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Sección 23

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METABOLISMO Y NUTRICION

Autor Dr. DOMINGO BUSTOS GARCIA Residente de Medicina Interna Hospital Clínico Universitario San Carlos Madrid Jefe de Servicio: Prof. D. Espinós Pérez

INDICE METABOLISMO Y NUTRICION Capítulo I. ALTERACIONES

DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

Introducción Alteraciones de la fase digestiva Alteraciones del metabolismo intermediario Capítulo II. DIABETES Epidemiología Diagnóstico Clasificación Patogenia Manifestaciones clínicas Tratamiento Complicaciones metabólicas agudas de la diabetes Complicaciones tardías de la diabetes Alteraciones diversas de la diabetes

Alteraciones del metabolismo de las purinas Alteraciones del metabolismo de las pirimidinas Capítulo VIII. PORFIRIAS Concepto Metabolismo del hem. Diagnóstico Clasificación Tratamiento Capítulo IX. VITAMINOPATIAS Vitaminas hidrosolubles Vitaminas liposolubles Capítulo X. ALTERACIONES

DEL METABOLIS-

MO HIDROELECTROLITICO

Capítulo III. HIPOGLUCEMIA

Alteraciones en el equilibrio del sodio y agua Alteraciones del metabolismo del potasio

Clínica Causas de hipoglucemia Capítulo IV. HIPERLIPOPROTEINEMIAS Y OTROS TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPIDICO Lipoproteínas Alteraciones de los lípidos plasmáticos Alteraciones de los lípidos tisulares Capítulo V. ENFERMEDADES

DEL METABOLISMO DE LOS ACIDOS NUCLEICOS

Capítulo VII. ALTERACIONES

POR DEPOSITO

LISOSOMICO

Introducción Esfingolipidosis Leucodistrofias Enfermedad de Niemann-Pick Enfermedad de Gaucher Enfermedad de Fabry Déficit de lipasa ácida Depósito de glucoproteínas Mucopolisacaridosis Mucolipidosis Lipofuscinosis ceroide neuronal Capítulo VI. AMINOACIDOPATIAS Concepto Aminoacidopatías por bloqueo metabólico Aminoacidopatías por defecto en el transporte

Capítulo XI. ALTERACIONES

DEL EQUILIBRIO

ACIDO-BASE

Introducción Acidosis metabólica Alcalosis metabólica Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria Capítulo XII. ALTERACIONES LISMO DEL CALCIO Y FOSFORO

Introducción Hipercalcemia Hipocalcemia Hiperfosfatemia Hipofosfatemia Capítulo XIII. NUTRICION Valoración nutricional Requerimientos nutricionales Desnutrición Obesidad Nutrición artificial BIBLIOGRAFIA INDICE DE MATERIAS

DEL METABO-

Capítulo I

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS HIDRAT OS DE CARBONO Indice Introducción Alteraciones de la fase digestiva

Alteraciones del metabolismo intermediario

INTRODUCCION

Polisacáridos

Estructura Monosacáridos Formados por una unidad de polihidroxialdehído o cetona (glucosa, manosa, galactosa, fructosa). Disacáridos Dos unidades de polihidroxialdehído o cetona. Los de mayor importancia biológica son: — Maltosa: 2 moléculas de glucosa unidas por enlace glucosídico 1,4. — Sacarosa: αglucosa+βfructosa (enlace 1,2). — Lactosa: βglucosa+βgalactosa (enlace 1,4). Oligosacáridos Unión de 3 a 10 unidades de polihidroxialdehído o cetona.

>De 10 unidades. Los principales polisacáridos de reserva son: — Almidón: polisacárido de reserva de las plantas. Formado por dos tipos de moléculas: • Amilosa: cadenas largas de glucosa con enlaces glucosídicos 1,4. • Amilopeptina: estructura ramificada consistente en cadenas de glucosa con enlaces 1,4 de las que parten cadenas laterales gracias a enlaces 1,6. — Glucógeno: polisacárido de reserva de los animales. Estructura ramificada similar a la amilopeptina. Fisiología La dieta contiene por término medio un 50-60% de hidratos de carbono distribuidos en: 50% de almidón (2/3 en forma de amilopeptina y 1/3 en forma de amilosa), 10% de disacáridos, 1469

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

10% de monosacáridos, 30% de fibra no digerible (celulosa y hemicelulosa). En la digestión de los hidratos de carbono se distinguen las siguientes fases:

Intestino delgado Digestión de los glúcidos — Fase luminal: amilasa pancreática (mecanismo de acción similar a la salival) — Fase entérica: mediada por las disacaridasas del borde en cepillo de los enterocitos:

Boca La amilasa salival hidroliza los enlaces 1,4 obteniéndose como resultado: glucosa, maltosa, maltotriosa (3 moléculas de glucosa) y dextrinas límite (fragmentos que incluyen los enlaces 1,6 resistentes a la amilasa). Estómago El pH gástrico produce hidrólisis no enzimática del almidón.

• Maltasa: hidroliza maltosa a 2 glucosas. • Sacarasa: hidroliza sacarosa a glucosa+ fructosa. • Lactasa: hidroliza lactosa a glucosa+galactosa. Como resultado de este proceso de digestión se obtienen monosacáridos.

Glucosa * Glucocinasa * Hexocinasa

* Translocasa + glucosa 6 fosfatasa (REL) * Alfa glucosidasa (lisosomas) Glucosa-6-fosfato Fructosa-6-fosfato

Fosfofructocinasa

Fructosa 1,6 difosfatasa

Fructosa 1-6 difosfato Aldolasa Gliceraldehído 3-fosfato

Dihidroxiacetona fosfato

Malato Fosfoenolpiruvato

Oxalacetato

Piruvato

Piruvato O2

LDH Lactato

Fig. 1.— Glucólisis y gluconeogénesis.

1470

Oxalacetato Piruvato carboxilasa

Piruvatocinasa

O

Malato

MITOCONDRIA Acetil CoA

METABOLISMO Y NUTRICION

23 Absorción Los monosacáridos pasan al interior de los enterocitos por un sitema de transporte activo (glucosa y galactosa) o de difusión facilitada (fructosa) y de éstos al capilar portal.

1 Señale cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la galactosemia clásica es falsa: 1.

Hígado

2. 3. 4. 5.

Los monosacáridos viajan vía portal al hígado, el cual depura durante el primer paso toda la fructosa y galactosa y el 80% de la glucosa sin necesidad de insulina. Una vez dentro del hepatocito los monosacáridos se fosforilan por un sistema de cinasas: La glucosa se fosforila por medio de la hexocinasa (presente en todos los tejidos) y la glucocinasa (exclusiva del hígado), obteniéndose glucosa 6-fosfato. La glucosa 6-fosfato es utilizada en:

Se debe a una deficiencia de galactosa-1-fosfato uridiltransferasa. Tendencia a la hiperglucemia. Aumento de la susceptibilidad a la sepsis bacteriana. Cursa con cirrosis y retraso mental. Origina cataratas por depósito de galactitol en el cristalino.

2 Qué porcentaje de glucosa es aclarada en el “primer paso” hepático: 1. 2. 3. 4. 5.

3 Una de las siguientes enzimas no interviene en la glucogenogénesis: 1. 2. 3. 4. 5.

• La glucosa 6-fosfato pasa al interior del retículo endoplásmico liso (por medio de la traslocasa) y se hidroliza a través de la glucosa 6 fosfatasa. • Vía alternativa que genera glucosa libre gracias a la enzima lisosomal alfa glucosidasa. La fructosa 1-fosfato se integra en el metabolismo de la glucosa a través de la fructosa-1-fosfato aldolasa. (Ver fig. 3). La galactosa 1-fosfato se integra en el metabolismo de la glucosa en dos pasos en los que intervienen la galactosa-1fosfato uridiltransferasa y UDP-galactosa-4-epimerasa. (Ver fig. 4). ALTERACIONES DE LA FASE DIGESTIVA Deficiencia de disacaridasas (maltasa, sacarasa y lactasa) Como consecuencia de estos déficit, el sustrato permanece en la luz intestinal, en donde retiene gran cantidad de agua por

0%. 20%. 40%. 60%. 80%.

Alfa-glucosidasa. Fosfoglucomutasa. UDP glucosa pirofosforilasa. Glucógeno sintetasa activa. Enzima ramificadora.

4 La fosforilación de la glucosa durante la glucólisis se realiza por medio de: 1. 2. 3. 4. 5.

Fosfoglucomutasa. Hexocinasa. Alfa-glucosidasa. Fosforilasa activa. Fosforilasa b cinasa activa.

RESPUESTAS: 1: 2; 2:5; 3: 1; 4: 2.

— Síntesis de lípidos: triglicéridos y colesterol. — Síntesis de aminoácidos no esenciales. — Catabolismo por medio de la glucólisis cuyo producto final es la formación del piruvato y acetilCoA a través del cual se incorpora al ciclo de Krebs; en ausencia de oxígeno se genera lactato. La vía inversa de la glucólisis es la gluconeogénesis (síntesis de glucosa). (Ver fig. 1). — Shunt de las pentosas: vía que nace y acaba en la glucólisis y cuyas funciones principales son generar NADPH y ribosa fosfato necesaria para la síntesis de RNA. Las enzimas esenciales de esta vía son la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y la transcetolasa, que utiliza como coenzima a la vitamina B1 (su actividad se utiliza en el diagnóstico del beri-beri). — Almacenamiento en forma de glucógeno: glucogenogénesis. La vía inversa es la glucogenólisis. (Ver fig. 2). Se libera al plasma en forma de glucosa libre. Existen dos sistemas generadores de glucosa libre:

1471

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

GLUCOGENOLISIS

GLUCOGENOGENESIS

Glucagón Adrenalina + Proteinkinasa AMPc dependiente Fosforilasa b cinasa inactiva

GLUCOGENO RAMIFICADO Fosforilasa b cinasa activa

GLUCOGENO RAMIFICADO

Dextrinas límite

Glucosa-1-fosfato Fosfoglucomutasa

+

Glucógeno lineal (1,4)

Fosforilasa activa

Fosforilasa inactiva

Enzima ramificadora

Glucosa Estimulación vago Insulina

Glucógeno sintetasa inactiva (fosforilada) +

Glucógeno sintetasa activa (desfosforilada) UDP-glucosa

Enzima desramificadora

Glucagón Adrenalina

UDP glucosa pirofosforilasa Glucosa-6-fosfato Glucosa-1-fosfato * Translocasa + glucosa 6 fosfatasa * Alfa-glucosidasa Fosfoglucomutasa Glucosa Glucosa-6-fosfato

Fig. 2.— Metabolismo del glucógeno.

efecto osmótico y produce diarrea. En el colon los disacáridos son atacados por las bacterias, que los desdoblan en ácido láctico, acético y monosacáridos, dando lugar a un cuadro de dia-

rrea espumosa de pH ácido, distensión abdominal, dolor y flatulencia. La deficiencia de lactasa es excepcional en niños y frecuente en adultos (“intolerancia a la leche”). Diagnóstico mediante el estudio de la enzima en la mucosa intestinal obtenida por biopsia. El tratamiento consiste en retirar de la dieta los glúcidos que no se absorben. Malabsorción de glucosa y galactosa

Fructosa Fructocinasa Fructosa-1-fosfato

La anomalía radica en el sistema de transporte activo de monosacáridos del borde en cepillo intestinal y renal. Herencia autosómica recesiva y clínica similar al déficit de disacaridasas con glucosuria renal.

Fructosa-1-fosfato aldolasa

ALTERACIONES DEL METABOLISMO INTERMEDIARIO Gliceraldehído-3-fosfato

Dihidroxiacetona fosfato

Metabolismo de la galactosa Galactosemia

Fig. 3.— Metabolismo de la fructosa

1472

Abarca tres errores congénitos del metabolismo de la galactosa (Ver fig. 4):

METABOLISMO Y NUTRICION

23 5 Galactosa

En la intolerancia hereditaria a la fructosa no se observa: 1. 2. 3.

Galactocinasa Galactosa-1-Fosfato

4. 5.

Galactosa-1-Fosfato uridiltransferasa

Hepatopatía. Daño tubular renal. Acumulación de fructosa-1-fosfato por déficit de la fructosa-1fosfato-aldolasa. Miocardiopatía. Hipoglucemia.

UDP-galactosa UDP-galactosa-4-epimerasa

6 UDP-glucosa

Los defectos enzimáticos en la vía de la glucólisis originan anemias hemolíticas; el defecto enzimático más frecuente es el de: 1. 2. 3. 4. 5.

Fig. 4— Metabolismo de la galactosa.

Glucocinasa. Hexocinasa. Piruvatocinasa. Aldolasa. Fosfofructocinasa.

Déficit de galactocinasa Su gen está en el cromosoma 17. La galactosa se metaboliza por vías alternativas hacia galactitol, azúcar que se deposita en cristalino determinando la formación de cataratas a las pocas semanas del nacimiento. Debe sospecharse en todo niño con cataratas que no elimina sustancias reductoras de la glucosa en la orina.

7 La glucogenosis más frecuente es:

Galactosemia clásica Se debe a una deficiencia de galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (GALT). El depósito de galactitol en el cristalino da lugar a cataratas. El aumento de concentración de galactosa-1-fosfato en hígado y SNC origina cirrosis y retraso mental, y su depósito en riñón e intestino inhibe el transporte de los aminoácidos (síndrome de Fanconi y malabsorción selectiva de aminoácidos). La elevación de los niveles de galactosa en sangre origina una disminución del producción hepática de glucosa y, por consiguiente, induce hipoglucemia. Los niños con galactosemia clásica son más suceptibles a la sepsis bacteriana (especialmente por Escherichia coli). Diagnóstico: a) de sospecha: si el paciente ingiere leche elimina azúcares reductores por la orina que dan una reacción negativa con la glucosa-oxidasa (es decir, no se trata de glucosa); b) despistaje prenatal demostrando un aumento de galactitol en el líquido amniótico; c) definitivo: demostrando deficiencia de GALT eritrocitaria. Tratamiento: eliminar la galactosa de la dieta (sobre todo la leche).

1. 2. 3. 4. 5.

Enfermedad de Pompe. Enfermedad de Cori. Enfermedad de Von Gierke. Enfermedad de McCardle. Enfermedad de Hers.

8 El diagnóstico de confirmación de la enfermedad de Cori se realiza mediante: 1. 2. 3. 4. 5.

Biopsia muscular. Test de isquemia durante el ejercicio eleva CPK. La infusión de adrenalina y glucagón no eleva la glucosa. Test de provocación con fructosa y galactosa. Biopsia hepática.

Déficit de UDP-galactosa-4-epimerasa RESPUESTAS: 5: 4; 6: 3; 7: 3; 8: 5.

Raro y de pronóstico incierto.

1473

1474

LA MAS

PREVALENCIA

TRATAMIENTO

+++++

+ + (leve)

RARA

Fosforilasa hepática

VI HERS

Infusión adrenalina y glucagón no eleva la glucosa BIOPSIA HEPATICA: estudio enzimático

(lactato y úrico normales)

* Esplenomegalia +++ * Miopatía leve * con deterioro * en algunos * adultos

+++

GRAVEDAD

* HIPOGLUCEMIA * HEPATOMEGALIA * HIPERLIPEMIA

(judíos norteafricanos)

FRECUENTE

Enzima desramificadora

III CORI

+ (muy leve)

FRECUENTE

Fosforilasa b cinasa hepática

antiguas VIb, VIII ó IX

* Pueden ingerir fructosa y galactosa * Las formas leves generalmente no requieren tratamiento

* Evitar ayuno: ALIMENTACION FRECUENTE * DIETA RICA EN HIDRATOS DE CARBONO

* Evitar fructosa y galactosa * ALOPURINOL a demanda

SOSPECHA: CONFIRMACION:

–Neutropenia; alteración –migración de los neutrófilos –Infecciones bacterianas –recurrentes

* Acidosis láctica * Hiperuricemia * Diátesis hemorrágica * Talla corta; retraso adolescencia * Adenomas hepáticos: riesgo de * malignización * Hipertrofia renal * Esplenomegalia ±

++++

RARA

Glucosa 6 fosfato translocasa microsómica

Ib

HEPATO-HIPOGLUCEMICAS

Ejercicio intenso

RARA

Fosfofructoquinasa

VII

Evitar ejercicio Ingerir glucosa, fructosa antes del ejercicio

Test de isquemia durante el ejercicio eleva CPK; no eleva lactato. BIOPSIA MUSCULAR: Estudio enzimático.

* Anemia *Hemolítica (por *afectación de *fosfofructoquinasa *eritrocitaria)

* Dolor muscular * Calambres * Rabdomiólisis (CPK y * mioglobinuria)

RARA

Fosforilasa muscular

V McCARDLE

MUSCULARES

→

DIAGNOSTICO

CLINICA

Glucosa 6 fosfatasa

DEFECTO BASICO

FRECUENTE

Ia VON GIERKE

TIPO

TABLA I Glucogenosis

NO TIENE

BIOPSIA MUSCULAR/ HEPATICA

Forma juvenil: –M. Esquelético → –distrofia muscular –progresiva

Forma infantil (+ grave) –Corazón → hipertrofia –Hígado → hepatomegalia –Lengua → macroglosia –M. esquelético → -Hipotonía y debilidad

FRECUENTE

Alfa-glucosidasa lisosómica (Enf. por depósito lisosómico)

II POMPE

BIOPSIA HEPATICA

CIRROSIS

RARA

Enzima ramificadora

IV ANDERSEN

FISIOPATOLOGIA ESPECIAL

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

METABOLISMO Y NUTRICION

23 Metabolismo de la fructosa Intolerancia hereditaria a la fructosa Déficit de la fructosa-1-fosfato aldolasa con acumulación de frutosa-1-fosfato en los tejidos originando hepatopatía, daño tubular renal e hipoglucemia (Ver fig. 3). Defectos de la glucólisis

9 No se considera glucogenosis hepato-hipoglucémica a: 1. 2. 3. 4. 5.

Enfermedad de McCardle. Enfermedad de Von Gierke. Enfermedad de Cori. Glucogenosis Ib. Enfermedad de Hers.

Originan anemias hemolíticas. El defecto enzimático más frecuente es el déficit de piruvatocinasa (Ver fig. 1). Defectos de la gluconeogenesis Déficit de fructosa-1,6-difosfatasa Origina un bloqueo de la gluconeogénesis a partir de los precursores normales lactato, glicerol y alanina. El mantenimiento de la glucemia depende de la administración exógena de glucosa. La acidosis láctica produce hiperventilación, somnolencia y coma, generalmente con hipoglucemia y cetosis (Ver fig. 1). Defectos del shunt de las pentosas

10 El déficit de enzima desramificadora da lugar a: 1. 2. 3. 4. 5.

Enfermedad de Andersen. Enfermedad de Cori. Enfermedad de Von Gierke. Enfermedad de McCardle. Enfermedad de Pompe.

Originan anemias hemolíticas. El defecto enzimático más frecuente es el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Glucogenosis 11 Señale cuál de los siguientes datos clínicos no se observa en la enfermedad de Von Gierke: 1. 2. 3. 4. 5.

Hiperlipemia. Hipertrofia renal. Ácido úrico normal. Adenomas hepáticos con riesgo de malignización. Hipoglucemia.

12 No está indicado en el tratamiento del déficit de glucosa 6 fosfato translocasa microsómica (glucogenosis Ib): 1. 2. 3. 4. 5.

Alimentación frecuente. Dieta rica en hidratos de carbono. Alopurinol a demanda. Ingestión de fructosa y galactosa. Evitar el ayuno.

RESPUESTAS: 9: 1; 10: 2; 11: 3; 12: 4.

Enfermedades por depósito de glucógeno (Ver fig. 2 y tabla I). Todas son de herencia autosómica recesiva, excepto el déficit de fosforilasa b cinasa hepática con formas AR y ligadas al cromosoma X. Se manifiestan en la infancia pero existen formas leves que pueden observarse por primera vez en el adulto y que generalmente no requieren tratamiento.

1475

Capítulo II

DIABETES Indice Epidemiología Diagnóstico Clasificación Patogenía Manifestaciones clínicas

EPIDEMIOLOGIA Prevalencia: 1-2% de la población general (75% diabetes tipo II; 25% diabetes tipo I).

Tratamiento Complicaciones metabólicas agudas de la diabetes Complicaciones tardías de la diabetes Alteraciones diversas de la diabetes

— Niños: determinación de glucemia basal; glucemia basal ≥130 es considerada indicación de test diagnóstico — Embarazadas: SOG con 50 gr. de glucosa; glucosa basal ≥105 mg./dL o ≥140 m./dL a la hora es indicación de test diagnóstico

DIAGNOSTICO Diagnóstico Screening Indicaciones — Historia familiar de diabetes mellitus. — Obesos importantes. — Antecedentes de fetos macrosómicos, abortos o morbilidad perinatal. — Toda mujer embarazada entre las 24 y 28 semana. — Historia recurrente de infecciones urinarias, genitales o dermatológicas. Métodos screening — Adultos: determinación de glucemia basal; glucemia basal ≥115 mg./dL es considerada indicación de test diagnóstico 1476

Indicaciones — Screening positivo. — Clínica compatible con glucemias no diagnósticas. — Clínica incompleta. Criterios Diabetes mellitus — Ayunas (después del reposo nocturno): concentración de glucosa en plasma venoso ≥140 mg./dL al menos en dos ocasiones diferentes. — Una glucemia superior a 200 mg./dL en cualquier momento del día y signos y síntomas clásicos de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso)

METABOLISMO Y NUTRICION

23 —Después de la ingestión de 75 gr. de glucosa: concentración de glucosa en plasma venoso ≥200 mg/dL a las 2 horas y en al menos alguno de los puntos de la prueba (es necesario detectar dos valores ≥200 mg./dL para el diagnóstico). Intolerancia a la glucosa Si la cifra de glucosa a las 2 horas varía entre 140 y 200 mg./dL y uno de los valores de la prueba es igual o superior a 200 mg./dL. La sobrecarga oral con glucosa (SOG) conduce a un diagnóstico excesivo de diabetes, probablemente por la situación de estrés que produce la respuesta patológica, y la mayor parte de sujetos diagnosticados de diabetes o de intolerancia a la glucosa mediante SOG nunca presentan hiperglucemia ni diabetes sintomática durante el ayuno. Las personas diagnosticadas de intolerancia a la glucosa muestran un riesgo mayor para el desarrollo de hiperglucemia en ayunas o diabetes sintomática, aunque en la actualidad no es posible predecir el riesgo individual. CLASIFICACION

13 Señale cuál de las siguientes situaciones no constituye una indicación para la realización de un screening para descartar diabetes: 1. 2. 3. 4. 5.

Mujeres embarazadas entre la 17 y la 22 semana. Historia familiar de diabetes mellitus. Antecedentes de fetos macrosómicos. Historia recurrente de infecciones urinarias, genitales o dermatológicas. Obesos importantes.

14 Cuando un enfermo presenta intolerancia hidrocarbonada: 1. 2. 3. 3. 5.

Tiene un riesgo incrementado de desarrollar microangiopatía. Debe iniciar tratamiento con antidiabéticos orales. Un 50% de estos enfermos desarrollarán diabetes. Debe repetirse una sobrecarga oral con glucosa cada tres meses. Existe una mayor probabilidad de que presente hipertensión arterial.

Clases clínicas Diabetes mellitus Primaria

• DMNID con obesidad. • DMNID no obesa (¿DM tipo I en evolución ?). • Diabetes mellitus de la edad adulta en el joven (MODY o Síndrome de MASON). * * *

Herencia AD. Hiperglucemia leve en personas jóvenes resistente a la cetosis. Asociada a mutaciones gen glucocinasa (cromosoma 6).

Secundaria — Enfermedades pancreáticas (por destrucción del páncreas): pancreatitis crónica (alcohólicos), carcinoma de páncreas, hemocromatosis, fibrosis quística, pancreatectomía. — Endocrinopatías (por aumento de hormonas contrainsulares): acromegalia (GH), feocromocitoma (catecolaminas). S. de Cushing (corticoides), glucagonoma (glucagon), hiperaldosteronismo primario (aldosterona noes contrainsular pero produce hipoK que altera la liberación de insulina).

15 El parámetro más adecuado para el control diario de la diabetes mellitus es: 1. 2. 3. 4. 5.

Glucemia capilar. Glucosuria. Cetonuria. Fructosamina. Hemoglobina glucosilada.

16 Señale cuál de los siguientes fármacos tiene acción hipoglucemiante: 1. 2. 3. 4. 5.

Diuréticos tiazídicos. Glucocorticoides. Antidepresivos tricíclicos. Haloperidol. Difenilhidantoína.

RESPUESTAS: 13: 1; 14: 5; 15: 1; 16: 4.

— Diabetes mellitus insulinodependiente (DMID, tipo I). — Diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID, tipo II).

1477

DIABETES

— Inducida por fármacos y sustancias químicas: diuréticos tiacídicos (por hipoK),glucocorticoides, estrógenos (anticonceptivos) (provocan resistencia periférica a la insulina), catecolaminas, fenitoína, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, antihipertensivos (antagonistas del Ca porque para la liberación de insulina se necesita Ca), pentamidina (tóxico directo para células beta). — Anomalías de los receptores de insulina: Acantosis nigricans. — Síndromes genéticos; los más frecuentes: lipodistrofias, distrofia miotónica, ataxia-telangiectasia. — Miscelánea: • Diabetes relacionada con la malnutrición (diabetes tipo J). * *

Fibrocalculosa: cálculos en conducto pancreático consecuencia de la metabolización de glucósidos cianógenos de la tapioca. Relacionada con falta de proteínas: se caracteriza por resistencia a la insulina.

• Otras.

Anomalía potencial de la tolerancia a la glucosa Personas que no tienen ni han tenido previamente alteraciones en su curva de glucemia pero que por algún motivo presentan un riesgo estadístico incrementado para la enfermedad: — Diabetes tipo I: • • • •

Hermano gemelo afecto. Hermano HLA idéntico afecto. Progenitor diabético. Anomalías en la secreción bifásica de insulina en respuesta a glucosa i.v. • Anticuerpos elevados contra estructuras del islote pancréatico. — Diabetes tipo II: • • • • •

Hermano gemelo afecto. Progenitor o hermano afecto. Haber tenido hijos de > 4.000 gr. al nacer. Ser obeso. Pertenecer a determinados grupos écnicos (eje.: indios Pima...).

PATOGENIA

Intolerancia a la glucosa

Diabetes mellitus tipo I:Autoinmunitaria

Individuos con niveles plasmáticos de glucosa más altos de lo normal pero más bajos de los considerados diagnósticos para diabetes mellitus. Diagnóstico por SOG. 25% de pacientes diagnosticados de intolerancia hidrocarbonada (IH) desarrollarán diabetes. Los pacientes con IH no tienen riesgo incrementado de complicaciones microvasculares de DM aunque muestran una asociación con arterioesclerosis, enfermedad vascular periférica e hipertensión.

Susceptibilidad genética

Diabetes gestacional Alteración hidrocarbonada que se presenta durante el embarazo (no se refiere a las mujeres diabéticas que se quedan embarazadas). Afecta al 2% de embarazadas habitualmente durante el 2.°-3.° trimestre del embarazo (cuando aumentan hormonas contrainsulares). Riesgo aumentado de morbimortalidad fetal, por lo que es obligado hacer test screening en toda mujer embarazada entre la 24-28 semana con SOG con 50 gr. de glucosa. Después del parto la embarazada debe ser reclasificada en normal/IH/DM. A los 5-10 años el 30-40% de las mujeres con diabetes gestacional desarrollaran DM. Clases de riesgo estadístico Anomalía previa de la tolerancia a la glucosa Personas que han tenido alterada su curva de glucemia en determinadas situaciones (después de IAM, mientras tomaban corticoides, etc.), pero que una vez resuelta dicha situación la tolerancia a la glucosa vuelve a la normalidad. 1478

HLA: Clase I: B8 y B15; Clase II: 95% de pacientes de raza blanca expresan DR3 o DR4. Tasa de concordancia en gemelos monocigóticos 50 unidades al día deben recibir un tratamiento repartido en dos dosis administrando aproxima1480

DMNID

damente 2/3 de la insulina total antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. Inyecciones subcutáneas múltiples de insulina Administración de una dosis por la noche de insulina intermedia o prolongada junto con insulina regular antes de cada comida [25% de intermedia/lenta, 75% de regular (40% D, 30% C, 30% Ce)]. Para iniciar el tratamiento se pueden administrar 0.6-0.7 unidades por kg. de peso corporal. Infusión continua de insulina por vía subcutánea en la pared abdominal Se administra el 40% de la dosis diaria total de forma basal y el resto a modo de emboladas preprandiales. Sólo en pacientes muy disciplinados y motivados; importante peligro de hipoglucemia (incluso de muerte). El ajuste de dosis de insulina debe hacerse cada 48 horas. En intervenciones quirúrgicas se suspende la dosis de insulina intermedia y se realiza tratamiento únicamente con insulina regular (10 a 20 UI de insulina en un litro de solución glucosada al 5% infundiendo a un ritmo de 100-150 mL./hora).

METABOLISMO Y NUTRICION

23 Tipos de insulina

Insulina de acción corta (regular, actrapid, venosulin) Se emplean en las urgencias diabetológicas y en las pautas de inyecciones subcutáneas múltiples e infusión subcutánea contínua con bomba. La acción de la insulina en pacientes tratados durante períodos prolongados parede estar retrasada debido a la presencia de anticuerpos contra la insulina en el plasma. El inicio del efecto de una inyección subcutánea de insulina rápida en un diabético tiene lugar aproximadamente 1 hora después (a los pocos minutos en un sujeto normal), alcanzando un máximo a las 6 horas (2 horas en un sujeto sano) y prolongándose por término medio 16 horas (6 a 8 horas en un sujeto sano) Insulina de acción intermedia (NPH, insulatard, lente, monotard) Utilizada en terapia convencional y en técnica de inyecciones subcutáneas múltiples. El comienzo del efecto de la insulina NPH en los diabéticos aparece a las 2.5 horas, alcanzándose un máximo a las 11 horas y prolongándose hasta 25 horas, apreciándose valores más próximos en sujetos normales. Insulina de acción larga (ultralente, ultratard) Utilizada en la técnica de inyecciones múltiples. Inicio del efecto a las 4-5 horas, máximo a las 8-14 horas y prolongándose hasta 24-36 horas. Resistencia a la insulina La resistencia insulínica se define como la necesidad de 200 o más unidades de insulina al día para controlar la hiperglucemia y evitar la cetosis.La resistencia es consecuencia del déficit casi completo de insulina en la DMID, mientras que en la DMNID el problema radica en la obesidad. La resistencia insulínica puede ser debida a un defecto: — Prerreceptor: insulinas anómalas o anticuerpos antiinsulina. — Receptor: disminución del número de receptores o de la unión de la insulina. — Postreceptor: anomalía de la transmisión de las señales, sobre todo fracaso de activación del receptor tirosincinasa. El problema de los diabéticos con resistencia insulínica suele ser resistencia de tipo prerreceptor por anticuerpos antiinsulina. Los anticuerpos antiinsulina de tipo IgG aparecen prácticamente en todos los diabéticos a los 60 días de iniciar el tratamiento insulínico pero sólo el 0.1% muestran una resistencia significativa

21 ¿Cuál de las siguientes sulfonilureas estaría más indicada en el tratamiento de un enfermo diabético con insuficiencia reanal avanzada? 1. 2. 3. 4. 5.

Acetohexamida. Clorpropamida. Tolazolamida. Glipicida. Gliburida.

22 En el síndrome A de resistencia a la insulina no es cierto: 1. 2. 3. 4. 5.

Suele afectar a mujeres jóvenes de talla alta. Tendencia al hirsutismo. Frecuente asociación con otras enfermedades inmunitarias. Anomalías del aparato reproductor tipo poliquistosis ovárica. Resistencia por ausencia o disfunción del receptor.

23 En relación a la diabetes gestacional no es correcto: 1. 2. 3. 4. 5.

Se suele tratar con antidiabéticos orales. Después del parto la embarazada debe ser reclasificada. Un 30-40% desarrollarán diabetes a los 5-10 años. Riesgo aumentado de morbimortalidad fetal. Se produce habitualmente durante el 2.°-3.° trimestre del embarazo.

24 Las biguanidas ejercen su efecto antidiabético mediante: 1. 2. 3. 4. 5.

Aumentan la actividad cinasa del receptor de la insulina. Inhibición de la neoglucogénesis. Aumentan el número de receptores de la insulina. Estimulación de la liberación de insulina de células beta. Aumentan la utilización de la glucosa por el shunt de las pentosas.

RESPUESTAS: 21: 3; 22: 3; 23: 1; 24: 2.

En la actualidad la mayoría de los pacientes se tratan con insulina sintética “humana” (menor incidencia de complicaciones).

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DIABETES

y de ellos aproximadamente el 20-30% presentan alergia concomitante a la insulina. La resistencia suele aparecer en las primeras semanas del tratamiento o muchos años después y el comienzo suele ser gradual (hiperglucemia incontrolable) y en ocasiones brusco (como cetoacidosis). El tratamiento de este síndrome requiere la administración concomitante de corticoides. La acantosis nigricans (hiperpigmentación de la piel que suele localizarse en los pliegues posteriores y laterales del cuello, axila, ingle y otras regiones) constituye un signo físico de resistencia a la insulina. Existen múltiples síndromes que asocian resistencia a la insulina: — Obesidad (causa más frecuente): disminución del número de receptores y sobre todo defecto postreceptor. — Síndrome A: mujeres jóvenes, de talla alta, con tendencia al hirsutismo y anomalías del aparato reproductor, con probable poliquistosis ovárica. Resistencia por ausencia o disfunción del receptor. — Síndrome B: mujeres mayores con signos de enfermedad inmunitaria (artralgias, alopecia, aumento del tamaño de las glándulas salivales, proteinuria, leucopenia y ANAs positivos). Resistencia por anticuerpo contra el receptor de insulina. — Estados de lipodistrofia (parcial o generalizada) — Otros: leprecaunismo, ataxia-telangiectasia, síndromes de Rabson-Mendenhall, Werner, Alström y de hiperplasia pineal. Alergia a la insulina Mediada por anticuerpos IgE contra la insulina. Clínica Reacciones locales inmediatas (escozor o picor local), reacciones locales tardías (tumefacción indurada que dura hasta 30 horas) o reacciones sistémicas (urticaria generalizada o anafilaxia).

Tipos

Acetohexamida, clorpropamida, tolazamida, tolbutamida, glipicida y gliburida. Todos ellos tienen metabolismo e inactivación en hígado/riñones, excepto: — Tolazolamida y tolbutamida: se inactivan únicamente en el hígado y deben emplearse en pacientes con enfermedad renal significativa — Clorpropamida: se inactiva únicamente en el riñón y sensibiliza al túbulo renal a la ADH, motivo por lo que resulta útil en pacientes con diabetes insípida parcial aunque produce retención hídrica en pacientes con DM. Los fármacos más recientes (glipicida y gliburida) son eficaces en dosis más pequeñas. Biguanidas M. de acción Disminuyen la glucemia porque inhiben la neoglucogénesis. Tipos

Metformina y fenformina (no están autorizadas en EE.UU. por su posible relación con acidosis láctica). No se deben dar a los pacientes con nefropatías y el tratamiento debe suspenderse en presencia de náuseas, vómitos, diarrea o enfermedad intercurrente Fármacos en estudio — Derivados tiazolidínicos (pioglitazona): reduce la glucemia aumentando la actividad cinasa del receptor de la insulina — Dos péptidos naturales para el tratamiento coadyuvante de la DMNID: • Factor de crecimiento insulinoide 1 (IGF-1, somatomedina). • Péptido del tipo glucagón 1 (GLP-1, del inglés, glucagon like peptide 1).

Antidiabéticos orales

Otros tratamientos

No están indicados en la DMID. En la DMNID leve la glucosa plasmática se normaliza con los agentes orales pero no suele hacerlo en aquellos con hiperglucemia significativa, aunque se produzca una mejoría, motivo por el cual un elevado porcentaje de DMNID se trata con insulina.

Trasplante del pancreas (en su totalidad o de células de los islotes) Suele realizarse únicamente cuando se precisa del trasplante renal (el tratamiento inmunosupresor del riñón protege simultáneamente al páncreas) y ha curado la diabetes de algunos pacientes

Sulfonilureas M. de acción Estimulan la liberación de insulina de células beta (acción fundamental), aumentan el número de receptores de insulina y la utilización de glucosa estimulada por la insulina de forma independiente al incremento de la unión de la insulina. 1482

Prevención de la diabetes autoinmunitaria — Administración de inmunosupresores (ciclosporina) en diabetes de inicio reciente (malos resultados). — Administración de insulina preventiva en sujetos con probabilidad de padecer diabetes basándose en la presencia de anticuerpos frente a las células de los is-

METABOLISMO Y NUTRICION

23 Autocontrol y vigilancia de la diabetes Actualmente la mayoría de los pacientes que precisan insulina realizan el control y modifican el tratamiento en función de la determinación en domicilio de la glucemia capilar. El estudio de la glucosuria apenas se utiliza en la actualidad para el control de la diabetes porque el umbral renal de glucosa es variable (180 a 220 mg./dL de glucosa plasmática) y se eleva al aparecer la enfermedad renal. La medición de la cetonuria continúa siendo importante. Las complicaciones degenerativas de la diabetes se reducen con un control adecuado de la glucemia, aunque no se consiga devolver la glucemia a los valores normales. La hemoglobina glucosilada (Hb A1c) es uno de los componentes de la hemoglobina que está presente en las personas normales y aumenta en presencia de hiperglucemia debido a la glucosilación no enzimática de los aminoácidos valina y lisina. Ofrece estimación del control diabético de los 3 meses anteriores. Los valores normales dependen de cada laboratorio, aunque por término medio los sujetos no diabéticos tienen una Hb A1c del 6% y los diabéticos mal controlados alrededor de 1012%. La determinación de la albúmina glucosilada se puede emplear para vigilar el control diabético a lo largo de 1 a 2 semanas, pero apenas se emplea en clínica. Hipoglucemia, efecto Somogyi y fenómeno del alba Hipoglucemia Principal complicación de los diabéticos insulinodependientes. La protección frente a la hipoglucemia tiene lugar normalmente mediante dos mecanismos que se ponen en marcha al descender la glucemia: — Detención de la liberación de insulina. — Movilización de hormonas contrarreguladoras: glucagón (la principal), catecolaminas (A y NA de la médula suprarrenal y del SN simpático) y cortisol y GH (en hipoglucemias sostenidas). Los pacientes diabéticos a medida que progresa su enfermedad pueden presentar hipoglucemias inadvertidas debidas a la pérdida de la capacidad secretora de A y NA responsables de la clínica de alarma incial (síntomas del SN autónomo: sudoración, nerviosismo, temblor, hambre, etc.), pasando a predominar los síntomas dependientes del SNC (confusión, trastornos de la conducta, pérdida de conocimiento y convulsiones). En los pacientes conscientes se administra azúcar y en los inconscientes glucosa i.v. o glucagón i.m.

25 La hemoglobina glucosilada permite una estimación del control diabético durante los últimos: 1. 2. 3. 4. 5.

7 días. 15 días. 30 días. 2 meses. 3 meses.

26 La hiperglucemia en las primeras horas de la mañana debida a la secreción nocturna de GH durante el sueño que se corrige aumentando la dosis de insulina se denomina: 1. 2. 3. 4. 5.

Fenómeno de la luna de miel. Fenómeno del alba. Fenómeno de Somogyi. Hiperglucemia del despertar. Fenómeno de Vivas.

27 En la cetoacidosis diabética es habitual encontrar los siguientes datos analíticos excepto: 1. 2. 3. 4. 5.

Leucocitosis. Hiponatremia. Hipertrigliceridemia. Acidosis con anión GAP normal. Hiperazoemia prerrenal.

28 El tratamiento con insulina en perfusión continua a 6 U.I./hora en la cetoacidosis diabética debe realizarse hasta: 1. 2. 3. 4. 5.

Glucemia