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• Bebeauty Bereal

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MANEJO DE LA CONDUCTA SUICIDA Tratamientos específicos: 

DBT

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CBT-SP CBT for Suicide Prevention.

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BCBT

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CAMS. Modelo más eclectic.

Intervenciones breves (1-4 sesiones). Ideales para guardias: 

Intervenciones orientadas a la estabilización. o Adaptación de la entrevista motivacional para el riesgo suicida (MI-SI). o TMBI (Teachable Moment of Brief Intervention). o Otro.

Series iatrogénicas: 13 Reasons WhyMensaje: hay razones suficientes para matarse.

Conceptos: 

Conducta suicida: Ideación, intento y suicuidio consumado

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Ideación suicida activa: Matarse.

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Ideación suicida pasiva: deseo de morirse sin hacer nada (NO ES ESCALONADA RESPECTO A LA ACTIVA).

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Ideación suicida abortado: estaba en las vías del tren y no se llegó a tirar.

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Ideación suicida de puerta trasera: el pensamiento de matarse como vía de escape.

Factores de riesgo 

No se suman y restan.

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NO SE PUEDE ESTRATIFICAR EL RIESGO EN BAJO MEDIANO O ALTO.

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Es casi imposible predecir quién va a suicidarse en el corto plazo.

Internación: 

No es una intervención.

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No hay mucha evidencia que diga que favorece para reducir las chances de cometer suicidio.

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Pérdida de esperanza por lo aversivo de la internación.

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Aumento de estigma.

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Refuerza conductas suicidas.

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Patrón de puerta giratoria de las internaciones.

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Desgaste de la alarma de la familia.

El riesgo no es progresivo. No es que alguien tiene ideación suicida va a tener que tener un plan para luego intentar.

Principios del suicidio. 1. No predecible, sí prevenible. 2. Idea suicida apunta a resolver un problema. a. Ideación suicida de puerta trasera: Idea que viene a modo de escape. Conducta evitativa. Malestar y, como la idea suicida en algún momento alivió este malestar, vuelve a aparecer como modo reforzado de resolver un problema b. Regla verbal: si me mato voy a estar mejor. - La ideación suicida esta allí gracias al reforzamiento negativo. - La persona suele afrontar las situaciones negativas con regulación emocional y NO con resolución de problemas - Lo cual lo vuelve poco habilidoso en resolución de problemas y entonces, - Predice el futuro de forma negativa y ahí tenemos la desesperanza aprendida).

Protocolo:

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Para la entrevista es necesario que sea simple.

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Conseguir que el paciente adhiera y esto en base al entrenamiento en habilidades.

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Que priorice la autogestión del paciente. Que no dependa de nosotros. No favorecer la pasivo-actividad, quitarlo en un lugar de fragilidad.

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Clave que los consultantes sean activos en el pedido de ayuda porque tiene altos índices de sobrevivida.

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Hay que salir a buscarlo.

Protocolo Tiene eficacia en DBT (es un protocolo DBT de la Universidad de Washington), pero tiene evidencia comprobada aplicada en otros tratamientos.

ORden

1. ¿Usted ha pensado en matarse? Si nos dice que pensó en matarse, soltamos todo y empezamos el protocolo. 2. ¿Cómo? Para poder trabajar sobre acceso a medios. ¿Hay medios letales disponibles? 3. Entender cuál es el problema que al consultante le cuesta resolver. El suicidio aparece como única solución para algo. 4. ¿Esto pasó alguna otra vez? Necesito hacer un análisis en cadena. Entender qué controla la ideación/intento. Tratar el desorden, no reduce el riesgo necesariamente. La conducta suicida es una conducta desorganizada. HAY QUE TOCAR EL SUICIDIO COMO UNA CONDUCTA FUNCIONAL. EL SUICIDIO ES UN PROBLEMA CONDUCTUAL, NO UN DIAGNÓSTICO.

DÍA 2

Factores de control: 

Factores que refuerzan, condicionan o disparan la ideación suicida.

El protocolo de suicidio nos ayuda a saber qué datos tenemos que recolectar, no es un cuestionario. Preguntas clave: 1. ¿Pensaste en matarte? Hacerla en los primeros 10 minutos 2. ¿Cómo lo pensaste en hacer? E investigar la disponibilidad del método. No ir más allá. SI NO HAY PLAN NO INSISTIR. 3. ¿Qué problema buscás resolver con el suicidio? ¿Para qué? Regla verbal: matarse ocupa lugar de resolución de problemas. 4. ¿Ocurrió alguna otra vez en tu vida? Una mirada nuevamente sobre factores de control. Acá deberíamos estar en el minuto 20.

Ejercicio de hacer el cuestionario hasta Factores de Riesgo inclusive: 

En parte: a medias

Rol Playing: Tips: 

Preguntar ideación de 1 a 10 para medirla.

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¿Qué pasó que no lo hiciste? Ver qué la detuvo: en el dolor hay una razón para vivir. o Reforzar la importancia de lo que mencione.

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¿Cómo se va a sentir tu hijo si te matás? El dolor que queda a esa gente es incomparable.



Sé que estás preocupada por tus hijos y ser una carga, pero el hecho de que vos te mates va a dejar una marca indeleble en tu hijo.



Si te matás, podés ponerlo en riesgo a tu hijo de que se deprima y que aumente el riesgo de que él se mate.



Creo que sos menos carga intentando estar mejor que si te matás.

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Puntuar de 1 a 10 ganas de vivir.

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¿Qué tendría que cambiar en tu vida para que el puntaje anterior suba?

Razones para vivir: 

Por período de tiempo CORTO pueden ser protectores para el suicidio.

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Intervención cognitiva.

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Hay que transformar razones para morir en razones para vivir.

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Preguntas: o Miedo a Dios. Aspecto religioso. Preguntar por creencias religiosas. ¿Creés en Dios? Necesitamos encontrar los temores a morir. o Aversivo de internaciones en terapia intensiva anteriores o consecuencias del método elegido. 

Si vienen diciendo que, por ejemplo, van a matarse tirándose al tren decir que mucha gente no muere y cómo sería la vida posterior y que trabaría toda la ciudad. Hacer tratamiento conmigo vs vivir en una silla de ruedas.



Si dice lo mismo pero lo de las pastillas: plantear lo aversivo de no morir e ir a la terapia intensiva.

o Ojo con el cuestionario de razones para vivir: son solo ideas generales que suelen ser preponderantes en la sociedad. Importante ver CUÁLES SON LAS RAZONES DE LA PACIENTE. 

Las razones para vivir no son estáticas. Son a corto plazo. Pero después lo importante es el compromiso al tratamiento basado en metas personales.

Control de disponibilidad 

Si el paciente dice NO tener plan NO hago control de disponibilidad y sí factor de riesgo.

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Control absoluto de TODOS los métodos es imposible.

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La decisión clínica no debería ser en función del método (si es más letal o no), sino por las ganas de morir y la función de la conducta.

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Tomar decisiones en función del método (más allá de la disponibilidad), son invalidantes.

Valor

Una vez que detectemos el valor o lo importante, no soltarlo.

Manejo del riesgo: 

Evaluar el riesgo.

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Trabajar variables que controlan la conducta.

Paso a paso:

1. Evaluar riesgo: Indices:

Directos:

Si la persona no tiene plan, pero sí ideación, se sigue trabajando con el resto. Hay un porcentaje alto que sin plan se suicida igual.

Indirectos:

1. Adolescentes, por ejemplo u otras poblaciones de riesgo. 2. 3. Arreglar cosas que tengan que ver cuando ya no esté. 3. Desesperanza: la escala de Beck suma. Circunstancias asociads al suicidio a corto plazo

1. El consumo de sustancias es relevante si: aumentó respecto a cómo estaba antes o si funcionalmente condiciona la ideación o el intento. 2. El insomnio es un factor súper relevante. 3. Ambivalencia es clave: si la persona viene a terapia, es porque hay cierta ambivalencia. 2. Responder Activamente a la conducta del consultante 

Le damos la chance a la persona a hablar de suicidio.

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TENEMOS que preguntar activamente.

Intensidad: ir rechequeando la intensidad. El número per sé no me importa, sino ir evaluando si baja. El número # solo sirve intrasesión (en esa sesión). Sirve para ir chequeando si baja o sube en la entrevista.

3. Guías generales

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Explicaciones peyorativas: sin invalidar, plantear que la conducta suicida no es una solución eficaz al problema que busca resolver.

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Ir a la irreverencia cuando lo conservador falla. Jugársela.

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Volvr siempre a razones para vivir.

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Si la crisis suicida está, no hablar de forma parcimoniosa.

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TERAPEUTAS PASIVOS SON MENOS EFECTIVOS.

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No quedarnos sin palabras. Es más importantes interrumpir, que quedarnos sin nada para decir.

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No aceptar nunca la responsabilidad.

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Incluir otros terapeutas.

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14. Escribirle a pacientes que no se hayan comprometido con el tratamiento y lo hayan dejado. Eso suele servir para que esa gente no se mate, reducimos el riesgo de suicidio.

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17. Autodevelaciones que apunten a ser aversivas a la conducta suicida del paciente: si te matás, yo me voy a sentir X.

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18.

Variables de Control Basado en un Análisis Funcional.

Es clave ver si los consultantes son capaces (solos o con ayuda) de cambiar las variables de control, el tratamiento pasa a tener más chances.

Obviamente no todos los ejemplos son reforzantes para todo el mundo.

En suicidio solemos pensar que la ideación suicida está controlada por refuerzo negativo (no calmar, sino modificar).

Análisis en Cadena

Elegir una conducta problemática y someterlo a este análisis.

Vamos a apuntar a romper la cadena, para conseguir conductas más efectivas (ej: plan de crisis).

Ej: armar cajita de crisis/esperanza (poner pimienta, algo que le guste, foto de la abuela, lista de música que le gusta, etc.). Les recuerda el compromiso para el tratamiento, cosas que le gustan, razones para vivir, etc. Podemos hasta poner una carta dirigida a sí mismo

PLAN DE SEGURIDAD O PLAN DE CRISIS

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Ningún paciente se va de la entrevista sin un plan de crisis

5 dominios: 1. Identificar cuáles son los disparadores. 2. Estrategias de autogestión: habilidades de regulación emocional, tolerancia al malestar y distracción. 3. Pedir ayuda. Lista de personas lugares y formas de pedir ayuda que sea efectivo. 4. Crear ambiente seguro: disminuir disponibilidad de medios. 5. Compromiso y reevaluación. Compromiso con el tratamiento más que con la vida. ¿Cuándo usar compromiso escrito? Ej: abogado. Qué le es más importante a la persona, ¿la palabra o el papel?

El plan de crisis no apunta a generar bienestar, sino para que no empeoren y se complique el compromiso con el tratamiento.

El plan de crisis se revisa todas las sesiones para ir perfeccionándolo.

BUSCAR SIEMPRE GENERALIZAR LAS ESTRATEGIAS DE AUTOGESTIÓN.

Gagliesi criticó mucho el acompañamiento. Preguntarle al consultante si cree que podría disminuir o aumentar el riesgo tener a alguien acompañando 24hs. Aumentar la autogestión. No atar el fin del acompañamiento al fin de la ideación.

Crisis y estrategias de crisis.

En una crisis, Validar, validar, validar siempre. Poner foco en intentar entender de qué emoción se trata.

Qué función cumple la conducta suicida

Conducta autolesiva no suicida:

Indagar riesgo médico y NO HABLAR DEL MOTIVO QUE LA LLEVÓ A LA CONDUCTA AUTOLESIVA hasta 24hs después.

Protocolo de hospitalización

+ alteraciones mentales por causas médicas. Hay que internar para estabilizar el cuadro.

ROLE P´LAY FINAL

Preguntas tip: 

¿Podés estar triste sin matarte?

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Conectar con valores? No conozco ningún buen enfermero que esté muerto.

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¿Qué va a pasar si te morís?

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Evaluar siempre si hablar no reduce el malestar y el riesgo.

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Preguntar en qué contextos sube la ideación.

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Un tiempo sin suponer que la idea de suicidio va a desaparecer.

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Identificar y mencionar con la paciente los momentos críticos en donde más se dispara la ideación.

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Interrumpir como bloqueo de conductas desadaptativas

Cuestiones clave: