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• Freddy Lozano Vasquez

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En base a las RECOMENDACIONES DE MANEJO DE COVID – 19 (VERSION 1.0) DEL CONSENSO DE ESPECIALIDADES MEDICAS DEL HNERM INFECTOLOGÍA 12C HNERM 28 ABRIL DEL 2020

¿Que son los Coronavirus? • Los coronavirus (CoV): gran familia de virus que causan enfermedades que van desde el resfriado común hasta enfermedades más graves. • Conocidos desde mediados de los 60s • Coronavirus humanos comunes: • • • •

229E (coronavirus alfa) NL63 (coronavirus alfa) OC43 (coronavirus beta) HKU1 (coronavirus beta)

• Resfrios comunes:

• Rinovirus/Enterovirus (42%) • Coronavirus solo el 6%.

Alfa Beta Gamma Delta

TocilizumabSarilumabSe une al receptor de la IL-6. Evita la activación del receptor de la IL-6. Inhibe la señalización de la IL-6.

El mesilato de Camostat Inhibe el TMPRSS2Evita la invasión viral de las células. Arbidol Apunta a la interacción entre la proteína S y el ACE2Inhibe la fusión de la membranade la envoltura viral

La fusión de la membranay endocitosis

Cloroquina/Hidroxicloroquina Inhibe la entrada viral y la endocitosispor múltiples mecanismos así como efectos inmunomoduladores del huésped

LopinavirDarun av irInhibe 3-La Quimotripsina como proteasa

Ribavirin Remdesivir Favipiravir Inhibe el RdRp viral

EPIDEMIOLOGIA DEL COVID 19 • El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación es de 2 semanas cuando la enfermedad ha sido leve y 3-6 semanas cuando ha sido grave o crítica. https://www.who.int/docs/defaultsource/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf

• El tiempo entre el inicio de síntomas hasta la instauración de síntomas graves como la hipoxemia es de 1 semana, y de 2-8 semanas hasta que se produce el fallecimiento. https://www.who.int/docs/defaultsource/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf

• Se han descrito casos índice asintomáticos y permanecieron asintomáticos durante el periodo de seguimiento pero transmitieron la enfermedad. https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/5/20-0198_article • En modelos matemáticos se asume que la transmisión comienza 1-2 días antes del inicio de síntomas

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30567-5/fulltext • En el Crucero Diamond Princess, cuarentenado en Japón, con 3700 pasajeros, la mayoría desarrollaron síntomas, siendo asintomáticos de 18% (IC95% 15,5-20,2) https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/15607917.ES.2020.25.10.2000180

•

La eliminación del virus faríngeo fue muy alta durante la primera semana de síntomas (pico a 7.11 × 10 8Copias de ARN por hisopo de garganta).

•

El virus se aisló fácilmente de muestras derivadas de garganta y pulmón, pero no de muestras de heces, a pesar de la alta concentración de ARN del virus. La sangre y la orina nunca produjeron virus

•

La eliminación del ARN viral del esputo resistió el final de los síntomas

Wölfel, R., Corman, VM, Guggemos, W. et al. Evaluación virológica de pacien tes hospitalizados con COVID2019. Nature (2020). https://doi.org/10.1038/s41586-020-2196-x

Periodos medios de transmisibilidad según la gravedad de los casos de COVID-19 y periodos de detección de RNA de SARSCoV-2 mediante PCR y de anticuerpos mediante técnicas serológicas

Evolución del COVID 19

3d

7d 5d

Infección

Síntomas

Intervencion

14d

FISIOPATOLOGÍA DEL COVID-19 Estadio 1: Esta fase va desde el contagio hasta el inicio de síntomas. Fiebre, tos seca, diarrea, cefalea, alteraciones gusto y olfato. Frecuentemente se observa en esta fase la Linfocitosis o inicio linfopenia, aumento de PCR, tiempo de protrombina, Dímeros-D y LDH. En esta fase el tratamiento irá dirigido a preservar la inmunidad y reducir la replicación viral.

• Estadio 2: En este estadio predomina la afectación pulmonar con infiltrados pulmonares (bilaterales), sin hipoxemia (fase IIA) o con hipoxemia (PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg) (fase II B), elevación de transaminasas, procalcitonina normal o baja y profundización de la linfopenia. Durante esta fase es cuando generalmente el paciente es ingresado para tratamiento de soporte y observación. El virus sigue replicándose en el aparato respiratorio y es cuando aparecen los primeros signos de respuesta inmune frente al virus generando inflamación. En esta fase el tratamiento irá dirigido a preservar la inmunidad (fase II A) y reducir la replicación viral. Mientras que el control de la inflamación será más importante cuando aparezcan los primeros signos/síntomas de hipoxia (fase II B). • Estadio 3: A esta fase llegaran una minoría de pacientes. Se produce un síndrome de hiperinflamación sistémica extra pulmonar pudiendo afectar a cualquier órgano de la economía. En función de su severidad y duración puede aparecer el síndrome hemofagocítico, SDRA y fallo multiorgánico. Los marcadores inflamatorios y de disfunción endotelial o coagulación (LDH, Ferritina, PCR, IL-6, Dimeros-D, Pro-BNP, Trop-T) suelen estar muy elevados. En esta fase el tratamiento se priorizará el control de la respuesta inflamatoria.

También se han descrito otros síntomas relacionados con distintos órganos y sistemas: Neurológicos: en un estudio con 214 pacientes ingresados en un hospital de Wuhan, el 36% tenían síntomas neurológicos: mareo (17%), alteración del nivel de conciencia (7%), accidente cerebrovascular (2,8%), ataxia (0,5%), epilepsia (0,5%) y neuralgia (2,3%) .

Cardiológicos: la enfermedad puede presentarse con síntomas relacionados en el fallo cardiaco o el daño miocárdico agudo, incluso en ausencia de fiebre y síntomas respiratorios . Oftalmológicos: en una serie de 534 pacientes confirmados en Wuhan se detectaron en 20,9% ojo seco, 12,7% visión borrosa, 11,8% sensación de cuerpo extraño y 4,7% congestión conjuntival (el 0,5% la presentaron como primer síntoma). Otorrinolaringológicos: los síntomas más frecuentes son dolor facial, obstrucción nasal, disfunción olfatoria y del gusto (127). La frecuencia con la que presentan la hiposmiaanosmia y la hipogeusia-disgeusia están en torno al 5% respectivamente, siendo en aproximadamente un 11% de las personas el primer síntoma.

También se han descrito otros síntomas relacionados con distintos órganos y sistemas: • Dermatológicos: se han observado manifestaciones muy variadas, desde erupciones tipo rash (principalmente en el tronco), erupciones urticarianas, vesículosas similares a varicela o púrpura. En los dedos de manos y pies lesiones acro-cianóticas parcheadas, de pequeño tamaño, a veces confluentes y en ocasiones con ampollas. • Hematológico: se describen mayor incidencia de fenómenos trombóticos asociados a los casos de COVID-19 que se manifiestan como infarto cerebral, isquemia cardiaca, muerte súbita, embolismos, trombosis venosa profunda. También se observa una mayor incidencia de sangrados.

Este estudio que incluyó a 1.099 pacientes con COVID-19, indican que 173 tenían enfermedad grave con comorbilidades de: • Hipertensión (23,7 %) • DM (16,2 %) • Enfermedades coronarias (5,8 %). • Enfermedad cerebrovascular (2,3 %) SARS-CoV-2 se unen a las células diana a través de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), que se expresa por las células epiteliales del pulmón, intestino, riñón, y vasos sanguíneos. Copyright © 2020 Juan Gaertner/Science Photo Library

NO EXISTEN MODELOS PREDICTIVOS DIAGNÓSTICO O PRONÓSTICOS DE COVID19 DE CALIDAD SUFICIENTE PARA SER USADOS EN LA PRÁCTICA Unidad de Epidemiología Clínica y Biblioteca Hospital Universitario Donostia, Abril 2020 Artículo: Prediction models for diagnosis and prognosis of covid-19 infection: systematic review and critical appraisal. BMJ 2020;369:m1328 | doi: 10.1136/bmj.m1328 Se trata de una revisión bien diseñada y llevada a cabo: Protocol https://osf.io/ehc47/, registration https://osf.io/wy245.

Una Revisión Sistemática sobre modelos predictivos en Covid-19 muestra que existen muchos modelos multivariantes para diagnóstico y pronóstico. Casi todos se han realizado en China. La calidad de los modelos es baja, por mala descripción, alto riesgo de sesgo y falta de validación. Son 27 estudios que describen 31 modelos predictivos: 3 de ellos son para predecir el riesgo de ingreso hospitalario.

¿Cuál es el riesgo de reinfección por coronavirus SARS–CoV–2? Respuestas COVID-19 17 marzo 2020 | Centro Cochrane Iberoamericano Mensajes clave En estos momentos no existen suficientes pruebas para afirmar que sea posible la reinfección con el SARS–CoV–2, pero continuamente se están generando nuevos datos y esta información puede cambiar en el futuro.

Los datos indirectos disponibles de otros coronavirus (SARS) y de modelos animales sugieren que es plausible esperar la generación de inmunidad (al menos al corto plazo) tras la recuperación por SARS–CoV–2. Se han descrito algunos casos de pacientes que han tenido nuevamente un resultado positivo a SARS–CoV–2 tras ser dados de alta, pero es probable que esto se deba a errores en la toma de las muestras o, en algunos casos, a una recuperación prolongada, aunque asintomática, con positividad oscilante al virus. La Organización Mundial de la Salud ha sugerido el aislamiento durante los 15 días posteriores a la remisión de síntomas de los pacientes con COVID–19.

Tratamientos actuales propuestos para COVID-19 REMDESIVIR

LA CLOROQUINA Y LA HIDROXICLOROQUINA

tienen un largo historial en la prevención y el El agente se descubrió en medio de un tratamiento del paludismo y en el tratamiento de proceso de selección de antimicrobianos con enfermedades inflamatorias crónicas . actividad contra los virus de ARN, como Coronaviridae y Flaviviridae. La investigación y •la cloroquina y la hidroxicloroquina parecen bloquear el desarrollo del agente se mostraron la entrada del virus en las células al inhibir la prometedores durante el punto álgido del glicosilación de los receptores del huésped, el brote del virus del Ébola procesamiento proteolítico y la acidificación endosómica. •Estos agentes también tienen efectos inmunomoduladores mediante la atenuación de la producción de citoquinas y la inhibición de la autofagia y la actividad lisosómica en las células huéspedes

Hydroxychloroquine Versus COVID-19: Una rápida revisión sistemática y un meta-análisis Amir Shamshirian1,2, Amirhossein Hessami3 , Keyvan Heydari2,3 , Reza Alizadeh-Navaei2 , Mohammad Ali Ebrahimzadeh4 , Roya Ghasemian5 , Elham Aboufazeli6 , Hananeh Baradaran7 , Keyvan Karimifar8 , Aida Eftekhari8 , Danial Shamshirian9*

Siete estudios, incluidos cuatro ensayos clínicos y tres estudios de observación. Los resultados del meta-análisis de los ensayos clínicos mostraron que no había diferencias entre los pacientes que recibieron el tratamiento estándar con el régimen de HCQ y los pacientes que recibieron el tratamiento estándar sin HCQ (RR: 1,44; IC del 95%, 0,80-2,59). Los resultados del CTScan mejoraron en el 59% (IC del 95%: 0,15-0,92) y el cultivo nasofaríngeo después de la RTPCR resultó negativo en el 76% (IC del 95%: 0,56-0,89) de los pacientes que recibieron hidroxicloroquina.

El metaanálisis de los estudios de observación mostró que el 75% (IC del 95%, 0,54-0,88) de los pacientes fueron dados de alta del hospital, el 34% (IC 95%, 0,07-0,14) ingresó en la unidad de cuidados intensivos y el 1,5% (IC 95%, 0.03-0.83) han expirado. Publicado el 20 de abril de 2020.

Tratamientos actuales propuestos para COVID-19 LOPINAVIR/RITONAVIR

CORTICOSTEROIDES

•Demostró actividad in vitro contra otros nuevos coronavirus mediante la inhibición de la proteasa similar a la 3 quimotripsina.

•El fundamento del uso de corticoesteroides es disminuir las respuestas inflamatorias del huésped •No existen datos in vitro publicados sobre el SARS-CoV-2 en los pulmones, lo que puede conducir a una lesión pulmonar aguda y al síndrome de dificultad para el lopinavir/ritonavina. respiratoria aguda (SDRA). •Los estudios clínicos sobre el SRAS se asociaron con una reducción de la mortalidad y de las tasas de intubación, pero su carácter retrospectivo y observacional impide sacar conclusiones definitivas.

•Sin embargo, este beneficio puede ser superado por los efectos adversos, incluyendo el retraso en la eliminación del virus y el aumento del riesgo de •El momento de la administración durante la fase inicial de infección secundaria. máxima replicación viral (7 a 10 días iniciales) parece ser importante.

Tratamientos actuales propuestos para COVID-19 NITAZOXAMIDA Tradicionalmente un agente antihelmíntico, tiene una amplia actividad antiviral y un perfil de seguridad relativamente favorable. El nitazoxanide ha demostrado actividad antiviral in vitro contra el MERS y el SARS-CoV-2. En espera de más pruebas, la actividad antiviral, los efectos inmunomoduladores y el perfil de seguridad del nitazoxanide justifican que se siga estudiando como opción de tratamiento para el SARS-CoV-2..

EL MESILATO DE CAMOSTAT Un agente aprobado en el Japón para el tratamiento de la pancreatitis, impide la entrada de células de nCoV in vitro mediante la inhibición de la proteasa de la serina huésped, TMPRSS23

Valoración de riesgos y opciones de manejo COVID Sin Signos de Alarma Paciente con cuadro confirmado o probable de COVID19, que presenta:  Cuadro leve, sin factores de riesgo  Cuadro leve, con factores de riesgo sin marcadores de mal pronóstico

Manejo ambulatorio /monitoreo telefónico Cuadro Leve: Paciente con cuadro confirmado o probable con:  Tos  Dolor de garganta  Fiebre  + Otros síntomas de IVRA: Congestión nasal, cefalea, malestar general  Además considerar Deposiciones líquidas, lesiones dermicas, anosmia, ageusia,

COVID Con Signos de Alarma Paciente con cuadro Confirmado o Probable de COVID19, que cumple los siguientes criterios:  Cuadro leve con Factores de Riesgo y/o Marcadores de mal pronostico  Cuadro Moderado: • Sat O2 22 • Marcadores de mal pronóstico • Compromiso pulmonar > 25 Se Hospitaliza Unidad COVID: Monitoreo estricto / Considerar tratamiento farmacológico planteado de acuerdo al tiempo de evolución

Factores de Riego:      

Edad > de 50 años DM HTA Obesidad Enfermedad cardiovascular Enfermedad pulmonar crónica. + Otros: VIH, Cancer activo, DCV,…

COVID Grave Paciente con cuadro Confirmado o Probable de COVID19, que cumple criterios de cuadro grava con criterios de ingreso a UCI / VM: • SDRA • Shock Séptico • Sat O2 < 90% • FR: > 30 • PaO 60 o Pa CO2 ≥ 45 • Lactato mayor a 2 • PAM menor a 65. Se Hospitaliza en UCI : Soporte ventilatorio. Considerar tratamiento farmacológico propuesto de acuerdo al tiempo de evolución

Marcadores de Mal Pronóstico:  Linfopenia < 800 cel /mm3  LDH > 350 UI/L  Dímero D > 1mg/ml  PCR elevado > 10mg/l  Ferritina ˃ 500 mg/Dl  TGO >50 U/L +  Troponinas

Parámetros de manejo en UCI:  VM

Marcadores de mal pronóstico: Score >190

Factores de Riesgo para gravedad:

ANEXO 2. FLUJOGRAMA DE LA ATENCION DEL PACIENTE HOSPITALIZADO EN LA UNIDAD DE COVID-19

      

Edad > de 50 años Diabetes mellitus Enfermedad cardiovascular Enfermedad pulmonar crónica, Hipertensión arterial, Obesidad, Otros: VIH, cancer, enfermedad cerebrovascular

     

HOSPITALIZACION PARA MONITOREO ESTRICTO PACIENTE COVID-19 Caso leve con factores de riesgo y/o maracadores de mal pronóstico CASO MODERADO

Puntos clave: • Las pruebas diagnosticas deben interpretarse de acuerdo al tiempo de evolución • Si el cuadro clinico es compatible debe tratarse como tal hasta demostrar lo contrario. • El PCR en hisopado nasofaringeo es una prueba confirmatoria • La pruebas rapidas no son en senso estricto pruebas confirmatorias, pero pueden ayudar a corroborar sospechas diagnosticas, haciendo el caso probable. • El apoyo oxigenatorio debe darse con canula binasal (seria ideal circuito cerrado) o mascara de reservorio (no usar O2 por venturi) • El Rx torax es el examen de imagen minimo que require un paciente hospitalizado. • La TC torax simple se solicitara si la Rx tx no es concluyente, si el caso es moderado en mala evolución o un caso grave si se sospechara otro cuadro neumonico • El monitoreo de Marcadores pronosticos deben solicitarse a diario • Solictar EKG basal y diario los 3 primeros dia y luego cada 48hrs. Si reciben Hidroxicloroquina y/o azitromicina. • Realizar Prueba rapida de HIV. En caso de uso de Lopinar/ritonavir

Linfopenia < 1000 cel /mm3 LDH > 350 UI/L Dimero D > 1mg/ml PCR elevado > 10mg/l Ferritina ˃ 500 mg/Dl TGO >50 U/L

Iniciar: enoxaparina 1mg/kg/24h

PERFIL COVID (al ingreso) 

RX DE TORAX. Si NO CONCLUYENTE

REALIZAR TAC DE TORAX

+

     

Marcadores de mal pronostico (monitoreo cada 24horas) Glucosa, urea, creatinina y electrolitos Perfil de coagulación Perfil lipídico CPK, Troponinas AGA EKG

TIEMPO DE ENFERMEDAD y/o 190

> 5 días Hidroxicloroquina 200mg (2 tabletas) cada 12h el primer día, luego 200mg cada 12h por 7-10 días. +/- (Azitromicina* 500mg el primer díaluego 250mg por 4 días) + Metilpredinoslona 500mg/24h EV por 3 dias, luego 40mg/12h EV (con reservorio para mantener saturacion mayor a 93%) Considerar uso de Tocilizumab tocilizumab (dosis 8mg/kg). ≥ 80kg: 1° dosis 600mg, 2° dosis 600mg. < 80kg: 1° dosis 600mg, 2° dosis 400mg, intervalo cada 12h, 3° dosis si persistencia de fiebre, empeoramiento de parámetros analíticos. Considerar uso de inmunizacion pasiva con transfusión de plasma segun protocolo a aprobarse.

QTc

QTc

QTc

QTc

ANEXO 5. FLUJOGRAMA DE LA ATENCION DEL PACIENTE AL ALTA DE LA UNIDAD DE COVID-19

Alta del servicio COVID19:

UCI COVID o Unidad general de COVID Paciente con más de 14 días de evolución, que aun tenga necesidad de quedarse hospitalizado, pero ya no requiera manejo COVID-19 Resolución de síntomas atribuibles a COVID19. No requiera soporte ventilatorio u otro cuidado de UCI

Paciente que evoluciona sin signos de alarma, con:

Ausencia de fiebre >48 horas sin antipiréticos Mejoría clínica de los síntomas respiratorios y la hipoxemia No requiere hospitalización por otras patologías Tolerancia a la vía oral Puede salir de alta a domicilio con indicaciones de:





Puede pasar a una Unidad de transición COVID Dicha unidad deberá contar con el EPP Estándar (precauciones de contacto y gotas), para el personal a cargo: o

Mandilón

o

Lentes

o

Gorro

o

Mascarilla quirúrgica y/o N95

o

Botas

o

Guantes

Dicha unidad deberá estar a cargo de Medicina Interna. Con apoyo del equipo consultor

Distanciamiento social (guardar distancia de por lo menos 1,5m Extremar el lavado de manos Limpieza de superficies de alto contacto con soluciones cloradas de forma frecuente. Estas medidas deben mantenerse entre 7 a 14 días, al alta.

¿Qué consejos preventivos debemos dar a las personas?

Grupo de comportamientos Higiene de manos

Conductas 1. Lavarse las manos con frecuencia con agua y jabón durante al menos 20 segundos. 2. Lavarse las manos SIEMPRE: 

Después de toser o estornudar.



Después de tocarse la nariz o la boca.



Después de cuidar a un enfermo.



Antes, durante y después de manipular alimentos.



Antes de comer.



Después de usar el baño.



Higiene de superficies Respiratorio

Después de tocar animales o sus desechos 3. Si no hay disponibilidad de agua y jabón, usar alcohol sanitario. Esto es particularmente importante después usar el transporte público. 4. Lave y desinfecte frecuentemente objetos y superficies que sean "tocadas" en el hogar o el trabajo. 5. Tosa o estornude en el hueco del codo o en un pañuelo descartable. 6. Inmediatamente descarte el pañuelo en un contendor cerrado.

Tocar Auto-aislamiento Distancia social Asistencia médica

7. No se toque la boca, ojos o nariz sin lavarse antes las manos. 8. Si tiene síntomas o fue aconsejado por un profesional: quédese en su casa durante 14 días.

9. Si no debe cuidar de una persona enferma, evite el contacto y la proximidad. Mantenga distancia entre usted y otras personas, en especial respecto de quienes tosan o estornuden o tengan fiebre. 10. Si tiene fiebre, tos o dificultad para respirar: busque asistencia médica rápidamente y describa su historia de viajes o contactos al profesional de la salud. 11. Si llegó recientemente desde países específicos dentro de los últimos 14 días: solicite asistencia telefónica.

Equipo de protección personal

12. Si debe asistir a una persona diagnosticada con enfermedad: use mascarillas, protección ocular y guantes

Seguridad alimentaria

13. Evite ingerir alimentos crudos o productos animales poco cocidos. Manipule carne cruda, leche o productos animales de tal manera de evitar la "contaminación cruzada" con otros alimentos.

Interrupción de los servicios de atención médica? La experiencia de epidemias pasadas en estos entornos ha demostrado que la interrupción de los servicios de atención médica que se consideran no relacionados con la respuesta epidémica provocó más muertes que la epidemia en sí misma. 1. Primero, comprendamos que los riesgos de los resultados adversos de las complicaciones médicas superan los riesgos potenciales de la transmisión de COVID19 en los establecimientos de salud, la disponibilidad de todos los servicios y suministros cruciales debe continuar .

2. En segundo lugar, los servicios de salud deben continuar siempre y cuando el sistema no esté sobrecargado con el manejo de casos de COVID-19. Para consultas y seguimiento relevantes, se deben considerar enfoques remotos cuando sea factible (por ejemplo, teléfono, aplicaciones digitales, mensajes de texto).

Interrupción de los servicios de atención médica? 3. En tercer lugar, la información de salud pública clara, coherente y actualizada, debe llegar a la comunidad y a los trabajadores de la salud. Esta información debe reafirmar que las complicaciones médicas superan el riesgo potencial de transmisión en los establecimientos de salud y que los miembros de la comunidad deben continuar buscando y recibiendo atención. 4. Cuarto, las precauciones de prevención y control de infecciones COVID-19, que incluyen la higiene de las manos, el distanciamiento físico y la etiqueta respiratoria, deben aplicarse a los pacientes (y a los miembros de la familia que lo acompañen si su presencia es necesaria). Además, el personal debe estar protegido con equipo de protección personal adecuado. Las instalaciones también deben establecer un flujo de pacientes que incorpore el triaje antes de ingresar a las instalaciones, y un área de aislamiento y una sala de consulta separada para casos sospechosos o confirmados.

¿Se ha demostrado definitivamente que alguna terapia médica mejora los resultados en un paciente con COVID-19? •En este momento no hay terapias médicas que hayan demostrado definitivamente mejorar los resultados en pacientes con COVID-19. •Varios medicamentos han demostrado actividad in vitro contra el virus del SARSCoV-2 o posibles beneficios clínicos en estudios observacionales o pequeños estudios no aleatorios.

•En la actualidad se están realizando ensayos clínicos aleatorios de potencia adecuada, que son necesarios para establecer la eficacia de las terapias propuestas.

¿Cómo decido si un paciente con COVID-19 necesita un tratamiento específico o debe recibir sólo cuidados de apoyo? Los pacientes que se encuentran estables como pacientes externos o que no tienen evidencia de requerimiento de oxígeno o neumonía por imágenes pueden generalmente ser manejados con cuidados de apoyo solamente. Los pacientes que tienen evidencia de hipoxia ≤ 93 o neumonía, especialmente aquellos con factores de riesgo para la progresión de la enfermedad como la edad mayor de 50 años, comorbilidades cardíacas o pulmonares, e inmunosupresión, pueden ser considerados para una terapia específica de COVID-19 después de discutir los riesgos y beneficios con el paciente y de acuerdo con la guía de tratamiento ofrecida previa firma del consentimiento informado.

Resumen de manejo de COVID -19

理性必须永远战胜威权主义和复杂的愚蠢 La racionalidad siempre debe prevalecer sobre el autoritarismo y la necedad de los complejos