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Índice A. Introducción al Sistema PORT-A-CATH®……………………………………… B. El Sistema PORT-A-CATH® C. Toma de decisiones a. Selección de paciente...……………………………………………………… b. Selección del tipo de catéter………………………………………………. c. Selección de sitio de implantación del catéter. D. Técnicas de implantación: a. Punción Subclavia (Seldinger). b. Venodisección Deltopectoral. c. Implantación en brazo o pierna. d. Instalación Pediátrica. E. Manejo de Complicaciones. a. Trombosis b. Oclusión c. Infección d. Migración y Fragmentación e. Embolia área f.

Neumotórax y Hidroneumotórax

F. Manejo y cuidados del sistema post-implantación.

Introducción

La demanda por dispositivos implantables semi-permanentes y permanentes para acceso vascular PORT-A-CATH® en pacientes con cáncer se ha incrementado en los últimos años debido a la facilidad de colocación, comodidad en el uso y la baja morbilidad en pacientes que ameritan toma de muestras e infusión frecuentes de quimioterapia, antibióticos, productos sanguíneos y en algunos casos nutrición parenteral.

Según un estudio realizado por Coates (1) y replanteado por Welling (2) dentro de las principales molestias en los pacientes con diagnósticos oncológicos se encuentra la punción venosa múltiple y los problemas que a ello se enfrentan cotidianamente. Para estos pacientes frecuentemente el tratamiento conlleva una serie de complicaciones que se inician con la esclerosis venosa y finalizan con la flebitis y trombosis, y la incapacidad de terminar sus tratamientos debido a la falta de acceso vascular.

El riesgo de extravasación de quimioterapia (3) con las complicaciones relacionadas locales, regionales y sistémicas, es otra razón de peso para la utilización de estos puertos implantables. Frecuentemente estas complicaciones se asocian a una más importante, el retraso en el tratamiento (4,5).

Un factor importante poco considerado y en ocasiones de forma errónea, en la toma de decisión, son los costos. Estos puertos implantables tienen un costo mayor que aquellos tunelizados o externos en la colocación, pero requieren cuidados y visitas médicas menos frecuentemente, por lo que los estudios costo-beneficio y costo efectividad han documentado la superioridad de estos puertos en los pacientes con cáncer y catéteres de larga estancia (5,6).

Otro aspecto a considerar es la calidad de vida en pacientes oncológicos, frecuentemente minimizada bajo el diagnóstico. Godelieve investigó la sensación de los pacientes bajo un estudio prospectivo y comparativo donde las pacientes expresaban su satisfacción al no tener que seguir siendo puncionadas, una mayor comodidad y en varias de ellas el tener ambos brazos libres desde el hombro y tórax, las hacia sentir mas disponibles a sus labores diarias (5,7).

Es así que seguridad y comodidad, se unen en un dispositivo implantable con mínima morbilidad y alta eficacia.

El presente manual tiene la intención de servir a usted y a la comunidad médica en general. Fue creado con el fin de tener al alcance de la mano una herramienta básica para el buen uso del sistema PORT-A-CATH® en la administración de medicamentos que ayuden al restablecimiento de la salud del paciente de una forma práctica y sencilla. También nació de la idea de dar un soporte al médico y al personal de enfermería que atienden directamente a estos pacientes, brindándoles información suficiente, clara y concisa sobre el uso de este sistema y así se transmita hacia los pacientes usuarios de PORT-A-CATH®.

EL SISTEMA PORT-A-CATH®

¿Qué es PORT-A-CATH®?

PORT-A-CATH® es un sistema implantable que consiste en una membrana de silicón envuelta en un material biocompatible que puede ser titanio o, en el caso de los sistemas venosos, titanio recubierto de un plástico ligero llamado polisulfona. Esto forma una caja pequeña y liviana que llamaremos reservorio la cual se coloca debajo de la piel generalmente en el tórax del paciente. Este reservorio se conecta de manera segura y confiable a un catéter que puede ser de silicón o de poliuretano. Así, por debajo de la piel, el catéter es conducido e instalado en una vena central, en una arteria, dentro de la cavidad peritoneal, o también en el espacio

epidural

o

espinal,

según sea el caso, con la finalidad

de

llevar

el

medicamento indicado, al sitio adecuado, en forma rápida y eficiente y con solamente una punción casi indolora sobre la piel. Para acceder a la membrana de silicón a través de la piel se requiere de una aguja tipo HUBER® o GRIPPER®. La elección correcta del tipo de aguja, dependerá del tipo de medicamento y forma de administrar el mismo. Cuando la inyección del medicamento es continua y sin interrupciones se recomienda el uso de la aguja GRIPPER®. En cambio si el tratamiento es no continuo, es decir se inyecta con una jeringa, o se trata de una extracción de sangre, o la duración de la administración del medicamento será corta y no se repetirá pronto, entonces se recomienda utilizar una aguja HUBER®.

Los sistemas PORT-A-CATH® Existen diversos tipos de sistemas PORT-A-CATH® según las necesidades del paciente. Tradicionalmente los sistemas de administración de medicamentos vía venosa han sido los más utilizados. Sin embargo, existen otros sistemas que hoy en día son aprovechados ampliamente en diferentes tratamientos oncológicos con excelentes resultados. A continuación presentamos los sistemas PORT-A-CATH® venosa, arterial, peritoneal, epidural y espinal con el objetivo de mostrar las opciones disponibles para una acertada selección acorde con el tratamiento.

PORT-A-CATH® venosos Los PORT-A-CATH® venosos y los sistemas P.A.S.PORT® están indicados para terapias de medicamentos inyectables a través de una vena central o periférica, respectivamente. Tienen la ventaja de que pueden ser seleccionados dos materiales diferentes para los reservorios, estos son titanio , y titanio recubierto de un plástico ligero llamado polisulfona que representa una ventaja para el paciente con extrema delgadez o pediátrico, en quienes portar un reservorio metálico puede resultar pesado; o para el paciente que vive en climas extremadamente fríos en los cuales portar un catéter metálico puede resultar incomodo y se prefiera un material que sea adaptable a la temperatura corporal.

La administración continua de medicamentos vía venosa se fundamenta en las cuatro razones siguientes: 1. Algunos agentes antineoplásicos eliminan las células del tumor solamente durante la replicación celular, una prolongada administración de medicamentos permitirá un tiempo mayor de exposición en la replicación celular. 2. Algunos medicamentos con vida media corta, pueden ser más efectivos cuando son administrados durante sesiones prolongadas.

3. El transporte activo del medicamento a través de las membranas celulares puede depender de la duración de la exposición del medicamento a la membrana celular. 4. En algunos medicamentos antineoplásicos intravenoso se observa que su alta toxicidad disminuye cuando son administrados en forma continua.

PORT-A-CATH® venoso (perfil normal o alto perfil) Indicado y diseñado para permitir el acceso repetido al sistema vascular para la administración soluciones

y

de

diferentes

medicamentos

y

extracción de muestras de sangre. Este sistema puede estar indicado para

adultos

pacientes

o

para

algunos

pediátricos,

previa

verificación de las dimensiones.

PORT-A-CATH® venoso (bajo perfil) Indicado en pacientes pediátricos o para pacientes adultos con extrema delgadez que prefieren portar un reservorio pequeño y liviano aunado a un acceso vascular confiable. Este sistema puede representar una gran comodidad para el paciente pediátrico con un tratamiento de largo plazo. La manipulación que implica la administración de medicamentos se reduce al mínimo, los accidentes y el riesgo de infección son eliminados si se observan los cuidados que se requieren, el paciente disfruta de una máxima movilidad y libertad y casi ningún impacto en su imagen física y corporal.

PORT-A-CATH® venoso doble lumen Este sistema tiene las mismas ventajas que los sistemas PORT-A-CATH® venosos anteriormente descritos, además de que esta indicado en pacientes cuyo tratamiento incluya dos o más medicamento inyectables que deben ser administrados en forma simultanea y que sea necesario eliminar el riesgo de una incompatibilidad química entre los medicamentos a administrarse.

P.A.S.PORT® Sistema de acceso venoso a través de una vía periférica. Se instala en el brazo o pierna del paciente. Esta indicado cuando el paciente no puede portar un reservorio dentro de la

cavidad

torácica,

por

presentarse dificultad en la colocación (síndrome de vena cava superior, cirugía previa, mastectomía

bilateral

sincrónica, cateterismo previo con trombosis), por posible dificultad en la palpación al tratar de localizar el reservorio (obesidad grave o extrema) o simplemente en aquellos pacientes que, por efectos estéticos, prefieran que el dispositivito implantable se coloque de forma prácticamente invisible en el brazo o pierna.

PORT-A-CATH® arterial Indicado para pacientes con terapias directa de medicamentos, por ejemplo, quimioterapia para cáncer hepático, de vejiga, cerviz o colon. La administración arterial también esta indicada en terapias para sarcomas de tejidos blandos u osteosarcomas y tumores cerebrales. El catéter puede ser colocado en la arteria hepática, carótida, vertebral, femoral y glútea inferior.

PORT-A-CATH® peritoneal Indicado para la administración de medicamentos, terapéutica

que

deben

por ser

su

acción

administrados

dentro de la cavidad peritoneal. Por ejemplo, carcinomas gastrointestinales (colorectal,

pancreático,

gástrico)

y

cáncer de ovario. En el uso de este sistema, la cavidad peritoneal es el órgano prefundido y el revestimiento peritoneal actúa como una barrera de difusión del medicamento. La ventaja de este tipo de administración es que la relación de concentración de medicamento comparativa contra plasma es mucho mayor, lo cual puede, para ciertos tratamientos, redundar en efectividad.

PORT-A-CATH® espinal Indicado en terapias de medicamentos para el control del dolor crónico. Puede ser indicado para pacientes con dolor crónico que no responde a ciertas terapias. El medicamento más utilizado para este tipo de tratamiento es el sulfato de morfina. La administración espinal de morfina a largo plazo esta asociada con una baja incidencia de complicaciones en pacientes con dolor debido a cáncer. En muchos casos un tratamiento de este tipo permite a los pacientes ser cuidados en casa.

PORT-A-CATH® epidural Indicado en pacientes cuyo dolor crónico, moderado o agudo, no puede ser controlado adecuadamente con el uso de medicamentos orales como puede ser el caso de pacientes con cáncer de mama metastásico, de próstata, colorectal y tumores ginecológicos. El medicamento de elección para este tipo de tratamientos es el sulfato de morfina, aunque existen también otros medicamentos como el citrato de fentanil.

PORT-A-CATH® Pacientes Candidatos

Los sistemas PORT-A-CATH® están indicados en pacientes con enfermedades agudas o crónicas, especialmente neoplásicas o debilitantes que requieren de un acceso repetido al sistema venoso, arterial, peritoneal, epidural o espinal (8). La selección de los pacientes candidatos a la colocación de un puerto implantable PORT-A-CATH® debe realizarse teniendo en cuenta la longitud del tratamiento indicado, el número de agentes a ser utilizado, la necesidad de muestras sanguíneas frecuentes y la anatomía vascular del paciente. Por ejemplo un paciente que amerita un tratamiento corto por espacio de dos semanas tal vez un catéter externo sea el indicado por su fácil colocación y retiro. Un paciente oncológico a menudo requiere de tratamientos agresivos con largas duraciones, muestreo frecuente y uso de transfusiones y otras terapias intravenosas, por lo que el uso de un puerto implantable tipo PORT-ACATH® es ideal en estos pacientes (9).

Factores a considerar en la toma de decisión de aplicación de puertos Duración del tratamiento

Para tratamientos oncológicos en los cuales se requieren al menos de dos a cuatro ciclos de quimioterapia, un puerto implantable es ideal

Medicamentos a infundir

Si una vía vascular va a requerir de medicamentos, y probablemente de transfusiones u otras terapias de soporte, un puerto implantable es ideal.

Necesidad de muestras sanguíneas

La toma de muestras frecuente, ya sea para monitorizar la enfermedad o las posibles complicaciones del tratamiento son muy bien toleradas en un puerto implantable.

Coagulación del paciente

Los trastornos leves de coagulación, no son un impedimento para la colocación de un puerto implantable.

Infección

Si el paciente tiene una sepsis con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), se deberá iniciar manejo y resolver los focos sépticos antes de colocar un puerto implantable. Si la sepsis esta localizada a la piel del tórax o bien esta siendo manejada como un sitio de infección de área quirúrgica, el puerto podrá ser colocado en otra área.

Asistencia de la Compañía

Siempre es bueno tener el respaldo de la Compañía productora del puerto, ya que se deberá contar con los accesorios destinados específicamente para cada catéter. PORT-A-CATH® tiene un amplio respaldo en toda la

República Mexicana Costos totales

Aunque el costo inicial de colocación de un puerto implantable es mayor, los gastos directos e indirectos totales para un puerto externo siempre serán mayores. PORT-ACATH® Y PROPORT® son marcas registradas con un costo altamente competitivo en el mercado nacional.

Calidad de Vida

Los pacientes con un puerto implantable refieren mejores expectativas en el desarrollo de su vida diaria, hay que tener en cuenta esto antes que nada.

Opinión del paciente

Siempre deberemos escuchar a nuestro paciente. La orientación con la información adecuada y la relación médico-paciente siempre estarán por encima de cualquier decisión.

Selección del Tipo de Catéter Tipo de Catéter La selección del tipo de catéter en los pacientes candidatos se basa por una parte en las necesidades del tratamiento a aplicar y por otra en las características del paciente por si mismo. Si requerimos de un acceso intravenoso o de tomas de muestras repetitivas el PORT-A-CATH© o P.A.S.PORT© es la opción adecuada. Discernir entre ellos dependerá de la vía de acceso y sitios de inserción. Para aquellos tratamientos para pacientes cuyo tratamiento incluya dos o más medicamento inyectables que deben ser administrados en forma simultanea y que sea necesario eliminar el riesgo de una incompatibilidad química entre los medicamentos a administrarse, PORT-A-CATH© doble lumen es el tipo de catéter recomendado.

El tratamiento de los pacientes con cáncer de diseminación transcelómica, como el cáncer de ovario, colon y otros, en que la administración intraperitoneal es un componente básico se cuenta con PORT-A-CATH© peritoneal. Así las pacientes con

cáncer de ovario usualmente requieren del componente venoso e Intraperitoneal para un adecuado manejo. La quimioterapia intra-arterial se ha utilizado ampliamente en pacientes con cáncer de hígado a través de la arteria hepática o bien en los pacientes con sarcomas de las extremidades como terapia adyuvante. Para estos casos el PORT-A-CATH© arterial es el catéter a elegir. La serie PORT-A-CATH© también incluye los puertos de acceso peridural para manejo de dolor crónico.

Perfil El perfil de un catéter se refiere a la elevación del mismo o grosor. De este modo existen dos perfiles: alto y bajo. El catéter de bajo perfil se encuentra indicado en pacientes pediátricos o para pacientes adultos con extrema delgadez, mientras que los pacientes adultos o de complexión normal a robusta se indicara el de perfil alto.

Selección del Sitio de Inserción

La selección del sitio de inserción depende de varios factores: terapia a administrar, antecedentes de catéteres previos, diagnóstico de la paciente, disponibilidad del sitio de elección y requerimientos posteriores de manipulación quirúrgica del área a utilizar.

Ya hemos hablado de la elección del catéter a utilizar dependiendo de las sustancias a utilizar, aquí solo resta mencionar que si vamos a utilizar medicamentos altamente vesicantes, se preferirá el acceso venoso central de corto trayecto siempre que sea posible, evitando largos trayectos y tunelizaciones.

En los pacientes con tratamientos en el área axilar como sitio primario (primarios desconocidos, sarcomas, carcinomas de piel, etc) o concomitante a su tratamiento primario (vr.gr. disecciones linfáticas axilares por cáncer de mama, melanoma, etc.) se deberán excluir las venas basílica, cefálica, braquial o axilar ipsilaterales; prefiriendo colocar el catéter en el sitio opuesto del área afectada. Una parte importante en los pacientes vírgenes a tratamiento y en los cuales el tratamiento inicial será quimioterapia debemos tener en mente la posibilidad de no afectar el área quirúrgica que se vaya a tratar mas adelante durante el tratamiento de la paciente.

Otro escenario es aquel paciente en el cual se presenta con un catéter previo disfuncional. En estos casos siempre se deberá verificar la coexistencia de trombosis venosa y el motivo de disfunción para determinar si el cambio de catéter en el mismo de sitio de colocación previa es oportuno o se preferirá otro sitio de inserción.

Finalmente para los pacientes con cáncer pulmonar avanzado, linfoma u otros cánceres en los cuales se asocie un síndrome de vena cava superior, la extremidad inferior puede ofrecer una alternativa de inserción a través de la vena safena.

COLOCACION DE PORT-A-CATH®

Punción Subclavia 1. Posición del paciente. El paciente deberá estar en posición supina, de forma relajada y con la cabeza girada hacia el lado opuesto de colocación del sistema. En algunos casos ayuda el colocar un cojín en la región dorsal del paciente para hiper-flexionar de manera sutil el cuello. 2. Procedimiento Anestésico. El anestesiólogo realizara en este caso una sedación profunda del paciente. Al inicio y mientras se realizan los pasos 3 a 7 esta será ligera y una vez que este por iniciar el procedimiento se profundizara. 3. Realización de asepsia. Se realiza la limpieza del área mediante yodo o Duraprep®. 4. Preparación del área quirúrgica. Se realiza en vestido del área mediante la colocación de cuatro campos estériles. 5. Preparación del material de trabajo. En la mesa de trabajo (mesa de mayo) se preparará el material de corte (tijeras de Mayo y Metzanbaum, bisturí), de disección (pinzas Kelly y Mosquito), pinzas de disección y Adson, gasas y material de sutura (una seda 00 y una sutura de acido poliglicólico (Monocryl® 3-0 con aguja cortante). El catéter hasta este paso se encuentra cerrado y sin extraer piezas de él, ya que en caso de reacción anafiláctica o cardiovascular, incapacidad de articular una venodisección apropiada o de colocar el catéter por algún evento el catete restara listo para usarse otra ocasión). 6. Prepararción de la mesa de quirófano para fluoroscopía. En caso de utilizar fluoroscopia, verificar la mesa quirúrgica para la captación de imagen o bien colocación de placa de impresión (sistemas más antiguos) 7. Selección del sitio de la punción. Una vez con el paciente y la mesa de trabajo ya verificado, se profundiza la anestesia y se selecciona el sitio de colocación y de la punción. Esta debe ser en la unión de los tercios medial y proximal de la clavícula. Una vez seleccionado el sitio se coloca anestesia local con Pisacaina®. 8. Punción. Se procede a punción subclavia con la jeringa y aguja proporcionadas. La jeringa deberá ser probada con anterioridad en el punto 5 y cargada con una solución preparada de heparina 1/100, la cual nos verificara el sitio de punción y servirá, para en caso de requerirlo, sirva como un pequeño sello de agua. 9. Guía y Dilatación (Introductor y camisa). Una vez alcanzada y cotejada la vena subclavia, se procede a la introducción de la guía metálica, la cual se estará comprobando mediante fluoroscopia. Posteriormente se coloca el introductor en su camisa hasta alcanzar la completa introducción de esta. En este paso es preferible que el ayudante vigile el dilatador y tape su extremo externo para evitar al mínimo la posibilidad de embolia gaseosa. 10. Preparación de catéter y armado del portal. Una vez aquí, se realiza una pausa que servirá para la apertura del catéter. Se preparan el catéter mismo, el portal y su conector Ultra-Lock®. 11. Realización de nicho o bolsillo subcutáneo. Se realiza la disección del bolsillo subcutáneo en la profundidad determinada por el perfil del catéter y el volumen de tejido adiposo del paciente. Este debe ser colocado en la pared anterior del tórax, de donde la caja torácica servirá de contra fuerza a la aplicación de medicamentos en el portal. 12. Introducción del catéter. Con el catéter listo para su introducción se desarma la camisa y se extrae el dilatador. Se introduce el catéter en la longitud deseada con un movimiento combinado, en el cual se impulsa hacia dentro el catéter y se extrae hacia fuera la camisa del dilatador mediante la división de éste. 13. Tunelización. Se tuneliza el catéter hasta el lugar donde elegimos la realización de el bolsillo o nicho. 14. Posteriormente se coloca el catéter al portal y se coloca el conector Ultra-Lock®, verificando que se encuentra unidos de forma segura. Se verifica permeabilidad. 15. Se verifica con la jeringa suministrada el retorno venoso y permeabilidad aferente (en ese orden) con heparina. 16. Verificación de localización (fluoroscopia / Imagen digital). Una vez introducido el catéter se verifica mediante placa simple o desde el paso anterior con fluoroscopia la colocación central del catéter. 17. Fijación de tambor. Se introduce al portal en el bolsillo previamente seleccionado y se fija con un par de puntos de ácido poliglico de 3-0 a la pared torácica para evitar su migración o translación.

18. Verificación de hemostasia. Verificamos que no hay un sitio de sangrado activo, por menor que parezca. 19. Síntesis. Se realiza el cierre de la herida con la misma sutura de acido poliglico con una técnica continua intradérmica. 20. Colocación de Gripper y conexión a sistema. Se coloca aguja Gripper y se conecta a sistema. El paciente puede entonces recibir quimioterapia de forma tranquila .

Venodisección de Vena Cefálica en el Surco Deltopectoral 1. Posición del paciente. El paciente deberá estar en posición supina, de forma relajada y con la cabeza girada hacia el lado opuesto de colocación del sistema. En algunos casos ayuda el colocar un cojín en la región dorsal del paciente para hiper-flexionar de manera sutil el cuello. 2. Procedimiento Anestésico. El anestesiólogo realizara en este caso una sedación profunda del paciente. Al inicio y mientras se realizan los pasos 3 a 7 esta será ligera y una vez que este por iniciar el procedimiento se profundizara. 3. Realización de asepsia. Se realiza la limpieza del área mediante yodo o Duraprep®. 4. Preparación del área quirúrgica. Se realiza en vestido del área mediante la colocación de cuatro campos estériles. 5. Preparación del material de trabajo. En la mesa de trabajo (mesa de mayo) se preparará el material de corte (tijeras de Mayo y Metzanbaum, bisturí), de disección (pinzas Kelly y Mosquito), pinzas de disección y Adson, gasas y material de sutura (una seda 00 y una sutura de acido poliglicólico (Monocryl® 3-0 con aguja cortante). El catéter hasta este paso se encuentra cerrado y sin extraer piezas de él, ya que en caso de reacción anafiláctica o cardiovascular, incapacidad de articular una venodisección apropiada o de colocar el catéter por algún evento el catete restara listo para usarse otra ocasión). 6. Prepararción de la mesa de quirófano para fluoroscopía. En caso de utilizar fluoroscopia, verificar la mesa quirúrgica para la captación de imagen o bien colocación de placa de impresión (sistemas más antiguos) 7. Selección de la incisión. Una vez con el paciente y la mesa de trabajo ya verificado, se profundiza la anestesia y se selecciona el sitio de colocación y de la incisión. Esta debe ser de 5 a 8 centímetros encima o ligeramente debajo del surco que forman los músculos deltoides y pectoral mayor en la cara anterior del tórax (surco deltopectoral). Una vez seleccionado el sitio se coloca anestesia local con Pisacaina®. 8. Incisión. Se realiza el corte mencionado una vez esperado el tiempo suficiente para haber logrado un efecto anestésico. 9. Diéresis. Se separan los tejidos graso subcutáneo y la fascia pectoral para localizar entre el músculo deltoides y el pectoral mayor la vena cefálica. 10. Venodisección de vena cefálica. Una vez con la vena cefálica identificada se procede a su disección y a la colocación de ligaduras proximal y distal. Es de hacerse notar que son ligadas, sino utilizadas unicamente con referencias. 11. Preparación de catéter y armado del portal. Una vez aquí, se realiza una pausa que servirá para la apertura del catéter. Se preparan el catéter mismo, el portal y su conector Ultra-Lock®. Una vez con le vena expuesta se corta el catéter del tamaño deseado, proporcionando un 10 a 20% más de la longitud deseada para corregir la extensión y elevación del brazo. Posteriormente se coloca el catéter al portal y se coloca el conector Ultra-Lock®, verificando que se encuentra unidos de forma segura. Se verifica permeabilidad. Se prepara la lanceta acanalada para vena. 12. Realización de nicho o bolsillo subcutáneo. Se realiza la disección del bolsillo subcutáneo en la profundidad determinada por el perfil del catéter y el volumen de tejido adiposo del paciente. Este debe ser colocado en la pared anterior del tórax, de donde la caja torácica servirá de contra fuerza a la aplicación de medicamentos en el portal. 13. Ligadura distal. Se liga la referencia de seda distal previamente colocada e inmediatamente después se realiza la venotomía y colocación de lanceta para introducir el catéter hasta la longitud deseada.

14. Se verifica con la jeringa suministrada el retorno venoso y permeabilidad aferente (en ese orden) con heparina. 15. Verificación de localización (fluoroscopia / Imagen digital). Una vez introducido el catéter se verifica mediante placa simple o desde el paso anterior con fluoroscopia la colocación central del catéter. 16. Ligadura Se liga de manera suave la ligadura proximal de manera cuidadosa para no estrangular el catéter con la seda. 17. Fijación de tambor. Se introduce al portal en el bolsillo previamente seleccionado y se fija con un par de puntos de ácido poliglico de 3-0 a la pared torácica para evitar su migración o translación. 18. Verificación de hemostasia. Verificamos que no hay un sitio de sangrado activo, por menor que parezca. 19. Síntesis. Se realiza el cierre de la herida con la misma sutura de acido poliglico con una técnica continua intradérmica. 20. Colocación de Gripper y conexión a sistema. Se coloca aguja Gripper y se conecta a sistema. El paciente puede entonces recibir quimioterapia de forma tranquila.

Implantación de P.A.S.PORT® en brazo 1. Posición del paciente. El paciente deberá estar en posición supina, de forma relajada y con la cabeza girada hacia el lado opuesto de colocación del sistema. En algunos casos ayuda el colocar un cojín en la región dorsal del paciente para hiper-flexionar de manera sutil el cuello. 2. Procedimiento Anestésico. El anestesiólogo realizara en este caso una sedación profunda del paciente. Al inicio y mientras se realizan los pasos 3 a 7 esta será ligera y una vez que este por iniciar el procedimiento se profundizara. 3. Realización de asepsia. Se realiza la limpieza del área mediante yodo o Duraprep®. 4. Preparación del área quirúrgica. Se realiza en vestido del área mediante la colocación de cuatro campos estériles. 5. Preparación del material de trabajo. En la mesa de trabajo (mesa de mayo) se preparará el material de corte (tijeras de Mayo y Metzanbaum, bisturí), de disección (pinzas Kelly y Mosquito), pinzas de disección y Adson, gasas y material de sutura (una seda 00 y una sutura de acido poliglicólico (Monocryl® 3-0 con aguja cortante). El catéter hasta este paso se encuentra cerrado y sin extraer piezas de él, ya que en caso de reacción anafiláctica o cardiovascular, incapacidad de articular una venodisección apropiada o de colocar el catéter por algún evento el catete restara listo para usarse otra ocasión). 6. Prepararción de la mesa de quirófano para fluoroscopía. En caso de utilizar fluoroscopia, verificar la mesa quirúrgica para la captación de imagen o bien colocación de placa de impresión (sistemas más antiguos) 7. Selección de la incisión. Una vez con el paciente y la mesa de trabajo ya verificado, se profundiza la anestesia y se selecciona el sitio de colocación y de la incisión. Esta debe ser de 5 a 8 centímetros encima o ligeramente debajo del surco que forman los fascículos del músculo bicipital en la cara anterior del brazo. Una vez seleccionado el sitio se coloca anestesia local con Pisacaina®. 8. Incisión. Se realiza el corte mencionado una vez esperado el tiempo suficiente para haber logrado un efecto anestésico. 9. Diéresis. Se separan los tejidos graso subcutáneo y la fascia bicipital para localizar entre el músculo sus fascículos la emergencia externa de la vena cefálica 10. Venodisección de vena cefálica. Una vez con la vena cefálica identificada se procede a su disección y a la colocación de ligaduras proximal y distal. Es de hacerse notar que son ligadas, sino utilizadas únicamente con referencias. 11. Preparación de catéter y armado del portal. Una vez aquí, se realiza una pausa que servirá para la apertura del catéter. Se preparan el catéter mismo, el portal y su conector Ultra-Lock®. Una vez con le vena expuesta se corta el catéter del tamaño deseado, proporcionando un 10 a 20% más de la longitud deseada para corregir la extensión y

elevación del brazo. Posteriormente se coloca el catéter al portal y se coloca el conector Ultra-Lock®, verificando que se encuentra unidos de forma segura. Se verifica permeabilidad. Se prepara la lanceta acanalada para vena. 12. Realización de nicho o bolsillo subcutáneo. Se realiza la disección del bolsillo subcutáneo en la profundidad determinada por el perfil del catéter y el volumen de tejido adiposo del paciente. Este debe ser colocado en la pared lateral del brazo, de donde la contracción del antebrazo servirá de contra fuerza a la aplicación de medicamentos en el portal. 13. Ligadura distal. Se liga la referencia de seda distal previamente colocada e inmediatamente después se realiza la venotomía y colocación de lanceta para introducir el catéter hasta la longitud deseada. 14. Se verifica con la jeringa suministrada el retorno venoso y permeabilidad aferente (en ese orden) con heparina. 15. Verificación de localización (fluoroscopia / Imagen digital). Una vez introducido el catéter se verifica mediante placa simple o desde el paso anterior con fluoroscopia la colocación central del catéter. 16. Ligadura Se liga de manera suave la ligadura proximal de manera cuidadosa para no estrangular el catéter con la seda. 17. Fijación de tambor. Se introduce al portal en el bolsillo previamente seleccionado y se fija con un par de puntos de ácido poliglico de 3-0 a la pared torácica para evitar su migración o translación. 18. Verificación de hemostasia. Verificamos que no hay un sitio de sangrado activo, por menor que parezca. 19. Síntesis. Se realiza el cierre de la herida con la misma sutura de acido poliglico con una técnica continua intradérmica. 20. Se conecta sistemas Gripper.

Implantación de P.A.S.PORT® en pierna 21. Posición del paciente. El paciente deberá estar en posición supina, de forma relajada y con la cabeza girada hacia el lado opuesto de colocación del sistema. En algunos casos ayuda el colocar un cojín en la región dorsal del paciente para hiper-flexionar de manera sutil el cuello. 22. Procedimiento Anestésico. El anestesiólogo realizara en este caso una sedación profunda del paciente. Al inicio y mientras se realizan los pasos 3 a 7 esta será ligera y una vez que este por iniciar el procedimiento se profundizara. 23. Realización de asepsia. Se realiza la limpieza del área mediante yodo o Duraprep®. 24. Preparación del área quirúrgica. Se realiza en vestido del área mediante la colocación de cuatro campos estériles. 25. Preparación del material de trabajo. En la mesa de trabajo (mesa de mayo) se preparará el material de corte (tijeras de Mayo y Metzanbaum, bisturí), de disección (pinzas Kelly y Mosquito), pinzas de disección y Adson, gasas y material de sutura (una seda 00 y una sutura de acido poliglicólico (Monocryl® 3-0 con aguja cortante). El catéter hasta este paso se encuentra cerrado y sin extraer piezas de él, ya que en caso de reacción anafiláctica o cardiovascular, incapacidad de articular una venodisección apropiada o de colocar el catéter por algún evento el catete restara listo para usarse otra ocasión). 26. Prepararción de la mesa de quirófano para fluoroscopía. En caso de utilizar fluoroscopia, verificar la mesa quirúrgica para la captación de imagen o bien colocación de placa de impresión (sistemas más antiguos) 27. Selección de la incisión. Una vez con el paciente y la mesa de trabajo ya verificado, se profundiza la anestesia y se selecciona el sitio de colocación y de la incisión. Esta debe ser suprayacente al triángulo femoral. Una vez seleccionado el sitio se coloca anestesia local con Pisacaina®.

28. Incisión. Se realiza el corte mencionado una vez esperado el tiempo suficiente para haber logrado un efecto anestésico. 29. Diéresis. Se separan los tejidos graso subcutáneo y la fascia superficial para localizar en el borde medial del músculo aductor mayor o por encima de sus fascículos el paso externo de la vena safena. 30. Venodisección de vena safena. Una vez con la vena safena identificada se procede a su disección y a la colocación de ligaduras proximal y distal. Es de hacerse notar que no son ligadas, sino utilizadas únicamente con referencias. 31. Preparación de catéter y armado del portal. Una vez aquí, se realiza una pausa que servirá para la apertura del catéter. Se preparan el catéter mismo, el portal y su conector Ultra-Lock®. Una vez con le vena expuesta se corta el catéter del tamaño deseado, proporcionando un 10 a 20% más de la longitud deseada para corregir la extensión y elevación del brazo. Posteriormente se coloca el catéter al portal y se coloca el conector Ultra-Lock®, verificando que se encuentra unidos de forma segura. Se verifica permeabilidad. Se prepara la lanceta acanalada para vena. 32. Realización de nicho o bolsillo subcutáneo. Se realiza la disección del bolsillo subcutáneo en la profundidad determinada por el perfil del catéter y el volumen de tejido adiposo del paciente. Este debe ser colocado en la pared lateral del muslo (fascia lata), de donde la contracción del muslo servirá de contra fuerza a la aplicación de medicamentos en el portal. Aquí deberá pasarse el catéter a su nicho con ayuda del tunelizador correspondiente. 33. Ligadura distal. Se liga la referencia de seda distal previamente colocada e inmediatamente después se realiza la venotomía y colocación de lanceta para introducir el catéter hasta la longitud deseada. 34. Se verifica con la jeringa suministrada el retorno venoso y permeabilidad aferente (en ese orden) con heparina. 35. Verificación de localización (fluoroscopia / Imagen digital). Una vez introducido el catéter se verifica mediante placa simple o desde el paso anterior con fluoroscopia la colocación central del catéter. 36. Ligadura Se liga de manera suave la ligadura proximal de manera cuidadosa para no estrangular el catéter con la seda. 37. Fijación de tambor. Se introduce al portal en el bolsillo previamente seleccionado y se fija con un par de puntos de ácido poliglico de 3-0 a la pared torácica para evitar su migración o translación. 38. Verificación de hemostasia. Verificamos que no hay un sitio de sangrado activo, por menor que parezca. 39. Síntesis. Se realiza el cierre de la herida con la misma sutura de acido poliglico con una técnica continua intradérmica. 40. Se conecta sistemas Gripper.

Pacientes Pediátricos 1. Previa preparación anestésica del paciente, la cual puede ser local aunado a sedación profunda o bien anestesia general endovenosa con manejo de la vía área mediante mascarilla laringea, se procede a realizar la asepsia de la región torácica de la forma convencional utilizada en su medio. 2. Se procede a la apertura de la charola del PORT-A-CATH® y a la verificación de su contenido y la adecuada funcionabilidad de este. 3. Se abre la charola que se va a utilizar para la implantación del puerto para tener todo listo según se vaya requiriendo. 4. Se toma la aguja para puncionar y confirmamos que la guía metálica pasa adecuadamente a través de esta aguja. 5. Revisar que la aguja se encuentre alineado con los números en la jeringa (para tener visualización de la cantidad de fluido que se va a infundir).

6. Se identifica el hueco supraesternal en la porción superior del esternón y la clavícula. Esta última se divide en tercios proximal, medio y distal, y se realiza la punción en la unión del tercio medio y distal con el bisel de la aguja hacia abajo. 7. La punción se realiza a la vez que el anestesiólogo deja de realizar ventilación asistida por unos segundos y la jeringa previamente cargada de agua para eliminar al máximo posible la punción accidental del pulmón infrayacente. Una vez realizada la introducción de la aguja a la piel se purga esta de los residuos tisulares, y se dirige hacia el hueco supraesternal previamente señalado hasta obtener sangre de la vena subclavia. 8. Se retira la jeringa dejando la guja en su sitio fijada firmemente con nuestra mano y se procede a introducir la guía metálica a la distancia requerida para su adecuado manejo. Aquí ayuda la visualización del monitor y esperar una extrasístole para valorar indirectamente su adecuada posición. 9. Se realiza una incisión de aproximadamente 3 cm de longitud justo en donde la guía emerge del cuerpo. 10. Se realiza una bolsa receptora del cateter la cual se crea con disección roma, verificando la hemostasia y el tamaño adecuado para el tambor. 11. Su purga el puerto y el catéter con heparina (poner aquí el nombre de los sello de heparina PISA) 12. Una vez colocada la guía se procede a colocar el dilatador con su camisa como se muestra. 13. Se pasa la guía a través del dilatador. Siempre teniendo cuidado de tener control de la guía puesto que ésta puede migrar. 14. Se realiza la dilatación del trayecto. 15. Se mide la distancia necesaria a la cual se cortará del catéter. 16. Se extrae la guía y el dilatador rápidamente para que el paciente no sangre dejando la camisa por dentro. 17. Pasar el catéter a través de la camisa (previamente medido), la cual se rompe en forma perpendicular a la piel y sujetando el catéter para evitar su movimiento como se muestra. 18. Se verifica la longitud deseada como lo habiamos medido anteriormente y previa sujeción del cateter se secciona, teniendo cuidado de dejar el seguro de fijación (Lock) colocado. Otra forma sería con control fluoroscopico. 19. Se realiza la conexión del tambor con el catéter y se coloca el seguro de fijación. Se verifica la unión de estos. 20. Se infunde solución la cual tiene que pasar libremente sin restricciones. Se drena la sangre para comprobar el retorno venoso. 21. Se utiliza después una jeringa limpia con solución salina para dejar un sello (colocar nombre de los sellos de heparina de PISA) en el catéter y el trayecto libre de sangre que pudiera causar una oclusión posterior. 22. Posteriormente se fija el catéter al músculo pectoral y se vuelve a verificar la permeabilidad del catéter. 23. Posteriormente se procede al cierre de la herida 24. Si se realizó el procedimiento bajo control fluoroscópico se obtendrá la imagen de inserción, si no se contó con fluoroscopia durante el procedimiento este es el momento en el cual el paciente deberá ser llevado al departamento de imagen para un control radiográfico de control en la que verifiquemos la adecuada posición del catéter y la integridad pleuropulmonar.

COMPLICACIONES EN LA INSTALACION O USO COTIDIANO DE PORT-A-CATH®

Trombosis

La trombosis relacionada al catéter venoso central es una complicación del uso de cualquier tipo de acceso venoso central y los puertos implantables no están exentos de este riesgo. Hay dos tipos de trombosis relacionada a catéter: la subclínica, en la que no hay datos clínicos directos de trombosis y son detectadas únicamente a través de estudios de imagen; y la clínicamente evidente, manifestada por aquellos pacientes con trombosis venosa manifiesta clínicamente con o sin disfunción del catéter, y manifestada por edema, eritema, dolor, hipersensibilidad, coloración azulosa o circulación colateral visible (10,11). La mayoría de las trombosis asociadas a catéter son subclínicas, aunque en algunas ocasiones se pueden presentar subclínicamente en forma local o como tromboembolismo venoso. El tromboembolismo venoso es una complicación mayor del cáncer, la cual ocurre en el 4% al 20% de los pacientes y es una de las principales causas de muertes en pacientes con cáncer. (10). Aunque es un factor reconocido, la incidencia real de trombosis relacionada a catéter no es conocida aún, y aunque en los estudios iniciales se han indicado porcentajes tan altos como 28% a 30%, actualmente se sabe que oscila alrededor del 4.3%.(12-15) o de 0.3 por 1,000 días/catéter (12). Las complicaciones a largo plazo como tromboembolismo pulmonar o síndrome post-trombótico ocurren muy rara vez. En la génesis de la trombosis asociada a catéter hay múltiples factores vinculados, unos relacionados a la inserción misma del catéter y otros asociados al estado del paciente. De los primeros se incluyen como: lesión vascular resultante de la inserción del catéter, y la estasis venosa asociada a la obstrucción luminal del catéter mismo; además de una localización de la punta del catéter previa a la unión atriocaval. Los pacientes con cáncer tiene un estado de hipercoagulabilidad per se, pero el riesgo se ha documentado como mayor en los pacientes con cáncer de ovario y los adenocarcinomas sobre los epidermoides. Otros factores mencionados en la literatura son la administración de LAsparaginasa, uso repetitivo de radiografías de tórax y la presencia de metástasis a distancia. No se ha visto una relación con el sitio de inserción venosa, siendo la frecuencia de trombosis idéntica para la vena subclavia, yugular o cefálica. Los síntomas de la trombosis relacionada a catéter son: dolor en el sitio de inserción, edema de la extremidad o cuello, hinchazón el sitio de inserción, y sobre todo disfunción del catéter, aunque en algunos casos es asintomática. El diagnóstico se

realiza con el uso de la venografía, aunque este es un método invasivo. Otra alternativa es el uso de ultrasonografía doppler con una sensibilidad del 56% al 100% y una especificidad del 94% al 100% (16). Una vez que se ha diagnosticado una trombosis de catéter el paciente debe ser evaluado para mejorar los síntomas relacionados a la trombosis, prevenir la mortalidad al reducir el riesgo de embolización, así como la de eventos repetitivos de tromboembolismo. Antes de disponer el retiro del catéter es necesario tomar en consideración si se va a requerir continuar con el tratamiento mediante otra vía central, si esta es fácilmente accesible, y la función del catéter. Para los pacientes en los cuales no se va a necesitar más la vía central, en los que se documenta una nula función del catéter, la trombosis es severa o simplemente tienen una contraindicación de anticoagulación, el retiro del puerto después de 3 a 5 días de anticoagulación es lo más apropiado. Para aquellos que requirieran de un tratamiento por vía central, el catéter puede continuar in situ e iniciar el tratamiento anticoagulante. (17)

Flujograma de Manejo de la trombosis relacionada a Catéter Oclusión

La oclusión del catéter puede deberse a trombosis (ver sección anterior) o a una causa mecánica. De las diversas causas mecánicas la más importante debido a su potencial complicación es la denominada Síndrome de Pinzamineto (pinch-off syndrome) en la cual el catéter es posicionado entre la primera costilla y la clavícula, donde puede ser pinzado y seccionado. El diagnóstico de este síndrome es mediante venografía con fluoroscopía y debe resolverse con la recolocación del catéter. Otras causas mecánicas incluyen: la aguja seleccionada para la punción del puerto se encuentra bloqueada, o bien la posición de la punta del catéter se encuentra adherida a la pared vascular. En el primer caso el recambio de la aguja es por demás suficiente. En la segunda la reposición del paciente y la realización de ejercicios de elevación de brazos y movilización del cuello pueden ayudar. Algunos agentes farmacológicos y la nutrición parenteral pueden producir precipitados en el lumen del catéter que deriven en su oclusión. Para precipitados alcalinos se puede intentar la administración de bicarbonato de sodio a través del puerto mientras que para los residuos ácidos o cálcicos se utiliza el ácido hidroclorhídrico. Otra causa mecánica es la presencia de un coagulo de fibrina en la punta y/o lumen del catéter sin necesariamente estar asociado a una trombosis de la vena receptora; esto se denomina oclusión trombótica y dependiendo el grado de este se manifiesta por una incapacidad de obtención de sangre de retorno aunque si se puede infundir medicamentos. Los tipos de oclusión trombótica son: cubierta de fibrina, trombo intraluminal, trombo mural o trombosis venosa.

El manejo de estas oclusiones se basa en el uso de agentes trombolíticos con una tasa de éxito del 74% o en su defecto el uso de una guía metálica para liberar la cubierta de fibrina o el trombo luminal o mural. Para la trombosis venosa el tratamiento ya se ha especificado.

Infección

Recientemente se han reportado alrededor de 250,000 bacteremias y fungemias relacionadas a accesos vasculares cada año en Estados Unidos con una mortalidad de 12% a 25%. (18). La tasa de infección para pacientes con cáncer oscila entre 1 a 3 episodios por cada 1,000 días-catéter (19) y en ocasiones tan bajos como 0.25 a 1.28 por 1,000 días-catéter (19-20). Las manifestaciones clínicas pueden ser sistémicas (septicemia relacionada a catéter), o locales (infección de sitio de inserción o área quirúrgica y del tunelizado o reservorio. Los síntomas locales son frecuentemente caracterizados por signos de inflamación local: induración, eritema, aumento de calor local y dolor o hipersensibilidad en el sitio de inserción, túnel o reservorio. Las manifestaciones locales no son signo patognomónico

de una septicemia relacionada a catéter, ya que esta puede suceder sin la otra y visceversa. La Septicemia relacionada a catéter (SRC) debe sospecharse cuando en un paciente con un puerto implantable desarrolla bacteremia o fungemia manifestada como fiebre, escalofríos, e hipotensión en ausencia de algún evento cardiológico o de hipovolemia. Una vez con la sospecha de SRC debemos pasar a confirmar su existencia, esto lo logramos mediante alguno de los siguientes métodos microbiológicos: 1) Cultivo de catéter semi-cuantitativo o cuantitativo, 2) Hemocultivos cuantitativos simultáneos a través de catéter y vena periférico con una relación 5:1 o mayor y 3) Tiempo diferencial a la positividad.

Flujograma de Diagnóstico de la Septicemia Relacionada a Catéte

r

Migración y Fragmentación

Embolia área Neumotórax e Hidroneumotórax

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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