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• Daniela Delgado

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FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE ODONTOLOGÍA CIRUGIA III Tema: MICROCIRUGIA EN APICECTOMIA

INTEGRANTES García Chávez Brigitte Vanessa Vera García Estrella

DOCENTES Mg. CD. Noa Bendezu, Yeny CD. Esp. Harold Santillana Chávez CD. Esp. Abel Cosi Blancas

CHICLAYO- 2017

1.

OBJETIVOS

    

Conocer las indicaciones y contraindicaciones de la Microcirugía periapical. Saber identificar y manejar los distintos instrumentos empleados en la microcirugía periapical. Conocer los diseños de los colgajos a realizar en función de la localización y extensión de la lesión. Analizar y comparar la evolución de la técnica quirúrgica periapical clásica a la técnica microquirurquica Conocer la reparación ypronóstico de ambas técnicas quirúrgicas

2.

RESUMEN:

El microscopio, y el nuevo instrumental, han posibilitado que la microcirugía endodóntica sea más segura, conservadora y predecible. Conjuntamente, el microscopio y los instrumentos ultrasónicos permiten una preparación apical conservadora con osteotomías pequeñas, biseles pocos profundos y una limpieza y obturación retrógrada más precisa con un resultado altamente conservador de tejido óseo y dentario.

Palabras Claves: Microcirugía Apical, Apicectomía, Retropreparación, MTA, Ultrasonido

ABSTRACT: The microscope, and the new instruments, have enabled to endodontic microsurgery be safer, more conservative and predictable. Collectively, the microscope and ultrasonic instruments allow smaller apical conservative preparation osteotomies, shallow bevels and more accurate retrograde cleansing and filling with a highly conservative result of bone and teeth tissues.

Key Words: Apical Microsurgery, Apicoectomy, Retropreparation, MTA, Ultrasound.

INDICE:

1. 2. 3. 4.

OBJETIVOS RESUMEN INTRODUCCION MARCO TEORICO 4.1. Microcirugía apical 4.2. Diagnostico por la imagen en Microcirugía periapical 4.3. Visibilidad del campo operatorio 4.4. Anatmia patologicaa 4.5. Indicacines 4.5.1. Patologia periapical de origen infeccioso 4.5.2. Patoogia periapical de origen no infeccioso 4.6. Contraindicaiones de cirugía periapical 4.7. Condiciones geneales para efectuar una cirugía periapical 4.8. Condiciones de la técnica quirúrgica 5. TIEMPO OPERATORIO 6. PRONOSTICO 7. COMPICACIONES 8. EL LASER CON CIRUGÍA A PERIAPICAL 9. CUADRO DE COMPARACIÓN ENTRE TÉCNICA QUIRÚRGICA Y PERIAPICAL 10. CONCLUSIONES 11. RECOMENDACIONES 12. BIBLIOGRAFÍA

3.

INTRODUCCIÓN El conocimiento moderno de las bases biológicas para realizar el tratamiento endodóntico ha cuestionado muchas de las razones tradicionales para la realización de procedimientos quirúrgicos. Las decisiones acerca de la necesidad de realizar cirugía deberán estar basadas en los principios que sostiene la técnica endodóncica, el grado de destreza profesional y los beneficios a corto y largo plazo para el paciente. La cirugía periapical se desarrolló como una alternativa ante los fracasos en los tratamientos endodónticos convencionales; las indicaciones para estos tratamientos han sido establecidas con mucha claridad por diversos autores, siendo las más habituales la presencia de conductos esclerosados o una anatomía desfavorable del conducto. A menudo se prescribe el abordaje quirúrgico cuando la terapia endodóntica convencional es imposible de llevar a cabo o es poco probable que ésta tenga éxito. El empleo de microscopios clínicos en endodoncia ha facilitado principalmente la resolución de perforaciones radiculares, la extracción de instrumentos fracturados del interior de los conductos, así como la localización e instrumentación de conductos. Las imágenes radiográficas de las lesiones periapicales que no se resuelven con el tratamiento endodóntico convencional nos permiten apreciar el tamaño aproximado de las mismas, pero generalmente al realizar un procedimiento quirúrgico, nos encontramos con que el tamaño real de la lesión suele ser mayor. La magnitud de las lesiones periapicales y la ubicación anatómica de los órganos dentarios afectados por estas, influyen significativamente en la selección de los procedimientos quirúrgicos e incluso pueden contraindicarlos; así mismo, la poca visibilidad y el tamaño reducido del campo operatorio son factores que pueden influir en el pronóstico de estos tratamientos, donde la eliminación total del tejido de la lesión periapical es particularmente importante para mejorarlo. La micro-cirugía periapical se ha convertido en una realidad con el empleo de los modernos equipos de microscopía clínica, lo que permite realizar tratamientos con una precisión sin precedentes.

4.

MARCO TEÓRICO 4.1

MICROCIRUGIA APICAL La cirugía endodóntica es considerada el último recurso a tener en cuenta cuando ha fracasado, o no es posible el retratamiento endodóntico ortógrado. La microcirugía consiste en la realización de maniobras quirúrgicas en estructuras extremadamente pequeñas y complejas mediante la ayuda de un microscopio quirúrgico. El microscopio, por su alta magnificación, permite una operatoria quirúrgica de las lesiones con mayor exactitud. Con la cirugía endodóntica convencional, es posible realizar un curetaje o legrado macroscópico de las patologías, pero conlleva a generar lesiones evitables de los tejidos sanos.

4.2

DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN EN MICROCIRUGIA PERIAPICAL En lesiones perirradiculares, Holtzmann y cols. obtuvieron imágenes digitales con una gran resolución, mejorando las radiografías convencionales y con la mitad de radiación. Farman y cols. compararon las radiografías periapicales estándar y las digitalizadas; catorce investigadores midieron el tamaño mesiodistal y el vertical de veintiocho lesiones periapicales con los dos sistemas radiográficos; resultó más precisa la medición con el sistema digital. Sullivan y cols. compararon la radiografía digital usando dos tipos de contraste para el procesado de la imagen, el ajustable y el no ajustable, frente al método radiográfico convencional, en 16 lesiones de 6 mandíbulas humanas, tres examinadores realizaron los tres métodos radiográficos preoperatorios. Después de realizar las ostectomías, cuanto mayor era el tamaño de la lesión mayor fue la precisión del método radiográfico utilizado. Por otro lado, para las lesiones más pequeñas la radiografía digital con contraste ajustable fue algo más precisa que la convencional. Velvart y cols. comparan la radiografía convencional y cincuenta pacientes en los que se indicó la cirugía periapical. Los dientes involucrados fueron 6 premolares y 44 molares mandibulares. 80 supuestas lesiones periapicales se evaluaron mediante una radiografía periapical y una TC; se diagnosticaron mediante la cirugía 78, todas estas habían sido identificadas con la TC, y la radiografía periapical sólo mostró 61. La TC ofreció una imagen clara del canal mandibular en todos los casos, y la técnica radiográfica convencional solo en 31 casos. En un estudio mediante micro-tomografía computada se cuantificó las alteraciones en la arquitectura del hueso periapical de lesiones muy pequeñas, y los resultados obtenidos se aproximaron a los proporcionados mediante la histología. Por otro lado, Furusawa y Asai midieron con microscopía de barrido electrónico los forámenes apicales de 25 dientes apicectomizados y diagnosticados de periodontitis periapical supurativa, en ellos encontraron unas dimensiones superiores a los 350 micrones como consecuencia de la infección crónica microbiana siendo el motivo la sobreinstrumentación endodóntica (sobrepasar el calibre 35 de lima) o por proceso de fistulización, e indicaron la posibilidad de realizar la cirugía periapical en estos casos.

4.3

VISIBILIDAD DEL CAMPO OPERATORIO : Un buen acceso y visión del campo operatorio es uno de los principales problemas de la microcirugía periapical. La utilización de los microespejos, la fibra óptica, el microscopio quirúrgico o las lentes de aumento han solucionado, en gran parte, este problema. Bahcall y cols. utilizaron un endoscopio para mejorar la visibilidad del campo quirúrgico en cirugía periapical, facilita la iluminación y la localización de los ápices radiculares, lo que incrementa la calidad de la técnica quirúrgica. El uso del microscopio dental mejora el acceso al campo quirúrgico, en cirugía periapical. Funciona mediante un sistema binocular de fibra óptica, que utiliza cinco tipos de aumentos, puede estar suspendido del techo, y su inclinación es ajustable. Gracias a sus lentes, es capaz de identificar la anatomía dental y periodontal, así como los límites de la lesión periapical y permite realizar una ostectomía mínima. El mayor inconveniente de este aparato es su alto coste, a parte de la necesidad de estar entrenado en su uso, y prolongar el tiempo quirúrgico.

4.4

ANATOMIA PATOLOGICA : Holtzmann y cols. demostraron que el estudio histopatológico es el diagnóstico más fiel de las lesiones periapicales. Dahlkemper y cols. en un estudio retrospectivo sobre 79 granulomas centrales de células gigantes observaron que su forma característica de presentación era como una lesión periapical y vieron la posibilidad de que muchos casos pudiesen pasar sin ser diagnosticados, concluyeron con la importancia de realizar el estudio anatomopatológico de la lesión periapical de forma sistemática. Kuc y cols. demostraron que en el 5% de los casos de patología periapical la biopsia cambió el diagnóstico inicial preoperatorio. Puede ocurrir, como en el caso presentado por Hollows y cols. , que una lesión radiotransparente que simulaba una lesión periapical resultó ser una lesión maligna. Philipsen y cols. publicaron un caso donde la paciente de quince años de edad presentaba varias lesiones periapicales radiotransparentes y el examen microscópico confirmó que se trataba de una variedad extrafolicular de un tumor odontogénico adenomatoide.

4.5

INDICACIONES:  Patología periapical deorigen infeccioso  Patología periapical de origen no infeccioso: no infecciosos, son los fracasos endodónticos y aquellas situaciones anatómicas que no nos permiten resolver el problema enformacorrecta. De tal manera que la patología apical que vemos con mayor frecuencia son los granulomas y los quistes. 4.5.1

Patología periapical de origen infeccioso Se ve una lesión circunscrita a nivel del periapice, que tiene un compromiso en la corona, va haber que resolverlo desde el punto de vista endodóntico. La cirugía periapical es cuando sehan agotadas todas las instancias. Como cirujanos debemos tener claramente definido en nuestra mente yen nuestra experiencia, que primero hay que dar la opción de tratamiento a un paciente desde laletra “A” hasta la letra “Z”.





Granulomas: lesión reaccional apartir de un proceso infeccioso a nivel de la pulpa, que tiene una determinada población celular y que está siendo mantenida mientras se mantenga la infección a nivel de la pulpa de esa pieza dentaria. Quistesapicales: tienen cierto grado de destrucción ósea, que sabemos que es por estimulación del proceso infeccioso a nivel de la pulpa y que estimula los restos epiteliales que están en el periapice, que a la larga van aconstituir una lesión osteolítica, circunscrita que en algunos casos se sobreinfecta y va a producir procesos inflamatorios infecciosos y que en algún momento vamos a resolver. Los quistes tienen la opción de ser tratados endodónticamente siempre y cuando se tenga un plazo determinado, ese plazo se lo den al aciente y se haga la cirugía cuando no haya resultado el tratamiento que se intentó hacer desde el punto de vista endodóntico. En las cirugías de los quistes, muchas veces se ha producido un proceso inflamatorio a repetición, por lo tanto, tiene que ser realizada la endodoncia y enpocas horas el proceso de la cirugía periapical. Esto se hace porque al realizar la endodoncia hacen un efecto de cámara cerrada, de tal manera que tienen que hacer dentro de las 2 –3 primeras horas la endodoncia e inmediatamente después la cirugía para que nose reproduzca el proceso inflamatorio agudo. El primer concepto es que hay que darle tiempo a la endodoncia.Si no hay un proceso agudo y hay tiempo para evolucionar al paciente, le podemos dar entre 3,6,8 y 10 meses para que la lesión disminuya, se produzca una osificación del proceso ya que como se esta eliminando la causa que esta en el conducto, entonces le vamos a dar al posibilidad al organismo que regenere.

4.5.2 Patología periapical de origen no infeccioso

   

Accidentes y complicaciones endodónticas: todos los problemas que el endodoncista no logra resolver y que nosotros vamos a tener que ir complementando ese tratamiento para resolver el problema. Situaciones anatómicas: fundamentalmente curvas excesivasen que los instrumentos no son capaces de llegar al lugar y efectuar un tratamiento como corresponde. Traumatismos dentarios. Exorizálisis apical idiopática.

Accidentes y complicaciones endodónticas  Fracaso endodóntico  Perforación yfalsasvías  Fracturade instrumentos  Sobreobturaciones

Fracaso endodóntico Consideraremos que hubo fracaso endodóntico cuando hayan transcurrido 6 meses aproximadamente despuésde la endodoncia y haya:  Persistencia del dolor  Fístulaactiva  Reactivación de un proceso periapical Movilidad en la pieza por el fenómeno inflamatorio que persiste en el periapice de aquella pieza.

¿Cuáles son las posibles situaciones que ocurren para que esto se produzca?  No se usa goma dique  No se esteriliza bien el instrumento  No sesella bien el conducto  No se realiza la instrumentación biomecánica necesaria para eliminar la dentina interior del conducto que queda poblada con microflora, de tal manera que persiste el foco desde elconducto hacia elperiápice.  El dolor no es pulpar, es periodontal y está anivel del periápice persistiendo la movilidad y el dolor. Perforación o falsas vías Se ve que el premolar tiene una curva yel profesional que hizo la endodoncia siguió derecho. La persistencia de conos o de cemento, aunque se usen cementos con corticoides, puede producir una irritación periapical lo cual se traduce en el paciente como un dolor persistente en la zona y en la endodoncia realizada. Detal manera que vamos a ayudar realizando una cirugía periapical. Fracturas de instrumentos Se hará cirugía periapical, sello del conducto yretirodel instrumento. Sobreobturaciones Al igual que las falsas vías producen irritación. Por persistencia de conos o pastas se produce la irritación, hay intolerancia y elpaciente se queja de dolor, el cual persiste por mucho tiempo. La única solución es efectuar la cirugía periapical de la pieza.

Situaciones anatómicas Conductos calcificados: Donde no esposible pasar, y son microscópicos los restos e pulpa que quedan, pero lo suficiente para producir una persistencia de los focos periapicales. Se complementará para la persistencia de esa pieza dentaria concirugía periapical, efectuando el sello por arriba del conducto en el cual no podemos realizar la instrumentación biomecánica. Piezas condesarrollo radicular incompleto: sobretodo enpacientes jóvenes donde no hayundesarrollo radicular completo,haypersistencia del proceso inflamatorio,de la fístula, y del dolor y no se ha cerrado el periápice, tendremos que efectuar la cirugía periapicalde la zona yel sello retrogrado desde arriba, para evitar que esteconducto nos este liberando permanentemente hacia el periápice unproceso infeccioso. Traumatismos dentarios Fracturas del1/3 apical: Donde es imposible realizar un tratamiento endodóntico que no vaya aefectuar un rebalse del relleno hacia los tejidos óseos yque van aprovocar la irritación mantenida en el tiempo. Exorizálisisapicalidiopática: Donde sin mediar ni traumas ni ninguna acción determinada se empiezan a reabsorber las raíces. La cirugía periapical realizada en esta zona tiende a limitar el proceso de exorizálisis de la lísis del cemento y la dentina del periápice de la pieza dentariaque estásiendo afectada. 4.6

CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGIA PERIAPICAL  Factores anatómicos: La aproximación al paquete vásculo nervioso: la utilización de magnificación más una excelente técnica va a prevenir que ocurra cualquier accidente que pueda afectar al nervio. Área del segundo molar inferior, según su posición se lo puede tratar intra oralmente o se lo extrae se lo trata y luego se lo reimplanta. Seno maxilar: una valoración radiográfica y una correcta magnificación permiten su disección.  Consideraciones Periodontales: • Se valora el diagnostico periodontal, movilidad, bolsas. • Mientras mejor sea el estado de salud periodontal, las probabilidades de éxito serán más altas, hasta un 91% de éxito clínico. • El profesional deberá determinar el origen de la lesión para poder efectuar la cirugía. • Si se da el caso de una pieza dental con raíz muy corta y bolsa se acepta extraerla.  Factores médicos: Se pospone cirugía cuando el paciente ha tenido una cirugía de corazón, o si se encuentra bajo dosis de anticoagulantes, radioterapia, o durante el primer trimestre de embarazo. Si se está tratando un diabético controlado se realiza un tratamiento profiláctico y siempre tomando muy en cuenta la interconsulta médica. Capacidad y experticia del cirujano



Factores locales: Complejidad del sistema del conducto radicular: cuando no se ha logrado la correcta esterilización de los conductos y no se obtuvo cicatrización se tiene a la cirugía endodontica como alternativa

4.7

Condiciones generales para efectuar una microcirugía periapical  Ficha clínica complete,diagnóstico, información al paciente del procedimiento quirúrgico, administración de medicación preoperatoria si es necesario y evaluar la actitud psicológica.  Estado general del paciente compatibleconlacirugía.  Estado o condición bucal del paciente: es importante considerar si hay restos radiculares múltiples, focos múltiples, si es un paciente desdentado, donde no es factible realizar una cirugía periapical, porque no debemos olvidar que esta cirugía es conservadora, entonces no está indicada en un paciente que tiene condiciones bucales pésimas donde no vamos  apoder hacer una odontología de rehabilitación completa.  Preparación bucal prequirúrgica: consiste eneliminar focosvecinos,efectuar enjuagatorios con clorhexidina previo a la cirugía,desfocartodo lo que se pueda para mantener las piezas que se van a preservar.

4.8

Condiciones de la técnica quirúrgica AnestesiaLocal:  Infiltrativa  Troncular  Y/o Sedación  AnestesiaGeneral Dependiendo del paciente y de lo que se quiera hacer. La sedación ambulatoria es un elemento super bueno que se puede considerar con el anestesista. La anestesia general está restringida solamente alasclínicas,y permite efectuarmuchas veces tratamientos múltiples de larga data yde larga duración para rehabilitar al paciente prácticamente en una sesión. En la actualidad los anestésicos y las técnicas quirúrgicas nos eliminan la sensibilidad de la zona a intervenir y proporcionan una correcta isquemia local. Habitualmente se utilizan técnicas de anestesia locorregional y la anestesia general se deja para casos muy concretos como la existencia de una alteración psicológica o de patología sistémica. En el maxilar superior se utiliza la técnica infiltrativa en el fondo del vestíbulo y en palatino y, en ocasiones, el bloqueo del nervio infraorbitario. En la mandíbula se suelen efectuar tronculares del nervio dentario inferior y del mentoniano. Liñares aconseja el uso combinado de una anestésico de acción prolongada con otro de acción más corta, por ejemplo, la bupivacaína asociada a lidocaína con adrenalina. La bupivacaína que proporciona una anestesia profunda de 4 horas y la lidocaína con adrenalina, que permite el control del sangrado si se infiltra supraperióstica en la mucosa alveolar vecina a los ápices radiculares. Barnes hace énfasis sobre la necesidad de tener un campo quirúrgico exsangüe y preconiza la infiltración con una solución anestésica que tenga una concentración de adrenalina de 1: 80.000. En el maxilar superior recomienda infiltraciones supraperiósticas paraapicales que coincidan con la base del colgajo y remarca la necesidad de que la solución anestésica no se inyecte a nivel de la submucosa laxa que hay justo por encima del fondo del vestíbulo ya que dificultará las maniobras quirúrgicas y el efecto anestésico será menos profundo

Premedicación:

5

•

Antiinflamatorios: ibuprofeno después de la cirugía para disminuir la inflamación se continúa durante 48 horas.

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Tranquilizantes: si resulta necesario se puede administrar Valium 5 mg antes de la cirugía. 35

•

Antibióticos: si el paciente lo requiere debido a que posee una enfermedad sistémica como diabetes mellitus, válvula cardiaca, enfermedad renal, o alguna que requiere profilaxis antibiótica. El antibiótico de elección es la amoxicilina de 500 mg 4 veces al día por una semana y para alérgicos se recomienda clindamicina 300 mg 4 veces por una semana. 1

Tiempos operatorios Diseño del colgajo: El diseño del colgajo va a depender esencialmente del lugar donde se va a realizar la cirugía. Su finalidad es facilitar la reposición del tejido a su posición original.  Colgajo sulcular de espesor completo: Este diseño de colgajo es el de primera elección para la cirugía endodóntica pudiendo ser rectangular o triangular. Utiliza incisiones verticales y horizontales. La incisión horizontal va desde el surco gingival hasta la cresta ósea mientras que la vertical va a ir entre la eminencia de las raíces. El diseño triangular se lo utiliza más en el área molar debido a que el espacio para suturar se encuentra más limitado. Se realiza la incisión de la siguiente manera: Para la incisión de relajación primero es necesaria una cuchilla de Bisturí de 15C, para poder ingresar primeramente en el ángulo del diente y cortar toda la mucosa gingival adherida hasta el periostio  Colgajo mucogingival El colgajo mucogingival se lo utiliza cuando se requiere estética. Se lo emplea en pacientes que presentan restauraciones dentales como coronas o puentes. Usa una incisión la cual va contorneando el tejido gingival adherido, en un ángulo de 45 grados con el hueso cortical, esto es lo que va a permitir la fácil reposición del colgajo una vez que haya terminado la cirugía. En el momento de realizar la incisión se debe de tener cuidado de no lacerar la papila para que la cicatrización pueda ser estética. En este caso se recomienda mini bisturís por que permiten un manejo más preciso.  Colgajo semilunar En la actualidad ya no se utiliza este tipo de colgajo, solo para casos muy particulares. Puede ser en caso de que se necesite una incisión muy pequeña o en caso de una emergencia o para poder realizar algún tipo de drenaje. 52 La razón por las cual ya no se lo emplea es debido a que dificulta el acceso al área quirúrgica y su cicatrización no es altamente estética.  Colgajo de Luebke-Ochsenbein La descarga horizontal se la realiza sobre la encía adherida. Las ventajas que presenta es que es fácil de diseñar y respeta el margen gingival Disminuyendo el riesgo de recesión. Su problema radica en que si se realiza muy cerca del margen gingival puede ocurrir una deshicencia del colgajo, además de esto no es tipo de colgajo muy estético. Elevación del colgajo: Posterior a las incisiones es importante saber con que y de que manera realizar la elevación del colgajo, para ello es primordial que las incisiones se encuentren bien hechas y que hayan sido realizadas en un solo corte. Los elevadores que se utilizan en cirugía endodóntica son los P14S y P9HM, se los coloca en el tejido gingival y se lo separa del hueso alveolar con suave presión en dirección al ápice. La punta más grande y afilada debe

de ir en un ángulo de 45 a la cortical del hueso y se hacen movimientos de retracción firme pero siguiendo el contorno del hueso. Retracción del colgajo: Todo colgajo se retrae cuando se separa del hueso. Es necesario que tener mucho cuidado con la retracción del colgajo ya que si se lacera o se retrae de manera incorrecta va a dificultar la visibilidad del cirujano a su área de trabajo. Normalmente este procedimiento lo realiza la asistente dental. No existe un retractor perfecto pero para ello el cirujano y la asistente se la deben de ingeniar y buscar un 53 retractor específico ya que cada sitio anatómico es diferente y la cortical no es la misma en todas las áreas. Pecora diseño retractores para la cirugía endodóntica, estos poseen una superficie de trabajo de 15 mm y una punta de sierra más delgada de los retractores estándares, pueden ser cóncavos o convexos, su fin es adaptarse al sitio contorno anatómico en el que se va a trabajar. Su punta de sierra va a evitar que ocurran accidentes, los retractores presentan una forma especial que también no permite que se refleje en el la luz y así poder trabajar bien con el microscopio. El KP1 en forma de V es para el área del maxilar superior y el área incisiva de la mandíbula. El KP2 su concavidad y ligera curvatura sirve para trabajar en la área canina del maxilar superior. El KP3 su convexidad sirve para trabajar en el área de los premolares y molares superiores. Existe una nueva técnica para ayudar a la correcta retracción del colgajo, esta consiste en realizar una ranura de 15 mm de largo, poco profundo y horizontal. Para ello se necesita una fresa Lindemann y mucha irrigación para evitar necrosis. Esta ranura se la debe de realizar más allá del ápice de radicular de los molares por encima del borde superior del agujero mentoneano. Su función es que sea un apoyo para la punta en sierra del retractor y sobre todo dar estabilidad. Manejo del agujero mentoneano: Siempre se debe de tener cuidado cuando se va a realizar una incisión que puede extenderse hasta el agujero mentoneano. Si se da el caso, lo primero que se debe de hacer para su identificación es la valoración radiográfica, una vez que se sabe en qué posición se encuentra, la incisión solo debe de llegar hasta la mitad del ápice del primer premolar, luego la incisión horizontal partirá de la relajante.

Osteotomia y apicectomia :  OSTEOTOMIA : El primer paso antes de realizar la Osteotomía es la valoración radiográfica para tener claro la longitud y curvatura de las raíces así como la posición del ápice y la proximidad de dicho ápice con los ápices vecinos, el agujero mentoneano, los nervios, el seno maxilar entre otras estructuras anatómicas de importancia. Si el cirujano no tiene experiencia o aun no tiene clara la ubicación del ápice se puede ayudar haciendo una pequeña idéntico con una fresa y rellenar de material radiofaro y volver a tomar una radiografía para poder guiarse.En el momento que ya se ha identificado la posición del ápice se realiza la eliminación de la tabla ósea vestibular, con mucha irrigación y con magnificación de X4 , X6. Pieza de mano de baja para evitar un enfisema. Existen situaciones clínicas muy comunes en microcirugía endodóntica, estas son: 1. Cortical intacta con lesión apical muy pequeña o sin lesión No se hará la cirugía si en la radiografía no aparece una lesión. Excepto cuando hay errores en el procedimiento de un tratamiento de conducto que solo se pueda arreglar mediante cirugía, o en caso de lesiones óseas medulares las cuales rara vez se pueden observar mediante

radiografías. Se utiliza azul de metileno para identificar la posición de los ápices y poder ser más conservadores. 2. Un cortical intacto con lesión apical bien definida Suele ser la más común. Se la remueve mediante gubias o curetas cuando la cortical se encuentra muy delgada. Luego con la pieza de baja y la fresa de Lindemann se continúa la osteotomía. 3. Fenestración a través de la cortical que conduzca al ápice :Si hay fístula es mas rápido y sencillo por que se sigue el tracto de la misma, luego se la puede ampliar hasta donde se encuentra expuesta la lesión. 4. Cortical intacta sin lesión periapical radiográfica :No se hará la cirugía si en la radiografía no aparece una lesión. Excepto cuando hay errores en el procedimiento de un tratamiento de conducto que solo se pueda arreglar mediante cirugía, o en caso de lesiones óseas medulares las cuales rara vez se 56 pueden observar mediante radiografías. Se utiliza azul de metileno para identificar la posición de los ápices y poder ser más conservadores. El tamaño ideal de una osteotomía no debe de ser mayor a 4mm de diámetro, antiguamente eran de 10mm esto se relacionaba al tipo y tamaño de instrumentos que se utilizaban. Con la microcirugía aquel ideal cambio y facilitando el trabajo, produciendo menor daño a los tejidos, ayudando a la sutura y cicatrización y evidentemente reduciendo las probabilidades de complicaciones post operatorias. Este nuevo diámetro va a permite el correcto manejo de los micro instrumentos dentro del campo quirúrgico y lo más importante es que resulta en una cirugía muy conservadora.  APICECTOMIA Según los nuevos conceptos de microcirugía endodóntica la el corte apical de la raíz debe de ser de 3 mm, y se lo realiza con una magnificaron de X4 a X8. Una vez realizado el corte del ápice se procede a verificar mediante una magnificaron de X10 a X12. En caso de que el ligamento periodontal solo se vea por vestibular el cirujano deberá extender hasta lingual. Kim y colaboradores indican que la resección del ápice va de la mano de la cantidad de conducto es por ello que resultados de investigaciones indican lo siguiente: • Apicectomía de 1mm se reducen en un 52% las ramificaciones de los conductos y 40% los conductos accesorios. • Apicectomía de 2 mm se reducen en un 78% las ramificaciones de los conductos y un 86% los conductos accesorios. • Apicectomía de 3mm se reducen en un 98% las ramificaciones de los conductos y un 93% los conductos accesorios. • Kim y colaboradores también demuestran que el corte apical debe de realizarse de manera perpendicular al eje mayor de la raíz, a 0 o hasta 10 grados para evitar las variaciones anatómicas que hacen que aumenten las probabilidades de fracaso del trata-miento quirúrgicos. La importancia de utilizar una angulación mínima son:  Ayudar a que haya menos desgaste del hueso vestibular y que resulte más fijo y estable.  Exista menos exposición de los túbulos dentinales evitando así la contaminación.  Prevenir una comunicación endodóntica y periodontal. Para la limpieza y secado en la actualidad se utilizan el sistema de Stropko, lo que va a permitir es que llega a la parte apical tanto agua como aire y que su limpieza y secado sea mucho más seguro y practico. La presión de aire que utiliza es menor a 10psi para evitar cualquier tipo de complicación. Es recomendado que previo a la resección del ápice se debe de realizar un ligero curetaje para prevenir que la lesión recurra.

Preparación radicular apical con ultrasonido : La realización de una preparación y obturación retrógrada intenta cumplir con un principio biológico: el sellado hermético dentro de los confines de la raíz. El sellado hermético previene la exposición de los tejidos periapicales y del ligamento periodontal a factores tóxicos que pueden perjudicar la reparación periapical. Históricamente, la técnica de las preparaciones retrógradas consistía en realizar una preparación clase I de Black en la dentina, preferentemente siguiendo en forma longitudinal el eje axial del conducto. La mayoría de las preparaciones eran realizadas con piezas de mano recta o contra ángulos de cabeza pequeña y fresas esféricas pequeñas o de cono invertido. Entre los puntos más débiles de los abordajes clásicos periapicales se pueden mencionar: • Preparación retrógrada por fuera del eje longitudinal del conducto. • Preparación con poca retención. • Preparación sin extensión buco-lingual para un sellado aceptable. • Preparaciones que debilitan el área apical por una innecesaria sobre extensión. • Preparación que no logra incluir el área del istmo La técnica de preparación con ultrasonido, debidamente ejecutada es un procedimiento sencillo que cumple con todos los requerimientos esenciales para una preparación ideal. Permite realizar una preparación retrograda, situada a 3mm de profundidad a lo largo del eje del conducto, con paredes paralelas al eje axial radicular proporcionando una optima retención, y conservando la dimensión mesio-distal, lo cual protege la fragilidad radicular a ese nivel. Estas preparaciones pueden ajustarse a la configuración anatómica de las superficies radiculares, simples o complejas.La definición de una preparación apical ideal, es realizar una cavidad clase I de Black de al menos 3mm dentro de las paredes dentinarias radiculares, con paredes paralelas que sigan los contornos anatómicos del conducto radicular.

Secado de la preparación retrógrada: Con el empleo del microscopio y del microespejo en la intervención quirúrgica, generalmente se observan luego de la inspección detallada de la zona una vez lavada y limpia, residuos de material o sangre. Estos residuos y/o la humedad son los responsables de generar un inadecuado sellado apical y podrían llevar al fracaso del tratamiento. La preparación apical puede ser lavada y secada fácilmente antes del sellado retrógrado con aspiradores pequeños y puntas de papel. Materiales de obturación retrógrada: Desde la amalgama utilizada durante décadas con su problemática de corrosión, desprendimiento y pigmentación de los tejidos perirradiculares entre otros, hasta el Super EBA, una modificación más resistente del cemento de óxido de Zinc-Eugenol, se puede encontrar toda una generación de materiales prácticamente en desuso .En la última década, los estudios de laboratorio y sus resultados clínicos colocan al trióxido mineral agregado (MTA por sus iniciales de Mineral Trioxide Aggregate) como el material que pretende cumplir los requisitos necesarios para realizar un buen sellado. Estudios histológicos de la respuesta ósea al MTA, demostraron que este material se asociaba a una regeneración ósea notable

El polvo del MTA esta formado por pequeñas partículas hidrófilas. Los compuestos básicos de este material son silicato tricálcico, aluminato tricálcico, óxido tricálcico, y óxido de silicato. Para que el material sea radiopaco se le ha agregado óxido de bismuto. Se ha demostrado que su capacidad para conseguir un sellado o cierre hermético es superior a la amalgama o al Súper EBA. Además la contaminación con sangre no modifica adversamente el MTA. En contacto con el tejido perirradicular, el MTA forma tejido conjuntivo y cemento, provocando bajos valores de inflamación. La regeneración de cemento nuevo sobre el MTA es un fenómeno característico y poco claro, posiblemente el MTA activa a los cementoblastos para que produzcan una matriz de formación de cemento. Esto podría ser causado por su capacidad de conseguir un cierre hermético, por su alto PH o bien por la liberación de sustancias que provocan una activación de los cementoblastos para que depositen una matriz donde pueda tener lugar la cementogénesis. Las ventajas de MTA son: • Bajo grado de toxicidad • Excelente biocompatibilidad • Hidrófilo • Radiopacidad aceptable Las desventajas del MTA son: • Difícil manipulación Técnica de colocación: En la cripta ósea debe colocarse un trozo pequeño de gasa estéril para exponer y aislar exclusivamente la raíz (de este modo es más fácil retirar el exceso de MTA, ya que una vez compactado no se puede lavar más porque se eliminaría el material). Para preparar el MTA se mezcla una pequeña cantidad de líquido y polvo hasta adquirir consistencia similar a la de la arena mojada. Dado que la mezcla de MTA es de consistencia granulosa y dispersa, no tiene posibilidades de adhesión y por lo tanto de difícil manejo. El MTA puede llevarse a la cavidad mediante un instrumento por ej. Jeringa de Messing, un portador de amalgama pequeño o bien con una microespátula. • Largo tiempo de fraguado. Una vez que se ha colocado el MTA en la retropreparación, se compacta mediante bruñidores y microcondensadores. Luego se puede utilizar una pequeña torunda de algodón para limpiar delicadamente la superficie resecada y para retirar de la cavidad el exceso de material. Cicatrización de los tejidos blandos y suturas :Durante mucho tiempo se prefirió la seda como material de sutura. Pero al ser trenzada retiene fácilmente restos y placa. En la actualidad se utilizan suturas de nylon 5 y 6 ceros. Para una buena cicatrización de la herida es esencial una higiene oral especial. Por ello, se le recomienda al paciente varios enjuagues al día con clorhexidina al 0.12%. 10 Para conseguir una regeneración optima, es conveniente retirar los puntos de suturas dos o tres días después de la intervención. Si se espera más, aumenta el riesgo de infecciones secundarias Cuidados postoperatorios.- Tras la sutura el factor más importante para la cicatrización de los tejidos blandos es el cumplimiento de las normas de higiene oral. Se recomienda cepillo dental postquirúrgico, utilización de un antiséptico (digluconato de clorhexidina al 0,12%) y aplicación de frío en la zona . Se prescribe medicación postoperatoria para el control del dolor y la infección, normalmente un antibiótico de amplio espectro y AINEs. La retirada de la sutura se

realizará en 5 días, pudiendo dejarla hasta 7 ó 8 días en la zona anteroinferior por ser tejidos más frágiles. Sin embargo, algunos autores proponen su retirada a las 48 horas, ya que a partir de este tiempo se suele observar una mucosa poco inflamada sobre la que los puntos no ejercen presión, siendo fácil desplazarlos circularmente sobre sí mismos 6

PRONÓSTICO.El porcentaje de éxito varía de unos autores a otros, para Hsu y cols.120 en 1972 los porcentajes de éxito oscilaban entorno al 83% y del 60% en 1992. En todas las estadísticas globales el porcentaje de éxito oscila de 80% a 95%71. Para Baca y cols.59 las tasas de éxito obtenidas son de un 85-90% para dientes anteriores y de un 44% para dientes posteriores (premolares y molares), probablemente en relación con la existencia de istmos en los conductos de dientes multirradiculares. El éxito de la intervención se considera cuando no hay sintomatología y el diente permanece funcional. La imagen radiográfica forma parte de los criterios de éxito, pero puede tardar más de un año en mostrar evidencias satisfactorias de cicatrización, si después de este tiempo no hay signos de regeneración ósea en la zona del ápice no se debe esperar que la situación mejore la cicatrización121. En la actualidad, y con los nuevos conceptos de microcirugía periapical con ultrasonidos, el microscopio operatorio, las técnicas deregeneración tisular guiada, etc., los porcentajes de éxito de la cirugía pueden llegar a un 90-95% de los casos El microscopio en cirugía periapical es de gran utilidad en la fase de diagnóstico, preparación de la cavidad a retro y en la obturación de la misma donde es un arma valiosísima para la creación de un sellado adecuado. Las causas más frecuentes del fracaso de la cirugía periapical es el sellado deficiente del sistema de conductos radiculares que permite el paso de irritantes al tejido periapical, manteniendo las condiciones sépticas. En la actualidad, es el verdadero caballo de batalla del tratamiento quirúrgico periapical, considerándose más importante, incluso, que el completo y riguroso legrado de la lesión periapical59. Otras causas son lesiones radiculares no diagnosticadas, como fracturas verticales, perforaciones, comunicación con una bolsa periodontal, reacción adversa al material de obturación retrógrada o idiopática.

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COMPLICACIONES :

Las complicaciones más comunes después de una cirugía oral son: • Dolor • Inflamación • Equimosis • Separación prematura de la lesion • Infecciones • Parestesia Transitoria 

Dolor: En la actualidad el tratamiento del dolor ha cambiado considerablemente, se lo controla inmediatamente al finalizar la cirugía para evitar que aparezca en lo posible. Se puede usar antiinflamatorios como ibuprofeno de 800mg antes y después de la cirugía. En el caso de una cirugía en molares inferiores que es muy dolorosa se puede inyectar un anestésico de larga duración al finalizar la cirugía para controlar el dolor post operatorio. Para conseguir el control del dolor es suficiente la administración de analgésicos como ibuprofeno, paracetamol o acetaminofén.

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Hemorragia :Aunque no suele ser común se la previene mediante la aplicación de gasas estériles con solución salina sobre la sutura, a esto se le puede aplicar el uso de hielo en intervalos cortos, con esto se logra que se forme el coágulo inicial. En el caso de que no sea posible controlar la hemorragia el paciente debe volver a la consulta, ser nuevamente suturado y volver a realizar la presión en el sitio quirúrgico. Si aun así no se detiene probablemente el paciente presente un cuadro de hemofilia o puede estar bajo un tratamiento anticoagulante, dado el caso se debe de realizar una interconsulta con el médico de cabecera para decidir cuál es el siguiente paso que deben tomar. Inflamación :La inflamación es una respuesta normal de los tejidos. El grado de inflamación no tiene relación con un buen o mal resultado quirúrgico, cada persona reacciona de una manera diferente. Para prevenir o minimizarla lo único que puede hacer el paciente es aplicaciones de hielo por 30 minutos. Equimosis:Es la extravasación de sangre en los tejidos subcutáneos, ocurre en personas con fragilidad capilar, su inconveniente es la estética mas no produce ningún tipo de daño, la persona regresa a la normalidad. Parestesia Es una sensación extraño que produce un ligero hormigueo o adormecimiento de los tejidos. Esto es el resultado de la afección del nervio pero no es permanente, se regresa a la normalidad en un periodo de 4 semanas. Afección del seno: La perforación de la membrana del seno es una de las complicaciones más comunes. Esto ocurre cuando se está trabajando en el área de molares superiores. Se la protege mediante gasas con yodoformo hasta que finalice la intervención quirúrgica. Se recomienda utilizar antibióticos y anticongestionantes Laceraciones:Normalmente ocurre en los labios o tejidos blandos de la cavidad oral, para prevenir este tipo de complicación se recomienda al paciente que se coloque vaselina antes de iniciar la intervención y también realizar una buena retracción de los tejidos durante la cirugía. Infecciones : Si el paciente presenta alguna tipo de dificultad para respirar debe ingresarse al hospital donde lo trataran con antibióticos endovenosos para lograr controlarlo

EL LASER EN CIRUGIA PERIAPICAL Los láseres están siendo utilizados con muy buenos resultados en procedimientos de cirugía periapical, ya sea para la resección del ápice o para mejorar el sellado apical tras la apicectomía y la obturación retrógrada. Las principales ventajas del Láser CO2 en cirugía periapical son: mejor hemostasia y visualización del campo operatorio, posible esterilización del extremo radicular, reducción de la permeabilidad de la superficie dentinaria, disminución del riesgo de contaminación del área quirúrgica y reducción del dolor postoperatorio . Sin embargo, Bader y Lejeune afirmaron que el láser de CO2 no presenta ventajas respecto a los ultrasonidos a la hora de realizar las preparaciones retrogradas, incluso destaca la utilidad de los ultrasonidos por encima de este tipo de láser.

El láser ERBIUM-YAG ha mostrado un gran potencial de aplicación en procedimientos de cirugía periapical. El daño térmico producido por este láser erbium en tejidos blandos, hueso y otros tejidos, es menor en comparación con otros tipos de láser, y en consecuencia se reducen las molestias postoperatorias. Diferentes estudios han evaluado los láseres de rubí, de CO2, Nd:YAG, Er:YAG, excimer y argón y sus efectos en tejidos blandos y duros, así como en el material dental e instrumentos. Gouw-Soares y cols. en un paciente asociaron tres tipos de láser para la cirugía periapical; el Er: YAG lo utilizaron en la ostectomía y en la apicectomía consiguiendo reducir la vibración del corte de los tejidos duros; el láser Nd: YAG selló los túbulos dentinarios y redujo el número de bacterias en la cavidad ósea, y con el Ga-Al-As láser disminuyeron las molestias postoperatorias, después de tres años de seguimiento el caso mostró curación clínica y radiográfica. Según los defensores de la utilización del láser en cirugía periapical, las principales ventajas en comparación con el instrumental rotatorio es la disminución del trauma sobre los tejidos así como el riesgo de contaminación; sin embargo, habrá que esperar estudios que evalúen la relación costo/beneficio. 9

CUADRO DE COMPARACIÓN MICROCIRUGIA PERIAPICAL

ENTRE

TECNICA

QUIRURGICA

PERIAPICAL

Y

1.

2. 3.

4. 5.

10. CONCLUSIONES La cirugía apical ha evolucionado a microcirugía Endodóntica La magnificación es la puerta de entrada a una nueva etapa, pudiendo a través de ella trabajar con precisión aumentando significativamente el índice de éxito de la práctica profesional. La preservación de los elementos dentarios debe ser el principal objetivo. Las nuevas puntas de ultrasonidos se consigue realizar una menor ostectomía, mejorar la limpieza del campo quirúrgico y realizar una caja apical menor, sin la necesidad de realizar bisel, además de disminuir el riesgo de perforaciones radiculares y los índices de éxito actuales se sitúan en torno al 85-94% La cirugía periapical mediante la técnica de ultrasonidos y obturación retrógrada con amalgama de plata tiene, a los 12 meses de control, un alto porcentaje de éxito Los láseres están siendo utilizados con muy buenos resultados en procedimientos de microcirugía periapical, ya sea para la resección del ápice o para mejorar el sellado apical tras la apicectomía y la obturación retrógrada. Según los defensores de la utilización del láser, las principales ventajas en comparación con el instrumental rotatorio es la disminución del trauma sobre los tejidos así como el riesgo de contaminación; sin embargo, habrá que esperar estudios que evalúen la relación costo- beneficio.

11. RECOMENDACIONES: o La técnica quirúrgica es fundamental, de su calidad depende en gran medida el pronóstico de la cirugía periapical . o Se debe tener un buen acceso y visión del campo operatorio ya que este es uno de los principales problemas de esta técnica, que hemos solventado en este caso con el uso de microespejos, aunque actualmente con la utilización del microscopio quirúrgico o las lentes de aumento, se facilita la iluminación y la localización de los ápices radiculares, lo que incrementa la calidad de la técnica quirúrgica

12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS : Díaz Caballero A,Ramos Manotas J , Arrieta González L. Apicectomia con obturación retrograda e injerto óseo para el tratamiento de una lesión apical. DUAZARY, DICIEMBRE DE 2010, Vol. 7 Nº 2 María Laura M. De la Cirugía Apical a la Microcirugía Endodóntica: Estado Actual. J of Endod, Vol.26, Nº 2, February 2000. Espinosa Torres A. Microcirugía periapical. Revista ADM 2011; 68(2):89-92 Martínez Rodríguez, M.; Vidal Vidal, S.; Nieto de Pablos, J.M. Científica Dental. Revista científica de formación continuada, 2011 SEPT-OCT-NOV-DIC; 8 (3) Gómez-Carrillo V, Giner Díaz J, Apicectomía quirúrgica: propuesta de un protocolo basado en la evidencia. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac vol.33 no.2 Barcelona abr./jun. 2011 RIVAS MUÑOZ R.CIRUGÍA EN ENDODONCIA. 25 SEPTIEMBRE 2017 Leandro A. P. Pereira. Manejo Microcirúrgico para Correção de Erro de Procedimento na Fase de Preparo Mecânico Apical em Endodontia: Transporte Apical. Endodontics, vol. 33, no. 11, pp. 1278–1282, 2012 Rodríguez R, Torres D, Gutiérrez JL . CIRUGIA PERIAPICAL. Revista SECIB On Line 2008; 2: 1 – 10 María Isabel Leco Berrocal. EFECTOS DEL LÁSER ER:YAG EN CIRUGÍA PERIAPICAL: RESPUESTA MICROBIOLÓGICA Y CLÍNICA. Madrid, 2004 Pardos Pinos A.Anailisis de los factores de pronostico y escala de curación asociadas al éxito de a cirugía periapaical.Universidad de la Granada.Granada,2012 Ramos Andrade K. La Cirugía Periapical. Guayaquil, Ecuador 2016 García GuerreroaC.QuijanoGuauquea S. 2017 Società Italiana di Endodonzia. Production and hosting by Elsevier B.V.