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• Javier Ignacio Urrutia Figueroa

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MgSc. Juan Urbina Gómez Núñez, Felipe

ÍNDICE DE CONTENIDOS Cap I - EMBRIOLOGÍA Y GENERALIDADES DEL SNC Embriología Correlación Clínico Embrionaria Generalidades del SNC La Neurona La Sustancia Gris y Blanca Organización Macroscópica del SNC Cap II - MÉDULA ESPINAL Falsa Ascensión de la Medula Médula Segmentaria Vías Neuronales Surcos Medulares Configuración Medular Interna Organización de la Sustancia Gris Organización de la Sustancia Blanca Lesiones de la Médula Otros Relacionados Laminación Medular de Rexed Otros Núcleos Medulares Sistematización de la Sustancia Blanca Medular Tractos Ascendentes Tractos Descendentes Cap III - MENINGES Y VASCULARIZACIÓN MEDULAR Capas de Protección Medular Vascularización Medular Cap IV - TRONCO ENCEFÁLICO O TALLO CEREBRAL Médula Oblonga Puente (De Varolio) o Protuberancia (Anular) Mesencéfalo Pedúnculos Cerebelares IVº Ventrículo Pedúnculos Cerebrales Nervios Craneales Nervios Somíticos Branquiales Orígenes Aparentes de los Pares Craneales Sistematización de la Sustancia Gris Núcleos de Pares Craneales del Tronco Encefálico Núcleos Propios del Tallo Encefálico

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Núcleos Sectorizados Núcleos Dispersos Sistematización de la Sustancia Blanca del Tallo Encefálico Vías Ascendentes Vías Descendentes Correlación Clínica Cap V - CEREBELO Desarrollo Filogenético Morfología Externa Lóbulos Cerebelares Vermianos Lóbulos de los Hemisferios Cerebelares Fisuras del Cerebelo (de antero-superior a antero-inferior) Configuración Cerebelar Interna Núcleos Cerebelares Corteza Cerebelar Aferencias y Eferencias Cerebelares Aferencias Eferencias Funciones y Disfunciones Cerebelares Cap VI - VASCULRIZACIÓN DEL TRONCO ENCEFÁLICO Y CEREBELO Irrigación Arterial Drenaje Venoso Correlaciones Clínicas basadas en la irrigación Cap VII - EL DIENCÉFALO Límites del Diencéfalo El Tálamo Los Núcleos Talámicos Laterales Aferencias y Eferencias Talámicas El Hipotálamo Organización Hipotalámica Funciones de los Núcleos hipotalámicos Correlación Clínica de los Núcleos Hipotalámicos Núcleo Subtalámico o de Luys Epitálamo Elementos Morfológicos del Epitálamo Cap VIII - CEREBRO Cara Externa Surcos de la Cara Externa Lóbulos Cerebrales Externos Cara Interna

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Surcos o Cisuras de la Cara Interna y sus Giros Cara Basal Córtex Cerebral Capas Histológicas del Córtex Cerebral Brodman y su Clasificación Cortical Clasificación de Brodman Los Homúnculos Sensitivos y Motores Correlación Clínico-Funcional Sistema, Lóbulo o Circunvolución Límbica Formaciones del Hipocampo El Circuito de Papez Formaciones Blancas y Grises del Cerebro Ganglios o Núcleos Basales Clasificación de la Sustancia Blanca

Pag. 90 Pag. 91 Pag. 93 Pag. 93 Pag. 94 Pag. 94 Pag. 96 Pag. 96 Pag. 97 Pag. 98 Pag. 99 Pag. 100 Pag. 102 Pag. 103

Cap IX - SISTEMAS VENTRICULARES ENCEFÁLICOS

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El 3er Ventrículo Ventrículos Laterales Estudio Radiológico del Sistema Ventricular

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Cap X - MENINGES CRANEALES Y VASCULRIZACIÓN CEREBRAL Meninges Craneales La Duramadre Craneal Vascularización Cerebral Arteria Cerebral Anterior Arteria Cerebral Media Arteria Cerebral Posterior Angiograma Venas Cerebrales Cap XI - LÍQUIDO CEREBROESPINAL O CEFALORRAQUÍDEO Circulación y Reabsorción del LCE Cap XII - VÍAS NERVIOSAS Vía de la Sensibilidad Especial Vía del Fascículo Solitario (Gusto) Vía Auditiva Vía Olfatoria Vía Visual Vías de la Sensibilidad General Vía de la Propiocepción Inconsciente Vía de la Sensibilidad Termoalgésica (Dolor y Temperatura) Vía Táctil o Protopática Vía Trigeminal

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Vías Gracilis (Goll) y Cuneatus (Burdach), o Del Tracto Dorsal Vías Descendentes o Motoras Vía Corticonuclear Vía Corticonuclear Directa Vías Corticoespinales (Voluntarias) o Vía Piramidal Vías Extrapiramidales Lesiones de Motoneuronas Superior Inferior

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ANEXOS

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BIBLIOGRAFÍA

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Cap I - EMBRIOLOGÍA Y GENERALIDADES DEL SNC Embriología El Embrión humano se desarrolla a partir de 3 capas, Endodermo, Mesodermo y Ectodermo De ésta última, especialmente de una subdivisión conocida como Neuroectodermo, comienza el desarrollo del Sistema Nervioso Central (SNC), a partir de posición cefálica, transformándose en una estructura primitiva llamada Notocorda. A partir del Ectodermo y en la zona Cefálica de la Notocorda se condensan unas células que se diferencian de manera especial en células que darán origen al SNC. Luego, entre los días 8 y 10 se producen cambios que hacen que el Ectodermo se invagine dando origen al Surco Neural, primer indicio de cambio de formación del SNC. A partir de este Surco se determinan levantamientos laterales denominados Crestas Neurales, entre los días 20 y 21 del desarrollo embrionario que, con el paso de los días seguirán levantándose y el Surco Neural se definirá de mejor manera, llegando un momento en que las Crestas van a estar tan levantadas que van a tender a plegarse hacia medial, juntándose y soldándose a la altura del 4º Somita Cervical, cerrándose hacia las porciones cefálica y Caudal para formar tardíamente el Tubo Neural (Fig. 1-1) que presenta una apertura superior o Neuroporo Craneal y una inferior o Neuroporo Caudal, que con el paso de los días se cerrarán produciéndose en ese momento una serie de diferenciaciones que harán referencia a dilataciones y estrangulaciones del Tubo Neural, que terminarán determinando la formación y desarrollo de cada uno de los elementos del SNC. El cierre de los Neuroporos comienza entre los días 24 y 25, ocurriendo primero la oclusión del Neuroporo Craneal y al día siguiente el Neuroporo Caudal, siendo ambos procesos independientes entre si, pero cada uno siendo inductor del desarrollo de los tejidos que los recubren. Aproximadamente a los 36 días comienzan a aparecer 3 dilataciones del Tubo Neural por sobre el 4º Somita Cervical, llamadas Vesículas Primarias (Tabla 1-1), siendo las más alta llamada Prosencéfalo o Cerebro Anterior, la intermedia Mesencéfalo o Cerebro Medio y la que se encuentra entre éste y el 4º Somita Cervical el llamado Rombencéfalo o Cerebro Posterior (Fig. 1-2). A partir del término del Rombencéfalo en el 4º Somita Cervical y hacia caudal, el Tubo Neural no

sufre modificaciones y desciende formando la Médula Espinal.

Fig. 1-1 Esquema de la formación del Tubo Neural

Luego de un tiempo estas vesículas sufren otras dilataciones que pasarán a formar las Vesículas Secundarias (Tabla 1-2). El Prosencéfalo da origen a dos prominencias laterales que reciben el nombre de Telencéfalos (1 a cada lado), que a futuro darán origen a los Hemisferios Cerebrales, un Cuerpo Estriado, que es un sistema de núcleos en el cerebro Medio, sustancia gris que tiene que ver con movimientos automáticos y Corteza en los mismos Telencéfalos; entre ambos Telencéfalos también se forma el Diencéfalo, del que se originarán el 3er Ventrículo, el Tálamo (ducto de relevo sensitivo) y las Vesículas Ópticas. En esta etapa del desarrollo el Mesencéfalo no sufre mayores modificaciones, pero a futuro dará origen a los Pedúnculos Cerebrales y a una serie de núcleos, como el Núcleo Rojo, Negro, Colículos Superiores e Inferiores y otras estructuras dispuestas en el sector. Finalmente, del Rombencéfalo aparecen 2 vesículas secundarias, una en la parte superior llamada Metencéfalo, que dará origen al Cerebelo, al Puente y otras estructuras, y una inferior denominada Mielencéfalo, que dará origen al Bulbo Raquídeo o Médula Oblonga (Figuras 1-3 y 1-4). V. Primaria Prosencéfalo

V. Secundaria Telencéfalo Diencéfalo

Mesencéfalo Rombencéfalo

Metencéfalo Mielencéfalo

Tabla 1-1 Vesículas Primarias y sus derivados posteriores

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Fig. 1-2 Esquema de las Vesículas primarias

Existen otros elementos relacionados a los tejidos especiales que en algunos casos son engrosamientos del Ectodermo que circunda al Tubo Neural, como el VIIIº PC y lo relacionado al sistema de la audición que se desarrollan en unos de estos engrosamientos, dando origen a los otocitos y a los derivados de éstos, así como el Ier PC que se desarrolla en la parte más basal y anterior de la Corteza del Cerebro, en relación a los Telencéfalos. Vesícula

Origina

Telencéfalo

Hemisferios cerebrales.

Diencéfalo

III Ventrículo.

Mesencéfalo

Pedúnculos cerebrales. Acueducto de Silvio.

Metencéfalo Mielencéfalo Resto Caudal

Cerebelo. Puente. Médula Oblonga Epéndimo

Tabla 1-2 Vesículas Secundarias y sus derivados posteriores

A medida que se van desarrollando estos elementos deben ir acomodándose dentro de la cavidad craneal y médula. Es así que la zona que se ajusta en el encéfalo deberá flectarse y curvarse primero en el Cerebro Posterior, formándose así la Curvatura Cervical, y luego en el Mesencéfalo, formando la llamada Curvatura Cefálica, ambas curvaturas situadas en la parte posterior del Tubo. Luego se originará una 3ª curvatura llamada Curvatura Póntica, a nivel del Puente, para poder acomodarse a la posición de las Fosas Craneales.

Fig. 1-3 Desquema de las Vesículas secundarias y las cavidades ventriculares asociadas a cada una de ellas

Fig. 1-4 Esquema lateral de las Vesículas Encefálicas. Se señala cada una de ellas.

Así como el Encéfalo se desarrolla con secuencias inductoras sobre los elementos que lo van a cubrir (mesodermo y ectodermo), la médula espinal también posee una relación de desarrollo similar pero más ordenada debido a que no existen vesículas, manteniendo así relaciones más regulares entre los segmentos medulares y los segmentos del mesodermo y ectodermo correspondientes que luego se proyectarán en zonas de articulaciones y músculos llamadas Esclerotomos, y se relaciona con la parte de la piel que lo tiene que ir cubriendo y que correspondería a un tejido en franjas con respecto al punto de vista embrionario que formarán los Dermatomas.

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Líquido Cerebroespinal Dentro del SNC existe un sistema de cavidades llamadas Ventrículos por las que circula el Líquido Cerebroespinal que sirve de protección. Estos Ventrículos tienen su origen en las Vesículas Secundarias, por lo que tendremos dos Vesículas Laterales, provenientes de los Telencéfalos, el 3er Ventrículo o Ventrículo Medio, proveniente del Diencéfalo. El Mesencéfalo que no había sufrido modificaciones anteriores pasa formar el llamado Conducto de Silvio o Conducto Mesencefálico; a nivel del Rombencéfalo, el Metencéfalo y el Mielencéfalo se forma una cavidad romboidal llamada Cuarto Ventrículo y, por debajo del 4º Somita Cervical, el Tubo Neural posee en su interior un conducto pequeño y estrecho constituyendo el llamado Epéndimo o 5º Ventrículo dentro de la médula Espinal que en realidad es un conducto virtual en la porción torácica de la médula y que en su parte mas ancha mide sólo entre 2 y 3 mm.

Correlación Clínica-embrionaria 1. Anencefalia o Acrania: Defecto congénito

2. 3.

4.

causado por el no cierre del Neuroporo Superior caracterizado por la ausencia del desarrollo del cuero cabelludo, cráneo, carencia en el desarrollo de los hemisferiors cerebrales, ausencia del cierre del ectodermo que recubre la zona (meninges, hueso etc.), así como existe una proyección del globo ocular hacia la zona externa por no haber desarrollo del techo de la órbita. Craneosquisis: Es una fisura congénita del cráneo ocasionada por el no cierre del Neuroporo Superior. Meningociele: Son hernias de las cubiertas protectoras del SNC (meninges) mas líquido cerebroespinal que protruyen hacia el exterior (Figura 1-5). Son originadas embriológicamente por el no cierre del Neuroporo Inferior. Meningomielocele: Es similar al defecto anterior y con las misma causa, con la diferencia que aquí además de los elementos ya mencionados también protruye Médula Espinal.

Fig. 1-5 Fotografía de un Recién nacido que presenta una meningocele

5. Psilimeningociele: Similar a las anteriores,

6.

solo que aquí protruye solo una parte de la médula (la posterior), quedando la parte anterior normal, dando alteraciones de tipo sensitiva. Espinas Bífidas: Corresponde al no cierre tardío del Neuroporo Inferior, alcanzando a consolidarse las meninges y parte de la columna vertebral, faltando el desarrollo de los procesos espinosos. Se describen dos tipos: a. Evidentes: No existe cubierta de piel, por lo que las meninges cubren el defecto y por donde puede salir líquido cefalorraquideo, existiendo alteraciones sensitivas y/o motoras. b. Cubiertas u Ocultas: Existe cubierta de piel y pueden no manifestarse durante toda la vida. Generalmente en la zona existe hiperpigmentación, una mayor concentración de folículos pilosos o ambas (Figura. 16).

Fig. 1-6 Esquema de una Espina Bífida Oculta

7. Dermatomas:

Territorios sensitivos radiculares correspondientes a cada uno de los segmentos medulares.

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Generalidades del SNC La Neurona Es la unidad anatómica funcional del SNC. Derivan de los Neuroblastos que tienen su origen en el Tubo Neural entre la 8ª y 20ª semana. Una vez que el individuo nace, las neuronas que se encuentran a nivel del SNC pierden su capacidad reproductiva, pero algunas células del Sistema nervioso Periférico (SNP) siguen proliferando a nivel de los ganglios, especialmente de las raíces dorsales, pero son únicamente neuronas de conexión, no de análisis ni de respuestas elaboradas. Luego del nacimiento, las neuronas no hacen más que disminuir por diferentes motivos. Sin embargo la proliferación de prolongaciones y conexiones neuronales aumenta aproximadamente hasta los 50 años, edad en que las conexiones comienzan a debilitarse y/o romperse. Funcional y estructuralmente las neuronas presentan una serie de prolongaciones que serán llamadas Dendritas o Axones. Las Dendritas son prolongaciones citoplasmáticas cortas que nacen del Soma Neuronal y que integran la información de otras neuronas en forma centrípeta (hacia el núcleo o aferente). Los Axones por otro lado, son prolongaciones más largas, variables en número, y cuya función es sacar la información del núcleo (centrífuga o eferente). Con el paso de los años, como ya dijimos, el número de estas prolongaciones aumenta, produciéndose mayores conexiones entre neuronas lo que permite un mayor flujo de información, aumentando las posibilidades de

percibir y responder a estímulos de diferente complejidad. Al igual que los músculos, las neuronas se encuentran cubiertas por tejido conectivo proveniente del Mesodermo en sus diferentes niveles de organización (Figura 1-7). Estas cubiertas son: Endoneuro, que envuelve a una neurona. Un conjunto de neuronas con sus respectivos Endoneuros, formarán un Fascículo, Haz o Tracto Nervioso, que se encuentra recubierto por una nueva capa de tejido llamada Perineuro. Finalmente, un conjunto de Fascículos con sus Perineuros van a formar un Nervio (Axilar, Isquiático, Ulnar, etc) que a su vez estará envuelto por otra capa de tejido denominada Epineuro, que en realidad es una continuación de la Duramadre a través del Foramen Intervertebral como un tejido de transición que se transformará en el Epineuro. Tipos Neuronales

a) Bipolares: Por lo general poseen un cuerpo

b)

fusiforme y poseen una prolongación en cada extremo. Una de éstas actuará como Dendrita y la Otra como Axón. Estas neuronas las encontramos, por ejemplo, a nivel de la mucosa olfatoria. Multipolares: Se caracterizan por poseer dendritas ramificadas en todas direcciones (Figura 1-8). Su axón está dispuesto hacia la zona más distal. Las encontramos dispuestas en el Córtex Cerebral y Cerebelar dispuestas entre varias capas como son: Molecular, Granulosa, Piramidales Grandes y Pequeñas, Plexiformes, etc.

Fig. 1-7 Esquema representativo de las distintas coberturas conectivas del tejido neuronal.

c) Pseudounipolares: Éstas se creía que poseían solo una prolongación que nace del

soma y que luego se divide en dos partes; sin embargo microscopía electrónica de alta

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resolución permitió determinar que son dos prolongaciones cubiertas por una única vaina de mielina. Una de estas prolongaciones se dirigirá en busca del estímulo en el SNP y otra que se dirige en busca del SNC. Estas neuronas las podemos encontrar en los ganglios de las raíces dorsales, donde una de las prolongaciones buscará una neurona del SNC en la médula espinal y la otra prolongación, mucho mas larga, viene dispuesta hacia uno de los receptores a nivel cutáneo que todos conocemos (Corpúsculos de Malpiggi, Meissner, Paccini, etc).

Fig. 1-8 Dibujo de una neurona multipolar. Obsérvense las numerosas prolongaciones que emergen de su soma.

Células de Sostén Neuronal Dentro del SNC existen otras células relacionadas con los sistemas de protección, cicatrización, enlaces, fagocitosis y uniones con otras neuronas, denominadas Glioblastos. Éstos aparecen cerca de la semana 19, etapa en que la cantidad de neuronas ya está casi totalmente definida. De estos se originan 4 tipos de células especializadas que son: 1. Astrocitos: Son células de sostén que tienen como función principal procesos de cicatrización y reparación neuronal. 2. Oligodendrocitos y Células de Schwann: Ambas son células encargadas de formar una película protectora que favorece la conducción del impulso nervioso en el Axón llamada Vaina de Mielina. La diferencia entre estas dos radica en que los Oligodendrocitos los encontramos en el SNC, mientras que las Células de Schwann se ubican en el SNP. 3. Microglias: Son células fagocitarias que tienen un origen mesodérmico. Estas células

actúan tanto en el SNP como en el SNC, fagocitando el tejido dañado. Conductividad Neuronal Es la capacidad de una neurona de recibir, procesar y transmitir un estímulo proveniente del medio o de otra neurona. En estos términos existen diversos grosores de fibras nerviosas conductoras. Existe una relación entre grosor y cantidad de Mielina que posea una neurona que indicará la velocidad del estímulo, donde mientras mayor sean ambos factores, más rápida será la conducción del impulso, es decir, fibras gruesas con mielina transmitirán más rápido que fibras delgadas con mielina, pero éstas transmitirán más rápido que fibras delgadas sin mielina. Las velocidades de conducción de los distintos tipos neuronales se expresan en la tabla 1-3. El dolor se conduce por fibras nerviosas de Tipo C, pero a su vez existen dos tipos de fibras, unas con mielina y otras sin mielina. Ejemplo: al golpearse los dedos con un martillo o al pillárselos con la puerta, la información viaja hasta encontrar centros nerviosos superiores con representación cortical que indiquen cuales dedos fueron dañados y que hay que retirarlos. Este impulso viaja por una fibra delgada y cubierta de mielina. Sin embargo si al día siguiente recordamos el episodio, el dolor vuelve conducido ahora por fibras delgadas desprovistas de mielina. Luego por las fibras gruesas viajan los estímulos propioceptivos, de tacto, presiones suaves y fuertes, frío o calor. Esto da paso a la Teoría de la Compuerta de Melzack que dice que el primer tipo de información que entra anula el resto, por lo que los estímulos se van sobrescribiendo. Siguiendo con el ejemplo del golpe en los dedos, la Teoría de la Compuerta estaría respaldada por la acción involuntaria de sacudir la mano (propiocepción), chuparse los dedos (calor), mojarse la mano o ponerla en hielo (frío), intentando que estos estímulos, que viajan por vías neuronales más rápidas sobrescriban los impulsos nerviosos dolorosos transmitidos por vías más lentas.

La Sustancia Gris y Blanca Dentro del SNC las neuronas se distribuyen en dos grandes zonas. La Sustancia gris, que hace referencia a la ubicación de somas neuronales, y la Sustancia Blanca, que hace referencia a las fibras nerviosas cortas o largas. Los somas de la Sustancia Gris pueden disponerse a manera de una Corteza, como en el Cerebro y el Cerebelo, o puede hacerlo como una masa de

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sustancia gris fragmentada denominada Núcleo, como lo hacen en el Encéfalo mismo. En la Médula Espinal la encontramos de manera compacta y columnar, formando un cilindro y fuera del SNC la encontramos formando Ganglios. Las neuronas que forman estos ganglios poseen leve capacidad proliferativa. La sustancia Blanca, como ya dijimos, corresponde a las prolongaciones dendríticas y a los axones de las neuronas dispuesta periféricamente, formando Cordones, Funículos, Haces o tractos, que son un conjunto de fibras que conducen información sensitiva o motora. También la podemos encontrar entremedio de las formaciones nucleares de sustancia gris, recibiendo el nombre de Cápsulas. El tubo neural en la médula como en el encéfalo tiene unos pliegues laterales denominados Surcos Limitantes que se disponen de arriba hacia abajo, adecuándose en el encéfalo a las posiciones que adopta y al desarrollo de las vesículas. Estos surcos Limitantes dividen al Tubo Neural en un Sector Anterior y uno Posterior. En el Sector Anterior se van a disponer las células nerviosas primitivas o

Tipo de Fibra α A

β γ δ B

C

Raíz Dorsal Raíz Simpática

Neuroblastos de tipo Motor Esquelético y Liso, formando dos placas bastante largas y gruesas denominadas Placas Basales o Del Piso. Hacia el Sector Posterior se formarán dos placas de menor tamaño y grosor con Neuroblastos de tipo Somatosensitivos y Viscero-sensitivos, que conformarán la Placa Alar o Del Techo. Esta distribución de la sustancia gris en la médula se mantiene y está formada por somas neuronales distribuidos en prolongaciones anteriores o Astas Ventrales, provenientes de las Placas Basales, y dorsales o Astas Posteriores, proveniente de las Placas Alares, y en la región toraco-lumbar, donde también se disponen como Astas Laterales. En estas Astas Laterales se juntarán la parte mas dorsal del Asta Ventral y la más anterior del Asta Posterior, encontrando en esa zona neuronas viscero-motoras y viscero-sensitivas. En un organismo totalmente desarrollado las Astas Anteriores son más anchas y largas que las Dorsales, y el Istmo de la Comisura Gris queda reducido a su mínima expresión, formando el Epéndimo.

Función

Diámetro de la Fibra (μm)

Velocidad de Conducción (m/seg)

Duración de la Espiga (m/seg)

Período refractario absoluto (m/seg)

Propiocepción, motora somática Tacto, presión Motora para los husos musculares Dolor, temperatura, tacto Autónomas preganglionares Dolor, respuestas reflejas Simpáticas postganglionares

12 a 20

70 a 120

5 a 12 3a6

30 a 70 15 a 30

0.4 a 0.5

0.4 a 1

2a5