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• Deyanira Polo

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CONVULSIONES

Introducción Las convulsiones son síntomas de un problema cerebral. Ocurren por la aparición súbita de una actividad eléctrica anormal en el cerebro. Cuando las personas piensan en convulsiones, suelen imaginarse el cuerpo de una persona que se sacude rápida y sin control. No todas las convulsiones provocan estas sacudidas. Existen muchos tipos de convulsiones y algunos tienen síntomas leves. Las convulsiones se dividen en dos grupos principales. Las convulsiones focales, también llamadas convulsiones parciales, ocurren en una parte del cerebro. Las convulsiones generalizadas son el resultado de actividades anormales en ambos lados del cerebro. La mayoría de las convulsiones duran de 30 segundos a dos minutos y no causan daños duraderos. Sin embargo, es una emergencia médica si las convulsiones duran más de cinco minutos o si una persona tiene muchas convulsiones y no se despierta entre éstas. Las convulsiones pueden tener muchas causas, entre las que se incluyen medicinas, fiebre alta, lesiones en la cabeza y ciertas enfermedades. Las personas que tienen convulsiones recurrentes debido a un trastorno cerebral tienen epilepsia. Una convulsión corresponde a los hallazgos físicos o cambios en el comportamiento que ocurren después de un episodio de actividad eléctrica anormal en el cerebro.

El término "convulsión" se utiliza a menudo indistintamente con "ataque". Durante las convulsiones, una persona tiene temblor incontrolable que es rápido y rítmico, con los músculos contrayéndose y relajándose en forma repetitiva. Hay muchos diferentes tipos de convulsiones. Algunos tienen síntomas leves y sin temblores. Consideraciones Puede ser difícil determinar si alguien está teniendo una convulsión. Algunas de ellas solo hacen que una persona tenga períodos de mirada fija. Estos pueden pasar inadvertidos. Los síntomas específicos dependen de qué parte del cerebro esté comprometida. Los síntomas ocurren súbitamente y pueden incluir: 

Desvanecimiento breve, seguido de un período de confusión (la persona no puede recordar un corto tiempo)



Cambios en el comportamiento, como jugar con la ropa



Babeo o espuma en la boca



Movimientos de los ojos



Gruñir y resoplar



Pérdida del control de esfínteres



Cambio en el estado de ánimo, como ira repentina, miedo, pánico, alegría o risa inexplicables



Estremecimiento de todo el cuerpo



Caída repentina



Sabor amargo o metálico



Rechinar los dientes



Detención temporal de la respiración



Espasmos musculares incontrolables con movimientos espasmódicos en las extremidades

fasciculaciones

y

Los síntomas pueden detenerse después de unos cuantos segundos o minutos o continuar hasta por 15 minutos. Pocas veces se prolongan por más tiempo. La persona puede presentar síntomas de advertencia antes de la convulsión, tales como: 

Miedo o ansiedad



Náuseas



Vértigo (la persona siente que está dando vueltas o está moviéndose)



Síntomas visuales (como luces brillantes y centelleantes, manchas o líneas onduladas frente a los ojos)

La forma, intensidad y duración de las convulsiones están relacionados con el número y tipo de células cerebrales afectadas. Hay dos tipos generales de convulsiones: generalizadas y focales. Éstos van desde convulsiones a lapsos momentáneos de atención. Cuando ambos hemisferios (lados) del cerebro están involucrados, las convulsiones se denominan “generalizada” y afectan la conciencia y la función motora desde el inicio. Cuando sólo un hemisferio del cerebro se ve afectado, las convulsiones se llaman “focal” y en un principio tener efectos específicos en función de la parte del cerebro involucrada. Las personas pueden tener ambos tipos de convulsiones.  

Tipos de Convulsiones  

CONVULSIONES GENERALIZADAS – involucran ambos hemisferios del cerebro Convulsión Tónica-Clónica (antes conocida como “Gran Mal”) Caracterizada como convulsión en la que el cuerpo se pone rígido, los brazos flexionan, las piernas, la cabeza y el cuello se extienden, y las mandíbulas se cierran de una manera fijada; esta es la fase “tónica”. La persona cae al suelo, a veces profiriendo un grito ronco, y pierde temporalmente la conciencia durante unos minutos. Durante este tiempo, la respiración parece difícil o se detiene, el cuerpo sacude, saliva pueden acumularse en la boca, y la vejiga puede vaciar. Esta es la fase “clónica”. Eventualmente, los movimientos espasmódicos disminuyen y la persona recupera la conciencia, algo desorientada y fatigada de la actividad muscular intensa.

Convulsión Ausencia (antes conocida como “Petit Mal”) La convulsión ausencia parece más leve que la tónico-clónica y, de hecho, a menudo pasa por soñar despierto. Es más frecuente en niños de tres a catorce años de edad, por eso es común que el maestro de escuela se de cuenta del trastorno antes que ninguna otra persona. Un breve lapso de conciencia con la mirada fija, parpadeo de los ojos, o si los ojos ruedan hacia arriba, comúnmente caracteriza la convulsión. No es raro que un niño tenga de 50 a 100 convulsiones ausencia al día. La mayoría de los niños superan esta epilepsia en la pubertad.

Convulsión Mioclónica Convulsiones mioclónicas pueden ser descritas como sacudidas o espasmos del cuerpo en un músculo o un grupo de músculos, y suelen ser breves en duración, por lo general duran sólo un par de segundos. Mientras que las personas que no tienen la epilepsia pueden tener mioclonías, convulsiones mioclónicas, en la epilepsia, suelen provocar movimientos anormales en ambos lados del cuerpo al mismo tiempo.  Epilepsia

Mioclónica

Juvenil: Estas

convulsiones suelen comenzar alrededor de la

época de la pubertad, y con frecuencia se producen poco después de despertarse.  Epilepsia Mioclónica Progresiva: Esta forma de

epilepsia

se

caracteriza

por

una

combinación de convulsiones mioclónicas y tónico-clónicas. Estos síntomas por lo general empeoran con el tiempo y son difíciles de controlar.

Convulsión Tónica Convulsiones tónicas se caracterizan por la contracción súbita y la rigidez de los músculos. La persona puede tener los ojos en blanco, y como los músculos del pecho se tensan y contraen, puede ser más difícil respirar. Estas convulsiones son de corta duración, en general duran menos de 20 segundos.

Convulsíon Clónica Con convulsiones clónicas, los músculos del individuo entran en espasmos, y es importante tener en cuenta que restringir o reposicionar a la persona no puede controlar estos movimientos convulsivos. Convulsiones clónicas son consideradas raras.

Convulsión Atónica Durante una convulsión atónica, los músculos pierden tono (o “fuerza”), debido a los cambios temporales en la función cerebral. Estas convulsiones son breves, y generalmente duran 15 segundos o menos. Convulsiones atónicas usualmente comienzan en la infancia y duran hasta la edad adulta. Aunque el individuo suele permanecer consciente y las convulsiones mismas no causan ningún daño físico, lesiones indirectas pueden ocurrir si se cae debido a la falta de control muscular. Convulsiones atónicas también se conoce como “convulsiones de gota” o “ataques de la caída”.  

CONVULSIONES FOCALES – involucran un área localizada del cerebro Convulsiones focales (también conocidas como “convulsiones parciales” o “convulsiones localizadas”) se describen generalmente por cómo se ven y se sienten, como por ejemplo:  Sin alteración o pérdida del conocimiento  Incluyen fenómenos sensoriales o psíquicas subjetivas

 Con alteración o pérdida del conocimiento, (“dyscognitive”)  Convirtiéndose en una convulsión bilateral Los diferentes tipos de convulsiones focales están clasificadas/descritas por sus síntomas principales.

Convulsión Parcial Sencilla Pueden preceder a una convulsión parcial compleja, y en tales casos se refiere como una “aura convulsión”. Auras pueden caracterizarse por una breve sensación en el estómago o  la cabeza, como si hundiéndose o elevándose, zumbidos, olor desagradable o ver manchas. Las personas que se entrenan a reconocer el inicio de la actividad de una convulsión antes de que se extienda a otras partes del cerebro pueden utilizarlo como una advertencia para protegerse y posiblemente evitar lesiones durante la propia convulsión.

Convulsión Parcial Compleja (también conocida como “Lóbulo Temporal” o “Psicomotricidad”) La convulsión parcial más común, hoy en día se conocen como parcial compleja, anteriormente llamada lóbulo temporal o psicomotor. Esta consiste de tres breves fases: La persona para la

actividad ya en marcha y asume una expresión aturdida con mirada fija. Le sigue un patrón de conducta automática y sin propósito, normalmente durando unos minutos. Tal comportamiento puede incluir relamerse los labios, tocarse la ropa, abotonarse y desabotonarse la ropa o halarse los dedos. Al recuperar el conocimiento hay un corto período de desorientación y confusión.    

CLASIFICACIONES CONVULSIONES

REVISADAS

DE

(Informe de la ILAE Comisión 2005-2009)  Convulsiones Generalizadas o

Tónica-Clónica (de cualquier tipo)

o

Ausencia 

Típica



Atípica



Ausencia

con

características

especiales

o



Ausencia Mioclónica



Mioclonías del Párpado

Mioclónica 

Mioclónica



Mioclónica Atónica



Mioclónica Tónica

o

Clónica

o

Tónica

o

Atónica

 Convulsión Focal  Desconocida o

Los espasmos epilépticos

o

Los eventos que no están claramente diagnosticados en una de las categorías anteriores

Primeros auxilios para todos los tipos de convulsiones Permanezca con la persona hasta que la convulsión haya pasado y esté completamente consciente. Existen muchos tipos de convulsiones. La mayoría de las convulsiones terminan en unos pocos minutos. Las siguientes son medidas generales para ayudar a alguien que esté teniendo algún tipo de convulsión:



   

Permanezca con la persona hasta que la convulsión haya pasado y esté completamente consciente. Después de que pase, ayude a la persona a sentarse en un lugar seguro. Una vez que esté consciente y se pueda comunicar, cuéntele lo ocurrido en términos sencillos. Conforte a la persona y hable de manera calmada. Fíjese si la persona lleva un brazalete médico u otra información de emergencia. Manténgase calmado y mantenga a los demás calmados. Ofrezca llamar un taxi o a alguien más para asegurarse de que la persona llegue a casa segura.

Primeros auxilios para las convulsiones tonicoclónicas generalizadas (gran mal) Al pensar en una convulsión, la mayoría de las personas se imagina una convulsión tonicoclónica generalizada, también llamada epilepsia mayor o gran mal. En este tipo de

convulsión, es posible que la persona grite, se caiga, tiemble o tenga espasmos y no se dé cuenta de lo que sucede a su alrededor. A continuación indicamos algunas cosas que usted puede hacer para ayudar a una persona que presente ese tipo de convulsión:      



Con cuidado recueste a la persona en el piso. Voltee a la persona suavemente hacia un lado. Esto la ayudará a respirar. Retire del área alrededor de la persona los objetos duros o filosos para prevenir lesiones. Ponga la cabeza de la persona sobre algo suave y plano, como una chaqueta doblada. Si tiene anteojos, quíteselos. Suéltele la corbata o cualquier cosa que tenga alrededor del cuello que pueda dificultar su respiración. Tome el tiempo que dure la convulsión. Llame al 911 si la convulsión dura más de 5 minutos.

Lo que NO se debe hacer Es importante saber lo que NO se debe hacer para mantener a la persona segura durante o después de una convulsión.

Nunca haga nada de lo siguiente: No trate de sujetar a la persona o evitar que se mueva.  No ponga nada en la boca de la persona porque podría lesionarle los dientes o la mandíbula. Una persona con una convulsión no se puede tragar la lengua.  No intente darle respiración boca a boca (como RCP). Por lo general, las personas comienzan a respirar de nuevo por su cuenta después de una convulsión.  No le ofrezca agua ni alimentos a la persona hasta que no esté completamente alerta. 

1. ¿Qué es la epilepsia? ¿Qué es una convulsión? La epilepsia, en ocasiones conocida como trastorno de convulsiones, es un trastorno cerebral. Se le diagnostica epilepsia a una persona cuando ha tenido dos o más convulsiones. Una convulsión es un cambio breve en la actividad normal del cerebro. Las convulsiones son el principal signo de la epilepsia. Algunas convulsiones pueden parecer episodios catatónicos. Otras convulsiones pueden hacer que la persona se caiga, tiemble y no se dé cuenta de lo que sucede a su alrededor.  Inicio de la página 2. ¿Por lo general, convulsiones?

cuánto

duran

las

Típicamente, una convulsión dura entre unos segundos hasta unos pocos minutos. Depende del tipo de convulsión.  Inicio de la página 3. ¿Cuáles con los principales tipos de convulsiones? A veces es difícil saber si una persona está teniendo una convulsión, porque quien tiene una convulsión puede parecer confundido o verse como que tiene la vista fija en algo inexistente. Otras convulsiones pueden hacer que la persona se caiga, tiemble y no se dé cuenta de lo que sucede a su alrededor. Las convulsiones se clasifican en dos grupos: 1. 1.

1. Las convulsiones generalizadas afectan a ambos lados del cerebro. 2. Las convulsiones focales afectan solo a un área del cerebro. Estas convulsiones también se conocen como convulsiones parciales. Una persona con epilepsia puede tener más de un tipo de convulsiones. Lea más acerca de los tipos de convulsiones y cómo se ven.  Inicio de la página 4. Si tengo una convulsión, ¿eso significa que tengo epilepsia? No siempre. Las convulsiones también pueden ocurrir debido a otros problemas médicos como los siguientes:    Fiebre alta.

 Nivel bajo de azúcar en la sangre.  Abstinencia de alcohol o drogas.  Inicio de la página 5. ¿Qué causa la epilepsia? La epilepsia puede ser causada por condiciones distintas que afectan el cerebro de la persona. Entre las causas conocidas se incluyen:    Accidentes cerebrovasculares.  Tumores cerebralesExternal.  Infestaciones cerebrales, como neurocisticercosis.  Lesiones cerebrales traumáticasExternal u otras lesiones en la cabezaExternal.  Falta de oxígeno en el cerebroExternal (por ejemplo, durante el nacimiento).

 Algunos trastornos genéticos (como el síndrome de Down).  Otras enfermedades neurológicas (como la enfermedad de AlzheimerExternal). Se desconoce la causa de la epilepsia en 2 de cada 3 personas que tienen este trastorno. Este tipo de epilepsia se conoce como criptogénica o idiopática. Lea más acerca de las causas de la epilepsia en la Biblioteca Nacional de Medicina de los EE.UU.: Generalidades sobre la epilepsiaExternal.  Inicio de la página 6. ¿Es común la epilepsia? La epilepsia es una de las condiciones más comunes que afectan al cerebro. Incluidos los niños y adultos en los Estados Unidos: 

  Alrededor de 5.1 millones de personas en los Estados Unidos tienen antecedentes de epilepsia.  Alrededor de 3.4 millones de personas en los Estados Unidos tienen epilepsia activa.  Inicio de la página Prevenció n y control de la epilepsia

7. ¿Cómo puedo prevenir la epilepsia? A veces se puede prevenir la epilepsia. Lea más acerca de las maneras de reducir su riesgo de presentar epilepsia.  Inicio de la página 8. ¿Cómo se diagnostica la epilepsia? Las personas que tengan una convulsión por primera vez deben hablar con un proveedor de servicios de salud, como un médico o personal de enfermería especializado. Él o ella hablará con la

persona acerca de lo que pasó y tratará de encontrar la causa de la convulsión. A muchas personas que tienen convulsiones se les hacen pruebas como exploraciones cerebrales para tener una mejor visión de lo que ocurre. Estas pruebas no causan dolor. Obtenga más información en la Biblioteca Nacional de Medicina de los EE.UU.: Generalidades sobre la epilepsiaExternal.  Inicio de la página 9. ¿Cómo se trata la epilepsia? Hay muchas cosas que el proveedor de atención médica y la persona con epilepsia pueden hacer para detener o reducir las  convulsiones.        Los siguientes son los tratamientos más comunes para la epilepsia: 

  Medicamentos.  Los medicamentos anticonvulsionantes limitan la propagación de convulsiones en el cerebro. Un proveedor de atención médica cambiará la cantidad de medicamentos o recetará uno nuevo si es necesario para encontrar el mejor plan de tratamiento. Los medicamentos funcionan para unas 2 de cada 3 personas con epilepsia.  Cirugía.  Cuando las convulsiones provienen de una sola área del cerebro (convulsiones focales), una operación para extirpar esa área puede evitar convulsiones futuras o hacer que sean más fáciles de controlar con medicamentos. La cirugía para la epilepsia se utiliza con más frecuencia si el foco de la

convulsión está ubicado dentro del lóbulo temporal del cerebro.  Otros tratamientos. Cuando los medicamentos no funcionan y no es posible operar, puede que otros tratamientos ayuden. Estos incluyen la estimulación del nervio vago, en la cual se coloca un dispositivo eléctrico debajo de la piel en la parte superior del pecho para enviar señales a un nervio grande en el cuello. Otra opción es la dieta cetógena, que es rica en grasas, baja en carbohidratos y contiene una cantidad limitada de calorías. Lea más acerca de las opciones de tratamiento de la epilepsia en la publicación del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (National Institute of Neurological Disorders and Stroke): Crisis

epilépticas: Esperanza investigaciónExternal.

en

la

 Inicio de la página 10.

¿Quién trata la epilepsia? Muchas clases de proveedores de atención médica tratan a las personas con epilepsia. Los proveedores de atención médica primaria, como médicos de familia, pediatras y enfermeros especializados, son con frecuencia los primeros que ven a una persona con epilepsia cuando presenta convulsiones por primera vez. Estos proveedores pueden hacer el diagnóstico de la epilepsia o puede que hablen con un neurólogo o epileptólogo. El neurólogo es un médico especializado en el cerebro y el sistema nervioso. El epileptólogo es un neurólogo especializado en la epilepsia. Cuando hay problemas, como convulsiones o efectos

secundarios de los medicamentos, el proveedor de atención médica primaria puede remitir al paciente a un neurólogo o epileptólogo para que reciba atención especializada. Las personas que tienen convulsiones difíciles de controlar o que necesitan atención médica avanzada para la epilepsia pueden ser remitidas a centros de epilepsia. Estos centros tienen personal especializado en la atención de la epilepsia:       

Epileptólogos y neurólogos. Personal de enfermería. Sicólogos. Técnicos.

Muchos centros de epilepsia trabajan con hospitales universitarios y con científicos investigadores.  Inicio de la página 11. ¿Cómo encuentro a un especialista en epilepsia? Hay varias maneras en que puede encontrar a un neurólogo o un epileptólogo cercano. Su proveedor de atención médica primaria o médico de familia puede darle información sobre los tipos de especialistas. La Sociedad Americana de la EpilepsiaExternal (en inglés) proporciona una lista de sus neurólogos y especialistas en la epilepsia, incluidos los epileptólogos. La Asociación Nacional de Centros de EpilepsiaExternal (en inglés) también proporciona una lista de los centros miembros, organizados por estado.  Inicio de la página

12. ¿Qué puedo hacer para controlar mi epilepsia? El autocontrol es lo que usted hace para cuidarse a sí mismo. Usted puede aprender a manejar las convulsiones y llevar una vida plena y activa. Comience con estos consejos:     Tómese sus medicamentos.  Hable con su médico o enfermero cuando tenga preguntas.  Reconozca los desencadenantes de las convulsiones (como las luces intermitentes o brillantes).  Lleve un registro de sus convulsiones.  Duerma lo suficiente.  Disminuya el estrés.

 Inicio de la página 13.

¿Qué son los estudios clínicos? Aunque existen muchas definiciones de estudios clínicos, por lo general, son estudios de investigación biomédica o relacionada con la salud en personas, que siguen un protocolo definido con anterioridad. Lea más acerca de las opciones de tratamiento de la epilepsia en el sitio web de los Institutos Nacionales de la Salud (National Institutes of Health): Estudios clínicos sobre epilepsiaExternal (en inglés).

Preocupaciones sobre salud y seguridad

14. ¿Hay preocupaciones especiales para las mujeres que tienen epilepsia? Las mujeres que tienen epilepsia enfrentan retos especiales. Los cambios hormonales pueden hacer que algunas

mujeres con epilepsia tengan más convulsiones durante la menstruación. Para las mujeres con epilepsia, también hay preocupaciones especiales respecto al embarazo, porque tener una convulsión y tomar ciertos medicamentos durante el embarazo puede aumentar el riesgo de daños en el bebé. Si usted tiene epilepsia y planea quedar embarazada, hable con su equipo de salud sobre la mejor manera de cuidarse y cuidar a su bebé en gestación.    Inicio de la página 15. ¿Puede epilepsia?

una

persona

morir

de

La mayoría de las personas con epilepsia viven por muchos años. Sin embargo, el riesgo de muerte prematura es más alto para algunas. Sabemos que el mejor

control posible de las convulsiones y una vida segura pueden reducir el riesgo de muertes relacionadas con la epilepsia. Los factores que aumentan el riesgo de una muerte prematura incluyen     Problemas de salud más graves como un accidente cerebrovascular o un tumor. Estas afecciones conllevan un mayor riesgo de muerte y pueden causar convulsiones.  Caídas u otras lesiones que ocurran debido a las convulsiones. Estas lesiones pueden ser mortales.  Convulsiones que duren más de 5 minutos. Esta afección se llama estado epiléptico. El estado epiléptico puede

presentarse algunas veces cuando la persona de repente deja de tomar los medicamentos. Con muy poca frecuencia, las personas con epilepsia pueden presentar muerte súbita en epilepsia (SUDEP, por sus siglas en inglés). No hay mucha información acerca de la SUDEP y los expertos no saben lo que la causa, pero suponen que a veces se debe a cambios en los latidos cardiacos (el ritmo) durante una convulsión. La muerte súbita debido a los cambios en el ritmo cardiaco también se da en las personas que no tienen convulsiones. El riesgo de muerte súbita es mayor para las personas con convulsiones no controladas graves.  Inicio de la página

16. Si tengo epilepsia, ¿puedo de todos modos manejar un auto? La mayoría de los estados y el Distrito de Columbia no emitirán una licencia de conducción a alguien que tenga epilepsia, a menos que esa persona proporcione documentación que certifique que no ha tenido convulsiones por cierto tiempo. El periodo sin convulsiones exigido oscila entre unos cuantos meses hasta más de un año, dependiendo del estado. Algunos estados necesitan una carta de su proveedor de atención médica para emitir la licencia cuando la persona tiene convulsiones con las siguientes características:     No distraen a la persona de manejar.

 Solamente le ocurren mientras duerme. Estas se llaman convulsiones nocturnas.  Presentan signos de advertencia que alertan a la persona de que podría tener una convulsión. A veces la persona se siente rara antes de una convulsión. Esto se conoce como aura. Conozca información específica de los estadosExternal (en inglés)  acerca de las leyes de conducción proporcionada por Epilepsy Foundation.  Inicio de la página 17. Si tengo epilepsia, ¿puedo hacer ejercicio y practicar deportes? A las personas con epilepsia a veces les preocupa que el ejercicio o los deportes puedan empeorar sus convulsiones.

Sin embargo, es muy poco frecuente que el ejercicio sea un “desencadenante” de convulsiones. De hecho, el ejercicio regular puede mejorar el control de las convulsiones. Practicar deportes de manera segura también puede ser muy bueno para su bienestar físico, mental y emocional. Siempre es importante evitar lesiones relacionadas con deportes que puedan aumentar el riesgo de tener convulsiones.

Medicamentos para tratar convulsiones en niñ os y adolescentes

Hay muchos medicamentos que tratan las crisis convulsivas. Sin embargo, los medicamentos anticonvulsivos no curan las convulsiones, sino que las controlan. Algunos medicamentos solo sirven para controlar ciertos tipos de convulsiones. Otros medicamentos sirven para controlar diversos tipos de convulsiones.

Cómo elegir el medicamento correcto La elección del medicamento correcto depende de diversos factores, entre ellos:

    

El tipo de convulsión que tiene un niño La edad del niño Otros problemas médicos que tenga el niño Otros medicamentos que tome el niño Los efectos secundarios del medicamento

Seguridad de los medicamentos anticonvulsivos  

Es importante entender cómo se toma correctamente un medicamento anticonvulsivo. Algunos medicamentos se toman una vez al día, mientras que otros se toman dos o tres veces al día. En casos poco comunes, los medicamentos anticonvulsivos se pueden tomar hasta cuatro veces al día. Es muy importante conocer tanto el nombre de la marca como el nombre genérico, la dosis y cuándo tomar el medicamento. Además, resulta útil estar familiarizado con los posibles efectos secundarios del medicamento y los análisis de sangre necesarios mientras se usa ese medicamento. Solo algunos de los medicamentos más utilizados para tratar las crisis convulsivas están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) para su uso en niños. Su médico le puede indicar los detalles del medicamento específico de su hijo, tales como las indicaciones de uso y su perfil de seguridad.

Tipos de medicamentos anticonvulsivos Hay muchos tipos diferentes de convulsiones y algunos medicamentos funcionan mejor para ciertos tipos de crisis convulsivas. Algunos tipos de crisis convulsivas comunes son las focales, las tónico-

clónicas generalizadas y las de ausencia. También hay un número creciente de nuevos medicamentos que se pueden usar para tratar ciertos tipos de crisis convulsivas.

Crisis convulsivas tó nico-cló nicas Los medicamentos comunes utilizados para las convulsiones tonicoclónicas generalizadas son, entre otros:       

Clobazam Lamotrigina Levetiracetam Rufinamida Topiramato Valproato Zonisamida

Nota: muchos de estos medicamentos también se usan para tratar las crisis convulsivas focales.

Crisis convulsivas focales Los medicamentos comunes utilizados para las crisis convulsivas focales son, entre otros:  Carbamazepina  Oxcarbazepina

 Lacosamida

Crisis convulsivas de ausencia El más clásico de los medicamentos utilizados para las crisis convulsivas de ausencia es la etosuximida, pero el valproato también se receta habitualmente.

Efectos secundarios de los medicamentos anticonvulsivos Todos los medicamentos, incluso los medicamentos de venta libre, tienen el riesgo de producir efectos secundarios. Por lo tanto, todos los medicamentos anticonvulsivos tienen algún riesgo de producir efectos secundarios. La mayoría de los niños tienen pocos problemas o ninguno con los efectos secundarios de los medicamentos anticonvulsivos. Los efectos secundarios varían según el medicamento, pero pueden ser, entre otros:     

Somnolencia Sarpullido Cambios en el estado de ánimo Irritabilidad Problemas

estomacales

Algunos efectos secundarios menos comunes son difíciles de detectar y pueden afectar el hígado, los riñones o las células sanguíneas. Para controlar estos efectos secundarios, se pueden hacer análisis de sangre. Algunos efectos secundarios ocurren con más frecuencia cuando se administran dosis más altas y pueden evitarse si es posible reducir la dosis del medicamento.

Cuando un niño muestra signos de un posible efecto secundario de un medicamento anticonvulsivo, es importante considerar otras causas posibles de ese efecto secundario. Por ejemplo, un sarpullido se puede deber a una enfermedad viral o una exposición y quizá no se relacione con un medicamento anti convulsivo. Sin embargo, debido a que pueden producirse casos poco frecuentes de sarpullidos graves producidos por medicamentos anticonvulsivos, es importante vigilar atentamente si se produce un sarpullido y comunicárselo al médico de cabecera de su hijo y al médico especialista en epilepsia.

Salud ó sea Algunos medicamentos anticonvulsivos afectan el fortalecimiento óseo de los en los niños. Este problema es especialmente importante para los niños que deben tomar ciertos medicamentos anti-convulsivos durante muchos años. Si su hijo necesita medicamentos anticonvulsivos durante más de un año o dos, pregúntele a su médico si es necesario controlar la salud ósea.

Interacciones anticonceptivos

con

métodos

Los pacientes adolescentes y jóvenes adultos con epilepsia deben ser conscientes de que algunos medicamentos anticonvulsivos pueden interaccionar con determinados métodos anticonceptivos. Esto puede producir niveles anormalmente altos o bajos del medicamento anticonvulsivo, la ineficacia del anticonceptivo,  un control inadecuado de las crisis convulsivas o un embarazo imprevisto.

Medicamentos anticonvulsivos durante el embarazo Las mujeres que están tomando ciertos medicamentos anti-convulsivos cuando quedan embarazadas corren un riesgo mayor de tener un bebé con defectos de nacimiento. Algunos medicamentos son más seguros que otros durante el embarazo. El embarazo también cambia la manera en que el cuerpo de una mujer metaboliza el medicamento anti convulsivo, por lo que los médicos controlan muy de cerca a las pacientes embarazadas. Es importante hablar con su médico sobre las opciones de medicamentos anti convulsivos antes de quedar embarazada, si fuera posible.

Medicamentos anticonvulsivos a largo plazo Los padres suelen preocuparse por tener que darle a su hijo un medicamento todos los días para prevenir las crisis convulsivas. Es importante saber que los medicamentos anticonvulsivos generalmente son eficaces para evitar las crisis convulsivas y, con un control adecuado, son bastante seguros. Un niño que tiene convulsiones incontrolables corre varios peligros como lesiones por caídas, accidentes, ahogamiento o incluso la muerte. Consulte: Crisis convulsivas: consejos de seguridad para los padres.

Medicamentos de rescate Si su hijo tiene epilepsia, también debe hablar con su médico acerca de los medicamentos de rescate. Los medicamentos de rescate se utilizan cuando un niño tiene una crisis convulsiva muy prolongada (generalmente durante 5 minutos o más) o tiene una serie de varias convulsiones en un día. Hay diversas opciones de medicamentos de rescate. Estas son, entre otras, medicamentos que se administran como un comprimido soluble, un gel rectal o un aerosol nasal. Algunos de los medicamentos de rescate que se recetan habitualmente son diazepam, clonazepam y midazolam.

Información adicional:  Los niños con epilepsia en la escuela  Los niños con epilepsia en la escuela

 Epilepsia infantil: diagnóstico y tratamiento Última actualización

  2/25/2020 Fuente

  Supported by the Health Resources and Services Administration, Maternal and Child Health Bureau under Cooperative Agreement Number U23MC26252. (Copyright © 2016 American Academy of Pediatrics) La información contenida en este sitio web no debe usarse como sustituto al consejo y cuidado médico de su pediatra. Puede haber muchas variaciones en el tratamiento que su pediatra podría recomendar basado en hechos y circunstancias individuales.

Síntomas

En las convulsiones, los signos y síntomas pueden oscilar entre leves y graves, y variar según el tipo de convulsión. Algunos de los signos y síntomas de convulsiones son: Confusión temporal

Episodios de ausencias Movimientos espasmódicos incontrolables de brazos y piernas Pérdida del conocimiento o conciencia Síntomas cognitivos o emocionales, como miedo, ansiedad o déjà vu Generalmente, los médicos clasifican las convulsiones como focales o generalizadas, en función de cómo y dónde comienza la actividad cerebral anormal. Las convulsiones también pueden clasificarse como de comienzo desconocido si no se sabe cómo se produjeron. Convulsiones focales

Las convulsiones focales se producen a causa de actividad eléctrica anormal en una parte del cerebro. Las convulsiones

focales pueden ocurrir con pérdida del conocimiento o sin ella: Convulsiones focales con alteración de la conciencia. Estas convulsiones involucran un cambio o la pérdida del conocimiento o conciencia. Puedes mirar fijamente en el espacio y no responder con normalidad a tu entorno o realizar movimientos repetitivos, como frotarte las manos, mascar, tragar o caminar en círculos. Convulsiones focales sin pérdida del conocimiento. Estas convulsiones pueden alterar las emociones o cambiar la manera de ver, oler, sentir, saborear o escuchar, pero sin perder el conocimiento. También pueden provocar movimientos espasmódicos involuntarios de una parte del cuerpo, como un brazo o una

pierna, y síntomas sensoriales espontáneos, como hormigueo, mareos y luces parpadeantes. Los síntomas de las convulsiones focales pueden confundirse con otros trastornos neurológicos, como migraña, narcolepsia o enfermedades mentales. Convulsiones generalizadas

Las convulsiones que aparentemente se producen en todas las áreas del cerebro se denominan «convulsiones generalizadas». Los diferentes tipos de convulsiones generalizadas comprenden: Crisis de ausencia. Las crisis de ausencia, previamente conocidas como «convulsiones petit mal» (epilepsia menor), a menudo ocurren en niños y se caracterizan por episodios de mirada fija en el espacio o movimientos corporales

sutiles como parpadeo o chasquido de labios. Pueden ocurrir en grupo y causar una pérdida breve de conocimiento. Crisis tónicas. Las crisis tónicas causan rigidez muscular. Generalmente, afectan los músculos de la espalda, brazos y piernas, y pueden provocar caídas. Crisis atónicas. Las crisis atónicas, también conocidas como «convulsiones de caída», causan la pérdida del control muscular, que puede provocar un colapso repentino o caídas. Crisis clónicas. Las crisis clónicas se asocian con movimientos musculares espasmódicos repetitivos o rítmicos. Generalmente afectan el cuello, la cara y los brazos.

Crisis mioclónicas. Las crisis mioclónicas generalmente aparecen como movimientos espasmódicos breves repentinos o sacudidas de brazos y piernas. Crisis tonicoclónicas. Las crisis tonicoclónicas, previamente conocidas como «convulsiones de gran mal» (epilepsia mayor), son el tipo de crisis epiléptica más intenso y pueden causar pérdida abrupta del conocimiento, rigidez y sacudidas del cuerpo y, en ocasiones, pérdida del control de la vejiga o mordedura de la lengua. Cuándo consultar al médico

Busca ayuda médica inmediata en los siguientes casos: La convulsión dura más de cinco minutos.

La respiración o el conocimiento no retornan una vez que finaliza la convulsión. Se produce una segunda convulsión de inmediato. Tienes fiebre alta. Sufres agotamiento por calor. Estás embarazada. Tienes diabetes. Sufriste una lesión durante la convulsión. Si tienes una convulsión por primera vez, busca asesoramiento médico. Solicite una Consulta en Mayo Clinic

Causas

Las células nerviosas del cerebro (neuronas) crean, envían y reciben impulsos eléctricos que les permiten

comunicarse entre ellas. Cualquier factor que altere estas vías de comunicación puede provocar una convulsión. La causa más frecuente de las convulsiones es la epilepsia. Sin embargo, no todas las personas que tienen convulsiones tienen epilepsia. A veces, las convulsiones se producen por: Fiebre alta, que puede estar asociada a una infección, como la meningitis Falta de sueño Bajo sodio en sangre (hiponatremia) que puede ocurrir con la terapia diurética Medicamentos, como ciertos analgésicos, antidepresivos o terapias para dejar de fumar, que

disminuyen el umbral de las convulsiones Traumatismo craneal que provoca sangrado en una zona del cerebro Accidente cerebrovascular Tumor cerebral Drogas ilegales o recreativas, como las anfetaminas o la cocaína Consumo excesivo de alcohol en momentos de abstinencia o intoxicación extrema Complicaciones

Tener convulsiones en momentos determinados puede provocar circunstancias peligrosas para ti o para otras personas. Podrías correr el riesgo de tener: Caídas. Si sufres alguna caída durante una convulsión, puedes

lastimarte la cabeza o romperte un hueso. Ahogo. Si tienes una convulsión mientras nadas o tomas un baño, corres riesgo de ahogarte por accidente. Accidentes automovilísticos. Una convulsión que causa la pérdida del conocimiento o del control puede ser peligrosa si estás conduciendo un automóvil u operando maquinaria. Complicaciones en el embarazo. Las convulsiones durante el embarazo pueden ser peligrosas tanto para la madre como para el bebé, y ciertos medicamentos antiepilépticos aumentan el riesgo de defectos al nacer. Si tienes epilepsia y planeas quedar embarazada, trabaja con tu médico para que pueda ajustar tus

medicamentos y controlar tu embarazo según sea necesario. Problemas de salud emocional. Las personas que padecen convulsiones son más propensas a tener problemas psicológicos, como depresión y ansiedad. Los problemas pueden ser resultado de dificultades para lidiar con la enfermedad y de los efectos secundarios de los medicamentos.

¿Cuáles son las causas de una convulsión? Un niño puede experimentar uno o muchos tipos diferentes de convulsiones. Aunque se desconoce la causa exacta de las convulsiones, las más comunes se producen debido a los siguientes factores:  o

En los recién nacidos y lactantes: Trastornos perinatales (inmediatamente antes o después del nacimiento)  o Problemas congénitos (presentes al nacer)

Prematurez (bebé nacido antes de

o tiempo)

Fiebre/Infección Desequilibrios químicos o metabólicos del

o o cuerpo o  o o o o o o  o o o o o

Factores genéticos En niños, adolescentes y adultos jóvenes: Alcohol y drogas Traumatismo en la cabeza o lesión cerebral Infecciones Trastornos congénitos Factores genéticos Razones desconocidas Otras causas posibles de las convulsiones pueden ser: Tumor cerebral Problemas neurológicos Abstinencia de drogas Medicamentos Uso de drogas ilegales

Primeros auxilios: ¿qué hacer ante los desmayos y convulsiones? El desmayo es la pérdida de conciencia breve, superficial y transitoria, debido a una disminución inmediata del flujo sanguíneo cerebral. El desmayo es la pérdida de conciencia breve, superficial y transitoria, debido a una disminución inmediata del flujo sanguíneo cerebral.  La pérdida de la conciencia puede ser corta o larga y es causada por emociones fuertes, aire viciado en sitio cerrado, ayuno prolongado, presión arterial baja, y otros. Un ataque o crisis convulsiva es un trastorno masivo de la comunicación eléctrica entre las neuronas. Si participan suficientes neuronas, la descarga de impulsos eléctricos causará síntomas.  El desmayo es la pérdida de conciencia breve, superficial y transitoria, debido a una disminución inmediata del flujo sanguíneo cerebral. 

TAMBIÉN VEA: ¿Por qué la sábila es legendaria para la salud? La pérdida de la conciencia puede ser corta o larga y es causada por emociones fuertes, aire viciado en sitio cerrado, ayuno prolongado, presión arterial baja, y otros. Un ataque o crisis convulsiva es un trastorno masivo de la comunicación eléctrica entre las neuronas. Si participan suficientes neuronas, la descarga de impulsos eléctricos causará síntomas.  Tratamiento de la epilepsia

El principal tratamiento para la epilepsia se basa en la utilización de fármacos antiepilépticos.  Desde la primera crisis epiléptica se debe tratar de buscar su causa, porque el tratamiento de dicha causa tiene prioridad sobre el tratamiento de los síntomas de la crisis. En función del tipo de epilepsia de que se trate y las posibles enfermedades que ya padezca el paciente, el tratamiento va a variar. La medicación suele tener importante efectos secundarios que pueden ir desde el

decaimiento y la irritabilidad, hasta la euforia o la dificultad para gestionar las emociones. Por este motivo, a veces se utilizan otro medicamento (terapia combinada) que contrarresta la acción desmesurada del primero con el fin de encontrar el mejor estado físico y emocional para la persona. Durante este periodo hay que tener paciencia por qué la regulación de las dosis se lleva a cabo durante meses y cada cuerpo la metaboliza de formas diferentes. No hay una fórmula única, sino que hay que encontrar la mejor para cada persona. Existen otras opciones para los que cada paciente deberá valorar si es candidato por su tipo de epilepsia. Cirugía, cuando la medicación no funciona  Si la parte afectada por la epilepsia y desencadenante de las crisis es solo una pequeña área de células cerebrales, definida con precisión, se puede considerar una intervención quirúrgica. En especial, en

aquellas personas en las que la medicación no funciona.  La cirugía para tratar la epilepsia es un procedimiento en el que se extrae el área del cerebro donde se originan las crisis. Y funciona mejor en las personas que siempre tienen las crisis en la misma zona del cerebro. Se puede considerar una intervención quirúrgica entre el 10% y el 15% de los pacientes Dieta cetogénica,  dieta rica en grasa y baja en hidratos Los neurólogos infantiles señalan que al disminuir los hidratos de carbono, el organismo recurre a los lípidos como fuente primaria de energía.  Esto genera una sensación similar a la del ayuno y el metabolismo actúa de una forma diferente, generando acidosis y partículas cetónicas que permiten que los pacientes con la enfermedad mejoren. Amplía la información en este enlace. 

Estimulación del nervio vago  El estimulador es un dispositivo que se implanta en el cuerpo del paciente mediante una intervención. Electroestimula periódicamente el nervio vago pudiendo reducir el número y la intensidad de las crisis.   Amplía la información en este  enlace.

Dieta cetogénica Se trata de una dieta estricta basada en alimentos ricos en grasas y bajos en carbohidratos, proteínas y calorías. Su objetivo es reducir el número de crisis. En algunos tipos de epilepsia, especialmente en niños, esta dieta específica ha demostrado su utilidad. Este tipo de dieta debe realizarse en centros especializados y bajo supervisión estricta de nutricionistas. En circunstancias normales, los alimentos que ingerimos nos aportan hidratos de carbono, grasas y proteínas, que son las principales fuentes de energía del organismo. Los

carbohidratos son utilizados de manera preferencial al encontrarse fácilmente disponibles y al poder ser metabolizados rápidamente. El papel de la grasa, sin embargo, es el de almacenar energía de forma que el cuerpo solo la emplea cuando ha agotado los carbohidratos. Cuando se da esta situación, el cuerpo convierte las grasas almacenadas y las aprovecha como energía. En la dieta cetogénica, el consumo de grasas se incrementa de manera significativa mientras que la de carbohidratos disminuye de forma exponencial. Cuando el organismo recurre a los lípidos, al metabolizarlos, se produce acitosis y cuerpos cetónicos como si de una situación de ayuno se tratase. Aunque no se sabe por qué motivo la dieta cetogénica es capaz de disminuir el número de crisis en pacientes con epilepsia, lo cierto es que una gran parte de las personas que la inician, mejoran muy significativamente.

Diagnóstico diferencial de la crisis convulsiva febril

 El síncope febril: corresponde a un trastorno cardiovascular secundario al descenso violento de la fiebre; es similar a una lipotimia, por caída brusca de la fiebre.  El delirio febril: es una agitación psicomotora que sucede a una temperatura precisa en cada uno de los afectados; así, cada vez que se supera cierta temperatura, el niño comienza con un estado de delirio agitado que puede ser muy espectacular.  Los calofríos: ocurren durante la subida de la fiebre.  Las mioclonías: se ven en pacientes enfermos, “les salta el cuerpo” mientras duermen.  Las distonías, que son, habitualmente, reacciones a los fármacos con que son tratados los niños enfermos.

Diagnóstico de la convulsión febril simple (CFS)

El diagnóstico de la convulsión febril simple se hace mediante la anamnesis y el examen físico, que habitualmente permiten determinar la etiología de la fiebre; no se indica en forma rutinaria ningún examen de sangre, electroencefalograma ni estudio neurorradiológico. La punción lumbar está indicada:  En presencia o sospecha de signos meníngeos.  En forma absoluta, cuando el niño es menor de 12 meses.

 En pacientes de 12 a 18 meses, según el caso, pero probablemente está justificada.  En niños que llegan en estado postcrítico y con fiebre, pero que han recibido antibióticos, lo que puede estar ocultando los síntomas.  En la literatura hay evidencias de que los niños menores de seis años que son portadores de implantes cocleares tienen un riesgo 30 veces mayor de meningitis bacteriana aguda, por lo que se recomienda hacer en ellos un manejo distinto.

Convulsión febril compleja

El diagnóstico se basa en la anamnesis y el examen físico, que la mayoría de las veces permite determinar la etiología de la fiebre, aunque en este caso siempre se deben hacer exámenes de sangre, porque son crisis más largas, focales o que pueden dejar un fenómeno deficitario. Por la misma razón, dado el riesgo de recaída y de epilepsia que existe en estos casos, siempre está indicado el electroencefalograma y el estudio neurorradiológico, ya que las estadísticas de malformaciones y causas sintomáticas asociadas a convulsiones febriles de este tipo son muy claras. La punción lumbar tiene la misma indicación que en el caso anterior. Necesidad de hospitalización

Se entiende por hospitalización el tener en observación al niño por lo menos 6 a 8 horas.

 En el primer episodio de CFS, en un menor de 12 meses, siempre se debe hospitalizar, porque se debe hacer punción lumbar y esperar su resultado.  En una CFS, en un niño de 12 a 18 meses, si el diagnóstico no está claro y/o el cuadro clínico sugiere que es necesario efectuar punción lumbar, también se debe hospitalizar.  En una CFS que se presenta en un paciente mayor de 18 meses, que está estable y no tiene elementos de gravedad en el examen físico, no es necesario hospitalizar.  En caso de recurrencia de una convulsión febril simple no es necesario hospitalizar, pero siempre se debe descartar meningitis, aunque no es obligatorio hacer punción lumbar, pero por lo menos se debe esperar a que el niño se recupere para darlo de alta.  En caso de convulsión febril compleja, primera crisis, siempre hospitalizar para estudio y manejo, porque puede haber muchas cosas debajo de ella.  También se puede hospitalizar en casos especiales, como deprivación económica o sociocultural o excesiva distancia al centro de salud, con riesgo de demora en caso de necesitarse una nueva atención.

Tratamiento de la convulsión febril prolongada

Todo niño que llegue con convulsión activa al servicio de urgencia debe ser tratado como un status epiléptico, ya que desde que comienza la convulsión hasta que el niño llega a manos del

médico, generalmente pasan muchos minutos. El manejo del status consiste en:  Efectuar el ABC: vía aérea permeable, O2, vía venosa.  Monitorizar signos vitales.  Administrar diazepam (0,5 mg/kg), o lorazepam (0,1 mg/kg) intravenoso, que se puede repetir a los 10 minutos, si es necesario, por una sola vez.  Si no están disponibles los elementos necesarios o no se puede usar la vía intravenosa, existen varias opciones; se puede usar diazepam rectal, lorazepam intramuscular o midazolam intranasal.  Además se debe bajar la temperatura.  En el niño que llega en condiciones de status se debe hacer estudio de laboratorio para establecer la magnitud del fenómeno hipóxico y determinar los trastornos metabólicos y las etiologías del cuadro.

Se calcula que alrededor de 75 a 80 % de las convulsiones febriles son simples, lo que significa que en 3 de 4, ó 4 de 5 niños que llegan a un servicio de urgencia con una convulsión, no se debe hacer nada más que buscar la etiología de la fiebre, controlar ésta, observarlo un rato y luego darlo de alta a su domicilio. Riesgo de recurrencia

El riesgo global de recurrencia es del orden del 30 a 40 %, lo que significa que, en el mejor de los casos, un niño que no tiene ningún factor de riesgo, tiene una

probabilidad de recaída de un 30 %, con una curva de tiempo conocida. El pico para la convulsión febril son los 18 meses, la mitad de las recaídas se producen en el primer año y el 25 % de las restantes recaídas se producen en el segundo año, por lo tanto, a los 24 meses de observación, al menos el 75 a 80 % del riesgo de recaída está cubierto. Si se ha efectuado tratamiento, la recaída baja a 15 %, de modo que existe 95% de probabilidad de que no haya recaída después de 24 meses, por lo que no se justifica prolongar el tratamiento por más de los 2 años. El riesgo de recaída es de 30 % en los primeros 12 meses, 15% después de ese lapso y menos de 5% después de 24 meses, es decir, la curva de recaída es muy rápida. A los tres meses ha recaído la gran mayoría de los niños. Los factores de riesgo para presentar una recaída son:  La edad: un niño entre 6 y 15 meses tiene mayor riesgo.  El antecedente de epilepsia o convulsiones febriles en los parientes de primer grado.  Presencia de episodios febriles frecuentes.  Convulsión febril con fiebre baja.  Convulsión febril que debuta sin que los padres se hayan dado cuenta de que el niño tenía fiebre ni de que estaba enfermo antes de la convulsión; en

este niño no se alcanza a bajar la fiebre o a tratar su causa, porque la crisis es el primer síntoma.

El porcentaje de recaídas se incrementa mucho en presencia de factores de riesgo; con 3 o más factores, el riesgo de recaída oscila entre 50 y 100%, y un lactante de 9 meses con antecedentes familiares de epilepsia y antecedente de episodios febriles agudos frecuentes, tiene un 70 % de probabilidades de recaer, por lo que en estos casos se deben usar criterios diferentes. Riesgo de epilepsia en la convulsión febril

No existe un estudio epidemiológico actual en la población general, pero en los países desarrollados el porcentaje de epilepsia está entre 0,5 a 1 %, y en los países en desarrollo, la cifra es el doble. La CFS multiplica este riesgo por 3, lo que significa que si el riesgo en la población general es de 1%, sube a 3%; con la convulsión febril compleja, dependiendo del número de factores que existan, el riesgo de epilepsia puede llegar a 15, 20%, o más. Una convulsión febril compleja, en un terreno neurológico anormal, origina la disyuntiva de catalogarlo como convulsión febril compleja o como epilepsia sintomática a la fiebre, que es lo más probable. No existe evidencia de que tratar la convulsión febril disminuya el riesgo de epilepsia, ya que si se toman dos grupos y se trata sólo a uno, el porcentaje de

epilepsia a diez años plazo es igual en ambos grupos, la diferencia está en que unos hicieron solamente recaídas febriles. Por otra parte, la probabilidad de que la epilepsia parcial compleja por esclerosis mesial temporal refractaria del adulto sea consecuencia de convulsiones febriles repetidas, es una situación discutible; muchos autores creen que se trata de una condición genética y que tanto la convulsión febril como la esclerosis temporal, a largo plazo, son expresión de una condición de base genética. Conducta frente a la convulsión febril

Existe un riesgo de recaída, que es mayor en la convulsión febril compleja, más aún si se suman factores de riesgo, y también existe un riesgo de epilepsia, distinto y no modificable, aunque se trate la convulsión febril; por eso, no se recomienda tratarlos a todos, como se hacía antes, pero sí tratar algunos casos. Las normas técnicas de epilepsia que lanzó el Ministerio, que quedaron como guías clínicas, establecen cuándo se debe tratar, colocando a los pacientes de 1 a 2 años en una opción intermedia. O sea, el tratar o no tratar a un niño con CFS depende de su edad. Se recomienda no tratar a aquellos pacientes que presentan una o dos CFS y que no tienen factores de riesgo. El tratamiento intermitente está indicado en

pacientes con factores de riesgo para recaídas, o con antecedente de haber tenido una crisis prolongada. Este manejo consiste en tratar cuando se presenta la fiebre, porque se ha demostrado que atacar sólo la fiebre no modifica las estadísticas de recaída, sea por el tiempo que se demora en bajar la temperatura o porque no se logra bajar, de modo que como método aislado no es suficiente. En este caso, se utiliza diazepam oral, en dosis de 1 mg/kg, o rectal, en dosis de 0,4 a 0,5 mg/kg, al inicio del episodio febril agudo. El diazepam rectal se presenta en forma de gel de 5 ó 10 mg, se administra fácilmente con una cánula rectal y controla la crisis en 60 a 180 segundos; se puede repetir hasta dos veces, cada 8 a 12 horas, hasta 36 horas desde el inicio del episodio febril agudo. Esta formulación es muy útil y sería recomendable tenerla siempre en el botiquín de urgencia. Se aconseja iniciar el tratamiento intermitente cada vez que la temperatura supere los 38,5° axilar, aunque también se puede hacer solamente el manejo de la fiebre, pero teniendo el diazepam a mano y listo para ser administrado en caso de que se produzca la crisis, con lo que se evita que ésta se prolongue y se puede garantizar que se va a detener rápidamente. El tratamiento continuo disminuye el riesgo de recaída, lo que está claramente demostrado. Para este efecto se utiliza ácido valproico, 20 a 30 mg/kg/día, divididos en 2 a 3 dosis o, como segunda opción, fenobarbital, 3 a 5 mg/kg/día, dividido en dos dosis, siempre que sea bien tolerado por el niño.

La duración del tratamiento es de 2 años o hasta los 4 años de edad, cumplidos; yo prefiero la segunda opción. Después se deja con tratamiento intermitente con diazepam rectal, durante 1 año, y posteriormente se da de alta, una vez que se ha verificado que no se producen nuevas recaídas. El tratamiento continuo se indica en caso de:  Dos o más crisis prolongadas.  Fracaso de tratamiento intermitente  En aquellos casos, que no son pocos, en los cuales el episodio agudo se diagnostica por la crisis, porque antes de ésta no hubo fiebre, de modo que es imposible prevenir la crisis.  Convulsión febril compleja, especialmente si existen factores de riesgo.  Situaciones especiales, como el caso de una madre que trabaja y que debe dejar su hijo en sala cuna o con una persona que no es de su confianza, o por razones personales en que se piense que se debe tratar al niño.

En resumen, frente a una crisis febril se debe clasificar, determinar la presencia de factores de riesgo, saber qué hacer cuando llega, qué exámenes pedir, cuándo dejar internado al paciente, cuándo tratar la emergencia y con qué tratarla, qué se debe hacer cuando el paciente supere la edad de riesgo y si las cosas van mal, qué alternativa se va a ofrecer.

Dieta cetogénica (DC)

La DC fue introducida por Geyelin, en los Estados Unidos, en 1921, en una época en que los únicos medicamentos antiepilépticos disponibles eran el bromuro y el fenobarbital, por lo que quedaban fuera de tratamiento varias formas de epilepsia, y además, eran muy frecuentes la diarrea con deshidratación y acidosis. Geyelin observó que cuando aquellos individuos, que presentaban convulsiones subintrantes, presentaban durante su evolución una acidosis metabólica importante, las crisis se detenían, por lo que planteó la idea de que cierto grado de acidosis podía frenar las crisis en los pacientes con status epiléptico. Posteriormente, Wilder planteó que, en vez de esperar a que la persona entrara en ayuno patológico por una condición grave, se podría someter a un ayuno voluntario para luego someterse a una dieta rica en contenidos grasos, lo que produciría en forma artificial una acidosis metabólica, comprobándose que este sistema permitía frenar, disminuir o controlar las crisis en cierto número de pacientes. Este tipo de dieta se utilizó durante unos 30 años; a fines de la década de los 30 se comenzó a usar la fenitoína, y en la de los 50, la carbamazepina, a partir de lo cual el cuerpo médico dio por hecho que la epilepsia podía ser controlada con fármacos y que ya no era necesario recurrir a la dieta, cayendo ésta en descrédito. Finalmente, en la década de los 90, Freeman,

considerado el padre moderno de la DC, planteó que en los casos refractarios la politerapia era tan ineficaz y tóxica, que era mejor utilizar la DC, y la introdujo otra vez. Existen pocos estudios acerca de la DC en el adulto, y las cifras que se describen en niños demuestran que los porcentajes de remisión y control de las crisis son superiores a lo que se logra con la introducción de nuevos fármacos. Indicaciones de la DC

 La DC está indicada en la epilepsia refractaria.  También se utiliza cuando la politerapia ha resultado tóxica.  En caso de familias que son reacias al uso de polifarmacia.  En defectos metabólicos específicos, en los cuales el cambio de la vía metabólica de la glucosa a la de los ácidos grasos es dañino, aunque son los casos menos frecuentes.

La indicación más importante son los casos refractarios; las demás son indicaciones relativas, y dependen de la relación médico paciente, que se ha vuelto muy compleja debido a la cantidad de información disponible en Internet. En la epilepsia refractaria se han abreviado mucho los plazos. Se define esta condición cuando han fracasado dos monoterapias y una combinación de fármacos, dándole unos 2 meses a cada esquema, lo que evita que los pacientes pasen dos años o más, soportando

hasta 10 combinaciones distintas de medicamentos. Actualmente existen alrededor de 15 fármacos disponibles, y si se consideran las combinaciones posibles, pueden pasar años hasta establecer que un enfermo es refractario; en cambio, con esta definición, antes de un año de evolución ya se puede establecer la refractariedad de las crisis; de hecho, uno de los mayores avances es la detección temprana de los casos refractarios, para ir a DC o a cirugía. La DC implica quemar los depósitos de glucosa y glucógeno y utilizar una vía alternativa ubicada en las mitocondrias, que es la metabolización de los ácidos grasos, produciendo energía a través de la combustión de los cuerpos cetónicos. O sea, en vez de ir al ciclo de Krebs aeróbico o bien, a la glicólisis anaeróbica, se utiliza el ciclo de los ácidos grasos, que genera una gran cantidad de energía a través del metabolismo de las grasas, que son transportadas por la carnitina al interior de las mitocondrias. Para lograr esto se requiere un cambio absoluto en la composición de la alimentación. En la práctica se utiliza la fórmula 4:1:1, o sea, que contiene 4 partes de lípidos, (lo que se consigue agregando a las comidas un aceite animal o vegetal especialmente preparado, como el MCT), 1 parte de proteínas, que son necesarias para el crecimiento, y 1 parte de hidratos de carbono, lo que implica que el 90% del aporte calórico proviene de las grasas. Además se hace una restricción calórica, reduciendo el aporte de calorías a alrededor del 76% de los

requerimientos normales, dependiendo del crecimiento y desarrollo, con lo que la curva de peso queda estacionaria, y una restricción hídrica, según la cual, se permite la ingesta de 1 ml por caloría. Finalmente, se agregan los suplementos de vitaminas B, C y D, calcio y minerales y se programa un control estricto para verificar que el crecimiento y desarrollo cumpla las normas establecidas y hacer modificaciones cuando sea necesario. El uso rutinario de carnitina es discutible. El mecanismo de acción de la dieta es desconocido. Se han medido los cuerpos cetónicos, el ácido hidroxibutírico y los otros compuestos intermediarios para establecer cuál es el factor que determina que la DC detenga las crisis, pero la verdad es que todavía no se sabe. Las hipótesis suponen que se producen cambios en el balance de la excitabilidad neuronal, pero no se sabe si esto ocurre por un efecto gabaérgico o por cambios en otro tipo de neurotransmisor. Lo importante es que los medicamentos antiepilépticos producen cambios en la polaridad de la membrana, disminuyendo su excitabilidad, que tiene un inicio químico y un final eléctrico a través de la entrada y salida de iones, mientras que la DC podría involucrar un modelo diferente al de los fármacos, con cambios persistentes a largo plazo. En cuanto a los factores que influyen en la eficacia de la DC, se mencionan el tipo de crisis, la edad, siendo más eficaz en el niño y menos en el adolescente, aunque se usa desde el lactante hasta la edad adulta,

y el tipo de epilepsia, describiéndose una mejor respuesta en las generalizadas, particularmente en las mioclónicas. Para iniciar esta dieta es necesario hospitalizar al paciente por 5 días, porque se debe inducir ayuno, que tiene riesgo de hipoglicemia; por lo tanto, se ingresa a las 18:00 horas de la tarde anterior y se inicia el ayuno, que se completa en la mañana del día subsiguiente, produciéndose una cetosis que se puede medir determinando los niveles de ácido hidroxibutírico en la sangre o de cuerpos cetónicos en la orina. Una vez que se logra la cetosis, se administran líquidos sin calorías y, con el apoyo de una nutricionista, se comienza a introducir una formulación con un tercio, dos tercios y finalmente, el total de la DC. En forma simultánea, se le enseña a la madre cómo pesar y preparar el alimento. El efecto de la dieta puede ser mágico, deteniendo las crisis en 24 horas, o bien, puede demorar un mes. Se ha establecido un plazo de 2 meses para definir si la dieta es exitosa, aunque puede partir bien y perder su efecto a los 6 meses, aunque no se abandone. Se dice que la dieta debe durar 3 años, pero esto no se ha determinado en forma exacta, y existe un grupo que tiene riesgo de recaer al finalizar la DC, sin que exista forma de predecir en qué paciente va a ocurrir esto. Para hacer esta dieta se necesita tener acceso al laboratorio, un grado de colaboración suficiente a nivel familiar, responsabilidad por parte de la persona

que prepara los alimentos y además, el caso índice debe adherir al tratamiento. Resultados de la DC

Las estadísticas muestran que, a un año plazo, la mitad de los pacientes abandona la dieta, porque no resulta, porque es difícil o porque se aburren, pero, de la mitad que no abandona, un 30% puede lograr un control total de las crisis. Las cifras del estudio prospectivo de Freeman y Hemingway hablan de un 13% de casos libres de crisis a los 6 años de seguimiento, mientras que la probabilidad de un nuevo fármaco de lograr el control de las crisis es de 3%. Ellos encontraron, en 150 casos:  20 (13%) libres de crisis.  21 (14%) con reducción de más del 90% de las crisis.  71 (50%) con reducción de más del 50% de las crisis (29 sin fármacos y 28 en monoterapia).  Al año de seguimiento, 82 casos seguían con DC y 67 (45%) la habían abandonado, por considerarla ineficaz o muy restrictiva, o por enfermedades intercurrentes.

La disminución de las crisis en más de un 50 ó 90% significa que si se logra adhesividad, se puede lograr un buen resultado. De hecho, de los 71 casos que seguían en tratamiento, 29 habían dejado de tomar fármacos antiepilépticos y 28 pacientes estaban en monoterapia, es decir, 57 de 71 estaban en una de estas situaciones.

En el estudio de Shinnar se ve lo mismo, e insiste que lo más importante es educar a los padres para que sigan la dieta. Complicaciones de la DC

 Puede haber alteraciones del crecimiento y desarrollo, debido a la reducción del aporte calórico.  Puede producirse litiasis renal, por la acidosis.  Está descrita la probabilidad de que se presente una cardiopatía.  Existe una hiperlipidemia mantenida, cuyas consecuencias a largo plazo se desconocen.  Puede desarrollarse anorexia por mala tolerancia de la ingesta permanente de grasas.  Puede haber estitiquez, por la misma razón.

Se han comunicado estudios en pacientes con síndrome de West que preconizan usar esta dieta como primera o segunda alternativa, y esto se está haciendo en el Roberto del Río, en el Calvo Mackenna y en el INTA, y en menos cantidad en el San Borja Arriarán, en el San Juan de Dios, en la Clínica Santa María y en la Clínica Alemana. Interrogantes

 No está claro si esta dieta tan estricta puede ser tan eficaz como los fármacos, evitando la toxicidad de éstos.  No está claro su mecanismo de acción.  Tampoco es posible predecir en quién va a funcionar.

 No está claro cuándo debe terminar la dieta, o si debe prolongarse indefinidamente.  No se sabe qué pasa con la salud general en el futuro, en cuanto a la dislipidemia y al crecimiento y desarrollo.  No se sabe qué pasa al terminar la dieta.  No está claro qué pasa con los alimentos envasados, en cuanto a su composición.  En cuanto a los medicamentos, no se sabe qué habría que hacer.  Tampoco se sabe porqué hay que disminuir las calorías y la ingesta de líquidos para que la dieta funcione.  Los sistemas de salud no están preparados para atender a estos pacientes cuando llegan al servicio de urgencia ni está establecido qué medicamentos se les puede administrar.

A pesar de esto, se puede decir que en aquellos casos que no son quirúrgicos y que no responden a los medicamentos, o a combinaciones de ellos, no cabe duda que la DC no es una opción despreciable, pero su aplicación requiere de un equipo compuesto de nutricionista, neurólogo y pediatra que entiendan su complejidad y sean capaces de entregar la educación necesaria a la familia y al caso índice, sobre todo cuando se trata de adolescentes. De las epilepsias refractarias, la mitad es quirúrgica y la otra mitad requiere un tratamiento con fármacos, cuyo costo oscila entre $60.000 y $200.000

mensuales, que es muy alto comparado con el costo que tiene la alimentación cetogénica.