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• Carol P Fernandez

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Primera edición, Julio 2019

Salvavidas Obstétrico Juan Carlos Álvarez

Coordinador de postgrado de Ginecología y Obstetricia. Hospital Luis Razetti. Barcelona. Venezuela. Profesor titular cátedra de Ginecología y Obstetricia. Escuela de ciencias de la salud. Universidad de Oriente. Director fundador de Profértil. Clínica de fertilidad

Salva una vida y te sentirás un héroe… salva dos en el mismo acto, y lo que experimentarás será tan sublime que nunca podrás describirlo con palabras.

Juan Carlos Álvarez

Índice de Autores

Prológo

Editor Álvarez Sánchez, Juan Carlos Médico cirujano graduado en el Hospital universitario Luis Razetti de Barcelona. Universidad de Oriente, núcleo Anzoátegui. Venezuela. Especialista en ginecología y obstetricia, graduado en el Hospital universitario Manuel Núñez Tovar de Maturín. Universidad de Oriente, núcleo Monagas. Venezuela. Especialista en medicina reproductiva e infertilidad, graduado en la Universidad de Valencia, España, y Visiting Research Fellow durante 2 años en el Instituto Valenciano de Infertilidad de Valencia, España.

Residentes 3er año Arismendi, Nathali. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. Colmenares, Marielys. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. Jiménez, Launic. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. Marín, Freddy. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. Martínez, Eddith. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. Núñez, Deymi. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. Rodríguez. Nelson. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. Ron, Alejandra. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. Rondón, Doriannys. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. Zerpa, Juan. Médico cirujano, UDO Anzoátegui.

Residentes 2do año Cedeño, Gabriela. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. Laya, Viviana. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. Rivera, Freddy. Médico cirujano, UDO Anzoátegui.

Residentes 1er año Achiques, María. Médico cirujano, UDO Anzoátegui. Pérez, Lorena. Médico cirujano, UDO Anzoátegui.

Estudiantes pregrado Abile, Benedetto. Estudiante semestre XII, Escuela de ciencias de la salud, UDO Anzoátegui. Indriago, Nazareth. Estudiante semestre XII, Escuela de ciencias de la salud, UDO Anzoátegui.

Luego de publicar dos libros de fertilidad, decidí hacer una pausa en la redacción de temas relacionados a la medicina reproductiva y dedicar el contenido de este nuevo manuscrito a patologías obstétricas que han incrementado las tasas de mortalidad materna y neonatal en m i país, y ofrecerlo de forma gratuita como herramienta didáctica a quienes tienen la gran responsabilidad de ser la primera línea de asistencia sanitaria de una gestante. Fue así como un buen día me reuní con un grupo de médicos residentes del postgrado de Ginecología y Obstetricia del hospital Luis Razetti de Barcelona, el cual dirijo, y les propuse la realización de este proyecto. Escribir junto a estos jóvenes e introducirlos por primera vez en el mundo de las publicaciones ha resultado ser una experiencia maravillosa, aparte de que también ha sido mi primera vez como editor. Hemos procurado redactar cada tema con escritura sencilla y de fácil comprensión, e incluimos las conclusiones más resaltantes de relevantes autores o consensos internacionales. Su título, Salvavidas obstétrico, resulta explícito al objetivo que persigue: que sirva de guía tanto para residentes de postgrado en esta especialidad, como para médicos, enfermeras, paramédicos y estudiantes de medicina. Su índice quedó organizado en orden alfabético según el síntoma o signo que presenta la paciente, a fin de que facilite una consulta rápida y acceso directo a la posible patología que la ocasione. Cada capítulo contiene ideas que quisimos destacar con el subtítulo de El dato. Se incluye otro apartado de interés profiláctico titulado Prevención salvavidas. Finalmente, y para rendir homenaje a los pioneros, incorporamos un capítulo que narra la historia de nuestro postgrado. Esperamos, pues, que lo aquí escrito ilumine el camino de muchos en la toma de decisiones, y los convierta en verdaderos héroes salvavidas.

Juan Carlos Álvarez

Índice por temas

Índice según signos y síntomas Signos y síntomas

Pag.

Capítulo 1

Historia del postgrado………………………………………........................

8-12

Amenorrea

Capítulo 2

Control prenatal………….……………………………………………….................

13-19

Contracciones uterinas

Capítulo 3

Amenaza de parto pretérmino…………………………………........

20-25

Capítulo 4

Atención del parto…………………………………………………………............

Capítulo 5

Capítulo

Pag.

2

13-19

3-4

20-33

Convulsiones

5

34-36

26-33

Disminución de movimientos fetales

6

37-42

Convulsiones durante el embarazo………………………….......

34-36

Disnea y tos

7

43-46

Capítulo 6

Sufrimiento fetal agudo…………………………………………………........

37-42

Disuria

8

47-52

Capítulo 7

Infecciones respiratorias durante el embarazo........

43-46

Expulsión de loquios fétidos

9

53-55

Capítulo 8

Infección urinaria durante el embarazo………………........

47-52

Fiebre

9-10-11

53-65

Capítulo 9

Endometritis puerperal……………………………………………………......

53-55

Flujo vaginal

12

66-70

Capítulo 10

Sepsis y embarazo………………………………………………………….............

56-62

Hiperglicemia

13

71-77

Capítulo 11

Paludismo y embarazo…………………………………………………..........

63-65

Hipertensión

14

78-85

Capítulo 12

Infecciones vulvovaginales durante el embarazo...

66-70

Mareos

15

86-90

Capítulo 13

Diabetes gestacional…………………………………………………….............

71-77

Náuseas y vómitos

16

91-92

Capítulo 14

Trastornos hipertensivos del embarazo………………………

78-85

Salida de líquido por genitales

17

93-100

Capítulo 15

Anemia durante el embarazo…………………………………………...

86-90

Salida del cordon umbilical por genitales

18

101-104

Capítulo 16

Vómitos durante el embarazo……………………………………….....

91-92

Sangrado vaginal al principio del embarazo

19-20

105-114

Capítulo 17

Ruptura prematura de membranas………………………........

93-100

Sangrado vaginal al final del embarazo

21-22

115-129

Capítulo 18

Procidencia de cordón…………………………………………………...........

101-104

Traumatismos

23

130-131

Capítulo 19

Aborto…………………………………………………………………………........................

105-109

Capítulo 20

Embarazo ectópico……………………………………………………….............

110-114

Capítulo 21

Placenta previa. DPP…………………………………………………….............

115-120

Capítulo 22

Hemorragia postparto…………………………………………………............

121-129

Capítulo 23

Traumatismo en el embarazo…………………………………………...

130-131

Capítulo 1 Historia del postgrado de Ginecología y Obstetricia del hospital Dr. Luis Razetti de Barcelona Juan Carlos Álvarez Hace algún tiempo escribí un artículo original sobre los pioneros de la ginecología en el estado Monagas1. En aquel entonces afirmé que investigar esa crónica y entrevistar a sus personajes me había resultado apasionante.

cida también como la “vía alterna”, y tiene sus orígenes y su nombre en el antiguo hospital Razetti que funcionaba desde el año 1940 en el casco antiguo de la ciudad de Barcelona, en una edificación que luego sería derrumbada para dar paso a la plaza Tricentenaria2. Las evidencias que he encontrado me hacen suponer que las iniciativas encaminadas a ejercer la docencia siempre estuvieron presentes en el ánimo de los primeros jefes del departamento. Así tenemos, por ejemplo, la escritura de las primeras pautas de procedimientos ginecológicos redactadas en el año 1969 por el Dr. Jesús Salazar y sus colaboradores, las cuales tuve el privilegio de leer y tener en mis manos; o el inicio de la docencia en pregrado para estudiantes de medicina que comenzaron en el año 1978, cuando la Universidad de Oriente ofreció su aval para que el hospital fuera una extensión de la escuela de medicina de Ciudad Bolívar.

Años más tarde, comprendí que vivir y protagonizar una parte de la historia ginecológica en mi propia tierra natal me generaría mucha más pasión y satisfacciones. He aquí mi relato en primera persona extraído de mis recuerdos y del aporte verbal de algunos compañeros con quienes compartí la aventura de fundar el postgrado en Ginecología y Obstetricia del hospital Luis Razetti de Barcelona. El actual hospital Luis Razetti fue fundado el 25 de julio de 1963 por el presidente Rómulo Betancourt. Desde su inicio se creó el departamento de Ginecología y Obstetricia, cuyo primer jefe fue el Dr. José Antonio Pérez Gómez. Entre los galenos que formaron parte de ese comienzo se cuentan Jesús Salazar Figueroa, Celestino Aray, Jorge Yibirín y Josefina González, quien sería la primera mujer ginecóloga del estado. Desde entonces han ocupado la jefatura del departamento los ginecólogos Jesús Salazar Figueroa, Rafael Fernández, Iris Rosales, Dulce Dávila, Leonel Goitia, Moreno Vila, Hernán Salazar, Doménico Orechio, Cipriano Grego, Nelly Ruiz, Jesús Bello y Alfonso Orta. Nuestro hospital se localiza en la avenida Argimiro Gabaldón, cono-

Sin embargo, el postgrado en Ginecología tuvo un comienzo más tardío. Fue en el año 2001 cuando dimos los primeros pasos de un movimiento propostgrado con firmeza. Un año antes me había incorporado al cuerpo docente de la Universidad de Oriente en la cátedra de Ginecología II que era dictada en el hospital. Cargo que gané por concurso de oposición al retornar de España donde había cursado estudios en Reproducción Humana e Infertilidad. Al integrarme al servi-

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cio en aquel entonces e indagar sobre las razones de por qué aún no existía un postgrado de Ginecología en el hospital, descubrí que existían opiniones divididas entre quienes apoyaban una iniciativa de esa índole y los que no.

Surbarán, presentamos el proyecto completo que fue escrito por la denominada comisión fundadora del postgrado que fue integrada por: Juan Trías, José Pompa, Leonel Goitía, Esther Badwill, Juan Carlos Álvarez y Carlos Gómez.

Era muy notorio que aún no existiese este posgrado en el hospital Razetti de Barcelona, el cual tenía tradición en la formación de especialistas desde el inicio de su primer postgrado de medicina interna en 19912. Corría el año 2001 cuando solicité al entonces jefe de departamento, Dr. Leonel Goitía, ofrecer una charla a los médicos especialistas y residentes que formaban parte del servicio, titulada: “Proyecto de un plan para el inicio de un postgrado en Ginecología y Obstetricia en nuestro servicio”.

Cabe destacar que en esta lista de pioneros figura el nombre de un traumatólogo, el Dr. Carlos Gómez, quien con su vasta experiencia académica nos ofreció importantes orientaciones en la elaboración de dicho manuscrito. A finales del 2006 dimos apertura a nuestro primer concurso de postgrado, en el que elegimos a seis residentes entre diez aspirantes.

Lamentablemente, allí no ganamos tantos adeptos como hubiésemos querido, pero la semilla del prólogo de nuestro postgrado había sido sembrada, y con el pasar del tiempo el apoyo fue creciendo, incluyendo el del propio jefe del departamento de esa época, el Dr. Leonel Goitía, quien en un principio se opuso a esta iniciativa por considerar que no estaban dadas las condiciones. Posteriormente, el 26 de noviembre del 2003 un grupo de especialistas nos reunimos en casa del Dr. Juan Trías, y allí sentamos las bases para dar inicio a la escritura del anteproyecto del programa de postgrado en Ginecología y Obstetricia del hospital Luis Razetti de Barcelona. En esa reunión precursora participaron seis personas: Esther Badwill, Leonel Goitía, Víctor Ávila, José Pompa, Juan Trías y Juan Carlos Álvarez. En el año 2006, siendo director del hospital el Dr. José

El 8 de enero del 2007 pasa a ser la fecha más emblemática del postgrado de Ginecología y Obstetricia del hospital Luis Razetti de Barcelona, porque fue ese día cuando dimos inicio oficial al postgrado en su etapa asistencial no universitaria. Tuvimos un modesto acto protocolar en la mañana de ese día con la presencia de las autoridades en el antiguo auditorio del piso 6 del hospital, en el que tuve el honor de ofrecer las primeras palabras de salutación y ser el maestro de ceremonia. Allí le dimos la bienvenida a los primeros residentes de postgrado, quienes fueron: Angélica Castañeda, Joane Peña, Arcadio Aguilera, Damellys Millán, Daniel Rodríguez y Eladia Vásquez. En esta etapa, como postgrado asistencial, la dirección del hospital designó como primer coordinador al Dr. Leonel Goitia, quien también continuaba ejerciendo para ese entonces la jefatura del departamento de Ginecología y Obstetricia.

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A su vez, fueron designados los primeros coordinadores por cada año de postgrado que lo ayudarían en la tarea de dirigirlo, estos fueron: Jonel Dimuro (primer año), Esther Badwill (segundo año) y Juan Carlos Álvarez (tercer año). Los especialistas que formaron parte del cuerpo docente inicial junto a los coordinadores fueron: Orlando Guilarte (llamado afectuosamente por los residentes como “papá Guilarte”), Alfonso Orta, Julio Villamediana, Hernán Salazar, José Pompa, José Font, Manuel Ñañez, Francis Malaver, Cipriano Grego, Víctor Ávila, Neptalí Alfaro, Marbelia Martínez, Víctor Chópite y Nelly Ruiz. El Dr. Goitía estuvo al frente del postgrado durante tres años (2007-2009). Luego pasarían a ocupar el cargo de coordinadores en esa etapa asistencial los doctores: Cipriano Grego (2009), José Pompa (2010), Luis Bracamonte (2011), y Luis Cardozo (2011). Durante esas distintas coordinaciones me mantuve como coordinador del tercer año de postgrado, y me tocó, además, elaborar el programa definitivo de la especialidad según las normativas vigentes para lograr el aval universitario. En el 2011 logramos introducir ante el Consejo Universitario de la Universidad de Oriente dicho programa, en conjunto con la solicitud de autorización para la creación y funcionamiento del programa de especialización en Ginecología y Obstetricia del hospital Luis Razetti de Barcelona. El 12 de mayo del 2011, el Consejo Universitario, presidido por la rectora Dra. Milena Bravo, aprueba de forma unánime el prospecto en su resolución No. 017-2011, y nombra como coordinador general del postgrado al Dr. Juan Car-

los Álvarez, quien fue elegido por concurso entre una terna de seis docentes aspirantes. Se convirtió así en el primer coordinador académico de la etapa universitaria y se mantiene en ese cargo hasta el momento de publicar esta reseña. El inicio del aval universitario en el 2011 significó también que los integrantes de la tercera cohorte del postgrado pasaran a ser la primera promoción universitaria por la UDO; obtuvieron su título de especialistas en acto protocolar en febrero del 2013. Esta promoción estuvo integrada por: Carlos Castrillo, Iris Flores, Visaida García, Rangel Jiménez, Ana Millán, Yulimar Mattey, Zuliar Martínez, Angelina Noriega, Yuraiddy Rojas, Sandra Rodríguez y Luis Samuel. Años más tarde, luego de largos trámites académicos y nivelación con el actual pensum universitario, logramos que los integrantes de las dos primeras cohortes también recibieran el reconocimiento universitario y su título a partir del año 2018. El pénsum de estudios quedó conformado con treinta materias obligatorias, equivalentes a 57 créditos académicos que deberían ser cursadas en seis semestres presenciales a tiempo completo por doce residentes de postgrado por año. El primer reto que afrontamos en la coordinación fue dar inicio a los trámites para alcanzar el reconocimiento oficial del Consejo Nacional de Universidades (CNU) y de la Oficina de Planificación del Sector Universitario (OPSU), y darle proyección nacional e internacional a nuestro postgrado.

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Luego de elevar la solicitud a es-

tos entes gubernamentales, en mayo del 2013 recibimos la visita de la comisión evaluadora del CNU, integrada por los doctores Carlos Cabrera, en representación de la Universidad Central de Venezuela, y Rafael Velásquez por la Universidad del Zulia, quienes luego de examinar nuestras actividades, programas académicos, espacios físicos como biblioteca, salones y quirófanos, decidieron aprobar y dar aval para nuestro funcionamiento académico nacional. Otro aporte histórico que vale la pena destacar fue nuestra sugerencia personal, manifestada por escrito, en una reunión general de coordinadores de postgrado de todos los núcleos realizada en Ciudad Bolívar en el 2014 con la presencia del vicerrector académico, en la que propusimos incorporar una nueva materia al pensum de estudios de todos los postgrados en Obstetricia y Ginecología de la UDO, ésta fue “Endoscopia Ginecológica”, cuya propuesta y programa fue posteriormente aprobado en consejo universitario.

primer extranjero que obtuvo su título de especialista ginecoobstetra en nuestro hospital en el año 2017. También hemos tenido la tradición académica de organizar, desde nuestra fundación, simposios científicos regionales. Hasta el 2018 se han llevado a cabo diez jornadas de postgrado de forma consecutiva, las cuales son organizadas por los residentes del tercer año, y en las que hemos contado con reconocidos conferencistas nacionales e internacionales. La primera jornada de postgrado en la que invitamos a conferencistas internacionales fue en el 2010, en la que estuvieron los doctores Paulino Vigil de Gracia de Panamá, Rodrigo Cifuentes de Colombia y Manuel Gallo de España. Los epónimos de cada una de estas jornadas fueron escogidos por los propios residentes de postgrado. Recayó este honor en el año 2009 sobre Doménico Orechio, Leonel Goitia en el 2010, Cipriano Grego y José Font en el 2011, Juan Carlos Álvarez en el 2012, Julio Villamediana en el 2014, Orlando Guilarte en el 2015, Luis Bracamonte en el 2016, Manuel Ñañez en el 2017, Rafael Arreaza en el 2018 y Eladia Vásquez en el 2019. Quien se convertiría en la primera mujer egresada de nuestro postgrado en ser nominada a esta distinción.

Tres secretarias nos han acompañado con esmerada colaboración en las actividades administrativas del postgrado a largo de su historia: Rusbelis Pérez, Rosa Márquez y Yuraima Rengel, siendo esta última la secretaria de más larga duración en estas funciones. Hasta diciembre del 2018 en nuestro postgrado han obtenido su título diez cohortes de especialistas, con un total de 88 graduandos. Cabe destacar que hemos tenido la participación de médicos procedentes del extranjero que han concursado en nuestro postgrado, siendo el Dr. Luis Rosas, de nacionalidad colombiana, el

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En las jornadas del 2013 fue nombrado un epónimo que se retiró en último momento por razones personales y no aceptó esta distinción, es por este motivo que en el afiche promocional no aparece ningún nombre como epónimo. Finalmente, me enorgullece reconocer, que muchos de los especialistas que hemos formado a lo largo de estos años ya han asumido

Capítulo 2

No sé si decir que ha sido largo o breve el camino que hemos recorrido en estos primeros doce años de funcionamiento del postgrado de Ginecología y Obstetricia del hospital Luis Razetti de la ciudad de Barcelona, pero de lo que sí estoy convencido es que hasta esta fecha hemos cambiado el destino para bien a 88 almas, y nuestra mejor recompensa ha sido ser testigos de su logro. También es indudable el beneficio directo que ha recibido la comunidad al contar con especialistas actualiza-

dos y formados cabalmente que ofrecen sus servicios en distintas partes de Venezuela y del mundo. Ellos son el reflejo de lo mejor de nosotros, de sus docentes, de sus tutores, de sus maestros, y de todos aquellos quienes fundamos este postgrado, y aunque atravesamos una época turbulenta en la que el futuro pareciera ser incierto, no tengo duda en afirmar que nuestro postgrado sobrevivirá los avatares del tiempo, y continuará su labor de seguir formando especialistas en ginecología y obstetricia, haciendo honor a su linaje. Así nació este programa de postgrado, enseñándome que la motivación de los que quieren siempre será más fuerte que las excusas de los que pueden. Solo es cuestión de atreverse a dar el primer paso.

Control Prenatal Juan Carlos Álvarez No toda amenorrea (ausencia de la menstruación) es sinónimo de embarazo, pero por tratarse de su causa más frecuente se sospechará de una gestación hasta que no se demuestre lo contrario. Por ello, resulta crucial iniciar cuanto antes el control prenatal al comprobarse de su existencia, y quizás con ello se evite cualquiera de las complicaciones de la gestación que están descritas a lo largo de este manual. Diagnóstico de embarazo según síntomas o signos: • Presunción de embarazo Amenorrea. Náuseas, vómitos. Molestias mamarias. Aumento de frecuencia urinaria. •

Bibliografía 1.

Álvarez Juan Carlos. La obstetricia y la ginecología en el estado Monagas. Apuntes para su historia. Revista de obstetricia y ginecología de Venezuela. Vol 57(2). Abril 1997. Págs. 141-142.

2. Salazar Cordero, Jesús. El arte de curar en la ciudad de los cumanagotos. Publicación del Colegio de Médicos del estado Anzoátegui. Barcelona, 1994.

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Probabilidad de embarazo Prueba de embarazo βhCG positiva. Crecimiento abdominal a expensas del útero. Signos de embarazo (Hegar, Goodell, Chadwick).

tre los gametos, que no es más que la fusión de los cromosomas que son aportados por el espermatozoide y el óvulo, dando origen al cigoto. Desde esta etapa y hasta la semana 8 el producto de la gestación será considerado un embrión, y a partir de la semana 9 en adelante será un feto. Períodos del embarazo Primer trimestre: desde la fecundación hasta la semana 12. Segundo trimestre: desde la semana 13 hasta la 27. Tercer trimestre: desde la semana 28 hasta la 40. Fecha probable del parto (FPP) Regla de Naegele: Para estimar la fecha probable de parto (FPP), se restan tres meses y se suman siete días a la FUR. Ejemplo: FUR: 7 mayo. FPP: 14 de febrero.

EL DATO Una herramienta básica para el cálculo de la edad gestacional y la FPP es el gestograma. Consiste en un dispositivo en forma de disco de papel o cartón que gira sobre otro y que contienen información sobre el calendario obstétrico y otros parámetros que permiten calcular la edad gestacional al hacer coincidir la flecha roja con el primer día de la fecha de la última regla que informe la paciente. Luego, se observa la fecha correspondiente al día en el que se está haciendo el cálculo, lo que ofrecerá la edad gestacional en semanas cumplidas hasta ese momento. También existen aplicaciones descargables para teléfonos móviles que facilitan obtener esa fecha.

Certeza de embarazo Latido cardíaco fetal audible. Palpación de movimientos fetales por parte del explorador. Visualización fetal por ecografía.

Edad gestacional Se calcula a partir de la fecha de la última regla (FUR). El embarazo tendrá una duración aproximada de 280 días, lo que equivale a nueves meses del calendario solar o a diez meses lunares. Se considerará un embarazo a término entre las 37 a 42 semanas. El embarazo se inicia con la fecundación en-

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AMENORREA

su rol como generación de relevo dentro de las actividades asistenciales y docentes del postgrado, colaborando como asesores de seminarios, asesores de tesis de postgrado, instructores quirúrgicos, jurados en evaluaciones, o incluso formando parte en la directiva de la comisión de postgrado.

Crecimiento uterino esperado Semana 12: Útero palpable por arriba de la sínfisis pubis. Semana 16: Útero palpable entre la sínfisis del pubis y el ombligo. Semana 20: Útero palpable a la altura del ombligo. Semana 21 a 35: La altura del útero medida en centímetros es similar a la semana de gestación. Desde la semana 36 en adelante habrá un descenso en dicha medida por encajamiento del feto en la pelvis.

Durante un embarazo no complicado, el número sugerido de consultas alcanzan un promedio de diez citas, pero puede considerarse que el embarazo ha sido controlado de forma satisfactoria en aquella paciente que haya sido evaluada cabalmente en, al menos, seis consultas.

EL DATO La altura uterina es útil para confirmar el normal crecimiento fetal, y se obtiene midiendo con una cinta métrica flexible la distancia que existe entre el borde superior de la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino. Se estima que cada mes esta altura se incremente 4 cm. Generalmente a partir de la semana 20 y hasta la semana 35, la medida de la altura en centímetros suele coincidir con la semana de embarazo. Control prenatal Es la atención médica sistemática y multidisciplinaria de la embarazada con la finalidad de obtener el máximo grado de salud física y mental de la madre y el hijo, y reducir al mínimo la morbimortalidad de ambos1. Frecuencia ideal de la consulta prenatal Una vez al mes hasta la semana 28. Cada dos semanas desde semana 29 a 36. Una vez por semana desde la semana 37 hasta el nacimiento.

EL DATO Una paciente primigesta puede percibir los movimientos fetales a partir de la semana 18 de embarazo, mientras que una paciente multípara desde la semana 164. Si se sospecha de la existencia de compromiso en la salud fetal se debe advertir a la madre que registre los movimientos fetales; debe empezar a contar dichos movimientos a partir de una hora determinada. Si detecta cuatro movimientos en la primera hora se considera normal. En caso de no detectar diez movimientos fetales en doce horas se debe acudir de inmediato al médico. Abordaje durante la realización de la historia clínica de primera2 * Interrogatorio. Antecedentes personales, obstétricos, ginecológicos, familiares. Se debe investigar estilo de vida tóxico para el embarazo como tabaquismo, drogas, alcohol y violencia doméstica. Determinación de la edad gestacional según FUR y cálculo de la FPP. Si la paciente ignora su FUR se debe realizar un ecosonograma para conocer la edad gestacional. Mientras más precoz sea la ecografía mayor precisión tendrá el cálculo de la edad gestacional real. * Examen físico por órganos y sistemas. Peso, talla, signos vitales, tensión arterial. * Cálculo del índice de masa cor-

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poral (IMC): Peso/talla al cuadrado. * Examen obstétrico: Inspección abdominal, dependiendo de edad gestacional, medición de la altura uterina, auscultación o visualización de la frecuencia cardíaca embrionaria o fetal.

y cuando sea menor a 120 será una bradicardia fetal. Esta última es la de peor pronóstico para el feto.

EL DATO Para auscultar el foco fetal de forma clásica se emplea el estetoscopio obstétrico de Pinard. La técnica consiste en colocar el estetoscopio perpendicular sobre el abdomen materno que se corresponda con el hombro fetal anterior, zona que se ha debido localizar previamente mediante las maniobras de Leopold. El explorador apoyará su cabeza ejerciendo una presión suave sobre el estetoscopio contra el abdomen materno, mientras que con su mano libre toma el pulso de la madre para diferenciar los latidos maternos del fetal. El explorador contará el número de latidos que perciba en un minuto, recordando retirar su mano que sujetaba el estetoscopio para no interferir con la transmisión de los latidos.

* Examen ginecológico: Inspección genital, toma de citología, tacto vaginal (si lo amerita). * Exámenes de laboratorio a solicitar: Hematología completa, glicemia, urea y creatinina. Grupo sanguíneo y factor Rh. Vdrl. Hiv. Análisis de toxoplasmosis. Orina. Urocultivo. Heces. * Ecosonograma obstétrico. * Identificación de algún diagnóstico de embarazo de alto riesgo obstétrico (ARO). * Indicación de tratamiento profiláctico: Sales de hierro, ácido fólico, calcio, polivitamínicos, progesterona (si lo amerita). * En embarazadas no anémicas al inicio de su control prenatal se indica como dosis de suplemento dietético: 100 mg/día de sulfato ferroso + 5 mg/día de ácido fólico en embarazo simple. 200-300 mg/día de sulfato ferroso + 10 mg/día de ácido fólico en embarazo múltiple o en caso de gestante vegetariana. Latido cardíaco fetal o foco fetal El foco fetal normal oscila entre 120 a 160 latidos por minuto. Es audible y visible en el embrión desde la semana 6 de embarazo con ayuda del ecosonograma por vía vaginal. Audible desde la semana 12 con un equipo Doppler, y desde la semana 22 con el estetoscopio de Pinard. Cuando el foco fetal esté alterado podría ser una señal de compromiso en la salud fetal. Si es mayor a 160 lpm estamos en presencia de una taquicardia fetal,

Abordaje durante cada control prenatal sucesivo * Edad gestacional al momento de la cita. * Signos vitales: Frecuencia cardíaca materna, frecuencia respiratoria y tensión arterial. * Peso: Esencial para evaluar el estado nutricional de la paciente o que nos advierta de la asociación con alguna patología que lo incremente o lo disminuya. Se estima que exista un aumento de 1 kg de peso por cada mes en condiciones normales, sin exceder una ganancia total de 12 kg durante todo el embarazo. * Determinación de altura uterina.

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* Determinación de la frecuencia cardíaca fetal. * Determinación de la presentación fetal mediante las maniobras de Leopold a partir del séptimo mes.

* Revisión de exámenes de laboratorio. Durante la semana 32 de embarazo debe solicitarse una nueva hematología completa y examen de orina.

Valores normales esperados en pruebas de laboratorio durante el embarazo Prueba

Resultado normal

Hemoglobina.

Mayor o igual a 11.0 mg/dl.

Hematocrito.

Mayor o igual a 33 %.

Plaquetas.

150.000 a 400.000 mm3.

Glóbulos blancos.

5.000 a 12.000 mm3.

Tipo de sangre.

A, B, AB, O.

Factor Rh.

Negativo o positivo.

Toxotest (prueba para detección de anticuerpos contra el Toxoplasma Gondii).

IgM negativo.

VIH.

Negativo.

VDRL.

No reactivo.

Orina.

Color

géneris.

los

Pruebas diagnósticas especiales perinatales: * Muestreo de vellosidades coriales: Análisis genético precoz entre semanas 9 a 12 de embarazo que facilita el diagnóstico de patologías cromosómicas. * Translucencia nucal o pliegue nucal: Medición por ecografía del diámetro de la nuca fetal para evaluar el riesgo de presencia de anormalidad cromosómica o como pesquisa de aneuploidías. Se lleva a cabo entre la semana 11 a 14 de gestación. Dicho diámetro debe ser menor a 2.5 mm para considerarlo normal.

sui amarillo claro. Olor Leucocitos y glóbuinferior a 5 por campo.

rojos

Cualquier medida superior a 3 mm está asociada con sospecha de alteración genética, que deberá ser descartada mediante realización de amniocentesis. * Triple prueba o screening bioquímico de pesquisa de aneuploidías como defectos congénitos del tubo neural o el síndrome de Down. Es una prueba exploratoria sanguínea materna que mide marcadores séricos producidos por el feto o placenta y que pasan a la circulación materna. Estos son entre semana 11 a 14: alfafetoproteína, fracción beta libre de la gonadotropina coriónica humana

(beta hCG) y la PAPP-A (proteína A plasmática asociada al embarazo). O entre semana 14 a 19: alfafetoproteína, fracion beta libre de la gonadotropina coriónica humana (beta hCG) y el estriol. * Amniocentesis. Aspiración de líquido amniótico por punción abdominal para su análisis genético y diagnóstico de trastornos congénitos. Se lleva a cabo entre las semanas 15 a 18 de embarazo. Se recomienda en toda paciente mayor de 35 años. * Eco morfológico: Se realiza alrededor de la semana 20 de gestación. Sirve para observar la estructura morfológica del feto y sus distintas biometrías para descartar malformaciones. * Eco Doppler: Es una ecografía a color que analiza el flujo de sangre en cualquier arteria o vena que irrigan los distintos órganos del feto. Mide flujos a través del cordón umbilical, circulación cardíaca y cerebral fetal. Es útil para conocer el pronóstico fetal en pacientes con diabetes, hipertensión, retardo en el crecimiento fetal o sufrimiento fetal. Se puede realizar desde la semana 20 en adelante. Vacunación Se pueden administrar vacunas de forma segura durante el embarazo a partir del segundo o tercer trimestre3. La vacuna de tétanos y difteria es de colocación rutinaria si existe riesgo de infección o cuando se habita en el medio rural. En casos de alto riesgo de infección de enfermedades dañinas para la madre o el feto se pueden administrar de forma

segura las siguientes vacunas: hepatitis A, hepatitis B, fiebre amarilla (en caso de viajar a alguna zona endémica donde exista la enfermedad) y meningococo.

EL DATO Las vacunas que están contraindicadas durante el embarazo son: triple vírica (sarampión, rubeola y parotiditis), varicela-zoster, polio, ántrax, rabia, encefalitis y fiebre tifoidea. Embarazo de alto riesgo obstétrico (ARO) Es aquel que tiene riesgo de complicarse dado sus antecedentes, edad materna o presencia de patologías que afectan al embarazo actual, razón por la que requiere de control estricto, evaluaciones especiales y, en muchos casos, de hospitalización precoz. Cualquier factor o antecedente que lleve a considerar a un embarazo como de alto riesgo es razón suficiente para poner en alerta al personal que ejerza su control prenatal. Existen diversas publicaciones que clasifican al embarazo de alto riesgo según su riesgo de morbilidad o mortalidad materna y/o perinatal. Sin embargo, hay que estar siempre atentos, porque en nuestra opinión cualquier paciente con un diagnóstico de ARO sobreañadido puede presentar alguna dificultad, estando incluso clasificada dentro de las prioridades de más remota ocurrencia o aparente baja posibilidad de complicación.

Alto riesgo tipo I Pacientes en buen estado de salud, pero con uno o más factores de riesgo social o epidemiológico. Pobreza crítica. Domicilio lejano. Analfabetismo. Desempleo. Unión conyugal inestable. Tabaquismo. Alcohol. Adicción a drogas. Estrés laboral o trabajo con esfuerzo físico. Embarazo no planificado. Fecha de última regla incierta. Multípara con más de cuatro gestas. Embarazo no controlado o control prenatal tardío. Obesidad. Período intergenésico inferior a dos años o superior a cinco años. Obesidad (IMC superior a 30). Adolescente embarazada (edad inferior a 18 años). Primigesta tardía (superior a 35 años). Estatura inferior a 1.50 metros. Peso inferior a 45 kg. Violación o incesto.

(ABO). Parto pretérmino. Preeclampsia/ eclampsia. Cesárea anterior o cirugía uterina previa. Paridad superior a cuatro. Ruptura prematura de membranas. Distocias del parto. Hemorragias obstétricas. Mola hidatiforme. Aborto. Alto riesgo tipo III Paciente quien cursa su embarazo con patología ginecoobstétrica y/o fetal, o con patología general que afecta la salud materna o fetal, y que requiere de atención por personal especializado o por el servicio de perinatología.

Alto riesgo tipo II Pacientes en buen estado de salud, pero con antecedentes de una o más patologías ginecoobstétricas, o general. Feto con bajo peso al nacer (inferior a 2.500 gr). Peso materno inadecuado para su edad gestacional. Feto macrosómico (peso superior a 3.500 gr). Malformación congénita. Trauma o infección fetal. Retardo mental o parálisis cerebral en hijo anterior. Rh negativo no sensibilizada. Incompatibilidad de grupo

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Incompetencia cervical. Isoinmunización (Coombs indirecto positivo en paciente Rh negativo). Síndrome de TORCHS (infección fetal por toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes simple y VIH). Retraso crecimiento fetal. Malformación uterina. Pérdida fetal recurrente. Antecedente de infertilidad, o haber recibido tratamiento de infertilidad para lograr el embarazo actual. Miomatosis uterina. Cáncer u otra patología médica asociada. HTA/ preeclampsia/ eclampsia. Desproporción fetopélvica. Placenta previa. Embarazo cronológico prolongado. Amenaza de parto pretérmino. Embarazo múltiple. Anemia. Desnutrición severa. Diabetes gestacional.

Hipo/hipertiroidismo. Cardiopatías. Nefropatías. VIH/Sida. Paludismo. Enfermedades mentales.

PREVENCIÓN SALVAVIDAS Todo miembro del equipo de salud debe promover y mantener un adecuado programa de control prenatal en su centro. La comunicación será la herramienta más útil para lograr este objetivo, mediante charlas a la comunidad y diseminación de información por redes sociales, radio, prensa y televisión.

EL DATO No se debe fumar durante el embarazo. La nicotina del tabaco atraviesa la barrera placentaria e interfiere con el adecuado suministro de oxígeno al feto. El tabaquismo causa retraso en el crecimiento fetal, abortos, bajo peso al nacer y muerte fetal.

Bibliografía 1.

Obregón L. Maneiro P. Zighelboim I. Control prenatal. En Zighelboim y Guariglia editores. Clínica Obstétrica. Tercera edición. Caracas. Ed. Disinlimed C.A. 2005, 175-184.

2. Álvarez JC. Consulta prenatal. En Álvarez JC. Cioffi R. Prieto E. Rojas Y. Propuesta de un modelo para pautas en Obstetricia. Maturín. Publicación del Hospital Manuel Núñez Tovar. 1997, 8-10. 3. Toro Merlo J. Pérez R. González F. Vacunación durante el embarazo y puerperio. En Toro Merlo J. Fernández Bravo M, editoras. Consenso venezolano de vacunación en la mujer. Caracas. Editorial Ateproca. 2012, 57-68. 4. Fescina R. De Mucio B. Diaz J. Salud sexual y reproductiva. OPS editor. Montevideo. 2010. 116.

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CONTRACCIONES UTERINAS

Capítulo 3 Amenaza de Parto Pretérmino Launic Jiménez. Freddy Marín. Juan Carlos Álvarez La amenaza de parto pretérmino se manifiesta con contracciones uterinas que surgen de forma anticipada y que producen dolor tipo cólico en el abdomen bajo. Pueden surgir como respuesta a algún proceso infeccioso, de estrés, de esfuerzo físico exagerado, traumatismo, o incluso debido a causas desconocidas que pudieran ocasionar el nacimiento de un bebé prematuro. Cuando una gestante tenga cuatro o más contracciones dolorosas y palpables, de al menos 20 segundos de duración en un período de 20 minutos, y que además su embarazo sea mayor a 20 semanas (5 meses) y menor a 36 semanas + 6 días (nueve meses), presenta una amenaza de parto pretérmino. Este cuadro también se puede acompañar de sangrado genital y modificaciones del cuello uterino (acortamiento y/o dilatación), los cuales pueden conducir a un parto pretérmino. Las infecciones son las principales causas que dan origen a esta patología, en especial las que se producen por bacterias responsables de infecciones urinarias como la Escherichia coli, o por gérmenes que ascienden desde la vagina que ocasionan vaginosis bacteriana2 como Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureoplasma urealyticum y Peptococos productores de fosfolipasa A. Todas estas bacterias estimulan la producción de citoquinas y me-

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diadores inflamatorios bioquímicos (factor activador de plaquetas o PAF, prostaglandinas E2 y F, leucotrienos y especies reactivas de oxígeno), y pueden desencadenar una respuesta inflamatoria que genera cambios en el útero, y con ello dar inicio a una amenaza de parto pretérmino, y llegar incluso a causar infección fetal3. Clasificación del PP a) Prematuro general: < 37 semanas. b) Prematuro tardío: de la semana 34 + 6 días a la semana 36 + 6 días. c) Muy prematuro: antes de las 32 semanas. d) Extremadamente prematuro: inferior a 28 semanas.

EL DATO Las consecuencias a las que se enfrenta un feto prematuro que se exponga a un trabajo de parto radica en su vulnerabilidad cerebral ante la hipoxia, lo que puede conducir a lesión cerebral, además de atascamiento de cabeza última en caso de presentación podálica por disminución de la relación cuerpo-cabeza; mayor grado de alteraciones cardiovasculares por compresión del cordón umbilical; riesgos de infecciones luego del nacimiento, y finalmente, no ser viable por inmadurez fetal. Es por ello que resulta de alta prioridad detectarlo e inhibir su curso a tiempo, o tomar las medidas adecuadas de protección cefálica en estos casos, como el empleo de fórceps profiláctico durante el parto.

Factores de riesgo * Antecedente de trabajo de parto pretérmino o nacimiento prematuro, particularmente en el embarazo más reciente o en más de un embarazo anterior.

* Rotura prematura de membranas, expresada como un chorro continuo de líquido transparente que sale a través de genitales después que la membrana amniótica se rompe.

* Situaciones que causen sobredistensión uterina: embarazo múltiple; doble o triple. Polihidramnios (excesiva cantidad de líquido amniótico).

* Modificación en el tipo de secreción vaginal: acuosa, mucosa o sanguinolenta.

* Situaciones que causen un cérvix corto: congénitas, incompetencia cervical, antecedente de haberse realizado una conización. * Deficiencia de progesterona. * Malformaciones uterinas. * Miomatosis uterina. * Fumar cigarrillos o consumo de drogas ilícitas. * Infecciones del líquido amniótico y del tracto genital inferior. * Hipertensión arterial crónica y diabetes. * Estrés. Nivel laboral elevado. * Sangrado vaginal durante el embarazo. * Presencia de un defecto de nacimiento fetal. * Intervalo reducido entre embarazos, inferior a seis meses. * Infección de tejidos que rodean y soportan sus dientes (enfermedad periodontal). * Desnutrición materna. * Adolescencia. Manifestaciones clínicas de la APP * Sensación de tensión o dolor abdominal que va y viene (contracciones), presión pélvica o abdominal inferior, y/o dolor de espalda. * Expulsión de manchado vaginal o sangrado leve.

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EL DATO La incompetencia cervical es la dilatación y borramiento progresivo del cuello uterino sin clínica de dolor o en ausencia de contracciones uterinas. Es causa de abortos o partos pretérmino, y acontece durante el segundo y tercer trimestre de gestación.

Diagnóstico * Valorar los signos vitales maternos. * Evidenciar vitalidad fetal: frecuencia cardíaca fetal, movimientos fetales. * Valorar dinámica uterina (palpar contracción uterina), medir altura uterina, estática fetal. * Especuloscopia para observar las características del cuello uterino, y descartar la presencia o no de algún tipo de secreciones. * Valorar características del cuello por tacto: posición (anterior, central o posterior), si está blando o duro y la permeabilidad de este. * Medición longitud cervical (cervicometría) por ecografía vaginal. * Otras pruebas útiles en el diagnóstico: determinación de la fibronectina fetal; es una proteína producida por las membranas fetales que permite que estas se adhieran a la pared uterina. Para la medición de esta proteína se realiza un frotis vaginal. Si la prueba

detecta que la cantidad de fibronectina fetal es normal, probablemente el parto no se produzca en las dos semanas siguientes. Si, por el contrario, la concentración de fibronectina es elevada (>50 ng/ ml) entre las semanas 24 a 34 de gestación, habrá riesgo de parto prematuro.

dosis única. * Si no cede la dinámica uterina y no existen modificaciones cervicales, valorar ingreso hospitalario en observación durante 12-24 h, pudiéndose administrar una dosis única de nifedipina: 10 mg vía oral cada 20 minutos por tres dosis, previa toma de tensión arterial ya que el mismo tiene efecto hipotensor.

* Medición del estriol salival materno. Su incremento superior a 2 ng/ml puede advertir sobre la probabilidad de sufrir una APP.

* En el caso de haber mejoría, se dará alta médica con recomendaciones básicas como reposo por siete días en cama y de sus actividades laborales, aminorar el estrés y el tiempo de bipedestación durante las primeras 24 h, además de suspender relaciones sexuales y actividades físicas rigurosas del hogar.

EL DATO El cuello uterino es un pequeño canal con forma de cilindro que conecta la cavidad uterina con la vagina. A medida que el embarazo se desarrolla se va acortando, pasando de medir una media de 25 mm (2.5 cm) hasta llegar a reducir esta longitud y borrarse, o desaparecer en los momentos previos al parto. Una medición de la longitud cervical, o cervicometría, menor a 25 mm realizada durante el primer trimestre de embarazo entre las semanas 9 a 12 por ecografía vaginal debe ser una alerta ante la inminencia de una amenaza de parto pretérmino por incompetencia del cérvix.

* Se indicará como profilaxis progesterona en cualquiera de las presentaciones que se dispongan: 90 mg en gel vaginal, o 100-200 mg en cápsulas blandas. Dosis recomendada: 200 mg/día vía vaginal hasta la semana 36 + 6 días. * Antiespasmódico vía oral cada seis horas durante siete días. * Verificación lo antes posible de que pruebas de laboratorio y examen de orina sean normales, para decidir si tiene indicación de antibioticoterapia.

Abordaje inicial En paciente con amenaza de parto pretérmino con dinámica uterina y sin modificaciones cervicales: * Reposo en cama del lado izquierdo en el área de observación para mejorar la perfusión uteroplacentaria. * Administrar en un lapso de dos horas hidratación parenteral aproximadamente de 1.500 a 2.000 cc de solución 0,9 % alternada con solución Ringer. * Administrar algún antiespasmódico, como la butilescopolamina por vía endovenosa, en

Abordaje durante la hospitalización Aquellas pacientes que presenten dinámica uterina y modificaciones cervicales deben ser hospitalizadas en un área que cuente con los medios para realizar un manejo multidisciplinario.

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* Evaluación maternofetal con valoración del bienestar fetal.

* Realizar exámenes de laboratorio: hematología completa, química básica, PCR. * Cultivo de secreción vaginal, sobre todo en pacientes con cerclaje uterino o sospechas de vaginosis bacteriana. * Examen general de orina, y en lo posible realizar urocultivo. * En caso de riesgo inminente de parto pretérmino se deberá administrar glucocorticoides para maduración pulmonar fetal entre la semana 24 hasta las 34, incluso, en recientes protocolos se planteó la posibilidad de prolongar su uso hasta las 36 semanas + 6 días. De preferencia con betametasona a dosis de 12 mg vía intramuscular cada 24 horas por dos dosis. Se puede emplear también dexametasona; 6 mg cada 12 hs durante 48 horas. * Tocólisis: El objetivo de los tocolíticos o uteroinhibidores es la inhibición de la dinámica uterina4 para completar la maduración pulmonar fetal y la neuroprofilaxis. * Progesterona: 200 mg/día vía vaginal. Fármacos uteroinhibidores: 1.-Agonistas beta-adrenérgicos: Fenoterol: 2 ampollas diluidas en 500 cc solución dextrosa al 5 %, pasar a 10 gotas por minuto. Ajustar goteo dependiendo de la respuesta y los efectos adversos del mismo (taquicardia materna), durante un lapso de 24 horas. Isoxsuprina: 100-400 µcg/vev por minuto diluidos en solución glucosada al 5 %. 2.-Bloqueadores de los canales de calcio: Nifedipina: 10 mg vía oral cada

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20 min con una dosis máxima de 40 mg como dosis de ataque, y 10 mg cada 8 horas por un lapso de 48 a 72 horas como dosis de mantenimiento. 3.-Antiinflamatorio no esteroideo (AINE): Naproxeno: 250-500 mg cada 6 horas por un lapso de 48 a 72 h. Es importante destacar que se recomienda no usar ningún AINE al final del tercer trimestre por el riesgo de producir cierre precoz del ductus arterioso fetal. Puede emplearse hasta las 31 semanas. 4.-Sulfato de magnesio: Dosis de 4-6 gr en bolo vía endovenosa, a pasar en 20 minutos y un mantenimiento de 1-2 g/hora.

EL DATO Los glucocorticoides, como la betametasona y dexametasona, tienen efecto antinflamatorio e inmunomodulador, y activan la síntesis del ácido ribonucleico que codifica algunas proteínas que participan en la biosíntesis de los fosfolípidos o en la degradación del glucógeno5, además de estimular la reabsorción del líquido pulmonar, lo que contribuye al aumento de la producción del surfactante pulmonar en los alveolos, y con ello disminuye la incidencia del síndrome del distrés respiratorio en los recién nacidos pretérmino. Su efecto se observa a las 24 hs de haber sido administrado el fármaco, y se mantiene hasta 14 días. También se sugiere su administración en caso de RCIU y embarazos múltiples.

EL DATO

EL DATO

El cerclaje cervical es una técnica quirúrgica que consiste en colocar una sutura en el cuello uterino con la finalidad de evitar su dilatación y lograr que el embarazo alcance una edad gestacional que sea compatible con la viabilidad fetal. Puede ser de dos tipos: profiláctico, aplicado entre las semanas 13 a 16, y terapéutico, por debajo de las 26 semanas. Esta indicado en pacientes con acortamiento progresivo del cuello uterino menor a 25 mm o con incompetencia cervical, o en casos de emergencia en pacientes con dilatación cervical y membranas ovulares visibles o protruidas a través del canal cervical. La técnica quirúrgica puede ser la de McDonald o la de Shirodkar. Todo cerclaje deberá ser retirado de forma electiva en la semana 37, o en casos de inicio del trabajo de parto pretérmino, o en casos de corioamnionitis.

Contraindicaciones para inhibir un trabajo de parto pretérmino Muerte fetal intrauterina. Anomalía fetal incompatible con la vida. Evidencia de compromiso fetal. Restricción severa del crecimiento intrauterino. Corioamnionitis. Preeclampsia con signos de severidad, o eclampsia. Hemorragia severa materna/desprendimiento prematuro de placenta. Trabajo de parto en curso. Contraindicaciones maternas a la tocólisis.

La complicación de peor pronóstico que acompaña a una amenaza de parto pretérmino es la corioamnionitis, la cual se manifiesta por: Taquicardia materna > 100 lpm. Taquicardia fetal > 160 lpm. Hipertermia materna > 37.8 ℃. Leucocitosis materna > 15.000 / mm3. Proteína C reactiva (PCR) > 0.8 ng/ ml. En caso de fisura o RPM líquido amniótico fétido. Flacidez uterina.

1.

PREVENCIÓN SALVAVIDAS

6. Caritis S. Toig G. Heddinger I. A double-blind study comparing ritodrine and terbutaline in the treatment of preterm labor. Am J Obstet Gynecol 150: 7, 1984.

La mejor estrategia siempre será la educación de la paciente gestante con charlas en la consulta prenatal que aborden el tema de APP y sus señales precoces de inicio, haciendo hincapié en aquellas pacientes con factores de riesgo. Por otro lado, se recomienda llevar a cabo un cerclaje cervical profiláctico en pacientes con antecedentes de dos o más pérdidas fetales en el segundo trimestre de embarazo y que tuvieron sospecha clínica de incompetencia cervical. También resulta importante estar atento durante el control prenatal ante el surgimiento de aquellas causas frecuentes que producen una APP, como la bacteriuria asintomática, razón por la que se deben hacer exámenes de orina rutinarios que la detecten a tiempo. Finalmente, algunos autores recomiendan el uso profiláctico de uteroinhibidores6 y antibióticos por vía vaginal, y aunque son conductas controversiales, recomendamos su aplicación en aquellos casos que presenten alto riesgo de sufrir una APP.

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Bibliografía Goodwin JW. Dunne JT. Thomas BW. Antepartum identification of the fetus at risk. Can Med Assoc J 101:458,1969.

2. Carey JC. Blackwelder WC. Nugent RP. Antepartum cultures for ureaplasma urealyticum are not useful in predicting pregnancy outcome. The vaginal infection and prematurity study group. Am J Obstet Gynecol 164:728, 1991. 3. Gomez R. Romero R. Edwin S. Pathogenesis of preterm labor and preterm premature rupture of membranes associated with intra-amniotic infection. Infect Dis Clin North Am 11(1):135, 1997. 4. Daftary A. Rauk P. A pharmacokinetic approach to preterm labor inhibition. J Mat Fetal Med 1:104,1992. 5. Ballard P. Scientific basis and therapeutic regimens for use of antenatal glucocorticoids. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 254-62.

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CONTRACCIONES UTERINAS

Capítulo 4 Atención del parto

Juan Carlos Álvarez

El parto es el proceso que pone fin al embarazo, en el que el útero, mediante sus contracciones dolorosas y modificaciones, expulsa al feto y a la placenta al exterior dando origen al nacimiento de un nuevo ser humano. Consta de tres etapas: 1.

Dilatación: comprende desde el comienzo de las contracciones uterinas hasta lograr la dilatación completa (10 cm). Puede durar seis horas en multíparas y ocho horas en primíparas. Es la etapa más larga del parto y tiene una fase latente en la que se inicia el borramiento y dilatación del cuello de forma gradual, y una fase activa en la que la dilatación es progresiva y constante; parte de los 3 cm, hasta llegar a los 10 cm de dilatación.

2. Expulsión: desde la dilatación completa hasta la expulsión del feto a través del canal del parto. Dura de 15 a 30 min en multíparas y 30 a 50 min en primíparas. 3. Alumbramiento: desde el nacimiento del feto hasta la expulsión completa de la placenta y sus membranas. Dura entre 5 a 10 min.

EL DATO Se desconoce qué es lo que marca el inicio del trabajo de parto. Se piensa que el alcance de la máxima distensión uterina, junto al incremento de hormonas como estrógeno, prostaglandinas placentarias, oxitocina y cortisol fetal participan activamente en este proceso

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Conceptos básicos * Presentación: Parte del feto que se presenta al estrecho superior de la pelvis materna y es capaz de desencadenar el trabajo de parto. Puede ser cefálica o podálica. A su vez la presentación cefálica puede ser: cefálica de vértice, cefálica bregmática, cefálica de frente y cefálica de cara. * Situación: Relación entre el eje longitudinal del feto y el eje mayor de la madre. Puede ser longitudinal, transversa y oblicua. * Posición: Relación entre el dorso del feto y el flanco materno. Puede ser derecha o izquierda. * Variedad de posición: Relación entre el punto de reparo de la presentación con los extremos de los diámetros del estrecho superior de la pelvis materna. Pródromos del parto Síntomas subjetivos: inicio de contracciones irregulares, sensación de descenso abdominal y expulsión del tapón mucoso. Síntomas objetivos: contracciones uterinas efectivas y palpables, descenso fondo uterino, cuello maduro y encajamiento de la presentación. Sabremos que estamos en presencia del inicio verdadero del trabajo de parto cuando se inicien los dolores o contracciones uterinas efectivas, las cuales deben ser rítmicas, progresivas e intensas. Deben presentarse entre dos y tres contracciones cada diez minutos, y el cuello uterino comenzar sus modificaciones de borramiento y dilatación.

Clasificación del parto1 Según edad gestacional

Pretérmino (superior a 20 semanas e inferior a 36 semanas + 6 días). A término (de 37 semanas en adelante e inferior a 42 semanas). Postérmino (superior a 42 semanas).

Según inicio

Espontáneo ó Inducido.

Según la presentación

Cefálico ó Podálico.

Según número de fetos

Simple ó Múltiple.

Según su evolución

Eutócico (no complicado) ó Distócico (complicado).

Según su terminación

Vaginal ó Abdominal (cesárea).

Exploración vaginal: Mediante el tacto se debe precisar temperatura y consistencia vaginal; modificaciones del cuello uterino (posición, borramiento y dilatación); presentación y posición fetal; descenso fetal (planos de Hodge); integridad de membranas ovulares, y evaluación de la pelvis para descartar una desproporción fetopélvica.

EL DATO Los movimientos cardinales que el feto realiza en presentación cefálica de vértice a través del canal de parto son: acomodación al estrecho superior, flexión, descenso y encajamiento, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión. El canal del parto presenta una parte ósea conformada por la pelvis con sus dos huesos ilíacos: el sacro y el coxis, y una parte blanda compuesta por el segmento inferior, cuello, vagina, vulva y músculos del piso pelviano.

Abordaje en admisión Llenado de historia clínica perinatal. Recopilar antecedentes patológicos y ginecoobstétricos.

Exámenes de laboratorio Hematología completa. Tipiaje, tipo de sangre y Rh. Recopilación de exámenes anteriores de VDRL, HIV, TORCH, antígenos de superficie de hepatitis B, orina.

Examen físico inicial Signos vitales maternos. Exploración cardiopulmonar básica. Exploración abdominal: Determinación de posición y presentación fetal (maniobras de Leopold), altura uterina, evaluación efectividad de contracciones uterinas y auscultación de frecuencia cardíaca fetal (patrón normal de 110 a 160 lpm).

Diagnóstico de desproporción fetopélvica (DFP) Es la imposibilidad de parto vaginal cuando el canal del parto es insuficiente para permitir el paso del feto, ya sea por alteraciones propias del tipo de pelvis con disminución de sus diámetros, o por tratarse de un feto macrosómico. Su diagnóstico inicial se realiza por pelvimetría o por tacto vaginal.

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El tacto permite evaluar los siguientes elementos de la pelvis: ángulo subpúbico hacia arriba, excavación sacra con palpación del promontorio hacia abajo, espinas ciáticas y paredes laterales a cada lado. La presencia de asinclitismo nos hace sospechar de una DFP, esta se caracteriza porque la sutura sagital no se sitúa en el plano medio de la distancia entre el promontorio y el pubis (sinclitismo), sino que se inclina sobre uno de los parietales. Si la sutura sagital se encuentra más cerca del pubis se llama asinclitismo posterior, y si está más cerca del promontorio será un asinclitismo anterior2.

EL DATO Los planos de Hodge son líneas imaginarias que dividen la pelvis materna desde el estrecho superior hasta el estrecho inferior, y sirven para conocer el progreso del parto mediante el grado de descenso y encajamiento de la presentación fetal. Primer plano: línea imaginaria que pasa por el borde superior del pubis y el promontorio. Segundo plano: línea que pasa por el borde inferior del pubis, paralelo al primer plano. Tercer plano: línea que pasa por las espinas ciáticas, paralelo a los anteriores. Cuarto plano: línea que pasa por el vértice del coxis, paralelo a los anteriores.

Abordaje del parto normal en área de preparto Toda paciente con tres centímetros o más de dilatación puede ser ingresada a preparto, en donde deberá llevarse el avance del partograma o un registro de evaluación de signos vitales; dinámica uterina; auscultación de foco fetal (cada 30 min); chequeo de líquidos eliminados por genitales y tacto (cada dos horas), para co-

nocer el progreso del plano de Hodge de la presentación fetal. Abordaje durante el parto3. Al alcanzar la dilatación completa se debe trasladar a la parturienta a la mesa ginecológica, llevar a cabo aseo con agua y jabón de la región vulvoperineal, vaciamiento de vejiga, colocación de campos estériles. Uso de gorra y botas desechables para la paciente y gorro, botas, mascarilla y mono desechables para el médico. Al descender la presentación al cuarto plano de Hodge se debe pedir la colaboración de la paciente para que lleve a cabo pujos fuertes y sostenidos. -Realizar una episiotomía oblicua derecha al momento de la coronación cefálica (abombamiento del periné) en primigestas o multíparas que lo requieran, previa anestesia local infiltrativa con cifarcaína al 1 %. * Al momento de la aproximación de la cabeza fetal se deberá proteger el periné y evitar una deflexión brusca de la cabeza. Con una mano se protege al periné mientras que con la otra se va regulando el desprendimiento de la cabeza fetal (maniobra de Ritgen), para evitar desgarros. * Luego que ha salido la cabeza, se debe pedir a la madre que deje de pujar, y se procede a la limpieza y aspiración de gleras de nariz y boca del bebé para evitar broncoaspiración. Generalmente, la cara fetal se encuentra en dirección al ano de la madre. Rápidamente se debe palpar el cuello del bebé para descartar la presencia de una circular de cordón umbilical. En caso de observarse una circular de cordón se intentará reducirlo de forma manual, y de no ser posible se procederá a su corte.

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* A continuación, sigue el desprendimiento de hombros en el que el bebé realiza un movimiento de rotación externa. El operador puede ayudar en esta etapa colocando ambas manos alrededor del cuello del bebé y traccionando con suavidad hacia abajo hasta que aparezca el hombro anterior por debajo del pubis. Luego se debe levantar la cabeza para permitir la salida del hombro posterior. A continuación, se debe extraer el resto del cuerpo gradual y suavemente, deslizando su dorso contra la mano del operador hasta tomarlo por los tobillos y suspenderlo a un nivel por debajo de la horquilla vulvar. * A los treinta segundos se procede al pinzamiento del cordón umbilical, mientras no exista ninguna indicación de ligadura inmediata.

* Si no hay contraindicación, como los casos en que exista una hipertensión, se puede administrar una ampolla de metilergonovina, o una ampolla de oxitocina (10 UI por ml), simultáneamente a la expulsión de la placenta para ayudar en la contracción uterina. * En casos de duda ante la sospecha que hayan quedado restos placentarios luego del alumbramiento, sugerimos llevar a cabo revisión del canal de parto y cavidad uterina final. * Episiorrafia: iniciar con la toma del ángulo y llevar a cabo sutura continua con material absorbible como el catgut crómico 00 en mucosa vaginal. Síntesis de plano muscular y piel con puntos separados con catgut crómico 0 o 00. Finalizar con un tacto rectal para descartar lesión comunicante.

* El recién nacido puede colocarse sobre el abdomen materno para luego ser entregado al pediatra o enfermera asistente. Se deben secar y aspirar gleras en nariz y boca, y finalmente abrigar con una manta para que no pierda calor. Anotar su Apgar a los minutos 1 y 5. * Alumbramiento: Esperar que suceda de forma espontánea el desprendimiento placentario durante diez minutos, en caso contrario proceder a su extracción manual sosteniendo el cordón con una mano y colocando la otra sobre el pubis para ejercer presión. La placenta se deslizará por la vagina hasta exteriorizarse. Se debe tirar del cordón hacia arriba y afuera de forma sostenida hasta lograr alcanzar el polo placentario en mano para luego ejercer un movimiento de rotación final sobre su eje para evitar retención de membranas.

EL DATO La episiotomía es el corte quirúrgico que se lleva a cabo en vagina con una tijera llamada episiotomo para evitar desgarros y facilitar la expulsión del feto. Puede ser oblicua derecha o izquierda, y mediana. La incisión incluye piel, mucosa vaginal, tejido celular subcutáneo y músculos (bulbocavernoso y transverso superficial del periné).

Inducción del trabajo de parto La inducción del trabajo de parto consiste en la utilización de procedimientos o medicamentos que provocan la aparición de contracciones uterinas antes de su inicio espontáneo4 y que conllevan a la maduración y modificaciones del cuello uterino, mientras que la conducción del trabajo de parto es la utilización de medicamentos empleados para acelerarlo

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cuando ya se ha iniciado espontáneamente. Los medicamentos más utilizados para inducción o conducción son la oxitocina (2.5 a 5 UI diluidos en 500 cc sol dextrosa 5 % vía endovenosa), o el misoprostol, que es un análogo semisintético de la prostaglandina E1 (25 µg vía vaginal a nivel de fondo de saco posterior o del orificio cervical cada tres horas, o 50 µg vía oral5), o prostaglandinas E2 como la dinoprostona (0.5 mg en gel vía vaginal). Cabe destacar que el empleo de misoprostol está reservado para casos complejos, o incluso en caso de muerte fetal. No se recomienda el uso combinado de oxitocina con misoprostol. Otros métodos no farmacológicos para la inducción son la amniotomía o ruptura artificial de las membranas ovulares (RAM); la realización de la maniobra de

Hamilton, que consiste en la separación digital por tacto vaginal de las membranas corioamnióticas a través del orificio cervical, o la estimulación del pezón. Existe una herramienta muy útil llamada índice de Bishop6, que nos ayuda a predecir si están dadas las condiciones para dar inicio a una inducción del trabajo de parto. Es un sistema de puntuación que incluye las variables de dilatación, borramiento, posición, consistencia cervical y encajamiento fetal. La máxima puntuación alcanzada es de 13. Con una puntuación de 8 o más existe buen pronóstico para el inicio espontáneo del trabajo de parto con finalización en parto vaginal, mientras que por debajo de 6 resulta desfavorable pudiendo requerir de maduración cervical previa, o quizás finalice en cesárea.

Índice de Bishop Puntos

Dilatación (cm)

Borramiento (%)

Encajamiento

0

0

0-30

Libre

Duro

Posterior

1

1-2

40-50

Insinuado

Intermedio

Media

2

3-4

60-70

Primer plano

Blando

Anterior

3

>5

>80

Segundo plano

-

-

Parto en presentación podálica o pelviana Sugerimos que todo embarazo en presentación podálica finalice por cesárea dado el riesgo que existe de complicaciones. Sin embargo, resulta importante saber cómo actuar en caso de parto vaginal podálico que acuda en período expulsivo. El punto de referencia es el sacro, y la presentación podrá ser modo nalga o modo pie. La presentación de nalgas puede

Consistencia cuello

Posición cuello

ser completa (nalga y dos pies), incompleta (nalga y un pie) y franca (nalgas solas); esta última es la variedad más frecuente. Los tiempos del parto en presentación podálica son: acomodación del polo pelviano al estrecho superior; descenso y encajamiento de la pelvis fetal; acomodación del polo pelviano al estrecho inferior; rotación interna; desprendimiento de nalgas; rotación externa; descenso y encajamiento de los hombros;

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desprendimiento de los hombros; acomodación de la cabeza al estrecho inferior, y finalmente desprendimiento de la cabeza.

razón por la que no se debe tocar o manipular hasta que hayan salido los pies y las nalgas con cada pujo de la paciente durante la contracción. Se debe permitir la salida espontánea hasta que la presentación esté a nivel del ombligo, lo que permitirá halar suavemente el cordón para hacer un asa y evitar su compresión.

EL DATO Los mecanismos clásicos por los que se lleva a cabo el desprendimiento fisiológico de la placenta son dos. 1) Mecanismo de Schultze: sucede en el 75 % de los casos y consiste en el desprendimiento de la placenta por su parte media central, en la que se forma un hematoma retroplacentario que la va despegando hasta que es expulsada por su cara fetal. 2) Mecanismo de Duncan: sucede en el 25 % de los casos. El desprendimiento sucede por la parte lateral o borde placentario, generalmente por el borde inferior de forma progresiva hasta aflorar al exterior por su cara materna. Existen además signos uterinos y de cordón que advierten sobre el desprendimiento. Entre los uterinos destaca el signo del útero globoso, en el cual este asciende unos 5 cm por encima del ombligo y se lateraliza hacia la derecha. Entre los del cordón tenemos al signo de Ahlfeld, el cual consiste en el descenso del cordón observable por el desplazamiento de una pinza acoplada al mismo. Signo de Küstner, en el que se comprime con la mano por encima del pubis. Si la placenta está adherida, el cordón asciende por la vagina, y si ya se desprendió, el cordón queda en la misma posición. Signo de Klein, en el que se pide a la paciente que puje, y si el cordón desciende la placenta ya está desprendida, pero si al terminar el pujo el cordón vuelve a su posición original, significa que permanece adherida.

* A continuación, se coloca un campo estéril sobre el tronco del bebé que permita sujetarlo sin resbalar. El feto debe tener su cara hacia abajo y el operador puede apoyar el cuerpo fetal sobre su antebrazo para permitirle realizar las maniobras de extracción de los brazos, o que estos sean expulsados por el propio bebé. Luego de la salida del primer brazo, el operador debe alzar las nalgas del bebé levantándolo desde sus pies hacia el abdomen materno para permitir la salida del segundo brazo. * En caso de que los brazos estén extendidos o no salgan de forma espontánea, se puede realizar una maniobra de rotación descendente del torso suave y constante hasta que nacen las mitades inferiores de las escápulas a través de la vulva, sin forzar la extracción de los hombros y brazos hasta que se observe una de las axilas. En ese instante, el operador utiliza una de sus manos para extraer cuidadosamente el hombro posterior fetal y su brazo por debajo del arco del pubis. Luego se rota el tronco 180° en dirección opuesta para extraer el hombro y brazo anterior.

Atención del parto en podálico * Cuando la presentación esté en el canal del parto se procede a realizar una episiotomía amplia. * Se debe evitar estimular al feto,

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* La extracción de la cabeza última se puede lograr mediante la maniobra de Burns-Marshall, que consiste en el levantamiento del bebé por sus tobillos y en dirección al abdomen materno cur-

vando su cuerpo sobre el dorso en un movimiento de hiperextensión máxima hasta que la cabeza salga. Si falla, se puede emplear la maniobra de Mauriceau, en la que el obstetra usa a modo de palanca uno de sus dedos introducido dentro de la boca del bebé, mientras que con su otra mano lo hala a través de sus hombros.

* También existe la opción de aplicar el fórceps de Piper para la extracción de cabeza última en presentación podálica. * Al momento del nacimiento calificar el Apgar del bebé a los minutos 1 y 5, y ofrecer reanimación si es necesaria (Apgar de buen pronóstico será mayor a 8).

Criterios puntuación del Apgar Puntaje

0

1

2

Frecuencia cardíaca

Nula.

Baja 100

Esfuerzo respiratorio

Nulo.

Lento, irregular.

Bueno con llanto.

Flácido.

Cierta flexión en miembros.

Movimiento activo.

Reflejos

Sin respuesta.

Gestos.

Llanto vigoroso.

Color

Azul o pálido.

Cuerpo rosa, extremidades azules.

Todo color rosa.

Tono muscular

Nacimiento por cesárea También es aceptada la expresión de “parto por cesárea”. Es una intervención quirúrgica obstétrica en la que se realiza la extracción del feto por vía abdominal a través de una incisión en el útero (histerotomía). Es imprescindible cuando se considera que el parto vaginal es riesgoso para la madre o el feto7. De forma absoluta estaría indicada en casos de desproporción feto pélvica, situación transversa y placenta previa centro oclusiva. Sus indicaciones son: Indicaciones maternas Por distocia de partes óseas (desproporción feto pélvica): Estrechez pélvica. Pelvis asimétrica. Tumores óseos pelvis.

Por distocia de partes blandas: Malformaciones congénitas. Tumores benignos uterinos. Cáncer cervicouterino. Cirugías previas de cuerpo uterino (cesárea anterior, miomectomía). Por distocia de la contracción: Fracaso de inducción del trabajo de parto. Hemorragias, placenta previa, DPP, ruptura uterina. Indicaciones fetales Feto macrosómico. Presentación podálica. Alteraciones de situación, situación transversa u oblicua. Sufrimiento fetal. Procidencia de cordón. Malformaciones fetales incompatibles con el parto. Feto pretérmino.

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Indicaciones mixtas Embarazo múltiple. Preeclampsia/Eclampsia. Infecciones maternas. Cesárea postmorten. VIH positivo. Infertilidad. Técnica operatoria de cesárea La apertura de la pared abdominal se realiza por incisión de Pfannenstiel, la cual consiste en un corte suprapúbico transverso de concavidad superior, a dos dedos por encima de la sínfisis púbica. Ofrece menor dolor postoperatorio, menor posibilidad de dehiscencias o hernias de pared y buen resultado estético. La histerotomía es transversal o arciforme por la técnica de Kerr. En casos de cesárea urgente con riesgo vital para la madre o el feto se realizará una

laparotomía media infraumbilical, la cual facilitará la extracción rápida del feto permitiendo, además, la exploración cómoda del abdomen superior. Luego del alumbramiento manual se procederá a controlar cualquier sangrado que exista y a la síntesis final de pared por planos.

PREVENCIÓN SALVAVIDAS La mejor prevención que podemos hacer en la atención del trabajo de parto es instruir y preparar a la paciente para el momento del inicio del mismo mediante charlas previas en la consulta prenatal. Enseñar a reconocer los signos y síntomas de un inicio verdadero del trabajo de parto, además de explicar el modo de respirar y pujar durante el parto.

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Capítulo 5 Convulsiones durante el embarazo

CONVULSIONES

Juan Carlos Álvarez

Las convulsiones durante el embarazo pueden producirse durante el desarrollo de varias patologías como: eclampsia, epilepsia, hemorragia intracerebral, tromboembolismo arterial, lesión ocupante de espacio (tumor cerebral), fiebre por meningitis, consumo de drogas o trastornos metabólicos (hipoglicemia, uremia, desequilibrio hidroelectrolítico). A continuación, desarrollaremos el abordaje de las más frecuentes durante el embarazo que son la eclampsia y la epilepsia. Eclampsia Tema desarrollado en el capítulo sobre THE. Es la aparición de una o más convulsiones tónicoclónicas autolimitadas seguidas de un coma que no guarda relación con otras afecciones cerebrales1. Suele comenzar con rigidez corporal y aparición de movimientos faciales distorsionados repetidos con movimientos giratorios y hacia arriba de los ojos, seguido de contracciones generalizadas con rostro cianótico y relajación muscular que puede durar entre 60 segundos a 4 minutos con posterior pérdida del conocimiento (coma). Su origen está asociado a la elevación de la tensión arterial durante la preeclampsia, y puede acompañarse en la mitad de los casos con signos premonitorios como: Hipertensión. Cefalea intensa. Alteraciones visuales: visión borrosa, amaurosis (ceguera transitoria), escotomas centellantes. Tinnitus o acúfenos (zumbido en los oídos).

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Dolor en hipocondrio derecho o epigastrio (signo de Chaussier). Náuseas y vómitos. La eclampsia puede presentarse en el último trimestre del embarazo, antes o durante el parto, o durante el puerperio. A su vez puede causar un desprendimiento prematuro de placenta, parto pretérmino, muerte fetal, muerte materna, o dar paso a otras complicaciones graves como el síndrome de Hellp2 (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas, plaquetopenia), coagulación intravascular diseminada (CID), insuficiencia renal aguda (IRA) y edema pulmonar. Abordaje3 * Medidas inmediatas durante la convulsión: sostener a la paciente y ponerla en decúbito lateral izquierdo. Mantener vías aéreas permeables. Colocar protector lingual o almohadilla para evitar lesiones por mordeduras. Impedir broncoaspiración y aspirar boca y faringe. * Al detenerse la convulsión se debe tomar una vía venosa periférica segura. * Administrar fármacos anticonvulsivantes: sulfato de magnesio (SO4Mg) a dosis ataque, 6 g diluidos en 10 cc de solución dextrosa al 5 % VEV en 10 min, y continuar con mantenimiento de 4 gr en 1 hora, o 20 gr en 500 cc de solución dextrosa al 5 % a goteo lento de 7 gotas por minuto. * Tratamiento alternativo anticonvulsivante: Diazepam, 10 a 20 mg VEV en bolo a dosis respues-

ta (cada ampolla contiene 10 mg en 2 ml), con mantenimiento de 20 mg en 500 cc de solución dextrosa al 5 % VEV a goteo lento. El diazepam causa depresión fetal, razón por la que su uso está justificado si no se cuenta con el sulfato de magnesio, además de disponer de quirófano para resolución quirúrgica de urgencia. * Colocación de oxígeno y sonda de Foley con bolsa recolectora. * Tomar muestras de sangre y orina para exámenes de laboratorio (hematología completa para detectar hemoconcentración, recuento plaquetario, creatinina y ácido úrico, transaminasas y proteinuria).

EL DATO

Epilepsia Es una patología del sistema nervioso que se caracteriza por una actividad eléctrica anormal de las neuronas en la corteza cerebral que provoca crisis repentinas con convulsiones recurrentes y pérdida del conocimiento. Después de la migraña, es el trastorno neurológico más frecuente en el embarazo. Puede ocasionar complicaciones como sufrimiento fetal, hipoxia/ acidosis fetal y materna, hemorragias anteparto, abortos o restricción del crecimiento intrauterino4. Las epilepsias se clasifican en parciales y generalizadas, siendo estas últimas las que se manifiestan con convulsiones. El tratamiento clásico incluye ácido valproico, fenobarbital, carbamazepina, fenotoina y clorazepam. Todos estos fármacos son teratogénicos pudiendo llegar a causar espina bífida, paladar hendido, labio leporino, hipospadias, polidactilia, malformación cardíaca o autismo.

Para evitar una intoxicación por sulfato de magnesio se debe monitorear en la paciente durante cada hora la frecuencia respiratoria y cardíaca, reflejo patelar y diuresis. También debe realizarse el monitoreo fetal. Los síntomas de intoxicación pueden iniciar con enrojecimiento del rostro, somnolencia, dificultad para hablar, disminución de la diuresis o abolición del reflejo patelar. En caso de intoxicación se deberá colocar gluconato de calcio 1 g VEV.

El tratamiento definitivo de la eclampsia es la interrupción del embarazo. Sin embargo, dependiendo de la edad gestacional y condiciones de la paciente se considerará esperar hasta la estabilización de la paciente (entre 6 a 8 horas), o para prolongar la gestación hasta alcanzar madurez fetal, dando oportunidad para laadministración de fármacos de maduración pulmonar fetal sin poner en riesgo la vida de la madre.

A pesar de esto, se recomienda su uso durante el embarazo utilizando la monoterapia de mejor tolerancia para la paciente a dosis mínima necesaria que evite el surgimiento de la crisis convulsiva. La carbamazepina se ha considerado relativamente segura durante el embarazo a dosis menores de 400 mg por día con una incidencia de malformaciones que no llegan al 2 %5. En caso de que la gestante llegue en estado convulsivo se sugiere tratar con benzodiacepinas como el diazepam en bolo VEV de 10 mg para luego continuar con sulfato de magnesio.

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Capítulo 6 Sufrimiento fetal agudo Marielys Colmenares. Juan Carlos Álvarez

La mejor forma de evitar una eclampsia es manteniendo un control prenatal satisfactorio mediante la evaluación periódica del obstetra, toma de la tensión arterial en cada evaluación y la continuidad en los tratamientos antihipertensivos, o cumpliendo medidas profilácticas como: uso de ácido acetilsalicílico (162 mg/día), dieta baja en grasas y realizar 150 min/semana de ejercicios ligeros. En cuanto a la epilepsia se recomienda la toma diaria de 5 mg de ácido fólico, 10 mg de vitamina K vía oral durante el último mes de embarazo, y evitar cambios de la terapia previa farmacológica antiepiléptica durante el embarazo. También es importante la realización de las pruebas de tamizaje prenatal.

Cuando una paciente manifieste: “no siento a mi bebé, creo que no se mueve como antes”, se debe interpretar como una aparente disminución de los movimientos fetales, y aunque no siempre signifique que algo anda mal con el feto, debe llevarnos a realizar una evaluación maternofetal inmediata para descartar un sufrimiento fetal agudo (SFA). Su causa más común es por la disminución o falta de oxígeno al feto. Para hacer su diagnóstico objetivo requerimos de la recopilación de información que obtenemos durante la vigilancia anteparto mediante el registro electrónico cardiotoco-

Causas del SFA3

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5.

gráfico, frecuencia cardíaca fetal y medición de parámetros bioquímicos (Ph), físicos y biológicos fetales. Clásicamente el SFA se define1 como “un estado en que la fisiología del feto se halla tan alterada que es probable su muerte o la aparición de lesiones permanentes en un lapso relativamente breve”. Otros autores2 lo definen como un “estado fetal no tranquilizador”, y aclaran que no es un evento adverso por sí mismo, sino un indicador de una condición subyacente que puede ser temporal o permanente, y que conlleva a una privación de oxígeno con hipoxia fetal y acidosis metabólica.

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Origen

Causa

Debido a

Materno.

Hipotensión.

-Comprensión aortacava.

Materno.

Hipovolemia.

-Hemorragia. -Deshidratación.

Materno.

Disminución aporte de oxígeno.

-Hipoxemia. -Anemia. -Cardiopatía. -Desnutrición.

Materno.

Enfermedad vascular.

-Trastorno hipertensivo del embarazo. -Diabetes. -Lupus eritematoso sistémico.

Placentaria.

Hipertonía uterina.

-Hiperestimulación por oxitócicos. -Desprendimiento prematuro de placenta. -Placenta previa

Cordón umbilical (funiculares).

Compresión.

-Circular de cordón. -Nudos de cordón. -Oligoamnios. -Procidencia de cordón.

Cordón umbilical.

Vasoconstricción.

-Hematomas. -Trombosis.

Fetales.

Alteración de la frecuencia cardíaca.

-Malformación fetal. -Anemia (isoinmunización Rh). -Infección.

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Disminución de los movimientos fetales

PREVENCIÓN SALVAVIDAS

El SFA se instaura debido a la reducción de los intercambios entre el feto y madre, lo que conlleva una disminución del aporte de oxígeno fetal (hipoxemia) y de la eliminación de sus productos del metabolismo. La retención de CO2 (dióxido de carbono) o hipercapnia conduce a una acidosis gaseosa. Durante la hipoxia los requerimientos energéticos de las células cambian y pasan a ser satisfechos por un aumento del consumo de hidratos de carbonos y otras sustancias que se degradan por metabolismo anaerobio. En consecuencia, disminuye el consumo de oxígeno por las células y aumentan los hidrogeniones (acidosis metabólica), produciéndose también alteraciones en la relación lactato-piruvato, a predominio del lactato. También se instaura una caída del pH (potencial de hidrogeniones), lo que interfiere con el funcionamiento de las enzimas, y junto con el agotamiento de las reservas de glucógeno y la hipoxia produce alteraciones celulares que pueden hacerse irreversibles. Al principio, la acidosis y la hipoxemia fetal ocasionan un aumento prolongado del tono simpático que produce un aumento de la frecuencia cardíaca (taquicardia fetal). Si la causa de la noxa no es corregida, continuará disminuyendo la presión parcial de oxígeno por debajo del nivel crítico, lo que mantiene elevado el tono vagal y terminará por producir una reducción de la frecuencia cardíaca (bradicardia fetal), siendo un signo

de mal pronóstico. Tanto la disminución de la frecuencia cardíaca fetal producida por el estímulo del vago como la disminución de los movimientos fetales son mecanismos compensatorios de ahorro de energía. En último lugar se produce agotamiento del glucógeno, lo que resulta grave para el corazón fetal, y se asocia a modificaciones del metabolismo del potasio por alteraciones del funcionamiento enzimático y la hipoxia, causando una falla miocárdica. A esto le sigue el shock que agrava las alteraciones celulares y causa finalmente la muerte fetal. Signos y síntomas 1.- Alteración de la frecuencia cardíaca fetal. Se considera que la frecuencia cardíaca fetal normal oscila entre 110 a 160 latidos por minuto. El incremento o descenso de esas cifras son: * Taquicardia superior a 160 latidos por minuto; por sí sola la taquicardia fetal nunca debe implicar la interrupción inmediata del embarazo, pero sí constituye un elemento clínico que obliga a vigilar estrechamente las demás alteraciones de frecuencia y ritmo cardíacos. * Bradicardia menor a 110 latidos por minuto; la cual siempre traduce anoxia o hemorragia cerebral con o sin anoxia. Al principio puede ser perceptible solo durante la contracción uterina, y pronto se hace evidente en forma constante. La bradicardia por anoxia cede habitualmente luego de la administración de oxígeno a la madre en un lapso de cinco o diez minutos, y cuando esto no ocurre

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puede sospecharse la existencia de hemorragia intracraneana. El hallazgo de una bradicardia persistente es indicativo urgente de la extracción inmediata del feto, aun en ausencia de toda otra manifestación de sufrimiento fetal. Será leve o moderada entre 100 y 119 lpm y grave inferior a 100 lpm con inminente muerte fetal. 2.- Expulsión de meconio en presentaciones cefálicas. Es debida a la hiperactividad intestinal y al relajamiento del esfínter anal. Con frecuencia antecede a la alteración del tono cardíaco, y no es raro observar el líquido amniótico mezclado con meconio en partos que se desarrollan normal-

EL DATO Mediante el empleo de un monitor fetal electrónico podemos estudiar la cardiotocografía fetal5, lo que nos permite conocer con mayor objetividad si existe aceleración o desaceleración en la frecuencia cardíaca fetal. Una aceleración de la frecuencia cardíaca fetal es una elevación transitoria de la misma en al menos 15 latidos por minuto y con una duración mínima de 15 segundos y menor a 2 minutos. La desaceleración intraparto (DIP) es el descenso de la frecuencia cardíaca fetal de más de 15 lpm por debajo de la línea base y con una duración superior a 2 minutos. Los DIP pueden ser de I a III y se definen de acuerdo con su relación con la contracción uterina.

Caldeyro Barcia clasificó los DIP en tres tipos: Dip I

Se presenta durante la contracción. Es debido a la compresión de la cabeza fetal por reflejo vagal. Frecuente durante período expulsivo.

No es indicativo de SFA.

Dip II

Después de la contracción con un retardo de 18 a 50 s. Se debe a alteración en la reserva del oxígeno fetal.

Indica un SFA con certeza.

Dip III

Asociado o no a la contracción uterina. Es debido a la comprensión del cordón umbilical.

Indica SFA. Son de mal pronóstico. Se relaciona con circular de cordón o procidencia de cordón.

mente y de los cuales se obtienen recién nacidos que no dieron manifestaciones de anoxia antes ni después de nacer. Por estas razones, la expulsión de meconio debe constituir solo un signo de alarma que obliga a estrechar la vigilancia sobre los latidos fetales, y que por sí sola no es indicación de extracción inmediata del feto. Incluso en las presentaciones pélvicas este signo carece

de valor. 3.- Hiperactividad fetal. Algunos autores4 sugieren que los movimientos extremadamente activos del feto traducen anoxia intrauterina. Esta sobreactividad precede a la pérdida de tono muscular.

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Diagnóstico Indicadores clínicos Los signos clínicos registrados en centros de atención básicos se obtienen por alteraciones en auscultación de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) y la presencia de meconio en el líquido amniótico en presentaciones cefálicas. Resulta determinante la vigilancia fetal con auscultación periódica del FCF durante el trabajo de parto y el partograma como métodos para determinar la pérdida del bienestar fetal. Métodos biofísicos Monitorización fetal electrónica – cardiotocografía. Perfil biofísico fetal. Doppler arterial. Indicadores bioquímicos Gasometría arterial anormal en cordón umbilical. Determinación del Ph.

mejorar la oxigenación fetal y la perfusión uteroplacentaria son los cambios en la posición materna, acostándola de su lado izquierdo y disminuyendo la contractilidad uterina mediante la administración de uteroinhibidores. 3.

Si lo anterior no resuelve el problema, proceder a la medición del estado ácido-básico del feto (pH fetal) mediante la toma de sangre fetal del cuero cabelludo si hay forma de acceder a él a través del canal de parto.

4. Según resultado anterior, decidir con qué urgencia se debe practicar una cesárea en caso de que no existan condiciones para un trabajo de parto vaginal, o referir de inmediato a la paciente a otro centro.

EL DATO

EL DATO La cardiotocografía es un método de evaluación fetal que registra simultáneamente la frecuencia cardíaca fetal, los movimientos fetales y las contracciones uterinas.

Abordaje inicial básico 1. Determinar, siempre que sea posible, la causa del SFA. 2. Tratar de corregir la causa primaria con el uso de medidas generales que mejoren la oxigenación fetal, materna o la perfusión uteroplacentaria. La administración de oxígeno por mascarilla a la madre es de mucha utilidad. Esta acción conlleva a que en un minuto se incremente también la oxigenación de los tejidos fetales. Otras medidas generales para

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Cuando estemos seguros de que la paciente cursa con un sufrimiento fetal agudo se debe apresurar el nacimiento y extraer al feto tan rápidamente como sea posible. Recordemos que la expulsión de meconio o la taquicardia fetal nos alertan para que mantengamos una mayor vigilancia del producto durante el parto, pero no son indicadores por sí solas para la extracción acelerada del bebé. Por el contrario, la bradicardia, alteración del pH fetal, las arritmias y las alteraciones de intensidad de los tonos cardíacos sí indican siempre la extracción inmediata del feto4, o la referencia de la paciente al centro más cercano para la interrupción del embarazo por la vía que sea más expedita.

Abordaje integral 1.-Durante el curso del parto vaginal: * Deben vigilarse los latidos fetales cada treinta minutos hasta que la dilatación sea completa. * Evitar las causas que impidan la correcta oxigenación de la madre como: mezclas anestésicas con baja concentración de oxígeno, obstrucción de las vías respiratorias por moco o contenido gástrico, o por relajación de la musculatura faríngea lingual.

canal pélvico vaginal. 2.-Indicación de cesárea: Si los patrones anormales de FCF periódica (desaceleración precoz y tardía, arritmia fetal y bradicardia sostenida) persisten al cabo de 20 minutos, a pesar de las medidas terapéuticas asumidas con antelación, se debe realizar una cesárea de emergencia.

* Prevenir y corregir los déficits circulatorios de la madre que se suscitan durante la hipotensión constitucional o la insuficiencia cardíaca. Deben respetarse al máximo las contraindicaciones de la anestesia raquídea para no producir hipotensión severa, y cuando esto ocurra se debe contrarrestar rápidamente. * Prevenir y combatir las hemorragias, restituyendo rápidamente la sangre. * En caso de fiebre materna, indicar fármacos antipiréticos. * Llevar a cabo una adecuada conducción del trabajo de parto dentro de límites no peligrosos, mediante el control de la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones, estado de tono del útero y duración del trabajo de parto. * Actuar con conducta obstétrica indicada en casos de urgencias obstétricas como: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, procidencia de cordón y parto en presentación podálica. * Mantener control estricto de la conducción del trabajo de parto en aquellos casos en los que se sospeche de un parto en cefálico con tránsito difícil a través del

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PREVENCIÓN SALVAVIDAS Un adecuado control prenatal puede detectar a tiempo patologías obstétricas que lleven a un SFA. Durante un trabajo de parto la aplicación del partograma o el estudio cardiotocográfico resultan ser útiles para prevenir, detectar y abordar alteraciones o complicaciones tanto fetales como maternas. El partograma es una herramienta donde se representan gráficamente mediciones y eventos como la dilatación cervical y su evolución en el tiempo, frecuencia cardíaca fetal y signos vitales de la madre; es por ello que resulta útil para detectar un SFA. Recomendamos su uso rutinario al momento de ofrecer atención a un trabajo de parto.

Capítulo 7 Bibliografía

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Gabriela Cedeño. Viviana Laya. Juan Zerpa. Juan Carlos Álvarez La disnea o dificultad para respirar y la tos son los síntomas más comunes por los que consulta una gestante que sufre de alguna infección respiratoria. Aunque también de forma fisiológica podría observarse dificultad respiratoria leve durante el segundo y tercer trimestre de embarazo, debido a cambios en la pared torácica, a la posición de los hemidiafragmas, y a alteraciones en la sensibilidad del centro respiratorio mediados por la progesterona. La etiología de las infecciones respiratorias está dada tanto por agentes bacterianos como virales. Entre las bacterias que causan estas infecciones destacan: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Streptococcus Beta hemoliticus. Entre los agentes virales más comunes se encuentran: sincisial respiratorio, parainfluenza, influenza, Coxsackie, entre otros1. Estas infecciones respiratorias pueden aumentar el riesgo de aborto o parto prematuro.

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Infección de vías altas Involucra anatómicamente a la boca, nariz, faringe y laringe. Generalmente son procesos autolimitados y de fácil resolución. Su abordaje es sintomático con inhalación de aire caliente humidificado para la congestión o nebulizaciones con solución fisiológica, y acetaminofén en tabletas de 500 mg cada 6 horas en caso de cefalea, fiebre o dolor de garganta. Si hay tos o rinorrea pueden emplearse los antitusígenos y

descongestionantes o aplicadores nasales con bromuro de ipratropio o de cromolina sódica2. En caso de comprobarse que es de etiología bacteriana se indicaran antibióticos. Las infecciones de vías respiratorias altas más frecuentes son: 1.- Resfriado común. El resfriado común, gripe o virosis es una infección respiratoria en la cual se presentan síntomas como tos, fiebre, malestar general, cefalea, dolor de garganta, mialgias y disnea. Generalmente, se deben a infección por virus, y los síntomas aparecen en la gestante luego de dos a ocho días tras el contacto con el agente causal. En condiciones normales, el resfriado común se cura rápidamente, aunque en algunos casos puede complicarse con una neumonía si no es tratada a tiempo. Su abordaje consiste en tratamiento sintomático, hidratación y reposo. 2.- Sinusitis Es la infección del tracto respiratorio superior que involucra a los senos paranasales. Se caracteriza por presentar rinorrea y obstrucción al flujo nasal durante más de siete días, acompañado de dolor a la presión de senos paranasales y fiebre. Su abordaje es con antibióticos como la amoxicilina-clavulánico (1g/ cada 8h por 7-10 días). Están contraindicados las quinolonas y tetraciclinas. Como tratamiento sintomático se emplean sprays nasales salinos y acetaminofén. 3.- Faringoamigdalitis Es la infección aguda de la mucosa y tejido orofaríngeo que cons-

43

Disnea y tos

1.

Infecciones respiratorias durante el embarazo

tituye un motivo de consulta frecuente. La etiología más frecuente es la viral, y ocurre durante el desarrollo de un cuadro catarral. Suele presentarse con congestión nasal, febrícula, tos, disfonía, cefalea y mialgias. También puede tener un origen bacteriano originado por el Streptococcus pyogenes o Streptococcus betahemolítico del grupo A. Los síntomas suelen ser más aparatosos con fiebre alta con escalofríos, odinofagia (dolor de garganta) y disfagia (dificultad para tragar). El diagnóstico se realiza con base en criterios clínicos con la presencia de fiebre, exudado o presencia de pústulas en amígdalas, adenopatía cervical anterior y ausencia de tos3. Su abordaje es sintomático con reposo, ingesta adecuada de líquidos, y tratamiento tópico con spray bucal o gárgaras. Cuando se tenga certeza de que la infección es de origen bacteriano, se debe indicar penicilinas como: amoxicilina 500 mg vía oral cada 8 horas, o cefalosporina de primera generación como el cefadroxilo, 500 mg vía oral cada 12 horas, durante un mínimo de siete días y un máximo de 10 días. Infecciones respiratorias bajas Involucra a la tráquea, bronquios y bronquiolos en el parénquima pulmonar. 1.- Neumonía La neumonía es la inflamación del parénquima pulmonar y de los espacios alveolares provocada por agentes infecciosos. Clínicamente se caracteriza por fiebre, síntomas respiratorios (tos, con o sin expectoración, dolor torácico, sudoración, disnea) y la presencia de un infiltrado alveolar típico visualizado en la Rx de tórax. También se puede acompañar de dolor torácico tipo pleurítico,

y al examen físico durante la auscultación se escuchan crepitantes (sonido fino y burbujeante) a predominio basal. El diagnóstico con la radiografía simple de tórax evidencia signos de consolidación pulmonar. El estudio radiológico debe realizarse con implementos de protección fetal como el delantal de plomo, para evitar posibles efectos de los rayos X en el desarrollo del feto durante el primer y segundo trimestre de gestación. El tratamiento de elección en la neumonía es a base de eritromicina, azitromicina o ceftriaxona y, como antipirético, acetaminofén. Otras opciones terapéuticas son: clindamicina o aminoglucósidos.

EL DATO Una paciente con neumonía presenta riesgo de desarrollar edema pulmonar y parto pretérmino, por lo que es necesario su ingreso hospitalario. El tratamiento de la neumonía en el hospital abarca: antibióticos de amplio espectro (amoxicilina, cefalosporinas, eritromicina), dependiendo de los resultados del estudio microbiológico, oxigenoterapia, y uteroinhibidores si llegara a ser necesario.

2.- Bronquitis La bronquitis puede ser clínicamente similar a la neumonía, diferenciándose de esta por la ausencia de anomalías en la radiografía de tórax. Es de origen viral en el 90 % de los casos, por lo que no está indicada la prescripción de antibióticos. El tratamiento es sintomático, similar al de la infección de vías altas, aunque si el cuadro es persistente, su etiología puede estar relacionada con infección por micoplasma, en la cual está indicado el uso de antibióticos,

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siendo de primera elección los macrólidos2 como la eritromicina, claritromicina y la azitromicina. 3.- Tuberculosis pulmonar Es una infección bacteriana causada por el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch que se transmite a través del aire al inhalar los bacilos que se expulsan al toser o escupir. Sus síntomas son: tos severa de más de tres semanas de duración, escupir mucosidad sanguinolenta, fiebre, sudoración nocturna, debilidad y disminución de peso. Sus consecuencias sobre el embarazo incluyen4 la preeclampsia, sangrado vaginal, amenaza de aborto, parto pretérmino y retra-

so del crecimiento intrauterino. El diagnóstico inicial es mediante la prueba cutánea de la tuberculina o PPD (derivado proteico purificado), la cual no está contraindicada durante el embarazo. Luego se realizará el análisis microscópico y cultivo de esputo y la radiografía de tórax anteroposterior. Su tratamiento de primera línea es con isoniacida, rifampicina y pirazinamida. Diagnóstico etiológico Para corroborar el origen de las infecciones respiratorias debemos servirnos de la hematología completa que nos permita diferenciar entre una infección viral o bacteriana.

Infección respiratoria de etiología bacteriana

Infección respiratoria de etiología viral

Leucocitosis mayor de 10.000/ cc3.

Puede o no haber leucocitosis.

Predominio de polimorfonucleares: Neutrofilia.

Predominio de linfocitos: Linfocitosis.

En algunos casos donde se encuentra sobreañadido un proceso de tipo alérgico se pueden encontrar aumento de los eosinófilos, que además constituye otro indicio de parasitosis coexistentes.

Desde el punto de vista microbiológico se encuentran descritos métodos no invasivos como el cultivo de esputo y la tinción con coloración de Gram5,6. Dentro de los métodos invasivos que se emplean para la obtención de muestras se encuentran la fibrobroncoscopia, y otros estudios a ciegas como el cepillado bronquial mediante catéter telescopado protegido y el lavado broncoalveolar.

Estas técnicas deben reservarse para los pacientes con neumonía grave, inmunosupresión o falta de respuesta al tratamiento. Mediante estos métodos es posible la observación directa de los microorganismos en las secreciones estudiadas, durante su procesamiento microbiológico.

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Capítulo 8 EL DATO

Una paciente embarazada puede prevenir una infección respiratoria mediante la práctica de las siguientes medidas: -Mantener una nutrición saludable. -Evitar entrar en contacto con personas infectadas. -Cubrir la boca y nariz al estornudar y toser, utilizando un pañuelo descartable, de tela o protegiéndose con el pliegue del codo. -Lavarse las manos con agua y jabón frecuentemente. -Mantener los ambientes ventilados. -Vacunarse: la vacuna de la gripe estacional es la mejor medida preventiva, y está indicada en las mujeres embarazadas en cualquier trimestre de la gestación. La vacuna de Camette-Guerin (BCG), que protege contra la tuberculosis, se debe haber colocado antes del embarazo, ya que está contraindicada durante la gestación.

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Infección urinaria durante el embarazo Alejandra Ron. Juan Carlos Álvarez Es la infección bacteriana más frecuente que afecta al embarazo. Según su localización anatómica puede ser baja cuando involucra a vejiga (cistitis) y uretra (uretritis), y alta cuando afecta a los riñones (pielonefritis). El síntoma más común por la que consulta la paciente es ardor o dolor para orinar (disuria), aunque en un gran porcentaje suele ser asintomática, lo que resalta la importancia del examen general de orina durante el control prenatal. Otras manifestaciones clínicas pueden ser: Orinar a cada rato y en pequeñas cantidades (polaquiuria). Sensación imperiosa por ir a orinar (urgencia miccional). Intentar orinar con pujo sin lograrlo (tenesmo vesical). Dolor pélvico alrededor del pubis. Orina de aspecto turbio y ocasionalmente hematúrica y con olor fuerte. Un factor de riesgo importante que predispone a sufrir de una infección de vías urinarias es el propio embarazo, debido a las modificaciones fisiológicas genitourinarias que ocurren durante el mismo. Así tenemos que el crecimiento del útero durante el embarazo normal ocasiona compresión vesical que origina residuo postmiccional. También se produce una dilatación ureteral por elongación y desplazamiento de los uréteres. Esta acción es potenciada por la disminución del tono de fibras

musculares lisas del esfínter uterovesical por efecto de la progesterona. Todo esto produce un reflujo vesicoureteral con estasis o estancamiento de la orina, lo que permite la migración y colonización bacteriana, y con ello el surgimiento de la infección. Además de las variaciones anatómicas que se puedan dar durante la gestación existen también alteraciones funcionales, como el aumento del pH de la orina, lo que la hace menos ácida por el incremento de la excreción de bicarbonato con mayor concentración urinaria de azúcares, estrógenos y aminoácidos, favoreciendo también el crecimiento bacteriano y la disminución de la actividad del sistema inmune. La bacteria gramnegativa Escherichia coli es el agente causal en la gran mayoría de los casos1, seguida de la Klebsiella y el Proteus. La infección del tracto urinario es una de las complicaciones médicas más frecuentes de la gestación que puede desencadenar un parto pretérmino, recién nacido con bajo peso al nacer, infección de vías urinarias altas y aumento de la mortalidad perinatal2

EL DATO Nueve de cada diez pielonefritis son del lado derecho. Esto es debido a que la dilatación ureteral suele ser mayor de ese lado debido a la dextroposición uterina y a que la vena ovárica derecha dilatada cruza al uréter, ejerciendo un efecto mecánico compresivo. La vena ovárica izquierda no ejerce este efecto porque anatómicamente transcurre paralela al uréter.

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Disuria

Dada su frecuencia, y aunque no es una enfermedad infecciosa respiratoria, es importante que sepamos que también puede surgir el asma durante el embarazo. Esta es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se manifiesta con una hiperreactividad bronquial en la que los bronquios se contraen produciendo una obstrucción reversible de las vías aéreas. Se presenta con disnea, sibilancias (pitidos al respirar), tos y aumento secreción bronquial. Su tratamiento inicial será con nebulizaciones con salbutamol, bromuro de ipratropio, o budesonida, en dosis de 15 a 20 gotas en 3 cc de solución fisiológica 0.9 % cada 20 minutos por tres dosis.

PREVENCIÓN SALVAVIDAS

Entidades clínicas 1.- Bacteriuria asintomática Es la presencia de bacterias que han sido detectadas mediante el cultivo de la orina en un laboratorio (urocultivo), sin que existan síntomas clínicos de infección del tracto urinario. Esta condición puede dar origen a una pielonefritis aguda si no recibe tratamiento a tiempo. El cultivo de orina debe presentar una bacteriuria significativa de más de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único uropatógeno en una muestra de orina recogida por micción espontánea, o más de 1.000 UFC/ ml si se recoge la orina por sondaje vesical. En caso de recuentos entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos con varios microorganismos se procederá a repetir el cultivo extremando las medidas en la toma y envío de la muestra al laboratorio. La presencia de más de una especie de bacterias, o de bacterias que normalmente no causan bacteriuria asintomática indica contaminación de la muestra. La mayoría de las bacteriurias asintomáticas se dan en el primer trimestre de la gestación3, razón por la que se aconseja realizar un cultivo de orina en consulta prenatal que coincida entre la semana 12 a 16 y repetirlo en la semana 28 de la gestación. 2.- Cistitis Se caracteriza por una clínica de urgencia miccional, polaquiuria, disuria y dolor suprapúbico en ausencia de síntomas de afectación sistémica como fiebre y dolor lumbar. La orina puede ser fétida y turbia. En la mayoría de los casos la infección queda localizada en la vejiga, sin que exista bacteriuria

renal. Por esta razón, no es habitual que la cistitis aguda progrese a pielonefritis. En la mitad de los casos de mujeres con síntoma de cistitis el urocultivo es negativo. Esto se debe a que la cistitis aguda puede presentarse con cifras en el urocultivo por debajo de 100.000 UFC/ml, o en casos cuando la cistitis sea producida por infección por Chlamydia trachomatis, que no crece en los cultivos habituales, denominándose esta entidad como síndrome uretral agudo o cistitis abacteriúrica. 3.- Pielonefritis Es una infección de la vía urinaria alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones. Casi siempre es secundaria a una bacteriuria asintomática no diagnosticada o tratada incorrectamente y que ocasiona signos y síntomas muy floridos (fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, dolor lumbar o en el flanco afectado, puño percusión lumbar renal positiva) que alteran el estado general de la paciente, lo que puede llevar a desarrollar una sepsis o choque séptico si no es atendida a tiempo. La leucocitosis y la piuria son frecuentes. El agente causal principal sigue siendo la E. coli. Se asocia a morbilidad materna y fetal importante, siendo la forma más severa de infección del tracto urinario y la indicación más común de hospitalización durante la gestación. Diagnóstico Del 40 al 70 % de las infecciones urinarias durante el embarazo son detectadas por exámenes convencionales como el uroanálisis y urocultivo. El porcentaje restante puede estar representado por las características clínicas de la pa-

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ciente que nos ayudan a orientar el diagnóstico. La prueba ideal para la detección de infección urinaria durante el embarazo es el urocultivo, sin embargo, este método requiere al menos de tres días para la obtención los resultados. Es por ello que resulta más práctico como prueba de tamizaje el examen citoquímico convencional de orina o uroanálisis que se fundamenta en el análisis de la respuesta inflamatoria (presencia de leucocitos en orina; mayor de 10 por μL de orina) y bacterias (presencia de nitritos en orina), además de características físicas que hacen orientar el diagnóstico. Es importante saber que toda muestra empleada para estos análisis debe ser tomada antes de iniciar el tratamiento con antibióticos en pacientes con infección sintomática. Normalmente, a través de la orina se excretan nitratos, y estos son reducidos a nitritos por los bacilos gramnegativos mediante la enzima Nitrato reductasa. Por lo tanto, la presencia de nitritos en el uroanálisis indica actividad microbiana de bacilos gramnegativos como la Escherichia coli o la Klebsiella pneumoniae. Aunque existen microorganismos patógenos que no forman nitritos. Características químicas (tiras reactivas)

EL DATO Normas para la recolección de la muestra de orina y evitar contaminación: -Lavado de genitales externos y manos con agua y jabón. -Se toma la orina de primera hora de la mañana, separando con la mano los labios mayores, procurando que la orina salga directamente sin tocar los genitales externos. -Debe desecharse la primera parte de la micción (primer chorro) y recoger la muestra del resto directamente en un recipiente estéril. Esto con la intención de que el primer chorro haga el barrido de gérmenes que normalmente colonizan el tracto urinario inferior. -Tapar adecuadamente el envase. -Se debe enviar cuanto antes al laboratorio o conservar en nevera a 4 °C y entregar en un plazo no mayor a 24 horas. No mantener a temperatura ambiente.

Otros exámenes complementarios en caso de pielonefritis son: hematología completa, electrolitos séricos, creatinina y PCR + sedimento urinario, hemocultivo (bacteriemia presente en hasta 20 % de los pacientes con pielonefritis) y la ecografía renal. Dada la importancia del uroanálisis, ofrecemos a continuación una descripción de sus parámetros normales:

Valor normal

Interpretación

Aspecto

Límpido.

Su transparencia indica normalidad.

Color

Amarillo claro.

Sin elementos que lo enturbien.

Olor

Sui generis, que no desagrada.

Olor fuerte o maloliente es indicativo de infección.

Densidad

1.010-1.020 g/ mL.

Capacidad del riñón de diluir la orina de acuerdo con volemia sanguínea.

pH

ácido 5-6.

Capacidad del riñón de mantener la concentración del ion hidrógeno balanceado.

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Proteína

Negativo, o menor a 20 mg/dL.

En mayor cantidad es indicador común de enfermedad renal.

Glucosa

Negativo.

En mayor cantidad es indicador de diabetes.

Hemoglobina

Negativo.

En mayor cantidad es indicador de sangre y enfermedad renal.

Bilirrubina

Negativo.

Detecta enfermedad hepática o hematológica.

Urobilinógeno

Hasta 1 mg/dL.

Surge por incremento de bilirrubina. Detecta daño hepático o hemolítico.

Cetonuria

Negativo.

Indicador de déficit del metabolismo de carbohidratos.

Nitritos

Negativo.

Su presencia es marcador de enfermedad bacteriana o infección.

Sedimento urinario (microscopio)

Valor normal

Interpretación

Glóbulos rojos

30 %. Transfusión

Conducta obstétrica La decisión del momento adecuado para la interrupción del embarazo durante una sepsis anteparto es compleja. Parámetros como edad gestacional, estado fetal y materno son determinantes en la toma de decisiones, sea por parto vaginal o cesárea. Indicaciones maternas y fetales para el nacimiento en pacientes con sepsis o shock séptico: Maternas Infección intrauterina. Coagulación intravascular diseminada. Falla hepática o renal. Función cardiopulmonar comprometida por el tamaño uterino o líquido peritoneal, o ambos. Polihidramnios. Embarazo múltiple. Distrés respiratorio severo del adulto. Arresto cardiopulmonar.

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Fetales Sufrimiento fetal. Muerte fetal intrauterina. Edad gestacional asociada con una morbimortalidad neonatal baja. Flujo ausente o reverso de la arteria umbilical y del ducto venoso. La vía de nacimiento, vaginal o cesárea, dependerá de la condición materna y la decisión conjunta que adopte el equipo multidisciplinario.

EL DATO Las complicaciones a las que se puede enfrentar una gestante con sepsis son: edema pulmonar, isquemia miocárdica, isquemia cerebral, CID, insuficiencia renal aguda, émbolos sépticos, parto pretérmino, sepsis neonatal, muerte materna o neonatal.

PREVENCIÓN SALVAVIDAS La mejor prevención que podemos hacer en sepsis es tratar adecuadamente desde su inicio el foco primario de infección que secundariamente la desencadena, como son: aborto séptico, corioamnionitis, endometritis, infección urinaria, infección de heridas operatorias por cesárea o episiorrafia, entre otras. La clave principal es la impregnación antibiótica inicial de amplio espectro en toda patología de origen bacteriano. También cuentan las medidas de asepsia y antisepsia que se lleven a cabo durante el parto o la cesárea, lo que minimiza el riesgo de complicaciones infecciosas. Además, en caso de cesárea, es recomendable la profilaxis antibiótica prequirúrgica9 de amplio espectro con dosis única de 1-2 g de cefazolina vía endovenosa hasta 60 minutos antes de la incisión en piel, o de 1.5 g de ampicilina-sulbactam vía endovenosa minutos antes de dar inicio a la cirugía, siendo este último más económico y de similar efectividad10. También durante el desarrollo de la cirugía se debe reducir el trauma sobre los tejidos. Finalmente, y luego de instaurada la sepsis el protocolo de sepsis six será siempre una medida salvavidas.

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Capítulo 11 Paludismo y embarazo

Bibliografía 1.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Freddy Rivera. Juan Carlos Álvarez La fiebre es una de las principales señales que surgen durante el paludismo (malaria), el cual es causado por hemoparásitos del género Plasmodium que se transmiten a las personas por la picadura del mosquito hembra del género Anopheles infectado1. Aunque existen más de 400 especies de anófeles, solo treinta de ellas son vectores del paludismo. En cuanto al Plasmodium, en nuestra región las infecciones son más frecuentes por los parásitos Plasmodium falciparum, y Plasmodium vivax, y los síntomas suelen aparecer entre 10 a 15 días tras la picadura del mosquito. Durante el embarazo, el paludismo no tratado a tiempo puede acarrear serias complicaciones como anemia, aborto, amenaza de parto pretérmino, recién nacido con bajo peso al nacer, prematuridad, paludismo congénito, paludismo grave y muerte fetal. Se manifiesta mediante dos formas clínicas: malaria gestacional no complicada, que surge cuando la embarazada presenta infección sin signos de severidad o disfunción orgánica.

de los siguientes signos o síntomas: • Postración, debilidad generalizada. • Anorexia. • Alteración de la conciencia o coma. • Convulsiones: más de dos episodios en 24 horas. • Dificultad respiratoria: edema agudo pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria del adulto. • Colapso circulatorio o shock: presión arterial menor a 70 mmHg. • Ictericia clínica más evidencia de disfunción en otros órganos. • Hipoglicemia: glucosa menor de 40 mg/dL. • Acidosis metabólica: bicarbonato en plasma menor de 5 mmol/L. • Anemia grave con hemoglobina menor de 5 g/dL y hematocrito menor de 15 %. • Sangrado espontáneo anormal. • Hiperlactatemia: lactato mayor de 5 mmol/L. • Insuficiencia renal aguda: creatinina mayor de 265umol/L o 3mg/dl. (1).

EL DATO

Los signos y síntomas se asemejan a un cuadro viral agudo con malestar general al inicio, cefalea, fatiga, dolor abdominal, dolor muscular y articular, seguido de fiebre que puede superar los 40 °C, anorexia, escalofríos y vómitos2.

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La otra entidad clínica es la malaria gestacional complicada, en la que la embarazada presenta uno o más

Las especies infectadas de Anopheles hembra, que son vectores del paludismo, pican entre el anochecer y el amanecer, momento en el que transmiten los parásitos. Aunque también pueden existir otros mecanismos de transmisión como: transfusión de sangre, uso de jeringas contaminadas, trasplante de órganos, o de forma vertical, es decir, de madre a hijo, bien sea intraútero o durante el parto3.

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FIEBRE

2.

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Diagnóstico Se fundamenta en el antecedente epidemiológico y en síntomas inespecíficos como fiebre, sudoración, cefalea y malestar general. En áreas endémicas pueden existir pacientes asintomáticas2, las cuales desarrollaron inmunidad por exposición prolongada a la infección. El diagnóstico específico se logra por la evaluación microbiológica de la gota gruesa, o extendido de sangre periférica, en la que se observan los parásitos al microscopio. También se emplean pruebas rápidas de diagnóstico (PRD), que consisten en dispositivos que detectan los antígenos de los parásitos en una pequeña cantidad de sangre (entre 5 -15 μL). El resultado se obtiene entre 5 a 20 minutos, y son una alternativa en lugares donde no es posible realizar la gota gruesa3.

EL DATO La crisis palúdica es cíclica, razón por la que la fiebre se alterna con períodos afebriles cada 48 h.

combinadas 20 mg / 120 mg. Primer trimestre de embarazo a) Primera opción: Combinación de quinina a razón de 10 mg / kg de peso corporal cada 8 horas durante 7 días, más clindamicina a razón de 10 mg / kg de peso corporal cada 12 horas durante 7 días. b) Segunda opción: Combinación de arteméter 20 mg + lumefantrina 120 mg (4 tabletas). O dosis de 80 mg / 480 mg cada 12 horas durante 3 días. Segundo y tercer trimestre de embarazo: El tratamiento de elección es la combinación de arteméter 20 mg + lumefantrina 120 mg (4 tabletas), u 80 mg / 480 mg cada 12 horas durante 3 días. 3-Tratamiento específico para paludismo mixto no complicado por Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax: Es igual al tratamiento por Plasmodium falciparum.

Abordaje 1-Tratamiento específico para paludismo no complicado por Plasmodium vivax, Plasmodium ovale o Plasmodium malariae: Cloroquina (tabletas de 150 mg): Día 1: 10 mg / kg de peso vía oral. Día 2: 10 mg / kg de peso vía oral. Día 3: 5 mg / kg de peso vía oral. Semanal: 5 mg / kg de peso vía oral. Y continuar hasta los seis meses posteriores al parto. 2-Tratamiento específico para paludismo no complicado por Plasmodium falciparum: Quinina sulfato, tabletas de 300 y 500 mg. Clindamicina, cápsula 300 mg. Arteméter + lumefantrina, tabletas

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EL DATO Para garantizar la efectividad del tratamiento y erradicación del parásito, se debe repetir la gota gruesa y extendido periférico a la madre una vez al mes durante seis meses posteriores al parto o cesárea1. También debe realizarse la gota gruesa al recién nacido para descartar paludismo congénito.

PREVENCIÓN SALVAVIDAS La mejor prevención se logra mediante el control del vector con la realización de fumigaciones con insecticidas de acción residual como los piretroides, cuya efectividad dura entre tres a seis meses. También es recomendable utilizar mosquiteros impregnados con insecticidas de acción prolongada durante toda la noche. Otra forma efectiva de prevención es mediante la toma de medicamentos antipalúdicos de forma profiláctica, los cuales detienen la infección en su etapa hemática. En embarazadas residentes en zonas endémicas se recomienda tratamiento profiláctico intermitente con un fármaco de combinación que proporciona sulfadoxina (500 mg) + pirimetamina (25 mg) en la misma tableta. Se recomienda adminístralo en cada consulta prenatal desde el primer trimestre del embarazo. Existe también la vacuna RTS,S/ASO1, la cual proporciona una protección parcial contra el paludismo en niños, aunque aún no está aprobada en embarazadas. Finalmente, destacamos la importancia de eliminar o mantener cubierto todo depósito de agua en la cercanía a las viviendas, dada la preferencia del hábitat acuático de los mosquitos.

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FLUJO VAGINAL

Capítulo 12 Infecciones vulvovaginales durante el embarazo

María Achiques. Juan Carlos Álvarez

El flujo vaginal o leucorrea durante el embarazo puede ser una señal tanto fisiológica como patológica, y es un motivo de consulta frecuente. El flujo será considerado como normal cuando sea de color blanco nácar o transparente y no se acompañe de prurito o mal olor. Lo que nos alertará sobre su condición patológica serán los cambios en su color, olor, consistencia y cantidad, convirtiéndose en una señal inequívoca de infección vulvovaginal, la cual puede manifestarse con: Secreción blanquecina con grumos. Secreción amarilla o verdosa. Mal olor. Prurito vulvar. Eritema o edema de mucosa vaginal. Disuria (dolor al orinar). Dispareunia (dolor durante el coito). Vulvodinia (dolor en área vulvar). Una infección con punto de partida vulvovaginal puede llegar a desencadenar serias consecuencias en el embarazo como: amenaza de aborto, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino, recién nacido con bajo peso al nacer, endometritis puerperal, o ser la puerta de entrada para una infección más severa como la corioamnionitis. Durante el embarazo se producen algunos cambios que protegen contra este tipo de infecciones como aumento de la IgA (sirve como protectora ante los agentes patógenos vaginales), descenso del pH vaginal, incremento de la progesterona, y

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proliferación de lactobacilos vaginales que son los responsables de mantener el equilibrio de la microbiota vaginal. La mayoría de las infecciones vaginales se obtienen por contacto sexual con una pareja infectada1. La vagina sana en condiciones normales contiene bacterias, pero el equilibrio entre las mismas evita que causen alguna infección. Cuando ese equilibrio se pierde se incrementa el crecimiento bacteriano y surge la infección, cuyo diagnóstico del agente etiológico será mediante el cultivo microbiológico de una muestra del flujo. Las infecciones vulvovaginales más comunes durante el embarazo son: Vaginosis bacteriana. Vaginitis por hongos o candidiasis vaginal. Vaginitis por Tricomoniasis vaginalis. Cervicitis mucopurulenta. Infección por herpes.

EL DATO La diferencia entre vaginitis y vaginosis estriba en que la vaginitis es un signo de inflamación de la mucosa vaginal, que puede ser de origen infeccioso o no. Mientras que la vaginosis es una infección de origen bacteriano causada por bacterias como la Gardnerella vaginalis. Las causas no infecciosas de una vaginitis pueden ser irritativas o alérgicas, como las ocasionadas por el uso de jabones, trauma por cuerpo extraño, desodorantes íntimos o duchas vaginales, ropa íntima de nylon, calor, humedad constante o irritación ocasionada por el preservativo durante el coito.

Vaginosis bacteriana (VB) Es la primera causa de vaginitis entre mujeres embarazadas y no embarazadas. Es una infección de tipo polimicrobiana que afecta al epitelio vaginal y produce una reducción de los lactobacilos vaginales con aumento del pH vaginal y proliferación de bacterias anaeróbicas y gramnegativas entre las que destacan: Gardnerella vaginalis (agente etiológico más frecuente2). Bacteroides spp. Mycoplasma hominis.

EL DATO Los lactobacilos vaginales son gérmenes aliados en la protección vaginal. Son bacterias grampositivas anaerobias que convierten la lactosa en ácido láctico, lo que da lugar a una fermentación láctica y un ambiente vaginal ácido que inhibe el crecimiento bacteriano.

Manifestaciones clínicas de una VB * Flujo vaginal de color blanco o grisáceo maloliente (como olor a pescado podrido), percibido después de mantener relaciones sexuales. El mal olor es ocasionado por la producción de enzimas por parte de los gérmenes anaerobios y por aumento del pH vaginal mayor a 4.5. * Ardor para orinar y picor alrededor de la vagina. Si se analiza una muestra fresca del flujo vaginal al microscopio pueden observarse las llamadas células clave. Estas células clave o clue cells son células epiteliales típicas de una vaginosis que poseen excesiva presencia de bacterias y que son observadas al microscopio en preparados en fresco con

solución salina. El diagnóstico diferencial se debe hacer con infecciones por tricomoniasis, vaginitis atrófica y vaginitis inflamatoria2. Tratamiento de una VB Tratamiento no antibiótico: Se recomienda el cloruro de decualinio en comprimidos vaginales como tratamiento de elección durante cualquier trimestre del embarazo3. Tratamiento antibiótico (no recomendado durante el primer trimestre embarazo): Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas durante 7 días, o metronidazol 250 mg por vía oral cada 8 horas durante 7 días. Clindamicina, crema vaginal al 2 %, una aplicación diaria por 7 días. Embarazada asintomática con antecedente de parto pretérmino: Metronidazol vía vaginal por 7 días (como profiláctico para disminuir el riesgo de ruptura prematura de membranas2). Vaginitis candidiásica También llamada vulvovaginitis por moniliasis. Es una infección causada por hongos/levaduras, siendo el tipo más común la Candida albicans. Este organismo vive comúnmente en la vagina, pero cuando se multiplica demasiado sobreviene la infección. Durante el embarazo, el aumento de los niveles de estrógeno y progesterona ayuda a crear un ambiente idóneo para que estos hongos prosperen e, incluso, causen infección recidivante. Otras causas pueden ser: una alimentación rica en azúcares, uso de antibióticos o corticoides, padecer de obesidad, lupus, diabetes no controlada, o contagio durante el acto sexual5. La vulvovaginitis candidiásica pue-

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de ser no complicada, recidivante y complicada. Manifestaciones clínicas Prurito intenso vaginal, dispareunia, disuria. Enrojecimiento e inflamación de los labios vaginales. Flujo en grumos y aspecto similar a la leche cortada o yogurt, color blanquecino-amarillo. Olor vaginal fuerte en algunos casos. Tratamiento Clotrimazol o miconazol, en presentación de óvulos vaginales de 100 mg, un óvulo diario por 3 días, o en crema vaginal al 2 % (5 g al día por 7 días). Clotrimazol, 500 mg; comprimido vaginal. En dosis única. Vaginitis por tricomoniasis Causada por el parásito Trichomonas vaginalis, que es un microorganismo protozoo que se transmite por contacto sexual, y en ocasiones, de madre a hijo durante el parto5. El diagnóstico se logra por la clínica y mediante la visualización al microscopio del parásito en movimiento colocando una muestra de la secreción en una gota diluida de suero fisiológico. Manifestaciones clínicas Flujo vaginal abundante, de color amarillento-verdoso, consistencia espumosa y olor desagradable. Irritación, picazón, incomodidad durante el coito y la micción. Enrojecimiento, manchado vaginal inusual, malestar en el bajo vientre. Tratamiento Metronidazol; 2 g vía oral en dosis única, o 500 mg vía oral cada

12 horas por 7 días. Complementar con tratamiento tópico con metronidazol vía vaginal. La pareja sexual de la embarazada debe seguir el mismo tratamiento, o ser tratado con el tinidazol, en presentación de tabletas vía oral a dosis de 2 g dosis única. Así mismo, es importante que se eviten las relaciones sexuales hasta haberse determinado que ya no hay infección, dado que el contagio es por vía sexual.

EL DATO Dado lo diverso de las manifestaciones clínicas de un flujo vaginal, y la dificultad en algunos centros de llevar a cabo un cultivo microbiológico a tiempo para conocer con precisión su etiología, se han diseñado medicamentos combinados de uso tópico con propiedades terapéuticas duales. Tal es el caso de la presentación en crema vaginal de miconazol de acción antimicótica + metronidazol de acción antimicrobiana, o en presentaciones de óvulos vaginales que contienen clindamicina con efecto antimicrobiano y ketoconazol con efecto antimicótico.

Cervicitis mucopurulenta Es el equivalente a la uretritis en el varón. Puede ser causada en primera instancia por la Chlamydia Trachomatis, y la Neisseria Gonorrhoeae. El diagnóstico se lleva a cabo mediante el cultivo del exudado endocervical. Manifestaciones clínicas Flujo amarillento verdoso. Dispareunia. Tratamiento Azitromicina, 1 g dosis única. Otros medicamentos utilizados para la cervicitis mucopurulenta

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como la doxiciclina y levofloxacina están contraindicados en el embarazo. Infección por herpes Aunque no entra dentro de la clasificación de vulvovaginitis, suele ser una afección vulvovaginal que surge durante el embarazo. Es ocasionada por los virus del herpes simple 1 y 2 que permanecerá siempre en el organismo en su forma latente, razón por la que la infección se puede reactivar cuando se reducen los mecanismos de defensa. Su aparición no está asociada a riesgo de malformaciones fetales3. Manifestaciones clínicas Aparición de pequeñas vesículas dolorosas que evolucionan a úlceras en área vulvar y vagina. Los síntomas son prurito intenso, ardor, dolor y hormigueo, disuria, acompañado de inflamación de ganglios linfáticos a nivel inguinal. Tratamiento Se puede emplear al menos uno de los siguientes antivirales por vía oral: Aciclovir, tabletas de 400 mg, 1 tableta cada 12 horas por 7 días. Valaciclovir, tabletas de 500 mg, 1 tableta cada 24 horas por 7 días. Famciclovir, tabletas 250 mg, 1 tableta cada 12 horas por 7 días. Complementar con tratamiento tópico en crema: aciclovir.

PREVENCIÓN SALVAVIDAS Las siguientes recomendaciones pueden prevenir la aparición de infecciones vaginales durante el embarazo: -Mantener una sola pareja sexual. -Usar ropa de algodón suelta y transpirable, y ropa interior de algodón. -No usar duchas vaginales, ni utilizar aerosoles de higiene femenina, toallas sanitarias, y tampones que contienen desodorante, baño de burbujas, o papel higiénico de color o perfumado. -Consumir carbohidratos complejos y granos integrales en lugar de azúcares y harinas refinadas lo que ayuda a disminuir los factores que favorecen las infecciones. -Consumir yogur (lactobacilos) frecuentemente, es un probiótico que ayuda a la digestión y ayuda también a prevenir las infecciones vaginales. -Evitar usar ropa ajustada. -Durante la estancia en piscina o playa, debe cambiarse el traje de baño en cuanto salga del agua y secarse bien el área genital antes de colocarse la ropa interior. La cándida se desarrolla muy bien en ambientes húmedos y tibios, por lo que se debe evitar los baños prolongados durante el embarazo. -Utilizar jabones suaves o de Ph neutro para el aseo de los genitales. -Mantener una adecuada higiene genital, y explicar a la paciente que al ir al baño deberá limpiarse de adelante hacia atrás.

69

Capítulo 13 1. 2.

3.

4.

5.

Greer L. Wendel GD. Rapid diagnostic methods in sexually transmitted infections. Infect Dis Clin North Am. 2008; 22(4): 601-17. P. Mateo Alcalá y E. Fabre González. Enfermedades infecciosas. En: J. González-Merlo. J.M. Laílla Vicens E. Fabre González E. González Bosquet. Obstetricia. 6ta Edición. España, S.L.; Elsevier ed 2013. p. 582 Capítulo 37. Mendling W, Weissenbacher ER, Gerber S, Prasauskas V, Grob P. Use of locally delivered dequalinium chloride in the treatment of vaginal infections: a review. Arch Gynecol Obstet 2016;293(3):469-84. DOI: 10.1007/s00404-015-3914-8. P. Mateo Alcalá y E. Fabre González. Enfermedades infecciosas. En: J. González-Merlo. J.M. Laílla Vicens E. Fabre González E. González Bosquet. Obstetricia. 6ta Edición. España, S.L.; Elsevier ed 2013. p. 601. Capítulo 37. A. Marcelo Pradenas. Infecciones cervicovaginales y embarazo. Genital infections and pregnancy. Unidad de Medicina Materno Fetal. Departamento Ginecología y Obstetricia. Clínica Las Condes. Res. 2014; 25:925-35- DOI: 10.1016/S0716-8640(14)70640-6.

Freddy Marín. Juan Carlos Álvarez El incremento de los niveles de glucosa en sangre (hiperglicemia), detectado mediante un examen de laboratorio, es el hallazgo principal de una diabetes materna gestacional (DMG). Es inusual que una paciente que curse con diabetes durante su embarazo consulte precozmente por presentar algún síntoma. Las manifestaciones clínicas surgen en estados avanzados o complicados de la enfermedad, expresada a través de síntomas como: Polidipsia (necesidad urgente de ingerir líquidos). Polifagia (sensación incontenible de ingerir alimentos). Poliuria (aumento de la excreción urinaria). Fatiga. Náuseas y vómitos. La DMG se define como una alteración de la tolerancia a la glucosa en la que los niveles de azúcar se elevan patológicamente en sangre, y que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso1. En algunos casos los cambios que acontecen durante el embarazo son las condiciones que pueden ser el detonante para que la diabetes aparezca.

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Así tenemos que la placenta y sus hormonas son fundamentales para el sostenimiento y desarrollo del bebé desde el inicio del embarazo, pero algunas de estas hormonas tienen efectos prodiabetogénicas porque indirectamente aumentan la glucosa en sangre. Estas son: lactógeno placentario,

gonadotropina coriónica, estradiol, progesterona, cortisol, leptina, glucagón y el factor de necrosis tumoral alfa. Su acción diabetógena la ejercen mediante el bloqueo de la función de la insulina en el cuerpo materno, lo que origina un estado de resistencia a la insulina. La insulina es la hormona encargada de regular la concentración de glucosa en la sangre funciona como una llave que abre la puerta de las células para que la glucosa entre y sea utilizada como energía, pero cuando existe una resistencia a la insulina esta función se altera, lo que hace que falle en su tarea de proveer a las células de glucosa para que lleven a cabo sus procesos de síntesis y gasto de energía. Por este motivo la glucosa termina por acumularse en sangre dando origen a la DMG. La mayoría de estas hormonas prodiabetogénicas tienen su pico máximo de producción alrededor de la semana 26 de embarazo, y la progesterona en la semana 32, lo que facilita hacer el diagnóstico más preciso durante esos períodos.

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HIPERGLICEMIA

Diabetes gestacional

Bibliografía

paciente diabética no conocida se debe solicitar en la primera consulta prenatal: Glicemia basal. Hemoglobina A1c (Hb glicosilada). Glicemia casual.

EL DATO Durante la DMG el cuerpo materno trata de compensar la resistencia a la insulina mediante el incremento en la producción de insulina por las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas (hiperinsulinismo), lo que a su vez conlleva un incremento de glucosa. La insulina no cruza la placenta, pero la glucosa sí lo hace, lo que produce un incremento de la glucosa fetal. Esto hace que el páncreas del bebé también eleve su nivel de insulina para contrarrestar su propio aumento de azúcar en sangre. Como consecuencia, el feto dispone de energía extra y la almacena en forma de grasa dando origen a que crezca y aumente su peso de forma excesiva, lo que se conoce como feto macrosómico. Estos bebés pueden fallecer intraútero (óbito fetal), sufrir de trauma obstétrico, presentar trastornos respiratorios al nacer o tener restricción del crecimiento y riesgo de desarrollar obesidad durante su niñez o diabetes tipo 2 en la adultez.

Una glicemia en ayunas, tomada en dos o más oportunidades, igual o mayor de 92 mg/dl, pero menor de 125 mg/dl nos orienta al diagnóstico de diabetes gestacional. Para confirmar el diagnóstico se realiza la prueba de tolerancia oral a la glucosa con el empleo de 75 g de glucosa, entre las semanas 24 y 28 de gestación1.

Factores de riesgo Edad mayor o igual a treinta años. Índice de masa corporal ≥ 25 al inicio de embarazo. Antecedente de diabetes gestacional. Historia familiar de diabetes. Bebé macrosómico previo con un peso ≥ 4.000 g. Antecedente de mortalidad perinatal inexplicada. Antecedente de síndrome de ovarios poliquísticos. Presencia de acantosis nigricans. Glicemia en ayunas mayor de 92 mg/dl. Trastorno hipertensivo del embarazo. Crecimiento fetal disarmónico. Polihidramnios actual o anterior. Enfermedad renal crónica.

La prueba de tolerancia oral a la glucosa se realiza con 75 g de glucosa diluidos en agua, o utilizando alguna preparación del propio laboratorio. Se efectúan tres mediciones: glicemia en ayunas, una hora después, y a las dos horas luego de su administración. Esta prueba se realizará en la mañana después de un ayuno de al menos ocho horas.

Diagnóstico Para detectar precozmente a una

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EL DATO La hemoglobina A1c o glicosilada es un examen que ofrece información sobre el promedio de glicemia en sangre durante los últimos tres meses, lo que permite conocer la evolución de la diabetes en esa paciente. El resultado es expresado en porcentajes, de tal manera que mientras más alto sea, mayor será el nivel de glucosa en sangre. La cifra normal no debería sobrepasar el 6 %.

Criterios diagnósticos con prueba oral de 75 g de glucosa3,4. Diagnóstico

Glicemia en ayunas

1 hora

2 horas

Diabetes gestacional.

≥ 92 mg/dL (5,1 mol/L) a 125 mg/dL

≥180 mg/dL (10 mmol/L)

≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L)

Diabetes mellitus

≥ 126 mg/dL (7 mmol/L)

NO

≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L)

Otros protocolos, como el del grupo NDDG5 (National Diabetes Data Group), sugiere hacer el test de tolerancia oral a la glucosa con la administración de 100 g de glucosa, el cual será positivo cuando los valores de la glicemia sean iguales o superiores a: basal: 105 mg/dl, 1 hora: 190 mg/dl, 2 horas: 165 mg/dl, y 3 horas: 145 mg/dl.

Para lograr un control metabólico de la diabetes gestacional se han establecido una serie de objetivos o metas, basadas en las recomendaciones de la V Conferencia Internacional de Trabajo en Diabetes Gestacional5, consenso de la American Diabetes Association6, NICE Guidelines4, y la Sociedad Americana de Endocrinología3. Estas metas son:

Glicemia basal

≤ 95 mg/dL (5,3 mol/L)

Glicemia 1 hora postprandial

≤ 140 mg/dL (7.8 mol/L)

Glicemia 2 horas postprandial

≤ 120 mg/dL (6.7 mol/L)

Glicemia durante trabajo de parto

72-120 mg/dL (4-7 mol/L)

EL DATO Otra prueba utilizada para orientar al diagnóstico es el cribado con el test de O´Sullivan, que consiste en la medición de la glicemia una hora después del consumo de 50 g de glucosa en cualquier momento del día, e independiente de que haya existido o no ingesta previa de alimentos. El cribado, también llamado tamizaje o screening, es una prueba que permite detectar de manera temprana la enfermedad. Se lleva a cabo en pacientes asintomáticas y con factores de riesgo sobreañadidos en el primer trimestre de embarazo, o de forma rutinaria en toda embarazada entre las semanas 24 a 28. La prueba resultará positiva si obtenemos valores de glicemia mayor o igual a 140 mg/dl.

Abordaje inicial de la DMG La primera estrategia terapéutica en una gestante diabética son los consejos sobre los cambios que debe hacer en el estilo de vida, enfocados en el tipo de alimentación y el ejercicio. La alimentación de una paciente embarazada con diabetes no debe ser hipocalórica, ni restringir los carbohidratos. Aunque se debe eliminar el azúcar refinado y las bebidas gaseosas. Se aconseja la práctica de 150 minutos por semana de ejercicios ligeros como la caminata o la natación. Se debe mantener control periódico de glicemia capilar pre y postprandial. Tratamiento farmacológico Cuando los objetivos glicémicos no se logran con una o dos sema-

73

nas de dieta y ejercicios, se recomienda el tratamiento farmacológico7. Hipoglucemiantes orales: Glibenclamida: Es una sulfonilurea de segunda generación, de las más usadas a nivel mundial en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo. Su principal mecanismo de acción es el aumento de la secreción de insulina por las células β del páncreas8. Está contraindicado en pacientes con alteración de la función renal y/o hepática. La glibenclamida es un medicamento clase B por la FDA9,10. La dosis de inicio es de 2,5 mg con el desayuno. Si no se logra el control óptimo, se aumenta la dosis a 5 mg, pudiendo hacerse ajustes cada 3-7 días según amerite. Se puede agregar una segunda dosis de 5 mg en la cena, hasta llegar a la dosis máxima de 20 mg al día. Si aun en dosis máxima no se alcanzan niveles óptimos deberá indicarse insulina. Sensibilizadores de la insulina: Metformina: Es una biguanida de segunda generación, siendo el medicamento oral más usado para el control de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y en casos de pacientes con antecedente de síndrome de ovarios poliquísticos que cursan con hiperinsulinismo e infertilidad. Su mecanismo de acción lo realiza aumentando la sensibilidad a la insulina y disminuyendo la resistencia a esta. Los efectos de la disminución de la glicemia se atribuyen, en parte, a la disminución de la secreción hepática de glucosa y a una mayor utilización de glucosa periférica por el músculo y tejido adiposo. Su administración es segura, pudiendo considerarse como el medicamento de primera elección para

iniciar el tratamiento de la paciente con DMG11. Sin embargo, tener presente que está contraindicado en pacientes con alteración de la función renal y/o hepática y en aquellas pacientes con problemas que puedan cursar con hipoxia, ya que se incrementa el riesgo de desarrollar acidosis láctica. La metformina es un medicamento clase B para el uso en el embarazo de acuerdo con la FDA12. Se debe iniciar en aquellas pacientes que no logran control metabólico con dieta y ejercicio, en dosis de 500- 850 mg/día administrada con la comida más importante se puede incrementar en dosis divididas en 1-3 tomas al día, preferiblemente con las comidas, hasta alcanzar el control metabólico. Los incrementos deben realizarse semanalmente para así disminuir los riesgos de efectos secundarios hasta alcanzar la dosis máxima de 2.000- 2.500 mg/día13. Tratamiento con insulina La insulina es el medicamento de elección para el tratamiento de la DMG cuando fallan las alternativas antes descritas. Tipos de insulina De acción rápida: lispro, aspart y glulisina. De acción corta: insulina humana regular. De acción intermedia: NPH y NPL. De acción prolongada: glargina y detemir. La insulina no cruza la barrera placentaria, y ha demostrado su eficacia para alcanzar y mantener un buen control glicémico14. Existen algunos factores de predicción de insulinoterapia en pacientes con DMG como son: historia familiar de diabetes, obesidad previa al embarazo, glicemia en ayunas

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> 105 mg/dL. Todas las insulinas tienen categoría B-FDA, menos la glulisina y glargina que tienen categoría C. Como dosis de inicio se recomienda insulina NPH 0.2-0.3 U/kg en una o dos dosis diarias según respuesta. Se podrá añadir insulina humana regular o alguna insulina de acción rápida según los niveles de glicemia alcanzados. Consideraciones durante el empleo de insulina15 1. Uso del análogo de insulina de acción prolongada, detemir, para las pacientes que requieren insulina basal y en las que se plantee que la insulina NPH puede ocasionar hipoglicemia. 2. Los análogos de insulina de acción rápida (lispro o aspart: clase B FDA) son preferibles al uso de insulina regular, ya que permiten alcanzar metas postprandiales con menor probabilidad de hipoglucemia. 3. No se recomienda iniciar infusión continua de insulina durante el embarazo a menos que otras estrategias incluyendo múltiples dosis diarias de insulina sean ineficaces. 4. Se sugiere monitorización continua de la glucosa cuando los niveles de glucosa autosupervisados no son suficientes para evaluar el control de la glucemia (incluyendo tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia). La dosificación de la insulina está basada en el peso de la paciente, semana de embarazo en la que se presenta, así como los valores de glucemia pre y postprandial. Finalización del embarazo Se decide la vía del parto vaginal

bajo las mismas premisas que en una paciente no diabética. Sin embargo, el parto no se recomienda en fetos macrosómicos con peso estimado ≥4.000 g por riesgo de parto distócico. En pacientes bien controladas, que se mantienen con cifras de euglicemia, la resolución se realiza preferiblemente después de las 39 semanas para garantizar la madurez fetal. Se debe informar a neonatología por las posibles complicaciones que pueda presentar el recién nacido.

EL DATO En todo recién nacido de madre con DMG se recomienda la alimentación temprana para reducir el riesgo que desarrollen hipoglicemia neonatal, debido al propio incremento de insulina que posee el bebé al nacer.

Manejo de la insulina durante el parto El mantenimiento de la homeostasis metabólica durante el parto optimiza la transición postnatal del recién nacido reduciendo el riesgo de hiperinsulinemia neonatal e hipoglucemia subsecuente. El uso de una combinación de infusión de insulina durante el parto para mantener una glicemia en un rango entre 80-110 mg/dL es clínicamente eficaz. Para las mujeres tratadas con dieta, se recomienda una infusión intravenosa de solución salina a una velocidad de 100 a 150 ml/h y un control periódico de la glucosa 109. Se sugiere como objetivo mantener valores de glicemia entre 72 a 126 mg/ dL durante el parto para mujeres embarazadas con diabetes gestacional. La pauta recomendada es: insuli-

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na regular intravenosa a 0,5 – 1 U/h y solución dextrosa al 5 % a 100 ml/h. Se deben realizar controles de glicemia capilar horaria en estas pacientes para ajustar la velocidad de infusión de la insulina con el fin de obtener las metas de glucemia.

EL DATO El manejo ideal de la embarazada diabética durante el trabajo de parto consistirá en mantener una adecuada hidratación con solución continua de dextrosa al 5 % (6 a 10 g/hora EV), insulina cada 2 a 3 horas con corrección con insulina cristalina o aspart a partir 120 mg/dl, procurando mantener la glicemia materna entre 70 a 120 mg/ dl.

Bibliografía 1.

2. 3. 4.

Complicaciones asociadas a DMG Maternas

Fetales

Aborto.

Sufrimiento fetal agudo.

Trabajo parto pretérmino.

Macrosomía.

Trabajo de parto prolongado.

Muerte fetal.

Trastorno hipertensivo del embarazo.

Riesgo muerte perinatal.

Ruptura prematura de membranas.

Riesgo trauma obstétrico: cefalohematoma, lesión plexo braquial.

Polihidramnios.

Malformaciones congénitas.

Riesgo elevado a desarrollar una diabetes tipo 2.

Hipoglicemia fetal.

Distocia de hombros durante parto.

Hiperbilirrubinemia e hipocalcemia.

Retinopatía o nefropatía.

A largo plazo: obesidad y diabetes mellitus en hijos de madres con DMG.

5.

6. 7. 8. 9.

10. 11.

PREVENCIÓN SALVAVIDAS

12.

En toda gestante, y principalmente en aquellas con antecedentes de diabetes familiar, se debe evitar llegar al embarazo con un peso excesivo o un índice de masa corporal mayor a 25. Además, se recomienda mantener una vida activa, que incluya un plan de ejercicios regulares con 150 min por semana. Mantener un adecuado control prenatal y vigilar la ganancia de peso y los niveles de glicemia durante el embarazo. Su plan de alimentación debe incluir cinco comidas a lo largo del día; incrementar el aporte de fibras con ensaladas, legumbres, cereales, frutas, y reducir los carbohidratos simples como el que se encuentra en tortas, pasteles o bollos.

13.

76

14. 15.

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HIPERTENSIÓN

Capítulo 14 Trastornos hipertensivos en el embarazo

Nathali Arismendi. Freddy Marín. Juan Carlos Álvarez El incremento de la tensión arterial durante el embarazo suele ser un hallazgo casual durante la consulta prenatal, dado que en sus inicios suele ser una enfermedad asintomática o con manifestaciones clínicas tardías, entre las que destaca la cefalea hasta en un 60 % de los casos. Los síntomas o signos más notables son: Elevación de la tensión arterial. Cefalea frontooccipital (dolor de cabeza). Escotomas centellantes (observar luces como cocuyos). Tinnitus (escuchar zumbido en oídos). Epigastralgia (dolor en boca del estómago). Vómitos (o náuseas). Edema de miembros inferiores (hinchazón en piernas o pies). Los trastornos hipertensivos durante el embarazo (THE) son una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal. Su origen es desconocido, pero existen diversas hipótesis1 que tratan de explicarla, entre las que destaca la teoría de la placentación, en la que existe una inadecuada implantación placentaria al principio del embarazo (semana 10) causada por alteración de las oleadas placentarias, lo que a su vez ocasiona inflamación y daño endotelial. Esto origina una insuficiencia uteroplacentaria, y los aportes de la madre son insuficientes para el mantenimiento del bebé; entonces, sobreviene una hipoxia que posteriormente

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puede acarrear una respuesta sistémica2. Las células del citotrofoblasto placentario se infiltran en la porción decidual de las arterias espirales uterinas, razón por la que estos vasos no logran transformarse en vías vasculares de gran capacitancia y se mantienen estrechos, lo que origina una hipoperfusión placentaria. Como consecuencia surgen factores inflamatorios y tóxicos que liberados en la circulación materna alteran su función celular endotelial y dan lugar a los signos sistémicos característicos de la preeclampsia3. La disfunción endotelial termina por afectar a muchos órganos como el riñón, cerebro, hígado y sistema cardiovascular, por lo que la hipertensión es su expresión más genuina3. El feto también termina por afectarse y presenta signos de sufrimiento fetal agudo (SFA), restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF), o incluso muerte fetal (óbito fetal). Factores de riesgo4: Nuliparidad. Raza negra. Antecedente familiar de trastorno hipertensivo. Edades extremas (menores de 20 años o mayores de 40 años). Primipaternidad: Tener un primer hijo con ese padre/madre. Por ejemplo, la paciente tiene dos hijos con una pareja anterior, y al cambiar de pareja logra un nuevo embarazo de otro hombre, y es precisamente en este embarazo en el que desarrolla una preeclampsia.

Antecedente de preeclampsia. Padecer de hipertensión arterial crónica. Padecer de alguna patología renal. Sufrir de diabetes. Que su actual embarazo sea múltiple. Antecedente de embarazo molar. Período intergenésico mayor a diez años. Clasificación de los trastornos hipertensivos del embarazo5,13 Hipertensión arterial crónica. Hipertensión arterial gestacional o transitoria. Preeclampsia sobreagregada a una hipertensión arterial crónica. Preeclampsia con o sin signos de severidad. Eclampsia. Hipertensión arterial crónica5: En aquella paciente que antes del embarazo o de la semana 20 de gestación presenta tensión arterial igual o mayor a 140/90 mmHg, en al menos dos tomas en 24 horas, o tensión arterial media mayor a 105 mmHg. La hipertensión arterial (HTA) diagnosticada después de la semana 20, pero que persiste a las doce semanas tras el parto, se clasifica también como hipertensión arterial crónica6. HTA gestacional o transitoria: Es la elevación de la tensión arterial después de las veinte semanas de gestación en ausencia de proteinuria y de otros síntomas neurológicos o de daño sistémico. Suele desaparecer en el puerperio6.

de 300 mg/dl6. Preeclampsia sin signos de severidad: Cuadro clínico en el que se evidencia cifras de TA mayores a 140/90 mmHg, el cual se acompaña de proteinuria (> 300 mg en 24h), después de las veinte semanas de embarazo, o seis semanas postparto, sin presencia de signos clínicos de severidad, conocida anteriormente como preeclampsia leve. Preeclampsia con signos de severidad: Presencia de cifras de TA 160/110 mmHg, después de las veinte semanas de embarazo, o seis semanas postparto, con presencia de signos de afectación neurológica6,7, conocida anteriormente como preeclampsia grave. Eclampsia: Presencia de una o más convulsiones autolimitadas con una duración de 3-4 minutos en ausencia de otras alteraciones neurológicas8. Signos de severidad de una preeclampsia5,6: 1-Cefalea, escotomas, pérdida de visión, tinnitus, epigastralgia, vómitos o edema pulmonar.

Preeclampsia sobreagregada a HTA crónica: Suele presentarse en pacientes con HTA en las primeras veinte semanas, pero sin proteinuria, en quienes posteriormente aparece proteinuria igual o mayor

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2.-T.A mayor o igual a 160/110 mmHg. 3-Exámenes de laboratorio alterados: Recuento plaquetas < 150.000 mm3, creatinina en sangre mayor a 1,4 mg/dl, ALT (alanina aminotransferasa) y AST (aspartato aminotransferasa) mayor a 40 U/L, transaminasas TGO/TGP > 70u/L. LDH (lactato deshidrogenasa) mayor a 600 U/L, bilirrubina mayor de 2 mg/dl, PT/PTT, tiempo de protrombina prolongado (también señalado como INR por siglas en inglés de international normalized ratio).

4-Oliguria: Disminución de la cantidad de orina, menos de 100 ml en 4 horas o 25 ml en una hora.

Electrocardiograma. Estudio ultrasonido Doppler fetal.

5-Proteinuria: Más de 5 g/24 horas, o más de tres cruces (+++) en orina.

EL DATO Una correcta medición de la tensión arterial6,10 debe realizarse con la paciente sentada y relajada, y tomarla luego de transcurrir de 8 a 10 minutos con el brazo derecho extendido a la altura del corazón. Debe utilizarse un brazalete apropiado que esté en contacto directo con la piel y que cubra 1.5 veces la circunferencia del brazo. Las pacientes con sobrepeso usualmente no tienen presión sanguínea más alta, sino que los brazaletes pequeños causan lecturas falsamente altas. Utilice un manguito o brazalete grande en esos casos. Si hay diferencias en la medición de ambos brazos, debe considerarse el registro mayor. Este brazo debe ser el utilizado en mediciones posteriores. Si se observan valores que están fuera de los límites normales se deberá hacer tres tomas separadas por al menos cinco minutos entre una y otra, y en distintas posturas como sentado o acostado.

6-Óbito fetal: Muerte fetal sin otra causa justificable. 7-Aparición de otras complicaciones: Síndrome Hellp, desprendimiento prematuro de placenta, desprendimiento de retina, edema cerebral, edema pulmonar, hematoma hepático, insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada9.

EL DATO La epigastralgia o signo de Chaussier también es un signo de severidad. Se presenta en casos de hematoma, ruptura o hemorragia a nivel de la cápsula de Glisson del hígado. Se manifiesta con epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho. Se considera un signo prodrómico o que precede a una eclampsia, o que acompaña al síndrome de HELLP.

Diagnóstico de THE Las cifras elevadas de la tensión arterial deben complementarse con otros hallazgos recogidos a través de: Anamnesis. Antecedentes personales. Antecedentes familiares. Antecedentes psicobiológicos (tabaco, alcohol, café, drogas, estilo de vida). Examen físico por sistemas. Estudios paraclínicos. Fondo de ojo (para detectar alteraciones vasculares retinianas). Rayos X posteroanterior de tórax (derrame pleural, ensanchamiento de la silueta cardíaca).

Interpretación de la proteinuria6 La proteinuria normal en una mujer no embarazada es considerada de hasta 150 mg de proteínas en la orina de 24 horas. En el embarazo la proteinuria se considera como la presencia de más de 300 mg de proteínas en la orina de 24 horas. Las tirillas reactivas se utilizan para comprobar la existencia de proteinuria. Se introduce el extremo de la tirilla en la orina durante 30 segundos, y el color que toma se compara con el referente del frasco en una etiqueta de colores, si es patológico (en el caso de proteinuria) el color se tornara verde11.

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Negativa

Menor a 300 mg en orina de 24 h.

+

300 mg en orina de 24 h.

++

1-2 g/L en orina de 24 h.

+++

2-3 g/L en orina de 24 h.

++++

Mayor a 3 g/L en orina de 24 h.

7-Afectación bienestar fetal o mortinato. Criterios clínicos para el diagnóstico del síndrome de Hellp: Epigastralgia. Náuseas, vómitos. Ictericia. Hematuria. Diarrea. Hemorragia gingival. Laboratorio patológico: hemólisis verificada por frotis sangre periférica, aumento de bilirrubina > 1.2 mg/Dl, aumento de deshidrogenasa láctica > 600 UI/L, aumento de TGO > 70 UI/L y disminución de plaquetas < 100.000 mm3.

EL DATO Otra prueba útil diagnostica en orina es la microalbuminuria, la cual es un marcador de disfunción vascular generalizado. Se le considera como un factor pronóstico independiente para el riesgo incrementado en relación con la mortalidad y morbilidad cardiovascular en pacientes con algunas enfermedades crónicas, como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial, así como también, la enfermedad renal temprana. La aparición de microalbuminuria se relaciona con alteraciones funcionales de la barrera de filtrado glomerular, la que se encuentra compuesta por células endoteliales, membrana basal y células podocitarias. En la preeclampsia hay un ensanchamiento de los podocitos, lo que contribuye a la pérdida de albúmina6.

Complicaciones de los THE9 1-Síndrome HELLP. H: Hemolysis (hemólisis). E: Elevated (elevación). L: Liver enzymes (enzimas hepáticas). L: Low (disminución). P: Platelet count (recuento plaquetas). 2-Ruptura esplénica espontánea 3-Hematoma subcapsular y rotura de cápsula hepática (signo Chaussier). 4-Coagulopatías hemorrágicas adquiridas (coagulación intravascular diseminada). 5-Desprendimiento prematuro de placenta (DPP). 6-Edema pulmonar o aparición de alteraciones cerebrales o visuales.

Abordaje Tratamiento antihipertensivo. Fármacos hipotensores indicados durante el embarazo14: Labetalol (alfa y beta bloqueador mixto): 200 mg cada 12 h. Alfametildopa (agonista alfa 2 adrenérgico): 250-500 mg cada 8 h. Hidralazina (vasodilatador periférico): 50 mg cada 8 h. Nifedipina (dihidropiridina, bloqueador canales calcio): 20 mg cada 12 h. En caso de crisis hipertensiva Labetalol: De primera elección, en bolo 10-20 mg VEV. Si no hay respuesta aumentar a 40-80 mg cada 20 min. Hidralazina: bolo 5-10 mg VEV. Si no hay respuesta continuar con 10-20 mg c/20 min. Nifedipina: 10-20 mg vía sublingual c/30 min.

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En caso de aparición de síntomas neurológicos14 -Hospitalización. -Soporte vital con toma de dos vías periféricas. -Hidratación parenteral (1000 cc VEV STAT cristaloides). -Vigilar aparición de otros signos de gravedad. -Oxígeno a 6 lt/min (mascarilla al 30 %). -Fármacos antihipertensivos. -Tratamiento anticonvulsivante preventivo inmediato: sulfato de magnesio (VEV bolo de ataque 4-6 g en 100 cc de solución fisiológica 0.9 % a pasar en 30 min. Mantenimiento: 6 gramos en 500 cc sol 0.9 % a 28 gotas por min). -Control de bienestar fetal. -Considerar interrupción del embarazo por especialistas o expectancia corta no mayor a 8 horas mientras se cumple tratamiento. -TAC de cráneo o RM (24h post parto). En caso de eclampsia, tratamiento anticonvulsivante14,15 Sulfato de magnesio (SO4Mg): Dosis ataque: 6 g VEV en 10 min. Dosis mantenimiento: 2-4 g VEV/h. Benzodiacepinas (diazepam): Dosis de ataque: 40 mg VEV. Dosis de mantenimiento: 10 mg/h en perfusión continua. Fenitoínas: Dosis de ataque: 15 mg/kg VEV en 1h. Dosis de mantenimiento: 250-500 mg c/12h VO/VEV. Corticoterapia16 Dexametasona 10 mg VEV cada 12 horas, reiniciar 12 horas postparto o aumentar hasta que las plaquetas tengan un valor mayor a 100.000 U/L. Posteriormente 5 mg cada 12 horas durante 2 días, suspendiéndose de forma escalonada transcurrido ese tiempo.

Hemoterapia (si hay indicación) Transfusiones de plaquetas: Administrar diez concentrados cuando el recuento de plaquetas sea 7). Este método tiene una exactitud del 90 % y puede dar falsos positivos por contaminación con orina, sangre, semen, flujo en caso de vaginosis por Gardnerella o infección por Trichomonas.

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Ecografía: Permite evaluar el volumen del líquido mediante la determinación del índice de líquido amniótico (ILA), así como también observar la presencia o no de partículas ecorrefringentes y su fluido por el canal cervical. Inyección de colorantes en la cavidad amniótica: Se basa en la observación de la salida de colorantes a través del orificio cervical. Se han utilizado diferentes compuestos: azul de Evans, azul de metileno, índigo carmín y fluoresceína. Pueden tener algunos efectos colaterales (posibilidad de infección, tinción temporal del feto, anemia hemolítica), pero en el caso de la fluoresceína no se han descrito peligros significativos, por lo que es el único que se puede usar en la práctica diaria. Se inyecta 1 ml de solución estéril de fluoresceína sódica al 5 %. Se coloca un tampón en vagina y se examina una hora después con luz ultravioleta de onda larga. Si hay material fluorescente es que hay una RPM. Creatinina en fondo de saco: Consiste en tomar el líquido encontrado en fondo de saco posterior y realizarle una prueba de creatinina para determinar el valor. La técnica se realiza colocando a la paciente en posición ginecológica, se coloca un especulo y con una inyectadora de 20 cc se realiza un lavado con solución 0.9 y posteriormente se toma el líquido con la misma, posteriormente se coloca en un tubo de ensayo de tapa roja y se solicita como una creatinina sanguínea. Según los estudios realizados si el valor es mayor de 0,1 se considera positiva para RPM.

protocolo de maduración pulmonar, se realizará maduración pulmonar con betametasona; 12 mg por vía intramuscular, y repetir a las 24 horas.

EL DATO El índice de líquido amniótico (ILA) cuantifica la cantidad de líquido en una mujer embarazada, y es un indicador de bienestar fetal. A través de una ecografía se mide en centímetros el diámetro vertical mayor en cuatro cuadrantes uterinos libres donde se visualice líquido. La sumatoria de los cuatro cuadrantes dará el resultado. Con un ILA menor de 5 cm se sospechará de un oligohidramnios, y con un ILA mayor a 18 cm de un polihidramnios.

3. Tocólisis: No indicada.

Complicaciones Parto pretérmino con riesgo de recién nacido con síndrome de estrés respiratorio por enfermedad membrana hialina. Corioamnionitis. Malformación fetal (deformidad de miembros, anomalía facial, hipoplasia pulmonar). Desprendimiento prematuro de placenta. Procidencia de cordón.

4. Finalización de la gestación: 35-37 semanas: Finalización activa de la gestación a la mañana siguiente (o a las ±12 h en función de la hora de la amniorrexis) sin superar las 24 horas desde la RPM (igual que en RPM a término). 34-34.6 semanas: Finalización activa de la gestación a la mañana siguiente de la última dosis de corticoides. Embarazo de 24 – 34 semanas 1. Ingreso hospitalario.

Abordaje de la paciente con RPM según edad gestacional Embarazo a término: Se recomienda la finalización activa de la gestación a la mañana siguiente del ingreso (o a las ±12 h en función de la hora de la amniorrexis), sin superar las 24 horas desde la RPM. Aunque no existe un consenso universal respecto la utilización de antibióticos, en nuestra experiencia iniciamos antibioticoterapia profiláctica coincidiendo con la finalización de la gestación, excepto en portadoras del Estreptococo del grupo B (SGB) en las que se iniciará desde el ingreso. Embarazo de 34 – 36.6 semanas 1. Ingreso hospitalario. 2. Corticoterapia: Acorde con el

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2. Pruebas complementarias. Además del hemograma, reacción en cadena de la polimerasa (PCR), prueba fetal sin estrés (NST), ecografía fetal una vez por semana, urocultivo (para descartar la bacteriuria asintomática), cultivo vaginorrectal de SGB si no se había realizado en las cinco semanas anteriores, hematología completa y PCR durante la hospitalización, con la siguiente periodicidad: - Los primeros tres días, la analítica será diaria. - Posteriormente, si no hay cambios clínicos, la analítica será semanal. 3. Antibioticoterapia: El tratamiento de elección en caso de infecciones por micoplasma genital (ej. ureaplasma spp) es la azitromicina endovenosa (500 mg/24 h) durante 7-10 días. En estos casos, se realizará un ECG en los días iniciales del diagnóstico ya que se han descrito casos,

en pacientes pluripatológicos, de aumento de ondas QT tras su uso prolongado. En caso de presentar un cuadro sugestivo de infección (por inicio de fiebre o aumento de PCR) que coincida con la administración de la cobertura antibiótica habitual o si esta la ha recibido en los últimos quince días (ej. en un ingreso anterior), pensar en resistencias a la gentamicina o sustituir gentamicina por cefoxitina 2g/8h EV (cubre Eschericia coli resistentes a gentamicina).

o corioamnionitis clínica antes de introducir tocólisis mediante analítica (hemograma, PCR). Si se inicia tocólisis, considerar el protocolo de amenaza de parto prematuro. En el caso de RPM pretérmino, el uso concomitante de tocolíticos deber ser muy justificada. En los casos de infección intraamniótica subclínica (por Gram o cultivo) o sospecha de infección no estará indicada la tocólisis. Los fármacos tocolíticos a emplear son: isoxsuprina, fenoterol, orciprenalina.

4. Corticoterapia: Betametasona 12 mg vim y repetir a las 24 horas entre las 24 y 34.6 semanas. En la RPM pretérmino, existe controversia sobre la utilización de dosis repetidas de corticoides debido al riesgo incrementado de morbilidad de origen infeccioso. Por ello, actualmente se tiende a ser restrictivo en la utilización de dosis repetidas de corticoides. Nuestra recomendación será repetir dosis de recuerdo (o rescate) únicamente ante la desestabilización del cuadro clínico (ej. aparición de dinámica uterina o metrorragia) que sugiera la inminencia del parto o la necesidad de finalización de la gestación o si existe evidencia de inmadurez pulmonar fetal. Tener presente que la administración de corticoides conlleva un aumento de la leucocitosis materna en los 5-7 días siguientes a su administración. También podrá utilizarse la dexametasona en esquema de 24 mg divididos en cuatro dosis de 6 mg administradas por vía intramuscular cada 12 horas.

6. Cuidados generales durante el ingreso en la RPM pretérmino: * Reposo relativo durante 48 horas permitiendo la movilización para higiene y comidas. Siempre que no presente dinámica uterina, a partir del tercer día se permitirá movilización relativa (por ejemplo, dos paseos al día). * Dieta rica en fibra vía oral o laxantes emolientes u osmóticos si precisa.

5. Tocólisis: Antes del inicio de dinámica uterina en paciente con RPM pretérmino se deberá descartar la infección intraamniótica

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7. Control ambulatorio: En casos seleccionados de RPM estables y en función de variables clínicas (hidrorrea clara sin dinámica uterina, cumplimiento por parte de la paciente), analíticas (PCR, leucocitos estables) y ecográficas (longitud cervical estable) se podrá optar por un manejo ambulatorio. El control ambulatorio será semanal: hematología + PCR + estudio de bienestar fetal en la Unidad de Prematuridad. 8. Finalización gestación: En ausencia de parto instaurado, corioamnionitis clínica o pérdida del bienestar fetal, se adoptará por una conducta expectante hasta las 34 semanas. En el momento del parto, administrar penicilina endovenosa para reducir el riesgo de sepsis neonatal

en gestantes con SGB positivo/ desconocido. En caso de alergias: clindamicina 900 mg/8h endovenoso. Si es resistente a clindamicina o se desconoce antibiograma, vancomicina 1g/12 h endovenoso. Si se prevé parto inminente, considerar la neuroprofilaxis con sulfato de magnesio hasta las 32 semanas de gestación.

Embarazo menor a 24 semanas 1. Ingreso hospitalario.

Se realizarán cultivos endocervicales únicamente si la paciente presenta síntomas de vaginitis (ej. prurito con leucorrea blanca y grumosa), sospecha de vaginosis bacteriana o si la RPM se produce en gestantes portadoras de cerclaje cervical.

2. Pruebas complementarias: Mismo manejo que en RPM 2434 semanas. 3. Antibioticoterapia: En caso de RPM < 20 semanas manejo ambulatorio con antibiótico profiláctico amoxicilina-clavulánico 875 mg/ 8 h vía oral durante 5 días. En caso de ingreso hospitalario se propondrá el mismo tratamiento antibiótico de amplio espectro endovenoso propuesto para el resto de RPM pretérmino (ampicilina 1g/6h ev + gentamicina 80mg/8h ev + azitromicina 1g vo dosis única) durante 5 días o hasta resultados de cultivos si los hubiera.

PREVENCIÓN SALVAVIDAS La indagación que realicemos con el interrogatorio al comienzo del embarazo nos llevará a predecir el riesgo que tiene una embarazada de hacer una RPM. Por ejemplo, pacientes con antecedentes de RPM anterior, en la que debemos averiguar la causa que nos permita tomar medidas que eviten que vuelva a ocurrir. En caso de que haya sido por incompetencia cervical, planificar la colocación de un cerclaje cervical antes de la semana 16 de gestación. En caso de infecciones, evitar su recurrencia mediante la realización precoz de examen general de orina para detectar a tiempo alguna infección urinaria asintomática, o en caso de infecciones vaginales, sugerir el uso de preservativos con su pareja para evitar transmisión por vía sexual, o indicar tratamiento vaginal antibiótico profiláctico, según sea el caso. Igualmente, en caso de antecedente de RPM evitar o tomar medidas de precaución en casos de procedimientos invasivos como amniocentesis, cordocentesis y fetoscopia.

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Capítulo 18 Procidencia de cordón umbilical

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Nazareth Indriago. Benedetto Abile. Juan Carlos Álvarez Observar la salida del cordón umbilical por vagina antes de que el feto haya sido expulsado del útero materno es una situación que debe causar alarma. Esta es una de las emergencias obstétricas que más daño causan al bebé en cuestión de minutos si no se actúa con rapidez. Puede ocurrir sin signos ni síntomas previos, e incluso con una frecuencia cardíaca fetal normal al estar en etapa inicial. La procidencia de cordón, o prolapso del cordón, consiste en el descenso del cordón umbilical por delante o de forma simultánea a la presentación fetal1, emergiendo a través del orificio cervical cuando las membranas están rotas2.

tal contra los huesos pelvianos o las estructuras blandas; o debido a un vasoespasmo ocasionado por el cambio a una temperatura más fría en el canal vaginal. Ambos mecanismos pueden resultar en encefalopatía hipóxica perinatal o la muerte. Otros autores6 exponen la asociación entre el prolapso de cordón con una marcada hipoxemia y acidosis fetal, aumento de la hemoglobina, bradicardia sostenida y vasoconstricción periférica, con hipertensión inicial seguida de hipotensión profunda e hipoperfusión cerebral.

El cordón umbilical desempeña una función vital para el feto, pero, por desgracia, puede enredarse, ocluirse o comprimirse, y mucho tiene que ver con las anormalidades que puede presentar en su longitud cuando es muy largo, en su grosor o la inserción. Esta complicación obstétrica puede llevar rápidamente a un compromiso fetal, y resultar en incapacidades a largo plazo o la muerte3. Su incidencia varía desde 0.1 % a 0.6 % de todos los nacimientos4; usualmente requiere un parto de emergencia, asociado a una alta morbilidad y mortalidad fetal.

Anomalías fetales congénitas. Presentación podálica, hombros, situación transversa. Embarazo múltiple, segundo gemelo. Polihidramnios. Multiparidad. Parto pretérmino. Peso al nacer < 2.500 g. RPM. Nudo de cordón.

Diversos estudios reportaron un rango de mortalidad perinatal posterior a prolapso de cordón umbilical comprendido entre 3-15 %5, ya sea debido a la oclusión mecánica resultante de la compresión prolongada del cordón umbilical por la presentación fe-

Factores de riesgo7 Generales

Relacionadas a intervenciones obstétricas (50 % casos) Amniotomía precoz. Manipulación vaginal del feto con membranas rotas. Maniobras de versión.

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SALIDA DEL CORDÓN UMBILICAL POR GENITALES

1.

dón son diagnosticados con facilidad mediante la ecografía10. El pronóstico neonatal es favorable cuando es posible diagnosticar por ultrasonografía el procúbito de cordón, previendo así las complicaciones asociadas a esta entidad; a diferencia del prolapso de cordón posterior a la ruptura de membranas.

EL DATO Cuando acontece el mismo fenómeno de la salida del cordón umbilical por vagina, pero con membranas ovulares íntegras se denomina procúbito de cordón. Y será una laterocidencia de cordón cuando el cordón umbilical alcanza un lado de la presentación sin llegar a su punto declive con integridad de las membranas.

Clasificación El prolapso de cordón puede clasificarse en evidente u oculto. En el de tipo evidente o franco, existe un descenso del cordón umbilical a través de la vagina o por encima de la vulva, esto ocurre en ruptura de membranas y es más común con las presentaciones podálicas o situación transversa. En contraste, el prolapso oculto corresponde a la localización intrauterina del cordón a un lado de la presentación, a menudo comprimido por el hombro o la cabeza del feto, lo que hace difícil su palpación9.

EL DATO La ruptura artificial de membranas o amniotomía debe evitarse si la presentación es móvil o aún permanece no encajada. Si resulta imperioso llevarla a cabo en esa condición se debe contar con quirófano que permita la realización de una cesárea de emergencia en caso de ocasionar de forma iatrogénica una procidencia de cordón. Un cordón umbilical largo con una deficiente adaptación de la presentación fetal a la pelvis materna puede ser el detonante para su aparición.

El cordón debe buscarse en cada examen vaginal durante el trabajo de parto y después de la ruptura espontánea de membranas11, especialmente si hay factores de riesgo o alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF)1. Un patrón de FCF que sugiera una compresión del cordón y la progresión hacia la hipoxemia (bradicardia intensa, desaceleraciones variables graves) pueden ser la única pista. Abordaje inicial Comienza con una medida simple, pero salvavidas: elevar con la mano la presentación fetal a través del canal vaginal, permitiendo así la contención y liberación del cordón prolapsado para restablecer el flujo de sangre fetal mientras se da inicio a una cesárea inmediata. En caso de que la paciente amerite traslado, la persona que mantiene elevada la presentación con su mano deberá trasladarse con la paciente y no retirarla hasta que se dé inicio a la cesárea.

Diagnóstico Es realizado mediante la visualización directa o por tacto vaginal. Por su parte, la mayor proporción de los casos de procúbito de cor-

Se debe colocar a la mujer en posición genupectoral o mahometana (apoyándose sobre las rodillas y tórax, y con cabeza ladeada), además de administrar algún uteroinhibidor endovenoso para ayudar a reducir las contracciones9. Otra medida inicial que ayuda a la des-

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comprensión indirecta del cordón es llenando la vejiga urinaria con solución salina mientras se efectúa el traslado. Medidas específicas12: • Si la procidencia de cordón es diagnosticada antes de la dilatación completa, el nacimiento debe ser inmediato. •

Aplicar presión manual elevando la presentación del feto (habrá aumento de la FCF), esto para prevenir la compresión de cordón. Esta presión no debe retirarse hasta el nacimiento del neonato. Puede adicionarse el llenar la vejiga materna mediante una sonda de Foley.

•

No se recomienda la restitución manual de la procidencia de cordón para continuar el trabajo de parto, esta maniobra es asociada a peor pronóstico.

•

Para prevenir el vasoespamo se debe evitar la salida del cordón al exterior.

•

La compresión de cordón puede ser reducida colocando a la madre en posición genupectoral (rodilla-tórax).

•

El uso de tocolíticos puede ser considerado, mientras la cesárea es preparada, si hay alteraciones de la FCF a pesar de la elevación de la presentación o cuando el nacimiento deba ser retrasado por algún motivo.

•

Si se comprueba que el feto está muerto, se deja evolucionar por parto vaginal.

feto vivo. El médico debe reconocer la necesidad de una cesárea de emergencia en los siguientes treinta minutos con el uso de anestesia general como método más rápido de extracción fetal. En el nacimiento debe estar presente el especialista neonatólogo o en su defecto un pediatra capaz de actuar ante la presencia de un neonato que posiblemente venga deprimido.

PREVENCIÓN SALVAVIDAS Tres medidas básicas evitarían la incidencia de esta patología o sus consecuencias sobre el feto: la primera es lograr hacer diagnóstico previo en la fase de procúbito de cordón por ecografía, lo que permite planificar una cesárea electiva. La segunda es evitar hacer la amniotomía durante el trabajo de parto si la presentación no está encajada. La tercera medida tiene que ver con la mano salvavidas en caso de que se haya producido la procidencia, en la que se deberá mantener en todo momento la mano del explorador elevando la presentación hasta que se dé inicio a la cesárea.

Las medidas anteriormente señaladas, si bien son útiles, no deben retrasar el nacimiento en caso de

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Capítulo 19 Aborto

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Nelson Rodríguez. María Achiques. Juan Carlos Álvarez En la gran mayoría de los casos, todo sangrado al inicio del embarazo tiene relación con un aborto. La tríada clásica1 que nos orienta al diagnóstico es: Sangrado genital. Dolor pélvico. Amenorrea. El aborto es la expulsión del producto de la concepción antes de las veinte semanas de gestación, cuyo feto tiene un peso menor de 500 g y una talla menor de 25 cm (medida que va del occipucio al talón fetal). Causas 1.-Maternas: • Ovulares: Se incluyen alteraciones cromosómicas, como trisomías, monosomías y triploidías. Ocupan entre el 70 y 80 % de los casos. •

No ovulares: Infecciones (tanto agudas como crónicas). En primer lugar, destacan infecciones agudas de tipo urinarias, seguidas de las vaginales y sistémicas. Entre las infecciones crónicas destaca la toxoplasmosis (enfermedad parasitaria causada por el protozoo Toxoplasma gondi).

•

Alteraciones endocrinas maternas como diabetes, síndrome de ovarios poliquísticos, hipotiroidismo o hiperprolactinemia.

•

Factores inmunológicos: Lupus.

•

Edades maternas extremas > 35 años < 17 años.

•

Traumatismos.

2.-Paternas: Alteración de la morfología espermática (teratozoospermia), o fallas en el ADN mitocondrial espermático. Clasificación del aborto según la edad gestacional Precoz: Antes de las doce semanas de gestación. Tardío: Entre la semana 12 y 20. Clasificación del aborto según su origen2. * Aborto espontáneo: Se define como la pérdida natural de la gestación antes de las veinte semanas, cuando el feto no está aún en condiciones de sobrevivir fuera del útero materno. También es conocido con el nombre de aborto casual o involuntario. * Aborto inducido: Es el resultante de maniobras practicadas deliberadamente con el fin de interrumpir el embarazo. Estas maniobras pueden ser llevadas a cabo por la propia paciente, o por otra persona por encargo de esta, de manera química o quirúrgica. También es conocido como aborto provocado, artificial o voluntario. * Aborto legal o terapéutico. Es provocado por un médico conforme a las prescripciones de la ética profesional, por indicación médica y de general aceptación. Es con fines terapéuticos para salvar la vida o preservar la salud de la mujer embarazada o en caso de malformación fetal incompatible con la vida. * Aborto ilegal o clandestino: Es aquel que está prohibido por el derecho y se le sanciona como de-

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SANGRADO VAGINAL AL PRINCIPIO DEL EMBARAZO

1.

lito. La mayor parte de las veces se realiza en condiciones de déficit higiénico y con dificultades para poder acudir con urgencia a un hospital en caso de complicaciones. Puede acarrear graves complicaciones como la sepsis. Tipos de aborto2 * Aborto retenido: Se refiere a la muerte intraútero del embrión o feto antes de las veinte semanas de gestación, con retención de la gestación por un período prolongado de tiempo. Según la imagen ecográfica se distinguen dos tipos: el aborto diferido en el que se observa un embrión de menos de nueve semanas sin latido (muerte embrionaria precoz), y la gestación anembrionada (huevo huero), en el que se observa un saco mayor de 20 mm sin identificarse embrión en su interior. * Aborto séptico: Es un aborto infectado con diseminación de microorganismos o sus toxinas en la circulación materna con útero blando y cuello dilatado. Se manifiesta con los siguientes criterios clínicos3: -Sangrado genital y con aspecto purulento, restos ovulares, o secreción fétida por genitales con signos de infección como dolor, vagina hipertérmica o distensión abdominal. -Temperatura de 38 ℃ o más sin causa extrauterina aparente. -Leucocitosis mayor a 14.000. En casos graves puede existir leucopenia. -Antecedente abortivas.

de

maniobras

-Hipotensión sin sangrado abundante. -Aborto recurrente o de repetición: Se refiere a una paciente

en la que se han producido al menos tres abortos que pueden ser consecutivos o no. Cuando se presenta durante el segundo trimestre de embarazo se denomina pérdida fetal recurrente.

EL DATO El aborto séptico puede ser Grado I: cuando la infección se localiza en cavidad uterina. Grado II: Grado I + pelviperitonitis. Grado III: Grado II + peritonitis o septicemia. Este último puede acarrear complicaciones como: shock séptico, fallo renal, coagulación intravascular diseminada y muerte materna.

interno está abierto y las membranas ovulares están rotas. Cuando el aborto se ha consumado, puede ser: * Incompleto: No ha existido expulsión completa de los productos de la concepción. Hay presencia de tejido embrionario y ovular intraútero, y amerita de legrado uterino. En la práctica todo aborto debe considerarse como incompleto para llevar a cabo el legrado uterino y evitar infección posterior por presencia de restos ovulares.

* Aborto en evolución: Con dolor y sangrado de mayor intensidad. Al tacto se percibe orificio cervical externo permeable y en parte del trayecto con orificio cervical interno cerrado. * Aborto inminente: Cuello uterino permeable en todo su trayecto, incluyendo el orificio cervical interno. Se puede dar o no el aborto porque aún las membranas ovulares están integras. Generalmente, se evidencia en las pacientes que tienen incompetencia cervical y podemos tratarlo realizando un cerclaje uterino para detener la evolución del aborto. * Aborto inevitable: Sin posibilidad de continuar con el embarazo, dado que el orificio cervical

106

EL DATO También existe el término clínico de aborto hemorrágico; el cual designa a aquel aborto que, dada la magnitud del sangrado, compromete el equilibrio hemodinámico de la paciente, pudiendo causar un shock hipovolémico.

Cuadro diferencial según etapa clínica del aborto4 TIPO

Evolución clínica del aborto espontáneo * Amenaza de aborto: Es aquel en el que se inicia el proceso de aborto, pero no ha progresado por completo. Se manifiesta con un sangrado tipo mancha, muy escaso, con dolor en hipogastrio muy leve y sin modificaciones en el cuello uterino.

*Completo: Hay expulsión completa de tejido embrionario y ovulares. El orificio cervical puede estar cerrado.

AMENAZA DE ABORTO

ABORTO INMINENTE

ABORTO INCOMPLETO

A B O R T O COMPLETO

Sangrado.

Oscuro y escaso.

Rojo, abundante y continuo.

Persiste

Mínimo.

Contracciones uterinas dolorosas.

Presentes.

Aumenta frecuencia e intensidad.

Persisten

Cesan y merma el dolor.

Modificaciones cervicales.

Cuello cerrado.

Canal permeable.

Cuello abierto, restos ovulares.

Cuello cerrado.

Desprendimiento y expulsión

Ausentes.

Protrusión parcial del saco.

Expulsión en dos tiempos, retención de anexos.

Expulsión total: huevo y anexos.

Ecografía.

Hemorragia decidual.

Expulsión en curso.

Restos endocavitarios y vaginales.

Útero involucionado y vacío.

Coágulo subcorial. Embrión vivo intraútero.

Diagnóstico aborto Dolor pélvico (leve, moderado o severo). Sangrado genital: Puede ser tipo mancha, moderado o abundante. Ecografía pélvica y transvaginal. Determinación BhcG.

El manejo es ambulatorio con antiespasmódicos como la butilescopolamina, y con progesterona diaria vía oral (200 mg vía oral cada 12 horas). También se debe restringir la actividad física, psíquica y sexual, con reposo absoluto en cama.

Abordaje5,6 * Amenaza de aborto: No es necesario hospitalizar a la paciente.

* Aborto en evolución, inevitable e incompleto: Hospitalización de la paciente.

107

Estudios de laboratorio y ultrasonido. Realizar evacuación uterina. Con embarazo superior a 12 semanas realizar legrado uterino instrumental (LUI). Con embarazo inferior a 12 semanas realizar aspiración manual endouterina (AMEU). Si la paciente es Rh negativo con pareja Rh positivo o desconocida y con prueba de Coombs negativa se debe indicar la globulina inmune Rho(D) para evitar en futuros embarazos una enfermedad hemolítica fetal inducida por Rh. Dosis: 1 ampolla vía intramuscular. Indicar algún método anticonceptivo post aborto.

En caso de proceder a una evacuación: misoprostol 200 mcg sublingual o vaginal cada 6 horas bajo supervisión médica. * Aborto diferido: Misoprostol 800 mcg vía vaginal cada 3 horas (x 2 dosis). Misoprostol 600 mcg vía sublingual cada 3 horas (x 2 dosis).

EL DATO AMEU es un método realizado bajo anestesia en la que el contenido uterino es evacuado por aspiración al vacío a través de una cánula uterina introducida por el cérvix bajo anestesia local en cuello uterino. LUI es el método tradicional en la que se emplea una cureta de Sims de diferentes diámetros para evacuar el interior del útero bajo anestesia general.

* Aborto inminente: Manejo expectante: durante dos semanas si las condiciones clínicas de la paciente lo permiten.

Cuadro diferencial entre la evacuación inducida farmacológicamente y la quirúrgica Misoprostol

AMEU (< 12 semanas) LUI (> 12 semanas)

Ventajas: Evita procedimiento quirúrgico y anestesia. Similar a una menstruación. Fácil administración. No amerita hospitalización

Ventajas: Más rápido. Bajo control continuo médico. En caso de complicación se puede actuar rápidamente.

Desventajas: Sangrado, en ocasiones abundante. Dolor tipo cólico. Efectos secundarios indeseados (ruptura uterina). Ansiedad ante la espera

Desventajas: Invasivo. Riesgo lesión uterina o cervical. Riesgo infección.

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PREVENCIÓN SALVAVIDAS Se puede reducir la incidencia del aborto espontáneo mediante el tratamiento y control de enfermedades sistémicas relacionadas con el aborto que padezca la mujer. La obesidad, hipotiroidismo, toxoplasmosis, hipertensión o la diabetes mal controlada podrían incrementar el riesgo de padecer un aborto. También ayuda evitar el consumo de alcohol, tabaco y drogas; mantener una alimentación balanceada rica en calcio; consumir ácido fólico desde antes de iniciar la búsqueda del embarazo; realizar ejercicios; evitar exposición a tóxicos medioambientales, pesticidas, y llevar un adecuado control prenatal durante el embarazo. Por otro lado, y dado el alto índice de abortos provocados, la mejor manera de prevenirlos está en una buena educación sexual y el uso de métodos anticonceptivos eficaces.

Bibliografía 1. 2. 3. 4.

5.

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109

Capítulo 20 SANGRADO VAGINAL AL PRINCIPIO DEL EMBARAZO

Embarazo ectópico Doriannys Rondón. Juan Carlos Álvarez El embarazo ectópico es la implantación anormal del embrión fuera del útero, que da origen a un embarazo extrauterino. La paciente suele presentar al comienzo del embarazo: Dolor abdominal-pélvico en hipogastrio o fosas ilíacas. Sangrado vaginal escaso de color oscuro. Retraso menstrual de pocos días o semanas. En caso de embarazo ectópico roto, aparte del dolor pélvico y retraso menstrual, la paciente acudirá con signos de choque o inestabilidad hemodinámica: Mareos.

miento de infertilidad, o pacientes portadoras de dispositivos intrauterinos. Clasificación Se clasifica de acuerdo con su localización1, la más frecuente es en las trompas de Falopio en un 95 %, con mayor incidencia en la región ampular, seguido del istmo, infundíbulo, y fimbria tubárica. Usualmente son unilaterales, aunque se han descrito tubáricos bilaterales, asociados a técnicas utilizadas de reproducción asistida. El 5 % restante se localiza en ovario, cérvix, intraligamentario, cornual, cavidad abdominal, e incluso en la cicatriz de una cesárea anterior.

EL DATO

Hipotensión. Taquicardia.

También existe el embarazo heterotópico, el cual se caracteriza por la presencia simultánea de un embarazo ectópico con un embarazo intrauterino normal, como producto de un embarazo múltiple. Esta entidad puede presentarse en pacientes de forma natural o en aquellas que se han sometido a tratamientos de fertilidad con técnicas de reproducción asistida como la fertilización in vitro, en la que se han transferido dos o más embriones. En el año 1999 registramos y publicamos2 el caso de un embarazo intrauterino triple junto a un embarazo ectópico ovárico simultáneos tras la realización de un procedimiento de fertilización in vitro. En esa época era aceptada la transferencia de cuatro o cinco embriones.

Sudoración. Palidez cutánea mucosa acentuada. Debilidad generalizada. Signo de Cullen positivo (equimosis periumbilical). Dolor en alguno de los hombros (dolor referido por irritación de nervios diafragmáticos como consecuencia de la hemorragia). El embarazo ectópico tiene una incidencia que oscila entre el 1 al 3 %, y puede presentarse en casos de pacientes con antecedentes de cirugías de las trompas uterinas, esterilización quirúrgica, recanalización tubárica, antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico previo, endometriosis, antecedente de trata-

Diagnóstico A los signos y síntomas ya descritos anteriormente se anexa la evaluación por especuloscopia, en la que se observa un cérvix violáceo.

110

Al tacto existe dolor a la lateralización del cuello (signo de Fraenkel) con masa anexial palpable, o dolor intenso al presionar fondo de saco de Douglas (signo de Douglas), acompañado de los síntomas propios del embarazo como náuseas, vómitos y sensibilidad mamaria. Estos signos no se encuentran en una gestación intrauterina normal. En raras ocasiones la paciente con embarazo ectópico puede comportarse de forma asintomática como consecuencia de una reabsorción trofoblástica espontánea. En cuanto a las pruebas de laboratorio se debe solicitar la hormona gonadotropina coriónica humana (hCG) cuantificada, cuyo valor será menor al esperado para la fecha de amenorrea. Cuando las cifras de βhCG sean de 1.000-2.000 mUI/ml con ausencia de saco gestacional visualizado por ecografía, es altamente probable que estemos en presencia de un embarazo ectópico3. La determinación sérica de progesterona también es útil, ya que en una gestación normal se espera que sea >25 ng/ mL, por lo que un valor 4 cc y/o hemoperitoneo > 50-100 cc. -Imposibilidad de un buen control ambulatorio. En el caso de inestabilidad hemodinámica Debe procederse con resolución quirúrgica inmediata a través de laparotomía ginecológica7 donde se puede realizar la salpingostomía (incisión de la trompa afectada para extracción del embrión con conservación de su permeabilidad en casos de conservación de la fertilidad), o salpingectomía

(extirpación parcial o total de la trompa). En casos de embarazo ectópico abdominal Se procederá a realizar laparotomía con exéresis minuciosa de tejidos embrionarios o fetales. La extracción de la placenta es difícil y peligrosa, y puede acarrear riesgo de hemorragia abrupta, por lo que debe considerarse dejarla in situ con drenaje e inicio inmediato de tratamiento con metotrexate endovenoso postoperatorio. Otro abordaje quirúrgico complicado acontece durante un embarazo ectópico cervical, en el cual se procederá a realizar legrado cervical y cerclaje, o histeroscopia, pero dado el alto riesgo de hemorragia tiene altas posibilidades de finalizar en histerectomía. Es por ello que, de ser posible, resulta imprescindible colocar tratamiento previo con metotrexate antes de llevar a cabo la remoción del embarazo ectópico cervical y disponer de todo el equipamiento necesario ante una eventual urgencia quirúrgica mayor.

PREVENCIÓN SALVAVIDAS La prevención principal se centra en tomar medidas que protejan la indemnidad y buen funcionamiento de las trompas de Falopio. Evitar las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y con ello la aparición de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) mediante el uso de preservativos o teniendo solo una pareja sexual. En caso de contraer alguna enfermedad de este tipo se debe iniciar tratamiento inmediato y durante el tiempo indicado. Acudir con regularidad al médico para examen ginecológico, dado que muchas ETS son asintomáticas y, de igual forma, causan daño en las trompas. En caso de pacientes con endometriosis, cuyos efectos dañinos sobre las trompas de Falopio también son conocidos, se sugiere mantener un estilo de vida saludable y control ginecológico regular.

113

Capítulo 21 Bibliografía 1.

3. 4.

5.

6. 7.

Juan Zerpa. Gabriela Cedeño. Juan Carlos Álvarez Si una paciente presenta sangrado vaginal después de la semana 24 de embarazo y antes del tercer período del parto, lo primero que debemos sospechar es que se trate de una de estas dos patologías: Placenta previa (PP). Desprendimiento prematuro de placenta (DPP). Característica

Placenta previa

Desprendimiento prematuro de placenta

Inicio de síntomas

Lento, recurrente.

Súbito, brusco.

Sangrado

Rojo rutilante.

Oscuro, escaso.

Dolor

No presenta.

Sí.

Útero

Tono suave, relajado.

Hipertónico, en tabla, y con contracciones frecuentes.

Bienestar fetal

En general, normal.

Alterada. Con signos de sufrimiento fetal o muerte fetal.

Condición física materna

Shock ocasional.

Proporcional a la cantidad de sangrado. Es frecuente llegar a hipotensión con shock hipovolémico.

Examen vaginal

Se evalúa con espéculo para observar cantidad, origen y color del sangrado. Nunca realizar tacto vaginal o rectal.

No está contraindicado, pero se debe tomar igual precaución que en PP.

Hipertensión materna

Rara.

Frecuente

EL DATO El color rojo rutilante del sangrado en caso de PP se debe a que la hemorragia se manifiesta de inmediato a través del canal cervical por desgarro de los vasos y fijaciones placentarias. Mientras que en caso del DPP se produce un hematoma retroplacentario que activa los efectos de una coagulopatía de consumo con degradación de fibrinógeno, protrombina, factor V, VII y plaquetas. Esto hace que el sangrado en el DPP sea de color negro o vinoso y que no coagule.

114

Los efectos de estas hemorragias pueden llegar a ser tan catastróficos que la rapidez con la que se actúe en su atención inicial puede significar la diferencia entre la vida o la muerte del binomio madre-hijo, por lo que lo es fundamental diferenciarlas entre sí.

Diagnóstico diferencial Vasa previa. Pólipos. Lesiones inflamatorias del cuello uterino. Cervicitis. Discrasias sanguíneas. Traumatismo genital. Carcinoma genital. Placenta previa La PP consiste en la inserción anormal, total o parcial de la placenta en el segmento uterino inferior

115

SANGRADO VAGINAL AL FINAL DEL EMBARAZO

2.

Bouyer J, Coste J, Fernández H, Pouly JL, Job-Spira N. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Hum Reprod 2002; 17: 3224-30 Álvarez JC. Vergara F. Remohí J. Pellicer A. Embarazo ectópico ovárico momificado y gestación triple con gemelos monocigóticos tras la transferencia de cinco embriones en estado de blastocisto. A propósito de un caso. Revista Iberoamericana de Fertilidad y Reproducción Humana. Vol XVI, No 3-mayo-junio 1999. Págs. 89-92. Cooray H, Harilall M, Farquahar C. A six year audit of the management of ectopic pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2002; 42: 538-42. Álvarez Juan Carlos. Embarazo ectópico roto. En Álvarez JC. Cioffi R. Prieto E. Rojas Y. Propuesta de un modelo para pautas en obstetricia. Maturín. Publicación del Hospital Manuel Núñez Tovar. 1997, 8-10. Fernández H, Baton C, Lelaidier C, Frydman R. Conservative management of ectopic pregnancy: Prospective randomized clinical trial of methotrexate versus prostaglandin sulprostone by combined transvaginal and systemic administration. Fertil Steril 1991; 55: 746-50. Silva P, Schaper A, Rooney B. Reproductive outcome after 143 laparoscopic procedures for ectopic pregnancy. Fertil Steril 1993; 81: 710-5. Murphy AA, Nager CW, Wujek JJ, Kettel LM, Torp VA, Chin HG. Operative laparoscopy versus laparotomy for the management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1992; 57: 1180-5. 15.

Placenta previa. Desprendimiento prematuro de placenta

por encima o muy cerca del orificio cervical interno1. Se incluye en la clasificación de las hemorragias del tercer trimestre, aunque no es exclusiva de dicho período; puede presentarse también durante el segundo y primer trimestre. Entre las causas que predisponen su aparición destaca la presencia de cicatrices por legrados, cicatrices por cesárea o istmocele, cicatrices por miomectomías, u otro tipo de lesiones uterinas antiguas que involucran al endometrio. Dependiendo de la proximidad de su inserción al orificio cervical se clasifica en oclusiva y no oclusiva2. -Placenta previa oclusiva: Cubre la totalidad del orificio cervical interno. -Placenta previa no oclusiva: -Placenta de inserción baja: Placenta implantada en el segmento uterino inferior, con el borde de la misma en proximidad al orificio cervical interno, a menos de 2 cm. -Placenta previa marginal: Borde placentario se encuentra justamente a nivel del orificio cervical interno, pero sin sobrepasarlo. La PP puede presentarse asociada a un acretismo placentario, donde la inserción de la placenta penetra de forma anormal más allá del endometrio, y puede invadir las demás capas del útero (miometrio, perimetrio), e incluso a órganos vecinos como la vejiga. El acretismo placentario puede ser: accreta, las vellosidades coriales se adhieren al miometrio (80 % casos). Increta, las vellosidades coriales invaden el miometrio. Percreta, las vellosidades penetran y traspa-

san el miometrio, serosa y órganos vecinos. Manifestaciones clínicas Su síntoma principal es el sangrado genital indoloro de origen materno que por lo general aparece al final del segundo trimestre con inicio insidioso. La hemorragia puede variar de escasa (tipo mancha) a abundante, de color rojo brillante, que aparece a menudo sin previo aviso, o luego de una relación sexual. Diagnóstico Se confirma por ecografía abdominal o transvaginal, lo que permite conocer la localización placentaria, y con la especuloscopia se evidencian las características y origen del sangrado. No se debe realizar tacto vaginal por riesgo a incrementar la hemorragia.

EL DATO Observar durante la ecografía una placenta previa parcial o marginal antes de la semana 24 no es concluyente, ya que es probable que deje de serlo al avanzar la gestación. Se debe mantener vigilancia ecográfica.

Abordaje inicial Se debe estabilizar a la paciente con hidratación y la toma de una o dos vías periféricas. Verificar el diagnóstico mediante especuloscopia para decidir hospitalización o posterior traslado a centro de referencia. La conducta siempre va a depender de la edad gestacional de la paciente, el estado hemodinámico, intensidad de la hemorragia, inicio o no del trabajo de parto y si existen signos de sufrimiento fetal, los cuales se deben manejar en centros de alto nivel, ya que es indispensable contar con recursos

116

como banco de sangre, quirófano, cuidados intensivos de adultos y neonatales. También es necesario disponer de laboratorio para el control de hemoglobina, hematocrito, plaquetas, tiempos de coagulación y química sanguínea3. Abordaje especializado Para gestaciones pretérmino (20 – 36 semanas): Con salud materna y fetal conservada se debe manejar como una amenaza de parto pretérmino. Mantener a la paciente en reposo estricto, dieta absoluta, control de diuresis, valoración de la pérdida hemática, uso de uteroinhibidores (tocólisis), indicación de corticoides para inducir madurez pulmonar en fetos entre las 24 y las 36 semanas, monitoreo materno y fetal continuo, valoración del bienestar fetal cada 24 horas.

EL DATO En PP no se debe administrar nifedipina como tocolítico en caso de hipotensión clínica, o de indometacina, por tener este último un efecto inhibidor sobre la función plaquetaria.

Para gestaciones a término En casos donde la placenta sea de inserción baja o marginal, y ya se haya iniciado el trabajo de parto, se debe continuar con el mismo, pero manteniendo un monitoreo en cuanto a la pérdida hemática, valoraciones del foco cardíaco fetal y signos vitales maternos. En caso de no haberse iniciado el trabajo de parto y la inserción placentaria sea parcial o centrooclusiva, la cesárea es de indicación absoluta. Siempre que sea posible debe evitarse atravesar la placenta para la extracción fetal.

EL DATO La resolución quirúrgica por cesárea será la primera opción en todos los casos donde estemos en presencia de inestabilidad hemodinámica, sangrado abundante y/o sufrimiento fetal, independientemente de la edad gestacional, debido a que el riesgo de mortalidad materno-fetal es inminente. Esto permitirá también hacer profilaxis ante el riesgo de un sangrado llevando a cabo la técnica sutura de B-Lynch (compresión del útero mediante suturas transmurales que lo recubren como si amarráramos un paquete). Muchos expertos aconsejan realizar esta técnica de forma rutinaria en casos de PP aunque no se aprecie sangrado activo durante la cesárea.

Desprendimiento prematuro de placenta El desprendimiento prematuro de placenta o abrupto placentae consiste en la separación de la placenta normoinserta de su zona de inserción natural de manera total o parcial después de la semana 20 de gestación y antes del nacimiento, siempre que la inserción placentaria sea normal1. Al desprenderse la placenta se produce una hemorragia en el interior de la decidua basal que lleva a la formación de un hematoma retroplacentario que separa la placenta del sistema vascular materno, lo cual impide el flujo de oxigenación y nutrición hacia el feto. Se produce ante la presencia de traumatismos, trastornos hipertensivos del embarazo, corioamnionitis, cordón umbilical corto, consumo de cigarrillo, drogas o alcohol, diabetes, pacientes con embarazo en edad tardía o multiparidad4. Manifestaciones clínicas La triada clásica en un DPP es: Hemorragia.

117

Dolor. Hipertonía uterina. El sangrado es oscuro y escaso. El dolor es de aparición brusca, producto de la hipertonía uterina, lo que lleva a percibir un útero duro de consistencia leñosa, que a su vez hace difícil la palpación abdominal de partes fetales. Además, pueden presentarse signos de sufrimiento fetal (bradicardia o taquicardia), o en el peor de los casos muerte fetal. Diagnóstico El diagnóstico es fundamentalmente clínico con la triada clásica anteriormente descrita. La ecografía nos permite verificar el diagnóstico mediante la visualización del hematoma retroplacentario el cual se evidencia como zonas hipoecoicas entre la placenta y el útero en caso de que el coágulo sea antiguo. Si la hemorragia es

reciente la imagen será hiperecogénica o ecolúcida5. Según su evolución clínica pueden existir 3 tipos de DPP: -DPP leve: Sin evidencia de hemorragia o escasa, debido a que se forma un coágulo retroplacentario que queda oculto entre las membranas fetales y la decidua. No hay signos de sufrimiento fetal y el desprendimiento es menor al 30 % de la placenta. -DPP moderado: Con evidencia de sangrado moderado a través del canal cervical. Presencia de sufrimiento fetal agudo. Sin shock, pero con taquicardia materna. Desprendimiento entre el 30 al 50 % de la placenta. -DPP grave: Hemorragia intensa con trastornos de la coagulación. Útero tetánico y muerte fetal. Shock materno. Desprendimiento mayor al 50 % de la placenta.

Clasificación clásica del DPP según Page6 Grado 0

Grado I

Grado II

Grado III

Metrorragia

Nula

Ligera (150-500 ml)

Intensa (500 ml)

Muy intensa

Tono uterino

Normal

Normal

Hipertonía

Tetania uterina

Shock

No

No

Leve

Grave

Pérdida bienestar fetal

No

Raro o ligero

Grave

Muerte fetal

Coagulación

Normal

Normal

Coagulopatía compensada

CID

Aspecto útero

Normal

Zona rojo azulada

Entre grado I y III

Útero de Couvelaire

DPPNI

Hallazgo ocasional

90

Grado II (Leve)

16-25 % 1000-1500 ml

Normal o agitada.

Palidez, frialdad.

91-100

80-90

Grado III (Moderado)

26-35 % 1500-2000 ml

Agitada.

Palidez, frialdad, sudoración.

101-120

70-80

Grado IV (Severo)

>35 % 2000-3000 ml

Letárgica o inconsciente.

Palidez, frialdad, sudoración. Llenado capilar > 3 s

>120

< 70

Abordaje inicial Se ha establecido un protocolo de actuación3-4 fundamentado en los primeros sesenta minutos de atención. Esta primera hora es considerada como la hora dorada o código rojo, dada la importancia en mejorar el pronóstico de vida de la paciente. Minutos 1-20 (minutos cruciales que salvan vidas).

Objetivo: Recuperación de la estabilidad hemodinámica de la paciente.

122

-Actuar con urgencia y pedir la asistencia de todo el equipo humano disponible, lo que permitirá poner en marcha de forma simultánea todas las medidas de recuperación. -Establecer el grado de shock o

pérdida de volumen mediante la determinación de la presión arterial sistólica (PAS) y la frecuencia cardíaca (FC) de la paciente. Si la FC es mayor a la PAS significa que la paciente requiere de cuidados intensivos y transfusión urgente de hemoderivados. -Evaluar el estado de conciencia, por ejemplo preguntando a la paciente por su nombre o dónde se encuentra. -Canalizar dos vías venosas periféricas para hidratación que contrarresten el shock y faciliten la toma de muestras para laboratorio, transfusiones y administración de tratamiento farmacológico. Dependiendo del centro asistencial donde se realice el abordaje inicial también es recomendable tomar una vía venosa central. -La fluidoterapia se inicia con 1.000 cc de solución Ringer lactato a goteo rápido, o con expansores del espacio intravascular, o con solución 0.9 %. Lo ideal es administrar 300 cc de Ringer por cada 100 cc estimado de sangrado. Es ideal que la solución esté semitibia ya que en casos de shock hipovolémico también puede ocurrir hipotermia. -Revisión inmediata del canal de parto para descartar que el sangrado no sea por atonía, teniendo presente las posibles causas en función a cuatro grandes orígenes de las 4t: tono, trauma, tejido y trombina. -Aplicar masaje uterino permanente y potente, dado que la atonía uterina es la causa más frecuente. Se debe colocar una mano externa sobre el abdomen palpando el fondo uterino y la otra interna a través de la vagina

123

que llegue al fondo de saco anterior intentando arropar el útero con la mano externa sobre la interna. -Colocar oxigenoterapia de 6 a 8 litros por minuto con mascarilla y reservorio. -Administrar medicamentos uterotónicos utilizados de manera consecutiva una tras otro en el siguiente orden: Oxitocina: 20 unidades en 500 cc sol. 0.9 %, a 20 gotas por min a través de macrogotero. Mantener infusión continua durante las siguientes 4 a 6 horas. Metilergonovina: 0.2 mg vía intramuscular, 2 dosis (cada 20 min). Usar con precaución en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo según riesgo-beneficio. Misoprostol: 800 mcg vía oral/ sublingual/rectal dependiendo el estado de conciencia de la paciente. Ácido tranexámico: 1 gr endovenoso, dosis única. -Transfusión. De entrada es recomendable transfundir dos unidades de concentrado globular de tipo O negativo, el cual es el tipo más polivalente que puede utilizarse para transfundir a pacientes de todos los tipos de sangre en una situación de urgencia, o, en su defecto, O positivo, sin pruebas cruzadas, dependiendo de las condiciones hemodinámicas y el índice de choque. Al tomar muestras se deben indicar: seis concentrados globulares, seis plasmas frescos congelados y seis concentrados plaquetarios. Por cada concentrado globular se debe administrar una unidad de plasma fresco congelado y una unidad de concentrado plaquetario.

-Colocación de sonda urinaria (de Foley) con la finalidad de favorecer que el útero se contraiga y para control de diuresis (ideal 30 ml/hora).

factores de coagulación por la hemorragia, siendo necesario en algunas ocasiones el empaquetamiento interno de la paciente con compresas durante 24-48 horas, las cuales serán extraídas en un segundo tiempo quirúrgico, una vez que esté estabilizada.

Minutos 20-40 Objetivo: Detener sangrado en caso de que persista atonía uterina con procedimientos que se pueden llevar a cabo en centro ambulatorio. -Taponamiento uterino con balón de Bakri o con balón artesanal. -Uso de traje antineumático diseñado para estos casos. Ejerce un efecto compresivo sistémico. Minutos 40-60 Objetivo: Detener sangrado durante procedimiento quirúrgico de laparotomía si todas las medidas anteriores han fallado. Se debe contar con quirófano y personal especializado, en caso contrario, traslado inmediato de la paciente a centro de referencia acompañada de personal entrenado para mantener masaje uterino continuo durante el trayecto. Previa evaluación de daños se procede a: -Realizar la sutura de B-Lynch (compresión del útero mediante suturas transmurales externas que lo recubren como si amarráramos un paquete). -Ligadura arterial uterina o hipogástrica. -Técnicas extremas no conservadoras del útero como: -Histerectomía obstétrica. -Cirugía de control de daños: cuando posterior a realizar la histerectomía la paciente persiste con sangrado en los tejidos debido al consumo de

EL DATO Para la toma de las vías periféricas se utiliza el catéter intravascular tipo Jelco con calibre que oscile entre 14G (permite flujo 315 mL/min) o 16G (flujo 210 mL/min).

Las pruebas de laboratorio iniciales incluirán: Hemoglobina, hematocrito. Tiempos de coagulación; tiempo de protrombina (Pt); tiempo parcial de tromboplastina (Ptt). Grupo sanguíneo El esquema de transfusión inicial incluirá: 6 unidades de concentrado globular o de hematíes. 6 unidades de plasma fresco congelado. 6 unidades de concentrado de plaquetas.

EL DATO Un concentrado globular incrementa la hemoglobina de 0.9 a 1.2 g/dl. Un concentrado de hematíes incrementa el hematocrito en un 3 %, y seis concentrados de plaquetas elevan a 30.000/microL el recuento plaquetario.

Son criterios para detener la transfusión cuando la hemoglobina sea ≥ 8 g/dl, hematocrito ≥ 21 %, recuento plaquetario ≥ 50.000, y tiempos de coagulación (Pt, Ptt) inferiores a 1.5 veces el valor control.

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Abordaje según la causa que produce una hemorragia postparto5 Atonía uterina Es la causa más frecuente de hemorragia postparto por anormalidad en la contractilidad uterina. Para corregirla se debe llevar a cabo de forma simultánea masaje bimanual uterino y el empleo de fármacos uterotónicos a dosis ya descritas. Si persiste la atonía se puede recurrir a la técnica de taponamiento uterino6 con el balón de Bakri, o con un balón artesanal (diseñado a partir de la unión de un preservativo, o condón, con una sonda de Foley). Estos dispositivos colocados intraútero y cargados con 300 a 500 cc de solución fisiológica ejercerán un efecto de compresión interna sobre la pared uterina deteniendo el sangrado en caso de embarazos mayores a 28 semanas. La paciente permanecerá con el balón hasta recuperar el tono uterino, lo que en promedio podrían ser unas 24 horas o menos, dependiendo de la respuesta clínica. Otra medida salvavidas mientras se traslada a una paciente con atonía uterina a un centro especializado es el taponamiento uterino vía vaginal. Acretismo placentario El acretismo placentario es una adherencia anormal de la placenta en la pared uterina7. Puede ser de tipo accreta (la más frecuente), cuando las vellosidades coriales llegan al miometrio sin invadirlo. Increta, en la que existe invasión de las vellosidades a través del miometrio, y percreta cuando las vellosidades atraviesan la serosa uterina pudiendo invadir órganos adyacentes como vejiga o intestino. Entre los factores de riesgo destacan los antecedentes de

EL DATO Antes de colocar un balón se debe comprobar que no haya retención de restos placentarios en el interior del útero. Se introduce el balón vacío a ciegas vía vaginal dirigiéndolo con ayuda de una pinza atraumática de Foerster y haciéndolo pasar a través del cuello uterino, el cual se mantiene sujeto con otra pinza de Foerster. En lo posible, verificar a qué nivel del útero queda el balón bajo visualización por ecografía o por palpación manual externa. A continuación se introduce solución salina al balón a través del conducto de entrada con jeringa grande de 20 cc sin llegar a superar los 500 ml.

cesárea. A mayor número de cesárea, mayor será el riesgo por la inserción de la placenta en la cicatriz anterior. Sospechamos de un acretismo placentario antes del nacimiento mediante ecografía del tercer trimestre que evidencia la presencia de lagunas confluentes y con ayuda del Doppler mediante la observación del flujo lacunar placentario, o durante el parto cuando la placenta no ha emergido de forma espontánea a los 30 minutos postparto, o cuando al halarla continúa fuertemente insertada en el interior del útero. En este caso se sugiere extracción manual, teniendo la precaución de tener una mano sobre el fondo uterino para evitar una inversión uterina. Se sigue el cordón umbilical con la mano hasta detectar su inserción, procurando identificar el borde inferior de la placenta para proceder a su separación con los dedos de forma cuidadosa. Cuando se ha desprendido por completo, se hace tracción de las membranas hacia el exterior, mientras que con la mano situada sobre el fondo se realiza

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masaje. Es muy posible que la paciente requiera luego de legrado uterino con una cureta grande. En caso de no lograr la extracción de la placenta se recomienda trasladar a quirófano para realizar laparotomía y, dependiendo del caso, decidir histerectomía obstétrica. Si se logra hacer el diagnóstico antes del parto, se puede planificar un protocolo quirúrgico de acretismo, en la que luego de verificarse durante el acto operatorio el nivel de acretismo se procede a realizar cesárea, dejando placenta in situ, e histerectomía de forma simultánea.

músculo uterino que genera una comunicación patológica entre la cavidad uterina y la peritoneal8. Es más frecuente a nivel del segmento inferior, y ocurre en pacientes con antecedentes de cirugía uterina previa como cesárea o miomectomía. Al hacer el diagnóstico, su abordaje amerita exploración quirúrgica por laparotomía. La ruptura uterina se clasifica según su profundidad, dirección de la rotura, momento en la que acontece y mecanismo de rompimiento: 1.-Según la profundidad. Completa: Se presenta cuando existe ruptura del espesor completo de la pared uterina, incluyendo la serosa, por lo que hay comunicación directa con la cavidad abdominal. La morbimortalidad materno-fetal es elevada, y puede ocasionar hemorragia severa, hipoxia fetal y rotura de la vejiga. La principal incidencia es durante un parto vaginal con antecedente de cesárea anterior reciente, y puede terminar en histerectomía obstétrica.

EL DATO Se sugiere que el acretismo placentario es debido a la ausencia o déficit de la capa de Nitabuch, que es una capa de fibrina que está localizada entre la decidua basal y el corion frondoso, y surge como consecuencia de falla en la reconstitución del endometrio en áreas o cicatrices que han estado expuestas a cirugía sobre el útero.

Inversión uterina Es la salida del útero a través de la vagina por su cara endometrial. Se debe, en la mayoría de los casos, a una tracción excesiva del cordón umbilical al momento del alumbramiento. Puede también estar asociada a un acretismo placentario o cordón umbilical corto. Se puede presentar con el endometrio unido o separado de la placenta. Su restitución debe hacerse de inmediato de forma manual introduciendo el puño de la mano por vía vaginal para restablecer el útero a su posición original, y en lo posible bajo anestesia si el cérvix permanece dilatado. Ruptura uterina Es una disrupción o rasgadura del

Incompleta o dehiscencia: La serosa permanece intacta, por lo que no hay comunicación con la cavidad abdominal. Con frecuencia no presenta manifestaciones clínicas evidentes ni graves complicaciones, y puede permanecer oculta. 2.-Según la dirección de la disrupción. Longitudinal. Transversa. Oblicua. Rotura estrellada. Mixta. 3.-Según el momento. Durante el embarazo: En casos de enfermedad trofoblástica

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gestacional (mola perforante), placenta pércreta y traumatismos (accidentes, heridas penetrantes). Durante el parto: Acontece por dehiscencia de la cicatriz uterina previa durante el trabajo de parto en pacientes con antecedentes de cesárea o cirugía uterina (miomectomía, metroplastia). 4.-Según mecanismo. Espontáneas, por debilidad miometrial en caso de cicatrices anteriores, lesiones de la pared uterina ocasionadas por adenomiosis o tumores, adelgazamiento de la pared uterina en casos de hipoplasia, gran multiparidad, legrados repetidos, alumbramientos manuales, o por invasión miometrial en casos de enfermedad trofoblástica. Pasivas (traumáticas), por golpe externo en caso de accidentes, heridas por arma blanca o de fuego, o trauma interno ocasionado por maniobras obstétricas. Activas (hiperdinamia), en partos dirigidos con estimulación inadecuada con oxitocina o misoprostol. O espontánea en casos de situación transversa o desproporción fetopélvica.

EL DATO En algunos casos se puede predecir el riesgo de rotura uterina en pacientes con antecedentes de cesárea mediante la evaluación ecográfica durante el último trimestre del embarazo. Se debe visualizar algún defecto que presente la cicatriz anterior, y se mide el grosor de la pared cuya longitud normal deberá ser entre 3 a 5 mm. Mientras mayor adelgazamiento presente la pared, mayor riesgo de rotura o dehiscencia tendrá9.

Signos y síntomas premonitorios de una ruptura uterina: Anomalía en la frecuencia cardíaca fetal. Sangrado vaginal: puede ser moderado o leve. Deseo frecuente de orinar (tenesmo vesical). Hemorragia intraabdominal: se manifiesta con el deterioro hemodinámico de la madre, taquicardia materna, signos de shock. Dolor abdominal o suprapúbico repentino. Distensión y abombamiento del segmento uterino inferior, doloroso a la palpación y que persiste aun con el útero relajado (signo de Bandl-Frommel). Alteraciones en la dinámica uterina: se observa una fase de hiperdinamia, seguida de una disminución progresiva de la intensidad de las contracciones. Ruptura uterina intraparto Dolor abdominal agudo que coincide con la contracción, con sensación de desgarro que irradia a todo el abdomen causado por la irritación peritoneal. Deterioro hemodinámico materno. Cese brusco de las contracciones, con mejoría y alivio del dolor. Palpación de partes fetales con facilidad a nivel abdominal. Deterioro brusco de la FCF. Dolor torácico o en el hombro de aparición brusca. Retroceso en el avance de la presentación. Lesión o traumatismo del canal de parto Los más frecuentes son los desgarros de partes blandas en primigestas en áreas vulvoperineales, vaginales y cervicales. Su abordaje consiste en la sutura inmediata de

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la lesión bajo anestesia local. Síntesis por planos y con sutura tipo catgut crómico 2-0 o 3-0.

PREVENCIÓN SALVAVIDAS

EL DATO En la práctica, las dos técnicas que han demostrado ser altamente efectivas para disminuir o contener una hemorragia postparto son: la colocación del balón de Bakri10 o el balón artesanal, y en caso de una laparotomía, la sutura de B-Lynch.

La hemorragia postparto puede ser prevenible mediante un manejo dinámico desde el momento que se inicia el tercer período del trabajo de parto (alumbramiento). A esta modalidad se le llama alumbramiento activo, e incluye11: -Administrar medicamentos uterotónicos inmediatamente después del parto, con preferencia la oxitocina12. -Administrar una vez desprendido el hombro anterior o previo al alumbramiento 10 unidades de oxitocina VIM stat. -Clampaje y corte del cordón umbilical de 1 a 3 minutos. -Tracción suave y controlada del cordón umbilical. Con la mano no hábil se toma el cordón, y la otra mano en la región suprapúbica para proteger y evitar que exista una inversión uterina. -Complementar con la aplicación de masaje uterino. Como profilaxis para evitar una ruptura uterina recomendamos: No colocar oxitocina, o misoprostol en casos de cesárea anterior. Evitar presiones fúndicas o maniobra de Kristeller durante el parto. Indicar cesárea electiva en casos de cesárea previa reciente.

8. Holmgren C, Scott JR, Porter TF, Esplin MS, Bardsley T. Uterine rupture with attempted vaginal birth after cesarean delivery: decision-to-delivery time and neonatal outcome. Obstet Gynecol 2012; 119: 725-31. 9. Kok N, Wiersma IC, Opmeer BC, De Graaf IM, Mol BM, Pajkrt E , et al. Sonographic measurement of lower uterine segment thickness to predict uterine rupture during a trial of labor in women with previous Cesarean section: a metaanalysis. Ultrasound Obstect Gynecol 2013; 42: 132-9. 9. 10. Rodríguez J, Veroes J, González L, González M, Bello F. Uso de balón SOS Bakri en atonía uterina. Serie de casos en un hospital Universitario de tercer nivel. Rev. Obstet Ginecol Venez. 2013; 73(2): 88-98 11. The International Confederation of Midwives (ICM), International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), Canadá. O&G. Management of the third stage of labour to prevenet postpartum hemorrhage. JOGC, 2003. 12. Agüero O. Oxitócicos en el período placentario del parto. Rev Obstet Ginecol Venez. 1991;51:69-73.

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Capítulo 23 TRAUMATISMOS

Traumatismo en el embarazo Eddith Martínez. Nazareth Indriago. Juan Carlos Álvarez Un trauma complica el 7 % de todos los embarazos. Puede alcanzar una tasa de mortalidad fetal hasta del 38 % en caso de trauma abdominal cerrado. Es por ello que toda embarazada debe evaluarse después de haber recibido un traumatismo, incluso cuando este sea un incidente de tipo menor1. Las causas de muerte fetal suelen ser por hipotensión sostenida, traumatismo uterino directo con desprendimiento prematuro de placenta o muerte materna2. El riesgo de trauma uterino se incrementa a medida que aumenta el tamaño del útero. Los traumatismos más frecuentes durante el embarazo suelen ser por: -Caída casual o golpe accidental con producción de laceraciones o contusiones. -Accidente automovilístico. -Quemaduras o heridas causadas por electricidad. -Herida por arma blanca o de fuego. -Trauma tras haber sufrido una agresión física o violencia doméstica. Factores de riesgo3 -Edad gestacional avanzada. -Frecuencia cardíaca materna < 110 LPM y frecuencia cardíaca fetal > 160 o < 110 lpm. -Evidencia de desprendimiento prematuro de placenta. -Localización de la lesión. Mientras más cercana al abdomen, mucho peor.

-Traumas por colisión en moto, atropellamiento o eyección del vehículo. Patrones de la lesión 1.-Trauma abdominal cerrado: Resulta ser la lesión más frecuente en accidentes de automóviles, caídas, arrollamientos, y en caso de asalto con violencia. El útero se encuentra protegido dentro de la pelvis hasta las 12 semanas de embarazo, por lo que la probabilidad de una lesión es limitada hasta esa edad gestacional. A las 20 semanas, el útero se encuentra a nivel del ombligo. Después de las 20 semanas, la altura uterina (en centímetros) se corresponde a las semanas de gestación. La vejiga urinaria es desplazada hacia arriba a medida que crece el útero, haciendo que se convierta en un órgano intraabdominal vulnerable a la lesión. La pared uterina se adelgaza y la cantidad relativa de líquido amniótico disminuye a medida que avanza la gestación. Estos cambios contribuyen a la posibilidad de efectos placentarios y fetales adversos. 2.-Trauma penetrante: Incluye las lesiones por arma de fuego o heridas por arma blanca. Las heridas por arma de fuego son más comunes en nuestro medio. El útero grávido sirve de protección a los órganos abdominales, por lo que es menos probable que las heridas produzcan alguna lesión intestinal o vascular. Sin embargo, las heridas abdominales superiores pueden asociarse con lesiones intestinales complejas a finales del embarazo, ya que el intestino se

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encuentra desplazado. Las heridas abdominales por arma de fuego pueden entrar al útero y producir una lesión fetal en hasta el 70 % de los casos, con una elevada tasa de mortalidad fetal, razón por la que una cirugía exploradora está indicada. 3.-Fractura pélvica: es una lesión grave y está asociada con riesgo de shock hipovolémico, debido a hemorragia retroperitoneal o intraabdominal; presenta una elevada tasa de mortalidad tanto materna como fetal. La fractura pélvica por sí sola no es una contraindicación para el parto vaginal, pero aquellas fracturas que estén severamente desplazadas o sean inestables pueden ser la razón para considerar a la cesárea como la vía de culminación del embarazo.

EL DATO Los traumatismos menores durante el embarazo son los más frecuentes y se caracterizan por cursar con laceraciones, magulladuras y contusiones.

Complicaciones obstétricas Desprendimiento prematuro de placenta. Ruptura prematura de membranas. Amenaza de aborto o de parto pretérmino. Ruptura uterina. Manifestaciones clínicas Dolor en el lugar donde ocurrió el trauma. Inicio de contracciones uterinas. Sangrado a través de genitales, y/o en área afectada en caso de heridas de fuego o punzopenetrante. Pérdida de líquidos por genitales (ruptura prematura de membranas).

EL DATO A partir de la semana 32 de gestación son más frecuentes las caídas por el peso del útero grávido debido a cambios en la estática corporal y laxitud de las articulaciones.

Abordaje inicial -Evaluar tipo de trauma y consecuencias sobre el embarazo. -Inmovilizar columna vertebral y área cervical mediante colocación de collarín. -Desobstruir y desalojar las secreciones en vías aéreas superiores. -Mantener la cabeza en posición neutral, usar una máscara laríngea o tubo endotraqueal para la vía aérea según sea el caso. -Colocación en decúbito lateral izquierdo. -Chequear frecuencia respiratoria y el esfuerzo respiratorio. -Administrar oxígeno con mascarilla. -Evaluar pulso y la presión sanguínea. -Establecer dos vías IV de gran calibre. -Contrarrestar la pérdida sanguínea con solución cristaloide isotónico en una proporción de 3:1. -En caso de inconciencia o estado de obnubilación, asignar puntuación de severidad según la escala de Glasgow para el coma. -Reportar el grado de atención (alerta, responde a la voz o el dolor, no responde). -Remover toda la ropa e inspeccionar todo el cuerpo en busca de heridas o equimosis. -Evaluar condición fetal. -Luego de la estabilización de la paciente, pasar al abordaje terapéutico o a su traslado a centro de referencia.

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apariencia placentaria, asignación de edad gestacional, anatomía básica.

EL DATO El mejor tratamiento para el feto es primero tratar a la madre, por ello la prioridad es estabilizar cuanto antes a la gestante.

Abordaje integral Después de la estabilización inicial se deben valorar lesiones maternas específicas mediante la interconsulta con los servicios de traumatología, cirugía, y terapia intensiva, según sea el caso5. También se debe evaluar el bienestar fetal. Las pruebas de laboratorio complementarias se enfocan sobre los patrones de la lesión relacionados al mecanismo de la misma. Realizar examen vaginal precoz con espéculo y rectal, para detectar modificaciones en el cuello uterino6. Siempre que haya sangrado vaginal en el segundo o tercer trimestre, se debe realizar la ecografía para descartar algún desprendimiento prematuro de placenta. La edad gestacional puede estimarse inicialmente mediante la altura uterina, y se confirma con el ultrasonido de cabecera. Los estudios de laboratorio que se deben realizar son: hematología completa, examen de orina, grupo sanguíneo, fibrinógeno, PT, PTT. Se deben realizar los estudios imagenológicos correspondientes dependiendo del área afectada y tomar en cuenta que durante el primer trimestre se deben utilizar protectores de plomo (petos) para protección fetal. También debemos realizar ultrasonido básico: número de fetos, FCF, posición fetal, volumen de líquido amniótico, localización y

Se debe considerar mantener durante un tiempo prudencial a la paciente en observación : Observación breve (4-6 horas) Trauma materno menor. La madre está hemodinámicamente estable. Evaluación primaria sin alteraciones. Sin lesión obstétrica. Escasas contracciones. Examen físico y exámenes de laboratorio de rutina. Observación prolongada (24- 48 horas). Múltiples lesiones o lesiones severas de la madre. Madre hemodinámicamente inestable. Presencia de síntomas obstétricos (RPM, sangrado genital). Más de seis contracciones por hora durante las primeras 4 a 6 horas. Patrón anormal de la FCF. Examen anormal (por ejemplo, sensibilidad fúndica). Valores anormales de laboratorio. Criterios de alta4 Ausencia de contracciones uterinas. Ausencia de hemorragia vaginal. Frecuencia cardíaca materna y fetal normal. Membranas ovulares intactas. En caso de que la paciente sea portadora de factor Rh negativo deberá recibir como profilaxis una dosis de 300 mcg de inmunoglobulina Rho(D). Escala de Glasgow (puntuación normal 15 pts.