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• Itza G.M

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INTERVENCIONES EXPRESIVAS Se encaminan a describir o traer a la conciencia los conflictos psicológicos mediante el análisis de las defensas y las resistencias del paciente y de esta manera los conflictos con la interpretación e introspección y el cambio motivado por este último. A través de ellas el terapeuta establece el escenario para que el paciente exprese pensamientos y sentimientos, para que escuche y reflexione sobre ellos con la posibilidad de entender y cambiar lo que necesita ser cambiado. Estas técnicas están indicadas para pacientes que puedan manejar el componente expresivo y que puedan elaborar sobre su material y promover el insight. Cuatro fases: 1. 2. 3. 4.

Escuchar atentamente al paciente. Entender las intenciones de los pacientes y sus consecuencias. Responder o devolver al paciente algo de lo que se ha entendido. Regresar a escuchar de una manera no crítica ni selectiva, con la mente abierta se regresa a escuchar; también con una actitud abierta, tener en mente las reacciones del paciente ante la respuesta.

Tres tipos de intervenciones en la línea expresiva:  CLARIFICACIÓN Intervención verbal que pretende organizar todas las partes del material verbal y a veces no verbal que ha proporcionado el paciente y que resulta incompleto o confuso; pone orden en el relato y permite, tanto al paciente como al terapeuta, explorar el entendimiento y la claridad que existe sobre varios aspectos tratados en las sesiones.  El terapeuta resume de manera precisa y claro las partes del material que proporciona el paciente y favorece el crecimiento y uso de las funciones yoicas.  No intenta resolver conflictos intrapsíquicos ni hacer referencia a procesos inconscientes, trata de procesos conscientes no bien conocidos por el paciente.  Se discute en una forma no cuestionadora para traer a flote sus implicaciones y descubrir el grado de entendimiento o confusión respecto a lo que permanece poco claro. Tipos De Clarificación:

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Parte de una pregunta o por sí sola implicar una interrogante: aclarar aspectos dudosos o confusos del relato sin que se abuse del interrogatorio.  Implicar una confrontación: el terapeuta repite lo que el paciente ha dicho o hecho en forma de una confrontación (evitando el juicio crítico) para promover asociaciones o nuevo material acerca de ello con la finalidad de esclarecer confusiones.  Sobre los comentarios o conductas del terapeuta: preguntas de los pacientes sobre alguna interpretación o cuando se señala algo que no es entendido por este, se debe a que el terapeuta no se expresó con claridad o a que el paciente se está resistiendo a escuchar las intervenciones; en otras ocasiones, el preguntar constantemente puede obedecer a un "estilo" relacional que se debe señalar.  CONFRONTACIÓN

El terapeuta dirige la atención del paciente hacia situaciones, pensamientos, relaciones o afectos escindidos, a conflictos o bien determinados aspectos del material que requieren una reflexión  Señala al paciente los aspectos de la interacción que parecen indicar un funcionamiento conflictivo, la presencia de operaciones defensivas, representaciones contradictorias del self y de los objetos, y una reducida conciencia de realidad.  Se promueve una disociación del yo que determina que se observe y enjuicie una parte del material o de su conducta con un mayor grado de objetividad.  Trabaja con contenidos conscientes y de realidad, tiene elementos de guía y dirección.  Se explora la capacidad del paciente para mirar las cosas de manera diferente, integrando la relación de los diversos temas entre sí y modificando partes de la realidad que estaban aisladas o encontrando particularmente el concepto de sí mismo y de los demás. La confrontación se indica en las siguientes circunstancias: a) En contraindicaciones y omisiones en el material: cuando el relato presenta lagunas, omisiones y contradicciones importantes. b) Para señalar actuaciones o conductas destructivas: el paciente percibe las consecuencias de su comportamiento, impide conductas destructivas. *No deben hacerse en tono de condena moral ni para controlar y dirigir al paciente.

 INTERPRETACIÓN Es una intervención verbal de carácter hipotético dirigida a producir un cambio dinámico a través del insight y tiene las características de ser veraz, desinteresada, pertinente y referida al receptor  Le pertenece en propiedad al paciente, es algo que dice el terapeuta, pero que está en conexión directa con lo ocurrido al paciente y no con lo que el analista piensa y transmite verbalmente, y que está tamizado de su propia subjetividad.  Se busca ampliar el campo perceptual intrapsíquico del paciente, informándole de los detalles y relaciones de su actividad mental, que por razones defensivas no ha podido percibir. Reglas: 1) La interpretación debe hacerse sólo cuando el paciente se encuentra en transferencia positiva. 2) Las interpretaciones deben partir de lo que el analizado expresa en la superficie. 3) Las interpretaciones son más eficaces en el preciso momento en que la tensión de la frustración se aproxima al punto que el psicoanalista considera doloroso. 4) Una interpretación debe ser específica y basada en el material de la sesión. Situaciones para utilizar las interpretaciones: 1. Cuando informamos al paciente del significado;

2. cuando le ofrecemos una explicación plausible de su conducta (interpretación explicativa) 3. cuando pretendemos describir lo que suponemos que es su experiencia subjetiva (interpretaciones descriptivas o fenomenológicas). Las dificultades contratransferenciales y las fallas para comprender la estructura de los síntomas son las dos causas más comunes del uso equivocado de las interpretaciones. o o o

Aspectos proyectivos del terapeuta; es posible modificarlas mediante el análisis personal, la supervisión y la experiencia. Uso de interpretaciones superficiales e inespecíficas. Realizarlas fuera de contexto o a destiempo.

En ocasiones es conveniente, en las primeras sesiones, efectuar interpretaciones más generales, que serán substituidas por interpretaciones más específicas y más profundas.

 RECONSTRUCCIÓN Situaciones del pasado del sujeto, o sea, se aboca a las investigaciones de tipo genético, Construcción: trabajo en el aquí y el ahora que efectúan paciente y analista, que es un concepto que resalta preferentemente la situación vincular de ambos protagonistas. Recuperación de algo que fue la historia objetiva del sujeto como realmente sucedió.

INTERVENCIONES DE APOYO.

La psicoterapia psicoanalítica de apoyo se caracteriza por una relación terapéutica determinada predominantemente por sus aspectos de relación primaria, una técnica terapéutica consistente en lo esencial, de intervenciones de apoyo, un proceso terapéutico que consiste fundamentalmente en el crecimiento a través de la experiencia y una meta terapéutica que recide en primer lugar en la construcción de la estructura. La psicoterapia, basada en la teoría psicoanalítica, en que por medio de una relación terapéutica centrada en el crecimiento por la experiencia y utilizando principalmente técnicas de apoyo, se propicia un cambio sintomático y conductual.  El propósito de las técnicas de apoyo era reforzar las defensas del paciente, en tanto que las técnicas expresivas estaban dirigidas a debilitarlas.  Las técnicas de apoyo y las expresivas se combinan en cualquier tratamiento.  Los aspectos de la experiencia y del apoyo son fenómenos que se dan a nivel no verbal y en contraste con la interpretación y el insight que son esencialmente verbales y constituyen "el poder silencioso del psicoanálisis". LA EXPERIENCIA EMOCIONAL CORRECTIVA En todas las formas de psicoterapia etiológica rige el mismo principio terapéutico básico: reexponer al paciente, en circunstancias más favorables, situaciones emocionales que no pudo resolver en el pasado. A fin de poder recibir ayuda, aquél debe sufrir una `experiencia emocional correctiva' adecuada para reparar la influencia traumática de experiencias anteriores.  El dominio del conflicto se hace posible no sólo debido a que el conflicto transferencial es menos intenso que el original, sino a que el analista adopta una actitud distinta de la asumida por el progenitor hacia el niño en la situación conflictiva original y aunque el paciente continúa actuando conforme a pautas antiguas, la reacción del analista se adapta estrictamente a la situación terapéutica real.  El terapeuta es una figura que modela y corrige. Objetivos: 1. 2. 3. 4.

Llevar al paciente a un equilibrio emocional rápidamente Fortalecer las defensas existentes y elaborar mejores mecanismos de control. Precisión de las metas, sin que sean muy ambiciosas Disminuir patrones patológicos de defensa

Fallas:   

Fracaso en establecer metas concretas y convertir el tratamiento en un sustituto de la vida del paciente, Prolongación innecesaria del tratamiento Dificultad para terminar el éxito proceso terapéutico

Indicaciones:  

Precisar si el paciente reúne los requisitos de analizabilidad o no. Ideal para intervención en crisis, problemas de impulsividad, personas con deficiencias en el funcionamiento yoico, pacientes con un sistema defensivo poco

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flexible y no factible de modificaciones, pacientes con relaciones objetales inadecuadas (esquizofrenia). pacientes con poca capacidad de insight y una gran dificultad para identificar y expresar sus sentimientos. Pacientes con un CI por abajo de 75 no funcionan en el enfoque psicoanalítico de apoyo. Para algunos pacientes con patología limítrofe, en personalidades inadecuadas, en algunos problemas psicosomáticos, en pacientes obesos, en algunos casos de alcoholismo y farmacodependencia. Conducta autodestructiva o destructiva hacia los demás que no pueda ser controlada en el consultorio requerirá internamiento.

LAS TÉCNICAS DE APOYO Actitud de apoyo: aspectos de la conducta del terapeuta que están presentes implícitamente: por ejemplo, la actitud analítica de escucha empática, respetuosa y de neutralidad benevolente que caracteriza a los tratamientos de la línea psicodinámica. Intervenciones de apoyo: son verbales y no verbales; se pueden agregar a otro tipo de intervenciones como la interpretación dentro de un esquema de psicoterapia expresiva.  SUGESTIÓN Inducción de ideas, impulsos, emociones o actitudes con exclusión del pensamiento crítico.   

Se da en menor o mayor grado, a pesar del terapeuta, por medio de la influencia de la transferencia positiva. Terapéuticamente se utiliza en forma de instrucciones concretas con énfasis autoritario para tener una influencia calculada sobre el paciente (fármacos o canalización) Síntomas como insomnio, ingesta excesiva de comida, fumar o incluso la ingesta alcohólica pueden desaparecer por medio de la sugestión.

 MANIPULACIÓN  Si el terapeuta proporciona información suficiente y respetuosa, consejos limitados y el apoyo se basa en consideraciones racionales, se obtienen resultados satisfactorios.  Las manipulaciones ambientales, los hospitales de día, los internamientos, así como el uso racional de medicamentos son intervenciones de este tipo y brindan una considerable ayuda al paciente y al terapeuta especialmente en casos graves.  MANEJO DE LA TRANSFERENCIA La figura del terapeuta deberá conservar los aspectos realistas y no permitir la excesiva idealización que impide el progreso del tratamiento.   

Evitar favorecer la transferencia y sobre todo la neurosis transferencial Se debe alcanzar un rapport positivo que se mantenga durante el curso del tratamiento. Recomendable la frecuencia de una vez por semana.

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Trabajo con las manifestaciones transferenciales negativas para reforzar la prueba de realidad.

 MANEJO DE LAS RESISTENCIAS 1. Identificar las resistencias 2. Fortalecimiento de las defensas neuróticas que ayudan a la organización de la personalidad y al control efectivo de la ansiedad *La interpretación y análisis sistemático de las resistencias es una labor técnica contraindicada en estos tratamientos  ESTABLECIMIENTO DE LÍMITES Los límites se deben acordar desde el inicio con el paciente y con su familia: las amenazas de violencia contra el terapeuta, las conductas abiertamente seductoras o la conducta destructiva contra el consultorio, así como la posibilidad de un internamiento hospitalario deben ser planteados abiertamente.  FOMENTO DE CATARSIS Facilitar al paciente la descarga emocional de sus afectos, a través de la verbalización de los hechos y circunstancias que se hallan ligados, ya sea de una manera consciente o inconsciente.   

El terapeuta favorece, mediante el fomento de la evocación y verbalización, recuerdos reprimidos de los acontecimientos que fueron traumáticos para el paciente. El paciente ve con una óptica diferente sus conflictos y también aprende, gracias a la libre expresión de sus afectos, a tolerarlos mejor. Estrategia en los trastornos emocionales agudos, como en las situaciones de pánico o bien en duelos y pérdidas importantes, problemas crónicos que no han sido correctamente elaborados.