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MANO 27 37 48 123 2

La unidad fija de la mano es el escafoide, semilunar, trapecio trapezoide, 3 y 2 metacarpiano

Huesos Músculos Nervios Ligamentos y tendones Sistemas vasculares

-Los dedos tiene una articulación doble -El pulgar tiene una triple circulación

La arteria que probé mayor flujo sanguíneo es la arteria cubital al proporcionar 70% del flujo. Existen *2 plexos palmares *1 plexo dorsal

Inervación:

La inervación: Nervio mediano Cubital Radial

Cara palmar del dedo 1, 2 y 3 y la mitad del 4. Y Cara dorsal de los mismos dedos hasta la falange media Cara palmar y cara dorsal de dedo 5 y mitad del 4 Cara dorsal de los dedos 1, 2 , 3 y mitad del 4

Para evaluar dependientemente a dicho nervio se tiene que ir a su territorio único:

Cubital Mediano Radial

Falange distal del 5to dedo Falange distal dorsal y palmar del 2 y 3er dedo Primer espacio interdigital

VALORACION: a) Nerviosa *Valoración de la sensibilidad. - Valorar sensibilidad superficial -Valorar sensibilidad profunda -Discriminación entre 2 puntos (a partir de los 5 mm) * Movimientos de los músculos de la mano.

Lesión inmediata—cambios sensitivos Cambios cutáneos: por más tiempo de evolución por que se desnervan las glándulas sudoríparas por lo tanto la piel estará muy seca.

Músculos intrínsecos MUSCULOS HIPOTENARES Oponente del menique Abductor corto del menique Flexor corto del menique MUSCULOS INTERMEDIOS Lumbricales

Interóseos palmares Interóseos dorsales

Permite la flexon metacarpofalangica con la extensión de la interfalangica proximal—les dan estabilidad a la mano Aducción Abducción

MUSCULOS TENAR Oponente del pulgar Flexor corto del pulgar Abductor corto del pulgar Músculos extrínsecos MUSCULOS EPITROCLEARES Flexor profundo de los dedos Flexor largo del pulgar

MUSCULOS EPICONDILEOS Extensor común de los dedos 1er radial

Flexor superficial de los dedos

2do radial Extensor del dedo índice Extensor del menique

.

b) Componente óseo -Deformidad -Inflamación -Crepitación -Problemas en alineación Se debe de corroborar con Radiografía de mano simple AP, dinámicas, lateral y/o oblicuas (visualización de los metacarpos): -Visualizar los contornos de los huesos -Espacios interarticulares parejos. -Desviaciones

c) Vascular El sistema vascular se evalúa con: -Pulso -Prueba de Allen -Perfusión de llenado capilar -Oximetría de pulso d) Tendones

La posición normal es de flexión en reposo.

*Evaluación extensora: Es apoyar la mano en la mesa he indicarle al paciente que levante sus dedos sin despegar su mano de la mesa.

La lesión más frecuente de los extensores es el dedo en martillo; ya que va a ganar la fuerza del flexor

*Evaluación flexora: -Profundo—falange distal---flexionar la punta del dedo -Superficial—

PATOLOGIA CONGENITAS: 1.-SINDACTILIA: Se clasifican en: -Completa -Incompleta a) Simples: Afección de tejidos blandos b) Compleja: Afección hasta hueso c) Complicada (Deformaciones más complicadas)---mano en Capullo de rosa--Síndrome de Aper

La piel del espacio interdigital es muy importante porque esta nos va a impedir que se vuelvan a unir.

Es de suma importancia que las áreas de articulación este protegidas con injertos o con colgajos. Si hay 3 dedos pegados no se liberan los 3 al mismo tiempo.

Tratamiento de sindactilia simple: El principal problema de la sindactilia es que hay escases de piel; por lo tanto es necesario hacer colgajos. -El principal que se utiliza es la zeta-plastia y los colgajos de avance. -Si no se alcanza la piel con los colgajos se opta por injertos de espesor total por que tienen menor contractura. Tratamiento de sindactilia compleja: Se necesita fracturar el hueso para acomodarlo, injertos y es dispensable analizar los tendones y los ligamentos.

2.-POLIDACTILIA Se clasifica según donde se ubique el dedo de más: -Central: afecta dedo 3 y 4 -Preaxial: Cuando afecta dedo 1 y 2 -Postaxial: cuando afecta al último dedo Clasificación de Wassell (originariamente para pulgar) 1) falange distal bífida 2) duplicación de la falange distal 3) falange proximal bífida 4) duplicación de la falange proximal 5) metacarpo bífido 6) duplicación metacarpal 7) pulgar flotante

TRATAMIENTO: Se debe de evaluar cuál es el dedo que posee los tendones y ligamentos íntegros y funcionales y que huesos está en mejores condiciones óseas. Para luego decidir en quitar un dedo.

3.-CAMPTODACTILIA Es la contractura no traumática en flexión de la articulación interfalángica proximal.

Generalmente afecta al dedo meñique y suele ser de carácter bilateral. En algunos casos, puede presentarse en otros dedos.

La etiopatogenia es controvertida: -Alteraciones genéticas o ser un evento esporádico de causa indefinida. - Inserción anormal de la musculatura lumbrical, el tendón flexor superficial del dedo afectad -Deficiencia de los tendones extensores -Combinación de los 2 anteriores La contractura puede ser: -Rígida: Requieren tratamiento quirúrgico, que consiste en realizar una exploración del dedo afectado para encontrar y liberar las estructuras involucradas en la contractura articular -Flexible: Los casos de contractura leve con pérdida de la extensión menor de 30 grados no requieren tratamiento quirúrgico y pueden ser tratados mediante terapia física. 4.-CLINODACTILIA Desviación anormal ya sea radial-cubital. Puede ser por componentes óseos o por ligamentos. Y puede ser adquirido por un trauma, congénito, problemas degenerativos. La clinodactilia puede tener carácter hereditario, conocido como clinodactilia familiar, y está relacionada con una alteración genética de carácter autosómica dominante de expresión variable y penetrancia incompleta. Tratamiento: Si el problema es ósea se corta una cuña y luego se manda a terapia. Si la articulación está muy dañada cambiar por una articulación artificial.

TODAS LAS CIRUGIAS DE MANO ES NECESARIO QUE SE OPEREN A LOS 6 MESES PARA PODER TENER UN DESARROLLO NORMAL DE LAS FUNCIONES. El realizar el tratamiento quirúrgico posterior a los dos años de edad requiere el reentrenamiento de los patrones del uso de la mano a nivel de la corteza cerebral.

TRAUMA DE MANO Se tiene que valorar la mano de acuerdo a prioridades: 1.-Perfusion: Llenado capilar distal o con un oximetro de pulso. Ambas arterias funcionales 2.-Integridad ósea: Deformidades visibles 3.-Funcion: 4.-Extension del daño tisular En lesiones con machacamiento y destrucción por presiones es más complicado. TRATAMIENTOS: 1er estructura a reparar: Huesos - Si existe fractura expuesta se debe de volver una fractura cerrada siempre y cuando están alineadas. Si se observa que la fractura esta desplazada se tiene que acomodar el hueso y esto se confirma con radiografía. -Se tiene que checar si la fractura está estable o inestable (cuando la sueltas y se vuelve a desacomodar) y se corrige al poner clavos de chitchener. Fractura en metacarpo 2 en diagonal. Se tiene luego que ferulizar: Los tipo de férulas se aplicaran al revés de donde se produjo la lesión

Sera en funcional plus. Para mantener los lumbricales contraídos y que así la recuperación sea mas rápida

La férula se deja de 4 a 6semanas. 2da estructura a reparar: Vasculatura Lo primero que se comienza a reparar son las vena y luego las arterias. Porque si se reparar primero la arteria se corre el riesgo que este sangrado la vena y además todo el flujo quedara en la arteria y aumentara la presión. Formas de reparación: -Idéntica las lesiones más severas y se realizan compresiones con gasas; luego se vendan sin apretar mucho. -La mano tiene que estar por arriba de la altura del corazón para que se facilite el retorno venoso y que no suba la presión en la mano. -Si se ve un vaso sangrando y es visible es mejor pinzarlo y ligarlo y con hilos grandes. Utilizar suturas delgadas para que selle por completo. (3-0)

3er estructura a reparar: Nervio Una lesión de nervio no se repara por una persona no entrenada. Toda la porción distal donde se secciona se va a morir y solo va a quedar los espacios para que crezcan las fibras nuevas. Y en la parte proximal se forma algo que se llama cono de crecimiento. -El problema de utilizar una sutura cruza es que se forma un neuroma. Las suturas que se utilizan para reparar estos nervios son suturas de 8 o 9 -0. -Otra opción es hacer un puente con otro nervio (principalmente el sural) Los nervios se regeneran a un milímetro por día.

La placa motora solo puede durar con vida sin estimulo 1 año

4ta estructura a reparar tendones: Podemos tener 2 tipos de lesiones: -Extensores: Las lesiones de los extensores se dividen en 9 zonas.

Un médico general puede reparar un tendón arriba de la falange proximal.

*Se reparar con puntos en U.

-Debe de mandarse inmediatamente a rehabilitación porque si el tendón no se mueve la recuperación será muy dolorosa. Existen 6 compartimientos: COMPARTIMENTOS DE LOS EXTENSORES 1ER COMPARTIMENTO

2DO COMPARTIMENTO 3ER COMPARTIMENTO 4TO COMPARTIMENTO 5TO COMPARTIMENTO 6TO COMPARTIMENTO TABAQUERA ANATOMICA

Tendones que pasan Extensor corto del pulgar y el aductor largo del pulgar. Permite levantar el pulgar de la mesa 1er y 2do radial Extensor largo del pulgar Extensor común de los dedos y el extensor propio del índice Extensor propio del meñique Cubital anterior Entre el compartimiento 1 y el 3. El 2 es su piso

-Flexores: Las lesiones de los extensores se divide en 5 zonas

Los tendones están fijas a los huesos por varias poleas (anulares y cruzadas) hay 2 poleas que son las más importantes A2 y A4. Son las primeras que se tienen que reparar.

Todas las técnicas de reparación de tendón el nudo tiene que quedar adentro y se reparan con el punto de Kessler .

5ta estructura a reparar: Tejidos blandos -Cuando sea posible cerrarlo directo se realiza con puntos simples con sutura no absorbible como nylon o proleno. -Y si no alcanza la piel se hacen colgajos.

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS: Las tenosinovitis provocan que el tendón se ensanche y que exista fricción y luego se haga fibrosis y se reduzca el canal y así consecutivamente. a) Enfermedad de Quervain: Esta patología se da en el primer compartimento de los extensores.

Su principal sintomatología es el dolor sobre la tabaquera anatómica. Pruebas diagnósticas: *Prueba de Finkelstein (flexión cubital). Tratamiento: 1.-Infiltracion con betametasona (con cuidado de no infiltrarlo en el tendón). No infiltrar más de 2 veces. 2.-Cirugía; que consiste en cortar un pedazo del retinaculo para liberarlo; con la complicación de que pierde un poco de fuerza para la aducción b) Túnel del carpo: Esta patología se debe a la compresión del nervio mediano. Manifestaciones -Inicial: Parestesia en la mañana y luego dolor. -Crónico: Puede provocar atrofia de la eminencia tenar. Diagnostico *Prueba de Phalen : Es una flexión del carpo durante 5 minutos y el paciente no debe referir hipoestesia o disestesia. *Hacer flexión de la muñeca como niña fresa.

c) Síndrome del pronador: Puede provocar la misma sintomatología que la del túnel del carpo y esto se debe a que el pronador cuadrado pasa por encima del mediano.

Para poder diferenciarlos es necesario hacer una electromiografía y si existe cierta disminución de la intensidad del flujo en muñeca es por el túnel del carpo y si es en antebrazo es por el pronador cuadrado d) Dedo en gatillo: Polea A1 se encuentra encima del metacarpo y de la falange proximal. La fricción comienza hacer un nódulo en el tendón. Se levantan en la manaña al estirarse el dedo se flexiona y puede extenderse. Se hace una insicion en la línea cinea y se corta la polea A1.

e) Enfermedad de Dupuytren : Es una condición genética proliferativa. El tejido normal se cambia por fibrocito en las fascias palmares; ya que se infiltran de fibroblastos. Tratamiento es la risotomia. Al cortar la vaina se puede volver a pegar; algunos la quitan y otros le ponen una férula para que no se contraiga. Es mejor interponer algo entre la vaina para que no se pegue y lo ideal es injertarle grasa. Se opera cuando deforme o cause dolor.

f)

Artritis reumatoide: Enfermedad autoinmune de la sinovia, que comienza a destruir la articulación y a la larga comienza a soltarse los tendones y puede causar las deformidad clásicas:

-cuello de cisne -dedo en Z -Botonier Cuando la articulación no sirve se cambia por una prótesis de silicón.