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Rehabilitación después de una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores del hombro J.-S. Roy, F. Desmeules Las rupturas totales sintomáticas de los tendones del manguito de los rotadores son frecuentes, puesto que afectan al 4-32% de la población general y su incidencia aumenta con la edad. Cuando se produce una ruptura total del manguito de los rotadores, el tratamiento recomendado en un primer momento es conservador, y cuando éste fracasa, se plantea su reparación quirúrgica. Ésta consiste en unir los tejidos tendinosos rotos por medio de suturas, y en el caso de que los tendones estén separados de su punto de inserción en la cabeza humeral, en volver a unir los tendones al hueso. Después de la cirugía, los pacientes participan en un programa de rehabilitación postoperatoria, cuyos objetivos principales son mejorar el nivel funcional, la amplitud del movimiento articular y la fuerza muscular del hombro, a la vez que se minimizan los síntomas y los riesgos de recidiva. Este artículo propone un análisis de los datos empíricos relacionados con los factores pronósticos y las diferentes opciones terapéuticas después de una reparación quirúrgica. Basándose en las evidencias directas e indirectas, así como en la experiencia clínica y en la opinión de los expertos, ya que los datos empíricos son todavía insuficientes para justificar todas las etapas de la rehabilitación, se propone un protocolo de rehabilitación. Este protocolo se desarrolla en cuatro fases. La primera, o fase de reposo, tiene como objetivo proteger la reparación quirúrgica. La segunda fase, o fase pasiva, trata de recuperar las amplitudes de los movimientos articulares pasivos del hombro. Durante la tercera fase, o fase activa, el objetivo es recuperar las amplitudes de los movimientos articulares activos y el control neuromuscular del hombro. Por último, el objetivo de la cuarta fase, o fase de fortalecimiento, es el aumento gradual de las fuerzas producidas por el manguito de los rotadores y la vuelta a las actividades profesionales, deportivas o de ocio. © 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Hombro; Manguito de los rotadores; Rehabilitación; Reparación quirúrgica; Ejercicios; Tendón

Plan ■

Introducción: el manguito de los rotadores

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Rupturas totales del manguito de los rotadores: opciones de tratamiento

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Rehabilitación después de una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores del hombro Fases de cicatrización de los tendones del manguito de los rotadores Datos empíricos que deben guiar la rehabilitación

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Protocolo de rehabilitación después de una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores del hombro 4 5 Fase 1: reposo 5 Fase 2: pasiva

EMC - Kinesiterapia - Medicina física Volume 38 > n◦ 2 > mayo 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(17)83663-X

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Fase 3: activa Fase 4: fortalecimiento

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Conclusión

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 Introducción: el manguito de los rotadores El manguito de los rotadores está formado por los tendones de los músculos subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Sus funciones principales en la articulación glenohumeral son contribuir a la abducción y a la rotación lateral y medial del brazo, así

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como a la estabilidad dinámica de dicha articulación. La escápula también juega un papel importante en la movilidad y estabilidad de la articulación glenohumeral, ya que proporciona una base estable para la activación de los músculos del manguito de los rotadores. Una alteración del movimiento de la escápula, denominada discinesia escapular, puede afectar la función normal del manguito de los rotadores. Las lesiones musculoesqueléticas del hombro más frecuentes en los adultos son las lesiones que afectan a los tendones del manguito de los rotadores; representan un 50-85% de todas las afecciones del hombro [1] . Estas afecciones incluyen la tendinopatía del manguito de los rotadores sin ruptura, la ruptura parcial y la ruptura total de uno o de varios tendones del manguito. Aunque menos frecuentes, las rupturas totales tienen un pronóstico más sombrío y representan un mayor desafío para el terapeuta que supervisa la rehabilitación de los pacientes que las sufren.

 Rupturas totales del manguito de los rotadores: opciones de tratamiento La ruptura total es un desgarro que afecta al tendón en todo su grosor. Puede ser de origen traumático o secundario al uso excesivo del brazo. Se puede clasificar de diversas formas, y en general se hace según la localización de la ruptura (posterosuperior o anterior), de su extensión (peque˜ na: inferior a 1 cm; mediana: de 1-3 cm; amplia; de 3-5 cm; masiva; superior a 5 cm), de su patrón (cara articular, bursal o intersticial), así como de la presencia de una atrofia muscular grasa y de una retracción del tendón [2] . Las rupturas totales sintomáticas son frecuentes, ya que afectan al 4-32% de la población general [3] y su incidencia aumenta con la edad (prevalencia del 13% en personas en la quinta década de su vida, y superior al nos) [4] . Aun así, dos tercios 50% en los mayores de 80 a˜ de las rupturas totales serían asintomáticas [5] , mientras que el otro tercio presentaría síntomas como dolor, debilidad muscular y pérdida de amplitud del movimiento, así como limitaciones funcionales. Después de una ruptura total del manguito de los rotadores, se recomienda un tratamiento conservador como primera opción. Tras una revisión sistemática para evaluar la eficacia de un programa de ejercicios en pacientes con edades comprendidas nos y que tenían una ruptura total entre los 59 y los 78 a˜ del manguito de los rotadores, los autores concluyeron que para tratar a este grupo de pacientes [6] , se recomennado de daba un programa de ejercicios solo o acompa˜ otras medidas no quirúrgicas. Por otra parte, se han publicado dos ensayos aleatorizados sobre el tema, en los que se comparaba la reparación quirúrgica del manguito de los rotadores con el programa de ejercicios. Los autores de uno de estos ensayos (n = 103) [7] , que compararon los resultados en paciennos, concluyeron que tes con una edad promedio de 60 a˜ la cirugía era más eficaz que un programa de ejercicios a medio y largo plazo para reducir el dolor y mejorar el nivel funcional. En el otro ensayo clínico aleatorizado (n = 167), se compararon tres tipos de medidas: la reparación del manguito de los rotadores con acromioplastia, la acromioplastia sola y un programa de ejercicios en pacientes nos que presentaban una ruptura total del mayores de 55 a˜ supraespinoso [8] . El objetivo del programa de ejercicios era mejorar el control glenohumeral y escapulotorácico, fortaleciendo a la vez los músculos del manguito. La conclusión fue que la eficacia de un tratamiento conservador era similar a la de una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores con acromioplastia o a la de una acromioplastia sola en el plano funcional o de satisfacción

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de los pacientes. Los autores recomendaban, por último, comenzar con un tratamiento conservador cuando se trataba de pacientes mayores con una ruptura del manguito nalar que la amplitud de origen no traumático. Hay que se˜ promedio de las rupturas era inferior a 1 cm en los tres grupos [8] . Tras el fracaso del tratamiento conservador, se podría plantear la cirugía. La reparación quirúrgica del manguito de los rotadores consiste en unir los tejidos tendinosos rotos por medio de suturas y, cuando los tendones se han desprendido de su punto de inserción en la cabeza humeral, consiste en fijar los tendones al hueso. Se utilizan distintos abordajes quirúrgicos: abierto, semiabierto o por artroscopia. También hay diferentes tipos de anclaje: de una hilera y de doble hilera. Según dos revisiones sistemáticas recientes, no hay diferencias significativas entre los resultados de una cirugía abierta y los obtenidos por artroscopia para reducir el dolor o los trastornos funcionales [9, 10] . Por lo que se refiere al tipo de anclaje, las conclusiones de tres revisiones sistemáticas son similares [11–13] : desde un punto de vista funcional, no existe diferencia significativa alguna entre un anclaje de una hilera y de doble hilera. Sin embargo, ciertos datos podrían sugerir que los anclajes de doble hilera reducirían el riesgo de rupturas recidivantes, sobre todo en los pacientes que presentan rupturas superiores a los 3 cm [13] .

 Rehabilitación después de una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores del hombro Fases de cicatrización de los tendones del manguito de los rotadores Es importante conocer el proceso de cicatrización de los tendones del manguito de los rotadores después de una reparación quirúrgica para poder establecer un protocolo de rehabilitación eficiente y seguro [3] . Estudios histológicos revelan que este proceso de cicatrización tendinosa consta de tres fases después de una reparación quirúrgica: una fase inflamatoria, una fase de proliferación y una fase de remodelación [14] . El modelo animal muestra que durante la primera semana tras la fijación quirúrgica tendón-hueso del manguito de los rotadores, células inflamatorias, seguidas de plaquetas y de fibroblastos, migran hacia el foco quirúrgico y, a continuación, proliferan durante 2-3 semanas [15] . Este proceso, junto con una síntesis de colágeno de tipo III, permite restablecer de manera gradual las propiedades mecánicas del tendón. Alrededor de 3-4 semanas después de la cirugía, comienza la fase de remodelación y el tejido cicatricial se organiza mediante la renovación de la matriz extracelular. Durante esta fase, el colágeno de tipo III es sustituido por colágeno de tipo I hasta la formación de un tejido cicatricial maduro [15] . El tejido que ha sido remodelado después de la reparación quirúrgica no alcanza su resistencia máxima a la tracción antes de 12-16 semanas después de la cirugía [15] . La transición normal entre tendón y hueso, que normalmente incluye fibrocartílago no mineralizado y mineralizado, no se recuperaría [16] , por lo que el proceso cicatricial no conduciría a una regeneración completa de la inserción tendinosa, sino a la formación de una cicatriz fibrosa interpuesta entre el tendón y el hueso, de menor resistencia mecánica si se compara con la de un tendón no lesionado [17–19] . Es importante destacar que la capacidad de cicatrización de un tendón es limitada, como lo demuestra la tasa de recidivas después de una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores (16% para una ruptura total no retraída en un joven [20] y 94% para una ruptura EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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masiva [21] ). También, la tasa de rupturas recidivantes estano de la lesión, con una tasa del 7-17% ría asociada al tama˜ para las menores de 1 cm y del 41-69% para las lesiones superiores a 5 cm [22] . Dos estudios diferentes han arrojado luz sobre un período crítico en la cicatrización del tendón durante el cual se producen casi todas las rupturas recidivantes; este período va de la sexta semana al sexto mes postoperatorio [23, 24] . Por otro lado, sabemos que varios factores favorecen una recuperación óptima. Según los resultados de una revisión sistemática [25] , 12 factores pronósticos estarían asociados a una mejor recuperación: menor edad, sexo masculino, densidad mineral ósea elevada, ausencia de diabetes de tipo 2, actividad deportiva de nivel elevado, amplitud de movimiento articular preoperatorio más elevada, ausencia de obesidad, ruptura de no, retracción menor del manguito, infilpeque˜ no tama˜ tración grasa menor, ausencia de afectación múltiple de los tendones del manguito y, por último, ausencia de intervenciones quirúrgicas concomitantes en el bíceps y en la articulación acromioclavicular.

Datos empíricos que deben guiar la rehabilitación El principal objetivo de la rehabilitación postoperatoria es optimizar la cicatrización tendinosa a la vez que se minimizan las rigideces postoperatorias [3] . Los protocolos de rehabilitación varían considerablemente entre los distintos terapeutas en relación con los ejercicios efectuados y su progresión, sobre todo porque suelen estar basados en la experiencia clínica y en la opinión de los expertos más que en datos empíricos [3] . Lamentablemente, se carece en la actualidad de datos empíricos que apoyen los diversos protocolos de rehabilitación descritos en la literatura. Sin embargo, para determinadas modalidades de tratamiento, existen datos que permiten guiar la rehabilitación. A continuación, se abordarán los datos empíricos relativos a estas modalidades.

Inmovilización La rigidez postoperatoria es la complicación más frecuentemente descrita después de una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores, con independencia de la técnica quirúrgica empleada [26] . Aunque algunos autores recomiendan una movilización pasiva precoz para reducir la rigidez postoperatoria, hay estudios que sugieren que un período de inmovilización más prolongado, sin movilización pasiva, no aumentaría la incidencia de las rigideces postoperatorias. Según los resultados de una revisión sistemática que incluía siete estudios, la incidencia de una rigidez postoperatoria persistente (rigidez permanente o que requiere una liberación capsular bajo artroscopia) sería del 3,3%: 1,5% en los protocolos de movilización precoz y 4,5% en los protocolos que establecen una inmovilización de 6 semanas [27] . Los autores de esta revisión sistemática concluyeron que las rigideces postoperatorias persistentes eran poco frecuentes a pesar del período de inmovilización inicial. Autores de otros cinco metaanálisis han concluido que no había diferencias significativas en cuanto a la capacidad funcional entre la movilización precoz y la inmovilización de 46 semanas [28–32] . Según los resultados de uno de estos metaanálisis, la movilización precoz tiende a provocar una tasa de recidiva de ruptura que no es más elevada desde un punto de vista estadístico (razón de probabilidades [OR, odds ratio]: 1,43; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,90-2,28; n = 6 estudios) [29] . Sin embargo, este efecto se vuelve estadísticamente significativo (OR: 1,93; IC 95%: 1,04-3,60; n = 4 estudios) tras la exclusión de los dos ensayos clínicos aleatorizados que sólo incluían nas o medianas [29] . Otro pacientes con rupturas peque˜ metaanálisis ha revelado que, para una ruptura inferior EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Figura 1.

Inmovilización del brazo en abducción.

a 3 cm, el riesgo de recidiva disminuye con la movilización precoz tras una reparación con técnica de una hilera (riesgo relativo [RR]: 0,66; IC 95%: 0,47-0,95) [33] . Para las rupturas mayores de 5 cm, el riesgo de recidiva es más elevado con la movilización precoz para las técnicas quirúrgicas de una hilera y de doble hilera (RR = 2,31; IC 95%: 1,16-4,61). Por lo demás, no habría una diferencia significativa entre los dos tipos de técnicas [33] . Por último, un reciente metaanálisis ha mostrado que, para una ruptura peque˜ na o mediana, la movilización precoz consigue a los 3 meses una amplitud superior de flexión de 15◦ y de 5◦ a los 6 y 12 meses; la amplitud en rotación lateral es sólo de 10◦ a los 3 meses [31] . La posición de inmovilización más recomendada para el brazo es la de abducción (Fig. 1), ya que diferentes estudios muestran que permite mejorar la vascularización y minimizar las tensiones en el tendón reparado [34] . Así, una inmovilización de 4-6 semanas con el brazo en ligera abducción favorecería la cicatrización de los tendones [3] . Sin embargo, estas recomendaciones podrían variar en función de la importancia de la ruptura y del tipo de anclaje [35] .

Crioterapia La crioterapia se utiliza para reducir el dolor, el edema, los espasmos musculares y, posiblemente, minimizar la respuesta inflamatoria. Tres ensayos clínicos aleatorizados han evaluado la eficacia a corto plazo de la crioterapia después de cirugías del hombro y han mostrado que dicha terapia aplicada en el postoperatorio permite reducir el dolor y el consumo de narcóticos durante las primeras no, 24 horas después de la intervención, mejorar el sue˜ mejorar la tolerabilidad en los ejercicios de rehabilitación, así como disminuir la intensidad y frecuencia del dolor hasta 3 semanas después de la cirugía [36–38] . Estos datos sugieren que la crioterapia debería utilizarse al menos entre 10-14 días después de la cirugía.

Movimiento pasivo continuo El movimiento pasivo continuo (CPM, continuous passive movement) es un aparato motorizado externo que permite la movilización pasiva de una articulación. Los resultados de un ensayo clínico aleatorizado (n = 100)

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muestran que el uso de un CPM, 2 horas al día durante 4 semanas, combinado con ejercicios autopasivos permite mejorar de forma significativa la amplitud de movimiento y reducir a corto plazo el dolor, si se compara con los ejercicios autopasivos solos [39] . El CPM no tendría, en cambio, ningún efecto a largo plazo [39] . Estos resultados han sido confirmados por la revisión sistemática de Yi et al, que muestra que el CPM no sería más eficaz que los ejercicios de movilización a medio y largo plazo [40] . Así, el CPM es una modalidad de tratamiento de seguridad al que se puede recurrir para mantener la amplitud de los movimientos después de la cirugía. Su eficacia a largo plazo está todavía por demostrar.

Ejercicios de rehabilitación Ningún estudio ha comparado la eficacia de un programa de rehabilitación con una intervención control o placebo después de una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores. Sin embargo, dos ensayos clínicos aleatorizados han comparado los resultados de un programa de rehabilitación a domicilio con otro programa supervisado en clínica. Primero, Hayes et al han comparado un programa de fisioterapia individualizado y supervisado en clínica con un programa no supervisado de ejercicios estándar realizados a domicilio (n = 40). Ambos programas resultaron eficaces al final de un seguinos; los autores consideraron estos dos miento de 2 a˜ programas similares en términos de mejoría de las capacidades funcionales, de las amplitudes de los movimientos y de la fuerza muscular [41] . Roddey et al han comparado un programa de rehabilitación a domicilio (programa estándar presentado en un vídeo, con posibilidad de contactar por vía telefónica con el terapeuta en caso de necesidad) con un programa personalizado y dirigido por un fisioterapeuta (n = 98) [42] . Al cabo de 12 meses, la evaluación final no reveló ninguna diferencia en los resultados relativos a las capacidades funcionales. Estos dos estudios muestran, por lo tanto, que un programa personalizado no resulta más eficaz que un programa estándar. Por otra parte, una revisión sistemática sobre este tema concluye que no existe prueba alguna que muestre la superioridad de un protocolo de readaptación personalizado y supervisado frente a un programa estandarizado y realizado a domicilio [43] . Un ensayo clínico aleatorizado ha evaluado el efecto adicional de un programa de fortalecimiento muscular avanzado. Piitulainen et al (n = 67) han comparado un programa de ejercicios de fortalecimiento a domicilio de 12 semanas de duración (fortalecimiento progresivo a partir del segundo mes postoperatorio, encuentros con un fisioterapeuta para la progresión de los ejercicios) con una práctica usual (ejercicios de movilización y de fortalecimiento leves) [44] . Aquí también, aparte de las mejorías significativas a nivel funcional observadas en los participantes de ambos grupos, no se ha constatado ninguna diferencia entre los grupos en la reevaluación de los 12 meses en cuanto a capacidades funcionales y calidad de vida.

Movilización articular Existen técnicas de movilización articular (terapia manual) que se emplean con regularidad para tratar las limitaciones del movimiento pasivo a menudo presentes en el postoperatorio. Sin embargo, ningún ensayo clínico aleatorizado ha evaluado el efecto de la terapia manual sola o combinada con un programa de ejercicios después de una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores. Un estudio sobre cadáver ha revelado que las tracciones glenohumerales, así como los deslizamientos anteriores y posteriores de alto grado (grado III, movilización articular de gran amplitud con resistencia), efectuados con el brazo en posición de reposo, no aumentan de manera significativa las tensiones en un proceso de

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reparación tendinosa del supraespinoso [45] . Sin embargo, se deberían evitar los deslizamientos inferiores (grado III) al principio del postoperatorio, porque pueden aumentar las tensiones en el proceso de reparación tendinosa. Así, parece que se pueden realizar movilizaciones articulares después de una cirugía, pero su eficacia aún está por demostrar.

 Protocolo de rehabilitación después de una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores del hombro Los protocolos de rehabilitación después de una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores han sido establecidos para mejorar el nivel funcional, la amplitud del movimiento articular y la fuerza muscular del hombro, a la vez que minimizan los síntomas y riesgos de recidiva. Casi todos los protocolos propuestos en la literatura se desarrollan en cuatro fases. La primera fase, fase de reposo, sirve para proteger la reparación quirúrgica. La segunda fase, fase pasiva, sirve para recuperar las amplitudes de los movimientos articulares pasivos del hombro. Durante la tercera fase, la fase activa, el objetivo es recuperar las amplitudes de los movimientos articulares activos y el control neuromuscular (observación de la calidad y fluidez de los movimientos con el fin de identificar la presencia de posiciones de compensación) del hombro. Por último, el objetivo de la cuarta fase, la fase de fortalecimiento, es el aumento gradual de las fuerzas producidas por el manguito de los rotadores y la vuelta a la actividad profesional, deportiva o de ocio. Durante todo el período de rehabilitación [3] se necesita una estrecha comunicación entre el cirujano, su equipo médico, el equipo de readaptación y el paciente. Asimismo, se deben analizar las características personales y peroperatorias que incluyan las comorbilidades del no del desgarro, el número de tendones paciente, el tama˜ implicados, la calidad de los tejidos, la técnica y el material quirúrgicos empleados y los procedimientos concomitantes realizados, para establecer los objetivos específicos de la rehabilitación, las precauciones y las contraindicaciones. Algunos autores proponen protocolos diferentes para las rupturas inferiores o superiores a 3 cm [35] . El elemento primordial de la rehabilitación es un programa de ejercicios a domicilio que debe ser individualizado para responder a las deficiencias observadas durante evaluaciones periódicas. También es muy importante para el éxito de la cirugía [46] informar al paciente sobre su afección y operación, sobre las etapas de la cicatrización del tendón, así como sobre las contraindicaciones y precauciones necesarias en cada una de las fases del programa. Dicha información permite que el paciente participe en las decisiones que se han de tomar en las diferentes etapas del programa. Para poder establecer las prioridades de la rehabilitación y dirigir su desarrollo a través de las distintas fases [35] , se recurre a la combinación de cuestionarios que el propio paciente cumplimenta (para evaluar los síntomas y limitaciones funcionales) y de medidas objetivas adoptadas por el terapeuta (para evaluar las amplitudes de los movimientos articulares y la fuerza muscular). Los cuestionarios recomendados para evaluar los síntomas y limitaciones funcionales presentes después de una reparación del manguito de los rotadores son el Disability of the Arm Shoulder and Hand (DASH) y el Western Ontario Rotator Cuff (WORC) Index [47] . También están disponibles versiones francesas validadas de estos dos cuestionarios [48–50] . El Constant-Murley Score [51] , que es una herramienta mixta que combina cuestionario y medidas de las deficiencias y funcionalidad del hombro, EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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también puede utilizarse, pero sólo cuando están permitidos los movimientos activos y resistidos (no antes del cuarto mes del postoperatorio). Según algunos autores [35] , los signos y síntomas que sugieren que el paciente no tolera su programa de rehabilitación son: dolor en reposo y durante la noche superior a 6/10 durante las fases 1 y 2, superior a 4/10 durante la fase 3 y superior a 2/10 durante la fase 4; retraso superior a 20◦ en los objetivos fijados para la movilidad articular; incapacidad para realizar movimientos activos o una pérdida importante de fuerza después de 8-12 semanas. Generalmente, estos signos y síntomas pueden corregirse con una serie de consejos y ajustes del programa de rehabilitación (por ejemplo: reducir la intensidad y la frecuencia de los ejercicios, reducir los movimientos efectuados con el brazo elevado).

Fase 1: reposo El objetivo de la fase 1 es proteger el tendón reparado. Para ello, se recomienda una inmovilización de 6 semanas, que se puede prolongar hasta 8 semanas en caso de ruptura masiva. También se recomienda, para las primeras 3-4 semanas del postoperatorio, el uso de una férula con un cojín de abducción (Fig. 1). Después, se puede utilizar una férula estándar. Durante las primeras 2 semanas después de la cirugía, conviene evitar los movimientos del hombro, tanto pasivos como activos, para proteger la reparación tendinosa y favorecer la cicatrización [3] . Este período de inmovilización total puede prolongarse hasta el final de la cuarta o sexta semana después de la intervención, en caso de rupturas superiores a 3 cm [3, 35, 46] . Durante este período, se recomienda retirar la férula una o dos ves al día para realizar movilizaciones activas prevenneca y dedos (el brazo debe permanecer tivas de codo, mu˜ cerca del cuerpo), así como de la región cervicotorácica. Se puede recurrir a la crioterapia para tratar el dolor.

Figura 2.

Movilización pasiva en flexión.

Figura 3. Movilización activa asistida en flexión.

Fase 2: pasiva

Fase 3: activa

Poco tiempo después de la cirugía, la red de colágeno nuevamente formada en el punto de la reparación necesita ligeras tensiones que influyan positivamente en la orientación de sus fibras [15, 52] . Sin embargo, esta red no debe ser sometida a fuerzas más importantes impuestas por los movimientos activos. Para ello, al final de la segunda semana del postoperatorio, se inician movilizaciones pasivas del hombro (que se pueden postergar hasta la cuarta o sexta semana en caso de rupturas masivas). Para limitar al máximo la activación muscular, estas movilizaciones pasivas son efectuadas por el terapeuta, que a su vez nar a un ayudante o al propio paciente se las puede ense˜ (autopasivo). Estos ejercicios pueden realizarse con el paciente en decúbito dorsal o sentado. Inicialmente, se trabajan dos movimientos pasivos en el hombro: la rotación externa en ligera abducción y la elevación del brazo en el plano escapular (Fig. 2). Al principio, la amplitud de los movimientos pasivos se mantiene entre 0-20◦ para la rotación externa y entre 0-90◦ en la flexión, para limitar las tensiones sobre el tendón reparado [46] . La amplitud de estos movimientos se va aumentando progresivamente hasta alcanzar una amplitud de movimiento completa e indolora al final de la 12.a semana. De acuerdo con las características peroperatorias, se pueden restringir determinados movimientos pasivos para proteger una reparación potencialmente más frágil. Las movilizaciones neca, dedos y región cervicotoráactivas de codo, mu˜ cica deben continuar durante la fase 2. Algunos autores recomiendan también ejercicios pendulares [3, 35] , aunque nos éstos sólo se deben realizar combinándolos con peque˜ círculos concéntricos de un diámetro aproximado de 20 cm. Esta amplitud permite generar menos del 15% de la fuerza máxima isométrica voluntaria de los músculos supraespinoso e infraespinoso [53] .

La fase 3 comienza cuando el equipo médico autoriza al paciente a iniciar movimientos activos asistidos (normalmente, entre la sexta y la novena semana del postoperatorio). Durante esta fase, se procede a retirar la férula. Desde un punto de vista histológico, las fases de inflamación y de proliferación deberían haber finalizado, y el proceso de cicatrización habría alcanzado la fase de remodelado. Durante esta fase, el tendón reparado debe someterse de manera gradual a resistencias, inicialmente peque˜ nas, para optimizar la orientación de las fibras en el interior de la matriz de colágeno y aumentar su resistencia a la tracción [15, 54] . Los primeros ejercicios efectuados durante esta fase son ejercicios de movilización activos asistidos en decúbito dorsal. Los dos movimientos que se trabajan son la rotación interna/externa en ligera abducción y la elevación del brazo en el plano escapular. Durante las rotaciones, el brazo sano puede participar en el movimiento con ayuda de una barra o de un bastón. Durante la elevación, el brazo sano puede sujetar directamente el brazo afectado para colaborar en el movimiento (Fig. 3). Gradualmente, las fuerzas solicitadas al hombro operado van aumentando, hasta realizar el movimiento activo sin asistencia. Esta progresión se extiende a lo largo de 1-3 semanas, según la tolerabilidad del paciente y las características peroperatorias. También se pueden realizar en piscina (acuaterapia) [55] ejercicios de movilización activa a velocidad lenta (elevación en el plano de la escápula, rotación interna/externa). Para ello, el cuerpo del paciente debe estar sumergido en el agua hasta el cuello y los movimientos de elevación no deben superar, inicialmente, los 90◦ . La férula debe ser retirada durante la primera semana de la fase 3, para lo que existen varias formas de hacerlo [46] .

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Figura 4. Ejercicios de protraccción con elevación de 90◦ en decúbito dorsal.

A He aquí un ejemplo de protocolo: al principio, los pacientes se pueden quitar la férula algunas veces al día durante 15-30 minutos, según su tolerabilidad. Después y de forma gradual, se van quitando la férula más a menudo en el día y durante períodos más largos. La retirada se puede hacer a lo largo de 1 semana. Los pacientes deben respetar las recomendaciones postoperatorias y no levantar pesos. Una semana después de empezar con los ejercicios de movilización activa asistida en decúbito dorsal, se pueden realizar estos mismos ejercicios (activos asistidos) con el paciente sentado o de pie, y siguiendo la misma progresión hacia los movimientos activos. Cuando el paciente empieza a realizar los movimientos activos, es importante evaluar el control neuromuscular y evitar compensaciones durante los movimientos de elevación. Las compensaciones que se observan con regularidad son la elevación exagerada de la cintura escapular y las discinesias escapulares. Como estas compensaciones pueden conducir a la recidiva del dolor, es muy importante asegurarse de que el paciente recupere un buen control neuromuscular de su hombro. Esto último se puede conseguir utilizando un espejo durante los ejercicios para limitar los movimientos de compensación (sobre todo para evitar la elevación exagerada de la cintura escapular) [56] . También, durante esta fase, se pueden realizar ejercicios en los que se trabajen los músculos escapulotorácicos (serrato anterior, romboides y trapecio). Así, por ejemplo, se pueden realizar ejercicios de retracción y de depresión de la escápula en decúbito ventral o de pie (para los romboides y el trapecio medio e inferior), así como ejercicios de protracción a 90◦ de elevación en el plano sagital en decúbito dorsal sin resistencia externa (Fig. 4). También se puede recurrir a ejercicios propioceptivos en cadena abierta, que se realizan en decúbito dorsal con el brazo nos círen flexión de 90◦ . El paciente deberá hacer peque˜ culos o escribir en el vacío con su brazo letras del alfabeto durante los movimientos controlados [3] . Es importante que al final de esta fase la amplitud del movimiento articular del hombro sea completa y que el paciente tenga un buen control neuromuscular durante los movimientos activos. Éstos son los dos criterios principales para avanzar y pasar a la fase de fortalecimiento (fase 4). Si se observan limitaciones de movimiento, el paciente debe seguir durante la fase 3 con ejercicios de movilización pasiva (o de estiramiento) en flexión, elevación en el plano escapular, y en rotación interna y externa (abducción de 0◦ o de 90◦ ).

Fase 4: fortalecimiento Etapa 1 A la hora de elegir el momento oportuno para iniciar la fase 4, el terapeuta, en colaboración con el cirujano

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B

Figura 5. Ejercicios de fortalecimiento isotónico en rotación interna y abducción de 0◦ (A, B).

Figura 6. Ejercicios de fortalecimiento isotónico excéntrico con 90◦ de abducción.

y con el paciente, debe tener en cuenta varios criterios (limitación de movimiento, control neuromuscular, características personales y peroperatorias). Además, los ejercicios de fortalecimiento prescritos al paciente deben tener en cuenta sus demandas funcionales, y evitar aquéllos que sean más estresantes que las propias demandas. Esta fase suele comenzar entre las semanas 12 y 14 después de la operación. Desde un punto de vista histológico, el estadio de cicatrización del tendón permite recurrir a ejercicios de fortalecimiento. El fortalecimiento del manguito de los rotadores comienza con ejercicios de contracción isométrica submáxima. Estos ejercicios se realizan con el codo flexionado a 90◦ , el brazo en rotación neutra y una elevación de 0◦ . Los pacientes deben generar entonces una fuerza en rotación externa, en rotación interna o en flexión. Para resistir esta fuerza, el paciente se ayuda del brazo contralateral o de una pared. La fuerza generada inicial representa el 25% de la fuerza máxima (baja resistencia), y en función de la tolerabilidad del paciente y sin que aparezca el dolor, se va aumentando de manera gradual, hasta generar fuerzas que representan alrededor del 40% de la fuerza máxima (resistencia moderada). Esta progresión se extiende a lo largo de 1-2 semanas, en función de la tolerabilidad del paciente.

Etapa 2 Más adelante, el fortalecimiento prosigue con ejercicios de contracciones isotónicas (sobre todo con ayuda de bandas elásticas o de pesas). Los primeros ejercicios se realizan en rotación interna y externa con ayuda de una banda elástica. Al principio, la resistencia debe ser baja, con el hombro elevado a 0◦ y el codo en flexión (Fig. 5). La amplitud del movimiento de elevación del hombro puede ir aumentando gradualmente, con una abducción de 30◦ , 45◦ , 60◦ y al final de 90◦ , siempre en función de la tolerabilidad del paciente (Fig. 6). También se puede ir aumentando la resistencia de la banda EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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elástica. Los ejercicios isotónicos con bandas elásticas o pesas pueden realizarse en extensión (entre 0 y 30◦ ), en flexión (entre 0 y 85◦ ) y en elevación en el plano escapular (entre 0 y 85◦ ) (Fig. 7). Es importante evaluar el control neuromuscular durante estos ejercicios para evitar posturas de compensación. Los ejercicios con banda elástica o con pesas también pueden servir para fortalecer el bíceps y tríceps braquial. Como los músculos escapulares son fundamentales para el control neuromuscular del hombro, se inicia una serie de ejercicios de fortalecimiento de estos grupos musculares. Con ayuda de una banda elástica, se realiza «el abrazo dinámico» (dynamic hug) para trabajar y fortalecer el músculo serrato anterior (Fig. 8) [57] , mientras que el de «remo de pie» (standing row) se realiza para fortalecer los músculos trapecio y romboides (Fig. 9). El paciente también puede hacer ejercicios específicos para trabajar el trapecio medio/romboides y para el trapecio inferior en posición de decúbito prono, si le resulta confortable, con ayuda de pesas. Para el trapecio superior, se pueden hacer ejercicios de elevación de la cintura escapular, con el paciente de pie y si es necesario también con pesas. Por último, para seguir fortaleciendo el serrato anterior, es posible iniciar series de push-ups (o «lagartijas») con protracción de la cintura escapular al final del empuje. El paciente empieza los push-ups de pie, contra la pared y con el cuerpo ligeramente inclinado; después se va aumentando la inclinación del cuerpo, para terminar (si es necesario, y según la edad y las demandas funcionales del paciente) con los clásicos push-ups en el suelo, pero siempre con una protracción al final del empuje, que permite aumentar el trabajo del serrato anterior [57] . Para casi todos los pacientes, la etapa 2 es la última etapa de su rehabilitación. Los pacientes que desean volver a un trabajo de exigencias físicas elevadas o a determinadas actividades deportivas pueden continuar con la etapa 3.

Figura 7. Ejercicios de fortalecimiento isotónico en el plano escapular.

Etapa 3 Cuando el paciente ya no siente ningún tipo de dolor durante sus actividades cotidianas y puede realizar los ejercicios de fortalecimiento de la etapa 2 sin dolor y con un buen control neuromuscular, ya está capacitado para iniciar ejercicios que le prepararán para la vuelta al deporte o a su trabajo. La etapa 3 comienza entre las semanas 16-20, después de la cirugía (siempre de acuerdo con el cirujano y con el equipo médico). Para entonces, el período de remodelado debería haber finalizado y el tendón debería poder soportar tensiones más importantes. Esta etapa es fundamental antes de volver a emprender actividades funcionales más intensas. Para los trabajadores, puede estar justificado proponer una evaluación del puesto de trabajo y de las tareas efectuadas durante éste. Durante la etapa 3, es importante analizar con el paciente las características de los movimientos efectuados durante la actividad deportiva (por ejemplo, lanzar, golpear, placar, protección en las caídas, volteretas) y profesional (carga de peso, tareas mantenidas en posición de elevación, por ejemplo) que desea retomar y que tendrá que realizar. Estos movimientos deben corregirse si el control neuromuscular no es óptimo en el momento de ejecutarlos, para evitar que el dolor recidive. Estos movimientos deportivos y profesionales se empiezan a hacer solos y se analizan detenidamente, es decir: se practica, por ejemplo, el movimiento de lanzar una pelota sin pelota, primero a una velocidad lenta que luego se va aumentando, a la vez que se corrigen las posturas y movimientos de compensación. Después, se trata de seguir esta misma progresión pero lanzando realmente una pelota. Para volver a un nivel más exigente o estresante, o para volver a la competición, puede participar en el entrenamiento otro jugador y después todos los jugadores del equipo en el centro deportivo. Cuando ya se pueden realizar todos los movimientos deportivos sin temor ni dolor y con un buen control neuromuscular, el paciente que desee volver a competir puede hacerlo (con el permiso del equipo médico). Para los atletas de alto nivel, también se pueden proponer ejercicios pliométricos. Los trabajadores, por su parte, pueden volver paulatinamente a su actividad, aumentando de forma gradual las exigencias físicas. Esta progresión en la vuelta al deporte y al trabajo permite la cuantificación gradual del estrés mecánico ejercido sobre las estructuras articulares. Los pacientes pueden sentir dolor al cambiar de fase, cuando empiezan a realizar ejercicios más estresantes. En realidad, cualquier actividad que aumente las tensiones sobre el tendón reparado (movimientos activos, retirada de la férula, aumento de las actividades, ejercicios de fortalecimiento) puede provocar un aumento transitorio del dolor [35] . Por ello, es importante informar al paciente sobre la manera de reducir el estrés (por ejemplo, sujetando el brazo, modificando sus actividades, disminuyendo la intensidad de los ejercicios o tomando analgésicos). También es muy importante que el terapeuta sepa identificar los signos y síntomas que reflejen una

Figura 8. Abrazo dinámico (dynamic hug) (A, B).

A

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B

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B

A

C

Figura 9. Remo de pie (standing row) (A-D).

D

mala tolerabilidad del programa por parte del paciente y que frene la progresión de los ejercicios si la condición del paciente lo requiere.

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 Conclusión Este artículo ha permitido realizar una aproximación a la problemática relativa a la ruptura del manguito de los rotadores del hombro, a la cirugía de su reparación y a los datos empíricos sobre los factores pronósticos y las diferentes opciones terapéuticas después de la cirugía. De este modo, se ha establecido un protocolo de rehabilitación basado en datos empíricos directos e indirectos que pueden guiar una rehabilitación óptima en estos pacientes. Como los datos empíricos disponibles resultan insuficientes para justificar todas las etapas de la rehabilitación, también se han tenido en cuenta la experiencia clínica y la opinión de los expertos a la hora de establecer este protocolo, seguro y eficaz para optimizar la condición del paciente.

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J.-S. Roy, Professeur agrégé, Chercheur ([email protected]). Programme de physiothérapie, Département de réadaptation, Faculté de médecine, Pavillon Ferdinand-Vandry, Université Laval, 1050, avenue de la Médecine, Québec (Québec) G1V 0A6, Canada.

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Centre interdisciplinaire de recherche en réadaptation et en intégration sociale (CIRRIS), 525, boulevard Wilfrid-Hamel, Québec (Québec) G1M 2S8, Canada. F. Desmeules, Professeur agrégé, Chercheur. École de réadaptation, Faculté de médecine, Université de Montréal, C.P. 6128, succursale Centre-ville, Montréal (Québec) H3C 3J7, Canada. Unité de recherche clinique en orthopédie, Centre de recherche de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont (CRHMR), 5415, boulevard de l’Assomption, Montréal (Québec) H1T 2M4, Canada. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Roy JS, Desmeules F. Rehabilitación después de una reparación quirúrgica del manguito de los rotadores del hombro. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2017;38(2):1-10 [Artículo E – 26-210-A-10].

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