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SE RECHAZAN SI NO SE CUMPLEN LOS SIGUIENTES ITEMS •Códigos de prestación de consulta externa (056) con edad entre 15 y 59 años con prescripción de medicamentos en tabletas tipo: •Amoxicilina < 15 tabletas •Ciprofloxacino < 06 tabletas •Metronidazol < 10 tabletas •Eritromicina < 20 tabletas •Nitrofurantoína < 14 tabletas •Dicloxacilina < 20 tabletas •Medicamentos como paracetamol en jarabe, amoxicilina en jarabe, loratadina en jarabe, cetirizina en jarabe, clorfenamina jarabe, eritromicina en jarabe, dicloxacilina en jarabe, sulfametoxazol en jarabe, ibuprofeno en jarabe, en el rango de edad de 15 a 59 años. •Prestaciones con codigo 062 y 063 con diagnostico de fiebre con CIE 10 R50.0; R50.1 y R50.9, que no reporten metamizol en ampollas o paracetamol en jarabe o Ibuprofeno en jarabe en los medicamentos •Código de prestación 056 “Consulta Externa” con diagnóstico único de Rinofaringitis Aguda (Resfrío Común), código CIE-10 J00.X, con antibióticos: AMOXICILINA; SULFAMETOXAZOL; CLORANFENICOL; AMPICILINA; PENICILINA; ERITROMICINA (todas las presentaciones). •Atenciones brindadas a Ecuatorianos Convenio Perú - Ecuador. SOLO SE DEBE ASEGURAR CON LA CEDULA DE ECUADOR

•Regla de Consistencia N° 13 -Incrementar el tope por mes a 2 en el código prestacional 018 Planificación Familiar (RC 13). •Regla de Consistencia N° 05. -Incrementar el rango máximo del IMC a 50. -Incluir el código prestacional 118 (CRED de 5 a 9 años) y 119 (CRED de 10 a 11 años) para item Inmunización de VPH. •Únicamente las Reglas de Consistencia N° 27, 30, 32, 34, 40, 41 y 44 y la actualización de las Reglas de Consistencia N° 14 y 15 se aplicarán a las prestaciones con fecha de atención a partir del 01 de enero del 2016, el resto de las reglas de consistencia y validación continuarán siendo aplicadas bajo los criterios establecidos en la presente Directiva Administrativa.

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 13

002

Control de recien nacido de bajo peso al nacer

005

Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición.

007 008 009 010 011

Suplemento de micronutrientes Profilaxis antiparasitaria Atención prenatal Atención del puerperio normal Exámenes de laboratorio completo de la gestante

01 01 01 01 01 01 01

05 04 01 01 04 02 01

SERVICIO DESCRIPCION

TOPE MENSUAL

Se considera AÑO a

DIA (A) MES (B) AÑO (C) INTERVALO partir de:

TOPE DIARIO

PRESTACIÓN / SERVICIO

18

Nacimiento

018 Salud reproductiva (plani 1

2

12

Edad cumplida (mes de nacimiento)

S02 Salud Escolar

4

8

12(*)

Edad cumplida (mes de nacimiento)

002 Control del recién nacid

1

5

005 Consejería nutricional pa 1

4

02 (**)

Edad cumplida (mes de 6 meses nacimiento)

13

Desde la primera atención de gestante

007 Suplemento de micronut

1

1

02

Desde la ultima fecha de atención de parto ó cesarea

008 Profilaxis antiparasitaria

1

1

02

Desde la primera atención de gestante

009 Atención prenatal

1

4

1 010 Atención del puerperio 011 Exámenes de laboratorio 1

2 1

013 Exámenes de ecografía o 1

1

015 Diagnóstico del embara

1

1

017 Atención Integral del ad 019 Detección trastorno agu

1 1

1 1

020 Salud Bucal

1

1

021 Prevencion de caries

1

4

022 023 024 025

1 1 1 1

2 1 1 1

013

Exámenes de ecografía obstétrica

01

01

03

Desde la primera atención de gestante

015

Diagnóstico del embarazo

01

01

06

Año calendario

054

Atención de parto

01

01

02

6 meses atención de parto ó

055

Cesarea

01

01

02

6 meses atención de parto ó

Desde la ultima fecha de cesarea

Desde la ultima fecha de cesarea

017

Atención Integral del adolescente

01

01

03

Edad cumplida (mes de nacimiento)

018

Salud Reproductiva (planificación familiar)

01

02

12

Año calendario

019

Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera en niños.

01

01

01

Edad cumplida (mes de nacimiento)

020

Salud Bucal

01

01

02

Edad cumplida (mes de nacimiento)

021

Prevención de caries

01

04

17

Edad cumplida (mes de nacimiento)

022

Detección de problemas de salud mental

01

02

04

Año calendario

023

Deteccion precoz de cancer de prostata (PSA)

01

01

01

Año calendario

902

Atención Preconcepcional

01

01

03

Año calendario

No ingresar FUA al sistema cuando supera los topes

COD. Serv. RM 2262011/MINSA

SERVICIO

TOPES

DENOMINACION: ACCIÓN

DENOMINACION: TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO EN UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Detección de problemas Deteccion precoz de can Detección precoz de cán Detección precoz de ca

No ingresar FUA 903

Atención Integral de Salud del Adulto Mayor

01

02

04

Edad cumplida (mes de nacimiento)

904

Atención Integral de Salud del Joven, Adulto

01

02

04

Edad cumplida (mes de nacimiento)

024

Deteccion precoz de cáncer cérvico-uterino

01

01

01

060

Atención extramural urbana y periurbana (Visita domiciliaria)

01

902 Atención Preconcepcion

1

1

Año calendario

903 Atención Integral de Sal 904 Atención Integral de Sal

1 1

2 2

060 Atención extramural urba 1 075 Atención extramural rural 1 054 Atención de parto vagina 1

1

1

1

075

Atención extramural rural (Visita domiciliaria)

01

S02

Salud Escolar

04

08

10 (***)

Año calendario

025

Deteccion precoz de cancer de mama (Mamografía)

01

01

01

Año calendario

055 Cesárea

(*) El tope será 13 sí la actividad Prematuro al nacer y/o bajo peso al nacer tienen como condición "SI", según regla de consistencia N° 5 (**) El tope será de 2, pero con intervalo de 6 meses.

RC.13: EXCEPCIÓN SERVICIOSERVICIO DESCRIPCION

SMI A TOPE CONSIGN ANUAL AR

007

Suplemento de micronutrie

13

019

007

Suplemento de micronutrie

13

020

El tope anual será 13 sí la actividad Prematuro al n

REGLA DE VALIDACION Nº 18 DENOMINACION: TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO EN UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD ACCIÓN: No ingresar FUA al sistema cuando supera los topes TOPE ANUAL

TOLERANCI TOLERANCI NIVEL DEL POBLACION A EN DIAS A EN DIAS APLICA AÑO TOPE POR EESS ADSCRITA PARA TOPE PARA TOPE FISCAL EESS MENSUAL ANUAL

INTERVALO EN MESES

12

0

TODOS

TODOS

NO

NO

SI

10

0

TODOS

TODOS

SI

NO

SI

18

0

TODOS

TODOS

NO

NO

SI

12

0

TODOS

TODOS

NO

NO

SI

12

0

TODOS

TODOS

7

NO

NO

SI

2

6

TODOS

TODOS

7

NO

NO

SI

13

0

TODOS

TODOS

NO

NO

10

NO

2 2

0 0

TODOS TODOS

TODOS TODOS

7

NO NO

NO NO

10

NO NO

3

0

TODOS

TODOS

7

NO

NO

10

NO

6

0

TODOS

TODOS

7

NO

NO

NO

3 1

0 0

TODOS TODOS

TODOS TODOS

7 7

NO NO

NO NO

SI SI

2

0

TODOS

TODOS

7

NO

NO

SI

17

0

TODOS

TODOS

NO

NO

SI

4 1 1 1

0 0 0 0

TODOS TODOS TODOS TODOS

TODOS TODOS TODOS TODOS

SI SI SI SI

NO NO NO NO

NO NO NO NO

7 7 7

7

7 7 7

RANGO APLICA CORTE ANUAL EN SEGÚN FECHA MESES DE NACIMIENTO

SI

NO

NO

TODOS TODOS

NO NO

NO NO

SI SI

TODOS TODOS TODOS

TODOS TODOS TODOS

SI SI NO

NO NO NO

NO NO NO

TODOS

TODOS

NO

NO

NO

3

0

TODOS

TODOS

4 4

0 0

TODOS TODOS

2

0 0 6

2

6

7

VALOR DEL SMI

SI SI

á 13 sí la actividad Prematuro al nacer y/o bajo peso al nacer tienen como condición "SI", para el servicio 007

M in i st er io d e Sa l u d

S egu ro I nteg ral de Salu d

001. CONTRO 001 Control de crecimiento y desarrollo en

NÚMERO DE FORMATO

menores de 0 - 4 años

TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=11

020 17

s/. 6.00

17300001

DEL ESTABLECIMIENTO DE SAL CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

C.S YUGOSLAVIA

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

2: AFILIACIÓN DIRECTA/REGULAR E: AFILIACIÓN TEMPORAL 9: SIS INDEPENDIENTE

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

90581641

020

2

90581641

C.RN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO

1

SALUD MATERNA GESTANTE

DIA

5

1

MES

2

2

0

INSTITUCIÓ

COD. SEGU

FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

1

DIA

2

MES

AÑO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

MES

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

0

MES

1

1

AÑO

0

2

ALTA

CITADO

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

EN EL ULTIMO CRED ATENCIÓN DIRECTA SEGUN EDAD

HORA

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL

001

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X X

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/. DEL PRIMERO AL PENULTIMO CONTROL

Monto S/.

HOSPITALIZADO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / U REFERIDO EMERGENCIA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

CONSULTA EXTERNA

APOYO AL DI

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS PESO

TALLA

301

P ERÚ

004

RE

U R

B L IC ADE L P U P E

P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO

ADULTO MAYOR

ASIGNACIÓN POR ALIM

404

N° FAMI.DE GEST/P EN CASA MATER

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

NO SI NO SI NO SI NO

012

SI

011

PREMATURO AL NACER

NO

TAMIZAJE

308

BAJO PESO AL NACER

SI

REFUERZO

CONSEJERI PP.FF.

002

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

NO

302

CONSEJERIA INTEGRAL

SI X

407

NO

307

SI

310

EEDP/TA / TEPSI

013

PAB (cm)

A. SUPLEM. MICRONUTR.

021

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

CONSEJERIA NUTRICIONAL

020

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

1

019

309

CONTROL PUERPERIO

409

PARTO VERTICAL

PROFILAXIS OCULAR

311

ALTURA UTERINA

1º

120

APGAR

014

EDAD GESTACIONAL

CRED (N°)

015

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

VACAM

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO M

400

CPN (N°)

304

DEL RN

305 306

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

018

76.3

401

7.5

LAC. MATERN EXCLUSIVA Coloca Obligato SI o N

PSICOPROFILA

TAMIZAJE DE SALUD MENTA

DIAGNÓSTICOS N°

DESCRIPCIÓN

1

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO

2

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO (RIESGO DE DESNUTRICION)

3

DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA (DELGADEZ)

4

DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA (DELGADEZ SEVERA)

5

OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS(SOBREPESO)

6

OBESIDAD, NO ESPECIFICADA

7

TALLA BAJA

8

TALLA ALTA

N° DE DNI 27100680 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA 6

ESPECIALIDAD

ENFERMERA

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO

SELLO Y FIRMA DE ENFERMERA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAG

001. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO < 4 AÑOS

TO

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

300001

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

REALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

RADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

DE FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO

NSCRIPCIÒN DEL RN 1

NSCRIPCIÒN DEL RN 2

NSCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

RTA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

ASEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

REFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

INFLUENZ

11

BCG

05

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

02

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

NORM PAT.

GRUPO DE RIESGO HVB

NÓSTICOS

PENTA

211

IPV

126

DT/ADULT

2

ANTINEUMOC

208

ROTAVI

ANTIAMARILICA

ANTITETANICA

105

405

HVB

121

NO

122

SI

SR

127

NO

2

RUBEOLA

007

PSICOPROFILAXIS

SI

SPR

PAROTID

316

LAC. MATERNA EXCLUSIVA Colocar Obligatorio SI o NO

ASA

2

INFLUENZ

124

NO

102

SI

CONSEJERIA PP.FF.

117

NO

313

SI

TAMIZAJE

APO

314

NO

125

SI

REFUERZO

DPT

317

OVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

315

N° FAMI.DE GEST/PUERP. EN CASA MATERNA

BCG

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

2

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

si es patologico se coloca DIAGNOSTICO

INGRESO TIPO DE DX

P

ESNUTRICION)

P P DIAGNOSTICOS MUTUAMENTE EXCLUYENTES

P P P P P

X X X X X X X X

EGRESO CIE - 10

TIPO DX

D

R

Z001

D

R

D

R

Z918

D

R

D

R

E440

D

R

D

R

E43X

D

R

D

R

E660

D

R

D

R

E669

D

R

D

R

E45X

D

R

D

R

E344

D

R

ESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111 N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

NA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROC

CÓDIGO SISMED

NOMBRE

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO ( MUESTRAS)

87177C

TEST DE GRAHAM

85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

SELLO ENFERMERA

SELLO LA

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUTICO PRES

ENTR

DX

CÓ SISM

FF

CONCENTR

TAB

400ug+60mg Fe

035

AMP

400 ug + 60 mg

061

FCO

SUS 100mg/5 ml

037

TAB

200 mg

037

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

032

AMP

500 mg/2 ml

032

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

043

TAB

250 Mg

040

TAB

500 Mg

040

AMP

1g

045

AMP

500 mg

046

AMP

1000000 UI

049

AMP

1000000 UI

051

AMP

1200000 UI

051

LOC

LOC 25 % 60mL

052

CRM

50 mg/100 g x 60g

052

SUS

250mg/5mLx 120mL

053

TAB

500 mg

053

AMP

1g

055

TAB

500 mg

055

TAB

500 mg

056

AMP

1g

056

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

057

TAB

4 mg

200

AMP

10 mg/1 ml

057

CRM

1 g/100 g x 20g

058

OVU

500 mg

059

TAB

0.5 mg

059

AMP

4 mg/ml x 1mL

060

AMP

25 mg/ml x 3mL

035

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

035

TAB

250mg

S00

TAB

500mg

081

AMP

50 mg/5mL

181

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRO PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓD

127 Tbo

90g

128

UNI

25 g x 5/8"

128

UNI

21 g x 1 1/2"

102

UNI

21 g x 1 1/2"

165

UNI

7 1/2 PA

109

UNI

N7

120

UNI

104

UNI

122

UNI

15g

125

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO PO IND

EJE

DX

RES

CÓD

RECTO (3

PR,ART)

ON

R

1

1

1

10.2

867

710

594

904

907

907

880

800 1

1

864

1

822

SUB COMPONENTE PRESTACIO IND

EJE

DX

CÓD

D3

417

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

417

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

992

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

TJ0

O LABORATORIO

dimiento

OBSERVACIO

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORMATO D

TICO

TICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

03576

FITOMENADIONA

AMP

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

UNG

03706

FURAZOLIDONA

FCO

03708

FURAZOLIDONA

TAB

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

TAB

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

AMP

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

CDE

04024

IBUPROFENO

SUS

04034

IBUPROFENO

TAB

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

04982

NAPROXENO

TAB

05103

NITROFURANTOINA

TAB

05154

OMEPRAZOL

TAB

05253

OXITOCINA

INY

05294

PARACETAMOL

SOL

05309

PARACETAMOL

JBE

05335

PARACETAMOL

TAB

05589

PREDNISONA

TAB

05590

PREDNISONA

TAB

05660

RANITIDINA

TAB

05661

RANITIDINA

TAB

05750

SALBUTAMOL SULFATO

JBE

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

PLB

05754

SAMBUTAMOL

TAB

05873

SODIO CLORURO

AMP

05949

SULFACETAMIDA

SOL

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

SUS

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

TAB

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

TAB

03519

SULFATO FERROSO

JBE

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

SB1

08153

RETINOL DE 200000 UI

TAB

18132

RETINOL PALMITATO 100000 UI

TAB

PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO

NOMBRE

PR

12798

VENDA DE YESO

UNID

12808

VENDA ELASTICA

UNID

12806

VENDA ELASTICA

UNID

10246

ALDODON HIEROFILICO

UNID

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

UNID

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

UNID

12018

SATURA CATGUT CROMICO

UNID

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

UNID

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

UNID

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

UNID

O POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

REGISTRAR RESULTADOS DE HB EN 76775ECOGRAF. RENAL FORMA OBLIGATORIA

76700ECO. ABDOMINAL 76775ECOGRAF. MAMAS

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELVICA

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA NIÑO

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNOST

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

CIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOMAT.

TJ001

DESTARTRAJE

ACIONES

DO

RMATO DE ATENCIÓN Nº

CONCENTR 10 mg/ml x 1ml 1 g/100g (1%) sus 50mg/5ml 60ml 100 mg 10 mg 20 mg 20 mg/ml X 1.8ml 100 mg/5 ml x 60ml 400 mg 100mg/5 mL 1 gx 2 ml 500 mg 100 mg 20 mg 10 UI 100 mg/ml x 60ml 120 mg/5 mL x 60 mL 500 mg 5 mg

PRES

ENTR

DX

50 mg 150mg 300 mg 2 mg/5ml X 60ml 20.5 g/L 4mg (0.9%) O 1l 150 mg/ml x 15ml 200mg mg/5mL x 60 400 mg + 80 mg 800 mg + 160 mg 15mg Fe/5mL x 180 mL 12.5 mg Fe 200000 UI 100000 UI

CARACT 6" X 5 yd 6" X 5 yd

PRES

ENTR

DX

4" X 5 yd

2/0 C/A 1/2 35mmx70 3/0 1/2 CR 30

IND

EJE

DX

SEGUN CALENDARIO VACUNAS

1

RES

IND

EJE

DX

RES

Huella Digital del

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

E

M in is t e ri o d e Sa lu d

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

002. CONTROL 002 Control del Recien Nacido con menos de

NÚMERO DE FORMATO

2,500 gr.

TOPES: DIA=1 MES=5 AÑO=18

020 17

s/. 6.00

17300001

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

C.S YUGOSLAVIA

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

2: AFILIACIÓN DIRECTA/REGULAR E: AFILIACIÓN TEMPORAL CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

IDENTIFICACIÓN TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

90806010

020

2

90806010

C.RN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO

1

SALUD MATERNA GESTANTE

DIA

5

1

MES

2

2

0

INSTITUCIÓ

COD. SEGUR

P FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

1

DIA

2

MES

AÑO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

MES

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

0

MES

1

0

AÑO

1

2

ALTA

CITADO

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

EN EL ULTIMO CRED ATENCIÓN DIRECTA SEGUN EDAD

HORA

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

002

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X X

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/. DEL PRIMERO AL PENULTIMO CONTROL

Monto S/.

HOSPITALIZADO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US REFERIDO EMERGENCIA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

CONSULTA EXTERNA

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS PESO

TALLA

301

P ER Ú

004

L P E D

U

E R

L IC B A

R

U P

P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO

ADULTO MAYOR

ASIGNACIÓN POR ALIM

404

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

NO SI

X SI X

NO

NO

X

SI

NO

012

SI

011

PREMATURO AL NACER

NO

TAMIZAJE

308

BAJO PESO AL NACER

SI

REFUERZO

CONSEJERIA PP.FF.

002

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

NO

302

CONSEJERIA INTEGRAL

SI X

407

NO

307

SI

310

EEDP/TA / TEPSI

013

PAB (cm)

021

120 014

(Kg/M2)

A. SUPLEM. MICRONUTR.

020

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

015

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

1

CONSEJERIA NUTRICIONAL

019

CONTROL PUERPERIO

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

400

PARTO VERTICAL

1º

309

ALTURA UTERINA

APGAR

409

EDAD GESTACIONAL

VACAM

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

311

CPN (N°)

304

DEL RN

305 306

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

018

46

401

2.3

LAC. MATERN EXCLUSIVA Coloc Obligat SI o N

PSICOPROFILAX

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N°

DESCRIPCIÓN

1

EXAMEN MEDICO GENERAL

2

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO (RIESGO DE DESNUTRICION) DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA (DELGADEZ) DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA (DELGADEZ SEVERA) OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS(SOBREPESO) OBESIDAD, NO ESPECIFICADA TALLA BAJA TALLA ALTA

3 4 5 6 7 8

N° DE DNI 27100680 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA 6

ESPECIALIDAD

ENFERMERA

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

SELLO Y FIRMA DE ENFERMERA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

02. CONTROL DE RECIEN NACIDO CON MENOS DE 2.500 gr

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

00001

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO

SCRIPCIÒN DEL RN 1

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

INFLUENZ

11

BCG

05

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

02

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

NÓSTICOS

NORM PAT.

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

211

IPV

126

DT/ADULT

ANTINEUMOC

208

ROTAVI

ANTIAMARILICA

ANTITETANICA

105

405 121

HVB

122

NO

SR

127

PSICOPROFILAXIS

SPR

RUBEOLA

007

SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA Colocar NO Obligatorio SI o NO SI

ASA

PAROTID

316

NO

APO

INFLUENZ

124

SI

102

NO

117

SI

313

CONSEJERIA PP.FF.

NO

314

TAMIZAJE

SI

125

REFUERZO

DPT

317

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

BCG

315

N° FAMI.DE GEST/PUERP. EN CASA MATERNA

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

si si es es patologico patologico se se coloca DIAGNOSTICO coloca DIAGNOSTICO

SNUTRICION)

INGRESO TIPO DE DX

X

EGRESO CIE - 10

TIPO DX

D

R

Z000

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

Z918 E440 E43X E660 E669 E45X E344

D

R

P

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111 N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROC

CÓDIGO SISMED

NOMBRE

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C

TEST DE GRAHAM

85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

SELLO ENFERMERA

SELLO LAB

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUTICO PRES

ENTR

DX

CÓ SISM

FF

CONCENTR

TAB

400ug+60mg Fe

035

AMP

400 ug + 60 mg

061

FCO

SUS 100mg/5 ml

037

TAB

200 mg

037

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

032

AMP

500 mg/2 ml

032

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

043

TAB

250 Mg

040

TAB

500 Mg

040

AMP

1g

045

AMP

500 mg

046

AMP

1000000 UI

049

AMP

1000000 UI

051

AMP

1200000 UI

051

LOC

LOC 25 % 60mL

052

CRM

50 mg/100 g x 60g

052

SUS

250mg/5mLx 120mL

053

TAB

500 mg

053

AMP

1g

055

TAB

500 mg

055

TAB

500 mg

056

AMP

1g

181

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

057

TAB

4 mg

200

AMP

10 mg/1 ml

057

CRM

1 g/100 g x 20g

058

OVU

500 mg

059

TAB

0.5 mg

059

AMP

4 mg/ml x 1mL

060

AMP

25 mg/ml x 3mL

035

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

035

TAB

250mg

S00

TAB

500mg

081

AMP

50 mg/5mL

181

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRO PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓD

127 Tbo

90g

128

UNI

25 g x 5/8"

128

UNI

21 g x 1 1/2"

102

UNI

21 g x 1 1/2"

165

UNI

7 1/2 PA

109

UNI

N7

120

UNI

104

UNI

122

UNI

15g

125

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO PO IND

EJE

DX

RES

CÓD

TO (3

PR,ART)

ON

RESU FORM

1

1

1

10.2

867

710

594

904

907

907

880

800

1

1

864

1

822

SUB COMPONENTE PRESTACIO IND

EJE

DX

CÓD

D3

417

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

417

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

992

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

TJ0

O LABORATORIO

dimiento

OBSERVACIO

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORMATO D

TICO

TICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

03576

FITOMENADIONA

AMP

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

UNG

03706

FURAZOLIDONA

FCO

03708

FURAZOLIDONA

TAB

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

TAB

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

AMP

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

CDE

04024

IBUPROFENO

SUS

04034

IBUPROFENO

TAB

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

04982

NAPROXENO

TAB

05103

NITROFURANTOINA

TAB

05154

OMEPRAZOL

TAB

05253

OXITOCINA

INY

05294

PARACETAMOL

SOL

05309

PARACETAMOL

JBE

05335

PARACETAMOL

TAB

05589

PREDNISONA

TAB

05590

PREDNISONA

TAB

05660

RANITIDINA

TAB

18132

RETINOL

TAB

05750

SALBUTAMOL SULFATO

JBE

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

PLB

05754

SAMBUTAMOL

TAB

05873

SODIO CLORURO

AMP

05949

SULFACETAMIDA

SOL

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

SUS

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

TAB

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

TAB

03519

SULFATO FERROSO

JBE

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

SB1

08153

RETINOL DE 200000 UI

TAB

18132

RETINOL PALMITATO 100000 UI

TAB

PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO

NOMBRE

PR

12798

VENDA DE YESO

UNID

12808

VENDA ELASTICA

UNID

12806

VENDA ELASTICA

UNID

10246

ALDODON HIEROFILICO

UNID

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

UNID

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

UNID

12018

SATURA CATGUT CROMICO

UNID

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

UNID

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

UNID

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

UNID

O POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA REGISTRAR

RESULTADOS DE HB EN FORMA OBLIGATORIA 76775ECOGRAF.

RENAL

76700ECO. ABDOMINAL 76775ECOGRAF. MAMAS

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELVICA

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA NIÑO

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNOST

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

CIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOMAT.

TJ001

DESTARTRAJE

ACIONES

DO

RMATO DE ATENCIÓN Nº

CONCENTR 10 mg/ml x 1ml 1 g/100g (1%) sus 50mg/5ml 60ml 100 mg 10 mg 20 mg 20 mg/ml X 1.8ml 100 mg/5 ml x 60ml 400 mg 100mg/5 mL 1 gx 2 ml 500 mg 100 mg 20 mg 10 UI 100 mg/ml x 60ml 120 mg/5 mL x 60 mL 500 mg 5 mg

PRES

ENTR

DX

50 mg 150mg 100000 UI

1

1

1

PRES

ENTR

DX

2 mg/5ml X 60ml 20.5 g/L 4mg (0.9%) O 1l 150 mg/ml x 15ml 200mg mg/5mL x 60 400 mg + 80 mg 800 mg + 160 mg 15mg Fe/5mL x 180 mL 12.5 mg Fe 200000 UI 100000 UI

CARACT 6" X 5 yd 6" X 5 yd

4" X 5 yd

2/0 C/A 1/2 35mmx70 3/0 1/2 CR 30

IND

EJE

DX

SEGUN CALENDARIO DE VACUNAS

1

RES

IND

EJE

DX

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

R

U

AD P U BL I CEL P R E E

PER Ú

M i ni ste r io d e S alu d

Seg uro In tegr al d eS alud

118. CONTR NÚMERO DE FORMATO

118 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 años

TOPES: DIA= 1 MES=1 AÑO=1

020 17

s/. 6.00

17300001

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

C.S YUGOSLAVIA

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

2: AFILIACIÓN DIRECTA/REGULAR E: AFILIACIÓN TEMPORAL 9: SIS INDEPENDIENTE

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

C.RN

2

40581641

020

2

40581641

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

X

FEMENINO

1

SALUD MATERNA GESTANTE

DIA

5

1

MES

2

2

0

COD. SEGURO

PRIM

D

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

INSTITUCIÓN

FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

1

DIA

2

MES

AÑO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

MES

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

0

MES

1

0

HORA

AÑO

1

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

118

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USU ALTA

X

CITADO

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIAGNÓ

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIMENT 04

JOVEN Y ADULTO

18

P.A. (mmHg)

01

TALLA

301

PESO

004

003

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

N° FAMI.DE GEST/PUERP

012 011

PREMATURO AL NACER

308

BAJO PESO AL NACER

404

SI NO SI NO SI NO

TAMIZAJE CONSEJERIA PP.FF.

002

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

REFUERZO

LAC. MATERNA EXCLUSIVA

302

310

SI NO

X

SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAXIS

407

EEDP/TA / TEPSI

A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

013

(Kg/M2)

PAB (cm)

307

120

IMC

CONSEJERIA NUTRICIONAL

021

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

1

020

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

014

305 306

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

015

304

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

1º

309

209

CONTROL PUERPERIO

APGAR

409

408

PARTO VERTICAL

303

010

005

EDAD GESTACIONAL ALTURA UTERINA

N° FAMI.DE GEST/PUERP EN CASA MATERNA

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

311

300

CPN (N°)

VACAM

019

DEL RN

400

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

018

76.3

401

12.5

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N°

DESCRIPCIÓN

1

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO

2

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO (RIESGO DE DESNUTRICION)

3

DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA (DELGADEZ)

4

DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA (DELGADEZ SEVERA)

5

OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS(SOBREPESO)

6

OBESIDAD, NO ESPECIFICADA

7

TALLA BAJA

8

TALLA ALTA

N° DE DNI

D M E

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA

27100680

HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

6;1

ESPECIALIDAD

ENFERMERA ; MEDICO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MED

SELLO Y FIRMA DE ENFERMERA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

118. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

ALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO

CRIPCIÒN DEL RN 1

RIPCIÒN DEL RN 2

RIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

ERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

BCG

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

NÓSTICOS

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

SPR

RUBEOLA

316

ASA

PAROTID

124

117 313

SI NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT. LAC. MATERNA EXCLUSIVA

314

CONSEJERIA PP.FF.

APO

125

TAMIZAJE

SI NO SI NO SI NO

317

REFUERZO

DPT

315

N / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

si es patologico se coloca DIAGNOSTICO

INGRESO TIPO DE DX

P

NUTRICION)

P P DIAGNOSTICOS MUTUAMENTE EXCLUYENTES

P P P P P

X X X X X X X X

EGRESO CIE - 10

TIPO DX

D

R

Z001

D

R

D

R

Z918

D

R

D

R

E440

D

R

D

R

E43X

D

R

D

R

E660

D

R

D

R

E669

D

R

D

R

E45X

D

R

D

R

E344

D

R

PONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111 N° RNE

EGRESADO

. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

NA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCE CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM

85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

SELLO ENFERMERA

SELLO LA

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

ROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTIC PRES

ENTR

DX

CÓ SISM 035

FF TAB

CONCENTR 400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

061

FCO

SUS 100mg/5 ml

037

TAB

200 mg

037

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

032

AMP

500 mg/2 ml

032

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

043

TAB

250 Mg

040

TAB

500 Mg

040

AMP

1g

045

AMP

500 mg

046

AMP

1000000 UI

049

AMP

1000000 UI

051

AMP

1200000 UI

051

LOC

LOC 25 % 60mL

052

CRM

50 mg/100 g x 60g

052

SUS

250mg/5mLx 120mL

053

TAB

500 mg

053

AMP

1g

055

TAB

500 mg

055

TAB

500 mg

056

AMP

1g

056

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

057

TAB

4 mg

200

AMP

10 mg/1 ml

057

CRM

1 g/100 g x 20g

058

OVU

500 mg

059

TAB

0.5 mg

059

AMP

4 mg/ml x 1mL

060

AMP

25 mg/ml x 3mL

035

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

035

TAB

250mg

S00

TAB

500mg

081

AMP

50 mg/5mL

045

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PR PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓD 127

Tbo

90g

128

UNI

25 g x 5/8"

128

UNI

21 g x 1 1/2"

102

UNI

21 g x 1 1/2"

165

UNI

7 1/2 PA

109

UNI

N7

120

UNI

104

UNI

122 Res 15g 125 hem PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO P obl IND EJE DX RES CÓD

UNI

IRECTO (3

1

1

1

1

1

1

1

1

1

12.5

PR,ART)

867

VALOR HB

ON

710

594

904

907

907

880

800 1

1

864

1

822

SUB COMPONENTE PRESTACIO IND

EJE

DX

CÓD

D3

417

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

417

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

992

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

TJ0

O LABORATORIO

dimiento

OBSERVAC

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORMATO

TICO

UTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA

FF AMP

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

UNG

03706

FURAZOLIDONA

FCO

03708

FURAZOLIDONA

TAB

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

TAB

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

AMP

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

CDE

04024

IBUPROFENO

SUS

04034

IBUPROFENO

TAB

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

04982

NAPROXENO

TAB

05103

NITROFURANTOINA

TAB

05154

OMEPRAZOL

TAB

05253

OXITOCINA

INY

05294

PARACETAMOL

SOL

05309

PARACETAMOL

JBE

05335

PARACETAMOL

TAB

05589

PREDNISONA

TAB

05590

PREDNISONA

TAB

05660

RANITIDINA

TAB

05661

RANITIDINA

TAB

05750

SALBUTAMOL SULFATO

JBE

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

PLB

05754

SAMBUTAMOL

TAB

05873

SODIO CLORURO

AMP

05949

SULFACETAMIDA

SOL

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

SUS

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

TAB

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

TAB

03519

SULFATO FERROSO

JBE

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

SB1

08153

RETINOL DE 20000 UI

TAB

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

AMP

/ PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE 12798 VENDA DE YESO

PR UNID

12808

VENDA ELASTICA

UNID

12806

VENDA ELASTICA

UNID

10246

ALDODON HIEROFILICO

UNID

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

UNID

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

UNID

12018

SATURA CATGUT CROMICO

UNID

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

UNID

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

UNID

esultado de 12521 TIRA REACTIVA PARA ORINA emoglobina CO POR IMÁGENES/ LABORATORIO obligatorio CÓDIGO NOMBRE

UNID

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINAL

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMAS

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELVICA

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA NIÑO

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNOST

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOMAT.

TJ001

DESTARTRAJE

VACIONES

DO

ATO DE ATENCIÓN Nº

CONCENTR 10 mg/ml x 1ml 1 g/100g (1%) sus 50mg/5ml 60ml 100 mg 10 mg 20 mg 20 mg/ml X 1.8ml 100 mg/5 ml x 60ml 400 mg 100mg/5 mL 1 gx 2 ml 500 mg 100 mg 20 mg 10 UI 100 mg/ml x 60ml 120 mg/5 mL x 60 mL 500 mg 5 mg 50 mg

PRES

ENTR

DX

150mg 300 mg 2 mg/5ml X 60ml 20.5 g/L 4mg (0.9%) O 1l 150 mg/ml x 15ml 200mg mg/5mL x 60 400 mg + 80 mg 800 mg + 160 mg 15mg Fe/5mL x 180 mL 12.5 mg Fe 200000 UI 150mg/mL 1mL

CARACT 6" X 5 yd 6" X 5 yd 4" X 5 yd

PRES

ENTR

DX

2/0 C/A 1/2 35mmx70 3/0 1/2 CR 30

IND

EJE

DX

RES

SEGUN CALENDARIO DE VACUNAS

1

IND

EJE

DX

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

R

BL U I C AD EL P E

R

U

EP

PER Ú

M i ni st e rio d e S al u d

S eg u ro I n te gral d e Sal ud

119. CONTR NÚMERO DE FORMATO

119 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 11 años

TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=1

020 17

s/. 6.00

17300001

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

C.S YUGOSLAVIA

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

2: AFILIACIÓN DIRECTA/REGULAR E: AFILIACIÓN TEMPORAL 9: SIS INDEPENDIENTE

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

C.RN

2

40581641

020

2

40581641

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO

1

SALUD MATERNA GESTANTE

DIA

5

1

MES

2

2

0

INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIM FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

1

DIA

2

MES

AÑO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

MES

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

0

MES

1

0

HORA

AÑO

1

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

119

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USU ALTA

X

CITADO

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIAGNÓ

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIMENT 404

JOVEN Y ADULTO

018

97.3

P.A. (mmHg)

401

9.5

TALLA

301

PESO

004

003

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

N° FAMI.DE GEST/PUER

404

N° FAMI.DE GEST/PUER EN CASA MATERNA

012 011

PREMATURO AL NACER

308

BAJO PESO AL NACER

TAMIZAJE CONSEJERIA PP.FF.

002

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

REFUERZO

LAC. MATERNA EXCLUSIVA

302

310

SI NO

X

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAXIS

407

EEDP/TA / TEPSI

013

PAB (cm)

307

120 014

(Kg/M2)

021

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

CONSEJERIA NUTRICIONAL A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

020

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

1

019

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

015

304 305 306

1º

309

APGAR

409

408

010

005

EDAD GESTACIONAL ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL CONTROL PUERPERIO

VACAM

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

311

300

CPN (N°)

209 303

DEL RN

400

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

018

97.3

401

9.5

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N°

DESCRIPCIÓN

1

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO

2

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO (RIESGO DE DESNUTRICION)

3

DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA (DELGADEZ)

4

DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA (DELGADEZ SEVERA)

5

OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS(SOBREPESO)

6

OBESIDAD, NO ESPECIFICADA

7

TALLA BAJA

8

TALLA ALTA

N° DE DNI

DIAG MUTU EXCL

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA

27100680

HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

6;1

ESPECIALIDAD

ENFERMERA ; MEDICO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO ME

SELLO Y FIRMA DE ENFERMERA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO 1

119. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

ALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO

CRIPCIÒN DEL RN 1

CRIPCIÒN DEL RN 2

CRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

ASEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

IERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

BCG

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

NÓSTICOS

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

INGRESO TIPO DE DX

P P P DIAGNOSTICOS MUTUAMENTE EXCLUYENTES

ANTITETANICA VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

si es patologico se coloca DIAGNOSTICO

NUTRICION)

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

125

SPR

RUBEOLA

316

314

ASA

PAROTID

124

117 313

APO

317

SI NO SI TAMIZAJE NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

REFUERZO

DPT

315

N / ADULTO / ADULTO MAYOR

P P P P P

X X X X X X X X

EGRESO CIE - 10

TIPO DX

D

R

Z001

D

R

D

R

Z918

D

R

D

R

E440

D

R

D

R

E43X

D

R

D

R

E660

D

R

D

R

E669

D

R

D

R

E45X

D

R

D

R

E344

D

R

PONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111 N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

NA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCE CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM

85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

SELLO ENFERMERA

SELLO LAB

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

ROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTIC PRES

ENTR

DX

CÓ SISM 035

FF TAB

CONCENTR 400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

061

FCO

SUS 100mg/5 ml

037

TAB

200 mg

037

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

032

AMP

500 mg/2 ml

032

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

043

TAB

250 Mg

040

TAB

500 Mg

040

AMP

1g

045

AMP

500 mg

046

AMP

1000000 UI

049

AMP

1000000 UI

051

AMP

1200000 UI

051

LOC

LOC 25 % 60mL

052

CRM

50 mg/100 g x 60g

052

SUS

250mg/5mLx 120mL

053

TAB

500 mg

053

AMP

1g

055

TAB

500 mg

055

TAB

500 mg

056

AMP

1g

056

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

057

TAB

4 mg

200

AMP

10 mg/1 ml

057

CRM

1 g/100 g x 20g

058

OVU

500 mg

059

TAB

0.5 mg

059

AMP

4 mg/ml x 1mL

060

AMP

25 mg/ml x 3mL

035

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

035

TAB

250mg

S00

TAB

500mg

081

AMP

50 mg/5mL

045

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PR PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓD 127

Tbo

90g

128

UNI

25 g x 5/8"

128

UNI

21 g x 1 1/2"

102

UNI

21 g x 1 1/2"

165

UNI

7 1/2 PA

109

UNI

N7

120

UNI

104

UNI

122

UNI

IRECTO (3

15g

125

Resu PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO P IND EJE DX RES hemo CÓD oblig 1

1

1

1

1

1

1

1

1

12.5

PR,ART)

867

VALOR HB

ON

710

594

904

907

907

880

800 1

1

1

864

822

SUB COMPONENTE PRESTACIO IND

EJE

DX

CÓD

D3

417

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

417

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

992

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

TJ0

O LABORATORIO

dimiento

OBSERVAC

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORMATO

TICO

UTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA

FF AMP

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

UNG

03706

FURAZOLIDONA

FCO

03708

FURAZOLIDONA

TAB

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

TAB

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

AMP

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

CDE

04024

IBUPROFENO

SUS

04034

IBUPROFENO

TAB

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

04982

NAPROXENO

TAB

05103

NITROFURANTOINA

TAB

05154

OMEPRAZOL

TAB

05253

OXITOCINA

INY

05294

PARACETAMOL

SOL

05309

PARACETAMOL

JBE

05335

PARACETAMOL

TAB

05589

PREDNISONA

TAB

05590

PREDNISONA

TAB

05660

RANITIDINA

TAB

05661

RANITIDINA

TAB

05750

SALBUTAMOL SULFATO

JBE

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

PLB

05754

SAMBUTAMOL

TAB

05873

SODIO CLORURO

AMP

05949

SULFACETAMIDA

SOL

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

SUS

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

TAB

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

TAB

03519

SULFATO FERROSO

JBE

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

SB1

08153

RETINOL DE 20000 UI

TAB

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

AMP

/ PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE 12798 VENDA DE YESO

PR UNID

12808

VENDA ELASTICA

UNID

12806

VENDA ELASTICA

UNID

10246

ALDODON HIEROFILICO

UNID

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

UNID

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

UNID

12018

SATURA CATGUT CROMICO

UNID

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

UNID

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

UNID

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

UNID

sultado de CO POR IMÁGENES/ LABORATORIO moglobina CÓDIGO NOMBRE bligatorio 76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINAL

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMAS

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELVICA

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA NIÑO

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNOST

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOMAT.

TJ001

DESTARTRAJE

VACIONES

DO

RMATO DE ATENCIÓN Nº

CONCENTR 10 mg/ml x 1ml 1 g/100g (1%) sus 50mg/5ml 60ml 100 mg 10 mg 20 mg 20 mg/ml X 1.8ml 100 mg/5 ml x 60ml 400 mg 100mg/5 mL 1 gx 2 ml 500 mg 100 mg 20 mg 10 UI 100 mg/ml x 60ml 120 mg/5 mL x 60 mL 500 mg 5 mg 50 mg

PRES

ENTR

DX

150mg 300 mg 2 mg/5ml X 60ml 20.5 g/L 4mg (0.9%) O 1l 150 mg/ml x 15ml 200mg mg/5mL x 60 400 mg + 80 mg 800 mg + 160 mg 15mg Fe/5mL x 180 mL 12.5 mg Fe 200000 UI 150mg/mL 1mL

CARACT 6" X 5 yd 6" X 5 yd 4" X 5 yd

PRES

ENTR

DX

2/0 C/A 1/2 35mmx70 3/0 1/2 CR 30

IND

EJE

DX

SEGUN CALENDARIO DE VACUNAS

1

RES

IND

EJE

DX

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

D L P E E R

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

0 NÚMERO DE FORMATO

005 Consejería nutricional niños o niñas en

020 17

riesgo desnutrición de 0 - 11 Años

TOPES: DIA= 1 MES=2 AÑO=12

S/. 6.00

17300001

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

C.S YUGOSLAVIA

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

IDENTIFICACIÓN

2 = AFILIACION DIRECTA E= AFILIACIONDEL TEMPORAL ASEGURADO 9= SIS INDEPENDIENTE

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641

C.RN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO

1

SALUD MATERNA GESTANTE

/ USUARIO

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

DIA

5

1

MES

2

2

0

INSTITUCIÓ

COD. SEGUR

P FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

1

DIA

2

MES

AÑO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

MES

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

0

MES

1

0

HORA AÑO

1

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

005

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US ALTA

CITADO

X

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 04

TALLA

18

PESO

01

M in is t e ri o d e Sa lu d

301

P ER Ú

004

R

A UB P L IC

U

E

N° FAMI.DE GEST/PU

PREMATURO AL NACER

012 011

TAMIZAJE

308

CONSEJERIA PP.FF.

002

BAJO PESO AL NACER

REFUERZO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

310

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

404

X

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAX

407

307

120 014

EEDP/TA / TEPSI

013

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

PAB (cm)

CONSEJERIA NUTRICIONAL A. SUPLEM. MICRONUTR. >5 AÑOS CONSEJERIA INTEGRAL

021

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

015

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

020

CONTROL PUERPERIO

309

PARTO VERTICAL

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

305 306

EDAD GESTACIONAL

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

VACAM

019

DEL RN

400

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

018

76.3

401

7.5

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N°

DESCRIPCIÓN

1

HISTORIA PERSONAL DE FACTORES DE RIESGO(HIPERTENSOS, DIABETICOS, ANEMIA,ET Familiares

2

OBESIDAD, NO ESPECIFICADA

3

DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA (Delgadez)

4

DESNUTRICION PROTEICO CALORICO SEVERA (Delgadez Severa)

5

OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS(Sobrepeso)

6

TALLA ALTA

7

TALLA BAJA

8

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE

27100680

HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

6;1;10;5

ESPECIALIDAD

ENFERMERA ; MEDICO ; NUTRICIONISTA ; OBSTETRIZ Y/O PERSO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

SELLO ENFERMERA O NUTRICIONISTA O MEDICO U OBSTETRIZ

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

005. CONSEJERIA NUTRICIONAL

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

00001

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO

SCRIPCIÒN DEL RN 1

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

BCG

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

125

SPR

RUBEOLA

316

314

ASA

PAROTID

124

117 313

APO

317

SI NO SI TAMIZAJE NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

REFUERZO

DPT

315

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS

P

XD XD XD XD XD XD XD

P

D

P P P P P P

EGRESO CIE - 10

R

Z918

D

R

R

E669

R

R

R

E440

D

R

R

E43X

D

R

E660

D

R

R

E334

D

R

R

E45X

D

R

D

R

R

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

A ; OBSTETRIZ Y/O PERSONAL CAPACITADO

TIPO DX

CIE - 10

Diagnosti cos Mutuame nte Excluyent es

COS, ANEMIA,ETC) Antecedentes

INGRESO TIPO DE DX

R

N° DE COLEGITURA 11111 N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROC

CÓDIGO SISMED

NOMBRE

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO 15779

NOMBRE CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

SELLO PROFESIONAL QUE ATIENDE

SELLO

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

ROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUT FF

CONCENTR

TAB

400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

PRES

ENTR

DX

AMP

1g

TAB

500 mg

TAB

500 mg

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

UNI UNI UNI

FROTIS

PR,ART)

ON

15g

Resu PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO hemo IND EJE DX RES oblig

1

1

1

12

1

1

1

SUB COMPONENTE PRESTAC IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

ELLO FARMACIA

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

STICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓD. SISMED

NOMBRE

03576

FITOMENADIONA

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 12798

NOMBRE VENDA DE YESO

12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521 TIRA REACTIVA PARA ORINA Resultado de STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO hemoglobina CÓDIGO NOMBRE obligatorio 76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF

CONCENTR

AMP

10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

PRES

ENTR

TAB

5 mg

TAB

50 mg

TAB

150mg

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR

CARACT

UNID

6" X 5 yd

PRES

ENTR

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

UNID UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

IND

EJE

DX

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

AMUSCULARES

IA O DIAGNOST

SEGUN CALENDARIO VACUNAS

1

DAS

IND

EJE

DX

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

DX

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

R E

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

007. SUP NÚMERO DE FORMATO

007 Suplemento de micronutrientes

020 17

de 0 - 59 Meses

TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=12

s/. 5.00

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

C.S YUGOSLAVIA ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

17300001

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

IDENTIFICACIÓN

2 = AFILIACION DIRECTA E= AFILIACIONDEL TEMPORAL ASEGURADO 9= SIS INDEPENDIENTE

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641

C.RN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO

1

SALUD MATERNA GESTANTE

/ USUARIO

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

DIA

5

1

MES

2

2

0

INSTITUCIÓ

COD. SEGUR

FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

1

DIA

2

MES

AÑO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

MES

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

0

MES

1

0

HORA AÑO

1

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (

007

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US ALTA

CITADO

X

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIA

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS PESO

7.5

TALLA

76.3

P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 404

M in is t e ri o d e Sa lu d

018

P ER Ú

401

L P E D

301

L IC B A

004

R

U P

U

E

N° FAMI.DE GEST/P EN CASA MATER

012 011 308

PREMATURO AL NACER

TAMIZAJE

SEGUN CONSEJERI PP.FF.

002

BAJO PESO AL NACER

REFUERZO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

310

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

4

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAX

407

307

120 014

EEDP/TA / TEPSI

013

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

PAB (cm)

CONSEJERIA NUTRICIONAL A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

021

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

015

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

020

CONTROL PUERPERIO

309

PARTO VERTICAL

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

305 306

EDAD GESTACIONAL

EN CASA MATER

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO M

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

VACAM

019

DEL RN

400

GESTANTE

INTEGRAL

0

76.3

4

7.5

TAMIZAJE DE SALUD MENTA

MARCAR O

DIAGNÓSTICOS N° 1

DESCRIPCIÓN

OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS

2 3 4 5 6 7 8

N° DE DNI 27100680 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA 6;1;10

ESPECIALIDAD

ENFERMERA ; MEDICO; NUTRICIONISTA o PERSONAL CAPACITAD

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

SELLO MEDICO O ENFERMERA O NUTRICIONISTA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

SUPLEMENTACION DE MICRONUTRIENTES INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA INIC.

PRIM.

SEC.

CIÓN

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS

UCIÓN

EGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

O

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO

N1

N 2

N 3

HOSPITALIZACIÓN

STACIÓN NAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

NAL SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

/ USUARIO CONTRA RREFERIDO

AL DIAGNÓSTICO

FIERE

BCG

INFLUENZ

211

VACUNAS N° DE DOSIS 405

EST/PUERP. ATERNA

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

102

R ALIMENTACIÓN

FALLECIDO

ANTIAMARILICA

IPV PENTA

ANTITETANICA VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

INGRESO TIPO DE DX

P

X D

R

P

D

P

EGRESO CIE - 10

Z298

TIPO DX

D

R

R

D

R

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

DE LA ATENCIÓN

CITADO

126

DT/ADULT

208

127

ROTAVI

ANTINEUMOC

105

121 122

RUBEOLA

007

315

317

125

314

313

SI APO NO SI ZAJE ASA NO CAR OBLIGATORIO SI o NO SI GUN LA CONDICION DEL EJERIA SPR FF. PACIENTE NO SI ATERNA SR USIVA NO SI OFILAXIS HVB NO NORM AJE DE GRUPO DE MENTAL RIESGO HVB PAT.

ERZO

PAROTID

316

DPT

124

117

TO MAYOR

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111 N° RNE

EGRESADO

OGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROC

CÓDIGO SISMED

NOMBRE

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

SELLO PROFESIONAL REALIZA LA ATENCION

SELLO F

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

ROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUT FF

CONCENTR

TAB

400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

PRES

ENTR

DX

AMP

1g

TAB

500 mg

TAB

500 mg

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P

PR

CARACT

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

PRES

ENTR

DX

UNI UNI UNI

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO Res IND

EJE

DX

RES

1

1

1

10.4

FROTIS

PR,ART)

ON

hem ob

SUB COMPONENTE PRESTAC IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

LLO FARMACIA

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

dimiento

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FOR

STICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓD. SISMED

NOMBRE

03576

FITOMENADIONA

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

03536

SULFATO FERROSO RETINOL OPCIONAL PERO NUNCA SOLO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO

NOMBRE

12798

VENDA DE YESO

12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ Resultado de LABORATORIO CÓDIGO hemoglobina obligatorio 76805ECO. OBSTETRICA

NOMBRE

76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF

CONCENTR

AMP

10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

PRES

ENTR

TAB

5 mg

TAB

50 mg

TAB

150mg

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB AMP SOL SUS

INICIO SULFATO (0.9%) O 1l FERROSO EN GOTAS A LOS 4MESES A 150 mg/ml x 15ml TERMINO 200mg mg/5mL x 60 4mg

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

1

1

SB1

12.5 mg Fe

30

30

Gta

30mL / 25mg

1

1

O A LOS 30 DIAS SI ES PREMATURO O BAJO PESO AL NACER

PR

CARACT

UNID

6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

PRES

ENTR

EJE

DX

UNID UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

IND

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

SEGUN CALENDARIO VACUNAS

1

AMUSCULARES

A O DIAGNOST

DAS

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

IND

EJE

DX

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

INICIO SULFATO FERROSO EN GOTAS A LOS 4MESES A TERMINO

1 1 1

DX

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Seg uro In tegr ald e Salud

008 NÚMERO DE FORMATO

008 Profilaxis antiparasitaria

020 17

de 2 a 14 Años

s/. 4.00 AÑO=2 EDAD:TOPES: 2 a 14DIA=1 añosMES=1 11meses y 29 dias.

TOPE: 1xdia/ 1x mes/2x año Ojo:CÓDIGO Intervalo de 6 meses RENAES DEL EE.SS.

C.S YUGOSLAVIA ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

17300001

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA REFERENCIA

EMERGENCIA 2 = AFILIACION DIRECTA

E= AFILIACION TEMPORAL DEL ASEGURADO 9= SIS INDEPENDIENTE

IDENTIFICACIÓN TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641

C.RN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO

1

SALUD MATERNA GESTANTE

/ USUARIO

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

DIA

5

1

MES

2

2

0

INSTITUCIÓ

COD. SEGUR

P FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

1

DIA

2

MES

AÑO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

MES

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

0

MES

1

0

HORA AÑO

1

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

008

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US

X

ALTA

CITADO

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS TALLA

P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 04

PESO

18

M i ni ste r io d e S a l ud

01

P ER Ú

301

R

004

R

BL U I C AD EL P E

U

EP

N° FAMI.DE GEST/PU

PREMATURO AL NACER

012 011

TAMIZAJE

308

CONSEJERIA PP.FF.

002

BAJO PESO AL NACER

REFUERZO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

310

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

404

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAX

407

307

120 014

EEDP/TA / TEPSI

013

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

PAB (cm)

CONSEJERIA NUTRICIONAL A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

021

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

015

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

020

CONTROL PUERPERIO

309

PARTO VERTICAL

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

305 306

EDAD GESTACIONAL

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

VACAM

019

DEL RN

400

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

018

76.3

401

12.5

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N° 1

DESCRIPCIÓN

OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS

2 3 4 5 6 7 8

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE

27100680

HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

6;1;10

ESPECIALIDAD

ENFERMERA ; MEDICO; NUTRICIONISTA o PERSONAL CAPACITAD

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

SELLO MEDICO O ENFERMERA O NUTRICIONISTA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

008. PROFILAXIS ANTIPARASITARIA

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

00001

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO

SCRIPCIÒN DEL RN 1

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

BCG

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

125

SPR

RUBEOLA

316

314

ASA

PAROTID

124

117 313

APO

317

SI NO SI TAMIZAJE NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

REFUERZO

DPT

315

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

P

X D

R

P

D

P

EGRESO CIE - 10

Z298

TIPO DX

D

R

R

D

R

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111

o PERSONAL CAPACITADO

N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROC

CÓDIGO SISMED

NOMBRE

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

SELLO PROFESIONAL QUE HACE LA ATENCION

SELLO

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

ROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUT FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

TAB

400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

1

1

1

TAB

200 mg

2

2

1

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

AMP

1g

TAB

500 mg

TAB

500 mg

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

UNI UNI UNI

FROTIS

PR,ART)

ON

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

RES

SUB COMPONENTE PRESTAC IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

SELLO FARMACIA

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FOR

STICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓD. SISMED

NOMBRE

03576

FITOMENADIONA

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04585

MEBENDAZOL

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

12798

VENDA DE YESO

12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF

CONCENTR

PRES

ENTR

AMP

10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

100mg/5ml

5

5

SUS

100mg/5 mL

1

1

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

TAB

5 mg

TAB

50 mg

TAB

150mg

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR

CARACT

PRES

ENTR

UNID

6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

UNID UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

NES

AMUSCULARES

A O DIAGNOST

IND

EJE

DX

DAS

IND

EJE

DX

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

1 1

DX

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

D L P E E R

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

NÚMERO DE FORMATO

009 Atención prenatal de 9 a 60 Años TOPES: DIA=1 MES=4 AÑO=13

020 17

s/. 10.00

17300001

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

C.S YUGOSLAVIA

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

X

REFERENCIA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA

2 = AFILIACION DIRECTA

EMERGENCIA E= AFILIACION TEMPORAL

9= SIS INDEPENDIENTE DEL ASEGURADO R= SIS EMPRENDEDOR

IDENTIFICACIÓN TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641 APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

X

FEMENINO SALUD MATERNA GESTANTE

X

6

0

MES

1

0

MES

2 8

1

9

2

0

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

AÑO

8

0

AÑO

1

7

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

HORA AÑO

1

FECHA DE FALLECIMIENTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

1

FECHA DE ATENCIÓN DIA

P

DIA

5

MES

COD. SEGUR

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

1

DIA

INSTITUCIÓ

DIA MES AÑO SI ES GESTANTE REGISTRA FPF, Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

1

PUERPERA

0

C.RN

APELLIDO PATERNO

MASCULINO

/ USUARIO

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

009

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US ALTA

CITADO

X

REFERIDO

HOSPITALIZADO

EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

163

P.A. (mmHg)

100

70

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 404

89

TALLA

018

PESO

401

M in is t e ri o d e Sa lu d

301

P ER Ú

004

R

A UB P L IC

U

E

N° FAMI.DE GEST/PU

COMO VALOR

0

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

BAJO PESO AL NACER PREMATURO AL NACER

012 011 308

EEDP/TA / TEPSI

013

PAB (cm)

TAMIZAJE

CONSEJERIA PP.FF.

002

310

IMC

(Kg/M2)

REFUERZO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

CORTE TARDIO DE DE PARA EL CASO CORDÓN(2 QUE NOa 3SEmin) PERCIBA LA ADMINISTRACION UTERINA DEALTURA VITAMINA K SE CONSIGNARA

307

120

304

PROFILAXIS OCULAR

014

5º

404

X

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAX

407

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

1º

CONSEJERIA NUTRICIONAL A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

021

CONTROL PUERPERIO

311

409

PARTO VERTICAL

APGAR

CRED (N°)

015

ALTURA UTERINA

305 306

EDAD GESTACIONAL

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

309

3 12 10

CPN (N°)

VACAM

020

DEL RN

EVALUACIÓN INTEGRAL

400

GESTANTE

70

018

100

019

163

401

89

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N°

DESCRIPCIÓN

1

SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL

2

SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES

3

VIOLENCIA FISICA

4

OTROS SINDROMES DE MALTRATO

5 6 7 8

N° DE DNI 27100680 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE BACA MARILUZ DAFNE LUANA 1;5

ESPECIALIDAD

MEDICO, OBSTETRIZ

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

MEDICO OBSTETRA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

009. ATENCION PRENATAL

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

00001

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO

SCRIPCIÒN DEL RN 1

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

BCG

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

125

SPR

RUBEOLA

316

314

ASA

PAROTID

124

117 313

APO

317

SI NO SI TAMIZAJE NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

REFUERZO

DPT

315

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

P

XD XD

EGRESO CIE - 10

TIPO DX

R

Z340

D

R

R

Z348

D

R

D

R

R546

D

R

P

D

R

T748

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

XP X

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111 N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROC CÓDIGO SISMED

NOMBRE

00200

ACIDO FOLICO

03513

ACIDO FOLICO + SULFATO FERROSO

20635

CARBONATO DE CALCIO

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

59400

ATENCION OBSTETRICO DE RUTINA

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

ENFERMERA

(POR APLICACION DE VACUNA)

FARMACIA OBSTETRA / MEDICO

Y

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUTI FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

TAB

500ug [0.5 mg]

30

30

1

TAB

400ug+60mg Fe

30

30

1

TAB

500 mg

30

30

1

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

AMP

1g

TAB

500 mg

TAB

500 mg

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

Tbo

90g

PRES

ENTR

DX

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

UNI UNI UNI

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

FROTIS

ON

SOLO SI SE DA LA CONSEJERIA

DX

RES

R

1

1

1

SUB COMPONENTE PRESTAC IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

OBSERVAC

FIRMA

Y

dimiento

ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

OSTICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS 03576

GESTANTES NOMBRE ANTES DE LA 14 FITOMENADIONAava. SEM.

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO GESTANTES

CÓD. SISMED

04677

A PARTIR DE LA 20 MEBENDAZOL ava.SODICO SEM. METAMIZOL

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

04582

GESTAN PARTIR D ava. S

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

OS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO NOMBRE 12798 VENDA DE YESO 12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF

CONCENTR

AMP

10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

TAB

100 mg

TAB 10 mg GESTANTES A PARTIR AMP DE LA 14 20 mg ava.CDE SEM. 20 mg/ml X 1.8ml SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

PRES

ENTR

TAB

5 mg

TAB

50 mg

TAB

150mg

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR UNID

CARACT 6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

PRES

ENTR

UNID

4" X 5 yd

UNID UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

IND

EJE

DX

1

1

ABDOMINAL

GRAF. MAMAS

GRAF. PELVICA

CADERA NIÑO

S

AMUSCULARES

IA O DIAGNOST

POR LA DPT

1

DAS

IND

EJE

DX

NCLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

ÓN Nº

DX

DX

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

D L P E E R

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

010. A NÚMERO DE FORMATO

010 Atención del puerperio normal

020 17

de 9 A 60 Años

TOPES: DIA=1 MES=2 AÑO=2

s/. 6.00

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

C.S YUGOSLAVIA ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

17300001

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU

CTROL 1: > =7días y < = 15 días CTROLCÓDIGO 2: > =21días y < = 42 RENAES DELdías EE.SS.

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA REFERENCIA

2 = AFILIACION DIRECTA E= AFILIACION TEMPORAL 9= SIS INDEPENDIENTE R=DEL SIS EMPRENDEDOR ASEGURADO

EMERGENCIA

IDENTIFICACIÓN TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641 APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

GESTANTE

X

1

X

PUERPERA

DIA

5

1

MES

2

2

0

DIA

0

P FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

1

DIA

2

MES

AÑO

DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

1

6

1

MES

2

2

0

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

AÑO

1

6

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

HORA AÑO

1

COD. SEGUR

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

MES

1

INSTITUCIÓ

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

FECHA DE ATENCIÓN

0

C.RN

APELLIDO PATERNO

MASCULINO FECHA DE FEMENINO PARTO SALUD MATERNA

/ USUARIO

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

010

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US

X

EN LA HOSPITALIZADO

1RA ATENCIÓN

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

PESO

89

EN LA 2DA ATENCIÓN

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS TALLA

163

P.A. (mmHg)

100

70

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 404

CITADO

018

X

ALTA

401

M in is t e ri o d e Sa lu d

301

P ER Ú

004

R

A UB P L IC

U

E

N° FAMI.DE GEST/PU

BAJO PESO AL NACER PREMATURO AL NACER

012 011

TAMIZAJE

308

310

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

REFUERZO

CONSEJERIA PP.FF.

002

EEDP/TA / TEPSI

404

X

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

307

120 014

PAB (cm)

013

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

015

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

CONSEJERIA NUTRICIONAL A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

PSICOPROFILAX

407

1

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

021

CONTROL PUERPERIO

309

PARTO VERTICAL

1º

409

7

ALTURA UTERINA

APGAR

311

305 306

EDAD GESTACIONAL

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

VACAM

020

DEL RN

EVALUACIÓN INTEGRAL

400

GESTANTE

70

018

100

019

163

401

89

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N°

DESCRIPCIÓN

1

SEGUIMIENTO POSTPARTO DE RUTINA

2

VIOLENCIA FISICA

3

OTROS SINDROMES DE MALTRATO

4 5 6 7 8

N° DE DNI 27100680 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA 1;5

ESPECIALIDAD

MEDICO, OBSTETRIZ

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

MEDICO OBSTETRA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

010. ATENCION DEL PUERPERIO NORMAL

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

00001

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO

SCRIPCIÒN DEL RN 1

CRIPCIÒN DEL RN 2

CRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

A DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

FIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

BCG

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

125

SPR

RUBEOLA

316

314

ASA

PAROTID

124

117 313

APO

317

SI NO SI TAMIZAJE NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

REFUERZO

DPT

315

EN / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

ÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

EGRESO CIE - 10

TIPO DX

P

XD

R

Z392

D

P

D

R

R546

D

P

D

R

T748

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

X X

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

R Eligir uno en caso de que el Tamizaje R patológico. sea

N° DE COLEGITURA 11111 N° RNE

EGRESADO

. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PRO CÓDIGO SISMED

NOMBRE

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

59430

CONTROL DE PUERPERIO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

ENFERMERA

(POR APLICACION DE VACUNA)

FARMACIA

Y OBSTETRA

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUT FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

TAB

400ug+60mg Fe

30

30

1

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

AMP

1g

TAB

500 mg

TAB

500 mg

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

PRES

ENTR

DX

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

UNI UNI UNI

15g IND

REGISTRO OBLIGATORIO PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO DE PROCEDIMIENTO EJE

DX

1

1

1

1

1

1

1

1

1

RES

FROTIS

PR,ART)

ON

12

SUB COMPONENTE PRESTAC IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

OSTICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA 06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO NOMBRE 12798 VENDA DE YESO 12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA Consignar resultado 76775ECOGRAF. RENAL OBLIGATORIO.

76700ECO. ABDOMINA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

76775ECOGRAF. MAMA

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF

CONCENTR

AMP

10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

TAB

5 mg

PRES

ENTR

TAB

50 mg

TAB

150mg

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR UNID

CARACT 6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

PRES

ENTR

UNID UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

IND

EJE

DX

1

1

1

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

NES

AMUSCULARES

IA O DIAGNOST

DAS IND

EJE

DX

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

DX

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

D L P E E R

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

011. EXAMENES NÚMERO DE FORMATO

011 Examenes laboratorio completo de la

020 17

gestante de 9 A 60 Años

TOPES= DIA=1 MES=1 AÑO=2

s/. 25.00

17300001

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

C.S YUGOSLAVIA

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

X

REFERENCIA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA

2 = AFILIACION DIRECTA

EMERGENCIA E= AFILIACION TEMPORAL

9= SIS INDEPENDIENTE R= SIS EMPRENDEDOR DEL ASEGURADO

IDENTIFICACIÓN TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641 APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

GESTANTE

X

1

X

DIA

5

1

MES

2

2

0

0

FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

1

DIA

2

MES

AÑO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

6

0

MES

8

2

0

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

AÑO

1

7

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

HORA AÑO

1

P

DIA

MES

1

COD. SEGUR

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

FECHA DE ATENCIÓN DIA

INSTITUCIÓ

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

1

PUERPERA

0

C.RN

APELLIDO PATERNO

Fecha MASCULINO probable FEMENINO de parto SALUD MATERNA

/ USUARIO

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

011

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US ALTA

CITADO

X

REFERIDO

HOSPITALIZADO

EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

150

P.A. (mmHg)

110

60

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 404

65

TALLA

018

PESO

401

M in is t e ri o d e Sa lu d

301

P ER Ú

004

R

A UB P L IC

U

E

N° FAMI.DE GEST/PU

BAJO PESO AL NACER PREMATURO AL NACER

012 011

TAMIZAJE

308

CONSEJERIA PP.FF.

002

310

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

REFUERZO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

307

120 014

EEDP/TA / TEPSI

404

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAX

407

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

PAB (cm)

CONSEJERIA NUTRICIONAL A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

013

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

015

305 306

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

021

CONTROL PUERPERIO

309

PARTO VERTICAL

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

8

EDAD GESTACIONAL

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDADColocar GESTACIONAL RNEG (SEM)

304

CPN (N°)

VACAM

020

DEL RN

EVALUACIÓN INTEGRAL

400

GESTANTE

60

018

110

019

150

401

65

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N° 1

DESCRIPCIÓN

EXAMEN DE LABORATORIO (BATERIA COMPLETA A LA GESTANTE)

2 3 4 5 6 7 8

N° DE DNI 27100680 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA 4 ,9,13

ESPECIALIDAD

BIOLOGO ; TECNOLOGO MEDICO,LABORATORISTA,…

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

TECNOLOGO MÉDICO BIOLOGO LABORATORISTA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

11. EXAMENES DE LABORATORIO DE LA GESTANTE 1era BAT.

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

00001

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO

SCRIPCIÒN DEL RN 1

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN

PRIMERA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

BCG

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

125

SPR

RUBEOLA

316

314

ASA

PAROTID

124

117 313

APO

317

SI NO SI TAMIZAJE NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

REFUERZO

DPT

315

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

P

XD

R

P

D

P

EGRESO CIE - 10

Z017

TIPO DX

D

R

R

D

R

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111

RATORISTA,…

N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROC CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B

GLUCOSA

86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

80055

PERFIL PRENATAL

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

TECNOLOGO MÉDICO BIOLOGO LABORATORISTA

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUT FF

CONCENTR

TAB

400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

AMP

1g

PRES

ENTR

DX

TAB

500 mg

TAB

500 mg

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

PRES

ENTR

DX

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

UNI UNI UNI

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

FROTIS

PR,ART)

ON

SUB COMPONENTE PRESTAC

PERFIL PRENATAL IND EJE DX COMPRENDE: HB, Examen de orina, RPR, HIV, Glucosa

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

OSTICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA 06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

12798

VENDA DE YESO

12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

86592

PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA (VDRL,RPR ART)

80061

PERFIL LIPIDICO

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF

CONCENTR

AMP

10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

TAB

5 mg

PRES

ENTR

TAB

50 mg

TAB

150mg

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR

CARACT

UNID

6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

PRES

ENTR

UNID UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

IND

EJE

DX

1

1

1

1

1

1

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

NES

AMUSCULARES

IA O DIAGNOST

ART)

DAS IND

EJE

DX

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

DX

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

D L P E E R

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

013. EX NÚMERO DE FORMATO

013 Exámenes de ecografía obstétrica

020 17

de 9 A 60 Años

TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=3

s/. 10.00

17300001

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU

ECO1 = ENTRE LA SEMANA 12 Y 14 ECO2 = ENTRE LA SEMANA 27 Y 29 ECO3 = CÓDIGO ENTRE LARENAES SEMANADEL 37 YEE.SS. 40

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 C.S YUGOSLAVIA PERSONAL QUE ATIENDE

X

DEL EE.SS.

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA REFERENCIA

2 = AFILIACION DIRECTA E= AFILIACION TEMPORAL 9= SIS INDEPENDIENTE R=DEL SIS EMPRENDEDOR ASEGURADO

EMERGENCIA

IDENTIFICACIÓN TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641 APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ FECHA DE NACIMIENTO

X

FEMENINO SALUD MATERNA GESTANTE

1

X

DIA

5

1

MES

2

2

0

0

2

6

0

8

AÑO

1

DIA

2

2

0

AÑO

1

7

MES

AÑO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

HORA

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

FECHA DE FALLECIMIENTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

MES

AÑO

1

P

DIA

MES

1

COD. SEGUR

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

FECHA DE ATENCIÓN DIA

INSTITUCIÓ

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

1

PUERPERA

0

C.RN

APELLIDO PATERNO REGISTRA FECHA SEXO PROBABLE PARTO MASCULINO

/ USUARIO

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

013

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US ALTA

CITADO

X

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 404

TALLA

018

PESO

401

M in is t e ri o d e Sa lu d

301

P ER Ú

004

R

A UB P L IC

U

E

N° FAMI.DE GEST/PU

404

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

PREMATURO AL NACER

012 011

TAMIZAJE

308

CONSEJERIA PP.FF.

002

BAJO PESO AL NACER

REFUERZO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

310 013

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAX

407

307

120 014

EEDP/TA / TEPSI

021

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

PAB (cm)

CONSEJERIA NUTRICIONAL A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

020

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

015

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

019

CONTROL PUERPERIO

309

PARTO VERTICAL

EG

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

305 306

EDAD GESTACIONAL

VACAM

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM) Colocar

304

CPN (N°)

018

401

DEL RN

400

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N° 1

DESCRIPCIÓN

PESQUIZA PRENATAL SIN OTRA ESPECIFICACIÓN

2 3 4 5 6 7 8

N° DE DNI 27100680 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA 1

ESPECIALIDAD

MEDICO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

MÉDICO MÉDICO ESPECIALISTA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

013. EXAMEN DE ECOGRAFIA OBSTETRICA

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

00001

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO

SCRIPCIÒN DEL RN 1

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

BCG

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

125

SPR

RUBEOLA

316

314

ASA

PAROTID

124

117 313

APO

317

SI NO SI TAMIZAJE NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

REFUERZO

DPT

315

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

P

XD

R

P

D

P

EGRESO CIE - 10

Z369

TIPO DX

D

R

R

D

R

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111 N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROC CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

MÉDICO MÉDICO ESPECIALISTA

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUT FF TAB

CONCENTR 400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

AMP

1g

TAB

500 mg

PRES

ENTR

DX

TAB

500 mg

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

PRES

ENTR

DX

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

UNI UNI UNI

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

RES

FROTIS

PR,ART)

ON

SUB COMPONENTE PRESTAC IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

OSTICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA 06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO NOMBRE 12798 VENDA DE YESO 12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO X

X

NOMBRE

76805 ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF AMP

CONCENTR 10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

TAB

5 mg

TAB

50 mg

PRES

ENTR

TAB

150mg

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR UNID

CARACT 6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

UNID

PRES

ENTR

UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

ABDOMINAL

IND

EJE

DX

1

1

1

1

1

1

IND

EJE

DX

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

NES

AMUSCULARES

IA O DIAGNOST

DAS

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

DX

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

D L P E E R

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

15 NÚMERO DE FORMATO

015 Diagnóstico del embarazo

020 17

de 9 A 60 Años

TOPES= DIA=1 MES=1 AÑO= 6

s/. 5.00

17300001

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

C.S YUGOSLAVIA

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

X

REFERENCIA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA

2 = AFILIACION DIRECTA

EMERGENCIA E= AFILIACION TEMPORAL

9= SIS INDEPENDIENTE R= SIS EMPRENDEDOR DEL ASEGURADO

IDENTIFICACIÓN TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641

C.RN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO

1

SALUD MATERNA GESTANTE

/ USUARIO

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

DIA

5

1

MES

2

2

0

INSTITUCIÓ

COD. SEGUR

P FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

1

DIA

2

MES

AÑO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

MES

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

0

MES

1

0

HORA AÑO

1

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

015

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US ALTA

CITADO

X

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 404

TALLA

018

PESO

401

M in is t e ri o d e Sa lu d

301

P ER Ú

004

R

A UB P L IC

U

E

N° FAMI.DE GEST/PU

404

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

PREMATURO AL NACER

012 011

TAMIZAJE

308

CONSEJERIA PP.FF.

002

BAJO PESO AL NACER

REFUERZO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

310 013

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAX

407

307

120 014

EEDP/TA / TEPSI

021

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

PAB (cm)

CONSEJERIA NUTRICIONAL A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

020

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

015

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

019

CONTROL PUERPERIO

309

PARTO VERTICAL

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

305 306

EDAD GESTACIONAL

VACAM

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

018

401

DEL RN

400

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N° 1

DESCRIPCIÓN

EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO

2 3 4 5 6 7 8

N° DE DNI 27100680 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA 5,9

ESPECIALIDAD

OBSTETRIZ, TECNOLOGO MEDICO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

TECNOLOGO MÉDICO OBSTETRA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

15. DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

00001

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO

SCRIPCIÒN DEL RN 1

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

BCG

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

125

SPR

RUBEOLA

316

314

ASA

PAROTID

124

117 313

APO

317

SI NO SI TAMIZAJE NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

REFUERZO

DPT

315

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

P

X D

R

P

D

P

EGRESO CIE - 10

Z320

TIPO DX

D

R

R

D

R

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111 N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PRO CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

TECNOLOGO MÉDICO OBSTETRA

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUT FF TAB

CONCENTR 400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

AMP

1g

TAB

500 mg

TAB

500 mg

PRES

ENTR

DX

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

21 g x 1 1/2"

PRES

ENTR

DX

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

UNI UNI UNI

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

RES

FROTIS

PR,ART)

ON

SE PUEDE REALIZAR EN CONSULTORIO O EXTRAMURAL

SUB COMPONENTE PRESTAC IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

OSTICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA 06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO NOMBRE 12798 VENDA DE YESO 12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

84703

HCG CUALITATIVO

84702

HCG CUANTITATIVO

81025

PREGNOSTICON DX DE EMBARAZO

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF AMP

CONCENTR 10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

TAB

5 mg

TAB

50 mg

TAB

150mg

PRES

ENTR

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR UNID

CARACT 6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

UNID UNID

PRES

ENTR

UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

IND

EJE

DX

1

1

1

1

1

1

1

1

1

IND

EJE

DX

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

NES

AMUSCULARES

IA O DIAGNOST

DAS

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

DX

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Seg uro Int egr al d e Sa lud

0 NÚMERO DE FORMATO

016 Estimulación temprana

020 17

de 0 A 36 Meses

TOPES= DIA=1 MES=NT AÑO=NT

s/. 6.00

17300001

DEL ESTABLECIMIENTO DE SAL CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

C.S YUGOSLAVIA

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

X

REFERENCIA EMERGENCIA

IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA

2 = AFILIACION DIRECTA E= AFILIACION TEMPORAL 9= SIS INDEPENDIENTE DEL ASEGURADO S= SIS EMPRENDEDOR

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641

C.RN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO

1

SALUD MATERNA GESTANTE

/ USUARIO

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

DIA

5

1

MES

2

2

0

INSTITUCIÓ

COD. SEGU

FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

1

DIA

2

MES

AÑO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

MES

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

0

MES

1

0

HORA AÑO

1

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (

016

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / U ALTA

CITADO

X

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIA

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

76.3

P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 404

7.5

TALLA

018

PESO

401

M in is t e ri o d e Sa lu d

301

PER Ú

004

R

AD BL U P I CEL P E R U

E

N° FAMI.DE GEST/P

012 011 308

PREMATURO AL NACER

TAMIZAJE

CONSEJERI PP.FF.

002

BAJO PESO AL NACER

REFUERZO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

310

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

404

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILA

407

307

120 014

EEDP/TA / TEPSI

013

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

PAB (cm)

CONSEJERIA NUTRICIONAL A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

021

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

015

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

020

CONTROL PUERPERIO

309

PARTO VERTICAL

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

305 306

EDAD GESTACIONAL

N° FAMI.DE GEST/P EN CASA MATER

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO M

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

VACAM

019

DEL RN

400

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

018

76.3

401

7.5

TAMIZAJE DE SALUD MENTA

DIAGNÓSTICOS N° 1

DESCRIPCIÓN

OTROS EXAMENES GENERALES

2 3 4 5 6 7 8

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE

27100680

HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

6

ESPECIALIDAD

ENFERMERA

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

SELLO ENFERMERA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

016. ESTIMULACION TEMPRANA

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

00001

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO

SCRIPCIÒN DEL RN 1

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

BCG

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

125

SPR

RUBEOLA

316

314

ASA

PAROTID

124

117 313

APO

317

SI NO SI TAMIZAJE NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

REFUERZO

DPT

315

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

P

XD

R

P

D

P

EGRESO CIE - 10

Z008

TIPO DX

D

R

R

D

R

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111 N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PRO CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

SELLO ENFERMERA

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUT FF

CONCENTR

TAB

400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

AMP

1g

TAB

500 mg

PRES

ENTR

DX

TAB

500 mg

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

PRES

ENTR

DX

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

UNI UNI UNI

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

1

1

1

RES

FROTIS

PR,ART)

ON

SUB COMPONENTE PRESTAC

IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

OSTICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA 06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

12798

VENDA DE YESO

12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF

CONCENTR

AMP

10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

TAB

5 mg

TAB

50 mg

PRES

ENTR

TAB

150mg

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR

CARACT

UNID

6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

UNID

PRES

ENTR

UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

IND

EJE

DX

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

AMUSCULARES

IA O DIAGNOST

DAS

SEGUN CALENDARIO VACUNAS

1

IND

EJE

DX

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

DX

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

D L P E E R

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

017. ATE NÚMERO DE FORMATO

017 Atención Integral del Adolescente

020 17

de 12 A 17 Años

TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=3

s/. 5.00

17300001

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

C.S YUGOSLAVIA

X

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

REFERENCIA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA

2 = AFILIACION DIRECTA

EMERGENCIA E= AFILIACION TEMPORAL

9= SIS INDEPENDIENTE DEL ASEGURADO R= SIS EMPRENDEDOR

IDENTIFICACIÓN TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641

C.RN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO GESTANTE

DIA

COD. SEGUR

P FECHA DE FALLECIMIENTO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

5

1

MES

INSTITUCIÓ

MES AÑO SI ES GESTANTE REGISTRA FPF, SI ES PUESPERA REGISTRA Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1 FECHA DE PARTO

1

SALUD MATERNA

/ USUARIO

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

2

2

0

MES

AÑO

0

DIA

2

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

0

MES

1

0

AÑO

1

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

EN LA TERCE RA ATENC ION

HORA

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

017

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

EN LA 1ERA Y Monto S/.ATENCION 2DA

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US

X

ALTA

CITADO

X

REFERIDO

HOSPITALIZADO

EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

112

P.A. (mmHg)

90

60

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 404

20.2

TALLA

018

PESO

401

M in is t e ri o d e Sa lu d

301

P ER Ú

004

R

A UB P L IC

U

E

N° FAMI.DE GEST/PU

BAJO PESO AL NACER PREMATURO AL NACER

012 011

TAMIZAJE

308

CONSEJERIA PP.FF.

002

307

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

404

X

REFUERZO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

EEDP/TA / TEPSI

310

120 014

19 72

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAX

407

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

PAB (cm)

CONSEJERIA NUTRICIONAL A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

013

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

015

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

021

CONTROL PUERPERIO

309

PARTO VERTICAL

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

305 306

EDAD GESTACIONAL

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

VACAM

020

DEL RN

EVALUACIÓN INTEGRAL

400

GESTANTE

60

018

90

019

112

401

20.2

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N° 1 2 3 4 5 6 7 8

DESCRIPCIÓN

EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE DESNUTRICION PROTEICO CALORICO SEVERA (Delgadez Severa) HISTORIA PERSONAL DE FACTORES DE RIESGO, no Clasificadas en otra parte (Riesgo de De DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA (Delgadez) OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS (Sobrepeso) OBESIDAD, NO ESPECIFICADA RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTEICO CALORICO (TALLA BAJ ESTATURA ALTA CONSTITUCIONAL (Talla Alta)

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE

27100680

HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

ESPECIALIDAD

MEDICO, NUTICIONISTA, OBSTETRIZ, ENFERMERA, PSICOLOGO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

MEDICO / OBSTETRA / ENFERMERA / PSICOLOGO / NUTRICION

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

017. ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

00001

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO TE REGISTRA FPF, RA REGISTRA SCRIPCIÒN DEL RN 1 RTO

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

BCG

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

125

SPR

RUBEOLA

316

314

ASA

PAROTID

124

117 313

APO

317

SI NO SI TAMIZAJE NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

REFUERZO

DPT

315

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

arte (Riesgo de Desnutricion)

RICO (TALLA BAJA)

P P P P P P P P

X D X D D X X D X D D X D X D X

R R R R R R R R

EGRESO CIE - 10

Z003 E43X Z918 E440 E660 E669 E45X E344

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

TIPO DX

D

CIE - 10

R

Elegir R diagnóstico a D de acuerdo R evaluación. D

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

N° DE COLEGITURA 11111

FERMERA, PSICOLOGO

N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PRO CÓDIGO SISMED

NOMBRE

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86689

DETECCION DE ANTICUERPOS HIV-1/HIV-2

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

80061

PERFIL LIPIDICO

82947

GLUCOSA BASAL

84703

HCG CUALITATIVO Ó

84702

HCG CUANTITATIVO

81025

TEST DE EMBARAZO EN ORINA (PREGNOSTICON)

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

MEDICO / OBSTETRA / ENFERMERA / PSICOLOGO / NUTRICION

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUT FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

TAB

400ug+60mg Fe

28

28

1

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

AMP

1g

TAB

500 mg

TAB

500 mg

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

PRES

ENTR

DX

TIS

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

UNI UNI UNI

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

RES

RESULTADO H OBLIGATORI

12.5

CON)

1

1

1

SUB COMPONENTE PRESTAC IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

A/

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

OSTICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA 06111

SUPLEMENTACIÓN DE TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03215

ACUERDO A NTS N°134 -MINSA/2017/DGIESP. 2 FURAZOLIDONA TAB A LA SEMANA POR 3 MESES. HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

03708

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO NOMBRE 12798 VENDA DE YESO 12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

SULTADO HB BLIGATORIO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

9940119

CONSEJERIA EN SALUD MENTAL

99405

CONSEJERIA NUTRICIONAL

9940104

CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

81025

PREGNOSTICON DX DE EMBARAZO Elegir uno de estos

82247

procedimientos BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

4 .2 R3

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF

CONCENTR

AMP

10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

TAB

5 mg

TAB

50 mg

PRES

ENTR

TAB

150mg

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR UNID

CARACT 6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

UNID

PRES

ENTR

UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

IND

EJE

DX

Elegir estos procedimientos segun escenario

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

RODUCTIVA

AMUSCULARES

IA O DIAGNOST

1

1

1

1

1

1

1

1

1

DAS IND

EJE

DX

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

DX

RES

Elegir estos procedimientos segun escenario

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

D L P E E R

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

NÚMERO DE FORMATO

018 Salud reproductiva (planificación

020 17

familiar) de 9 A 60 Años

TOPES: DIA=1 MES=2 AÑO=12

s/. 6.00

17300001

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

ITINERANTE

INTRAMURAL

PUEDE PUEDE SER SER INTRA INTRA O O EXTRA EXTRA MURAL MURAL

EQUIPO AISPED

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

CENTRO DE SALUD YUGOSLAVIA

X

REFERENCIA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA

2 = AFILIACION DIRECTA

EMERGENCIA E= AFILIACION TEMPORAL

EXTRAMURAL

9= SIS INDEPENDIENTE R= SIS EMPRENDEDOR DEL ASEGURADO

IDENTIFICACIÓN TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641

C.RN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO GESTANTE

DIA

COD. SEGUR

P FECHA DE FALLECIMIENTO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

5

1

MES

INSTITUCIÓ

MES AÑO SI ES PUESPERA REGISTRA FECHA DE PARTO Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

1

SALUD MATERNA

/ USUARIO

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

2

1

9

MES

AÑO

8

DIA

0

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

0

MES

1

0

HORA AÑO

1

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

018

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US ALTA

CITADO

X

REFERIDO

HOSPITALIZADO

EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

163

P.A. (mmHg)

100

70

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 404

89

TALLA

018

PESO

401

M in is t e ri o d e Sa lu d

301

P ER Ú

004

R

A UB P L IC

U

E

N° FAMI.DE GEST/PU

BAJO PESO AL NACER PREMATURO AL NACER

012 011

TAMIZAJE

308

CONSEJERIA PP.FF.

002

310

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

REFUERZO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

307

120 014

EEDP/TA / TEPSI

404

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAX

407

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

PAB (cm)

CONSEJERIA NUTRICIONAL A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

013

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

015

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

021

CONTROL PUERPERIO

309

PARTO VERTICAL

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

305 306

EDAD GESTACIONAL

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

VACAM

020

DEL RN

EVALUACIÓN INTEGRAL

400

GESTANTE

70

018

100

019

163

401

89

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N°

DESCRIPCIÓN

1

CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR

2

INSERCCION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO

3

SUPERVISION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO

4

SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS (HORMONAL)

5

OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA ANTICONCEPCION (oral de emergencia, imp

6

ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION NO ESPECIFICADA (BARRERA)

METODO ANTICONCEPT

7 8

N° DE DNI 27100680 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA 1;5

ESPECIALIDAD

MEDICO, OBSTETRIZ

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

MEDICO OBSTETRA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

018. SALUD REPRODUCTIVA

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

00001

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

IA

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO RA REGISTRA RTO SCRIPCIÒN DEL RN 1

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

BCG

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

125

SPR

RUBEOLA

316

314

ASA

PAROTID

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

1er. DX. OBLIGATORIO. LUEGO 2DO DX PENTA SEGUN METODO ELEGIDO. GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. 124

117 313

APO

317

SI NO SI TAMIZAJE NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

REFUERZO

DPT

315

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

GRUPO DE RIESGO HVB

DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

P P METODOS ANTICONCEPTIVOS

e emergencia, implantes)

P P P P

XD XD XD XD XD XD

EGRESO CIE - 10

TIPO DX

R

Z300

D

R

R

Z301

D

R

R

Z305

D

R

R

Z304

D

R

R

Z308

D

R

R

Z309

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111 N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PRO CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

25122

ESPECULO VAGINAL MEDIANO

08054

PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL

08068

DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE

22030

PRESERVATIVOS FEMENINOS

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

58300

INSERCCION O REMOC. DISPOSIT. INTRAUTERINO

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

MEDICO/ OBSTETRA/ FARMICIA

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUT FF TAB

CONCENTR 400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

AMP

1g

TAB

500 mg

TAB

500 mg

PRES

ENTR

DX

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

PRES

ENTR

DX

UNI

21 g x 1 1/2"

1

1

2

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

N° 7

1

1

2

UNI

1

1

2

UNI

30

30

2

UNI

1

1

2

30

30

2

FROTIS

PR,ART)

ON

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

RES

1

1

2

1

1

1

SUB COMPONENTE PRESTAC IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

OSTICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA 06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04390

LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERV.

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

03234

ETRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA

18102

ETINILESTRADIOL + HIERRO+LEVONOGESTREL

03351

IMPLANTE (ETONOGESTREL)

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO NOMBRE 12798 VENDA DE YESO 12808

VENDA ELASTICA

12805

VENDA ELASTICA

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

81025

PREGNOSTICON DX DE EMBARAZO

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

41720

OBLIGATORIO REGISTRAR PULPAR DIRECTO RECUBRIMIENTO PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

D3110

SERVACIONES

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF AMP

CONCENTR 10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

TAB

5 mg

TAB

50 mg

TAB

150mg

PRES

ENTR

1

1

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

1

1

AMP

5 mg + 25mg/0.5 mL

1

1

BLIS

30 ug + 150 ug

1

1

68 mg

1

1

PR UNID

CARACT 6" X 5 yd

PRES

ENTR

UNID

6" X 5 yd

UNID

3" X 5 yd

1

1

UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

IND

EJE

DX

1

1

2

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

NES

LARES

IA O DIAGNOST

DAS

IND

EJE

DX

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

2

2 2 2

2

DX

2

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

D L P E E R

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

019. DETEC NÚMERO DE FORMATO

019 Detección trastorno agudeza visual EDAD: 0 a 17 años 11meses y 29 dias. TOPES: DIA=1 MES=1 TOPE: 1xdia/ 1x mes/1x año

AÑO=1

020 17

s/. 5.00

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

CENTRO DE SALUD YUGOSLAVIA ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

17300001

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

X

REFERENCIA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA

2 = AFILIACION DIRECTA

EMERGENCIA E= AFILIACION TEMPORAL

9= SIS INDEPENDIENTE R= SIS EMPRENDEDOR DEL ASEGURADO

IDENTIFICACIÓN TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641

C.RN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO GESTANTE

DIA

COD. SEGUR

P FECHA DE FALLECIMIENTO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

5

1

MES

INSTITUCIÓ

MES AÑO SI ES GESTANTE REGISTRA FPF, SI ES PUESPERA REGISTRA FECHA DE PARTO Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

1

SALUD MATERNA

/ USUARIO

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

2

2

0

MES

AÑO

1

DIA

2

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

0

MES

1

0

HORA AÑO

1

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

019

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US

x

ALTA

CITADO

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

112

P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 404

20

TALLA

018

PESO

401

M in is t e ri o d e Sa lu d

301

P ER Ú

004

R

A UB P L IC

U

E

N° FAMI.DE GEST/PU

PREMATURO AL NACER

012 011

TAMIZAJE

308

CONSEJERIA PP.FF.

002

BAJO PESO AL NACER

REFUERZO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

310

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

404

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAX

407

307

120 014

EEDP/TA / TEPSI

013

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

PAB (cm)

CONSEJERIA NUTRICIONAL A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

021

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

015

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

020

CONTROL PUERPERIO

309

PARTO VERTICAL

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

305 306

EDAD GESTACIONAL

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

VACAM

019

DEL RN

400

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

018

112

401

20

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N° 1

DESCRIPCIÓN

EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION

2 3 4 5

DISMINUCION INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL DE AMBOS OJOS DISMINUCION INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL DE UN OJO DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL SIN OTRA ESPECIFICACION

6 7 8

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE

27100680

HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1;5;6;..

ESPECIALIDAD

MEDICO, OBSTETRIZ, ENFERMERA Y/O PERSONAL CAPACITADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

SELLO RESPONSABLE ATENCIÓN

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

019. DETECCION TRASTORNO DE AGUDEZA VISUAL

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

00001

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

IA

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO TE REGISTRA FPF, RA REGISTRA RTO SCRIPCIÒN DEL RN 1

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

BCG

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

125

SPR

RUBEOLA

316

314

ASA

PAROTID

124

117 313

APO

317

SI NO SI TAMIZAJE NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

REFUERZO

DPT

315

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

S

P

X D

R

P

D

R

P

D

R

P

D

R

P

D

R

P

D

P P

EGRESO CIE - 10

Z010

TIPO DX

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

H543 H546 H547

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111

PERSONAL CAPACITADO

N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PRO CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

88141

PAPANICOLAO

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 99402

Proce CONSEJERIA NUTRICIONAL p CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

SELLO RESPONSABLE ATENCIÓN

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUT FF TAB

CONCENTR 400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

AMP

1g

TAB

500 mg

PRES

ENTR

DX

TAB

500 mg

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

PRES

ENTR

DX

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

UNI UNI UNI

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

RES

FROTIS

PR,ART)

Procedim el Per

ON

rocedimiento realizado por Especialista

SUB COMPONENTE PRESTAC

IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

OSTICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA 06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO NOMBRE 12798 VENDA DE YESO 12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

99173

TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

92015

REFRACCION Y MEDICION DE LA VISION

81025

PREGNOSTICON DX DE EMBARAZO

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

59409 PARTO VAGINALpor SOLAMENTE cedimiento realizado 90471 ADMINISTRACION l Personal capacitado DE INMUNIZACIONES

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF AMP

CONCENTR 10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

TAB

5 mg

TAB

50 mg

PRES

ENTR

TAB

150mg

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR UNID

CARACT 6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

UNID

PRES

ENTR

UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

IND

EJE

DX

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

SOLO INGRESAR RESULTADO, SI AMBOS OJOS TIENEN LA MISMA MEDIDA

NES

AMUSCULARES

SION

DAS

O.IZQ

1 1

20/20 1

O.DER

20/25 1

IND

EJE

DX

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

DX

RES

OLO INGRESAR RESULTADO, I AMBOS OJOS TIENEN LA MISMA MEDIDA

SELEC

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

S egu ro Inte gra l de Sal ud

NÚMERO DE FORMATO

020 Salud Bucal de 0 A 120 Años TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=2 EDAD: 0 A 120 AÑOS TOPE: 1xdia/ 1x mes/2x año

020 17

s/. 6.00

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

CENTRO DE SALUD YUGOSLAVIA ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

17300001

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA

REFERENCIA 2 = AFILIACION DIRECTA EMERGENCIAE= AFILIACION TEMPORAL

9= SIS INDEPENDIENTE R= SIS EMPRENDEDOR DEL ASEGURADO

IDENTIFICACIÓN TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641

C.RN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO GESTANTE

DIA

COD. SEGURO

P FECHA DE FALLECIMIENTO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

5

1

MES

INSTITUCIÓN

DIA MES AÑO SI ES GESTANTE REGISTRA FPF, SI ES PUESPERA REGISTRA DE PARTO Nº FECHA AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

1

SALUD MATERNA

/ USUARIO

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

2

2

0

MES

AÑO

1

2

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

0

MES

1

0

HORA AÑO

1

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTACI ADICIONAL (E

020

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL

X

ALTA

CITADO

X

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

PRIMER EXAMEN Monto S/. ODONTOLÓGICO

HOSPITALIZADO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US REFERIDO

EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

PESO

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SEGUNDO EXAMEN ODONTOLÓGICO TALLA

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 404

X

ATENCIÓN DIRECTA

COBERTURA EXTRAORDINARIA

018

M in is t er io d e Sa l u d

401

P ER Ú

301

R E

004

R

L IC A D B EL P

U

E P U

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

404

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

012 011 308

PREMATURO AL NACER

TAMIZAJE

CONSEJERIA PP.FF.

002

BAJO PESO AL NACER

REFUERZO

LAC. MATERNA EXCLUSIVA

302

310 013

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAXI

407

307

120 014

EEDP/TA / TEPSI

021

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

PAB (cm)

CONSEJERIA NUTRICIONAL A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

020

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

015

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

019

CONTROL PUERPERIO

309

PARTO VERTICAL

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

305 306

EDAD GESTACIONAL

VACAM

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

018

401

DEL RN

400

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N° 1

DESCRIPCIÓN

EXAMEN ODONTOLOGICO

2 3 4 5 6

SINDROME DE LA ERUPCION DENTARIA KARIES LIMITADA AL ESMALTE KARIES DENTAL, NO ESPECIFICADO HALITOSIS

7 8

N° DE DNI 27100680 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE L HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA 3

ESPECIALIDAD

CIRUJANO DENTISTA

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

CIRUJANO DENTISTA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

020. SALUD BUCAL INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

A

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO REGISTRA FPF, REGISTRA O SCRIPCIÒN DEL RN 1

CRIPCIÒN DEL RN 2

CRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

A DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

FIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

BCG

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP. EN CASA MATERNA

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

125

SPR

RUBEOLA

316

314

ASA

PAROTID

124

117 313

APO

317

SI NO SI TAMIZAJE NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

REFUERZO

DPT

315

EN / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

ÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

EGRESO CIE - 10

TIPO DX

CIE - 10

P

XD

R

P P P P P

D D X D X D X D X

R R R R R

R K007 Dx. DObligatorio D R K020 D R K029 D R R196

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

Z012

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

D

R

D

R

N° DE COLEGITURA 11111 N° RNE

EGRESADO

. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PRO CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

21903

PASTAS DENTAL PARA NIÑOS

15778

CEPILLO DENTAL PARA ADULTO

35080

PASTAS DENTAL PARA ADULTO

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON ENPAQU

16567

GUANTE LATEX PARA EXAMEN DESC.

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

CIRUJANO DENTISTA

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUT FF TAB

CONCENTR 400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

AMP

1g

TAB

500 mg

TAB

500 mg

PRES

ENTR

DX

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

UNI

1

1

1

UNI

1

1

1

UNI

1

1

1

UNI

1

1

1

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

7 1/2 PA

UNI

N° 7 1/2 PAR

1

1

1

UNI UNI UNI

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

RES

FROTIS

PR,ART)

ON

SUB COMPONENTE PRESTAC IND

EJE

DX

IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

Procedimientos TOS SIN PROFILAXISObligatorios DENTAL

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

OSTICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA 06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

12798

VENDA DE YESO

12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODONInsumos HIEROFILICOObligatorios

16533 10929

De no contar con los insumos considerar "0" EQUIPO DE VENOCLISIS entregado. APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

81025

PREGNOSTICON DX DE EMBARAZO

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL

97782

FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA

SERVACIONES

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF AMP

CONCENTR 10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

TAB

5 mg

TAB

50 mg

TAB

150mg

PRES

ENTR

ios

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR

CARACT

UNID

6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

UNID

PRES

ENTR

os r "0"

UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

IND

EJE

DX

IND

EJE

DX

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

NES

AMUSCULARES

IA O DIAGNOST

DAS

IND

EJE

DX

1

1

1

1

1

1

CLUYE MATE)

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

DX

RES

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

NÚMERO DE FORMATO

021 Prevencion de caries

s/. 6.00

6 meses A 120 Años TOPE: 1 DÍA , 4 AL de MES , 17 AL AÑO EDAD: Todas la Edades (Edad mínima 6 meses)

020 17

17300001

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

CENTRO DE SALUD YUGOSLAVIA

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

X

REFERENCIA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA

2 = AFILIACION DIRECTA

EMERGENCIA E= AFILIACION TEMPORAL

9= SIS INDEPENDIENTE R= SIS EMPRENDEDOR DEL ASEGURADO

IDENTIFICACIÓN TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641

C.RN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO GESTANTE

DIA

COD. SEGUR

P FECHA DE FALLECIMIENTO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

5

1

MES

INSTITUCIÓ

MES AÑO SI ES GESTANTE REGISTRA FPF, SI ES PUESPERA REGISTRA FECHA DE PARTO Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

1

SALUD MATERNA

/ USUARIO

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

2

2

0

MES

AÑO

1

DIA

2

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

0

MES

1

0

HORA AÑO

1

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

021

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US ALTA

CITADO

x

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 404

TALLA

018

PESO

401

M in is t e ri o d e Sa lu d

301

P ER Ú

004

R

L P E E D R

U

UB L IC A E P

N° FAMI.DE GEST/PU

404

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

PREMATURO AL NACER

012 011

TAMIZAJE

308

CONSEJERIA PP.FF.

002

BAJO PESO AL NACER

REFUERZO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

310 013

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAX

407

307

120 014

EEDP/TA / TEPSI

021

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

PAB (cm)

CONSEJERIA NUTRICIONAL A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

020

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

015

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

019

CONTROL PUERPERIO

309

PARTO VERTICAL

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

305 306

EDAD GESTACIONAL

VACAM

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

018

401

DEL RN

400

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N°

DESCRIPCIÓN

1

OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS

2

DIENTES MOTEADOS SINDROME DE LA ERUPCION DENTARIA KARIES LIMITADA AL ESMALTE DEPOSITOS EN LOS DIENTES GINGIVITIS AGUDA ANOMALIAS DE LA POSICION DEL DIENTE

3 4 5 6 7 8

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE

27100680

HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

3

ESPECIALIDAD

CIRUJANO DENTISTA

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

CIRUJANO DENTISTA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

021. PREVENCION DE CARIES

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

00001

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

IA

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO TE REGISTRA FPF, RA REGISTRA RTO SCRIPCIÒN DEL RN 1

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

BCG

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

125

SPR

RUBEOLA

316

314

ASA

PAROTID

124

117 313

APO

317

SI NO SI TAMIZAJE NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

REFUERZO

DPT

315

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

P P

X

EGRESO CIE - 10

TIPO DX

D

R

Z298

D

R

D

R

K003 K007 K020 K036 K050 K073

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

P D Dx. Obligatorio X

R

P

D

R

P

D

R

P

D

R

P

D

R

P

D

R

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111 N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PRO CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO

NOMBRE

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO

TOPE: 1/m D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1201 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, CON

TOPE

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO

TOPE:

CIRUJANO DENTISTA

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUT FF

CONCENTR

TAB

400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

PRES

ENTR

DX

AMP

1g

TAB

500 mg

TAB

500 mg

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

UNI UNI UNI

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

RES

ON

SUB COMPONENTE PRESTAC

IND

EJE

DX

1

1

2

1

1

2

1

1

2

1

1

2

TOPE: 3 al año / desde los 6 meses hasta1 los 5 años1

2

PE: 1/mes - 2 al año / desde los 2 años en adelante

S, CON PROFILAXIS DENTAL TOPE: 2 al año / desde los 6 años

LTOS INCLUIDO PROF. DENTAL

A

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

OSTICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA 06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

12798

VENDA DE YESO

12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

81025

PREGNOSTICON DX DE EMBARAZO

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

D1351

APLICACIÓN DE SELLANTE

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

TOPE: 4 al año

TOPE: 2 al año / desde los 12 a

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF

CONCENTR

AMP

10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

PRES

ENTR

TAB

5 mg

TAB

50 mg

TAB

150mg

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR

CARACT

PRES

ENTR

UNID

6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

UNID UNID UNID UNID UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

NES

AMUSCULARES

IA O DIAGNOST

DAS

2/0 C/A 1/2 35mmx70

IND

EJE

DX

IND

EJE

DX

1

2

1

2

CLUYE MATE)

E: 4 al año / desde los 2 años a más. 1

esde los 12 años 1

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

DX

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

022. DETECC NÚMERO DE FORMATO

022 Detección de problemas en Salud Mental EDAD: 0 a 120 años De 0 a 120 Años s/. 5.00 TOPES: DIA=1 MES=2 AÑO=4 TOPE: 1xdía / 2xmes / 4xaño

020 17

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

CENTRO DE SALUD YUGOSLAVIA ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

17300001

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

X

REFERENCIA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA

2 = AFILIACION DIRECTA

EMERGENCIA E= AFILIACION TEMPORAL

9= SIS INDEPENDIENTE R= SIS EMPRENDEDOR DEL ASEGURADO

IDENTIFICACIÓN TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641

C.RN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO GESTANTE

DIA

COD. SEGUR

P FECHA DE FALLECIMIENTO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

5

1

MES

INSTITUCIÓ

MES AÑO SI ES GESTANTE REGISTRA FPF, SI ES PUESPERA REGISTRA FECHA DE PARTO Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

1

SALUD MATERNA

/ USUARIO

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

2

2

0

MES

AÑO

1

DIA

2

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

0

MES

1

0

HORA AÑO

1

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

022

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US

x

ALTA

CITADO

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 404

TALLA

018

PESO

401

M in is t e ri o d e Sa lu d

301

P ER Ú

004

R

L P E E D R

U

UB L IC A E P

N° FAMI.DE GEST/PU

404

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

BAJO PESO AL NACER

SI NO

PREMATURO AL NACER

SI NO

012

SI NO

011

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

308

SI NO

CONSEJERIA PP.FF.

002

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

SI NO

REFUERZO

PSICOPROFILAX

407

307 310

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

A. SUPLEM. MICRONUTR.

013

120 014

EEDP/TA / TEPSI

SI NO

021

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

PAB (cm)

CONSEJERIA NUTRICIONAL

020

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

IMC

(Kg/M2)

015

305 306

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

019

CONTROL PUERPERIO

5º

309

PARTO VERTICAL

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

EDAD GESTACIONAL

VACAM

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

018

401

DEL RN

400

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N°

DESCRIPCIÓN

1

EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIEN

2

TRASTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO

3

VIOLENCIA FISICA

4

EPISODIO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO

5

TRANSTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO

6

PROBLEMAS RELACIONADOS AL USO DE ALCOHOL

7

OTROS SINDROMES DE MALTRATO

8

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE

27100680

HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

8

ESPECIALIDAD PSICOLOGO, Y/O PERSONAL DE SALUD CAPACITADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

PSICOLOGO/ PERSONAL DE SALUD CAPACITADO

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

022. DETECCION DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

TO

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

00001

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

IA

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

AÑO NTE REGISTRA FPF, RA REGISTRA RTO NSCRIPCIÒN DEL RN 1

74956

80

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

CORTE ADMINISTRATIVO

FALLECIDO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

BCG

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

NORM PAT.

121

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

HVB

122

SI NO

127

PSICOPROFILAXIS

SR

ROTAVI

007

SI NO

SPR

RUBEOLA

316

LAC. MATERNA EXCLUSIVA

ASA

PAROTID

124

SI NO

117

CONSEJERIA PP.FF.

313

SI NO

314

TAMIZAJE

APO

125

SI NO

317

REFUERZO

DPT

315

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

P

COMPORTAMIENTO

XP XP XP XP XP XP P

EGRESO

XD

R

Z133

D

R

D

R

F99X

D

R

D

R

R456

D

R

D

R

F329

D

R

D

R

F419

D

R

D

R

Z721

D

R

D

R

T748

D

R

D

R

D

R

CIE - 10

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

TIPO DX

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111

CAPACITADO

N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PRO CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

PSICOLOGO/ PERSONAL DE SALUD CAPAC

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUT FF TAB

CONCENTR 400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

AMP

1g

TAB

500 mg

PRES

ENTR

DX

TAB

500 mg

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

PRES

ENTR

DX

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

UNI UNI UNI

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

RES

FROTIS

PR,ART)

ON

PROFESIONAL PSICOLOGO

SUB COMPONENTE PRESTAC

IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

APACITADO

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

OSTICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA 06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO NOMBRE 12798 VENDA DE YESO 12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

99207

ATENCION EN SALUD MENTAL

9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 81025 82247

PREGNOSTICON DX DE EMBARAZO

PROFES BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS NO PSICO

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF AMP

CONCENTR 10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

TAB

5 mg

TAB

50 mg

PRES

ENTR

TAB

150mg

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR UNID

CARACT 6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

UNID

PRES

ENTR

UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

IND

EJE

DX

1

1

1

1

1

1

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

NES

AMUSCULARES

IA O DIAGNOST

PROFESIONAL DAS NO PSICOLOGO

IND

EJE

DX

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

DX

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

D L P E E R

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

023. DETEC NÚMERO DE FORMATO

023 Deteccion Precoz de Cancer de

020 17

Prostata PSA

TOPES: DIA=1 AÑO=1 TOPE: 1 AL DIA, 1 ALMES=1 MES, 1 AL AÑO EDAD: DE 45 A 120 AÑOS

s/. 6.00

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

CENTRO DE SALUD YUGOSLAVIA ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

17300001

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA REFERENCIA

2: AFILIACIÓN DIRECTA

EMERGENCIAE: AFILIACIÓN TEMPORAL

9: SIS INDEPENDIENTE DEL ASEGURADO R: NRUS

IDENTIFICACIÓN TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641

C.RN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

X

MASCULINO

1

FEMENINO SALUD MATERNA GESTANTE

/ USUARIO

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

DIA

5

1

MES

2

1

9

INSTITUCIÓ

COD. SEGUR

P FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

7

DIA

0

MES

AÑO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

MES

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

0

MES

1

0

HORA AÑO

1

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

023

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US

X

ALTA

CITADO

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 404

TALLA

018

PESO

401

M in is t e ri o d e Sa lu d

301

P ER Ú

004

R

A UB P L IC

U

E

N° FAMI.DE GEST/PU

404

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

PREMATURO AL NACER

012 011

TAMIZAJE

308

CONSEJERIA PP.FF.

002

BAJO PESO AL NACER

REFUERZO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

310 013

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAX

407

307

120 014

EEDP/TA / TEPSI

021

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

PAB (cm)

CONSEJERIA NUTRICIONAL A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

020

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

015

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

019

CONTROL PUERPERIO

309

PARTO VERTICAL

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

305 306

EDAD GESTACIONAL

VACAM

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

018

401

DEL RN

400

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N°

DESCRIPCIÓN

1

EXAMEN DE PESQUIZA PARA TUMOR DE LA PROSTATA

2

HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA OTRAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LA PROSTATA ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LA PROSTATA, NO ESPECIFICADA

3 4 5 6 7 8

N° DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE

27100680

HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

1,9

ESPECIALIDAD

MEDICO, TECNOLOGO MEDICO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

MEDICO, TECNOLOGO MEDICO

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

023. DETECCION PRECOZ DE CANCER DE PROSTATA

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

00001

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

IA

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

THIAGO

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO

SCRIPCIÒN DEL RN 1

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

BCG

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

125

SPR

RUBEOLA

316

314

ASA

PAROTID

124

117 313

APO

317

SI NO SI TAMIZAJE NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

REFUERZO

DPT

315

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

P

XD

EGRESO CIE - 10

TIPO DX

R

Z125

D

R

N40X N418 N419

D

R

D

R

D

R

P

D

R

P

D

R

P

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111 N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PRO CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

MEDICO, TECNOLOGO MEDICO

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUT FF TAB

CONCENTR 400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

AMP

1g

TAB

500 mg

PRES

ENTR

DX

TAB

500 mg

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

PRES

ENTR

DX

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

UNI UNI UNI

FROTIS

PR,ART)

ON

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

RES

SUB COMPONENTE PRESTAC IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

ICO

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

OSTICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA 06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO NOMBRE 12798 VENDA DE YESO 12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

84153

PSA (ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICADO

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF AMP

CONCENTR 10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

TAB

5 mg

TAB

50 mg

PRES

ENTR

TAB

150mg

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR UNID

CARACT 6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

UNID

PRES

ENTR

UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

IND

EJE

DX

1

1

1

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

NES

AMUSCULARES

IA O DIAGNOST

ECIFICADO)

DAS

IND

EJE

DX

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

DX

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

D L P E E R

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

024. DETECCI NÚMERO DE FORMATO

024 Detección precoz de cáncer cérvicouterino de 9 a 65 Años

TOPE: 1xdia/1vez al año TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=1

020 17

s/. 7.00

17300001

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

ATENCIÓN

PUEDE LUGAR DE ATENCIÓN SER INTRA SER INTRA O EXTRA MURAL MURAL INTRAMURAL

X

DEL EE.SS.

CENTRO DE SALUD YUGOSLAVIA

X

ITINERANTE EQUIPO AISPED

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA

2: AFILIACIÓN DIRECTA E: AFILIACIÓN TEMPORAL 9: SIS INDEPENDIENTE R: NRUS

REFERENCIA

EXTRAMURAL

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641

C.RN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

X

FEMENINO GESTANTE

P

DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

1

SALUD MATERNA

COD. SEGUR

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

INSTITUCIÓ

SI ES GESTANTE FECHA DE FALLECIMIENTO REGISTRA FPP. DIA SIMES ES PUERPERAAÑO REGISTRAR FECHA DE PARTODEL RN 1 Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN

SEXO DIA

5

1

MES

2

1

9

MES

AÑO

8

0

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

0

MES

1

0

HORA AÑO

1

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

024

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US

X

ALTA

CITADO

REFERIDO

HOSPITALIZADO

EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

163

P.A. (mmHg)

100

70

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 04

89

TALLA

18

PESO

01

M in is t e ri o d e Sa lu d

301

P ER Ú

004

R

A UB P L IC

U

E

N° FAMI.DE GEST/PU

BAJO PESO AL NACER PREMATURO AL NACER

012 011

TAMIZAJE

308

CONSEJERIA PP.FF.

002

310

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

REFUERZO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

307

120 014

EEDP/TA / TEPSI

404

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAX

407

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

PAB (cm)

CONSEJERIA NUTRICIONAL A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

013

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

015

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

021

CONTROL PUERPERIO

309

PARTO VERTICAL

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

305 306

EDAD GESTACIONAL

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

VACAM

020

DEL RN

EVALUACIÓN INTEGRAL

400

GESTANTE

70

018

100

019

163

401

89

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N° 1

DESCRIPCIÓN

EXAMEN GINECOLÓGICO (GENERAL) (DE RUTINA)

2 3 4 5 6 7 8

N° DE DNI 27100680 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA 1; 5

ESPECIALIDAD

MEDICO, OBSTETRIZ

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

MEDICO / OBSTETRA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

024. DETECCION PRECOZ DE CANCER CERVICO-UTERINO

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

00001

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

IA

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ECTA MPORAL NTE

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

S GESTANTE E FALLECIMIENTO GISTRA FPP. S PUERPERAAÑO STRAR FECHA DE PARTODEL RN 1 SCRIPCIÒN

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

BCG

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

125

SPR

RUBEOLA

316

314

ASA

PAROTID

124

117 313

APO

317

SI NO SI TAMIZAJE NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

REFUERZO

DPT

315

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

P

XD

R

P

D

P

EGRESO CIE - 10

Z014

TIPO DX

D

R

R

D

R

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111 N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PRO CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

23904

CITOCEPILLO PARA PAP

16570

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE

25122

ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE

31385

LAMINA PORTA OBJETO 25mm x 75mm

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

MEDICO / OBSTETRA

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUT FF TAB

CONCENTR 400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

AMP

1g

TAB

500 mg

TAB

500 mg

PRES

ENTR

DX

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

21 g x 1 1/2"

PRES

ENTR

DX

UNI UNI

N7

UNI UNI

UNI

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

RES

FROTIS

PR,ART)

ON

SUB COMPONENTE PRESTAC IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

A

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

OSTICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA 06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO NOMBRE 12798 VENDA DE YESO 12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88141

PAPANICOLAO

8814101 INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO (IV 81025

PREGNOSTICON DX DE EMBARAZO

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF AMP

CONCENTR 10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

TAB

5 mg

TAB

50 mg

TAB

150mg

PRES

ENTR

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR UNID

CARACT 6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

UNID UNID

PRES

ENTR

UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

IND

EJE

DX

1

1

1

1

1

1

IND

EJE

DX

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

NES

AMUSCULARES

IA O DIAGNOST

CETICO (IVA)

DAS

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

DX

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

R

L P E E D R

U

UB L IC A E P

P ER Ú

M in is t e ri o d e Sa lu d

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

025. DETE 025 Detección precoz de cáncer de

NÚMERO DE FORMATO

Mama de 20 a 120 Años

TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=1

020 17

s/. 0.00

17300001

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

CENTRO DE SALUD YUGOSLAVIA

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

X

AMBULATORIA

X

2: AFILIACIÓN DIRECTA E: AFILIACIÓN TEMPORAL 9: SIS INDEPENDIENTE R:DEL NRUS ASEGURADO /

REFERENCIA EMERGENCIA

IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641

C.RN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

DIA

X

FEMENINO

1

SALUD MATERNA GESTANTE

USUARIO

MES

5

1

1

9

COD. SEGUR

P FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

2

INSTITUCIÓ

8

DIA

MES

AÑO

0

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

MES

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

0

MES

1

0

HORA AÑO

1

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

10

:

CÓD. PRESTA.

UPS

20

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

025

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

X

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US ALTA

X

REFERIDO CITADO

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

HOSPITALIZADO

EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN 012 011

PREMATURO AL NACER

308

BAJO PESO AL NACER

TAMIZAJE

CONSEJERIA PP.FF.

002

310

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

REFUERZO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

307

120 014

EEDP/TA / TEPSI

CONSEJERIA INTEGRAL

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAX

407

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

PAB (cm)

CONSEJERIA NUTRICIONAL A. SUPLEM. MICRONUTR.

013

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

015

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

021

CONTROL PUERPERIO

309

PARTO VERTICAL

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

305 306

EDAD GESTACIONAL

ASIGNACIÓN POR ALIM

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

VACAM

020

DEL RN

400

GESTANTE

70

018

100

ADULTO MAYOR

EVALUACIÓN INTEGRAL

019

163

JOVEN Y ADULTO

404

P.A. (mmHg)

401

89

TALLA

301

004

PESO

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N° 1

DESCRIPCIÓN

EXAMEN DE PESQUIZA ESPECIAL PARA TUMOR DE MAMA

2 3 4 5 6 7 8

N° DE DNI 27100680 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA 1; 9

ESPECIALIDAD

MEDICO, TECNOLOGO MEDICO, RADIOLOGO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

TECNOLOGO MEDICO / MEDICO / RADIOLOGO

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

025. DETECCION PRECOZ DE CANCER DE MAMA

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

00001

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

IA

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ECTA MPORAL NTE

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO

SCRIPCIÒN DEL RN 1

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

CONTRA RREFERIDO

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

VACUNAS N° DE DOSIS

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

211

IPV

126

DT/ADULT

ANTINEUMOC

208

ROTAVI

ANTIAMARILICA

ANTITETANICA

105

405 121 122

HVB

127

SR

RUBEOLA

007

SPR

PAROTID

316

ASA

INFLUENZ

124

102 117 313

APO

314

SI NO SI TAMIZAJE NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

REFUERZO

DPT

125

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

BCG

317

N° FAMI.DE GEST/PUERP. EN CASA MATERNA

315

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

P

XD

R

EGRESO CIE - 10

Z123

TIPO DX

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111

OGO

N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PRO CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO

NOMBRE

15779

16656

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

23904

CITOCEPILLO PARA PAP

16570

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE

25122

ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE

31385

LAMINA PORTA OBJETO 25mm x 75mm

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

26943

CÓDIGO NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS 87177 DIRECTO (3 MUESTRAS) 87177C TEST DE GRAHAM 76091

MAMOGRAFIA BILATERAL

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO D1110 D1120 D1203 D1204 D1205

NOMBRE

PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

TECNOLOGO MEDICO / MEDICO / RADIOLOGO

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUT FF

CONCENTR

TAB

400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

PRES

ENTR

DX

TAB

500 mg

AMP

1g

TAB

500 mg

TAB

500 mg

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

21 g x 1 1/2"

ENTR

DX

UNI UNI

N7

UNI UNI

UNI

FROTIS

PR,ART)

ON

PRES

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

1

1

1

RES

SUB COMPONENTE PRESTAC IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL TOS INCLUIDO PROF. DENTAL TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

O/ O

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

OSTICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA 06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

12798

VENDA DE YESO

12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO 76805ECO. OBSTETRICA

NOMBRE 76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88141

PAPANICOLAO

8814101 INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO (IVA 81025

PREGNOSTICON DX DE EMBARAZO

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO D3110 41720 41708 99255 TJ001

SERVACIONES

NOMBRE

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA EXTRACCION DENTAL SIMPLE EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM DESTARTRAJE

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF

CONCENTR

AMP

10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

PRES

ENTR

TAB

500 mg

TAB

5 mg

TAB

50 mg

TAB

150mg

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR

CARACT

UNID

6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

PRES

ENTR

EJE

DX

UNID UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

NES

AMUSCULARES

IA O DIAGNOST

IND

ETICO (IVA)

DAS IND

EJE

DX

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

DX

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Seg uro Int egr al d e Sa lud

050. ATE NÚMERO DE FORMATO

050 Atención inmediata del recién nacido

020 17

normal: De 0 a 72 Horas

TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=2

s/. 15.00

17300001

DEL ESTABLECIMIENTO DE SAL CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

CENTRO DE SALUD YUGOSLAVIA

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

AMBULATORIA

X

REFERENCIA

X

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO AFILIACIÓN TEMPORALSIS CÓDIGO DEE:AFILIADO / INSCRITO

IDENTIFICACIÓN TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

2

DISA

COMP

NÚMERO

020

E

26202628

C.RN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO

1

SALUD MATERNA GESTANTE

DIA

1

1

MES

2

2

0

INSTITUCIÓ

COD. SEGU

FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

1

DIA

7

MES

AÑO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

MES

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

1

MES

2

1

HORA AÑO

2

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (

050

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / U ALTA

X

CITADO

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIA

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

50

P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 404

2.95

TALLA

018

PESO

401

M in is t e ri o d e Sa lu d

301

PER Ú

004

R

AD BL U P I CEL P E R U

E

N° FAMI.DE GEST/P

BAJO PESO AL NACER PREMATURO AL NACER

012 011 308

310

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

TAMIZAJE

CONSEJERI PP.FF.

002

307

120 014

EEDP/TA / TEPSI

REFUERZO

Colo LAC. MATERN Obligat EXCLUSIVA SI o

302

X

PAB (cm)

404

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILA

407

SI NO SI NO SI NO

IMC

(Kg/M2)

013

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

10

CONSEJERIA NUTRICIONAL A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

021

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

CRED (N°)

015

PROFILAXIS OCULAR

40

020

CONTROL PUERPERIO

9

309

PARTO VERTICAL

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

305 306

EDAD GESTACIONAL

N° FAMI.DE GEST/P EN CASA MATER

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO M

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

VACAM

019

DEL RN

400

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

018

50

401

2.95

TAMIZAJE DE SALUD MENTA

DIAGNÓSTICOS N° 1

DESCRIPCIÓN

NACIDO VIVO UNICO

2 3 4 5 6 7 8

N° DE DNI 27100680 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE HECTOR REYNALDO BACA SALABARRIGA 1;6

ESPECIALIDAD

MEDICO, ENFERMERA

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

MEDICO/ ENFERMERA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

050. ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO

TO

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

00001

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

IA

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

RECIEN

NACIDA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

74956

80

AÑO

FECHA DE NACIMIENTO = FECHA DE INGRESO

NSCRIPCIÒN DEL RN 1

NSCRIPCIÒN DEL RN 2

NSCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

1 1

DE INGRESO DE ALTA

MES

1 2

1 1

AÑO

2 2

2 2

0 0

1 1

DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

1

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

BCG

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

7 7

126 105

208

121 122

HVB

127

SR

007

125

SPR

ANTINEUMOC No grabar si falta el ítem, excepto: RUBEOLA a) "Peso (Kg)”