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SE RECHAZAN SI NO SE CUMPLEN LOS SIGUIENTES ITEMS •Códigos de prestación de consulta externa (056) con edad entre 15 y 59 años con prescripción de medicamentos en tabletas tipo: •Amoxicilina < 15 tabletas •Ciprofloxacino < 06 tabletas •Metronidazol < 10 tabletas •Eritromicina < 20 tabletas •Nitrofurantoína < 14 tabletas •Dicloxacilina < 20 tabletas •Medicamentos como paracetamol en jarabe, amoxicilina en jarabe, loratadina en jarabe, cetirizina en jarabe, clorfenamina jarabe, eritromicina en jarabe, dicloxacilina en jarabe, sulfametoxazol en jarabe, ibuprofeno en jarabe, en el rango de edad de 15 a 59 años. •Prestaciones con codigo 062 y 063 con diagnostico de fiebre con CIE 10 R50.0; R50.1 y R50.9, que no reporten metamizol en ampollas o paracetamol en jarabe o Ibuprofeno en jarabe en los medicamentos •Código de prestación 056 “Consulta Externa” con diagnóstico único de Rinofaringitis Aguda (Resfrío Común), código CIE-10 J00.X, con antibióticos: AMOXICILINA; SULFAMETOXAZOL; CLORANFENICOL; AMPICILINA; PENICILINA; ERITROMICINA (todas las presentaciones). •Atenciones brindadas a Ecuatorianos Convenio Perú - Ecuador. SOLO SE DEBE ASEGURAR CON LA CEDULA DE ECUADOR

•Regla de Consistencia N° 13 -Incrementar el tope por mes a 2 en el código prestacional 018 Planificación Familiar (RC 13). •Regla de Consistencia N° 05. -Incrementar el rango máximo del IMC a 50. -Incluir el código prestacional 118 (CRED de 5 a 9 años) y 119 (CRED de 10 a 11 años) para item Inmunización de VPH. •Únicamente las Reglas de Consistencia N° 27, 30, 32, 34, 40, 41 y 44 y la actualización de las Reglas de Consistencia N° 14 y 15 se aplicarán a las prestaciones con fecha de atención a partir del 01 de enero del 2016, el resto de las reglas de consistencia y validación continuarán siendo aplicadas bajo los criterios establecidos en la presente Directiva Administrativa.

RE

U R

B L IC ADE L P U P E

P ERÚ

M in i st er io d e Sa l u d

S egu ro I nteg ral de Salu d

FOR NÚMERO DE FORMATO

001 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 0 - 4 años

TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=11

020 18

s/. PC.

40204568

DEL ESTABLECIMIENTO DE SAL CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

CENTRO DE SALUD

PUESTO DE SALUD

X

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

CENTRO DE SALUD MASIN

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

HOSPITAL

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

VA DE TODAS FORMAS PESO Y TALLA

IDENTIFICACIÓN

DEL ASEGURADO / USUARIO

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

C.RN

2

40581641

020

2

40581641

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO

1

SALUD MATERNA GESTANTE

DIA

5

1

MES

2

2

0

INSTITUCIÓ

COD. SEGU

FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

1

DIA

5

MES

AÑO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

MES

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

1

MES

0

0

HORA AÑO

6

2

0

1

5

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

:

CÓD. PRESTA.

UPS

20

CÓD. PRESTAC ADICIONAL

001

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

X

marcar alta en el ultimo control ALTA

X

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / U CITADO

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

APOYO AL DI

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

JOVEN Y ADULTO

404

N° FAMI.DE GEST/P EN CASA MATER

NO SI

X

NO SI

X

NO SI

X

NO

012

SI

011

PREMATURO AL NACER

NO

TAMIZAJE

308

BAJO PESO AL NACER

SI

REFUERZO

CONSEJERI PP.FF.

002

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

NO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

MARCAR SEGUN NT Y TAMBIEN MARCAR SI O NO SI ES BAJO PESO AL NACER,PREMATURO O ENF. CONGENITA

CONSEJERIA INTEGRAL

SI X

PSICOPROFILA

407

SI

307

EEDP/TA / TEPSI

310

PAB (cm)

A. SUPLEM. MICRONUTR.

013

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

IMC

(Kg/M2)

021

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

5º

1

CONSEJERIA NUTRICIONAL

020

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

VACAM

019

309

CONTROL PUERPERIO

409

PARTO VERTICAL

PROFILAXIS OCULAR

311

ALTURA UTERINA

1º

CRED (N°)

120

APGAR

014

EDAD GESTACIONAL

ASIGNACIÓN POR ALIM

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO M

015

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

EVALUACIÓN INTEGRAL

400

CPN (N°)

304

DEL RN

305 306

GESTANTE

ADULTO MAYOR 018

76.3

401

7.5

P.A. (mmHg)

301

TALLA

004

PESO

TAMIZAJE DE SALUD MENTA

DIAGNÓSTICOS N°

DESCRIPCIÓN

5

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO(NIÑO NORMAL) DENUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA (DELGADEZ SEVER DENUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA (DELGADEZ ) OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS(SOBREPESO) OBESIDAD,NO ESPECIFICADA

6

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE(RIESGO DE DESNUTRICION)

7

TALLA BAJA TALLA ALTA N° DE DNI

1 2 3 4

8

41854987 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE FREDDY OMAR ROMAN RAMOS 6;1

ESPECIALIDAD

ENFERMERA ; MEDICO, PERSONAL DE SALUD CAPACITADO(DON RESPECTIVO)

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO

FIRMA ASEGURADO APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAG

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

TO

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

04568

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

REALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

LUD MASIN

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

40581641

80

AÑO

NSCRIPCIÒN DEL RN 1

NSCRIPCIÒN DEL RN 2

NSCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

CONTRA RREFERIDO

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

VACUNAS N° DE DOSIS

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

PENTA

211

IPV

126

DT/ADULT

ANTINEUMOC

208

ROTAVI

ANTIAMARILICA

ANTITETANICA

105

405 121 122

HVB

127

SR

RUBEOLA

007

SPR

PAROTID

316

ASA

INFLUENZ

124

PSICOPROFILAXIS

102

LAC. MATERNA EXCLUSIVA

117

CONSEJERIA PP.FF.

313

TAMIZAJE

APO

314

REFUERZO

DPT

125

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

BCG

317

N° FAMI.DE GEST/PUERP. EN CASA MATERNA

315

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO NORM PAT.

2

GRUPO DE RIESGO HVB

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

P

ELGADEZ SEVERA)

P

DIAGNOSTICOS MUTUAMENTE EXCLUYENTES

P P P

E DESNUTRICION)

P

DIAGNOSTICOS MUTUAMENTE EXCLUYENTES

P P

D X XD XD XD XD XD XD XD

R R R R R R R R

EGRESO CIE - 10

Z001 E43X E440 E660 E669 Z91.8 E45X E344

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

TIPO DX

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111

ALUD CAPACITADO(DONDE NO EXISTA PROFESIONAL

N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROC

CÓDIGO SISMED

NOMBRE

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM

85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR ESTOS CPT SE REALIZAN EXAMEN COMPLETO DE ORINA NIÑOS, SEGUN NT HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

81005 85031

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99382

CONTROL CRED DE 1 A 4 AÑOS

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99381

CONTROL CRED DE MENOR DE 1 AÑO

CÓDIGO

NOMBRE SI COLOCAN EN ANV D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO SI ENTONCES TIENE D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS MARCAR 1 1 1

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUTICO PRES

ENTR

DX

CÓ SISM

FF

CONCENTR

TAB

400ug+60mg Fe

035

AMP

400 ug + 60 mg

061

FCO

SUS 100mg/5 ml

037

TAB

200 mg

037

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

032

AMP

500 mg/2 ml

032

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

043

TAB

250 Mg

040

TAB

500 Mg

040

AMP

1g

045

AMP

500 mg

046

AMP

1000000 UI

049

AMP

1000000 UI

051

AMP

1200000 UI

051

LOC

LOC 25 % 60mL

052

CRM

50 mg/100 g x 60g

052

SUS

250mg/5mLx 120mL

053

TAB

500 mg

053

AMP

1g

055

TAB

500 mg

055

TAB

500 mg

056

AMP

1g

056

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

057

TAB

4 mg

200

AMP

10 mg/1 ml

057

CRM

1 g/100 g x 20g

058

OVU

500 mg

059

TAB

0.5 mg

059

AMP

4 mg/ml x 1mL

060

AMP

25 mg/ml x 3mL

035

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

035

TAB

250mg

S00

TAB

500mg

081

AMP

50 mg/5mL

181

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRO PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓD

127 Tbo

90g

128

UNI

25 g x 5/8"

128

UNI

21 g x 1 1/2"

102

UNI

21 g x 1 1/2"

165

UNI

7 1/2 PA

109

UNI

N7

120

UNI

104

UNI

122

UNI

TIS

15g

125

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO PO IND

EJE

DX

3

3

1

1

1

1

1

1

1

PR,ART)

RES

CÓD

10.20

867

710

ALIZAN A

594

ON

904

907

907

880

1

1

1

993

1

1

1

864

1

1

1

822

SUB COMPONENTE PRESTACIO

EN ANVERSO TIENES QUE 1

IND

EJE

DX

CÓD

D3

417

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

417

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

992

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

TJ0

dimiento

OBSERVACIO

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORMATO D

TICO

TICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. SISMED

NOMBRE

FF

03576

FITOMENADIONA

AMP

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

UNG

03706

FURAZOLIDONA

FCO

03708

FURAZOLIDONA

TAB

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

TAB

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

AMP

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

CDE

04024

IBUPROFENO

SUS

04034

IBUPROFENO

TAB

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

04982

NAPROXENO

TAB

05103

NITROFURANTOINA

TAB

05154

OMEPRAZOL

TAB

05253

OXITOCINA

INY

05294

PARACETAMOL

SOL

05309

PARACETAMOL

JBE

05335

PARACETAMOL

TAB

05589

PREDNISONA

TAB

05590

PREDNISONA

TAB

05660

RANITIDINA

TAB

05661

RANITIDINA

TAB

05750

SALBUTAMOL SULFATO

JBE

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

PLB

05754

SAMBUTAMOL

TAB

05873

SODIO CLORURO

AMP

05949

SULFACETAMIDA

SOL

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

SUS

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

TAB

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

TAB

03519

SULFATO FERROSO

JBE

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

SB1

08153

RETINOL DE 200000 UI

TAB

18132

RETINOL PALMITATO 100000 UI

TAB

PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO

NOMBRE

PR

12798

VENDA DE YESO

UNID

12808

VENDA ELASTICA

UNID

12806

VENDA ELASTICA

UNID

10246

ALDODON HIEROFILICO

UNID

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

UNID

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

UNID

12018

SATURA CATGUT CROMICO

UNID

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

UNID

UNID NYLON AZUL 75CM INSUMOS DOSAJE DEMONOFILAMENTE Hb SIMPRE SOLOCAR MICROCUBETAS, Y SIEMPRE UNID 12521 TIRA REACTIVA PARALANCETAS ORINA COLOCARLABORATORIO RESULTADO O POR IMÁGENES/

12219

CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINAL

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMAS

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELVICA

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA NIÑO

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNOST

88041

PAPANICOLAO

99382

control

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

CIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOMAT.

TJ001

DESTARTRAJE

ACIONES

DO

77946127

ATO DE ATENCIÓN Nº

CONCENTR 10 mg/ml x 1ml 1 g/100g (1%) sus 50mg/5ml 60ml 100 mg 10 mg 20 mg 20 mg/ml X 1.8ml 100 mg/5 ml x 60ml 400 mg 100mg/5 mL 1 gx 2 ml 500 mg 100 mg 20 mg 10 UI 100 mg/ml x 60ml 120 mg/5 mL x 60 mL 500 mg 5 mg

PRES

ENTR

DX

50 mg 150mg 300 mg 2 mg/5ml X 60ml 20.5 g/L 4mg (0.9%) O 1l 150 mg/ml x 15ml 200mg mg/5mL x 60 400 mg + 80 mg 800 mg + 160 mg 15mg Fe/5mL x 180 mL 12.5 mg Fe 200000 UI 100000 UI

CARACT 6" X 5 yd 6" X 5 yd

PRES

ENTR

DX

2/0 C/A 1/2 35mmx70 3/0 1/2 CR 30

IND

EJE

DX

1

1

1

RES

LAMENTE CUANDO SE EJECUTA VACUNAS

MOS

4" X 5 yd

SOL

IND

EJE

DX

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

R

U

AD P U BL I CEL P R E E

PER Ú

M i ni ste r io d e S alu d

Seg uro In tegr al d eS alud

FORM NÚMERO DE FORMATO

118 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 años

TOPES: DIA= 1 MES=1 AÑO=1

020 18

s/. P.C.

40204568

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN DE PUESTO DE HOSPITAL CENTRO SALUD SALUD

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

CENTRO DE SALUD MASIN

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

X

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

C.RN

2

40581641

020

2

40581641

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

X

FEMENINO

1

SALUD MATERNA GESTANTE

DIA

5

1

MES

2

2

0

COD. SEGURO

PRIM

D

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

INSTITUCIÓN

FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

1

DIA

2

MES

AÑO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

MES

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

1

MES

0

0

HORA

AÑO

6

2

0

1

5

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

118

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USU ALTA

X

CITADO

X

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIAGNÓ

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIMENT 04

JOVEN Y ADULTO

18

P.A. (mmHg)

01

TALLA

301

PESO

004

003

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

N° FAMI.DE GEST/PUERP

012 011

PREMATURO AL NACER

404

X X X

308

BAJO PESO AL NACER

SI NO SI NO SI NO

TAMIZAJE CONSEJERIA PP.FF.

002

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

REFUERZO

LAC. MATERNA EXCLUSIVA

302

310

X

X

SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAXIS

407

EEDP/TA / TEPSI

A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

013

(Kg/M2)

PAB (cm)

307

120

IMC

CONSEJERIA NUTRICIONAL

021

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

1

020

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

014

305 306

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

015

304

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

1º

309

209

CONTROL PUERPERIO

APGAR

409

408

PARTO VERTICAL

303

010

005

EDAD GESTACIONAL ALTURA UTERINA

N° FAMI.DE GEST/PUERP EN CASA MATERNA

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

311

300

CPN (N°)

VACAM

019

DEL RN

400

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

018

76.3

401

12.5

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N°

DESCRIPCIÓN

5

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO DENUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA (DELGADEZ SEVERA) DENUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA (DELGADEZ ) OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS(SOBREPESO) OBESIDAD,NO ESPECIFICADA

6

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE(RIESGO DE DESNUTRICION)

7

TALLA BAJA TALLA ALTA N° DE DNI

1 2 3 4

8

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA

27100680

FREDDY OMAR ROMAN RAMOS

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

6;1

ESPECIALIDAD

ENFERMERA ; MEDICO,PERSONAL DE SALUD CAPACITADO(DONDE N RESPECTIVO)

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MED

FIRMA ASEGURADO APODERADO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

ALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

LUD MASIN

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

40581641

80

AÑO

CRIPCIÒN DEL RN 1

CRIPCIÒN DEL RN 2

CRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

IERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

BCG

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

SPR

RUBEOLA

316

ASA

PAROTID

124

117 313

SI NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT. LAC. MATERNA EXCLUSIVA

314

CONSEJERIA PP.FF.

APO

125

TAMIZAJE

SI NO SI NO SI NO

317

REFUERZO

DPT

315

N / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

P

D X X D D X DX XD XD

P

D

R

D X

R

GADEZ SEVERA)

DIAGNOSTICOS MUTUAMENTE EXCLUYENTES

P P P P

DESNUTRICION)

DIAGNOSTICOS MUTUAMENTE EXCLUYENTES

P

X

P

R R R R R R

EGRESO CIE - 10

Z001 E43X E440 E660 E669 Z91.8 E45X E344

PONSABLE DE LA ATENCIÓN

TIPO DX

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111

UD CAPACITADO(DONDE NO EXISTA PROFESIONAL

N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

NA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCE CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 99383 CÓDIGO

ATENCION INTEGRAL-CRED DE 5 A 11 AÑOS NOMBRE

SI COLOCAN EN ANVERSO D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO SI ENTONCES TIENES QUE D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS MARCAR 1 1 1 D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

ROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTIC PRES

ENTR

DX

CÓ SISM 035

FF TAB

CONCENTR 400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

061

FCO

SUS 100mg/5 ml

037

TAB

200 mg

037

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

032

AMP

500 mg/2 ml

032

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

043

TAB

250 Mg

040

TAB

500 Mg

040

AMP

1g

045

AMP

500 mg

046

AMP

1000000 UI

049

AMP

1000000 UI

051

AMP

1200000 UI

051

LOC

LOC 25 % 60mL

052

CRM

50 mg/100 g x 60g

052

SUS

250mg/5mLx 120mL

053

TAB

500 mg

053

AMP

1g

055

TAB

500 mg

055

TAB

500 mg

056

AMP

1g

056

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

057

TAB

4 mg

200

AMP

10 mg/1 ml

057

CRM

1 g/100 g x 20g

058

OVU

500 mg

059

TAB

0.5 mg

059

AMP

4 mg/ml x 1mL

060

AMP

25 mg/ml x 3mL

035

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

035

TAB

250mg

S00

TAB

500mg

081

AMP

50 mg/5mL

045

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PR PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓD 127

Tbo

90g

128

UNI

25 g x 5/8"

128

UNI

21 g x 1 1/2"

102

UNI

21 g x 1 1/2"

165

UNI

7 1/2 PA

109

UNI

N7

120

UNI

104

UNI

122

UNI

15g

125

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO P IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.50

CÓD

FROTIS

PR,ART)

867

710

594

ON

ÑOS

904

907

907

880

993

1

1

1

864

1

1

1

822

SUB COMPONENTE PRESTACIO IND

EJE

DX

CÓD

D3

417

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

417

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

992

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

TJ0

dimiento

OBSERVAC

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORMATO

TICO

UTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA

FF AMP

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

UNG

03706

FURAZOLIDONA

FCO

03708

FURAZOLIDONA

TAB

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

TAB

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

AMP

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

CDE

04024

IBUPROFENO

SUS

04034

IBUPROFENO

TAB

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

04982

NAPROXENO

TAB

05103

NITROFURANTOINA

TAB

05154

OMEPRAZOL

TAB

05253

OXITOCINA

INY

05294

PARACETAMOL

SOL

05309

PARACETAMOL

JBE

05335

PARACETAMOL

TAB

05589

PREDNISONA

TAB

05590

PREDNISONA

TAB

05660

RANITIDINA

TAB

05661

RANITIDINA

TAB

05750

SALBUTAMOL SULFATO

JBE

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

PLB

05754

SAMBUTAMOL

TAB

05873

SODIO CLORURO

AMP

05949

SULFACETAMIDA

SOL

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

SUS

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

TAB

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

TAB

03519

SULFATO FERROSO

JBE

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

SB1

08153

RETINOL DE 20000 UI

TAB

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

AMP

/ PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE 12798 VENDA DE YESO

PR UNID

12808

VENDA ELASTICA

UNID

12806

VENDA ELASTICA

UNID

10246

ALDODON HIEROFILICO

UNID

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

UNID

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

UNID

12018

SATURA CATGUT CROMICO

UNID

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

UNID

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

UNID

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

UNID

CO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINAL

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMAS

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELVICA

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA NIÑO

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNOST

88041

PAPANICOLAO

99382

control

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOMAT.

TJ001

DESTARTRAJE

VACIONES

DO

ATO DE ATENCIÓN Nº

CONCENTR 10 mg/ml x 1ml 1 g/100g (1%) sus 50mg/5ml 60ml 100 mg 10 mg 20 mg 20 mg/ml X 1.8ml 100 mg/5 ml x 60ml 400 mg 100mg/5 mL 1 gx 2 ml 500 mg 100 mg 20 mg 10 UI 100 mg/ml x 60ml 120 mg/5 mL x 60 mL 500 mg 5 mg 50 mg

PRES

ENTR

DX

150mg 300 mg 2 mg/5ml X 60ml 20.5 g/L 4mg (0.9%) O 1l 150 mg/ml x 15ml 200mg mg/5mL x 60 400 mg + 80 mg 800 mg + 160 mg 15mg Fe/5mL x 180 mL 12.5 mg Fe 200000 UI 150mg/mL 1mL

CARACT 6" X 5 yd 6" X 5 yd 4" X 5 yd

PRES

ENTR

DX

2/0 C/A 1/2 35mmx70 3/0 1/2 CR 30

EJE

DX

1

1

1

IND

EJE

DX

RES

LLENAR LOS CPT SEGÚN DIAGNOSTICO Y/O VACUNA

IND

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

R

BL U I C AD EL P E

R

U

EP

PER Ú

M i ni st e rio d e S al u d

S eg u ro I n te gral d e Sal ud

FORM NÚMERO DE FORMATO

119 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 años

TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=1

020 18

s/. P.C.

40581641

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN DE PUESTO DE HOSPITAL CENTRO SALUD SALUD

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

CENTRO DE SALUD MASIN

X

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

C.RN

2

40581641

020

2

40581641

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO

1

SALUD MATERNA GESTANTE

DIA

5

1

MES

2

2

0

INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIM FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

1

DIA

2

MES

AÑO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

MES

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

1

MES

0

0

HORA

AÑO

6

2

0

1

5

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

119

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USU ALTA

X

CITADO

X

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIAGNÓ

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIMENT 404

JOVEN Y ADULTO

018

97.3

P.A. (mmHg)

401

9.5

TALLA

301

PESO

004

003

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

N° FAMI.DE GEST/PUER

404

N° FAMI.DE GEST/PUER EN CASA MATERNA

012

X X X

011

PREMATURO AL NACER

SI NO SI NO SI NO

308

BAJO PESO AL NACER

NO

TAMIZAJE CONSEJERIA PP.FF.

002

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

SI NO SI

REFUERZO

LAC. MATERNA EXCLUSIVA

302

CONSEJERIA INTEGRAL

X

SI NO

PSICOPROFILAXIS

407

307

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

X

310

EEDP/TA / TEPSI

013

120 014

PAB (cm)

A. SUPLEM. MICRONUTR.

021

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

CONSEJERIA NUTRICIONAL

020

409

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

311

305 306 309

PROFILAXIS OCULAR

5º

1

019

303

209

408

PARTO VERTICAL CONTROL PUERPERIO

1º

CRED (N°)

015

ALTURA UTERINA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

APGAR

VACAM

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

400

005

EDAD GESTACIONAL

DEL RN 304

300

CPN (N°)

010

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

018

97.3

401

9.5

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N°

DESCRIPCIÓN

5

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO DENUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA (DELGADEZ SEVERA) DENUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA (DELGADEZ ) OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS(SOBREPESO) OBESIDAD,NO ESPECIFICADA

6

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE(RIESGO DE DESNUTRICION)

7

TALLA BAJA TALLA ALTA N° DE DNI

1 2 3 4

8

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA

27100680

FREDDY OMAR ROMAN RAMOS

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

6;1

ESPECIALIDAD

ENFERMERA ; MEDICO,PERSONAL DE SALUD CAPACITADO(DONDE N RESPECTIVO)

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO ME

FIRMA ASEGURADO APODERADO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO 1

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

ALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

ALUD MASIN

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

40581641

80

AÑO

CRIPCIÒN DEL RN 1

CRIPCIÒN DEL RN 2

CRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

ERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

BCG

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

SPR

RUBEOLA

316

ASA

PAROTID

124

117

SI NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT. LAC. MATERNA EXCLUSIVA

313

NO

314

CONSEJERIA PP.FF.

SI NO SI

APO

125

TAMIZAJE

SI NO

317

REFUERZO

DPT

315

N / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

P

GADEZ SEVERA)

P

DIAGNOSTICOS MUTUAMENTE EXCLUYENTES

P P P

DIAGNOSTICOS MUTUAMENTE EXCLUYENTES

DESNUTRICION)

P P P

PONSABLE DE LA ATENCIÓN

D X XD XD XD XD XD XD XD

R R R R R R R R

EGRESO CIE - 10

Z001 E43X E440 E660 E669 Z91.8 E45X E344

TIPO DX

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111

UD CAPACITADO(DONDE NO EXISTA PROFESIONAL

N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

NA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCE CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 99383 CÓDIGO

ATENCION INTEGRAL-CRED DE 5 A 11 AÑOS NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO SI COLOCAN EN ANVERSO D1120SIPROFILAXIS ENQUE NIÑOS ENTONCESDENTAL TIENES D1203MARCAR APLICACIÓN DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P 1 1 TOPICA 1

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

ROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTIC PRES

ENTR

DX

CÓ SISM 035

FF TAB

CONCENTR 400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

061

FCO

SUS 100mg/5 ml

037

TAB

200 mg

037

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

032

AMP

500 mg/2 ml

032

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

043

TAB

250 Mg

040

TAB

500 Mg

040

AMP

1g

045

AMP

500 mg

046

AMP

1000000 UI

049

AMP

1000000 UI

051

AMP

1200000 UI

051

LOC

LOC 25 % 60mL

052

CRM

50 mg/100 g x 60g

052

SUS

250mg/5mLx 120mL

053

TAB

500 mg

053

AMP

1g

055

TAB

500 mg

055

TAB

500 mg

056

AMP

1g

056

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

057

TAB

4 mg

200

AMP

10 mg/1 ml

057

CRM

1 g/100 g x 20g

058

OVU

500 mg

059

TAB

0.5 mg

059

AMP

4 mg/ml x 1mL

060

AMP

25 mg/ml x 3mL

035

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

035

TAB

250mg

S00

TAB

500mg

081

AMP

50 mg/5mL

045

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PR PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓD 127

Tbo

90g

128

UNI

25 g x 5/8"

128

UNI

21 g x 1 1/2"

102

UNI

21 g x 1 1/2"

165

UNI

7 1/2 PA

109

UNI

N7

120

UNI

104

UNI

122

UNI

15g

125

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO P IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.50

CÓD

FROTIS

PR,ART)

867

710

594

ON

ÑOS

904

907

907

880

993

1

1

1

864

1

1

1

822

SUB COMPONENTE PRESTACIO IND

EJE

DX

CÓD

D3

417

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

417

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

992

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

TJ0

dimiento

OBSERVAC

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORMATO

TICO

UTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA

FF AMP

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

UNG

03706

FURAZOLIDONA

FCO

03708

FURAZOLIDONA

TAB

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

TAB

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

AMP

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

CDE

04024

IBUPROFENO

SUS

04034

IBUPROFENO

TAB

04582

MEBENDAZOL

SUS

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

04982

NAPROXENO

TAB

05103

NITROFURANTOINA

TAB

05154

OMEPRAZOL

TAB

05253

OXITOCINA

INY

05294

PARACETAMOL

SOL

05309

PARACETAMOL

JBE

05335

PARACETAMOL

TAB

05589

PREDNISONA

TAB

05590

PREDNISONA

TAB

05660

RANITIDINA

TAB

05661

RANITIDINA

TAB

05750

SALBUTAMOL SULFATO

JBE

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

PLB

05754

SAMBUTAMOL

TAB

05873

SODIO CLORURO

AMP

05949

SULFACETAMIDA

SOL

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

SUS

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

TAB

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

TAB

03519

SULFATO FERROSO

JBE

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

SB1

08153

RETINOL DE 20000 UI

TAB

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

AMP

/ PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE 12798 VENDA DE YESO

PR UNID

12808

VENDA ELASTICA

UNID

12806

VENDA ELASTICA

UNID

10246

ALDODON HIEROFILICO

UNID

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

UNID

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

UNID

12018

SATURA CATGUT CROMICO

UNID

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

UNID

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

UNID

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

UNID

CO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINAL

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMAS

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELVICA

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA NIÑO

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNOST

88041

PAPANICOLAO

99382

control

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOMAT.

TJ001

DESTARTRAJE

VACIONES

DO

ATO DE ATENCIÓN Nº

CONCENTR 10 mg/ml x 1ml

PRES

ENTR

DX

1 g/100g (1%) sus 50mg/5ml 60ml 100 mg 10 mg 20 mg 20 mg/ml X 1.8ml 100 mg/5 ml x 60ml 400 mg 100mg/5 mL 1 gx 2 ml 100 mg 20 mg 10 UI 100 mg/ml x 60ml 120 mg/5 mL x 60 mL 500 mg 5 mg 50 mg

ICO ES POR DESNUTRICION ….

500 mg

SOLO SI SE DIAGNOSTIC

150mg 300 mg 2 mg/5ml X 60ml 20.5 g/L 4mg (0.9%) O 1l 150 mg/ml x 15ml 200mg mg/5mL x 60 400 mg + 80 mg 800 mg + 160 mg 15mg Fe/5mL x 180 mL 12.5 mg Fe 200000 UI 150mg/mL 1mL

CARACT 6" X 5 yd 6" X 5 yd 4" X 5 yd

PRES

ENTR

DX

2/0 C/A 1/2 35mmx70 3/0 1/2 CR 30

EJE

DX

1

1

1

IND

EJE

DX

RES

LLENAR LOS CPT SEGÚN DIAGNOSTICO Y/O VACUNA

IND

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Seg uro Int e gra l de Salud

FO NÚMERO DE FORMATO

005 Consejería nutricional niños o niñas en

020 18

riesgo desnutrición de 0 - 11 Años

TOPES: DIA= 1 MES=4 AÑO=12

P.C.

40581641

DEL ESTABLECIMIENTO DE SAL CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

1840

X

PERSONAL QUE ATIENDE

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

CENTRO DE SALUD MASIN

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

CENTRO DE PUESTO DE SALUD SALUD

HOSPITAL

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641

C.RN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO

1

DIA

5

1

MES

2

2

0

AÑO

GESTANTE

DIA

MES

COD. SEGU

1

DIA

2

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

SALUD MATERNA

INSTITUC

FECHA DE FALLECIMIENTO MES

AÑO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

AÑO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

1

MES

0

0

HORA AÑO

6

2

0

1

5

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTA ADICIONAL

005

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/. marcar citado cuando lleve un Tratamiento

X

ALTA

CITADO

X

HOSPITALIZADO

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / U REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL D

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE PESO Y TALLA

OBLIGATORIO SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

76.3

P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR AL 04

7.5

TALLA

18

PESO

01

M in i s te ri o d e S a lu d

301

P ER Ú

004

U

RE

D L P E E

R

A UB P L IC

N° FAMI.DE GEST/

404

012

SI NO SI NO SI NO

011

PREMATURO AL NACER

SI NO

TAMIZAJ

308

BAJO PESO AL NACER

NO

CONSEJER PP.FF.

002

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

SI

REFUERZ

LAC. MATER EXCLUSIV

302

CONSEJERIA INTEGRAL

X

SI NO

PSICOPROFIL

407

307

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

310

EEDP/TA / TEPSI

013

PAB (cm)

A. SUPLEM. MICRONUTR.

021

120 014

(Kg/M2)

CONSEJERIA NUTRICIONAL

020

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

015

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

N° FAMI.DE GEST/ EN CASA MATE

CONSE

019

CONTROL PUERPERIO

PROFILAXIS OCULAR

5º

CRED (N°)

400

304

PARTO VERTICAL

1º

309

ALTURA UTERINA

APGAR

409

EDAD GESTACIONAL

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

311

CPN (N°)

VACAM

NUTRIC GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO OBLIGA

DEL RN

305 306

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

018

76.3

401

7.5

TAMIZAJE D SALUD MEN

DIAGNÓSTICOS N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9

DESCRIPCIÓN

CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD DE OTROS NIÑOS O LACT PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA Y HABITOS ALIMENTARIOS INAPROPIA OBESIDAD DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA DESNUTRICION PROTEICO CALORICO SEVERA ESTATURA ALTA SOBREPESO RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTEICO CALORICO (TALLA HISTORIA PERSONAL DE FACTORES DE RIESGO(HIPERTENSOS, DIABETICOS, ETC) Ante N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE 27100680 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

FREDDY OMAR ROMAN RAMOS 6;1;10;5

ESPECIALIDAD

ENFERMERA ; MEDICO ; NUTRICIONISTA ; OBSTETRIZ Y/O PER

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO

FIRMA ASEGURADO APODERADO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAG

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

81641

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

ALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

LUD MASIN

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

DO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

40581641

80

AÑO

SCRIPCIÒN DEL RN 1

CRIPCIÒN DEL RN 2

CRIPCIÒN DEL RN 3

TENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

RESTACIONAL

A DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

EGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

ERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

BCG

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

SPR

RUBEOLA

316

ASA

PAROTID

124

SI NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT. LAC. MATERNA EXCLUSIVA

117

SI NO

313

NO

314

CONSEJERIA PP.FF.

SI

APO

125

TAMIZAJE

SI NO

317

REFUERZO

DPT

315

CONSEJERIA

NUTRICIONAL EN / ADULTO / ADULTO MAYOR OBLIGATORIO

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

ÓSTICOS

NIÑOS O LACTANTES SANOS OS INAPROPIADOS

P P P P P P P

ORICO (TALLA BAJA) ICOS, ETC) Antecedentes Familiares PONSABLE DE LA ATENCIÓN

P P

XD XD XD XD XD D X XD XD D X

R R R R R R R R R

EGRESO CIE - 10

Z762 Z724 E669 E440 E43X E334 E660 E45X Z918

TIPO DX

D

R

R

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

CIE - 10

< 1 AÑO TODOS LOS DX SON EXCLUYENTES

INGRESO TIPO DE DX

N° DE COLEGITURA 11111

; OBSTETRIZ Y/O PERSONAL DE SALUD CAPACITADO

N° RNE

EGRESADO

PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROC

CÓDIGO SISMED

NOMBRE

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO 15779

NOMBRE CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

ROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUT FF

CONCENTR

TAB

400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

PRES

ENTR

DX

AMP

1g

TAB

500 mg

TAB

500 mg

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

UNI UNI UNI

FROTIS

PR,ART)

ON

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

RES

1

1

1

SUB COMPONENTE PRESTAC IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

STICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓD. SISMED

NOMBRE

03576

FITOMENADIONA

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 12798

NOMBRE VENDA DE YESO

12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF

CONCENTR

AMP

10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

PRES

ENTR

TAB

5 mg

TAB

50 mg

TAB

150mg

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR

CARACT

UNID

6" X 5 yd

PRES

ENTR

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

UNID UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

NES

AMUSCULARES

IA O DIAGNOST

IND

EJE

DX

DAS

IND

EJE

DX

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

DX

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

R E

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

FOR NÚMERO DE FORMATO

007 Suplemento de micronutrientes

020 18

de 4M - 4 Años 11M 29 D.

TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=12

s/. P.C.

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN DE PUESTO DE HOSPITAL CENTRO SALUD SALUD

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

X

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

CENTRO DE SALUD MASIN

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

40581641

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

C.RN

2

40581641

020

2

40581641

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO

1

SALUD MATERNA GESTANTE

DIA

5

1

MES

2

2

0

INSTITUCIÓ

COD. SEGUR

FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

1

DIA

5

MES

AÑO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

MES

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

1

MES

0

0

HORA AÑO

3

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (

007

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US ALTA

CITADO

X

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIA

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS PESO

7.5

TALLA

76.3

P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN INTEGRAL

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 404

M in is t e ri o d e Sa lu d

018

P ER Ú

401

L P E D

301

L IC B A

004

R

U P

U

E

N° FAMI.DE GEST/P EN CASA MATER

4

012

X

011

PREMATURO AL NACER

308

BAJO PESO AL NACER

X X

TAMIZAJE

CONSEJERI PP.FF.

002

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

X

REFUERZO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

CONSEJERIA INTEGRAL

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAX

407

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

307

EEDP/TA / TEPSI

310

120 014

PAB (cm)

A. SUPLEM. MICRONUTR.

013

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

CONSEJERIA NUTRICIONAL

021

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

015

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

020

CONTROL PUERPERIO

309

PARTO VERTICAL

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

305 306

EDAD GESTACIONAL

EN CASA MATER

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO M

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

VACAM

019

DEL RN

400

GESTANTE

INTEGRAL

0

76.3

4

7.5

TAMIZAJE DE SALUD MENTA

OBLIG

DIAGNÓSTICOS N° 1

DESCRIPCIÓN

OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS

2 3 4 5 6 7 8

N° DE DNI 27100680 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE FREDDY OMAR ROMAN RAMOS 6;1;11

ESPECIALIDAD

ENFERMERA ; MEDICO; TEC. EN ENFERMERÍA

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

FIRMA ASEGURADO APODERADO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA INIC.

PRIM.

SEC.

CIÓN

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

N

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS

UCIÓN

EGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

O

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

40581641

80

AÑO

N1

N 2

N 3

HOSPITALIZACIÓN

STACIÓN NAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

NAL SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

/ USUARIO CONTRA RREFERIDO

AL DIAGNÓSTICO

FIERE

BCG

INFLUENZ

211

VACUNAS N° DE DOSIS 405

EST/PUERP. ATERNA

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

102

R ALIMENTACIÓN

FALLECIDO

ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

125

SPR

RUBEOLA

316

314

ASA

PAROTID

124

117 313

APO

317

SI NO SI ZAJE NO SI EJERIA FF. NO SI ATERNA USIVA NO OBLIGATORIO SI OFILAXIS NO NORM AJE DE MENTAL PAT.

ERZO

DPT

315

TO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

INGRESO TIPO DE DX

P

D X

R

P

D

P

EGRESO CIE - 10

Z298

TIPO DX

D

R

R

D

R

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111 N° RNE

EGRESADO

OGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROC

CÓDIGO SISMED

NOMBRE

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO 15779

NOMBRE CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

ROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUT FF

CONCENTR

TAB

400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

PRES

ENTR

DX

AMP

1g

TAB

500 mg

TAB

500 mg

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

UNI UNI UNI

FROTIS

PR,ART)

ON

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

RES

SUB COMPONENTE PRESTAC IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FOR

STICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓD. SISMED

NOMBRE

03576

FITOMENADIONA

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

03536

SULFATO FERROSO

28551

HIERRO POLIMATOZA

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 12798

NOMBRE VENDA DE YESO

12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

LUANA BACA MARILUZ

77946127

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF

CONCENTR

AMP

10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

PRES

ENTR

TAB

5 mg

TAB

50 mg

TAB

150mg

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

1

1

SB1

12.5 mg Fe

30

30

Gta

30mL / 25mg

1

1

SOL

50mg/mL -20mL

1

1

PR

CARACT

PRES

ENTR

UNID

6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

UNID UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

NES

AMUSCULARES

A O DIAGNOST

IND

EJE

DX

DAS

IND

EJE

DX

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

1 1 1 1

DX

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Seg uro In tegr ald e Salud

FOR NÚMERO DE FORMATO

008 Profilaxis antiparasitaria de 2 a 14 Años TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=2 s/. P.C.

020 18

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU

RESPETAR INTERVALO DE TIEMPO DE ATENCION: ATE= 6 MESES CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

DE PUESTO DE HOSPITAL CENTRO SALUD SALUD

X

PERSONAL QUE ATIENDE

X

DEL EE.SS. ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

CENTRO DE SALUD MASIN

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA

X

40581641

REFERENCIA EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

C.RN

2

40581641

020

2

40581641

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO

1

SALUD MATERNA GESTANTE

DIA

5

1

MES

2

2

0

INSTITUCIÓ

COD. SEGUR

P FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

1

DIA

2

MES

AÑO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

MES

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

1

MES

0

0

HORA AÑO

6

2

0

1

5

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

008

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US

X

ALTA

CITADO

X

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS

12.5

TALLA

76.3

P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 04

PESO

18

M i ni ste r io d e S a l ud

01

P ER Ú

301

R

004

R

BL U I C AD EL P E

U

EP

N° FAMI.DE GEST/PU

404

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

BAJO PESO AL NACER PREMATURO AL NACER

012 011

TAMIZAJE

308

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

CONSEJERIA PP.FF.

002

310

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

REFUERZO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

EEDP/TA / TEPSI

SI NO

PSICOPROFILAX

407

307

120 014

PAB (cm)

013

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

CONSEJERIA NUTRICIONAL

021

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

015

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

020

CONTROL PUERPERIO

309

PARTO VERTICAL

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

305 306

EDAD GESTACIONAL

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

VACAM

019

DEL RN

400

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

018

76.3

401

12.5

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N° 1

DESCRIPCIÓN

OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS

2 3 4 5 6 7 8

N° DE DNI 27100680 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE FREDDY OMAR ROMAN RAMOS 6;1;11

ESPECIALIDAD

ENFERMERA ; MEDICO; TEC. EN ENFERMERÍA(REALIZADA POR PERSONA

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

FIRMA ASEGURADO APODERADO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

81641

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

LUD MASIN

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

40581641

80

AÑO

SCRIPCIÒN DEL RN 1

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

BCG

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

SPR

RUBEOLA

316

ASA

PAROTID

124

117 313 314

SI NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

TAMIZAJE

APO

125

SI NO

317

REFUERZO

DPT

315

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

P

D X

R

P

D

P

EGRESO CIE - 10

Z298

TIPO DX

D

R

R

D

R

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111

A(REALIZADA POR PERSONAL PROFESIONAL Y NO PROFESIONAL)

N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROC

CÓDIGO SISMED

NOMBRE

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO 15779

NOMBRE CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

ROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUT FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

TAB

400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

1

1

1

TAB

200 mg

2

2

1

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

CUALQUIER MEDICAMENTO PERO SOLO UNO DE ELLOS.

AMP

1g

TAB

500 mg

TAB

500 mg

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

UNI UNI UNI

FROTIS

PR,ART)

ON

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

RES

SUB COMPONENTE PRESTAC IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FOR

STICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS CÓD. SISMED

NOMBRE

03576

FITOMENADIONA

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 12798

NOMBRE VENDA DE YESO

12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF

CONCENTR

AMP

10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

PRES

ENTR

1

1

TAB

5 mg

TAB

50 mg

TAB

150mg

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR

CARACT

UNID

6" X 5 yd

PRES

ENTR

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

UNID UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

NES

AMUSCULARES

A O DIAGNOST

IND

EJE

DX

DAS

IND

EJE

DX

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

1

DX

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

M in is t e ri o d e Sa lu d

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

FOR 009 Atención prenatal de 9 a 60 Años TOPES: DIA=1 MES=4 AÑO=13

NÚMERO DE FORMATO

020 18

s/. P.C.

40581641

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN DE PUESTO DE HOSPITAL CENTRO SALUD SALUD

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

CENTRO DE SALUD MASIN

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

X X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641

C.RN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO SALUD MATERNA GESTANTE

1

X

DIA

1

MES

2

1

9

INSTITUCIÓ

COD. SEGUR

P FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

8

DIA

0

MES

AÑO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

1

PUERPERA

5

MES

6

0

AÑO

8

2

0

1

7

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

0

MES

1

0

HORA AÑO

1

2

0

1

7

CÓD. AUTORIZACIÓN

16

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

009

N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US ALTA

CITADO

X

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

CONSULTA EXTERNA

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS PESO

TALLA

301

P ER Ú

004

R

L P E E D R

U

UB L IC A E P

P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO

ADULTO MAYOR

ASIGNACIÓN POR ALIM

2 3 4

012 011

PREMATURO AL NACER

308

BAJO PESO AL NACER

TAMIZAJE

CONSEJERIA PP.FF.

002

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

404

NO SI NO SI NO SI NO SI NO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

PSICOPROFILAX

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS

N° 1

CONSEJERIA INTEGRAL

XSI

REFUERZO

302

ADMINISTRACION DE VITAMINA K PARA EL CASO DE QUE NO SE PERCIBA LA ALTURA UTERINA SE CONSIGNARA COMO VALOR 0

A. SUPLEM. MICRONUTR.

X

SI NO

407

EEDP/TA / TEPSI

307

PAB (cm)

310

120

IMC

(Kg/M2)

013

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

014

304 305 306

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

CONSEJERIA NUTRICIONAL

021

CONTROL PUERPERIO

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

015

PARTO VERTICAL

1º

309

ALTURA UTERINA

APGAR

409

30 29

EDAD GESTACIONAL

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

311

5

CPN (N°)

VACAM

020

DEL RN

EVALUACIÓN INTEGRAL

400

GESTANTE

70

018

100

019

163

401

89

DESCRIPCIÓN

SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO SIN OTRA ESPECIFICACION

5 6 7 8

N° DE DNI 27100680 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE FREDDY OMAR ROMAN RAMOS 1;5

ESPECIALIDAD

MEDICO, OBSTETRIZ O PERSONAL DE SALUD CAPACITADO (dond

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

FIRMA ASEGURADO APODERADO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

81641

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

LUD MASIN

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

40581641

80

AÑO

SCRIPCIÒN DEL RN 1

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

INFLUENZ

11

BCG

05

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

02

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

211

IPV

126

DT/ADULT

ANTINEUMOC

208

ROTAVI

ANTIAMARILICA

ANTITETANICA

105

405 121 122

HVB

127

SR

RUBEOLA

007

SPR

PAROTID

316

ASA

INFLUENZ

124

102 117 313

SI NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

TAMIZAJE

APO

314

SI NO

125

REFUERZO

DPT

317

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

BCG

315

N° FAMI.DE GEST/PUERP. EN CASA MATERNA

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

TIPO DX

P

D X D X D X D X

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

X

R

D

R

P P P

ACION

EGRESO CIE - 10

R R R R

Z340 Z348 Z349 Z35.9

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

D

R

D

R

D

R

D

R

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 63258

ALUD CAPACITADO (donde no exista profesional respectivo)

N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROC CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 0200

ACIDO FOLICO

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

ANTES DE LAS 14 S 18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX 0200 ACIDO FOLICO 00627 AMIKACINA (COMO SULFATO) DESPUES 03513 S

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUT FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

TAB

400ug+60mg Fe

30

30

1

TAB

500 ug (0.5 mg)

30

30

1

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

AMP

1g

TAB

500 mg

S 14 SEMANAS, ENTREGAR SUS.TAB200mg/5mL x 60 mL FOLICO 500 UG( 0.5MG), 3513AMP SULFATO FERROSO 500 mg/2 ml

TAB

500 mg

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

PRES

ENTR

DX

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

UNI UNI UNI

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO EJE

DX

1 1

1 1

1 1

1

1

1

1 1

1 1

1 1

FROTIS

PR,ART)

es indispe RES resultado

IND

12.50

ON

SUB COMPONENTE PRESTAC IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

OSTICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA 06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO NOMBRE 12798 VENDA DE YESO 12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

dispensable colocar el CÓDIGO NOMBRE tado 76805ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINA 76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

LUANA BACA MARILUZ

77946127

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF AMP

CONCENTR 10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

TAB

5 mg

TAB

50 mg

PRES

ENTR

TAB

150mg

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR UNID

CARACT 6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

UNID

PRES

ENTR

UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

IND

EJE

DX

1

1

1

IND

EJE

DX

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

NES

AMUSCULARES

IA O DIAGNOST

DAS

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

DX

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

R E

P ER Ú

M in is t e ri o d e Sa lu d

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

FOR NÚMERO DE FORMATO

010 Atención del puerperio normal

020 18

de 9 A 60 Años

TOPES: DIA=1 MES=2 AÑO=2

s/. P.C.

40581641

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN DE PUESTO DE HOSPITAL CENTRO SALUD SALUD

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

CENTRO DE SALUD MASIN

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

X X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641 APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO

1

SALUD MATERNA GESTANTE

X

PUERPERA

DIA

5

1

MES

2

2

0

DIA

0

FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

1

DIA

2

MES

AÑO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

6

0

MES

8

2

0

2

AÑO

1

5

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

HORA AÑO

0

1

5

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

P

DIA

1

8

COD. SEGUR

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

MES

4

INSTITUCIÓ

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

FECHA DE ATENCIÓN

2

C.RN

APELLIDO PATERNO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

010

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL

X

ATENCIÓN DIRECTA

2 ALTA

X

COBERTURA EXTRAORDINARIA

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US

1 CITADO

X

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

CONSULTA EXTERNA

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS PESO

TALLA

301

L P E D

004

R

L IC B A

U

E P U

P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO

ADULTO MAYOR

ASIGNACIÓN POR ALIM

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

404

018

BAJO PESO AL NACER PREMATURO AL NACER

NO SI NO SI NO SI NO SI NO

012

XSI

REFUERZO

011

NO

TAMIZAJE

308

307

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

SI X

CONSEJERIA PP.FF.

002

CTROL 1: > =7días y < = 15 días CTROL 2: > =21días y < = 42 días

A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

310

014 015

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

CONSEJERIA NUTRICIONAL

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

1

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

PSICOPROFILAX

407

CONTROL PUERPERIO

IMC 1º 5º APGAR PARA EL CASO DE QUE (Kg/M2)

NO SE PERCIBA LA ALTURA UTERINA SE PAB PROFILAXIS CONSIGNARA COMO (cm) OCULAR VALOR CORTE TARDIO DE 0 EEDP/TA / TEPSI CORDÓN(2 a 3 min)

311

409

PARTO VERTICAL

CRED (N°)

400

20

ALTURA UTERINA

309

305 306

EDAD GESTACIONAL

120

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

VACAM

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

013

DEL RN

EVALUACIÓN INTEGRAL

021

GESTANTE

70

020

100

019

163

401

89

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N° 1

DESCRIPCIÓN

SEGUIMIENTO POSTPARTO DE RUTINA

2 3 4 5 6 7 8

N° DE DNI 27100680 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE FREDDY OMAR ROMAN RAMOS 1;5

ESPECIALIDAD

MEDICO, OBSTETRIZ(

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

FIRMA ASEGURADO APODERADO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

81641

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

ALUD MASIN

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

40581641

80

AÑO

SCRIPCIÒN DEL RN 1

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

INFLUENZ

211

BCG

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

211

IPV

126

DT/ADULT

ANTINEUMOC

208

ROTAVI

ANTIAMARILICA

ANTITETANICA

105

405 121

HVB

122

SR

127

SPR

RUBEOLA

007

ASA

PAROTID

316

APO

INFLUENZ

124

102 117

SI NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

TAMIZAJE

313

NO

314

SI

125

REFUERZO

DPT

317

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

315

N° FAMI.DE GEST/PUERP. EN CASA MATERNA

BCG

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

P

D X

R

P

D

P

EGRESO CIE - 10

Z392

TIPO DX

D

R

R

D

R

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111 N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PRO CÓDIGO SISMED

NOMBRE

03513

ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUT FF

CONCENTR

PRES

ENTR

DX

TAB

400ug+60mg Fe

30

30

1

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

AMP

1g

TAB

500 mg

TAB

500 mg

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

PRES

ENTR

DX

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

UNI UNI UNI

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

1

1

1

RES

FROTIS

14.00

PR,ART)

ON

SUB COMPONENTE PRESTAC IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

OSTICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA 06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO NOMBRE 12798 VENDA DE YESO 12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

LUANA BACA MARILUZ

77946127

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF AMP

CONCENTR 10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

TAB

5 mg

TAB

50 mg

PRES

ENTR

TAB

150mg

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR UNID

CARACT 6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

UNID

PRES

ENTR

UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

IND

EJE

DX

IND

EJE

DX

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

NES

AMUSCULARES

IA O DIAGNOST

DAS

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

DX

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

D L P E E R

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

FOR NÚMERO DE FORMATO

011 Examenes laboratorio completo de la

020 18

gestante de 9 A 60 Años

TOPES= DIA=1 MES=1 AÑO=2

s/. P.C.

40581623

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

X

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

CENTRO DE SALUD MASIN

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

PUESTO DE SALUD

CENTRO DE SALUD

HOSPITAL

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641 APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO SALUD MATERNA GESTANTE

1

X

DIA

5

1

MES

2

2

0

0

2

6

0

8

AÑO

1

DIA

2

2

0

AÑO

1

5

MES

AÑO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

HORA

0

1

5

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

FECHA DE FALLECIMIENTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

MES

AÑO

6

P

DIA

MES

0

COD. SEGUR

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

FECHA DE ATENCIÓN DIA

INSTITUCIÓ

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

1

PUERPERA

1

C.RN

APELLIDO PATERNO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

011

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US ALTA

CITADO

X

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 404

TALLA

018

PESO

401

M in is t e ri o d e Sa lu d

301

P ER Ú

004

R

A UB P L IC

U

E

N° FAMI.DE GEST/PU

404

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

012 011

PREMATURO AL NACER

308

BAJO PESO AL NACER

TAMIZAJE

CONSEJERIA PP.FF.

002

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

REFUERZO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

CONSEJERIA INTEGRAL

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAX

407

307

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

310

EEDP/TA / TEPSI

013

120 014

PAB (cm)

A. SUPLEM. MICRONUTR.

021

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

CONSEJERIA NUTRICIONAL

020

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

015

305 306

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

019

CONTROL PUERPERIO

309

PARTO VERTICAL

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

30

EDAD GESTACIONAL

VACAM

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

018

401

DEL RN

400

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N° 1

DESCRIPCIÓN

EXAMEN DE LABORATORIO (BATERIA COMPLETA A LA GESTANTE)

2 3 4 5 6 7 8

N° DE DNI 27100680 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE FREDDY OMAR ROMAN RAMOS 4 ; 13

ESPECIALIDAD

TECNOLOGO MEDICO, BIOLOGO,TECNICO EN LABORATORIO.

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

FIRMA ASEGURADO APODERADO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

81623

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

ALUD MASIN

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

40581641

80

AÑO

SCRIPCIÒN DEL RN 1

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

BCG

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

125

SPR

RUBEOLA

316

314

ASA

PAROTID

124

117 313

APO

317

SI NO SI TAMIZAJE NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

REFUERZO

DPT

315

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

P

D X

R

P

D

P

EGRESO CIE - 10

Z017

TIPO DX

D

R

R

D

R

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111

O EN LABORATORIO.

N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROC CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO

NOMBRE

15779

CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART)

86689

PRUEBA RAPIDA/ELISA PARA VIH

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

80055

PERFIL PRENATAL

86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUT FF

CONCENTR

TAB

400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

AMP

1g

TAB

500 mg

PRES

ENTR

DX

TAB

500 mg

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

PRES

ENTR

DX

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

UNI UNI UNI

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

RES

1

1

1

12.30

1

1

1

1 1

1 1

1 1

1

1

1

1

1

1

FROTIS

ON

INCLUYE HEMOGRAMA DE TERCERA GENERACION , SUB COMPONENTE PRESTAC GRUPO SANGUINEO Y FACTOR, GLUCOSA, IND

EJE

DX

FACTOR, GLUCOSA, INDDE VDRL,HIV, EXAMEN ORINA, RUBEOLA

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

OSTICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA 06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO

NOMBRE

12798

VENDA DE YESO

12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF

CONCENTR

AMP

10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

TAB

5 mg

TAB

50 mg

PRES

ENTR

TAB

150mg

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR

CARACT

UNID

6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

UNID

PRES

ENTR

UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

IND

EJE

DX

1

1

1

IND

EJE

DX

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

NES

AMUSCULARES

IA O DIAGNOST

DAS

IND

EJE

DX

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

DX

RES

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

D L P E E R

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

FOR NÚMERO DE FORMATO

013 Exámenes de ecografía obstétrica

020 18

de 9 A 60 Años

TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=3

s/. P.C.

40581641

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN DE PUESTO DE HOSPITAL CENTRO SALUD SALUD

X

PERSONAL QUE ATIENDE

X

DEL EE.SS. ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

CENTRO DE SALUD MASIN

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641 APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO SALUD MATERNA GESTANTE

1

X

DIA

5

1

MES

2

2

0

0

2

6

0

8

AÑO

1

DIA

2

2

0

AÑO

1

5

MES

AÑO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

HORA

0

1

5

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

FECHA DE FALLECIMIENTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

MES

AÑO

6

P

DIA

MES

0

COD. SEGUR

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

FECHA DE ATENCIÓN DIA

INSTITUCIÓ

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

1

PUERPERA

1

C.RN

APELLIDO PATERNO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

013

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US ALTA

CITADO

X

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 404

TALLA

018

PESO

401

M in is t e ri o d e Sa lu d

301

P ER Ú

004

R

A UB P L IC

U

E

N° FAMI.DE GEST/PU

404

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

012 011

PREMATURO AL NACER

308

BAJO PESO AL NACER

TAMIZAJE

CONSEJERIA PP.FF.

002

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

REFUERZO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

CONSEJERIA INTEGRAL

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAX

407

307

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

310

EEDP/TA / TEPSI

013

120 014

PAB (cm)

A. SUPLEM. MICRONUTR.

021

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

CONSEJERIA NUTRICIONAL

020

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

015

305 306

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

019

CONTROL PUERPERIO

309

PARTO VERTICAL

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

30

EDAD GESTACIONAL

VACAM

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

018

401

DEL RN

400

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N° 1

DESCRIPCIÓN

PESQUIZA PRENATAL SIN OTRA ESPECIFICACIÓN

2 3 4 5 6 7 8

N° DE DNI 27100680 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE FREDDY OMAR ROMAN RAMOS 1

ESPECIALIDAD

MEDICO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

FIRMA ASEGURADO APODERADO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

81641

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

LUD MASIN

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

40581641

80

AÑO

SCRIPCIÒN DEL RN 1

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

BCG

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

125

SPR

RUBEOLA

316

314

ASA

PAROTID

124

117 313

APO

317

SI NO SI TAMIZAJE NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

REFUERZO

DPT

315

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

P

D X

R

P

D

P

EGRESO CIE - 10

Z369

TIPO DX

D

R

R

D

R

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111 N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROC CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUT FF TAB

CONCENTR 400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

AMP

1g

TAB

500 mg

PRES

ENTR

DX

TAB

500 mg

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

PRES

ENTR

DX

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

UNI UNI UNI

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

RES

FROTIS

PR,ART)

ON

SUB COMPONENTE PRESTAC IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

OSTICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA 06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO NOMBRE 12798 VENDA DE YESO 12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO X B

NOMBRE

76700ECO. ABDOMINA

ECO. OBSTETRICA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88041

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

86430

FACTOR REUMATOIDE

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO

NOMBRE

D3110

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF AMP

CONCENTR 10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

TAB

5 mg

TAB

50 mg

PRES

ENTR

TAB

150mg

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR UNID

CARACT 6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

UNID

PRES

ENTR

UNID UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

ABDOMINAL

IND

EJE

DX

1

1

1

IND

EJE

DX

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

NES

AMUSCULARES

IA O DIAGNOST

DAS

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

DX

RES

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

D L P E E R

S eg uro Inte gra l d e Sa lud

FOR NÚMERO DE FORMATO

015 Diagnóstico del embarazo de 9 A 60 Años

TOPES= DIA=1 MES=1 AÑO= 6

020 18

s/.P.C.

40581641

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALU CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN DE PUESTO DE HOSPITAL CENTRO SALUD SALUD

0000001704 PERSONAL QUE ATIENDE

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

CENTRO DE SALUD MASIN

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

X

DEL EE.SS.

X

X

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

X

AMBULATORIA REFERENCIA EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO IDENTIFICACIÓN

CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS

TDI

N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DISA

COMP

NÚMERO

2

40581641

020

2

40581641

C.RN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

BACA

MARILUZ

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO

X

FEMENINO

1

SALUD MATERNA GESTANTE

DIA

5

1

MES

2

2

0

INSTITUCIÓ

COD. SEGUR

P FECHA DE FALLECIMIENTO

AÑO

1

DIA

2

MES

AÑO

F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1

DIA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2

MES

AÑO

PUERPERA

Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN DIA

1

MES

0

0

HORA AÑO

6

2

0

1

5

CÓD. AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

10

CÓD. PRESTA.

UPS

20

:

CÓD. PRESTAC ADICIONAL (E

015

N° FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL COBERTURA EXTRAORDINARIA

X

ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Autorización

Nº Autorización

Monto S/.

Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / US ALTA

CITADO

X

HOSPITALIZADO

REFERIDO EMERGENCIA

CONSULTA EXTERNA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

APOYO AL DIAG

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO EVALUACIÓN

ADULTO MAYOR

VACAM

ASIGNACIÓN POR ALIM 404

TALLA

018

PESO

401

M in is t e ri o d e Sa lu d

301

P ER Ú

004

R

A UB P L IC

U

E

N° FAMI.DE GEST/PU

404

N° FAMI.DE GEST/PU EN CASA MATERN

ADMINISTRACIÓN OXITOCINA

PREMATURO AL NACER

012 011

TAMIZAJE

308

CONSEJERIA PP.FF.

002

BAJO PESO AL NACER

REFUERZO

LAC. MATERN EXCLUSIVA

302

307 310

ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

PSICOPROFILAX

407

EEDP/TA / TEPSI

013

120 014

PAB (cm)

021

ADMINISTRACION DE VITAMINA K

IMC

(Kg/M2)

CONSEJERIA NUTRICIONAL A. SUPLEM. MICRONUTR. CONSEJERIA INTEGRAL

020

CORTE TARDIO DE CORDÓN(2 a 3 min)

5º

015

PROFILAXIS OCULAR

CRED (N°)

019

CONTROL PUERPERIO

309

PARTO VERTICAL

1º

409

ALTURA UTERINA

APGAR

311

305 306

EDAD GESTACIONAL

VACAM

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MA

EDAD GESTACIONAL RN (SEM)

304

CPN (N°)

018

401

DEL RN

400

GESTANTE

EVALUACIÓN INTEGRAL

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL

DIAGNÓSTICOS N° 1

DESCRIPCIÓN

EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO

2 3 4 5 6 7 8

N° DE DNI 27100680 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE FREDDY OMAR ROMAN RAMOS 1; 5

ESPECIALIDAD

MEDICO, OBSTETRIZ, LABORATORISTA(No especi

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M

FIRMA ASEGURADO APODERADO FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

O

INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA

81641

INIC.

PRIM.

SEC.

GRADO

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

MIENTO DE SALUD

EALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERACIÓN N° de formato de atención para reconsideración

LUD MASIN

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE

N° HOJA DE REF.

ADO / USUARIO ASEGURADO DE OTRA IAFAS INSTITUCIÓN COD. SEGURO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

DAFNE

LUANA

E FALLECIMIENTO

N° DE HISTORIA CLÍNICA

ETNIA

40581641

80

AÑO

SCRIPCIÒN DEL RN 1

SCRIPCIÒN DEL RN 2

SCRIPCIÒN DEL RN 3

ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN

CÓD. PRESTACIÓN ADICIONAL (ES)

FECHA

DIA

MES

AÑO

DE INGRESO DE ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO

PRESTACIONAL

TA DE GARANTIA

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

SEGURADO / USUARIO CONTRA RREFERIDO

APOYO AL DIAGNÓSTICO

EFIERE / CONTRARREFIERE

FALLECIDO

CORTE ADMINISTRATIVO

N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

INFLUENZ

211

N° FAMI.DE GEST/PUERP.

BCG

405

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

102

VACUNAS N° DE DOSIS ANTIAMARILICA

GRUPO DE RIESGO HVB

PENTA

126

IPV

208

DT/ADULT

ANTINEUMOC ANTITETANICA

105

121 122

HVB

127

SR

ROTAVI

007

125

SPR

RUBEOLA

316

314

ASA

PAROTID

124

117 313

APO

317

SI NO SI TAMIZAJE NO SI CONSEJERIA PP.FF. NO SI LAC. MATERNA EXCLUSIVA NO SI PSICOPROFILAXIS NO NORM TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT.

REFUERZO

DPT

315

VEN / ADULTO / ADULTO MAYOR

VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

NÓSTICOS INGRESO TIPO DE DX

P

D X

R

P

D

P

EGRESO CIE - 10

Z320

TIPO DX

D

R

R

D

R

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

P

D

R

D

R

SPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CIE - 10

N° DE COLEGITURA 11111

No especi

N° RNE

EGRESADO

8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

X

FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

A DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

TERAPEUTICA, INSUMOS, PRO CÓDIGO NOMBRE SISMED 03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 08008

AGUA DESTILADA

00259

ALBENDAZOL

00269

ALBENDAZOL

18091

ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX

00627

AMIKACINA (COMO SULFATO)

00794

AMOXICILINA

00807

AMOXICILINA

00808

AMOXICILINA

00830

AMPICILINA SODICA

00834

AMPICILINA SODICA

01029

BENCILPENICIILINA PROCAINICA

01032

BENCILPENICIILINA SODICA

01043

BENZATINA BENCILPENICILINA

01053

BENZOATO DE BENCILIO

01210

BETAMETASONA

01626

CEFALEXINA

01636

CEFALEXINA

01684

CEFTRIAXONA SODICA

01846

CIPROFLOXACINO

02055

CLORANFENICOL

02031

CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO

02132

CLORFENAMINA MALEATO

02149

CLORFENAMINA MALEATO

02128

CLORFENAMINA MALEATO

02319

CLOTRIMAZOL

02354

CLOTRIMAZOL

02654

DEXAMETASONA

02641

DEXAMETASONA FOSFATO

02788

DICLOFENACO

02830

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02835

DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)

02836

DICLOXACILINA

02884

DIMENHIDRINATO

03018

DOXICICLINA

03078

ENALAPRIL MALEATO

03182

ERITROMICINA

03191

ERITROMICINA

CÓDIGO NOMBRE 15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 26943

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16656

JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25

16657

JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA

11370

JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA

16570

GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL

16571

GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQU

19029

AGUJA DENTAL LARGA

10554

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE

16599

HOJA DE BISTURI DESCARTABLE

CÓDIGO 87177

NOMBRE EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

87177C TEST DE GRAHAM 85013

HEMATOCRITO

85018

DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592

TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART

82042

PROTEINURIA 12 Y 24HR

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

85031

HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION

82947B GLUCOSA 86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

92015

REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402

CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR

CÓDIGO

NOMBRE

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO

D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN P

D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN

D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SI

Firma y Sello del Responsable de Procedimien y/o Farmacia y/o Laboratorio

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTIC

PRODUCTOS FARMACEUT FF TAB

CONCENTR 400ug+60mg Fe

AMP

400 ug + 60 mg

FCO

SUS 100mg/5 ml

TAB

200 mg

SUS.

200mg/5mL x 60 mL

AMP

500 mg/2 ml

SUS.

250mg/5mL x 60 mL

TAB

250 Mg

TAB

500 Mg

AMP

1g

AMP

500 mg

AMP

1000000 UI

AMP

1000000 UI

AMP

1200000 UI

LOC

LOC 25 % 60mL

CRM

50 mg/100 g x 60g

SUS

250mg/5mLx 120mL

TAB

500 mg

AMP

1g

TAB

500 mg

TAB

500 mg

PRES

ENTR

DX

AMP

1g

JBE

2 mg/5 mL X 120mL

TAB

4 mg

AMP

10 mg/1 ml

CRM

1 g/100 g x 20g

OVU

500 mg

TAB

0.5 mg

AMP

4 mg/ml x 1mL

AMP

25 mg/ml x 3mL

SUS

250 mg/Ml X 60 Ml

TAB

250mg

TAB

500mg

AMP

50 mg/5mL

TAB

100 mg

TAB

10mg

SUS

250 mg/5mL x 60 Ml

TAB

500mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / P PR

CARACT

Tbo

90g

UNI

25 g x 5/8"

UNI

21 g x 1 1/2"

UNI

21 g x 1 1/2"

PRES

ENTR

DX

UNI

7 1/2 PA

UNI

N7

UNI UNI UNI

15g

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO IND

EJE

DX

RES

FROTIS

PR,ART)

ON

SUB COMPONENTE PRESTAC IND

EJE

DX

S, SIN PROFILAXIS DENTAL

TOS INCLUIDO PROF. DENTAL

TOS SIN PROFILAXIS DENTAL

dimiento

OBSERVA

FIRMA ASEGURADO APODERADO

X

APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

FORM

OSTICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓD. NOMBRE SISMED 03576 FITOMENADIONA 06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

03706

FURAZOLIDONA

03708

FURAZOLIDONA

03215

HIOSCINA BUTILBROMURO

03213

HIOSCINA BUTILBROMURO

04387

LIDOCAINA CLORHIDRATO

04024

IBUPROFENO

04034

IBUPROFENO

04582

MEBENDAZOL

04677

METAMIZOL SODICO

04982

NAPROXENO

05103

NITROFURANTOINA

05154

OMEPRAZOL

05253

OXITOCINA

05294

PARACETAMOL

05309

PARACETAMOL

05335

PARACETAMOL

05589

PREDNISONA

05590

PREDNISONA

05660

RANITIDINA

05661

RANITIDINA

05750

SALBUTAMOL SULFATO

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

05754

SAMBUTAMOL

05873

SODIO CLORURO

05949

SULFACETAMIDA

05986

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

06002

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03515

SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA

03519

SULFATO FERROSO

S0001

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

08153

RETINOL DE 20000 UI

04594

MEDROXIPROGESTERONA ACETATO

COS / PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO NOMBRE 12798 VENDA DE YESO 12808

VENDA ELASTICA

12806

VENDA ELASTICA

10246

ALDODON HIEROFILICO

16533

APOSITO DE GASA 5CM X 5CM

10929

EQUIPO DE VENOCLISIS

12018

SATURA CATGUT CROMICO

10469

CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G

12219

NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM

12521

TIRA REACTIVA PARA ORINA

STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO CÓDIGO

NOMBRE

76805ECO. OBSTETRICA

76700ECO. ABDOMINA

76775ECOGRAF. RENAL

76775ECOGRAF. MAMA

76830ECOGRAF. TV

76856ECOGRAF. PELV

76870ECO. PRÓSTATA

76885ECO. CADERA N

86701

VIH+1 ANTICUERPOS

71010

TORAX FRONTAL

59409

PARTO VAGINAL SOLAMENTE

90471

ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES

90782

INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULA

90780

INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGN

88141

PAPANICOLAO

80061

PERFIL LIPIDICO

81025

PREGNOSTICON DX DE EMBARAZO

82247

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS

ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) CÓDIGO D3110

NOMBRE RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

41720

TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MA

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

99255

EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOM

TJ001

DESTARTRAJE

SERVACIONES

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

FF AMP

CONCENTR 10 mg/ml x 1ml

UNG

1 g/100g (1%)

FCO

sus 50mg/5ml 60ml

TAB

100 mg

TAB

10 mg

AMP

20 mg

CDE

20 mg/ml X 1.8ml

SUS

100 mg/5 ml x 60ml

TAB

400 mg

SUS

100mg/5 mL

AMP

1 gx 2 ml

TAB

500 mg

TAB

100 mg

TAB

20 mg

INY

10 UI

SOL

100 mg/ml x 60ml

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

TAB

500 mg

TAB

5 mg

TAB

50 mg

TAB

150mg

PRES

ENTR

TAB

300 mg

JBE

2 mg/5ml X 60ml

PLB

20.5 g/L

TAB

4mg

AMP

(0.9%) O 1l

SOL

150 mg/ml x 15ml

SUS

200mg mg/5mL x 60

TAB

400 mg + 80 mg

TAB

800 mg + 160 mg

JBE

15mg Fe/5mL x 180 mL

SB1

12.5 mg Fe

TAB

200000 UI

AMP

150mg/mL 1mL

PR UNID

CARACT 6" X 5 yd

UNID

6" X 5 yd

UNID

4" X 5 yd

UNID UNID

PRES

ENTR

UNID UNID

2/0 C/A 1/2 35mmx70

UNID UNID

3/0 1/2 CR 30

UNID

IND

EJE

DX

1

1

1

IND

EJE

DX

ABDOMINAL

RAF. MAMAS

RAF. PELVICA

CADERA NIÑO

NES

AMUSCULARES

IA O DIAGNOST

DAS

CLUYE MATE)

PIA ESTOMAT.

Huella Digital del Asegurado o Apoderad

N Nº

DX

DX

RES

0

RES

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Seg uro Int egr al d e Sa lud

FOR NÚMERO DE FORMATO

016 Estimulación temprana de 0 A 3 Años

TOPES= DIA=1 MES= AÑO=

020 18

s/. P.C.

40581641

DEL ESTABLECIMIENTO DE SAL CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

DE PUESTO DE NUMERO DE SESIONES: HOSPITAL CENTRO SALUD SALUD