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INTRODUCCIÓN El Manual de Proceso y Procedimientos es la herramienta que toda Institución debe tener, es indispensable en un sistema de salud de calidad. Los Manuales de Procedimiento permiten:

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Conocer el funcionamiento interno por lo que respecta a descripción de tareas, requerimientos y responsables de su ejecución. Auxilian en la inducción del puesto y al adiestramiento y capacitación del personal ya que describen en forma detallada las actividades de cada actividad que se realiza dentro de la institución. Sirven para el análisis o revisión de los procedimientos de un sistema. Para uniformar y controlar el cumplimiento de las rutinas de trabajo y evitar su alteración arbitraria. Determina en forma más sencilla las responsabilidades por fallas o errores. Aumenta la eficiencia de los empleados, indicándoles lo que deben hacer y cómo deben hacerlo. Ayuda a la coordinación de actividades y evitar duplicidades. Construye una base para el análisis posterior del trabajo y el mejoramiento de los sistemas, procedimientos y métodos.

El objetivo fundamental del Manual de Procedimientos Internos de la Maternidad Negra Hipólita esta basado en el Manual de Procedimientos para la Promoción y el Desarrollo de la Salud Sexual y Reproductiva. Tomo III. Noviembre 2.009, Guías para el Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido. II Edición 2.010. Sistema Informativo Perinatal. Historia Clínica Perinatal. 2.010. Dra. Dayana Rodríguez Médico Director Hospital Materno Infantil “Maternidad Negra Hipólita” Providencia Administrativa Nro. 001211 Gaceta Oficial Nro. 390676 del 18/05/2.011

Dra. Edismar Zerpa Sub – Directora Médica “Maternidad Negra Hipólita”

Vto. Bno. Dra. Lilia Valdez Coord. Gineco Obstetricia “Maternidad Negra Hipólita”

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE GINECO OBSTETRICIA. MATERNIDAD NEGRA HIPÓLITA.

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Normas Técnicas por Servicio Maternidad Negra Hipólita Coordinación de servicio Funciones   

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Realizar Programación de actividades del servicio de ginecología y obstetricia. Coordinar y supervisar la labor de todo el equipo de salud que interviene en este centro. Coordinar el funcionamiento y programación diaria de las actividades del centro con los jefes de otros servicios como dirección, anestesia, cirugía, pediatría y conexos como enfermería, servicio social, historias médicas y registro civil. Detectar fallas en el momento oportuno para buscar soluciones, en pro del buen funcionamiento del servicio. Organizar el trabajo del centro creando reglas y normativas. Consulta Prequirúrgica para la programación de las intervenciones electivas de obstetricia, ginecología y patología de cuello. Intervenciones Electivas: 4 pacientes (días martes y Jueves) Historias Médicas expedirá la cita a todas aquellas pacientes que sean referidas o no de la red ambulatoria o de controles privados los días jueves con un promedio de 12 pacientes. Requisitos: Indicación obstétrica y/o médica para cesárea segmentaria Informe médico o en su defecto carnet perinatal, en caso de ser pacientes no controladas la coordinación verificara si reúne los requisitos mínimos para considerarla como electiva. Exámenes de laboratorio:

Hematología Completa, pt, ptt, urea , glicemia, creatinina ,tipiaje, despistaje de hepatitis b y c, despistaje de chagas, VDRl, HIV, Examen general de orina( no mayor de 15 días). 

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Evaluación Cardiovascular a toda paciente mayor de 34 a de edad y/o complicaciones medicas que lo requiera. Esta la realizara el médico internista de la institución. Evaluación Pre anestésica a todas aquellas pacientes ya valoradas por el servicio de obstetricia y a las cuales ya se les haya asignado cupo quirúrgico. Donantes de sangre que serán llevados al Hemocentro que se encuentra en las instalaciones del 171.

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La paciente deberá ingresar con una orden firmada por la coordinación el día anterior a la fecha de realización de la cesárea. Toda suspensión de actividades electivas, debe ser explicada por escrito en la historia clínica, refiriendo los motivos de la misma y se debe comunicar al coordinador. Toda paciente del plan que haya sido suspendida, deberá subir a hospitalización para su reubicación, explicándole las causas de las mismas y el procedimiento a seguir para solucionar su caso. Toda paciente en puerperio inmediato quirúrgico se trasladara a sala de observación de sala de parto para los cuidados inmediatos, el tiempo lo determinara el equipo quirúrgico. Las pacientes egresaran del área de hospitalización a las 48 horas. Se instruirá a la paciente sobre la lactancia materna, Vacunación y registro civil.

Guardias 

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De 24 horas a cuerpo presente está conformado por dos o tres especialistas de Ginecología y Obstetricia, un especialista en Anestesiología, un Pediatra, Dos residentes de Medicina general integral, dos médicos internos, y estudiantes del 5to y 6to de medicina integral comunitaria. Inicio a las 8am Recibir la guardia en el área de sala de parto o admisión si hubiere alguna paciente pendiente sin ingreso. Todo cambio de guardia deberá ser obligatoriamente realizado por escrito en secretaria de coordinación. (como mínimo con 3 días de anticipación autorizado por la coordinación). Los cambios en guardias deberán ser realizadas por especialistas de la institución o especialistas autorizados por dirección de personal. En el caso de alguna emergencia personal o familiar notificar al coordinador y en su defecto al jefe de personal antes de ausentarse de la misma.

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Los equipos de guardia deben estar conformados por lo menos con un titular y dos suplentes. Excepto en los grupos conformados por dos especialistas que serán de un suplente. Uso adecuado de vestimenta en las áreas de sala de pato, pre parto, admisión y quirófano. Toda referencia debe ser revisada y autorizada por los especialistas de guardia, en el caso que las mismas sean causa neonatal debe ser comunicada y firmada por los mismos. Todo traslado debe realizarse con el acompañamiento de un medico de la institución según sea la gravedad del paciente. Toda anormalidad sobre personal y /o material médico quirúrgico debe ser anotado en el libro de novedades, que se encuentra en la residencia medica. Se deben incluir revistas médicas por turno en sala de preparto y observación sala de parto. La utilización del partograma para la vigilancia grafica del trabajo de parto es obligatoria y se debe incentivar a los residentes e internos. Uso de los monitores fetales estará contemplado en los casos que lo requieran y debe ser autorizados por los especialistas. La técnica de peri analgesia debe ser incentivada y autorizada previa evaluación por el especialista de guardia. Se debe registrar en forma obligatoria en la historia clínica toda administración de medicamentos a los pacientes ingresados. El uso de occitocicos debe ser evaluado y autorizado por los especialistas. En cuanto a los accidentes laborales de todo el personal se debe registrar y comunicar a la Dra. Bercelys Vera, en el caso específico de los que se deriven de pacientes con HIV se encuentra en laboratorio de la institución un kit de inicio de tratamiento. En cuanto a los ingresos a sala de partos se debe verificar los exámenes de laboratorio pertinentes, teniendo la precaución de no repetir los ya realizados por la paciente en un lapso de por lo menos una semana, exceptuando aquellos casos que lo ameriten. El tipiaje debe ser realizado obligatoriamente a su ingreso. En cuanto a pacientes que su ingreso sea a la sala de hospitalización se debe notificar al especialista de guardia para su autorización y realización de ecografía de ingreso. Si los ingresos son por infección urinaria es importante que esta sea verificada con la toma de la muestra de orina por sonda vesical y/o cultivo y antibiograma. Este último se tramitara con los familiares antes de subir a piso.

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En el caso de pacientes complicadas con abceso de pared y mastitis abcedada se debe tomar muestra para cultivo y antibiograma de la secreción y tramitar con familiares el estudio. Se debe pasar interconsulta para cirugía y mastologia.

HOSPITALIZACIÓN (7:00am – 1:00pm) Constituidas por dos salas    

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Para puerperios fisiológicos postparto y post cesárea. Para puerperios complicados- sépticos. Para Embarazadas con complicaciones medicas. Se asigna a dos médicos especialistas en Ginecología y obstetricia según cronograma de actividades, excepto los días miércoles que se destinara para la revista general. La responsabilidad de la revista esta en los especialistas asignados. Los médicos residentes, internos y estudiantes están autorizados a evaluar y a decidir los egresos de pacientes en puerperio fisiológico posparto y postcesarea. Las pacientes embarazadas deben ser evaluadas por los especialistas, teniendo en cuenta la actualización de ordenes medicas, la realización de ecografía de sala, según lo amerite, en caso de evaluaciones realizadas por residentes, internos o estudiantes deben ser firmadas por el especialista de sala. Las interconsultas internas se enviaran a medicina, enfermedades de trasmisión sexual, cirugía, anestesiología, nutrición y dietética y Pediatría. Las interconsultas externas se realizaran en el modulo de vista el sol y de Manoas, en las áreas de neumonologia, nefrología, Gastroenterología y Psiquiatría. Esta se tramitara un día antes del traslado. Las pacientes en puerperio fisiológico postparto egresan a las 24 horas, instruyéndolas en la lactancia materna, vacunación y registro civil, además de los métodos anticonceptivos adecuados. Las pacientes postcesareadas egresan a las 48 horas. Los egresos de pacientes embarazadas serán autorizados por los médicos especialistas y se les dará prioridad para su control prenatal de alto riesgo en nuestro centro, de tal manera que se le entregar una referencia. Los especialistas encargados de la revista general estarán a cargo de la coordinación de los seminarios de los médicos internos. La duración de los mismos será de 45 minutos y 15 minutos para la discusión.

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CONSULTA DE ECOGRAFÍA    

Horario: lunes, martes y jueves (8 a 2pm). Pacientes citadas por un máximo de 12. Con referencias de emergencia o de la red ambulatoria. Se le entregara un informe ecográfico ginecológico u obstétrico según sea el caso.

Consulta prenatal (Lunes, Martes, jueves y Viernes) 8am- 2 pm Atención prenatal: Es un componente de la atención en salud sexual y reproductiva que comprende un conjunto de acciones orientadas a lograr que el embarazo trascurra con vigilancia y asistencia por parte del equipo de salud según el riesgo identificado, a fin de controlar la evolución del embarazo y de preservar la salud de la madre e hijo durante su gestación.  

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Toda mujer debe ser atendida indistintamente de la vestimenta, de que tenga o no su documento de identidad, de la certeza de su embarazo o de que haya perdido la cita. El horario de la consulta comprende desde las 8 am a 2 pm, por lo tanto las pacientes que lleguen después que historias medicas haya pasado las carpetas al consultorio y que estén dentro de este horario deben ser aceptadas y evaluadas como cualquiera otra, respetando el orden de llegada. Historias médicas incluirá en esta consulta a todas las embarazadas que lo soliciten, no importando la edad gestacional, dando preferencias a referencias de la red ambulatoria por complicaciones obstétricas y/o medicas y referencias de ETS. Todas mayores de 19 años. El número de pacientes asignados son : 4 pacientes de primera y 8 sucesivas Si al evaluar a la paciente se comprueba que es de bajo riesgo y tiene carnet perinatal de otro centro, se contrarefiere al mismo. Se debe llenar correctamente el carnet perinatal que queda como historia clínica y el que se expide a la paciente, de esta forma la misma llevara información importante al momento del parto. Se debe esperar un tiempo de 2 horas, si al llegar hay ausencia de pacientes citados.

Atención integral en la primera consulta 

Pre clínica y toma de signos vitales

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Historia clínica perinatal y Carnet perinatal Identificación Antecedentes familiares y personales Antecedentes obstétricos, el cual hace referencia a los embarazos anteriores, no incluye el actual. Gestación actual Examen físico integral Examen Gineco-obstetrico el cual debe incluir la toma de la citología independientemente de la edad gestacional. Solicitud de exámenes de Laboratorio: hematología completa, glicemia en ayunas, urea, creatinina, grupo sanguíneo, VDRL, VIH; Toxoplasmosis y despistaje de hepatis B y C, Chagas, Examen de orina. Evaluación buco dental Inmunizaciones: toxoide tetánico y antigripal Indicación de suplementos nutricionales: sulfato ferroso, acido fólico, polivitamínicos y calcio. Informar, educar, y comunicar son la clave de la empatía. Jerarquización según el enfoque de riesgo y referencia oportuna. Solicitud de interconsulta de acuerdo al caso.

Consultas sucesivas:            

Pre clínica y control de signos vitales Revisión de la historia clínica perinatal y carnet. Interrogatorio actual Calculo de la edad gestacional y la fecha probable de parto. Examen físico integral: mamas, pesquisa de edemas, cifras tensiónales y valoración del incremento de peso. Examen Ginecobstetrico: FCF, altura uterina, presencia de secreción genital anormal. Seguimiento de la curva de peso materno y altura uterina. Identificación de factores de riesgo materno para diabetes gestacional Prueba de carga glucosada con 5o gr de glucosa entre las sem 24 y 28 en pacientes con factores de riesgo. Interpretación de los exámenes de laboratorio y solicitud de otros si es necesario. Completar esquema de vacunación. Jerarquizar nuevamente el riesgo y referir oportunamente de acuerdo al caso.

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Solicitar las interconsultas necesarias. Realizar los estudios ecográficos durante la semana 15, 28 y 32 condicionándolo a la disponibilidad del recurso. Informar, educar y comunicar en salud Llenar la historia clínica perinatal y carnet perinatal. Minimizar el uso de los medicamentos, especialmente antes de la sem 14. Continuar con los suplementos nutricionales Planificar las consultas subsiguientes.

CONSULTA GINECOLÓGICA Y PLANIFICACIÓN FAMILIAR (: Lunes, martes, jueves y viernes), 12 pacientes: 4 de primera y 8 sucesivas. Conjunto de acciones de salud dirigidas a la mujer no gestante, orientadas hacia la protección integral de su salud en las diferentes etapas de su vida, brindando asesorías sobre la prevención y detección de cualquier patología ginecológica , disfunción sexual, infecciones de trasmisión sexual y VIH / sida, cáncer cervicouterino, de ovario y mamas. Con el objetivo principal de dar tratamiento y referencias oportunas según el caso, para así contribuir a disminuir la morbimortalidad de la mujer.  

Bajo riesgo control Ginecológico anual. Alto riesgo número de consultas necesarias

Primera consulta            

Pre clínica Registros de datos Control de signos vitales Examen odontológico Examen de mamas, axilas, región infra y supraclavicular, explicando técnicas de autoexamen. Examen ginecológico y toma de citología cervicovaginal Laboratorio: VIH y VDRL y pruebas hormonales según el caso. Actividades de educación para la salud Clasificación según el riesgo Diagnostico provisional o definitivo Referencias y asignación de citas de control. Visita domiciliaria según el caso.

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Consultas Sucesivas      

Pre clínica Control de signos vitales Evaluación clínica integral Evaluación de exámenes solicitados Evaluación de tratamiento indicado Resultados de citología y /o Biopsias

Atención de la mujer en la menopausia y climaterio Factores de riesgo a prevenir  Hiperplasia endometrial  Alteraciones cardiovasculares  Trastornos metabólicos: Osteoporosis/ osteopenia  Atrofia genitourinaria  Trastornos neurovegetativos  Alteración del área psicoafectiva  Disfunción sexual Primera consulta    

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Pre clínica Interrogatorio: Estado anímico, nutrición, autoestima, violencia o maltrato familiar, función sexual. Antecedentes familiares: cáncer de mama, Osteoporosis Antecedentes personales: cáncer de mama, endometrio, hábitos tabáquicos, alcoholismo, enfermedad hepática, actividad física, enfermedades hipofisarias, litiasis renal, hipotiroidismo,diabetes,ingesrion de medicamentos como hormonas,anticonvulsivantes,etc . Registro de datos en la historia clínica Examen físico integral y ginecológico: toma de citología y colposcopia, biopsia de endometrio si está indicado. Exámenes complementarios: Mamografía, densitometria ósea y perfil hormonal. Perfil hepático, renal, lipidico, análisis de orina.

Indicaciones de la mamografía 

Etapa peri menopáusica y post menopáusica, excepto mamas con prótesis

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Una mamografía a los 35 años Una mamografía anual después de los 50 años

Indicaciones para la ecografía Mamaria     

Masa palpable y visible en la mamografía Mamas muy densas Masa palpable que no se visualiza en la mamografía Mujeres jóvenes con mastalgia Mamas con prótesis

Planificación Familiar Conjunto de acciones dirigidas a garantizar a toda la población el acceso a la información, ORIENTACIÓN, Y SERVICIO DE ALTA CALIDAD EN PLANIFICACION FAMILIAR CON RESPETO A LA DIGNIDAD HUMANA Y LIBRE DECISION DE LOS INDIVIDUOS Y LA PAREJA. Horario: lunes, martes, jueves y viernes (8am- 2 pm) Incluye 12 pacientes (4 pac de primera y 8 sucesivas) Primera consulta           

Pre clínica y toma de signos vitales Registro de datos en la historia clínica Valoración del riesgo reproductivo Asesoría sobre métodos anticonceptivos, efectividad, duración, efectos colaterales e indicaciones. Examen físico integral Toma de la citología Exámenes complementarios Para los controles sucesivos al cumplirse el primer mes del método y luego a los 6 meses. En la consulta se dispone de dispositivos intra uterinos y anticoncepción hormonal. Los resultados de citología serán reportados en un tiempo de 20 días a un mes. Se instruirá a la paciente para su regreso por resultados de citología y/o biopsias.

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Consulta de Patología de cuello Reporte de citología (Bethesda)      

ASCUS categoría indeterminada, no diagnostica de NIC LIEBG: NIC I asociado o no a VPH LIEAG: NIC II Y NIC III AGUS Carcinoma Adenocarcinoma

Conducta frente a los diferentes reportes citológicos:      

Sin anormalidad durante dos años consecutivos; realizar control trianual, y en aquellos centros donde se pueda satisfacer la demanda anual. Insatisfactoria: repetir la toma citológica a los tres meses, aplicar tratamiento si hay un exudado inflamatorio severo según los gérmenes. Cuello uterino clínicamente sospechoso de cáncer invasor se toma citología y biopsia LIE de bajo grado (asociado o no a VPH) y ACUS: Colposcopia y biopsia si hay lesión sospechosa. LIE ALTO GRADO: colposcopia y biopsia dirigida La biopsia de canal se practicara selectivamente: Colposcopia no satisfactoria y resultado citológico anormal, lesión que se extiende a canal, citología con anormalidades y colposcopia normal de exocervix.

Manejo Terapéutico según resultados Histopatologicos   

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LIEBG: NIC I con VPH O NO : escisión local LIAG: NIC II Y NIC III: cono con asa de radiofrecuencia o cono en frio. Vértice y márgenes libres de lesión: Control citológico y colposcopia cada seis meses en el primer año y luego espaciar según la evolución. Si al año ya no hay lesión pasara a control citológico cada año. Vértices y márgenes con lesión se realizara reconizacion o histerectomía simple según las características de la paciente (paridad, edad, condición física). Si mantiene sus menstruaciones se les conservara los ovarios.

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Neoplasia intraepitelial y Embarazo 

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Las biopsias dirigidas deben ser tomadas con una pinza de Schubert y bajo visión colposcopica, esto reduce el riesgo de hemorragias y se obtiene una muestra representativa. Si la biopsia dirigida reporta NIC I; NIC II; o NIC III se puede diferir el tratamiento hasta el puerperio permitiendo un parto vaginal. La Existencia de un NIC o el antecedente de un cono en el embarazo no contraindica la resolución del mismo por vía vaginal. En embarazos a términos con micro invasión o invasión temprana se recomienda seguir con el embarazo hasta el término. No se considera que la cesárea sea necesaria y la vía del parto la determinara el obstetra. Para decidir el tratamiento del cáncer invasor en el embarazo se debe tomar en cuenta, entre otros aspectos, el estadio de la enfermedad, la edad gestacional y el deseo de la paciente de continuar con el embarazo. Si es menor de 24 semanas, se inicia el plan terapéutico correspondiente, si es mayor de 24 semanas se podría inducir maduración pulmonar hasta llegar a la viabilidad fetal y realizar una cesárea para iniciar plan terapéutico correspondiente. Horario: martes y jueves de 2pm a 6 pm. ( 6 pacientes: 2 de primera y 4 sucesivas) Pacientes referidas de la red ambulatoria con citología patológicas. Se realizara tomas de citologías, biopsias dirigidas con colposcopia. Biopsia de canal. Conizacion con asa diatérmica. Cirugía de patología de cuello uterino se realizaran los días miércoles 2 pm, según sea la decisión del médico en quirófano o en el consultorio.

Manejo de la paciente VIH embarazada 

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Control prenatal estricto a fin de detectar y tratar infecciones oportunistas asociadas. Determinación por medio de ELISA positivos y confirmatorio ( Western Bloth) Determinación de la carga viral o su situación inmunológica. Tratamiento de acuerdo a esquemas del programa nacional VIH/SIDA a partir de las 12 semanas de gestación. La cesárea programada, a pesar ser un tema controversial, está altamente recomendada en pacientes con carga viral plasmática mayor de 1000 copias/ml, pacientes sin tratamiento o cuyo diagnostico sea establecido muy cercano al parto.

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Se debe realizar a las 38 semanas y explicar a la paciente el riesgo quirúrgico, anestésico e infeccioso que el procedimiento acarrea. Se debe contraindicar la lactancia materna por incrementar el riesgo de trasmisión. Exposición al VIH

En caso de exposición del VIH del personal de salud, al tener en contacto con sangre por pinchamiento, cortaduras, salpicaduras en piel con heridas o mucosas se deben seguir los siguientes lineamientos:         

Suspender la actividad Exprimir la herida Lavar con abundante agua y jabón Acudir al servicio de ETS coordinación del programa nacional VIH/SIDA Denunciar el accidente post exposición laboral, como también en casos de violación. Tomar muestras sanguíneas basales para detectar anticuerpos contra el VIH y demostrar que la persona era negativa antes del incidente. Recomendar el uso de preservativos durante las relaciones sexuales, hasta que se demuestre que no hubo reconversión. Tratamiento según pauta del programa nacional. Tomar muestras sanguíneas de seguimiento a los tres, a los seis y doce meses, si alguna resultara positiva se considera infección ocupacional.

Atención integral de la salud sexual y reproductiva de las adolecentes  Atención Prenatal Población Objeto: 10-13 años adolescencia temprana 14-16 años adolescencia media 17-19 años adolescencia tardía  Factores de riesgo Biológicos: Menarquía temprana, actividad coital temprana, relaciones sexuales de 3 o más parejas en un año, aborto, embarazos anteriores, periodo intergenesico corto, adolescentes con necesidades especiales. Psicosociales: Embarazos anteriores, hija o hermana de madre adolescente, abuso sexual, maltrato y violencia domestica, baja autoestima, ausencia de un proyecto de vida, prostitución infantil y de adolescente, aislamiento, situación familiar conflictiva, conductas psicológicas inapropiadas, tendencia suicida, conducta delictiva y agresiva, tabaquismo y alcoholismo, uso y abuso de drogas, pobreza,

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analfabetismo y bajo nivel educativo, hacinamiento y promiscuidad familiar, desconocimiento y bajo acceso a los métodos preventivos de ITS-VIH-SIDA, exclusión familiar y social. Atención en el periodo prenatal                

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Proporcionar atención integral diferenciada por personal capacitado aplicando los enfoques de riesgo. Debe ser en horario, día y/o ambiente distinto al de la consulta general. Brindar orientación y asesoría desde la primera consulta y referir a otras especialidades según sea el caso. Detección precoz de complicaciones para tratamiento oportuno. Estudio social completo. Suministrar información y educación para la salud a todas las adolescentes, a su pareja y grupo familiar. Capacitación en cursos de educación prenatal: información sobre el embarazo y el parto, nacimiento y puerperio. Promover y fortalecer la vinculación afectiva madre- hijo-padre. Promover el autocuidado del embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Estimular desde el embarazo la lactancia materna. Talleres de educación sexual, aspectos psicoemocionales del embarazo y el parto. Información sobre la nutrición. Ofrecer información sobre autoestima y crecimiento personal. Ofrecer conocimientos sobre sus derechos y promover su exigencia. Fomentar el apoyo familiar para promover conductas y actitudes positivas hacia los y las adolescentes que esperan un hijo. Promover la utilización de metodologías participativas durante las sesiones educativas: juegos, sociodramas, lluvias de ideas, discusiones grupales, collage y cualquier otra metodología según la creatividad del personal. Facilitar la interacción del adolescente en la sala de espera Hospitalización a aquellas cuyo riesgo o factor interrrecurrente así lo requiera.

Atención durante el trabajo de parto y puerperio inmediato Atender a la adolescente durante el parto considerando el protocolo obstétrico y los principios de parto humanizado, incorporando a otros miembros del equipo de salud. 

Fomentar el apego precoz.

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Suministrar apoyo, información, y educación para la salud a las adolescentes y sus parejas en lactancia materna, cuidado de las mamas, y región perianal y cuidados del recién nacido. Ofrecer asesoría legal en caso de rechazo del recién nacido. Alojamiento conjunto.

Atención periodo postnatal Este periodo se inicia al finalizar el embarazo hasta los 56 días postparto.    

Primer control: En la primera semana. Segundo control: en la segunda semana. Tercer control: en la tercera semana. Cuarto control: en la cuarta semana.

Actividades a realizar: Examen físico integral que incluya estado emocional, control de signos vitales, evaluación de las mamas, involución uterina, características de los loquios, estado de la episiorrafia, cicatrices abdominales. Ofrecer asesoría sobre la lactancia materna y orientación oportuna y proveer los métodos para la planificación familiar.

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OBSERVACIONES

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Todo por permiso por congreso o curso del personal medico será expedido por un día por el coordinador, hasta 10 días por el coordinador de recursos humanos y hasta 30dás por la sub – dirección o dirección y mas de 30 días por el ministerio del poder popular para la salud. Todos los permisos deben ser tramitados con 15 días de anticipación. Ningún funcionario o empleado de la maternidad podrá excusarse del incumpliendo de las normas establecidas alegando ignorancia. Estas normas podrán ser modificadas o añadir nuevas normas de acuerdo a las necesidades del servicio. Como lineamiento de Recursos Humanos de la institución, se firmara las actividades diarios en los formatos establecidos, siendo esto de carácter obligatorio. No esta permitido la realización de actividades simultáneas, que conlleven al cabalgamiento de horarios. Toda actividad debe iniciarse en las horas establecidas en el horario.

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Atención del Parto Comprende un conjunto de acciones orientadas a asistir oportuna y adecuadamente a toda embarazada durante el trabajo de parto y el parto y además al recién nacido en el lugar del nacimiento, de esta forma se busca disminuir de man era significativa la morbimortalidad materna y perinatal. En este sentido se hace necesario establecer los parámetros mínimos que garanticen una atención de calidad y racionalidad científica, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la atención del parto.

Objetivos Generales Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la madre y su hijo, optimizando de esa forma el pronóstico de los mismos a través de la oportuna y adecuada atención.

Objetivos Específicos Disminuir las tasas de morbimortalidad materna y perinatal. Disminuir la frecuencia de encefalopatía hipoxica perinatal y sus secuelas. Reducir y controlar las complicaciones que se puedan presentar durante el proceso de trabajo de parto. Evitar la Hemorragia postparto.

Admisión de la gestante en trabajo de parto La paciente consulta por: síntomas de trabajo de parto, percepción de contracciones uterinas, pérdida de mucosidad, líquido o sangre a través de sus genitales.

Procedimientos a seguir: Elaboración de la historia clínica:  Identificación de la paciente.  Motivo de consulta y anamnesis, fecha probable de parto, inicio de las contracciones y expulsión del tapón mucoso.  Lectura e interpretación del carnet perinatal.  Interrogatorio para evaluar síntomas del parto, antecedentes y nuevas circunstancias desde el último control.

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 Antecedentes personales y familiares patológicos, quirurjicos, alérgicos, ginecológicos.  Antecedentes Obstétricos.  Embarazo actual.  Examen clínico e integral.  Examen Obstétrico.  Identificar riesgos y clasificarlos para tomar decisiones para ingreso, egreso con recomendación o referencia al nivel de atención que corresponda.  Llenado de la historia clínica perinatal.

Examen físico Valoración del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratación. Toma de signos vitales Revisión completa por sistemas Valoración del estado emocional Valoración obstétrica que analice la actividad uterina, las condiciones del cuello, la posición y situación fetal, frecuencia cardiaca fetal, tamaño del feto, numero de fetos, estado de las membranas y pelvimetría clínica.

Confirmación del trabajo de parto por signos y síntomas    

Contracciones uterinas periódicas y regulares. Frecuencia de dos o más contracciones en 10 minutos. Cuello uterino parcialmente borrado. Dilatación de dos o más cms. en nulíparas, o tres o cuatro cms en multíparas. En nuestro centro por razones de espacio será de 4 cms en nulíparas y 5 cms en multíparas (según Organización Mundial de la Salud), pero en nuestra institución por capacidad hospitalaria será 4cm en nulíparas y 5cm en multíparas.

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Solicitud de exámenes paraclinicos: Hematología completa, pt, ptt, tipiaje, glicemia, urea, creatinina HIV, VDRL en caso de no tenerlos, su vigencia es de tres meses.

Identificación de factores de riesgos Biológicos 

Primigestas adolecentes

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Primiparidad tardía (mayor de 35 a)

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Multiparidad

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Historia obstétrica adversa

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Antecedente de cirugía uterina

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Edad gestacional no confiable o no confirmada

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Ausencia de control prenatal

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Edad gestacional pretermino o prolongado



Paraclinicos o ecografías con hallazgos anormales



Fiebre e infecciones



Trastornos hipertensivos



Edema o anasarca



Disnea



Altura uterina mayor de 35 cm o menor de 30 cm



Embarazo múltiple



Taquicardia o bradicardia fetal



Distocia de presentación



Prolapso de cordón



Obstrucciones del canal de parto



Sangrado genital



RPM



Liquido amniótico meconial

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Factores psicosociales 

Inicio tardío del control prenatal



Falta de apoyo social, familiar



Trastornos psiquiátricos.

La presencia de factores de riesgo condicionara la necesidad de una evaluación especializada, considerando la referencia a un centro de mayor complejidad siempre y cuando el avance del trabajo de parto lo permita. Se deben consignar en la misma todos los datos de la historia clínica, los exámenes para clínicos y la causa de la remisión, asegurando su ingreso en el otro nivel de atención. En la admisión el médico debe definir si la paciente está en fase latente o activa del trabajo de parto. Si no está en trabajo de parto, se evaluara las posibilidad de accesibilidad al centro y en consecuencia indicar deambulacion y un nuevo examen, según criterio del médico, en un periodo no mayor de 4 horas. Toda esta información se anotara en un formato de atención que se les entregara con sus identificación, fecha y hora de la evaluación y datos importantes de la misma.

Asistencia durante el periodo de dilatación El objetivo fundamental es controlar el bienestar materno fetal, detectar y evaluar desviaciones de los límites fisiológicos en el progreso del parto, evaluar riesgo y referir al nivel apropiado, en todo caso aplicando medidas correctivas. Una vez definida la hospitalización se les debe explicar a la paciente y a sus familiares la situación y el plan de trabajo, con esto se le dará seguridad y tranquilidad a ambos.

Procedimientos 

Realizar cambio de ropa a la paciente



Asepsia y antisepsia y la utilización de vestimenta adecuada cada vez que se tenga contacto con la paciente.



Dieta absoluta, o permitir líquidos azucarado según criterios médico.

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

Respetar la posición que la embarazada desee adoptar, siempre que no exista contraindicación médica. Se debe promover la de ambulación alternada con reposo, en posición sentada y en decúbito lateral izquierdo.



Orientar a la embarazada sobre técnicas de relajación y respiración según el grado de dilatación.



Proveer de cuidados permanentes durante el trabajo de parto.



Mantener vía periférica permeable



Registros de Medicamentos utilizados: tipo, dosis, vías de administración y frecuencia.



Solo en caso de ser necesario usar los oxitócicos a la esquema de 2,5 Uds. en 500 cc solución dextrosa al 5% a razón de 20 gotas por min. Su administración debe estar condicionada por el conocimiento pleno de los riesgos y complicaciones que supone su uso indiscriminado de los mismos.



Control de signos vitales cada 2 horas de acuerdo al grado de riesgo.: tensión arterial, pulso, temp y frecuencia respiratoria.



Controlar el bienestar materno fetal mediante la utilización del partograma, cada hora la dinámica uterina por palpación, tono, intensidad, frecuencia, y duración de las contracciones antes, durante y después de las contracciones uterinas.



Verificación de la frecuencia cardiaca fetal en el partograma cada 30 min. Antes, durante y después de La contracciones uterinas.



Mantener las membranas ovulares integras hasta los 5 cm de dilatación en embarazos normales (normas internacionales OMS).



Detectar y evaluar desviaciones de los límites fisiológicos del trabajo de parto mediante la interpretación del partograma: progreso de la dilatación cervical, descenso de la presentación, control de la frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina.



El tacto vaginal debe realizarse bajo normas de asepsia y antisepsia y aseo perineal cada 4 horas en el periodo latente del trabajo de parto y cada 2 horas a partir de los 5 cm. De dilatación. Se deben de tomar en cuenta:



Borramiento y dilatación cervical

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

Tipo y descenso de la presentación (planos de Hodge)



Variedad de posición (asinclitismo).



Presencia de bolsa serosanguinea y cabalgamiento oseo.



Características del líquido amniótico, en caso de ruptura precoz o prematura de membranas ovulares. Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresión, anormal de la dilatación, debe hacerse una revisión para corregir el factor causante de la misma (distoccias).



Evaluar riesgos y en caso de ser necesario referir al nivel apropiado oportunamente.



Trasladar a sala de partos con dilatación completa a las nulíparas y con 7 cm a las multíparas.

Asistencia durante el periodo Expulsivo Objetivo fundamental es detectar y evaluar desviaciones de los límites fisiológicos en el periodo expulsivo; prevenir trauma obstétrico y prevenir Hipoxia fetal. La duración del periodo expulsivo para la nulípara es de 30 a45 min. Y en las multíparas de 15 a 20 min.

El equipo de salud debe seguir las siguientes indicaciones: 

Dieta absoluta e hidratación adecuada de la paciente.



Usar vestimenta adecuada: gorros, tapa boca, botas.



Lavado de las manos y antebrazos de todo el personal que esté involucrado en la atención del parto.



Aseo vulvo perineal y colocación de campos estériles.



Preparación del equipo mínimo para la atención del parto y//o reanimación del recién nacido.



Control de signos vitales de la parturienta.



Control de la frecuencia cardiaca fetal cada 5 min entre contracciones.



Vigilancia de las frecuencias y duración de las contracciones, tono uterino.



Valoración mediante tacto genital de la evolución del trabajo de parto (membranas ovulares, avance y rotación de la presentación y variedad de posición).

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

Asistencia durante el periodo expulsivo mediante maniobras suaves para prevenir el trauma obstétrico y neonatal.



Usar solo bajo estricta prescripción médica instrumentos de extracción (fórceps) solo especialistas con destrezas. Y queda terminantemente prohibido la utilización de maniobras de presión sobre el fondo uterino (kristeller) para acelerar la extracción fetal.



Prevenir los desgarros vulvoperineal, incluyendo la realización de episiotomías en nulíparas y en multíparas con pared resistente.



Alumbramiento dirigido para prevenir hemorragias postparto.



Se aconseja en aquellos casos de utilizar la posición ginecológica clásica, no mantener a la paciente por tiempos prologados para prevenir lesiones musculares y neurológicas, en todo caso debe ser la posición en donde la paciente se sienta más cómoda.



Registros de medicamentos, tipo, dosis y vía de administración.



En caso de muerte fetal se debe remitir con la placenta al servicio de anatomía patológica del IVSS.

Atención del alumbramiento La placenta se desprende de la pared uterina y se expulsa de manera espontánea: signos de desprendimientos 

Contracciones fondo uterino



Formación del globo de seguridad de pinard



Expulsión súbita de sangre por genitales



Descenso de la pinza del cordón umbilical



Reaparición de contracciones dolorosas palpación de la placenta en vagina



Signo del pescador



Al visualizar la placenta se debe realizar movimientos circulares o de rotación para así enrollar las membranas y favorecer la expulsión completa.



Revisión de la placenta en su cara materna y fetal, el cordón umbilical verificando su inserción y sus vasos y las membranas.

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

Si hay alguna duda sobre el alumbramiento completo se debe realizar revisión bajo anestesia.



Se indica 5- 10 Uds. de syntocinon a goteo de 28 gotas por min para prevenir la hemorragia postparto por atonía. Se considera normal la pérdida de 500cc de sangre en una paciente post parto.



DIU post-evento se debe aplicar antes de la episiorrafia o de suturas de desgarros, si esto no es posible se hará en las próximas 24 horas.



Suturar desgarros y episiotomías en forma anatómica, por planos, con crómico 2-0 sin dejar espacios muertos.



Hacer adecuadamente los registros de los procedimientos en la historia clínica materna, firmar el certificado de nacimiento con tinta de color negra y llenar el carnet perinatal.

Atención del puerperio inmediato Durante este se producen la mayoría de las hemorragias, por lo tanto la paciente permanecerá en sala de observación por un periodo de por lo menos media hora. Se debe vigilar: 

Globo de seguridad



Loquios



Episiotomías para descartar hematomas



En hospitalización se instruirá sobre la lactancia materna y el apego precoz.



En caso de presentarse hemorragia, se evaluara las causas y la capacidad resolutiva de la institución para ese momento, y si es necesario se remitirá a otro nivel de atención, previa estabilización hemodinámica e inicio de tratamiento, asegurando su ingreso en la institución de referencia.



Para su egreso en puerperio mediato se debe vigilar la involución uterina y el aspecto de los loquios, presencia de fiebre, taquicardia, taquipnea, loquios fétidos y dolor.



De ambulación temprana.



Alimentación adecuada.

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

Métodos anticonceptivos.



Vacunación y prueba del talón (despistaje de hipotiroidismo, fenilcetonuria).



Registro civil.



Higiene y alimentación balanceada.



Entrega del carnet perinatal con los datos del parto y el recién nacido e instruir a la madre sobre su consulta postnatal en un periodo de 7 dias.

Equipo para la atención del trabajo de Parto Cama de parto Estetoscopio de pinard Cinta métrica Amniótico Episiotomo Tijera recta Porta agujas Tensiómetro Pinzas de Kocher Equipo de revisión Uterina Valvas vaginales Pinzas de aro Pinzas de Bozzeman Material Medico Quirúrgico Gasas Compresas Inyectadoras

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Pinzas de disección con o sin dientes Clamps o hilos de seda Equipo de anestesia Oxigeno con flujometro Bolsa de reanimación Espéculos medianos y grandes Cureta de sims y de pinard Suturas crómico 0 Guantes Sonda de Foley Medicamentos Oxitócicos Soluciones Analgésicos Antibióticos Sulfato de magnesio Atropina Gluconato de calcio Bicarbonato de sodio Antihipertensivos Sedantes Anestésicos Enema Lencería Bata y campos estériles Pierneras Batas adicionales.

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ANEXOS

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