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• GEOVANNY GAVILANES

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LESIONES ROJAS Y PIGMENTADAS DE LA CAVIDAD ORAL Generalidades Las lesiones de la mucosa bucal pueden aparecer de color rojo por atrofia epitelial, lo que permite que se vean los vasos de la submucosa, como en las alteraciones de la lengua que se observan en la anemia perniciosa. Otra causa de este tipo de lesiones es debido por un aumento real en el número de vasos sanguíneos en la submucosa como los hemangiomas, o bien por la extravasación sanguínea hacia los tejidos blandos como las equimosis o petequias.

Etiología El adelgazamiento o atrofia epitelial es común que ocurra por asociación a alteraciones nutricionales, metabólicas y endocrinológicas. En estos casos el metabolismo celular se ve afectado y los estratos epiteliales son formados con

cuentas

vascularidad

celulares

normal

o

menores; aumentada

la será

consecuentemente más ostensible ofreciendo áreas de una coloración más intensa

2.1 ESTOMATITIS PROTESICA

La estomatitis protésica es una patología que afecta a un gran número de los pacientes, y aunque la prevalencia varía según los estudios entre un 25-65%, se considera que alrededor del 50% de los portadores de prótesis removible pueden padecer la patología en algún momento. (Marco Antonio Rocafuerte-Acurio, 2014)

Clasificación de Newton Podemos dividir la Estomatitis protésica en 3 tipos, en relación con su grado de desarrollo. o Tipo I: Estomatitis protésica localizada simple: Es una inflamación de carácter local con obstrucción de los ductus salivales por la prótesis y con signos inflamatorios mínimos, que se manifiesta con un punteado rojizo sobre la mucosa. Este tipo se relaciona con el trauma por la prótesis. o Tipo II: Estomatitis protésica difusa simple: Inflamación difusa y enrojecimiento general de la mucosa que aparece hiperémica, lisa y atrófica, en toda el área cubierta por la prótesis. Es una lesión inflamatoria propiamente. Tipo III: Estomatitis protética granular o de hiperplasia granular. Inflamación intensa, hiperemia de la mucosa y aspecto nodular en el área recubierta por la prótesis. Características clínicas. Esta afección puede aparecer en maculas o cubriendo toda la zona del paladar total o parcialmente, volviéndola de aspecto eritematoso. Lo anunciado anteriormente dependerá del tipo de estomatitis protésica que presente el afectado. El diagnóstico de la estomatitis protésica es principalmente clínico, en el cual y dependiendo del grado de estomatitis vamos a encontrar una superficie poco queratinizada, eritematosa, y edematizada con áreas hiperplásicas de aspecto granular, que está muy bien delimitada y presenta los mismo límites que la prótesis que porta el paciente.

2.2 CANDIDIASIS ERITEMATOSA

Producida por el hongo o levadura denominado Cándida albicans, esta micosis afecta la cavidad bucal, principalmente de aquellas personas que padecen de un sistema inmunológico deprimido a causa de enfermedades crónicas como pueden ser la diabetes, el VIH y el cáncer, pero también suele aquejar a personas que han consumido durante un tiempo prolongado antibióticos u otros medicamentos que tienden a debilitar el sistema inmunológico. Esta especie de hongo o levadura forma parte de la flora bucal ayudando, junto a otros microorganismos al equilibrio de la misma, pero existen diferentes causas que pueden provocar un crecimiento y desarrollo de la Cándida por encima de los demás microbios o bacterias produciéndose entonces la Candidiasis. Causas de la candidiasis eritematosa

Se presenta fundamentalmente en pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes, ya que la azúcar contenida en la sangre ayuda al desarrollo de la Cándida, también en pacientes de VIH o con cáncer por tener debilitado el sistema inmunitario, en individuos que utilizan prótesis dental, que tengan una higiene bucal deficiente y malos hábitos alimentarios, así como personas con alteraciones endocrinas. También se señala

como factores predisponentes de esta enfermedad el hábito de fumar y de ingerir bebidas alcohólicas. 2.3 HEMANGIOMA El

hemangioma

es

un

tumor

no

canceroso (benigno) causado por un crecimiento

anormal

de

vasos

sanguíneos. Los hemangiomas pueden crecer en cualquier parte del cuerpo, pero son más comunes en la cara y en el cuello. Si bien ya pueden estar presentes en el momento del nacimiento, los hemangiomas aparecen más a menudo durante los primeros seis meses de vida. Existen dos tipos de hemangiomas: o

Hemangioma capilar: se produce en las capas

externas de la piel. A menudo es llamado "fresa" o "marca" de nacimiento. o

Hemangioma cavernoso: crece en las capas

más profundas de la piel o alrededor de los ojos. Los hemangiomas capilares pueden aparecer en los párpados, en la superficie del ojo (conjuntiva), o en su órbita. Cuando esto sucede, el hemangioma puede interferir con el desarrollo normal del ojo, causando posibles problemas en la visión incluyendo ambliopía y glaucoma. Los hemangiomas desaparecen gradualmente con el tiempo. La mitad de los hemangiomas desaparecen alrededor de los cinco años de edad, y en un 90 por ciento de los afectados desaparece hacia los nueve años de edad, indica (Kierstan Boyd, Apr. 16, 2014). Los hemangiomas son tumoraciones vasculares benignas que, si bien pueden estar presentes desde el nacimiento, aparecen en su mayoría durante las primeras semanas de vida.

Si la acumulación de vasos sanguíneos es profunda dentro del cuerpo, se puede necesitar una tomografía computarizada o una resonancia magnética. El tratamiento depende del tamaño, la localización y la gravedad de los hemangiomas. Generalmente, no se recomienda el tratamiento de los hemangiomas pequeños o los no invasivos, ya que desaparecerán espontáneamente. Sin embargo, los hemangiomas pueden causar problemas de hemorragias, dificultades respiratorias o en la alimentación, alteraciones en el crecimiento o un deterioro de la visión que quizás requiera una intervención médica o quirúrgica.

hemangioma se diagnostica según su aspecto. Por lo general no se necesita para el diagnóstico. La mayoría de los hemangiomas nunca necesitan tratamiento. Algunos padres que el tratamiento para hemangiomas es necesario porque las marcas pueden d y causar problemas sociales o psicológicos. Los médicos pueden sentirse indec respecto al tratamiento de un hemangioma que no causa problemas físicos, p hemangiomas generalmente se desvanecen gradualmente sin tratamiento y p tratamientos tienen posibles efectos secundarios.

2.4 GRANULOMA PIOGENO

El granuloma piógeno se considera una lesión reactiva, que surge en respuesta a variados estímulos. Su etiología más común es el trauma y se asocia a la higiene oral deficiente. De tamaño variable, la mayoría de los casos asintomáticos y es común su desarrollo en la encia. Principalmente es asociada a mujeres jóvenes, en la segunda década de vida, posiblemente a un efecto vascular debido a cambios hormonales, asegura (Cordero K, 2016). Es un tumor benigno compuesto por una proliferación angiogénica de capilares que suelen aparecer en zonas de roce o traumatismos. Suele tener apariencia pediculada con una coloración roja intensa. En el pie suele presentarse asociado a la onicocriptosis. Aunque no es una alteración muy frecuente aparece en ocasiones en uñas encarnadas de mucho tiempo de evolución. Puede alcanzar el tamaño de un guisante y es fácil distinguirlo del resto del labio ungueal inflamado, indica (Giner, 2017). Sangra con facilidad debido a que carece de recubrimiento epitelial. Es importante distinguirlo de otro tipo de tumoraciones que también se pueden localizar en la zona que rodea a la uña (zona periungueal). Causas del granuloma piógeno

o La causa del granuloma piógeno está relacionada con la agresión repetida en una determinada zona de la piel del cuerpo. o Antiguamente se relacionaba la causa del granuloma piógeno con los procesos infecciosos de la piel. Incluso su nombre adolece a este motivo (piógeno) en alusión a la flora bacteriana de la piel. o En la actualidad se ha demostrado por los análisis histológicos que la formación del granuloma piógeno no tiene relación alguna con una infección dérmica. Seguramente esta creencia está justificada por las infecciones que en ocasiones se localizaban en el seno o alrededor de la lesión. o Parece ser que el mecanismo productor del granuloma piógeno es un trauma repetido en la piel. La herida más o menos superficial del epitelio dérmico va ser reparada por el organismo por tejido cicatricial compuesto en su mayoría por tejido fibroso. o Si durante el mecanismo de reparación se produce un aumento en la proliferación de vasos sanguíneos terminales puede iniciarse la formación de un granuloma. o Con el paso del tiempo al repetirse los procesos de reparación dérmica se va formando el granuloma. En el caso de la uña encarnada la herida producida por la uña en el labio ungueal inicia el proceso reparador del organismo en el intento de solucionar el daño causado. o Sin embargo, el cierre de la piel se dificulta por la invasión de la espícula de uña en la herida del borde ungueal. Si el problema se alarga en el tiempo y la uña no es retirada del borde ungueal, el tejido de granulación de la herida se irá hipertrofiando paulatinamente hasta formar un granuloma. 2.5 GRANULOMA PERIFÉRICO DE CÉLULAS GIGANTES El granuloma periférico de células gigantes (GPCG) conocido también como épulis de células gigantes, osteoclastoma, reparación

o

granuloma hiperplasia

(Falaschini S, 2007)

de de

las

células

células

de

gigantes.

Es una lesión de tejido blando no neoplásica ocasionada

por

una

reacción

hiperplásica

a

consecuencia de un traumatismo o inflamación. Epidemiología

Es una lesión reactiva del tejido blando que se desarrolla exclusivamente en la cavidad oral y Es más frecuente en mujeres que en hombres, con una prevalencia ligeramente mayor en el grupo de edad comprendida entre los 30 y 70 años, afectando más frecuentemente la mandíbula (55%) que al maxilar. La localización habitual de GPCG es en la región de los premolares y la mucosa de la cresta alveolar edéntula. Se han referido casos de GPCG en niños, donde las lesiones parecen ser más agresivas, con reabsorción de la cresta alveolar interproximal, desplazamiento de los dientes adyacentes y múltiples recidivas. Esta patología puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente durante los años de dentición mixta y entre la quinta y sexta década de la vida. (López-Labady, Moret, & Y, 2011) Manifestación Clínica Se manifiesta como una masa con consistencia variable entre blanda y firme, de aspecto similar a un nódulo brillante o a una masa sésil o pediculada,

que

es

prevalentemente

rojo

azulada y con una superficie lisa brillante o lobulillada. 2.6 PETEQUIAS Las petequias son manchas de pequeño tamaño, de color rojo a violeta, que aparecen con más frecuencia en la piel, pero también puede aparecer en la superficie de ciertos órganos o en la pared interior de algunas cavidades como la vejiga, por ejemplo. Estas manchas son secundarias a pequeñas hemorragias.

2.7 GINGIVITIS La gingivitis se define como la inflamación de la encía. Los hallazgos clínicos iniciales incluyen enrojecimiento e inflamación del margen gingival, y sangrado después del sondeo. Cuando las condiciones persisten, los tejidos que fueron inicialmente edematosos comienzan a volverse

fibróticos.

Los

márgenes

gingivales,

normalmente con un contorno en forma de filo de cuchillo, pueden volverse ondulantes, y la papila interdental puede volverse bulbosa y alargada. (Miriam Lucía Rocha Navarro, 2013) 2.7.1 GINGIVITIS DESCAMATIVA CRÓNICA El término gingivitis descamativa crónica fue acuñado en 1932 para describir una lesión peculiar que se caracterizaba por eritema intenso, descamación y ulceración de las encías libre e insertada. Se define como una lesión de la encía no asociada a placa y está encuadrada dentro de las manifestaciones gingivales de condiciones sistémicas http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30432014000400002 Alrededor del 75 % de los casos de gingivitis descamativa tienen un origen dermatológico Las enfermedades más relacionadas con la GDC son el liquen plano oral (LPO) y el penfigoide benigno de las mucosas (PBM)

3. LESIONES PIGMENTADAS DE LA MUCOSA ORAL La coloración normal de la mucosa bucal varía en las distintas zonas, según grosor del epitelio, grado de queratinización y otras cualidades del tejido conectivo. Las mucosas que recubren a los rebordes alveolares y al paladar duro presentan un color rosa pálido, mientras que las mucosas que recubren las mejillas, labios y velo del paladar presentan una coloración rosada más intensa; la lengua ventral y el piso de la boca se presentan de un tono rojo azulado. Esta coloración normal puede verse alterada en múltiples condiciones patológicas o fisiológicas.

Una de las alteraciones de la mucosa oral es la pigmentación, que puede ser de color marrón, azul o negro dependiendo de la acumulación de material coloreado en localizaciones o cantidades anormales en los tejidos superficiales o profundos. Epidemiologia Respecto a su epidemiología, un estudio latinoamericano realizado en México, en población nativa entre 12-17 años, revela que dentro de las lesiones de la cavidad oral las lesiones pigmentarias predominan, correspondiendo a un 47%; esto difiere con un estudio europeo que describió que un 61,6% de los adultos de 25 a 75 años de edad presentaba lesiones a nivel de la mucosa bucal, dentro de estas, las lesiones pigmentarias corresponden a una minoría del total, donde las más frecuentes fueron las lesiones nicotínicas (0,5%) las que eran significativamente más frecuentes en los varones respecto a las mujeres. (Kovac-Kovaic M, 2012) Diagnóstico diferenciado La importancia del diagnóstico diferencial de las lesiones pigmentadas radica en su proyección pronóstica, dado que estas pueden ser la manifestación de un fenómeno fisiológico, una enfermedad sistémica o neoplasias malignas, los cuales determinan su manejo terapéutico. Toda lesión pigmentada en cavidad bucal debe ser estudiada histopatológicamente. Si bien es cierto que la mayoría de las veces estas lesiones son de naturaleza benigna, el aspecto clínico de lesiones malignas como el melanoma es idéntico a un nevus, una mácula melánica o un simple tatuaje de amalgama. Por lo tanto, la única manera de establecer un diagnóstico definitivo es mediante la biopsia.

Más aún; algunos nevus (lunares) pueden llegar a malignizarse, lo que hace de la eliminación de los mismos un acto de prevención de enfermedades potencialmente mortales. Las lesiones pigmentadas de la mucosa bucal, pueden ser producto de diversos factores como, por ejemplo: •

Asociadas a un trauma crónico, implantación de algún material metálico, ingesta de medicamentos etc.

•

Asociadas al uso del tabaco.

•

Asociadas a la presencia de algún desorden sistémico en el paciente.

•

Otras pigmentaciones simplemente pueden ser adquiridas

con

el

tiempo

o

también

pueden

presentarse desde el nacimiento del paciente. El material acumulado puede ser exógeno, entre los cuales se incluyen: los metales pesados, no presentes normalmente en el organismo, colorantes comerciales, pigmentos vegetales y otros colorantes ingeridos o introducidos directamente en los tejidos; cuyo punto de entrada puede localizarse en la lesión en cuestión o a distancia. Respecto a su localización

un

estudio

latinoamericano

describió

que

éstas

se

localizan

predominantemente en las encías (33,3 %), seguido del reborde alveolar (26,7 %). (Delgado R, 2015)

Por otro lado, el origen de estas lesiones podría ser por pigmentos endógenos, las que incluyen la melanina, hemoglobina, hemosiderina y caroteno; estas a su vez podrían ser congénitas o adquiridas. De las pigmentaciones endógenas las más características son por aumento de melanina.

El tono de la pigmentación que dan las sustancias exógenas o endógenas no sólo está en función de la cantidad de pigmento, sino también de la profundidad a la que se ha depositado el pigmento. (M, 2014) Lesiones pigmentadas benignas En la cavidad oral puede observarse una amplia gama de lesiones pigmentadas. Las lesiones pigmentadas benignas deben su pigmentación en gran parte, a la producción excesiva de melanina. La melanina se produce en los melanocitos, una población especializada de células dendríticas que ocupa normalmente la región de células basales del epitelio plano en la piel y las mucosas. El aumento en el número de melanocitos, o de la cantidad de melanina producida por esas células, suele conducir a un aumento clínicamente visible de la pigmentación. (Bermudes, 2013) Según la cantidad y la distribución de la melanina presente la piel o la mucosa, el color de la lesión oscilará entre matices de marrón, gris, negro y azul oscuro. La diferencia de coloración de las lesiones pigmentadas tiene las siguientes explicaciones: * Las lesiones en que las melaninas confinadas a las células basales tienen aspecto de color marrón. Las lesiones que incluyen melanina en la queratina y el estrato de células espinosas son negras. Las lesiones que presentan melanina en el tejido conjuntivo tienen color azul. 3.1 LESIONES PIGMENTADAS DE ORIGEN EXÓGENO 3.1.1 Tatuaje por amalgama El tatuaje por amalgama es una lesión iatrogénica benigna causada por la implantación de material de relleno dental en los tejidos blandos adyacentes. Está compuesto por diferentes metales entre los que se encuentran selenio, hierro, cobalto, cobre, azufre y plata. Suele aparecer como una lesión asintomática de color azul oscuro en las encías. Este tatuaje suele producirse cuando se someten a abrasión las encías al preparar una pieza dental para su restauración; posteriormente cuando se aplica la amalgama, parte de la plata o del mercurio contacta con el tejido sometido a abrasión y hace precipitar las

proteínas de las fibras inmaduras de colágeno, fijándolas. Las localizaciones más frecuentes en orden decreciente son las encías, mucosa alveolar y mucosa bucal. La región mandibular se afecta más que la maxilar. Se ha descrito hasta en un 8% de las biopsias orales. (A., 2011)

El estudio radiológico es una técnica que permite identificar claramente la presencia de amalgama en los tejidos; los fragmentos de amalgama se detectan como radiopacidades densas. Microscópicamente, las partículas están típicamente alineadas a lo largo de las fibras de colágeno y vasos sanguíneos, también pueden encontrarse algunos linfocitos y macrófagos.

La ausencia de cambios de coloración y la presencia de restauración con amalgama adyacente a una lesión quiescente proporcionan información que demuestran que la lesión sospechosa puede ser un tatuaje por amalgama. No necesita tratamiento. También se han reportado tatuajes por grafito en niños que muerden lápices y por tinta china. (M, 2014)

3.1.2 Pigmentaciones de causa medicamentosa o tóxica.

El eritema pigmentario fijo es una farmacodermia particular que ocasiona lesiones pigmentadas de la piel y mucosas. Ciertos fármacos como los antipalúdicos de síntesis, la minociclina, la zidovudina, las fenotiazinas, algunos antimicóticos, los tetracosidos, el bismuto la amiodarona; sales metálicas, por ejemplo, de oro, de plata; metales como el plomo, y el mercurio pueden inducir pigmentación mucosa que semeja un depósito de pigmento melánico, debido a la acumulación anormal de metabolitos de la droga o por la estimulación a la melanogénesis. (Martínez, 16 de marzo de 2014) 3.2 LESIONES PIGMENTADAS DE ORIGEN ENDOGENO Las hiperpigmentaciones ocasionadas por un exceso de pigmento sanguíneo son raras (hematomas, hemangiomas, cianosis). •

Ocronosis

Sinonimia Alcaptonuria, enfermedad ocre Definición Es un trastorno de herencia recesiva autosómica en el que se produce una acumulación de polímero del ácido homogentísico en cartílagos, en tendones, en escleróticas y en dermis y una coloración oscura de la orina. (Fernandez Blanco, Guzmán Fawcett y Vera, abril-junio 2015)

3.3 NEOPLASIAS Este término está compuesto por un prefijo NEO, que significa nuevo y por un sufijo PLASIA, que significa desarrollo, por lo tanto, NEOPLASIA significa nuevo desarrollo de tejido. Cualquier tejido del organismo que pueda dividirse, es posible que genere una neoplasia, la cual es una respuesta hística a distintos estímulos.

La neoplasia no es más que una masa de tejido con crecimiento excesivo, incordinado y que persiste después de cesar el estímulo que le dio origen . (LR., 1984) Todas las neoplasias tienen dos componentes básicos: el estroma y el parénquima. El estroma constituye el soporte de tejido conjuntivo donde se encuentran los vasos que le dan aporte a la neoplasia y el parénquima es el tejido o células neoplásicas propiamente .En algunas neoplasias el estroma es muy poco, pero en otros es abundante, con gran cantidad de colágeno pero el diagnostico o tipo de neoplasia depende mucho del parénquima. (LR., 1984) Clasificación de las neoplasias • Benignas.- Son neoplasias de crecimiento lento, generalmente encapsuladas cuya estructura histológica es similar a la de los tejidos que la rodean, no invaden a los tejidos vecinos, no producen metástasis y pueden ser extirpadas quirúrgicamente con curación del paciente portador. Se caracterizan por tener en su mayoría, una etiología desconocida, solo crecen en el sitio donde se inician por lo que no infiltran los tejido vecinos, no dan metástasis y generalmente no duelen .En la mayoría tienen una evolución larga y la mucosa, piel u otro ejido que cubre al tumor presentan aspecto normal. (EG, 1981) Las neoplasias benignas se denominan de acuerdo al ejido de origen y agregando el sufijo ¨¨oma¨¨, por ejemplo: fibroma, tumos originados de los fibroblastos, lipoma de las células adiposas, condroma de cartílago, osteoma de hueso, entre otras. (BW., 1996) Los tumores benignos de los tejidos blandos bucales se caracterizan de acuerdo a la alteración que sufran los tejidos, así tenemos neoplasias que alteran el contorno presentándose como masas exofiticas, otras que alteran el color, otros la textura, entre otras . (BW., 1996) Algunos autores plantean como factores de riesgo : patrones genéticos , hábitos inadecuados y tóxicos como el tabaquismo , alcoholismo , comidas calientes , picantes , obturaciones filosas que producen traumatismos crónicos de la mucosa bucal , prótesis mal adaptadas , entre otros y su etiología está relacionada con los factores de

riesgo clasificándose según la bibliografía consultada : de origen idiopático, hereditario , conductuales y virales. (BW., 1996) • Malignas.- (Se llaman en su conjunto cánceres). Son neoplasias que crecen rápidamente, por lo general no son encapsuladas, su estructura histológica es diferente a la de los tejidos que la rodean, invaden a los tejidos vecinos y producen metástasis, pueden ocasionar la muerte del sujeto. (EG, 1981) Tipos de Neoplasias orales Tumores malignos derivados del epitelio: • Carcinoma oral de células escamosas ó epidermoide (90%). Es el más frecuente. • Carcinoma verrucoso. • Carcinoma de células fusiformes. • Melanoma. • Adenocarcinoma, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoquístico. • Carcinoma basocelular. Neoplasias del sistema inmune con afectación oral: • Linfoma No Hodgkin: es una neoplasia de los linfocitos y sus precursores. • Plasmocitoma-mieloma múltiple: es una neoplasia maligna de células plasmáticas y con afectación múltiple de la médula ósea.

Tumores malignos derivados del tejido conectivo: • Fibrosarcoma: derivado de fibroblastos. • Fibrohistocitoma maligno: derivado de los fibroblastos e histiocitos malignos. • Liposarcoma: derivado de los adipocitos. • Angiosarcoma: derivado de las células endoteliales de los vasos sanguíneos. • Rabdomiosarcomas: derivado de células del músculo estriado.