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Lineamientos Europeos de Uroanálisis RESUMEN Éstos Lineamientos Europeos de Uroanálisis están dados bajo los auspicios de la Confederación Europea de Medicina de Laboratorio (CEML). Necesidades médicas de uroanálisis El uroanálisis debe ser realizado siempre con base en las necesidades médicas, y los exámenes apropiados para varias poblaciones y presentaciones clínicas deben ser determinados por análisis de costo/beneficio. Con ésta base, se sugieren indicaciones de selección del uroanálisis para la detección de enfermedades de los riñones o del tracto urinario. La referencia para exámenes de orina detallados debe incluir una descripción adecuada del tipo de espécimen, y debe informarse al laboratorio de la necesidad clínica para facilitar la correcta selección de los procedimientos de examen e interpretación de resultados. Ésta información médica es obligatoria cuando la elección se hace entre los procedimientos mínimos y los óptimos para diferentes especímenes. Se resume la información mínima necesaria. Se discuten los requerimientos para los sistemas computarizados de información. Preparación del paciente La preparación para un espécimen de orina de alta calidad debe comenzar la tarde previa y poseer tanta uniformidad como sea posible para permitir una interpretación estándar de resultados. Se dan los detalles de la preparación del paciente antes de la recolección del espécimen, terminando con especímenes de calidad siempre que sea posible. Se definen los especímenes de la primera y la segunda orina de la mañana. Recolección de especímenes, preservación y transporte Se enlistan los métodos recomendados para la recolección de orina, incluyendo ilustraciones detalladas para la recolección de especímenes de chorro medio. Se dan las especificaciones para la recolección y el transporte de contenedores, y se enlistan los procedimientos de preservación para las mediciones químicas, el análisis de partículas y los exámenes microbiológicos.

Clasificación de los exámenes Los exámenes han sido reclasificados en cuatro niveles jerárquicos basados en la exactitud de las mediciones. Además, se presenta la literatura previa de la apariencia visual y el olor de la orina. Métodos químicos de examen Se revisan los principios y los criterios de desempeño de tiras reactivas múltiples. No se deben usar solas las pruebas de nitrito para detectar infecciones en el tracto urinario debido a su baja sensibilidad. Se recomiendan procedimientos calificados para la medición. Se revisan brevemente los exámenes de embarazo. Se discuten en detalle las mediciones químicas cuantitativas, principalmente con respecto de las mediciones de proteínas. Se resumen también las mediciones que evalúan la cantidad de volumen de orina (diuresis). Se citan los límites biológicos de referencia, los materiales de referencia existentes (calibradores) y los procedimientos de medición. Se puede aplicar la automatización en laboratorios centralizados después de una evaluación apropiada del equipo analítico (y los procedimientos preanalíticos). Los requerimientos de diagnóstico local guían la forma de implementación de métodos descentralizados (a pie de cama, point-of-care), así como procedimientos manuales o automatizados en diferentes laboratorios. Análisis de partículas Se revisan las partículas clínicamente significativas en la orina y se divide la clasificación en niveles básico y avanzado, uno de los cuales debe ser elegido por cada laboratorio (o por su subunidad, tal como los servicios de emergencia contra los de horas regulares). Para la identificación rutinaria de partículas se recomienda un procedimiento estandarizado con microscopía de contraste de fases o sedimento urinario teñido supravitalmente. Se dan los criterios morfológicos de partículas como fueron investigados en montajes con un volumen conocido de orina. Se considera que la investigación de células cancerígenas en la citología urinaria requiere de conocimientos especializados. Para la microbiología se utilizan

diferentes procedimientos debido a que la infección bacteriana usualmente necesita ser detectada en escala ordinal. Es por esto que se recomienda la técnica de centrifugación de portaobjetos y tinción Gram como el método de comparación. La automatización suplementa el análisis clínico de partículas al reducir el trabajo manual. Se recomiendan evaluaciones con un método de comparación apropiado. Métodos microbiológicos No es necesario solicitar un examen microbiológico de la orina en todas las situaciones clínicas. Los pacientes sintomáticos con bajo riesgo consisten en mujeres adultas con síntomas recurrentes de disuria/urgencia, sin fiebre y con enfermedades conocidas predisponentes a infecciones en el tracto urinario. Se desalienta el uso de cultivos urinarios en éstos pacientes [con cistitis] para propósitos de rutina —son necesarios, sin embargo, para propósitos epidemiológicos. Se pueden usar métodos rápidos para detectar bacteriuria en decisiones de tratamiento agudo después de apreciar la posibilidad de resultados falso-negativos. Todos los demás pacientes sintomáticos deben ser enviados para un cultivo bacteriano, incluyendo identificación de especies y pruebas de susceptibilidad microbiana. Proveemos una nueva clasificación de bacterias basada en la uropatogenicidad y frecuencia bacteriana en la etiología de infecciones en el tracto urinario (Tabla IX). Se definen con mayor exactitud que antes los límites de bacteriuria significativa, dependiendo del tipo de espécimen, la presentación clínica y el organismo (Tabla XIII). Para los grupos de pacientes seleccionados se necesitan inóculos grandes de 10 µL ó 100 µL para alcanzar la sensibilidad necesaria. Se recomienda una nueva unidad estandarizada para el reporte cuantitativo de cultivos basada en las técnicas en desarrollo de identificación de partículas, adaptando la estandarización internacional de nomenclatura y volumen: bacterias formadoras de colonias/litro (CFB/L). Se dan los detalles de diferentes procedimientos de cultivo. Se citan los procedimientos para la identificación de especies para los laboratorios de microbiología de rutina. Se revisan las pruebas de susceptibilidad microbiana, con la aceptación de pruebas de susceptibilidad directa para detección rápida de casos positivos (francamente positivos) en manos

experimentadas. La automatización de cultivos bacterianos podría ser considerada en laboratorios microbiológicos grandes con base en la evaluación del desempeño de los instrumentos contra un método de comparación apropiado. Estrategias paso a paso en el uroanálisis Los estudios costo/beneficio deben guiar las políticas de monitoreo. Los exámenes múltiples recomendados para la particularización de poblaciones generales de pacientes deben incluir medición de leucocitos, bacterias, eritrocitos, albúmina (proteínas), y de cuantificación de la cantidad de volumen (= diuresis; tal como creatinina u otro). En casos agudos, las mediciones de glucosa, cuerpos cetónicos y pH pueden tener un valor adicional. Se provee un diagrama de flujo para investigaciones adicionales en el caso de resultados positivos. Incluye cuestiones de necesidad clínica. Se sugiere el uso de un diagrama de flujo para reducir el número de cultivos urinarios de importancia secundaria. Después de la evaluación clínica, se debe realizar un examen de laboratorio altamente específico como un primer paso. Los especímenes que permanezcan negativos deberán entonces ser examinados con un procedimiento sensible para excluir casos verdaderamente negativos. Se alienta el desarrollo de nuevos exámenes con alta sensibilidad (y especificidad) para una detección rápida de bacterias que reduzca el número de cultivos de rutina. Los individuos asintomáticos no deben ser evaluados por bacteriuria, con excepción de las mujeres embarazadas y otros grupos especificados de pacientes. Se necesita un incremento en la cooperación local con las unidades clínicas, e información detallada de los especímenes individuales, para primero definir y luego seleccionar los procedimientos de operación mínimos o la adición de procedimientos para cada espécimen en un flujo de trabajo de rutina. Se recomienda el incremento de la sensibilidad de detección del daño renal temprano debido a la significatividad prognóstica en diabetes mellitus, probablemente también en hipertensión, y en el monitoreo de pacientes que reciben fármacos nefrotóxicos. Nuevos grupos de pacientes deben ser incorporados en estrategias que usen éstas mediciones sensibles cuando se anticipa la prevención de deterioro a largo plazo de la función renal. Aseguramiento de la calidad, incluyendo especificaciones analíticas de calidad

Se sugieren procedimientos para el aseguramiento de la calidad y las nuevas especificaciones de calidad analítica para exámenes rápidos (escala ordinal), análisis de partículas y exámenes microbiológicos. Los exámenes en escala ordinal son aquellos que están basados en límites de detección y confirmación, comparados contra un procedimiento cuantitativo de referencia o el cálculo de la proporcionalidad basado en estadísticas κ. Se resumen las especificaciones analíticas de calidad para proteínas y otras mediciones químicas cuantitativas basados en literatura previa. Se alienta a la implementación de elementos de un sistema de calidad estructurado (buenas prácticas de laboratorio (BPL) con procedimientos estándar de operación (PEO) como se documenta en un manual de calidad), incluso en pequeños laboratorios, y basado en la cooperación nacional. Éstos lineamientos deberían impactar en la validación de las prácticas de trabajo locales. Además, los principios de calidad comprendidos en estos lineamientos podrían asistir a las autoridades independientes encargadas de laboratorios en acreditación.

1. INTRODUCCIÓN 1.1. Prefacio Una estrategia efectiva de diagnóstico en la orina debe estar basada en procedimientos estándar de recolección, transporte y análisis. Se requieren de estos procedimientos estandarizados para producir intervalos de referencia consistentes y límites de decisión para la interpretación armonizada de los resultados. Europa no tiene procedimientos estándar consensuados. La estandarización es esencial no sólo para la interpretación de resultados en pacientes individuales, sino también para estudios epidemiológicos, para determinar qué poblaciones deben ser monitoreadas por anormalidades urinarias, y para conocer el procedimiento a seguir cuando un resultado anormal sea encontrado[1]. Además, los laboratorios quieren acreditar sus diagnósticos urinarios comparando sus métodos con referencias aceptables. Estos lineamientos por tanto pretenden cubrir ésta brecha al resumir el conocimiento disponible en un consenso práctico para el uroanálisis (o análisis de orina) en Europa. Lista seleccionada de analitos: Los términos “uroanálisis” y “análisis de orina” son sinónimos. La combinación de procedimientos analíticos usada en la práctica está cambiando y

varía en diferentes situaciones clínicas. Para formar una base, éste documento está limitado a los exámenes más comúnmente requeridos. Algunos analitos se discuten en términos de recolección del espécimen solamente, toda vez que las necesidades médicas precisas y los métodos analíticos existentes involucrados habrían hecho éste documento muy largo para su uso cotidiano. Las recomendaciones presentes han hecho uso, como fue apropiado, de algunas de las directrices nacionales existentes [2 – 7]. Ciertas técnicas analíticas recientes, tales como la citometría de flujo y la amplificación de ácidos nucleicos han expandido las perspectivas de información obtenible de la orina. La última tecnología se menciona pero no se describe en detalle. Audiencias blanco: Éstos lineamientos están dirigidos principalmente a profesionales del laboratorio en laboratorios pequeños y generales y en points-of-care. Se incluyen características especiales para la química clínica, así como para la microbiología, en las secciones apropiadas. El texto está dividido en una sección general y un apéndice que contiene descripciones metodológicas detalladas, para hacerlo accesible al clínico y a otros a los que no atañen tales detalles. Cualquiera que sea la locación, el desempeño de los exámenes se debe determinar por requerimientos clínicos, y esto significa cooperación cercana entre las disciplinas tradicionales del laboratorio y el clínico. El gran número de especímenes y la necesidad de reportes de emergencia incrementa la presión para mediciones rápidas y confiables. Al mismo tiempo, se deben identificar las oportunidades de manutención de costos. Éstos lineamientos ayudarán a establecer los procedimientos calificados para los exámenes de laboratorio en estos ambientes. Proceso: Éste documento está basado en el trabajo del Grupo Europeo de Uroanálisis (EUG), establecido bajo los auspicios de la Confederación Europea de Medicina de Laboratorio (ECLM) en 1997 [8, 9]. El EUG ha colaborado con el Working Party on Urinalysis de la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID) en la preparación de estos lineamientos. Los “Lineamientos Europeos de Uroanálisis” están basados tanto en necesidades médicas como en métodos y tecnologías disponibles. En colaboración con varios expertos de la mayoría de los países europeos, la publicación presente intenta crear una práctica consensuada para el uroanálisis. El EUG desea expresar su gratitud a

varios patrocinadores, sin cuya ayuda éste documento no habría podido ser producido. 1.2 Miembros del ECLM-Grupo Europeo de Uroanálisis y del Working Party del ESCMID, Otros contribuyentes y Patrocinadores Miembros del ECLM — Grupo Europeo de Uroanálisis Dr. Timo Kouri (Presidente) Centre for Laboratory Medicine Tampere University Hospital P.O. Box 2000, FIN-33521 Tampere Finlandia Teléfono: +358 3 247 5484, Fax: +358 3 247 5554 Correo electrónico: [email protected] Dr. Giovanni Fogazzi Divisione di Nefrologia e Dialisi Ospedale Maggiore, IRCCS Via Commenda 15, I-20122 Milán Italia Teléfono: +39 02 5503 4557 Fax: +39 02 5503 4550 Correo electrónico: [email protected] Dr. Vanya Gant Department of Clinical Microbiology University College Hospital Grafton Way, Londres WC1E 6DB Reino Unido Teléfono: +44 171 380 9913 Fax: +44 171 388 8514 Correo electrónico: [email protected] Dr. Hans Hallander Swedish Institute for Infectious Disease Control Unit of Quality Assurance SE-17182 Solna Suecia Teléfono: +46 8 457 2490 Fax: +46 8 3025 66 Correo electrónico: [email protected] Dr. Walter Hofmann Institute for Clinical Chemistry Städtisches Krankenhaus Bogenhausen Englschalkinger Strasse 77 D-81925 Munich Alemania Teléfono: +49 89 9270 2282 Fax: +49 89 9270 2113 Correo electrónico: [email protected] Prof. Dr. Walter G. Guder

Institute for Clinical Chemistry Städtisches Krankenhaus Bogenhausen Englschalkinger Strasse 77 D-81925 Munich Alemania Teléfono: +49 89 9270 2280 Fax: +49 89 9270 2113 Correo electrónico: w.g.guder@lr+-muenchen.de

ESCMID Working Party on Urinalysis Vanya Gant, Londres, Reino Unido (Moderador) Hans Hallander, Estocolmo, Suecia Francis O'Grady, Nottingham, Reino Unido Marc Struelens, Bruselas, Bélgica Otros contribuyentes Amores C, Jaén, España Anyszek Tomasz, Cracovia, Polonia Arnadottir M, Reykjavik, Islandia Aspevall O, Huddinge, Suecia Baerheim A, Bergen, Noruega / Gent, Bélgica Béné M-C, Nancy, Francia Blaseio U, Hamburgo, Alemania Blondiau R, Erembodegem, Bélgica Bondarenko I, San Petersburgo, Rusia Colombo JP, Berna, Suiza Delanghe J, Gent, Bélgica Dybkaer R, Copenhagen, Dinamarca Edel H, Munich, Alemania Emanuel V, San Petersburgo, Rusia Fang-Kirchner S, Viena, Austria Fenili D, Romano di Lombardia, Italia Fernandes B, Toronto, Canadá Fuellemann R, Mannheim, Alemania Garcia JL, Sevilla, España Gatermann S, Bochum, Alemania Grubb A, Lund, Suecia Györy Az, Sidney, Australia Hesse A, Bonn, Alemania Hoeiby N, Copenhagen, Dinamarca HofgaÈrtner W, Oxford, Reino Unido Hyltoft-Petersen Per, Odense, Dinamarca Ito K, Yokohama, Japón Itoh Y, Osaka, Japón Ivandic M, Munich, Alemania Kermes K, Tartu, Estonia Khorovskaya L, San Petersburgo, Rusia Kimling H, Mannheim, Alemania Kokot F, Katowice, Polonia Kontiainen S, Helsinki, Finlandia Kratochvila J, Nymburg, República Checa Kutter D, Junglinster, Luxemburgo Lapin A, Viena, Austria Lipsic T, Bratislava, República Eslovaca Malakhov V, Moscú, Rusia

Naber KG, Straubing, Alemania Naegele U, Mannheim, Alemania Newall R, Newbury, Reino Unido Newman DJ, Londres, Reino Unido Parker D, Elkhart, IN, E.U.A. Peheim E, Berna, Suiza Penev MN, Sofía, Bulgaria Piemont Y, Estrasburgo, Francia Ponticelli C, Milán, Italia Price C, Londres, Reino Unido Pugia M, Elkhart, IN, E.U.A. Rada F, Tirana, Albania Recio F, Sevilla, España Rowan RM, Glasgow, Reino Unido Rowlands T, Meylan, Francia Salum T, Tartu, Estonia Sandberg S, Bergen, Noruega Selgren S, Elkhart, IN, E.U.A. Siitonen A, Helsinki, Finlandia Sikirica M, Zagreb, Croacia Steinhausen R, Mannheim, Alemania Tetz VV, San Petersburgo, Rusia Tzontcheva A, Sofía, Bulgaria Verhaegen J, Leuven, Bélgica Zaman Z, Leuven, Bélgica Patrocinadores: A. Menarini Diagnostics Bayer Diagnostics Inc. BD Microbiology and Vacutainer Systems Inc. Bio-Rad Laboratories Inc. Labquality Ltd ROCHE Diagnostics GmbH Sarstedt AG & Co SYSMEX EUROPE GMBH El texto no refleja necesariamente las opiniones detalladas de ninguno de los contribuyentes o patrocinadores dado que es el producto de un proceso de consenso. 1.3. Abreviaciones (por sus siglas en inglés) AACC Asociación Americana para la Química Clínica AMA Actividad Antimicrobiana ASM Sociedad Americana para la Microbiología BIPM Buró internacional de Pesos y Medidas BSAC Sociedad Británica para los Antimicrobianos y la Quimioterapia CAMP Factor Christie-Atkins-Munch-Petersen CAP Colegio de Patólogos Americanos CDC Centros para el Control de Enfermedades (E.U.A.) CEN Comité Europeo para la Estandarización CFB Bacterias formadoras de colonias (en lugar de la tradicional unidad formadora de colonia,

CFU) CLED Deficiente de electrolitos cistina-lactosa (agar) CNS Estafilococos negativos a coagulasa CRM Material de Referencia Certificado CV Coeficiente de Variación (desviación estándar relativa) EC Comisión de Enzimas (número de clasificación) ECCLS Comité Europeo para los Estándares del Laboratorio Clínico ECLM Confederación Europea de la Medicina de Laboratorio EN Estándar Europeo EQA Valoración Externa de la Calidad EQAS Esquema de valoración externa de la calidad (o encuesta) ESCMID Sociedad Europea para la Microbiología Clínica y las Enfermedades Infecciosas EUG Grupo Europeo de Uroanálisis FDA Administración de Alimentos y Fármacos (E.U.A.) FESCC Federación de Sociedades Europeas de Química Clínica FN Falso negativo FP Falso positivo GBS Estreptococos grupo B GFR Velocidad de filtración glomerular GLP Buenas Prácticas de Laboratorio hCG Gonadotropina coriónica humana HPF Campo objetivo de gran aumento (en un microscopio) IEC Comisión Internacional Electrotécnica IFCC Federación Internacional de Química Clínica IQC Control de Calidad Interno ISO Organización Internacional para la Estandarización IUPAC Unión Internacional de Química Pura y Aplicada IUPAP Unión Internacional de Física Pura y Aplicada IVD Dispositivo In Vitro JCCLS Comité Japonés para los Estándares del Laboratorio Clínico kDa Kilodaltones KIA Agar Hierro Kligler LC Límite de confirmación LD Límite de detección NCCLS Comité Nacional para los Estándares del Laboratorio Clínico NIST Instituto Nacional de Estándares y Tecnología NRSCL Sistema Nacional de Referencias para los Laboratorios Clínicos OIF campo de inmersión

OIML Organización Internacional de Metrología Legal RBC eritrocitos RBP proteína de unión al retinol RCF fuerza centrífuga relativa ROC característica operativa del receptor (curva) RPM rotaciones por minuto SOP Procedimiento Operativo Estándar SRM Material Estándar de Referencia SRGA-M Sociedad Sueca del Grupo de Referencia Médica para Antibióticos TQM Manejo de la Calidad Total TSIA Agar Hierro Triple Azúcar URL Límite superior de referencia (de un intervalo especificado de referencia) VIM Vocabulario internacional de términos metrológicos VP Prueba Voges-Proskauer WBC leucocitos

2. NECESIDADES MÉDICAS PARA EL

UROANÁLISIS Después de una larga historia en el uroanálisis clínico, existe una necesidad de actualizar la relevancia médica de diferentes investigaciones en la orina. Los estudios costo/beneficio deben guiar la implementación de exámenes para varias poblaciones. Se debe considerar la epidemiología de enfermedades blanco: por ejemplo, se recomienda el monitoreo de nefropatía incipiente por detección de albuminuria en pacientes con diabetes mellitus a nivel mundial [10, 11]; por otro lado, se debe restringir aquel para esquistosomiasis en niños a las comunidades en las que el parásito es endémico [12]. Se dan las indicaciones generales para el uroanálisis en la Tabla I.

TABLA I. Indicaciones médicas para el uroanálisis.a ———————————————————————————————————————————— (1) Sospecha o seguimiento de síntomas o situaciones que sugieren la posibilidad de infecciónes en el tracto urinario (2) Sospecha o seguimiento de enfermedades renales no infecciosas, ya sean primarias o secundarias a enfermedades sistémicas, tales como enfermedades reumáticas, hipertensión, toxemia o embarazo, o a los efectos adversos de fármacos (3) Sospecha o seguimiento de enfermedades posrenales no infecciosas (4) Detección de glucosuria de grupos de pacientes especificados, por ej., individuos admitidos al hospital por varias emergencias médicas, o de mujeres embarazadas (5) Seguimiento sólo de pacientes selectos con diabetes mellitus, por ej., niños en casa, para detectar glucosuria matutina y cetonuria en adición a las mediciones de glucosa en sangre (6) Detección o seguimiento de estados metabólicos seleccionados, por ej., vómito y diarrea, acidosis/alcalosis, cetosis, o formación de piedra urinaria recurrente ———————————————————————————————————————————— a Si se comprende ampliamente, las cuantificaciones urinarias se realizan para el diagnóstico de varias enfermedades endócrinas, metabólicas y hereditarias, embarazo, drogas de abuso, etc., la mayoría de las cuales no se discuten en estos lineamientos que se enfocan principalmente en enfermedades de los riñones y del tracto urinario. Las presentaciones clínicas en éstos individuos pueden variar ampliamente de pacientes ambulatorios asintomáticos a individuos inmunosuprimidos con alto riesgo y complicaciones que ponen en peligro la vida. Ningún rango de edad está exento. La necesidad clínica podría dictar un examen urgente con un tiempo de entrega de resultados de menos de 0.5 – 2 horas, más que un examen confirmatorio del resultado que llega muy tarde para la toma de decisiones. La opciones que tengan los laboratorios locales o los ambientes ambulatorios también influenciará en la selección de los exámenes de laboratorio a realizar. Algunas de éstas consideraciones se discuten en la Sección 8 (Estrategias paso a paso en el uroanálisis).

Información del reporte y el contrato de servicios. El formato de contrato de servicios y el reporte del uroanálisis están influenciados por el sitio del examen: a pie de cama, la recolección del espécimen y los resultados del análisis pueden ser documentados directamente en el registro del paciente, mientras que un laboratorio remoto siempre necesita una contrato en papel o computarizado. El contrato que llegue al laboratorio podría iniciar un procedimiento paso a paso acordado localmente para un grupo de pacientes en particular. Tales estrategias predeterminadas maximizan el rendimiento mientras mantienen los costos-eficiencia. La importancia de la información clínica

adecuada y relacionada al espécimen para la correcta selección de los procedimientos de examen y la interpretación generalmente se subestima. Rara vez se documentan suficientes detalles para los especímenes de uroanálisis. Se propone la información mínima en el Apéndice (Anexo 10.1). El reporte del análisis podría ser una nota estructurada introducida directamente al registro del paciente cuando el examen es realizado a pie

3. PREPARACIÓN DEL PACIENTE 3.1 Definiciones de especímenes de orina basados en el tiempo Los siguientes tipos de especímenes urinarios cronometrados se describen modificando las definiciones citadas en libros de texto [13 – 15] y lineamientos nacionales [2 – 7]. El tiempo de recolección del espécimen debe ser registrado tanto en el contrato de servicios como en el reporte subsecuente para ayudar en la interpretación correcta de los resultados. La orina espontánea es la porción de una excreción única de orina sin definición del volumen, hora del día o detalle en la preparación del paciente. Esto usualmente es el caso inevitable en situaciones agudas. Los especímenes de orina espontánea están asociados con muchos resultados falso-negativos y algunos falso-positivos. La primera orina de la mañana es el espécimen excretado inmediatamente después de una noche de descanso en cama, antes del desayuno y otras actividades. Éste también se llama orina de la primer micción. Se recomienda que la primer orina de la mañana se excrete después de un periodo de 8 horas de una posición recostada, y después de no menos de 4 horas de almacén en la vejiga urinaria (incluso si la vejiga fue vaciada más temprano durante la noche). Ha sido recomendado tradicionalmente como el espécimen estándar para el uroanálisis, debido a que está más concentrada que la orina del día y concede el tiempo para un posible crecimiento bacteriano en la vejiga urinaria. Este espécimen se colecta más fácilmente de pacientes hospitalizados, pero es apta su recolección incluso en el hogar del paciente si es posible organizar el acatamiento y el rápido transporte al laboratorio. La segunda orina de la mañana es un espécimen único excretado de 2 – 4 horas después de la primera orina de la mañana. En contraste con la primera orina de la mañana, su composición puede estar afectada por ingestión previa de

de cama. Los laboratorios remotos deberán usar un formato de reporte estandarizado con unidades definidas, límites biológicos de referencia y estilo de reporte (Apéndice, Anexo 10.1.3). El propósito de un reporte es guiar al clínico hacia el diagnóstico racional y basado en la evidencia, y hacia el manejo terapéutico. Deberá ser técnicamente correcto y deberá proveer información no ambigua. comida y fluidos y por el movimiento. Sin embargo, podría resultar más práctico para pacientes ambulatorios. Para incrementar las sensibilidades de los cultivos bacterianos y el conteo de partículas, la calidad de la segunda orina de la mañana debe ser mejorada permitiendo únicamente la ingestión de un vaso de agua (200 mL) después de las 22:00 horas en la noche previa y extendiendo ésta abstinencia hasta el momento de la recolección del espécimen. Es posible un tiempo de incubación en vejiga que exceda las 4 horas con ésta restricción de fluidos. La proteinuria postural no puede, sin embargo, ser prevenida y debe ser investigada a fondo examinando una muestra de la primera orina de la mañana si ocurren problemas diagnósticos. Si no se han seguido éstas instrucciones estandarizadas de recolección, la segunda orina de la mañana se clasifica como un espécimen espontáneo. La recolección cronometrada de orina se colecta a un tiempo específico en relación a otra actividad, por ej., terapia, comidas, descanso diurno o nocturno. Una recolección de orina de 24 horas contiene todas las porciones excretadas durante 24 horas. Una recolección cronometrada de 24 horas puede ser iniciada en cualquier momento del día al vaciar la vejiga y anotar el tiempo. Toda la orina durante las siguientes 24 horas es entonces recolectada y preservada como sea apropiado para cada analito (ver Apéndice, Anexo 10.3.4). La orina cronometrada durante la noche se recolecta vaciando la vejiga justo antes de irse a la cama, anotando el tiempo exacto, y entonces recolectando todas las porciones de orina durante el periodo de descanso en cama. Al final del periodo, se colecta la última porción, se registra el tiempo exacto y el volumen total de la orina anotada durante la noche. El espécimen o una alícuota representativa se envía entonces al laboratorio.

3.2 Preparación del paciente antes de la recolección del espécimen

Se debe decir al paciente por qué se requiere una muestra de orina para su examen y darle instrucciones sobre cómo debe ser recolectada (ver Sección 4.1). Idealmente, las instrucciones se deben dar en forma tanto oral como escrita acompañada de ilustraciones donde sea posible para asegurar la uniformidad en el procedimiento de recolección (ver Apéndice, Anexo 10.3.1). Debido a que el mismo espécimen se utiliza frecuentemente para ambas mediciones, química y microbiológica, las instrucciones deben combinar ambos requerimientos. Transmisión de la información preanalítica. La adecuación de la preparación del paciente y el tipo y éxito de la recolección del espécimen pueden ser trazados en la etiqueta del tubo de la muestra. Cuando esté disponible, esta información deberá ser transmitida en último término a los registros del paciente junto con los resultados de los exámenes, por ej., “calificado”/”estándar”, o espécimen “espontáneo”/”no estándar”, para incrementar la confiabilidad de la interpretación. Por tanto, se debe registrar en la forma de orden una desviación significativa del “estándar” o añadir una etiqueta al contenedor de “no estándar”.

3.3 Factores de influencia e interferencia Los factores biológicos (in vivo), que cambian la verdadera concentración de un componente medido, causan problemas en la interpretación de los resultados del laboratorio, aunque el proceso de medición por sí mismo sea correcto. Éstos son llamados factores de influencia (discutidos en detalle abajo). Además, existen otros factores que interfieren técnicamente con el método analítico aplicado (llamados factores de interferencia, 16). Los últimos son particularmente importantes en los métodos analíticos no específicos, por ej., aquellos usados en pruebas tradicionales de tiras reactivas (ver Anexo 11.1), pero también en otras mediciones químicas de la orina (17). Como un ejemplo clásico de microbiología, el espécimen para el cultivo bacteriano debe ser obtenido antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano para permitir el crecimiento bacteriano. 3.3.1. Cantidad de volumen (diuresis) y ayuno. Muchos constituyentes urinarios cambian su concentración cuando la cantidad de volumen de orina (tasa de excreción de agua = diuresis) se altera debido a la variación en el consumo de fluidos, la reducción de la habilidad de

concentración del riñón o la ingestión de sustancias diuréticas. Si es necesario un monitoreo sensible, es deseable un pequeño porcentaje de volumen (20– 50 mL/h) para producir especímenes altamente concentrados. Esto se logra mejor en la orina de la mañana. Se recomienda la documentación de la concentración de orina, por ej., densidad (gravedad específica o peso), osmolalidad, o un analito relacionado, que permite los cálculos de las proporciones analito/referencia (ver Sección 5.4.2). La inanición decrementa los constituyentes urinarios provistos por la dieta (por ej., sal y fosfatos), pero incrementa la excreción de metabolitos asociados al catabolismo, por ej., cuerpos cetónicos y amoniaco (16). Al detectar glucosuria, una comida carbohidratada antes de la recolección del espécimen mejora la sensibilidad clínica (orina posprandial). En general, ayunar antes del uroanálisis está diseñado para reducir la diuresis. La preparación de pacientes para los especímenes en ayuno de sangre estandarizados pueden ser combinados con aquellos para el uroanálisis.

3.3.2 Ejercicio y posición corporal. Una amplia variación biológica en la composición de la orina se relaciona a la actividad física y a la postura corporal. El examinar la orina de la mañana y evitar el ejercicio físico extenuante minimiza éstas influencias. Las excreciones de calcio urinario aumentan en más del doble en la inmovilización de un paciente encamado (18). El ejercicio podría incrementar la cantidad de constituyentes del cuerpo excretados por una filtración glomerular incrementada como resultado de una presión sanguínea aumentada (por ej., apariencia o incremento en albuminuria o hematuria).

3.3.3. Tiempo de incubación en la vejiga. Para demostrar un crecimiento bacteriano confiable, la recomendación microbiológica clásica ha sido permitir a las bacterias una fase log de crecimiento incubando la orina en la vejiga por 4 – 8 horas [19]. La orina es un buen medio de cultivo para muchas bacterias. Utilizando el clásico examen de Griess (aplicado en el cojinete de nitrito en las tiras reactivas), se ha demostrado que el espécimen de la primera orina de la mañana es más sensible en la detección de bacteriuria asintomática en mujeres embarazadas que especímenes de más tarde [20]. En la mayoría de los lineamientos recientes para la evaluación de nuevas drogas anti-infectivas no se mencionan

tiempos de incubación [21]. La urgencia de micción asociada con infección aguda usualmente no permitirá un tiempo suficiente de incubación en la vejiga antes de su vaciamiento, resultando en cultivos falso-negativos. Para análisis químicos, no es necesario ningún tiempo de incubación particular. En el estudio de la morfología celular y de cilindroides, los mejores resultados son obtenidos con un tiempo de incubación corto de 1 – 2 horas, a condición de que una alta cantidad de volumen no lleve a resultados falso-negativos (partículas esporádicas son vistas más frecuentemente en especímenes de orina concentrados). Aún para pacientes sin urgencia o síntomas agudos, se recomienda aconsejarles un periodo de incubación en la vejiga y un registro de éste tiempo para alcanzar las sensibilidades más altas [22].

3.3.4. Contaminación. Los especímenes de orina deben ser recolectados libres de fluidos contaminantes internos y externos. Se debe evitar la relación sexual por un día antes de la recolección del espécimen debido al resultante incremento en las cantidades de proteínas y células. La orina masculina está usualmente contaminada con pequeñas cantidades de productos secretorios de la próstata. Se incrementa la excreción de N-acetil-β,D-glucosaminidasa, un marcador de la función tubular renal, por 3 días después de la eyaculación [23]. El líquido seminal podría contaminar la orina después de una eyaculación normal, pero también en enfermedades asociadas con la eyaculación retrógrada hacia la vejiga urinaria. Las secreciones vaginales o la sangre menstrual podrían contaminar la orina femenina. Esto podría inducir a errores y puede ser minimizado tamponando la vagina cuando síntomas agudos precisan de un examen de orina. El embarazo está asociado con piuria fisiológica.

4. RECOLECCIÓN DE ESPECÍMENES, PRESERVACIÓN Y TRANSPORTE El uroanálisis puede ser solicitado para especímenes obtenidos por vaciamiento (micción), por cateterización, punción por aguja, a través de una urostomía postoperatoria, o usando diferentes contenedores, tales como bolsas o receptáculos especiales para pacientes confinados a una cama.

El espécimen obtenido más comúnmente es la orina de chorro medio. El personal clínico solicitante debe documentar el método de recolección para permitir la correcta interpretación de resultados. 4.1. Procedimientos para la recolección de orina, tipos de especímenes Los requerimientos microbiológicos usualmente determinan los detalles de cualquier método de recolección, dado que la orina destinada a un examen microbiológico debe evitar o minimizar: (1) la contaminación de especímenes por bacterias comensales, (2) el crecimiento de bacterias tras la recolección del espécimen, (3) el daño o la muerte de bacterias relevantes para el diagnóstico, y (4) la desintegración de elementos formados valiosos para el diagnóstico. La orina de chorro medio (u orina de captura limpia) caracteriza la porción media de un espécimen excretado. La primera porción de la orina no se recolecta debido a que siempre está contaminada por flora uretral comensal en ambos sexos (si no es recolectada con un propósito, ver abajo). Minimizar la contaminación de especímenes por bacterias comensales es especialmente importante y requiere asesoramiento detallado al paciente. Es importante lavar el introito alrededor de la uretra en las mujeres, y el glande del pene en los hombres con agua solamente, antes de la micción. Esto reduce los cultivos urinarios falso-positivos en un 20% o más [24]. El uso de antisépticos —y jabones (con aditivos variables)— no es recomendable toda vez que éste podría afectar la viabilidad bacteriana [25]. La última porción también se deja fuera después de colectar de 50 – 100 mL de orina en el contenedor. Las instrucciones detalladas para la recolección de orina de chorro medio están incluidas en el Apéndice (Anexo 10.3.1). Una recolección técnicamente satisfactoria de orina de niños y de mujeres especialmente en los últimos estadíos del embarazo puede ser difícil. El uso de diferentes aparatos estériles podría ayudar a las mujeres a orinar más fácilmente dentro de un contenedor colector. La primer orina excretada caracteriza la primera porción de orina excretada al inicio de la micción. Esta es la muestra óptima para la detección de Chlamydia trachomatis por amplificación de ácidos nucleicos. NO es adecuada para cultivos microbiológicos rutinarios ya que los organismos uretrales usualmente la contaminan. La orina de catéter único es recolectada

después de insertar un catéter estéril dentro de la vejiga a través de la uretra (cateterización directa o de “entrada y salida”). Para niños que no tienen control urinario, éste es uno de los métodos para confirmar o excluir la presencia de infección en el tracto urinario [26]. La orina de catéter implantado es recolectada en el reemplazo o por punción estéril de un catéter implantado. Los especímenes de orina para el análisis no deben ser tomados de la bolsa colectora de un catéter permanente. La orina de punción suprapúbica es usualmente recolectada por aspiración estéril de la orina a través de la pared abdominal de una vejiga distendida. El beneficio de ésta técnica es que permite una decisión definitiva en presencia o ausencia de infección en el tracto urinario [27]. Se proveen instrucciones detalladas en el Apéndice (Anexo 10.3.3). El riesgo de colonización de la vejiga por punción suprapúbica es menor que aquel por cateterización de entrada y salida. La miniaturización de las técnicas de medición por los laboratorios podría hoy en día permitir varios exámenes diferentes de los 5 mL de orina obtenidos usualmente por la técnica de punción suprapúbica. La orina de bolsa es un espécimen ampliamente recolectado de niños pequeños, pero conlleva una alta probabilidad de contaminación con organismos de la piel. La región genital entera debe ser lavada cuidadosamente con agua. Se ubica una bolsa estéril de recolección y el flujo de orina es verificado frecuentemente. La recolección en bolsa debe realizarse in situ por un máximo de 1 hora, después de la cual la probabilidad de contaminación se incrementa grandemente. Los resultados negativos del cultivo excluyen confiablemente infecciones en el tracto urinario [26]. Los resultados ambiguos requieren de ser reinvestigados mediante una punción suprapúbica o un espécimen de orina de cateterización única. Los pañales o cómodas se sugieren a veces como herramientas de recolección para especímenes clínicos de bebés [28]. A pesar de los resultados promisorios ocasionales, especialmente para los constituyentes químicos medidos por exámenes de tiras cualitativas, es difícil recomendar éste método debido a la alta variabilidad en la constitución de fibras de diferentes marcas y la incapacidad de medir los volúmenes de orina excretados. Son imposibles las investigaciones morfológicas y particularmente las microbiológicas con éste procedimiento. Los especímenes de urostomía (orinas del conducto ileal) se obtienen frecuentemente

después de una cirugía de vejiga. Las ureterostomías bilaterales se podrían realizar a los pacientes pediátricos y a los adultos con ureteres dilatados. Son comunes las infecciones crónicas y el sangrado en el sitio del estoma. Limpiar el estoma y descartar la primera porción de la orina obtenida a través de un catéter estéril de tamaño adecuado asegura la calidad del espécimen.

Especímenes para localizar el sitio de infección en el tracto urinario. La recolección de segmentos específicos del flujo de orina podría ayudar a definir áreas anormales del tracto urinario que podrían necesitar atención urológica. Luego, un díalogo entre el clínico solicitante y el laboratorio es esencial antes del procedimiento para certificar lo siguiente: — origen del espécimen (ureter izquierdo/derecho, vejiga, etc.) — identificación de cualquier bacteria en niveles bajos (> 104 CFB/L) — inóculos grandes de orina para asegurar conteos exactos en placa (10 – 100 µL) — reportar simultáneamente las concentraciones relativas en cada sitio anatómico — sensibilidades antibióticas de cualquier crecimiento bacteriano El tracto urinario bajo puede ser sujeto de investigación, típicamente la próstata. Para el diagnóstico de la prostatitis crónica bacteriana, el procedimiento de recolección Meares y Stamey aún se recomienda: deben colectarse las porciones primera y de chorro medio de la orina, exprimir algunas gotas con un masaje a la próstata y excretar el espécimen final después del masaje prostático [29, 30]; (ver Apéndice, Anexo 10.3.2).

4.2. Contenedores El muestreo estéril de orina es importante para la microbiología urinaria, pero podría influenciar en algunas mediciones químicas. La esterilidad de los contenedores colectores significa que el interior de un contenedor sin abrir y sin uso está libre de contaminantes microbianos interferentes. La Farmacopea Europea define esterilidad como la reducción del crecimiento bacteriano a una probabilidad de un superviviente en un millón, por ej., después de radiación [31]. Los manufactureros de los contenedores deben documentar el apego del producto a su uso clínico pretendido (ver Sección 4.2.1), más que sólo seguir estrictamente la definición de la Farmacopea. Se debe recordar que un analizador

de partículas o un método de amplificación nuclear detectará incluso bacterias muertas. Más aún, dado que los desechos son un importante problema global en crecimiento, se alienta el desarrollo de materiales nuevos, inocuos para el ambiente, para todos los contenedores desechables. Finalmente, los contenedores deben estar en conformidad con la directiva europea para los dispositivos médicos in vitro [32]. 4.2.1. Contenedores colectores. Especímenes de excreción única: El diseño de los contenedores colectores debe permitir la detección de bacterias uropatógenas incluso en situaciones especiales, esto es, tan bajo como un nivel de 104 CFB/L (equivalente a 101 CFU/mL) [5, 33]. El contenedor colector primario debe estar limpio y tener una capacidad de al menos 50 – 100 mL, con una abertura de al menos 5 cms de diámetro para permitir una fácil recolección de la orina tanto para hombres como para mujeres. El contenedor debe tener una base amplia para evitar derrames accidentales y debe poder ser tapado de forma tal que pueda ser transportado y guardado sin gotear. El contenedor y su tapa deben estar libres de sustancias interferentes y no deben absorber o cambiar los constituyentes de la orina a ser medidos. Aquellas partes del contenedor y su tapa que entren en contacto con la orina no deben contribuir a la contaminación microbiana después de la recolección del espécimen. Recolecciones cronometradas: Para muchos constituyentes químicos, son importantes los volúmenes de excreción cuantitativos. Un contenedor designado para una recolección de orina de 24 horas o de recolección durante la noche debe estar constituido por materiales que prevengan (a) la adherencia de los constituyentes de la orina, (b) la exposición de la orina a la luz directa, que podría alterar los metabolitos de manera clínicamente significativa, (c) la contaminación del exterior cuando esté cerrado. Los estabilizadores usualmente previenen los cambios metabólicos y de otro tipo de los constituyentes de la orina. El contenedor debe permitir el uso de preservadores recomendados (Apéndice, Anexo 10.3.4). Los contenedores secundarios (para uroanálisis básico, usualmente tubos de examen) deben ser llenados fácilmente del contenedor primario sin riesgo de derrames. El tubo debe ser traslúcido para permitir una vista clara de la muestra. 4.2.2.

Transporte,

almacén

y

contenedores

analíticos. Los especímenes pueden ser transportados en sus contenedores primarios o divididos en alícuotas que podrían variar de 1 a 100 mL para investigaciones químicas y morfológicas. Para los análisis microbiológicos son suficientes 1 – 3 mL de orina en un contenedor limpio. Para laboratorios grandes, un vaso estandarizado con un volumen de 3 – 12 mL es esencial para los sistemas analíticos automatizados. Los tubos de examen para las mediciones con tiras reactivas, el conteo de partículas o los cultivos de orina deben mantener al espécimen viable para su análisis a 20ºC o a 4ºC, como se especifique. Tradicionalmente, los tubos de uroanálisis han sido cónicos para permitir la decantación del sobrenadante después de la centrifugación. Se obtiene un volumen de sedimentación más preciso por succión del sobrenadante. Por tanto, como una alternativa a la forma cónica, se podría considerar un tubo de fondo redondo para una fácil resuspensión del sedimento cuando se utilice equipo estandarizado. Los tubos de examen usados para muestras para análisis químicos cuantitativos deben mantener el espécimen intacto y la tapa debe permanecer cerrada durante el congelamiento y la centrifugación de hasta 3000 x g (fuerza centrífuga relativa, RCF). El tamaño, la estructura y la longitud de los contenedores secundarios varían dependiendo de las necesidades de los procedimientos diagnósticos. 4.2.3. Etiquetado. Todos los contenedores de especímenes deben estar identificados con una etiqueta que permanezca adherida durante la refrigeración. La etiqueta debe incluir un código de barras (si se usa), un código del contrato de servicios, la identificación del paciente y la unidad requisitoria, así como detalles del tiempo de recolección, método de recolección, y cualquier información preanalítica adicional en forma codificada. Deben mostrarse los detalles de cualquier preservador en una etiqueta separada e incluir cualquier símbolo de peligro apropiado. El etiquetado no debe evitar una vista clara del espécimen. La etiqueta debe ser colocada en el contenedor, no en la tapa. Cuando los fluidos corporales son enviados por correo a un laboratorio distante, deben ser añadidas etiquetas de peligro biológico adicionales y los paquetes deben cumplir con los estándares europeos EN829 (34).

4.3. Preservación y transporte El tiempo transcurrido entre el vaciamiento y el examen de orina es un obstáculo importante para la precisión diagnóstica en la mayoría de los laboratorios. La investigación llevada a cabo a pie de cama (point-of-care) no está sujeta a éste retraso pero podría sufrir problemas analíticos. Se deben documentar tiempos de recolección precisos y se deben reportar los retrasos que excedan los límites especificados. Para muchos constituyentes químicos examinados con tiras reactivas no se necesitan preservadores, siempre que el análisis sea realizado dentro de las siguientes 24 horas y el tubo se haya refrigerado. Si el espécimen contiene bacterias y no ha sido refrigerado podrían obtenerse resultados falso-positivos de nitrito o proteínas utilizando múltiples tiras reactivas. En la práctica, el examen por tiras debe ser realizado in situ cuando no es posible un transporte rápido o refrigerado. La preservación podría ser crítica, toda vez que algunos preservadores interfieren con las mediciones enzimáticas (ver Apéndice, Anexo 11.1). Para las mediciones químicas cuantitativas se conoce que varias proteínas específicas son inestables en la orina pero los preservadores pueden inhibir su degradación [35 – 37]. El efecto de almacén podría ser dependiente del método, ya que un radioinmunoensayo previo para albúmina no encontró ningún efecto en especímenes a –20ºC por hasta 6 meses [38]. En los presentes lineamientos se citan datos previos [3, 39] modificados, cuando fue necesario, por el desarrollo tecnológico (Apéndice, anexo 10.3.4). Para el examen de partículas el espécimen debe ser refrigerado si no se examina dentro de la primera hora, aunque en algunos especímenes ocurrirá la precipitación de uratos y fosfatos. Si la precipitación modifica la interpretación, se debe examinar un nuevo espécimen a 20ºC para evitar la generación de nuevos elementos formes. Mientras mayor sea el retraso, es más probable que los elementos se lisen, especialmente cuando el pH urinario sea alcalino y la densidad relativa sea baja (especialmente cierto con niños, a menudo produce una diuresis larga). Los conteos de leucocitos podrían ser cuestionables después de 2 – 4 horas, incluso con refrigeración [40]. Tradiconalmente, el etanol (50% fracción del volumen) es usado para preservar las células pero esto sólo previene parcialmente la lisis de células sanguíneas rojas y blancas. Para evitar la crenación podría ser incluido polietilenglicol (2%

fracción de la masa, baja masa molecular, tal como Carbowax®) en el fijador (esto se llama fijador de Saccomanno [41]). Al mezclar partes iguales de la muestra y el fijador, las partículas deben ser entonces estables por 2 semanas. También existen los fijadores alternativos [42]. También están disponibles preservadores comerciales, tales como las soluciones con base de formaldehido, soluciones con base de formato y ácido bórico amortiguado, y tabletas con base de HgCl2. Estos han ganado interés renovado siguiendo el desarrollo de los sistemas automatizados. Los fijadores podrían ser adaptados después de la evaluación con la nueva tecnología. Los especímenes que requieren investigación microbiológica deben ser recolectados en un contenedor limpo y examinados en el laboratorio dentro de las siguientes 2 horas [5, 6]. Deben ser refrigerados a 4ºC sin preservador si el retraso esperado es mayor a 2 horas. Entonces deben ser examinados dentro de las siguientes 24 horas. Si el retraso es inevitable y la refrigeración no es posible, podrían ser usados contenedores pre-llenados con ácido bórico preservador, solo [43] o en combinación con formato u otros medios de estabilización [44 – 46], idealmente en forma liofilizada. El ácido bórico estabilizará el número de leucocitos y detendrá la concentración bacteriana en la orina a 20ºC por 24 horas. La concentración del ácido bórico podría ser fundamental para una preservación exitosa sin inhibición bacteriana. Se sugiere que los contenedores que contengan ácido bórico sean llenados hasta la línea indicada para lograr una concentración correcta de boratos. El espécimen debe ser examinado dentro de las primeras 24 – 28 horas de producción. Debe ser notado que el borato podría inhibir el crecimiento de Pseudomonas spp.

5. EXÁMENES QUÍMICOS 5.1. Jerarquía de los métodos (procedimientos de medición) En estos lineamientos, los métodos de laboratorio están clasificados en cuatro niveles de ejecución basados en la precisión del método. Ésta jerarquía fue adaptada de definiciones previas del método de ejecución en química clínica [47] para alentar las discusiones con miras a una mejor precisión en el uroanálisis. Nivel 1: Métodos rápidos que proveen

idealmente al usuario de una respuesta rápida y verdadero valor se obtiene de un valor promedio confiable para un paciente individual y con de las mediciones” [50]. Muy pocos métodos manejo fácil del equipo, usualmente en definitivos están disponibles para laboratorios laboratorios de cuidados primarios y a pie de clínicos [51]. cama. Estos incluyen típicamente, por ejemplo, Un método de referencia es definido mediciones de orina con tiras reactivas, como un “procedimiento de medición microscopía urinaria simple o cartuchos de minuciosamente investigado, que describe clara y cultivo. Los resultados podrían ser expresados exactamente las condiciones y procedimientos sobre una escala ordinal. necesarios para la medición de uno o más valores Nivel 2: Métodos de rutina o de campo característicos, que ha mostrado tener veracidad usados en laboratorios clínicos debido a la de mediciones y precisión de mediciones en necesidad médica de métodos cuantitativos o proporción con su uso establecido y que puede por especializados, los cuales requieren entonces tanto ser utilizado para valorar la precisión de personal experimentado y usualmente un sitio otros métodos de medición para el(os) mismo(s) centralizado. Estos son a menudo métodos propósito(s), particularmente permitiendo la mecanizados o automatizados. Los ejemplos caracterización de un material de referencia” [48, incluyen identificación rutinaria de varias especies 52, 53]. El Comité Europeo para la bacterianas uropatogénicas, cuantificación Estandarización (CEN) también ha descrito inmunoquímica de numerosas proteínas urinarias, lineamientos para la caracterización de estos o identificación avanzada de partículas urinarias. procedimientos [54]. Los métodos de referencia Nivel 3: Se propone una categoría deben ser usados en la evaluación de la veracidad intermedia de “métodos calificados de de los métodos de rutina. Para el uroanálisis y el comparación”. Las técnicas son analíticamente cultivo bacteriano generalmente faltan o están en más precisas y correctas que los métodos de Nivel proceso de desarrollo. Es por esto que fue 2, pero no son aplicables para uso rutinario porque introducido un nuevo nivel menor (Nivel 3) en la podrían consumir demasiado tiempo o ser jerarquía. Los métodos de Nivel 3 podrían ser costosas. El Nivel 3 debe ser considerado y creado desarrollados al Nivel 4 después de las cuando no existan métodos de Nivel 4 y los descripciones adecuadas de ejecución. métodos de Nivel 1 ó 2 necesiten ser evaluados. Algunas veces los métodos de Nivel 3 podrían ser 5.2. Inspección visual (color y turbidez) y olor de diseñados ad hoc solamente para propósitos de la orina evaluación. A menudo, el Nivel 1 podría ser El uroanálisis más tradicional fue basado en los evaluado con métodos de Nivel 2 cuando todos sentidos humanos. Usualmente el paciente los posibles fallos del Nivel 2 estén entendidos. acomete y reporta la inspección visual pero no Los métodos de Nivel 3 podían ser considerados debe ser omitida por el laboratorio. Un resumen como la etapa intermediaria en referencia al de las causas más comunes de apariencia anormal desarrollo del método. de la orina se da en la Tabla II (compilada de las Nivel 4: Los métodos más precisos referencias 14, 55 y 56). analíticamente son llamados métodos de El olor de la orina normal es aromático referencia y definitivos (llamados de fuente indeterminada. La orina infectada podría sistemáticamente procedimientos de medición de ser amoniacal o fétida. Algunas enfermedades referencia primaria). Un método definitivo es metabólicas tienen olores de orina característicos diseñado para dar el valor real de un componente (Tabla III, de la referencia 14). medido [48, 49]. Es “un método analítico que ha sido sujeto a minuciosa investigación y evaluación 5.3. Exámenes químicos rápidos (Nivel 1) de fuentes de imprecisión, incluyendo la no especificidad. La magnitud de la imprecisión y el Debido a que muchas enfermedades del sesgo (incertidumbre) del método definitivo es compatible con su propósito final pretendido. El TABLA II. Apariencias características de la orina. ———————————————————————————————————————————————— Apariencia Causa Comentarios ———————————————————————————————————————————————— Incolora Orina diluida Poliuria, espécimen sin ayuno Turbia Fosfatos, bicarbonatos, uratos

Lechosa

Azul-verde

Amarilla Amarillaanaranjada

Amarilla-verde

Amarilla-café Roja o café

Leucocitos, eritrocitos, bacterias, levaduras, espermatozoos, mucina, cristales, pus, tejido, contaminación fecal, colorante radiográfico Piuria Quiluria Parafina Biliverdina Infección por Pseudomonas Fármacos: arbutina, clorofila, creosoto, indicanos, guayacol, flavinas, azul de metileno, triamtereno, nutrición enteral (si se le ha añadido colorante azul) Flavinas (acriflavina, riboflavina) Orina concentrada Urobilina, bilirrubina Ruibarbo, sen Fármacos: Salazofulfapiridina, Fenacetina, derivados de la piridina, rifampicina Bilirrubina-biliverdina Riboflavina Timol Bilirrubina-biliverdina Fármacos: Nitrofurantoína Hemoglobina, eritrocitos Mioglobina Metahemoglobina Bilifuscina

Roja-rosada Roja-anaranjada Roja-púrpura Café Café-negra

Darkening upon standing

Urobilina Porfirina Betabel, ruibarbo, caroteno Fucsina, derivados de la anilina Fármacos: aminofenazona, aminopirina, antipirina, bromosulftaleína, cáscara sagrada, quinina, clorocina, crisarubina, hidroquinona, LDopa, naftol, fenitoína, metronidazol, nitrito, nitrofurantoína, fenacetina, fenolftaleína, fenotiazina, salazosulfapiridina, sen, timol Urato Fármaco: Rifampicina Porfirinas Ver arriba Metahemoglobina Ácido homogentístico Melanina/melanógeno Porfirina, ácido homogentístico, melanógeno, serotonina Fármacos: cáscara sagrada, clorpromazina, metildopa, metronidazol, fenacetina, imipenem

tracto urinario presentan agudeza, existe una necesidad para el diagnóstico rápido frecuentemente a pie de cama. Entonces, el primer uroanálisis es a menudo una medición en escala ordinal (“semi-cuantitativo”). Dependiendo del ambiente local, éstas podrían ser realizadas a pie de cama o en laboratorios de hospitales de

Posible fístula rectovesical Infección Obstrucción linfática Crema vaginal Infecciones intestinales menores Desodorantes bucales

Ingestión de vitamina B Espuma amarilla

pH alcalino Espuma amarilla

Café cerveza Resultado positivo en tiras reactivas, menstruación También positivo en tiras; herida muscular pH ácido Resultado de inestabilidad de la hemoglobina Podría ser incolora pH alcalino Comida, dulces

Podría estar asociado con cristaluria (masiva) Podría ser incolora Sangre, pH ácido Alcaptonuria (pH alcalino) Infrecuente

cuidados primarios a terciarios como parte de un examen de orina más detallado. 5.3.1. Tiras reactivas múltiples. Las tiras reactivas múltiples (tiras de prueba; oficialmente llamadas tiras “multipropiedades”) han sido diseñadas para detectar varios de los siguientes componentes:

leucocitos, bacterias (nitrito), eritrocitos, proteína (albúmina), glucosa, cuerpos cetónicos, pH, densidad relativa, bilirrubina, urobilinógeno y ácido ascórbico. Una combinación mínima depende de su uso deseado; se sugieren acercamientos generales en la Sección 8 (Estrategias paso a paso en el uroanálisis). La tecnología y los principios empleados en las tiras reactivas han sido ampliamente estudiados. Recientemente fue publicada una interesante evaluación británica de tiras múltiples de siete compañías, valorando la aplicabilidad de los diagnósticos a pie de cama por lectura visual [57]. Las limitaciones de la tecnología de las tiras son bien conocidas [15], pero están compiladas aquí en el Apéndice, Anexo 11.1.1. Sin embargo, cualquier nuevo fármaco debe ser considerado como fuente de interferencia. Se refuerza en estos lineamientos la necesidad de calidad en las mediciones con tiras reactivas, al sugerir nuevas metas analíticas de calidad (Sección 9.2) y herramientas de evaluación (Anexo 11.1).

uropatógenos comunes, por ej., Enterococcus spp. y Staphylococcus spp,. y por tanto no serán detectados cualquiera que sea su concentración en orina. La detección positiva de bacterias requiere, además, nitrato en la dieta del paciente (vegetales), su excreción en la orina y suficiente tiempo de incubación en vejiga. La sensibilidad analítica del método varía en los reportes entre el 20% y el 80% contra el método de cultivo, dependiendo de la población del paciente y el límite del valor de corte para cultivos positivos (usualmente elegido a 108 CFB/L o 105 CFU/mL) [58, 59, 60]. La especificidad en éste campo para bacterias es alta (>90%). El desempeño de las tiras reactivas para detectar infección en el tracto urinario debe ser interpretada con cuidado, toda vez que el valor de

5.3.1.1. Diferentes propiedades de las tiras reactivas (ver también Apéndice, Anexo 11.1 para detalles metodológicos). Leucocitos (Estearasa): La presencia de leucocitos en la orina está asociada con infecciones en el tracto urinario así como con enfermedades renales no infecciosas. Se detectan leucocitos en base a la actividad de estearasa de indoxilo (derivada de granulocitos neutrófilos y macrófagos) liberada de las células lisadas en el cojinete de la prueba. La sensibilidad analítica de la tira es de aproximadamente 80 – 90% en el límite de detección de 20 x 106 WBC/L contra la cámara de conteo de especímenes frescos sin centrifugar. En 100 x 106 WBC/L, se debe alcanzar una sensibilidad de 95%. La especificidad en un límite de detección de 20 x 106 WBC/L es de aproximadamente 80 – 90%. Los especímenes con células lisadas, que son clasificados microscópicamente como negativos, son parcialmente responsables de reducir la especificidad. El campo de estearasa no detecta linfocitos. La subtilisina de una actividad conocida podría ser usada como una solución de control de calidad. Bacterias (Nitrito): El examen de nitrito está basado en la actividad de la reductasa de nitrato que está presente en la mayoría de los bacilos uropatogénicos Gram-negativos, tales como E. coli (examen de Griess). La reductasa de nitrato no está presente, sin embargo, en algunos

Jarabe de maple

TABLA III. Olores característicos de las enfermedades metabólicas. Olor Pies sudorosos

Col, lúpulo Ratón Pescado pudriéndose Rancio

Enfermedad Acidemia isovalérica y acidemia glutárica Enfermedad urinaria del jarabe de maple Malabsorción de metionina Fenilcetonuria Trimetilaminuria Tirosinemia

corte seleccionado para conteos significativos en cultivos (decrementado a 106 CFB/L cuando se evalúan pacientes con síntomas agudos), el tipo de especímenes y la población estudiada del paciente afectan los resultados obtenidos [61]. La positividad combinada “ya sea que el nitrato o los leucocitos resulten positivos” es generalmente útil [Tabla IV]. La especificidad de la combinación está reducida en comparación con el examen de nitrito solo, ya que no todos los pacientes con leucocituria tienen bacteriuria. La sensibilidad clínica de las mediciones de tiras reactivas mejora si se considera que sólo los pacientes con piuria tienen infección [62 – 64]. Esto puede ser aceptado en pacientes con un bajo riesgo solamente de infección en el tracto urinario, dado que los pacientes con alto riesgo podrían tener bacteriuria significativa sin leucocitos en la orina (ver Sección 8 para acercamientos estratégicos). Eritrocitos (Pseudoperoxidasa): La presencia de eritrocitos (RBCs), hemoglobina o mioglobina en la orina se observa ya sea en

punteados (células) o en color de apariencia homogénea en el cojinete reactivo. El examen se fundamenta en la actividad de la pseudoperoxidasa mostrada por la porción hem de la hemoglobina y de la mioglobina. Desafortunadamente, ésta actividad se degrada rápidamente (en unos pocos días) incluso cuando el espécimen es refrigerado, y es sensible a varios

preservadores. Los eritrocitos reflejan enfermedad pre-renal, renal o post-renal, pero también ocurre en ciertas condiciones fisiológicas, tales como la menstruación o el ejercicio extenuante. La mioglobina puede ser demostrada en pacientes con necrosis muscular (síndrome de colapso), rabdomiólisis (alcohol, síndrome neuroléptico maligno o abuso de cocaína) o

TABLA IV. Rendimiento de las tiras reactivas múltiples en detección combinada de bacteriuria (ya sean positivas para leucocitos o nitrito). Población de Valor de corte los pacientes Sensibilidad Especificidad Referencias y Espécimen CFB/L (prevalencia de (%) (%) notas (CFU/mL) bacteriuria) 66, 67; existen Meta-análisis No 80-90 80-60 numerosas 108 (105) (no dado) especificado publicaciones Pacientes hospitalarios Orina de la 85 80 68 108 (105) mezclados mañana (26%) Pacientes Global > 105 (> 84 83 hospitalarios No 102); 63 rango único mezclados especificado 25 no dada 5-6 2-3 (20%) 10 (10 ) Pacientes hospitalarios Orina de la 69; usando 85 50 106 (103) mezclados mañana reflectometría (24%) Pacientes Global > 105 (> 65 adultos 98 No 102); ambulatorios, 70 cronometrado rango único 40 sintomáticos 90 5-6 2-3 10 (10 ) (38%) Niños 71, límite del No 5 x 107 (5 x sintomáticos valor de corte 88 75 4 cronometrado 10 ) (10%) bastante alto Niños Espécimen de sintomáticos, 5 x 107 (5 x 79 98 72 catéter, no edad 1-24 104) cronometrado meses (5%) Mujeres embarazadas, No 40-50 95 73, 74 108 (105) asintomáticas especificado (2-5%)

polimiositis. La hemoglobina sin células rojas podría ser detectada en estados hemolíticos y en pacientes con hematuria pre-renal, renal y postrenal si las células han sido destruidas (ya sea in vivo o in vitro) por retraso en la investigación. La sensibilidad analítica de la tira reactiva es de 70 – 80% a 10 x 106 RBC/L contra el conteo en cámara

de especímenes frescos sin centrifugar [65]. La especificidad de la detección de eritrocitos es reducida en comparación con el conteo en cámara debido a que los eritrocitos se lisan fácilmente en la orina. Proteína (Albúmina): Las proteínas totales en orina son una mezcla de proteínas de

alto peso molecular (por ej., albúmina, transferrina, inmunoglobulinas intactas, α2macroglobulina) y proteínas de bajo peso molecular (por ej., α1-microglobulina, proteína de unión a retinol, cadenas ligeras de inmunoglobulina) friltradas del plasma, proteínas del riñón (proteína Tamm-Horsfall) y aquellas del tracto urinario. Las diferentes causas de proteinuria están enlistadas en la Tabla V. El campo tradicional de la tira reactiva es de 90 – 95% sensible a proteinuria clínica (mayoritariamente albúmina) a una concentración de aproximadamente 0.2 g/L [75]. Es menos sensible a mucoproteínas y proteínas de bajo peso molecular, e insensible a proteína Bence-Jones. El

método de comparación cuantitativo (Nivel 2 ó Nivel 3) usado para evaluar el desempeño de la tira reactiva (Nivel 1) tiene una clara influencia en la sensibilidad analítica y la especificidad obtenida. Para una detección temprana de daño glomerular, la inmunoquímica sensible [76, 77] y otros [78, 79] métodos rápidos de albúmina han sido ya introducidos y podrían ser incorporados gradualmente en las tiras múltiples. Deberán permitir la detección de albúmina a una concentración de 20 mg/L (la tan llamada microalbuminuria) a pie de cama como una alternativa a las mediciones cuantitativas de laboratorio si es necesario un reporte rápido.

TABLA V. Causas de proteinuria (modificado de 80). Grupos principales

Clasificación

Ejemplos

Intermitente

Funcional

Proteinuria por fiebre Proteinuria por ejercicio Falla cardiaca congestiva Ataques epilépticos Ocurre en posición vertical solamente

Ortostática Persistente

Pre-renal

Renal Glomerular Tubular Mezclada (glomerular y tubular) Post-renal

Excreción de cadenas pesada y ligera de inmunoglobulinas (= proteinuria Bence-Jones) Mioglobinuria (en rabdomiólisis) Hemoglobinuria (hemólisis aguda) Albuminuria en nefropatía IgA Proteinuria de baja-masa-molecular causada por drogas nefrotóxicas Excreción de proteínas plasmáticas en enfermedad renal avanzada Infección en el tracto urinario; enfermedad prostática o de vejiga; descarga vaginal

Masa volumétrica relativa (Densidad relativa: gravedad específica): Los resultados positivos o negativos de todos los exámenes de uroanálisis deben estar relacionados al estado de excreción de agua (cantidad de volumen). La densidad obtenida en el campo químico de la tira reactiva es un resultado arbitrario que permite un estimado burdo de la concentración de orina solamente [81]. La osmolalidad debe ser medida en orinas de pacientes en cuidados intensivos o bajo nutrición parenteral. Creatinina: Las mediciones de

creatinina han sido usadas tradicionalmente para estimar las tasas de excreción al relacionar las concentraciones en orina de proteínas [82], hormonas [83, 84] u otros analitos al de agua en especímenes de vaciamiento único. Sus limitaciones se discuten en la Sección 5.4.2. Una nueva medición ha sido introducida basada en un complejo de cobre en las tiras reactivas para medir proporciones albúmina/creatinina en orinas de pacientes [79]. El conocimiento de las interferencias de importancia clínica no se ha acumulado todavía.

Glucosa: Los exámenes de concentración de glucosa en orina han sido reemplazados desde hace mucho tiempo por mediciones de concentración de glucosa en sangre [85, 86]. Las mediciones de glucosa en orina podrían servir de apoyo para comprobar el uso inapropiado de exámenes sanguíneos, o para aquellos pacientes renuentes a usar muestras de sangre en adición al monitoreo del laboratorio de concentraciones de hemoglobina glicosilada HbA1c [87]. En situaciones económicas menos favorables, el monitoreo de glucosa en orina es mejor que no monitorear. Toda vez que el descubrimiento de glucosuria podría revelar pacientes con diabetes mellitus juvenil o inicios de madura, continúa siendo importante una política de monitoreo usando tiras reactivas, especialmente en pacientes enfermos de forma aguda (si la glucosa sanguínea no se usa). El monitoreo de rutina de glucosa en orina de mujeres embarazadas es útil si se combina con mediciones del índice de masa corporal (IMC) [88]. La ejecución analítica del monitoreo de glucosa por tiras reactivas es altamente satisfactorio, en parte porque en los casos agudos de importancia existe glucosuria fuerte. Cuerpos cetónicos: Los cuerpos cetónicos (acetoacetato, β-hidroxibutirato y acetona) son excretados en la orina en acidosis diabética, durante ejercicio extenuante, ayuno, inflamaciones entéricas o periodos de vómito. La reacción química usada es sensible a acetoacetato y acetona, pero no a β-hidroxibutirato. Los cuerpos cetónicos no necesitan ser medidos como parte parte del uroanálisis general, pero sirven para clasificar o tratar poblaciones especificadas de pacientes, tales como pacientes admitidos como emergencias (especialmente pacientes pediátricos), con principios de diabetes juvenil o con toxemia del embarazo. Después de la institución de una terapia de insulina y fluidos en la hiperglucemia y la cetosis diabéticas, el βhidroxibutirato tisular se convierte de vuelta en acetoacetato, llevando a un incremento transitorio en la orina de la excreción de acetoacetato a pesar de una situación clínica mejorada. Se detecta una ligera cetosis incluso después de un ayuno de toda la noche, indicando una sensibilidad clínica aceptable. Ocurren reacciones inespecíficas con el principio del examen tradicional (ver Apéndice, Anexo 11.1.1). pH: El pH urinario varía entre 5 y 9. La orina concentrada de la mañana es usualmente ácida. Las orinas de niños son a menudo alcalinas. Las bacterias metabolizando la urea a amoniaco podrían también incrementar el pH de la orina. La

supervivencia de leucocitos [89] está particularmente reducida en orinas diluidas y alcalinas, típicamente en niños con infección en el tracto urinario [40]. Los cilindroides también se pierden en orina alcalina [90]. Las mediciones del pH urinario son necesarias para el diagnóstico de perturbaciones ácido-base (tales como alcalosis hipocalémica con aciduria paradójica), o cuando la acidificación o alcalinización de la orina está asociada con enfermedades específicas (tales como la acidosis tubular renal, enfermedad de cálculo renal), o durante la eliminación de drogas específicas (por ej., drogas citotóxicas). Pigmentos de la bilis: Las mediciones de las concentraciones de urobilinógeno y bilirrubina en orina han perdido su significancia clínica en la detección de enfermedad hepática luego de la introducción de los exámenes de enzimas hepáticas de sangre. Podrían ser útiles, sin embargo, para diferenciar pacientes ictéricos o para detectar enfermedad hepática alcohólica en ambientes fuera del laboratorio. Ácido ascórbico: El ácido ascórbico (vitamina C) interfiere con la medición de varios analitos de las tiras reactivas (ver Apéndice, Anexo 11.1.1). Debido a que muchos pacientes ingieren vitamina C en grandes cantidades (> 1 g/día), las mediciones de concentración de ácido ascórbico en la orina ayudan a identificar a aquellos pacientes con resultados en las tiras reactivas falso-negativos. El otro acercamiento, más directo, debe ser el intentar desarrollar tiras reactivas insensibles a la interferencia por ascorbato. 5.3.1.2. Instrumentos usados para los exámenes de tiras reactivas múltiples. Las instrucciones del fabricante deben ser seguidas estrictamente para resultados óptimos al leer las tiras reactivas (Apéndice, Anexo 11.1.6). Se recomienda el uso de instrumentos (más que a simple vista) para la lectura de una tira de múltiples propiedades, ya sea en el laboratorio o a pie de cama [91], debido a que frecuentemente ocurren en la práctica errores importantes relacionados al observador y no son fáciles de seguir después. También está claro que todos los exámenes de laboratorio, incluyendo aquellos realizados en sitios a pie de cama, deben cumplir con la calidad requerida [92]. La selección de diferentes instrumentos está determinada por los requerimientos de diagnóstico local. Los laboratorios centralizados que proveen servicio las 24 h tienden a automatizar el análisis de un gran número de especímenes, mientras que los sitios a pie de cama

muestran un interés en incremento en mejorar la calidad de investigaciones rápidas de pacientes únicos. Los lectores de tiras reactivas completamente automatizados son frecuentemente considerados en laboratorios grandes. El uroanálisis automatizado apunta a mejorar la precisión y exactitud de los resultados a un nivel más alto que las conseguidas por métodos visuales o semi-automatizados. El tiempo de entrega de resultados, los costos de contención y la seguridad del ambiente de trabajo son temas importantes en el flujo de trabajo de rutina también. Está en desarrollo una combinación de resultados de mediciones químicas rápidas y de análisis de partículas automatizado [93]. 5.3.2. Exámenes de embarazo. La detección del embarazo se consigue por mediciones específicas de gonadotropina coriónica humana (hCG) secretada por la placenta en desarrollo [94]. La aparición y el rápido incremento de la concentración de hCG de hasta 10 000 UI/L en suero y orina durante las primeras etapas del embarazo la hacen un excelente marcador diagnóstico. Los exámenes son realizados en especímenes ya sea de sangre o de orina. La sensibilidad para detectar embarazos extrauterinos es recomendada usando especímenes de sangre, mientras que la orina es utilizada en exámenes rápidos para detectar principalmente embarazos normales. Se deben considerar diferentes sensibilidades definidas dependiendo de la aplicación pretendida, ya que una sensibilidad a 25 UI/L es suficiente para detectar un embarazo desde después de 3 – 4 dias de la implantación [95], esto es, antes de saltar un periodo menstrual. Un límite de sensibilidad reducido de 200 – 500 UI/L podría ser de valor si sólo es necesaria la detección de un embarazo normal. Esto retrasará la detección del embarazo pero incrementará la especificidad de los resultados obtenidos. Los detalles de las mediciones se dan en la Sección 11.3. 5.3.3. Otros exámenes rápidos. Las tiras reactivas con campos aislados para mostrar la presencia de glucosa y/o cuerpos cetónicos, de albúmina o de la proporción albúmina/creatinina sólo están indicadas en el monitoreo o seguimiento de algunos grupos de pacientes definidos, tales como ciertos pacientes con diabetes mellitus, mujeres embarazadas o pacientes renales. Los pacientes con toxemia preeclámsica deben ser monitoreados por mediciones de presión sanguínea más que por mediciones convencionales de proteínas en orina [96]. Sin embargo, la valoración de la proteinuria

es importante en decisiones de tratamiento para pacientes preeclámsicas. La detección rápida de bacteriuria se discute en detalle en la Sección 7.4. La lectura visual de uno o dos campos en una tira reactiva es más fácil que de tiras reactivas múltiples. No están incluidos en estos lineamientos los exámenes rápidos para drogas de abuso. 5.4. Mediciones químicas cuantitativas Para varios componentes urinarios, un resultado cuantitativo ayuda en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes. Esto solía incluir recolecciones de orina de 24 h o de otro tipo con volúmenes de excreción calculados de los analitos. Como una alternativa práctica se han diseñado ya mediciones de referencia para ajustar la excreción de agua (osmolalidad, creatitina o su equivalente) y el cálculo de las proporciones analito/cretinina o analito/osmolalidad para mediciones de excreción de proteínas. Este enfoque cuantitativo se lleva a cabo frecuentemente en laboratorios centralizados (métodos de Nivel 2), pero podría ser usado en laboratorios de cuidados primarios o incluso a pie de cama con métodos adecuados para el Nivel 1 (por ej., proporción albúmina/creatinina) cuando la relación costo/beneficio sea favorable. Varios analitos medidos cuantitativamente en situaciones clínicas específicas están listados en el Apéndice (Anexo 10.3.4) en relación a la recolección del espécimen. Fue considerada una discusión detallada sobre extender demasiado estos lineamientos. 5.4.1. Proteínas. La medición de la excreción total de proteínas ha sido recomendada tradicionalmente para detectar enfermedad renal [97]. En la mayoría de los casos la orina contiene albúmina que podría ser medida cuantitativamente o detectada por tiras reactivas. Las nefropatías glomerulares están caracterizadas por una excreción incrementada de albúmina, transferrina y en estado avanzado por proteínas de alta masa molecular tales como IgG [98]. Ya está ampliamente aceptado que una enfermedad temprana glomerular, tal como nefropatía incipiente en diabetes mellitus, sólo puede ser detectada con mediciones sensibles de (micro)albuminuria (sensibilidad analítica hasta 5 – 10 mg/L [10, 99]). La tasa de excreción de albúmina se eleva años antes de que la reducción en la tasa de flitrado glomerular sea detectada por un incremento en las concentraciones séricas de creatinina [100]. Una albúmina urinaria incrementada se considera ahora predictiva de

mortalidad y morbilidad en diabetes mellitus dependiente de insulina y no dependiente de insulina [101]. La albuminuria es el predictor más fuerte de enfermedad cardiovascular en diabetes mellitus no dependiente de insulina [102]. La detección de albuminuria es un factor de riesgo en la hipertensión no diabética [103 – 105], enfermedad vascular [106] y un predictor de falla cardiaca [107]. La albuminuria también predice mortalidad en personas mayores en general [108]. Para la detección de enfermedad tubular, se ha propuesto también una estrategia sensible usando mediciones primariamente de α1microglobulina [109], también llamada proteína HC [110, 111]. La disfunción tubular también puede ser detectada con otros marcadores excretados, por ej., proteína de unión a retinol (RBP) [112 – 115] y enzimas tales como N-acetilβ,D-glucosaminidasa (EC 3.2.1.30) originándose de los riñones [116 – 118]. La β1-microglobulina temprana es muy lábil en la orina ácida. Las mediciones enzimáticas han ganado sólo un valor clínico limitado debido a que la interpretación de las tasas de excreción variablemente elevadas ha sido difícil entre poblaciones grandes de pacientes. Por ejemplo, en las infecciones en el tracto urinario pediátricas comunes, las excreciones elevadas de N-acetil-β,Dglucosaminidasa, β1-microglobulina o α1microglobulina no tienen información diagnóstica adicional después de las mediciones de temperatura corporal [119, 120]. Esto podría reflejar los estados metabólicos dinámicos de células tubulares, la alta capacidad regenerativa de los riñones así como su habilidad para adaptarse a pesar de la destrucción de algunos segmentos de nefrona [121]. Las enzimas tubulares renales podrían, sin embargo, ser útiles en la valoración de individuos expuestos a drogas nefrotóxicas o metales pesados [122]. Se debe valorar, generalmente, la especificidad clínica y la significatividad pronóstica en el seguimiento para permitir una aplicación dirigida específicamente. Una medición sensible está justificada con una sospecha específica de enfermedad renal, esto es, para pacientes con enfermedades crónicas asociadas con complicaciones renales, tales como diabetes o hipertensión, y estados similares. Dado que el daño túbulointersticial podría causar enfermedades renales de etapa final que han permanecido inadvertidas hasta ahora, sobre todo con monitoreo con tiras de albúmina, debe ser considerada también una estrategia modificada de monitoreo para otras poblaciones de pacientes [123].

5.4.2. Cantidades de cantidad de volumen (diuresis). Osmolalidad. La valoración de la capacidad de concentración del riñón es evaluada clásicamente en enfermedades renales. La cantidad preferida relacionada a la cantidad de volumen (diuresis) es la osmolalidad urinaria porque es una propiedad del soluto [124]. La osmolalidad debe también ser medida cuando otros componentes en la orina necesitan ser relacionados a excreción variable de agua para estimar las tasas de excreción. Esto es esencialmente verdad para enfermedades tanto renales como del tracto urinario bajo, y para elementos formados y constituyentes químicos disueltos. Debido a que se requiere un instrumento separado para las mediciones de osmolalidad, muy pocos laboratorios han aplicado las proporciones analito/osmolalidad en su práctica clínica [125]. La osmolalidad urinaria también está relacionada a la dieta y la ingestión de sales. Masa volumétrica relativa (términos anteriores: densidad relativa; gravedad específica). La masa volumétrica relativa (nombre tradicional: densidad relativa [126]) es el término preferido sobre gravedad específica, desde la redefinición de litro en 1964 como igual a 1 decímetro cúbico de agua. Dado que la densidad de referencia (masa volumétrica de referencia) es la densidad máxima del agua a 4ºC (ρ0 = 0.999972 kg/L), no hay diferencia práctica entre la masa volumétrica y la masa volumétrica relativa de la orina dentro de la medicina clínica. Una incertidumbre más significativa de los resultados clínicos se deriva de los procedimientos inexactos de medición en los laboratorios clínicos. La masa volumétrica relativa urinaria está relacionada de cerca con la osmolalidad [127]. La correlación entre la masa volumétrica relativa y la osmolalidad decrementa en la enfermedad [128] debido a que la masa volumétrica relativa depende de la concentración de electrolitos, glucosa, fosfato, carbonato y medios de radiocontraste que contienen yodo, excretados ocasionalmente (después de investigaciones radiológicas), mientras que la osmolalidad es dependiente de urea, amoniaco y electrolitos. Creatinina. La correción de la diuresis utilizando la concentración de creatinina en orina para calcular las proporciones analito/creatinina ha ganado aceptación general a pesar de ciertos problemas teóricos [10, 11]. La medición de creatinina se lleva a cabo fácilmente y sólo es afectada mínimamente por una dieta proteica. La

excreción de creatinina sufre de inexactitudes relacionadas al peso corporal, la edad, el género [129, 130] y la función renal, como en la secreción tubular en uremia [131]. Las

enfermedades crónicas tales como la hipo e hipertensión también podrían afectarla. Las proporciones analito/creatinina deberían ser siempre medidas como parte de las

TABLA VI. Niveles de diferenciación por microscopía en el uroanálisis clínico Nivel básico

Nivel avanzado en adición

Células sanguíneas rojas (RBC)

Subclases detalladas de los eritrocitos: eritrocitos dismórficos Diferenciación de leucocitos: Granulocitos, linfocitos, macrófagos (monocitos y eosinófilos)

Células sanguíneas blancas (WBC)/Granulocitos

Células epiteliales: Células epiteliales escamosas Células epiteliales pequeñas = no escamosas

De células epiteliales no escamosas: Células epiteliales escamosas Células epiteliales del túbulo renal Células epiteliales transicionales (superficial y profundo) Células epiteliales intestinales (ocurrencia después de cirugía de vejiga) Células atípicas (citopatólogos experimentados)

Cilindroides: Cilindroides hialinos Cilindroides no hialinos

De cilindroides no hialinos: Cilindroides de eritrocitos, granulocitos Cilindroides de células del túbulo renal Cilindroides hialinos, granulares, cerosos, grasos Cilindroides que contienen bacterias y levaduras Cilindroides de hemoglobina y mioglobina Cilindroides de bilirrubina

Bacterias

Características de tinción Gram de bacterias (laboratorios de microbiología) Schistosoma haematobium (en locaciones geográficas apropiadas) Espermatozoos Artefactos y mucosa como a la izquierda

Levaduras, Trichomonas Espermatozoos Artefactos (cabello, fibras de papel y textiles, almidón, vidrio) y mucosa Lípidos: Gotitas (aisladas o agregadas) Cristales: Urato, oxalato (mono- y dihidratado), fosfato y cistina

mediciones cuantitativas si se van a evitar recolecciones cronometradas de toda la noche o de 24 horas. Conductividad. La conductividad es un nuevo parámetro traído a los laboratorios clínicos y las unidades de cuidados intensivos con instrumentos

Lípidos, en adición a las gotitas: Cuerpos de grasa ovales (células tubulares cargadas de lípidos), cristales de colesterol Cristales atípicos adicionales: Fármacos, cistina, leucina, tirosina, 2,8dihidroxiadenina, xantina

novedosos. Está relacionada con la osmolalidad, dado que ambas dependen de la concentración de sales en la orina. La conductividad parece estar correlacionada con la osmolalidad bastante bien, incluso mejor que la creatinina [69, 128, 132]. Sin embargo, el papel clínico exacto de ésta medición espera mayor experiencia clínica.

5.4.3. Diagnóstico y prevención secundaria de formadores de cálculos en los riñones. Algunas mediciones cuantitativas en orina ayudan a diagnosticar y clasificar pacientes con una tendencia recurrente a la formación de cálculos en los riñones [133]. Después de un análisis del cálculo por rayos X o métodos IR, se recomiendan las mediciones cuantitativas de volumen de orina, densidad relativa, pH, calcio, urato, citrato, oxalato y creatinina como las mediciones necesarias de una recolección de 24 horas [134 – 136]. Opcionalmente, se recomiendan además mediciones de magnesio urinario, fosfato inorgánico, amoniaco y cistina. Se ha propuesto también tecnología nueva para detectar litogenicidad en orina basada en microscopía de rayos X [137, 138]. Las concentraciones séricas (o plasmáticas) de paratohormona intacta (hiperparatiroidismo primario), calcio, urato, fosfato inorgánico y creatinina son de valor, así como la examinación de la homeostasis ácidobase en sangre. Se debe conocer el trasfondo dietario y entenderse cuando se interpreten estos resultados. El análisis microscópico de cristales urinarios se discute bajo análisis de partículas (Sección 6.1). La experiencia alemana sugiere la importancia de investigaciones de pacientes con urolitiasis que no responden a tratamientos no específicos, dado que nuevos ataques de cálculos podrían ser prevenidos en un 46% en el seguimiento [139].

5.5. Exámenes electroforéticos Las técnicas electroforéticas son esenciales en la detección de la clonabilidad de paraproteínas séricas (componentes M) y cadenas ligeras de inmunoglobulinas monoclonales en la orina (proteínas Bence Jones). La inmunofijación de la orina o el suero ayuda a definir el isotipo de la clona mieloma. Algunos autores recomiendan la electroforesis de inmunofijación para todos los especímenes debido a la sensibilidad del método [140]. La especificidad debe ser entonces entendida debido a la existencia de gammapatías monoclonales de significancia indeterminada. Como una alternativa al monitoreo, y durante éste, también se sugiere la cuantificación turbidimétrica de excreción de cadenas κ o λ [111], combinadas con inmunotipificación en el caso de un descubrimiento positivo con clonabilidad desconocida. Las tiras reactivas son usualmente negativas para las cadenas ligeras. El fraccionamiento por tamaño de las

proteínas urinarias en la electroforesis de gel de sodio dodecilsulfato-acrilamida [141 – 143] ha sido usada para clasificar proteinuria pre-renal, renal y post-renal antes de que las mediciones cuantitativas de proteínas específicas estuvieran ampliamente disponibles. Pequeños laboratorios podrían usar éste examen si no se necesita un resultado cuantitativo.

6. ANÁLISIS DE PARTÍCULAS 6.1.

Partículas

en

la

orina

clínicamente

significativas Leucocitos: Los granulocitos son los leucocitos más frecuentemente detectados en la orina de los pacientes con infección en el tracto urinario debido a organismos comunes, y podrían también ser vistos en otras condiciones tales como glomerulonefritis, nefritis intersticial y cistitis aséptica. La aparición de linfocitos en la orina está asociada con condiciones inflamatorias crónicas, enfermedades virales y rechazo de trasplante renal. Los macrófagos (fagocitos mononucleares, histiocitos) aparecen bastante a menudo en la orina de pacientes con infección en el tracto urinario. Se sugiere también que reflejan, por ejemplo, actividad inflamatoria de enfermedad renal [144]. Los granulocitos eosinófilos pueden aparecer en varios estados de la enfermedad; ya no se ven solamente como marcadores de nefritis intersticial aguda causada por drogas tales como antibióticos betalactámicos [145]. Eritrocitos: La hematuria permanece como un importante signo de enfermedades renal y en el tracto urinario. También podría reflejar una tendencia general hemorrágica. La hematuria por razones fisiológicas (ejercicio extenuante) y contaminación vaginal (menstruación) debe ser evitada – si es posible – durante la preparación cuidadosa del paciente. La aparición de eritrocitos en la orina refleja el origen de la hemorragia: eritrocitos dimórficos (células rojas de tamaño o forma anormales) sugieren enfermedad renal, mientras que eritrocitos con morfología normal usualmente se originan en el tracto urinario bajo [146 – 148]. La morfología de los eritrocitos en orina es valiosa en la evaluación de pacientes con hematuria aislada, porque puede determinar si el trabajo de diagnóstico subsecuente es urológico o nefrológico [149]. La técnica de examen requiere de entrenamiento especial y es mejor ejecutada con microscopía de contraste de fases [147]. Un subgrupo de eritrocitos de formas anormales

(acantocitos o células G1 = células rojas en orina con vacuolas) ha sido también descrito recientemente [150 – 152]. Debido a su forma característica, la identificación de acantocitos es útil en la definición de una hematuria glomerular. Células epiteliales: Las células epiteliales desprendidas en orina podrían ayudar a localizar la enfermedad en el tracto urinario. La aparición de células epiteliales descamadas de los genitales externos o de la uretra distal sirve, sin embargo, como marcador de una técnica pobre de recolección, excepto durante el embarazo cuando se incrementa la exfoliación de células epiteliales. Las células epiteliales en transición (uroteliales) se derivan del epitelio multicapa que recubre el tracto urinario de los cálices de la pelvis renal a la vejiga en la mujer y a la uretra proximal en el hombre. Éstas células son encontradas frecuentemente en infección en el tracto urinario y en desórdenes urológicos no infecciosos. La detección y el diagnóstico definitivo de células atípicas son difíciles [153] y deben ser llevados a cabo por citopatólogos experimentados. Una sospecha de células atípicas o malignas podría ser considerada y reportada por un laboratorio general examinando células urinarias a nivel avanzado. En la investigación citopatológica, se requiere un espécimen repetido de orina recientemente colectado y corregido de acuerdo a un procedimiento estandarizado. Los exámenes rápidos para antígenos de células tumorales de vejiga podrían introducirse en la práctica clínica cuando se resuelvan los problemas con la especificidad. Las células epiteliales del túbulo renal son encontradas mayoritariamente en la orina de pacientes con necrosis tubular aguda, nefritis intersticial aguda por cualquier causa, y rechazo celular agudo de aloinjerto renal [154, 155]. Las células tubulares también son encontradas en pacientes con glomerulonefritis proliferativa activa [156], enfermedades glomerulares asociadas a síndrome nefrótico y algunas enfermedades metabólicas de almacenamiento, tales como la enfermedad de Fabry [157]. Dado que las células del túbulo renal son difíciles de distinguir de células transicionales por microscopía óptica sin tinción, muchos laboratorios han usado el término “pequeñas células epiteliales redondas” para describir ambas. Esta guía recomienda el uso de terminología citológica correcta para los tipos celulares, si es posible, después de un entrenamiento apropiado y experiencia. Si un laboratorio decide permanecer en el nivel básico de diferenciación por razones

prácticas, el término pequeña célula epitelial es aceptado (Tabla VI). Cilindroides: Los cilindroides se forman en los túbulos distales y los conductos colectores [158] de la agregación y la transformación en gel de las fibrillas de glucoproteína de Tamm-Horsfall (uromucoide). Éste material es producido por las células del extremo ascendente del asa de Henle y forma la matriz hialina de la mayoría de los cilindroides [159]. Un precipitado, esto es, un cilindroide, se forma cuando la concentración del material disuelto orgánico e inorgánico excede el punto de saturación de la solución coloidal normal. Dentro de los cilindroides podrían encontrarse proteínas plasmáticas, lípidos, diferentes tipos de células, microorganismos (bacterias o levaduras), pigmentos (hemoglobina, mioglobina, bilirrubina) y cristales. Algunos cilindroides hialinos podrían estar presentes en la orina concentrada de la mañana en individuos sanos. Los cilindroides, sin embargo, usualmente reflejan la presencia de enfermedad renal. Son marcadores específicos mas no sensibles de enfermedad renal. Lípidos (grasa): Los lípidos se encuentran en la orina cuando las lipoproteínas del plasma se cuelan a través de las membranas dañadas del basamento de los glomérulos. Como las partículas lipoproteicas son mayores que las moléculas de proteína, es típica la lipiduria en pacientes con alta proteinuria. Los lípidos son usualmente detectados como gotitas, aisladas o en conglomerados, células epiteliales tubulares cargadas de lípidos (“cuerpos de grasa ovales”), cristales de colesterol o cilindroides contenedores de lípidos. Microbios: Diferentes métodos de microscopía varían en la sensibilidad y la habilidad para detectar y permitir la identificación de bacterias. Todos los métodos son relativamente insensibles para la detección de bacterias a concentraciones menores a 108/L (105/mL), aunque la presencia de bacterias en menor concentración es importante en grupos selectos de pacientes, ya sean sintomáticos o no [160, 161]. Podría realizarse una tinción Gram separada en laboratorios microbiológicos capaces de interpretarla. Otros organismos, tales como levaduras y Trichomonas vaginalis, son comunes en la orina de mujeres con vaginitis. Podría también ser encontrado Schistosoma en la microscopía urinaria [162]. La microscopía urinaria no es suficientemente sensible para excluir infecciones en el tracto urinario. Cristales: En la mayoría de las instancias, el descubrimiento de cristales no es

clínicamente relevante, dado que podrían ocurrir como una consecuencia de sobresaturación transitoria causada, por ejemplo, por comida rica en urato u oxalato, o por cambios in vitro en la temperatura (refrigeración) o el pH de la orina. No están justificadas las investigaciones detalladas para cristales en todos los especímenes. Sin embargo, la detección de cristales tiene un valor clínico en subpoblaciones de formadores recurrentes de cálculo renal [163] (ver también Sección 5.4.3). Pueden ser también significativas para algunos pacientes con falla renal aguda [163]. En tales casos, la cristaluria es el marcador de un desorden importante y es diagnósticamente relevante. Los ejemplos más típicos son la nefropatía aguda por ácido úrico y el envenenamiento con etilenglicol que está asociado con cristaluria de oxalato de calcio monohidratado. Las drogas terapéuticas que posiblemente cristalizan en orina incluyen sulfadiazina, triamtereno, aciclovir, indinavir y vitamina C (ver Anexo 12.1.3 para detalles). Todas las circunstancias citadas arriba son sugeridas por el descubrimiento de cristaluria, ya sea masiva o atípica, incluyendo cilindroides cristalinos. Cuando hay una alta sospecha clínica de su relevancia, un requerimiento especial debe ser hecho al laboratorio para una investigación de cristales de orina. La cistinuria puede ser detectada por el descubrimiento de cristales hexagonales planos en la orina (prevalencia de 1:2000 en Inglatera a 1:100000 en Suecia [133, 164]). También está disponible un procedimiento rápido (examen con cianuro-nitroprúsido) [156]. Para observar cristales de cistina por microscopía, el espécimen debe ser acidificado con ácido acético (a pH < 6) y mantenido en refrigeración toda la noche para permitir que ocurra la cristalización. Los cristales raros de 2,8-dihidroxiadenina ocurren en una deficiencia genética de la enzima fosforibosiltransferasa de adenina [166]. Otra cristaluria muy atípica de xantinas ocurre en la deficiencia de oxidasa de xantina; los cristales son fácilmente confundidos con urato [135]. Los cristales de tirosina y leucina están asociados a una enfermedad hepática severa. Se recomiendan mediciones de las concentraciones urinarias (y plasmáticas) de aminoácidos para la confirmación de errores innatos del metabolismo de aminoácidos. Niveles de diferenciación. La diferenciación de las partículas mencionadas arriba por microscopía pueden ser divididas en niveles básico y avanzado (Tabla VI). El nivel básico para la

microscopía de orina de rutina es una identificación positiva, específica de los elementos formados usualmente (columna izquierda). Algunos laboratorios o unidades clínicas reportan sólo leucocitos, eritrocitos y bacterias. Esto debe ser indicado claramente en las especificaciones dadas por el laboratorio. El nivel avanzado de microscopía urinaria usualmente provee evidencia de daño renal (columna derecha, usualmente laboratorios químicos o unidades nefrológicas), o especifica en mayor detalle microorganismos, por ej., basado en características de tinción Gram (laboratorios microbiológicos). El orden de proceso sugerido es que los laboratorios y unidades nefrológicas decidan primero entre estos dos niveles y luego definan los procedimientos locales detallados a seguir dependiendo de las necesidades de microscopía urinaria, ya sea en una unidad clínica nefrológica o en un laboratorio general o especializado.

6.2. Diferentes técnicas de microscopía visual 6.2.1. Jerarquía de los métodos microscópicos. El método de referencia para la microscopía de orina (Nivel 4) debe proveer tanto una identificación correcta de diferentes partículas como sus cantidades exactas cuando se mide la orina. Actualmente, no existe tal método. La estandarización del método usado es esencial para mejorar la exactitud y el límite de detección [2, 167, 168], independientemente del nivel pretendido de desempeño final. Debe prestarse atención especial a diferentes fuentes de error [169, 170]. El paso de centrifugación con remoción del sobrenadante es una herramienta importante para los especímenes de concentración en orina pero también una fuente importante de error. 6.2.2. Principios de los métodos de comparación (Nivel 3). 6.2.2.1. Conteo de partículas. Identificación: La identificación de partículas necesita de un método óptico de discernimiento de los elementos formados desde el trasfondo de sus fluidos y un método de diferenciación para localizar estos elementos en las clases correctas (Tabla VI). La microscopía óptica de preparaciones no teñidas es inadecuada para la detección de bacterias, eritrocitos, cilindroides hialinos, y por tanto para la diferenciación avanzada. Por esta razón, se recomiendan ya sea la tinción supravital [171, 172] o la microscopía de contraste de fases [56], o ambas. La detección de microorganismos por

tinción Gram y otros procedimientos especiales, tales como métodos de amplificación de ácidos nucleicos, son necesarios en el laboratorio de microbiología. La identificación de elementos tales como eosinófilos, monocitos o todos los macrófagos podría requerir de métodos específicos así como de evaluadores experimentados. Los últimos podrían, sin embargo, estar más allá de las necesidades generales de diferenciación rápida de partículas urinarias. Conteo: Las concentraciones de partículas urinarias deben estar relacionadas al volumen original de orina (en litros, L). El conteo de la orina nativa evita el error generado por la centrifugación. Se necesita un volumen suficiente para detectar partículas atípicas relacionadas al daño renal (ver Sección 9.4). Las concentraciones de partículas en el rango positivo más bajo o el límite de referencia más alto saludables puede variar hasta 100% debido al efecto de variables preanalíticas. En relación a esta cifra, un nivel de comparación confiable de enumeración de partículas tiene un sesgo y una imprecisión despreciables para permitir una clasificación correcta de los resultados de los pacientes (ver Anexo, Sección 12.1.1 para mayor detalle). Los instrumentos automatizados han mejorado la precisión contando muchas más células que los métodos visuales. Podrían ser usados para la enumeración de elementos para los que su método ha sido validado. 6.2.2.2. Conteo bacteriano (Centrifugación de portaobjetos + procedimientos de tinción Gram). El método de centrifugación de portaobjetos con tinción Gram ofrece la mayor sensibilidad analítica y reproducibilidad en la detección rápida de bacterias en orina, aunque no es un método cuantitativo. Puede por tanto ser usado en comparaciones de Nivel 3. Cuando se toma un valor de corte de 108 bacterias formadoras de colonias/litro (CFB/L) en el cultivo, éste método tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad del 90% en comparación con el cultivo [173]. Estos valores de desempeño fueron confirmados con poblaciones de pacientes específicas en estudios posteriores, mostrando una sensibilidad total del 63% y una especificidad del 91% a 106 CFB/L [174]. La principal desventaja de éste método robusto y consistente es que requiere una labor muy intensiva. Los detalles del método son descritos con mayor detalle bajo métodos microbiológicos (Apéndice, Anexo 13.5.1).

6.2.3. Métodos de identificación de rutina para partículas urinarias (Nivel 2). Sedimento urinario estandarizado bajo un cubreobjetos. El sedimento urinario centrifugado estandarizado debe ser invesigado bajo un cubreobjetos de tamaño definido con un volumen conocido de espécimen en el campo de visión (Apéndice, Anexo 12.1.2). Esto se recomienda como un procedimiento visual de rutina en el examen para partículas urinarias relacionadas con el riñón por las siguientes razones: (1) El método de sedimento detecta partículas que indican daño renal. Con especímenes no centrifugados, el investigador pierde elementos atípicos (sobre todo cilindroides y células epiteliales del túbulo renal) que son clínicamente significativas pero que pueden ser concentradas con centrifugación a baja velocidad. Para permitir el monitoreo de un volumen grande, esto es, hasta 10 – 20 µL bajo un cubreobjetos, debe utilizarse siempre una magnificación de bajo poder (por ej., 100X) en paralelo con oculares de alto poder (usualmente 400X). Se entiende que los métodos de centrifugación no son nunca cuantitativos en el conteo de eritrocitos y leucocitos que se pierden variablemente durante la centrifugación. El procedimiento tiende entonces a una alta incertidumbre de ciertos conteos de partículas a pesar de la estandarización. (2) La diferenciación de importantes elementos formados ( = detección de daño renal) es más fácil a través de una delgada capa de fluido bajo un cubreobjetos (40 – 50 µm) que a través de una capa más gruesa de fluido en una cámara (usualmente ≥ 100 µm). Una capa de fluido más gruesa podría requerir mayores niveles de enfoque para ser examinada. Sedimento urinario contado en cámara. El conteo en cámara de sedimentos concentrados centrifugados ha sido socorrida por algunos investigadores [168, 175] debido al volumen de conteo grande (3.2 µL), que resulta en un conteo más preciso y posiblemente en una mayor sensibilidad en comparación con especímenes sin centrifugar contados en una cámara. La ejecución más sencilla del método de cubreobjetos en sedimento centrifugado hace a éste un método de rutina preferido sobre el conteo en cámara a pesar de tener menor precisión. Los intervalos saludables de referencia del conteo en cámara (el número de partículas visto en la cámara) varían debido a los diferentes factores de concentración usados en diferentes sistemas [167, 176].

Tinción Gram. El examen de orina llevado a cabo correctamente usando un microscopio detectará bacterias que son nutricionalmente fastidiosas y no crecerán fácilmente en medios estándar, o que sólo crecerán anaeróbicamente, pero que son, a pesar de ello, responsables de infecciones en tracto urinario en una minoría de pacientes. Los laboratorios microbiológicos podrían beneficiarse de su capacidad de interpretar tinciones Gram al tratar de reducir el flujo de trabajo total. Ésta tinción tiene la ventaja añadida de atribuir un estatus Gram al organismo infectante. También ha sido desarrollado un modelo específico que incorpora los resultados de la tinción Gram de orina no centrifugada al diagnóstico en mujeres jóvenes [177]. La orina no centrifugada podría ser aceptada debido a que las bacterias no se concentran demasiado en centrifugación a baja velocidad. Reportar a escala ordinal es usualmente suficiente. Los detalles de la tinción Gram son descritos con más detalle bajo métodos microbiológicos (Apéndice, Anexo 13.5.2). Conteo en cámara de especímenes no centrifugados. En algunos laboratorios microbiológicos, la microscopía simple se utiliza para mejorar la detección de infección en el tracto urinario solamente [178, 179]. Las cámaras fueron socorridas originalmente para proveer conteos leucocitarios más precisos que aquellos obtenidos de preparaciones de sedimento, un descubrimiento de 10 ó más leucocitos x 106/L representa niveles significativos y anormales de leucocituria [180 – 182]. Debido a que la centrifugación resulta en una pérdida variable del 20 – 80% de eritrocitos y leucocitos [170], no se puede considerar ningún método de sedimentación como referencia para la cuantificación de partículas urinarias. La sensibilidad analítica para bacterias será pobre a menores concentraciones cuando se compare con cultivos bacterianos. Las cifras de desempeño para bacteriuria por técnicas usando muestras no centrifugadas de orina son muy variables, dependiendo de los criterios usados para positividad en cultivos [183]. Dependerán también de la experiencia del operador, ya sea que estén presentes bacilos o cocos, y en el grado de interferencia por residuos. La sensibilidad a nivel de 107 bacterias/L (104 bacterias/mL) usualmente excede el 80%. La principal desventaja del conteo en cámara es que tiende a consumir tiempo de la práctica de rutina del laboratorio. Sin tinción o sin microscopía de contraste de fases, no es suficiente la diferenciación de partículas para elementos renales. La ventaja de mediciones precisas

cuantitativas de elementos es excedida por el costo de un procedimiento de rutina, pero el conteo en cámara es útil como un método de comparación en evaluaciones de instrumentos. Filtración de partículas urinarias. La filtración de partículas de orina en redes de ultrafiltración permite la recuperación de esencialmente todas las partículas existentes en un volumen definido de orina si ha permanecido intacta. Éste principio ha sido usado para mejorar la sensibilidad para detección de cilindroides urinarios usando un tamaño de poro de 3 µm, y empezando con 20 – 100 mL de orina [184]. Otra publicación usó el filtrado para examinar concentraciones fisiológicas de eritrocitos en orina como fueran detectadas por microscopía electrónica de barrido [185]. También existe una versión comercial de filtración que usa jeringas desechables y equipo especial [176]. La pérdida de material durante la filtración depende del tamaño del poro y de la presión aplicada en las partículas. Se requiere de la tinción de las preparaciones para la identificación adecuada de partículas, que también podría causar lisis de algunas células. 6.2.4. Métodos de microscopía rápida (Level 1). Sedimento urinario no estandarizado bajo un cubreobjetos. El sedimento urinario tradicional aún se investiga en muchos laboratorios decantando el sobrenadante después de la centrifugación, insertando una gota de sedimento bajo un cubreobjetos e investigando un volumen desconocido bajo un microscopio óptico. Sin tinción y usando la técnica de microscopía óptica algunos de los elementos no se ven; otros se pierden en la clasificación cuando hay poco conocimiento de la diferenciación de las partículas. En procesos de rutina repetidos, éste procedimiento da resultados asociados con condiciones de enfermedad en una escala ordinal arbitraria. Debido a la amplia incertidumbre de resultados y a una sensibilidad reducida en la detección de partículas esenciales, no se recomienda el procedimiento de sedimento no estandarizado. Método de placa de microtitulación. Los laboratorios microbiológicos con una alta capacidad de procesamiento de muestras podrían considerar el método de placa de microtitulación con un microscopio invertido, dado que es rápido, barato y ocupa poco espacio físico en el laboratorio (un microscopio con platina invertida adaptado con un sostenedor de placa de microtitulación de 96 pozos). Un volumen fijado

de orina (usualmente 60 – 80 µL) es colocado en un pozo de una placa de microtitulación de 96 pozos de fondo plano y se deja reposar. El pozo es entonces examinado usando un microscopio invertido. La presencia o ausencia de células blancas, bacterias y células rojas se nota en una escala ordinal. La técnica requiere entrenamiento del operador, ya que diferenciar (por ej.) cocos de residuos podría ser difícil. Las placas desechables

de plástico de 96 pozos podrían no estar disponibles para todos los laboratorios; es, sin embargo, perfectamente posible desinfectar en frío, lavar y secar minuciosamente las placas de plástico y reutilizarlas (ver detalles en Apéndice, Anexo 13.5.3). Las tiras reactivas son usadas en muchos ambientes clínicos para detectar hematuria, piuria o bacteriuria sin microscopía [71].

Tabla VII. Presentaciones clínicas para detección rápida de bacteriuria ———————————————————————————————————————————— (1) Síndrome clásico de frecuencia/disuria en mujeres jóvenes con bajo riesgo si es clínicamente necesario (2) Servicios médicos de emergencia, como un primer examen de diagnóstico rápido (3) Monitoreo para individuos seleccionados asintomáticos, por ej., mujeres en la clínica antenatal (4) Selección de especímenes para la investigación ampliada en el laboratorio (Secciones 7.3.6 y 8.2) ————————————————————————————————————————————

Tabla VIII. Indicaciones médicas para el cultivo urinario ———————————————————————————————————————————— (1) Sospecha de pielonefritis aguda o infección febril en el tracto urinario (2) Sospecha de infecciones en el tracto urinario adquiridas hospitalariamente (posibilidad de sensibilidad reducida a antibióticos) (3) Sospecha de infección en el tracto urinario en pacientes con una enfermedad predisponente, tales como pacientes con diabetes o anomalías en el tracto urinario, cálculos renales recurrentes, o un estado inmunocomprometido (4) Pacientes que están fallando la quimioterapia antimicrobiana de primera línea (5) Pacientes febriles con catéteres internos (6) Sospecha clínica de infección en el tracto urinario en hombres (sintomáticos) (7) Sospecha clínica de infección en el tracto urinario en mujeres embarazadas (sintomáticas) (8) Sospehca de infección en el tracto urinario en niños y adolescentes (sintomáticos) ————————————————————————————————————————————

6.3. Análisis instrumental de partículas La mecanización del análisis instrumental de partículas comenzó con la introducción de microscopios automatizados [186] y aparatos de citometría de flujo [187, 188] alrededor de 20 años después que para el conteo de células sanguíneas. Las nuevas tecnologías ofrecen ahora la oportunidad de reemplazar el nivel básico de análisis de partículas (ver Tabla VI). El daño renal es parcialmente detectado al identificar algunos cilindroides y pequeñas células epiteliales [69] y eritrocitos microcíticos (pequeños) [189]. La combinación racional del análisis de partículas automatizado y visual con mediciones químicas y procedimientos bacteriológicos es crucial en la nueva estrategia de flujo de trabajo en el uroanálisis.

7. EXÁMENES MICROBIOLÓGICOS

7.1. Indicaciones médicas para la investigación microbiológica de la orina Los propósitos de los cultivos bacterianos de orina son (a) identificar los agentes etiológicos de la infección en el tracto urinario, esto es, patógenos relevantes pero también flora mixta como signo de contaminación, (b) estimar la concentración de bacterias, (c) ofrecer pruebas de susceptibilidad para el tratamiento antimicrobiano, y (d) seguir los efectos del tratamiento antimicrobiano durante el curso de la infección en el tracto urinario. En la práctica clínica, sin embargo, no es necesario llevar a cabo todos los exámenes para cada paciente que se sospeche curse con infección en el tracto urinario. Una simple división de pacientes en casos usuales, sin complicación, de sospecha de infección en el tracto urinario bajo y casos especiales o problemáticos, mejorará la eficiencia

de la práctica clínica de laboratorio. 7.1.1. Presentaciones clínicas que requieren exámenes rápidos para bacteriuria. Los exámenes rápidos se recomiendan en las situaciones listadas en la Tabla VII. En infección recurrente aguda en el tracto urinario de mujeres con bajo riesgo (ítem

1), los exámenes de laboratorio no son usualmente necesarios cuando los síntomas están bien definidos [5, 6, 190]. Si los síntomas permanecen ambiguos, los métodos rápidos para detectar bacteriuria ayudan al diagnóstico diferencial de pacientes con emergencias médicas. Antes de clasificar en éste grupo a las mujeres

TABLA IX. La frecuencia y patogenicidad de microorganismos en la orina de chorro medio. Patogenicidad en el tracto urinario

I. Patógenos primarios

II. Patógenos secundarios

III. Patógenos dudosos

IV. Flora usualmente uretral o genitale

A. Comunes (> 10%) E. coli

Frecuencia (porcentaje de aislamientos) B. Bastante C. No comunes D. Atípicos comunes (0.1 – 1%) (< 0.1%) (1 – 10%) S. saprophyticus E. coli Dependientes de CO2, Salmonella spp.a (Leptospira, micobacterias) Enterobacter spp., Citrobacter spp., Corynebacterium Enterococcus spp., M. morganii, urealyticum, Haemophilus spp.b Klebsiella spp., P. vulgaris, Neumococosb P. mirabilis, Serratia spp., P. aeruginosa S. aureus GBSc, Levaduras, Acinetobacter Un gran número CNS (otras)d spp., de casos Pseudomonas spp., reportados han publicados Stenotrophomonas sido con casos maltophilia excepcionales de infecciones causadas por otras especies. α estreptococos, Bifidobacterium spp., Gardnerella Bastones vaginalis, “difteroides”, etc. Lactobacilos, etc.

a Se reportan bajas concentraciones incluso si hay mayor probabilidad de ser causadas por contaminación durante la recolección del espécimen. b Más usualmente aisladas de niños. c GBS = estreptococos del grupo B (S. agalactiae). d CNS = los estafilococos coagulasa-negativos, aislamientos de formadores de ureasa o aislamientos encontrados en pacientes con catéteres internos tienen una significancia incrementada. e Sin examen de identificación y susceptibilidad (sólo excepcionalmente, si se indicó especialmente).

que de otro modo serían sanas, se deben considerar anormalidades anatómicas en el tracto urinario (Tabla VIII). Usualmente la bacteriuria asintomática no debe ser ni buscada ni tratada para evitar el enriquecimiento de cepas bacterianas multiresistentes. Sin embargo, el monitoreo de poblaciones clínicas seleccionadas, tales como mujeres embarazadas, está justificado (Sección 8.2.3).

7.1.2. Indicaciones para el cultivo bacteriano de orina con identificación de especies y pruebas de susceptibilidad. Las muestras de orina deben ser enviadas al laboratorio de bacteriología para cultivos cuantitativos y pruebas de susceptibilidad de los grupos de pacientes listados en la Tabla VIII. 7.1.3. Indicaciones para el cultivo bacteriano de orina después de un tratamiento completado. Las

mujeres con bajo riesgo que se convierten en asintomáticas después de un tratamiento para cistitis aguda no necesitan un seguimiento con un cultivo urinario post-tratamiento.

7.2. Microbios del tracto urinario La presencia de organismos en orina no es per se un diagnóstico de infección. Especies tales como Escherichia coli y Staphylococcus saprophyticus parecen ser más agresivos que otros y podrían por tanto ser identificados como patógenos primarios (ver abajo). Otros factores, tales como si la orina es analizada como parte de un programa de monitoreo, el tiempo de incubación en vejiga, la coexistencia de síntomas de infección, el embarazo y la edad, todos influencian la especificidad unida a la presencia de cualquier concentración de bacterias en orina. Además, la mayor variable que es imposible de controlar exactamente es la técnica de la “orina de chorro medio” en el momento de obtener la muestra de orina, que a menudo no es perfecta. A pesar de las instrucciones, una proporción de muestras contendrá contaminantes comensales que podrían estar presente en números suficientemente grandes como para hacer difícil la interpretación. Las reglas de diagnóstico por tanto dependen de si el crecimiento bacteriano es puro o está mezclado. Esto enfatiza la importancia de un sistema de laboratorio que insiste en, y toma en cuenta, los detalles clínicos para especímenes individuales. No es posible proveer un manejo efectivo del paciente si los resultados de la investigación urinaria no son interpretados bajo la luz de la información clínica. Bacterias específicas, por ej., aquellas que causan tuberculosis, leptospirosis, salmonellosis o enfermedades de transmisión sexual, tales como N. gonorrhoeae o C. trachomatis, y las infecciones fúngicas, necesitan métodos de examen especiales no discutidos en detalle en estos lineamientos. Tabla X. Ejemplos de concentraciones bacterianas expresadas con las tradicionales unidades formadoras de colonias y las recomendadas bacterias formadoras de colonias. Unidad convencional Unidad estandarizada (CFU/mL) (CFB/L) 1 103 3 10 106 5 10 108

7.2.1. Clasificación basada en la uropatogenicidad. La clasificación de patógenos que causan enfermedades en el tracto urinario se da en la Tabla IX. Se han clasificado diferentes grupos de microorganismos en 16 categorías basadas en cuatro grados de patogenicidad (I – IV) y en la frecuencia en poblaciones clínicas (A – D) [7]. Los valores de corte entre el grado de uropatogenicidad y la frecuencia de las especies no debe ser interpretado como estricto e inmodificable. La tabla es meramente un intento de organizar muchos años de experiencia en microbiología clínica [5, 6, 191, 192, 193]. La patogenicidad podría ser clasificada como sigue: I. Especies patógenas primarias: Las especies que tienen la habilidad para causar infección en el tracto urinario en individuos con tractos urinarios normales. Éste grupo está constituido por E. coli y S. saprophyticus. También se encuentran en éste grupo ciertos patógenos primarios atípicos y otras especies que deben ser reportadas de acuerdo a las regulaciones nacionales, por ej., Salmonella spp. II. Especies patógenas secundarias: Las especies que rara vez causan infección primaria en pacientes con tractos urinarios normales, pero que a menudo concurren en infecciones en el tracto urinario adquiridas hospitalariamente. Klebsiella spp. (especies), Enterobacter spp., Proteus spp., Morganella morganii, S. aureus y Enterococcus spp. son algunos ejemplos comunes. III. Especies patogénicas dudosas: La flora de piel y otras especies. Éstas algunas veces colonizan pacientes hospitalizados y causan infección en el tracto urinario adquirida hospitalariamente. Los descubrimientos en cultivos pueden ser considerados como relevantes sólo si se ha llevado a cabo un aspirado suprapúbico. Incluso si los estafilococos coagulasa-negativos (CNS) ocasionalmente causan infección en el tracto urinario, su descubrimiento es a menudo un signo de contaminación y tiene un bajo valor predictivo. IV. Flora uretrogenital: Las epecies pertenecientes a la flora urogenital normal. Éstas asiduamente contaminan las muestras de orina vaciadas y trazadas. Son examinadas por susceptibilidad antimicrobiana sólo en casos excepcionales (cuando está especialmente indicado). Éste grupo ha sido introducido para dar más detalles para la interpretación clínica y para minimizar falso-positivos.

Tabla XI. Desempeño diagnóstico de los diferentes valores de corte para bacteriuria coliforme “significativa” en mujeres con dificultades agudas de vaciamiento (160).

Orina de chorro medio (CFB/L)

105 106 108

Sensibilidad

Especificidad

Valor predictivo Positivo

Negativo

0.95 0.81

0.85 0.90

0.88 0.90

0.94 0.82

0.51

0.99

0.98

0.65

7.2.2. Trasfondo para los límites de bacteriuria clínicamente significativa. 7.2.2.1. Unidad recomendada para la expresión de concentraciones bacterianas. Las nuevas tecnologías para el conteo directo de partículas y el desarrollo en la estandarización de la nomenclatura piden una redefinición de la unidad usada para reportar concentraciones bacterianas. La clásica “unidad formadora de colonias/mililitro” (CFU/mL) tiene la desventaja de que la palabra “unidad” debe ser usada como una abstracción más que como el conteo de cosas visibles tales como bacterias, y mililitros no es el volumen estandarizado para expresar concentraciones. Por tanto, se recomienda que se expresen las concentraciones de partículas bacterianas como bacteria/litro (L) en una forma similar a las células en los fluidos corporales. Cuando se crecen en agar, las bacterias vivas aparecen como colonias, corespondiendo a una unidad estandarizada bacteria formadora de colonias/litro (CFB/L). La equivalencia está dada en la Tabla X. 7.2.2.2. Criterios tradicionales de Kass. La evaluación de los descubrimientos en cultivos urinarios para bacteriuria significativa ha sido dominada largamente por los criterios de Kass. Kass encontró que el 95% de las mujeres con pielonefritis tenían ≥ 108 CFB/L (≥ 105 CFU/mL) de una especie bacteriana en una orina de captura limpia de chorro medio, y que tal descubrimiento en dos especímenes consecutivos de orina de chorro medio en mujeres asintomáticas darían, con un 95% de probabilidad, el mismo resultado en un tercer espécimen de orina de chorro medio [194, 195]. Así, para diagnosticar la bacteriuria asintomática con exactitud razonable, fueron necesarias ≥ 108 CFB/L de las mismas especies bacterianas en dos muestras de orina de chorro medio obtenidas dentro de un intervalo de unos pocos días. Kass también mostró que < 107 CFB/L indicaba contaminación durante la recolección de la muestra, mientras que la concentración bacteriana en el intervalo de 107 – < 108 CFB/L

era difícil de interpretar. A pesar del hecho de que los criterios fueron desarrollados para pielonefritis aguda y bacteriuria asintomática en mujeres, empezaron a ser usadas en general, incluso para infección en el tracto urinario bajo. Sólo el descubrimiento de que S. saprophyticus era una causa común de cistitis estacional agresiva en mujeres jóvenes resultó en la reducción del valor de corte de crecimiento significativo a ≥ 107 CFB/L en estos casos. Tabla XII. Posibles causas de bajas concentraciones bacterianas en orina de chorro medio. ———————————————————— Etapa temprana de la infección Alta cantidad de volumen (diuresis) Síntomas de urgencia (tiempo corto de incubación en vejiga) Presencia de antibióticos en orina Bajo pH en orina. Crecimiento bacteriano lento Espécimen contaminado ———————————————————— 7.2.2.3. Significado de una concentración bacteriana baja en orina. Stamm et al. examinaron 187 mujeres jóvenes sexualmente activas con disuria y urgencia urinaria [160]. Los cultivos de las muestras de orina de chorro medio fueron comparados con cultivos urinarios obtenidos a través de aspirado suprapúbico o cateterización uretral. Bacterias “coliformes” (el término no está definido en el artículo de Stamm y más bien se refiere a Enterobacteriaceae o Enterobacteriaceae lactosa-positivas) fueron aisladas de la orina de vejiga en 98 (52%) mujeres, mientras que bacterias no coliformes tales como S. saprophyticus, S. aureus y enterococos fueron cultivadas en 26 (14%). Las mujeres que tuvieron bacterias “coliformes” en orina de vejiga fueron analizadas más allá en relación al número de CFB/L. Utilizando 108 CFB/L en orina de chorro medio como valor de corte para bacteriuria “significativa”, la

sensibilidad fue del 51% y el valor predictivo negativo fue del 65% (Tabla XI). La especificidad fue alta. Utilizando, por otro lado, un valor de corte de 105 CFB/L en orina de chorro medio, la sensibilidad fue del 95% con un valor predictivo negativo del 94%, mientras que la especificidad declinó del 99% al 85%. Entre las 48 que tuvieron < 108 CFB/L en orina de chorro medio de bacterias “coliformes”, al menos una especie bacteriana adicional fue aislada en 35 casos, esto es, hubo flora mixta. Así, las bacterias “coliformes” con un bajo valor de corte en orina de chorro medio predijeron más exactamente la infección en vejiga en mujeres sintomáticas que en asintomáticas. Las principales diferencias entre los estudios de Kass y Stamm fueron la prevalencia de infección en poblaciones de pacientes, así como la presencia de síntomas (disuria). Así, los valores de corte elegidos para bacteriuria “significativa” deben ser ajustados a la población bajo examen. Muchos estudios adicionales apoyan la observación de que bajas concentraciones bacterianas de E. coli en particular tienen relevancia diagnóstica, incluso en flora mixta [33, 196 – 205]. Descubrimientos de E. coli han sido interpretados como la primera fase de uretritis en una infección ascendente. Las causas de bajas concentraciones bacterianas en orina de chorro medio están dadas en la Tabla XII. Un tiempo corto de incubación en vejiga (ver también Sección 3.3.3) es un factor menos importante que los valores de corte decrementados para la significatividad en individuos sintomáticos. En base a la información disponible, los valores de corte pueden ser establecidos incluso más bajos que aquellos propuestos en la Tabla XIII, pero con el riesgo de una menor especificidad, llevando a un valor predictivo decrementado de resultados positivos para infección clínica en el tracto urinario. La importancia de la especificidad debe ser remarcada en la práctica diagnóstica.

(b) cómo fue colectada la muestra (cateterización crónica versus espécimen de chorro medio), (c) la presencia de otras características que sugieran ya sea infección verdadera (presencia de leucocitos) o de contaminación (presencia de células epiteliales descamadas), y (d) signos clínicos, síntomas e historia. La infección verdadera con dos especies (incluso tres en ocasiones) puede ocurrir. Las políticas en referencia a cómo tales crecimientos mixtos son investigados subsecuentemente y reportados deben variar de acuerdo a las condiciones predisponentes locales y no deben interferir con las necesidades de pacientes específicos. 7.2.3. Límites de decisión para bacteriuria “significativa” relacionados al laboratorio. Se proponen los siguientes límites de decisión para el trabajo de diagnóstico de laboratorio (Tabla XIII) [7]. Deben guíar los procesos prácticos. Se ha dado consideración a los síntomas, la categoría bacteriana, el número de especies aisladas, el método de recolección del espécimen y el género. Uno debe notar la incertidumbre de la cuantificación cuando se usan cultivos de rutina con asa. Un conteo de 3 x 106 CFB/L (3 colonias en una placa con un inóculo de 1 µL) es más que 106 CFB/L, pero la reproducibilidad podría estar dentro de un intervalo de confianza de 1 – 10 x 106 CFB/L en el trabajo de rutina. Pocos laboratorios reportan una colonia (1 colonia con un inóculo de 1 µL = 106 CFB/L). Es obvio que los síntomas y el estado clínico de los pacientes son importantes cuando se evaluan los resultados del cultivo. Esto implica que se debe prestar una considerablemente mayor atención a la información dada en las formas del contrato y del reporte (Apéndice, Anexo 10.1). Los valores de corte para infección sintomática en el tracto urinario causada por patógenos primarios (E. coli y S. saprophyticus, Tabla IX) están establecidos a ≥ 106 CFB/L en especímenes de orina de chorro medio. Para patógenos secundarios (grupo II), se recomiendan valores de corte más bajos de ≥ 107 CFB/L en orina de chorro medio para mujeres y ≥ 106 CFB/L en orina de chorro medio para hombres. Para hombres, el riesgo de contaminación durante

7.2.2.4 Cultivos mixtos. La mayoría de las infecciones en el tracto urinario agudas sin complicaciones resultan de una especie bacteriana. El aislamiento de más de un organismo de un solo espécimen de orina debe ser siempre interpretado bajo la luz de (a) si un organismo es dominante, Tabla XIII. Concentraciones limitantes sugeridas de colonias bacterianas que justifican la identificación y las pruebas de susceptibilidad en el laboratorio. Síntomasa y especímenes

Inóculo, volumen mín

Tipo de especiesb

Número de especies

Concentración significativa de colonias CFB/L

(CFU/mL)

Espécimen de orina de chorro medio: Sía I 1 – 2c 1µL II 1 II 1 II 2 III 1 Noa I – III 1 Sí (Especial) I 1 – 3c 10 µLd Espécimen de punción suprabúpica Sí o no I – IV 1–2 100 µLe Espécimen de cistoscopía o cateterización uretral única: Sí o no I – III 1–2 10 µLd Espécimen de catéter permanente: Sí I – III 1 – 3f 1 µL No I – III 1f 1 µL

106 107 (mujeres) 106 (hombres) 108 108 108 105

(103) (104) (103) (105) (105) (105) (102)

104

(101)

105

(102)

107 108, f

(104) (105, f)

a

Sí = El paciente tiene síntomas, No = No hay síntomas o información acerca de ellos. Categoría sugestiva basada en las características de crecimiento (ver Tabla IX). Se examinan las especies de flora urogenital normal (IV) por susceptibilidad sólo si se indica especialmente. c Usualmente, sólo se identifica una especie si 2 – 5 colonias similares crecen (como se acuerde localmente) y se examine la susceptibilidad antimicrobiana. Ocasionalmente, dos especies podrían ser identificadas para poblaciones específicas de pacientes. Tres o más especies son reportadas usualmente como “cultivo mixto” y consideradas como contaminantes. Las pruebas de susceptibilidad de los aislamientos de especímenes de orina de chorro medio así como otras decisiones estratégicas detalladas requieren de consulta local clínica y microbiológica. d En el examen médico completo de rutina, un inóculo de 1-µL es práctica. Sin embargo, en grupos específicos de pacientes, tal como en pacientes con ciertas enfermedades urológicas, o en una evaluación precisa de pacientes con cistitis simple, un resultado en ≥ 105 CFB/L (102 CFU/mL) y un resultado de cultivo estadísticamente confiable en 106 CFB/L (103 CFU/mL) podría ser clínicamente significativo. Esto se obtiene sólo usando un inóculo de 10-µL. El procedimiento de cultivo sensibilizado debe ser requerido especialmente para evitar trabajo extra inadvertido y costos causados por la aplicación rutinaria de un inóculo de 10-µL para todos los especímenes. e Los especímenes de punción suprapúbica deben ser cultivados de un inóculo de 100 µL para alcanzar la máxima sensibilidad, dado que > 104 CFB/L (101 CFU/mL) y un resultado de cultivo estadísticamente confiable en 105 CFB/L (102 CFU/mL) podría ser significativo. f Bajo requerimiento especial, tres especies son aisladas de pacientes sintomáticos (sospehca de pielonefritis o urosepsis). Las pruebas de susceptibilidad de especímenes de catéter se hacen sólo para E. coli y bacterias Gram-negativas si están presentes en concentraciones de 107 CFB/L (104 CFU/mL) por especie, o más. Para pacientes asintomáticos, se sugiere un límite más alto de crecimiento significativo (108 CFB/L) para bacterias Gram-negativas. b

la recolección de especímenes es mucho menor, incrementando la especificidad de concentraciones bacterianas bajas. Para bacterias patógenas dudosas (grupo III) se propone un valor de corte de ≥ 108 CFB/L en orina de chorro medio para cultivos puros de pacientes sintomáticos. Si los síntomas están ausentes, los criterios clásicos pueden ser aplicados para bacteriuria asintomática: ≥ 108 CFB/L de la misma especie bacteriana (en dos especímenes consecutivos de orina de chorro medio, o, alternativamente, un examen rápido positivo específico y ≥ 108 CFB/L en una sola muestra orina de chorro medio). Cuando dos especies están presentes en la orina de chorro medio, se propone que sólo sean tomados en cuenta en pacientes sintomáticos y que los valores de corte sean establecidos a ≥ 106 CFB/L para patógenos primarios y ≥ 108 CFB/L para patógenos secundarios. Cuando más de dos especies son aisladas de la orina de chorro

medio, sólo se reportan los descubrimientos de patógenos primarios. Cuando no crecen patógenos primarios, se anota “cultivo mixto”. Se proponen valores de corte más bajos para muestras obtenidas vía punción suprapúbica, citoscopía y cateterización uretral única (de entrada y salida). Las muestras de pacientes con catéteres internos son manejadas dependiendo de la sintomatología: En pacientes sintomáticos todos los aislamientos son considerados para la identificación y pruebas de susceptibilidad. En individuos asintomáticos el análisis está concentrado en bacilos Gram-negativos. Los descubrimientos de bacterias pertenecientes a la flora normal de la uretra y los genitales (grupo IV) se reportan como contaminación del espécimen. Se deben realizar exámenes posteriores sólo si se indica especialmente después de la evaluación individual. Los valores de corte decrementados para

bacteriuria “significativa” necesitan cultivos realizados en grandes volúmenes de orina. Con una inoculación de 10 µL, una colonia correspondería a 105 CFB/L. Cuando se cultivan especímenes de aspirado suprapúbico, se recomienda un inóculo de 100 µL para aproximarse a la sensibilidad de ≥ 104 CFB/L. Un resultado positivo estadísticamente confiable (usando el límite de 10 colonias en una placa) corresponde a 106 CFB/L (inóculo 10 µL) y 105 CFB/L (inóculo 100 µL), respectivamente. 7.3. Cultivos bacterianos La metodología de cultivo está estructurada en tres niveles para satisfacer diferentes necesidades clínicas y bacteriológicas (ver Sección 5.1 para definiciones generales): Métodos calificados de comparación (Nivel 3; debido a la falta de métodos de referencia documentados), métodos de campo cuantitativo (Level 2) y métodos rápidos o de escala ordinal (Nivel 1). Los laboratorios individuales y sus clientes clínicos deben decidir, en base a las poblaciones de pacientes locales y sus recursos, la forma en que los cultivos urinarios deben ser organizados localmente. 7.3.1. Método de comparación para cultivo bacteriano (Nivel 3). Se necesita un método de comparación calificado (Nivel 3) para establecer la capacidad de seguimiento de las variaciones locales en tecnología. Éste método también puede ser escogido para pacientes individuales o grupos de pacientes. La indicación para cultivos más extensivos es usualmente la evaluación de resultados para metodologías de rutina, o de otros exámenes sugestivos de infección en el tracto urinario, tales como los exámenes rápidos. Inóculo: Dado que el valor de corte para la detección de bacteriuria es reducido, se necesita un inóculo de cultivo mayor. Con un inóculo de 10 µL pipeteado con precisión, un resultado de cultivo de 106 CFB/L es equivalente a 10 colonias en la superficie del agar, mientras que 105 CFB/L equivale sólo a 1 colonia en una placa. A 10 colonias, una imprecisión mínima C.V. = 30% (SD = √10) se debe a la distribución desigual de bacterias en la orina. Para aplicaciones más críticas, una evaluación tal de un analizador de partículas, es necesario un procedimiento más exacto, por ej., pipeteando especímenes diluidos de forma seriada de volúmenes de 100 µL (ver Anexo 13.1). Cultivo: El cultivo cuantitativo debe ser realizado en agar CLED en aerobia, en agar sangre en anaerobia, y en agar hematina en condiciones de CO2 por 48 horas, contrario a las

34 horas de incubación del agar CLED en el método de rutina. Las comparaciones con agar sangre son particularmente importantes para describir y seguir la fiabilidad del método rutinario de cultivo para la acreditación de procedimientos de diagnóstico microbiológico. El agar sangre bajo condiciones anaerobias es recomendado en paralelo por las siguientes razones: sirve como referencia cuantitativa, revela resultados falso-negativos en placas de CLED, mejora el aislamiento de bacterias Gram positivas, ayuda a la identificación de especies aisladas y ayuda a la diferenciación de contaminantes de especies uropatógenas, incrementando por consiguiente la especificidad diagnóstica. Los detalles de los métodos de comparación para el cultivo bacteriano se explican en el Apéndice, Anexo 13.1. 7.3.2. Cultivos de rutina en placas. Es obviamente necesario el sentido común en un laboratorio clínico de bacteriología para asegurar tanto una sensibilidad clínica alta como una alta especificidad de reportes de rutina. Esto podría ser influenciado por las tradiciones microbiológicas y los costos de cuidado de la salud en diferentes países. Lo ideal en términos de preparación del paciente, recolección y transporte del espécimen, y finalmente en el proceso analítico, podría no ser asequible. Sugeridos previamente, los límites de significatividad y los volúmenes de inóculos (Tabla XIII) sirven como metas para una práctica óptima. Es necesaria la supervisión de un experto microbiológico en locaciones que posean sólo recursos mínimos. Inóculo: Un inóculo de un asa desechable de 1 mL se acepta para la práctica de rutina aunque es menos que óptimo. En un requerimiento especial, volúmenes más altos deben ser usados como se recomienda. La fiabilidad estadística empieza a 107 CFB/L con un inóculo de 1 mL, pero esto está también influenciado por la exactitud del volumen del fluido en el asa. La poca confiabilidad de 2 – 3 colonias creciendo en una placa se entiende y se considera cuando se expresan los límites de crecimiento significativo en la Tabla XIII, pero se aceptan en la práctica de rutina. Cultivo: Los cultivos cuantitativos deben ser realizados en una placa agar, al menos, relativamente no selectivo, tal como Medio Deficiente de Cistina-Lactosa Electrolitos (CLED). También existen alternativas al agar CLED [5]. Además, los cultivos en agar sangre se recomiendan como un acercamiento óptimo ([6, 7]; ver Apéndice, Anexo 13.2). La incubación por

24 horas es suficiente aunque no óptima como rutina. Puede ser menos confiable cuando organismos fastidiosos causan infección o cuando se obtienen cultivos mixtos. La inoculación de cuatro diferentes especímenes en una sola placa (“técnica del cuarto de placa”) es susceptible a contaminación y problemas de lectura. Es, sin embargo, entendido que parece ventajosa particularmente en laboratorios grandes con un alto rendimiento específico. Las estrategias para reducir el número de cultivos de bacterias no significativos se alienta grandemente para mejorar la calidad de aquellos cultivos que están claramente indicados. Las incertidumbres del proceso de rutina deben ser controladas por el método de comparación (Sección 7.3.1). La adición de una incubación en agar sangre en una atmósfera de CO2 por 1 + 1 día incrementará la sensibilidad y la especificidad. Dependiendo del éxito de estos ajustes, el proceso de rutina podría ser considerado como un método cuantitativo (Nivel 2) o un método de escala ordinal solamente (Nivel 1). Los detalles del cultivo de rutina están incluidos en el Apéndice, Anexo 13.2. 7.3.3. Cartuchos de cultivo. Los cartuchos de cultivo pueden ser considerados adecuados para identificar especímenes negativos y aquellos con crecimiento significativo de E. coli a nivel de escala ordinal (Nivel 1). Para resultados confiables, se recomienda la lectura por profesionales del laboratorio, o personal clínico con entrenamiento especial. El sistema de cartucho de orina se ha desarrollado de instrumentos diseñados originalmente hace más de 30 años [206]. En el presente consiste de un cojinete de plástico inmersible cubierto en ambos lados de medio de agar que puede ser inmerso en orina a pie de cama, y enviado al laboratorio en un contenedor universal sellable. El medio consiste usualmente de un agar relativamente no selectivo tal como CLED en un lado y un medio selectivo Gram negativo tal como MacConkey en el otro. Podría haber también una tercera sección de agar que detecte actividad de beta-glucoronidasa produciendo colonias cafés o negras [207]. Estos instrumentos proveen resultados comparables a aquellos obtenidos usando métodos de inoculación estándar con asa [208], y podrían ser útiles cuando los retrasos entre la cama del paciente y el laboratorio son inevitables, impredecibles, o ambos, y donde no están disponibles facilidades para la refrigeración. En dos estudios se ha demostrado que el agar selectivo tiene una alta

sensibilidad (95.5%, 92%) y especificidad (97.2%, 100%) para detectar E. coli en orina [207, 209]. Estos estudios fueron llevados a cabo en laboratorios clínicos microbiológicos – y no evalúan la interpretación de cartuchos de cultivo por personal de cuidados primarios de la salud. Problemas con la identificación de especies: El crecimiento estimado en CLED comparado con agar MacConkey con miras a diferenciar bacterias Gram positivas de Gram negativas tiene muchísimas fuentes de error para ser útil en la práctica. Por ejemplo, los enterococos y estafilococos pueden crecer débilmente en MacConkey, los hongos crecen en MacConkey y ciertas especies de Pseudomonas no crecen en agar MacConkey. Además, la técnica de cartucho no permite la identificación de Staphylococcus saprophyticus. Problemas con la cuantificación: El inóculo en un cartucho no es reproducible. Cualquier conteo de colonias es, por tanto, incierto. A concentraciones bacterianas altas, un crecimiento confluente necesita de subcultivos para su identificación. Podría perderse también flora mixta. Para reducir el riesgo de interpretaciones falsas, el cultivo en cartucho debe ser visto como un método de escala ordinal para bacteriuria, combinado con la posibilidad de identificar E. coli. Podría ser posible manejar satisfactoriamente hasta el 90% de cultivos de orina ambulatorios requeridos para sospecha de infección en el tracto urinario con éste procedimiento rápido más simple. Los detalles del método son descritos en el Apéndice, Anexo 13.3. 7.3.4. Cultivos de enriquecimiento. Los cultivos de enriquecimiento de orina usando caldos de cultivo embotellados se desalientan porque no se obtienen resultados cuantitativos. La especificidad es pobre debido a sobrecrecimiento inevitable de organismos comensales. 7.3.5. Identificación de especies. Una propuesta para la identificación de especies de aislamientos urinarios en diagnósticos de rutina está compilada en el Apéndice, Anexo 13.4. Está basado en la práctica cuando los cultivos son realizados en CLED y agar sangre. Los datos tabulados sugieren al menos los criterios mínimos para la identificación de cada especie. 7.3.6. Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana. La meta de las pruebas de susceptibilidad es permitir al clínico escoger el antibiótico correcto para las infecciones en el tracto urinario

individuales, y ayudar a investigar la razón para el fallo en el tratamiento. La sensibilidad a antibióticos de organismos patógenos debe ser examinada usualmente cuando se aíslan concentraciones clínicamente significativas. Para reducir la carga de trabajo en los laboratorios es, sin embargo, suficiente confiar en la sensibilidad predicha del antibiótico de especies bacterianas individuales cuando se sospecha de infección en el tracto urinario bajo adquirido comunitariamente en pacientes femeninos con bajo riesgo, y la información de la resistencia local en las cepas está disponible (entonces, incluso el cultivo bacteriano podría ser innecesario). Los patrones de sensibilidad del antibiótico de especies individuales varían considerablemente de acuerdo a la locación, la edad, género y estado de salud del paciente (condiciones predisponentes), y el historial de uso de antibióticos.

antes.

Elección del método. La difusión estandarizada de discos es el método utilizado frecuentemente. La difusión no estandarizada de discos, tan llamada “prueba de susceptibilidad antimicrobiana directa”, es usada en muchos laboratorios para incrementar la rapidez de los diagnósticos. Las comparaciones han mostrado una concordancia del 96% con la práctica estandarizada [210 – 212]. El método puede ser útil bajo la condición de que estén asentados criterios de exclusión adecuados. El personal entrenado debe ser responsable por el método y no debe ser usado en cultivos mixtos o en concentraciones bacterianas bajas (< 108 CFB/L) debido a que los resultados no son muy claros. Así, los métodos rápidos pueden ayudar permitiendo a los laboratorios incorporar pruebas de susceptibilidad directa en su flujo de trabajo sólo para aquellos especímenes con anormalidades que probablemente representen infección verdadera (Fig. 1). Varios métodos de microdilución alternativos están disponibles comercialmente para pruebas de susceptibilidad automatizada o semiautomatizada. Algunos de estos proveen una exactitud aceptable en comparación con los métodos tradicionales de referencia para pruebas de susceptibilidad antimicrobiana; también proveen resultados dentro de un día de trabajo o

7.3.7. Detección de antimicrobianos en orina. Las drogas antimicrobianas pueden llevar a una falla del crecimiento bacteriano a pesar de la presencia de grandes números de bacterias en la orina. Si bacterias o leucocitos son detectados por microscopía, ocurre confusión si no se observa crecimiento subsecuente. Sugerimos lo siguiente como el acercamiento más económico: Las formas de contrato deben ser designadas para que la presencia y el tipo de terapia antibiótica pueda ser documentada por el médico contratante en el momento en que el espécimen es enviado (ver Apéndice, Anexo 10.1.1). Esto eliminará la necesidad de realizar cualquier examen. Si no puede ser fácilmente transferida la información clínica de antibióticos ingeridos por el paciente, un método subrogado se usará para medir concentraciones de los agentes antimicrobianos más comunes en orina. Los laboratorios podrían también escoger detectar actividad antimicrobiana (AMA) colocando una gota de orina en el campo de sensibiliad a E. coli; una zona de inhibición del crecimiento se formará en un caso positivo en el sitio donde la orina fue colocada. Otra opción es el crecimiento de Bacillus subtilis (ATCC 6633) en agar MuellerHinton [6]. Entonces se da un reporte que asiente que se detectó actividad antimicrobiana.

Instrucciones específicas mayores concernientes a los procedimientos para pruebas de susceptibilidad antimicrobiana están más allá del alcance de éste documento. Existen lineamientos que describen cómo tales exámenes deben ser realizados, tales como el Documento británico [213], el Documento de la NCCLS [214] y los reportes del Grupo de Referencia para Antibióticos de la Sociedad Sueca de Medicina (SRGA-M) [215], y los Lineamientos alemanes [216]. Se sugiere que las recomendaciones locales en la práctica y la selección mínima de antibióticos incrementan la efectividad clínica de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana y dirigen a los clínicos al uso de antibióticos no costosos y efectivos con menor probabilidad de generar resistencia.

FIG. 1. Aplicación de las pruebas directas de susceptibilidad en investigación microbiológica de especímenes de orina.

7.3.8. Automatización del cultivo bacteriano. Para laboratorios grandes de microbiología, el cultivo automatizado de orina podría ser una opción en adición a los métodos usados para una rápida detección de cultivos potencialmente positivos. Existen varios sistemas automatizados que satisfacen los requerimientos de cultivos de Nivel 2. Los avances en la tecnología significan que los laboratorios, especialmente los grandes, estarán tentados a evaluar analizadores que puedan reemplazar trabajo manual costoso. Finalmente, se recomienda que cualquier técnica nueva automatizada sea evaluada contra métodos de comparación aceptables de Nivel 3. La evaluación debe ser preferentemente de tres vías, donde el desempeño también sea comparado al método de uso actual (usualmente no Nivel 3). 7.4. Detección de bacterias por métodos de no cultivo (rápidos) Existe una necesidad de métodos rápidos de alto desempeño para la detección de bacterias en orina. Esto aplica para el laboratorio de rutina que maneja un gran número de especímenes, para diagnósticos de emergencia y para la detección de bacteriuria asintomática en grupos selectos de pacientes, tales como mujeres embarazadas. Se alienta el desarrollo de procedimientos rápidos analíticamente sensibles y específicos para la detección de bacterias tanto para adultos como para niños [217]. Sensibilidad: Un procedimiento de alto rendimiento específico de monitoreo de alto

desempeño con tasas bajas de falso-negativos (idealmente < 10%) identificaría especímentes negativos verdaderos y permitiría la reducción significativa en cultivos de orina costosos e innecesarios. Los ahorros en el cuidado de la salud se alcanzarían entonces incluso encarando una tasa de falso-positivos apreciable. La validación del desempeño del método para la detección de bacterias a concentraciones menores que 108/L (< 105/mL) se vuelve muy importante. Especificidad: Los pacientes enfermos agudamente necesitan un examen con alta especificidad (preferentemente > 90%) para demostrar la presencia de bacterias de forma confiable cuando la presentación clínica no es obvia por los signos y síntomas. En estos casos, un resultado positivo específico de un procedimiento de diagnóstico rápido apoya una decisión correcta de tratamiento inmediato, mientras que el resto de los casos esperan los resultados de los cultivos bacterianos [218]. Una pregunta típica es cómo un método clasifica correctamente contaminantes y desechos como negativos. Principios de medición. Tiras reactivas múltiples incluyendo el campo de nitrito están descritas en la Sección 5.3.1. Varios desarrollos técnicos nuevos han sido sugeridos [63, 67, 70, 93, 132, 219 – 222]. Esto incluye exámenes enzimáticos basados en la trifosfatasa/luciferasa de adenosina, catalasa u oxidasa de glucosa, métodos de filtración, microscopía avanzada de frotes con

tinción Gram y citometría de flujo automatizada. Algunos de estos métodos están bien adaptados a las pruebas a pie de cama, pero la sensibilidad y la especificidad de los procedimientos debe ser investigada y citada en relación a la población de pacientes estudiada. Otros requieren experiencia basada en el laboratorio para su ejecución, interpretación, o ambas. El análisis de partículas en orina se discute en la Sección 6. El análisis bacteriano podría adoptar teóricamente tanto conteo directo de partículas (de bacterias vivas o muertas) o cultivos rápidos automatizados de orina en el medio seleccionado. El personal de laboratorio debe recordar que estos analizadores podrían detectar partículas y no crecimiento. En la evaluación microbiológica, el creciente punto de vista nuevo es que algunos especímenes podrían contener patógenos verdaderos, agresivos, que no crecen en placas de agar convencional. Estos también podrían ser el problema en relación a la presencia de antibióticos en la orina que inhiben el crecimiento. Finalmente, debe ser notado que las técnicas automatizadas que asignan un estatus Gram a los organismos fueron muy útiles toda vez que podían predecir la efectividad del tratamiento antibiótico.

8. ESTRATEGIAS PASO A PASO EN UROANÁLISIS 8.1. Exámenes para poblaciones generales de pacientes. La mayoría de los costos elevándose de los programas de monitoreo resultan de la necesidad de confirmar resultados positivos. El monitoreo de individuos completamente no seleccionados, esto es, a nivel epidemiológico, se desalienta excepto para propósitos de investigación. Los individuos asintomáticos seleccionados podrían ser investigados si se justifica por análisis costo/beneficio, por ej., niños en edad preescolar o mujeres embarazadas [88, 223]. Los exámenes para enfermedades en riñones y tracto urinario pueden ser recomendadas para varias poblaciones clínicas (= pacientes que acuden a servicios de cuidados de la salud en hospitales o clínicas ambulatorias debido a sus síntomas o enfermedades), pero no para todos los grupos de pacientes. El uso de tiras reactivas de orina, así como de otras mediciones de laboratorio, deben estar siempre asociadas con su significatividad prognóstica [224]. La estrategia resaltada ha sido derivada de recomendaciones anteriores [2, 123, 225, 226].

En adición a las propiedades mínimas mostradas (Fig. 2), los casos agudos generalmente se benefician de las mediciones de glucosa, cuerpos cetónicos y pH en orina (formadores de cálculo urinario). La estrategia es sólo un acercamiento promedio general y no sensible de las necesidades individuales de los pacientes. Éstas propuestas estratégicas están diseñadas para mejorar la eficiencia general del uroanálisis. Las decisiones clínicas deben estar basadas en datos directos del paciente; los métodos de laboratorio e imagenología proveen sólo información accesoria. Las recomendaciones presentes describen algunos acercamientos basados en el desempeño diagnóstico de los métodos disponibles. El término “primera visita” se refiere a las investigaciones iniciales de diagnóstico; las investigaciones de seguimiento deben estar basadas en la evaluacion de necesidades detalladas. La consulta de un nefrólogo, de un especialista clínico en enfermedades infecciosas, de un internista, de un pediatra o de otro especialista podría ser necesaria para planear todas las investigaciones médicas requeridas. Un examen múltiple de orina debe ser realizado a pie de cama o en el laboratorio como fue acordado localmente. 8.1.1. Detección de infecciones en el tracto urinario. Es importante diferenciar claramente a los pacientes con alto riesgo de los pacientes con cistitis con bajo riesgo (recurrentemente mujeres) cuando se aplique cualquier estrategia diagnóstica para pacientes sintomáticos de los que se sospecha infección en el tracto urinario (ver Sección 7.1 para definiciones y 8.2 para propuestas estratégicas). Los casos agudos también podrían beneficiarse de un resultado de laboratorio dentro de 0.5 – 2.0 horas, mientras que los resultados altamente específicos, tales como los de cultivos bacterianos, sirven para finalmente clasificar los casos incluso después de 1 – 2 días. Algunos pacientes clínicos podrían tener síntomas generales o vagos que no fueran asociados inicialmente con infecciones en el tracto urinario. Estos casos entonces aparecen como descubrimientos inesperados. La exclusión de infección en el tracto urinario a un valor de corte de 108 CFB/L es posible de especímenes concentrados de orina matutina con una sensibilidad del 90% por métodos rápidos (ver Secciones 5.3.1 y 7.4). La microscopía de orina debe ser realizada para detectar un posible involucramiento renal si es relevante. En los tan llamados casos de “piuria estéril” (no crecen

uropatógenos usuales a pesar de un espécimen estandarizado) podría ser apropiado realizar investigación adicional para detectar o aislar organismos con requerimientos especiales de crecimiento (Chlamydiae, gonococos, Mycobacterium tuberculosis e infecciones fúngicas) recolectando otro espécimen apropiado e investigándolo consecuentemente. El monitoreo general de individuos asintomáticos para bacteriuria debería ser evitado. El cultivo bacteriano se inicia sólo si la bacteriuria asintomática va a ser tratada con alta probabilidad (Sección 8.2.3 para detalles de los grupos de pacientes). 8.1.2. Detección de proteinuria. La proteinuria transitoria es un descubrimiento bastante común entre los pacientes enfermos agudamente [277] incluso si se detecta a los niveles tradicionales de albúmina 0.2 g/L. En estos casos, un resultado positivo ocasional podría llevar a investigaciones inapropiadas. La exclusión de la proteinuria transitoria se logra por mediciones repetidas y revisión de los datos anamnésicos. Las mediciones específicas cuantitativas generalmente no son parte de un proceso primario de monitoreo para poblaciones de pacientes generales; aquellas son investigaciones de segunda línea. La albúmina total o la cuantificación de proteínas puede ser requerida – si no es ya el método de primera línea – como albúmina o proporción proteína/creatinina (o albúmina o proporción proteína/osmolalidad), o como medición de la tasa de excreción de proteínas en 24 horas. La proteinuria ortostática (postural) puede ser identificada separando las recolecciones de día y nocturnas. El grupo de pacientes seleccionados requiere una determinación sensible de proteína para detectar daño renal ya en la primera línea. En adición a la albúmina y a una proteína marcadora tubular, podrían ser importantes las determinaciones de inmunoglobulinas de cadena ligera (ver Sección 8.3). 8.1.3. Detección de hematuria. La exclusión de otras sustancias coloreadas (rojo betabel, porfiria, drogas; Tabla II, página 14) debería ser siempre el primer pensamiento. El análisis de partículas es necesario para obtener un conteo de la excreción de eritrocitos de un espécimen estandarizado. Los elementos renales podrían ser vistos en microscopía de orina. Los eritrocitos deberían ser valorados por isomorfimos, dimorfismos y la

presencia de acantocitos si no hay proteinuria presente. Esto debe llevarse a cabo en un laboratorio capaz de distinguir los diferentes tipos de morfología eritrocitaria. Un acercamiento alternativo es la diferenciación del sitio de hemorragia basada en las proporciones en orina de IgG/albúmina y alfa-2 macroglobulina/albúmina como fue medido en un laboratorio centralizado [123]. El examen de sedimento urinario sólo ocasionalmente ofrece información adicional después de una medición con tiras reactivas en emergencias no selectas [71], pero ayuda a la predicción de daño renal si se investiga con cuidado de un espécimen estandarizado [22]. Cuando el resultado de la tira reactiva es negativo para eritrocitos, leucocitos y albúmina/proteínas, la microscopía de sedimento no está justificada generalmente [228, 229]. El conteo automatizado de partículas posee una mayor precisión que el examen visual de sedimento urinario, pero podría no detectar todos los elementos renales significativos [69]. Se necesita usualmente una consulta clínica (urológica y/o nefrológica) para buscar posibles enfermedades locales o sistémicas que estén causando hematuria. La presencia de una diatesis hemorrágica no debería ser olvidada. Los cánceres urotelial y renal a menudo presentan una hematuria inesperada. Por el contrario, el cáncer de próstata raramente se presenta con hematuria o proteinuria. La detección y el seguimiento del cáncer de próstata se lleva a cabo por mediciones séricas de PSA (antígeno específico de próstata), actualmente como moléculas totales y libres de PSA. El monitoreo para antígenos de celulas tumorales de vejiga en la orina está bajo desarrollo. Los citopatólogos experimentados deben interpretar la citología de las células tumorales del urotelio. 8.2. Detección de infecciones en el tracto urinario, poblaciones específicas La estrategia de particularización sugerida para reducir el número de cultivos bacterianos en pacientes en los que se sopecha de infecciones en el tracto urinario (ITU) se ilustra en la Fig. 3. Los cultivos para pacientes con bajo riesgo no son necesarios [207, 219] con precauciones dadas. Ésta estrategia puede ser difícil de seguir con exactitud debido a los problemas con la especificidad, tales como contaminación y reacciones falso-positivas, y con la sensibilidad, dado que los métodos rápidos de detección para

FIG. 2. Exámenes de uroanálisis para poblaciones generales de pacientes.

bacterias uropatogénicas no son perfectos a la fecha. A pesar de esto, tales estrategías deberían ayudar a reducir los cultivos tradicionales marcadamente, pero deberán permanecer sensibles a las necesidades de casos problemáticos o específicos. Por ejemplo, podría ser aceptable utilizar un examen rápido altamente específico para identificar pacientes positivos y para excluirlos de investigaciones posteriores para infecciones en el tracto urinario, mientras que se entiende que tales estrategias de particularización no deben ser aplicadas en casos de alto riesgo. 8.2.1. Pacientes sintomáticos con bajo riesgo. Los pacientes con bajo y alto riesgo con respecto a las infecciones en el tracto urinario fueron definidos en la Sección 7.1. Los pacientes con bajo riesgo con sospecha de infección en el tracto urinario bajo pueden ser examinados como sigue: No se necesitan investigaciones si el diagnóstico está claro por la sintomatología. El tratamiento empírico puede estar justificado con el conocimiento de la epidemiología local de infecciones adquiridas comunitariamente. Si los síntomas no son claros, un examen específico (especificidad > 90 – 95% para uropatógenos) permite una rápida confirmación de la bacteriuria y justifica el tratamiento. Los casos de pacientes sintomáticos con bajo riesgo que permanecen negativos con los exámenes específicos rápidos (durante horas de emergencia) deberían ser tratados o investigados por un método de cultivo después de obtener un espécimen matutino estándar. El seguimiento de pacientes con bajo riesgo debería ser organizado como sigue: si no hay síntomas que permanezcan después del tratamiento, no se necesitan exámenes posteriores. Si los síntomas persisten, se justifican las pruebas de cultivo bacteriano con susceptibilidad a antibióticos. Epidemiología de uropatógenos: Los prerrequisitos para el tratamiento de infecciones en el tracto urinario sin cultivos bacterianos son un conocimiento epidemiológico de uropatógenos y sus susceptibilidades antimicrobianas dentro de una comunidad local. Esto da información valiosa en las infecciones recidivas a menudo debidas a la susceptibilidad reducida a antibióticos de las especies. Se alientan los esfuerzos nacionales y regionales para crear y mantener estos datos. 8.2.2. Pacientes sintomáticos con alto riesgo. Los especímenes de pacientes sintomáticos con alto riesgo deberían ser cultivados siempre para

bacterias uropatógenas tanto para confirmar el diagnóstico como para asegurar el tratamiento (con la ayuda de pruebas de susceptibilidad antimicrobiana). La urgencia de micción podría prevenir un tiempo suficiente de incubación en vejiga, llevando frecuentemente a resultados falsonegativos – incluso con métodos de cultivo. Un crecimiento significativo podría ser tan bajo como 105 – 106 CFB/L (correspondientes a 102 – 103 CFU/mL), necesitando ocasionalmente un cultivo con un inóculo de 10 µL (o incluso 100 µL) para alcanzar ésta sensibilidad de manera confiable. La especificidad de los descubrimientos de bajo conteo debería ser considerada. Se recomienda la consulta microbiológica local para establecer procesos racionales de rutina.

8.2.3. Bacteriuria asintomática. La necesidad de investigación en individuos asintomáticos es cuestionable. El tratamiento liberal de pacientes con bacteriuria asintomática por usar antimicrobianos resulta en el desarrollo de cepas multiresistentes que reemplazan las especies originales menos peligrosas. Las excepciones a ser tratadas podrían incluir mujeres embarazadas (una prevalencia de aproximadamente 5% para bacteriuria asintomática), algunos pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía urogenital (si el catéter interno va a ser usado postoperativamente) o receptores de trasplante de órganos, y muchos individuos inmunocomprometidos. Durante el embarazo, la bacteriuria se trata para prevenir infección sintomática y parto prematuro [230, 231]. Se recomienda un método rápido, que alcanza sensibilidad analítica > 90 – 95% a 108 CFB/L (igual a 105 CFU/mL) cuando se compara con cultivos bacterianos, con cultivos confirmatorios de casos positivos.

8.3. Detección sensible de enfermedad renal – poblaciones específicas La Tabla XIV enlista los exámenes utilizados para detectar enfermedades renales en pacientes con poblaciones con alto riesgo de daño renal. Las listas de mínimos y óptimos se refieren a las posibilidades económicas por diferentes proveedores de servicios de cuidados de la salud. La enfermedad renal primaria podría presentarse con síntomas. La hematuria y la albuminuria, a veces incluso la leucocituria podrían ser demostradas por mediciones selectas; en adición, la excreción cuantitativa total de proteína (medida como una tasa

FIG. 3. Una estrategia particularizadora para reducir contratos para cultivos bacterianos.

de excreción de 24 horas, o proporción proteína/creatinina de orina matutina) está usualmente elevada. En enfermedades tubulares, los defectos en la capacidad de concentrar orina podrían ser demostrados (medición por densidad relativa u osmolalidad). La albuminuria es una característica importante en la mayoría de las enfermedades glomerulares. El monitoreo de efectos secundarios de drogas claramente tubulotóxicas, tales como antibióticos aminoglucósidos, muchas drogas citotóxicas y algunas drogas anti-inflamatorias no esteroideas

es posible con mediciones de α1-micrglobulina urinaria, proteína de unión a retinol (RBP) y otros marcadores (ver Sección 5.4.1). Las mediciones de CFR son importantes en las enfermedades renales. Las mediciones de creatinina en orina también son necesarias para el cálculo del aclaramiento de creatinina. Los resultados positivos de éstas investigaciones deberían ser seguidos para procedimientos diagnósticos más específicos. En hospitales centrales, el diagnóstico definitivo está basado a menudo en imagenología renal y biopsia.

Tabla XIV. Mediciones para la detección sensible de enfermedad renal en orina. ———————————————————— Mediciones mínimas Albúmina en orina (20 – 30 mg/L) y proteína total (cuantitativa, sensibilidad 50 mg/L) Microscopía urinaria Mediciones cuantitativas óptimas adicionales Albúmina en orina (sensibilidad 2 – 10 mg/L) α1-microglobulina en orina (sensibilidad 2 – 10 mg/L), proteína de unión a retinol, u otro marcador proteico tubular Creatinina en orina (u otra referencia cuantitativa para cantidad de volumen) Proteínas urinarias opcionales en casos especiales Ig, cadenas ligeras κ y λ, α2-macroglobulina Otros exámenes diagnósticos (basados en la presentación clínica ———————————————————— Las enfermedades renales secundarias son más comunes que las primarias debido a la alta prevalencia de diabetes mellitus, hipertensión y enfermedades reumáticas sistémicas. Para poblaciones específicas de pacientes asintomáticos, deben ser establecidos programas de monitoreo sensibles cuando se anticipe un mejoramiento en la expectativa de vida o en la contención de costos. Actualmente, un programa de monitoreo tal es establecido para nefropatía diabética inicial por mediciones sensibles de albuminuria. El involucramiento renal en la hipertensión debe ser monitoreado al menos por mediciones de excreción total de proteínas (recolección de 24 horas o proporción total proteína/creatinina) si las mediciones sensibles de albuminuria están más allá de los recursos existentes. Las enfermedades renales secundarias a mieloma múltiple podrían ser detectadas por descubrimiento de inmunoglobulinas de cadena ligera y ocasionalmente de cadena pesada en orina en asociación con proteinuria glomerular o tubular. El papel de la morfología de partículas en orina es confirmar la presencia de daño renal (cilindroides, células tubulares renales, células rojas dimórficas) porque la proteinuria no renal debida, por ejemplo, a fiebre, ataques epilépticos o insuficiencia cardíaca también es frecuente. Ocasionalmente, los elementos renales podrían presentarse en la orina debido a un daño secundario causado por enfermedades abdominales o retroperitoneales (quirúrgicas o ginecológicas), o hipotensión debida a choque

cardiogénico. El análisis de las proteínas de orina y los elementos formados se complementan entre sí en la detección y el seguimiento de daño renal. El primer estudio es más sensible pero menos específico, mientras que los últimos son marcadores más específicos pero menos sensibles de daño renal.

9. ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD 9.1. Principios generales El uroanálisis enfrenta muchos retos cuando se define formalmente su calidad. Mientras que la capacidad de seguimiento y la descripción de incertidumbres están bien establecidas en la química clínica y la hematología, estos conceptos aún son prematuros para los exámenes semi-cuantitativos o de escala ordinal usados en uroanálisis. Para análisis morfológicos, están siendo empleadas revisiones minuciosas sistemáticas en citopatología para alcanzar el acuerdo más alto posible entre los observadores [232 – 234]. En microbiología, el error en la identidad o en un conteo obtenido de colonias cultivadas podría ser difícil de ubicar en un marco estadístico aceptable. Las prácticas de aseguramiento de la calidad también deben abarcar las pruebas a pie de cama [235 – 237]. Finalmente, los costos en aumento de los cuidados de la salud tienden a retar los requerimientos mínimos aceptables [238]. Estos lineamientos son sensibles a tales presiones y están diseñados para proponer soluciones prácticas. Ya existen publicaciones a nivel general [239 – 241] y específicamente para química sérica cuantitativa [242]. Un grupo escandinavo ha aconsejado en la evaluación de las especificaciones de calidad analítica desde un punto de vista teórico [243]. En el uroanálisis, las concentraciones saludables de la tasa de excreción de muchas sustancias o partículas son tradicionalmente reportadas como “negativas” más que numéricamente. Las metas de desempeño a los límites de detección deben tomar en cuenta las grandes variaciones biológicas que ocurren a concentraciones bajas características del nivel más alto del rango de referencia saludable. Se alienta la adherencia al vocabulario internacional de términos metrológicos (VIM) [126, 244 – 246], aunque esto no fue hecho minuciosamente en estos lineamientos debido a su aceptación sólo gradual en el trabajo de rutina. Las unidades SI basadas en sustancias (por ej., mmol/L) deben reemplazar a las unidades

convencionales basadas en masa (por ej., mg/dL) al expresar resultados. La unidad de volumen litro (L) ha sido usada a través de éste documento, incluyendo conteos de colonias bacterianas (concentraciones de partículas), como un ejemplo de ésta estandarización. El término exactitud ahora engloba ambos términos precisión y veracidad de las mediciones; e, inversamente, las mediciones inexactas podrían ser erróneas debido a efectos sistemáticos (sesgo) o a efectos al azar (imprecisión). 9.1.1. Sistemas de calidad. El concepto y la práctica del Manejo Total de la Calidad (TQM, por sus siglas en inglés) es ahora común en muchos laboratorios clínicos. La práctica de laboratorio puede ser dividida en tres fases (preanalítica, analítica y postanalítica), todas las cuales deben tener una calidad asegurada para obtener resultados confiables químicos y microbiológicos para el cuidado del paciente [247]. Los componentes esenciales de los sistemas de calidad podrían ser creados nacionalmente con referencia a las directrices nacionales publicadas. La Organización de Buenas Prácticas de Laboratorio (GLP, por sus siglas en inglés) debería enfocarse sistemáticamente a todas las facetas de la actividad del laboratorio. La acreditación basada en tales estándares internacionales, como EN45001 e ISO/IEC Guía 25, o la posterior ISO17025, debe ser considerada para todas las facetas del uroanálisis también. Estos lineamientos alientan al establecimiento local de sistemas de calidad incluso en pequeños laboratorios europeos que trabajan bajo la supervisión de laboratorios especializados. Los sistemas de calidad necesitan cooperación y apoyo regionales. 9.1.2. Manual de calidad. Los principios generales de buenas prácticas de laboratorio se aplican a todos los laboratorios clínicos. Los sistemas de calidad se describen en el manual de calidad de un laboratorio. Los siguientes contenidos fueron sugeridos por un grupo escandinavo [248]. Como un ejemplo, algunas visiones específicas son recordadas para investigaciones microbiológicas como se llevaron a cabo en laboratorios generales bajo la supervisión y el apoyo de un laboratorio microbiológico local. 9.1.2.1. Descripción e identidad del laboratorio – En la mayoría de los países europeos, los

gobiernos nacionales han designado, por decreto, ciertos laboratorios microbiológicos para investigar infecciones de importancia epidemiológica. Las regulaciones nacionales también podrían aplicarse a otros exámenes microbiológicos, tales como cultivos de orina. 9.1.2.2. Política de calidad. (Modificada de la EN45001, sugerida como un estatuto de política) “Los objetivos del laboratorio son proveer información clínica útil a través de exámenes de laboratorio de muestras de pacientes, tomando en cuenta los recursos designados. La política de calidad se implementa por los siguientes medios: Recolección apropiada del espécimen, etiquetado y transporte Trabajo analítico confiable Tiempo de entrega de resultados dentro de los límites especificados Resultados reportados en un formato claro y complementado con información explicativa relevante (ya sea junto con el resultado o en un manual de laboratorio separado). La comunicación apropiada se mantiene con clientes clínicos para asegurar la integración correcta de la información del laboratorio en la evaluación de los pacientes”. 9.1.2.3. Personal y educación. El entrenamiento y la certificación de la competencia: Los requerimientos educacionales necesarios para la certificación de la competencia del especialista deben ser documentados. El entrenamiento y la certificación deben ser llevados a cabo en consulta con el laboratorio microbiológico. La competencia debe ser actualizada regularmente (por ej., anualmente) y después de largas ausencias (por ej., ausencias por más de 6 – 12 meses). 9.1.2.4. Manejo y aseguramiento de la calidad. La documentación y los procedimientos que describen el sistema de calidad en detalle deben ser cambiados solamente con la autoridad del Jefe de Laboratorio o personas denominadas para autorizar tales cambios. Estos documentos deben formar un manual de laboratorio (con apéndices separados), secciones relevantes que son expedidas al personal. Cuando se realicen cambios, todas las copias hábiles del documento modificado deben ser actualizadas. Las copias viejas deben ser guardadas (una copia archivada) o destruidas (en los sitios de trabajo). El mejoramiento continuo de la calidad es un resultado de auditorías profesionales

externas e internas, en adición al desarrollo de técnicas analíticas. Las auditorías deben ser organizadas de forma regular, por ej., una vez al año. El director del laboratorio debe tener acceso a los documentos de asesoramiento expedidos por cuerpos relevantes incluyendo noticias de salud, boletines de información en seguridad, información del equipo de salud, notas del edificio y notas del equipo de salud. 9.1.2.5. Registro, mantenimiento y archivo. Los registros finales del paciente y los datos de aseguramiento de la calidad deben ser archivados de acuerdo a regulaciones nacionales o institucionales, típicamente 3 – 15 años, para permitir una investigación posterior para propósitos clínicos, epidemiológicos y, ocasionalmente, legales. Los laboratorios deben también mantener registros de su mantenimiento. 9.1.2.6. Facilidades. Se requiere de una planeación cuidadosa en los laboratorios microbiológicos asentados para asegurar ambientes estables (temperatura, atmósfera, humedad, etc.), riesgos mínimos de contaminación entre especímenes y seguridad del personal. Las instalaciones deben ser accesibles, las cuales están diseñadas para ser seguras para el procesamiento y contención de patógenos específicos. 9.1.2.7. Equipo y material. En el trabajo de laboratorio tanto manual como automatizado, se debe mantener la calidad del equipo y monitorear diario su desempeño. En cultivos de orina esto incluye, por ej., incubadoras con sus temperaturas y atmósferas requeridas, y las cajas de cultivo. 9.1.2.8. Seguridad y ambiente. El manejo regular de RPBIs necesita una atención especial en procedimientos de rutina. Los detalles del manejo seguro deben ser organizados y explicados. El edificio debe cumplir con la legislación actual de seguridad. 9.1.2.9. Investigación y desarrollo. El manual de calidad debe asentar cómo un laboratorio desarrolla sus programas de rutina. La posible participación en investigación básica debe ser citada también. 9.1.2.10. Procedimientos de medición. Los materiales de referencia y los métodos producidos por manufactureros deben estar claramente

descritos para permitir la auditoría y el seguimiento de las mediciones. Los procedimientos de operación detallados para cualquier investigación deben estar en su lugar, igual que las instrucciones para el uso del equipo. El nivel de identificación de especies uropatógenas debe ser discutido con el laboratorio microbiológico local: un pequeño laboratorio podría decidir reportar sólo resultados de cultivos negativo o tomar una tipificación preliminar de cultivos positivos en acuerdo con el apoyo del laboratorio microbiológico. Los resultados microbiológicos confiables dependen a menudo de una adherencia detallada a procedimientos específicos. Los procedimientos y los gráficos de interpretación deben ser seguidos estrictamente. El médico clínicamente responsable u otro microbiólogo clínico especializado, que debe estar disponible, tiene que haber aprobado estos. Tanto los kits comerciales como los medios desarrollados en el laboratorio deben ser verificados de manera rastreable (procedimientos estandarizados y cepas obtenidas de recolecciones internacionales). Es importante que el número de exámenes sea suficientemente grande para mantener el nivel de habilidad (mínimo aproximado de unos 20 cultivos de orina/semana). 9.1.2.11. Protocolos de contratación, recolección de muestras y manejo de muestras del laboratorio. Las instrucciones para la recepción y registro de los especímenes debe ser clara y sin ambigüedad. La información clínica detallada, incluyendo el tratamiento actual antimicrobiano así como el tiempo real y la localización anatómica del espécimen obtenido (muestra), es crucial para la interpretación de cultivos bacterianos. En los cultivos de orina, el procedimiento de recolección es de importancia similar (ver Anexo 10.1 para detalles). 9.1.2.12. Verificación de resultados. La transferencia de datos a registros individuales de pacientes podrían ser vulnerables en el trabajo manual con placas. Los procedimientos para la identificación del espécimen, la verificación de resultados y el reporte en papel o por sistemas electrónicos de procesamiento de datos deben ser explicados. 9.1.2.13. Control analítico. Se debe asentar un método para el monitoreo de resultados, con la

habilidad para reconocer aquellos donde se han levantado fallos debidos al laboratorio o al error humano. Valoración externa de la calidad (EQA, por sus siglas en inglés): los laboratorios deben participar en programas de valoración externa de calidad. El propósito de la EQA es valorar qué tan bien un laboratorio cumple las especificaciones de calidad analítica para cultivos bacterianos (Sección 9.5.2). Los resultados actuales de la EQA deben ser expuestos para que todos lo vean si lo desean y un documento de todos los resultados de los últimos años debe ser mantenido y estar disponible para su inspección. El control de calidad interno (IQC, por sus siglas en inglés) por cepas recomendadas debe confirmar el proceso cotidiano. El IQC de los cartuchos de cultivo debe de estar organizado con el laboratorio microbiológico. También son muy útiles los reportes organizados de los cultivos de la muestra (cartuchos y placas) al laboratorio microbiológico de apoyo para su verificación (ver Sección 9.5.2 y Anexo 13 para detalles). 9.1.2.14. Reporte. Los procedimientos para emitir reportes deben ser claros y sin ambigüedad. Un retraso en el reporte de resultados de cultivos bacterianos debe ser evitado y ha de satisfacer la necesidad clínica para tratar al paciente (ver Sección 9.5.3). Las razones para cualquier retraso en el reporte de resultados más allá de los límites acordados deben ser identificadas, así como el impacto clínico probable de tal retraso. Entonces se deben aplicar medidas correctivas. 9.1.2.15. Cooperación con los clínicos, el personal de protección y los pacientes. Los manuales de laboratorio deben explicar procedimientos detallados para la recolección de especímenes y el transporte de investigaciones microbiológicas, incluyendo aquellas para la recolección de orina. La interpretación de resultados usuales de cultivo, de pruebas de susceptibilidad a antibióticos y de métodos microbiológicos rápidos deberán también ser incluidos en el manual. Los médicos especialistas comptententes en bacteriología clínica deben estar disponibles para consulta clínica. 9.2. Tiras reactivas equivalentes

y

exámenes

rápidos

9.2.1. Veracidad de las mediciones. Las mediciones a escala ordinal (semi-cuantitativa) son expresadas usualmente como datos categorizados. El desempeño puede ser descrito como sensibilidades y especificidades, esto es, como las máximas fracciones permitidas de mediciones analíticamente falso-positivas (FP) o falso-negativas (FN) contra los mejores métodos prácticos de comparación. Los métodos de referencia, de acuerdo a una definición estricta, no están actualmente disponibles. Se recomienda que los datos de evaluación sean clasificados dentro de dos límites obtenidos de los métodos de comparación: un límite de detección (LD; desde el punto donde el método de escala ordinal comienza a dar resultados positivos) y un límite de confirmación (LC; desde el punto dodne todos los resultados a escala ordinal deberían ser positivos). Estos delinean la “zona gris”. De la experiencia con tecnología de tiras reactivas, se recomienda que la proporción entre las concentraciones LC/LD = 5 (ver Apéndice, Anexos 11.1.2 y 11.1.3 para detalles). La veracidad óptima de las mediciones se sugiere a una proporción FP < 10% a LD y a FN < 5% a LC (comparados con el método cercanamente relacionado más exacto) (Tablas XXIII y XXIV). En muchas situaciones, con un método de comparación menos óptimo, se acepta un desempeño mínimo (ver Apéndice, Anexo 11.1.1 para los principios de mediciones). Con muchas comparaciones, tales como en la detección de leucocitos y eritrocitos, los diferentes principios de medición (actividad enzimática contra conteo en cámara) deben ser entendidos para una interpretación correcta. Lo mismo aplica para las comparaciones entre el cultivo bacteriano y exámenes químicos rápidos, tales como el de nitrito o exámenes similares. Para más de dos categorías de escala ordinal, se debe calcular la equivalencia entre ellas usando estadísticas κ, sustrayendo así la equivalencia casual de los datos observados [249, 250] (ver Apéndice, Anexo 11.1.4). El coeficiente simple κ es usado cuando sólo hay dos o tres clases. Para clases múltiples (4 – 5), la equivalencia debe ser calculada basados en coeficientes κ ponderados. En este caso, la suma de las no equivalencias esperadas excede el 100% debido a los factores ponderados elevados al cuadrado. Así, la meta debe ser más estrecha (Tabla XV). Es posible incrementar artificialmente el valor de κ subdividiendo los resultados en seis o más clases, pero entonces la meta para un desempeño mínimo debe ser incluso

mayor (0.75 – 0.8). Las especificaciones de calidad están basadas en el sentido común: cualquier examen de laboratorio clínico debería clasificar más de la mitad de los casos no casuales correctamente. Arbitrariamente, esto es equivalente a κ > 0.6, aunque óptimamente el valor debería ser > 0.8 si es posible lograrlo.

9.2.2. Precisión. El éxito en reproducir las mediciones en escala ordinal a través del tiempo se expresa como la fracción de resultados correctos dentro de intervalos binomiales confiables. Se recomienda que sean usados los especímenes con una probabilidad original de cerca del 100% para la categoría medida, dado que el seguimiento es entonces más preciso debido a un intervalo de confianza estrecho (ver Apéndice, anexo 11.1.5). Como una opción, a pesar del resultado final a escala ordinaria de los resultados de los pacientes, una señal válida contínua, por ej., un valor de reflectancia obtenido de los instrumentos de medición, puede ser seguido, permitiendo un cálculo normal de los límites de desempeño. El rango positivo bajo (1+) es más importante que el rango positivo alto (3+) en exámenes rápidos. Para un buen control, la reproducibilidad (variación interdía) debe permanecer dentro de los límites binomiales de confianza en el control de calidad interno. Las soluciones de control estable ya están disponibles para la lectura en tiras reactivas. La implementación diaria debe ser entonces la regla para permitir juicios en los niveles de los ensayos dentro de una separación de tiempo razonable. Las diluciones de soluciones de control (con orina amortiguada o de un pool humano negativo) ayudan en el desempeño consecutivo en concentraciones en el rango positivo bajo, donde pocas soluciones de control estables están disponibles. Sin embargo, dado que existe un problema de matriz en la lectura de tiras reactivas, las soluciones de control bajo positivas estables serían mejores que una dilución diaria de soluciones de control positivas con amortiguadores acuosos.

9.3. Mediciones químicas cuantitativas Estos lineamientos reconocen los esfuerzos de la IFCC en la creación de materiales de referencia para química clínica [251]. Para la mayoría de los constituyentes urinarios, se esperan materiales genuinos de referencia y procedimientos de medición de referencia. Se aprecia grandemente la cooperación entre

manufactureros en la preparación de calibradores para sus tecnologías cuantitativas para lograr concentraciones comparables en la práctica del laboratorio clínico. Existen recomendaciones para especificaciones analíticas de calidad para la química sérica cuantitativa de rutina [242]. Esto debe ser implementado en el control interno de calidad [252] y en la valoración externa de calidad [253]. La fórmula sugerida para describir el error analítico total máximo permitido para química sérica se cita en la Tabla XVI. Para métodos de referencia que sirven a la química sérica, se propone un máximo de la mitad de estos errores [254]. TABLA XV. Especificaciones analíticas expresadas como coeficientes Kappa. Coeficiente κ (simple) (2 – 3 clases) Coeficiente κ (ponderado) (4 – 5 clases)

Óptimo

Mínimo

> 0.8

> 0.6

> 0.9

> 0.7

Para química urinaria, éstas propuestas deben ser ajustadas para reflejar el hecho de que los cambios en estados patológicos podrían estar en una escala logarítmica comparada con las concentraciones bajas o casi negativas vistas en personas saludables. Incluso si los analitos químicos son excretados en la orina en grandes cantidades, aparecen a menudo en distribuciones irregulares. Dado que se usa a menudo la misma medición para monitorear y probar el diagnóstico, debe considerarse una combinación de criterios de calidad.

9.3.1. Calibración de las mediciones. La calibración de proteínas totales en orina es llevada a cabo preferentemente usando CRM 470 (albúmina) estándar (ver Apéndice, Anexo 11.2.3). Las mediciones de glucosa pueden ser calibradas con el material SRM909 obtenido del Instituto Nacional de Estándares y Tecnología [255]. También existe un método de referencia para mediciones de glucosa en orina aprobado por CDC/FDA/AACC/NRSCL [256]. La calibración de las mediciones de creatinina pueden ser ejecutadas usando el calibrador sérico SRM914a de la misma fuente [257].

Tabla XVI. Especificaciones analíticas de calidad para química sérica cuantitativa de rutina. ———————————————————— MONITOREO (es importante la precisión): TEMon ≤ ½Si, donde TEMon = error total en el monitoreo, y Si = desviación estándar biológica intrasujeto. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (la veracidad/exactitud total son importantes): TEDT ≤ ¼Sc, donde TEDT = error total en la prueba diagnóstica, y Sc = √(Si2 + Sg2) = desviación estándar biológica compuesta; Sg = desviación estándar biológica intersujeto. ————————————————————

El desempeño analítico debe permitir la detección de casos de microalbuminuria y el monitoreo de enfermedades basadas en éstas cifras. Como una aproximación, se proponen las siguientes especificiaciones de desempeño para proteínas urinarias (Tabla XVII). En adición a proteínas totales, se han calculado las especificaciones analíticas de calidad para la imprecisión y la desviación máximas permisibles (sesgo), y reportadas para calcio, creatinina, P-amilasa, fosfato, potasio, sodio, urato y urea basados en una recolección de orina de 24 horas [259].

9.4. Análisis de partículas 9.3.2. Especificaciones analíticas de calidad. Las 9.4.1 Incertidumbre estadística. El conteo a especificaciones analíticas de calidad para concentraciones bajas de partículas necesita monitoreo se derivan de variaciones biológicas atención especial debido a la incertidumbre entre sujetos de constituyentes de la orina. En el estadística. El conteo de partículas sigue una caso de proteinuria, el coeficiente promedio de distribución de Poisson [261]: variación de un sujeto (Cventre sujetos) es del 40 – s = √m; y 50% en el límite superior de referencia en salud CVm(%) = 100%/√m = 100%/√T/n = CVT(%) x √n, y [258, 259]. Para creatinina, es de CVT = 100%/√T = CVm/√n aproximadamente 20% [109, 260], dando un CV promedio para proporción de albúmina/creatinina donde T = cantidad total de células de aproximadamente 40%, y de máximo 80% contadas y n = número de volúmenes de unidad [258]. Esta variación entre sujetos resulta en un contados (tradicionalmente cuadros en una cámara estimado de una imprecisión máxima permitida ≤ o campos en microscopía óptica); m = conteo 20 (–40)%. Permitiría discriminación entre promedio = T/n, s = desviación estándar, CVm = cambios dobles o triples en los excretion rates coeficiente de variación del conteo promedio, CVT (proporción analito/creatinina) en monitoreo = coeficiente de variación del conteo total. múltiple del mismo paciente, usando la ecuación  x CV, donde  A =concentraciones bajas de partículas, la para la diferencia crítica DC = 2.77 con una probabilidad estadística p < 0.05. imprecisión del conteo total se vuelve crítica: si Al discriminar entre salud y enfermedad sólo se cuenta 1 mL a una concentración de 3 x (pruebas diagnósticas), el promedio Cventre sujetos 106 partículas/L, el resultado tiene un coeficiente es de aproximadamente 25 – 30% para creatinina de variación teórico CVT = 60% con procedimientos ideales. Cinco microlitros de la en una depuración de 24 horas [259, 260]. Cuando misma suspensión dan un CVT = 26% y el conteo se calcula como una proporción a concentración de sólo 10 mL da un CVT = 18%, permitiendo el de creatinina en orina de un solo vaciamiento, se cálculo de un estimado del valor medio. han reportado alrededor del 70% de la proporción proteína/creatinina total y 40% de la proporción albúmina/creatinina [109]. La desviación estándar 9.4.2 Especificaciones sugeridas de calidad biológica del compuesto (coeficiente de variación) analítica. Conteo cuantitativo: El conteo de es entonces alrededor del 50 – 90% para partículas en orina podría beneficiarse de la proteinuria, dependiendo del analito y el método comparación con las especificaciones de calidad de cálculo del tasa de excreción. El estimado de la descritas por analistas hematológicos con su desviación relativa máxima permisible (sesgo) exactitud clínica ya probada [262]. En infecciones sería entonces ≤ 12 – 25%. La validez de éstas del tracto urinario, existe una diferencia de 10 figuras debe ser juzgada contra el nivel bajo de veces (de 10 a 100 x 106 leucocitos/L) entre orinas proteinuria fisiológica comparado con los nivels infectadas y no infectadas (ver Sección 6.2.3). La de albuminuria o proteinuria clínica que están variación en el cantidad de volumen diario arriba de 100 veces más (10, 000%) en síndrome (diuresis) también afecta las concentraciones de nefrótico (proporción albúmina/creatinina de 1 a partículas fácilmente por un factor de 2 (100%). 100 g/mol; proteína total de 0.1 hasta 10 g/día).

Para tener veracidad, un desempeño óptimo debe tener una desviación relativa (sesgo) < 30%. Esto es importante en particular para propósitos de evaluación. Un desempeño mínimo con una desviación relativa < 50 – 100% puede ser aceptada para la mayoría de las aplicaciones de rutina, y en particular a concentraciones de partículas por debajo de 3 x 106/L de orina. Para

alcanzar éstas cifras, se deben contar varios microlitros de orina de cada muestra. En el futuro, éstas especificaciones podrían ser reemplazadas por cálculos más exactos. Los volúmenes de conteo en cámara u otros instrumentos similares deben tener un error < 10% para ser despreciables. El manufacturero deberá especificar la exactitud de volumen para el

TABLA XVII. Especificaciones analíticas para la veracidad (expresadas como desviación relativa) y reproducibilidad (expresada como imprecisión) en química cuantitativa de orina, con referencia especial a proteinuria.

Propiedad

Nivel de desempeño Óptimo

Mínimo

10% 20%

25% 50%

Veracidad, desviación máxima del valor blanco Reproducibilidad, imprecisión máxima CVinterdía

instrumento. Examen de rutina de sedimento (especificaciones a escala ordinal): La técnica estandarizada de sedimento generalmente utilizada provee esencialmente un análisis de escala ordinal de partículas urinarias. Esto puede ser controlado contra conteos de orina no centrifugada dentro de una cámara o por un instrumento. En la práctica, el retraso en la investigación después de la micción, las pérdidas durante la centrifugación, la succión del sobrenadante y una revisión inadecuada del área total del cubreobjetos parecen contribuir más a la inexactitud de los resultados, a pesar de un procedimiento estandarizado. La conciencia de las muchas posibilidades para error sistemático ayuda en el diseño del procedimiento más exacto para el análisis rutinario de sedimento. El criterio de desempeño categorizado se sugiere tentativamente bajo como una opinión experimentada (Tabla XVIII) que puede ser reemplazada por especificaciones más exactas en el futuro. La identificación de partículas de orina clínicamente significativas debe ser revisada internamente (revisión minuciosa por miembros del personal) y evaluada externamente (esquemas EQA). Cada sitio debe documentar el entrenamiento del personal.

9.5. Exámenes microbiológicos 9.5.1. Buenas prácticas del laboratorio microbiológico. Las Buenas Prácticas de Laboratorio deben ser implementadas en todos los

laboratorios clínicos, incluyendo química, microbiología y laboratorios generales. Actualmente, esto está descrito a menudo en un manual de calidad local. Algunos detalles de un manual de calidad tal están sugeridos en la Sección 9.1.2 usando un ejemplo de investigaciones microbiológicas como se realizó en laboratorios generales bajo la supervisión de un laboratorio de microbiología local. TABLA XVIII. Cantidades máximas permitidas de falso-negativos permitidas en microscopía urinaria.

Tipo de partícula

RBC WBC Bacterias Cilindroides

Concentración de partículas (x 106/L)

Cantidades (%) máximas permitidas de falso-negativos

10 100 20 200 10 100 10 50

20 5 10 5 20 5 10 5

9.5.2. Especificaciones analíticas de calidad para cultivo bacteriano. Éstas especificaciones se relacionan al análisis microbiológico de orina en una instalación de Nivel 2. El desempeño a Nivel 1 podría requerir ajustes mayores, por ej., en points-of-care (ver Sección 7.3 para especificaciones a éste nivel). Las especificaciones dadas no necesariamente llenan los requerimientos para las especificaciones del Nivel 3 (diseñados como estándares de

comparación para pruebas comparativos y control de calidad). La variación de técnicas y tecnología exactas es permisible y de hecho necesaria en el Nivel 2, debido a las restricciones de costo y flujo de trabajo, el rápido desempeño de las tecnologías emergentes y las condiciones predisponentes de pacientes individuales. 9.5.2.1. Tasa aceptable de falsos-negativos para la detección por cultivo de rutina. La tasa máxima permisible de falsos-negativos se sugieren para la detección e identificación de patógenos establecidos primarios, secundarios y dudosos, ya sea en cultivos puros o como parte de una mezcla, como se define por los organismos en los grupos común, bastante común y atípico (como se define en la Tabla IX) en la Tabla XIX. Estos están basados en opinión experta. 9.5.2.2. Nivel de rutina aceptable de identificación. Los laboratorios que trabajan a Nivel 2 deben ser capaces de aislar – por cultivo de muestras clínicas – organismos de la orina a cualquier concentración sobre aquellos establecidos en la Tabla XIII, y para identificar las especies al nivel mínimo dado (Fig. 4). Ésta no es una exhaustiva lista de organismos reconocidos como causantes de infección del tracto urinario. En su lugar, éste nivel de identificación de especies está basado en una combinación de la prevalencia y la significatividad patológica de su aislamiento, así como la relación entre el grupo de organismos y la sensibilidad antibacterial y una posible adquisición de resistencia. La lista está por tanto dirigida por la relevancia clínica más que por identificación microbiológica por su propio beneficio. También representa aquellas que son logradas prácticamente, más que una “lista deseada” que requeriría más recursos y tiempo. Los laboratorios individuales deben decidir si su condición particular requiere de investigación adicional más allá del nivel sugerido. Como un ejemplo, la aislación de levaduras de al orina es más relevante en centros grandes actividad significativa de trasplantes, cuidados intensivos y pacientes inmunosuprimidos; la división entre especies albicans y no-albicans se relaciona a una sensibilidad predicha a ciertos agentes antifúngicos. Finalmente, existe una amplia elección de medios agar que pueden ser usados

para aislar estos organismos. Una reducción en el Tabla XIX. Resultados de cultivos falso-negativos máximos permitidos de uropatógenos Concentración de la Cantidad de falsocolonia negativos permitida 108/L o más 107 – 108/L 104 – 107/L

2% 5% 10%

número de medios rutinariamente usados para orinas (tales como CLED sólo) podrían ser aceptables. Las sugerencias para exámenes realizables fácilmente para alcanzar tal identificación se dan en el Apéndice, Anexo 13.4. Muchos otros métodos podrían ser apropiados igualmente y pueden ser encontrados en libros de texto de microbiología. 9.5.3. Tiempos aceptables de entrega de resultados desde la recepción del espécimen. El requerimiento para Nivel 2 se realciona a la importancia de la velocidad en términos del costo total de los episodios de tratamiento del paciente. Debe ser visto en el contexto de infecciones complicadas y potencialmente serias del tracto urinario. Se sugieren los siguientes límites de tiempo para uropatógenos relevantes procedentes a la recepción del espécimen (Tabla XX). Estos límites de tiempo deben incorporar un sistema de información del laboratorio que permita al clínico accesar fácilmente al resultado, ya sea por teléfono o, preferentemente, por interfaz de computadora. El porcentaje mínimo más alto requerido refleja la prioridad clínica de la sensibilidad a antibióticos sobre la identificación de organismos. Es más importante asegurar la elección correcta del agente antimicrobiano que saber el nombre del organismo responsable de la infección. 9.5.4. Microscopía en el laboratorio de microbiología. Todos los laboratorios que deseen operar a Nivel 2 deben tener instalaciones para microscopía. Está reconocido que la microscopía es un trabajo intensivo y que impacta significativamente en el costo total. Los resultados del análisis de partículas (visual o automatizado) y

FIG. 4. Nivel mínimo de identificación bacteriana en especímenes urinarios clínicos

el examen con tiras reactivas por laboratorios generales o químicos a en unidades a pie de cama podrían reemplazar la necesidad de microscopía en el laboratorio microbiológico. Sin embargo, estos resultados deben ser usados solamente para asistir en la evaluación microbiológica de los cultivos. Sin embargo, sólo los evaluadores experimentados, usualmente en laboratorios microbiológicos, deberían realizar tinción Gram. Para especificaciones de calidad de microscopía detalladas, ver Sección 9.4.

9.6. Evaluación del desempeño de instrumentos de uroanálisis. Las mejoras en la tecnología del laboratorio son bienvenidas y llevan a un mejor control de la enfermedad. Se alienta a las unidades de point-of-care y pequeños laboratorios para consultar con colegas en laboratorios grandes antes de proceder con la evaluación de nuevos instrumentos. Existen recomendaciones europeas previas para procedimientos en la evaluación de instrumentos [263]. Cuando se reemplazan técnicas existentes con nuevos sistemas al menos los siguientes asuntos deben ser considerados. Desempeño analítico. Evaluación versus referencias establecidas o mejores métodos de comparación

Calibración y posibilidad de rastreo de instrumentos Nivel de identificación (partículas, microbios), uso clínico pretendido Una muestra estadísticamente significativa de pacientes y referencias de individuos sanos Un protocolo detallado, pre-planeado Sensibilidad analítica y especificidad de resultados (proporciones falso-positivos y falsonegativos y valores predictivos a diferentes prevalencias) Fiabilidad de la cuantificación si es aplicable = linealidad de la medición. TABLA XX. Tiempos de entrega de resultados aceptables en cultivo bacteriano. Identificación a Nivel 2 en cultivo puro Identificación a Nivel 2 en cultivo mixto Sensibilidad disponible de antibióticos de organismos relevantes

90% dentro de 24 h 90% dentro de 48 h 98% dentro de 48 h

Desempeño práctico. Facilidad de uso y robustez Habilidad de autoevaluarse y reconocer y/o diagnosticar desempeño defectuoso Capacidad de proceso del instrumento

Facilidad de interconectarse con computadoras del laboratorio. Impacto clínico y económico. Valoración costo/beneficio incluyendo todos los costos (reactivos, mano de obra, operación y mantenimiento, y costos indirectos) Impacto en el cuidado del paciente (si la realización de la decisión médica está alterada, impacto en los resultados). Regulaciones. Cualquier instrumento médico deseado para diagnósticos in vitro debe ser

compatible con la directiva europea para tales instrumentos [32]. Generalmente, un mínimo de sensibilidad de 80 – 90%, dependiendo en la población de pacientes y la aplicación, se considera adecuada, mientras que se debe mantener una especificidad del 90 – 95% en reportes diagnósticos. Cuando el instrumento o el examen es usado para monitoreo (exclusión de la enfermedad), una sensibilidad del 95% con una especificidad de al menos 90% debe ser la meta cuando se trata de reducir el costo total de los exámenes confirmatorios.