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CERTIFICADO MÉDICO NOMBRE: _________________________________________________________ EDAD:________________ Apellido Paterno Apellido Materno

SEXO:

M

F

(años)

Nombre (S)

DOMICILIO: __________________________________________________________________________________________________ Calle No. Ext. No. Int. Col/Localidad Municipio CP

FECHA DE NACIMIENTO: ________ Día Mes GRUPO/RH:__________________________________ SIGNOS VITALES: FC________ ________________________

/

FR__________

____________

/

Año

T/A_____________

_________

PESO _________

INDICE DE MASA CORPORAL___________________________________ VISUAL_____________________________ SARAMPIÓN ______ RUBÉOLA______VARICELA______ ESCARLATINA_______OTRAS______________________

TALLA AGUDEZ

HEPATITIS

________

CIRUGIAS: SI _______ ______________________________________________________________________________________

NO

____________________________________________________________________________________________________________ ALERGIAS: NO______________________________________________________________________________________

SI________

CARTILLA VACUNACION:__________________________________________________________________________________ ENFERMEDADES ACTUALES DE ______________________________________________________________________

DE

IMPORTANCIA:

____________________________________________________________________________________________________________ MEDICACIÓN _________________________________________________________________________________________

ACTUAL:

EN SU OPINIÓN, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE EL/LA SOLICITANTE SON:

EXCELENTES ( ) MALAS ( )

BUENAS ( )

REGULARES ( )

ESPECIFIQUE:______________________________________________________________________________________________ ___ 7. RESULTADO INTERPRETATIVO ______________________________________

DE

LOS

ANÁLISIS

DE

LABORATORIO

Y/O

GABINETE:

____________________________________________________________________________________________________________

LA QUE SUSCRIBE DRA._________________________________________________ MEDICO CIRUJANO, LEGALMENTE AUTORIZADO PARA EJERCER LA PROFESIÓN DESPUÉS DE HABERSEPRACTICADO SE EXTIENDE LA PRESENTE PARA LOS USOS Y FINES EXAMEN MÉDICO MINUCIOSO, CERTIFICAQUE ELLEGALES PACIENTEQUE SE AL INTERESADO CONVENGAN ENCUENTRA:____________________________________________________________ ACAMBAY EDO. DE MÉXICO A _________ DE ______________________ DE 20_________

DIAGNÓSTICO _____________________________________________________________________________________

_______________________________________ FIRMA Y NOMBRE DEL MÉDICO

CLÍNICO:

CERTIFICADO MÉDICO