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• José Gabriel Quiroga Villagra

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MYCOPLASMAS Los micoplasmas son microorganismos de tamaño muy pequeño (0,2 a 0,3 µm de diámetro). Están consideradas las bacterias más pequeñas que tienen vida libre. Los micoplasmas de mayor interés en patología humana son sólo 2 géneros Mycoplasma y Ureaplasma. Dentro del género Mycoplasma se hallan las especies M. Pneumoniae, M. Hominis, M. Genitalum. La especie de mayor interés clínico, M. pneumoniae, causa diferentes tipos de infecciones del tracto respiratorio superior e inferior y, entre ellas, la más característica es la denominada "neumonía primaria atípica". M. hominis y U. urealyticum han sido implicados en una amplia variedad de procesos clínicos. Recientemente se ha dado también gran importancia a M. genitalium. Estos micoplasmas producen infecciones del tracto genitourinario, infecciones del tracto respiratorio en recién nacidos y fiebres posparto o postaborto. Aparte de estas infecciones, M. hominis ha sido implicado en procesos muy diversos. La mayoría de los micoplasmas son anaerobios facultativos, aunque M. pneumoniae es aerobio estricto y crece mejor con una atmósfera enriquecida con 5-10% de CO2. M. pneumoniae. Éste es uno de los micoplasmas de crecimiento más lento (7-21 días) y da lugar a colonias granulares homogéneas de aspecto muy diferente al resto de los micoplasmas Los principales micoplasmas genitales (M. hominis y U. urealyticum) dan lugar a colonias en 1-4 días. Las colonias de este último son muy pequeñas, de 10 a 50 µm de diámetro. Otras infecciones causadas por micoplasmas La colonización de los lactantes por M. hominis y U. urealyticum se produce durante el parto. El estado de portador no suele ser persistente, aunque perdura en una elevada proporción de niños prepúberes. La colonización por micoplasmas genitales aumenta después de la pubertad, en proporción con la actividad sexual. Aproximadamente un 15% de los hombres y el 75% de las mujeres sexualmente activos están colonizados por M. hominis, y entre el 45-75% lo están por Ureaplasma. La incidencia de portadores entre los adultos sin actividad sexual no suele ser mayor que la de los niños prepúberes.

MYCOPLASMA HOMINIS MORFOLOGÍA: Esta bacteria también pertenecen a la clase mollicutes (de tamaño ultramicroscópico – 200nm), carece de pared celular verdadera y está separada del medio externo por una simple unidad de membrana, que a diferencia de la de otras bacterias, contiene esteroles. Dicha membrana (trilaminar) otorga a los micoplasmas de una extraordinaria plasticidad y polimorfismo (pudiendo presentar forma cocoide, cocobacilar, filamentosa y/o estrellada); sin embargo, en líneas generales, su morfología es predominante cocoide. • Se multiplican por división binaria y Son Anaerobios facultativos. • No se tiñen con Gram (carecen de pared celular) • Son sensibles a las variaciones del pH, temperatura, presión osmótica y a los detergentes.

ESTRUCTURA ANTIGÉNICA Y FACTORES DE VIRULENCIA • Proteínas y polisacáridos de Memb. = tiene propiedades inmunogénicas y guardan relación con la adherencia a las células huéspedes.

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Aun no hay una clara certeza sobre otros factores de virulencia.

EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATGENIA: Este microorganismo se transmite por contacto sexual tras el cual colonizan la mucosa genital de las personas sanas, sexualmente activas. La colonización por parte de M. Hominis aumenta después de la pubertad en proporción con la actividad sexual del sujeto (15 % de los varones y 75% de las mujeres). La colonización de los lactantes por M. Hominis se produce durante el parto. El estado de portador no suele ser persistente, aunque perdura en gran proporción en personas prepúberes. Cuando el microorganismo entra en contacto con la mucosa genitourinaria utiliza sus

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proteínas de superficie (adhesinas) para fijarse a receptores de la célula epitelial y luego por mecanismos poco claros producen signos inflamatorios locales. Cabe aclarar que a pesar de ello resulta difícil demostrar una infección genital por su presencia en muestras obtenidas aún cuando en ellas no se encuentren gonococos. Sin embargo, las infecciones del tracto genitourinario con las que se a relacionado al M. Hominis son especialmente uretritis, pelviperitonitis y fiebre postparto o postaborto. El papel etiológico de estos microorganismos en estos cuadros clínicos está apoyado en su aislamiento en muestras del foco de infección, sangre, y también por la respuesta serológica específica. También se los asoció a bacteriemias y sepsis después de trasplante renal, traumatismos o manipulaciones del tracto genitourinario. Finalmente comentamos que este micoplasma se aisló también de heridas infectadas y de lesiones de osteomielitis. Una pequeña proporción de enfermos con hipogammaglobulinemia desarrollan artritis purulentas probablemente ocasionadas por micoplasmas genitales. CUADRO CLÍNICO: 1.- URETRITIS “NO GONOCÓCICA” + CERVIVCITIS (mujeres) Y PROSTATITIS (varones) = Es una infección Genitourinaria que tiene un período de incubación que oscila entre 10 – 30 días después de producido el contacto sexual infectante. Micoplasma Hominis es el 3er germen en importancia asociado a esta patología (detrás de Chamydia Trachomatis y Ureaplasma Urealyticum) Las Manifestaciones Clínicas : Se caracteriza por un exudado uretral mucoso, escaso y matutino que va acompañado de un moderado prurito meatal y disuria. Otros síntomas, aunque infrecuentes, son: polaquiuria, hematuria y urgencia miccional. 2.- SALPINGITIS = (Ocurre en el 10 % de las mujeres infectadas por este microorganismo). Cabe aclarar que tanto la Salpingitis como la pelviperitoniotis, y la endometritis a menudo ocurren casi simultáneamente, razón por la cual se las suele incluir bajo el término médico de Enfermedad Inflamatoria de la Pelvis (EIP). Las Manifestaciones Clínicas consisten en Dolor en el tercio inferior del abdomen , que se exacerba con los movimientos, Fiebre, Leucocitos , pudiendo o no ser acom ´pañados por Leucorrea o Metrorragia. A menudo la paciente puede sufrir complicaciones secundarias como la obstrucción de las Trompas de Falopio (hecho que se traduce en forma de gestación ectópica o infertilidad). 3.- PELVIPERITONITIS = Las manifestaciones clínicas de la enfermedad inflamatoria de la pelvis pueden variar desde un proceso banal u oligosintomático, que se confunde con patologías del aparato digestivo y que puede suponer hasta el 35% de los casos, hasta un cuadro más florido, grave, que puede incluso determinar un shock séptico letal. Los síntomas a menudo aparecen durante la menstruación o inmediatamente después de ella. El más frecuente (90%) es el dolor abdominal bajo que empeora con el movimiento y las relaciones sexuales. Este dolor puede incluso llegar producir un síndrome de abdomen agudo si se produce la rotura de un absceso tuboovárico. La leucorrea sólo está presente en el 55% de las pacientes y la fiebre en el 50%. La paciente puede referir otros síntomas inespecíficos (25%) como náuseas o vómitos. El dolor a la movilización uterina (signo de Chandeler) es lo más frecuente y específico de esta enfermedad 4.- FiebrePostparto y/o Postaborto = Es un cuadro morboso consecutivo al parto o al aborto, debido a la infección uterina por parte de gérmenes (entre los que se destacan los Streptococos principalmente , pero donde pueden estar involucrados Micoplasma Hominis y/o M. Genitalum). Las manifestaciones clínicas son de una gravedad muy diversa y en general se relacionan con el grado de compromiso existente, el cual puede ir desde una simple endometritis hasta infección purulenta y sepsis. El síntoma típico, obviamente es la fiebre elevada que registra la paciente, que en la gran mayoría de las veces va acompañada de delirio o de un estado de confusión mental. Complicaciones: a.- BACTERIEMIA Y SEPSIS = se han descrito bacteriemias y sepsis debidas a M. hominis después del trasplante renal, traumatismos o manipulaciones del tracto genitourinario y este micoplasma se ha aislado también de heridas infectadas y de lesiones de osteomielitis. Una pequeña proporción de enfermos con hipogammaglobulinemia desarrollan artritis purulentas probablemente ocasionadas por micoplasmas genitales. Se han descrito también sepsis por M. hominis en pacientes trasplantados que reciben tratamiento inmunodepresor b.- NEUMONÍA ATÍPICA = Esta denominación se corresponde clínicamente con un cuadro de neumonitis, generalmente de comienzo insidioso (gradual), de distribución habitualmente no lobular, esputo por lo común escaso y no purulento. La afección se circunscribe principalmente en el lóbulo medio e inferior del pulmón y tiene un patrón de tipo intersticial. Manifestaciones clínicas: Tos Persistente (no productiva o con producción escasa de esputo no purulento); Fiebre (no precedida de escalofríos) que va acompañada de Malestar General y Mialgias. A estos síntomas se asocian Cefaleas, Rinorrea, a veces Adenopatias Cervicales (dolorosas a la palpación), Faringitis, OMA o Traqueobronquitis. Si existe miringitis (inflamación del tímpano) en este contexto, esugiere por si misma infección micoplásmica. Pueden auscultarse subcrepitancias, runcus, sibilancias e, incluso, crepitancias. Radiológicamente suele observarse un infiltrado heterogéneo y poco denso, situado cerca del hilio, sobre todo en los lóbulos inferiores (aspecto de vidrio deslustrado) ; a menudo los infiltrados afectan a varios lóbulos, generalmente de ambos pulmones. c.- MENINGITIS NEONATAL d.- Artritis Purulenta e.- Pielonefritis.

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DIAGNOSTICO MICROBIOLÓGICO El diagnóstico etiológico de las infecciones por M. hominis o U. urealyticum es difícil, salvo en los casos en que pueden aislarse de la sangre o de biopsias de territorios orgánicos que en condiciones normales son estériles. Si se tiene en cuenta que estos microorganismos se encuentran en la mucosa genital de las personas sanas, su aislamiento en cultivo, en ausencia de gonococo, no indica con seguridad que se trate de los agentes causales del proceso infeccioso. Por otro lado, los métodos serológicos para el diagnóstico de estas infecciones no han entrado en la práctica diaria debido a la heterogeneidad antigénica de estos microorganismos.

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MUESTRA: Exudado Uretral y/o de Cervix , Sangre (para hacer serología)

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MÉTODO DIRECTO: – Cultivo (en Agar Blando) ; Incubar por lo menos 7 días- Tinción de Dienes o de Romanowsky. – Identificación de germen – Antibiograma

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MÉTODO INDIRECTO: (Serología)  ELISA  IFI  Fijación del Complemento  Hemaglutinación Indirecta  PCR

TRATAMIENTO: Recordar siempre que No podemos usar β - Lactámicos ya que es un microorganismo que carece de pared celular, con lo cual son muy resistentes a estos ATB. • TETRACICLINA •

MACRÓLIDOS (Eritromicina)

PROFILAXIS: Las infecciones por M. hominis se transmiten por contacto sexual. Así pues, es posible prevenirlas si se usan precauciones de barrera adecuadas.

UREAPLASMA UREALYTICUM MORFOLOGÍA: Esta bacteria También pertenecen a la clase Mollicutes (de tamaño ultramicroscópico – 200nm), carece de pared celular verdadera y está separada del medio externo por una simple unidad de membrana, que a diferencia de la de otras bacterias, contiene esteroles. Dicha membrana (trilaminar) otorga a los micoplasmas de una extraordinaria plasticidad y polimorfismo (pudiendo presentar forma cocoide, cocobacilar, filamentosa y/o estrellada); sin embargo, en líneas generales, su morfología es predominante cocoide. • Se multiplican por división binaria y Son Anaerobios facultativos. • No se tiñen con Gram (carecen de pared celular) • Son sensibles a las variaciones del pH, temperatura, presión osmótica y a los detergentes.

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ESTRUCTURA ANTIGÉNICA Y FACTORES DE VIRULENCIA • Proteínas y polisacáridos de Memb. = tiene propiedades inmunogénicas y guardan relación con la adherencia a las células huéspedes.

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Aun no se tiene certeza clara de otros factores de virulencia. Se conoce una ureasa que tendría participación en la inducción de formación de cálculos

EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATGENIA: Este microorganismo se transmite por contacto sexual tras el cual colonizan la mucosa genital de las personas sanas, sexualmente activas. La colonización por parte de U. Urealyticum aumenta después de la pubertad en proporción con la actividad sexual del sujeto (45% de los varones y 75 % de las mujeres). La colonización de los lactantes por esta bacteria se produce durante el parto. El estado de portador no suele ser persistente, aunque perdura en gran proporción en personas prepúberes. Cuando el microorganismo entra en contacto con la mucosa genitourinaria utiliza sus proteínas de superficie (adhesinas) para fijarse a receptores de la célula epitelial y luego por mecanismos poco claros producen signos inflamatorios locales. Cabe aclarar que a pesar de ello resulta difícil demostrar una infección genital ante su hallazgo en muestras obtenidas aún en ausencia de gonococos. Evidencias Sserológicas apoyan el papel etiológico de U. urealyticum y otros micoplasmas (M. genitalium, etc.) en los casos de uretritis no gonocócica. Es posible también que Ureaplasma esté implicado en la génesis de cálculos renales; este microorganismo produce una ureasa e induce la cristalización (in vitro) de la estruvita y los fosfatos de calcio. Por otra parte se lo ha relacionado, mediante hallazgos circunstanciales en la placenta, con corioamnionitis, abortos espontáneos, prematuridad, bajo peso al nacer y neumonía congénita.. El diagnóstico etiológico de las infecciones por M. hominis o U. urealyticum es difícil, salvo en los casos en que pueden aislarse de la sangre o de biopsias de territorios orgánicos que en condiciones normales son estériles. Si se tiene en cuenta que estos microorganismos se encuentran en la mucosa genital de las personas sanas, su aislamiento en cultivo, en ausencia de gonococo, no indica con seguridad que se trate de los agentes causales del proceso infeccioso. Por otro lado, los métodos serológicos para el diagnóstico de estas infecciones no han entrado en la práctica diaria debido a la heterogeneidad antigénica de estos microorganismos. CUADRO CLÍNICO: 1.- URETRITIS “NO GONOCÓCICA” = Es una infección Genitourinaria que tiene un período de incubación que oscila entre 10 – 30 días después de producido el contacto sexual infectante. El U. Urealyticum es el 2do germen en importancia asociado a esta patología (detrás de Chamydia Trachomatis). El cuadro se caracteriza por presentar un exudado uretral mucoso, escaso y matutino que va acompañado de un moderado prurito meatal y disuria 2.- FiebrePostparto y/o Postaborto = Es un cuadro morboso consecutivo al parto o al aborto, debido a la infección uterina por parte de gérmenes (entre los que se destacan los Streptococos principalmente , pero donde pueden estar involucrados Micoplasma Hominis y/o M. Genitalum). Las manifestaciones clínicas son de una gravedad muy diversa y en general se relacionan con el grado de compromiso existente, el cual puede ir desde una simple endometritis hasta infección purulenta y sepsis. El síntoma típico, obviamente es la fiebre elevada que registra la paciente, que en la gran mayoría de las veces va acompañada de delirio o de un estado de confusión mental. Complicaciones: a.- BACTERIEMIA Y SEPSIS = Se han descrito bacteriemias y sepsis debidas a Ureaplasma Urealyticum después del trasplante renal, traumatismos o manipulaciones del tracto genitourinario y también ha sido aislado en heridas infectadas. b.- NEUMONÍA ATÍPICA = Esta denominación se corresponde clínicamente con un cuadro de neumonitis en RN y/o Lactantes; generalmente tiene un comienzo insidioso (gradual), no hay presencia de esputo o flema y si la hay es generalmente escaso y no purulento. La afección se circunscribe principalmente en el lóbulo medio e inferior del pulmón y tiene un patrón de tipo intersticial. La Clínica ya fue descripta (ver) c.- MENINGOENCEFALITIS Y POLINEURITIS d.- PIELONEFRITIS Y/O LITIASIS RENAL. e.- Pericarditis y/o Miocarditis. DIAGNOSTICO MICROBIOLÓGICO • MUESTRA: Exudado Uretral y/o de Cervix , Sangre (para hacer serología)

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MÉTODO DIRECTO: – Cultivo (en Agar Blando) ; Incubar por lo menos 7 días- Tinción de Dienes o de Romanowsky. – Identificación de germen – Antibiograma

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MÉTODO INDIRECTO: (Serología)  ELISA  IFI  Fijación del Complemento  Hemaglutinación Indirecta  PCR

TRATAMIENTO: Las TETRACICLINAS (100 mg/12 h durante 14 días) son el tratamiento de elección para las uretritis inespecífica. Para evitar reinfecciones ha de tratarse también a la persona con quien el paciente mantenga relaciones sexuales. A las cepas de U. urealyticum resistentes a tetraciclina, deben administrarse 500 mg/6 h de ERITROMICINA por vía oral, también durante 14 días. Los MACRÓLIDOS o las FLUOROQUINOLONAS son buenas alternativas.