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P rostodonc ia Total

INDICE Dedicatoria...................................................................................................................................3 Introducción..................................................................................................................................6 Antecedentes históricos de la prostodoncia...................................................................................8 Definición y conceptos...............................................................................................................13 Clasificación de pacientes desdentados......................................................................................14 Factores que intervienen en la colocación de la prostodoncia.....................................................17 Capítulo I La boca del paciente desdentado............................................................................................20 Procesos alveolares................................................................................................................21 Músculos de la cara...............................................................................................................23 Músculos del maxilar inferior................................................................................................25 Huesos maxilar superior y maxilar inferior...........................................................................27 Capítulo II Diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento.......................................................................31 Consideraciones generales y locales......................................................................................31 Registros para prótesis inmediata..........................................................................................35 Escala de desdentamiento de Miller.......................................................................................37 Capítulo III Elaboración de la historia clínica...........................................................................................38 A)Datos personales del paciente............................................................................................38 B) Exploración Extrabucal....................................................................................................40 C) Exploración Intrabucal.....................................................................................................41 D) Causas de la pérdida de los dientes...................................................................................44 E) Antecedentes Protésicos....................................................................................................44 F) Exámenes Complementarios.............................................................................................45 Capítulo IV Las impresiones en prostodoncia total...................................................................................48 (Material, instrumental y procedimiento) Características generales de los portaimpresiones comerciales..............................................48 Procedimiento para efectuar las impresiones.........................................................................49 Elementos anatómicos que deben contener las impresiones superiores e inferiores...............51 Finalidad de las impresiones anatómicas y del modelo primario...........................................51 Identificación de zonas protésicas.........................................................................................52 Capítulo V Elaboración de portaimpresiones individuales.......................................................................53 (Material, instrumental y procedimiento) Técnicas dinámicas para impresiones fisiológicas.................................................................56 Elaboración de los modelos de trabajo mediante la técnica de Bardeo o encajonado.............63 Elaboración de las bases de registro para la toma de la relación intermaxilar........................65 Elaboración de rodillos de cera para establecer la relación intermaxilar................................66

Capítulo VI Registro de las relaciones intermaxilares...............................................................................67 (Material, instrumental y procedimiento) Obtención del plano de relación o plano de oclusión.............................................................67 Obtención de la dimensión vertical de descanso y trabajo.....................................................68 Obtención y registro de la relación céntrica...........................................................................71 Obtención de otros datos importantes....................................................................................72 Transporte de las relaciones intermaxilares al articulador.....................................................74 Capítulo VII Articulación de los dientes artificiales...................................................................................76 (Material, instrumental y procedimiento) Encerado final de la prostodoncia..........................................................................................77 Capítulo VIII Prueba de la articulación en cera...........................................................................................79 (Material, instrumental y procedimiento) Pruebas fonéticas, deglución y retención activa.....................................................................80 Rearticulación y montaje si la prueba no es satisfactoria......................................................81 Capítulo IX Procedimientos de laboratorio para la terminación final de la prostodoncia total..................82 (Material, instrumental y procedimiento) Enfrascado.............................................................................................................................82 Desencerado..........................................................................................................................84 Formación de retenciones......................................................................................................84 Aplicación del separador yeso-acrílico..................................................................................84 Empacado y prensado del acrílico..........................................................................................85 Cocimiento del acrilico..........................................................................................................86 Desenfrascado.......................................................................................................................87 Terminado y pulido final.......................................................................................................87 Capítulo X. Inserción final de la prostodoncia e instrucciones de uso.......................................................89 Revisión de la oclusión y movimientos mandibulares...........................................................90 Recomendaciones finales......................................................................................................91 Bibliografía................................................................................................................................92

INTRODUCCION : Desde épocas remotas, el hombre ha padecido y se ha preocupado por las enfermedades de la boca, sobretodo en las situaciones extremas en que perdía uno, varios o todos los dientes; condición última que aún en la actualidad es motivo de la consulta odontológica, por lo general, en aquel tiempo el objetivo de la Prostodoncia se basó en la simple restitución de los dientes o en el mantenimiento de los mismos, mediante aparatos y técnicas rudimentarias en los cuales empleaban diversos materiales, tales como madera, marfil, hueso, dientes humanos y de animales. Algunos de estos aparatos y sustitutos de los dientes, fijados a otros dientes vecinos con ligaduras y alambres de oro, plata o bandas y pernos metálicos, tenían como finalidad la estética, o destacar simplemente el nivel jerárquico o social de las personas que los portaban, sin tener una idea o concepción acerca de la restauración o rehabilitación bucal, como ahora la conocemos. A los primeros que se les atribuyen experiencias de esta índole son a los Egipcios y a otros pueblos de la antigua Grecia. Así tenemos que a los Etruscos se les marcaba socialmente extrayéndoles los dientes anteriores superiores, de manera que los individuos que los perdían por otras causas, buscaron la forma de restituirlos para no parecer delincuentes. Los hebreos fueron los primeros en emplear el oro en sus restauraciones y los griegos también hacían obturaciones metálicas echas con láminas de oro. Aristóteles, 384 a 323 a.C., decía que "Los incisivos servían para cortar, los caninos para desgarrar y los molares para triturar", demostrando así que ya poseía conocimientos sobre la función y la oclusión de los dientes. Hipócrates, que vivió entre los siglos IV y V a. C., menciona los alambres de oro utilizados para unir dientes; y en el Aticca, corazón de la primera civilización Griega, se halló una prótesis, que data del mismo periodo, algo similar a las prótesis etruscas, con dientes sostenidos por bandas de oro. Plínio, médico romano llamado el viejo, que vivió en el siglo I d. C., encontró en su época la manera de efectuar obturaciones velopalatinas en pacientes con paladar hendido, con pastas y ceras que mezclaba con papel hecho de papiro. Numerosas son las referencias en la literatura que nos hablan de esta evolución de la Prostodoncia a través de las diferentes épocas de la humanidad, en que el hombre experimentó la pérdida de sus dientes y la forma como los sustituyó, utilizando los medios de que pudo disponer en su momento. En la edad media se pierden las experiencias adquiridas en el novedoso "arte dental" de los Etruscos y Egipcios, y solamente los pueblos árabes de la época de Albucasis, médico moro (siglo XI d. C.) los que efectúan ferulizaciones de los dientes, utilizando alambres de oro, así como el reemplazo de los mismos por dientes de animales o artificiales, hechos con hueso, madera o marfil, unidos a los dientes naturales con alambre del metal ya mencionado. En épocas más recientes destaca primordialmente el ingrato oficio de los barberos y flebotomianos, que se dedicaban a extraer dientes y a practicar sangrías en calles y plazas públicas, utilizando toscos y rudimentarios instrumentos llamados odontagogos, con técnicas muy dolorosas y peligrosas. Es hasta mediados del siglo XVIII y principios del siglo XIX en que todas estas prácticas y conocimientos se agrupan como disciplina médica que comienza a enseñarse en las Escuelas Dentales de Europa y los Estados Unidos de Norte América. En México la primera Escuela Dental, que al principio se llamó Consultorio Dental, era un anexo de la Escuela Nacional de Medicina y en él enseñaban los más connotados dentistas de la época, que se habían formado en las Escuelas de San Luís Missouri, Pennsylvania y París.

Dentro de la evolución de la prostodoncia, la época actual visualiza una nueva era caracterizada por grandes avances tecnológicos y el descubrimiento de novedosas técnicas quirúrgicas indoloras y modernos materiales dentales, tanto de impresión como de restauración, con características y propiedades inimaginables hace apenas unos cuantos años. La aplicación del rayo láser y las computadoras en el diagnóstico, en la realización de procedimientos quirúrgicos, en la toma de impresiones, en la confección de prótesis dentales, etc., basado en un diagnóstico preciso, fundamentado en sólidos conocimientos científicos, que abarcan factores biológicos, físicos, psicológicos, socioculturales y económicos, nos hacen ver a los pacientes como un todo, analizando y resolviendo los padecimientos bucodentales de una manera integral. El planeamiento de una prótesis dental, o mejor dicho de una prostodoncia, ya sea que se trate de una dentadura parcial fija, removible o total, deberá englobar por lo tanto, elementos intrínsecos que corresponden a los pacientes, como son el padecimiento actual, los antecedentes hereditarios, los antecedentes personales patológicos y no patológicos (historia médica y dental), el diagnóstico y el pronóstico; así como de elementos o factores extrínsecos, como son la situación social y económica, la ocupación, etc., con el fin de poder ofrecerles la mejor propuesta de tratamiento.

ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA PROSTODONCIA Como se mencionó anteriormente, desde la antigüedad, el hombre debió sufrir la pérdida de sus dientes y de alguna u otra manera, intentó reponerlos con los medios de que pudo disponer en su tiempo; sin embargo no se pretende en este capítulo, hacer una exhaustiva revisión de la literatura, pero si señalar los hechos más significativos en forma cronológica, de antes y después de la era cristiana.

LA PROSTODONCIA ANTES DE CRISTO. Los primeros escritos médicos y dentales del antiguo Egipto son los papiros de Ebers, fechados en el año 3,700 a.C., en ellos se menciona a Hesi-Re, que fue designado dentista de los faraones en el año 3,000 a.C., y que fijaba los dientes con alambres de oro a manera de una férula (1). Asimismo, los primeros intentos de tratamiento mediante una prótesis fija se remontan al año 2,500 a.C., y su desarrollo fué también a partir de una férula periodontal, de la cual se halló un ejemplar en la tumba número 984 del cementerio de "El Gizah", cerca de las grandes pirámides y de la esfinge, dicha prótesis consta de un segundo y terceros molares inferiores izquierdos, unidos entre si por un alambre de oro(2). En otras tumbas egipcias se guardaban junto con otros objetos personales del faraón, dientes de marfil magníficamente tallados, calculándose su antigüedad en 1,500 a. C., de esta época también se consideran otros vestigios dentales similares echas de marfil o de dientes de animales, atribuidas a los fenicios. En Etruria, actualmente Toscana, región ubicada al este de la Italia central y poblada en la antigüedad por los Etruscos, hacia el año 1,000 a 400 a. c., pueblo de avanzada cultura y a quienes se les atribuye la confección de los primeros aparatos dentales ya que se han encontrado en sus tumbas verdaderas obras de arte en prótesis dentales, elaboradas con metales preciosos y dientes humanos previamente pulimentados y unidos con alambres de plata, oro y bandas de oro que funcionaban a manera de anillos conectores ; al parecer este tipo de aparatos, más que cubrir una función masticatoria, se utilizaban como adornos o para cubrir una función social, en personas de rango social alto(3). En el año 754 a. C., los Etruscos eran los artesanos más hábiles de su época y producían prótesis complejas en las que empleaban bandas de oro soldadas entre sí, y pónticos hechos de dientes humanos o de animales, que fijaban con remaches de oro. Weinberger, en su introducción a "To the history of dentistry" al tratar las reliquias de Meyer, describe una prótesis etrusca, que data del año 600 a. C., y en la que un par de dientes centrales ausentes fueron reemplazados por un diente de buey. Es de artesanía fina y está formada por siete bandas de oro, soldadas entre si, cinco de las cuales estaban fijadas a los dientes presentes, una banda había sostenido un segundo premolar artificial, ahora ausente, pero aún tiene su perno correspondiente; La otra banda contiene un gran diente de buey, al que le practicaron un surco en el centro para aparentar la división entre los dientes centrales y está retenido por dos pernos de oro(4). Dr. Amir Gómez León

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Hacia el año 300 a. C., se usaba ya lo que se conoce actualmente como prótesis dental removible, de la cual se encontró un ejemplar de éste tipo atribuido a los Romanos, quienes consideraban la perdida de los dientes y el cambio de color en los mismos, como una desgracia personal y un señalamiento de tipo social, sentimiento que compartían también los etruscos y otros pueblos de la antigua Grecia(5). La mayoría de las prótesis antiguas, sobretodo las del tipo fijo, eran de dientes artificiales hechos a partir de dientes naturales, de animales o dientes tallados en marfil, ajustados en otra boca y fijados a los dientes adyacentes por medio de ligaduras metálicas, las ligaduras empleadas para tal fin eran elaboradas en oro y plata; también utilizaron bandas, anillos y pernos conectores, hechos principalmente de oro. En el continente americano el hombre tampoco fué ajeno a los sentimientos y necesidades provocados por la pérdida de los dientes y de la misma manera nos encontramos con manifestaciones muy antiguas de las culturas Inca, Maya y Azteca, pues aún se conservan cráneos y dientes con incrustaciones de jade y otras piedras preciosas, en diversos museos de México y otros países. En nuestro medio son conocidas las investigaciones llevadas a cabo por el Doctor Samuel Faslicht, efectuadas en cráneos y dientes de individuos procedentes de varias regiones del territorio Mexicano(6), las que a su vez por los incisivos inferiores en forma de pala, se consideran de origen asiático, de acuerdo a la teoría de que el hombre pasó al nuevo continente por el estrecho de Berhing. Odontología "(30).

DEFINICION Y CONCEPTOS. La palabra prótesis tiene su origen en los vocablos griegos pro que significa: Adelante, en lugar de o anterior y thesis que significa colocación o sustitución, de ahí que podamos definir como prótesis en general, a la rama de la terapéutica quirúrgica que se encarga de la sustitución parcial o total de un órgano(31). La prótesis se divide según la especialidad de que se trate en: prótesis ortopédica, ocular, reconstructiva, dental, etc., de manera que cuando se emplea el término prostodoncia nos referimos a la sustitución parcial o total de los dientes y de sus tejidos de soporte, ya que además de los vocablos pro y thesis, se emplea también odontos que significa dientes(32). La prostodoncia a su vez podemos dividirla en prostodoncia parcial fija, prostodoncia parcial removible y prostodoncia total. La prostodoncia parcial fija es aquella que nos permite la sustitución de los dientes mediante aparatos o puentes que van fijos (cementados) a otros dientes que les sirven de soporte (33). La prostodoncia parcial removible es aquella que sustituye a los dientes perdidos mediante aparatos que se quitan fácilmente de la boca y que tienen su sostén o anclaje sobre los dientes que les sirven de soporte mediante retenedores (ganchos) o aditamentos de precisión o de semiprecisión(34). La prostodoncia total es aquella que se encarga de la sustitución total de los dientes mediante aparatos o dentaduras completas que quedan adaptadas y soportadas sobre los procesos maxilares, llamados también crestas alveolares(35). Por último, tenemos que la Rehabilitación Bucal es aquella que se encarga de sustituir los dientes faltantes, mediante la utilización de retenedores extracoronarios (coronas fundas), que van cementados a los dientes pilares que les sirven de soporte, frecuentemente se combina con aparatos de tipo removible, que a su vez son retenidos mediante aditamentos de precisión o de semiprecisión (36).

CLASIFICACION DE PACIENTES DESDENTADOS Dr. Amir Gómez León

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Desde el punto de vista clínico y de acuerdo con la clasificación del Doctor José Y. Osawa Deguchi (37), los pacientes que requieren tratamiento mediante dentaduras completas pueden clasificarse como: 1. Desdentados completos. 2. Desdentados portadores. 3. Desdentados parciales.

1. DESDENTADOS COMPLETOS. Son aquellos pacientes que no tienen dientes y que nunca han sido tratados protésicamente. Este tipo de pacientes desde el punto de vista psicológico son los más receptivos, cooperadores y aceptan fácilmente sus dentaduras ; sin embargo, es posible que nos encontremos con alguno que no quiere las dentaduras porque según el no le hacen falta y llega a la consulta obligado por sus hijos o algún otro familiar, razón por la cual debemos platicar con el y convencerlo acerca de la necesidad de su rehabilitación completa con dentaduras totales, en función de una mejor alimentación, digestión, nutrición y apariencia física, de lo contrario, nos expondremos al fracaso ya que con cualquier pretexto o con ninguno, el paciente no usará los aparatos. (Ver fotografía número 1)

Fotografía número 1. Paciente desdentado.

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2. DESDENTADOS PORTADORES. Son pacientes que usan o han usado dentaduras completas, pero que están desajustadas o definitivamente están mal elaboradas. Con este tipo de pacientes tampoco tendremos problemas al confeccionar nuevas dentaduras, sin embargo debemos distinguir cuando el paciente requiere de nuevos aparatos o solamente acude al prostodoncista para agregar una dentadura más a su colección, ya que con ninguna de ellas se siente satisfecho.

Fotografía número 2. Paciente desdentado portador.

3. DENTADOS PARCIALES. Son pacientes que aún conservan dientes remanentes, pero que por movilidad y pérdida de la cresta ósea, su edentación está justificada. Este tipo de pacientes requiere como es natural de la extracción completa de los dientes y restos radiculares que aún conservan, pero deberemos, tal y como se explica en el capítulo correspondiente, tomar las precauciones pertinentes, tales como radiografías y modelos de estudio, previos, para no batallar después como si se tratara de un desdentado total y aprovechar los beneficios de poder planear las extracciones de forma seriada o múltiple, y de regularizar quirúrgicamente la cresta ósea remanente. Efectuadas las extracciones el paciente pasa a integrarse a la categoría uno.

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Fotografía número 3. Paciente desdentado parcial.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LAS NECESIDADES Y USO DE LA PROSTODONCIA TOTAL. Al revisar los antecedentes históricos de la prostodoncia, nos dimos cuenta de que nuestros antepasados tuvieron la necesidad de utilizar algún tipo de prótesis dental, bien fuera para reponer los dientes perdidos, como adorno o para cumplir con requerimientos sociales y culturales. En aquella época, el interés fundamental de la población fué de tener una apariencia más estética y aceptable desde el punto de vista social, que de recuperar las funciones perdidas o deterioradas, como la masticación y la fonética, entre otras. Conforme ha transcurrido el tiempo, las necesidades y el interés de la población a cambiado y actualmente se considera que existen otros factores que influyen en el requerimiento y la demanda de una prótesis dental, sobretodo si es de tipo completo; estos factores son: A) El factor socio-económico, B) El factor psicológico y, C) El factor fisiológico.

A) FACTOR SOCIOECONOMICO. Este factor ejerce una influencia determinante no solo en la utilización de los servicios odontológicos sino también sobre la salud general de los individuos. Por lo general a los pacientes que se les brinda atención odontológica en las clínicas universitarias pertenecen a un estrato socioeconómico bajo y son las que declaran tener mayores problemas de alimentación, vivienda, vestido, trabajo, remuneración, etc. y, por lo mismo, acuden con menor frecuencia al médico y al estomatólogo, situación que no es privativa de nuestro país sino también de otras partes del mundo. Martín Santos y colaboradores (1991), en un análisis sobre las desigualdades de salud en la ciudad de Málaga, España, coinciden en señalar que aquellas áreas de la ciudad con peores niveles socioeconómicos presentan los más bajos niveles de salud (38). Esta población de clase social y nivel educacional y de salud bajos, también suelen tener malos hábitos de higiene general y bucal y la que menos servicios de salud recibe, tanto de tipo preventivo como curativo y de rehabilitación, de manera que solo acude a los servicios de salud para aliviar alguna molestia y este es el caso de las enfermedades bucales en que el paciente sólo acude en casos de necesidad extremas, situación que se refleja en las pésimas condiciones que encontramos en su boca y en sus tejidos bucales, razón por las cuales la mayoría de las veces no podemos intervenir directamente colocándole una prótesis dental, hasta no resolver y aliviar problemas Dr. Amir Gómez León

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sistémicos y locales, tales como infecciones por hongos (candida albicans), irregularidades óseas y de tejidos blandos (exostosis e hiperplasias); Presencia de Torus palatinos y mandibulares, etc., sin contar además que la mayoría no puede costear los altos costos de una rehabilitación oral a base de implantes o de prótesis con dientes de porcelana y metal cerámico (39). Es nuestro deber como integrantes de una profesión médica, primero como estudiantes y posteriormente como profesionales, encontrar soluciones adecuadas y accesibles para la población que demanda nuestros servicios, ya que en la actualidad existen materiales dentales de bajo costo y técnicas sencillas que no requieren de aparatos complejos y sofisticados, que nos brindan la oportunidad de restaurar a nuestros pacientes, las funciones de masticación, deglución y fonética, sin descuidar la estética.

B) FACTOR PSICOLOGICO. La falta de dientes influye desfavorablemente en la personalidad de cualquier individuo, independientemente de su posición social y económica, para nadie es desconocido el mal efecto que causan las personas sin dientes y ellas mismas están conscientes de dicha situación ya que al hablar se cubren la boca con las manos o con una prenda de vestir, pues se sienten inseguros, decrece su autoestima y casi sin notarlo van creando un trauma psicológico que los bloquea en diversas actividades tanto sociales como laborales. Estas personas tienen verdaderos problemas para comunicarse con los demás en el trabajo, en fiestas y reuniones familiares, en entrevistas y aún con su pareja o con sus propios hijos. La pérdida de dientes ocasiona desequilibrio orgánico y social, transforma el contorno facial, altera el lenguaje, perturba la alimentación, modifica la nutrición, altera la expresión y repercute en la mente y en los sentimientos de las personas, por el contrario, una boca sana y con todos los dientes en posición correcta, proyecta una sonrisa atractiva y la persona que la posee se siente cómodo y seguro de si mismo, en cualquier medio o entorno social en que se desenvuelva.

C) FACTOR FISIOLOGICO. La pérdida de órganos dentarios crea problemas en la integridad y funcionamiento del aparato estomatognático y por consiguiente en la salud de todo el organismo humano, de ahí la importancia de restablecer a la mayor brevedad las funciones que se afectan por dichas pérdidas y no solamente por restablecer la fonética o la estética, la falta de dientes ocasiona entre otras, lo siguiente: 1. Pérdida de la integridad de los arcos y disminución de la eficiencia masticatoria. 2. Disminución de la dimensión vertical y acortamiento de la cara. 3. Disfunción de la articulación temporomandibular. 4. Desviación mandibular hacia el lado de la pérdida dentaria. 5. Disminución de la altura de los rebordes alveolares por pérdida de hueso alveolar. 6. Inclinación, migración y rotación de los dientes restantes (maloclusión dentaria). 7. Extrusión de dientes por la falta de antagonismo. 8. Atrición dental y bricomanía (bruxismo). 9. Mala digestión y alimentación, por inadecuada masticación. 10. Mala estética y baja autoestima. Un paciente totalmente desdentado no es simplemente un individuo que necesite de unos dientes para comer o para sonreír, sino que necesita de un tratamiento y una rehabilitación completa, mediante un adecuado aparato protésico que tiene por objeto restablecer las funciones propias de la masticación, fonética y estética y demás deficiencias que provoca la pérdida total de los dientes. Dr. Amir Gómez León

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Una prostodoncia total, además de restablecer las funciones perdidas deben cumplir con los siguientes requisitos (40): A) Deben imitar la forma, color y funciones de los órganos que están reemplazando, de manera que sirvan de estímulo para lograr un adecuado equilibrio orgánico. B) No deben irritar ni lesionar los tejidos del paciente. C) No deben provocar molestias al paciente y si por el contrario deben ser confortables, útiles y deben ofrecer en todo momento un aspecto natural.

Fotografía número 4. Paciente rehabilitado con prostodoncia total.

CAPITULO I LA BOCA DEL PACIENTE DESDENTADO Anatómicamente la cavidad bucal es el espacio delimitado por los labios y carrillos, por el piso de la boca y por el paladar, dicha cavidad se abre hacia adelante a la hendidura bucal, hacia atrás se comunica con la faringe por medio del istmo de las fauces. La cavidad bucal o boca se divide a su vez en dos cavidades: la vestibular y la bucal propiamente dicha, la vestibular tiene como límite anteroexterno la mucosa que forra la pared interna de labios y carrillos; el límite o pared posterior lo forman la cara vestibular de los procesos alveolares y si existieran dientes, por la cara labial o vestíbular de los órganos dentarios. El límite superior está dado por el fondo de saco vestíbular o pliegue gingivolabial, el límite inferior está dado por el fondo de saco vestíbular correspondiente, por atrás se comunica por el canal hamular. El canal hamular está limitado atrás y arriba por el surco hamular y por el ligamento ptérigomandibular o aponeurosis buccinatofaríngea, la parte anterior de este canal queda limitado por la pared posterior de la tuberosidad maxilar y como límite inferior por la papila piriforme. La cavidad bucal limita anteriormente con la parte lingual y palatina de los procesos alveolares y si hubiera dientes con la cara palatina y lingual de los dientes; por arriba está limitada por la bóveda palatina hasta la línea vibrátil, en la unión del paladar duro y blando, por abajo está la lengua y el piso de la boca; por atrás se comunica con el istmo de las fauces y se relaciona con la úvula y los pilares amigdalinos.(68)

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Fotografía número 5. Cavidad bucal en un paciente desdentado.

PROCESOS ALVEOLARES En un paciente desdentado cuando le pedimos que abra la boca, lo primero que observamos son los procesos o crestas alveolares, los cuales varían de tamaño, altura y grado resorción de acuerdo a las características particulares de cada paciente, tales como la edad, estado de salud y fecha de la última extracción dental, entre otros. También influye si ha sido o no portador de dentaduras artificiales, y de acuerdo a estas características los procesos se clasifican, según el doctor Osawa(69) en: Procesos de clase I al V, atendiendo al grado de resorción de los mismos.

Fotografía número 6. Características de los procesos alveolares en pacientes totalmente desdentados.

1. PROCESOS ALVEOLARES DE CLASE I. Son procesos altos, romos y bien definidos y la mucosa presenta una textura firme y de color rosa uniforme, que denota claramente una condición sana. No hay respuesta dolorosa a la palpación en ninguna de sus partes y todas las zonas anatómicas de importancia protésica están fielmente marcadas. Estos son los procesos en donde podemos construir dentaduras artificiales sin ninguna restricción.

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2. PROCESOS ALVEOLARES DE CLASE II. Los procesos se presentan altos pero de bordes agudos y delgados, generalmente por resorciones del reborde alveolar en sus lados bucal y lingual. Si la mucosa se presenta hipertrófica y con movilidad sobre el reborde o si es delgada en ciertas zonas y existe dolor a la palpación, está indicado un tratamiento quirúrgico previo, para eliminar el tejido hipertrofiado y realizar una alveolectomía con fines protésicos. Si no hay dolor a la palpación y la encía se presenta firme sobre el reborde, se puede intentar la construcción de las dentaduras artificiales.

3. PROCESOS ALVEOLARES DE CLASE III. Cuando los procesos alveolares superiores están bien definidos pero el inferior está reabsorbido y presenta a la palpación zonas dolorosas, especialmente a la altura de los agujeros mentonianos, esta condición se presenta por la excesiva pérdida de hueso alveolar que ha expuesto el paquete vasculo- nervioso, en estos casos está indicada una dentadura total superior convencional y una prostodoncia implantada subperiostalmente en el proceso inferior.

4. PROCESOS ALVEOLARES DE CLASE IV. Cuando los procesos residuales presentan resorción progresiva y atrofia completa del reborde alveolar inferior, con las apófisis geni sobrepasando el reborde residual a la altura de la línea media, la línea milohiodea es prominente y aguda, la línea oblicua externa está por arriba del nivel de los agujeros mentonianos y del mencionado reborde residual, con la consiguiente exposición del nervio dentario inferior, condición extrema que ya habíamos mencionado y que recibe el nombre de dehiscencia dentaria. Cuando se ha producido pérdida exagerada de hueso alveolar, y donde naturalmente no podríamos colocar una prostodoncia convencional. Una dentadura implantada subperiostalmente u otro tipo de implante será la solución (70). Toda la boca y los procesos alveolares están recubiertos por un epitelio escamoso estratificado parcialmente queratinizado, que cubre y oculta las inserciones musculares, las cuales debemos conocer (localización y funcionamiento), para una buena adaptación protésica.

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MUSCULOS DE LA CARA. (71)

Fotografía número 7. Músculos de cara y cuello.

Los músculos de la cara que tienen relación con el fondo de saco vestíbular se les llama faciales o cutáneos y tienen tres características primordiales: 1. Todos son inervados por el facial (Séptimo par craneal ), que es un nervio motor. 2. Todos presentan una inserción ósea fija y una inserción móvil. 3. Todos están agrupados alrededor de los orificios faciales y son dilatadores o constrictores de estos orificios. Los músculos que nos interesan son los que están alrededor del orificio bucal y a su vez se les divide en dos planos que son: A) Plano superficial y, B) Plano profundo. El plano superficial está constituido por los músculos elevadores superficiales y profundos del ala de la nariz y del labio superior, los cigomáticos mayor y menor, y hacia abajo el triangular de los labios y el cutáneo del cuello; también existen otros elementos importantes, los frenillos, que no son inserciones musculares ni ligamentosas, simplemente son repliegues mucosos soportados por tejido conjuntivo y este a su vez adherido al perióstio; su acción como su nombre lo indica es de freno a la acción de los músculos faciales. Si no tuviéramos frenillos los labios podrían ser incluso volteados, ya que estos elementos impiden la acción muscular hasta un límite completo. En el plano profundo, tenemos por arriba en la línea media (parte superior), el músculo mirtiforme y hacia la fosa canina, el músculo canino; En la parte media el buccinador y en la parte de abajo, el músculo borla de la barba y el cuadrado del mentón.

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El músculo mirtiforme tiene su inserción superior fija, en la parte inferior de la fosa mirtiforme, de ahí de dirige abajo y hacia adelante y se distribuye en la parte media del labio superior. Acción, tira hacia arriba la parte media e interna del labio superior, es depresor del ala de la nariz y constrictor de sus aberturas. El músculo canino. Desde su inserción superior fija en la fosa canina, sus fibras se dirigen hacia abajo y hacia adentro, alcanza la comisura labial y termina en el labio inferior cerca de la línea media. Acción, tira hacia atrás y arriba la comisura labial y al mismo tiempo la centra y la dirige hacia adentro de la boca. Enseguida tenemos el frenillo lateral o bucal, y pasando el frenillo tenemos las inserciones del músculo buccinador, este músculo tiene cuatro tipos de inserciones; las superiores se realizan en las eminencias alveolares de los tres últimos molares, las inserciones posteriores se realizan en el ligamento ptérigomandibular o aponeurosis buccinatofaríngea. Las inserciones inferiores se realizan en el tercio posterior de la línea oblicua externa, la cuarta inserción es móvil; sus fibras vienen hacia adelante, alcanzan la comisura y se distribuyen en la cara interna del labio inferior, estas últimas fibras bordean la comisura y entrecruzándose se distribuyen también en la cara interna del labio superior. Acción: Puede distender los labios y la cavidad vestibular en las acciones de silbar y soplar, y puede también realizar el movimiento contrario, es decir puede comprimir los labios y la cavidad vestibular, en las acciones de masticación lleva el alimento hacia las arcadas dentarias; también puede realizar la acción de succión y forzar o tirar hacia atrás la comisura labial.

MUSCULOS DEL MAXILAR INFERIOR.(72) En la cara anterior del máxilar o mandíbula encontramos los siguientes músculos: Borla de la barba, el canino, el frenillo labial anterior, el frenillo lateral o bucal, el buccinador, y el masetero.

Fotografía número 8. Musculos del proceso inferior

En la cara lingual encontramos los músculos palatogloso o glosoestafilino, el milohiodeo, el genihiodeo, el geniogloso y el frenillo lingual. Dr. Amir Gómez León

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El músculo Borla de la barba se inserta en el inicio de la sínfisis mentoniana, sus fibras ascienden y se dirigen hacia afuera distribuyéndose a manera de una borla en la cara interna del mentón. A los lados de éste músculo se encuentra el músculo cuadrado del mentón, que abarca la barba, tiene forma de un cuadrilátero y se inserta en el cuarto anterior de la línea oblicua externa, desde donde sus fibras ascienden hacia arriba y hacia afuera, para distribuirse en la carta interna del labio inferior. Músculo Canino: Se conoce al músculo canino inferior como fibras intrínsecas del orbicular de los labios y sus fibras se insertan en las eminencias alveolares del incisivo lateral y del canino inferior, uno de cada lado de la cara.. Frenillos labial anterior y lateral o bucal: Como se mencionó anteriormente los frenillos son repliegues mucosos soportados por tejido conjuntivo adheridos al perióstio, y su acción es frenar la acción muscular hasta un límite completo. Entre ambos frenillos se localiza el fondo de saco anterior o vestibular anterior y como no existen inserciones musculares, podemos extender los bordes de nuestras dentaduras hasta el final del fondo de saco. Posterior a la inserción del frenillo lateral o bucal y al inicio de la zona de la bolsa bucal encontramos las inserciones inferiores del buccinador, más atrás encontramos la curva correspondiente a la bolsa bucal que también es un sitio donde no se encuentran inserciones musculares y esto permite también alargar el borde la prostodoncia, hasta donde lo permita el paciente. Hacia atrás nos encontramos las inserciones del borde anterior del haz superficial del

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masetero, cuyas inserciones superiores se llevan a cabo en el borde interno del arco cigomático, abarcando parte del borde inferior del hueso malar; de éste sitio sus fibras se dirigen hacia abajo y atrás, para insertarse en las rugosidades que existen en el ángulo interno de la mandíbula. Por lingual tenemos el borde posterior y la curvatura de la aleta lingual en relación con el músculo palatogloso o glosoestafilino, cuyas inserciones superiores son en la aponeurosis palatina, desde ahí desciende hacia afuera rodeando la pared del istmo de las fauces, para distribuirse en el borde y dorso de la lengua. Acción: Si se contrae lleva la lengua hacia atrás o la adosa al piso de la boca, si se relaja disminuye la luz del istmo de las fauces. Hacia adelante y en toda la longitud de la línea oblicua interna se inserta el músculo milohiodeo, cuyas fibras se dirigen hacia adentro y hacia abajo hacia el rafé maxi-hiodeo, terminando por insertarse en la parte anterior del hueso hioides. Acción: si está fijo al hioides puede abatir la mandíbula y viceversa, si está fijo en la mandíbula puede hacer subir al hueso hioides. Enseguida nos encontramos las inserciones del músculo genihiodeo, que se insertan en las apófisis geni inferiores y cuya acción es similar a las del músculo milohiodeo. En las apófisis geni superiores se insertan las fibras del músculo geniogloso, cuyas fibras posteriores terminan en el dorso y en la punta de la lengua. Acción: puede hacer sacar la lengua o puede retraerla al máximo. Por último tenemos la inserción del frenillo lingual, el cual deberá ser respetado tanto en el momento de las impresiones como al colocar la prostodoncia.

ELEMENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES DE ESTA ZONA (73) . En la cara interna del maxilar inferior, a los lados de la línea media, se encuentran dos depresiones que sirven para alojar a las glándulas sublinguales, cuyos conductos excretores, denominados conductos de ribínus, se encuentran localizados en las carúnculas sublinguales, en la parte media del frenillo lingual. Por abajo y atrás del borde posterior del músculo milohiodeo, en la depresión submaxilar del mismo nombre, se encuentra la glándula submaxilar, cuyo conducto excretor recibe el nombre de conducto de wharton, recorre todo el piso de la boca y va a desembocar en las carúnculas sublinguales, en la parte media del frenillo lingual. En ocasiones cuando la entrada de los conductos excretores se oblitera por sarro o por sialolitos, y el paciente puede quejarse de dolor referido a esta zona o también puede suceder que todo el trayecto de la glándula esté lleno de moco y que presente las características semejantes a una panza de rana y por esta razón recibe el nombre de "ránula", cuyo tratamiento es quirúrgico. Es importante que cuando se tomen las impresiones del proceso inferior, las glándulas salivales se encuentren turgentes (llenas), porque sino fuera así, la zona donde se encuentran las glándulas sublingual y submaxilar, queda deprimida y posteriormente cuando se coloca la dentadura, su borde lingual y el de la aleta milohioidea, puede causar dolor o dificultad al deglutir o tragar. Esto se evita ayudando o estimulando las glándulas salivales, frotando la zona con la luna de un espejo dental o aplicando unas gotas de limón.

HUESOS MAXILAR SUPERIOR Y MAXILAR INFERIOR. HUESO MAXILAR (74) Tiene tres caras: una anteroexterna, una posterior y una interna. En la cara anteroexterna lo más importante es la fosa mirtiforme que aloja al músculo del mismo nombre y cerca del borde libre alveolar presenta también las eminencias alveolares, la más alta y prominente es la del canino, por distal a esta es su parte superior existe una pequeña fosa, que también recibe el nombre de fosa canina y donde se inserta el músculo canino. En la unión del tercio interno con los dos exteriores y Dr. Amir Gómez León

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a cinco milímetros por debajo del borde orbitario se encuentra el agujero infraorbitario, por el que salen los vasos y el nervio infraorbitario, rama terminal sensitiva del nervio maxilar superior, que a su vez es una de las tres ramas del quinto par craneal, denominado trigémino.

Fotografía número 9. Máxilar superior.

La cara posterior presenta la porción posterior de la tuberosidad maxilar y tiene además en número de tres a cinco pequeños orificios para la entrada de los nervios dentarios posteriores, que inervan a los molares superiores y que también derivan del nervio maxilar superior. La cara interna presenta la apófisis palatina, la cual en su cara superior forma el piso de las fosas nasales y su cara interior la bóveda palatina. su borde anterior presenta la cresta nasal que al unirse con la del lado opuesto constituye la espina nasal anterior; su borde posterior se sutura con la porción horizontal del hueso palatino de tal forma que la bóveda palatina o paladar duro, está constituido en toda su amplitud por cuatro huesos: Dos, las apófisis palatinas del maxilar; y otros dos, las porciones

horizontales de los huesos palatinos. Es importante identificar el agujero palatino anterior, por el que salen los vasos y nervio nasopalatino, rama terminal del nervio maxilar superior. El nervio nasopalatino o esfenopalatino es el responsable de la inervación de la parte anterior del paladar y de la zona de la papila incisiva, que como se verá más adelante es una zona que debe aliviarse de las cargas de compresión de la oclusión, por lo cual la dentadura debe aliviarse en esta zona, antes de enmuflarse, colocando entre esta y la base de la dentadura una capa delgada de cera o un papel de estaño o de aluminio delgado.

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Figura número 1. Agujero palatino anterior y posterior, salida del nervio nasopalatino y palatino anterior.

También es importante identificar los agujeros palatinos posteriores, situados aproximadamente a un centímetro por debajo y adentro del borde alveolar, a la altura de las raíces palatinas del primer molar superior, por el que emergen los vasos y el nervio palatino anterior, rama del nervio maxilar superior. Este nervio es el responsable de la inervación de la parte posterior del paladar y al igual que el conducto palatino anterior, debe ser aliviado de las cargas compresivas de la oclusión.

Ilustración número 1. Agujero palatino anterior y posterior, salida del nervio nasopalatino y palatino anterior.

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MAXILAR INFERIOR O MANDIBULA. ( 75 ) Se le reconocen un cuerpo y dos ramas ascendentes: El cuerpo presenta dos caras anterior o externa y una interna; y también tres bordes, superior, inferior y posterior. La cara anterior es convexa y presenta en la línea media la cresta correspondiente a la sutura media denominada sínfisis mentoniana. aproximadamente a la mitad de su extensión se inicia la línea oblicua externa, recorre toda la cara lateral del cuerpo y en su parte posterior asciende formando el labio externo del triángulo retromolar, para posteriormente confundirse con el borde anterior de la rama ascendente. La sínfisis y la cresta en su parte media prestan inserción a los músculos cuadrado del mentón y borla de la barba, y en sus dos tercios posteriores se corresponden con la inserción del músculo buccinador. Esta cara presenta también al nivel de las raíces de los premolares, el agujero mentoniano por el que salen los vasos y el nervio mentoniano, rama terminal del nervio dentario inferior. La cara interna es cóncava y presenta en la línea media y a los lados cuatro pequeñas salientes denominadas apófisis geni, dos de cada lado, superiores e inferiores; las apófisis geni superiores sirven de inserción al músculo geniogloso, las apófisis geni inferiores al músculo genihiodeo; también en su parte media la recorre una cresta, denominada línea oblicua interna o milohiodea, que sirve de inserción al músculo milohiodeo . A los lados de la línea media y por encima de esta cresta se encuentra una pequeña depresión llamada fosa sublingual, que da cabida a la glándula del mismo nombre, y en la parte posterior de dicha cresta, por debajo de la misma se encuentra otra pequeña fosa, denominada fosa submaxilar, que aloja a la glándula del mismo nombre.

Fotografía número 10. Máxilar inferior o mandíbula.

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En un paciente que no haya perdido dientes, la mandíbula presenta los huecos alveolares que dan cabida a los mismos, en un paciente edéntulo se observará un borde romo o afilado, pero ya sin los huecos alveolares debido a que ha sido llenado por apósitos de tejido óseo. El borde inferior no tiene importancia para la prostodoncia total y se le conoce también como borde cervical. El borde posterior se une con las ramas ascendentes, las cuales a su vez presentan dos caras, externa e interna, y cuatro bordes. La cara externa se corresponde con el ángulo mandibular, el cual presenta rugosidades pata las inserciones tendinosas del músculo masetero. La cara interna presenta aproximadamente a la mitad la eminencia de la espina de Spix y el orificio de entrada para el nervio dentario inferior. El borde superior presenta en la parte posterior el cóndilo mandibular que presta inserción en el cuello y en la porción posterointerna, al músculo Pterigoideo externo, más adelante se encuentra una escotadura denominada escotadura sigmoidea y más adelante la apófisis coronoides, que presta sirve de inserción al haz tendinoso del músculo temporal. El borde anterior termina hacia abajo bifurcándose para constituir los labios externo e interno del triángulo retromolar, las que a su vez terminan por confundirse con las líneas oblicuas externa e interna. Los bordes posterior e inferior no tienen importancia para la prostodoncia total.

CAPITULO II DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO En la primera visita del paciente a nuestro consultorio dental, debemos abocarnos a la elaboración de la historia clínica y al examen general y bucal, de acuerdo a los puntos señalados en ella, para lo cual debemos tomar en cuenta lo siguiente:

CONSIDERACIONES GENERALES Y LOCALES. CONSIDERACIONES GENERALES A este respecto lo que más nos interesa es lo concerniente a las enfermedades degenerativas, por las lesiones o secuelas bucales que producen, más que por la enfermedad misma.(48) Clínicamente se observa gran diferencia entre la normalidad y la patología en ciertos padecimientos, además de los cambios degenerativos que se dan en los pacientes seniles, consecuencia irreversible de la edad, por lo que es importante recordar las condiciones fisiológicas de la edentación y su relación con las causas más frecuentes de resorción de la estructura ósea alveolar, por lo que debemos interrogar y hacer hincapié en los padecimientos siguientes: (49) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Diabetes mellitus. Cáncer bucal. Osteoporosis senil. Tuberculosis. Síndrome de cushing. Deficiencias de hormonas sexuales. Deficiencias nutricionales. Problemas glandulares. Secuelas de enfermedades venéreas.

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10. Causas Iatrogénicas y problemas de envejecimiento prematuro. En el caso de la Diabetes mellitus el organismo se encuentra predispuesto por la alta concentración de glucosa, a infecciones, hemorragias y ulceraciones de la mucosa bucal. Un 90% de los pacientes Diabéticos pierde los dientes por problemas periodontales y pérdida de hueso de la cresta alveolar, infecciones crónicas, gingivorragias, y periodontitis, con el consecuente aflojamiento de los dientes por la pérdida o el acortamiento de las corticales de hueso alveolar y en ocasiones exfoliación espontanea de los dientes.(50) Por todo esto resulta importante no exponer a estos pacientes a rozaduras o presiones innecesarias al colocarles prótesis dentales, sobretodo si son completas. El cáncer en la boca es de una susceptibilidad extraordinaria, de ahí que ante cualquier tumoración o abultamiento de los procesos maxilares debemos efectuar una biopsia y remitirla al histopatólogo o al cirujano oncólogo, para establecer el diagnóstico definitivo. En estos pacientes el tratamiento protésico deberá efectuarse con extremos cuidados ya que por el tratamiento oncológico, generalmente a base de radiaciones y quimioterapia, hacen que estén inmunosuprimidos(51) y por lo tanto, son susceptibles de rozaduras y ulceraciones si nuestras prótesis dentales no están bien configuradas y confinadas. Los pacientes que padecen osteoporosis, presentan alteraciones en el metabolismo cálcico (52) y por lo mismo sus procesos alveolares son extremadamente esponjosos y no ofrecen adecuado soporte a las dentaduras completas y menos aún serán candidatos a una rehabilitación a base de implantes. La tuberculosis a pesar de los avances de la terapia antibiótica, es un padecimiento frecuente y al igual que en la osteoporosis existe una mala relación en el metabolismo del calcio y fósforo y los huesos presentan poca densidad ósea, especialmente los procesos maxilares(53) por lo cual tampoco podemos abusar de las prótesis dentales mal ajustadas o mal configuradas. El síndrome de cushing lo produce la hiperfunción corticosuprarrenal y el adenoma basófilo hipofisiario; y el uso frecuente y prolongado de dosis elevadas de corticoesteroides ocasiona el síndrome de cushing iatrogénico (54) ; también en estos pacientes por las condiciones del hueso basal, debemos tener extremos cuidados con el paciente que requiere de prótesis totales. La deficiencia de hormonas sexuales afecta de diferente manera al hombre y a la mujer (55) ; en esta última, la secreción de estrógenos y andrógenos por parte de las glándulas suprarrenales se mantiene a un nivel adecuado tras cesar la menstruación y hay aumento de la secreción de gonadotropinas al cesar la función reproductora. En el anciano no existe un descenso cierto en el número de células intersticiales de los testículos, que producen la hormona sexual masculina. La producción total de estrógenos permanece en el varón relativamente constante en todas las edades. Puede afirmarse que con algunas excepciones estos pacientes pueden tratarse protésicamente sin ninguna restricción. Las deficiencias de nutrición se relacionan con cambios de la mucosa oral y ciertas afecciones de la lengua, tales como la queilítis angular y la lengua lisa atrófica ; también son comunes las sensaciones del gusto anormales y sensaciones de quemazón , sus causas probables son la deshidratación concomitante, que a su vez ocasiona la atrofia progresiva de los bulbos gustativos, acelerados por la deficiencia de hierro y complejo vitamínico “B”(56), no obstante, estos pacientes pueden ser tratados protésicamente, siempre y cuando reciban el tratamiento médico adecuado. Resulta obvio que también la deficiencia de las glándulas de secreción interna, pueden afectar la calidad del hueso basal y por consiguiente con una buena o mala sustentación protésica, razón por la cual este tipo de pacientes debe canalizarse con el médico especialista para un adecuado tratamiento, y en estas condiciones, la atención protésica puede realizarse. Los problemas del envejecimiento deben verse como una fase final del crecimiento y desarrollo del individuo, determinados genéticamente y que se traducen en cambios fisiológicos normales y nunca como procesos anormales o patológicos cuya consecuencia final sea la pérdida de todos los dientes y como consecuencia la pérdida total del hueso alveolar; por lo tanto no es Dr. Amir Gómez León

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normal que los individuos pierdan todos sus órganos dentarios si han tenido buena salud y alimentación y sobretodo si han recibido una óptima atención odonto-estomatológica; “Es en este contexto, desde donde deberíamos ver los problemas del envejecimiento y la perdida total de los dientes, que son en su mayoría causados por iatrogenia y mala o nula atención bucal”.(57) Como menciona el doctor Rosado Vela, no existen contraindicaciones absolutas para la elaboración de dentaduras totales, cuando el paciente llega a nuestro consultorio con la pérdida total de sus dientes o en condiciones tales que los que le quedan están condenados a su extirpación quirúrgica, una dentadura completa o una sobredentadura es quizás el último recurso disponible para restablecer el equilibrio orgánico y las funciones normales de la masticación, fonación y estética ; al mismo tiempo que este mismo procedimiento evitará la paulatina resorción de los procesos alveolares residuales, ante la evidente falta de estímulos que producen una buena masticación, deglución y nutrición adecuadas.(58)

CONSIDERACIONES LOCALES: El examen bucal se hace en dos formas: EXTRAORAL E INTRAORAL. En el primero nos interesa observar además de los datos señalados en la historia clínica de prostodoncia, el tipo de cara, las arrugas del orificio bucal, observar si existen cicatrices antiguas que pudieran comprometer el aspecto final de los labios y la estética final del tratamiento protésico, y por lo tanto se tenga que canalizar previa o posteriormente al paciente con el cirujano plástico; observar detenidamente la dimensión vertical, que con toda seguridad estará disminuida, verificar también si existen malos hábitos tales como chasquidos de labios y carrillos, bruxismo o apretamiento de un proceso sobre otro, verificar asimismo, si existe alguna asimetría o desviación ostensible de la cara o de la mandíbula hacia un lado u otro, etc. Importante. Antes de iniciar con la exploración intraoral, resulta útil hacer una pregunta al paciente: ¿Cuál es la fecha de la última extracción dental?. Ya que antes de seis meses no deben realizarse prótesis dentales definitivas, debido a los cambios resortivos de las crestas alveolares; por lo que solo podrán efectuarse dentaduras provisionales. Para investigar sobre éste último punto, debemos palpar con nuestro dedo índice y con presión moderada, la zona principal de soporte de los rebordes alveolares maxilar y mandibular, con el objeto de verificar si existen zonas dolorosas que indiquen extracciones recientes o de alguna otra alteración anatomopatológica, también hay que palpar con nuestros dedos la zona alveolar vestibular para detectar irregularidades que puedan deberse a exostosis o espículas óseas causadas por una mala técnica exodóntica y que habrá que regularizar quirúrgicamente, antes de la colocación de la prótesis dental definitiva(59). Es importante recordar que dentro de las exostosis no producidas iatrogénicamente por el dentista, tenemos los torus palatinos y los mandibulares, que son excrecencias óseas debidas a una mayor concentración de sales cálcicas en la zona.(60) Los torus palatinos se localizan en el centro de la bóveda palatina y los torus mandibulares, en la cara interna del proceso alveolar mandibular, a la altura de las raíces de los dientes premolares, en la mayoría de los casos, la presencia de estos torus o abultamientos óseos, no permitirán a las dentaduras llegar hasta el fondo del vestíbulo o sellar adecuadamente el paladar y por lo tanto no es aconsejable elaborar la prostodoncia, si antes no se han removido quirúrgicamente. El torus o tori palatino, cuando sólo se trata de un solo abultamiento liso (no lobulado), puede realizarse la prótesis total siempre y cuando se alivie perfectamente la zona, a fin de que la base de la dentadura no se apoye directamente en la mucosa que recubre el torus, pero lo mejor será siempre la remoción quirúrgica del mismo. También es importante tocar con el mango de un espejo dental dos zonas anatómicas primordiales: Una que es la zona del post-dam o línea vibrátil del paladar, localizada entre los dos procesos hamulares o tuberosidades palatinas y que se corresponde también con los huecos o foveolas palatinas y que es una zona fláccida hasta donde tendremos que limitar el sellado posterior de la prostodoncia. Dr. Amir Gómez León

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La otra, es colocar el mango del espejo por atrás de la línea vibrátil para verificar el reflejo nauseoso del paciente, sobra decir que nunca debe llevarse la base de la dentadura por detrás de dicha línea, ya que se causaran molestias y el paciente no tolerará el excedente; cuando se toman impresiones resulta de utilidad marcar dicha zona con un lápiz tinta humedecido en alcohol, con el objeto de limitar el diseño del portaimpresiones individual y como consecuencia de esto último, del borde final de la prótesis definitiva.(61) Otros detalles de interés en esta parte del examen intraoral lo constituye el verificar la calidad y la cantidad de saliva, si es fluida o por el contrario muy espesa, en este último caso la saliva actuará como un cojinete mucoso que impedirá la correcta adaptación de la dentadura y por lo cual tendremos que prescribir enjuagatorios antisépticos, para contrarrestar dicha situación, la saliva fluida es más favorable. También debe examinarse el tamaño y movilidad de la lengua, pues una lengua grande puede ser un factor de inestabilidad y des adaptación de la prostodoncia inferior, la falta de movilidad puede deberse a baja inserción del frenillo lingual inferior, por lo cual estará indicada la frenectomía o frenilectomía.(62) Nunca será demasiado insistir, en la importancia que tiene el observar en esta cita el tamaño y posición de los procesos alveolares; si son pequeños, delgados y con aristas cortantes, tendremos problemas y el paciente debe ser advertido; por el contrario serán favorables los procesos grandes, altos, anchos y sin aristas o irregularidades. Con relación a la posición o relación intermaxilar de los procesos alveolares nos podemos encontrar las siguientes condiciones: 1. Procesos con posición normal, donde el proceso superior contiene al inferior. 2. Procesos ortognáticos, donde ambos procesos se relacionan borde con borde. 3. Procesos prognáticos, donde el proceso inferior sobresale del superior, este último caso se corresponde con una clase III de Angle, es decir con un prognatismo mandibular y cuando es marcado estaremos ante un problema al tratar de articular los dientes artificiales en posición de clase I.(63)

Fotografía número 11. Relaciones más frecuentes de los procesos alveolares.

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REGISTROS PARA PROTESIS INMEDIATA: Cuando el paciente llega parcialmente desdentado y está indicada la exodoncia de los mismos, para posteriormente hacerle una dentadura, es conveniente tomarle impresiones y registros de la dimensión vertical, relación intermaxilar, ancho y largo de los dientes remanentes, etc., para no tener problemas después como si se tratara de un desdentado total. (64) Forma de los dientes: Tamaño de los dientes: Ancho de los seis dientes anteriores:

Color:

Dimensión vertical en descanso:

Dimensión V. en trabajo:

Oclusión céntrica:

Relación céntrica:

Perfiles y mascarillas:

Impresión frontal:

Relación cóndilo-maxilar: Otros registros: Cuando el paciente llega totalmente desdentado, se le deben tomar radiografías de ambos maxilares, o bien una radiografía panorámica, también llamada Ortopantomografía, en cuya interpretación y valoración se basará nuestro pronóstico y plan de tratamiento finales (65) ; porque con mucha frecuencia tiene aún restos radiculares, dientes retenidos, quistes, o también podemos encontrarnos con un caso de osteoporosis, donde la densidad ósea es pobre y la sustentación y retención de la prostodoncia será deficiente. En el maxilar superior hay que observar detenidamente el tamaño y la altura del seno maxilar, pues cuando la altura es demasiado baja, podemos exponer al paciente a una sinusitis y debemos tomar precauciones o canalizarlo con el cirujano maxilofacial. En la mandíbula, cuando el proceso alveolar se encuentra muy reabsorbido, también podemos encontrarnos con una dehiscencia dentaria, que es la exposición del nervio dentario inferior, a nivel del agujero mentoniano.(66) Cuando le pedimos a un paciente desdentado que abra la boca lo primero que salta a la vista son los procesos o crestas alveolares, cuyo grado de reabsorción varia de un paciente a otro, pero en términos generales tiene que ver con el tiempo transcurrido desde que le practicaron la última extracción dentaria: “A mayor tiempo transcurrido mayor resorción y viceversa”. (67) A fin de que podamos ofrecer soluciones a las necesidades de los pacientes, tales como problemas funcionales, nutricionales, fonéticos, psicológicos, y estéticos; el clínico deberá establecer uno o más planes de tratamiento para determinar la solución protésica adecuada, para lo cual el paciente debe ser informado de las ventajas e inconvenientes de cada propuesta de tratamiento y pueda decidirse por alguna de ellas, en función de los argumentos que se les han presentado y de acuerdo naturalmente a sus posibilidades económicas. Sin embargo, para cumplir con estos objetivos el profesional debe emplear cierta metodología o dicho de otra manera, debe emplear determinados procedimientos que en conjunto se conocen como "Método clínico". Dicho método no son es otra cosa que la aplicación de la propedeútica clínica , para poder realizar un correcto diagnóstico y pronóstico, que conduzca a las soluciones protésicas más convenientes para cada caso en particular.(41)

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El diagnóstico se define como la identificación e interpretación de los signos y los síntomas de una enfermedad. El pronóstico se refiere al establecimiento de un juicio de valor más o menos hipotético acerca de la evolución y terminación probable de dicha enfermedad.(42) El diagnóstico es necesario e indispensable para realizar cualquier tipo de tratamiento odontológico y para ello el Cirujano dentista debe conocer la anatomía y fisiología del aparato estomatognático, así como la Etiología y patología de las enfermedades bucodentales, sobretodo de aquellas que coadyuvan en la pérdida del soporte óseo de los dientes y por lo consiguiente en la pérdida de los mismos por migración y destrucción del ligamento periodontal, formación de bolsas y micro abscesos periodontales, etc. La manera de establecer contacto con el paciente es básicamente a través del interrogatorio o anamnesis. El informe que se obtenga se consigna y registra en un instrumento que no debe faltar en la consulta diaria y que es la historia clínica; de ella se dice, que es: “La clave del diagnóstico”, por ser un registro de todos los síntomas y signos de un padecimiento, con deducciones y posibilidades diagnósticas que orientarán al diagnóstico definitivo y al establecimiento de un pronóstico y del plan de tratamiento.(43) La elaboración de la historia clínica es también necesaria y conveniente para evitar problemas jurídicos ya que es aceptada en una corte legal como prueba en contra o a favor de la persona que suministra la atención odontológica del paciente.(44) Gracias a la información obtenida del interrogatorio, así como del análisis minucioso de la cavidad bucal y de los demás elementos de la Propedéutica clínica y de los elementos auxiliares de nuestro diagnóstico, podremos apreciar la extensa variedad de combinaciones de dientes perdidos y de dientes remanentes, y de la no menos extensa variedad de posibilidades de aparatos protésicos disponibles, así como la diversidad de requerimientos individuales para la elección del aparato protésico más adecuado. Por lo tanto, resulta verdaderamente importante conservar por escrito la historia clínica de cada paciente, es decir, lo que se deduce acerca del entorno físico general y psicológico, así como la situación específica bucal y maxilar, aspecto último en el que concentraremos todos nuestros esfuerzos.( 47 ) Para los objetivos de este manual resulta obvio que solamente deberíamos considerar a los pacientes totalmente desdentados, sin embargo, debido a los avances de la rehabilitación bucal y de la implantología, debemos tomar en cuenta las posibilidades de aprovechar cualquier órgano dentario o resto radicular que pueda ser tratado endodónticamente y ser utilizados como soporte de prótesis dentales fijas o removibles. Combinaciones de ambas o de una sobredentadura, sin olvidar también la posibilidad de emplear implantes subperiósticos ú otro tipo de implantes dentales.(45) Para mayor comprensión del párrafo anterior, podemos valernos de la escala de desdentamiento del doctor Miller.(46)

ESCALA DE DESDENTAMIENTO DE MILLER Dentición Natural Completa.

Pérdida de 2 a 3 Dientes.

Pérdida de 5 o más Dientes.

Ningún Tratamiento Protésico.

Prótesis Parcial Fija.

Prótesis Parcial Removible.

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Pérdida de 8 a 10 Dientes.

Desdentamiento Total Superior y Parcial inferior.

Desdentamiento Total superior y Total inferior.

Prótesis Parciales Prótesis completa Prótesis completa Removibles. con Prótesis superior e Parcial inferior. inferior.

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Cuadro núm. 1. Escala de Miller modificada por el Mtro. Amir Gómez León.

En el casillero superior de lado izquierdo nos encontramos con un paciente que tiene la totalidad de sus dientes, y por consiguiente no necesita ningún tratamiento protésico. A partir del segundo casillero tenemos ejemplícada la pérdida de dos o más dientes, así como el tipo de Prostodoncia que necesita, desde una parcial fija, parcial removible, combinaciones de fija y removible, dentaduras parciales, etc., hasta llegar al paciente totalmente desdentado, que necesita de dentaduras completes

CAPITULO III ELABORACION DE HISTORIA CLINICA La historia clínica debe contener:

A) DATOS PERSONALES DEL PACIENTE 1. FICHA DE IDENTIFICACION. Nombre del paciente: Fecha de ingreso: Edad:

Expediente número: Sexo:

Estado civil:

Domicilio:

Teléfono:

Ocupación: 2. ESTADO GENERAL DE SALUD. Cuadro clínico inicial: Causa aparente: Evolución de los síntomas: Utilización de fármacos: Estado actual de los síntomas: 3. ANTECEDENTES HEREDITARIOS. Diabetes: Padecimientos Neurológicos: Padecimientos neoplásicos:

Padecimientos Cardiovasculares:

Padecimientos alérgicos:

Padecimientos hemorrágicos:

Otros padecimientos: 4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. Fiebres eruptivas: Fiebre reumática: Tuberculosis: Anemias: Enfermedades venéreas:

Infecciones y parasitosis intestinal: SIDA/VIH:

Hepatitis:

Diabetes:

Padecimientos cardiacos:

Padecimientos mentales:

Padecimientos neoplásicos:

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Osteoporosis:

Padecimientos endocrinos:

Padecimientos hematológicos:

Padecimientos congénitos:

Otros:

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. Higiene general:

Habitación:

Alimentación:

Lugar de nacimiento:

Lugar de residencia:

Deportes: Alcoholismo:

Tabaquismo: Inmunizaciones y vacunas:

6. ANTECEDENTES ALERGICOS Y HEMORRAGICOS. Medicamentos: Anestésicos: Alimentos: Otros:

Asma:

Fiebre del heno:

Tendencia hemorragípara:

Epistaxis:

Melenas:

Hemoptisis:

Hemofilia:

Heridas o cortadas post-quirúrgicas: Post-extracciones dentarias: Otros: 7. ANTECEDENTES QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS. Accidentes y traumatismos: Operaciones quirúrgicas: Transfusiones: 8. APARATOS Y SISTEMAS. Datos más relevantes. (describir): A. Digestivo: B. Respiratorio: C. Circulatorio: D. Urinario: G. Genital: F. Hemático y Linfático: G. Endocrino: H. Nervioso: I. Músculo-Esquelético: J. Piel, Mucosas: Observaciones:

9. CARACTERISTICAS PSICOLOGICAS DEL PACIENTE.

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A) Receptivo:

B) Pasivo:

C) Escéptico:

D) Introvertido:

E) extrovertido:

F) Otra:

B) EXPLORACION EXTRABUCAL

1. FORMA DE LA CABEZA. Braquicefálica: Mesocefálica:

Dolicocefálica:

2. TIPO DE CARA O PERFIL. Recta: Cóncava:

Convexa:

3. PALPACION DE LA ARTICULACION TEMPORO-MANDIBULAR. Características normales: Ruidos: Chasquidos:

Dolor:

Crepitación:

Otros:

Describa:

4. MOVIMIENTOS MANDIBULARES. ( Simétricos ó Asimétricos, con desviación hacia la derecha o izquierda ). Apertura: Cierre: Lateralidad derecha: Posición borde a borde: Posición de oclusión céntrica:

izquierda: Protrusión:

Retrusión: Relación céntrica:

Describa:

5. TONICIDAD DE MUSCULOS PERIBUCALES. Tónicos: Hipertónicos:

Fláccidos o hipotónicos:

Describa:

6. PUNTOS DOLOROSOS A LA PALPACION DE MUSCULOS MASTICATORIOS, FACIALES Y DEL CUELLO. Describa:

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7. PUNTOS DOLOROSOS O AUMENTOS DE VOLUMEN A LA PALPACION DE LA CADENA GANGLIONAR CERVICAL. Describir:

8. DIMENSION VERTICAL EN REPOSO Y EN TRABAJO. Describa en milímetros: A) En reposo: B) En trabajo: 9. TAMAÑO DEL ORIFICIO BUCAL. Grande: Mediano:

Pequeño:

10. LABIOS. Grandes:

Pequeños:

Medianos:

Gruesos:

Delgados:

Tónicos:Hipertónicos:

Hipotónicos:

Otra condición: 11. COLOR DE LA TEZ. Blanca:

Trigueña:

Negra:

Cobriza:

Otra condición:

C) EXPLORACION INTRABUCAL I. MAXILAR SUPERIOR: 1. FORMA. Triangular:

Cuadrado:

Ovoide o circular:

2. TAMAÑO. Grande:

Mediano:

Pequeño:

3. TIPO DE REBORDE. Alto y grande:

Mediano:

Pequeño:

Regular:

Irregular:

Otra condición: 4. TIPO DE RELACION INTERMAXILAR. Ortognática (borde a borde): Retrognática:

Prognática:

Otra condición: 5. TIPO DE MUCOSA.

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Normal:

Resilente:

Fibrosa:

Fláccida:

Ulcerada:

Otra condición: 6. BOVEDA PALATINA. Alta y profunda:

Medianamente alta y profunda:

Plana y superficial:

Otra condición:

7. TORUS PALATINO. Amplio:

Mediano:

Superficial:

Unico:

Lobulado:

Otra condición:

8. SURCO VESTIBULAR. (Anterior y posterior) Profundo: Mediano:

Superficial:

9. FRENILLOS. (Anterior y laterales) Altos: Medianos:

Bajos:

Otra condición: 10. TUBEROSIDAD MAXILAR. Grande: Mediana:

Pequeña:

Otra condición: 11. SURCOS HAMULARES. Profundos:

Medianos:

Superficiales:

12. GRADO DE INCLINACION DEL VELO DEL PALADAR. Acentuada: Medianamente acentuada: Escasamente acentuada: 13. REFLEJOS NAUSEOSOS. Moderados: Acentuados:

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Escasos:

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II. MAXILAR INFERIOR. 1. FORMA. Triangular:

Cuadrado:

Ovoide o circular:

2. TAMAÑO. Grande:

Mediano:

Pequeño:

3. TIPO DE REBORDE. Grande:

Mediano:

Pequeño:

Nulo:

4. TIPO DE RELACION INTERMAXILAR. Ortognática (borde a borde): Prognática: 5. TIPO DE MUCOSA. Normal: Fláccida:

Resilente: Fibrosa:

6. PAPILA RETROMOLAR.( Papila periforme ) Grande: Mediana: 7. GRADO DE DEPRESIBILIDAD. Dura o tensa:

Retrognática:

Ulcerada:

Pequeña:

Blanda y depresible:

Otra condición: 8. SURCO VESTIBULAR. (Anterior y posterior) Profundo: Mediano: Superficial:

Nulo:

9. FRENILLOS LINGUALES. (Anterior, laterales y lingual) Altos: Medianos: Bajos: Otra condición: 10. SURCO LINGUAL. Profundo:

Mediano:

11. LINEA MILOHIODEA. Prominente: Medianamente prominente:

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Superficial:

Poco prominente:

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12. TORUS MANDIBULAR. Amplio: Mediano:

Escaso:

Unico:

Lobulado:

Otra condición: 13. LIGAMENTO PTERIGOMANDIBULAR. (Grado de tensión) Marcado: Regular: Escasamente marcado:

Nulo:

14.-LENGUA. Tamaño: Grande:

Mediana:

Pequeña:

Movilidad: Amplia:

Moderada:

Escasa o nula:

15. SALIVA. Cantidad: Abundante:

Regular:

Escasa:

Consistencia: Viscosa:Fluida:

Normal:

D) CAUSA DE LA PERDIDA DE LOS DIENTES Caries dental:

Parodontopatías:

Abscesos periapicales:

Accidentes y traumatismos:

Causas Iatrogénicas:

Otras causas:

Prótesis inmediata:

Prótesis removible:

E) ANTECEDENTES PROTESICOS Tipo de prótesis en uso: Prótesis mediata: Prótesis parcial fija:

Prótesis Telescópica o sobredentadura:

Prótesis sobre Implantes: Otros tipos: Resultados obtenidos: Cuidados higiénicos de la dentadura en uso:

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F) EXAMENES COMPLEMENTARIOS I. EXAMEN RADIOGRÁFICO Características normales:

Características anormales:

Dientes retenidos: Presencia de restos radiculares: Presencia de quistes o granulomas: Presencia de focos sépticos:

Otras condiciones de anormalidad:

Por lo general está indicada una radiografía panorámica, con el objeto de investigar si existen dientes retenidos, restos radiculares, quistes u otras anormalidades, así como valorar la cantidad y calidad del hueso de soporte. También pueden solicitarse otros tipos de radiografías como la tomografía axial computarizada, para cuando se desee realizar implantes, o algún otro tipo de radiografía especial como la lateral oblicua, para estudio de la articulación temporo-mandibular. Sin embargo cuando las posibilidades económicas del paciente no lo permitan, podrán utilizarse radiografías oclusales, con el fin de planear adecuadamente el tratamiento definitivo.

Fotografía núm. 12 Diagrama de una radiografía panorámica.

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1. Silla turca 2. Seno esfenoidal 3. Conducto auditivo interno 4. Proceso mastoideo 5. Apófisis estiloides 6. Lámina pterigoidea lateral 7. Fisura pterigo-maxilar 8. Arco cigomático 9. Espina Nasal Anterior 10. Cavidad orbitaria 11. Conducto lagrimal 12. Pared posterior del antro de Highmore 13. Hámulus (canal hamular) 14. Canal incisivo 15. Protuberancia mentoniana 16. Canal mandibular 17. Sobreposición resto de la barba 18. Hueso hiodes 19. Língula o espina de Spix 20. Cóndilo mandibular 21. Apófisis coronoides 22. Escotadura sigmoidea 23. Pared anterior del antro de Highmore 24. Arco cigomático 25. Línea oblícua externa 26. Línea oblícua interna

Radiolúcido. Radiolúcido. Radiolúcido Radiopaco. Radiopaco. Radiopaco. Radiolúcido. Radiopaco. Radiopaco. Radiolúcido. Radiolúcido. Radiolúcido. Radiopaco. Radiolúcido. Radiopaco Radiolúcido. Radiopaco. Radiopaco Menos Radiopaco Radiopaco Radiopaco Radiolúcido Radiolúcido. Radiopaco. Radiopaco Radiopaco

Cuadro núm. 2. Elementos anatómicos de los maxilares que pueden verse en una radiografía panorámica y características radiológicas.

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II. MODELOS DE ESTUDIO Son necesarios para identificar las características de los procesos alveolares y sus tejidos circunvecinos y para diseñar los portaimpresiones individuales del paciente, son útiles también para montar el caso en un articulador con el fin de analizar las posibilidades diagnósticas en relación a la función y a la estética, sobretodo en casos de inadecuada relación intermaxilar de los procesos maxilares, en los que haya que modificar de manera importante la oclusión y por lo consiguiente articulación y angulación de los dientes ( ), y de esta forma establecer mejor comunicación con el paciente y con el técnico protesista. En prostodoncia total los modelos de estudio sirven primordialmente para identificar los elementos anatómicos sobre los cuales descansará la prostodoncia o que tienen que ser liberados y aligerados de las presiones o cargas oclusales (alivios), denominados zonas de influencia protésica, los cuales se describirán más adelante; son útiles también para elaborar los portaimpresiones individuales para la toma de impresiones fisiológicas y finalmente son de valor como elementos de registro diagnóstico.

III. EXAMEN DE PRÓTESIS DENTALES ANTIGUAS, SI EXISTEN Cuando existen, el análisis cuidadoso en lo que se refiere a la oclusión, ajuste y configuración de las bases, extensión de los bordes y liberación de frenillos, dimensión vertical, estabilidad masticatoria, fonética y estética; nos proporciona información valiosa acerca de las posibilidades de mejorar la prostodoncia, o de lo contrario cuando no existen fallas objetables, hay que actuar con extrema precaución porque probablemente estemos ante un paciente psicológicamente difícil de complacer, más aún si se considera necesario efectuar cambios importantes en relación con la función y estética de las prótesis dentales anteriores.

IV. EXAMEN DE FOTOGRAFÍAS ANTERIORES DEL PACIENTE Las fotografías son de utilidad cuando se pretende replicar la forma y el tamaño de los dientes naturales, así como la línea de la sonrisa, es decir, la cantidad de material dentario que el paciente mostraba al sonreír, y en especial si sus dientes tenían alguna característica peculiar que sea conveniente conservar. Si no contamos con este elemento, podremos valernos del tipo y forma de la cara, del color de la piel, la edad, el ancho de la nariz, etc., para determinar en un momento dado, la forma, tamaño y color de los dientes artificiales de la futura prostodoncia.

CAPITULO IV LAS IMPRESIONES EN PROSTODONCIA TOTAL (Material, instrumental y procedimiento) En la primera cita o visita del paciente a la clínica o a nuestro consultorio dental, también deberemos efectuar la toma de impresiones primarias o anatómicas, que como su nombre indica, tienen por objeto identificar las zonas protésicas y los diferentes elementos anatómicos, sobre la cual descansarán las futuras prostodoncias. En física se llama impresión a la acción que efectúa un cuerpo sobre otro, mediante el cual uno conserva la forma de aquel (76). En prostodoncia total llamamos impresiones a la huella que dejan los procesos o crestas alveolares y sus tejidos anexos Dr. Amir Gómez León

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sobre un material, que en el momento de ser utilizado, tiene menor consistencia que la región anatómica por impresionar.(77) Para su estudio las impresiones se dividen en: anatómicas, que también se llaman preliminares, primarias, biscuit o estáticas, y en impresiones fisiológicas, a las cuales también se les llama funcionales, definitivas o dinámicas.(78) La impresión anatómica es aquella que se toma sin tomar en cuenta la acción muscular y se llevan a cabo con portaimpresiones o cubetas comerciales. Estas impresiones deben tener las siguientes características: 1. Ser de gran extensión con el objeto de poder hacer la identificación correcta de las zonas protésicas y, 2. Ser de gran fidelidad, lo cual facilita aún más el objetivo anterior.(79)

CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS PORTAIMPRESIONES COMERCIALES. 1. Deben abarcar toda la región anatómica por impresionar, y 2. Deben tener un tamaño mayor, 2 a 3 milímetros, que el objeto por impresionar, con el objeto de tener un espacio uniforme para contener el material de impresión.

Fotografía número 13. Características de los portaimpresiones comerciales.

Características específicas para un caso superior con alginato o con Modelina. A) Para alginato: Además de las generales, debe tener retenciones para contener al material, ya sea por perforaciones o por tener un borde interno retentivo. B) Para modelina: Además de las generales, debe ser liso, es decir, no debe tener perforaciones ni borde interno retentivo.

Características específicas para un caso inferior con alginato o con modelina. Además de las generales, el portaimpresión debe presentar en la parte posterior una curvatura ascendente que permita impresionar la papila periforme de frente; sí es para modelin no debe tener retenciones y si es para alginatos debe tener perforaciones o un borde interno retentivo.

PROCEDIMIENTO PARA EFECTUAR LAS IMPRESIONES: Dr. Amir Gómez León

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A) Impresión superior con alginato. (Instrumental y material) 1. 2. 3. 4.

Portaimpresión para alginato, Taza de hule tamaño medio, Espátula rígida, Alginato en polvo de la marca comercial predilecta, 5. Agua purificada a temperatura ambiente, 6. Medidas para polvo y líquido, 7. Yeso blanco para modelos de estudio.

PROCEDIMIENT O: Elegido el portaimpresión y previamente probado en la boca del paciente, se mezclan en la taza de hule de dos a tres medidas de polvo agregando la misma cantidad de agua y se espatulan de manera uniforme hasta obtener una pasta elástica homogénea, se coloca en el portaimpresión y se lleva a la boca nuevamente asentando primero la parte posterior y luego la anterior con un movimiento rotatorio suave, con el objeto de no atrapar burbujas de aire; para este último fin es conveniente antes de insertar el portaimpresión en la boca, colocar primero con el dedo índice una pequeña porción de la mezcla en el centro de la bóveda palatina y en la periferia de la zona vestibular. Endurecida la mezcla se retira el portaimpresión de la boca, con un movimiento de palanca lateral o también solicitando al paciente que infle los labios, con lo cual se introduce aire y se rompe el sellado periférico logrado. Una vez retirada la impresión de la boca se lava perfectamente en el chorro moderado de la llave, espolvoreando pequeñas cantidades del polvo de yeso, el cual actúa como un detergente eliminando la tensión superficial de la saliva y arrastrando partículas orgánicas y dejando la impresión lista para secarse y examinarse con el fin de darnos cuenta de los detalles anatómicos registrado s. Fotografías 14 y 15. Toma de impresiónes con hidrocoloide irreversible (Alginato)

B) Impresión inferior con modelina;

INSTRUMENTAL Y MATERIAL: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Portaimpresión para modelina, Taza de hule tamaño medio, Modelina en panes color marrón, Hoja de papel del utilizado para secar las manos. Agua caliente, Espátula de lecrón, exacto, navaja o una hoja de bisturí.

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7. Yeso blanco para modelos de estudio.

PROCEDIMIENTO: Se coloca el papel en el fondo de la taza, se agregan dos panes de modelina y el agua caliente, se amasa con los dedos hasta lograr una mezcla uniforme, se coloca la mezcla en el portaimpresión en forma de un rodete, se alisa y se le da la misma forma del portaimpresión, se lleva a la boca del paciente y se le advierte que la mezcla está caliente, pero a una temperatura soportable; Se asienta el portaimpresión de frente y presionando primero en el lado posterior y enseguida en el anterior (para liberar burbujas de aire), se le pide que saque la lengua y la coloque sobre el mango, para impresionar correctamente el frenillo lingual, que la mueva hacia los lados para impresionar correctamente el fondo de saco lingual; Por vestibular nos ayudamos con presión de nuestros dedos para impresionar correctamente el frenillo labial anterior y el fondo de saco vestibular. Se retira la impresión de la boca del paciente y se lava al chorro moderado de agua, se eliminan los excedentes de agua y se comprueban visualmente los detalles anatómicos.

Fotografía número 16. Impresión superior e inferior con alginate

ELEMENTOS ANATOMICOS QUE DEBEN CONTENER LAS IMPRESIONES SUPERIORES E INFERIORES: Elementos que debe contener la impresión superior: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Debe estar fielmente copiada la fosa alveolar, Por palatino debe observarse la fosa incisiva, Deben observarse también las llamadas rugas palatinas, Debe observarse el rafé medio sutural, En la unión del paladar duro y blando deben verse los huecos foveolares, Presentar correctamente la escotadura del frenillo labial anterior, Presentar correctamente la escotadura de los frenillos laterales o caninos, Presentar perfectamente romo y definido el borde periférico de la impresión.

Elementos que debe contener la impresión inferior: 1. Fosa alveolar, 2. Escotadura del frenillo labial anterior, 3. Escotadura del frenillo lateral bucal o canino, Dr. Amir Gómez León

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4. 5. 6. 7. 8. 9.

Fosa de la línea oblicua externa, Fondo de saco vestibular y labial, Fosa de la papila piriforme, Escotadura del frenillo lingual, Fosa de la línea oblicua interna, Borde de la bolsa bucal.

Las impresiones primarias deben tomarse con los materiales dentales de impresión primaria que son primordialmente los alginatos y las modelinas. El alginato o hidrocoloide irreversible, se utiliza cuando los procesos son altos, anchos y con una anatomía bien diferenciada. La modelina en forma de barra o de pan, se utiliza cuando los procesos alveolares son cortos, delgados y con anatomía poco diferenciada, especialmente en los procesos inferiores, donde podemos encontrarlos poco definidos y reabsorbidos, a un grado tal que a veces se encuentran al nivel del piso de la boca, y el tomar una impresión aceptable, requiere de seleccionar y adaptar de la mejor forma posible un portaimpresión comercial y de utilizar un material de cuerpo pesado tipo modelina o silicona (Optosíl, Ultrasíl, etc.), que rechacen los tejidos blandos del piso lingual y vestibular, que materialmente cubren el proceso alveolar (80).

FINALIDAD DE LAS IMPRESIONES ANATOMICAS Y DEL MODELO PRIMARIO: La finalidad de las impresiones anatómicas es exclusivamente la obtención del modelo primario o modelo de estudio. El material en que se construye es el yeso blanco para modelos o yeso de parís, también se le conoce como yeso blanca nieves y se le utiliza fundamentalmente por dos buenas razones: Primero, por economía y, segundo por rapidez, ya que fragua más rápido que el yeso piedra. La finalidad de los modelos primarios son:

1. Lograr la correcta identificación de las zonas protésicas del maxilar superior y de la mandíbula y 2. Para diseñar y construir los portaimpresiones individuales, que como indica su nombre, están hechos de manera individual respetando las características anatómicas de cada paciente.(81)

IDENTIFICACION DE ZONAS PROTESICAS A) ZONAS PROTESICAS DEL MAXILAR SUPERIOR. 1. Zona principal de soporte, 2. Zona secundaria de soporte, 3. Zona de sellado periférico, 4. Zona de sellado posterior, 5. Zonas de alivio protésico. (Agujeros palatinos anterior y posterior) 6. Frenillo labial anterior, 7. Frenillos laterales o caninos, 8. Papila incisiva, Dr. Amir Gómez León

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9. Arrugas palatinas, 10. Rafé medio sutural, 11. Foveolas palatinas.

B) ZONAS PROTESICAS DE LA MANDIBULA. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Zona principal de soporte, Zona secundaria de soporte, Zona de sellado periférico, Zona de sellado posterior, Zona de la papila piriforme. Zona de alivio protésico. (Zona de la papila periforme) 7. Frenillo labial anterior, 8. Frenillos laterales o caninos, 9. Zona de la bolsa bucal, 10. Zona de la aleta milohioidea, 11. Frenillo lingual. Fotografías 17 y 18. Zonas protésicas de ambas arcadas maxilares.

CAPITULO V ELABORACION DE PORTAIMPRESIONES INDIVIDUALES (Material, instrumental y procedimiento) La segunda visita del paciente a la clínica, la ocuparemos para ajustar y rectificar los portaimpresiones individuales, que previamente han sido confeccionados sobre los modelos primarios. Los portaimpresiones o cucharillas individuales sirven para tomar impresiones fisiológicas, dinámicas o funcionales, es decir, son impresiones que toman en cuenta la acción de los músculos, no se concibe en la actualidad una prostodoncia que no haya sido elaborada sobre las base de una buena impresión fisiológica. La cucharilla o portaimpresiones individual se elabora en acrílico rápido o de autopolimerización (de cura en frío), por medio de la técnica de goteo o de laminado, también pueden elaborarse en acrílico lento, termocurable o de cura por calor, utilizando el procedimiento de enmuflado o enfrascado, el cual requiere de mayor equipamiento, o también utilizando el aparato denominado Vacuom x, que utiliza láminas o planchas de plástico prefabricadas, y calor, en forma de energía eléctrica.

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Fotografía número 19, Portaimpresiones o cucharillas individuales

Cualquiera que sea el método de fabricación, el portaimpresiones debe reunir determinadas características: 1. Debe tener los bordes romos y liberados las inserciones de los frenillos labiales y laterales y estar delimitados a dos milímetros del fondo de saco vestibular con el objeto de dar espacio al material de rectificación. 2. Elaborarse en toda su extensión o contacto con los procesos alveolares, con un espaciador, que como su nombre lo indica, de espacio al material de impresión que se utilice, de manera que este no comprima o distienda los tejidos a impresionar, esto se consigue pintando con cera por medio de una espátula o también recubriendo con papel de asbesto remojado en agua, toda la superficie de soporte del modelo, con un grosor de cinco milímetros. Es particularmente útil y práctico colocar la cera o el papel de asbesto en las zonas retentivas del modelo, con el fin de que este no se rompa o que la cucharilla no lastime la mucosa del paciente, al momento de probarlas en la boca.

ELABORACION DE LOS PORTAIMPRESIONES INDIVIDUALES. Instrumental y material necesarios para la elaboración de los portaimpresiones individuales: A) Resina acrílica autopolimerizable. ( polvo y líquido ) B) Recipiente de cristal con tapa. C) Dos losetas grandes de cristal. D) Espátula de acero inoxidable de encerar número 7 o similar. E) Tijeras curvas para recortar metales. F) Navaja, Exacto o un Bisturí. G) Lápiz tinta o Dermográfico.

PROCEDIMIENTO: El procedimiento que se describe a continuación es el que se conoce como Técnica de laminado (81); y se utiliza primordialmente para resinas acrílicas de curado en frío (autopolimerizables); También puede utilizarse el método de Goteo, o mejor aún, el método de enfrascado o enmuflado. 1. Coloque separador yeso-acrilíco (colorgard) o vaselina, en toda la superficie ventral de los modelos. Dr. Amir Gómez León

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2. Prepare la mezcla de la resina en el vaso de cristal, colocando 5cm3 del líquido (monómero), y 27 cm3 del polvo (polímero), mezcle perfectamente con una espátula de cera. 3. Tape el recipiente y deje reposar la mezcla por unos minutos, hasta que pierda el brillo y ya no haga hebras. 4. Con las manos limpias y humedecidas con agua, retire la mezcla y ámasela con los dedos hasta obtener una masa uniforme; deposite sobre la superficie de una loseta previamente envaselinada o cubierta con un papel celofán delgado, coloque sobre esta la otra loseta envaselinada y ejerza presión moderada, hasta obtener una lámina de acrílico de 3 mm. De grosor uniforme. 5. Adáptese en uno de los modelos, la lámina de acrílico en estado "plástico", primero sobre el proceso alveolar y de inmediato por vestibular, con suave presión de los dedos. Sin separar la lámina del modelo haga un recorte de primera intención, de los excedentes con las tijeras curvas, enseguida con la hoja de la navaja o del bisturí, haga un corte sobre el contorno diseñado anteriormente con el lápiz tinta, mediante presiones sucesivas para no arrastrar el material plástico.

6. Adaptada y recortada la base del portaimpresión, utilice el material excedente y modele con los dedos el asa o mango correspondiente, la cual se coloca sobre la parte media y anterior de la base, exactamente sobre la cresta alveolar y se fija en posición humedeciendo con monómero la superficie adyacente. 7. Según el tipo de resina acrílica que se utilice, se deja polimerizar entre 10 y 30 minutos, hasta su completo endurecimiento. Se separa el portaimpresión del modelo y se recorta con piedras o fresones para acrílico el borde marginal de la base, siguiendo el diseño del lápiz tinta; es conveniente liberar las inserciones debidas a los frenillos y alisar perfectamente el borde marginal del portaimpresión, para lo cual se sugiere utilizar un pedazo de tira de lija del número cero, o una lima fina. Cada portaimpresión individual debe adaptarse en la boca del paciente sin dificultad ni molestia alguna. El portaimpresión debe mantener su estabilidad y retención por si mismo o por una ligera presión de los dedos. Si el portaimpresiones se desplaza ostensiblemente se deberá a la acción de los frenillos o alguna presión muscular, por lo que previamente identificado por inspección, se marca con el lápiz tinta y se libera la presión de la zona, rebajando la cucharilla con una piedra o un fresón para acrílico.

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Fotografía número 20. Ajuste y prueba de los portaimpresiones individuales en boca.

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TECNICAS DINAMICAS PARA IMPRESIONES FISIOLOGICAS La impresión fisiológica, dinámica o definitiva consta de dos etapas clínicas perfectamente definidas: Primera, Técnica dinámica de rectificación de bordes, que consiste en delimitar y registrar las zonas de reflexiones musculares paraprotésicas; y Segundo, Técnica dinámica de la impresión fisiológica propiamente dicha, que consiste en registrar debidamente las estructuras alveolares de soporte.(82)

1. TECNICA DINAMICA DE RECTIFICACION DE BORDES. A) Maxilar superior. INSTRUMENTAL Y MATERIAL NECESARIO; 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Portaimpresión individual probado y adaptado en la boca del paciente. Barra de modelina de baja fusión. Mechero o lámpara de alcohol. Espátula de lecrón, Navaja o Bisturí. Taza de hule para agua caliente. Lápiz tinta o Dermográfico.

PROCEDIMIENTO: 1. Rectificación de la zona de la tuberosidad maxilar; Se reblandece la modelina en la flama del mechero y se coloca en el borde posterior del portaimpresiones de un lado (Derecho o Izquierdo), se atempera en agua tibia (50 a 70 grados) colocada dentro de la taza de hule y se lleva a la boca del paciente y se le pide que succione con fuerza el dedo índice del operador, de tal forma que el músculo buccinador actúe con toda su fuerza muscular, después se le pide que abra bien la boca, logrando con esto que la mucosa interna del carrillo baje completamente y delimite perfectamente el fondo de saco de la zona de la tuberosidad maxilar correspondiente; ahora se le pide que cierre ligeramente la boca y haga movimientos de lateralidad, sobretodo hacia el lado opuesto del que se está rectificando, logrando con esto el grosor adecuado del material de rectificación. Se saca el portaimpresión de la boca y se verifica si el material de rectificación entró en contacto con los tejidos periféricos, si la superficie glaseada de modelina pierde el brillo y adquiere un tono mate u opaco, se logró el objetivo, si por el contrario, la modelina permanece brillante, quiere decir que la cantidad fué escasa y que se requiere repetir el procedimiento agregando mayor cantidad. La modelina en exceso que aparezca en el interior del portaimpresiones individual, debe ser eliminada con navaja, espátula o la hoja de un bisturí. Procedemos a rectificar el lado contrario. 2. Rectificar la posición y el desplazamiento de los frenillos laterales o bucales superiores (derecho e izquierdo). Se coloca la modelina en la zona de los frenillos laterales (derecho o izquierdo), se atempera en agua caliente y se introduce el portaimpresión en la boca del paciente, de tal manera que el borde previamente rectificado en el paso anterior, sea el punto de apoyo en la comisura labial, ayudándonos con los dedos o con el mango de un espejo bucal se separan los tejidos blandos adyacentes, para que el borde con modelina que se quiere rectificar alcance su posición sin ser desplazado de su lugar. Se sostiene el portaimpresión en forma suave pero

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firme y se le indica al paciente que lleve sus labios varias veces hacia adelante y hacia atrás, verificamos y recortamos los excesos de modelina y se procede a rectificar el lado contrario. 3. Rectificación de la profundidad del vestíbulo labial, posición, desplazamiento y altura del frenillo labial anterior. Se coloca la modelina en el borde anterior del portaimpresión individual, se atempera en el agua caliente de la taza y se introduce en la boca apoyándonos en la superficie posterior ya rectificada, se sostiene con firmeza y se le pide al paciente que succione los labios y los proyecte con fuerza hacia adelante en forma circular. Esta acción obliga a los labios y carrillos a desplazarse hacia abajo y delimita correctamente las inserciones musculares, el frenillo y la profundidad del fondo de saco labial. Se repite el procedimiento en el lado contrario y una vez que el material se endurece, se retira de la boca levantando labios y carrillos a fin de facilitar la entrada de aire.

Fotografía 21. Maxilar Superior. Rectificación de bordes con modelina.

4. Rectificación de la zona del sellado posterior determinada por la línea de vibración del paladar duro y blando. La línea vibrátil del paladar o zona del postdam se localiza anatómicamente por una línea virtual que va de región hamular a la del lado opuesto (zona de la tuberosidad maxilar ) y debe pasar por las foveolas palatinas. Cuando las foveolas o huecos foveolares no se distingan anatómicamente, se recurre al procedimiento de vibración fisiológica del paladar, para lo cual se instruye al paciente a que abra la boca y diga la letra ...aaaah y la sostenga de dos a tres segundos, en este momento observamos como vibra el paladar y con la ayuda de un lápiz tinta marcamos la mucosa del paciente, para que dicha señalización se transfiera también al material de impresión, al momento de tomar la impresión definitiva Es importante señalar que la zona del sellado posterior del paladar debe considerarse como parte integrante de un todo y no como una entidad separada, por lo tanto el material de rectificación debe abarcar los surcos hamulares y continuarse con los pliegues mucolabiales, así como con el material de rectificación de la zona del vestíbulo posterior. Se reblandece la modelina y se coloca en el portaimpresión en la zona de vibración del velo del paladar, se atempera en agua tibia, se introduce en la boca del paciente, se sostiene con firmeza y se le instruye a que mantenga abierta la boca abierta y pronuncie de nuevo la letra.....aaah sosteniéndola por tres segundos, se retira el portaimpresión de la boca y se recorta cuidadosamente la modelina que exceda la línea de movimiento.

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B) Maxilar inferior. INSTRUMENTAL Y MATERIAL. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Portaimpresión individual probado y adaptado en la boca del paciente. Barra de modelina de baja fusión. Mechero o lámpara de alcohol. Espátula de lecrón, Navaja o Bisturí. Taza de hule para agua caliente. lápiz tinta o Dermográfico.

PROCEDIMIENTO: 1

Rectificación del fondo de saco vestibular. Se coloca la modelina reblandecida con la flama del mechero, en la zona vestibular del portaimpresión de un lado ( Izquierdo o derecho), se atempera en agua caliente ( 50 a 70 grados ), se introduce en la boca del paciente rotándolo hacia el lado que no tiene modelina y sosteniéndolo con los dedos índice y medio, le indicamos al paciente que succione con fuerza para que contraiga al músculo buccinador. Con éste movimiento automáticamente se da una correcta extensión a la aleta vestibular del portaimpresión, en la zona de la bolsa bucal. Verificamos y recortamos los excedentes de modelina y procedemos a rectificar el lado contrario.

2. Rectificación de la posición y desplazamiento de los frenillos laterales o caninos. Se coloca la modelina en la zona de los frenillos (Derecho o Izquierdo), se atempera en agua tibia y se introduce el portaimpresión en la boca del paciente girándolo ciento ochenta grados, de tal forma que el borde sin rectificar sea el punto de apoyo en la comisura labial, ayudándonos con los dedos o con el mango de un espejo dental se separan los tejidos blandos adyacentes, para que el borde con modelina que se quiere rectificar alcance su posición sin que sea desplazado de su lugar. Se sostiene el portaimpresión con firmeza y se pide al paciente que lleve sus labios hacia adelante y hacia atrás. Se saca el portaimpresión de la boca y verificamos visualmente, recortamos excedentes de modelina y procedemos a rectificar el lado contrario. 3. Rectificación de la profundidad del fondo de saco labial, posición, altura y desplazamiento del frenillo labial anterior. Se coloca la modelina en la zona labial anterior del portaimpresión, se atempera en el agua caliente de la taza, se introduce en la boca del paciente apoyándonos en la superficie posterior ya rectificada, se sostiene con firmeza y se le pide al paciente que lleve los labios hacia arriba y hacia adentro varias veces. Esta acción obliga a los labios a desplazarse hacia arriba y a delimitar correctamente el fondo de saco labial y las inserciones del frenillo labial anterior. Una vez que el material endurece se retira el portaimpresión, se verifica visualmente, se recortan excedentes y se repite el procedimiento en el lado contrario. 4. Rectificación de la zona de la bolsa bucal. Se coloca modelina en la zona de la bolsa bucal, se atempera en agua caliente, se introduce el portaimpresión en la boca con un movimiento de ciento ochenta grados, apoyando el Dr. Amir Gómez León

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portaimpresión del lado no rectificado y colocando el dedo medio sobre el índice le pedimos que nos muerda con suavidad, en esta forma se logra la contracción del músculo masetero y se rectifica correctamente la zona de la aleta bucal del portaimpresión inferior, en la zona de la bolsa bucal. Se retira el portaimpresión de la boca, verificamos visualmente, recortamos excedentes y se procede a rectificar el lado opuesto. 5. Rectificación de la zona del músculo palatogloso. Colocamos modelina en la zona posterior interna del portaimpresión, atemperamos en agua caliente, introducimos el portaimpresión a la boca nuevamente solicitándole que mueva la lengua hacia el lado contrario a rectificar y una vez asentado el portaimpresión en su sitio, le pedimos que chupe el labio superior de lado a lado, especialmente en el lado opuesto por impresionar, sacamos el portaimpresión de la boca, verificamos el procedimiento, recortamos excedentes y repetimos la operación en el lado contrario. 6. Rectificación del suelo o piso de la boca, y del frenillo lingual. Se coloca modelina en el borde interno del portaimpresión de un lado ( Derecho o Izquierdo), se atempera en agua caliente, se introduce en la boca nuevamente y sabiendo que el músculo milohioideo forma el piso de la boca y que sus fibras descienden hacia abajo, es necesario elevarlo, para ello le pedimos al paciente que doble un poco la lengua y que empuje hacia adelante y arriba el mango del portaimpresión ;retiramos, verificamos y repetimos el procedimiento en el lado contrario. 7. Rectificación de los músculos geniogloso y genihioideo. La rectificación de estos músculos se logra pidiendo al paciente que trate de tocar el paladar con la punta de la lengua. 8. Rectificación de la zona de sellado posterior, representada por la inserción del ligamento pterigomandibular. Este ligamento funciona a la manera de un cable que impide que la mandíbula se abra más de lo debido; cuando se lesiona hay dolor y distensión. Para rectificar esta zona, se reblandece la modelina del borde más posterior del portaimpresión inferior, se atempera en el agua caliente, se introduce en la boca del paciente y se le pide que abra y cierre la boca y efectúe movimientos de lateralidad. Se retira el portaimpresión de la boca y se repite la operación en el lado opuesto. Cuando terminamos de rectificar estas últimas zonas, el portaimpresión inferior debe oponer resistencia al desalojo aunque no tanta como la del portaimpresion superior.

EVALUACIÓN DEL PROCEDIMIENTO: Las condiciones fundamentales que el operador clínico debe exigir al portaimpresiones individual ya rectificado con modelina son: A) Soporte B) Retención C) Estabilidad

PRUEBAS EN LA BOCA: 1. Prueba de soporte; al hacer presión de un lado del portaimpresión, éste no deberá desprenderse del lado opuesto. Dr. Amir Gómez León

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2. Pruebas de retención y estabilidad; estos dos parámetros deben evaluarse en forma dinámica, por lo cual se le pide al paciente que realice movimientos de apertura y lateralidad, obviamente el portaimpresión no debe desprenderse y esto nos garantiza que la prótesis futura realizará su funcionamiento, como parte integrante de un sistema esencialmente dinámico.

2. TECNICA DINAMICA PARA LA IMPRESION SUPERIOR. Hasta aquí hemos visto como el portaimpresiones se ha construido con ciertas características como son el tener bordes romos y definidos y dejar cierto espacio para que el material de impresión no comprima ni distienda los tejidos por impresionar, también se ha visto como se logra la rectificación de sus bordes con modelina de baja fusión, por lo tanto estamos listos para tomar la impresión fisiológica utilizando un material idóneo, estos pueden ser materiales de hule, silicona o compuestos zinquenólicos.

INSTRUMENTAL Y MATERIAL: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Portaimpresión probado y rectificado en la boca del paciente, Espátula rígida para mezclar el material de impresión, Loseta grande de papel o de cristal. Material de impresión de elección. Lápiz tinta o dermográfico. Vaselina en pasta. Pincel de cerdas finas. Cera negra para bardear modelos.

PROCEDIMIENTO: Sobre una loseta se depositan cantidades iguales del material de impresión elegido (base y acelerador), de acuerdo al tamaño del proceso maxilar y se mezclan de manera uniforme hasta obtener una pasta de color homogéneo, con la misma espátula se coloca dentro del portaimpresión y se lleva al interior de la boca separando los labios del paciente, los cuales han sido previamente envaselinados con el fin de evitar que los excedentes de la pasta de impresión se adhieran a los tejidos bucales. Fotografía 22. Impresión Fisiológica superior con silicón (Xantropen azul).

Se asienta primero la parte posterior y en seguida la parte anterior, con el objeto de liberar burbujas de aire, se ejerce una presión moderada y se le instruye para que realice todos los movimientos que efectuó durante la fase de rectificación con la modelina de baja fusión. Recordemos que todo el fondo de saco vestibular ( anterior y posterior ), se impresionará correctamente si hacemos que el paciente succione fuertemente nuestro dedo índice, el cual sostiene el portaimpresión. Una vez endurecido el material se retira de la boca levantando labios y carrillos para facilitar la entrada de aire y tirando del mango del portaimpresión en sentido opuesto se desprenderá la impresión sin deformarse. Una impresión correcta con cualquiera de los materiales que se han Dr. Amir Gómez León

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mencionado para este fin, debe registrar con gran nitidez todos los detalles en los bordes de la superficie y en la parte interna de la impresión.

Fotografía 23. Impresiónes fisiológicas utilizando pasta zinquenólica

Para que la impresión quede terminada nos falta por rectificar la zona del sellado posterior y para esto se instruye al paciente para que abra la boca y sostenga por tres segundos la letra ...aaah, con un lápiz tinta o dermográfico marcamos la línea de vibración fisiológica del paladar, de región hamular a región hamular, volvemos a colocar nuevamente la impresión en la boca, donde quedará marcada la tinta. Se recortan con la navaja o la espátula, los excedentes del material de impresión y con ello quedará delimitada nuestra impresión. Sin embargo, aún no hemos logrado el sellado posterior.

¿Como se obtiene el sellado posterior en la impresión definitiva? Con espátula caliente licuamos cera blanda y con un pincel delgado, se pinta la zona marcada por la tinta con una anchura de cinco milímetros hacia adentro de la impresión abarcando la curvatura de región hamular a región hamular. Una vez colocada con la flama del mechero reblandecemos la cera, sin que licúe, se lleva a la boca nuevamente y se instruye al paciente para que vuelva a pronunciar la letra... aaah y con esta vibración obtenemos el sellado posterior. En la práctica diaria, sobretodo en las clínicas universitarias, muchos operadores omiten este paso, por temor a que los bordes de la impresión se rompan o deterioren, deseo insistir en que esto no debe suceder si el portaimpresión fué correctamente rectificado y el material de impresión descansa en el. Sin embargo cuando a pesar de todo el paso anterior sea omitido, es necesario indicar al técnico protesísta, que al momento del enfrascado o enmuflado, con una espátula lecrón marque la línea del sellado posterior en el modelo de trabajo superior, con una profundidad y anchura de dos milímetros, esto hará que la línea mencionada quede resaltada en la dentadura y se retenga mejor en la boca del paciente.

3. TECNICA DINAMICA PARA LA TOMA DE IMPRESION INFERIOR. PROCEDIMIENTO: El procedimiento para tomar la impresión inferior con pasta zinquenólica es muy similar a la impresión superior, por lo cual no se abundará en su descripción, solo se hará hincapié que nunca Dr. Amir Gómez León

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estará de más el tiempo y los cuidados que proporcionemos a este paso, ya que de él depende en gran medida la buena adaptación, estabilidad y retención de nuestras dentaduras. Recordemos que la prótesis inferior es menos estable que la superior por lo cual debemos asegurar una correcta extensión del borde la dentadura en la zona de bolsa bucal, pero sobretodo en la zona de la aleta milohioidea.

ELABORACION DE LOS MODELOS DE TRABAJO MEDIANTE LA TECNICA DE BARDEO O ENCAJONADO. Los modelos de trabajo son los que se obtienen al duplicar las impresiones fisiológicas con yesos de alta densidad, y consisten en la reproducción positiva de los procesos residuales de los pacientes. Para ello es necesario encajonar o bardear con cera rosa, el perímetro externo de las mismas tal y como se aprecia en la siguiente fotografía.

Fotografía 24. Impresiones fisiológicas bardeadas (Encajonadas) con cera rosa.

INSTRUMENTAL Y MATERIAL: 1. Impresiones fisiológicas superior y/o inferior. 2. Cera negra para bardear modelos. 3. Hoja de cera rosa de estaciones número siete u horma prefabricada de cartón para encajonar (Split cast). 4. Espátula Lecrón o similar. 5. Yeso tipo Velmíx o similar. 6. Taza de hule mediana. 7. Espátula para mezclar yeso. 8. Motor vibrador.

PROCEDIMIENTO : Se confecciona con cera negra o rosa, una tira larga de unos cinco milímetros de diámetro y se coloca a igual distancia del borde de las impresiones en toda la periferia, sobre este borde de cera se adosa una o dos hojas completas de cera rosa en toda la extensión de las impresiones, o bien se adapta una horma prefabricada de cartón. En la impresión inferior es conveniente también elaborar con cera rosa una lengüeta que se corresponde con el piso de la boca, con el objeto de limitar esta misma región, y que no quede en Dr. Amir Gómez León

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el positivo un relieve amorfo de yeso que dificulte el proceso de enfrascado o enmuflado. A continuación se mezcla perfectamente el yeso velmix y con el vibrador se va depositando en el

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interior de las impresiones. Una vez fraguados y cuando ha terminado la reacción exotérmica del yeso, con agua caliente o con el calor del mechero se retira el material del portaimpresión del modelo de trabajo y con cuidado se limpia de los excedentes del material de impresión que haya sido utilizado. En este momento tenemos los modelos de trabajo con una base posterior de un grosor adecuado para resistir las presiones del prensado y enmuflado y una superficie anterior donde han quedado registrados con gran detalle las zonas protésicas de ambos procesos desdentados. Los requisitos que deben tener los modelos de trabajo son: 1) Alta fidelidad, que se obtiene mediante la realización de una técnica precisa, y 2) mayor resistencia, que se logra utilizando yesos de alta densidad, como el Velmíx , Densita o Silky rock, y sobre esta base, procedemos a elaborar las bases de registro y los rodillos de cera.

Fotografía 25. Modelos de trabajo elaborados con yeso de alta densidad.

ELABORACION DE LAS BASES DE REGISTRO PARA LA TOMA DE LA RELACION INTERMAXILAR. Las bases de registro son también llamadas Bases protésicas de prueba o Bases para articulación(83), su finalidad es facilitar el registro de las pruebas estéticas y funcionales del paciente desdentado, con el objeto de articular los dientes artificiales de la prostodoncia definitiva.

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Fotografía 26. Elaboración de las bases de regístro.

REQUISITOS: A) Deben ajustar en el modelo de trabajo igual que en la boca del paciente, para que la transferencia de relaciones maxilomandibulares al articulador, sea exacta. B) Deben ser rígidas y resistentes. C) Deben tener el diseño, extensión y grosor de la base protésica terminada.

MATERIAL E INSTRUMENTAL 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Modelos de trabajo del paciente. (Superior e inferior) Placas base o de Graaf. (Superior e inferior) Mechero de alcohol. Tijeras curvas. Espátula número siete o similar. Hoja de cera rosa de estación número siete o rodillos de cera prefabricados.

PROCEDIMIENTO: 1. Se calienta en el mechero la placa Graaf hasta que se vuelva plegadiza y se lleva al modelo de trabajo superior o inferior, el cual previamente se mantuvo en agua por espacio de tres minutos, para que la placa no le se pegue. 2. Se centra en el respectivo modelo y se presiona con suavidad para irla adaptando a la forma del mismo, para este fin resulta práctico ayudarse con el extremo ancho de la espátula número siete o con un instrumento similar; se marca muy bien la zona del fondo de saco vestibular y lingual respectivamente y se recortan los excedentes ayudándonos con las tijeras curvas, es conveniente recortar la placa base un centímetro más larga de lo que se necesita, con el fin de dejar con mayor grosor todo el borde periférico de nuestras bases de registro. 3. Una vez terminada la adaptación de las placas Graaf se retiran de los respectivos modelos de trabajo, con cuidado para no lastimarlos. Es aconsejable reforzarlos, agregándoles un pedazo de alambre, el cual se adapta en la zona del sellado posterior en el modelo superior y en la zona lingual en el modelo inferior.

ELABORACION DE RODILLOS DE CERA PARA ESTABLECER LA RELACION INTERMAXILAR. Dr. Amir Gómez León

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Los rodillos de cera pueden confeccionarse manualmente, con un conformador de rodillos, o bien comprarlos en el depósito dental, su principal característica es que podemos moldearlos y adaptarlos a cada caso en particular, podemos recortarlos o agregarles material sin dificultad y tienen la suficiente resistencia para conservar la forma adquirida y para sostener los aditamentos de registro. Una vez elaborados los rodillos de cera, se procede a fijarlos en las bases de relación estabilizadas, procurando que estén centrados siguiendo la línea más alta y central de los procesos alveolares superior e inferior. Recordemos que por lo general el rodillo superior deberá contener al rodillo inferior, excepto en los casos de prognatismo mandibular severo. Las bases de registro estabilizadas y los rodillos de cera ya colocados en su lugar tendrán los siguientes objetivos estéticos y funcionales: 1. Establecimiento de la dirección y altura del plano de orientación superior e inferior o de relación maxilomandibular. (Dimensión vertical en descanso y de trabajo) 2. Establecimiento de la curva de compensación lateral. (El equivalente a la curva de Spee en los pacientes dentados ). 3. Obtención de la línea media. 4. Obtención de la línea de caninos. ( ancho de los dientes anteriores ). 5. Obtención de indicadores fonéticos, estéticos y protésicos. 6. Realizar los registros intermaxilares de diagnóstico definitivo y valorar el espacio libre interoclusal. 7. Establecer la forma del contorno vestibular y lingual de la futura prostodoncia, relacionada con el sistema de labios-carrillos-lengua. 8. Traslado de los modelos de yeso al articulador. 9. Articular estética y funcionalmente los dientes artificiales, tomando como base la platina del articulador. Fotografía 27. Elaboración de rodillos en cera

CAPITULO VI: REGISTRO DE LAS RELACIONES INTERMAXILARES (Material, instrumental y procedimiento) Los cuidados que se dan a la elaboración de las placas bases estabilizadas y a los rodillos de relación, tiene como propósito primordial, determinar las relaciones intermaxilares entre el maxilar superior y la mandíbula; y debemos estar conscientes que son tridimensionales, puesto que debe existir una relación anteroposterior o sagital, una dimensión vertical o distancia existente entre ambos maxilares y una relación horizontal o relación central, que es precisamente lo que vamos a precisar en los procedimientos clínicos denominados: "Registros de las relaciones intermaxilares", y no simplistamente como algunos le dicen: “Toma de la mordida en cera". Tradicionalmente se ha definido a la relación central de los maxilares o relación céntrica: "Como la posición correcta que guardan los procesos alveolares superiores e inferiores, cuando los cóndilos mandibulares se encuentran alojados en la cavidad glenoidea del temporal, en la parte más posterior, media y superior, con equilibrio muscular y facilidad para desarrollar movimientos de lateralidad". (Espinosa de la sierra, R., Diagnóstico práctico de la Oclusión, pág. 113, Edit. Médica Panamericana. l995).

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La determinación de las relaciones intermaxilares (Dimensión vertical de descanso y de trabajo, relación céntrica y excéntricas, etc.), es uno de los pasos más importantes en la elaboración de dentaduras completas, de ahí la necesidad de guiarnos por elementos anatómicos y articulares confiables y reproducibles, de los cuales hablaremos más adelante.

OBTENCION DEL PLANO DE RELACION O PLANO DE OCLUSION Lo primero que debemos establecer es un plano de oclusión, para lo cual se reblandece la superficie oclusal del rodillo superior con la llama del mechero y se recorta con una platina caliente o una espátula de cera, con mayor inclinación en el lado posterior, con el fin de crear una inclinación anteroposterior. El rodillo superior debe medir 20 milímetros en la parte anterior, desde el pliegue mucolabial junto al frenillo labial hasta la zona de la tuberosidad del maxilar donde se dejará una altura de 8 a 10 milímetros. Visto por el frente, el rodillo superior debe quedar a 2 milímetros por debajo del labio superior, estando el paciente relajado y con la boca semiabierta (Plano funcional superior). Visto de frente pero lateralmente, el ángulo del rodillo de cera con la placa base debe ser de aproximadamente 70 grados, para que al articular los dientes artificiales, estos queden con esa inclinación vestibulolingual. En el rodillo inferior la altura anterior debe ser de 20 milímetros, desde el pliegue mucolabial y a la altura del frenillo labial hasta la zona distal y media de la papila periforme donde medirá cero milímetros, y al contrario del rodillo superior, la cara anteroexterna del rodillo inferior debe ser perpendicular a la placa base, pues los dientes anteroinferiores se articulan prácticamente a 90 grados. Fotografía 28. Rodillos de cera orientados y recortados en boca.

Es importante verificar comprimiendo los rodillos contra una superficie plana y fría, que la superficie oclusal de los mismos esté paralela, a fin de que cuando se prueben en la boca, ambos rodillos coincidan y contacten en toda su superficie, el rodillo inferior visto de frente debe quedar a la altura del borde bermellón del labio inferior, o como mencionan otros autores, a la altura donde la mucosa seca se convierte en húmeda (Plano funcional inferior). Con una regla flexible y un lápiz dermográfico, marque la línea auriculonasal en ambos lados de la cara del paciente (Plano de Camper), recordemos que esta línea se traza desde la orilla superior del meato exterior o tragus del oído hasta la base de las alas de la nariz de ambos lados de la cara. Con la ayuda de una platina de Fox verificamos que el rodillo superior, visto lateralmente esté paralelo al plano de Camper y visto de frente esté paralelo a la línea bipupilar o interpupilar del paciente. Cualquier corrección para lograr lo anterior se logra fácilmente recortando el rodillo o agregándole material según sea necesario o también calentando la superficie oclusal del rodillo y comprimiéndolo contra una loseta de cristal fría y húmeda.

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Fotografía 29. Verificación del plano de orientación utilizando la Platina de Fox.

Con el recorte y orientación del rodillo superior podemos afirmar que se ha obtenido el plano de relación o de oclusión, que representa la parte fija de la relación intermaxilar, es decir, que los bordes incisales y cúspides de los dientes artificiales no deben quedar por debajo de este plano.

OBTENCION DE LA DIMENSION VERTICAL DE DESCANSO Y TRABAJO. La dimensión vertical es la separación que existe entre el maxilar y la mandíbula, ya sea que se trate de un paciente con dientes o de uno totalmente desdentado, dicha separación debe medirse en dos formas que son: A) La postural o de descanso, cuando el paciente no contacta o aprieta los dientes; esta posición debe respetarse aún en el paciente desdentado, ya que es la posición que predomina durante el día y la noche, cuando el paciente duerme, deambula, habla o simplemente permanece callado. B) La Posición funcional o de oclusión, también llamada de trabajo, que es la utilizan los pacientes para masticar, deglutir o para apretar los dientes mandibulares contra los dientes del maxilar superior. Existen varias técnicas para calcular y medir la dimensión vertical y el operador puede elegir entre ellas: 1. El Método Métrico o de las Proporciones Faciales. Para este método se utiliza cualquier instrumento de medición, compás, regla o calibrador, siendo el último de ellos el más confiable. Con el calibrador o vernier se mide la distancia que existe entre el mentón y la base de la nariz ( Distancia vertical denominada DVa ), esta distancia debe ser igual a otra que se obtiene midiendo la distancia que existe entre la base de la nariz y la glabela o región interciliar ( Distancia vertical denominada DVb ); o también a otra que se obtiene midiendo la distancia entre la comisura labial y la línea bipupilar (Distancia vertical denominada DVc), por lo tanto tenemos la siguiente ecuación matemática: DVa = DVb DVa = DVc

Fotografía 30. Obtención de las posiciones de descanso y trabajo, utilizando un calibrador o vernier.

2. Método Fonético. Dr. Amir Gómez León

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En este método se le pide al paciente que pronuncia letras que se relacionan con los dientes o con los labios, por ejemplo que pronuncie las letras M y F, que son consonantes labiales y V que es una consonante labiodental, o también S que es una consonante dentolingual. Con este método se comprueba si la alturas de los rodillos es la correcta o si necesitan de alguna rectificación. Para utilizar la letra M, se le pide al paciente que pronuncie palabras que la contengan, por ejemplo Mamá, Memo, Meme, Mimo, Muma, etc., se comprueba en estos momentos la altura de los rodillos, introduciendo entre ellos un instrumento plano en el momento de la pronunciación, si la altura es correcta habrá una separación de 2 a 3 milímetros, si no existe dicho espacio, se corrige desgastando el rodillo superior o el inferior hasta lograr la dimensión requerida a criterio del operador. Para la prueba con la letra V se le instruye para que pronuncie palabras que la contengan, por ejemplo Vaca, Vive, Vivo, etc., al hacerlo existirá contacto entre el labio inferior y el borde libre del rodillo superior (Futuro borde incisal de los dientes superiores), se comprueba la posición anteroposterior que tendrán los incisivos y de ser necesario se rectifica desgastando o agregando cera a uno de los rodillos. Al pronunciar palabras que contienen la letra S, por ejemplo Soso, Seso, Susy, etc., o las letras M y S, por ejemplo Missouri, Missisipi, se observa como los rodillos se separan 2 a 3 milímetros si la dimensión vertical es la correcta. También se le pide que muerda su labio inferior con el rodillo superior y si lo puede hacer con facilidad se comprueba que los rodillos tienen la altura correcta. 3. Método Fisiológico ( Deglución ). Utilizando el método fisiológico la dimensión vertical se comprueba de dos formas: A) De forma visual o subjetiva. Se le pide al paciente que degluta un sorbo de agua y cuando la dimensión es la adecuada, ambos rodillos estarán en contacto durante la deglución, por el contrario si los rodillos están altos la acción de deglutir se dificultará y tendremos que rectificar rebajando, por lo general, el rodillo inferior. B) Medición Objetiva. Se obtiene la dimensión vertical por medio de un instrumento en forma de "L" que fué ideado por el Doctor Honorato Villa. El extremo vertical superior se fija sobre el lóbulo derecho o izquierdo de la nariz, el extremo inferior posee un contrapeso con el fin de que la varilla vertical esté siempre en contacto con la piel durante los movimientos de deglución. Para obtener la posición postural o de descanso se le pide al paciente que abra y cierre la boca, tocando ambas comisuras de los labios sin presión, se marca con un lápiz tinta o con un lápiz dermográfico una línea horizontal continua en la piel y sobre la varilla. Se le pide que repita varias veces el movimiento de deglución y observamos como la marca en la varilla desciende y la de la piel asciende, se marca la línea horizontal nuevamente hasta que una de las marcas de deglución echas sobre la varilla, coincida varias veces con la línea marcada sobre la piel del mentón; esta marca es considerada como la dimensión vertical de trabajo y entre ambas marcas debe existir una diferencia de dos a tres milímetros, que corresponden al espacio interoclusal. El Doctor Angel Rosado Vela, condiscípulo del Doctor Honorato Villa simplifica aún más el método fisiológico de la deglución y en lugar del instrumento en forma de L, utiliza un simple abatelenguas de madera, el cual fija con un pedazo de tela adhesiva sobre el puente de la nariz y con el lápiz tinta o dermográfico marca un punto en la piel del paciente, en la parte más prominente del mentón, el cual marca también en el abatelenguas, instruye al paciente para que abra y cierre la boca varias veces, que trague saliva y al cerrar nuevamente toque ambas comisuras sin demasiada presión y se quede en la posición más cómoda para él, pero sin hacer contacto con los procesos alveolares, es decir que no realice ningún esfuerzo importante ni cierre totalmente sus labios, por el contrario que se quede en reposo como si estuviese leyendo o estuviese dormido; La evaluación del procedimiento es similar a del método ideado por el Doctor Honorato Villa, de manera que al final del procedimiento obtendremos también dos marcas que coinciden varias veces y que se corresponden con la dimensión vertical en descanso y en trabajo. Dr. Amir Gómez León

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En la práctica diaria, vemos que nuestros estudiantes obtienen la dimensión vertical de descanso sin los rodillos dentro de la boca, marcando dos puntos sobre la piel del paciente, el primero sobre la parte más prominente de la punta de la nariz y el segundo sobre la parte más prominente del mentón, se le pide al paciente que abra y cierre la boca varias veces, que trague saliva y junte las comisuras sin demasiada presión. Con un Vernier se toma la medición más frecuente, que representa la dimensión vertical de descanso, en seguida se introducen los rodillos dentro de la boca, se efectúa el recorte y la orientación de los mismos, hasta obtener la misma medición que se tomo anteriormente con el vernier y en este momento tenemos ya la dimensión de descanso. Para obtener la dimensión de trabajo se recortan de 2 a 3 milímetros a expensas del rodillo inferior, para no alterar el plano de relación. 4. Método Angular o del ángulo tubérculo-papilar. Este método precisa que se monten los modelos de trabajo sin rodillos en el articulador, para verificar la alineación o divergencia entre ambos bordes residuales, se comprueba que el acercamiento de los bordes en la zona posterior del surco hamular y la rama ascendente pterigomandibular, sea de 2 a 3 milímetros, formando el ángulo tubérculo-papilar. Cuando la dimensión vertical no es adecuada existe una separación mayor y por lo tanto debemos cerrar el brazo superior del articulador 1, 2 o más milímetros (a criterio del operador), controlando el vástago incisal. Como podrá comprobar el lector, existen suficientes y adecuados métodos para medir la dimensión vertical, por lo tanto, se sugiere adoptar el que mejor convenga a nuestra práctica o mejor aún, verificar la medición a través de dos o más métodos.

OBTENCION Y REGISTRO DE LA RELACION CENTRICA. Cuando ya tenemos los rodillos recortados, orientados y hemos encontrado las dimensiones verticales de descanso y de trabajo, procedemos al registro de la relación céntrica o relación central y para ello es necesario proporcionar al paciente un elemento de apoyo central mediante la colocación de una platina extraoral y una platina intraoral con una punta trazadora, para el registro del arco gótico de Gysi. Se coloca la platina extraoral a ras del rodillo inferior en su parte media ( la platina debe quedar al ras con la superficie de oclusión del rodillo inferior ), y en el rodillo superior la platina intraoral con la punta trazadora y su respectivo tornillo para ajuste (la punta trazadora debe sobresalir de la superficie oclusal del rodillo superior y también debe estar colocada en la línea media). Para que el paciente pueda efectuar movimientos de lateralidad, los rodillos deben estar separados en por lo menos dos milímetros, por lo cual se recortan a expensas del rodillo inferior; también es de gran utilidad colocar al ras del rodillo superior y en el inferior, a la altura de dientes premolares, un par de quillas metálicas con el objeto de facilitar los movimientos de lateralidad. El trazado del arco gótico suele ser considerado como el registro de dos segmentos de círculo no concéntricos traslapados y trazados desde los centros de rotación lateral a la mandíbula. Debemos tener presente que la platina registradora está montada en el rodillo inferior que se mueve y que la punta que hace el trazo no se mueve y es la que está montada en el rodillo superior. La posición céntrica representa el punto anterior más lejano en el trazado y cualquier movimiento de la mandíbula en una dirección lateral o protrusiva, aparecerá como una raya ligeramente posterior a la posición céntrica. Como la posición céntrica es un solo punto, el trazo del arco gótico debe mostrar una figura en V, ya sea su contorno o bien totalmente grabada en la cera de la platina inferior, que termina con un ápice o punta de flecha anterior bien definida. Un trazo que no termina con un ápice anterior bien definido en la parte anterior, demuestra que no se ha localizado la posición de oclusión en relación céntrica y se debe indicar al paciente que continúe con los movimientos de lateralidad derecha e izquierda, así como movimientos protrusivos y retrusivos, hasta lograrla. Dr. Amir Gómez León

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PROCEDIMIENTO: Con una espátula para cera, se tallan muescas en forma de “V” en las zonas laterales de los rodillos, tanto en el superior como en el inferior, estas muescas sirven para sujetar yeso de fraguado rápido, para fijar los rodillos en la posición céntrica, después de haberla establecido dentro de la boca. Para lograr el registro del arco gótico, se limpia con alcohol la superficie interna de la platina y con espátula para cera se aplica una capa delgada de cera negra para el registro, se colocan los aditamentos en la parte media de los rodillos, calentándolos previamente y se le indica al paciente que cierre la boca suavemente, que trague saliva y se quede en la posición más cómoda para el. Es importante cerciorarse de que la punta trazadora asiente contra la platina. Luego se le pide que realice movimientos de lateralidad derecha e izquierda, y movimientos protrusivos, retrusivos, etc., hasta tener la evidencia por el registro (En forma de una punta de flecha sobre la superficie interna de la platina recubierta de cera), de que se ha obtenido un trazado satisfactorio del arco gótico de Gysi; y sobretodo, de que la mandíbula del paciente se encuentra en posición de oclusión, en relación céntrica. Se prepara yeso blanco de fraguado rápido (yeso blanco de modelos tipo París), el cual se coloca en las muescas de ambos rodillos para su fijación, hay que cerciorarse de que la punta trazadora permanezca en el ápice del arco gótico al realizar esta operación. Es importante que antes de efectuar el cierre de los rodillos en relación céntrica, se coloque en el rodillo inferior una pequeña tira de cera rosa de consistencia blanda, para nivelar y equilibrar la presión ejercida por el movimiento de cierre. Sin embargo, cómo en las clínicas universitarias no se dispone de platinas y arcos góticos, se recurre a mecanísmos empíricos para obtener el regístro de relación céntrica, tal como pedirle al paciente que abra y cierre la boca, haga degluciones y permanezca en la posición más cómoda y relajada. Dicha posición debe corresponderse con las mediciones obtenidas con el calibrador en descanso y trabajo, y ámbos rodillos de cera, deben coíncidir o contactar en toda su superficie, vistos de frente y de perfíl.

OBTENCION DE OTROS DATOS IMPORTANTES. A) Obtención de la línea media. Si el paciente no presenta asimetrías, puede servir de referencia el filtrum de la nariz, el tabique nasal, el frenillo labial superior, o mejor aún, el tubérculo o papila incisiva que nunca varia, con una espátula lecrón o una espátula número siete se marca la línea media en el centro del rodillo superior e inferior. Fotografía 31. Obtención de la línea media.

B)Ancho de los seis dientes anterosuperiores. Desde el implante inferoexterno del ala de la nariz marcamos con la espátula lecrón una raya sobre la cera a ambos lados de la cara, que se corresponde en un paciente con dientes, con la parte media de la cara vestibular de los caninos. Con una regla flexible medimos la distancia entre ambas marcas y a esta medida le agregamos Dr. Amir Gómez León

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2.5 mm de cada lado para compensar el ancho de la cara distal de los caninos.

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Fotografía 32. Ancho de los seís dientes anterosuperiores.

C) Longitud de los incisivos superiores. Para obtener esta medida se puede utilizar la línea de la sonrisa, pero no es exacta, para mayor confiabilidad se elimina el rodillo superior y se mide desde la placa de relación hasta el borde superior del rodillo inferior, a esta medida le restamos 1 mm que es el grosor de la placa base Graaf y esta será el largo de los incisivos centrales superiores. D) Color de los dientes. El color de los dientes se escoge de acuerdo al color de la piel y edad de los pacientes. A mayor edad los dientes serán más amarillos y viceversa, en algunos colorímetros como el de la casa New Hue, vienen seleccionados los colores por rangos de edad, que van desde al color 61, que es el más blanco y que se corresponde con pacientes de menos de veinte años de edad, hasta el color 87 que es el más amarillo y se corresponde con pacientes mayores de 70 años. Para seleccionar el color idóneo resulta práctico hacerlo con luz natural y mojar la superficie labial del diente artificial; es de utilidad también sabiendo la edad del paciente, bajarnos una o dos escalas del colorímetro, a fin de seleccionar un diente de color menos amarillo o gris, del que en realidad le corresponde.

Fotografía 33. Selección del color de los dientes artificiales.

E) Forma de los dientes. La forma de los dientes se relaciona directamente con el tipo de cara, la forma de las arcadas y el braquitipo, y así tenemos que para un paciente braquicefálico de cara ancha y arcadas cuadrangulares, le corresponde dientes de forma cuadrada; para un braquitipo normocefálico y con arcadas de tipo ovoide, la forma de dientes seleccionada será la circular, y por último para un braquitipo dolicocéfalo con arcadas estrechas y triangulares, y con predominio de las formas triangulares, la forma de los dientes será triangular. Desde luego se pueden hacer combinaciones de acuerdo con el criterio de cada profesional. También resultan de utilidad las fotografías anteriores y actuales del paciente, con el fin de informar mejor al técnico protesista, pues no podemos esperar que este pueda realizar una prótesis que reúna todas los requerimientos individuales de cada paciente, solo con la ayuda de las placas y los rodillos de relación y las indicaciones de la forma y el color de los dientes.

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Fotografía 34. Forma de los dientes artificiales.

TRANSPORTE DE LAS RELACIONES INTERMAXILARES AL ARTICULADOR. Para aprovechar al máximo los registros bucales que se tomaron en la sesión anterior, los modelos y las placas con los rodillos de relación fijados en oclusión de relación céntrica, se deben colocar en el articulador, en la misma posición que tienen los rebordes alveolares del paciente, en sus respectivos cóndilos y trayectorias condilares, cuyos movimientos y posición relativa son simulados con cierta precisión por los ejes y movimientos del articulador. Este procedimiento se logra con éxito mediante el empleo del arco facial. 1. Localización o ubicación de los cóndilos mandibulares. Con un lápiz dermográfico y solicitando al paciente que abra y cierre la boca suavemente, se traza una línea recta corta en ambos lados de la cara, desde el borde superior del meato exterior del oído (tragus), en dirección al ángulo externo de los ojos (borde infraorbital), marcar un punto a trece milímetros del principio de esta línea, con una raya horizontal pequeña que la cruce. 2. Centrado del arco facial "Snow” Correr el perno sostén del arco facial sobre los pernos de sujeción de la platina incisal e introducir ambas placas bases con los rodillos de relación, en la boca del paciente, indicarle que cierre en posición de relación céntrica, correr la contratuerca sobre el perno sostén y centrar el arco facial en la cara sobre las cabezas de los cóndilos, colocando las varillas horizontales del arco facial en contacto con la intersección de las dos líneas en ambos lados de la cara; cuando las varillas horizontales tanto la del lado izquierdo como la del lado derecho estén ajustadas uniformemente entre los cóndilos sobre los cuales están apoyadas y el bastidor del arco facial, apretar la contratuerca y separar cuidadosamente el arco facial de la placa trazadora. Sacar los rodillos de la boca del paciente, secarlos perfectamente y fijarlos en posición céntrica con los cierres de yeso que previamente se prepararon, sujetar bien los rodillos de cera al modelo de trabajo, con cera blanda adherente. 3. Montaje en articulador. Quitar el pasador de sujeción de la copa de montaje del brazo inferior del articulador y colocarlo en posición normal, con el brazo superior abierto. Poner un pedazo de plastilina en la copa del brazo inferior para que sirva como apoyo para la base del modelo inferior, ajustar el modelo inferior de tal manera que las varillas horizontales señalen la misma graduación entre las olivas de los ejes laterales del articulador y el bastidor del arco facial, al mismo tiempo que el plano oclusal del caso, está paralelo al brazo inferior del articulador. Apretar los tornillos de fijación en los pernos horizontales, aplicar vaselina a las superficies del brazo superior, en las cuales hará contacto el yeso piedra, incluyendo el pasador de sujeción y montar el modelo superior con yeso piedra a una consistencia razonablemente blanda, cerciorándonos de que el vástago incisal del articulador hace contacto eficaz, en la platina correspondiente. Recortar el sobrante de yeso piedra, invertir el articulador y montar el modelo inferior de manera similar, cerciorándose nuevamente de que el vástago incisal hace contacto con la platina incisal, para evitar un aumento de la dimensión vertical. Dr. Amir Gómez León

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Fotografía 35. Montaje de los registros de cera en el articulador.

CAPITULO VII: ARTICULACION DE LOS DIENTES ARTIFICIALES. (Material, instrumental y procedimiento) Incisivo central superior. Teniendo como referencia la línea media marcada en el rodillo de cera, se coloca el incisivo central siguiendo la curvatura y angulación del rodillo por la cara vestibular del mismo, procurando que todo el borde incisal haga contacto con el plano de oclusión, recordar que todos los dientes naturales tienen su eje longitudinal mayor dirigido hacia distal (tip axial distal), y también poseen una inclinación vestíbulo lingual moderada (tork, torque o torsión), que varía de acuerdo a cada diente en particular, y que tratándose del incisivo central es de veinte a veintidós grados aproximadamente.

Incisivo lateral superior. El eje mayor de este diente debe ser colocado con un mayor grado de inclinación (tip axial distal), debe también seguir la curvatura y angulación del rodillo superior, el cuello del diente irá ligeramente hundido en la cera, y su borde incisal quedará separado dos milímetros del plano de oclusión.

Canino superior. El eje mayor de este diente va ligeramente inclinado hacia distal, dicha inclinación se determinará en base a la posición que guardan el central y el lateral, es decir, no tan paralelo como el incisivo central ni tan distalizado como el lateral, sino con una inclinación intermedia ( tip axial distal ), entre estos dos dientes. El cuello del canino va ligeramente hundido en la cera y siguiendo la curvatura del rodillo de cera.

Primer premolar superior. El eje mayor del diente deberá ser paralelo a la línea media, tanto la cúspide vestibular como la palatina deberán hacer contacto con el plano oclusal, el brazo distal del canino deberá coincidir con el surco central del premolar siguiendo la curvatura del rodillo de cera.

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Segundo premolar superior. El eje mayor del diente va paralelo a la línea media, la cúspide vestibular va separada un milímetro del plano oclusal, mientras que la cúspide palatina hace contacto con el plano de oclusión . El surco central de este diente debe coincidir con el surco central del primer premolar y con el brazo distal del canino, se deberán encontrar en línea por la cara vestibular, el canino y los dos premolares.

Primer molar superior. El eje mayor de este diente va ligeramente mesializado y la única cúspide que toca el plano de oclusión es la mesiopalatina, la mesiovestibular se encuentra separada un milímetro del plano oclusal.

Segundo molar superior. El eje mayor del diente también está ligeramente mesializado y ninguna cúspide debe hacer contacto con el plano de oclusión, la cúspide mesiopalatina va separada un milímetro del plano oclusal, la mesiovestibular va separada 1.5 a 2 milímetros del plano oclusal, tanto los premolares como el segundo molar deben estar en línea, por la cara vestibular.

IMPORTANTE: Por oclusal es necesario que la línea central de desarrollo de premolares se continúe también con la de los molares y los cuatro dientes posteriores quedarán rectos desde la posición que tome el contorno vestibular del canino. Vistas desde vestibular, es conveniente que las crestas marginales de estas piezas queden a la misma altura, logrando así un mejor punto en las áreas de contacto. Una vez articulados los dientes superiores, se hace la colocación de los dientes inferiores, comenzando con el primer molar inferior y como referencia especial debe tomarse en cuenta que la cúspide mesiovestibular superior debe caer en el surco mesiovestibular de este primer molar inferior (Que es uno de los principios de la clasificación de Angle); para ello se traza con una espátula de cera y con el articulador cerrado, una línea sobre el rodillo de cera inferior, vertical a la cúspide del segundo premolar superior y desde este sitio hacia atrás, se reblandece la cera del rodillo inferior, para colocar en su sitio al primer molar inferior.

CONCLUSION: La cara mesial del primer molar inferior, queda relacionada con la cúspide bucal del segundo premolar superior y el surco mesiovestibular del primer molar inferior con la cúspide mesiovestibular del primer molar superior. A continuación se colocan el segundo y el primer premolar inferiores, en seguida los del lado opuesto siguiendo las mismas indicaciones, después los seis dientes anteriores y por último el segundo molar inferior. La cúspide mesiopalatina del primer molar superior deberá hacer contacto con la foseta central del primer molar inferior, lo mismo reza para el segundo molar inferior.

ENCERADO FINAL DE LA PROSTODONCIA. Si la articulación de los dientes superiores ha sido satisfactoria, los dientes inferiores deben tocar a los dientes superiores en movimiento de trabajo derecho e izquierdo y también en protrusión (Principio de la oclusión balanceada), en caso de no hacerlo, éste es el momento para corregir la articulación. Si todo ha quedado a entera satisfacción se procede al encerado final de la dentadura. Dr. Amir Gómez León

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Este paso consiste en encerar ambas prótesis de manera tal que queden con el grosor que van a tener en acrílico, y también con el tamaño de la corona clínica que llevarán los dientes artificiales, así como la apariencia del festón gingival, este último paso representa la creación de las eminencias alveolares de cada pieza dentaria.

PROCEDIMIENTO: 1. Con una espátula caliente para cera rosa, se reblandece toda la cera excedente tratando de llenar los huecos existentes en los talones de los dientes artificiales, dándoles forma y espesor. 2. Con la misma espátula se recortan tiras de cera rosa de un centímetro de ancho, se reblandecen, se doblan por la mitad longitudinalmente, y se le ataca contra el espesor de la cara vestibular y palatina del material de placa Graaf que sostiene los dientes artificiales. Esto último es con el objeto de tener material suficiente para el festón gingival, y para simular la papila interdentaria, las arrugas palatinas, así como el rafé medio sutural. 3. Con una espátula de Lecrón se recorta la cera de los cuellos de los dientes, para dejar el tamaño de las coronas clínicas convenientes (Descuellar). 4. Con la espátula S.S. White número dos para festonear o con el extremo delgado de la espátula siete para cera rosa, se hacen pequeños surcos verticales en la cara vestibular de los dientes artificiales y que se corresponden a los espacios interdentales, se les hace converger hacia la base de la dentadura, creando o simulando así las eminencias alveolares (Festonear). 5. Con la flama del mechero o de una lámpara Hanau, se alisa toda la superficie de la cera, con la espátula de Lecrón se eliminan excedentes interdentales de cera, se desprenden las bases de los modelos de yeso, se recortan excedentes, se alisan los bordes y queda lista la prostodoncia para la prueba de la articulación en cera.

Fotografía 36. Articulación de dientes artificiales y encerado final.

CAPITULO VIII: PRUEBA DE LA ARTICULACION EN CERA (Material, instrumental y procedimiento) Dr. Amir Gómez León

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La prueba de la articulación en cera es un paso importante antes de terminar la prostodoncia, para lo cual se le proporciona al paciente un espejo de mano para que vea y apruebe o repruebe la articulación de sus dientes, ya que tal y como se encuentra en este momento quedará terminada y cualquier defecto o desarmonía observada por el paciente o por nosotros, si no es corregido en este momento persistirá y se perpetuará en las dentaduras finales. Desde luego que la aprobación de este paso es de gran importancia y la responsabilidad es exclusivamente del operador, por lo cual deberá tomar en cuenta los siguientes parámetros de prueba: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Relación de línea media.(Liberación de frenillos labiales anteriores sup./inf.) Sobremordida vertical y horizontal ( Over bite y over jet ). Relación canina y relación molar.( Clase I de Angle ) Oclusión céntrica en relación céntrica. Curva de compensación. (Equivalente a la curva de Spee ) Movimientos de lateralidad derecha e izquierda. Movimientos de protrusión, retrusión y relación de borde a borde. Pruebas fonéticas y pruebas de deglución. Pruebas de retención activa.

Fotografías 37. Prueba de la articulación de los dientes artificiales.

PRUEBAS FONETICAS, DEGLUCION Y RETENCION ACTIVA Las pruebas fonéticas y de deglución se hacen de manera similar a las que efectuamos en el paso del recortado y orientación de los rodillos en cera y la toma de la dimensión vertical, pero fundamentalmente le pedimos al paciente que pronuncie algunos fonemas que contengan la letra S, tales como Missouri y Missisipi, o bien que nos diga su nombre completo, de donde procede, etc., para verificar que su pronunciación es correcta. Las pruebas de deglución se hacen pidiéndole que trague un poco de agua o que mastique suavemente un trozo de pan o galleta y verificando la masticación, que sea uniforme y bilateral y que las dentaduras no se desplacen o se caigan. También podemos verificar la estabilidad y retención de las dentaduras con pruebas de retención activa, si bien estas últimas es mejor hacerlas en la última visita del paciente, es decir al momento de colocarle su dentadura definitiva.

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Para las pruebas de retención activa podemos valernos de un instrumento romo, como un bruñidor u otro similar o bien ayudándonos con nuestros dedos pulgar e índice, sujetando la dentadura y ejerciendo presión hacia abajo o hacia arriba según sea el caso, o también apoyando un solo dedo en el borde de los dientes artificiales, ejerciendo con suavidad una fuerza de palanca, lo importante es que la dentadura luzca natural al hablar y sonreir, y naturalmente que no se desoloje de su sitio, cuando el paciente lleve a cabo nuestras indicaciones.

Fotografía 38. Pruebas de retención activa.

REARTICULACION Y MONTAJE SI LA PRUEBA NO ES SATISFACTORIA. Si la articulación de los dientes no es satisfactoria, podemos rearticular los dientes en la base de cera o si fuera el caso, con una piedra verde montada en un mandril de baja velocidad, rebajar el o los puntos prematuros de contacto, pero si el paciente no puede lograr la oclusión céntrica de primera intención, y la inoclusión de sus dientes resulta evidente, entonces tendremos que desmontar el caso, colocar un nuevo rodillo de cera y volver a empezar tomando de nuevo la dimensión vertical y la relación céntrica (Relación central). Si el problema es de inestabilidad y retención de las dentaduras, procedemos a verificar los bordes de las mismas, la liberación de frenillos y la línea del sellado posterior (línea del post-dam), si todo lo anterior está correcto y el problema persiste, entonces será necesario tomar de nuevo las impresiones con material dinámico, rectificando previamente el sellado periférico y tomando la impresión con la técnica de boca cerrada, es decir con las dentaduras colocadas en la boca y pidiendo al paciente que cierre en oclusión céntrica y realice todos los movimientos de sus tejidos blandos, a fin de que el sellado periférico sea inobjetable; una vez que la pasta zinquenólica, el silicón o el mercaptano haya endurecido, se retiran las dentaduras de la boca con cuidado y se envían al laboratorio para su corrección. Se vuelve a verificar el paso anterior y si ya logramos una buena oclusión y pruebas de deglusión, fonética,retensión activa, etc.,las enviamos al laboratorio para su terminación. Hasta aquí hemos terminado la parte clínica del procedimiento y como se menciona en el párrafo anterior, si la prueba de la articulación de los dientes en las bases de cera resulta satisfactoria, o ya hemos corregido los defectos señalados u otros similares, entonces estamos listos para pasar al siguiente paso que es la inserción final de la dentadura y sus recomendaciones de uso.

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CAPITULO IX: PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO PARA LA TERMINACION FINAL DE UNA PROSTODONCIA TOTAL. (Material, instrumental y procedimiento) 1. ENFRASCADO O ENMUFLADO. Se regresan las dentaduras al articulador y con cera rosa se les sella y fija perfectamente a los modelos de yeso. Seleccionamos y envaselinamos previamente las muflas para que el yeso no se les pegue. Las muflas, llamadas también frascos constan de los siguientes elementos o partes. A) B) C) D)

Caja o mufla propiamente dicha. Parte media, anillo o contramufla. Tapa. Ajustadores y tornillos.

Fotografía 39. Componentes de una Mufla.

PROCEDIMIENTO: Preparamos una mezcla de yeso blanco y lo vertimos en la mufla hasta llenarla (hasta el borde), después insertamos el modelo de yeso piedra que lleva consigo la dentadura, el cual se remoja en agua, lo centramos y lo hundimos ligeramente, colocamos la parte media o anillo de la mufla terminando de hacer el hundimiento del modelo, hasta que el borde incisal de las piezas artificiales quede a medio centímetro por abajo del borde libre del anillo. Se retira el anillo superior y el yeso excedente se alisa quitándole retenciones y limitándolo hasta el borde de la base de cera de la dentadura, le untamos vaselina sólida para que actué como separador. En una dentadura inferior el separador debe colocarse también en el piso del modelo de yeso piedra.

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Fotografía 40. Enfrascado o enmuflado del caso inferior

Esperamos el fraguado de la mezcla de yeso para colocar de nuevo el anillo de la mufla, preparamos más yeso blanco con una consistencia más ligera que cremosa, aproximadamente ¾ de una taza tamaño medio y con un pincel de cerdas suaves se pintan los dientes artificiales, de manera que el yeso los cubra perfectamente, también se pinta la base de cera con el objeto de evitar que se formen burbujas que posteriormente serian esférulas de acrílico, las cuales nos darían más trabajo en el recortado y terminado de las dentaduras finales. Utilizando pequeñas porciones de la mezcla se va llenando esta nueva porción de la mufla utilizando el vibrador hasta que el anillo quede cubierto hasta su borde superior y procurando que quede algo de material de yeso excedente, para que de retención a la tapa del frasco, se deja endurecer, se lava para retirar excedentes de yeso de la mufla y estamos listos para el siguiente paso que es el desencerado.

2. DESENCERADO. Una vez que las dentaduras han sido emmufladas, se llevan las muflas a un recipiente

con agua a temperatura de ebullición y se les deja por espacio de 5 a 8 minutos, con objeto de reblandecer la cera que forman las bases de las dentaduras, es importante no exceder este tiempo ya que la cera no debe licuarse, pues al hacerlo el colorante de la cera es absorbido por el yeso y la separación acrílico-yeso se dificultaría. Otra manera de proceder es colocando las muflas en un recipiente con agua a temperatura ambiente y poner el agua a calentar hasta el punto de ebullición, en este momento se sacan, se abren y se desenceran mediante la aplicación de cucharones de agua caliente en la tapa y contratapa, hasta que el yeso quede limpio, a continuación con un cepillo nuevo y agua jabonosa se lavan perfectamente, procurando que no queden excedentes de cera o grasa, para no obstaculizar la acción del separador de acrílico-yeso que colocaremos después.

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Fotografía 41. Procedimiento de desencerado.

3. FORMACION DE RETENCIONES: Con una fresa recta gruesa o una de bola grande, procedemos a realizar retenciones en los talones de los dientes artificiales, con el objeto de mejorar la unión de estos con la futura base de acrílico de las dentaduras. La profundidad de las retenciones serán de acuerdo al tipo y tamaño de dientes de que se trate, pero teniendo cuidado para no perforarlos.

4. APLICACIÓN DEL SEPARADOR YESOACRILICO. Con la ayuda de un pincel limpio se procede a la aplicación de un separador de acrílico-yeso (Colorgard o similar), en toda la superficie de yeso de la tapa y contratapa, procurando aislar los espacios interdentales y que el separador no pinte los dientes artificiales, sobretodo cuando estos son de material plástico. El separador formará una delgada película que evitará que el acrílico se pegue al yeso, lo cual facilitará la remoción de las dentaduras del yeso cuando el proceso haya terminado.

5. EMPACADO Y PRENSADO DEL ACRILICO. Llamamos empacado, a la colocación de la mezcla de metacrilato de metilo de polimerizado por calor (acrílico lento o de cura por calor) como material de base de las dentaduras artificiales, para lo cual se colocan en un frasco de cristal o porcelana 20 a 25 cm. cúbicos de polvo de acrílico lento, y aproximadamente 7 ml. de líquido del monómero, dependiendo del tamaño de las dentaduras superior e inferior. Se bate para homogeneizar la mezcla, se tapa y se deja reposar de 10 a 15 minutos según el fabricante y la temperatura del medio ambiente.

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Fotografía 42. Procedimiento de empacado.

Cuando la mezcla esté en su periodo plástico, lo cual sabemos porque ya no hace hebras y no se adhiere a las paredes del frasco, se retira del mismo y se amasa ligeramente para terminar de homogeneizarla, acto seguido, tomando pequeñas porciones se la empaca contra los talones de los dientes artificiales llenando todos los intersticios y retenciones previamente efectuadas. Con porciones mayores de la mezcla se presiona la contratapa de la mufla y por encima del acrílico se coloca un papel celofán humedecido y arrugado, de tal forma que cubra toda la extensión de la mufla. Se cierra la mufla que contiene el modelo colocándole su tapa y a continuación se coloca en una prensa mecánica o hidráulica presionando poco a poco, para que al ir cerrando, la mezcla excedente escurra de la mufla. Posteriormente se destapa la mufla y con una espátula se recortan los excedentes internos. La forma de cerciorarnos de que el material ha quedado correctamente prensado es observar, al momento de retirar el papel celofán, que la superficie del material esté terso y brillante ; la opacidad puede deberse a la falta de material o a un deficiente prensado. Se recortan excedentes y nuevamente se pintan con colorgard modelo y base acrílica y se procede al segundo empacado y prensado, ya sin el papel celofán.

6. COCIMIENTO DEL ACRILICO. Cuando se ha prensado el material por última vez y previamente aplicado el separador de acrílico, la mufla es colocada en una prensa manual y llevada al interior de un recipiente con agua tibia (no caliente), para evitar se hagan burbujas en la mezcla por la rápida volatilización del monómero. Es preferible esperar a que el agua alcance el estado de ebullición de manera paulatina y dejar cocer desde este momento otros 10 a 15 minutos. Dejamos enfriar las muflas y por último procedemos al penúltimo paso de laboratorio, que es el desenfrascado o desemmuflado.

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Fotografía 43 y 44. Procedimiento de prensado y cocido.

7. DESENFRASCADO. Se retira la parte superior o tapa de la mufla y con una espátula o un cuchillo de laboratorio descubrimos los 6 dientes superiores o inferiores, según se trate de una dentadura superior o inferior, por eso el grosor del yeso debe ser de 0.5 cm., se mete una palanca por la ranura posterior y se abre la mufla con cuidado para evitar la fractura de los dientes o la dentadura misma. Se retira el excedente de yeso con la ayuda de unas pinzas especiales y retiramos la dentadura, el excedente de los bordes los eliminamos con piedras y/o fresones de desgaste.

Fotografía 45. Dentaduras superior inferior al retirarlas de la mufla.

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8. TERMINADO Y PULIDO FINAL Para el terminado final de nuestras dentaduras utilizamos piedra pómez humedecida en agua y un cepillo de 4 hileras de cerdas largas y bordes rectos, el cual se usa en toda la superficie de las dentaduras; el borde se pule con una rueda de manta de 4 cm. de diámetro, todo este procedimiento se realiza con un motor de laboratorio y una tolva, para evitar mancharnos y manchar nuestra mesa de trabajo.

Fotografía 46. Pulido (Eliminación de asperezas con fresón y motor de laboratorio).

El terminado de la superficie del acrílico debe ser tal que imite en lo posible el aspecto natural de una encía sana, en primer lugar tenemos el color, el cual no debe ser demasiado rojizo pues denotaría una encía enferma, de manera que el color ideal será el rosa pálido. También se deberá notar la prominencia que forman las raíces de los dientes en una encía sana, esto se logra en el festoneado final de nuestras prostodoncias y posteriormente utilizando piedras, fresones y fresas montadas con la cual retocamos el festoneado por vestibular dándole una ligera inclinación hacia distal y caracterizando el acrílico con una fresa de bola mediana, de manera que tome un aspecto de puntilleo semejante al de la corteza de una naranja, este terminado se denomina “terminado anatómico”. Otro factor que ofrece naturalidad es utilizar un acrílico veteado, el cual dará una apariencia natural, ya que las vetas imitan los pequeños vasos sanguíneos que irrigan a la encía. El abrillantamiento final se obtiene utilizando otra rueda de manta con óxido de zinc o blanco de España mezclado con alcohol. Se lavan perfectamente con agua de jabón tibia, para higienizarlas y eliminar residuos de grasa y quedan listas para la prueba final de oclusión en el articulador, antes de ser enviadas al consultorio y colocarlas en la boca del paciente.

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Fotografías 47. Pulido (Abrillantamiento con pomez y blanco de españa)

Fotografía 48. Aspecto final del pulido de la prostodoncia total.

CAPITULO X: INSERCION FINAL DE LA PROSTODONCIA E INSTRUCCIONES DE USO Antes de colocar las dentaduras en la boca del paciente debemos cerciorarnos de que estén limpias y libres de gérmenes, por lo que previamente nuestra asistente o nosotros mismos, las lavamos perfectamente con agua y jabón y se introducen en un recipiente con una solución antiséptica durante unos 15 o 20 minutos (glutaraldehido o similar). Volvemos a lavar con agua limpia y las insertamos con mucho cuidado, verificando que asienten correctamente en sus respectivos procesos y que cubran sin sobrepasar las zonas de sellado periférico y de sellado posterior.

Fografía 49. Colocación de la Prostodoncia en la boca del paciente.

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Si al momento de insertar las dentaduras en la boca del paciente notamos o este acusa alguna molestia en alguno de los bordes o en la zona principal de soporte o también en la zona de los frenillos, tendremos que aliviarlo utilizando un fresón de doble filo o una piedra montada, marcando previamente la zona dolorosa con un lápiz tinta mojado en agua, esto es con el fin de no rebajar otras zonas que no necesiten alivio, posterior al recorte y utilizando un pedazo de tira de papel de lija fina, regularizamos y alisamos perfectamente la zona recortada.

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REVISION DE LA OCLUSION Y MOVIMIENTOS MANDIBULARES Verificamos también que los frenillos estén liberados y le pedimos que cierre suavemente, que degluta y haga movimientos moderados de labios y carrillos, verificando también que pueda lograr la oclusión céntrica. En este momento resulta de utilidad verificar la oclusión en sus movimientos excéntricos con la ayuda de un papel de articular, realizando pequeños recortes y ajustes si son necesarios, y aunque los parámetros de oclusión ya fueron verificados en la prueba anterior, nunca estará de más volverlos a verificar, empezando por la relación de líneas medias, la sobremordida vertical y horizontal, relación canina y relación molar, la curva de compensación y los movimientos en los planos transversal y sagital, es decir, verificaremos los movimientos de lateralidad, protrusión, retrusión y borde a borde. También es importante realizar pruebas de retención activa, las cuales deben realizarse con nuestras manos enguantadas sujetando las dentaduras superior o inferior, con los dedos pulgar e índice y traccionando con suavidad hacia abajo o hacia arriba, según se trate de la dentadura superior o inferior. También se puede emplear el extremo proximal de un bruñidor o similar, para ejercer un movimiento de presión hacia el centro de cada proceso o bien para efectuar un movimiento de palanca, tratando de desalojar las dentaduras de su sitio.

Fotografía 50. Aspecto final de la prostodoncia e indicaciones de uso.

RECOMENDACIONES FINALES Una vez efectuadas las pruebas y correcciones finales y estando seguros que las dentaduras quedaron firmes y bien asentadas, procederemos a dar las instrucciones y cuidados que el paciente debe tener con sus dentaduras, de preferencia estas instrucciones y recomendaciones debemos dárselas por escrito: 1. No morder los alimentos o frutas con los dientes anteriores, porque el hacer palanca pueden desalojarse. 2. Procurar cortar bien los alimentos con un tenedor y llevar bocados pequeños a la boca y siempre a la parte posterior, es decir a la región de los molares. 3. Masticar los alimentos de manera bilateral, utilizando todo el tiempo que necesite, es decir que no trate de jugar carreras con el resto de la familia ; Si es posible que adelante o retrase la hora de tomar sus alimentos. 4. Al principio es aconsejable que tome solamente alimentos blandos, tales como jamón, sopas de pastas y papillas. 5. Que no se quite sus dentaduras para dormir, solo al hacerse su limpieza bucal, la cual debe incluir cepillado de la base y de los dientes artificiales. 6. De manera periódica deberá colocar sus dentaduras en una solución antiséptica, esta puede ser glutaraldehido, cloruro de benzalconio u otra similar, procurando que las dentaduras permanezcan dentro de la solución durante 15 a 30 minutos. 7. Durante los primeros días de uso, es conveniente que el paciente lea cualquier impreso durante 30 minutos, en voz alta y separando correctamente las sílabas. 8. Al estornudar, bostezar o toser, es conveniente que el paciente se cubra la boca con una mano, para evitar un posible desalojamiento de sus dentaduras. 9. Deberá presentarse a revisiones periódicas, sobretodo en las primeras semanas y por ningún motivo debe el paciente por si mismo efectuar algún recorte importante de la base o del borde de sus dentaduras, ya que al hacerlo puede alterar de forma irreversible la buena adaptación de sus aparatos