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Sección 5

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GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA

Autor Dr. ANGEL GOMEZ DELGADO Coordinador de Admisión del Area 7 Madrid

INDICE GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA Capítulo I. GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA

Introducción a Sistemas Sanitarios Reforma sanitaria Ley General de Sanidad Organización sanitaria Medición del producto. Indicadores Sistemas de agrupación de pacientes Introducción a la legislación laboral Planificación sanitaria Política de calidad y herramientas BIBLIOGRAFIA INDICE DE MATERIAS

Capítulo I

GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA Indice Introducción a Sistemas Sanitarios Reforma sanitaria Ley General de Sanidad Organización sanitaria Medición del producto. Indicadores

Sistemas de agrupación de pacientes Introducción a la legislación laboral Planificación sanitaria Politica de calidad y herramientas

INTRODUCCION A SISTEMAS SANITARIOS

en caso de enfermedad, invalidez o jubilación. La prestación no era dada directamente por el Estado, sino que se delegó la recaudación y la gestión a entidades privadas sin ánimo de lucro. Posteriormente, Gran Bretaña (1911) y Francia (1930) adoptaron sistemas parecidos al alemán. La implantación masiva, en extensión y cobertura, comenzó después de la II Guerra Mundial, siendo Gran Bretaña, en 1948, la primera en instalar un sistema universal: el Servicio Nacional de Salud. Existen diversas maneras de clasificar los sistemas sanitarios, según la característica que se considere como índice. Sin embargo, se ha establecido como costumbre más extendida utilizar el sistema de financiación como la clave clasificadora:

La OMS definió la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, estableciendo como condiciones previas para la salud la paz, la justicia social, el agua y la alimentación, la educación y la vivienda digna, además de un papel social útil y una capacidad económica razonable para todos. Todo servicio cuyo fin directo sea la protección y la mejora de la salud recibe el nombre de sanitario. El gráfico de la figura 1, convertido ya en un clásico, muestra cómo el estilo de vida, el entorno, etc. ejerce mucha más influencia sobre el estado de la salud que los servicios sanitarios, pero su objetivo directo no es la mejora de la salud, y por ello no son servicios sanitarios. Durante el siglo XIX, con la migración desde las zonas rurales y la creciente industrialización se produjo una ruptura de los lazos familiares clásicos hasta aquel momento, que junto con la implantación de una economía de salarios llevaron a los trabajadores a exigir al Estado que garantizara sus necesidades básicas. En este sentido es un hito la implantación en Alemania, en 1883, bajo el auspicio de Bismarck, de un sistema de protección social que cubría al trabajador, de forma parcial,

— Financiación total por el Estado. Es el caso en el que está incluido el sistema español en la actualidad, donde la asignación del gasto sanitario se fija en los Presupuestos Generales de Estado, aprobados por las Cortes. — Sistema mutualista. Es el método que se seguía en España hasta 1988. Los asegurados reciben cobertura a través de las aportaciones de los mutualistas. El Estado suele extender la cobertura a no mutualistas 207

GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA

Contribución a la reducción de la mortalidad en porcentaje

27

Biología humana

7,9

Entorno

1,5

1,6

19 Estilo de vida

90 43

Sistema sanitario 11

valorar si el tratamiento ofrecido era el correcto u otro le habría supuesto sanar más rápidamente o en mejores condiciones. De hecho hay publicaciones que hallan eficacias inferiores al 20% en algunos tratamientos habituales. — Eficiencia: Es la relación entre la eficacia y los recursos consumidos para su obtención. En los países de nuestro entorno se destina entre un 6 a un 8% del PIB en gasto sanitario. Este gasto se ha ido incrementando paulatinamente, por encima del crecimiento del PIB, justificándose este incremento en un envejecimiento de la población, un mayor gasto por la aparición de altas tecnologías, aparición de enfermedades grandes consumidoras de recursos, mayor gasto farmacéutico y una tendencia a pivotar la asistencia sobre el hospital. Dado que los recursos sanitarios son limitados, es preciso que la búsqueda, por parte del médico, de la mayor eficacia en el tratamiento de cada paciente individual tenga en cuenta esta limitación de recursos y valore el consumo de recursos en aras del bien común (lo óptimo para un paciente puede impedir lo mejor para la mayoría). — Equidad: Con este concepto se quiere indicar la accesibilidad igual al servicio sanitario, por supuesto que en igualdad de condiciones de calidad, para todas las personas con derecho a la asistencia.

Gasto determinado para la salud en % REFORMA SANITARIA El antiguo Instituto Nacional de Previsión, actual Instituto Nacional de la Salud, financió durante la década de los 60-70 la construcción de un gran número de hospitales, primero en las grandes ciudades y posteriormente en el resto del país. Este proceso inflacionista coincidió con una situación económica buena y una total carencia del concepto de coste del servicio. La inversión en alta tecnología estuvo al mismo nivel del resto de países, consiguiendo una alta calidad en la prestación sanitaria a los pacientes cubiertos por la Seguridad Social. Pero en este período existió cierta despreocupación por los niveles de asistencia fuera de los grandes hospitales, lo que se acompañó por un interés de los profesionales que se formaron en esta época por trabajar en los hospitales, único lugar donde se consideraba que se podía hacer medicina de calidad. Existía una total desconexión entre los diversos niveles de asistencia (ambulatorio y hospital), coincidiendo además múltiples titularidades de la red hospitalaria pública: Seguridad Social, Cruz Roja, Diputaciones, Ayuntamientos, Orde-

Fig. 1. Influencia del gasto en sistemas sanitarios, estilos de vida, entorno y biología humana, en la reducción de la mortalidad. Extraído de Dever, G. E. A.: «An apidemiological model for health policy analisys». Soc. Ind. Res.; vol. 2, p. 465, 1976.

(personas sin recursos) y se encarga de asegurar la organización y corrige los déficit que se generen. — Sistema liberal. Las compañías de seguros privadas compiten libremente en el mercado, intentando captar a asegurados, que son libres de afiliarse o no. En cuanto a las características que son propias de los sistemas sanitarios se puede encontrar un acuerdo en las siguientes: — Calidad: Como veremos más adelante, no es fácil medir el producto sanitario y tampoco es fácil definirlo, lo que hace que el usuario se fíe del que suministra el servicio (en general el médico), si bien no es capaz de 208

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LEY GENERAL DE SANIDAD Independientemente de las razones anteriores, que hacían necesaria la reforma sanitaria, existen diversos artículos constitucionales, que dibujan los fundamentos de la asistencia sanitaria y marcan cuál puede ser la organización territorial en la que se basa esta asistencia. Los artículos que tienen influencia sanitaria son los siguientes, destacando el Título VIII sobre organización del Estado: Artículo 43: Se reconoce el derecho a la salud y otorga a los poderes públicos la competencia sobre la organización y tutela de la salud pública. Artículo 49: Establece la obligación del Estado para garantizar la previsión, tratamiento, rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos. Artículo 148: Establece que la sanidad está entre las competencias transferibles a las comunidades autónomas. Artículo 149: El Estado mantiene la competencia exclusiva sobre la sanidad exterior, la coordinación general de la sanidad y la legislación sobre productos sanitarios. La Ley General de Sanidad (14/1986-25 de abril) es el instrumento jurídico de la reforma sanitaria y recoge los aspectos básicos de esta reforma, que se pueden resumir en los siguientes: — Se establece la creación de un Sistema Nacional de Salud, basado en una red pública única, descentralizada en las diversas Comunidades Autónomas, que adquieren capacidad plena de gestión y planificación, coordinado todo ello por un Consejo Interterritorial, con representación paritaria, presidido por el Ministerio de Sanidad. Se establece que la cobertura será

5 1 El primer país que implantó un Sistema Nacional de Salud fué: 1. 2. 3. 4. 5.

España. Alemania. EE. UU. Gran Bretaña. Francia.

2 La forma de financiar el sistema sanitario español en la actualidad se basa en: 1. 2. 3. 4. 5.

Aportaciones de los ciudadanos a diversas empresas de aseguramiento. Asignación por los presupuestos generales del Estado. Mediante cuotas a una mutualidad por parte de los trabajadores. Por pago directo de las personas que requieren servicios sanitarios. Por cualquiera de los métodos anteriores, según la situación del ciudadano.

3 Señale cuál de los siguientes motivos, sobre los motivos del incremento del gasto sanitario, no es cierta: 1. 2. 3. 4. 5.

Envejecimiento de la población. Inversión en altas tecnologías. Aparición de nuevas enfermedades que consumen muchos recursos. Incremento del gasto farmacéutico. Menor frecuentación del hospital por parte de la población.

4 La característica de un sistema sanitario que permite la accesibilidad en igualdad de condiciones de todas las personas con derecho a prestación, se denomina: 1. 2. 3. 4. 5.

Equidad. Calidad igualitaria. Eficiencia. Igualdad. Eficacia.

5 Entre las reformas que introduce la Ley General de Sanidad de 1986, señale la respuesta falsa: 1. 2. 3. 4. 5.

Sustitución del sistema de Seguridad Social por un Sistema Nacional de Salud. Transfiere la gestión y planificación sanitaria a las Comunidades Autónomas. Crea el Area de Salud. Divide la asistencia sanitaria en tres nieveles (Primaria, Extrahospitalaria y Especializada). Establece la universalización de la cobertura.

RESPUESTAS: 1: 4; 2: 2; 3: 5; 4: 1; 5: 4.

nes Religiosas, etc., lo que dificultaba aún más la coordinación. Al final de los años 70 se produce la crisis del petróleo, con una caída de los recursos financieros, que junto con la concienciación de que los medios invertidos no se relacionaban de forma directa con los resultados obtenidos hace que se plantee la necesidad de reformar las políticas sanitarias, haciendo surgir los conceptos de plan de salud, planificación sanitaria, prevención e importancia de la atención primaria. Esta reforma se ve plasmada en España con la promulgación de la Ley General de Sanidad en 1986. De esta forma se pasa de una forma administrativa de atención sanitaria (Sistema de Seguridad Social) a un sistema gestor (Sistema Nacional de Salud). La asistencia ambulatoria inicia su reforma con el Real Decreto de Estructuras Básicas de Salud, en 1984, reforma que todavía no ha concluido, existiendo todavía una cohabitación entre el sistema clásico y el nuevo de Centros de Salud con una implantación irregular según áreas geográficas, pero que puede no llegar al 80% de la población atendida por el modelo reformado.

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universal (artículo 43 de la Constitución) y que la financiación será pública. — El sistema organizativo del Sistema se basa en el Area de Salud, que es la unidad geográfica que engloba los recursos para la atención de una población. Establece la población de cada Área en un margen, como línea general, entre 200.000 y 250.000 habitantes. Cada provincia tendrá al menos un Area de Salud. En el ámbito de la atención primaria se establece las división en las denominadas zonas básicas de salud. Después se profundizará algo más en estos conceptos. — La Ley General de Sanidad establece una diferenciación de la atención sanitaria en dos niveles: primaria y especializada. El sistema anterior se basaba en tres niveles: • Primer nivel: Medicina general, pediatría y tocología. • Segundo nivel: Especialidades ambulatorias (extrahospitalarias). • Tercer nivel: Especialidades hospitalarias. El nuevo sistema se estratifica en los dos niveles mencionados. Un equipo de atención primaria, actuando sobre una Zona Básica de Salud, es el responsable de la salud de la población de la Zona. La atención especializada se organiza en especialidades, radicadas en el hospital que encabeza cada Area de Salud. El artículo 56,2 de la Ley General de Sanidad define el Area de Salud como la estructura fundamental del sistema sanitario, responsabillizada de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar. A pesar de la horquilla de 200.000 a 250.000 habitantes para cada Area, en la práctica se han organizado Areas de Salud de 70.000 habitantes en zonas de geografía difícil y otras de 550.000 para gran-

des ciudades con hospitales de más de 1.000 camas. Los órganos de participación y gestión quedan establecidos en los siguientes: — Consejo de Salud: Formado por representantes de los habitantes, a través de organizaciones sindicales y organizaciones locales. Su misión es velar por la cobertura de las necesidades asistenciales de la población de cada Area. — Consejo de Dirección: Formado por representantes de la Comunidad Autónoma y de las organizaciones locales. Se encarga de controlar la gestión y definir las directrices principales. — Gerencia del Area de Salud: Es el responsable máximo de la gestión de cada Area. ORGANIZACION SANITARIA Ya se ha comentado cómo la crisis económica de los años 70 hizo que se planteara el concepto de coste en sanidad, y cómo consecuencia de la introducción del concepto de eficiencia se hizo necesario profesionalizar la gestión de centros hospitalarios, con presupuestos multimillonarios, que hasta entonces estaba en manos de profesionales de prestigio sin formación específica. Esto coincide con el cambio de una organización hospitalocentrista a una basada en los equipos de atención primaria (que se puede considerar formulado a nivel general por las recomendaciones de la OMS en el año 1978 tras la conferencia de Alma-Ata). Los niveles de planificación sanitaria se dividen en tres niveles supeditados de menor a mayor: Area de Salud, Comunidad Autónoma y Estado. El Ministerio de Sanidad y Consumo es el departamento de la Administración de Estado que posee la máxima autoridad sanitaria, dentro de sus competencias, debiendo garantizar el derecho efectivo de los ciudadanos a la protección de la Salud. El Real Decreto 1677/1985 del 11 de septiembre le encomienda también cuestiones relacionadas

TABLA I Ejemplo de división de los productos hospitalarios según su grado de finalidad

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Productos intermedios

Productos finales

Estancias Radiografías Intervenciones Pruebas analíticas Comidas

Colecistectomías Apendicitis Neumonías Partos con complicaciones

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5 6 En relación con Comunidades Autónomas que han recibido las transferencias sanitarias, señale la respuesta falsa: 1. 2. 3. 4. 5.

7 La concepción de los hospitales como empresas de servicios ha planteado dificultades emanadas de algunas particularidades que los diferencian de la mayoría de las empresas. Entre estas dificultades señale la que no es verdadera: 1. 2. 3. 4. 5.

MEDICION DEL PRODUCTO. INDICADORES El concepto de los hospitales como empresas de servicios ha hecho necesario introducir herramientas de gestión y profesionalizar a sus cuadros de mando; pero, a diferencia de la mayor parte de las empresas, no es fácil definir qué es lo que produce un hospital y menos fácil aún cuantificarlo, y además no siempre es posible conocer claramente en qué se han consumido los recursos del hospital. La respuesta habitual a la pregunta de qué produce un hospital es la de salud, pero este producto presenta importantes dificultades para valorar sus variaciones y por tanto conocer la eficiencia del hospital. Por otra parte, los hospitales también producen docencia, investigación, empleo, etc. Otra particularidad de los hospitales como empresa de servicios es el hecho de que el agente productor (el médico) tiene la doble función de crear la demanda y satisfacerla. En estos momentos la producción de los hospitales se puede dividir, de forma simplificada, en dos grandes grupos: productos finales y productos intermedios (tabla I). Los productos finales son la base de la actividad médica y el método de evaluación y comparación de los servicios médicos. Los productos intermedios han sido el método tradicional de valoración de la actividad de los centros, habiéndose desarrollado una gran cantidad de indicadores que miden puntos concretos de la actividad o aspectos de su calidad. Las características clásicas que deben reunir estos indicadores para ser de utilidad se pueden resumir en las siguientes: — — — —

Ser relevantes. Permitir tomar decisiones. Deben medir realmente lo que se desea. Deben ser elaborados con datos de fácil recogida.

Son responsables de la legislación sobre productos sanitarios. Se coordinan con el resto del estado a través del Consejo Interterritorial. Son responsables de la gestión dentro del ámbito de su competencia. La sanidad exterior se mantiene como competencia exclusiva del estado. Todas son ciertas.

No es fácil establecer y cuantificar qué es lo que produce un hospital. Algunas herramientas de gestión empresarial tienen difícil traducción al ámbito sanitario. El concepto de coste de la asistencia no tiene aplicación en sanidad. El agente (en general médico) que plantea la demanda es el mismo que la satisface. Los hospitales realizan actividades (docencia, investigación) que no tienen una traducción directa en la asistencia.

8 Indique cuál de los siguientes productos de un hospital no es final: 1. 2. 3. 4. 5.

Partos. Extracción de cuerpo extraño ocular. Colecistitis agudas. Angiografías digitales hepáticas. Extracción de material de osteosíntesis.

9 Las características clásicas de los indicadores de actividad asistencial son los siguientes, salvo: 1. 2. 3. 4. 5.

Deben elaborarse con datos de fácil recogida. Deben ser relevantes. Deben permitir tomas de decisiones. Su elaboración debe exigir la autorización de la persona que realiza la prestación. Hay que asegurarse que el indicador mide realmente lo que se pretende medir.

10 En un hospital hipotético se ha producido durante un mes 1.000 ingresos por urgencias, de los cuales 200 fueron ingresados en la UCI, siendo trasladados después a otros servicios. Se han producido en el mismo período 2.000 ingresos programados. Las estancias generadas en ese período fueron de 24.000. Señale cuál es la estancia media de este hospital para este período. 1. 2. 3. 4. 5.

8 días. 7,5 días. Falta conocer el número de camas para conocer la estancia media. Falta el número de días del mes para hacer el cálculo. Falta conocer el número de estancias generadas por la UCI.

RESPUESTAS: 6:1; 7: 3; 8: 4; 9: 4; 10: 1.

con el Plan Nacional sobre Drogas. En cada Comunidad Autónoma existe una Dirección Territorial del Ministerio de Sanidad y Consumo, que se encarga de representar al Ministerio en la Comunidad, servir de intermediario con las autoridades sanitarias de la Comunidad y del seguimiento de los planes de salud en esa zona. En las comunidades autónomas que no han recibido la transferencia sanitaria (sí la han recibido Galicia, País Vasco, Cataluña, Valencia, Andalucía y Canarias), la gestión está encomendada al INSALUD, que consta de una Dirección General, con diversas subdirecciones, y Direcciones Provinciales que tienen a su cargo las Gerencias de Atención Primaria y las Gerencias de Atención Especializada de su ámbito territorial. El Real Decreto 521/1987 define la estructura, organización y funcionamiento de los hospitales gestionados por el INSALUD. La máxima autoridad es la Dirección Gerencia y crea, al mismo rango, las Direcciones Médica, de Enfermería y de Gestión, obligando a la existencia de una Comisión de Dirección. Se crea como órgano asesor la Junta Técnico-Asistencial, en la que participan los profesionales del centro.

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Los indicadores más usados por cada área de actividad son los siguientes: Area de hospitalización

Para un servicio: N.° de ingresos y traslados del período N.° de camas disponibles

Estancia media Mide el número de estancias que por paciente se ha producido de media en el período estudiado. Ha sido el indicador totem en el que se ha basado gran parte de la gestión durante mucho tiempo. Afortunadamente, la llegada de los métodos de medición basados en productos finales (métodos de agrupación) ha permitido que pierda parte de la potencia que no posee, dado que al medir la media de días por paciente no valora ningún parámetro adicional, como gravedad, complicaciones, y permite trucos para su descenso artificial: altas precoces y reingresos, ingresos inadecuados, etc. Su formulación es la siguiente:

Area de consultas externas Media diaria de consultas Mide el número de consultas realizadas cada día hábil del período. Es un indicador útil para conocer la utilización de los recursos destinados a la atención de esos pacientes. N.° de consultas primeras + n.° de consultas sucesivas N.° de días hábiles del período Indice sucesivas/primeras Se utiliza como índice de calidad en muchos casos, especialmente en los centros de atención especializada, ya que se supone que los pacientes no deben acudir al nivel de atención especializada más que a una atención específica.

Para todo el hospital: N.° de estancias en el período N.° de ingresos del período

N.° de consultas sucesivas

Para un servicio:

N.° de consultas primeras

N.° de estancias en el período

Rendimiento de locales

N.° de ingresos y traslados del período

Es una medida de cuánto se está ocupando cada local dedicado a pasar consulta.

Porcentaje de ocupación Mide cuál ha sido el número de camas ocupadas de media en el período del que se trate. Su número ideal depende del tipo de unidad o de hospital del que se trate, pero por encima del 90% implica, generalmente, que han existido momentos de bloqueo. N.° de estancias en el período x 100 N.° de camas disponibles x n.° de días del período El denominador de esta fórmula representa el número total de estancias posibles en el hospital o servicio. Indice de rotación Intuitivamente es el número de pacientes que pasan por cada cama en el período.

Horas disponibles del local El tiempo de actividad utilizado se mide con el siguiente cálculo: N.° de primeras visitas x tiempo medio + n.° de consultas sucesivas x tiempo medio Area de urgencias Media de urgencias atendidas Mide cuál es la frecuentación del Servicio de Urgencias. N.° de urgencias atendidas N.° de días del período Presión de urgencias

Para el hospital: N.° de ingresos del período N.° de camas disponibles 212

Tiempo de actividad utilizado

Mide cuál es el volumen de ingresos urgentes en el total de ingresos del centro. En un hospital generalista, con actividad quirúrgica, se considera adecuado, en términos generales, una cifra inferior al 50%.

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N.° de ingresos urgentes x 100 N.° de ingresos totales Area de quirófanos Existen indicadores múltiples para medir cuál es la ocupación y rendimiento de los quirófanos, desde diversos puntos de vista. Media de intervenciones realizadas en horario programado N.° de intervenciones programadas y urgentes realizadas en horario programado

11 En el caso del ejemplo anterior, la UCI recibió además 50 ingresos procedentes de pacientes ya ingresados. Sabiendo que las estancias de esta Unidad fueron de 500, la estancia media de este Servicio fue: 1. 2,5. 2. 2. 3. 3,3. 4. Hace falta conocer el número de camas de la UCI. 5. Hace falta conocer el número de días del mes.

12 El hospital del ejemplo consta de 1.000 camas y el mes en estudio consta de 30 días. La ocupación producida es de: 1. 80%. 2. 24%. 3. Depende del número de altas. 4. Falta conocer el número total de traslados del hospital. 5. La ocupación siempre es del 90%.

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Media de intervenciones urgentes N.° de intervenciones urgentes N.° de días del período Rendimiento de quirófanos Tiempo de quirófano utilizado x 100 Horas de quirófano disponible El tiempo de quirófano utilizado se puede calcular de dos formas: — N.° de intervenciones x tiempo estándar por intervención. — Suma del tiempo real utilizado en cada intervención. Se considera que el período de utilización es el que transcurre desde que el paciente entra al quirófano hasta que sale de él. Indicadores similares se pueden construir con cada uno de los productos intermedios que se quiera analizar, utilizando un sistema similar a los anteriores. Un listado de los más conocidos se relacionan en la tabla II. SISTEMAS DE AGRUPACION DE PACIENTES Las limitaciones de los métodos basados en los productos intermedios han llevado a la utilización de sistemas basados en los productos finales, con el fin de conocer la actividad real de los centros. La utilización de la clasificación de enfermedades y procedimientos CIE-9-MC permite tener codificadas todas las altas, diagnósticos y procedimientos, que se producen en el hospital. Este método produce una información de manejo difícil (cerca de 10.000 posibles diagnósticos) que hace imposible establecer comparaciones entre centros o de este mismo en el tiempo, además provoca que el número de casos en

Un servicio de oftalmología de un hospital ha realizado 5.000 intervenciones con una estancia media de 3,5 días. Al año siguiente pone en marcha una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria con lo que realiza 3.000 intervenciones sin ingreso, produciendo las 2.000 intervenciones restantes 14.000 estancias. Señale cuál es su análisis de lo ocurrido: 1. La estancia media se ha elevado a 7 días, por lo que debería volver a ingresar a los pacientes que ahora no lo hacen. 2. La elevación de la estancia media representa un empeoramiento del funcionamiento del servicio. 3. La elevación de la estancia media refleja que sólo se han ingresado los pacientes más graves, por lo cual ambos períodos no son comparables con los datos que se disponen. 4. Deben adscribirse más quirófanos a ese servicio para aumentar su actividad. 5. No se pueden analizar los datos al no conocer el número de camas del servicio.

14 Un hospital general tiene un total anual de 30.000 ingresos, de los cuales 25.000 se producen por urgencias. Señale cuál cree que es la afirmación más correcta: 1. Sin conocer el número de camas es imposible llegar a ninguna conclusión. 2. La presión de urgencias es excesiva, por lo que se debería estudiar los criterios de ingreso, y los mecanismos que llevan a utilizar el ingreso urgente como mecanismo de escape de una lista de espera que debe ser excesiva. 3. La presión de urgencias es del 83%. 4. La presión de urgencias es del 83%, lo que representa una cifra correcta para la mayor parte de los centros. 5. La presión de urgencias es del 120% y es excesiva por lo que deberían plantearse medidas correctoras.

15 Un servicio quirúrgico tiene una demora media para las intervenciones de su lista de espera de más de seis meses. Su rendimiento quirúrgico es del 85% y la ocupación de sus camas es del 85%. ¿Cuál es la respuesta que cree más probable como cierta?: 1. Sería preciso conocer la estancia media y el número de camas para tomar una decisión. 2. Debe aumentarse la ocupación de camas para disminuir la demora. 3. Debe aumentarse el rendimiento de los quirófanos para conseguir disminuir la demora. 4. El rendimiento de los quirófanos se puede considerar como adecuado, por lo que debería aumentarse la disposición de horas de quirófano de ese servicio para que pueda absorber la lista de espera. 5. Deben resolverse más pacientes sin intervención para disminuir la lista de espera.

RESPUESTAS: 11: 2; 12: 1; 13: 3; 14: 2;15: 4.

N.° de días hábiles del período

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TABLA II Ejemplo de construcción de indicadores para el control de la actividad

N.° de partos Promedio de partos diarios N.° de días del período N.° de determinaciones Promedio de determinaciones analíticas N.° de días del período N.° de estudios realizados Promedio de estudios radiológicos N.° de días del período N.° de necropsias Porcentaje de necropsias

Rendimiento asistencial

x 100 N.° de fallecidos del período Tiempo empleado en asistencia x 100 Tiempo disponible

cada grupo sea escaso, lo que impide su análisis estadístico. Esta situación llevó a la creación de diversos sistemas de agrupación de pacientes que resolviera estos problemas, y que permitiera conocer la producción del centro y por tanto obtener una herramienta de gestión capaz de permitir la toma de decisiones informadas. Muchos de estos sistemas de agrupación tienen origen en la necesidad de medir el consumo de recursos utilizados en cada uno de los grupos, lo que ha permitido la implantación del pago prospectivo. Como cuestión previa, pero parcialmente relacionada, se desarrollaron en los años 70 diversos trabajos para definir un bloque de información asistencial, que, con unos pocos datos, suministrará la información necesaria para identificar al paciente y su proceso asistencial. Para esta función no se puede utilizar la historia clínica, dado su volumen y las dificultades para su manejo informatizado. En 1975, el Comité de Información y Documentación Científica y Tecnológica de la CEE creó un grupo de trabajo sobre información biomédica con el fin de emitir normas para la homogeneización de la información asistencial de los hospitales de la CEE. Un subgrupo, denominado BM3, recibió el encargo de seleccionar los datos que formarían parte 214

de esta información asistencial, que debería constar de datos de fácil disponibilidad y que fuera posible homogeneizar en toda la CEE. Tras recibir el apoyo de la OMS, del Consejo de Europa y de la OCDE, y tras una encuesta a 91 hospitales, junto con la propuesta que realizó EE.UU. en 1972, se definió el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), que consta de los items relacionados en la tabla III. Las propuestas que formuló el grupo de trabajo fueron las siguientes: — Todo sistema de información sobre pacientes hospitalizados que exista o se cree en la CEE debe contener al menos los 13 items. — Los datos deben estar definidos con carácter único para permitir las comparaciones. — Debe estar implantado en la totalidad de los hospitales y en la totalidad de las altas. — Se aconseja la existencia de un número único de identificación a nivel hospitalario, recomendando que fuera único a nivel nacional. — El registro debe estar a disposición de los clínicos pa-

GESTION

En España se ha recomendado su utilidad en toda la red del Sistema Nacional de Salud, habiendo suprimido el estado civil y la estancia, añadiendo la financiación, la procedencia del ingreso y la fecha de alta (tabla IV). Los diagnósticos y procedimientos son codificados, como se mencionó anteriormente, mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades versión 9 Modificación Clínica (CIE-9 MC). Esta versión consta de dos grandes grupos: — Enfermedades: Se subdivide en tres apartados: • Códigos de enfermedades, su base es etiológica hasta donde es posible. • Códigos E para codificar causas externas, efectos adversos, etc. • Códigos V para factores que afectan al estado de salud o para circunstancias que hacen acudir a los servicios de salud y que no se incluyen en la clasificación principal. — Procedimientos quirúrgicos y diagnósticos. Ya se ha mencionado la imposibilidad de usar esta clasificación para medir el producto hospitalario, no sólo por su gran número, sino porque el diagnóstico principal no identifica por sí solo lo que le ha ocurrido al paciente, es preciso tener en cuenta los diagnósticos concurrentes, los procedimientos a los que se ha sometido al paciente, sus características propias (edad, sexo), etc. Si fuéramos capaces de identificar los pacientes que pudieran ser considerados como equivalentes tendríamos una forma de conocer cuál ha sido la producción del hospital. Imaginemos que nuestro sistema agrupa los pacientes en tres clases diferentes (A, B, C). La combinación del número de pacientes que caen en cada clase representa el casemix (p. e., 450 pacientes del grupo A+345 del grupo B+256 del grupo C). Este case-mix (que se podría traducir como combinación de casos) es la base de la mayor parte de los sistemas de agrupación de pacientes que existen y permite definir líneas de producto y crear un sistema de gestión basado en estas líneas de producto. Los sistemas de agrupación más populares, por su fácil uso, son los que se basan en el CMBD como fuente de datos para crear los grupos homogéneos, ya que se trata de una información fácilmente recogible, fiable e informatizable para su manejo automático. Vamos a repasar los sistemas más utilizados: Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) Es el sistema más difundido, habiéndose convertido en el punto de comparación del resto de sistemas. Su nacimiento fue motivado para servir de sistema de pago prospectivo para los hospitales del Medicare, lo que motiva que su sistema de agrupación use el criterio de isoconsumo, si bien su evolución

5 16 Respecto a la necesidad de utilizar los sistemas de agrupación de pacientes, señale la respuesta falsa: 1. 2. 3. 4. 5.

Permiten agrupar los pacientes en número pequeño de grupo con facilidad para obtener significación estadística. Permiten regular la demora de la lista de espera en función de la gravedad de los casos. Son fundamentales para obtener el consumo de recursos por cada patología. Permiten la comparación de la actividad que se realiza en diferentes centros. Su implantación facilita la toma de decisiones de gestión.

17 Indique cuál de los siguientes items no forma parte del Conjunto Mínimo Básico de Datos: 1. 2. 3. 4. 5.

Sexo. Tipo de financiación. Nombre del paciente. Identificación del médico responsable del paciente. Fecha del alta.

18 Indique cuál de los siguientes sistemas de agrupación de pacientes no se puede obtener desde el CMBD: 1. 2. 3. 4. 5.

GRD. PMC. Apache. Todos los anteriores. Ninguno de los anteriores.

19 Entre las recomendaciones iniciales para la elaboración de los GRD, se encontraban los siguientes, excepto: 1. 2. 3. 4. 5.

Las clases deberían ser excluyentes entre sí. Debían obtenerse con información fácilmente disponible. Las clases deberían ser isoconsumo. Las clases deberían tener significado clínico. El número de clases no debería ser ningún problema.

20 Con respecto a la comparación entre GRD y PMC, señale la respuesta falsa: 1. 2. 3. 4. 5.

El peso de intensidad relativa de los PMC es equivalente al peso de los GRD. Los GRD nacieron enfocados fundamentalmente al consumo de recursos, mientras que los PMC tienen un protocolo clínico detrás (path). Con la evolución posterior de los dos sistemas su potencia como herramienta de gestión es similar. Los dos asignan una única clase a cada paciente. Su cálculo hace mediante sistemas informáticos en ambos casos.

RESPUESTAS:16: 2; 17: 3; 18: 3; 19: 5; 20: 4.

ra que pueda satisfacer sus necesidades de información.

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GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA

TABLA III CMBD según la propuesta del grupo de trabajo de la CEE

Identificación del hospital. Número identificativo del paciente. Sexo. Edad. Estado civil. Lugar de residencia. Mes y año de ingreso. Estancia. Estado al alta. Diagnóstico principal. Otros diagnósticos. Intervenciones y procedimientos obstétricos. Otros procedimientos significativos.

TABLA IV CMBD adoptado para su uso en el Sistema Nacional de Salud

Identificación del hospital. Número identificativo del paciente. Fecha de nacimiento. Sexo. Lugar de residencia. Financiación. Fecha de ingreso. Circunstancias del ingreso. Diagnóstico: — Principal. — Otros. Procedimientos quirúrgicos y obstétricos. Otros procedimientos. Fecha de alta. Circunstancia del alta. Identificación del médico responsable.

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histórica ha permitido su uso en la gestión clínica. El grupo de la Universidad de Yale, que dirigía Fetter, que creó el sistema recibió una serie de recomendaciones, que podrían hacerse extensivas a la mayoría de sistemas: — Las clases debían ser excluyentes entre sí. — Debían obtenerse con la información recogida rutinariamente. — Su número debía de ser limitado (centenares) — Las clases debían tener un consumo de recursos similar — Cada clase debía tener una significación clínica definida Los grupos están divididos en 25 Categorías Diagnósticas Mayores, usándose para la agrupación el diagnóstico principal, las complicaciones y comorbilidades, los procedimientos, la edad, el sexo y las circunstancias del alta. La agrupación de todos los GRD en las 25 CDM se hace, en general, por criterios anatómicos. En el algoritmo de asignación tiene mucha importancia la presencia de un procedimiento quirúrgico, ya que su presencia hace que existan GRD médicos y GRD quirúrgicos (que tienen un consumo de recursos mayor). Cada GRD tiene asociado un peso, que no es más que índice relativo del consumo de recursos. Así, un GRD con un peso de 0.981456 consume aproximadamente un 20% menos recursos que otro GRD con un peso de 1.17856. El conjunto de GRDs de un centro durante un período de tiempo representará su casemix, de forma que si hacemos la media ponderada de sus pesos obtendremos el denominado índice case-mix, que representa, en un solo número, la gravedad de los pacientes de ese hospital durante ese período tiempo. Este sistema es la base del nuevo sistema de gestión que se está implantando de forma paulatina en nuestros hospitales, de forma que cada vez es menos frecuente oír hablar de estancia media y es cada vez más normal que los diálogos se establezcan en los términos de índices case-mix del servicio, o como mucho de la estancia media de cada GRD. Existe una versión de GRDs denominada GRD refinados, que incluye la complejidad de las enfermedades, subdividiendo los GRDs originales en 3 ó 4 niveles. Dado que se necesita un mayor nivel de información, en calidad y cantidad, su utilización actual se restringe a la investigación. Patient management categories (PMC) Es el otro gran sistema de medición del case-mix, desarrollado en los años 70 en los hospitales de la Blue Cross. Este sistema clasifica a los pacientes a partir del diagnóstico principal y el motivo de ingreso según un protocolo (path) establecido por un panel de expertos, que estableció en cada categoría cuál debía ser el comportamiento diagnóstico y terapéutico. Cada categoría lleva asociado un Peso de Intensidad Relativa (PIR). A diferencia de los GRD, un paciente puede tener varios PMC en una sola alta, siendo el PIR global del paciente una suma, no lineal, de los PIR de los PMC asignados. Su aplicación en la práctica se hace mediante un sistema informático usando

GESTION

como fuente el CMBD, teniendo en el resto de sus capacidades de uso una potencia similar a los GRD. AS-SCORE Se trata de un sistema de case-mix basado en la complejidad de la enfermedad, dividiendo a los pacientes en 4 grupos según la edad, el número de sistemas afectados, el estadio de la enfermedad, la presencia de complicaciones y el grado de respuesta al tratamiento. Es un sistema de asignación manual con un importante grado de subjetividad, siendo su uso principal el acompañar a los GRD cuando se quiere información adicional para tratar diferentes complejidades.

5 21 El hospital A tiene un case-mix de 1.345678 con una estancia media de 6,5 días. El hospital B tiene la misma estancia media pero con un casemix, en el mismo período de 1.134764. Señale la afirmación que cree más acertada: 1. El hospital A consume aproximadamente un 20% más de recursos que el hospital B. 2. El hospital B tarda más tiempo en dar el alta para pacientes con complejidad menor que el hospital A. 3. En términos generales el hospital A es más eficiente que el hospital B. 4. Las tres afirmaciones anteriores son ciertas. 5. Las tres afirmaciones anteriores son falsas.

22 Este sistema case-mix deriva del AS-SCORE con la intención de medir la gravedad de forma más precisa. Usa también cuatro niveles de complejidad basándose en el estadio del diagnóstico principal, presencia de otros factores, grado de respuesta al tratamiento, complicaciones, dependencia de cuidados de enfermería y procedimientos quirúrgicos que no precisan quirófano. Su uso más habitual es acompañar a los GRD. Computerized severity index (CSI) Mediante una modificación de la CIE-9 MC se puede obtener esta adaptación del PSI de forma automatizada. Apache Es un sistema de aplicación en las Unidades de Cuidados Intensivos, aunque se ha propuesto su uso como sistema de medición del case-mix. Se basa, en su versión original, en el valor de 34 variables fisiológicas. Disease staging (DS) Clasifica a los pacientes en función del estadio evolutivo de la enfermedad, de forma similar a los estadios de las enfermedades oncológicas. Es un sistema de medición del case-mix que mide más la complejidad esperada que la real y no tiene en cuenta los diagnósticos secundarios ni la estructura hospitalaria en la valoración de los recursos utilizados. Existe en estos momentos un creciente interés por la aplicación de sistemas de medida del case-mix en los pacientes ambulantes, dado que su consumo de recursos no es despreciable, pero las dificultades son mayores, fundamentalmente por carecer de un equivalente al CMBD, que contenga datos de fácil recogida y que sirvan para medir consumo de recursos. Existen versiones de los principales sistemas para las consultas externas, cuya extensión cabe pensar que será continua. Existen, así mismo, sistemas utilizables para los establecimientos de larga estancia (RUG).

El hospital A tiene una estancia media de 5 días con un case-mix de 1.249845 y el hospital B tiene un case-mix similar con una estancia media de 7,5 días. Señale la respuesta correcta: 1. El consumo de ambos hospitales debe ser similar. 2. El hospital A trata a pacientes de similar complejidad con un menor número de estancias consumidas. 3. En términos generales el hospital A es más eficiente que el hospital B. 4. Las tres afirmaciones anteriores son ciertas. 5. Las tres afirmaciones anteriores son falsas.

23 El servicio de cirugía del hospital A tiene un case-mix de 1.24967 con una estancia media de 4,5 días. El servicio de cirugía del Hospital B tiene una estancia media de 6 días con un case-mix de 1.66623. Señale la respuesta más correcta: 1. La complejidad de los pacientes del hospital B es mayor. 2. El consumo de recursos del Hospital B es mayor. 3. La eficiencia de los dos servicios es similar. 4. Las tres afirmaciones anteriores son ciertas. 5. Las tres afirmaciones anteriores son falsas.

24 Un determinado servicio de Oftalmología tiene una estancia media de 2,3 días con un case-mix de 1.0684. Tras la puesta en marcha de unaUnidad de Cirugía Mayor Ambulatoria la estancia media es de 5,6 días y el case-mix es de 1.3745. Señale la respuesta que cree más correcta: 1. Al solo ingresar los pacientes más complejos se explica la elevación de la estancia media y de la complejidad de los pacientes. 2. Conocer el case-mix de los dos períodos permite comparar la eficiencia del servicio. 3. El consumo global de recursos del servicio debe incluir la actividad realizada en pacientes que no ingresan. 4. Las tres afirmaciones anteriores son ciertas. 5. Las tres afirmaciones anteriores son falsas.

25 ¿Cuál sistema elegiría usted como el más idóneo para el estudio de los pacientes de una UCI?: 1. GRD. 2. PMC. 3. APACHE. 4. Disease-staging. 5. AS-SCORE.

RESPUESTAS:21: 4; 22: 4; 23: 4; 24: 4; 25: 3.

Patient severity index (PSI)

217

GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA

INTRODUCCION A LA LEGISLACION LABORAL El hospital está sometido a múltiples implicaciones jurídicas de origen muy diverso, siendo difícil a veces establecer la legislación a aplicar en cada caso. Así, dentro del sector público se puede encontrar que el personal puede estar sometido a un modelo laboral, funcionarial o estatutario. La Constitución Española no contiene ninguna referencia que marque cuáles deben ser las relaciones de personal dentro del ámbito de los trabajadores en el ámbito de la salud. La Constitución sólo marca la configuración de un servicio público, no necesariamente en monopolio ni bajo gestión directa, sin establecer cuál debe ser la relación entre trabajadores y sistema. La Ley General de Sanidad sí tiene un apartado de personal, en el capítulo VI del título III, que componen los artículos 84, 85, 86 y 87. Estos artículos tienen influencia en todo el territorio nacional, si bien el desarrollo normativo es competencia de la Comunidades Autónomas. La Ley General de Sanidad tampoco marca el modelo de relación a implantar (laboral, estatutario o funcionarial), si bien el artículo 87 señala cómo el Area es la unidad de gestión de los recursos humanos, algo lógico dado el modelo de organización que establece el artículo 56. Así mismo este mismo artículo permite que el trabajador pueda ser cambiado de puesto de trabajo por necesidades organizativas del Area de Salud, si bien tiene una redacción que exige necesidades imperativas, lo que excluiría la necesidad permanente estructural. La Ley prevé en el artículo 84 la promulgación de un Estatuto Marco para regir la relación jurídica con el personal. Según la jurisprudencia acumulada desde entonces, este Estatuto Marco debe tener rango de Ley. A falta de la publicación del Estatuto Marco, existe una gran cantidad de normas, si bien la relación entre el personal y el Sistema Nacional de Salud suele ser del tipo estatutario. La flexibilidad y adaptabilidad de la relación del tipo laboral tiene sus defensores como modelo dentro del Sistema Nacional de Salud, al permitir una relación que pueda adaptarse fácilmente a las cambiantes condiciones de las necesidades sanitarias, permitiendo además una retribución individualizada. La defensa de una relación del tipo funcionarial se basa en que el Sistema Nacional de Salud es un servicio público, que exige una estabilidad del puesto de trabajo, evitando discriminaciones arbitrarias al estar las retribuciones marcadas por los Presupuestos Generales del Estado. Parece razonable que la situación ideal goce de aspectos de ambos sistemas, algo que se intenta conseguir con la relación estatutaria, que es una relación intermedia, algo recogido repetidas veces en la jurisprudencia, que considera que la relación de los médicos no es funcionarial ni laboral. Esta situación singular hace que existan numerosas lagunas que exigen constantes referencias a sentencias del Tribunal Constitucional, que ha establecido la necesidad de un desarrollo normativo que clarifique las insuficiencias existentes en el momento actual, al no estar dentro completamente del Derecho del Trabajo ni del Estatuto de los 218

Trabajadores, sino por aplicación del principio de igualdad. Un ejemplo típico de esta situación se encuentra en la regulación de las guardias médicas, que en este momento está clarificada por la sentencia del 29 de septiembre de 1982 de la Sala Segunda del Tribunal Constitucional, que establece que no hay desigualdad en la aplicación del artículo 31 del Estatuto Jurídico del Personal Médico del Seguridad Social, que no establece límite a la realización de guardias, de presencia o localizadas ni a la realización de horario complementario que exceda de la jornada laboral normal, lo que quiere decir que no se puede aplicar la legislación laboral a las guardias, si bien deben establecerse las compensaciones adecuadas. En cuanto al tema de los derechos adquiridos, existe amplia jurisprudencia que niega su existencia en la relación estatutaria, siendo por tanto legítimo cualquier cambio que se produzca siempre que no sean abusivos o arbitrarios. En cuanto a los derechos de sindicación, huelga y derecho de participación se encuentran al mismo nivel que la del personal funcionarial. PLANIFICACION SANITARIA La planificación sanitaria tiene como punto de partida la salud, tanto si se aplica a los servicios como a los programas de prevención. La mayor parte de las definiciones de salud son poco útiles para la planificación, siendo, curiosamente, la menos útil la utilizada por la OMS: La salud es un estado completo de bienestar físico, mental y social, no consistiendo sólo en la ausencia de enfermedad. Golberg ha clasificado las mayoría de las definiciones existentes en diversos grupos: — Enfoque perceptual. Es donde se encuadra la definición de la OMS, basada en la percepción de bienestar. — Enfoque funcional. Describe la salud como un estado de capacidad óptima del individuo ante las áreas a realizar. — Enfoque adaptacional. La salud es la adaptación correcta y permanente del individuo a su entorno. La definición de Blum intenta reunir todos estos grupos y enfoques. La salud consistiría en la capacidad del individuo para mantener un estado de equilibrio apropiado a su edad y a sus necesidades sociales, en el que este individuo está razonablemente indemne de profundas incomodidades, insatisfacciones, enfermedades o incapacidad y en la capacidad del individuo de comportarse de tal forma que asegure la supervivencia de su especie tan bien como su propia realización personal. Bonnevie también intenta realizar una definición integradora: La salud resulta de una capacidad comportamental que comprende los componentes biológicos y sociales, para cumplir las funciones fundamentales que sólo pueden serlo por un proceso de adaptación. Estas definiciones tienen poca utilidad para el planificador al poner al mismo nivel las características físicas y psicológicas, atributos individuales, con las condiciones sociales que in-

GESTION

— Identificar los problemas de salud y establecer el gradiente de prioridades. — Crear y ejecutar programas para resolver esos problemas. — Evaluar el impacto sobre la salud del programa. La planificación tiene intrínsecamente algunas características que le son propias, y que son comunes a todas las definiciones: Afecta al futuro. La planificación tiene siempre un aspecto prospectivo, tanto en su planteamiento, donde se intenta analizar qué es lo que va a ocurrir con nuestra actuación, como en la consecución de resultados. Se basa en la acción. Todo plan tiene como consecuencia lógica de su planteamiento su ejecución. Es un proceso dinámico y continuo. El plan se compone de una serie de etapas, que tienen que adaptarse de forma continua a las circunstancias que surjan. Es multidisciplinaria. Desde diferentes puntos de vista se utilizan diferentes conceptos, que es preciso integrar en una planificación más efectiva. El proceso de planificación tiene una serie de etapas definidas, que forman parte de los programas que se aplican en sanidad: Identificación de los problemas: Se definen en función de indicadores epidemiológicos o bien con indicadores que midan la percepción de salud de la población. Requiere tener en cuenta los servicios y recursos disponibles.

5 26 ¿Cuál de los siguientes sistemas utiliza una clasificación similar a estadios de los pacientes oncológicos?: 1. 2. 3. 4. 5.

GRD. PMC. APACHE. Disease-staging. AS-SCORE.

27 El modelo de relación laboral del Sistema Nacional de Salud debería estar recogida en: 1. 2. 3. 4. 5.

La Constitución Española. La Ley General de Sanidad. El Estatuto Marco. La Jurisprudencia. Estatuto de los trabajadores.

28 Que la relación del trabajador del Sistema Nacional de Salud sea del tipo laboral, tiene las siguientes características, excepto: 1. 2. 3. 4. 5.

Tendría una adaptación más flexible a las circunstancias de cada momento. La retribución podría ser individualizada. La estabilidad laboral sería menor. Impide arbitrariedades en las retribuciones. Ninguna de las anteriores.

29 Que la relación del trabajador del Sistema Nacional de Salud sea del tipo funcionarial, tiene las siguientes características, excepto: 1. 2. 3. 4. 5.

Aumenta la estabilidad laboral. Las retribuciones son marcadas por los Presupuestos Generales del Estado. Facilita la implantación de incentivos económicos. Mantiene al trabajador más protegido de decisiones arbitrarias. Ninguna de las anteriores.

30 La Planificación Sanitaria se basa en que la puesta en marcha de un programa que modifique los determinantes de la salud tendrá influencia sobre ésta. Identifique cuál de los siguientes pasos de la planificación no es correcto: 1. 2. 3. 4. 5.

Identificar los problemas existentes y su grado de prioridad. Crear los programas para resolverlos. Ejecutar los programas creados. Evaluar los resultados obtenidos. Todos los anteriores.

RESPUESTAS: 26: 4; 27: 3; 28: 4; 29: 3; 30: 5.

fluyen en la salud, siendo éstas los determinantes de la salud. Existe un consenso en considerar que las medidas negativas de la salud (mortalidad y morbilidad) deben ser sustituidas por su aspecto positivo, pero se plantean serios problemas de cómo medir este lado positivo. Por todo ello es preciso optar por una definición operativa de salud, que tiene que basarse en dar más peso al aspecto funcional. El programa de salud se puede definir como un conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y servicios, realizadas simultánea o sucesivamente, con los recursos necesarios y con la finalidad de alcanzar los objetivos determinados, en relación con problemas de salud precisos y ello para una población definida (Pineault, 1982). En la planificación sanitaria se puede optar por dos vías de investigación posible. Una basada en la salud pública y la epidemiología, consiste en identificar un problema de salud y buscar los factores asociados. Si se puede demostrar una relación entre el problema de salud y algún factor en particular se puede poner en marcha un programa de intervención. El otro modelo está basado en las ciencias sociales. Aborda de entrada los determinantes de salud, asumiendo que existe una relación entre esos determinantes y la salud, por lo que toda acción sobre aquéllos tendrá su efecto sobre ésta. Las grandes etapas de la planificación sanitaria se podrían resumir en las siguientes:

219

GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA

TABLA V Indicadores útiles para la planificación sanitaria

Indicador

Definición

Tasa bruta de natalidad

N.° de nacimientos en un año x 1.000 Población a mitad del año

Tasa bruta de mortalidad

N.° de fallecimientos en un año x 1.000 Población a mitad del año

Tasa de mortalidad materna

N.° de muertes por causas puerperales x 100.000 N.° de nacidos vivos durante el año

Tasa de mortalidad infantil

N.° muertes antes de cumplir el año durante un año x 1.000 N.° de nacidos vivos durante el año

Tasa de mortalidad neonatal

N.° de muertes entre 0 y 27 días en un año x 1.000 N.° de nacidos vivos durante un año

Tasa de mortalidad perinatal

N.° de muertes fetales tardías (+28 sem.)+ N.° de muertes neonatales antes de 6 días x 1.000 N.° de nacidos vivos+ muertes fetales tardías

Esperanza de vida al nacer

Número medio de años que puede vivir un recién nacido

Esperanza de vida a una edad determinada

N.° de años que puede vivir el individuo si se mantuvieran las tasas de mortalidad por edades

Años de vida potencialmente perdidos

N.° de años que un individuo muerto a los 70 años no ha vivido

Definición de las prioridades: Se deben usar criterios objetivos y subjetivos, valorando la posibilidad de aportar soluciones eficaces, económicas y que sean aceptables. 220

Determinación de los objetivos: Aquí empieza realmente el proceso de planificación. Determinación de los recursos necesarios.

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La definición de la necesidad no siempre es un problema fácil, y de hecho se llegan a distinguir cuatro tipos de necesidad: — Necesidad normativa: Es la que se establece a partir de la existencia de una norma deseable u óptima. Quien no la cumpla tiene necesidad de salud. — Necesidad sentida: Es la que expresa la población. — Necesidad expresada: Es la demanda de servicios. No tiene por qué coincidir con la anterior, dado que hay individuos que no piden servicios aunque sientan la necesidad, otros no la sienten aunque la tengan y otros expresan la necesidad pero no la sienten atendida. — Necesidad comparativa: Un grupo debe tener ciertas necesidades al poseer las mismas características que otro, al que se le han identificado esas necesidades. En la tabla V se resumen los indicadores sanitarios más útiles en la planificación sanitaria. La mortalidad constituye, aun en los países industrializados, un indicador fundamental, siendo además el dato más disponible y fiable. Los métodos de medida de la mortalidad se pueden englobar en tres casos: tasa bruta, tasas específicas y estandarizadas. La tasa bruta describe la mortalidad en una población sin tener en cuenta la composición de la población. Por ello es preciso recurrir a tasas específicas para obtener más información. La mortalidad especifica por causa de muerte se usa para determinar la importancia de los problemas de salud en un momento determinado y para observar su cambio evolutivo. Una de las tasas específica más útil es la que clasifica según la edad, dado que las causas de mortalidad varían según el grupo de edad y de forma tradicional los programas de salud pública se elaboran para actuar en grupos de edad determinados. No cabe duda que entre las tasas específicas de mortalidad por grupo de edad las más utilizadas son la mortalidad infantil y la perinatal, ya que son indicadores muy sensibles del nivel de salud pública. Sin embargo, las tasas de mortalidad por sexo y por grupo de edad tienen su utilidad principal en servir de base para la construcción de las tasas estandarizadas, especialmente para construir las tablas de mortalidad y calcular la esperanza de vida. La tabla de mortalidad representa la evolución de un grupo ficticio de 100.000 recién nacidos sometidos a las situaciones actuales de mortalidad por sexo y grupos de edad, determinándose así la media de años que pueden esperar vivir. Esta esperanza de vida al nacer se utiliza para comparar países entre ellos o un país a lo largo del tiempo, ya que al ser una medida estandarizada no se ve influida por diferentes estructuras de edad entre los grupos a comparar. Otro indicador útil en planificación es el número de años de vida potenciales perdidos. Con este indicador se mide la tasa de muertes prematuras, ocurridas antes de la edad que correspondía, por lo que

5 31 Identifique cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta en relación con la planificación sanitaria: 1. 2. 3. 4. 5.

Tiene intención retrospectiva, al analizar lo ocurrido con anterioridad. Se basa en la ejecución de las medidas propuestas. Las diversas etapas se siguen de forma continua. Es integradora de diversas disciplinas. La evaluación debe hacerse en un tiempo corto, para que sea efectiva.

32 La identificación de una necesidad a través de suponer que un grupo la posee al haberla identificado en un grupo similar, se denomina: 1. 2. 3. 4. 5.

Necesidad normativa. Necesidad sentida. Necesidad comparativa. Necesidad agraviada. Necesidad expresada.

33 Cuando existe interés en hacer estudios etiológicos, la tasa más adecuada es: 1. 2. 3. 4. 5.

Tasa de incidencia. Tasa de prevalencia. Tasa de mortalidad global. Tasa de mortalidad por edades. Esperanza de vida.

34 Cuando existe interés en hacer estudios sobre enfermedades de larga duración la tasa más adecuada es: 1. 2. 3. 4. 5.

Tasa de incidencia. Tasa de prevalencia. Tasa de mortalidad global. Tasa de mortalidad por edades. Esperanza de vida.

35 El uso de las tasas estandarizadas (fundamentalmente mortalidad) tiene su base en las siguientes premisas, excepto: 1. 2. 3. 4. 5.

Eliminar el efecto de la edad. Eliminar el efecto de diferencias socioeconómicas. Eliminar el efecto del sexo. Eliminar el efecto de la zona geográfica. Abaratar los costes del estudio.

RESPUESTAS: 31: 1; 32: 3; 33: 1; 34: 2; 35: 5.

Puesta en marcha del programa. Evaluación de los resultados.

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GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA

tiende a dar más importancia a los procesos que causan fallecimientos en las edades tempranas. Las tasas de mortalidad no dan información sobre la presencia de enfermedades no mortales. Para ello se utiliza la morbilidad, que puede medirse por la tasa de incidencia, que representa los casos nuevos, y por la tasa de prevalencia, que representa todos los casos. N.° de casos nuevos en el período Tasa de incidencia = Población expuesta N.° de casos de una enfermedad en el período Tasa de prevalencia = ————————————— Población total La tasa de incidencia se utiliza para las enfermedades de corta duración o para los estudios etiológicos. La tasa de prevalencia tiene más valor para medir la presencia de enfermedades crónicas, que por otra parte son las más abundantes en los países industrializados. No hay que olvidar que la prevalencia alta de una enfermedad se puede deber a una incidencia elevada, a una larga duración o a una mezcla variable de ambas. Existen una serie de indicadores de utilización de servicios de salud basados en el supuesto de que la utilización de los servicios se corresponde a las necesidades de esos servicios. La utilización surge de la combinación de dos factores: el individuo que acude para solucionar su problema de salud y el profesional que dirige al individuo al servicio de salud. Así, la primera visita a una consulta suele surgir de la necesidad del individuo, pero las sucesivas suelen depender de la prescripción de cuidados del profesional, y esta diferenciación tiene importancia al analizar las causas del comportamiento de un servicio determinado. Los indicadores de origen hospitalario (p. e., altas por 100.000 habitantes) son más habituales al estar más disponibles. El estudio de las necesidades ha permitido disponer de una lista de problemas. Puede que destaque alguno de ellos como claramente más importante que el resto, pero si no fuera así es preciso establecer cuál es la prioridad existente. Como paso previo es preciso verificar si se pueden satisfacer las necesidades identificadas, usándose para ello la exploración alternativa de intervención, en la que se valora la eficacia de la intervención, su factibilidad, el objetivo (actuar sobre el problema directamente o sobre algún factor relacionado), la población objetivo (actuar directamente sobre la población o a través de algún intermediario). Conocer la solución a un problema determinado no es suficiente, ya que es preciso conocer si la solución es aplicable, siendo necesario establecer estrategias de intervención, conociéndose como tal al conjunto de acciones a desarrollar. Existen dos métodos principales para la exploración de alternativas de intervención en función de consideraciones estratégicas: la educación sanitaria y el marketing social, que 222

sirven simultáneamente como medio de intervención y como instrumento de planificación. El PRECEDE es un ejemplo de los procedimientos que permiten identificar las estrategias educacionales que más probablemente conseguirán la iniciación y mantenimiento de prácticas de salud. El marketing social tiene en común con los modelos educacionales que buscan el cambio de actitudes y de comportamientos, pero se dirige de manera específica a mejorar la aceptabilidad de una idea y a inducir comportamientos en ese sentido. Una vez averiguadas las necesidades, y establecidas las prioridades, tras la exploración de las alternativas de intervención viene el momento de definir las labores a realizar para alcanzar las metas, mediante la planificación táctica, lo que equivale a la planificación de las intervenciones (después vendrá la fase de planificación operacional). Si se ha seguido la secuencia lógica, también se habrán analizado los recursos existentes y se podrá analizar la adecuación recursos-servicios. Desde el punto de vista de la salud comunitaria se pueden dividir los programas de salud según tres dimensiones: — Programas de promoción de salud y de prevención en relación con un aspecto de la salud (p. e., salud mental, enfermedades cardiovasculares, accidentes). — Programas que conciernen a un medio particular (p. e., medio escolar, prisiones). — Programas dirigidos a poblaciones objetivos (p. e., ancianos, deficientes, adolescentes). Este plan del programa es un plan de acción que contiene la meta del programa, los objetivos, las acciones recomendadas, los recursos requeridos, la cronología, la población objetivo y los criterios de evaluación de los objetivos. Elaborar este documento tiene utilidad para los responsables de su puesta en marcha, pero también sirve para la información del público y los participantes. Las partes que componen el plan del programa son: definición y análisis de los problemas, evaluación de las tecnologías disponibles, estrategias alternativas de programa y sus costes respectivos, la solución preferente, el enunciado de los objetivos del programa, el enunciado de las recomendaciones generales del programa y el plan general del programa. Tras la elaboración del plan es preciso ponerlo en marcha y asegurarse de que esto se hace según tal como fue previsto y con los medios adecuados. A veces (Bardach) se ha dicho que en la planificación de la ejecución interviene un juego político, al afectar a diversas organizaciones, y un juego de ensamblaje, por la necesidad de reunir los componentes de forma organizada. Existen dos grandes grupos de elementos a tener en cuenta en la planificación de la ejecución: elementos estratégicos necesarios a tener en cuenta para abordar las resistencias al cambio y crear condiciones propicias para la realización del programa, y elementos técnicos, que son los instrumentos de gestión de la planificación de la ejecución. El proceso de evaluación afecta a todo el proceso de planificación y debe responder a diversas preguntas: ¿hay correspon-

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— Reducción de utilización de los servicios de salud. Son los beneficios directos. — Aumento de la producción de los individuos afectados, valorándose el valor de este aumento de la producción. Son los beneficios indirectos. Su aplicación es un tema controvertido y muchas veces se realiza la valoración sólo según el primer apartado. — Valor intangible. Es el beneficio que otorga la población a la mejora de la calidad de vida, disminución de sufrimientos, etc. Su transformación en valores económicos es difícil y se utiliza para realizar el análisis coste-utilidad, en la que se usan los beneficios que percibe el beneficiario. Otro tipo de análisis a utilizar es el coste-eficacia, teniendo en cuenta la diferencia entre eficacia real y potencial (tabla VI). Todo el proceso de planificación está influido por el ambiente organizacional y político en el que se desarrolla, por lo que es preciso tener en cuenta diversos factores en el proceso de evaluación. El primero de ellos es quién debe realizar la eva-

5 36 Indique cuál de los siguientes índices está estandarizado: 1. 2. 3. 4. 5.

Mortalidad global. Morbilidad. Incidencia. Esperanza de vida. Prevalencia.

37 Indique qué se conoce, dentro del ambiente de la planificación sanitaria como PRECEDE: 1. 2. 3. 4. 5.

La identificación de los métodos educacionales que, con más probabilidad, conseguirá la mejora de las prácticas de salud. El estudio retrospectivo de las actitudes que perjudican el estado de salud de una población. El estudio económico previo a la ejecución de un plan de salud. Las respuestas 1 y 2 son correctas. Todas las respuestas son correctas.

38 Con respecto al plan de acción del programa de salud, indique la respuesta incorrecta: 1. 2. 3. 4. 5.

Su fin es la puesta en marcha de las estrategias diseñadas. Contiene los criterios de evaluación. Incluye el consumo de recursos que se requieren. No debe hacerse público para no perjudicar su implantación. Es el documento en el que se basan los responsables del programa.

39 Con respecto a la evaluación de un programa de salud, indique la respuesta incorrecta: 1. 2. 3. 4. 5.

La evaluación predecisión compara la rentabilidad de la acción con los objetivos propuestos. La evaluación concurrente se realiza simultáneamente con la ejecución del plan. La evaluación postdecisión informa sobre los resultados obtenidos. El primer objetivo de la evaluación debe ser valorar el grado de éxito. La evaluación económica debe realizarse de forma separada e independiente.

40 La dificultad de hacer valoración económica de algunos beneficios, hace que sólo pueda usarse, muchas veces, la evaluación del coste-beneficio de un programa por: 1. 2. 3. 4. 5.

Reducción de la utilización de los servicios de salud. Aumento de la producción de los individuos implicados. Beneficio percibido por la población. Deben siempre valorarse todos los aspectos económicos del programa. El coste no forma parte de la evaluación de un programa.

RESPUESTAS: 36: 4; 37: 1; 38: 4; 39: 5; 40: 1.

dencia entre el programa y las prioridades?, ¿se han alcanzado los objetivos?, ¿los recursos utilizados eran los adecuados? Existe una evaluación predecisión, consistente en comparar la eficacia o la rentabilidad de las acciones para alcanzar los objetivos, una evaluación concurrente que se realiza al tiempo del desarrollo del programa y una evaluación postdecisión, realizada al final, que informa sobre la ejecución, el funcionamiento y los efectos del programa. La primera función de la evaluación es valorar el grado de éxito en la consecución de un objetivo determinado. Este juicio está basado en criterios y normas, entendiendo por criterio un indicador del programa evaluado (por la mortalidad perinatal, si es ésta la que se quiere reducir) y la norma es el punto de referencia que permite emitir el juicio (alcanzar una mortalidad perinatal de 10 por 10.000). Cuando se efectúa la evaluación económica se pueden distinguir dos tipos: el primero relaciona los servicios producidos con los recursos utilizados, es lo que se conoce como productividad y se expresa con unidades de medida del tipo intervenciones por millón de pesetas o de número de consultas por médico. El segundo tipo relaciona los resultados con los recursos movilizados o los servicios producidos, se expresa en términos monetarios y se conoce como eficiencia o rentabilidad económica. La efectividad se refiere al grado de éxito en la consecución de los objetivos. La eficiencia o rentabilidad económica se puede medir por métodos diferentes. Así, se puede hacer un análisis de coste-efectividad cuando se relacionan los datos de los efectos con los datos de los recursos, y en este caso no se usan términos monetarios sino indicadores sanitarios (p. e., mortalidad). En el análisis coste-beneficio se expresan los efectos con valor monetario, lo cual presenta la dificultad de valorar los beneficios en valor monetario, algo que se puede lograr por medio de tres tipos:

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TABLA VI Métodos pára evaluar la rentabilidad económica de los programas de salud (Pineault)

Análisis

Unidad medida

Interpretación

Coste-efectividad

Monetario

Coste-beneficio Coste-eficacia Coste-utilidad

Monetario Monetario Monetario

Valor real de los efectos en relación con la población objetivo. Valor monetario de los efectos. Valor real de los efectos en la población afectada. Valor real de los efectos en la población afectada por medio de los beneficios percibidos.

luación, valorando la conveniencia de que la evaluación la haga quien tiene la responsabilidad de la ejecución, dado que es difícil conseguir la neutralidad del evaluador, siendo casi siempre preponderante el punto de vista del que financia los recursos. En cualquier caso parece conveniente que el papel de evaluador no recaiga en las mismas personas encargadas de la implantación, si bien es preciso aunar todos los puntos de vista existentes. Existen circunstancias en que no se debe realizar la evaluación y que se pueden resumir en (Churgin, 1981): — La actividad es muy popular y difícil de evaluar. — Cuando el efecto es despreciable pero la población desea su mantenimiento. — Cuando las modificaciones que se propondrían sean demasiado costosas o comporten riesgos similares a los beneficios. — Cuando la evaluación cuesta tanto como la continuidad de un programa que parece ir bien. Es importante también considerar que los resultados deben obtenerse en un momento en que sea posible tomar decisiones. Una evaluación que llega demasiado tarde puede no ser útil nada más que para aumentar los conocimientos teóricos. POLITICA DE CALIDAD Y HERRAMIENTAS El concepto de calidad se desarrolló en la industria, pasando de un control pasivo, restitución de los elementos defectuosos, a una función de control constante en todo el proceso productivo con el fin de conseguir el mejor producto posible. Este último enfoque es el adecuado en los servicios sanitarios, ya que no siempre es posible reparar los errores producidos. En tiempos tan tempranos como 1912 ya se produce por parte de la American College of Surgeons el desarrollo de estándares para hospitales, pero fue en 1966 cuando Donabedian formula la estrategia de evaluación de calidad asistencial basada en la 224

estructura, el proceso y los datos. En 1979 se crea en Holanda la CBO, organización encargada de la asesoría en calidad, que alcanza difusión europea a través de sus publicaciones. En España existen diversos antecedentes legislativos que hacen referencia a la calidad, aunque su explicitación de mas alto rango se produce en el artículo 69.2 de la Ley General de Sanidad: La evaluación de la calidad de la asistencia prestada debe ser un proceso continuado que informe todas las actividades del personal de salud y de los servicios sanitarios del Sistema Nacional de Salud. La Administración Sanitaria establece sistemas de evaluación de la calidad asistencial tras consultar a las sociedades científicas sanitarias. Los médicos y demás profesionales titulados del centro deberán participar en los órganos encargados de la evaluación de la calidad asistencial. En el campo industrial se define la calidad como la capacidad para que un producto consiga el objetivo deseado al coste más bajo posible; sin embargo, en el ámbito sanitario no existe una definición que integre todos los puntos de vista y, de hecho, se pueden distinguir tres formas para definir la calidad sanitaria: nominal, según su contenido y según su gestión. Es muy importante tener presente, una vez más, lo que se quiere decir con algunos términos, que muchas veces se utilizan de forma confusa: Evaluación: Determina el nivel de calidad. Como ya sabemos, se refiere, en toda su medida, a la identificación de problemas, valoración de su importancia y la propuesta de acciones correctoras. Control: Es la comprobación continua de estándares preestablecidos. El esquema clásico del método pasivo tiene las siguientes fases: Identificación de problemas, verificación, análisis, selección de soluciones, implantación de cambios, evaluación para comprobar la solución de los problemas.

GESTION

Hay diversos intereses en cada uno de estos aspectos, aunque se puede resumir que la Administración se interesa más por los aspectos de gestión y eficacia, los pacientes por la accesibilidad, continuidad, eficacia y aceptación y los profesionales por aspectos científico-técnicos. Como una nueva importación del mundo industrial se establece que los planteamientos básicos de la gestión de la calidad son la planificación, el control y la mejora. La herramientas para llevar a cabo estos pasos son de amplia implantación en el mundo industrial, pero en el campo sanitario se ha desarrollado sólo las técnicas de control. Siguiendo el esquema de Donabedian, las técnicas para valorar la calidad asistencial se basan en: — Análisis de la estructura, analizando los medios humanos, materiales y de organización. — Análisis del proceso. Es la valoración de los métodos empleados. — Análisis de los resultados, que es el apartado de peor desarrollo, aunque suele ser adecuado el análisis de la estructura y del proceso. Los programas de garantía de calidad sanitaria han tenido una implantación lenta en el marco europeo, si bien últimamente ha aumentado el interés por estos programas, fundamentalmente por el aumento del coste de la atención sanitaria, a cargo de la alta tecnología y el aumento de cobertura. Al principio un aumento de la calidad implica un mayor coste pero a partir de un punto esta relación se invierte, pero también ocurre a la inversa, un aumento de la calidad al principio del proceso se acompaña de importantes beneficios pero ulteriormente estos incrementos se minimizan mucho. La relación entre calidad y el coste-beneficio pasa por tres fases: al principio el coste marginal supera los beneficios sin obtener calidad, después los beneficios siempre superan al coste con incremento de la calidad y al final el coste vuelve a superar los beneficios con incrementos pequeños de la calidad. Otras razones

5 41 La unidad que se usa para la medición del coste beneficio es: 1. 2. 3. 4. 5.

Disminución de la mortalidad. Disminución de la morbilidad. Aumento de la esperanza de vida. Monetario. Disminución de la tasa estandarizada de mortalidad.

42 Indique en qué caso debe suprimirse la evaluación de un programa de salud: 1. 2. 3. 4. 5.

La ejecución del plan es popular y es difícil de evaluar. El efecto es casi nulo pero la población desea su nacimiento. Cuando la evaluación es tan costosa como el mantenimiento de la actividad, o comporta riesgos similares a los beneficios. En cualquiera de los tres casos anteriores. Siempre debe evaluarse la ejecución de los programas, independientemente de las dificultades.

43 En el entorno de una política de calidad, indique lo que se conoce como garantía de calidad: 1. 2. 3. 4. 5.

Es la relación entre el impacto de un servicio en la situación actual con respecto a la situación ideal. Es la relación entre el resultado de una acción o servicio y su consumo de recursos. Es el programa estructurado de control y evaluación sistemática de la calidad asistencial. Es la relación entre los recursos disponibles y las necesidades existentes. Es la facilidad para obtener la prestación deseada.

44 En el entorno de una política de calidad, indique lo que se conoce como eficiencia: 1. 2. 3. 4. 5.

Es la relación entre el impacto de un servicio en la situación actual con respecto a la situación ideal. Es la relación entre el resultado de una acción o servicio y su consumo de recursos. Es el programa estructurado de control y evaluación sistemática de la calidad asistencial. Es la relación entre los recursos disponibles y las necesidades existentes. Es la facilidad para obtener la prestación deseada.

45 En el entorno de una política de calidad, indique lo que se conoce como adecuación: 1. 2. 3. 4. 5.

Es la relación entre el impacto de un servicio en la situación actual con respecto a la situación ideal. Es la relación entre el resultado de una acción o servicio y su consumo de recursos. Es el programa estructurado de control y evaluacón sistemática de la calidad asistencial. Es la relación entre los recursos disponibles y las necesidades existentes. Es la facilidad para obtener la prestación deseada.

RESPUESTAS: 41: 4; 42: 4; 43: 3; 44: 2; 45: 2.

Garantía: Es el programa estructurado de control y evaluación sistemática de la calidad asistencial. Efectividad: Relación entre el impacto de un servicio en la situación actual y su posible impacto en una situación ideal. Eficacia: relación entre el número de unidades de servicios por unidades de recursos empleados. Eficiencia: Relación entre el resultado de un servicio y su coste. Accesibilidad: Es la facilidad para obtener asistencia. En principio cabe suponer que una mayor accesibilidad conlleva mayor calidad, aunque un exceso puede deteriorar el servicio. Adecuación: Relación entre los recursos disponibles y las necesidades existentes. Aceptación: Es el grado de satisfacción del usuario con el servicio recibido. Competencia: Es la calidad científico-técnica de los profesionales.

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GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA

que han hecho aumentar el interés por los programas de calidad son el aumento de la presión legal sobre los profesionales, por lo que se tiende a tomar decisiones en las que esté evaluado el riesgo así como los intentos por eliminar la desigualdades en la prestación de los servicios sanitarios. Existe en nuestro medio un rechazo casi sistemático a la implantación de los programas de garantía de la calidad, siendo necesario alcanzar un cambio de mentalidad en profesionales y gestores, haciéndoles ver lo inadecuado de la actual situación y es preciso que exista una voluntad política de realizar el cambio, algo que parece más evidente desde la perspectiva de que la OMS, en su programa de Salud para todos en el año 2000, incluyó la garantía de la calidad como uno de los objetivos fundamentales. Los elementos esenciales de un programa de garantía de calidad son los siguientes: — Los responsables de las instituciones deben asumir como propios los programas de garantía de calidad. — Los profesionales deben identificar y esforzarse en corregir las deficiencias y colaborar en la autoevaluación, participando en los grupos que llevan a cabo los programas. — La existencia de un coordinador de todas las actividades que se encargue de la validez de la información, realice el seguimiento e informe de los resultados. — La existencia de una metodología de trabajo que incluya un sistema de información válidado y un sistema de medida y evaluación ágil que permita la implantación de las medidas correctoras. En cuanto a la metodología, el primer paso es decidir qué vamos a medir, con qué método y cuáles son los valores que consideramos aceptables. Después es preciso buscar las fuentes de datos que sean fiables, para que una vez recogidos y analizados sepamos en qué medida nos alejamos del nivel marcado como aceptable, sometiendo la información a juicio de expertos para implantar después las medidas correctoras. Los instrumentos de medida que usemos deben ser válidos (medir realmente lo que deseamos), fiables (dar siempre la misma medida) y sensibles (detectar las variaciones que se produzcan). Los estándares son los valores que determinan si el valor medido está o no dentro de lo aceptable. Pueden ser ideales (óptimos o absolutos) o empíricos. Los ideales óptimos permiten valores intermedios basados en los resultados de los mejores centros o en la opinión de expertos, mientras que los

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absolutos sólo permiten valores de todo o nada. Los estándares empíricos se basan en promedios obtenidos de centros similares. Los estándares deben tener suficiencia (el límite entre aceptable e inaceptable debe indicar que se ha realizado lo que se consideró adecuado) y eficiencia (todo lo que se ha realizado era necesario). Las fuentes de datos más útiles son la historia clínica, la observación, las estadísticas de la organización y las opiniones de los pacientes. La historia clínica tiene en ocasiones poco valor por su poca fiabilidad en dar información y su falta total o parcial, y la existencia de una mala historia clínica no siempre quiere decir una mala calidad. La puesta en marcha de las medidas correctoras, después de recorrer todo el proceso, suele ser el punto de más difícil consecución, en parte por las dificultades ya expresadas en la concienciación de los gestores, pero muchas veces la misma difusión de los resultados hace que los profesionales asuman la corrección de defectos que ignoraban. Existen diversas técnicas para evaluar la calidad asistencial. La primera nació en los años 50-60 en EE.UU. y se conoce como audit médico o Método de Control de Calidad. Se trata de una evaluación retrospectiva de la práctica clínica realizada por los propios profesionales, lo que hace que la implantación de los cambios sea más fácil. Los pasos de esta auditoría son la comprobación de la existencia de un problema importante, verificar que es auditable en un período de tiempo corto y contar con un grupo de expertos que lo analicen y establezcan las medidas correctoras. La técnica de los circulos de calidad tuvo su mayor desarrollo en Japón, llegando en los años 80 a implantarse los primeros círculos en España. Los círculos los componen un grupo de personas voluntarias que evalúan la asistencia y proponen la implantación de las medidas correctoras. Las personas que componen los círculos deben recibir formación previa y estar apoyados por la Dirección. Por otra parte, tienen una gran influencia en el asesoramiento sobre la calidad las comisiones clínicas que en un número u otro existen en todos los hospitales. Un concepto que se ha ido extendiendo paulatinamente es el de la Garantía de Calidad Total, que se basa en el hecho de que todos los profesionales de una institución deben adoptar una actitud orientada a conseguir los objetivos marcados, lo que lleva a conseguir un mayor beneficio del usuario y una mayor satisfacción del profesional. Este cambio cultural debe venir impulsado desde los órganos gestores y abarcar no sólo al ámbito clínico sino alcanzar también a los aspectos no asistenciales, como la hostelería.

GESTION

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BIBLIOGRAFIA 46

Señale cuáles son a su juicio las razones para el aumento del interés en la implantación de políticas de calidad en el entorno sanitario: 1. 2. 3. 4. 5.

Aumento del coste sanitario. La presión legal sobre los profesionales. La rápida implantación de las altas tecnologías. La progresiva concienciación de los gestores sobre los beneficios a medio y largo plazo que se obtienen. Todas las razones anteriores han tenido importancia en el creciente interés por poner en marcha programas de calidad.

47 Señale lo que se quiere indicar cuando se establece que un instrumento de medida utilizado para analizar un programa de calidad debe ser válido: 1. 2. 3. 4. 5.

Debe señalar con prontitud las variaciones que se produzcan. Debe dar medidas comprobables con otros métodos. Debe medir repetidamente lo mismo, si se repite su uso. Debe medir realmente lo que se desea. Todas las respuestas anteriores son correctas.

48 Señale lo que se quiere indicar cuando se establece que un instrumento de medida utilizado para analizar un programa de calidad debe ser sensible: 1. 2. 3. 4. 5.

Debe señalar con prontitud las variaciones que se produzcan. Debe dar medidas comprobables con otros métodos. Debe medir repetidamente lo mismo, si se repite su uso. Debe medir realmente lo que se desea. Todas las respuestas anteriores son correctas.

49 Indique lo que se conoce como audit médico o Método de Control de Calidad: 1. 2. 3. 4. 5.

La contratación de profesionales diferentes a los que realizan la prestación para evaluar su rendimiento. Establecer un sistema de control de calidad basado en un grupo de personas formadas especialmente, que evalúan la asistencia y proponen las medidas correctoras. Es la evaluación de la asistencia realizada por los gestores responsables de la institución. Es la evaluación retrospectiva de la práctica clínica realizada por los propios profesionales. Se conoce por este término cualquier sistema puesto en marcha por un centro sanitario para mejorar su calidad asistencial.

50 Indique lo que se conoce como Círculo de Calidad: 1. 2 3. 4. 5.

La contratación de profesionales diferentes a los que realizan la prestación para evaluar su rendimiento. Establecer un sistema de control de calidad basado en un grupo de personas formadas especialmente, que evalúan la asistencia y proponen las medidas correctoras. Es la evaluación de la asistencia realizada por los gestores responsables de la institución. Es la evaluación retrospectiva de la práctica clínica realizada por los propios profesionales. Se conoce por este término cualquier sistema puesto en marcha por un centro sanitario para mejorar su calidad asistencial.

RESPUESTAS: 46: 5; 47: 4; 48: 1; 49: 4; 50: 2.

CASAS, M.: «Los grupos relacionados por el diagnóstico». Masson. Barcelona, 1991. HORNBROOK, M. C.: «Tecniques for assessing hospital case mix». Ann Rev Public Health 6: 295-324. KAHN, J.: «Gestión de calidad en los centros sanitarios». SG Editores. Barcelona, 1990. MARTIN ZURRO, A.: «Atención primaria». Mosby/Doyma. Barcelona. 1994. PINEAULT, P.: «La planificación sanitaria». Masson. Barcelona, 1992. TEMES MONTES, .J. L.: «El coste por proceso hospitalario». Interamericana McGraw-Hill. Madrid, 1994. TEMES MONTES, J. L.: «Manual de Gestión Hospitalaria». Interamericana McGraw-Hill. Madrid, 1992. VUORI, H. V.: «El control de calidad en los servicios sanitarios». Masson. Barcelona, 1991. YOUNG, W. W.: «Product line analysis using PMCs versus DRGs». Public Bud&FM, 4(1), 83-106.

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Sección 5

INDICE DE MATERIAS

Calidad, 224 case-mix, 215 CMBD, 214 Estancia media, 212 GRD, 215 Indicadores, 211 sanitarios, 221

Insalud, 211 Instituto Nacional de la Salud, 208 Ley general de Sanidad, 209 Planificación sanitaria, 218 Sistema Nacional de Salud, 209 Sistemas de agrupación, 213 Sistemas sanitarios, 207 229