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• Jesus Lugo

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MANUAL DE PROSTODONCIA TOTAL

C.D. RODOLFO A. BONILLA HARO

Noviembre del 2009

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ÍNDICE INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………….…....…I 1.ANTECEDENTES……………………………………………………………………………1 Período de la Prehistoria………………………………………………………………………1 Período de Marfil……………………………………………………………………………….2 Período Práctico………………………………………………………………………...……..5 Período Universitario…………………………………………………………………………..8 2.OBJETIVO…………………………………………………………………………….………9

3.FACTORES QUE INTERVIENEN EN LAS NECESIDADES Y USO DE LA PROSTODONCIA TOTAL………………………………….………….……10 Factor Socioeconómico………………………………………………………………..……10 Factor Psicológico……………………………………………………………………....…..10 Factor Fisiológico…………………………………………………..………………..…..….11 4.DIAGNÓSTICO…………………………………………………………………………..…11 5.HISTORIA CLÍNICA………………………………………………………………….…..…13 Exploración extraoral……………………………………………………………………..….14 Exploración intraoral………………………………………………………………………....15 Examen radiográfico………………………………………………………………………....20 Modelos de diagnóstico.…………………………………………………………………..…21 Plan de tratamiento………………………………………………………………………..…21 6.CLASIFICACIÓN DE PACIENTES DESDENTADOS……………………………..…...21 Desdentados completos…………………………………………………………………..…22 Desdentados portadores………………………………………………………………...…..22 Desdentados parciales………………………………………………...………………........22 7.CLASIFICACIÓN DE PROCESOS ALVEOLARES………………..……………...…...23 Procesos alveolares……………………………………………………….…………….…..23 2

8.LAS IMPRESIONES EN PROSTODONCIA TOTAL………………….…………….….24 Estructuras anatómicas que deben contener las impresiones Superiores e inferiores………………………………………………………..……………..24 9.TRATAMIENTO POR CITAS………………………………………………..……………25 Primera cita………………………………………………………………………..………….25 Entre la primera y segunda citas………………………………………………..………….28 Segunda cita………………………………………………………………………..…………30 Tercera cita…………………………………………………………………………..………..35 Entre la tercera y cuarta citas………………………………………………………..……...36 Cuarta cita……………………………………………………………………………......……46 Entre la cuarta y quinta citas…………………………………………………………………51 Quinta cita………………………………………………………………………………...……61 Entre la quinta y sexta citas…………………………………………………………...……..63 Sexta cita……………………………………………………………………………………….70 Distribución y sugerencias en la corrección de los errores en las dentaduras terminadas………………………………………………………71 Recomendaciones finales…………………………………………………………………….73 10.REBASE Y RECUBRIMIENTO……………….………………………………………….74 Procedimientos clínicos a usar en la técnica sugerida……………...…………………….77 11.PRÓTESIS INMEDIATA…………………………………………………………………..79 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………...83

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INTRODUCCIÓN

En la actualidad, la tendencia en la formación de la Prostodoncia ha cambiado su enfoque mecánico o de ingeniería a uno de tipo biológico. Las dentaduras totales descansan sobre tejidos vitales, sensibles y flexibles. En esta época, los Cirujanos Dentistas deben tener un amplio conocimiento de anatomía, fisiología, patología, psicología, farmacología, materiales dentales, nutrición y física. Así mismo, deben poder relacionar estos conocimientos con la elaboración de las dentaduras totales. Sin esta preparación académica es imposible que el Cirujano Dentista pueda adquirir habilidades ni un criterio clínico que le permitan desempeñar un ejercicio profesional de calidad. El diagnóstico oportuno y el adecuado plan de tratamiento, son fundamentales para poder lograr los resultados esperados, tanto por el Cirujano Dentista y por el paciente. Así mismo, el diagnóstico permitirá establecer una dirección correcta de todos los procesos que intervienen en la elaboración de las dentaduras totales, no solo los de tipo técnico, sino también los clínicos y los bioéticos. La Prostodoncia total contempla tanto el reemplazo de la dentadura natural perdida, así como de las estructuras asociadas de los maxilares y de la mandíbula en pacientes que han perdido todos sus dientes naturales o que pronto los perderán. Ya que las dentaduras totales son la última solución para el paciente, a la que se llega solo cuando las demás opciones están agotadas, deben diseñarse y fabricarse poniendo un cuidado especial en la conservación de las estructuras bucales remanentes. Aunque el futuro traerá sin lugar a dudas nuevos conceptos, técnicas y mejores materiales, con el subsecuente perfeccionamiento en el diagnóstico, plan de tratamiento y elaboración de las dentaduras, los problemas actuales deben resolverse en forma adecuada para asegurar los niveles más altos posibles de calidad en la atención del paciente. La meta debe ser tener pacientes más sanos y felices.

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1.ANTECEDENTES

Los padecimientos dentales son uno de los problemas más frecuentes y antiguos del género humano, es lógico y comprensible que las prácticas odontológicas se realizaran en todas las culturas desde la prehistoria. La historia de la odontología protésica se divide de manera tradicional en 4 períodos clásicos que a continuación se describen:

Período de la Prehistoria En el México antiguo, se conoce que los mayas poseían una gran habilidad para incrustar piedras en cavidades cuidadosamente preparadas. Las cuales se hacían con varios minerales como la jadeíta, pirita de hierro y cinabrio. Las piedras incrustadas se ajustaban exactamente a la cavidad preparada y muchas de ellas han permanecido en su sitio durante mil años. Para aumentar la conservación se sellaba con cementos, principalmente el fosfato cálcico. Así mismo, encontramos que no solo en América había progreso si no también al otro lado del mundo se tiene hallazgo de que los fenicios, pueblo contemporáneo de los antiguos egipcios y hebreos, realizaban sofisticadas restauraciones dentales debido a que en este pueblo existieron médicos muy hábiles. Un ejemplo claro data de 1862 cuando Charles Gaillard, en una tumba cerca de la antigua ciudad de Sidón, descubrió unas prótesis del año 400 a.C. constaba de cuatro dientes inferiores naturales sujetando entre ellos dos dientes tallados de marfil que reemplazaban a dos incisivos desaparecidos. Estos dientes artificiales estaban unidos a sus piezas antiguas por hilos de alambre de oro. Hubo otra civilización, los etruscos que probablemente emigraron de Asia menor a la península Italiana asentándose en ésta en tiempos prehistóricos. En esta civilización, entre los principales hallazgos se encuentran una considerable variedad de puentes construidos para reemplazar a uno o más dientes perdidos. La práctica usual era preparar tiras planas de oro con remaches o espigas. En la mayoría de los casos, se usaban dientes de vaca o buey, para disimular los dientes naturales perdidos. A veces se preparaban encajes cortando por el centro un ancho diente de buey dándole la apariencia de los dientes humanos. Dirigiéndonos a Roma en el año 450 a.C., se puede decir que la odontología se practicaba cuando la profesión médica estaba aun en su infancia. 5

Además de efectuar el tratamiento de enfermedades bucales y extracción de dientes, los romanos eran expertos restauradores de dientes con coronas de oro y reemplazando dientes perdidos por medio de prótesis fijas. Existen referencias de ligaduras de alambre de oro en las leyes de las doce tablas que indican que la odontología protésica ya existía en la primera república. En la era cristiana las prótesis dentales se habían sofisticado bastante, siendo comunes las dentaduras totales o parciales. En Oriente también destaca China que como sabemos es un pueblo que ha brindado importantes contribuciones al progreso humano, ya 2000 años antes de la era cristiana por entonces no solo había domesticado al perro, la cabra, el cerdo, el cordero y el caballo, sino que había desarrollado el tema de cerámica (fusionada al metal). No sorprende, que la odontología fuera practicada en China muy tempranamente. Hay pruebas de que los chinos usaban el arsénico para tratar dientes enfermos (probablemente para matar la pulpa y aliviar así el dolor dental) alrededor del segundo siglo d.C. y desarrollaron una aleación de plata para empastar cavidades producidas por caries, más de mil años antes que los dentistas de Occidente. Desde que la civilización se extendió de China hasta Corea y después a Japón, ambos China y Corea ejercían una marcada influencia en el desarrollo de las artes terapéuticas de su vecino del Este. Hacia el siglo XVIII los japoneses dominaban el arte de tallar imágenes de Budas de madera y es posible que las primeras prótesis de madera fueran hechas en este tiempo. Sin duda los aspectos técnicos de la manufactura de prótesis se hallan perfeccionados a comienzos del periodo Tokugawa. Los japoneses construían prótesis completas superiores e inferiores sujetadas simplemente por adhesión y presión atmosférica 200 años atrás. Se han encontrado más de 120 dentaduras completas que datan de principios del siglo XVI. Las prótesis Japonesas se tallaban de un único trozo de madera, a partir de árboles de aroma dulce, el boj, cerezos o el albaricoquero.

Período de Marfil Este período comprende de los inicios del siglo XVII hasta mediados del siglo XIX. Esta época se caracteriza principalmente por la formalización de la Odontología como una carrera profesional y la aparición de las primeras escuelas estructuradas de Odontología en Francia y en Estados Unidos. 6

Cabe destacar que en 1710, Guillemau fabricó el primer diente mineral y en 1756, Pfaff utilizó los modelos de yeso. Sin embargo, el personaje que probablemente hizo la mayor aportación para este período fue Pierre Fauchard. La odontología moderna debe su mayor deuda a este notable francés que sintetizó todo lo que se sabía en Occidente sobre odontología, lo unificó y lo ordenó, beneficiando así a todos los profesionales de esta especialidad. Pierre Fauchard nació en Bretaña en 1678. Después de ser formado como cirujano militar, se instalo en París hacia 1719, donde permaneció hasta su muerte en 1761. En 1723 completó su obra magna, Le chirurgien dentiste; ou, traité des dents (El cirujano dentista; o, tratado sobre los dientes), que sin embargo, no fue publicado hasta cinco años más tarde, en 1728. Una buena parte de Le chirurgien dentiste está dedicada a la práctica de la odontología conservadora. Fauchard detalla su método para vaciado de las caries de una muela y su posterior relleno de la cavidad con plomo y zinc. También dedica especial atención a la odontología protésica, describiendo como construir puentes individuales además de prótesis parciales y completas. Aconseja usar para las prótesis, ya sea dientes humanos o dientes tallados en marfil de hipopótamo o elefante, diseñando métodos para retener en su sitio dentaduras superiores e inferiores uniéndolas con finas láminas de acero o mediante muelles en espiral. Uno de los más importantes seguidores de Fauchard fue Étienne Bourdet (17221789), que sucedió a Mouton como dentista real. Su libro, Recherches et observations sur toutes les parties de l´art du dentiste, apareció en 1757. El farmacéutico Parisino, Alexis Duchateau (1714- 1792), encontró que sus prótesis de marfil se manchaban y olían después de probar las mezclas que preparaba. Buscando una solución, intentó hacer una prótesis dentaria de porcelana en la fábrica de porcelanas Guerhard. Como no era dentista y no tenía costumbre de sacar moldes sus esfuerzos resultaron inútiles. Sólo después de asociarse con un dentista de París, Nicolas Dubois de Chémant, vio recompensados sus esfuerzos. Satisfecho con sus nuevas dentaduras, Duchateau abandonó su interés por los dientes de porcelana, volviendo a su farmacia. Dubois de Chémant, sin embargo, trabajó activamente perfeccionando la invención, que resulto difícil, debido a que las prótesis de una pieza han de resistir la distorsión al quemarlas. A lo largo de sus experimentos, Dubois de Chérmant modifico dos veces la composición de la pasta 7

mineral original para mejorar el color y estabilidad dimensional, y para mejorar la sujeción de los dientes a la base también de porcelana. Con el tiempo los resultados fueron de su satisfacción y en 1788 publico sus descubrimientos en folletos que reunió en la Disertación sobre dientes artificiales publicada finalmente en 1797. En 1789 Dubois de Chérmant presentó su invento a la Academie des Sciences y la Facultad de Medicina de la Universidad de París y ambas instituciones aplaudieron sus esfuerzos. Recibió en esta época una patente real de manos de Luis XVI. Dubois de Chérmant se fue a Inglaterra en 1792 para escapar de la Revolución Francesa, allí solicitó y le fue concedida una patente inglesa de catorce años para la manufactura exclusiva de lo que él denominaba “dentaduras de pasta mineral”. También las llamaba “dientes incorruptibles”, término que gano gran aceptación. El término “incorruptibles” fue sinónimo de dientes de porcelana. Dubois de Chérmant jugó un papel decisivo en el avance de la odontología protésica. Sus dentaduras seguirían siendo populares hasta la introducción de dientes de porcelana cocidos pieza por pieza por Giuseppangelo Fonzi en el siguiente siglo. Durante los primeros años del siglo XIX, un invento de Giuseppangelo Fonzi (17681840) hizo posible las prótesis modernas. En 1808 Fonzi presento sus prótesis llamadas “incorruptibles ferrometálicas” a una comisión científica de representantes del Ateneo de Arte y la Academia de Medicina de París, y esas instituciones dieron su apoyo a la invención. Fonzi creó modelos en los que construía dientes individuales de porcelana. En Inglaterra Claudius Ash, un orfebre que empezó a fabricar dientes de porcelana fina en 1837, pocos años más tarde introdujo el “diente tubo” que podía insertarse por un tubo en la dentadura; fue ampliamente aceptado para su uso en puentes y también en prótesis completas. Un poco más tarde en 1851, John Allen de Cincinnati patentó los “dientes de encía continua”, prótesis que consistía en dos o tres dientes de porcelana fundidos en un pequeño bloque de porcelana coloreado como la encía. Estos bloques podían ser enganchados a la base de la dentadura según las necesidades. Pero el método por medio del cual se hacían los dientes de porcelana era laborioso y su producción muy limitada.

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Período Práctico Este período se inicia a mediados del siglo XIX y se caracteriza por la Revolución Industrial, los grandes descubrimientos, la mecanización de las industrias y la producción en serie, entre otras cosas. Samuel W. Stockton, joyero de filadelfia, fue el primero en fabricar dientes de porcelana en grandes cantidades, en una pequeña fábrica. Había tomado de asistente a su sobrino, Samuel S. White, que aprendió de su tío tanto el proceso de fabricación de los dientes como las otras artes de la odontología. En 1843 White dejo el empleo de su tío y fundó su propio negocio, que con el tiempo se convertiría en la compañía de manufacturas dentales más avanzada del mundo. En 1846 White dejó su consulta dental para dedicarse completamente a su empresa. En 1851 tuvo lugar un gran avance en la construcción de dentaduras, cuando Nelson Goodyear, hermano de Charles Goodyear, el magnate de la goma e inventor de la vulcanización, aprendió a convertir la goma flexible en una sustancia dura y rígida que la llamo “vulcanita”. Vendida a través de los depósitos dentales, o las casas de suministros, la vulcanita revolucionó el campo y en poco tiempo sustituyo al oro como material predilecto para bases de dentaduras. El Dr. John A. Cummings, consiguió en 1864 una patente cubriendo todo el proceso de elaboración de las dentaduras de goma, desde como tomar las impresiones y vaciar los moldes hasta como colocar los dientes y fabricar la dentadura misma. Cummings la vendió inmediatamente a la Goodyear Dental Vulcanite Company (GDVC), que a partir de entonces insistió en que un dentista sólo podía hacer dentaduras de goma a cambio de un pago sustancial, que iba desde 25 a 100 dólares al año, dependiendo del volumen de su práctica. Los dentistas americanos habían, por entonces, tomado la iniciativa mundial de la introducción de nuevas técnicas. Algunas de las mejoras más notables se hicieron en la construcción de puentes y coronas, que habían sido construidas primero por los etruscos en el siglo V a.C. En 1880 el Dr. Richmond patento un diente de porcelana soldado a un sostén de oro. Cuatro años después, el Dr. Marshall Logan, dentista de Pensilvania, patentó una corona construida enteramente de porcelana excepto una clavija metálica incorporada dentro antes de cocerla. A pesar de que ni las coronas de Richmond ni las de Logan podían colocarse sin desvitalizar el diente natural y sacar la corona, representaron un importante avance, ya que la porcelana era un material mucho mas estético que el metal.

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Charles Henry Land, dentista de Detroit que había estado experimentado con porcelana, había diseñado y patentado, en 1888, un método de hacer incrustaciones de porcelana en una matriz de lámina delgada de platino. De mediano éxito, su aplicación fue limitada y su ajuste estaba lejos de ser el ideal, pues la porcelana seguía siendo difícil de fundir. Con la invención en 1894 del horno eléctrico y en 1898 de la porcelana de bajo punto de fusión, Land fue finalmente capaz de hacer una aportación fundamental al construir la corona de porcelana sobre una matriz de platino. Hacia 1901 el método de fundir porcelana a altas temperaturas se había perfeccionado, y en 1903 Land introdujo su fuerte y estética corona de porcelana en la profesión. La cubeta metálica de impresión, que se usa para sostener la sustancia presionándola contra las encías cuando se saca una impresión, había sido introducida en Francia hacia 1820 por Christophe Francois Delabarre, y su diseño se había mejorado constantemente en E.U, cuando un dentista de Londres, Charles Stent introdujo la primera sustancia para impresiones que podía reblandecerse en agua caliente y se endurecía al sacarla de la boca (modelina). La necesidad de establecer una correspondencia correcta entre los dos maxilares en la construcción de prótesis había sido ya reconocida en 1756 por Philip Pfaff. Un dentista francés del siglo XIX, Gariot, es reconocido como el inventor de un articulador sencillo tipo bisagra. El primer articulador que reproducía aproximadamente el movimiento en tres dimensiones, precursor de los modernos que reproducen con exactitud los movimientos mandibulares, salió en 1840, patentado por un americano, el Dr. Daniel Evans. El primer articulador realmente eficaz fue presentado en 1864 por un dentista que además era un genio de la mecánica, el Dr. William A. G. Bonwill de Filadelfia. Su articulador, fue el primero en permitir a “los cóndilos separarse de la posición que ocupan durante el cierre de la bisagra”: ganó rápida aceptación entre los miembros avanzados de la profesión y marco un modelo para la variedad de articuladores introducidos a lo largo del siguiente medio siglo. Fue Bonwill quien acuñó el término “articulación” para describir las posiciones relativas de los maxilares y la mandíbula durante su movimiento y desarrolló lo que se convertiría en las reglas clásicas para emplazar los dientes en las dentaduras. La investigación de los rayos catódicos, constituyó el centro de interés de Roentgen. Un día de 1895, mientras realizaba experimentos en el Instituto de Física en Würzburg, 10

notó que una hoja de papel recubierta con platinocianuro de bario se iluminaba cada vez que la corriente eléctrica pasaba a través del tubo. Roentgen prosiguió su investigación de forma precisa y científica. Poniendo la mano entre el papel y el tubo y enchufando y desenchufando el tubo de forma intermitente. Sin embargo, le intrigaba el hecho de que cuando iba a recoger el papel una peculiar línea obscura se movía a lo largo de éste, en la misma dirección en que movía su mano. Le pidió a un fisiólogo que trabajaba a un laboratorio vecino que echara un vistazo ¡y éste identificó la imagen como los huesos del brazo de Roentgen! Publicó su descubrimiento en las últimas diez páginas del ejemplar de diciembre de 1895 de la revista Actas de la Sociedad Físico-Médica (de Würzburg) y mandó separatas a cerca de cien colegas del mundo entero. Una nota profética fue publicada en el Frankfurter Zeitung el 7 de febrero de 1896, solo diez días después de la publicación inicial del articulo de Roentgen: “los biólogos y los médicos, especialmente los cirujanos, estarán interesados en el uso práctico de estos rayos, ya que ofrecen perspectivas de ayuda muy valiosa a la diagnosis”. La aplicación de la radiografía al diagnóstico en odontología fue posible gracias al trabajo de C. Edmund Kells, un dentista de Nueva Orleans, y uno de los genios más innovadores de la profesión. Hijo de un eminente dentista, Kells nació en 1856. Después de pasar varios años en la consulta de su padre aprendió técnicas de laboratorio, se matriculo en el New York College of Dentistry, donde se licenció en 1878. De vuelta en Nueva Orleans para ejercer con su padre, pronto se destacó como un clínico sobresaliente. Descontento con las baterías de acumuladores que proporcionaban la energía eléctrica para parte de su equipo, fue el primero en Estados Unidos en instalar corriente eléctrica en su consultorio dental conectándolo a una central eléctrica, además construyo el primer motor dental accionado por corriente producida comercialmente. Introdujo el aire comprimido encontrando para éste variedad de uso. Uno de sus inventos más notables fue una bomba de succión que resultó muy práctica, no solo en odontología, sino en cualquier campo de la cirugía donde se requiriese una rápida aspiración de fluidos para limpiar el campo operatorio. Sin embargo, fue en el campo de la radiología en el que Kells hizo su mayor contribución a la odontología. Encargó un equipo para construir su propia máquina radiográfica, la primera de América. Acomodó un cuarto en su casa como laboratorio y utilizando a su asistente, hizo la primera radiografía dental en América. Sin ninguna guía para el tiempo de exposición correcto, sentaba al paciente “en una silla con el soporte de la película en posición. Con los dientes apretados y la boca cerrada su 11

ayudante no podía tragar saliva sin mover la película. Con la cara apoyada contra una plancha bien sujeta para estabilizarla, colocaba el tubo en el otro lado de la plancha. De este modo, sin saberlo, usaba un filtro que posiblemente evitó que su paciente se quemase durante las largas exposiciones. Kells cortaba él mismo sus placas de hojas grandes y las envolvía en papel negro colocándolas en un dique de goma para mantenerlas secas en la boca. Fue Black quien realmente introdujo la odontología al mundo moderno y quien le dio la sólida y científica base que hoy en día posee. El efecto del trabajo de Black y sus enseñanzas ocupan las postrimerías del siglo XIX. Nació en el condado de Scott, Ilinois en 1836. A los 21 años se trasladó a Mt. Sterling, Ilinois, asociándose con el dentista J. C Speer, al encontrar que la odontología se ajustaba mejor a sus aptitudes mecánicas que la medicina. Aprendió de Speer haciendo pequeños trabajos; entonces, después de solo cuatro meses se fue a Winchester, Ilinois, donde abrió su consultorio de dentista. En Jacksonville, Black conoció a David Prince, médico avanzado que le dio a conocer los escritos de Darwin, Virchow y otros pensadores pioneros de su tiempo. Cuando el condado de Moorgan estableció una sociedad médica, Black participo en sus actividades. En 1878 se aprobó la primera Ilinois Medical Practice Act en la que todos los médicos debían registrarse. Black pudo recibir su licencia en virtud de su preparación con su hermano mayor, pero eligió someterse a examen, aprobándolo con excelentes calificaciones. Después de leer a Virchow, Black se intereso profundamente por la patología celular. Adquirió un microscopio y pronto era el único anatomopatólogo del condado dedicado al ejercicio médico. Investigador infatigable, Black invento numerosas máquinas para probar aleaciones. También hizo por regularizar los procedimientos conservadores, más que ningún otro dentista antes o después de él. Dos de sus grandes contribuciones fueron el principio de “extensión preventiva” llevando los márgenes de las obturaciones a un punto donde pueden ser alcanzados fácilmente con el cepillo de dientes, y la unificación de reglas para la preparación de cavidades.

Período Universitario Alfred Gysi, de Suiza, inventó el primer articulador realmente conseguido en 1909; este instrumento junto con el arco facial (instrumento usado para medir la relación 12

espacial entre los maxilares tanto en movimiento como en reposo), inventado ya por el Dr. George B. Snow de Buffalo, Nueva York, hicieron posible la construcción de prótesis completas con una mejor oclusión. Las prótesis se mejoraron mucho desde el punto de vista estético gracias al trabajo de James Leon Williams, un expatriado americano que practicaba en Londres, y que en 1914 publicó un estudio relacionando la forma de la cara con la forma de los dientes. Su descripción de las formas típicas llevó a la manufactura de prótesis con una apariencia muy natural, y cuando se introdujo en 1919 la vulcanita rosa, las bases de las prótesis adquirieron un aspecto muy natural. Otras mejoras se introdujeron en las prótesis parciales con la introducción de la primera aleación de cromo y cobalto, el vitalio, en 1930. En 1932 apareció la vinilita, el primer material plástico para bases de prótesis, pero fue sustituido por las resinas de metilmetacrilato que a mediados de la década de 1930 dominaban completamente el campo de las bases para prótesis. Durante el siglo XX se han desarrollado dentro de la odontología ocho especialidades distintas. Hoy en día cada una tiene en Estados Unidos su propia revista oficial (la primera apareció en 1930, el Journal of Periodontology), y cada especialidad es controlada por su propio tribunal examinador, tribunales que fueron estableciéndose en el siguiente orden: Ortodoncia (1930), Cirugía oral (1946), Patología oral (1948), Prótesis (1948), Odontopediatría (1949), Salud Pública Dental (1951) y Endodoncia (1964). En esta época la odontología va ganando absoluta jerarquía universitaria y encuentra solución para los problemas técnico-protésicos en el técnico de laboratorio que trabaja de manera independiente, quien auxilia con su habilidad técnica a la elaboración de los procesos de manufactura de las restauraciones protésicas; situación que le va a favorecer al Cirujano Dentista, ya que éste puede concretarse en espíritu y tiempo a la parte clínica.

1. OBJETIVO El objetivo básico de las dentaduras completas, es la recuperación de la función, el aspecto facial, y la conservación de la salud del paciente. Quien usa una dentadura completa debe ser capaz de hablar con claridad, sin experimentar molestias.

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La masticación con una dentadura completa permite al paciente desdentado, obtener una nutrición adecuada. Sin embargo, aunque las dentaduras se elaboren en condiciones ideales tendrá una eficiencia masticatoria mucho menor comparada con la dentadura natural. Para un gran número de pacientes, el aspecto estético es lo primordial. El efecto psicológico y emocional al mejorar la apariencia física ofrece una nueva perspectiva en la vida de muchos pacientes. Los dientes artificiales deben duplicar el tamaño y contorno de los dientes perdidos y ocupar tanto como sea posible las posiciones que tenían los predecesores perdidos.

2. FACTORES QUE INTERVIENEN EN LAS NECESIDADES Y USO DE LA PROSTODONCIA TOTAL Básicamente existen tres factores que influyen de manera determinante en los pacientes que son candidatos para el tratamiento de Prótesis total, se describen a continuación. Factor Socioeconómico Sin duda alguna, el factor socio-económico tiene una influencia definitiva en la prestación de servicios de atención a la salud, ya que de alguna manera, aunque es bien sabido que la mayoría de la población mundial puede requerir tratamiento bucodental en algún momento de la vida, los servicios de atención dental son caros y en muchos casos inaccesibles para toda la población, desafortunadamente este factor no permite que la rehabilitación de los pacientes desdentados de estrato socioeconómico bajo pueda llevarse a cabo, situación que es grave para un gran número de pacientes en un país como el nuestro. Por lo antes expuesto, el papel que juegan los servicios de atención bucodental en las Clínicas universitarias es fundamental para brindar atención oportuna a este grupo social. Factor Psicológico La falta de dientes influye desfavorablemente en la personalidad de cualquier individuo, independientemente de su posición social y económica, para nadie es desconocida el mal efecto que causan las personas sin dientes, se sienten inseguros, decrece su autoestima y casi sin notarlo van creando un trauma psicológico que los bloquea en diversas actividades tanto sociales como laborales. 14

La incorporación de prótesis dentales no es para el paciente únicamente una cuestión de voluntad, sino también de capacidad. En ocasiones, el paciente llega al tratamiento protésico total cuando, debido a su edad avanzada, la capacidad de adaptación, y consecuentemente de inserción o incorporación, de la prótesis está sensiblemente disminuida. Factor Fisiológico La ausencia de dientes crea problemas en el funcionamiento del aparato estomatognático y en la salud en general, de ahí la importancia de restablecer a la mayor brevedad las funciones básicas tales como la masticación, la fonética y la estética, la falta de dientes ocasiona entre otras, lo siguiente:      

Disminución de eficiencia masticatoria. Disminución de la dimensión vertical y acortamiento de la cara. Disfunción de la articulación temporomandibular. Disminución de la altura de los rebordes alveolares por pérdida de hueso alveolar. Mala digestión y alimentación por inadecuada masticación. Mala estética y baja autoestima.

3. DIAGNÓSTICO La siguiente fase es la de la explicación al paciente de todo lo que ya se haya descubierto en su boca. Se deben de exponer al paciente los descubrimientos y problemas que existen en su boca y, en consecuencia, lo que puede hacerse y conseguirse. Es importante que el paciente comprenda lo que puede esperar en su caso en particular, es decir, no deberán generarse falsas expectativas. Hay que presentarle su caso de la forma más recta y honestamente posible. También debemos comentarle los problemas post inserción que sin duda surgirán. Antes de explicar todo esto al paciente se debe decidir qué tipo de tratamiento necesita, para lograr esto, será necesario establecer un diagnostico. Los tratamientos que podemos realizar a una persona desdentada total son los siguientes: 1. No tratarla en absoluto. 2. Realizar una dentadura completa nueva. 3. Realizar una dentadura inmediata provisional. 4. Sobredentadura. 5. Rebase. 6. Implantes. 15

La decisión de poner en práctica uno o varios de estos tratamientos es del dentista, a la vista de los datos obtenidos en la exploración.

No tratarle en absoluto Hay situaciones en que es mejor no hacer nada, por ejemplo;   

Cuando las condiciones anatómicas son muy desfavorables. Cuando ha habido radiación terapéutica de la zona. Cuando el paciente que por aspectos sicológicos rechace la dentadura completa.

Realizar una dentadura completa nueva Este tratamiento consta de:        

Diagnostico apropiado. Saneamiento de los tejidos intraorales. Obtener impresiones precisas. Registrar las relaciones intermaxilares. Cuidar la estética y la fonética. Proporcionar una buena oclusión. Hacer los ajustes postinserción. El mantenimiento.

Realizar una dentadura inmediata provisional Se usa este procedimiento cuando un paciente con dientes va a transformarse en desdentado total. Las ventajas de una prótesis total inmediata son;    

Sicológica. El paciente no va sin dientes. La dentadura es un vendaje de las heridas que cicatrizan. Se mantiene mejor la estética. El registro de dimensión vertical y relación céntrica es menos complicado.

Sus objetivos son: primero, conseguir acondicionamiento y curación de los tejidos de soporte; segundo, alcanzar un buena estética anterior, y tercero, lograr comodidad oclusal posterior. 16

Sobredentadura Este sistema ofrece al paciente distintas ventajas sicológicas, biomecánicas y anatómicas, que no se tienen en cuenta en la prótesis total convencional. Cuando un diente no es apto para soportar una prótesis parcial removible o fija, antes de proceder a su extracción habrá que considerar la posibilidad de que sea apto para soportar una sobredentadura.

Rebase Es el caso en que está indicado alargar la vida de una dentadura completa, y se realiza en:     

Pacientes que sufren enfermedades crónicas. Pacientes seniles. Pacientes disminuidos sicológicamente. Pacientes con poca capacidad económica. Pacientes desdentados parciales a los que se les ha efectuado cirugía preprotésica y se les coloca una prótesis inmediata y requieren de un ajuste.

Implantes Sobre todo, se deben utilizar en aquellos pacientes en que, por el motivo que sea (sicológico o anatómico) el éxito de la dentadura completa está seriamente comprometido.

4. HISTORIA CLÍNICA Es el estado actual de la salud del enfermo, sus antecedentes fisiológicos, patológicos o hereditarios, sus hábitos, su perfil psicosocial y su estado físico. Es una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, remotos y actuales, personales y familiares, relativos al enfermo.

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Exploración extraoral Se deben examinar las regiones de la cabeza y cuello del paciente para valorar si existe cualquier condición patológica relacionada y la condición sistémica o no dental. El paciente debe quitarse los anteojos para que no se oculte alguna lesión facial. Se debe observar si hay nódulos, nevos o ulceraciones. Examen facial La forma facial y perfil pueden ser útiles en la selección de los dientes. Aunque nunca se haya demostrado una relación directa entre ellos, debe haber armonía entre el tamaño de la cara, la forma y tono, con los dientes artificiales que se seleccionan. El perfil del paciente no solo se valora para ver si es cóncavo o convexo y poder con ello colocar los dientes en forma adecuada, sino también puede ser útil como el primer indicio de la clasificación mandibular de Angle. Una dimensión vertical disminuida hace que el rostro del paciente se vea flácido con arrugas excesivas alrededor de la boca. Si la dimensión está disminuida puede observarse un seudoprognatísmo. Una dimensión vertical aumentada puede disfrazar la verdadera relación de los maxilares, así como provocar que los tejidos faciales se vean forzados o tensos. Examen de los labios Los labios deben examinarse para observar si existen grietas o ulceraciones. Estos cambios pueden ser causados por deficiencia de vitamina B, infección por microorganismos como la Cándida, una sobremordida excesiva de la dentadura actual o por el inicio de una neoplasia. La causa de esta situación debe resolverse antes de proceder a la elaboración de la dentadura nueva. Se examina también el soporte, espesor y longitud de los labios. La falta de un soporte adecuado en los labios (premaxila) puede producir una apariencia arrugada y de flacidez. Con un labio corto, cualquier gesto del paciente hará que se vea la mayoría de los dientes y tal vez hasta una parte de la base de la dentadura. Un labio largo esconderá la base de la dentadura y la mayoría de los dientes.

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Examen de la articulación temporomandibular (ATM) La ATM debe evaluarse para descubrir si hay dolor a la palpación. Los movimientos mandibulares coordinados, son necesarios para registrar la relación mandibular excéntrica adecuada.

Exploración intraoral La mucosa oral debe inspeccionarse antes de hacer un examen específico del área que va a servir de apoyo a la dentadura y de las estructuras contiguas. El dentista debe buscar lesiones anormales o patológicas. Se debe examinar muy bien la superficie interna de los carrillos y labios, el proceso residual, piso de boca, paladar duro y blando y lengua. Color de la mucosa El color de la mucosa varía desde un rosa saludable hasta un rojo intenso. El eritema indica edema de diferente intensidad. Esto puede estar causado por una dentadura mal ajustada, una infección subyacente, un desorden sistémico como la diabetes o por tabaquismo. Es importante determinar la causa para poder eliminar el irritante, ya que no es posible hacer bien la impresión dental hasta que la inflamación haya desaparecido. Otros cambios de color que deben examinarse son los causados por lesiones o manchas pigmentadas; estas varían desde un tono café claro hasta café oscuro o azul. Saliva La cantidad y consistencia de la saliva afectan tanto en la elaboración de la dentadura como en la calidad del producto final. Si la boca está seca afectará la retención de la dentadura. Además, una boca seca aumenta la posibilidad de que se hagan ulceraciones. El exceso de saliva complica la elaboración de la dentadura, en especial al hacer la impresión dental cuando se colocan las dentaduras nuevas por primera vez, es común que el paciente experimente un aumento temporal en el flujo de saliva. Esta es una respuesta natural a un objeto extraño, la cual disminuye con el tiempo. 19

Tamaño del arco El tamaño del maxilar y la mandíbula determinan el tamaño del asiento basal disponible para la dentadura. Mientras más grande sea el tamaño, mayor será el soporte; mientras más amplia sea la superficie de contacto, mayor será la retención. Se debe observar cualquier discrepancia en el tamaño de maxilar y la mandíbula. Si existe, el dentista puede anticipar que habrá un problema con la estabilidad del arco de menor tamaño. Forma del arco El arco puede ser cuadrado, ovoide o estrecho y los arcos opuestos no necesariamente tienen la misma forma. La forma del borde residual influye en el soporte de la dentadura y tal vez, en la selección de los dientes. Si la forma del arco no es igual en ambos arco, se puede anticipar que habrá dificultad al colocar los dientes. Contorno del borde El contorno del borde varía mucho. Lo ideal es un borde alto con una cresta plana con lados paralelos o casi paralelos. Este tipo de bode da un máximo soporte y estabilidad (resistencia horizontal al movimiento). Con el tiempo, al reabsorberse el borde se puede aplanar, y tomar una forma de v o en filo de cuchillo. Los bordes en forma de filo de cuchillo o con espículas óseas múltiples, tienen el peor pronóstico ya que son incapaces de resistir mucha fuerza oclusal por lo que presentan con facilidad ulceraciones. Se debe observar bien al paciente para detectar cualquier signo de dolor provocado por la palpación. Relación de los bordes Se deben observar los bordes del maxilar y mandibular en la dimensión vertical de oclusión adecuada. Primero se debe observar la distancia intercrestal. Un espacio excesivo causado por la resorción dará poca estabilidad y retención debido al aumento del efecto palanca. Una distancia intercrestal pequeña dificulta la colocación de dientes y el mantenimiento de un espacio libre adecuado. Los bordes que no son paralelos entre sí permiten que se muevan las bases cuando los dientes están en oclusión debido a una desfavorable dirección de las fuerzas. También se deben examinar los bordes en sus relaciones anteroposteriores y laterales. Al reabsorberse el maxilar, la cresta del borde se mueve hacia arriba y hacia adentro. 20

Al reabsorberse la mandíbula, la cresta del borde se mueve hacia abajo, hacia delante y lateralmente ya que es más ancha en su borde inferior que en su borde oclusal. Tejido excesivo El maxilar y la mandíbula se deben examinar en busca de tejido abundante. Una cantidad excesiva de tejido flácido ocasiona que la base de la dentadura oscile y se mueva al aplicar la fuerza ya que la misma base de la dentadura también oscila y se mueve. En la cita de diagnostico se debe decidir si la extirpación quirúrgica del tejido móvil mejorara esta condiciones. En ocasiones existen tuberosidades del maxilar excesivamente grandes. Con frecuencia, este es el resultado de un síndrome combinado. Una dentadura superior antigua es antagonista a una dentadura parcial de extensión bilateral la cual se apoya en dientes anteriores mandibulares naturales. La fuerza de los dientes ocasiona una resorción excesiva del segmento anterior del maxilar y los dientes mandibulares sobre salen. El tejido de esta región se hace hiperplásico y se puede formar un épulis fisurado en el pliegue anterior del maxilar. Tejido hiperplásico Con frecuencia existe tejido hiperplásico debajo de la dentadura mal ajustada. Esto puede deberse a una épulis fisurado asociado al extremo de un de la dentadura a una hiperplasia papilar o a pliegues hiperplásicos debajo de la base de la dentadura. Paladar duro Se debe examinar el paladar duro para valorar su forma. La bóveda palatina en forma de U es la que mas favorece la retención y estabilidad lateral. Una bóveda en forma de V es menos favorable para la retención, ya que es el más leve movimiento de la base de la dentadura hará que se rompa el sellado palatino con la consiguiente pérdida de la retención. La bóveda palatina plana también es desfavorable, porque casi siempre se acompaña de procesos reabsorbidos y aunque la retención es satisfactoria en dirección descendente, cualquier fuerza lateral o giratoria da por resultado una resistencia deficiente y perdida de la retención. 21

Paladar blando Existen 3 categorías de la configuración de paladar blando, las cuales se basan en el grado de flexión del paladar blando, con el paladar duro y en la amplitud de la zona del sellado palatino. El paladar blando clase I es horizontal y tiene poco movimiento muscular. Esta es la condición más favorable porque permite mayor cobertura de tejido para el sellado palatino. El paladar blando clase II se curva hacia abajo en un ángulo de 45o en relación al paladar duro y tiene un área de cobertura tisular para el sellado palatino menor que en la clase I. El paladar blando clase III se curva mucho hacia abajo en un ángulo de cerca de 70o en la parte posterior del paladar duro. Ya que esta es la relación más aguda del paladar blando con respecto al paladar duro (la musculatura debe hacer una mayor elevación para efectuar el cierre velo-faríngeo), el espacio disponible para cobertura del sellado palatino posterior es mínimo. Por consiguiente esta es la forma de paladar blando menos favorable. Socavados óseos Con frecuencia hay socavados óseos en los bordes maxilares y mandibulares. En el maxilar, los socavados se presentan con mayor frecuencia en el borde anterior y a un lado de la tuberosidad. Normalmente esto no ocasiona problemas en la inserción de la dentadura. Siempre deben intentarse otros métodos terapéuticos para corregir la dentadura antes de llegar a la reducción quirúrgica. Los socavados no permiten la retención y causan cierta perdida en el sellado marginal. El borde alveolar se resorbe con suficiente rapidez sin cirugía. Inserciones musculares y frenillos Se debe observar la posición favorable de las inserciones musculares y frenillos en la relación con la cresta del borde. En raras ocasiones existe una inserción que esta tan cerca de la cresta del borde como para necesitar una corrección quirúrgica y así asegurar el sellado marginal. Las inserciones que se corrigen quirúrgicamente con mayor frecuencia son los frenillos maxilar labial y lingual mandibular. Es muy raro que el frenillo maxilar bucal este tan cerca de la cresta del borde que afecte al sellado marginal. Lengua Se debe observar el tamaño de la lengua. La lengua se agranda y fortalece si el paciente estuvo sin dientes o prótesis durante mucho tiempo o uso un dentadura maxilar apoyada solamente en los dientes anteriores. Esta traerá problemas al momento de tomar la impresión dental y contribuye a la inestabilidad de la dentadura.

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Una lengua voluminosa también puede tener falta de espacio por la base de la dentadura. El movimiento de la lengua y la coordinación muscular son importantes por varias razones: los movimientos propios de la lengua son necesarios en la toma de impresión dental para poder hacer el molde marginal, también son esenciales para estabilizar las dentaduras en la boca durante las actividades fisiológicas normales como el habla, la masticación y la deglución. La posición de la lengua es importante en el pronóstico de la dentadura mandibular. Wright clasifico las posiciones de la lengua como sigue: Clase I: La lengua descansa en el piso de la boca con la punta hacia delante y ligeramente debajo de los bordes incisales de los dientes mandibulares anteriores; Clase II: la lengua se encuentra aplanada y ancha paro la punta está en una posición normal; Clase III: la lengua esta encogida y presionada en el piso de la boca con la punta doblada hacia arriba, hacia abajo o asimilada dentro del cuerpo de la lengua. La posición de la clase I tiene el pronóstico más favorable. Piso de la boca El piso de la boca presenta una amplia variación en su anatomía y relación funcional con el borde del proceso alveolar. Si el piso de la boca esta cerca de la cresta del borde en la posición de reposo o la magnitud del movimiento es mayor, la estabilidad y retención de la dentadura serán deficientes. Las áreas de la glándula sublingual y milohiodea en el piso de la boca pueden ser muy altas y cercanas al borde alveolar por lo que en ocasiones se salen del borde y elimina el surco alveololingual. Si estos tejidos no se colocan con medidas terapéuticas en su lugar por medio del reborde de la dentadura, el pronóstico de la dentadura inferior es malo. Reflejo nauseoso Este reflejo es un mecanismo de defensa normal para evitar que los cuerpos extraños entren a la tráquea. En algunos individuos puede ser tan intenso que impida el tratamiento prostodóntico. El reflejo de nausea puede ser provocado por desordenes 23

sistémicos, factores psicológicos, factores fisiológicos extraorales e intraorales y factores iatrogénicos. El manejo efectivo de una persona con nauseas intensas puede llevarse a cabo por medio de técnicas clínicas, manejo prostodóntico, medicamentos antieméticos y atención psicológica. Por fortuna en la mayoría de los casos, no es difícil el manejo del reflejo nauseoso, por lo que el dentista no debe preocupar al paciente dando demasiada importancia a este problema. Examen radiográfico Es una parte esencial del diagnostico y plan de tratamiento en todos los pacientes dentales. El paciente desdentado no es la excepción a esta regla. Aunque es aceptable el reconocimiento periapical de los maxilares desdentados, las radiografías panorámicas son más rápidas, disminuyen la exposición del paciente a la radiación y muestran todo el maxilar y la mandíbula. La interpretación de la radiografía panorámica debe seguir un análisis de cinco pasos como lo señala Chomenko:

1. Exposición de los maxilares para observar defectos en la estructura y la

2.

3. 4. 5.

formación de hueso nuevo, aumento óseo y desplazamiento de las partes del maxilar. Se puede tomar la radiografía de la ATM aunque loa hallazgos positivos se deben correlacionar con la historia clínica y el examen físico. Descripción de la apariencia de la lesión, así como de cualquier cambio óseo contiguo a la lesión. Esto se debe de limitar a los cambios físicos de hueso y debe incluir la localización, tamaño, forma, número y descripción del modelo radiográfico. Correlación de los hallazgos radiográficos con los hallazgos clínicos, de la historia y del laboratorio. Elaboración de un diagnostico diferencial que incluya todas las enfermedades que pueden explicar los hallazgos. Calcular el crecimiento de la lesión por la apariencia de las estructuras mandibulares adyacentes. Las lesiones del crecimiento lento muestran esclerosis, expansión y desplazamiento de las estructuras adyacentes. El crecimiento rápido presenta una gran destrucción ósea carente de respuesta proliferativa. 24

Modelos de diagnóstico En ocasiones, no se puede determinar en forma adecuada la relación de los bordes, la distancia intercrestal y su tamaño y forma con solo e examen clínico. Puede ser necesario hacer impresiones dentales preliminares y registros de la relación maxilomandibular para montar los modelos en el articulador. Se debe observar la distancia intercrestal a lo largo de todo el arco ya que con frecuencia varia. Puede ser que no exista suficiente espacio para la base de ambas dentaduras entre las tuberosidades del maxilar y la zona de la papila retromolar de la mandíbula. Esta situación debe descubrirse antes de iniciar el tratamiento, y hacer las impresiones finales y de tener los registros de los maxilares, ya que de lo contrario traerá contratiempos.

Plan de tratamiento El plan de tratamiento para un paciente desdentado es simple ya sea que se elabore una dentadura total o no. Los procedimientos varían ampliamente. Las decisiones para el tratamiento se basan en la historia clínica, la exploración física, la edad, el estado de salud general y el perfil del paciente. El reunir todo el criterio diagnostico toma tiempo, pero es un tiempo bien empleado para asegurar un buen resultado. El tratamiento y nivel de éxito esperado se le debe explicar cuidadosamente al paciente. Se deben responder todas las preguntas y señalar las limitaciones.

6. CLASIFICACIÓN DE PACIENTES DESDENTADOS Desde el punto de vista clínico y de acuerdo con la clasificación del doctor José y Osawa Deguchi, los pacientes que requieren tratamiento mediante dentaduras completas pueden clasificarse como: 1. Desdentados completos 2. Desdentados portadores 3. Desdentados parciales 25

Desdentados completos Son aquellos pacientes que no tienen dientes y que nunca han sido tratados protésicamente, este tipo de paciente desde punto visto de psicológico son los mas receptivos, cooperadores y aceptan fácilmente sus dentaduras; sin embargo es que nos encontremos con alguno que no quiere las dentaduras por que según el no le hacen falta y llega a la consulta obligado por sus hijos o por algún otro familiar, razón por la cual debemos de platicar con el y convencerlo de sus necesidades de rehabilitación completa con dentaduras totales, en función de una mejor alimentación, digestión, nutrición y apariencia física, de lo contrario nos expondremos al fracaso ya que con cualquier pretexto o con ninguno el paciente no usará los aparatos.

Desdentados portadores Son pacientes que usan o han usado dentaduras completas, pero que están desajustadas o definitivamente están mal elaboradas. Con este tipo de pacientes tampoco tendremos problemas al confeccionar nuevas dentaduras, sin embargo debemos distinguir cuando el paciente requiere de nuevos aparatos o solo recurre al prostodoncista para agregar una dentadura más a su colección, ya que con ninguna de ellos se siente satisfecho.

Desdentados parciales Son pacientes que aún conservan dientes remanentes, pero que por movilidad y pérdida de la cresta ósea, su edentación está justificada. Este paciente como es natural requiere de la extracción completa de los dientes y restos radiculares que aún conserva, pero deberemos, tomar las precauciones pertinentes tales como 26

radiografías, modelos de estudio previos para no batallar después como si se tratara de un desdentado total y aprovechar los beneficios deponer planear las extracciones de forma seriada o múltiple y de regularizar quirúrgicamente la cresta ósea remanente. Efectuadas las extracciones el paciente pasa a integrarse a la categoría.

7. CLASIFICACION DE PROCESOS ALVEOLARES

Procesos alveolares Al paciente desdentado cuando le pedimos abrir la boca lo primero que observamos son los procesos o crestas alveolares, los cuales varían de tamaño, altura y grado de resorción de acuerdo a las características particulares de cada paciente, tales como edad, estado de salud y fecha de la última extracción dental, entre otros. También influye si ha sido o no portador de dentaduras artificiales y de acuerdo a estas características los procesos se clasifican, según el Doctor Osawa en: Procesos de clase I al IV, atendiendo al grado de resorción de los mismos. Procesos alveolares clase I Son procesos altos, romos y bien definidos y la mucosa presenta una textura firme y de color rosa uniforme, que denota claramente una condición sana. No hay respuesta dolorosa a la palpación en ninguna de sus partes y todas las zonas anatómicas de importancia protésica están fielmente marcadas. Estos son los procesos en donde podemos construir dentaduras artificiales sin ninguna restricción. Procesos alveolares de clase II Los procesos se presentan altos pero de bordes agudos y delgados, generalmente por resorciones del reborde alveolar en su lado bucal y lingual. Si la mucosa se presenta hipertrófica y con movilidad sobre el reborde o si es delgada en ciertas zonas y existe dolor a la palpación, está indicado un tratamiento quirúrgico previo, para eliminar el tejido hipertrofiado y realizar una alveolectomía con fines protésicos. Si no hay dolor a la palpación y la encía se presenta firme sobre el reborde, se puede intentar la construcción de las dentaduras artificiales. Procesos alveolares clase III Cuando los procesos alveolares están bien definidos pero el inferior está reabsorbido y presenta a la palpación zonas dolorosas, especialmente a la altura de los agujeros mentonianos esta condición se presenta por excesiva perdida de hueso alveolar que 27

ha expuesto el paquete vasculo–nervioso, en estos casos está indicada una dentadura total superior convencional y una prostodoncia implantada subperiosticamente en el proceso inferior. Procesos alveolares de clase IV Cuando los procesos residuales presentan resorción progresiva y atrofia completa del reborde alveolar inferior, con las apófisis geni sobrepasando el reborde residual a la altura de la línea media, la línea milohiodea es prominente y aguda, la línea oblicua externa esta por arriba del nivel de los agujeros mentonianos y del mencionado reborde residual, con la consiguiente exposición del nervio dentario inferior o dehiscencia dentaria. Cuando se ha producido pérdida exagerada de hueso alveolar, y donde naturalmente no podríamos colocar una prostodoncia convencional. Una dentadura implantada superiósticamente u otro tipo de implante será la solución.

8. LAS IMPRESIONES EN PROSTODONCIA TOTAL En física se llama impresión a la acción que efectúa un cuerpo sobre otro, mediante la cual uno conserva la forma de aquel. En prostodoncia total llamamos impresiones a la huella que dejan los procesos o crestas alveolares y sus tejidos anexos sobre un material, que en el momento de ser utilizado, tiene menor consistencia que la región anatómica por impresionar. Para su estudio las impresiones se dividen en:  

Anatómica o también llamadas preliminares, primarias, biscuit, o estáticas Fisiológica que también pueden recibir el nombre de funcionales, definitivas o dinámicas.

Estructuras anatómicas que deben contener las impresiones superiores e inferiores Estructuras que deben leerse en la impresión superior 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Fosa alveolar Fosa incisiva Rugas palatinas Rafe medio sutural Huecos foveolares Escotadura del frenillo labial anterior 28

7. Escotadura de los frenillos laterales o caninos 8. El borde periférico de la impresión debe de estar romo y definido. Estructuras que deben leerse en la impresión inferior 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Fosa alveolar Escotadura del frenillo labial anterior Escotadura del frenillo lateral bucal o canino Fosa de la línea oblicua externa Fondo de saco vestibular y labial Fosa de la papila piriforme Escotadura del frenillo lingual Fosa de la línea oblicua interna Borde de la fosa bucal

9. TRATAMIENTO POR CITAS Primera cita En la primera cita del paciente a la clínica o consultorio se debe de efectuar la toma de impresión primaria o anatómica que tiene como objetivo identificar las zonas protésicas y los diferentes elementos anatómicos sobre la cual descansarán las futuras prostodoncias. Impresión anatómica Es la reproducción negativa de los tejidos de la cavidad bucal que constituye la superficie de asiento de la prótesis, con el propósito de obtener un modelo de estudio con el cual se pueda diagnosticar y posteriormente fabricar un porta impresiones individual para tomar la impresión fisiológica. Material e Instrumental para efectuar una impresión con alginato       

Espátula de lecrón Taza de hule Espátula para yeso piedra Alginato Agua Portaimpresiones totales Yeso piedra 29

Técnica Se mezclan en la taza de hule de dos a tres medidas de polvo agregando la misma cantidad de agua y se espatúlan de manera uniforme hasta obtener una pasta elástica homogénea, se coloca en el portaimpresión y se lleva a la boca nuevamente asentado primero la parte posterior y luego la anterior con un movimiento rotatorio suave, con el objeto de no atrapar burbujas de aire. Endurecida la mezcla se retira el portaimpresion de la boca, con un movimiento de palanca lateral o también solicitando al paciente que infle los labios, con lo cual se introduce aire y se rompe el sellado periférico logrado. Una vez retirada la impresión de la boca se lava perfectamente en el chorro moderado de la llave, espolvoreando pequeñas cantidades de jabón, el cual actúa como un detergente eliminando la tensión superficial de la saliva y arrastrando partículas orgánicas y dejando la impresión lista para secarse y examinarse con el fin de darnos cuenta de los detalles anatómicos registrados.

Material e instrumental para efectuar una impresión con modelina        

Porta impresión para modelina Taza de hule Modelina en panes color marrón Hoja de papel del utilizado para secar las manos. Agua caliente Espátula de lecrón Yeso piedra Navaja u hoja de bisturí

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Técnica Se coloca el papel en el fondo de la taza, se agregan dos panes de modelina de baja fusión al agua caliente, se amasa con los dedos hasta lograr una mezcla uniforme, se coloca la mezcla en el porta impresión en forma de un rodete, se alisa y se le da la misma forma del porta impresión, se lleva en la boca del paciente y se le advierte que la mezcla está caliente, pero a una temperatura soportable; se asienta el porta impresión de frente y presionando primero en el lado posterior y enseguida en el anterior (para liberar burbujas de aire). Se retira la impresión de la boca del paciente y se lava al chorro moderado de agua, se eliminan los excedentes de agua y se comprueban visualmente los detalles anatómicos.

Indicaciones para usar alginato y modelina en la toma de impresión El alginato se utiliza cuando los procesos son altos, anchos y una anatomía bien diferenciada. La modelina de baja fusión cuando los procesos alveolares son cortos, delgados y con anatomía poco diferenciada en especial en procesos inferiores.

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Entre la primera y segunda citas Elaboración de portaimpresiones individuales El objetivo de la elaboración de las cucharillas individuales es para tomar impresiones fisiológicas, dinámicas o funcionales, es decir, son impresiones que toman en cuenta la acción de los músculos y de los tejidos laxos. La cucharilla o portaimpresión individual se puede elaborar en acrílico rápido o de autopolimerización, esto es por medio de goteo o laminado, o en su defecto en acrílico termocurable, con el procedimiento de enmuflado o enfrascado, el cual requiere de mayor equipamiento, o también utilizando el aparato denominado Vacuom x, que utiliza láminas o planchas de acetato prefabricadas y calor, en forma de energía eléctrica. Características que debe reunir un portaimpresiones: 1. Bordes romos y liberados las inserciones de los frenillos labiales y laterales y estar delimitados a 2 milímetros del fondo de saco vestibular con el objeto de dar espacio al material de rectificación. 2. Tener contacto con los procesos alveolares, con un espaciador el cual da un espacio para el material de impresión que se utilice, con el objeto de que no comprima o distienda los tejidos a impresionar, esto se consigue con una lámina de cera sobre toda la superficie de soporte del modelo, con un grosor de 1 mm. Es importante bloquear con cera las zonas retentivas del modelo, con el fin de que este no se rompa y que el portaimpresión individual no lastime al paciente al momento de probar en boca. Instrumental y material         

Resina acrílica autopolimerizable Recipiente de cristal con tapa Dos losetas grandes de cristal Espátula de acero inoxidable de cera # 7A Tijeras curvas para recortar metales Navaja o bisturí Lápiz tinta Cera rosa laminada Separador de yeso-acrílico

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Técnica 1. En la técnica de laminado se coloca separador o vaselina en la superficie ventral del modelo. 2. Se prepara la mezcla de la resina en el vaso de cristal, colocando 5 cm. de líquido (monómero), y 27 cm. del polvo (polímero), se mezcla perfectamente con una espátula de cera. 3. Se tapa el recipiente y se deja reposar la mezcla por unos minutos, hasta que pierda el brillo y ya no haga hebras. 4. Con las manos limpias y humedecidas con agua, se retira la mezcla y se amása con los dedos hasta obtener una masa uniforme; se deposita sobre la superficie de una loseta previamente envaselinada o cubierta con un papel celofán delgado, se coloca sobre ésta la otra loseta envaselinada y se ejerce presión moderada, hasta obtener una lámina de acrílico de 2mm. De grosor uniforme. 5. Se adapta en uno de los modelos la lámina de acrílico en estado plástico, primero sobre el proceso alveolar y de inmediato por vestibular con suave presión de los dedos sin separar la lámina del modelo; se hace un corte de primera intensión de los excedentes con las tijeras curvas, enseguida con la hoja de bisturí, se hace un corte sobre el contorno diseñado anteriormente con el lápiz tinta, mediante presiones sucesivas para no arrastrar el material plástico.

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6. Adaptada y recortada la base del portaimpresión se utiliza el material excedente y se modela con los dedos el asa o mango correspondiente, la cual se coloca sobre la parte media y anterior de la base, exactamente sobre la cresta alveolar y se fija en posición humedeciendo con monómero la superficie adyacente. 7. Se deja polimerizar entre 10 y 30 minutos, hasta su completo endurecimiento. Se separa el portaimpresión del modelo y se recorta con piedras o fresones para acrílico el borde marginal de la base, siguiendo el diseño del lápiz tinta; y se liberan las inserciones debidas a los frenillos y se alisa perfectamente el borde marginal del portaimpresión. Segunda cita La segunda visita del paciente a clínica, se efectuará para ajustar y rectificar los portaimpresiones individuales, que previamente han sido confeccionados sobre los modelos primarios.   

Cada portaimpresión se debe de adaptar en boca del paciente sin dificultad ni molestia alguna. Debe de mantener estabilidad y retención por si misma o por una ligera presión de los dedos. Rebajar la cucharilla con un fresón para acrílico en caso de que se desplace ostensiblemente por acción de los frenillos o alguna presión muscular.

Se va a probar y a ajustar el portaimpresiones para seguir con el siguiente paso que es la rectificación de bordes; la cual se explica detalladamente a continuación:

Técnica dinámica de rectificación de bordes Consiste en delimitar y registrar las zonas de reflexiones musculares paraprotésicas.

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Material      

Portaimpresion individual Barra de modelina de baja fusión Mechero o lámpara de alcohol Espátula de lecrón Taza de hule para agua caliente Lápiz tinta

Técnica A) Maxilar superior

1. Rectificación de la zona de la tuberosidad maxilar Se reblandece la modelina en la flama del mechero y se coloca en el borde posterior del portaimpresión de un lado (derecho o izquierdo) se atempera en el agua tibia (50 a 70º), colocada dentro de la taza de hule y se lleva a la boca del paciente y se toma el carrillo con un dedo por la parte interna y otro dedo por la parte externa, realizando movimientos circulares. Después se le pide que abra bien la boca, logrando con esto que la mucosa interna del carrillo baje completamente y delimite perfectamente el fondo de saco de la zona de tuberosidad maxilar correspondiente, ahora se le pide que cierre ligeramente la boca y haga movimientos de lateralidad, sobre todo del lado opuesto del que está rectificado, logrando con esto el grosor adecuado del material de rectificación. Se retira el portaimpresion de boca y se verifica si el material de rectificación entró en contacto con los tejidos periféricos, si la superficie glaseada de modelina pierde el brillo y adquiere un tono mate u opaco, se logró el objetivo, si por el contrario, la modelina permanece brillante, quiere decir que la cantidad fue escasa y que requiere repetir el procedimiento agregando mayor cantidad. La modelina en exceso que aparezca en el interior del portaimpresiones individual, debe de ser eliminada con navaja, espátula o la hoja de un bisturí. A continuación se procede a rectificar el lado contrario. 2. Rectificar la posición y el desplazamiento de los frenillos laterales o bucales superiores (derecho e izquierdo)

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Se coloca la modelina en la zona de los frenillos laterales (derecho e izquierdo), se atempera en agua caliente y se introduce el portaimpresion en la boca del paciente, de tal manera que el borde previamente rectificado en el paso anterior, sea el punto de apoyo en la comisura labial, ayudándonos con los dedos o con el mango de un espejo bucal se separan los tejidos blandos adyacentes, para que el borde con modelina que se quiere rectificar alcance su posición sin ser desplazado de su lugar. Se sostiene el portaimpresion en forma suave pero firme y se le indica al paciente que lleve sus labios varias veces hacia delante y hacia atrás, verificamos y recortamos los excesos de modelina y se procede a rectificar el lado contrario

3. Rectificación de la profundidad del vestíbulo labial, posición, desplazamiento y altura del frenillo labial anterior Se coloca la modelina en el borde anterior del portaimpresión individual, se atempera en el agua caliente de la taza y se introduce en la boca apoyándonos en la superficie posterior ya rectificada, se sostiene con firmeza y se le pide al paciente que succione los labios y los proyecte con fuerza hacia delante en forma circular. Esta acción obliga a los labios y carrillos a desplazarse hacia abajo y delimita correctamente las inserciones musculares, el frenillo y la profundidad del fondo de saco labial. Se repite el procedimiento en el lado contrario y una vez que el material se endurece, se retira de la boca levantando labios y carrillos a fin de facilitar la entrada de aire.

4. Rectificación de la zona del sellado posterior determinada por la línea de vibración del paladar duro y blando La línea vibrátil del paladar o zona del postdam se localiza anatómicamente por una línea virtual que va de la región humular a la del lado opuesto y debe pasar por las foveólas patinas. Cuando las foveólas no se distingan anatómicamente se recurre al procedimiento de vibración fisiológica del paladar, para la cual se instruye al paciente a que abra la boca y diga la letra aaah y la pronuncie durante 3 segundos, en ese momento observamos como vibra el paladar y con la ayuda de un lápiz tinta marcamos la mucosa del paciente, para que dicha señalización se transfiera también al material de impresión al momento de tomar la impresión definitiva.

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B) Maxilar inferior 1. Rectificación del fondo de saco vestibular Se reblandece la modelina en la flama del mechero y se coloca en el borde posterior del portaimpresión de un lado (derecho o izquierdo) se atempera en el agua tibia (50 a 70º), se introduce en la boca del paciente rotándolo hacia el lado que no tiene modelina y sosteniéndolo con los dedos índice y medio, le indicamos al paciente que succione con fuerza para que contraiga el músculo buccinador. Con este movimiento aseguramos una correcta extensión a la aleta vestibular del portaimpresión en la zona de la bolsa bucal. 2. Rectificación de la posición y desplazamiento de los frenillos laterales o caninos Se coloca la modelina en la zona de frenillos se atempera en el agua tibia (50 a 70º) se introduce en la boca del paciente y se gira a 180º de tal forma que los bordes sin rectificar sea el punto se apoyo en la comisura labial. Se le pide al paciente que lleve sus labios hacia delante y atrás. Se saca el portaimpresión de boca y verificamos visualmente, recortamos excedentes de modelina y procedamos a rectificar el lado contrario.

3. Rectificación de la profundidad del fondo de saco labial, posición, altura y desplazamiento del frenillo labial anterior Se coloca la modelina en la zona labial anterior del portaimpresión, se atempera el agua caliente de la taza, se introduce en la boca del paciente, y se le pide al paciente que lleve los labios hacia arriba y hacia dentro varias veces

4. Rectificación de la zona de la bolsa bucal Se coloca modelina en la zona de la mucosa bucal y se le pide al paciente que nos muerda con suavidad, logrando la contracción del músculo masetero. Se retira el portaimpresión de boca, y se verifica visualmente, recortamos excedentes y se procede a rectificar el lado opuesto. 37

5. Rectificación de la zona del músculo palatogloso Se coloca modelina en la zona posterior del portaimpresion y se le pide al paciente que mueva la lengua hacia el lado contrario a rectificar y ya asentado el portaimpresión en su sitio le pedimos que chupe el labio superior de lado a lado, se saca el portaimpresión de boca y se verifica el procedimiento y se corta excedentes.

6. Rectificación del suelo o piso de la boca y del frenillo lingual Se coloca modelina en el borde interno del portaimpresión, se introduce en boca y se le pide al paciente que doble un poco la lengua y que empuje hacia delante.

7. Rectificación de los músculos geniogloso y geniohioideo Esta rectificación se logra pidiendo al paciente que trate de tocar el paladar con la punta de la lengua.

Evaluación del procedimiento El portaimpresión ya rectificado con modelina debe de tener las siguientes características   

Soporte Retención Estabilidad

Pruebas en boca 1. 2.

Prueba de soporte; al hacer presión de un lado del portaimpresión, éste no deberá desprenderse de su lado opuesto. Pruebas de retención y estabilidad en donde se le pide al paciente que realice movimientos de apertura y lateralidad en donde el portaimpresión no debe desprenderse,

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Tercera cita En esta cita ya debe estar listo nuestro portaimpresiones con la rectificación correcta de los bordes para continuar con el siguiente paso que es la impresión fisiológica. Impresión fisiológica La impresión fisiológica, dinámica o definitiva consta de dos etapas clínicas perfectamente definidas 1. Técnica dinámica de rectificación de bordes: consiste en delimitar y registrar las zonas de reflexiones musculares para protésicas. (segunda cita) 2. Técnica dinámica de la impresión fisiológica: Es la impresión que consiste en registrar debidamente las estructuras alveolares de soporte. Técnica dinámica para la impresión fisiológica Se tomará la impresión fisiológica utilizando un material idóneo Material          

Portaimpresion Mercaptano o Pasta zinquenólica Espátula rígida Loseta Material Lápiz Vaselina Pincel Cera

Técnica Sobre una loseta se depositan cantidades iguales del material de impresión (base y acelerador) se mezcla de manera uniforme hasta obtener una pasta de color homogéneo y con la misma espátula se coloca dentro del portaimpresión y se lleva al interior de la boca separando los labios del paciente, los cuales han sido previamente envaselinados con el fin de evitar que los excedentes del 39

material de impresión se adhieran a los tejidos bucales. Se asienta primero la parte posterior y luego la parte anterior una vez adentro se comienzan a hacer los movimientos previamente descritos. Una vez endurecido el material se retira y se lavan las impresiones. Y se observan todos los detalles de los bordes de la superficie y en la parte interna de la impresión.

Entre la tercera y cuarta citas Elaboración de los modelos de trabajo mediante la técnica de bardeo o encajonado Los modelos maestros son los que se obtienen al duplicar las impresiones fisiológicas con yeso de alta densidad, y consiste en la reproducción positiva de los procesos residuales de los pacientes. Para ello es necesario encajonar o bardear con cera rosa. Instrumental y material 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Impresión fisiológica superior e inferior Cera para bardear modelos Hoja de cera rosa de estaciones número 7 Espátula de lecrón Yeso tipo velmix Taza de hule mediana Espátula para mezclar yeso Vibrador

Técnica Se confecciona con cera rosa una tira larga de unos 5 mm de diámetro y se coloca a igual distancia del borde de las impresiones en toda la periferia, sobre este borde de cera se adosa una o dos hojas completas de cera rosa en toda su extensión de la impresión.

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Se elabora una lengüeta en la impresión inferior que correspondería al piso de la boca, con el objeto de limitar esta región y que no quede en el positivo un relieve amorfo de yeso que dificulte el proceso de enfrascado o enmuflado.

Se mezcla el yeso velmix perfectamente y con el vibrador se va depositando en el interior de las impresiones. Una vez fraguado con agua caliente o con el calor del mechero se retira el material del portaimpresión del modelo y con cuidado se limpia los excedentes del material de impresión que haya sido utilizado.

En este momento tenemos los modelos maestros con una base posterior de un grosor adecuado para resistir las presiones del prensado y enmuflado y una superficie anterior donde han quedado registradas con gran detalle las zonas protésicas de ambos procesos desdentados.

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Los requisitos que deben tener los modelos maestros son: 1. Alta fidelidad: se obtiene mediante la realización de una técnica precisa 2. Mayor resistencia: se logra al utilizar yeso de alta densidad. Bases de registro La base de registro, también llamada placa base, base temporal o placa de ensayo, es una forma temporal de representar la base de la dentadura que se utiliza para obtener los registros cráneo-mandibulares para la colocación de los dientes, de modo que se puedan probar en la boca. Los rodillos de oclusión son una superficie de oclusión construida en una base de dentadura temporal o permanente, con el propósito de transportar las relaciones cráneo-mandibulares y permitir la colocación de los dientes. En la base de registro es imprescindible que las bases sean rígidas, se ajusten con precisión y que sean estables para asegurar la exactitud en los registros de la relación mandibular y en la transparencia de los mismos al articulador. Los márgenes deben de ser suaves, redondeados y estar pulidos en forma adecuada para proporcionar un máximo de comodidad al paciente. Las bases de registro defectuosas provocan en forma directa varios de los errores con frecuencia encontrados en la elaboración de una dentadura además de que pueden causar daño en la superficie del molde final, contribuyen a establecer una dimensión vertical oclusal inadecuada, aumenta la posibilidad de un montaje inadecuado del molde maxilar del articulador, también reducen la exactitud de los registros protusivos y el subsecuente ajuste de los elementos condilares del articulador, lo cual provoca dentaduras provisionales inestables. Su función en el diagnostico es extensa e incluye todas las fases de la elaboración de la dentadura. La información importante que se puede conseguir para el diagnostico, a través del uso de una base de registro incluye lo siguiente: 1. La existencia de márgenes sobre o subextendidos en la expresión final. 2. Comprensión de la mucosa del borde residual, paladar duro o tejidos blandos que se aproximan a los márgenes de la base. 3. La existencia del reflejo nauseoso, al cual puede inhibir la adaptación o aceptación de la dentadura final. 4. Flujo salival reducido o inadecuado, el cual puede afectar en forma adversa a la retención de la dentadura.

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La función terapéutica de las bases de registro incluye lo siguiente: 1. 2. 3. 4.

Establecer la dimensión vertical en oclusión. Establecer la dimensión vertical en reposo. Establecer una distancia interoclusal adecuada. Permitir la colocación de los dientes artificiales en la dentadura provisional.

Procesado de los moldes finales Es imposible elaborar bases de registro exactas sobre los moldes finales si estos tienen defectos en la superficie. Para obtener un molde final exacto, de cavidad superior, cada molde se debe examinar con cuidado para decidir si se pueden corregir los defectos o se tiene que volver hacer la impresión final. Con frecuencia, las pequeñas cantidades de aire que quedan atrapadas en el material de impresión provocan pequeños nódulos, estos nódulos se deben eliminar con un instrumento pequeño y afilado. Todas estas zonas vacías se deben llenar con cuidado con un material de yeso compatible. Después de hacer las correcciones menores, se debe recortar el molde para obtener un acceso adecuado a los repliegues de los márgenes. En las zonas posteriores se debe recortar el molde final para mantener la integridad de los contornos esenciales y las dimensiones de los repliegues marginales. El recorte incorrecto de esta área tendrá un efecto adverso final en la retención de la dentadura ya terminada. Para la parte anterior, se debe conservar menos cantidad de repliegue marginal. El grosor de la base final de la dentadura en esta zona se puede determinar clínicamente con mayor exactitud al usar los rodillos de oclusión y las dentaduras de prueba. Después de corregir los defectos existentes, se debe examinar el molde final para ver si hay socavados en la superficie de soporte en la dentadura. Los socavados se deben tapar en forma adecuada para que se puedan extraer y colocar las bases y para evitar que la superficie del molde se raye o se rompa. Características de las bases de registro Las bases de registro deben de reunir las siguientes características: 1. Estables tanto en el molde como en la boca. 43

2. Adelgazadas aproximadamente un milímetro de grosor tanto sobre la cresta como en la vertiente facial del borde. 3. Bien adaptadas y formadas con exactitud en el molde final. 4. Sin vacíos o proyecciones en la superficie en contacto con la mucosa oral. 5. Que se puedan extraer del molde con facilidad. 6. Que se elaboren con materiales dimensionalmente estables que tengan aproximadamente dos milímetros en la zona del paladar duro de la base maxilar y en la aleta lingual de la base mandibular para hacerla rígida. Materiales para la base de registro Existen varias técnicas para la elaboración de bases de registro ya sean temporales o permanentes. Los materiales que con más frecuencia se utilizan para bases temporales son: -

La goma laca. Resina acrílica de curado en frío. Vinil o poliestireno formados al vacío. Placas de cera para base.

La selección del material depende en gran parte, de la preferencia particular del dentista y de las necesidades individuales del paciente. Se debe tomar en cuenta la resistencia del material y el grosor que se necesita para producir una base rígida. Las características que debe tener el material son que se le pueda amoldar con facilidad a la forma y contornos requeridos en un mínimo de tiempo, a bajo costo y con una mínima destreza técnica, tiene que ser rígidos en las secciones más delgadas, que no se deformen o distorsionen mucho durante los procedimientos necesarios para la elaboración de la dentadura. Para la conformación correcta con goma laca (placa base o de Graaf) es necesario contar con el siguiente material e instrumental: Modelos de trabajo del paciente. (superior e inferior) 1. 2. 3. 4. 5.

Placas base o de Graaf. Mechero de alcohol. Tijeras curvas. Espátula del numero 7 Hoja de cera rosa de estación numero 7 o rodillos de cera prefabricados.

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Técnica Para la elaboración es necesario seguir las siguientes indicaciones con la finalidad de obtener óptimos resultados. Antes que nada Se calienta en el mechero la placa Graaf hasta que se vuelva plegadiza y se lleva al modelo de trabajo superior e inferior, el cual previamente se mantuvo en agua por espacio de tres minutos, para que la placa no se le pegue. Se centra en el respectivo modelo y se presiona con suavidad para adaptarla a la forma del mismo, para este fin resulta practico ayudarse con el extremo ancho de la espátula numero 7.

En seguida se marca muy bien la zona la zona del fondo del saco vestibular y lingual y se recortan los excedentes. Es conveniente recortar la placa base un centímetro más larga de lo que se necesita, con el fin de dejar con mayor grosor todo el borde periférico de nuestras bases de registro.

Una vez terminada la adaptación de las placas Graaf se retiran de los respectivos modelos de trabajo, con cuidado para no lastimarlos. Es aconsejable reforzarlos, agregándoles un pedazo de alambre, el cual se adapta en la zona del sellado posterior en el modelo superior y en la zona lingual en el modelo inferior.

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Se puede realizar una base de registro con resina acrílica autopolimerizable teniendo en cuenta contar con los siguientes materiales e instrumentos: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Modelos fisiológicos. Acrílico rosa de autopolimerización. Monómero y polímetro con su dispensador. Fresones, piedras y discos. Pincel del numero 14 Separador de yeso-acrílico

Una vez obtenidos los modelos fisiológicos, se bloquean los socavados del modelo fisiológico con cera de baja fusión.

Se coloca una primera capa del separador de yeso acrílico con pincel numero 14 y se espera a que gelifique; después se coloca la segunda capa y se espera nuevamente.

Con el gotero, se coloca el monómero en el modelo fisiológico.

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Se espolvorea el polímero de manera uniforme y en pequeñas cantidades.

Hasta lograr el espesor uniforme aproximadamente de 2mm. Especialmente en el paladar dura y de las aletas linguales, para que la base registro sea rígida.

Con los fresones y piedras se recortan los excesos del acrílico de los bordes, una vez realizado este procedimiento se liberan los frenillos con discos para desgastar el acrílico.

Las bases de registro están listas para que se coloquen los rodillos de oclusión sobre ellas.

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Rodillos de oclusión Un rodillo de oclusión es una forma de cera que se utiliza para establecer con exactitud las relaciones maxilo-mandibulares y adaptar los dientes artificiales al elaborar la dentadura provisional. También permiten determinar la altura y amplitud de los dientes artificiales, la línea media del arco, el soporte adecuado del labio y las eminencias de los caninos. En síntesis son cianotipos tentativos que ayudan al dentista y al técnico dental en todas las fases de la elaboración de la dentadura Técnica de elaboración de los rodillos de oclusión Aunque existen muchas variaciones del método básico para la elaboración de los rodillos, por lo general solo tienen pequeños cambios en el tamaño de los rodillos o en la extensión de los mismos en la base de registro. Para realizar los rodillos de cera para oclusión se seguirán los siguientes pasos, tomando en cuenta que existen muchas variaciones de cómo conformar los rodillos, sin embargo, se describirá la siguiente. Se calienta la hoja de cera para los rodillos de manera uniforme con una lámpara de alcohol.

Se dobla la hoja de cera a la mitad, y luego se repite la operación, para que finalmente se logre obtener un bloque de cera.

Se empaca el bloque de cera en el conformador de rodillos de atrás hacia delante, hasta llegar al lado contrario, tratando de no atrapar burbujas, y se retira del conformador de rodillos.

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Una vez colocados los rodillos sobre la placa base se tratan de adaptar al a forma del reborde residual, de manera que queden situados sobre la zona principal de soporte y de que exista el menor espacio entre la base de registro y el rodillo de cera.

Tanto en el modelo superior, como en el inferior se recortan aproximadamente 5 mm de los extremos posteriores del rodillo para evitar que interfieran con la oclusión.

Se sella la cera a la base de registro con una espátula 7A caliente tanto la parte vestibular como la palatina o lingual.

Se calienta la espátula de Hannau con la lámpara de alcohol y se aplana el rodillo de manera uniforme.

Las medidas de los rodillos deben de ser en promedio las siguientes: -

Ancho de la porción anterior 5 a 7 mm. Ancho de la posición posterior de 8 a 10 mm. 49

Se obtiene de esta forma los rodillos de oclusión y están listos para que se obtengan el nivel del en plano oclusal, los registros cráneomandibulares, la distancia maxilomandibular y la forma del arco con respecto a la actividad de los labios, mejillas y lengua.

Cuarta cita Ya con las bases de registro elaboradas se deben de probar en el paciente y si es necesario realizar ajustes, ya sean rebases o cortes con fresón. A continuación se deben colocar los rodillos de cera ya elaborados previamente sobre las bases de registro para realizar la toma de relaciones intermaxilares. Interrelación de los rodillos de oclusión con el borde desdentado La posición y tamaño de los rodillos de oclusión en relación con el borde desdentado son básicamente los mismos que tienen las coronas de los dientes naturales a reemplazar en relación al borde alveolar. Los rodillos de oclusión solo sustituyen a los dientes naturales en tamaño y en su interrelación con las estructuras anatómicas.

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Se usan para poder hacer ciertos procedimientos en las fases tempranas de la elaboración de la dentadura. Se hace hincapié en que la posición de los dientes artificiales no debe variar mucho de la que tienen los dientes naturales. Estas interrelaciones se deben restablecer con los rodillos de oclusión aun si hay resorción del borde residual después de extraer los dientes naturales.

Relaciones maxilo-mandibulares en boca edéntula Es esencial una determinación, registro y transferencia precisos de los registros de la relación maxilomandibular del paciente edéntulo. Las relaciones maxilo-mandibulares insatisfactorias con el tiempo provocan un mal funcionamiento de dentaduras completas por lo que se tendrán que realizar correcciones que requieren mucho tiempo. Las relaciones maxilo-mandibulares del paciente son dinámicas por lo cual cambian en forma constante durante toda la vida, razón por la cual el paciente debe tener revisiones periódicas, esto es indispensable para que el dentista efectúe los ajustes oclusales y el rebase requerido. Solo con una atención continua se mantiene el equilibrio tanto de los músculos y al articulación temporomandibular, como entre las relaciones maxilo-mandibulares del paciente y las dentaduras. Transferencia al arco facial Al momento de transferir los registros bucales del paciente edéntulo al articulador se debe tomar en cuenta: el tipo de articulador, el arco facial, el instrumento de delineado para el registro de las relaciones maxilomandibulares y el estado de salud del sistema gnatológico. El arco facial es un instrumento utilizado para calibrar la orientación del molde maxilar en al articulador de modo que tenga la misma relación con el eje de apertura que el maxilar tiene con el eje de apertura maxilo-mandubular. 51

Existen dos tipos de arco:  

Cinemático. Arbitrario.

El arco cinemático se puede usar para localizar el eje real final de bisagra y transferir este registro al articulador al montar el molde maxilar. El arco facial arbitrario se utiliza por lo general en la elaboración de dentaduras completas y se base en cálculos promedios del eje de apertura mandibular, es de fácil manejo y también muy preciso. Para localizar el eje arbitrario para el arco facial whip mix solo se necesita insertar los auriculares de plástico en el meato auditivo externo y se localiza la posición adecuada de forma automática en el arco facial. Para unir la base de registro con el articulador, se debe unir la base maxilar estabilizada en la horquilla de mordida, después se introduce en la boca del paciente y se le pide que no la mueva y que la sostenga con ambos pulgares, o simplemente se le coloca la placa inferior en la boca y se le pide al paciente que cierre la boca con la horquilla de mordida. La pieza de plástico del arco se debe apoyar en el násion, y enseguida el arco se debe de tensar la colocación del arco y la fijación de la horquilla a la medida del mismo se debe hacer con cuidado o no se conseguirá el objetivo del arco transferencial. Después se coloca todo el montaje en el Articulador uniendo el molde superior al mismo. Primero se realizan con el bisturí, cuatro muescas en la base de los moldes para crear las guías de remontaje, las muescas se localizaran de la siguiente

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manera: una en la parte más anterior, dos a nivel de los caninos y en la cuarta parte más posterior del molde. Las muescas deben de tener forma triangular, ser expulsivas y con una profundidad de 3 a 5 mm., dependiendo del tamaño del modelo. Se aplica vaselina en las muescas y en el centro del modelo con objeto de que el yeso de montaje no se adhiera fuertemente al yeso del modelo y de esta manera se puedan conservar los modelos de registro de montaje intactos para poder realizar el remontaje.

El uso adecuado del articulador evitara errores posteriores en la oclusión del movimiento excéntrico de la mandíbula de las dentaduras terminadas dentro del alcance funcional. Relación vertical maxilo-mandibular “Se dice que la mandíbula esta en su posición fisiológica de reposo cuando todos los músculos que cierran y abren los maxilares se encuentran en un estado mínimo de contractura tónica suficiente solo para mantener la postura”. La posición fisiológica de reposo es una relación postural y con frecuencia se le conoce como dimensión vertical en reposo. La distancia interoclusales la distancia entre la superficie de oclusión de los dientes maxilares y mandibulares cuando la mandíbula esta en su posición fisiológica de reposo por lo tanto: Dimensión vertical en reposo es igual a la dimensión vertical de oclusión mas la distancia interoclusal. El registro de la relación central se hace en la dimensión vertical de oclusión para transferirlo después al articulador. La distancia interoclusal por lo general está entre 2 y 4mm. El registro del espacio interoclusal es indispensable cuando la mandíbula está en reposo, esto permite que los tejidos blandos y duros de soporte se relajen. Si se altera mucho la dimensión vertical en cualquiera de sus direcciones, habrá problemas con el habla y la masticación, así como una disfunción en la articulación temporomandibular; a falta de distancia interoclusal, el paciente referirá dolor en los tejidos de soporte y esa región será el blanco perfecto para una resorción ósea que avanzará rápidamente. 53

“Desafortunadamente no existe un método científico preciso para determinar la dimensión vertical de oclusión correcta. Por ello, la valoración de la dimensión vertical depende de la experiencia y criterio del dentista”. Esta es la razón por la cual existen varios métodos, por lo que uno puede ser mejor como el otro. Relación horizontal maxilo-mandibular “La relación central es la relación más posterior de la mandíbula con el maxilar en la dimensión vertical establecida”. Así la dimensión vertical establecida es posición vertical o la distancia de la mandíbula al maxilar al realizar el trazo del arco gótico. Esta dimensión será después la dimensión vertical. Si se hace el arco gótico trazándolo en una dimensión vertical establecida determinadas con las medidas y estas se transfieren después a un articulador montado ene. Molde inferior al molde superior, se habrá establecido lo siguiente en el articulador:  El molde maxilar se monta en el eje correcto con la transferencia del arco facial.  El molde mandibular estará en una relación céntrica con el molde maxilar. Después de establecer el registro de la dimensión vertical al ajustar los rodillos de cera en las bases estabilizadas, se debe registrar la relación central. Se debe recortar 3mm el rodillo mandibular desde el área distal del primer premolar hasta el extremo del rodillo de oclusión en ambos lados, esta superficie se debe de lubricar un poco con vaselina. Después se coloca la base maxilar en la boca junto con la base mandibular. En ese momento es importante eliminar cualquier formación en la parte posterior de la base de registro. Un buen método para ayudar al paciente a retruir la mandíbula es al colocar los dedos índices sobre las aletas bucales del rodillo de oclusión mandibular en ambas regiones premolares, con los pulgares debajo de la barbilla del paciente. La base de registro se debe sostener con firmeza contra el maxilar inferior, y así, se le pide al paciente que cierre despacio y con suavidad sobre los dientes posteriores.

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Registró de relación excentrica Relación mandibular protusiva Un registro interoclusal protusivo registra la influencia de las trayectorias condilares sobre los movimientos de la mandíbula. También permite que las guías condilares del articulador se coloquen en una aproximación de las trayectorias de los movimientos condilares del paciente, así, las guías condilares pueden seguir los movimientos del instrumento durante la formación de la oclusión en los dientes artificiales. Christensen observó que cuando la mandíbula se encuentra en protusion, las bases de registro con superficies oclusales planas que ocluyen en relación céntrica se separan en la región posterior, mientras que permanecen en contacto en la zona anterior. Por ello, el dedujo que este grado de separación, que depende de la vertiente hacia debajo de las trayectorias condilares, se podría registrar con cera blanda colocada entre los rodillos, para después transferir el registro a un articulador con controles condilares ajustables. Movimientos laterales Los movimientos laterales son muy complejos en casi todos los seres humanos. Son de suma importancia, ya que influyen en la intercuspidación de los dientes durante la masticación. El movimiento de Bennett es el desplazamiento lateral en conjunto de toda la mandíbula, el cual ocurre en los movimientos laterales, variando en grados desde ser escaso, hasta ser considerable. Los registros de la boca laterales derecho e izquierdo se usan para colocar el articulador, en un intento para reproducir los movimientos laterales de la mandíbula.

Entre la cuarta y quinta citas Selección de los dientes y normas para obtener la estética con dentaduras completas La colocación estética y el alineamiento fisiológico de un diente son factores biológicamente compatibles y deseables como resultados finales en la elaboración adecuada de una dentadura completa. La colocación adecuada de los dientes debe ser funcional, y agradable a la vista en cuanto a estética. La estética de la dentadura se define como “el efecto cosmético que produce una prótesis total, la cual contribuya a conseguir la belleza, el atractivo, el carácter y la dignidad deseadas del individuo”.

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El tema de la estética se debe analizar desde tres puntos: El biológico-Fisiológico y Biomecánico. Biológico-fisiológico Es necesario conocer la musculatura facial, el aspecto facial normal y los dientes fisiológicos, o parámetros, intervienen para tener una buena estética. Se requiere un procedimiento adecuado en la toma de la impresión que proporcione al dentista un molde maxilar final que represente con exactitud el vestíbulo labial y todas las demás estructuras. Después de esto, se debe elaborar un registro maxilar que se ajuste al molde lo más posible para que la base de prueba no quede muy lejos del molde. Cuando se utiliza un escape excesivo del molde para bloquear el socavado labial, a elaborar la base de prueba, tiende a empujar o abultar, el labio a la altura del vestíbulo. Esto distorsiona el aspecto del labio superior, dando una apariencia más corta y abultada la cual puede hacer que se elija un diente más corto, o que se coloquen los dientes centrales maxilares en posición demasiado alta. El dentista también debe tener un concepto visual en la relación causa y efecto. Por ejemplo si un paciente dentado tiene los labios con aspecto apretado, tensa, delgado, o como cuerda fruncida el soporte adecuado con un rodillo de oclusión totalmente formado hará que se voltee hacia fuera del borde bermellón del labio por ello, el proceso de la colocaron provisional de los dientes anteriores maxilares junto con la función de los dientes anteriores maxilares y mandibulares proporciona una de las mejores pautas para crear y mantener distancia interoclusal, o espacio libre adecuados. Si por razones estéticas es necesario colocar los dientes anteriores maxilares un poco más abajo, entonces se debe seguir los siguientes pasos: 1) Los dientes anteriores inferiores se debe colocar más abajo para mantener el espacio ínter arco adecuado. Con ello también se tendría que bajar el plano oclusal en la parte anterior. Esto coloca a los dientes más cerca del borde residual mandibular, con lo que se contribuye a la estabilidad de la dentadura mandibular. 2) Los dientes maxilares se deben mover un poco más hacia delante en los márgenes incisales para que haya suficiente espacio en protrusión. Biomecánico Existen ciertas limitaciones mecánicas al colocar los dientes anteriores, que se deben tomar en cuenta. Una pregunta fundamental cuando se colocan los dientes es “¿sobre el borde residual?” o ¿Qué tan lejos del borde residual? La respuesta es que se debe 56

colocar los dientes anteriores la más cerca del borde residual como estaban los dientes naturales. Fish establece que “en el maxilar no hay excepción a la regla de reemplazar los dientes naturales colocando los dientes artificiales exactamente en la misma relación al cuerpo del maxilar, a menos que se mejore la apariencia física del paciente con una ligera modificación”. Sin embargo, Fish también dice, “la posición adecuada de los dientes no tiene que ser sobre el borde, dentro del borde, o fuera del borde, Sino en un punto en donde se equilibren las presiones de la lengua y mejillas”. Selección de los dientes anteriores Siempre se debe recordar que el punto de partida para elegir es la forma y el tamaño. Los dientes artificiales se verían diferentes encerrados en una base de dentadura de prueba que como se ve en una tarjeta plana o en un molde. El mejor momento para formarse un panorama de los problemas estéticos de un paciente es el conocerlo por primera vez. No hay otro momento en el que realmente se pueda valorar con objetividad como en la primera impresión. Es cuando se podrán ver las mismas cosas que ven la familia y amigos del paciente. En la vista inicial y en las subsecuentes se le debe preguntar al paciente de manera que exprese de manera abierta su opinión tanto de sus dentaduras previas como de la percepción de su propia imagen. Matiz El objetivo es logran una combinación armoniosa de matiz, forma, alineamiento y posición de tal manera que el resultado final sea una “restauración removible que cree la ilusión de ser lo que no es”. Krajicek también dice que “no están importante que se seleccione un matiz sino que exista una variedad de matices de los dientes para utilizarlos en un solo conjunto de seis dientes”. Una buena técnica de separar los matices en un molde y elegir los dientes que están caracterizadas con señas particulares tales como la opalescencia del esmalte, manchas de tabaco, restauraciones con silicato y otras irregularidades en la coloración. Esta elección de dientes caracterizados, siempre debe de ser analizado con el paciente, para que cuando estén terminados el paciente no diga, ”pagué por unos dientes nuevos, por lo que quiero un aspecto limpio y nuevo”. Tamaño La selección del tamaño y forma de un diente es un problema tridimensional. El primer factor a considerar es si se van a utilizar dientes de porcelana o de resina 57

acrílica. Si se requiere extracciones recientes, y se toma la decisión de colocar una dentadura inmediata o si existe una distancia interoclusal limitada, entonces los dientes de resina no son los indicados desde un principio. También se debe usar los dientes de resina cuando el pacientes tiene unas dentaduras previas que hacen un chasquido al hablar y además el examen clínico muestra que existe una distancia interoclusal suficiente. El criterio clínico y la experiencia permiten tomar una decisión aceptada al elegir el tamaño y forma adecuados. Los siguientes métodos son los más utilizados y recomendados para la elección de los dientes anteriores. A) registros de pre-extracción de los pacientes: 1.-Moldes diagnósticos de los dientes del paciente, ya sean naturales o restaurados previos a la extracción de los dientes remanentes. 2.- Las medidas también se pueden tomar de las radiografías de los dientes, dejando espacio para un probable alargamiento o acortamiento. Examen post-extracción- Si el paciente es desdentado y usa dentaduras completas se debe examinar al paciente al tenerlas colocadas para observar lo siguiente: 1) ¿Parece que los dientes se pierden en el rostro (por ser muy pequeños o estar colocados demasiado adentro)? 2) ¿Los dientes son muy pequeños, regulares y parecen una cerca de estacas? 3) ¿Los dientes están colocados demasiado alto y casi se pierden de vista durante el habla y sonreír? 4) ¿Están demasiado sobrecargados los dientes, muy largos, o desproporcionados en su longitud y ancho en comparación con las dimensiones de la cara y la cabeza? 5) ¿Se ven los dientes maxilares al sonreír y los dientes mandibulares durante el habla? Todas estas observaciones se deben utilizar para determinar que dientes se deben elegir para la dentadura de prueba. En base a los dientes que está usando el paciente, se debe determinar si los dientes a elegir serán más grandes, más pequeños, más largos, más cortos, más anchos, mas angostos, mas aplanados o con una superficie labial más corta. B) Cuadrado, cónico u ovoide- J. León Williams formulo la teoría de cambiar los dientes de acuerdo con la forma de la cara, la cual siempre tiene características cuadradas, cónicas u ovoides. 58

Además, se ha sugerido que la curvatura labial de los dientes debe estar en armonía con la curvatura frontal de la cara. Sharryn establece que, “esta manera de abordar el problema, aunque no tiene fundamento científico, ha sido usada por muchos fabricantes de dientes y tal vez hoy en día sea la base de la selección de un diente más utilizada.

C) Marcar las comisuras de la boca con pernos colocados en el rodillo de oclusión de cera, la medida del rodillo de cera en la curva (con una regla de plástico flexible) será la amplitud aproximada de los seis dientes maxilares anteriores. D) Se deben delinear los seis dientes anteriores del rodillo de oclusión en cera. E) “Como pauta general, los dientes superiores anteriores, con una amplitud global total menor a 48 mm, son dientes pequeños, en cambio los que tienen más de 52 mm, son dientes grandes”. Fisher establece que “se utiliza el enfoque del artista cuando se analiza al paciente primero en cuanto al sexo, es decir, femenino o masculino, después en cuanto a personalidad vigorosa o delicada; después en cuanto a su edad joven, adulto o anciano”. Frush toma enguanta los siguientes autores: forma, soporte labial, línea media, versión labial, línea del habla, línea de la sonrisa, posición del incisivo central, posición del incisivo lateral, posición de la cúspide, espacio, alfeizares, corredor bucal, eje largo, línea de la encía y papilas interdentarias 59

Alineamiento y colocación de los dientes anteriores Es necesario valorar la relación oclusal horizontal y vertical. El traslapo horizontal y vertical de los dientes anteriores se debe de correlacionar con el tipo de oclusión posterior que se elige en cada caso. También sirve tomar en cuenta la elección del primer molar maxilar para que tenga la suficiente longitud ocluso-gingival, de tal manera que al sonreír no exista una exhibición obvia del material de la base de la dentadura, o en pacientes con una línea labial alta. Estos datos, colocación adecuada de la línea media, color de los dientes y selección de la forma, colocación adecuada para favorecer la estética, fonética y soporte labial, asociado con un formato completo para la autorización del trabajo nos servirá como datos para el técnico. Selección de dientes posteriores Los dientes posteriores se seleccionan de la siguiente manera: Se mide la distancia de la cara distal del canino inferior a la parte anterior de la papila piriforme; la medida obtenida corresponderá al ancho mesiodistal de los cuatro dientes posteriores. En el catalogo se obtienen diferentes opciones, que van desde 29 hasta 34 mm de ancho. Con respecto a la altura se tienen tres opciones, que son: S=pequeños, M=medianos y L=largos. Una vez seleccionado el tamaño de los dientes, deberá escogerse el color de los mismos de acuerdo con el análisis y elección del operador. La técnica para colocar los dientes consiste en elaborar un dicho eliminando la cera para dar lugar al diente que se va a colocar, y procurando que los dientes no queden fuera de las proporciones que se tienen en los rodillos de oclusión. Articulación de dientes Los primeros dientes que se articulan son los centrales superiores que deberán tocar el plano de oclusión, y cuyos cuellos se habrán de estar distalizados, de modo que, en una vista lateral se observara con los cuellos ligeramente deprimidos.

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Los dientes laterales superiores deberán estar separados del plano de oclusión de .5 a 1 mm y su cuello estará distalizado de modo que en una vista lateral, el cuello se verá ligeramente deprimido. La cúspide de los caninos superiores deberá tocar el plano de oclusión, y su cuello estará ligeramente distalizado; en una vista lateral, su eje longitudinal será casi paralelo a la cara vestibular del rodillo de oclusión.

En una vista oclusal los seis dientes anterosuperiores deberán seguir la curvatura del arco y estar en el centro del proceso del maxilar.

Se articulan los dientes antero-inferiores, empezando por los centrales los cuales se colocan siguiendo los traslapes vertical y horizontal, que deberá medir en promedio 1.5mm por 1.5mm, respectivamente; de esta manera, los dientes anteriores no tendrán contacto y se estará formando la guía anterior.

Los dientes laterales inferiores deberán articularse con los cuellos ligeramente distalizados, cuidando que los bordes incisales toquen en la misma línea imaginaria que tocan los centrales. Los caninos inferiores se articulan con el cuello ligeramente distalizado en tanto que las cúspides en contacto con la línea imaginaria, tocan los bordes incisales de los dientes centrales y laterales. En una vista lateral de los tres dientes antero-inferiores se observará que el cuello de los centrales esta ligeramente deprimido que el eje longitudinal respecto del lateral es

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recto con respecto al plano de oclusión y que el canino tiene ligeramente prominente su cuello. En el rodillo inferior se marca la línea de referencia particular adecuadamente a los dientes supero-posteriores, y se coloca una regla flexible en la cúspide del canino, siguiendo el centro del proceso mandibular independientemente de la orientación vestíbulo-lingual del rodillo, mientras que el otro extremo de la regla se ubica al final del modelo por atrás de la papila piriforme. Por último sobre el rodillo, con una espátula de lecrón, se marca una línea en ambos lados de la mandíbula. Con una hoja para bisturí se corta la mitad vestibular del rodillo inferior cuidando que el corte sea lo más nítido posible para que la línea que representa el centro del proceso sea continua, ya que en referencia a esa línea estarán articuladas las cúspides palatinas (cúspides de trabajo) de los dientes postero-superiores. El primer diente antero-superior que se articula es el primer premolar el cual será colocado con su eje longitudinal recto y la cúspide palatina haciendo contacto con la línea del rodillo inferior, que representa el centro del proceso inferior y la cúspide vestibular a .5 mm por arriba del plano de oclusión. El segundo premolar se articula de igual manera que el primero.

El primer molar solo toca la cúspide mesio-palatina con la línea del rodillo inferior, elevándose las demás cúspides para empezar a formar la curva de compensación.

Siguiendo con la formación de la curva de compensación el segundo molar se articula sin contacto alguno con el plano de oclusión. Para asegurar una adecuada intercuspidación el primer diente inferior que se articula es el primer molar. La fosa central de este diente ocluye con la cúspide mesio-palatina del primer molar superior, lo que ocasiona que la cúspide mesio-vestibular del primer molar superior quede en relación con el surco que esta entre la cúspide mesiovestibular y la cúspide media del primer molar inferior. 62

Es conveniente realizar movimientos de lateralidad para verificar que se esté dando la oclusión balanceada. Al articular en una adecuada posición el primer molar, se facilitara la colocación del segundo molar en una correcta oclusión, de acuerdo con la geometría que el fabricante diseño en las caras oclusales. En el movimiento de lateralidad en el lado de balance deberá seguir observándose contactos dentarios o en su defecto estar muy cerca de obtenerlos. El segundo premolar automáticamente cae entre los dos premolares superiores, en donde se logra su máxima intercuspidación. Cuando los tres dientes inferiores mas posteriores se han colocado en una adecuada oclusión, que puede tener el riesgo de que el primer premolar inferior no tenga suficiente espacio mesio-distal. La solución de este problema es sencilla consiste en desgastar ligeramente con un fresón hasta lograr la medida del espacio disponible, y de esta manera lograr la máxima intercuspidación de todos los dientes superiores en inferiores. Al terminar de articular los dientes inferiores se verifican las siguientes características: a) Que los surcos centrales de los dientes inferiores coincida con el centro del proceso mandibular b) Que exista contactos dentarios posteriores en un movimiento de lateralidad en el lado de trabajo y c) Que existan contactos dentarios en un movimiento de lateralidad en el lado de balance.

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Después de haber articulado un lado se lleva a cabo el mismo procedimiento y secuencia en el lado contrario (a), a fin de articular todos los dientes y cuidando la existencia de los contactos dentarios de un movimiento de lateralidad (b y c). Para ajustar las guías condilares e incisales del articulador es necesario que el operador obtenga un registro cráneo-mandibular de un movimiento de protrusión, el cual puede obtener con un material de impresión de consistencia pesada. El registro interoclusal se coloca entre los dientes y se cierra el articulador en relación céntrica, en esta posición es normal que los dientes no encuentren un acomodo adecuado en el registro ya que este fue obtenido en una posición diferente. Para ajustar las guías condilares del articulador, se realiza un movimiento simultaneo de protrusión de las guías condilares hasta que los dientes superiores e inferiores coincidan con el registro. Los objetivos de la calibración del articulador son individualizar los movimientos mandibulares del paciente y lograr una oclusión balanceada de todos los dientes, en donde al existir movimientos de lateralidad hacia cualquier lado deberá haber contactos dentarios simultáneos del lado de trabajo y balance. Para obtener una mejor función fonética, en la zona del paladar es recomendable utilizar ceras calibradas con la forma de las rugas palatinas. Las dentaduras se sellan con cera roja en su periferia y se festonea. Para realizar el festoneado es necesario recordar que la encía se divide en tres partes: a) Encía libre b) Encía insertada c) Mucosa alveolar Se encera sobradamente cuidando de llenar hasta los puntos de contacto. Se corta el excedente de cera de los cuellos de los dientes, colocando espátula de lecrón con un movimiento curvo a 45 grados y a 1.5 mm de distancia de la línea de terminación incisal y oclusal, en la parte lingual y/o se festonea colocando la espátula en forma horizontal a 1mm de distancia de la línea de terminación oclusal. Los flancos vestibulares y linguales deben ser cóncavos para proporcionar que la actividad muscular ayuda a lograr un mayor asentamiento de las bases de la dentadura hacia el borde residual. 64

Finalmente las dentaduras se vuelven a montar en el articulador para verificar que las posiciones de los contactos sean adecuados.

Quinta cita Probar las dentaduras (prueba de dientes en cera). Se debe emplear el tiempo que sea necesario para la inserción de prueba de manera que el dentista pueda valorar varios factores. Además el paciente necesita tiempo para tranquilizarse y observar con detenimiento las dentaduras de prueba. Objetivos de la cita Comparar la posición general del diente y el arco con la forma en que se cree que crecieron los dientes. Mientras la dentadura maxilar de prueba este todavía en el articulador, se debe sacar del molde para comparar los dientes mandibulares, con el molde maxilar para comprobar que las relaciones sean lógicas. Después se debe sacar la dentadura mandibular para comparar la dentadura maxilar de prueba con el molde mandibular, se debe observar la distancia inter-alveolar para verificar que el técnico no haya cambiado la abertura vertical. Después se debe colocar la dentadura mandibular en la boca y se el pide al paciente que permita que la lengua toque con suavizadla parte interior de la dentadura para mantener el sellado lingual. Subsecuentemente el paciente debe practicar esta posición de la lengua así como aprender a moverla un poco menos al empezar a masticar con la nueva dentadura. Se debe de verificar el ajuste extensión de la dentadura mandibular para detectar tanto una sub-extensión como una sobre-extensión. La dentadura de prueba debe tener buena estabilidad. El dorso de la lengua casi siempre debe estar un poco por arriba de las superficies oclusales de los dientes posteriores (en ocasiones) los dientes se colocan por arriba de la lengua en pacientes prognatas) Se deberán tomar en cuenta los siguientes parámetros en las pruebas: Rectificar la relación de la línea media La línea media es una línea imaginaria que divide al cuerpo en un corte sagital y lo divide en derecha e izquierda. 65

Para su rectificación se coloca un pedazo de hilo dental; en un punto fijo como puede ser la punta de la nariz o la frente y otra en un punto móvil, como puede ser la mandíbula. Con la ayuda de una persona que nos diga si se encuentra en la posición céntrica adecuada. Verificar la sobre mordida vertical y horizontal Sobre-mordida horizontal se mide desde la superficie labial del incisivo central inferior al punto medio del borde incisal del incisivo central superior. Sobre-mordida vertical se mide en el incisivo central inferior desde el borde incisal a un punto en la superficie labial perpendicular a la perfección sobre esta superficie, del borde incisal del incisivo central superior. Plano de oclusión Se establece en la parte anterior por la altura del canino inferior y en la parte posterior por la altura de la zona retromolar. Oclusión céntrica en relación céntrica

La oclusión céntrica es la posición fisiológica con respecto a las relaciones músculo esqueléticas de las estructuras. Es una relación relativa óptima entre todos los componentes anatómicos. El dentista la localiza llevando tanto los cóndilos como los discos del paciente contra la pendiente posterior del tubérculo articular, a 0.5 o 1 pulgada del cierre terminal, hasta que los cóndilos asienten en una posición aceptable conforme lo permitan los discos. Curva de compensación (equivalente curva de Spee) Se determina por la inclinación de los dientes posteriores y su relación vertical con el plano oclusal, de manera que la superficie oclusal resulte en una curva en armonía con el movimiento de la mandíbula guiado por la trayectoria condilar en la zona posterior. Movimientos de lateralidad derecha e izquierda No debe de haber interferencia en molares solo hacen contacto los caninos y premolares. El paciente se debe de encontrar sentado, se le pide que mueva hacia la derecha o izquierda (lado de trabajo) mostrando los dientes y anotando el diente que presenta interferencia, para luego observar el lado de balance.

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Movimientos de protrusión y relación de borde a borde No debe de haber interferencias oclusales en dientes posteriores, se deslizan los dientes de atrás hacia delante hasta que se encuentren borde a borde. Pruebas fonéticas y pruebas de deglución y retención activa Se hacen de manera similar a las que elaboramos en la fase del recortado y orientación de los rodillos en cera y la toma de dimensión vertical, pero fundamentalmente le pedimos al paciente que pronuncia algunos fonemas que contengan la letras “s” como Missouri y Mississipi, o bien que nos diga su nombre completo de donde procede, etc., para verificar que su pronunciación es correcta. Las pruebas de deglución se hacen pidiendo que trague un poco de agua o que mastique suavemente el trozo de pan o galleta y verificándola masticación sea uniforme o bilateral y que las dentaduras no se desplacen ose caigan. Para las pruebas de retención activa podemos valernos de un instrumento rombo como un bruñidor u otro similar o bien ayudándonos con nuestros dedos pulgar e índice sujetando la dentadura y ejerciendo presión hacia abaja o hacia arriba según sea el caso, o también apoyando un solo dedo en el borde de los dientes artificiales ejerciendo con suavidad una fuerza de palanca, lo importante es que l dentadura luzca natural al hablar y sonreír y naturalmente que no se desaloje de su sitio cuando el paciente lleve a cabo nuestras indicaciones.

Entre la quinta y sexta citas En este intervalo el técnico enfrasca o enmufla las dentaduras. Se regresan las dentaduras al articulador y con cera rosa se les sella y fija perfectamente a los modelos de yeso. Seleccionamos y envaselinamos previamente las muflas para que el yeso no se les pegue. Las muflas, llamadas también frascos constan de los siguientes elementos: • • • •

Caja o mufla propiamente dicha Parte media, anillo o contramufla Tapa Ajustadores y tornillos 67

Procedimiento Preparamos una mezcla de yeso blanco y lo vertimos en la mufla hasta llenarla al borde, insertamos el modelo de yeso piedra que lleva consigo la dentadura, el cual se remoja en agua, lo centramos y lo hundimos ligeramente, colocamos la parte media o anillo de la mufla, terminando de hacer el hundimiento hasta que el borde incisal de las piezas quede a medio centímetro por abajo del borde libre del anillo. Se retira el anillo superior y el yeso excedente se alisa quitándole retenciones y limitándolo hasta el borde de la base de cera de la dentadura, le untamos vaselina sólida para que actúe como separador.

Esperamos el fraguado de la mezcla de yeso para colocar de nuevo el anillo, preparamos mas yeso blanco con una consistencia más ligera que cremosa y con un pincel de cerdas suaves se pintan los dientes, de manera q el yeso los cubra perfectamente, también se pinta la base de cera.

Utilizando pequeñas porciones de la mezcla se va llenando esta nueva porción de la mufla hasta que el anillo quede cubierto hasta su borde superior y procurando que quede algo de material de yeso excedente, para dar retención a la tapa, se deja endurecer y se lava para retirar excedentes de yeso de la mufla.

Desencerado Se llevan las muflas a un recipiente con agua a temperatura de ebullición y se les deja por espacio de 5 a 8 minutos con objeto de reblandecer la cera que forman las bases.

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Otra manera es colocando las muflas en un recipiente con agua a temperatura ambiente y poner el agua a calentar hasta el punto de ebullición, en este momento se sacan, se abren y se desenceran mediante la aplicación de cucharones de agua caliente en la tapa y contratapa, hasta que el yeso, quede limpio, a continuación con un cepillo nuevo y agua jabonosa se lavan perfectamente, procurando que no queden excedentes de cera o grasa, para no obstaculizar la acción del separador de acrílicoyeso que colocaremos después. Formación de retenciones Con una fresa recta gruesa o una de bola grande, procedemos a realizar retenciones en los talones de los dientes, con el objetivo de mejorar la unión de estos con la futura base de acrílico. Serán de acuerdo al tipo y tamaño de dientes que se trate, teniendo cuidado de no perforarlos. Aplicación del separador yeso-acrílico Con la ayuda de un pincel limpio, se procede a la aplicación de un separador de acrílico-yeso (Cologard o similar), en toda la superficie de yeso de la tapa y contratapa, procurando aislar los espacios interdentales y que el separador no pinte los dientes

Empacado y prensado del acrílico Es la colocación de la mezcla de metacrilato de metilo de polimerizado por calor como material de base de las dentaduras. Se colocan en un frasco de cristal o porcelana 20 a 25 cm. cúbicos de polvo de acrílico y aproximadamente 7 ml de líquido de monómero. Se bate para homogenizar la mezcla, se tapa y se deja reposar de 10 a 15 minutos según el fabricante y la temperatura ambiente. Cuando la mezcla este en su periodo plástico se retira del mismo y se amasa ligeramente para terminar de homogeneizarla, acto seguido, tomando pequeñas 69

porciones se la empaca contra los talones de los dientes llenando todos los intersticios y retenciones previamente efectuadas. Con porciones mayores de la mezcla se presiona la contratapa de la mufla y por encima del acrílico se coloca un papel celofán humedecido y arrugado, que cubra toda la extensión de la mufla. Se cierra la mufla y se coloca en una prensa mecánica o hidráulica presionando poco a poco para que el excedente escurra de la mufla.

Posteriormente se destapa la mufla y con una espátula se recortan los excedentes internos. Hay que observar al momento de retirar el papel celofán, que la superficie del material este terso y brillante; la opacidad puede deberse a la falta de material o a un deficiente prensado. Nuevamente se pintan con colorgard modelo y base acrílica y se procede al segundo empacado y prensado, ya sin papel celofán.

Cocimiento del acrílico La mufla es colocada en una prensa manual y llevada al interior de un recipiente con agua tibia (no caliente). Es preferible esperar a que el agua alcance el estado de ebullición de manera paulatina y dejar cocer desde esta momento otros 10 a 15 minutos. Dejamos enfriar las muflas.

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Desenfrascado Se retira la parte superior o tapa de la mufla y con una espátula o un cuchillo de laboratorio descubrimos los 6 dientes superiores o inferiores, se mete una palanca por la ranura posterior y se abre la mufla con cuidado para evitar la fractura de los dientes o la dentadura misma. Se retira el excedente de yeso con la ayuda de unas pinzas especiales y retiramos la dentadura, el excedente de los bordes los eliminamos con piedras y/o fresones de desgaste.

Remontaje y desgaste selectivo Las platinas con el yeso de montaje se reubican en el articulador cuidando que el vástago inicial tenga la misma dimensión vertical con la que realizaron las dentaduras. Los modelos, junto con las dentaduras, se remontan en las guías de yeso, verificando que coincidan las guías del montaje, y se unen mutuamente por fuera de los modelos con cera redonda. Debido a los cambios dimensionales de los materiales que se emplean en el procesado de las dentaduras, a menudo el vástago inicial sufre un incremento en la dimensión vertical, que se considera normal si es no mayor a 1 mm. Mediante la colocación de un papel de articular (en la arcada superior) se detectan los puntos de contacto en relación céntrica. Las marcas en forma de círculo corresponden a puntos prematuros de contacto. En la dentadura mandibular se localizan los puntos de contacto incompletos así como los puntos prematuros de contacto en forma de círculo. Con una fresa en forma de balón se desgastan las fosas (no las cúspides) de los puntos prematuros de contacto hasta que el vástago incisal toque nuevamente la mesa 71

incisal; de esa manera recupera la dimensión vertical original. Si los brazos de las cúspides tocan prematuramente en la posición de cierre mandibular (relación céntrica) se utiliza la fórmula siguiente para saber donde desgastar: MADA = mesial-arriba, distal-abajo. Una vez que se ha ajustado la dimensión vertical y la relación céntrica, se realizan movimientos de lateralidad en donde se detectan las posibles interferencias en el lado de trabajo, tanto en el lado derecho como en el izquierdo, en donde se emplea la siguiente fórmula para saber donde desgastar: BALA = bucal-arriba, lingual-abajo. El movimiento de protrusión se efectúa después de haber ajustado la dimensión vertical, la relación céntrica y los movimientos de lateralidades. En este movimiento se emplea la siguiente formula para saber en donde desgastar los posibles puntos prematuros de contacto que pudieran romper el esquema de una oclusión balanceada: DAMA = distal-abajo, mesial-arriba. Pulido y Terminado Utilizamos piedras pómez humedecida en agua y un cepillo de 4 hileras de cerdas largas y bordes rectos, el cual se usa en toda la superficie de las dentaduras; el borde se pule con una rueda de manta de 4 cm. de diámetro, todo este procedimiento se realiza con un motor de laboratorio y una tolva, para evitar mancharnos.

El terminado de la superficie del acrílico debe ser tal que imite en lo posible el aspecto natural de una encía sana, no debe ser demasiado rojizo, el color ideal será un rosa pálido. Se deberá notar la prominencia que forman las raíces de los dientes, esto se logra en el festoneado final utilizando piedras, fresones y fresas montadas por vestibular dándoles una ligera inclinación hacia distal y caracterizando el acrílico con una fresa de bola mediana, de manera que tome un aspecto de puntilleo (terminado anatómico). Otro factor que ofrece naturalidad es utilizar un acrílico veteado, ya que las vetas imitan los pequeños vasos sanguíneos que irrigan la encía.

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El abrillantamiento final se obtiene utilizando otra rueda de manta con oxido de zinc o blanco de España mezclado con alcohol. Se lavan perfectamente con agua de jabón tibia, para higienizarlas y eliminar residuos de grasa y quedan listas para la prueba final de oclusión en el articulador, antes de ser enviadas al consultorio y colocarlas en la boca del paciente.

Otros materiales que se pueden elegir para las bases de la dentadura  Resinas acrílicas polimerizadas en forma química. La ventaja que tiene es de la exactitud dimensional un poco mejorada y el tiempo.  Resina fluída. En este método como la forma de la dentadura como los dientes y el molde se rodean por completo con un hidrocoloide reversible para realizar un revestimiento en un solo paso.  Poliacrilatos hidrofilicos. Este material es muy flexible, se fractura con facilidad y se decolora un poco.  Resinas de alto impacto (acrílico reforzado con caucho) Estos materiales son un poco más rígidos, tienen el doble de resistencia al impacto, absorben menos agua y tiene una contracción lineal un poco menor que las resinas acrílicas usuales.  Resinas de polimerización rápida por calor Son acrílicos híbridos que tienen un componente formulado para permitir una polimerización muy rápida sin tanta porosidad como se esperaría.  Resinas para dentadura de un compuesto activado por luz visible Las hojas y tiras de la masad e resina se presentan selladas en envolturas a prueba de luz listas para moldearse a mano sobre el molde e inmediatamente después moldearlas antes de que se aflojen.  Bases metálicas Tiene como principales ventajas la conductividad térmica, la disminución de volumen con mayor resistencia y una dimensión estable. Sus principales desventajas son el alto costo, mayor peso, dificultad para repetir con facilidad el rebase, y sus cualidades estéticas deficientes. 73

Sexta cita Se colocan las dentaduras ya terminadas en el paciente. Antes de colocar las dentaduras en la boca del paciente debemos asegurarnos de que estén limpias y libres de gérmenes, por lo que previamente nuestros asistentes o nosotros mismos, nos lavamos con agua y jabón y se introducen en un recipiente con una solución antiséptica durante unos 15-20 min. Volvemos a lavar con aguay las insertamos con mucho cuidado y las insertamos con mucho cuidado, verificando que asienten correctamente en sus respectivos procesos y que cubran sin sobre pasar las zonas de sellado periférico y posterior. La inserción de la dentadura representa la culminación de una serie de procedimientos meticulosos y muy bien valorados por parte del dentista. También es el momento tan anhelado por el paciente quien ha cooperado con su tiempo y esfuerzo para obtener este logro. Las dentaduras bien elaboradas le proporcionan al paciente comodidad, una función adecuada y una aspecto que le facilitara entablar relaciones sociales. Estas son las metas de la inserción de la dentadura que cuando se logran indican una experiencia satisfactoria para ambas partes, y se premia tanto la habilidad y entrenamiento del dentista como la paciencia del paciente. El proceso de la inserción continúa durante todas las etapas subsecuentes al tratamiento, incluyendo el ajuste posterior a la inserción y las citas de la revisión periódica. Verificamos por último: • • • • • •

Frenillos liberados Movimientos moderados de carrillos y labios Oclusión céntrica Oclusión con movimientos excéntricos. Pequeños ajustes y recortes si son necesarios Realizar pruebas de retención activa.

También se le darán indicaciones al paciente acerca de la limpieza y del mantenimiento de las dentaduras.

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Distribución y sugerencias en la corrección de los errores en las dentaduras terminadas

Molestia referida por el paciente

causa

tratamiento menor

Ajuste

mayor

I. irritación del tejido y ulceración 1. márgenes

sobreextensión

2. márgenes

Tejido móvil atrapadoerror en la impresión

3. mucosa

a) factor irritante en la superficie del tejido

X

b) oclusión: del mismo lado (sobrecarga)

X

a)factor irritante en la superficie del tejido

X

b)oclusión: desbalance en el esfuerzo del lado opuesto

X

Aleta labial

X

Reducir y pulir X

Recubrimiento o rebase

Quitar y alisar

X

Reducir y balancear la oclusión

Mandibular Aleta lingual

En la parte posterior

Quitar y alisar

X

Reducir y balancear la oclusión

Si es excesivo recolocar los dientes c) atropamiento del tejido suelto

X

Volver hacer la impresión y recubrir

Aleta lingual anterior

Carga excesiva de la oclusión posterior que causa desplazamiento de la base mandibular hacia delante.

X

Balance para el movimiento protrusivo

4. dolor de garganta

En el lado maxilar: sellado postpalatino demasiado largo, profundo, o ambos casos.

X

Reducir la longitud o la profundidad

En el lado mandibular: extensión de la aleta lingual posterior

X

Pulir

Reducir y pulir

75

II. habla defectuosa

a) apertura excesiva de la dimensión vertical

X

b) contorno palatino deficiente

X

Repara al agregar o quitar material o pulir

c) tamaño de la lengua

X

Volver a contornear las superficies linguales

d) forma incorrecta del arco ya sea anterior, posterior o de ambas Dientes con chasquido

Aflojamiento dentadura

de

la

Lengua acalambrada

III. incapacidad comer

para

Recolocar en una dimensión vertical menor

X

Recolocar los dientes o rebasar la o las dentaduras

X

Esmerilar para reducir lo vertical o recolocar los dientes si es excesivo o rebasar

Mala retención de la dentadura mandibular: impresión

X

Volver a hacer la impresión, el recubrimiento o el rebase

Falta de sellado en el maxilar

X

Volver hacer la impresión

Mala adaptación de las bases

X

Volver a verificar el sellado palatino posterior

Oclusión inadecuada

X

Volver a verificar las relaciones oclusales

Forma contraída del arco

X

Recolocar los dientes para ensanchar el arco y hacer el rebase

X

Esmerilar la oclusión, o si es excesivo: recolocación o rebase

X

Colocar los dientes con un aumento vertical y hacer el rebase

X

Esmerilado de la oclusión a menos que el error sea de una magnitud mayor; después recolocar o rebasar

X

Proporcionar un traslapo horizontal al recolocar los dientes de la dentadura maxilar, mandibular, o de ambas

Dimensión vertical excesiva

X

Dimensión vertical

a) excesiva

X

b) insuficiente

Relación céntrica: registro incorrecto

Mordedura de carrillos

X

Forma incorrecta del arco en el segmento posterior

X

76

IV. superficie(s) áspera en contacto con la lengua

Mal acabado

X

X

Alisar, pulir o reparar

Cualquier superficie de tejido

Mal acabado o contorneado

X

X

Volver a contornear y pulir

Dientes agrietados o fracturados

a) obstrucción en la oclusión

X

1. oclusión correcta

La comida se adhiere a:

b) mal procesamiento

2. repara y recolocar los dientes

c) paciente: instrucción insuficiente

3. volver a instruir al paciente

Estética defectuosa 1. rostro muy (abombado)

lleno

Arco anterior, posterior o ambos expandidos

X

Recolocar los dientes y rebasar la dentadura

2. aspecto colapsado (apariencia de usar dentadura)

Forma contraída del arco

X

Recolocar los dientes, expandir el arco o volver a elaborarla.

3. arrugas en el labio

anatómico

Sin tratamiento

explicación

Recomendaciones finales 1) Paciencia. Se necesita tiempo para aprender a manejar las prótesis. durante los primeros días todavía se notara la nueva prótesis como si se tratara de un cuerpo extraño, hecho que provoca una mayor secreción de saliva por lo que se ve obligado el paciente a deglutir con más frecuencia. la situación pronto se normalizara y apenas el paciente notara a partir de que momento los nuevos dientes le pertenecen completamente. 2) Prótesis inferiores. Requieren más paciencia que las superiores ya que el tiempo de adaptación y aprendizaje es bastante mas largo. El paciente no debe inquietarse si el espacio lingual es mas estrecho y raro, la lengua se acostumbrara a la nueva situación. 3) Masticar. Durante los primeros días el paciente debe comer únicamente alimentos blandos y poco adhesivos. Debe masticar despacio y con regularidad para irse acostumbrando progresivamente al uso de las prótesis y a la presión que ejerce sobre las crestas alveolares, cuanto más tiempo se tome el paciente para cada comida, antes se habituara a las nuevas prótesis. No debe inquietarse, las prótesis siempre se mueven al masticar. 77

4) Morder. El paciente no debe de dar bocados al principio. Debe cortar pedacitos pequeños. Si las crestas alveolares son suficientemente resistentes puede intentar morder un pedazo de pan o incluso una manzana. Al morder, debe empujar el alimento con fuerza hacia aras contra los incisivos inferiores. Así se sujeta la prótesis en su sitio. Por desgracia no todos los portadores de prótesis consiguen aprender a morder. 5) Puntos de presión. Las nuevas prótesis le causaran asl paciente pequeñas molestias e incluso puntos dolorosos de presión. El paciente debe de informarlo inmediatamente al odontólogo. 6) Fonación. El paciente de be practicar leyendo en voz alto o controlándolos en un espejo. 7) Limpieza. El paciente debe limpiar sus prótesis todos los días por la mañana y por la noche con un cepillo especial para prótesis y jabón no alcalino y enjuagarlas cuidadosamente con agua después de cada comida. No debe olvidar limpiarse también el paladar y la lengua con un cepillo blando. 8) Descanso del tejido. El quitarse las dentaduras tanto mandibular como maxilar antes de ir a dormir sirve para 2 propósitos:  proporciona un tiempo conveniente para sumergir las dentaduras en una solución limpiadora  permite que los tejidos orales descansen para compensar la carga diaria colocada sobre ellos por el uso de la misma. 9) Tiempo de uso. Debe llevar siempre sus prótesis puestas excepto para limpiarlas o enjuagarlas. 10) Modificaciones en la prótesis. El paciente nunca debe intentar adaptar o reparar las prótesis; solo el odontólogo posee los conocimientos necesarios para ello. 11) Modificaciones de los tejidos. Las crestas alveolares cambian de forma con el paso del tiempo, las prótesis sin embargo, no. Por lo tanto debe visitar regularmente al odontólogo par que este controle el asiento y ajuste. En ciertos casos, un simple rebase o, si es necesario la confección de una prótesis nueva, puede tener gran importancia para el paciente a largo plazo.

10. REBASE Y RECUBRIMIENTO El mantenimiento de la adaptación de las bases de la dentadura a la mucosa que cubre los bordes residuales, es un factor de gran importancia en la terapéutica de la dentadura completa. Los bordes sufren constantes cambios tanto topográficos como morfológicos debido a diversas causas. La resorción ocurre con más rapidez en los primeros seis meses después de extraer los dientes, se mantiene sin cambios a los 12 meses y aumenta otra vez cuando el paciente llega a los 65 años de edad, más o menos.

78

La gravedad de la resorción no siempre se relaciona con la función de la dentadura. Con frecuencia es el resultado de una enfermedad sistémica. En este caso se debe de controlar o eliminar la condición sistémica antes de recubrir, rebasar o elaborar una nueva dentadura. Existe una diferencia entre rebase y recubrimiento. El recubrimiento es el proceso por el que se agrega un poco de material al lado hacia el tejido de la dentadura para llenar el espacio entre el tejido y la base de la dentadura. Mientras que el rebase es el proceso en el que se recoloca todo el material de la base de la dentadura. El propósito de dicho procedimiento es el llenar el espacio entre el tejido y la base de la dentadura sin cambiar la posición de los dientes ni la relación de las dentaduras. Las indicaciones son: 1. En dentaduras inmediatas de tres a seis meses después de su elaboración original. 2. Cuando los bordes residuales estén reabsorbidos o exista una mala adaptación de las bases de la dentadura a los mismos. 3. Cuando el paciente no puede solventar costo de la elaboración de nuevas dentaduras. 4. Cuando la elaboración de las dentaduras nuevas, junto con las subsecuentes citas, pueda causar una tensión física o mental, por ejemplo en pacientes geriátricos o con enfermedades crónicas. Las contraindicaciones: 1. Cuando exista una cantidad excesiva de resorción. 2. Cuando este lesionado el tejido. 3. Cuando el paciente presente problemas en la articulación temporomandibular. El rebase y el recubrimiento, están contraindicados hasta obtener un diagnostico exacto y tratamiento. 4. Cuando las dentaduras, tengan una mala estética o relaciones mandibulares insatisfactorias. 5. Cuando las dentaduras provoquen un problema mayor al hablar. 6. Cuando existan socavados óseos severos, hasta que no se eliminen por extirpación quirúrgica y sane el tejido. 79

Antes de comenzar el tratamiento, se debe hacer un examen físico completo del paciente y de las dentaduras existentes. Para esto se deben de valorar en forma especial los siguientes puntos: 1. La dimensión vertical oclusal debe ser satisfactoria. 2. La oclusión céntrica debe de coincidir con la relación céntrica. 3. El aspecto del paciente debe ser aceptable tanto para el paciente como para el dentista. El tamaño, forma, matiz y alineamiento de los dientes artificiales deben ser satisfactorios. 4. El tejido oral debe estar sano e integro. 5. El límite posterior de la dentadura maxilar debe ser el correcto. 6. Las extensiones de la base de la dentadura deben de ser las adecuadas. 7. Las extensiones de la base de la dentadura deben de permitir la distribución de las fuerzas masticatorias en una zona lo más amplia que sea posible. 8. La distancia interoclusal debe ser la correcta. 9. El habla debe ser satisfactoria con el alineamiento actual de los dientes. Preparación del tejido Para cualquier técnica de recubrimiento o rebase, se deben preparar los tejidos y las dentaduras de la siguiente manera: 1. Se debe eliminar en forma quirúrgica el exceso de tejido hipertrófico. Las dentaduras se pueden utilizar como férula quirúrgica. la mucosa oral no debe tener zonas irritadas 2. Las dentaduras se deben dejar fuera de la boca por lo menos durante dos o tres días antes de hacer la impresión final. 3. El masaje diario de los tejidos blandos, es útil para estimular el riego sanguíneo. Preparación de la dentadura 1. Se deben de eliminar las zonas de presión en la superficie hacia el tejido de las dentaduras. 2. La falta de armonía oclusal menor se debe corregir con un esmerilado selectivo. 3. Se deben de corregir las pequeñas imperfecciones marginales. 4. Antes de impresión final, se debe establecer una zona correcta para el sellado palatino posterior. Para esto, se puede usar un compuesto de modelado en barra y resina acrílica autopolimerizable. Principales problemas Los principales problemas que se deben evitar en cualquier técnica de reajuste de la dentadura completa son: 80

1. No se debe de aumentar la dimensión vertical oclusal. 2. En la relación céntrica, deben existir contactos múltiples uniformes (intercuspidación máxima) 3. No se debe permitir que la dentadura maxilar se mueva hacia delante al hacer impresión. 4. Se debe comprobar que la relación céntrica y la oclusión céntrica sean iguales. 5. Se debe verificar que se haya establecido un sellado palatino posterior adecuado. 6. Se debe usar un grosor igual del material de la impresión final. Técnicas de recubrimiento en boca cerrada para la dentadura maxilar Algunos autores recomiendan tomar impresiones con la boca cerrada para recubrir, usando la oclusión céntrica existente y la intercuspidación de las dentaduras. Otros prefieren tomar un nuevo registro de relación céntricas con un compuesto de modelado para después tomar la impresión mientras el paciente cierra sobre el registro interoclusal tomado antes. Buchman, describió un método en el que se usa un mecanismo de soporte central y un trazo con aguja, para establecer las relaciones maxilo-mandibulares al recubrir las dentaduras.

Procedimientos clínicos a usar en la técnica sugerida. Se recomienda efectuar los siguientes procedimientos: 1. Se deben instruir al paciente en todo lo relacionado con los procedimientos, en especial se le debe recordar que no use las dentaduras durante la noche. El paciente debe aceptar su responsabilidad en le plan de tratamiento. 2. Se debe examinar con cuidado la dentadura anterior para corregir los errores en la oclusión, hasta obtener una oclusión céntrica (máxima intercuspidación) satisfactoria, que coincida con la relación céntrica. 3. La superficie basal de la dentadura se debe reducir para dejarle espacio al material acondicionador de tejido. 4. Se debe dejar secar dicha superficie antes de colocar el material en la dentadura. 5. Se debe colocar una capa delgada del material acondicionador del tejido sobre la superficie hacia el tejido de la dentadura. Después, se inserta la dentadura en la boca, seguido esto de la técnica acostumbrada al usar acondicionador de tejido. Después de sacar la dentadura de la boca, se debe recortar el acondicionador de tejido para eliminar todo el exceso de material. Se deben reducir los márgenes sobreextendidos, y corregir los vacíos en cualquiera de los márgenes de la dentadura al agregar material adicional con un cepillo. Después 81

de esto, se vuelve a insertar la dentadura en la boca del paciente, y antes de que se vaya a su caso, se le explica como cuidar el recubrimiento flexible. 6. Cuando el paciente regrese a consulta, después de tres a cinco días, se debe ser si existen zonas descubiertas. Si existen, se deben marcar con lápiz indeleble. Después, se deben eliminar las áreas de presión en la dentadura y corregir los márgenes sobreextendidos con un compuesto de impresión, antes de recolocar el acondicionador de tejido. 7. Dicho material se debe cambiar en forma periódica; no se debe permitir que permanezca en la dentadura por más de una semana, ya que el material mismo será una fuente de irritación. Cuando el tejido recupere su integridad, se debe hacer la cita para hacer las impresiones. En esta etapa, también se pueden utilizar impresiones de rebase con óxido de zinc-eugenol o hule de polisulfuro de consistencia ligera. 8. Se debe reemplazar todo el material acondicionador de tejido sobre la superficie hacia el tejido de las dentaduras, con material nuevo. Se le debe pedir al paciente que mientras que esta en la sala de espera se coloque las dentaduras por lo menos durante 30 minutos, durante los cuales puede comer algo ligero, si lo desea. Si después de esto, no hay áreas de presión, se puede tomar esta impresión como la principal al recubrir las dentaduras. Sin embargo, se deben verificar bien las instrucciones del fabricante, ya que cuando ciertos productos son usados para hacer impresiones deben estar más tiempo en la boca. 9. Los estudios de laboratorio demuestran que estos materiales comienzan a endurecer 30 minutos después de que se mezclan y que no tienen un efecto activo después de tres días. Por otra parte, la reproducción inicial de los detalles y la exactitud dimensional de estos materiales, es excelente. La dentadura ya con el material acondicionador en su lugar, se debe mantener en la boca durante 15 a 45 minutos para asegurar un registro detallado. Si se mantiene por más de 60 minutos, disminuye la exactitud de la reproducción del detalle. Inmediatamente después de esto, se debe vaciar un molde, ya que el material experimentara algunos cambios en el detalle, aun cuando esté en un humidificador. 10. Durante una de las citas, se debe hacer una transferencia exacta de la dentadura maxilar con el arco facial para conservarla para un posible uso en el futuro. Procedimiento de laboratorio 1. Inmediatamente después de hacer la impresión final, se debe vaciar el molde. 2. Se debe montar el molde maxilar en un articulador semiajustable se usando el registro de transferencia con el arco facial. Para esto, también se puede usar una plantilla. Aunque esto último es más fácil de usar que el articulador, es menos exacto, en especial cuando se requiere un ajuste oclusal adicional. 3. Se debe comparar la dentadura mandibular con la maxilar, al estar esta última montada en el articulador, por medio de un registro interoclusal. 82

4. Si existe alguna discrepancia oclusal, se debe corregir ante de separar las impresiones de los moldes, por medio de esmerilado selectivo. 5. Hasta esta etapa, los procedimientos de recubrimiento y rebase eran los mismos. En cambio, durante la fase de laboratorio de un procedimiento de rebase, todo el material de la base de la dentadura anterior, se debe reemplazar por uno nuevo, sin cambiar el alineamiento de los dientes. Los dientes de porcelana, facilitan mucho el procedimiento de rebase. Por lo tanto, si se usan dientes de resina, se debe hacer un recubrimiento, ya que es difícil rebasar una dentadura con dientes de resina. 6. Al terminar de elaborar las dentaduras, se deben hacer moldes de yeso para remontaje y montar el molde maxilar en el articulador. Procedimiento de inserción 1. Se debe utilizar una pasta indicadora de presión para localizar las zonas de presión, las cuales deben eliminar con cuidado por medio de un esmerilado con piedras montadas. 2. Se debe utilizar un registro interoclusal nuevo para montar la dentadura inferior en relación céntrica. 3. Es necesario verificar el montaje antes de ajustar la oclusión. 4. Con un esmerilado selectivo se puede perfeccionar la oclusión en la dimensión vertical oclusal correcta. 5. Antes de que finalice la cita inicial de inserción, se debe verificar otra vez la oclusión.

11.PRÓTESIS INMEDIATA En el caso en el que el paciente requiera de la extracción de todos sus dientes remantes existen tres opciones para su terapéutica: La primera es que al paciente se le extraen todos los dientes remanentes y después se espera de seis a ocho semanas para que cicatricen las zonas de extracción. Después de esto se hace la dentadura completa, dejando al paciente sin dientes no solo durante la fase de cicatrización, sino también durante el tiempo necesario para la elaboración de dicha dentadura. Una segunda opción es utilizar la dentadura completa provisional. Y la tercera opción es hacer una dentadura completa inmediata convencional. Por lo general, la extracción de los dientes se debe de hacer en dos citas quirúrgicas. En la cita inicial, se extraen los dientes posteriores con la posible excepción de los primeros premolares. Después se dejan pasar seis a ocho semanas para permitir que los bordes cicatricen por completo, y así puedan proporcionar un soporte firme antes de 83

realizar los procedimientos de impresión. La dentadura inmediata se realiza durante varias citas antes de la extracción de los dientes anteriores remanentes y se inserta durante esa segunda cita quirúrgica. La dentadura inmediata tiene varias ventajas la más importante, desde el punto de vista del paciente, es que en ningún momento estará sin dientes. Desde el punto de vista digestivo, no se vera afectado debido a que en ningún momento del tratamiento se quedara sin dientes, aunque si se debe de limitar un poco la ingesta, después de la inserción de la prótesis. En cuanto a los bordes residuales se someten a una actividad funcional temprana, existe menor resorción además de que los bordes resultantes se conservan mejor y se adaptan mas al hecho de ser el soporte de una dentadura completa. La dentadura inmediata se puede considerar como una matriz o un vendaje con presión negativa sobre la zona quirúrgica. Las desventajas se ve que la inserción, el hueso alveolar y el tejido blando se vuelven a formar en los lugares de la extracción y alrededor de ellos. Debido a esto, conforme continua la cicatrización y ocurre la resorción, la dentadura no se ajustara igual de bien. Por lo cual se debe recubrir o volver hacer de seis meses a un año después de la inserción. El costo es mayor, esto debido al tiempo de duración del tratamiento, a los ajustes postoperatorios y a la necesidad de recubrir o volver hacer la dentadura después de la cicatrización. Procedimientos Terapéuticos Las impresiones iniciales se realizan con alginato, con una cucharilla de impresión usual. Esta se vacía con yeso piedra. Una vez teniendo este modelo, se realizan las cucharillas de impresión individual con resina acrílica autopolimerizable. Los dientes remanentes de debe de cubrir con una capa de cera para la placa de la base. Se ajustan las cucharillas para descartar la presencia de áreas afiladas. En caso de existir se alisan con un fresón para acrílico o con una piedra montada. Después, se debe de agregar en forma consecutiva un compuesto en barra calentado en los márgenes de la cucharilla de impresión y en el margen moldeado en la boca. Se hacen perforaciones a alas cucharillas para mejorar el flujo del material de impresión y aumentar la retención de la cucharilla. El hule de polisulfuro sintético de

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consistencia ligera es el material idóneo para la impresión final o fisiológica. Después se vacía la impresión con yeso dental. Se debe hacer una base de registro con resina acrílica autopolimerizable, y un rodillo de oclusión con cera para placa de la base. Después, se hace un registro del arco facial para orientar al molde maxilar sobre el articulador. El registro de la relación céntrica se debe hacer en una dimensión vertical un poco aumentada con un medio que fluya con facilidad sobre el rodillo de oclusión, por ejemplo el yeso para impresión o la pasta para impresión de oxido de zinc-eugenol. Esto contribuye a obtener un registro exacto, además de evitar los”resbalones” que pueden ocurrir debido al contacto entre los dientes y los rodillos de oclusión. Después se debe sacar el registro de la relación céntrica de la boca, apara recortarlo y verificarlo. El molde mandibular se debe montar por medio del registro de relación céntrica. Para establecer la guía condilar en el articulador, se debe hacer un registro interoclusal protrusivo. La selección de los dientes para una dentadura inmediata es un procedimiento sencillo. Para esto se utilizan los dientes existentes para elegir el matiz y la forma que ayuden a mantener el aspecto natural del paciente. Se deben elegir dientes posteriores apropiados. Por otro lado, si la dentadura inmediata se va a apoyar en una dentadura natural, se debe usar un diente con forma anatómica. Los dientes deben de ser de acrílico ya que es necesario volver a formar la porción del empalme con el borde de los dientes. Además con estos dientes se facilita el ajuste oclusal y no provocan el desgaste de la dentadura natural opuesta. Después se deben alinear los dientes posteriores en la base de registro, para esto se deben colocar los dientes de tal manera que existan múltiples contactos posteriores bilaterales en relación céntrica, pero ningún contacto anterior en la relación céntrica. En las excursiones lateral y protrusiva, debe haber contactos de balance bilateral, aunque estos pueden estar afectados cuando la dentadura inmediata se apoya en la dentadura natural. La prueba de los dientes y el alineamiento de los dientes posteriores deben hacerse después de haber colocado los dientes posteriores. Se debe considerar que la base de prueba no es tan retentiva como lo sería para un paciente desdentado por completo. Por ello, se puede usar adhesivo para dentadura con moderación. Se debe verificar la relación céntrica y la dimensión vertical oclusal. Se debe verificar la posición del sellado palatino posterior para trazarla posterior para trazarla en el molde maestro maxilar en este etapa. 85

El alineamiento de los dientes anteriores de la dentadura debe de ser después de la cita de la prueba de los dientes posteriores. Los dientes anteriores se deben sacar del modelo maestro de uno en uno. Cada diente se debe reducir al nivel del margen gingival. Después se debe terminar el encerado de la dentadura de manera que exista contorno y grosor adecuado de la base de la dentadura. Después del desmolde, se puede modificar el molde según sea necesario para alisar el contorno del borde. A continuación, la dentadura se procesa con las técnicas habituales, y se deja en una solución germicida para enjuagarse a fondo antes de la inserción. Los procedimientos de inserción. Se debe preparar al paciente para la cirugía. Los dientes remanentes se deben extraer con un mínimo de daño al tejido. Después de terminar los procedimientos quirúrgicos, se puede colocar y asentar la dentadura. Si la base de la dentadura no se asienta bien, se debe examinar la parte interior de la dentadura para ajustarla como sea necesario. La dentadura inmediata no debe presionar el tejido blando. Una vez que se asiente la dentadura, se pueden eliminar los puntos oclusales prematuros extensos, mientras el paciente esta bajo anestesia local. Si se observa que la dentadura esta mal adaptada o que carece de retención y estabilidad, se puede colocar un acondicionador de tejido. Se le debe instruir al paciente en cuanto a los cuidados necesarios para fomentar su comodidad y una cicatrización.

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