• Author / Uploaded
• Vizontte Borges

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Consultorio Medico Integral CERTIFICADO MEDICO FECHA: Nombre Completo : Edad:

Meses:

Sexo: Masculino (

)

Femenino (

)

Domicilio: Teléfono: Peso:

Kg.

Talla:

cm

Temp:

°c

FC:

x

FR:

x

Antecedentes Heredo Familiares: Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Cáncer Otras enfermedades

Agudeza Visual O. D. 20/

Agudeza Auditiva O. D.

O. I.

O. I.

20/

Odontograma

Salud Bucal Diente cariado: X Diente obturado: O Antecedentes Personales: Crisis convulsivas Quirúrgicos / Traumáticos: Alergias: , a que Inmunizaciones: ¿Toma algún medicamento? Grupo y Rh

¿Cuál dosis?

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO Boulevard del Bosques Central No. 222 (planta alta), Col. Bosques del Valle 2da. Secc. Coacalco de Berriozabal, Edo. De Mexico. C.P. 55717. Lunes a Viernes de 09:00 a 23:00 hrs, Sabado y Domingo de 09:00 hrs a 21:00 hrs