• Author / Uploaded
• Ximena Rios

Citation preview

Las Voces Olvidadas Pérdidas gestacionales tempranas

© Mónica Álvarez, M. Àngels Claramunt, Laura G. Carrascosa y Cristina Silvente (por los textos). © Matías Tolsà (por la cubierta). No está permitida la reproducción total o parcial de este libro ni su tratamiento informático ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, sea electrónico, químico, mecánico, óptico, de grabación o por fotocopia, o mediante otro método sin permiso escrito previo de la Editorial OB STARE. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad

intelectual (Art. 270 y siguientes del Código Penal). © Editorial OB STARE (para esta edición) Apdo. de correos 122 Tegueste 38280 S/C de Tenerife Obstare.com | [email protected] ISBN: 978-84-944931-7-1

Índice

Introducción Capítulo 1 Es especial por el tiempo que le dedicaste Capítulo 2 Duelo: que el camino siga contigo Capítulo 3 Las personas necesitamos rituales Capítulo 4 El entorno Capítulo 5 Intentos Capítulo 6 Tiempo para decidir

Capítulo 7

Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) Capítulo 8 El manejo de la pérdida Capítulo 9 El nuevo embarazo Capítulo 10 Parto después de pérdida Capítulo 11 ¿Qué te enseñó tu bebé? Capítulo 12 Pedagogía de la muerte Capítulo 13 Maternidad invisible Glosario de términos Referencias bibliográficas

Tu duelo, a tu ritmo En el túnel del dolor, todo se hace más largo se vuelve oscuro y difícil de salir. No dejes que te encante, no te quedes cómoda por allí pero tampoco te apresures a salir de él. No te ahogues por guardar tus sentimientos no no no... Que nadie calle tu verdad. Ni nieguen esa vida que se te fue. No te ates ni te pongas cadenas de tristeza.

Cuando te hundas por el peso del dolor, busca entre tu pecho una luz de esperanza que tu vida se quedó en esta tierra, con sueños por cumplir. Busca esa luz; a veces cuesta verla, pero esta allí. Sulo tienes que volver a creer en la vida. Yo también lo estoy haciendo. Que nadie te obligue, te apresure, ni presione. Es muy difícil dejar de esperar a tu bebé. No te aferres a la soledad, porque nunca más estarás sola.

Y que nadie te niegue como madre que aunque hoy no lo tengas en tus brazos... lo tienes en el corazón. Mª Cecilia Miy, mamá de Ludmila.

SUA es el fuego alrededor del cual se sienta la tribu a contar sus historias. Se alegran cuando hay que alegrarse y lloran juntos cuando es el momento. Es una poderosa medicina hablar de lo que nos ocupa el alma y conocer los caminos recorridos por los demás tan semejantes al nuestro. Siéntate y escucha y si sientes que tienes algo que contar, adelante. Foro Superando un aborto (SUA) 2006 Durante mucho tiempo no se pudo hablar de «ello». Todas las palabras estuvieron escondidas en un oscuro baúl bajo siete llaves. Un día, de puro viejo se hizo una pequeña brecha en un lateral. Por allí se coló una pequeña

palabra (luz). Detrás salió otra y luego otra, y otra, y ya no se pudo parar. Salió un torrente de palabras cantarinas y pronto fueron un río y un mar. Un mar inmenso que llegó a todas las costas. Saltaron a tierra y se colaron en el corazón de tantas personas sedientas de hablar, de contar su tristeza, de conjurar su dolor. Poner palabras a lo que nos ocurre es una poderosa medicina. Ya nadie se sintió mal por no poder hablar de lo perdido. La cuna vacía. El doloroso proceso de perder un embarazo 2009 Todos los hijos traen una lección para enseñar a sus padres, también los «chiquititos», los que se van antes

incluso de reflejar la imagen de un bebé humano. Los que no disfrutan siquiera del derecho de ser llamados «hijos», porque a nadie se le ocurre reivindicar para estos pequeños el que puedan ser incluidos en el Libro de Familia o en algún documento legal en el que consten como tales. Son los «sin nombre», «las voces olvidadas». No pueden hablar en la historia familiar porque nadie les dio derecho a tener voz. Y sin embargo forman parte de la historia de su familia como cualquier otro miembro. Una de las leyes de la comunicación es precisamente que «no se puede no comunicar» y estos pequeños con su no presencia, hablan desde lo más hondo y cuentan su

historia, corta, es verdad, pero plena y llena de amor como el que más. Las voces olvidadas, 2011.

Sobre las autoras Mónica Álvarez Álvarez: Licenciada en Psicología, especializada en Terapia de Pareja y Familia. Diplomada en Nutrición y Dietética y con formación en Medicina Tradicional China, Kinesiología y Reiki. Cofundadora del foro «Superando un aborto» y coautora del libro «La cuna vacía, el doloroso proceso de perder un embarazo» (2009). Autora de «El ombligo de Atenea. Arquetipos, roles y mujeres del siglo XXI» (2012). Es socia fundadora de la Asociación Española de Psicología Perinatal. Actualmente al frente de la web Duelo Gestacional y Perinatal

(http://DueloGestacionalyPerinatal.com) desde la que realiza cursos y psicoterapia on line para madres, padres y profesionales interesados en profundizar en esta modalidad de duelo. Está casada y es madre de 5 niños, dos de los cuales regresaron tempranamente a la luz. M. Àngels Claramunt Armengau: Profesora de educación secundaria, doula y escritora. Entre sus libros publicados, se encuentran: «Delits d’infant» (2004), «Pequeñas delicias» (2005), «Contes de quatre cantons / El cuento de las cuatro esquinitas» (2007), «La cuna vacía, el doloroso proceso de perder un embarazo» (2009), y como

editora de textos, «Parir sin miedo. El legado de Consuelo Ruiz Vélez-Frías» (2009). Cofundadora y administradora del foro «Superando un aborto». Laura García Carrascosa: Licenciada en Bioquímica y Doctora en Biología Molecular, experta en investigación en el área de la genética aplicada a la nanomedicina. Actualmente reside en Australia, donde desarrolla su actividad investigadora sobre diagnóstico precoz de cáncer de mama en el Instituto Australiano de Bioingeniería y Nanotecnología (AIBN) de Brisbane. Apasionada de la investigación en el campo de la salud, ha compaginado esta actividad con su otra gran pasión, la

maternidad y la defensa del parto natural, a través de artículos de divulgación y como miembro de la Asociación El Parto Es Nuestro. Además, ha participando como colaboradora en la elaboración de la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva y en la Guía de Práctica Clínica de Embarazo y Puerperio del Ministerio de Sanidad. Cristina Silvente Troncoso: Licenciada en Psicología, Máster en Medicina Preventiva y Promoción de la Salud y Diploma de Estudios Avanzados en Investigación en Psicología de la Salud. Especializada en Psicología de la Salud y Psicología Perinatal, Trauma y

Duelo. Trabaja en consulta privada, formación a profesionales y como tutora docente de Psicología en la UOC. Colabora con diversos medios de comunicación, es co-autora del libro «Las claves del equilibrio emocional» (2005), socia fundadora de la Asociación Española de Psicología Perinatal y madre de dos niñas.

Dedicatorias A mi madre, Tere, que contra todo pronóstico me trajo a este mundo. A mi padre, Arturo, que siempre alentó en mí mi sed de conocimiento. Mónica Álvarez. A mi marido, a mi hijo, a mis hijas. A mis cinco hijos que no llegaron con vida al segundo trimestre de gestación. A todas las personas que se han visto afectadas por pérdidas gestacionales propias o cercanas. M. Àngels Claramunt.

A mi familia, y en especial a mis padres. A mi marido, por estar ahí y acompañarme y apoyarme en mis proyectos. A mi hijo, por enseñarme a ver el mundo desde sus ojos. A todas las madres, que con su vivencia me han enseñado a ver la maternidad con ojos nuevos, a ver que se puede y debe nacer de otra manera...incluso cuando nuestros bebés se van. Laura G. Carrascosa. A todas las madres, padres y sus bebés para darles voz. A mis hermanos no nacidos, cuyas vidas me han acompañado siempre por la voz

de mi madre. A José Miguel y M. Carmen, cuya pérdida abrió mis ojos. A Sandra y a Jota, por su silencio obligado; a ellos dedico especialmente este libro. A Susanna y Enric, para dar voz a su historia A mis compañeras, con las que siempre aprendo. A Sergi, mi eterno compañero de viaje. Cristina Silvente.

Agradecimientos A Ana Alonso, Susana Cenalmor, Maite Hernández, Imma Marcos, Mª Cecilia Myi, Larissa Orellana y Santi Ratero, por su apoyo, por su ayuda, por sus recomendaciones, por regalarnos su tiempo y su sabiduría. A las madres que han participado en el Foro Superando un Aborto compartiendo sus vivencias y ayudándose unas a otras en los difíciles momentos tras la pérdida. A las mujeres y parejas con las que aprendemos cada día y nos recuerdan que cada historia es genuina.

A nuestra editora Eva Darias, por creer en este proyecto. A la Asociación El Parto es Nuestro, por ser una gran escuela de aprendizaje, por la riqueza de proyectos y contenidos, por su diversidad, profundidad y rigurosidad en el tratamiento de los temas relacionados con la maternidad; asociación a la que las autoras de este libro tienen el orgullo de pertenecer. A las psicólogas perinatales Diana Sánchez, Gabriella Bianco, Sara Jort y Meritxell Sánchez, por aportar, desde sus diferentes puntos de vista académicos, ideas tan diversas y enriquecedoras.

A las abogadas Francisca Fernández Guillén y Sara García Carrascosa, por su asesoramiento legal. A nuestras familias, por su paciencia y apoyo. A nuestros amigos, por el ánimo que nos han infundido.

Introducción

E

ste libro que ahora empiezas habla de una muerte muy poco reconocida en nuestra sociedad: la de un bebé intraútero al inicio del embarazo o en cualquier momento de la primera mitad de la gestación. Creemos que es necesario abordar este tema desde una amplia perspectiva: desgranando conceptos y reflexiones desde lo femenino. Una realidad poco visible y generalmente tratada sin la profundidad e interés que merece, posibilitando un trazado de

lectura no lineal sino a merced de las distintas necesidades o intereses del lector/a. Si las pérdidas gestacionales no son tratadas, en general, como requieren los padres en duelo, lo son aún menos las de primera mitad de embarazo, donde se agudiza la incomprensión y la falta de validación y de respeto. Las Voces Olvidadas son las de estos bebés que vivieron sólo en el vientre materno, la voz de sus madres que acallaron el duelo porque estaban de ‘demasiado poco’, sus bebés no ‘daban la talla para ser llorados’. Y la voz de sus padres que, aún hoy, nadie repara en ellos. El título se refiere

también al olvido social, médico y cultural en el que caen estas pérdidas tan tempranas. Es época de poner consciencia: cuando tantas parejas deben decidir sobre la vida de sus bebés porque los avances médicos detectan tantas anomalías fetales antes invisibles; cuando se habla desde la medicina, y la cabeza y el corazón no se ponen de acuerdo. Las pérdidas tempranas son pérdidas reales, las familias en duelo necesitan que se reconozca su dolor: lo pequeñito que es el hijo perdido y el gran vacío que deja. Es importante que, a nivel

social, cambie la mentalidad sobre el manejo del aborto. Durante años se han suministrado analgésicos en el parto porque supuestamente las mujeres «no querían enterarse de nada». Actualmente, cada vez más queremos saber sobre nuestra fisiología para tener partos conscientes. Debería ser así también en el caso de una pérdida: aprender del cuerpo, dejar que siga sus ritmos, sus tiempos para cumplir su misión. Éste es el verdadero ritual, el más potente. ¿Nos produce asco y espanto ver la imagen de un feto muerto? ¿O amor y ternura? …Es nuestro hijo. Hablamos de rituales de despedida y de su poder de sanación y transformación para las

familias, los ciclos menstruales y su potencial transformador. Las menstruaciones que se repiten cuando se busca un embarazo suponen la vivencia de una pérdida todos los meses. Lo destructivo de los comentarios de los de alrededor… El inicio del embarazo es el inicio de ilusiones, un proyecto que se corta cuando justo se ha sentido la emoción de la maternidad; el shock de la noticia positiva versus el shock de la noticia negativa en un corto período de tiempo. La pérdida de la inocencia y el robo para siempre de un embarazo feliz. Las fases del duelo y las reglas de oro para transitarlo. Lo simbólico, lo

espiritual, lo místico. La conexión de la vida y la muerte en el útero materno. Los siguientes embarazos, las pérdidas de repetición y los problemas de fertilidad. El miedo, ese compañero inseparable después de pérdida que acecha para siempre desde la fecundación hasta después del parto. La angustia de que ese miedo sea malo para la vida del nuevo bebé en camino, hermano del que se fue. La soledad, el aislamiento y la desinformación que vive la mujer y su pareja ante la vivencia de la pérdida porque no existe lugar de expresión ni escucha para una muerte no contemplada socialmente.

Las Voces Olvidadas pretende tratar a fondo un tema que la humanidad tiene pendiente desde hace siglos: que el olvido deje paso a un interés verdadero; éste es nuestro objetivo y la labor que nos mueve.

Capítulo 1 Es especial por el tiempo que le dedicaste Es mejor encender una luz que maldecir la oscuridad. (Proverbio árabe).

stamos en el Origen. Dos micro universos que se funden y estallan dando

E

lugar a un Big Bang. Dos células, óvulo y espermatozoide, con cargas genéticas únicas y especiales se unen creando un único microorganismo que comienza a dividirse una y otra vez. En este ser minúsculo se encuentra impresa toda la sabiduría y el conocimiento que necesita para formarse a sí mismo hasta llegar a ser un embrión, un feto, un bebé, un adulto, una persona. Tan pequeño y ya es perfecto en sí mismo. Es el proyecto de lo que será, de lo que ya es. Su carga genética, donada a partes iguales por sus progenitores, alberga en sí misma las instrucciones precisas que va a necesitar en su viaje, el primero y más importante

que va a realizar. El mapa, lo que hoy los científicos denominan genoma humano y que están descifrando para saber lo que acontecerá en la vida de una persona, ya está formado en estos inicios. Veintitrés pares de cromosomas son el microchip en el que está reunida toda esta información, que ya ha comenzado a ser descifrada y puesta en práctica por el diminuto ser que empieza a formarse en el vientre materno. Así, el zigoto se irá dividiendo y creciendo en cantidad celular, que dará lugar a la mórula, que a su vez creará el embrión en el que se irán formando los órganos internos y los externos del futuro bebé. Nada queda al azar. Como en un baile que los seres vivos llevamos

danzando desde el principio de la vida en la Tierra. Cada especie con sus características de mayor o menor complejidad y modo de reproducción pero, al fin y al cabo, con infinidad de puntos comunes. Los mismos genes se activan en cada ser en los mismos momentos que en sus congéneres, ni antes ni después. Muchas veces nos preguntamos cómo sabe el embrión en el vientre cuándo formar sus bracitos, los dedos, la boca, las pestañas… Todo está impreso en estos veintitrés pares de cromosomas, veintitrés del padre y veintitrés de la madre, como un pequeño libro de instrucciones a través del cual montar el pequeño universo que es un ser humano.

Pero… A veces hay pequeños errores en el modo de transmisión de esta información. Imaginemos que se está formando un embrión. Por alguna razón un gen del cromosoma del par catorce está alterado, concretamente el del padre. Un gen defectuoso, ya porque sea heredado o porque algo lo dañó, se «enciende» para hacer su trabajo, su parte del trabajo en cadena. Si la función que realiza este cromosoma no es importante, su lectura —como si fuera un programa informático de alto nivel— seguirá adelante. Si la función del cromosoma es primordial para la creación de alguna función corporal vital y no se activa, tal vez sea lo suficientemente definitiva como para

que todo el trabajo se paralice y se aborte la creación. Será como si de repente faltara una hoja del libro de instrucciones: al no poder leerla, el programa no sabrá cómo seguir y se parará. El crecimiento se detendrá y sobrevendrá la muerte. Cuando una pareja decide que es el momento de ser padres y empiezan «a buscar» es como si el ser que un día será su hijo comenzara ya a habitar sus vidas. La pareja se proyecta en el futuro, comienzan a fijarse en cómo será el carrito, la habitación, a mirar nombres, a comprar tal o cual mueble pensando en el bebé, o tal vestido que sirva para cuando haya una barriga prominente que lucir. Comienza a gestarse ese hijo a un

nivel mental y emocional aunque sea imperceptible para quienes están fuera de la esfera de la pareja. Existen pruebas caseras que confirman el embarazo incluso antes de que llegue la fecha de la falta con sorprendente efectividad. Así que la pareja «sabe» que está embarazada casi desde el inicio. La euforia que puede rodear a estos momentos puede ser increíble. Eso, unido a una sensación como de «no me acabo de creer que esto me esté pasando a mí». Si, además, la futura mamá tiene nauseas, vómitos o cualquier otro síntoma se sentirá indispuesta pero embarazada, y eso le hará feliz por encima de cualquier desarreglo corporal que tenga que soportar. Suele ser

habitual avisar a la familia, anunciar a bombo y platillo la buena noticia, que se entere todo el mundo de lo feliz y contenta que se está con el nuevo estado. Aunque es pronto para sentir pataditas ni nada por el estilo, la nueva mamá «siente» que ese nuevo ser está en su interior, y se lleva las manos al vientre en un gesto protector hacia ese pequeño embrión que está en ese momento recorriendo el camino de crecer y tomar la forma de un bebé humano. La felicidad colma el hogar de los futuros padres, que ven asombrados cómo un ser aún tan pequeño puede ocupar ya un espacio mental y emocional tan grande en sus vidas. Según el Ministerio de Sanidad1,

en 2009 ocurrieron, sin que se sepa muy bien por qué, un total de 10.265 abortos. Parece que esto es un hecho sin importancia, salvo para los padres que ya habían proyectado una vida en la que el nuevo ser tenía su lugar y su peso y que ven estupefactos cómo el sol sigue girando aunque su pequeño universo haya desaparecido para siempre. Una vivencia devastadora azota la vida de la pareja. Algo tan doloroso y duro que provoca una crisis existencial profunda y real de la que no se sale igual que se entró. Hace falta tiempo para poder recolocar los trocitos de alma que se rompieron, como quien intenta armar de nuevo los mil pedazos de loza del caro jarrón que se rompió.

Se podrán reunir las piezas, pero quedarán huecos, surcos, filigranas de pegamento que dejarán constancia del trabajo realizado y de lo que ya no está. Por supuesto que no es lo mismo perder un jarrón que perder un hijo en el seno, los padres que lo sufren lo tienen muy claro, pero mucha de la otra gente que no lo vive en carne propia, no. Parece que si no hay algo físico que «demuestre» que, efectivamente, hubo un embarazo, un ser latiendo en el vientre materno, se puede decir que «aquí no ha pasado nada». Ciertamente, para quien lo percibe así es más real un jarrón roto. Vivimos bajo un paradigma en el que impera la física mecanicista de Newton: la persona es un cuerpo físico cuyos

engranajes responden a una serie de leyes físicas que se pueden anticipar, que no da lugar a determinadas sorpresas. En el interior del cuerpo hay una serie de «tubos» de diferentes tipos que hacen que líquidos y fluidos lo recorran cumpliendo sus funciones correspondientes. Más allá de lo puramente físico no existe nada. Si no se puede medir, contar, pesar, tocar, ver, oler... no existe. Otro paradigma es el basado en la teoría de la relatividad de Einstein, que nos descubre un universo más allá de lo que nos muestran nuestros cinco sentidos, que de repente descubrimos insuficientes para abarcar el nuevo mundo que se nos quiere mostrar.

Nuestra sociedad va poco a poco migrando de un paradigma a otro. Como decíamos, aún para muchas personas sería más real un jarrón roto, pero cada vez más hay quienes viven bajo el paradigma que nos muestra que más allá de lo que vemos y palpamos existe vida. Estos asumirían como real al bebé que nada en su líquido amniótico, aunque no tenga más que unos pocos centímetros de largo. Y otro gran grupo vive aún a caballo entre uno y otro paradigma. Lo esencial es invisible a los ojos . Un embrión es igual al resto de miles de embriones. Pero, de alguna forma, es único, especial, diferente. Como la rosa que cuidó el Principito y que se hizo especial para él 2

precisamente por el tiempo que le dedicó, así el pequeño ser que vivió en el vientre de su madre es importante por el tiempo que le dedicó mientras latía en su interior, por ese tiempo que pasó pensando en él, imaginando cómo crecería su tripa, el parto, el bebé soñado. Para parte de la sociedad no es más que un puñado de células muertas por las que no merece la pena gastar ni un segundo más. En cambio, para la madre, para el padre, es especial, siempre estará en su corazón, y merece que se detenga su vida unos instantes para recordarlo, llorarlo, sentir lo feliz que se fue mientras estuvo vivo en el seno, despedirse de él y dejarlo ir.

No dar la talla Los hombres ocupan muy poco lugar sobre la Tierra... Las personas mayores no les creerán, seguramente, pues siempre se imaginan que ocupan mucho sitio3.

Bebé imaginario / Bebé real El problema que tiene una madre que pierde un bebé de pocas semanas de gestación no es sólo que la sociedad no los considere a ella como madre y al bebé como hijo, sino que ella misma tenga dificultades para imaginarse como bebé lo que popularmente se ha denominado «aborto». En muchos años de moderación del Foro Superando un Aborto4, en varias ocasiones hemos

escuchado el lamento de una madre asustada: «Doctor, sáqueme eso muerto que llevo dentro». Pero todos los días portamos encima millones de células muertas (el pelo, las uñas, la piel que se descama...). Hablar de ello y con otras madres y ser acompañada en su proceso ayuda a encaminar estas posibles reacciones y que puedan vivir sin un desasosiego extremo el hecho de tener a su bebé muerto en el seno por un tiempo; a poder, al fin, hablar de su hijo deseado y perdido. Es cierto que mientras el pequeño ser anida en el vientre, cualquier mujer ya se considera madre y será capaz de ver en cualquier otro bebé una imagen de lo que su hijo será en

unos meses. Pero es como si, al morir, ese puñado de células que hasta hace poco era un proyecto de ser humano perdiera automáticamente su estatus de persona y se quedara en un simple coágulo a eliminar. Es muy doloroso imaginar cómo sería aquello que nunca llegará a ser, que se queda en proyecto, en una desilusión y un susto. Para sanar el dolor es necesario ir al centro, al lugar donde más duele y dejar que sean las lágrimas las que desinfecten y curen la herida. Muchas mujeres no pueden soportar ver a otros bebés cuando han perdido al suyo —que tal vez no medía más que unos centímetros cuando se fue

—. Pero el problema no está en esos bebés que una mamá encuentra en todas partes, sino en que no ha sido procesada/sanada la imagen que ella misma tenía del suyo y del que nunca tendrán una imagen, un rostro, una sonrisa. Una parte muy importante del puerperio consiste en adecuar al bebé real que la mamá tiene en brazos al que había imaginado durante los nueve meses de embarazo. Los anuncios de televisión, las películas... nos muestran imágenes muy concretas de lo que es un bebé. Una mamá que imagina dar largos paseos al sol con su carrito recién estrenado a la que han asegurado que los recién nacidos toman leche cada tres

horas y que el resto del tiempo duermen puede sentirse física, emocional, psíquica y espiritualmente desbordada con un pequeño que demanda pecho y brazos todo el tiempo sin dormir apenas. Es un tiempo de reajustes, de encontrar poco a poco el punto medio entre las necesidades de la madre y del bebé. El cóctel hormonal que corre por las venas de la madre favorece que ésta esté más receptiva a las necesidades del pequeño5. Es una época dura y hermosa a la vez para la madre, recompensada con la sonrisa de su hijo en esos momentos, que tal vez sean pocos, en los que ambos están tranquilos. Pero, ¿cómo llevará a cabo su puerperio una mujer que no ha podido

coger a su pequeño en brazos que ni lo ha visto porque no tenía siquiera forma humana? Ella se imagina un «bebé perfecto». Pero, ¿cómo hará para contrastar con la realidad esa imagen si ni siquiera se concede ya el permiso de mirar a otros bebés? ¿Cómo hará la transición del bebé imaginario al bebé real? Para una madre que pierde su bebé en la última etapa de la gestación, puede ser terrible que no le permitan verlo, despedirse de él como de cualquier ser querido. Si tiene la posibilidad de verlo, conocer su rostro, sacarle alguna fotografía, comprobar a quién se parece, tendrá un buen comienzo de duelo. Al menos le quedará

el conocimiento de que su bebé tenía aspecto humano, que era igual que los demás. Pero para una madre que pierde su embarazo en las primeras semanas, ni social ni personalmente se le permite imaginar a su hijo con forma humana porque lo que ha expulsado «no era más que un feto, algo horrible, deforme que es mejor ni ver, un monstruo», como las connotaciones actuales de la palabra «feto», que viene del latín y en realidad significa «el joven», «cría». Hoy en día, en internet, en las revistas de maternidad, en los libros de textos de los niños... podemos encontrar fotografías de un embrión-feto en todos los estadios de la gestación. En una serie de documentales del canal

National Geographic mostraron imágenes del desarrollo de un bebé humano y de crías de otros mamíferos en el útero materno. A través de imágenes que ofrecen las ecografías 3D y 4D y un programa de diseño en 3D lograron reproducir todo lo que ocurría en esos nueve meses6. En una película a alta velocidad podemos ver en minutos cómo evoluciona una personita desde un tamaño minúsculo hasta que está preparado para nacer. Las primeras semanas no tiene el aspecto humano que esperamos de un bebé. También fue en un reportaje audiovisual del citado canal donde mostraron la evolución de unos cachorros de diferentes especies7 (mamíferos morfológicamente tan

diferentes como pueden ser un elefante, un perro y un delfín). Aprendimos que en estas primeras etapas, los embriones de la mayoría de las especies mamíferas —y reptilianas, si recordamos los renacuajos que pueblan las charcas y que tanto se parecen a un embrión— son muy parecidos en cuanto a forma. Es como si en unas pocas semanas de gestación el embrión hiciera un recorrido por los distintos estadios evolutivos que a los miembros de su especie les ha costado miles de años recorrer hasta lograr su aspecto físico tal y como lo conocemos en la actualidad. Un embrión humano será chiquitito y feo según los cánones de

belleza imperantes en nuestra sociedad, pero en realidad es una belleza, un ser excepcionalmente hermoso y perfecto en sí mismo. Un milagro de la naturaleza que lleva en sí toda la información genética heredada de sus padres, abuelos y ancestros hasta la primera célula que habitó el planeta. Se conocen las bondades terapéuticas que supone poder ver al hijo muerto en el parto o en sus inmediaciones, comprobar a quién se parecía, ponerle un rostro real a alguien que durante nueve meses ha sido una ilusión. No se ha hablado de lo que pasa cuando el embarazo se para en fases tempranas. Es un tabú, pues, además del miedo a la muerte, a ver un ser muerto,

está latente el miedo a ver lo que creemos que será «un monstruo». ¿Por qué ver una fotografía de un embrión vivo es aceptable pero no lo es ver el resto embrionario del que es y será para siempre tu propio hijo? Nos puede parecer una locura, pero también hace no muchos años lo era pretender ver al bebé que muere en etapa perinatal y ahora es algo que ya mucha gente no se cuestiona; todo lo contrario: quienes nos dedicamos a acompañar a las familias en este trance lo vemos como algo normal y necesario, que la madre pueda desearlo y que además sea beneficioso para despedirse de él y para el duelo que tendrá que

gestionar. Nuestras mentes están avanzando de manera geométrica y dentro de poco ver el resto mortal del ser que es tu hijo será lo natural, lo lógico, tenga el tamaño que tenga. Polonia es un país cuyas leyes permiten a los padres enterrar los restos de sus hijos fallecidos en cualquier momento de la gestación. Se les puede inscribir en el Registro Civil y en el Libro de Familia. Se facilita también tener un ritual comunitario de despedida que lo reconoce como hijo en la sociedad. También se puede acceder a una baja maternal que legitima a la madre como madre y le permite tomarse unos días para descansar y que su cuerpo se recupere del desajuste

hormonal que supone estar embarazada y de repente no estarlo, organizar su universo mental y emocional, tomarse un tiempo para establecer un antes y un después en su vida… Esto, en nuestro país, es impensable, pero también porque nuestro ritmo de vida nos lleva a olvidar que tenemos un cuerpo que necesita unos cuidados y respetar unos tiempos para su correcto funcionamiento. Se podrá operar un cambio y lograr las figuras judiciales necesarias para que socialmente se acepte a los hijos muertos durante la gestación cuando realmente los valoremos a ellos, los lloremos y reconozcamos en nosotras mismas que necesitamos un tiempo para que nuestro

cuerpo, nuestra psique y nuestro espíritu se reajusten muscular, química y hormonalmente. El puerperio sin bebé Es la ruptura total y repentina con tu propia identidad, con aquello que hasta el momento de parir te había definido: tus proyectos, tus ambiciones, tu trabajo, tus amigos, tu cuerpo y todo aquello que llamabas tuyo. Tu tiempo. Tu vida8.

¿Cómo se vive un puerperio cuando no hay bebé? Habrá quien lea esto y se pregunte qué es eso del puerperio. El puerperio es lo que antes se llamaba «la cuarentena»: los cuarenta

días posteriores al parto en los que la mujer no salía de casa y era atendida por otras mujeres mientras se dedicaba exclusivamente a recuperarse y a establecer el vínculo con su bebé. Es un período especial porque durante el embarazo se han producido una serie de cambios hormonales que han alterado considerablemente el cuerpo. Estos cambios eran necesarios para la normal evolución del bebé dentro del seno materno, pero tras el parto, las hormonas deben volver a sus niveles iniciales de antes del embarazo. Esta vuelta al origen no ocurre de manera rápida, sino que se requiere de un período intermedio en el que ciertas hormonas permanecen aún a niveles

diferentes de como estaban antes y durante el embarazo. ¿Por qué? El bebé necesita adaptarse a un entorno muy diferente del útero materno; es muy vulnerable y necesita de una protección y cuidados maternos. La mamá necesita conocer a su bebé, aprender a leer en sus gestos sus necesidades; ser uno con él, fusionarse de nuevo con él. Ambos necesitan reconocerse y reencontrarse, en toda la amplitud que supone el término. Y para ello, ambos deben tener sus cerebros y sus cuerpos programados y preparados para dicho encuentro, para no prestar atención a nada o casi nada más que no sea ellos con el único propósito de reconstruir esa díada madre-bebé que garantizará su

supervivencia. Un bebé cambia la vida en todos los sentidos: el estado psicoemocional en el que se encuentra la madre es una bonita locura que se apodera de su vida como si no existiera nada más. La madre debe vincularse con el bebé de manera especial, y permanecer en este estado de alerta, ensimismamiento y entrega absoluta durante un tiempo, al menos el suficiente hasta que el bebé vaya ganando autonomía y ya no precise de una dedicación tan exclusiva. Todo esto se logra gracias a un estado hormonal especial que aparecerá de forma ineludible tras el parto. El estado hormonal del puerperio crea un estado emocional único y preparado

para impregnarse de todos los detalles del bebé con el fin de lograr un vínculo único. Todos los acontecimientos que ocurren en las horas y días e incluso meses después del parto se grabarán en la mente de la madre de forma especial. La exacerbada sensibilidad materna le hará, también, ser especialmente vulnerable a cualquier estímulo externo que le perturbe. Muchos son acontecimientos normales que forman parte del reajuste necesario madre-bebé, y dado que pueden generar una cierta tristeza o angustia, mucha gente lo «maldenomina» depresión posparto, generalizando este estado, como si todas las mujeres sufrieran depresión de forma fisiológica tras el parto. Pero la

depresión posparto e incluso el estrés post-traumático que tiene lugar en muchos pospartos es otra cosa: no es fisiológico, sino la consecuencia de sufrir algún tipo de evento traumático en este período tan delicado a consecuencia del balance hormonal puerperal. De ahí, que cuando la madre ha vivido el parto de forma traumática o su bebé sufra algún problema o simplemente como hemos comentado, la imagen de su bebé imaginario no se ajuste con la que tiene delante, o se encuentre con dificultades por falta de apoyo, ayuda, empatía… todos ellos afectarán de manera única a la madre. Dentro de esta constelación hormonal, otro fin requiere de una

entrega y sensibilidad concreta: la instauración y el mantenimiento de la lactancia. Este proceso también ocurre como consecuencia de un estado hormonal especial que mantiene elevados los niveles de prolactina y de forma ineludible tras el parto, incluso aunque éste suceda en un período de gestación muy precoz (ver página 34: «Pechos llenos, brazos vacíos»). Este aumento de prolactina se encargará también de reducir el deseo sexual de la madre, de impedir la concepción y de garantizar la plena dedicación de la madre a su pequeño. Por todo ello, el puerperio es un período especial que necesita ser tenido en cuenta. Hoy en día está ampliamente

probado el hecho de que el puerperio no queda adscrito a esos cuarenta primeros días, sino que se extiende a los primeros años de vida del bebé, tiempo en el que la mujer ha de adaptarse a su nuevo estatus de madre, no sólo socialmente, sino también a nivel neurofisiológico y hormonal. Antes se decía que «hasta que las hormonas no volvían a su ser», la mujer vivía en una especie de montaña rusa emocional de alegría, llanto, emociones varias... Un viejo dicho sentencia: «Hace falta una tribu para criar a un niño». En esta sociedad moderna de vuelta de todo vivimos demasiado lejos unos de otros, aunque no nos separen más que unos centímetros de tabique del vecino de al

lado. Así, muchas mujeres que se ven solas a los pocos días de parir, con un bebé que llora y que no responde a ningún manual, sienten que se han vuelto locas, con su universo patas arriba. Su estado mental se trastoca y pasa de ser una mujer con horarios y una organización a vivir inmersa en un mundo de leche y pañales sin fin. La sociedad no valida nada estos cambios en la mujer, con lo que la soledad es doble, pues sólo otra mujer que ha pasado por ello entiende lo que le está ocurriendo. Actualmente, algunos psicólogos están estudiando las necesidades de una madre reciente, y la conclusión a la que llegan es que muchas de ellas buscan respuestas en sus

propias madres. ¿Qué tiene esto que ver con las pérdidas gestacionales? Mucho porque, unido al dolor de la pérdida, la mujer descubre asombrada que no sólo ha perdido al hijo que llevaba en el seno sino que también atraviesa este período puerperal en el que siente que se vuelve loca, y no sólo de dolor. Si el puerperio como etapa en el ciclo psicosexual y emocional de la mujer está en general desvalorizado, si no hay bebé, ni siquiera se tiene en cuenta. De hecho, es éste el primer libro en el que se hace una afirmación tan arriesgada, pues nunca a nadie se le ocurrió tratarlo desde este punto de

vista. Sí, lo podemos decir bien claro: si una mujer con un bebé en brazos siente que se ha vuelto loca en esta etapa de su vida, una madre sin bebé lo sentirá aún más, porque ni siquiera sabe que es una mujer puérpera con unas necesidades psíquicas y emocionales concretas. Cuántas veces hemos escuchado de madres que han tenido pérdidas gestacionales y perinatales: «No puedo acercarme a otros bebés, ni mirarlos». Claro, igual que cualquier hembra mamífera tras su parto. A ninguna hembra de cualquier especie animal se le ocurre ir a lamer los cachorros de

otra, provocaría un ataque por parte de la madre hacia la intrusa. Sólo los humanos hacemos esto: tocar los bebés ajenos. El cóctel hormonal que se crea en el embarazo hace que afloren los instintos más irracionales; o al menos es como lo califica nuestra cultura, que ha determinado muchas veces prácticas que van en contra de nuestros instintos más profundos, de nuestra memoria celular más antigua. No hay que preocuparse porque no apetezca coger ni mirar a otros bebés; es que sólo se quiere mirar al propio, cogerlo, acariciarlo, olerlo, besarlo... Que no haya un bebé en el puerperio no quita para que todos estos deseos estén ahí, para que el instinto primario más profundo surja y aleje

instintivamente de otros cachorros de la especie humana. Así se debería hacer siempre: no interferir en la relación entre madre y bebé con olores diferentes a los suyos. Apoyar a la madre puérpera es sostenerla a ella, no al bebé. Una mamá que había perdido a su bebé contaba que se veía obligada a salir a pasear todas las tardes porque le habían dicho que ya era hora de que hiciera vida «normal» (el entrecomillado es nuestro). Paseaba pendiente del reloj porque lo que le pedía el cuerpo era volver a casa, a su refugio, con su bebé, o más bien, con su recuerdo, con sus pensamientos. Esto es lo que siente una madre que tiene un bebé. Alguna abuela bienintencionada se

ofreció para cuidar al nieto un fin de semana entero mientras los padres hacían un viaje para «reencontrarse como pareja». Pasaron todo el fin de semana contando las horas para regresar al lado de su hijo, y si no lo hicieron antes fue por evitar la bronca que les iba a echar la abuela como a niños desobedientes que no saben qué es lo mejor para ellos mismos. Lo mejor para ellos mismos era estar con su bebé, pero eso no lo sabía la abuela. Como tampoco lo saben todos los familiares bienintencionados que buscan que sus hijas, sobrinas... comiencen a hacer vida normal y se alejen de una casa en la que tal vez encuentran su refugio seguro, el lugar en el que se sienten a gusto al lado

del recuerdo de su bebé y tal vez de su ropita o enseres que guardan. El puerperio es una época especial en la vida de una madre, tanto si tiene a su bebé en brazos como si no. No está loca; es una mujer llena de amor hacia su bebé. Si una mujer recibió tras su parto un bebé sano, puede parecer hasta desequilibrada a ojos de quien no entiende cómo se vive este período. ¿Qué parecerá la que, además de la necesidad de abrazar a su bebé, tiene que elaborar el duelo por su pérdida? Pechos llenos, brazos vacíos Otro aspecto significativo del puerperio por el que pasa toda madre —

incluso las que deciden cortarla— es la lactancia. Este proceso supone también una revolución hormonal y física al que deben habituarse ella y el bebé, y por el que también puede pasar la madre que sufre una pérdida gestacional. El tejido mamario experimenta cambios desde las primeras semanas de gestación debido al incremento de los niveles de progesterona, prolactina y lactógeno placentario. Estas hormonas conllevan un desarrollo de las glándulas mamarias, dentro de las cuales los conductos galactóforos florecen y se expanden poblándose de ramificaciones y glándulas secretoras que asemejan racimos de uvas, en una analogía literal a como lo hacen las viñas. En ese

desarrollo se producirá también una serie de cambios genéticos que incrementarán la expresión de determinadas proteínas que serán, junto con pequeñas gotas de grasa que empiezan también a acumularse allí, parte de los ingredientes esenciales de la leche. Este proceso recibe el nombre de lactogénesis I. En algún momento de ese proceso, el desarrollo de la mama pasa de «modo crecimento» a «modo secretor», dando lugar a una nueva fase dentro de la lactancia, la formación de la leche en sí y la secreción fuera de la glándula mamaria: es la lactogénesis II9 10.

La lactogénesis II implica no sólo la secreción de leche, sino también el potencial de hacerlo. Es decir, la eyección de leche ocurre tras el parto por el descenso brusco de las mismas hormonas que iniciaron la lactogénesis I y que eran las responsables de mantener «el escenario preparado». Es en ese momento cuando se acciona el interruptor que le dice a la glándula mamaria que puede pasar a fabricar leche y secretarla. Pero para ello, el escenario tiene que estar preparado con anterioridad. Así que si el parto ocurre mucho antes de que sea a término podemos encontrarnos con que el escenario está listo y la leche se produce a pesar de la muerte del bebé.

A menos que sea una pérdida en una fase avanzada de la gestación, pocas personas se preguntan sobre este aspecto cuando ocurre una pérdida. De hecho, la literatura sobre pérdidas gestacionales y perinatales que a veces recoge algunos de los síntomas físicos tras la pérdida11, no trata apenas el impacto de la lactogénesis II en la madre ni cómo le afecta el manejo de la misma en estos casos. Sólo para el caso de las pérdidas gestacionales tardías y perinatales se sabe que en partos prematuros, antes de las 34 semanas, es muy frecuente que la lactogénesis II no ocurra inmediatamente después del parto, que se retrase12 - 13, especialmente si concurren otras circunstancias como la administración

corticoesteroides durante la gestación para estimular la maduración pulmonar del bebé14. ¿Qué ocurre con las pérdidas tempranas? ¿Es demasiado pronto? ¿O podríamos encontrar casos de mujeres que experimenten la subida de la leche? Todo parece indicar que sí, y no son casos raros. La capacidad de la gestante para iniciar la lactogénesis II parece tener lugar alrededor del segundo trimestre de embarazo. Se ha encontrado un aumento de la concentración de lactosa en sangre en gestantes a partir de la 10-21 semana gestacional, que podría estar relacionada con su potencial para iniciar la lactogénesis II en caso de que

la gestación finalizase en ese momento15. En un reciente estudio titulado «Pechos llenos, brazos vacíos»16, se realizó una encuesta observacional con fines exploratorios a veintiúna madres que perdieron a sus bebés en cualquier momento del embarazo. Se encontraron cuatro casos de subida de la leche antes de la semana dieciocho: uno, en la semana trece; dos, en la catorce, y otro, en la quince. Teniendo en cuenta la pequeñez de la muestra, cuatro mujeres de veintiúna es realmente significativo, aunque sería necesario un estudio más amplio que confirmara la hipótesis. una

La aparición de leche después de pérdida tiene repercusiones

importantes para la madre, tal como se desprende también del estudio aludido. Las madres encuestadas procedían de dos foros de ayuda a parejas que han sufrido pérdidas gestacionales, perinatales y/o neonatales (Foro Superando un Aborto) y pérdidas perinatales y/o neonatales (Petits amb Llum). Todas las mujeres contestaron libremente a la encuesta, no se buscó un perfil determinado. La gran diferencia entre la lactogénesis en pérdidas tempranas y pérdidas perinatales es que ni la madre ni los profesionales lo han tenido en cuenta. La leche sube y, si es el caso, se corta farmacológicamente, una vez ya producida la subida, con lo cual pierde

mucha efectividad la medicación. Algunas madres en pérdidas tempranas se encuentran de repente con esta subida —muchas de ellas después de haber pasado por un legrado— que les produce una ingurgitación mamaria generalmente dolorosa, sin estar informadas, sin saber adónde recurrir, con principios de mastitis incluso y sin herramientas para descongestionar o aliviar las molestias de una subida sin la ayuda del vaciado del bebé. Si no se ha amamantado antes, incluso sin identificar lo que les está pasando, porque no creen que algo así pueda darse, y menos estando de tan pocas semanas. Las madres que en la encuesta

expresan haber padecido dolor tras la subida (desde un dolor terrible, inaguantable, como si los pechos fueran a explotar hasta otras que hablan sólo de unas molestias) dicen no haber tomado ninguna medida para aliviar dolor: ni analgésicos ni compresión mamaria ni vaciado descongestionador. Sólo dos de las diez mujeres que experimentaron dolor tomaron alguna medida. Esta cuestión pone de manifiesto la soledad de las madres ante un tema tabú dentro del tabú de la pérdida: la subida de la leche tras pérdida gestacional. Y además —a no ser que desde antes estuvieran en contacto con grupos de apoyo a la lactancia o conocieran su existencia— en estos momentos ni se les ocurre

recurrir a ellos. Las asesoras de lactancia pueden ser de gran ayuda en estos duros momentos, igual que cualquier profesional entendido en lactancia, que a día de hoy no lo son todos. Sería recomendable que todas las asesoras de lactancia se formaran en acompañamiento al duelo gestacional. Teniendo en cuenta la posibilidad de que suceda, todas las madres que se encuentren en la vivencia de una pérdida deberían ser avisadas de la posibilidad de una subida de leche y de las diversas maneras de actuar ante ello. Informar de las distintas posibilidades de manejo de la lactogénesis II en caso de fallecimiento del bebé en formación y que la mujer

decida cómo quiere proceder: cortando la leche farmacológicamente o de manera natural, fisiológica, como en un destete forzoso; de manera paulatina, respetando los tiempos, como tantas madres expresan desear en la encuesta... Esta leche que «sale sola», como expresan algunas mamás, podría destinarse a bancos de leche, a otros bebés, o a la misma madre para facilitar su recuperación, tal y como hacen uso de ella otras culturas por sus propiedades curativas para los adultos. ¡Se encuentra tan infravalorado este llamado «oro blanco» que es la leche humana para los propios humanos...! Por desgracia, una mujer en esta situación no se encuentra con este

abanico de posibilidades. Ni siquiera un profesional consciente de estas opciones en una pérdida temprana ofrecerá a la mujer una información transparente que le permita optar por una de ellas. Lo más habitual, lo que se encontró en este estudio, es que los profesionales decidieran por la madre y le ofrecieran medicación para cortar la leche. A menudo, sin preguntar, sin ni siquiera pedir consentimiento informado. Es de remarcar la ambigüedad con la que muchas mujeres viven la subida de la leche. De las encuestadas, varias explican que se tomaron la pastilla de inhibición, que la leche subió igual, y, ante la recomendación de volverla a tomar, renunciaron. Les dolía

cortarla y les dolía que fluyera. Un sentimiento ambivalente, como una necesidad de vivir este puerperio tan diferente pero que existe y que es robado a las mamás. Algo parecido ocurre con la menstruación: por un lado, la alegría de ver cómo el cuerpo retoma los ciclos, puede, sabe...; y, por otro, la prueba evidente de que no hay embarazo. Nos encontraremos entonces con mujeres para las que un manejo activo, empleando inhibición farmacológica, sea ideal, pero no para otras, que preferirán un proceso más natural, similar a un destete, con una «deslactancia» progresiva. Además de la falta de opciones, pocas madres reciben

información fidedigna, basada en la evidencia científica. Por ejemplo: las pastillas para cortar la leche, aun estando muy extendidas y constituir en muchos profesionales la «única opción», están fuertemente cuestionadas. Una reciente revisión de Cochrane17 pone en evidencia la falta de estudios que demuestren la validez de muchos de los fármacos empleados de forma rutinaria para inhibir la lactogénesis II. Según esta revisión, no sólo no queda claramente demostrada su supremacía frente al manejo no farmacológico o el no-tratamiento sino que, además, no están adecuadamente considerados en los estudios científicos los posibles efectos secundarios. Dichos efectos han

llevado, por ejemplo, a desaconsejar su uso en la inhibición de la lactancia por la FDAN.E.. Pero tampoco los métodos no farmacológicos están exentos de verse sumergidos en criterios acientíficos. Por ejemplo: se ha demostrado la ineficacia de los vendajes compresivos del pecho para inhibir la subida de la leche; aumentan el dolor y la eyección involuntaria de leche, resultando más apropiado el uso de sujetadores reforzados18. Por su parte, las hojas de col o el tratamiento local de frío presentaron un efecto similar al placebo, aunque el masaje asociado a su aplicación parece contribuir a aliviar

las molestias19 - 20. Por ello, se sigue recomendando introducir las hojas de col o una compresa fría en el sujetador como medida complementaria durante el proceso de inhibición de la lactancia21. Con respecto a la acupuntura, parece tener un ligero efecto beneficioso en la reducción de síntomas, pero se requieren más estudios para confirmar su efectividad22. A pesar de ello, algunos de estos métodos tienen un poder que va más allá de lo físicamente cuantificable. Dado que la lactancia no es sólo un medio de alimentación del bebé sino una forma de vínculo emocional con éste, puede tener un papel crucial durante la elaboración

del duelo en este contexto. Por ejemplo: en un estudio realizado por enfermeras suecas, se encontró que el vendado de los pechos tenía un efecto significativo desde una perspectiva emocional. Más allá de sus efectos inhibitorios sobre la lactancia, para muchas mujeres servía como elemento físico y herramienta en sí misma para superar el duelo por la pérdida de su bebé. El mero hecho de hacer algo físico que casi constituía un ritual era para ellas un paso adelante para afrontar la pérdida23. Por otro lado, la ingurgitación que pretenden combatir la mayoría de métodos inhibitorios de la lactancia es, per se, un mecanismo fisiológico que conlleva el cese de la lactancia de forma

natural. La acumulación de leche en los conductos galactóforos estimula la secreción de la proteína inhibidora de la lactancia (FIL) que, junto con la reducción de flujo sanguíneo y la involución de la glándula secretora de leche, reducen la producción láctea24. La efectividad de la ingurgitación en la reducción de la producción de leche se ve sin embargo afectada por la aparición a menudo de dolor y fuertes molestias que también necesitan ser tratados. Un adecuado apoyo, informando a la madre sobre la importancia de la extracción justa del exceso de leche que genera estas molestias puede ser suficiente para utilizar la natural fisiología inhibitoria de la lactogénesis sin los efectos

secundarios de otros métodos25. En estos casos, el uso añadido de antiinflamatorios ha demostrado también ser eficaz para ayudar a disminuir las molestias asociadas26 y permite que este tipo de manejo sea una opción ideal y con pocos efectos secundarios. Una pregunta recurrente en madres que pasan por una pérdida es: ¿Cuál es el tiempo adecuado de espera antes de buscar un nuevo embarazo? Si la leche sube, la respuesta la da la naturaleza, porque la subida inhibe la ovulación por un tiempo. En caso de cortar la leche de inmediato y de manera farmacológica, si se hace a tiempo y con el fármaco adecuado, el cuerpo retoma los ciclos de inmediato. Quizás es un

motivo más a tener en cuenta para recurrir al manejo fisiológico de la lactogénesis II en caso de muerte gestacional. La amenorrea pasajera por esta causa ayuda a una recuperación más rápida. Algo chiquitito… Todo el mundo trata de realizar algo grande sin darse cuenta de que la vida se compone de cosas pequeñas (Frank Clark).

Todos somos capaces de evocar esas imágenes de embriones flotando en su líquido amniótico, como un caballito de mar, tan monos y rosados, con esas protuberancias en las que se intuye

comienzan a formarse sus manitas y sus dedos, esos puntos negros grandotes que serán los ojos… Produce mucha ternura saber cómo es físicamente tu bebé día a día desde que es concebido hasta su nacimiento. Saber cómo es exactamente ayuda a vincularse a él. El problema es que cuando ese pequeño muere, ya no es algo chiquitito que produce tanta ternura. Pasa a ser una especie de «monstruo horripilante» que no se quiere ni ver: surge una especie de miedo irracional a ver cara a cara «eso» que se ha estado gestando en lo más íntimo del ser. Creemos que esta manera de pensar en el feto como un monstruo es

muy común y que puede provenir de la Edad Media. En aquel tiempo, no había manera de saber lo que ocurría en el interior del vientre de una madre, pues incluso en el caso de fallecer una mujer gestante la Iglesia prohibía la disección de cadáveres que sí era habitual, sin embargo, en los países árabes de aquella época, cuna de la Medicina en aquellos siglos oscuros. La sabiduría popular decía que el hombre insertaba el fluido vital en la mujer (que era mera receptora en todo el proceso) y que, a pesar del pequeño tamaño, el nuevo ser que se formaba ya tenía en sí la imagen que tendría al nacer, como promulgaba la Biblia: «a imagen y semejanza de Dios». Cuando se producían abortos a

veces nacían seres antes de tiempo con verdaderas malformaciones, que se veían como aberraciones, castigos de Dios por algún pecado cometido por sus padres o algún familiar cercano y que pagaban de esta manera su grave error. Es verdad que posiblemente habría casos graves de abusos sexuales intrafamiliares en los que si una mujer quedaba embarazada de un familiar muy cercano (padre, tío, abuelo, hermano…) y el fruto era un feto malformado, éste era la prueba evidente de que había habido un delito, castigado y perseguido religiosa y judicialmente. En estos casos, se «sabía» que el abuso cometido por el familiar contra la mujer daba lugar a un bebé con alteraciones físicas

muy evidentes en muchas ocasiones. Podía ser también que hubiera ocurrido en una generación anterior, pero a ojos de aquellas gentes llenas de desconocimiento y, por tanto, supersticiosas, lo que pesaba era que había ocurrido algo grave en aquella familia que ya quedaba marcada de por vida. También podía ocurrir que la malformación se produjera por cualquier otra razón (como sucede hoy en día), sin contar las veces en las que el embrión era tan pequeño que aún no tenía apariencia humana, se daba por hecho que era igualmente una malformación la que había provocado la muerte del mismo y la familia quedaba marcada igualmente. Tal vez aquí está el

origen del tabú y de la necesidad de ocultar los abortos, por el qué dirán y el castigo social que podía suponer, el ostracismo, la muerte para el posible incestuoso. Este modo de pensar nacido directamente de la superstición y el desconocimiento de la ciencia moderna ha perdurado hasta nuestros días, y es la base del tabú que impera alrededor del aborto. Pecado + castigo = aborto; así que quien lo sufre mejor que lo oculte para no sufrir además el ostracismos social al que era sometido el pecador. Hoy en día hablar de pecado no está de moda, pero la base de este patrón de pensamiento culpabilizador sigue presente en el modo de dirigirse a la

madre. Por ejemplo: «será que no te has cuidado bien», «algo habrás hecho», «a lo mejor en el fondo no lo deseabas», «no lo merecías» y otras crueldades que se dicen entre mujeres o que no se dicen directamente pero planea entre las comadres a veces con una simple mirada. O peor: aún hay países en los que es ilegal abortar voluntariamente, y hacerlo se castiga con la cárcel. En las capas sociales más pobres, la mujer que sufre un aborto no deseado está expuesta a dar con sus pobres huesos entre rejas, por sospechar quienes administran la justicia que la pérdida haya sido provocada. No es de extrañar, pues, que se intente ocultar el embarazo hasta que esté en fases en las que se pueda estar

bastante segura de que vaya a seguir adelante. Ya hace décadas que las ecografías son comunes en los controles de embarazo. Al principio, nadie veía nada en esas imágenes ilegibles en blanco y negro, y cuando el ginecólogo decía «¡Mira, aquí está la cabeza!», los asombrados padres, aunque no veían ni la susodicha cabeza del bebé ni nada de nada, asentían convencidos por no parecer «paletos» a los ojos del médico. Hoy en día ya somos expertos en el lenguaje de las ecografías, ya vamos siendo capaces de encontrar la cabecita del bebé, las manitas… y explicárselo como verdaderos expertos a los familiares que miran asombrados

mientras reconocen en la foto lo que les vamos explicando. Las ecografías 3D son el colmo de la información y la visión del bebé intraútero, y no hablemos de las 4D… Las eco-doppler, verdaderas maravillas de la técnica, dejan ver cómo corre el flujo sanguíneo entre el bebé y la placenta, siendo verdaderas hadas que velan por la seguridad del bebé. Sin embargo, cuando hablamos de un embrión muerto se nos cae la capa de seres racionales y entramos en el mundo de la superstición y el miedo. ¿A qué le tenemos miedo cuando se trata de ver los restos de un embrión? ¿Qué estrato subconsciente nos mueve para provocar semejante rechazo?

Cuando el espermatozoide y el óvulo se unen dando lugar a lo que se conoce como zigoto, ahí está ya impresa toda la información que ese pequeño ser va a manejar para continuar con el trabajo de convertirse en un bebé sonrosado. Aunque está muy lejos de tener apariencia humana, aunque mide unos pocos milímetros es en sí un ser perfecto. Por las razones que sea, hay embarazos que se detienen en un estadío precoz de crecimiento. Mujeres que han vivido un retraso en su menstruación, que guardan como un tesoro la prueba que les ha confirmado que, efectivamente, estaban embarazadas viven como una tragedia la desafortunada llegada de lo que viene a

ser una regla. No les sirve de nada que su médico les diga que «ahí no había ni un embrión ni nada», que «no era más que un trozo de tejido», «un puñado de células»... Para ellas, ese pequeño ser que se ha ido llevaba la esencia de lo que era —de lo que es— su hijo. Tal vez antiguamente cuando las mujeres parían un hijo cada año entre las faenas del campo, un aborto podía ser vivido como un alivio, como un paréntesis, un lapso de tiempo de descanso antes de la llegada de otro bebé. Pero no hemos conocido a ninguna mujer que no recuerde a esos bebés que no llegaron a nacer, incluso a los que se perdieron muy pronto en la gestación.

Aquí se ve cómo a veces la tecnología juega en nuestra contra: cuando se descubre que un embarazo se ha detenido y se corre a legrar, como si con ello se creyera que se salva la vida de la madre de algún tipo de enfermedad mortal. Desde siempre ha sido el propio cuerpo el que ha hecho la función para el que está programado: deshacerse de los restos embrionarios y endometriales preparándose así para los nuevos ciclos. Veremos más adelante la ventaja que supone para la mujer poder despedirse de su hijo con el manejo expectante. El desconocimiento y la falacia que nos han vendido de que son los médicos quienes nos salvan la vida llevan a muchas mujeres a pedir un legrado cuanto antes:

«¡Doctor, sáqueme eso muerto de ahí adentro!». Esta mujer que habla así del que hasta hace unos momentos era su hijo querido, si fuera debidamente informada y apoyada, descubriría que «eso muerto» no supone ningún tipo de peligro para su cuerpo igual que otras muchas sustancias muertas que portamos encima todos los días a todas horas, como el pelo, las uñas, los kilos de materia fecal que se acumulan en nuestro intestino, los millones de células muertas cutáneas y de otro tipo como las que pueblan todo nuestro cuerpo a nivel interno y externo que continuamente están naciendo, creciendo, muriendo y viviendo el proceso necesario para ser eliminadas en el tiempo adecuado para

ello. Para algunas mujeres, saber que llevan dentro un embrión muerto puede ser hasta traumático (como veremos más adelante) pues no estamos en nuestra sociedad acostumbrados a lidiar con la muerte. También, saber que ha perdido a su bebé y tener que esperar semanas hasta que el cuerpo se ponga en marcha y se desencadene la expulsión de los restos puede ser una verdadera prueba de paciencia por el deseo que se tiene de que todo pase y poder volver a intentar de nuevo un embarazo, esta vez con final feliz. Aunque sea terrible la espera, el resultado es realmente importante y un billete a evitar una depresión. Tras un manejo expectante del aborto, el duelo se elabora de

manera mucho más sencilla, siempre y cuando no haya otros condicionantes en la historia de la madre que lo compliquen. Esto se desarrollará con más profundidad en posteriores capítulos de este libro. Una de las formas comúnmente arraigada en nuestra sociedad de invalidar el duelo de una pérdida en gestación temprana es la de decir que todavía no era persona ni forma humana, que es muy pronto para «quererlo». Alguna vez (pocas) presenciamos con el corazón en un puño a una madre cuya pérdida se produjo en etapas posteriores del embarazo dando lugar a «fetos con forma de bebé» que increpaba a otra diciéndole: «Lo tuyo fue un aborto»,

para hacerle ver que «lo suyo» fue más importante y digno. ¿Es que tiene más peso el dolor de una madre que el de otra? ¿Se puede medir el dolor? ¿Existe acaso el «dolorímetro» que diga que, efectivamente, el dolor de esta madre es mayor que el de esta otra porque su hijo llevaba más tiempo en su vientre o en su vida? A cada uno le duele su propio dolor, y sí, para uno mismo, el dolor del otro duele menos, aunque la tragedia pueda ser mayor. No se puede decir «Eso no es nada, lo mío fue peor», porque no sabes cómo vive la pérdida esa persona, cómo ha sido su historia previa de pérdidas y, sobre todo, porque como persona tiene derecho a sentir

dolor y a vivir su propio duelo por su hijo perdido al que no va a conocer, del que no va a tener una foto para recordar ni un rostro con el que soñar por las noches. Y como dijo una vez alguien: «A cada uno le duele su propio dedo». Decir «mi dolor es mayor» es juzgar a la otra persona precisamente en un momento en el que no necesita juicios sino apoyo y comprensión. Y si no se tiene nada inteligente que decir, es mejor estar callado. Tal vez precisamente porque era tan pequeño esa madre, ese padre y esa familia necesitan un espacio especial en el que expresar su pesar, algo para lo que esta sociedad aún no está

emocionalmente preparada. Hasta hace bien poco, las pérdidas de embarazos a término tampoco eran validados. Desde el Foro Superando un Aborto hemos sido testigos en primera línea de la revolución tan importante y necesaria que ha supuesto el cambio en los paritorios ante el nacimiento de los bebés ‘estrella’. Se han creado protocolos para atender a los padres en el hospital de un modo más cercano; el personal sanitario se ha preocupado en formarse para saber cómo actuar en estos casos... Lo que era el trato excepcional de algunos hospitales se está convirtiendo poco a poco en lo habitual en cada vez más centros

hospitalarios en nuestro país. Sin embargo, queda una gran asignatura pendiente: validar las pérdidas en los primeros meses. Todos los hijos traen una lección que enseñar a sus padres, también los «chiquititos», los que se van antes incluso de reflejar la imagen de un bebé humano, los que no disfrutan siquiera del derecho de ser llamados «hijos» porque a nadie se le ocurre reivindicar para estos pequeños el que puedan ser incluidos en el Libro de Familia o en algún documento legal en el que consten como tales. Son los «sin nombre»: «las voces olvidadas». No pueden hablar en la historia familiar porque nadie les dio

derecho a tener voz. Y, sin embargo, forman parte de la historia de su familia como cualquier otro miembro. Una de las leyes de la comunicación es precisamente «No se puede no comunicar»: estos pequeños, con su no presencia, hablan desde lo más hondo y cuentan su historia, corta, es verdad, pero plena y llena de amor como el que más. Aunque la sociedad no lo valide, unos padres tienen derecho a llorar la pérdida de un hijo aunque al irse midiera nada más que unos pocos centímetros o que pesase unos pocos gramos. Es importante vincularse a ese hijo, porque de ello dependerá el que se elabore correctamente el duelo. No se

puede transitar el duelo de alguien con quien no estamos implicados emocionalmente. Una madre puede sentirse muy vinculada al bebé que lleva en su vientre, «sentirlo» desde el momento de la fecundación pero, curiosamente, cuando sobreviene el shock del anuncio de la pérdida, ese vínculo se congela, se mira para otro lado, no existe una relación con ese bebé real que saldrá del vientre de la madre entre sangre y tejidos. Se puede añorar al bebé que ya no vendrá y dolerá su falta, pero no se puede pensar en ese embrioncillo como el cuerpo mortal del que va a ser tu hijo para siempre. Recibirlo de una manera respetuosa, honrarlo como se merece y

despedirlo de la manera que mejor se sepa es un pasaporte seguro para un duelo bien elaborado. En lugar de eso, el miedo «a lo que será», el «no querer ver nada», la sociedad que hace una negación absoluta de lo ocurrido («Tienes que sobreponerte y ser la de siempre»), el sistema médico que corre a legrar contrarreloj como si estuvieran extirpando un tumor y dependiera la vida de la madre en ello, logran que los pequeños restos de tu bebé terminen en un cubo como Restos Humanos Abortivos en la categoría de Residuos Sanitarios de Riesgo. Ni los animales tienen un final tan inhumano. Nuestra sociedad fundamentalmente, negadora.

es, Como

sociedad estamos bloqueados en esta fase del duelo: la negación. Tal vez una sociedad que viene de dos guerras civiles que tuvo que despedirse de tantos familiares y amigos que murieron, que tuvieron que superar también económicamente una postguerra y ser todo lo prosaicos que el hambre te obliga a ser todavía no ha tenido tiempo de mirar a nivel emocional cómo se encuentra cuando se topa cara a cara con la muerte de un ser querido. Y aún más, cuando el que fallece es un pequeño ser que aún no tenía siquiera estatus de persona. Como hijos de esta sociedad nos dejamos llevar por los valores que imperan, y así somos, básicamente,

negadores en lo que a la pérdida gestacional y perinatal respecta. No existen rituales sociales ni comunitarios ni legales que respalden a estas personas que no llegaron a nacer. La frase «Hay ciudadanos de primera y de segunda y muertos de primera y de segunda fila» cobra en estos casos un significado terrible y real. Algunos profesionales que trabajan con personas que han perdido hijos durante su gestación nos preguntan muchas veces cuándo es necesario realizar una terapia para elaborar el duelo. Al principio considerábamos que un duelo no es algo patológico, sino un proceso normal tras una pérdida. Con el tiempo vamos observando que si bien el

duelo es un proceso normal, no lo son las circunstancias en las que se desarrollan los duelos por los bebés perdidos tan tempranamente: los padres no tienen apoyo social ni familiar, ni siquiera muchas veces ellos mismos son conscientes de la envergadura de lo que han vivido. Cuando vienen a terapia lo hacen precisamente por problemas derivados de esta ilusión colectiva que ni se paran a pensar en este tipo de pérdidas como algo que necesite ser elaborado. El problema, pues, no es sólo de los padres, sino de toda la sociedad. Desde una visión sistémica que entiende una problemática a través de las múltiples caras que muestra el prisma

formado por los diferentes sistemas que tienen que ver con ella, tendríamos que analizar las pérdidas gestacionales desde una perspectiva mucho más amplia que lo que son la madre y el padre dolientes. Ampliando el campo de visión, vemos que el trabajo que queda por hacer es aún mucho en cada uno de los siguientes sistemas sociales (y otros en los que seguro todavía no hemos reparado): - De cara a lo legal: no existe la posibilidad de inscribir a estos hijos en el Libro de Familia. Este año 2011 se aprobó una enmienda pactada dentro del nuevo proyecto de Ley del Registro

Civil para que puedan inscribirse los bebés muertos a partir del sexto mes de gestación. Es un gran adelanto, pero no cubre ni con mucho la necesidad de una gran parte de la sociedad que necesita ver validada su maternidad. Ni siquiera se contempla la posibilidad de que los padres puedan recuperar los restos mortales de esos hijos para, según sus creencias, hacer con ellos lo que consideren. Hubo quien consiguió que el hospital se los devolviera, no sin tener que insistir y soportar las caras de burla del personal sanitario con el que tuvo que tratar. - De cara a lo sociolaboral: no existe el derecho a disfrutar de una baja por maternidad. En esta sociedad en la

que todo se reduce a lo económico, ¿cómo va una empresa a pagar un dinero a la seguridad social porque tú te tomes unos días para disfrutar de un bebé que no existe…? No cabe en ninguna mente práctica. No hay bebé, no hay baja. El problema es que, muchas veces, ahorrar unos euros en una baja maternal termina siendo un gasto mucho mayor al tener que pagar meses después una baja laboral por estrés, por algún tipo de accidente, por intervención quirúrgica, por depresión… Porque el duelo escondido, negado en el momento posterior a la pérdida estalla más tarde con toda su fuerza. La necesidad física (sin nombrar siquiera la necesidad emocional ni la espiritual, que son más

«etéreas») de tomarse un descanso después de un período agotador como es el embarazo y más uno que acaba en pérdida termina notándose tarde o temprano y pasando factura. Así, a la mujer se la fuerza a volver al trabajo porque «trabajar le irá bien». El resultado no tarda en aparecer. Desde bajas por depresión al no haber una elaboración del duelo; por estrés laboral porque la ansiedad se adueña de la vida de la madre truncada; porque muchas mujeres acaban pasando por quirófano de manera inconsciente al cumplirse los que habrían sido los nueve meses de gestación27... La razón del ahorro económico al no conceder la baja maternal es aplastada por la evidencia

de que a la larga termina siendo más caro para la empresa. Por otro lado, está la madre que prefiere irse a trabajar cuanto antes para no pasarse las horas en casa «pensando» y dándole vueltas. Tal vez ese momento sería el adecuado para recurrir a un buen terapeuta especializado en duelo perinatal que pueda dirigir y encauzar un trabajo de duelo ayudándonos a recuperar la sabiduría natural perdida que necesitamos para transitarlo. Tal vez un psicólogo, una doula, un grupo virtual o presencial sustituyan en nuestra vida moderna a la tribu que acompañó antaño a la madre en su camino personal de dolor. Tal vez de la mano de profesionales comprometidos y

preparados para ello sea el momento de crear nuevas tribus en el seno de nuestra sociedad que acojan, cuiden y guíen en el camino a los desolados padres. - De cara a la familia: también los abuelos tienen derecho a llorar por el nieto que se ha ido. Desgraciadamente, las familias no están en situación de sostener a estos padres recientes, porque quien no se ha hecho cargo de sus duelos no puede ayudar con su duelo a otra persona. Cuando nos acercamos a alguien que sufre somos como las cuerdas de una guitarra: si tocas una, vibrará también la de al lado. En el caso de las personas, lo que nos vibra dentro es nuestro propio dolor, aquél que vivimos en un pasado cercano

o lejano. Si lo conocemos y nos hicimos viejos amigos, podremos acercarnos al doliente; si huimos de él en el pasado o lo aparcamos para un mejor momento que nunca llegó, la angustia de nuestro propio dolor nos hará enloquecer llevándonos a utilizar mecanismos de defensa que preserven y aseguren nuestra coraza. - De cara a la pareja: cuando dos personas se unen, forman una pareja. Cuando esta pareja tiene un hijo, se convierte en familia, y esto supone ajustes de cada uno de los miembros por separado y de todos ellos entre sí. En el caso de que el bebé no llegue a nacer, los ajustes serán distintos, pero también habrá que hacerlos. Muchas parejas no

superan esta dura prueba; estos padres están sometidos a dos fuertes fuerzas que amenazan su estabilidad: la de haber alcanzado el estatus de familia y la de haber perdido un hijo. - De cara a los otros hijos: los niños son seres con una gran inteligencia emocional. ¿Cómo vamos a considerar personas a los bebés nacidos chiquitos si no les otorgamos semejante estatus a los niños más mayores verdaderos seres pensantes y «sintientes»? Esta idea de la necesidad de los otros hermanos a ser informados se retomará en posteriores capítulos. - De cara a uno/a mismo/a: como ya hemos dicho, es muy importante

tomarse un tiempo real para elaborar el duelo, saber en qué fase se está, saber que será normal tener determinados sentimientos; que estará dentro de lo esperable sentir frío y calor, dolor y alegría si se da el caso de que llegue un nuevo bebé mientras aún se está dentro del duelo anterior; que aunque los ciclos continúen y haya más bebés, y se posponga, será necesario hacer este trabajo, y que la vida siempre se cobra sus facturas tarde o temprano; que hay que vivir intensamente, también las etapas dolorosas; que cuanto más intensamente se pueda vivir, mayores serán los regalos que nos traerá esta etapa tan dura y tan difícil de transitar; que no hay que tener miedo a pedir

ayuda si es necesario (en ningún momento sería un fracaso; otro mito heredado de nuestros abuelos de la postguerra: «hay que ser fuertes y no llorar, pedir ayuda es de fracasados, hay que picar la piedra y dejarse el alma si es necesario, pero sin ayuda») sino una victoria a nuestro ego, y más, sobre todo, mirando hacia el futuro la de tiempo que ahorraremos en lugar de dar tumbos por los parajes emocionales intransitados y las selvas vírgenes de nuestra psique. - De cara a los servicios sanitarios les pediremos respeto y reconocimiento de ese ser vivo como algo real, no como un número en una estadística. Pero esto sólo podemos

lograrlo cuando nosotras lo tengamos muy claro y lo sepamos desde el corazón, y no porque lo pone (ahora) en un libro. - De cara a la sociedad, a esta sociedad negadora y emocionalmente herida de la que somos un representante más, con mucho respeto, le pediremos lo mismo para nosotros y nuestros hijos. No hacer borrón y cuenta nueva como si no hubiera sucedido nada, como si no hubiera nacido un universo vivo y hubiera desaparecido en cuestión de pocas semanas o días. Le pediremos recuperar la magia, la inocencia, desterrar la culpabilidad (curiosamente es quien se siente culpable en su interior quien más proyecta esa culpa en el

resto). Sacaremos fuera las típicas frases malhechas dichas con buena fe, y pondremos nuestro granito de arena para regresar a la tribu, al círculo de mujeres sabias y de hombres sabios que se acompañan y se apoyan en la Vida y en la Muerte. Una niña decía: «Vamos al médico a ver a la hermanita en una tele que no tiene anuncios». Igual que la mente del niño que no entiende todo el proceso sino sólo sus partes, la tecnología moderna que nos ayuda a ver al ser diminuto que habita en nuestro cuerpo nos lleva a otro error cognitivo: el de ver al bebé «enfrente» de una misma, como si estuviera en una tele, siendo grabado desde un lugar remoto y

no desde tu vientre, desde tus tripas, desde lo más íntimo. El bebé que se vivencia como algo externo se convierte en cosa, en un objeto que desechar en caso de que muera. De usar y tirar. Así no se sufre. ¡Qué equivocados estamos y cuánto camino queda por recorrer!

Reglas de Oro: ¿qué ayuda? La sabiduría consiste en saber cuál es el siguiente paso; la virtud, en llevarlo a cabo (David Starr Jordan).

En el Foro Superando un Aborto se han llegado a consensuar, a partir de las aportaciones de las usuarias, unas

reglas o sugerencias que todas las mujeres han convenido como de gran ayuda. Vamos a desgranar en este capítulo cada uno de ellas, complementándolo con las sugerencias de Mercè Castro, del Foro Cómo Afrontar la Muerte de un Hijo28. - Gran parte de la recuperación emocional radica en cuidarse mucho, mimarse, tomar en consideración las necesidades propias por encima de las de los demás, en una época de gran vulnerabilidad, y con las emociones y el dolor a flor de piel. Hace tiempo que estudios científicos sobre el comportamiento de nuestro cerebro indican que el dolor emocional y el dolor físico residen en el mismo lugar

del cerebro. - Buscar el propio bienestar sin remordimientos. Premiarse cada día con algo: un baño, un masaje, un paseo... No tiene por qué ser algo material, o a veces sí. Aunque resulte un esfuerzo enorme, vale la pena. Preparar o pedir que preparen alimentos que gusten especialmente, regalar los sentidos: vista, olfato, gusto, oído, tacto; un libro, una música, una bebida especial… - Es importante tener paciencia con una misma porque el duelo es todo un proceso con sus altos y sus bajos. Aceptar los días buenos y los malos, las recaídas. Darse tiempo. Dejar salir lo que se sienta sin oponer resistencia. Si

un día se está triste, aceptar esa tristeza y vivirla y expresarla según cada necesidad. Si dejamos salir las emociones tienen la posibilidad de evaporarse; si se encierran dentro en un intento de silenciarlas, sucederá todo lo contrario. - Felicitarse por cada logro, grande o pequeño, por cualquier avance, felicitarse siempre; una autopalmadita en la espalda, una sonrisa en el espejo. Puede que cada mes o en cada aniversario de la pérdida una mujer se recluya en casa, reviva el dolor como el primer día, hasta que llegue un día que decida salir, vestida con colores bien alegres, y es importante que se felicite por ello. ¡Sabe bien el esfuerzo que

representa! - Llorar alivia el dolor. Llorar hasta quedar rendida, llorar días y días, sorprendida de la cantidad de lágrimas que se pueden llegar a derramar. En su libro Mujeres que corren con los lobos, Clarissa Pinkola Estés habla sobre el poder sanador de las lágrimas: «Hay veces que en la vida de una mujer ésta llora sin cesar, y aunque cuente con el apoyo y la ayuda de sus seres queridos, no puede dejar de llorar (...) Las lágrimas sirven para remendar los desgarros de la psique. La situación es muy grave, pero lo peor no llega a producirse porque las lágrimas nos otorgan la consciencia. No hay

posibilidad de que nos quedemos dormidas cuando lloramos. Y el sueño se produce tan sólo para el descanso del cuerpo (...) A veces una mujer dice: ‘Estoy harta de llorar, estoy hasta lo coronilla, quiero detenerme’. Pero es su alma la que derrama lágrimas, y éstas son su protección. Por consiguiente, tiene que seguir haciéndolo hasta que termina su necesidad. Algunas mujeres se asombran de la cantidad de agua que puede producir su cuerpo cuando lloran. Eso no dura eternamente, sólo hasta que el alma termina de expresarse de esta sabia manera»29. - Gritar para liberar tensión, agresividad, rabia, sentimientos que siempre afloran tras una pérdida,

acompañados de golpes a almohadas, cojines. Cualquier expresión que nos libere y que sea segura para nosotras y para los demás. - Acercarse a la naturaleza, a lugares abiertos, oxigenados, llenos de luz; el mar, el bosque… andar por la arena, tocar los árboles, las plantas... Todo ello ayuda a recuperar energía, a soltar, a levantar el ánimo. - Relacionarse con personas con quienes expresarse libremente, que entiendan y validen la pérdida. Sirve tanto verbalizar como escribir. Es bueno que haya un buen receptor, pero a veces es útil incluso sin él. Escribir para sacar afuera de una misma como catarsis y

porque ayuda a poner palabras y orden a lo que se siente. Escribir produce una alquimia interior: ayuda a encaminar las dudas, las rabias, las culpas... Cura las heridas y ayuda a afrontar los miedos. - Es un gran apoyo compartir el dolor con personas cercanas, queridas, con la pareja, la familia, los amigos; con iguales, personas que han pasado por lo mismo y están en otros estadios del duelo o en similares. Poder hablar de lo sucedido, no esconderlo ni negarlo, incluyendo a los niños pequeños. Cada uno experimenta su propio duelo, y compartido evita que cada cual se aísle en su dolor. Apoyar al otro para que pueda fluir su estado de ánimo, sin tabúes.

- Buscar ayuda especializada si hace falta: médico, psicólogo, psiquiatra, terapeuta, doula... de nuestra confianza. La ayuda profesional no es imprescindible en todos los casos, pero sí es bueno tener en cuenta esta posibilidad y valorarla en cualquier momento que se sienta la necesidad. - El tiempo de introspección, de reflexión, es necesario y de gran ayuda porque la fuerza de la recuperación está en el interior de cada una, y es allí donde se va a buscar con el recogimiento que implica todo duelo. Vivir a fondo un sufrimiento es la mejor forma de poder salir de él. - Ir más allá de la pérdida. Si

esto no se consigue, sólo nos quedamos con la cara de la pérdida; ayuda ir más allá y descubrir todo lo que les aporta este bebé que se fue tan pronto, qué regalos, qué enseñanzas... Y lo más importante: que esta criatura de paso veloz por sus vidas las ha convertido en madres. - Recorrer el duelo, pasar por el camino del dolor para llegar a la aceptación, a la superación, a la vida. Eludir este trabajo puede traer sorpresas desagradables en el futuro, como que la emoción reprimida brote en momentos intempestivos, que explote cuando menos se espera, en crisis que en principio venían de otros motivos. Pueden aparecer estos duelos no

resueltos en la vivencia de otros duelos o crisis personales que agrandan el suceso presente. En la vivencia del duelo hay una parte de crecimiento personal muy importante, que es un valor para toda la vida. Y es la única vía de llegar a la paz interior, a recordar sin angustia ni sufrimiento al bebé que no llegó a la vida aérea. - Es de gran ayuda protegerse de personas o situaciones que hacen sentir mal a la mamá en duelo y le roban energía, un recurso que necesita tanto ante su débil estado de ánimo. El dolor desgasta en sí mismo. Ayuda mucho rodearse de protección, de comprensión, de lo que arropa y nutre. No es egoísmo, es cuestión de supervivencia.

La lista es larga y abierta, no hay una persona o una vivencia idéntica a otra. Cualquier recomendación, sugerencia o consejo hay que pasarlo por el tamiz del ser genuino que nos habita. Guiarnos por lo que sentimos y necesitamos a cada etapa del duelo. Nutrirse La ansiedad que se siente tras la pérdida de un ser querido puede causar estados tan opuestos y extremos como la inapetencia o el hambre voraz. Nutrirse e hidratarse adecuadamente es importante después de una pérdida gestacional. Si no se tiene hambre, tomar por ejemplo una ensalada, algo ligero que apetezca; no es recomendable

quedarse sin comer o sustituir la comida por un bollo o un dulce. El cuerpo necesita recuperarse, y para ello la energía que proporciona una comida sana y nutritiva es fundamental. La mente también necesita nutrirse; un estado mental deprimido puede estar causado por un estado de desnutrición mantenido en el tiempo. Descuidar la alimentación (y una correcta hidratación) sería otra forma de autocastigo. La consecuencia suele ser perder o ganar en poco tiempo una cantidad considerable de peso. Este desajuste en la alimentación y la variación de peso que produce puede dar lugar a graves problemas de índole musculoesquelético y de carácter hormonal. Pero

el problema más importante y que suele quedar oculto provocando una retroalimentación del patrón alimentario disfuncional se encontraría a nivel psicológico. Un estado de desnutrición provoca a nivel bioquímico una sensación de cansancio que hace que afloren sentimientos de soledad, tristeza, desesperanza. Aparecen disonancias cognitivas y pensamientos obsesivos propios de estados depresivos. ¿Significa esto que se está entrando en una depresión? Podría ser que sí o podría ser el reflejo de un estado de desnutrición. Habría que prescribir una dieta que asegure las cantidades diarias recomendadas de los diferentes nutrientes así como de

líquidos suficientes y tal vez algún suplemento nutricional que ayude a compensar las carencias ya creadas. En casos de pérdida de mucho peso, llegando a estar incluso por debajo del recomendado, se ha comprobado que sólo recuperando el peso y alimentándose adecuadamente se logra que remitan gran parte de los síntomas mentales. Cuando estamos tristes no suele apetecer comer, y mucho menos cocinar. Es el momento de dejarse cuidar y que otros cocinen. La pareja, la madre, el padre... pueden hacerse cargo de la alimentación. A veces no se sabe qué decir a una pareja que ha perdido a su bebé; los regalos están de sobra, pero un

«lo siento» y una olla de caldo o un guiso nunca vienen mal. Tal vez sea también el momento de tirar de latas y, si no hay ganas, recurrir a esas ensaladas que ya vienen preparadas en bolsa para aliñar y listo, de arroz blanco con algo más, platos sencillos que no requieran mucha elaboración y que conserven al máximo sus propiedades nutritivas. Es tiempo de comer fruta natural, compotas, zumos, frutos secos… Y de beber agua, un mínimo de un litro al día, máximo dos. No tener sed ya es un síntoma de deshidratación. Si no se tiene sed, habrá que ponerse horarios fijos para beber hasta que el cuerpo recupere su sensibilidad y los receptores nerviosos que avisan de que

falta agua vuelvan correctamente.

a

funcionar

Los suplementos de hierro son recomendables porque se ha perdido una cantidad importante de sangre, tanto si ha habido legrado como si ha seguido el manejo expectante. Tener en cuenta la recuperación de hierro no tiene por qué suponer tomarlo en pastillas; se puede valorar introducir alimentos ricos en hierro en la dieta, ayudando al cuerpo a aprovechar este aporte de manera eficaz. Sería bueno que fuera el facultativo, tras los análisis pertinentes, quien valorara si es necesario tomar hierro u otro suplemento alimenticio si fuera el caso.

Capítulo 2 Duelo: que el camino siga contigo Hace falta estrenarse una nueva vida cada mañana si es que uno decide soportar la pérdida1.

Las fases del duelo

l duelo es un camino iniciático para la persona que lo transita. Se sabe cuándo empieza (más o menos) pero no se sabe cuándo termina. Suele ser un año de tránsito, y durante el segundo año «repasamos» los hechos y sucesos acaecidos el anterior; ésta es la circularidad del duelo de la que hablaremos más adelante.

E

Hablamos de duelo «normal». Puede haber otras circunstancias asociadas (cómo se ha vivido la muerte, duelos anteriores, falta de apoyo…) que compliquen la normal elaboración del duelo. De estos casos particulares hablaremos en otro capítulo de este

libro. Hay que tener en cuenta lo que entendemos por duelo «normal»; no existe un guión preestablecido de qué es o cómo debe transitarse un duelo. Diversos autores han descrito fases o altos en el camino que, ningún caso, deben tomarse como algo fijo que debe ser así «porque sí». Hay tantos duelos normales como personas, pues cada uno le añadirá su particularidad personal que lo hará único e intransferible. Hablaremos de fases que pueden alternarse, simultanearse, durar meses o solucionarse tan rápido que hasta parezca que alguna no haya sido vivenciada.

Queremos en este capítulo ofrecer una guía para que los padres dolientes puedan anticipar o cerciorarse de lo que van a sentir o han sentido, pero en ningún momento ha de tomarse como algo inamovible o como una ley que ha de cumplirse tal cual sea cual sea la circunstancia personal. Muchos autores han hablado de este tema de diferentes maneras2, pero nosotros nos vamos a basar en el trabajo de Elisabeth Kübler-Ross3, psiquiatra suiza que vivió en el siglo pasado cuyo periplo personal le llevó a trabajar y entrevistar a miles de personas enfermas, moribundas, personas que estuvieron enfermas y luego sanaron, niños… Fue pionera en el trabajo de los

cuidados paliativos y una de las primeras en establecer unas pautas de tránsito del duelo. En principio las estableció como el tránsito que realiza la persona a la que diagnostican una enfermedad, pero luego se dio cuenta de su validez para quienes perdían a un ser querido. Aquí las hemos adaptado al duelo relacionado con las pérdidas gestacionales tempranas. Las fases del duelo enunciadas por la doctora Kübler-Ross son: shock, negación, ira, negociación, tristeza y aceptación. Shock: esta etapa puede durar unos minutos o unas horas. Es el momento en el que la conciencia de lo

que está ocurriendo nos cae encima como un jarro de agua fría. El cuerpo se queda bloqueado, quieto, mudo. No somos capaces de reaccionar ni racional ni emocionalmente. Es en esta etapa cuando a muchas parejas se les pone en la cruel encrucijada de tener que tomar una decisión: ¿Legrar mañana mismo? ¿Interrumpir un embarazo sin dar tiempo a pedir una segunda opinión ni a respirar siquiera? En esta etapa nadie debería estar presionado para tener que tomar decisiones trascendentales que influyan en nuestra vida por el resto de nuestros días. Cuántas veces una madre se ha preguntado por qué no pidió una segunda opinión, o por qué no se informó para poder hacer algo diferente al legrado,

culpándose por haber decidido lo que decidió cuando en realidad no podía hacer otra cosa. Por eso es importante saber que esta culpa no es real. En estado de shock uno no es capaz de decidir nada; las conexiones neuronales que realizan esta función están bloqueadas. Sólo somos capaces de confiar en la persona que tenemos delante y dejarnos hacer como los seres vulnerables que somos en esos momentos. Los profesionales que dan este tipo de malas noticias deberían ser conscientes de la enorme responsabilidad que tienen, pues el grado extremo de vulnerabilidad en el que se encuentra una persona en estado de shock hace que, en la mayoría de las

ocasiones, delegue sus decisiones (las trascendentales y las que no lo son) en las personas que tiene delante, médicos, en los que confía plenamente que van a buscar su mayor beneficio y el del bebé que llevan dentro. Estas situaciones, dada la extrema fragilidad en el que se halla el sistema nervioso y neuronal, son caldos de cultivo para la creación de traumas si no se hacen las cosas con el debido tacto y mimo. Esta fase puede durar minutos, horas o días, siendo así que una madre que recibe hoy la noticia de que su embarazo se ha detenido y mañana va a quirófano a que le practiquen un legrado (porque ciertamente no le han dado otra posibilidad y el facultativo ha tomado la

decisión por ella) estará seguramente en estado de shock aún. Su mente se halla en un estado de trance en el que pueda ser que se le queden grabadas las conversaciones, las imágenes, los olores que perciba durante la intervención. Es por esto que se debería ser muy cuidadoso con el trato que se le procesa y, sobre todo, con lo que se habla en su presencia. En cualquier caso, haciendo las cosas con prisas, en una situación en la que en realidad no la hay, la madre terminará teniendo que procesar dos duelos: el del bebé que no está y el de la decisión que no pudo tomar porque no le dejaron el tiempo suficiente. Negación: la descarga hormonal que genera el estado de shock provoca

un estado de cansancio inmenso en el cuerpo. Cuando esta fase va cediendo y los niveles de cortisol van volviendo a su ser, la madre (y el padre) comienzan a despertar de un mal sueño. En la mayoría de los casos, se enfrentan a un vientre vacío en el que ya no anida la vida. Sin tiempo para procesar toda la información que les llegó en este momento, es como si ciertas partes de la persona no se acabaran de creer que «allí ya no hay un bebé». No queremos creer lo que ocurre. Se tiene la sensación de que la realidad es un sueño y de que lo irreal es verdadero. Algunos pensamientos habituales son: «No es posible que esto me esté ocurriendo a mí», «No puede ser», «Ahora oiré el

despertador y me despertaré en mi cama»... O peor aún: podemos llegar a negar que en ese vientre haya habido vida hasta hace poco. En esta fase pueden permanecer todas esas personas que nos dicen: «ya tendrás otro», «hay que vivir»... Es su manera de no revolver su propio pasado y sus propias creencias. Quién sabe si estas personas no pasaron por experiencias similares y, en lugar de crecer, negaron y se negaron sus sentimientos de pérdida. Se han convertido en «ciegos» que no ven el dolor ajeno porque un día decidieron no ver el suyo propio. Pero lo peor no es lo que los demás te dicen, sino lo que uno se dice a sí mismo. En ocasiones, lo más

sencillo es huir del dolor, y la negación es un mecanismo de defensa que contribuye perfectamente a ello. Quien niega lo que le ha sucedido no lo hace por maldad ni por ignorancia, sino por incapacidad: la de enfrentarse a la verdad. Hace falta mucha fuerza personal para emprender este camino y continuar. Habrá quien tarde más o menos en recorrerlo; habrá quien decida permanecer un tiempo en alguna etapa del camino, mientras toma fuerzas y continúa a la siguiente. Lo que es verdad es que, en este momento, la madre y el padre son incapaces de enfrentarse al dolor, de manera que van a necesitar otro alto en el camino, necesario para alcanzar la madurez que les lleve a

poder mirar el dolor cara a cara. Ira: hablamos de la ira sana, la que lleva a defender/se, a buscar responsabilidades más allá de uno mismo y devolver la parte de responsabilidad que no nos corresponde. Y recuperar la dignidad. Sólo cuando esta etapa esté vivida se podrá pasar a la siguiente. El problema es que a veces se confunde el árbol con el bosque y está bien buscar respuesta a las preguntas, pero no hay que olvidar que en esta vida hay preguntas que no tienen respuesta, lo que no puede impedir que sigamos caminando hacia la siguiente meta. Se puede uno meter en un proceso judicial que dure años, animado en principio por esta necesidad de

bronca propia de esta fase. El proceso puede demorarse, y nosotros podemos pasar a las siguientes fases y vivirlo más desde lo racional, siendo fríos en las respuestas y a veces, gracias a esa frialdad, más certeros. En esta etapa, la persona estará con los nervios a flor de piel y la discusión surgirá en muchos momentos. Hay que tener en cuenta (la pareja y otros familiares) que no hay que tomarse estas discrepancias de modo personal, sino que es una forma que tiene la madre, o el padre, de sacar fuera la rabia y el dolor que empiezan a removerse en la psique. Esta etapa suele ser muy fácil de ver en los hombres, no tanto en las mujeres que por cultura muchas no han aprendido a expresar su

enojo y su rabia. Habría que estar atentos a que esa rabia no se vaya hacia adentro y se convierta en actos violentos contra sí misma a través de la comida, del alcohol… Externamente, la mujer aparenta estar bien, pero internamente bulle un mar de emociones que pueden saltar, cual olla exprés, en el momento menos esperado. Aunque se está comenzando a superar este tabú, lo cierto es que tenemos muchas dificultades para expresar nuestro enfado después de generaciones de adoctrinamiento en las que se nos ha dicho que «tenemos que ser buenas chicas». Como dice Klarissa Pinkola Estés4, «somos lobas domesticadas, pero debajo de la falda y

las puntillas, asoma una hermosa cola de Mujer Salvaje». Solemos hablar aquí del «Síndrome del culo escocido»: da igual qué bragas te pongas, no importa que sean de esparto, de algodón, de seda, de lana… lo que tienes es un culo escocido que te va a doler igualmente hagas lo que hagas. En las relaciones de pareja se ve mucho este fenómeno: el marido se queja de que haga lo que haga la mujer siempre está enfadada, ninguna atención la contenta ni nada de lo que él haga la satisface. Porque el problema no está en él, sino en ella, que le escuece el alma y nada de lo que nadie haga va a servir para aliviársela, porque sólo ella tiene la solución, en el fondo de su ser.

Hay otra característica de la ira en esta etapa que se da en casi todas las muertes de seres queridos y que es fuente de una profunda culpa: es estar enfadado con el muerto. Una madre puede enfadarse con su hijo por dejarla, por no haberse quedado y hacer realidad ese proyecto de vida hermoso que tenían. El que se queda, queda desconsolado y con mil preguntas sin respuesta. La ira contra la persona que se ha ido, en este caso contra el bebé, es perfectamente sana. Sacarla fuera y verbalizarla no le hará ningún mal al pequeño, y para los padres será un pasaporte seguro hacia la salud mental y emocional. Se pueden dar también otras

modalidades emocionales, como la ambivalencia, que es «querer y no querer algo»5 dos emociones opuestas que se viven a la vez; parece el colmo de la locura, pero sucede ineluctablemente: esa vecina que se acerca y te pregunta por tu pérdida y por cómo estás y te fastidia enormemente porque cómo puede tener tan poco tacto esa persona de preguntarte, sabiendo por lo que estás pasando… Otra vecina que se acerca y no te dice nada y piensas «cómo puede tener esta mujer tan poco tacto y no preguntarme cómo estoy, si sabe por lo que estoy pasando…». Puede ser que una mujer que a la vez que está de duelo por su pequeño, está embarazada de otro, y siente alegría y

pena… Y se siente culpable de sentir alegría por el que viene no estando el otro; y se siente culpable por no sentir más amor por el que llega, por no darse permiso para vincularse con él, no sea que se vaya a ir también. Siente un amor profundo por el que se ha ido y también por el que viene, y un pánico paralizante de que se le vaya también y perder no uno, sino dos bebitos en tan poco tiempo… El amor va de la mano de la locura, como decía un viejo cuento, y es posible que todos esos sentimientos se manifiesten simultáneamente, como en una piñata de cumpleaños de la que salen miles de caramelos y dulces de todos los colores. A estas alturas del duelo, lo peligroso sería no sentir nada.

Puede ocurrir que al duelo del hijo perdido se una el duelo por aquellas personas cercanas que no han sido capaces de conectar con los dolientes, inmersos en su propia incapacidad de vivir el dolor y en la negación del mismo. Se pueden producir situaciones que depiertan rabia por la incomprensión, por las palabras bienintencionadas que hieren en lo más hondo, por el vacío y el silencio que se produce como si no hubiera ocurrido nada. Se suele recomendar no frecuentar personas que no aportan nada positivo, lo que puede resultar difícil cuando se trata de la propia familia. El momento de la fase de la ira no es el más adecuado para pedir cuentas, ni para

«intentar hacerlos entrar en razón». Puede ser interesante evitar estas reuniones familiares y evitar entrar en peleas didácticas que no llevan a ningún sitio, pues todos tienen, a su manera, la razón. Dejar pasar el tiempo, no por negar como hacen ellos, sino para estar en otra perspectiva uno mismo suele ser interesante. Con el tiempo, los padres dolientes aprenden a no dejarse herir, aunque hay heridas del alma que perduran por siempre. A veces, además de a un hijo se pierde a un padre. En definitiva, hablamos de un tiempo en el que, sobre todo en la mujer, la ira queda hacia adentro, solapada muchas veces por la tristeza (más socialmente aceptada, aunque no

demasiado). Pero el que no vayamos por ahí soltando tacos y puñetazos, no significa que toda esa violencia no esté. Nos la comemos. La dirigimos hacia nosotras. Es una etapa marcada por el autocastigo (en mayor o menor grado) propiciado por la culpa (creencia irracional). Hasta que no se pase de la culpa a la responsabilidad por uno mismo, no se ascenderá a las etapas siguientes: ira sana, tristeza serena, aceptación... Negociación: empezamos a creernos lo que está ocurriendo y comienza una negociación a contra reloj con Dios, con el Universo, con... Si dejo de fumar, si hago reposo, si me porto bien... ¿Recuperaré...? Algunas veces da

resultado, y nos dicen que no todo está perdido, que con mucho reposo o esta medicina o lo que sea, nos recuperaremos y tendremos al bebé. Las más de las veces, la Vida no está en nuestras manos. En esta historia hay un tercero (el ser de luz que tu bebé es) que también elige si se va o si se queda. Esta negociación puede ocurrir en un tiempo previo a la pérdida o tras la misma si se busca otro embarazo, o si ya se está embarazada… La doctora Kübler-Ross aplicó esta fase al tiempo en el que la persona que ha sido diagnosticada con una enfermedad grave intenta negociar una posible curación; una negociación en la que se «perdería» algo a cambio de ganar otra cosa. Descubrió que gran

parte de sus pacientes hacían esta negociación con Dios, ese alguien en el que cada uno creía a pesar de que previamente a la enfermedad muchos se habían considerado ateos o agnósticos. También resultó que muchos de los creyentes se enfadaban con ese dios que permitía que «esto» sucediera. En cualquier caso, comprobó que la resolución de esta fase se realizaba de forma más certera si la persona enferma era capaz de aceptar que había un ser por encima suyo con poder para hacer y deshacer; es decir, si era capaz de despertar la parte espiritual dormida en su interior posiblemente durante muchos años. En el contacto diario con madres dolientes observamos que si existe una

creencia religiosa es mucho más llevadero el duelo, aunque no por ello menos doloroso. La espiritualidad no es una tapadera debajo de la cual guardar el dolor ni un anestésico, sino más bien una manera de enfrentar la vida y todo aquello que ésta trae: lo bueno y lo malo. Tristeza: igual que en un banquete, los demás platos son una especie de preparación para el plato principal. Los primeros posteriores a la pérdida, nuestra psique no está preparada para afrontar todo el dolor que sentiremos. Necesita una especie de preparación, una carrera de fondo hasta llegar al punto de madurez en el que, por fin, podemos aceptar el dolor de lo que

nos ha pasado. La tristeza serena. Cuando uno ha expulsado toda la rabia y, por fin, puede llorar, llorar por quien se ha ido y ya no estará más; llorar por esa parte de uno mismo que también perdemos irremediablemente; llorar por la situación que muere para dar paso a otra tal vez no tan agradable; llorar por una misma, por el dolor que desgarra... El llanto calma, y las lágrimas saladas desinfectan y ayudan a sanar la herida; llorar por el dolor de nuestros semejantes, que se asemejan a nosotros más que nunca. Llorar por el Dolor con mayúsculas. En esta fase tenemos una pequeña ventaja las mujeres frente a los hombres, y es que socialmente está

mejor visto el llanto de una mujer (aunque no siempre) que el de un hombre. Los varones tendrán que armarse también de valor para atravesar esta fase sin falsear, entrando a tumba abierta por la puerta grande del dolor. Se sabe que las fases del duelo no las van a recorrer a la vez los miembros de la pareja. La mujer entra de lleno en el duelo al saber que llevaba un hijo en el vientre y que ya no está. A veces, el hombre no es tan consciente de que va a ser padre hasta que no ve la barriga de su mujer hincharse. Él no vive las molestias del embarazo desde el primer día, con lo que una pérdida temprana puede ser que le pille sin haber asumido completamente su

paternidad. En cualquier caso, en un primer momento al padre le va a preocupar más la vida de su mujer que la del bebé. Es más práctico en ese sentido. Y alguien va a tener que cuidar de la madre que físicamente lleva también su proceso. Por ello, el duelo y sus fases serán vividos de manera distinta por el padre y por la madre. Y si a esto le sumamos la dificultad que pueden tener algunos varones de entrar en esta fase del dolor, ya tenemos un problema formulado. Cuando el hombre llegue a esta etapa, tal vez la mujer tenga ya asumido su propio duelo, haya cumplido sus trabajos y esté en condiciones de ser ella la que cuide del hombre, como una manera de cerrar el

círculo. Aceptación: cuando hemos llorado y sanado, llega la aceptación. La aceptación supone haber aprendido a soltar cada día la mochila que sin querer nos cargamos, mochila que lleva el peso de quienes no están y de quienes estando, no lloran a los que no están. Es un peso que nos impide seguir adelante. No podemos llorar nosotros por lo que le toca a los demás. Cada uno debe llevar su propia mochila y soltarla en el momento adecuado. Soltar, aflojar, sanar, caminar sin peso, con la cabeza bien alta y el sol y la brisa acariciándonos las mejillas... Hemos explicado el duelo como

si fuera exclusivamente un evento psicológico, pero no es así. Muchas personas que sabían la «teoría», cuando les tocó vivir la pérdida en sus propias carnes descubrieron que no sólo les dolía el alma, también el cuerpo, en el que aparecieron múltiples síntomas. Es cierto que cuando la persona no habla, habla el cuerpo, y muchas veces pueden surgir somatizaciones de un duelo por resolver que aparecen incluso años después. Otras son manifestaciones habituales. El problema suele ser que si bien casi nadie consulta con un psicólogo que le ayude a transitar el duelo, sí acuden al médico de cabecera cuando empiezan a tener determinados síntomas físicos, y si éste no tiene en

cuenta que puede tratarse de una manifestación del propio proceso de duelo, medicará y cargará de pastillas inútiles que no harán más que enmascarar unos síntomas que, más adelante, provocarán otros más. Con esto no quiero decir que si te duele la cabeza no te tomes nada para paliar el dolor, pero sí que seas consciente de que el dolor tiene su origen en un lugar mucho más profundo que el cuerpo físico. Según los orientales, tenemos un cuerpo físico, otro mental, otro emocional, otro energético y otros cuerpos sutiles. Todos ellos interactúan, y cuando hay movimientos en uno (o bloqueos), su manifestación puede aparecer en otro. Un ejemplo es el típico

que invita a imaginar que estás chupando un gajo de limón: imagínalo (cuerpo mental) y automáticamente tus glándulas correspondientes comenzarán a salivar (cuerpo físico). El listado de síntomas puede ser largo, así que hay que tenerlo en cuenta y saber que es normal también sentir algo de todo esto. Por supuesto, si la preocupación se agrava, es recomendable descartar problemas orgánicos reales. Pero si un chequeo completo no los pone de manifiesto, no merece la pena ahondar más allá. En su libro El Camino de las Lágrimas6, Jorge Bucay habla de «el duelo del cuerpo» y observa el siguiente

listado de síntomas: náuseas, palpitaciones, opresión en la garganta, dolor en la nuca, nudo en el estómago, dolor de cabeza, pérdida de apetito, insomnio, fatiga, sensación de falta de aire, punzadas en el pecho, pérdida de fuerza, dolor de espalda, temblores, hipersensibilidad al ruido, dificultad para tragar, oleadas de calor, visión borrosa, llorar, suspirar, buscar y llamar al ser querido que no está, querer estar solo, evitar a la gente, dormir poco o en exceso, distracciones, olvidos, falta de concentración, soñar o tener pesadillas, falta de interés por el sexo, no parar de hacer cosas o apatía. Todos estos síntomas son normales en un duelo normal, y es

posible también que se reactiven en los aniversarios, tal vez por años incluso. Cuando pase mucho tiempo y hasta quizás se nos olvide que «hace tantos años hoy ocurrió…» un dolor de cabeza o una opresión en la garganta nos lo recordarán. Porque si nosotros no hablamos, el cuerpo lo hará por nosotros. Tras la pérdida de un bebé, nos queda un bonito camino por delante, nadie querría tener que transitarlo, pero quienes lo han hecho, nos dejan el esperanzador mensaje de que valió la pena.

Entrar en espiral

Como en el sueño, la naturaleza de Vida/Muerte/Vida en su forma más salvaje es tan simple como una graciosa exhalación (final) e inhalación (principio). La única confianza requerida es saber que cuando hay un final habrá otro comienzo7.

Para llegar a una aceptación total de lo ocurrido (hablamos de pérdidas emocionalmente intensas) pueden pasar años. El comienzo se vive como a cámara lenta. Las primeras semanas son días repletos de aniversarios: la primera semana tras «su» pérdida; si ésta sucedió en jueves, por ejemplo, todos los jueves serán especialmente intensos, aunque los primeros días, todos lo son. La primera o los primeros quince días

todavía están teñidos tal vez de heridas físicas que hacen mantener presente y real lo que ha sucedido. La tercera semana llega contra todo pronóstico (uno no deja de asombrarse a cada momento de que el planeta completo siga girando y de que cada persona que lo habita continúe con su vida como si nada hubiera sucedido) y la fecha del primer mes sorprende con la certeza de que aunque uno no quiera, el tiempo pasa marcando una distancia terriblemente dolorosa con el ser querido que ya no está. El día de la semana y el día del mes en que ocurrió son fechas que quedan grabadas a fuego en el calendario personal de la madre que ya no tiene un bebé en el vientre del

que cuidarse (y por el que cuidarse) y esperar sentir crecer. Tal vez había ya una agenda de días marcados con visitas médicas, la «eco» de la semana doce, la de la semana veinte, la de la treinta y siete... Son días claves en el calendario que, sin darse una cuenta, van llegando y se van yendo marcando irremediablemente una distancia casi física con el día en que el mundo se paró diluyendo un dolor al que no se quiere renunciar, como si ahondar en la herida para que siga doliendo hiciera más real un embarazo y un ser que poca gente recuerda ya como alguien que existió en el mundo. Cuando se acerca la fecha probable de parto puede ocurrir un fenómeno curioso: que los padres tengan

la necesidad de parirse a sí mismos como nuevas personas, en un intento de dar salida a la necesidad energética de parir que puede sentir la madre, como si se preparara para un parto real, para otro momento culmen en su vida8. Son días tristes, pero que pueden llenarse de significado si se sabe aprovechar para realizar el trabajo terapéutico correspondiente. Tal vez sea el momento de otro ritual y despedirse de nuevo del bebé que no llenará sus brazos. Suele darse a continuación una pequeña tregua hasta que vuelve a acercarse la fecha en que la madre quedó embarazada, las vivencias que tuvo, los momentos de felicidad, la noticia terrible… Y vuelta a empezar.

Sin embargo, muchas personas cuentan que el segundo año «es más sencillo». Esto puede ser porque se vuelven a revivir momentos por los que ya se pasó, aunque con el bagaje que aporta la experiencia ya vivida. Así, el primer aniversario puede ser muy duro, pero se vive desde la distancia del tiempo transcurrido. Pueden volver a reactivarse alguna de las fases pero desde otro prisma: el de la experiencia y el aprendizaje que da lo vivido y el haberlo integrado un poco más todo. Lo mismo ocurrirá en los años sucesivos. El tiempo no lo cura todo, pero da la perspectiva suficiente como para verlo todo desde la distancia. De repente un día te da por llorar, sacas tu caja de

recuerdos y te deshaces en lágrimas por lo que pudo ser y no fue. Y es que tal vez en ese primer año no te diste el permiso para llorar porque bastante tenías con sobrevivir y simplemente inhalar aire, una bocanada tras otra. Descubres que el transcurso del tiempo ha sido necesario para descubrir precisamente lo que reconforta el llanto. Hablaríamos del duelo como una espiral que crece en el tiempo hacia arriba, como un camino que vamos recorriendo a través del cual volvemos por encima de la casilla de salida, de los diferentes momentos que fueron importantes hace un año, dos o los que sean, pero que se viven desde la distancia que marca el tiempo y el ser

otra persona. Esto ocurre, al menos, la mayor parte del año, porque también es verdad que los días cercanos a las fechas de aniversario son muy duros, al ponerse de nuevo en marcha mecanismos psicoemocionales y físicos que uno creía superados. Pero esto forma parte del lote, si bien resulta duro, ya que socialmente se espera que pasado un año, dos o más la persona ya haya superado su dolor o al menos lo tenga bien sujeto y a raya. Estos aniversarios se viven mucho desde la soledad, pues generalmente el resto de la familia ya pasó página hace tiempo. Son dolorosos de por sí, y más porque se reviven de nuevo los sentimientos de soledad y aislamiento que rodearon a la pérdida

del bebé por el poco apoyo social y familiar que muchos padres padecen. No hay curas ni atajos para el duelo. Es un camino que necesariamente hay que transitar. Algunos estudios demuestran que la medicación que en ocasiones se da para atenuar los síntomas sólo aplaza lo que inevitablemente hay que vivir. Y no sólo eso, sino que evita que el cerebro cree las conexiones necesarias para poder transitar el duelo y crecer a través de él. Será más difícil transitar si uno desconoce los procesos de la propia psique. No es necesario someterse a un psicoanálisis profundo, pero sí es interesante contar con la mano de

alguien que nos acompañe en el camino, guiándonos, recordándonos que al final del túnel de nuevo veremos la luz. Un profesional no hará que el duelo desaparezca, pero sí nos ayudará a transitarlo de manera más consciente. También los grupos terapéuticos, presenciales u online, son un gran soporte emocional para estos padres. Ver cómo otros ya transitaron el camino por delante y comprobar que «no murieron en el intento» supone un punto de esperanza. Una pérdida siempre es una prueba que nos pone la vida para aprender algo. No es la manera más agradable de aprender, ojalá se pudiera

adquirir de otra manera, pero ya que no queda más remedio, es interesante sacarle el máximo provecho posible. Nuestra sociedad no ayuda a que el duelo sea correctamente transitado. La introspección no está bien vista, aunque esto está cambiando en determinados grupos sociales. Vivimos bajo el dominio del consumismo, y éste no siempre es favorable al trabajo que nos ocupa: pastillas tranquilizantes, antidepresivos, invitaciones a las actividades de evasión (viajes, fiestas, alcohol…). Asistimos a un cambio en el modo de querer afrontar las pérdidas gestacionales. La generación anterior las

vivió desde la negación (aquí no ha pasado nada, vamos a hacer que nada ha ocurrido, sufriremos menos). Quienes queremos vivir nuestras pérdidas desde la conciencia chocamos terriblemente con nuestras madres, amigas, con gran parte de la sociedad que se quedó anclada en esta fase del duelo. Para quien quiere saber, ver, informarse, tocar, oler… pueden ser terriblemente ofensivos los mensajes de quienes deberían ser un apoyo en su camino de descubrimiento personal, en su camino iniciático. Pero, ¿cómo van a acompañarnos las mujeres anteriores a nosotras si a ellas sólo les permitieron negar lo que había ocurrido y volver a sus trabajos? ¿Cómo van a

acompañarnos en nuestro tránsito, en nuestro camino terapéutico si ellas antes no lo realizaron ni siquiera saben lo que es? La Vida es una gran rueda. Ahora estamos arriba y más tarde abajo, siempre girando sin parar, todo tiene su tiempo. El duelo es un camino de aprendizaje, de iniciación, una oportunidad que nos da la vida para desperezarnos y recuperar nuestra naturaleza salvaje, nuestra fuerza, la diosa arquetípica que habita dentro de cada una. Si no aprendemos en la primera vuelta, se nos darán todas las oportunidades que necesitemos, según

nuestros tiempos de aprendizaje. Así, la última fase del duelo será «Recomenzar la rueda siempre que haga falta».

Particularidades del duelo gestacional respecto de los demás duelos El dolor que se calla es más doloroso (Jean Racine).

¿Es distinto el duelo gestacional de los demás duelos? La respuesta es «no»; todos comparten recorrido y sentimientos. Y aunque todos los duelos

tienen puntos en común, no hay personas idénticas ni vivencias exactas. Hay parecidos que nos permiten establecer generalidades donde nos identificamos todas. Dicho esto, sí podemos hablar de unas particularidades concretas de este tipo de duelos9. Hablamos del duelo por la muerte de una persona imaginada, idealizada, esperada, que no hemos podido conocer como ser individual, independiente de otro ser. A quien no hemos podido identificar en un rostro, una voz. La pérdida de una maternidad y paternidad no estrenada. La madre ha compartido con el bebé una parte de su

vida emocional y físicamente, lo que la diferencia del padre, quien no ha tenido esta conexión. Este duelo es particular porque en muchas madres y padres existe la necesidad de poder ofrecer amor incondicional a un ser pequeñito, quererlo, verle crecer, darle un bagaje, sabiduría, algo propio que va a seguir cuando ellos no estén... de hacer algo trascendental en la vida. Este sentir es distinto en el caso de otras muertes cercanas. Otra diferencia es el paso por un duelo «no autorizado» que tanto se manifiesta en pérdidas al inicio del embarazo, cuando aún no ha habido

cambios físicos externos evidentes pero sí internos y destacables. El cuerpo gestante inicia la transformación desde los primeros momentos, y es muy intensa el inicio: toda una revolución, un ‘big bang’, un torrente hormonal potente que se pone en marcha con fuerza para sostener, albergar y nutrir esa nueva vida. La madre percibe esos cambios consciente o inconscientemente. La ciencia los describe cada vez con más precisión. Pero cuando esta nueva vida se detiene, culturalmente se niega que haya pasado nada sustancial. Esta disyuntiva hace que la madre sienta enloquecer; sentir lo que se siente y vivirlo sin autorización social desquicia a la madre, la parte. Con un

reconocimiento «tribal» cercano y verdadero, se facilitaría a la madre un acompañamiento validador de la necesaria expresión de este duelo. En algunas culturas africanas, se acompaña a la madre y a la familia en su dolor; puede experimentar la pena, expresarla y sentirse comprendida y acompañada por su entorno10. Es un ritual facilitador. La cultura occidental inhibe a la madre de esta expresión que a veces queda retenida por años en su interior y sale a la superficie en momentos vitales especialmente duros y sí validados, porque es una tarea pendiente de la psique que aprovecha cualquier «excusa» potente para manifestarse. Cuanto más potente sea la «excusa», más

va a aprovechar para salir de su escondite forzado, acompañando lo que sí se puede llorar. La silenciación puede propiciar un duelo complicado o desencadenar en un duelo patológico, del que hablaremos más adelante. Son los riesgos de censurar el duelo fruto de una muerte intraútero. Además de acrecentar el sentimiento de culpa por no estar a la altura de lo que se espera de esa mujer, no sólo no ha podido llevar adelante un embarazo y culminarlo con un bebé en brazos sino que ni siquiera es capaz de sobrellevar esta vivencia. Y queda otra tarea pendiente extremadamente importante: traer un hijo

vivo al mundo que se quede. Ésta es la urgencia que sienten la gran mayoría de madres por estar bien de inmediato y ponerse a la tarea de engendrar de nuevo. Pero están en duelo y este hecho afecta especialmente a las relaciones sexuales. ¡Tremenda paradoja teniendo en cuenta la tarea pendiente! Esto lo hace muy angustiante. Si los padres son mayores, pueden tener la sensación de perder su última oportunidad. Aquí nos encontramos con otra diferencia más respecto de los otros duelos: el duelo de la fertilidad que se suma al duelo de la pérdida en sí. Podemos decir que un duelo gestacional generalmente va acompañado de otros duelos intrínsecos,

y dada su importancia le dedicamos un capítulo aparte. No siempre una mujer después de pérdida experimenta esta urgencia por embarazarse, ya que siente la necesidad de recuperarse y recobrar las fuerzas emocionales y físicas para encarar un nuevo embarazo. Aún así, tiene esta tarea pendiente, el espacio que había creado para este nuevo ser ha quedado vacío y llama a ser llenado con un hermano del que se fue. Es curioso constatar que cada cultura entiende la magia de la vida a su modo. En otras culturas consideran que el espíritu del nuevo ser es el mismo del que se fue. La cultura remarca la diferencia: que es distinto, es otro.

Y hay una urgencia más que se le impone a la madre por la falta de validación social y que diferencia estos duelos de los demás: imponerle que se recupere YA. Que no se lamente, que no se «regocije» en su dolor. Un llamado a pasar página sin apenas duelo, como si nada hubiera ocurrido, porque «nada» había. Es una paradoja tan inmensa, a día de hoy, cuando a las doce semanas sabemos que el bebé lo tiene todo (extremidades con sus dedos, iris de los ojos, complejas conexiones de los órganos internos vitales, cerebro, corazón...). Hay una vida, o más, en su interior, y la han sentido y escuchado. La evolución de la obstetricia llama a tener muy en cuenta este tipo de pérdidas,

aunque aún no sea así. La mujer se siente madre, y la ciencia lo proclama: un cuerpo que ha gestado, aunque sea por muy poco tiempo, ha experimentado unas transformaciones que quedan registradas para siempre. En la sangre de la madre corren células del hijo desde el inicio del embarazo, y allí permanecen por años. Pero la sociedad, la burocracia y lo establecido lo niega. Y olvida a los demás familiares afectados directamente: al padre, a los hermanos que se quedan sin ese hermano esperado, deseado o incluso implorado a los padres; a los abuelos, a los tíos, a los primos… No pasa «nada», pero en realidad ¡pasan tantas cosas! Los padres

pierden esta identidad, no hay una palabra para designarlos. Existe la palabra ‘huérfano’, que designa al hijo sin padres, pero los padres sin hijo vivo no son nombrados. Son padres «huérfanos»; aunque encontrar un término es complicado porque pueden haber más hijos vivos y haber perdido otros. ¿Cuántas madres pasan su pérdida gestacional rodeadas de otras gestaciones? De una hermana, de una amiga... Es tan lógico y normal que esto suceda por razones biológicas y culturales... Se tienen hijos a unas edades más o menos próximas, en unos momentos vitales similares. El duelo por esos embarazos que quedan

«huérfanos», de esa amiga que continúa embarazada y que no tendrá a su amiga o hermana al lado compartiendo esta vivencia que no era puntual sino un proyecto de largo recorrido, ir al parque juntas con los niños, compartir descubrimientos de la crianza... La historia reproductiva de cada mujer, junto con el contexto de la pérdida, marcará también la diferencia de una vivencia a otra y el grado de vínculo establecido con el nuevo ser en camino más que la edad gestacional de la pérdida. Duelos además del duelo A veces no hay palabras para alentar la valentía.

A veces debes simplemente saltar11.

Hemos visto hasta aquí la complejidad de las pérdidas gestacionales. Pero encontramos otras causas que podrían ser también objeto de duelo que vendrían a añadirse al de la pérdida. Embarazo ectópico y pérdida de la Trompa de Falopio12 El óvulo fecundado viaja por la Trompa de Falopio hacia la cavidad uterina, donde busca implantarse. En 1 de cada 40 a 100 embarazos, el zigoto, en lugar de viajar al útero e implantarse allí, quedará en la trompa del ovario del

que ha salido o más raramente en el ovario, estómago o cuello del útero. Estos embarazos no pueden progresar, dado que lugar que acoge al óvulo fecundado no posee las características adecuadas para tal fin. Los más numerosos son los que se producen en alguna de las trompas. No suele ser habitual que la madre se dé cuenta de que pasa algo raro. Es posible que note algún dolor o alguna molestia en la zona ovárica correspondiente. El problema viene cuando el embrión va creciendo y estalla la trompa produciendo dolor intenso, sangrado interno… Es necesaria la inmediata hospitalización de la madre y una intervención quirúrgica para parar

la hemorragia y el dolor. Recogen también los restos del embrión; es un caso claro en el que no es necesario legrar (porque los restos están en la trompa y no en el útero). A veces se interviene antes de que la trompa estalle y se puede reconstruir, aunque el problema es que pueda repetirse en futuros embarazos. Al dolor de saber que se ha perdido un hijo se une la complicación de haber perdido una trompa, y, además, saber que la propia vida ha peligrado. En principio no debería haber problema para lograr otro embarazo, pues la otra trompa y su ovario funcionan. La incertidumbre está en si

podría repetirse el embarazo ectópico con el añadido de peligrosidad que tiene y que si falla la otra trompa, se acabaría con la posibilidad de lograr un embarazo natural, acechando con ello la sombra de la esterilidad. El embarazo ectópico suele ocurrir por una afección que obstruye o retarda el paso del zigoto, con lo que termina implantándose en la trompa. Esta afección puede darse por defectos congénitos en las trompas, por complicaciones de una apendicitis, por endometriosis o por cicatrización causada por una cirugía pélvica anterior, entre otros motivos. Tomar conciencia de tener un

aparato reproductor «defectuoso» es un duro impacto para la mujer. Por ello, es importante trabajar el duelo por un cuerpo que se creía «perfecto» y que no funciona como debiera, poniendo en peligro, no ya a los hijos concebidos, sino también a la misma madre. Cuando ha sido el último intento A veces una familia no se plantea tener más hijos por la edad, porque los hijos anteriores son mayores, porque ya ha vivido varias pérdidas y han decidido que es el último intento… La madre queda embarazada, buscado o no, y el embarazo y la nueva vida se viven con una gran ilusión, como si

hubiera tocado la lotería y de repente brillara el sol en una mañana oscura. Pero ese embarazo se malogra, y la desolación llega con la certeza de que no va a haber más intentos. El duelo por el hijo que no vendrá se une al duelo por la certeza de que ya no va a haber más posibilidades de intentarlo. Será diferente si ya había más hijos. Pero si no los hay, será ciertamente un duelo muy profundo. Puede ser una pareja que se ha conocido tarde, cercanos a los cuarenta, o que la llamada de la maternidad les ha llegado en esta época. Es verdad que si no hay problemas concretos de fertilidad, este

duelo podría darse la vuelta a través de la reproducción asistida. Hoy en día las mujeres podemos tener hijos hasta muy tarde en nuestra vida reproductiva. Se han dado casos de mujeres que se han saltado hasta la barrera psicológica de los 50 y han concebido y dado a luz sin problemas. Pero seguro que existen casos concretos en los que esto no es posible; en ellos más que nunca será importante manejar este duelo y tenerlo en cuenta. Cuando el aparato reproductor resulta dañado Hay constancia de casos, muy pocos, en los que el útero ha resultado

perforado tras un legrado, o se han quedado cicatrices en la pared endometrial, o han resultado dañados los ovarios y/o las Trompas de Falopio. Como resultado, la mujer ha de enfrentarse a tres duelos: - La pérdida del bebé que esperaba. - El fin de su vida reproductiva. - La pérdida de salud al tener un órgano dañado o enfermo. Tanto si tenía más hijos como si no los tenía, el final de la vida reproductiva supone un duro golpe cuando lo que más se desea es otro bebé. Podría ser que fuera el hombre quien ha visto poner fin a su vida

reproductiva. La mujer aún puede beneficiarse de las técnicas de reproducción asistida con donante. O tal vez elijan directamente la vía de la adopción. En cualquier caso, habrá que elaborar el duelo por los hijos de la propia sangre que ya no podrán tener. Cuando es el último blastocito En este libro no vamos a detenernos en explicar en qué consisten y cómo son cada una de las técnicas de reproducción asistida, pero sí pensamos que debemos hacer alguna reflexión. Hoy en día, la ciencia hace maravillas y tenemos una amplia

variedad de tratamientos para las parejas que no pueden concebir naturalmente. Sin embargo, ni la ciencia más avanzada puede asegurar que los miembros de una pareja puedan devenir padres cueste lo que cueste. Llegará un momento en el que el coste económico y emocional de los tratamientos lleven a tomar la decisión de «Basta, hasta aquí». Es verdad que en muchos casos el éxito corona estos tratamientos, pero en aquéllos en los que no es posible, tras muchos intentos y pérdidas consecutivas, además de los meses de tratamiento hormonal con la complicación emocional que ello supone para la madre, a veces tomar la decisión

de terminar es la adecuada y también habrá que trabajar un duelo. Tal vez no el de la maternidad, como decíamos en el caso anterior, porque algunas parejas, al agotar esta vía, deciden continuar por la de la adopción, pero sí el duelo por llegar a tener un hijo propio, de las propias entrañas. A veces lo que se agotan son los embriones congelados fruto de su propio óvulo y el espermatozoide de su pareja, o de un donante de esperma. A veces es el último y se pierde, y la madre decide la vía de gestar un embrión adoptado, donado por una pareja anónima. Podemos perdernos en sutilezas de la forma, pero el duelo estará ahí acompañándonos en nuestro camino. A

veces un camino dulce da con una buena solución; otras, no tanto, si la renuncia a la maternidad ha de ser total. Pero tarde o temprano habrá que mirarlo de frente y transitarlo. Por nuestro bien y por el de nuestros hijos. Aborto provocado en la juventud y aborto no deseado en la adultez Aunque dedicamos otro epígrafe en el libro al aborto planificado, no podemos dejar de dedicar unas líneas a otro fenómeno que puede afectar al duelo en un aborto natural y que puede, además, entorpecerlo. Es el caso que se da en demasiadas ocasiones de mujeres que tras una pérdida natural traen a la

luz de su consciencia otra u otras pérdidas acaecidas hace muchos años de manera voluntaria. Sería necesario todo un estudio exhaustivo de la vivencia de las madres que han planificado un aborto. Necesitaríamos posiblemente otro libro para hacer públicos los resultados de tal investigación, y no es el objeto de éste, aunque sí lo es observar cómo afecta a la mujer, muchas veces sin hijos, que decide estrenarse en el mundo de la maternidad en una edad ya madura y que ve cómo, en algunos casos, el deseado embarazo no llega, y en otros, a pesar de que llega, se va en pocas semanas. El choque con la realidad suele

ser brutal, y la conciencia de que podemos ser dueñas de nuestro cuerpo pero no de los seres que lo anidan cae como un mazazo. Suele ser éste el momento de realizar el duelo por el bebé que se acaba de ir, por el que se fue años atrás, por la realidad que lleva nuestras certezas de mujeres adultas, y dar paso a la mujer nueva que está por venir. La edad reproductiva de la mujer se divide a veces en dos fases: los años que se pasan poniendo medios para no quedar embarazadas y los que se dedican a intentar lograrlo. Ambas fases suelen ser duras, pero sobre todo la segunda, pues pueden darse tantas circunstancias que hagan que la deseada

maternidad se retrase o no llegue, que se llega a apreciar lo importante del milagro de la vida como algo que sucede cuando «ello» quiere y no cuando nos empeñamos los demás. La mujer que sobrevive a este viaje iniciático se convierte en una mujer sabia. El gemelo perdido A veces, en un embarazo gemelar uno de los bebés muere. Ante esta pérdida, los padres se verán en la necesidad de elaborar el duelo. Será especialmente complicado porque a la alegría de recibir al bebé vivo irá unida la tristeza de haber perdido también un hijo. El superviviente, aunque colme de

alegría a sus padres y familiares, será toda su vida el recuerdo permanente del hermano que murió. En muchas de estas pérdidas los padres a los que anuncian en la primera ecografía que se ven dos sacos gestacionales anidados, en la segunda descubren consternados que uno de sus gemelos «no está». ¿Qué ha pasado? Parece que es algo muy habitual: uno de los bebés no progresa y es reabsorbido por el cuerpo de la madre o por la placenta. A este fenómeno se le conoce con el nombre de «gemelo evanescente» 17 o «gemelo fantasma»13 . Excepcionalmente, podría fusionarse con el cuerpo del propio hermano. Quedaría integrado en él de manera que

su cuerpo fuera, en realidad, la mezcla de ambos; poseería entonces dos tipos de células diferentes, cada una con distinta constitución genética, como si fueran dos personas en una sola18. Otras veces, lo que ocurre es que el gemelo se integra en el cuerpo del hermano pero como una entidad separada, en forma de agrupamiento de células y tejidos embrionarios (teratoma) situados en un lugar concreto y cuyo crecimiento puede ocasionar daños o incluso comprometer la supervivencia del gemelo que lo alberga dependiendo de dónde esté situado y de cuánto se desarrolle en su interior19 - 21. Cuando la pérdida se produce

después de las primeras ocho - diez semanas, el bebé no desaparece, sino que permanece en el útero materno con el tamaño que tenía cuando falleció mientas va sufriendo un proceso paulatino de «compresión» de sus tejidos por la pérdida de líquidos de su cuerpo que le da un aspecto momificado22, 23. La pérdida espontánea temprana de un gemelo es relativamente frecuente, pues son muchos los casos de gemelos que no superan el primer trimestre de gestación24. Se estima que uno de cada ochenta embarazos son múltiples en su inicio, pero que sólo prosperan como gemelares 6 de cada 1025. Este hecho

está abriendo todo un campo de investigación sobre las posibles secuelas psicológicas derivadas de estas pérdidas en el gemelo superviviente. Son mucho los casos de estos gemelos «únicos» que se enteraron siendo adultos de la existencia de otro hermano con el que compartieron útero, su primera morada, aunque fuera por un corto lapso de tiempo, y el relato de ciertas características de su psique evidencian similitudes26, 27. Por otro lado, la pérdida en sí parece afectar al modo en el que los padres tratan y se relacionan con el hijo superviviente, pues su gestación suele ir acompañada de numerosos miedos ante el riesgo de perderlo de igual modo que

su hermano y porque estos bebés tienen más riesgo de sufrir problemas en su desarrollo28 - 30. Aunque no es un fenómeno nuevo, el aumento de las técnicas de reproducción asistida ha hecho crecer la incidencia de este tipo de pérdidas. Por un lado, están contribuyendo a aumentar el grado de embarazos múltiples, y por otro, al estar más monitorizados desde su inicio y saberse con certeza el número de embriones implantados, hay más casos de mujeres que son conscientes de la pérdida de su bebé que en otras circunstancias podrían pasar desapercibidas. Con ello se están generando cada vez más situaciones en las que estas pérdidas suponen un duelo

que, antes de la existencia y auge de estas técnicas, no tenía lugar. El problema de la pérdida de un gemelo es que se trata de otro duelo minimizado, pues la negación que surge ante la pérdida provocará que la frase típica sea: Pero si tenéis otro, ¿por qué estáis tristes?31. Es un duelo complicado porque en él conviven la pena por el hijo que murió y la alegría por el que permanece. Los mismos padres tienen la sensación de no tener derecho a estar tristes porque ya tienen un premio: el gemelo superviviente. Es muy probable que surja la culpa por la lealtad que puedan sentir hacia el que murió, como si lo

olvidasen por estar alegres por el que vive. Igualmente, pueden sentirse culpables por estar tristes, por no estar dándole un recibimiento y una crianza feliz al bebé vivo. Y, a la par, pueden estar sintiéndose desbordados por la magnitud de las emociones ligadas a esta situación ambivalente que están experimentando. Desde el momento en el que los padres conocen la noticia de que portan dos pequeños, su vida se planificará en torno a la existencia de ambos hijos. Si uno fallece, no sólo pierden uno de los bebés, se une al duelo la pérdida de la «pareja» que formaban ambos niños. Los gemelos tienen una identidad propia diferente de los bebés que se gestan de

manera individual. La ropa, los enseres, el cochecito… todo está adaptado para una pareja de bebés. En la mente de los padres ya está esa pareja formada aunque sólo midan unos pocos centímetros en el útero. Si uno muere, muere también la ilusión, las expectativas, la vida que se habían imaginado criando a un par de bebés a la vez. En algunos casos, la existencia de un gemelo se conoce a posteriori: tras el parto o mucho más allá, en la edad adulta, cuando, por ejemplo, se extirpa y analiza un quiste. Y hay un duelo. A veces, es la confirmación de una información sentida de algún modo por el hermano que nació con vida.

Será interesante chequear el duelo del gemelo que llega a nacer, pues su vida estará marcada seguramente por la historia de un hermano al que no llegó a conocer. Será un duelo a vivir en pequeñas etapas a lo largo de la vida, pues siempre quedará la sensación de que le falta «su otra mitad» junto a la que recorrer el camino. Es importante que el niño sepa que tuvo un gemelo, que se despida de él e incluso crear algún ritual que los vincule. Es un duelo a trabajar igual que los demás. No por el hecho de tener un hijo sano es menos dolorosa la pérdida del que muere. Hablaremos de formas específicas de trabajar el duelo en el capítulo dedicado a los rituales.

Hasta hace muy poco, hablar de muertes gestacionales y perinatales era tabú; por eso muchas personas han descubierto en su vida adulta que tuvieron un gemelo. Conocer este hecho ha aportado mucha luz sobre su manera de ser en la vida y sus sentimientos de soledad en el mundo. Es muy importante para cada persona conocer su verdadera identidad, saber quién es y de dónde procede. Lo experimentado intraútero, de camino al nacimiento, la llegada a la vida y los primeros años se estiman cada vez más trascendentales en nuestro trayecto vital32, 33. Reducción selectiva fetal Otro duelo en caso de gemelos

es el que ocurre durante los tratamientos de reproducción asistida. A veces se implantan varios embriones en el útero de la madre para que haya más posibilidad de que alguno perdure. Suele suceder que sólo uno o dos llegan al final de su gestación. Pero puede suceder también que la mayoría de ellos consigan implantarse y seguir adelante. En estas ocasiones, se le ofrece a los padres la opción de hacer una selección de embriones, provocando la muerte de alguno de ellos para evitar el embarazo múltiple34. Para los profesionales que se dedican a la reproducción asistida, esto es tan cotidiano que muchos no le dan la importancia que merece, pero habría que prestar especial atención a estos padres

tan sobrecargados emocionalmente en ese momento que quizás posponen inconscientemente el duelo para otra época futura en la que sí lo puedan procesar. ¿Qué pasa por la cabeza de unos padres que tienen que tomar una decisión así? ¿Cómo tiene que ser el duelo por unos hijos cuyos embriones ya están implantados y creciendo en su camino de transformación dentro del útero? Y, sobre todo, cuando este logro ha costado tanto, en muchos casos. Da igual cuántos se pierdan; uno ya supone un camino de duelo que recorrer. Cuando crezcan, habrá que explicar a los hermanos que sobrevivan que convivieron con más hermanos en su primer hogar. Los padres tendrán que

tomarse su tiempo para convivir con la alegría y con la tristeza de la experiencia que están viviendo. Es muy importante saber todo esto, pues tal vez el duelo llegue en otro momento vital en el que aparentemente «no haya pasado nada» que lo justifique. Hay que saber que un duelo no vivido es como una cuenta pendiente que se retomará en un futuro cuando uno esté preparado para afrontarlo. El duelo por la que yo era y no volveré a ser Este duelo puede ser muy evidente, pero no lo debe ser tanto cuando quienes trabajamos con mujeres que han perdido a su hijo en el seno las

escuchamos quejarse de las peticiones de familiares y amigos: - A ver si se te pasa y vuelves a ser la de siempre. - Ya ha pasado tiempo y tienes que regresar a tu vida. - Es hora de que vuelva la mujer que conocimos. - A lo mejor si dejas de pensar todo el día en el bebé superas esto y vuelves a ser la de siempre. Pero lo cierto es que «la de siempre» ya no volverá, porque después de una vivencia de esta índole, la que una era también muere, y con ella la vida tal y como se conocía. Pedir a

alguien que vuelva a ser la de siempre es un intento por parte del resto de no crecer, de no evolucionar a partir de un hecho, que por mucho que se quiera negar, es real. Porque, no es que «la que era» se haya ido a ningún sitio, sino que «la que hay» ha cambiado, se ha ampliado, es distinta porque «ha crecido». A esta manera de afrontar la vida y las dificultades se le llama ‘resiliencia’35, 36. La vida tal y como la conocemos no dura siempre. Hay cambios, a veces leves, otras no tan leves, y otras profundamente impactantes. Pretender que la vida siga siendo igual siempre es como querer vivir metido debajo de una

campana de cristal inmune al sol, a la lluvia, al viento, a lo malo y también a todo lo bueno. Espero que esto sirva para todas aquellas mujeres que se sienten culpables por no poder cumplir las expectativas que sobre ellas tienen sus familiares, sus amigos, tal vez también sus parejas. Por mucho que se esfuerce en intentar «ser la misma» de antes, nunca lo logrará. Es imposible. Porque tras la lluvia, siempre regresa el sol. Un día, la mujer y el hombre que viven su duelo sonreirán de nuevo y estrenarán una vida nueva, llena de color como el arco iris que anuncia de nuevo el buen tiempo tras la

tormenta.

Psicologización de la pérdida ¿Qué sabe el pez del agua donde nada toda su vida? (Albert Einstein).

Las personas buscamos la causa de la pérdida, necesitamos entender por qué pasó. En esta búsqueda de respuestas es bastante habitual que surja la pregunta «¿qué hice yo?». Y en este proceso de preguntas y respuestas, las causas psicológicas también aparecen: ¿Estuve muy estresada y por eso lo perdí? ¿Fue por aquella discusión? No

es raro que alguien del entorno o algún profesional sugiera si había algo en la madre que provocara la pérdida de los bebés, algún conflicto por resolver. Hoy por hoy es imposible establecer una relación causa-efecto directa. Es evidente que los factores psicológicos afectan a la salud, pero de ahí a afirmar que un deseo inconsciente ha hecho que el embarazo no siga su curso va un buen trecho. Los profesionales y el entorno deberíamos cuidar dichas insinuaciones, sugerencias o preguntas directas. Más bien nos deberíamos cuestionar: ¿Qué conseguimos con ello? ¿Vamos a ayudar a la madre a tener un mejor proceso de duelo si la hacemos totalmente responsable de su pérdida? ¿Va a ayudar

que en el futuro un nuevo embarazo llegue a término? En definitiva: ¿Vamos a conseguir que la madre se sienta mejor? Por la experiencia de muchas madres, la respuesta es NO. En el proceso de duelo es normal que la culpabilidad salga a flote. Son intentos de la mente de encontrar una respuesta. Las madres YA se sienten culpables: por ir en moto, por comer más de la cuenta, por trabajar mucho... No hace falta añadir más leña al fuego, más bien acompañarlas y liberarlas. Ya es bastante duro aceptar la pérdida de un bebé que se esperaba con ilusión. Ya es duro pensar que un esfuerzo o un no haberse cuidado pueda haber influido. Pero pensar que por culpa de cuestiones

psicológicas sin resolver se ha podido causar la pérdida ya es el doble de las culpabilidades: por no poder resolver conflictos internos y por ser la causa. El problema de la culpabilidad es que la persona se queda con ella y sin herramientas para afrontarla. Es más fácil aceptar que la causa es externa a nosotros, pero si unimos esta culpabilidad a otras que podamos arrastrar en nuestra vida, puede hacerse insostenible. Tampoco ayuda decir «No te sientas culpable», porque encima le estamos metiendo en un paradoja: ¡hacerle sentir culpable por sentirse culpable! Y no poder dejar de hacerlo.

Las madres tienen derecho a sentir lo que sienten, que las escuchemos y, si es necesario, confrontar sus pensamientos: ¿Crees que todas las mujeres que tienen estrés pierden a sus bebés? ¿Es posible que haya otras causas que hoy en día se desconocen? Sería diferente que en una consulta psicológica la mujer planteara sus dudas sobre su estado emocional antes de la pérdida y que quisiera aprovechar para trabajarlo y conseguir bienestar psicológico. Es en ese entorno donde se puedan plantear miedos, sentimientos, emociones, que serán tratados con protección y sin dejar abierta la «Caja de Pandora» de la psique. En tal caso, la persona será

capaz de procesar todo lo ocurrido, integrarlo a su ritmo, ofreciéndole herramientas y fortaleza interior. En los procesos de duelo suele darse otra pérdida añadida: la falta de control. Algunas personas pueden tener la sensación de no tener control sobre sus emociones, y si encima éstas causan el fin de un embarazo, dicha falta de control aparece aún con mayor fuerza. Precisamente tenemos que trabajar para que las personas vayan adquiriendo mayor control en su proceso. En algunos casos hemos visto que algunas madres, años atrás, incluso en la adolescencia, habían interrumpido un embarazo. La culpabilidad y las

dudas de si hicieron bien a veces las incomodan hasta el punto de llegar a pensar incluso que la pérdida actual se la merecen. En estos casos, aludir a causas psicológicas las puede hundir en un pozo con difícil salida; por ello, es imprescindible cuidar lo que decimos, pues no sabemos la historia que lleva detrás cada mujer. Pero, ¿qué hacer con la culpa? La culpa no es un estado de bienestar, sino todo lo contrario. Es parte del estado emocional y cognitivo que se vive alrededor de un duelo. El duelo hay que transitarlo y superarlo, no hay tiempo límite, pero hay que hacerlo.

Sin embargo, todos conocemos personas que llevan años y años sumidas en la culpa sin ser capaces de salir de ahí. La culpa es otro mecanismo de defensa que la psique tiene para evitar enfrentarse al crudo dolor cuando aún no se está preparado para afrontarlo. Pero no es bueno dejar a la persona sumida en la culpa mucho tiempo, porque se olvidará de transitar su camino y acabará sintiendo que es mejor la culpa que seguir trabajando sus conflictos para continuar. A nadie le gusta sufrir por sentirse culpable, por supuesto. Los psicólogos hablan de «beneficio

secundario» cuando alguien elige una situación no beneficiosa para él mismo antes que evolucionar y asumir el trabajo que esto implica. Se puede repasar la situación que nos hace sentir culpables y ver hasta qué punto fuimos realmente responsables de lo que sucedió. Si tenemos un 20% de responsabilidad, habrá que asumirla y trabajar en la reparación y pedir disculpas. Si se comprueba que, efectivamente hay un 0% de responsabilidad, esto tendría que ser suficiente para disolver la culpa, y si no lo es, habrá que ver qué otros aspectos psíquicos están influyendo para que la persona elija sentirse culpable (y estar mal) antes que crecer y

evolucionar. La culpa es un estado complejo. A veces las personas de alrededor no lo ponen fácil, añadiendo más leña al fuego. Quien se siente culpable por algo, vive paralizado por ello, consumiendo una gran cantidad de energía que podría utilizar para otras cosas más positivas. La culpa se ha utilizado (y se utiliza) como un medio de control de otras personas sobre alguien. Está tan asumido en nuestra sociedad entre determinado tipo de personas que recibieron una educación basada en la culpa y el castigo que, en según qué circunstancias, este patrón de respuesta sale solo.

Otra manera de racionalizar la culpa es enfrentar a la persona al siguiente razonamiento: uno es responsable de un acto si tuvo poder para cambiar algo. El psiquiatra Reynaldo Perrone37 trabajó con víctimas de violencia y abuso sexual. Una de las características del abuso es que el abusador deposita en la víctima la responsabilidad de lo que ocurre («esto pasa porque tú me provocas»), con lo cual la víctima cree realmente que es la responsable de lo ocurrido. Pero, ¿qué capacidad tiene una mujer que es reducida por la fuerza a cambiar lo que está sucediendo? ¿Tiene manera de lograr que el abusador pare? ¿Puede tomar las riendas y dominarlo

psíquica y físicamente? ¿Es realmente capaz de «no provocarlo» o la provocación está más en la mente de quien abusa que en quien es abusado? El abusado NO TIENE poder para cambiar lo que está sucediendo; por tanto, no es responsable. Sin embargo, personas que están en situaciones de desequilibrio se sienten culpables durante años de algo que sucedió y que probablemente ni tuvieron poder para cambiarlo ni posibilidades de llegar a tenerlo. La culpa es la cabeza visible de un patrón de manipulación que llevamos impreso en nuestra psique profunda. Es posible que siendo niños alguien utilizó

la culpa para dominarnos y conseguir que hiciéramos lo que esa persona quería. Pero actualmente esa persona ya no está, y somos nosotros mismos quienes continuamos repitiendo la pauta tal y como nos enseñaron que teníamos que hacer. Perder a un bebé en el seno es una situación ideal para que se activen antiguos patrones adquiridos en otra época en la que no teníamos recursos para defendernos. Ahora sí los tenemos, aunque nos pasa como a esas ovejas a las que encerraron en un campo con vallas unidas por cables eléctricos: cada vez que una oveja se acercaba para intentar huir, le daba una pequeña descarga. Aprendieron que no debían

intentar salirse del redil; a la semana quitaron la electricidad de la valla y ya ninguna hizo el intento de acercarse, pero lo más curioso es que tampoco sus hijas lo intentaron, ni las hijas de sus hijas… Será necesario un terapeuta experto que desactive un patrón adquirido hace tanto tiempo y grabado a fuego en nuestra psique. Debemos ser muy cuidadosas y cuidadosos con nuestro análisis o nuestros intentos de explicar lo que pasó. La mujer y su pareja ya se harán bastantes preguntas. Acompañémosles y no les demos más dudas de su capacidad.

Trauma: cuando el duelo se complica El trauma es trauma, independientemente de la causa (Peter Levine).

Se trata de un duelo por el bebé que se fue, pero también un duelo por el embarazo. Generalmente el embarazo es un tiempo mágico para las mujeres, donde todo el mundo está pendiente de ellas. A veces no se ha podido ni compartir la alegría del embarazo si éste se ha parado en las primeras semanas. También puede haber peligrado la salud de la mujer. Cuando se pierde un embarazo,

el peor de los miedos se ha hecho realidad. En casos de anormalidades, se puede llegar a pensar que ellas las han causado o que en cierta manera están siendo castigadas. Este sentimiento de culpabilidad puede hacer que se alejen de otras personas que intenten ayudarlas. Es preciso atender este sentimiento de culpa, sin negarlo pero sí reestructurándolo. Otros duelos no tratados o cuyo dolor no se ha podido expresar en sus diferentes formas se pueden reactivar ante la pérdida: alguna muerte anterior, alguna separación, la falta de una buena crianza... Un aborto o un siguiente aborto después de otros previos pued abrir la Caja de Pandora: todo el

proceso de búsqueda de un embarazo o de la maternidad puede salir a la luz, con todo su dolor, con cada una de las pérdidas juntas, con todo lo que se había silenciado durante los meses, a veces años, del proceso de búsqueda. ¿Qué hace que un duelo se complique? Éstos son algunos de los factores que pueden complicar un duelo: - Una pérdida traumática, repentina o no esperada. - Más de una pérdida a la vez (sobrecarga del duelo). - Duelos complicados anteriores.

- Una muerte «fuera de tiempo» (como es la muerte de un hijo / a). - Historia personal: apego seguro, historia de trauma... - Apoyo social. En los casos de pérdida de un bebé, sobre todo en las primeras semanas de gestación, el apoyo social es casi inexistente. La aceptación social del trauma tiene mucho que ver con la recuperación psicológica. Ocurrirá igualmente con los soldados de guerra, con las mujeres víctimas de violencia por parte de sus parejas... Hasta que la comunidad no reconoció su dolor, no empezó su recuperación38. Es necesario

que la sociedad valide estas pérdidas para que las mujeres y las parejas puedan seguir su proceso de recuperación. La aceptación social es un no negar sentimientos, darles espacio, ofrecer rituales de despedida en honor de, demostrar que, encima del dolor por no haber conseguido tirar adelante la vida del bebé, no están locos. La pérdida de un bebé puede provocar un dolor devastador. Si ese dolor no es acompañado puede confundirse o convertirse en una depresión39 (encontraron que un 9% de las personas que cumplían criterios de duelo complicado lo hacían también de Depresión Mayor). Pero la pérdida del bebé puede desembocar en Trastorno de

Estrés Postraumático. El Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) es más conocido por las películas del Vietnam, el 11S y el 11M, pero un TEPT puede estar causado por cualquier evento que genere un gran impacto emocional. Según el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V)40, el TEPT es un trastorno que comporta tres grandes grupos de síntomas: intrusión, evitación y activación fisiológica. Existen pensamientos repetitivos (por qué me pasó, fue porque estaba estresada, no me cuidé), imágenes que aparecen y no se pueden sacar de la mente, flashbacks, (la imagen de la ecografía, de la bata del ginecólogo, de

la sangre, del pasillo del hospital, del reloj de la pared, de la sala, pesadillas, etc.) Son intrusivos porque aparecen sin poder controlarlos. Por otro lado, puede haber evitación de todo lo que recuerde al trauma: desde el hospital, ver embarazadas o bebés, la matrona o ginecóloga, la ropita o juguetitos del bebé, incluso la toma de ciertas decisiones que tienen que ver con la pérdida, como por ejemplo querer que todo acabe ya. La activación fisiológica se refiere a estar más nerviosa, irritable, no poder dormir o despertarse y no poder conciliar el sueño, tener más miedos, sudar, palpitaciones, inquietud. En un artículo de revisión del año 200441, se encuentran prevalencias

de TEPT después de pérdida perinatal antes de las veinte semanas de gestación entre un 7 y 25% (evaluado éste al primer mes y al cuarto después de la pérdida). Aparte del diagnóstico en sí de TEPT, encuentran que el 77% de las mujeres sufrieron de pensamientos intrusivos, malestar ante recordatorios de la pérdida y flashbacks. Algunos de los artículos revisados aluden también al Trastorno Obsesivo-Compulsivo debido a los pensamientos repetitivos. En cualquier caso, hace evidente el efecto del trauma en la mujer. El autor de este mismo artículo llama la atención sobre las intervenciones realizadas ante los casos de pérdida, en concreto de la Técnica de

Debriefing, utilizada normalmente en situaciones de crisis y emergencias, que consiste en que la mujer hable de su experiencia, de los elementos del suceso que le produjeron estrés, donde se validan y normalizan sus reacciones. Normalmente, esta técnica se practica en un período relativamente corto después del evento traumático, y se ha comprobado que no es beneficiosa. Una Revisión Cochrane42 afirma que, no sólo no es beneficiosa, sino que podría incrementar el riesgo de desarrollar TEPT. Así que se demuestra que una pérdida perinatal es algo serio que debería ser tratado por expertos en trauma, lo que no quiere decir que otros agentes, con la supervisión adecuada, no

puedan intervenir y su actuación resultar beneficiosa para la recuperación. Es recomenable realizar un cribaje de ansiedad después de la pérdida. Aparte del trauma en sí por la pérdida del bebé y la vida planeada con él, se une la experiencia en el centro sanitario. Los profesionales sanitarios no reciben durante sus estudios formación en duelo, y menos aún sobre duelo gestacional y perinatal. Muchos de ellos reconocen su poca capacidad y recursos para hacer frente a estos casos; sus propios miedos a no saber qué decir o hacer son precisamente los que más daño suman al dolor que ya sufren las familias. Muchas parejas se quejan por la falta de información, por la falta de

decisión en la toma de decisiones, valga la redundancia, porque sienten o perciben que no se trata a sus bebés como a seres humanos, sino como un cúmulo de células, un feto (palabra que no suele gustar a los padres), porque son tratados con excesivo paternalismo o con demasiada distancia emocional. Los profesionales se sienten incómodos y suelen tener prisa o parecen tener prisa, cuando para los padres ya está todo perdido, el tiempo se ha detenido. Los mismos profesionales, en su intento por animar o minimizar el impacto, pronuncian frases que duelen: eres joven, ya tendréis otro, tienes que ser fuerte, anímate, tranquilízate, si te pones así vas a acabar con una depresión… El

trato recibido puede retraumatizar y complicar más el duelo, fijándose en la rabia, por ejemplo. Por suerte, cada vez más son los mismos profesionales quienes piden y buscan formación en este sentido con el fin de mejorar su atención. Puede haber otros elementos que también tengan un gran impacto emocional dentro de la pérdida. Por ejemplo: muchas mujeres expresan su deseo de acabar ya, una vez conocen que se ha detenido el crecimiento o que no hay latido, por la impresión que genera tener un bebé muerto en el interior. Si ya causa una gran conmoción saber que un ser querido ha muerto, el hecho de que

se encuentre dentro de tu cuerpo puede llegar a ser muy desagradable. Es importante entender y atender adecuadamente este momento, advirtiendo los riesgos de la prisa. El TEPT puede hacerse más evidente durante los siguientes embarazos, convirtiéndose una simple ecografía en un estímulo desencadenante de una reacción de ansiedad43. Hay cierto debate sobre la prevalencia de depresión tras el aborto. Muchos síntomas del duelo pueden ser síntomas depresivos. A veces puede ser complicado discernir qué es depresión y qué es duelo. Algunos estudios44 encuentran que un 35% de las mujeres

que acaban de perder a un bebé puntúan alto en una escala de depresión, y un 26% continúan puntuando alto seis meses después. Concluyen que hay más duelo que depresión, y que la mayoría de mujeres se «recupera» sin buscar tratamiento psiquiátrico en aproximadamente un año. A pesar de ello, encuentran que un 5% de las mujeres estudiadas tienen síntomas graves en cuanto a salud mental. Es por esta confusión entre ‘depresión’ y ‘duelo’ que Horowitz45 plantea un diagnóstico nuevo: el Trastorno de Duelo Complicado; de hecho, está previsto que el Trastorno por Duelo Prolongado sea incluido en el próximo DSM-V. Es destacable, igualmente, la

aparición de Escalas de Evaluación del Duelo tras un aborto46. No es función de este libro diagnosticar psicopatologías, pero sí exponer el malestar, el impacto emocional que este suceso genera en la vida de la mujer y en la de su familia, y lo que implica en cuanto a intervenciones. Muy ligado a este punto nos encontramos con la siguiente pregunta: ¿Es necesario un tratamiento ante la pérdida gestacional temprana? Y en caso afirmativo, ¿qué tipo de tratamiento? Como ya hemos dicho y seguiremos repitiendo a lo largo del libro, un proceso de duelo es un proceso «normal»: no es ni una enfermedad ni un

trastorno, y, como tal, no precisa de tratamiento médico o psicológico. Pero sabemos que el acompañamiento al duelo beneficia tanto a la mujer como a su pareja y/o la familia. Claro que si una persona cree que necesita una intervención profesional, debe buscarla, y definitivamente estaría indicada en casos de duelos complicados, como los citados anteriormente. Existen dudas sobre la recomendación o no de tratamiento farmacológico en casos de duelo. Los fármacos por sí solos no ayudan a integrar el duelo; pueden aliviar el malestar, pero, bajo nuestro punto de vista, es necesario un trabajo personal para llegar a la acomodación y

adaptación de la pérdida. Si este proceso no se comienza inmediatamente después de la pérdida, nos encontraremos con duelos diferidos, como ha ocurrido con los familiares de desaparecidos, especialmente en situaciones de dictadura y guerra. Por ejemplo, uno de los efectos inmediatos del trauma es la dificultad para dormir, síntoma para el que suele pautarse medicación. Algunos estudios han encontrado que dormir tras un evento traumático mantiene las memorias emocionales vivas, incluso durante años, y, por lo tanto, puede contribuir al desarrollo de TEPT47, 48; por ello, plantean la deprivación del sueño como medida terapéutica para

prevenir el TEPT. Así que simplemente seguir o acompañar lo que el cuerpo hace de forma natural podría ser una buena manera de ayudar. Este capítulo, como decíamos anteriormente, no pretende ser un compendio de psicología, sino simplemente perfilar, describir y ayudar a comprender que perder un bebé durante las primeras semanas de gestación no es algo inocuo. ¿Qué pueden hacer las mujeres que han perdido a un bebé y las personas que están a su alrededor como los profesionales que acompañan a las parejas? En primer lugar, saber que las personas que han perdido su embarazo

en las primeras semanas no se han vuelto locas. De hecho, todas las reacciones al trauma son reacciones normales ante algo que no lo es. Nuestra mente está intentado recolocar lo ocurrido, integrarlo; en realidad estamos preparados para buscar la salud, y la mente tiene sus propios recursos para salir adelante y los pone en marcha como puede. En segundo lugar, reconocer la pérdida, que es lo que intentamos hacer con este libro. Las parejas en duelo tienen poderosas razones por las que sentirse mal. No minimicemos su dolor, no interpretemos, no hagamos ver que no es nada, no cambiemos de tema si quieren hablar. Algunas de estas pautas las podremos

encontrar en el capítulo dedicado a la familia. Acompañémosles en su proceso, preguntando por lo que necesitan, respetando su estado, sin atribuirnos sus quejas y su rabia como algo personal. Es un gran alivio para ellos sentirse escuchados y validados. Quienes han pasado por una pérdida pueden estar en shock en un primer momento. Es recomendable rodearse de personas que les brinden apoyo, leer o buscar ayuda si la necesitan de otras madres que han pasado por lo mismo, de expertos en duelo o de profesionales. El cuerpo es sabio: escucharlo, observarlo, hacer lo que se sienta necesidad de hacer. Poniendo atención podemos saber qué

es lo que funcionó otras veces, logrando conseguir un poco de paz.

Capítulo 3 Las personas necesitamos rituales Si vienes, por ejemplo, a las cuatro de la tarde, desde las tres yo empezaré a ser dichoso1.

A

ntes de describir qué es un ritual y los beneficios que puede aportar a las personas que han sufrido una perdida gestacional, veamos cómo surgen y bajo qué disciplina se estudiaron por primera vez.

¿Qué es la Antropología? La Antropología es el estudio de los seres humanos desde una perspectiva biológica, social y humanista. Se divide en dos grandes campos: la antropología física, que trata de la evolución biológica y la adaptación fisiológica de

los seres humanos, y la antropología social o cultural, que se ocupa de las formas en que las personas viven en sociedad, es decir, las formas de evolución de su lengua, cultura y costumbres. La antropología es, en esencia, multicultural. Los primeros estudios antropológicos analizaban pueblos y culturas no occidentales, pero su labor actual se centra, en gran medida, en las modernas culturas occidentales (las aglomeraciones urbanas y la sociedad industrial). Para un antropólogo es fundamental la inmersión en la cultura que estudia, conviviendo como si fuera uno más, participando en actividades, costumbres y tradiciones de la sociedad

que está estudiando. Esto se conoce como ‘trabajo de campo’. Surgió como disciplina en el siglo xix a raíz del descubrimiento de las teorías 2 evolucionistas de Darwin . Uno de sus fundadores, Lewis Morgan, elaboró una teoría general de la evolución cultural como una progresión gradual desde el estado más salvaje hasta la barbarie (caracterizada por la simple domesticación de animales y plantas) y la civilización (iniciada con la invención del abecedario)3. Los ritos de pasaje en la Antropología Todos los pueblos, tanto los más como los menos desarrollados

tecnológicamente, cuentan en su cultura con los llamados ritos de paso, costumbres o ceremonias que marcan un cambio: un comienzo o un final del ciclo vital. Los ritos pueden celebrarse con motivo de cualquier cambio físico, psíquico o social del individuo: un nacimiento, un casamiento, la llegada de la pubertad o la muerte de un familiar, entre otros. Se trataría de un proceso en el que el estatus del individuo cambia y es reconducido a uno nuevo desde el que se relacionaría con otros individuos que hasta entonces eran lejanos para él. Nuestra sociedad, heredera de la cultura cristiana, basa sus rituales en la iconografía de esta religión, adaptándolos a los tiempos y las

necesidades. Cada cierto tiempo, surgen iniciativas para crear ritos de paso para situaciones de cambio que no son contempladas por el imaginario cultural en el que vivimos. ¿Qué utilidad tienen los ritos de paso? Los ritos facilitan el aprendizaje y la adaptación del hombre a diferentes situaciones vitales; entre ellas, la aceptación de la muerte y la elaboración del correspondiente duelo. Los ritos desempeñan la función de aceptar que el muerto está muerto, a la vez que legitiman la expresión pública del dolor. Debido a la

separación de la población de lo sagrado, actualmente y de manera general se celebran ritos de manera simplificada y poco eficaz. Los ritos de paso son muy importantes en sí mismos como modo de afrontar los cambios en la vida de manera consciente y sabia. Desgraciadamente vivimos en un mundo marcado fundamentalmente por lo físico, por «lo que se puede ver y palpar». Sin embargo, aunque nuestra sociedad lleva décadas sumergida en esta corriente pragmática, las personas llevamos en nuestra memoria filogenética la necesidad de estar en contacto con lo sagrado, con lo que va más allá de lo que nuestras mentes racionales nos dicen

que es lo real. En el día a día, esta necesidad queda sujeta por la vorágine de la vida moderna, pero cuando la crisis nos alcanza se abren brechas en nuestra coraza de personajes modernos que permiten que dejemos pasar retazos de un modo de ser más intuitivo y ancestral. El duelo por un hijo muerto en el seno es una de las razones que hace que muchas personas se planteen si merece la pena vivir una vida marcada por la prisa, por el «tanto tienes tanto vales», o si habrá algo más que haga que esta vida merezca la pena después de todo. Las personas necesitamos rituales que encaucen nuestra vida, que marquen pautas, que nos den un espacio

y un tiempo para expresar emociones y que nos ayuden a asimilar lo ocurrido, que diferencien una etapa de otra; que nos demuestren que los días, aunque pasen unos detrás de otros con sorprendente igualdad, son en realidad diferentes y únicos. Pero, ¿dónde encontramos hoy en día modelos que nos ayuden a encauzar esa espiritualidad naciente? Necesitamos reunirnos a contar historias exactamente igual que nuestros antepasados más lejanos, alrededor de un fuego que une, que calienta, que reúne a personas de diferentes edades, condiciones, sexos… Contar historias de lo que nos ha pasado y de cómo lo hemos vivido; comprobar que otros han

pasado por situaciones parecidas nos tranquiliza y, a la vez, nos hace sentir parte de una tribu. Rituales de degradación Los rituales de degradación4 son aquéllos que tienen como objetivo restablecer el estatus perdido de una persona degradando a quien «ascendió» de estatus para ponerse por encima de ella. Pueden ser actos de denuncia o simplemente actos destinados a reposicionar a un individuo u otro dentro de la jerarquía social. Por ser novedosas las ideas que se pretenden exponer en este capítulo, nos permitimos resumirlas por

adelantado: - Las prácticas clínicas y, más concretamente, ciertos profesionales que utilizan su estatus para violentar a quienes en realidad son sus iguales. - Los protocolos clínicos que deberían ser garantía del buen trato a la usuaria son utilizados como instrumentos de poder que acaban contribuyendo a que la madre sea desposeída de su estatus de «mujer con capacidad para parir un hijo sano». Al inculcar una visión de la fertilidad humana en la que es necesaria la tecnología y el conjunto de prácticas y técnicas tanto para concebir como para parir un hijo, ya sea que esté vivo o muerto se generan

sentimientos de incapacidad en la mujer que la hacen sentirse degradada, inferior. La conclusión a la que llega la mujer, en diferentes niveles de consciencia, es que ella sola «no puede» y que, de alguna forma, es imperfecta. - Tal y como se entiende la vida fértil de la mujer hoy en día, una mujer que pierde a su bebé en el vientre no siente su estatus de madre si no es a través del legrado que le hicieron y del papel del alta médica que lo coroborra. Necesitamos en nuestra sociedad otro tipo de rituales que sustituyan en unos casos, y complementen en otros, las prácticas clínicas, que sean quienes otorguen su estatus de madre a estas

mujeres y quienes ayuden también a sanar las heridas derivadas de la pérdida o del trato recibido en el hospital. Vivimos inmersos en una cultura laica alejada de lo sagrado por la connotación religiosa que supone. Sin embargo, seguimos necesitando la manera de sentirnos identificados con nuestros iguales en la tribu. En el mundo de las personas, un ritual sería lo que un enzima en el proceso digestivo: ayuda a metabolizar y procesar diferentes situaciones naturales de cambio. Son tan necesarios como los procesos enzimáticos en una digestión. Así que, instintivamente, buscamos la manera de sustituirlos por otros aunque no sean

exactamente lo mismo. Las personas necesitamos rituales a través de los cuales identificarnos como miembros de una tribu. Concretamente en el ámbito del duelo gestacional encontramos una serie de rituales sociales que, aunque médicamente en principio colaboran en el proceso de la expulsión de los restos, ni culturalmente aportan nada ni ayudan tampoco a transitar el duelo que necesariamente ha de elaborar una madre y un padre en estas circunstancias. La nueva medicina moderna, con todos sus beneficios, tiene de perjudicial muchísimas rutinas que, a

veces sin saberlo, son capaces por sí solas de acallar la sabiduría ancestral que toda mujer y todo hombre poseen. Sin embargo, en una sociedad en la que no existen ritos oficiales que marquen el nuevo estatus de madre y padre son el único soporte que muchas mujeres tienen para corroborar de cara al mundo que, efectivamente, estuvieron embarazadas. El ingreso hospitalario, la medicina para inducir el parto, la analgesia para borrar el dolor (y las sensaciones físicas), el proceso quirúrgico que «limpia» el útero con la connotación de que estaba «sucio»... son rutinas que verdaderamente impiden la segregación del cóctel químico-hormonal del que el cuerpo dispone para impedir el estado

depresivo posterior, el alta y la salida del hospital «como si no hubiera pasado nada». La mujer que no pasa por un legrado porque su pérdida fue en un estadio gestacional tan temprano que los médicos consideraron que no era necesario, tiene que pelear duro para que los demás crean que lo que tuvo fue realmente un embarazo, y no una alucinación más propia de una mujer anormalmente hormonada. El positivo en el test de embarazo o el informe de alta tras el legrado son las pruebas fehacientes de que efectivamente ha estado embarazada, que pertenece al grupo de las mujeres fértiles. En pleno siglo xxi, nuestra sociedad tan moderna sigue siendo extremadamente cruel con

las mujeres que no llegan a quedarse embarazadas, denominándolas con el adjetivo tan negativo de ‘estéril’. Para una mujer, ser declarada ‘estéril’ es tan cruel como lo es para un hombre ser declarado ‘inútil’, y peor aún, ‘inútil total’ (términos que se emplean cuando, tras un accidente o enfermedad, una persona queda incapacitada parcial o totalmente para realizar cualquier trabajo remunerado, teniendo que acogerse a una jubilación anticipada), pues no tiene en cuenta la capacidad completa e intrínseca que como ser humano posee. Así, en estos tiempos en los que en los hospitales comienzan a darse cuenta de que en caso de pérdida

gestacional lo mejor es intervenir lo menos posible, las mujeres, en lugar de ser ingresadas para legrar, son reenviadas a sus casas para sangrar y llevar un seguimiento ambulatorio. Esto, que sería lo adecuado, al no ser contextualizado y explicado correctamente, hace que muchas embarazadas se sientan desatendidas y abandonadas a su suerte. Habría que ayudarlas a comprender que no necesitan una intervención quirúrgica para sentir su embarazo y su pérdida validados por la sociedad. Necesitarían el contacto con otras mujeres que, habiendo pasado por lo mismo, les ayuden a conectar con su mujer sabia interior. La sangre no es un fracaso, sino

un triunfo de su cuerpo, que es sabio y tiene la fuerza del Ave Fénix para renacer de sus propias cenizas. Sería necesario que desde sus primeras reglas, las niñas aprendieran el valor de la tribu, de las hermanas mayores, de las madres, de las viejas… Tal vez así conocerían desde el principio que su sangrado es su ritual mayor y su rito de paso por antonomasia, que no necesitan heridas físicas que validen su mayoría de edad, como hacen los hombres en las tribus, que se lesionan su sexo y lo dejan sangrar como una cruel imitación de la menstruación5 - 7. El problema no está sólo en el

ingreso hospitalario y las rutinas que conlleva (podría hacerse un seguimiento hospitalario respetando los tiempos y la sabiduría del cuerpo femenino), sino en la violencia que en ocasiones implican todos estos actos realizados muchas veces por personas alienadas en su trabajo, cansadas de guardias infinitas, que en lugar de tratar a los pacientes como seres humanos los tratan como si fueran parte de la maquinaria de una fábrica dejando a un lado la empatía y las emociones. Es tan dañina esta forma de proceder que, como hemos comentado muchas veces, suele ser más traumático el trato recibido en el hospital que la pérdida en sí. Recibir

frialdad

cuando

se

espera humanidad puede suponer un gran trauma, más si la persona se encuentra en un estado de profunda vulnerabilidad, como es el caso de una mujer de parto. El término ‘violencia obstétrica’ comienza a escucharse cada vez más en nuestra sociedad y, aunque aún no está reconocido en nuestro país como tal, cada vez más mujeres han decidido salir de su pasividad y han denunciado el mal trato cuando más vulnerables eran. Estas actitudes también se consideran ritos de degradación, pues degradan a quienes se subieron a un pedestal que no les correspondía procediendo como si fueran dioses sobre la tierra. Cuando un sanitario ejerce violencia sobre una paciente hace una

perversión de la jerarquía en la que están inmersos, pues es verdad que el sanitario tiene un poder sobre la mujer, pero también tiene una responsabilidad profunda adquirida para cuidar tanto el cuerpo físico de esa persona como su alma, su ser, sus emociones, su yo más íntimo. Si se aprovecha de su ventaja para ejercer violencia, está pervirtiendo la relación entre ambos y creándole a la víctima un daño que va mucho más allá de lo físico, porque le está diciendo a esa mujer que él (o ella) es más persona que la propia paciente. La vida no nos puede devolver al hijo que perdimos, pero sí podemos recobrar la integridad perdida que quedó en el quirófano.

Para ello, realizaremos otro tránsito: ante tantas situaciones «trampa» que nos ofrece la aún sociedad patriarcal, tendremos la oportunidad de recuperar nuestra posición en la vida y recordar quiénes somos al tomar consciencia de nuestro poder innato. Conviene re-crear el trato médico-paciente desde lo humano, lo empático y lo emotivo. Reflexionar sobre los intereses materiales y económicos que impiden que personas que han buscado su profesión por pura vocación (médicos, matronas, auxiliares…) pierdan su ilusión y su pasión por el trabajo y las cosas bien hechas (burn-out o síndrome del profesional quemado). No se puede

tratar a los pacientes como personas si pretendemos que nuestros hospitales sean empresas con las que ganar dinero implementando el más puro estilo de trabajo en cadena como en cualquier fábrica de productos mecánicos. Cualquier ritual que sirva para devolvernos nuestro estatus de personas es válido, tanto en el caso de los/as usuarios/as como de los profesionales sanitarios, pues detrás de un sanitario poco amable tal vez esté un jefe que le «aprieta las tuercas» para que sea más eficaz. Parece que las emociones están reñidas con la eficacia, porque si los profesionales optan por hablar con sus pacientes, es probable que no les dé tiempo de hacer todo el trabajo que la

«empresa» les exige. Una reflexión profunda al respecto provocará una sanación no sólo a nivel individual, sino a nivel social. Una de las maneras más sutiles de ejercer violencia se refiere a la violencia verbal: algunas palabras duelen más que un puñetazo, y cuando hablamos de pérdidas gestacionales, el tipo de vocabulario que se utiliza (de la jerga médica pero sin una adaptación real a las personas que no pertenecen a esta profesión) es las más de las veces frío, aséptico, cuando no directamente provocador y terriblemente doloroso para los padres. Tal vez haya que reinventar un vocabulario a través del cual poder hablar de los hijos perdidos

sin rebajarlos al estatus de «despojos quirúrgicos». En el libro La cuna vacía8 pretendimos, idealmente, inventar otra definición de ‘pérdida’ para evitar llamarlo ‘aborto’. Creíamos que «un aborto» no es algo concreto físico, eso en lo que se convierte nuestro hijo del alma cuando muere en nuestro seno y de lo que hay que deshacerse enseguida. Un aborto es un proceso, algo que comienza en un momento dado (cuando se da una muerte intraútero o cuando, por la razón que sea, la madre se pone de parto ultraprematuro que dará lugar a la muerte del embrión o feto fuera del útero), el cuerpo continúa con el inevitable parto, el acontecimiento que

se conoce como nacimiento y el regreso del útero a sus ciclos y a su rutina. Hemos querido ampliar la definición para abarcar todos los casos posibles: Un aborto natural es un conjunto de procesos incluidos dentro del ciclo psicosexual, emocional y espiritual femenino que se da naturalmente en el cuerpo-menteespíritu de una mujer gestante que tiene como resultado el nacimiento del bebé en desarrollo siendo su muerte la causa o la consecuencia del mismo. Este proceso se dará con independencia de que exista o no intervención médica de por medio.

Uno no se despide de alguien querido que se va para siempre y ya está. Es un proceso en el tiempo: el amigo se prepara para irse, nos avisa, ponemos una fecha para hacer una cena de despedida, preparamos la ropa que nos pondremos, los sitios a los que acudiremos, los regalos que intercambiaremos, se hace la cena, llega el día de su marcha, lo acompañamos a la estación, nos despedimos por última vez, se va, y nos quedamos con los recuerdos, las fotos en común, el regalo que recibimos y el camino de duelo que nos toca transitar mientras nuestro corazón, nuestra mente y nuestro espíritu se van haciendo a la idea de que es así: se ha ido y no hay vuelta atrás, no

volveremos a verlo. Lo que hemos hecho para despedir a nuestro amigo es un ritual de despedida. Si se fue abruptamente y no hubo tiempo de despedidas, el ritual lo tendremos que hacer después, tal vez a solas, con su recuerdo y sus fotos, pero habrá que hacerlo tarde o temprano. Ritual de despedida en el caso de duelo gestacional El ritual es parte del proceso que los padres necesitan hacer en el tiempo para despedirse de su hijo; es una técnica terapéutica vigente desde los años 70. Muchas mujeres y hombres que

pasaron por el terrible trance de interrumpir su embarazo relatan el sinsentido de que en menos de lo que se tarda en contarlo la mujer pase de estar embarazada a no estarlo. «¿Y ya está?», se preguntan. El alta hospitalaria dice que sí, que ya está; luego hay que tomar tales medicamentos y volver a la revisión en tal fecha. Lo mismo cuentan las mujeres que pasaron por un legrado tras enterarse de que su embarazo estaba detenido. ¿Qué es entonces la pérdida gestacional? ¿Enterarte de que tu hijo tiene una malformación grave o que está muerto dentro de tu útero? ¿Acudir al hospital a que te hagan una intervención quirúrgica? ¿Las recetas con las que ir a

la farmacia, la única prueba que queda de lo que ya no está? ¿Tu barriga vacía? Tu barriga vacía es el lugar sagrado en el que vivió tu hijo durante unas semanas, tal vez unos días. Es un santuario, un recuerdo que guardar de ese pequeño del que no tienes un rostro que recordar. El «tratamiento expectante» es el ritual de despedida más potente que existe, ya que es el cuerpo, con sus tiempos y su sabiduría, el que va marcando el ritmo y los tiempos para la despedida. Si no hubo posibilidad de realizarlo es importante que, a posteriori, se elabore un ritual que simule los tiempos que nuestra alma

necesita para acomodarse al paso del ritmo que nos impone nuestra sociedad moderna. Cuando ocurre una pérdida, como se explicará más adelante, la cantidad de información que se tiene que procesar en poco tiempo es tanta que muchas veces nuestros cerebros se bloquean formándose lo que en Psicoterapia Clínica se conoce como Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT). La evidencia científica explica que los rituales son una herramienta que ayuda al cerebro a reprocesar toda esta información, tomándose el tiempo que sea necesario para ello, ayudando a nivel neuronal a que se realicen las conexiones necesarias para ello. No

estamos hablando de magia ni de cuentos, sino de moderna terapia neurobiológica9. El psiquiatra Eugene d’Aquili, y colaboradores10 estudiaron la influencia neurobiológica de la participación en rituales. Poniendo como base diversos estudios sobre la conducta ritualizada de los animales y también sobre la neurobiología cerebral, formularon la hipótesis de que las partes activas de ciertos rituales (repeticiones, símbolos, música, olores, etc.) producen descargas límbicas positivas que permiten incrementar el contacto con las personas y la cohesión social, al tiempo que son estimuladas distintas partes del cerebro. Los rituales logran que los dos hemisferios cerebrales comiencen a

intercambiar información, con lo que será más sencillo reprocesar las sensaciones, emociones, imágenes, olores, datos, palabras… asociadas al fatídico día y ayudar a diluir el trauma que pudo generarse en un primer momento. Concretamente en el duelo gestacional los rituales nos serán de utilidad para despedir al bebé, otorgar al bebé de una identidad y un lugar en la familia y en la sociedad, ayudar a los padres a encontrar su propio lugar en la tribu y elaborar el duelo: - Despedir al bebé: en nuestra sociedad no hay un momento ni un lugar para esta despedida trágica, ni social ni

médica ni humanamente. En muchos hospitales está empezando a haber cambios y se están preocupando por proporcionar a los padres un lugar y unos momentos adecuados para poder ver a su pequeño y tomarse su tiempo para la despedida. Médicamente, sería interesante que los padres fueran atendidos con el respeto que cualquier padre preocupado por su hijo y por saber lo que le ha pasado se merece. Los padres suelen recibir en casa un sobre con el informe de necropsia, donde consta que se han asegurado de que lo que han analizado eran «restos abortivos». ¿Qué esperaban encontrar? Para llegar a esa conclusión no hace falta tomarse la molestia de analizarlos.

Lo ideal sería que se les convocase a una reunión con el ginecólogo que hubiera llevado su proceso en la que se les explicase todo lo que necesitaran saber. Socialmente no existen rituales en nuestro país que despidan a un bebé muerto en el seno en etapas tan tempranas de gestación. Como ya citamos al comienzo del libro, en Polonia la ley permite enterrar con un ritual al bebé muerto en etapa gestacional, sin importar su tamaño. También se le incluye en el Registro Civil y en el Libro de Familia como hijo, y la madre tiene derecho a baja por maternidad11. ¡Ojalá algún día lleguemos a este nivel de civismo y sabiduría

social! - Otorgar al bebé de una identidad y un lugar en la familia y en la sociedad: cuando muere un familiar, tenemos fotografías y recuerdos con él/ella, con otros familiares, él/ella solo/a… Cuando muere un pequeño en el seno no hay recuerdos ni fotografías. Queda tal vez el test de embarazo, una ecografía, alguna ropita que alguien nos regaló… Es importante guardar todas estas pruebas de su existencia, crear lo que llamamos una Caja de Recuerdos. Sí, también para las pérdidas tan tempranas. Se le puede escribir una carta, guardar una mantita tejida, tal vez

pequeñita, acorde a su tamaño pero suficiente para él/ella. Si había otros niños pueden hacerle algún dibujo. Se puede crear alguna manualidad que recuerde su presencia y su paso por este mundo. Crear esta caja de recuerdos puede ser un ritual en el que participe la pareja y los demás niños si los hay. Si así lo desean, pueden participar también los abuelos u otros familiares. Se pueden ir preparando los obsequios, la caja y poner una fecha en la que se reunirá todo y se guardará. Una caja de recuerdos no tiene por qué quedar cerrada a cal y canto, se pueden añadir cosas, se puede abrir y recordar con cariño los buenos momentos pasados, como hacemos con el álbum familiar en

el que aparecen nuestros familiares ya muertos. Cuando se da una muerte perinatal, en los hospitales cada vez con más frecuencia se ofrece a los padres la posibilidad de hacerle fotos, fotografiarse con él/ella, vestirlo, bañarlo, enseñarlo a la familia cercana… Es un potente ritual para impregnarse de la presencia de este bebé muerto tan importante para sus padres como sus otros hijos. Es un recuerdo que perdura de por vida. Pero, ¿qué hacemos cuando el parto es tan prematuro que no hay un bebé al que fotografiar? También se puede guardar una imagen del pequeño

embrión si se recoge, o del pequeño aunque no haya medido más que unos centímetros, si es que se tiene suficiente presencia de ánimo para hacerlo. Si no se ha dado esta posibilidad, siempre se puede recurrir a otros medios. La fotógrafa y psicóloga Norma Grau12, 13, fundadora del Proyecto Stillbirth14, está creando álbumes de fotografías de familias y los recuerdos que dan fe de la existencia y del paso de sus pequeños por este mundo. Para las mujeres que han participado en este proyecto abriendo su casa y sus pequeños recuerdos al objetivo de una cámara experta está siendo una experiencia inolvidable al constatar que sus pequeños tienen el suficiente peso en el

corazón de las personas como para ser el motor de un reportaje fotográfico. En estas pérdidas, cuyo principal escollo es precisamente el poco reconocimiento social que existe hacia ellas, una iniciativa como ésta supone un grado de reconocimiento tal que de por sí es sanador y terapéutico. Tener una fotografía que poner en un marco al lado de las de sus otros hijos es tal vez el mayor regalo que se le puede hacer a una madre que ha perdido a alguien de quien no tiene apenas nada físico que guardar. Vemos la importancia terapéutica que tiene el poder tener algo físico que coger, tocar, oler y acariciar. Muchas mujeres, aun no habiendo tenido

pérdidas previas, se niegan en sus embarazos el capricho de comprar algo para el bebé hasta que éste no tiene un tamaño tal que la barriga es evidente, como si se hubiera pasado una fecha crítica a partir de la cual todo va a ir bien necesariamente. Muchas mujeres, tras la pérdida del bebé, comentan precisamente que no tienen nada de él porque no se atrevieron a comprar nada «por si acaso». ¿Cómo paliar esta falta de objetos transaccionales que nos liguen a un bebé que se ha ido hasta que seamos capaces de dejarlo partir y guardar el muñequito o la mantita como un recuerdo más en su caja? Una mujer contaba cómo su madre le dio un pequeño oso de peluche

que había comprado para el nieto muchos años atrás, cuando su hija estaba embarazada. Como el embarazo se perdió, la abuela lo guardó sin saber muy bien qué hacer con él, y no se lo dio a la madre por temor a hacerle daño. Pasados unos años, la abuela hace limpieza, se lo encuentra y entonces sí ve apropiado dárselo a la hija, tal vez pensando que la carga emocional ligada al osito ya se había atenuado con el paso de los años. La madre, al recibirlo, se deshace en lágrimas ante el asombro de la abuela. Fue el detonante para que ambas pudieran hablar de unos sentimientos que quedaron guardados en una caja con el osito en espera de un tiempo mejor para poder sacarlos. La

madre expresaba cómo le hubiera gustado recibir ese regalo para su hijo en la época de la pérdida; habría sido algo especial, un recuerdo, algo «de su hijo» que abrazar en los momentos más duros. - Ayudar a los padres a encontrar su propio lugar en la tribu: las parejas que pierden su embarazo pasan de ser «futuros padres» a no ser nada. No tenemos ni un nombre para designarlos, como ya hemos apuntado anteriormente. ¡Pero es que en el caso de los padres que pierden a su hijo cuando aún estaba dentro del útero ni siquiera tienen el derecho de llamarse ‘padres’! Inician un cambio de estatus con el embarazo, pero éste para abruptamente y, con él, su

propia identidad social. No son aceptados en el grupo de «padres» porque no tienen un hijo en brazos. No son aceptados en el grupo de «parejas sin hijos» porque han perdido la inocencia con que estos se enfrentan a la maternidad. Estos padres han de reivindicar su lugar dentro de nuestra cultura, con unos ritos de paso que los identifiquen como tales dentro del grupo de «padres que perdieron a sus hijos en el seno», grupo al que nadie querría pertenecer pero que es, desgraciadamente, tan real y necesario. - Elaborar el duelo: un ritual en sí mismo es sanador. Si bien no es una fórmula mágica para superar con éxito el duelo, puede suponer una ayuda extra a

la hora de procesar las emociones que irán apareciendo. Se pueden utilizar como rito de paso de una fase a otra, o si uno siente que está estancado, utilizarlo como apoyo para continuar el camino. ¿Quién o quiénes participan en el ritual? En un ritual puede participar todo el mundo que la persona o personas que lo organizan quieran. Sólo hay que tener en cuenta para quién se hace, porque puede ser un acto íntimo de dos o una reunión social de muchas personas. Hay que decidir de antemano qué va a ser y a quién se va a invitar.

A continuación, presentamos distintos tipos de rituales que pueden adaptarse según las circunstancias, situaciones y opciones personales: - Entre la madre y el padre: se puede hacer un ritual de preparación para recibir al bebé, por ejemplo disponer de una sabanita o mantita especial, o si es demasiado pequeño una camiseta de un muñeco, preparar una cajita… Esto se realiza, por ejemplo, en hospitales de Inglaterra para dar más valor de «persona» al hijo y sentirlo como tal. Igual que se prepara la bolsita con las cosas del bebé para ir al hospital cuando va a nacer al final de la gestación, se puede realizar este ritual una vez se sabe que la gestación se ha

detenido. Aquí cobrará si cabe un significado más especial, pues lo que incluya este bolso será altamente simbólico para los padres. La madre pasará su proceso físico de pérdida, que es el mayor ritual, sobre todo si se vive con tratamiento expectante. Respetar los tiempos que el cuerpo necesita, decidir si se prefiere estar en un lugar a oscuras, en penumbra, con luz. Decidir si se quiere poner incienso o quemar alguna esencia… suelen ser momentos en los que los olores externos pueden cargar, prefiriéndose los olores del propio cuerpo, de la sangre… Tal vez la mujer quiera un masaje en los riñones o meterse en una bañera con agua caliente

para calmar el dolor o tal vez no. Igual que en un parto, se respetará en todo momento el deseo de la parturienta y se la acompañará en su tránsito desde el respeto y la empatía. Para el padre, que no ha de pasar por el proceso físico, tal vez acompañar a su pareja sea un ritual potente y eficaz. Aunque en ese momento sus deseos pasan a un segundo plano, será adecuado tenerlo en cuenta e invitarlo a participar todo lo posible. Tal vez quiera ser él quien recoja el cuerpecito del bebé y lo cubra. Es importante saber qué es lo que va a ocurrir para poder elegir qué se quiere hacer y qué no. - La madre, el padre o los dos juntos: algunas parejas desearían

bautizar a su hijo, un ritual católico en el que se otorga al recién nacido vivo una identidad y un sentido de pertenencia (se le pone nombre y entra a formar parte de la comunidad cristiana). En caso de fallecimiento después de nacer, la madre o el padre puede llevar a cabo el acto simbólico del bautismo derramando un poco de agua sobre la cabeza del bebé, haciendo la señal de la cruz y otorgándole un nombre. Si el bebé nace muerto no es necesario bautizar, pues este ritual simboliza la liberación del pecado original del recién nacido; a pesar de ello, muchos padres optan por un acto a través del cual el bebé recibe un nombre y pasa, de esta manera, a formar parte de

la comunidad. Para quienes no puedan bautizar a su bebé o no sean cristianos pero quieran ritualizar este momento precioso, los símbolos del bautismo son el agua, la luz, la túnica blanca como símbolo de pureza y el óleo. El bebé nace entre aguas, que ya vienen benditas del interior de la madre, no necesita más; nace cubierto por los óleos de su propio cuerpo, la grasa que lo envuelve; no necesita túnica blanca, pues como recién nacido (aunque sea muy pequeño) él mismo representa la pureza que se quiere transmitir; y la luz es la del mismo momento del nacimiento, un momento de por sí sagrado y luminoso. Para la completación del proeso, sólo

faltaría imponerle un nombre y hacer algún gesto que lo valide como hijo propio. El mejor gesto que un recién nacido puede recibir, más si se trata de un alto prematuro y va a morir en escasos instantes, es permanecer sobre el pecho de su madre, piel con piel, corazón con corazón. Es la mejor despedida que se le puede dar a un ser humano. Este ritual puede adaptarse en caso de que el bebé nazca muerto pero igualmente se le quiera explicar que como hijo de tal y tal, es una persona aunque la ley no lo contemple así y tiene un nombre. - Beber un vaso de agua en ayunas cada mañana, como símbolo de purificación del cuerpo ante el nuevo

día que comienza, cargándose de energía para emprender la tarea cotidiana. - Cocinar un plato especial. - Un tatuaje con una imagen que represente al pequeño. Es algo muy personal con mucha simbología, algo de lo que tal vez sólo la madre o el padre sepan el significado, pero que a la vez queda a la vista de todo el mundo. - Explorar aspectos artísticos que siempre se aparcaron para otro momento: pintar, escribir, estudiar... como un ritual de paso a otro tipo de vida en la que hacer aquello que uno no se permitió en el pasado. - Hacerse un anillo, pulsera o

cualquier otra joya con el nombre del bebé grabado. - A veces a una mujer embarazada le apetece comprar algo para su hijo (un peluche, un trajecito…) pero lo deja para más adelante, y una vez que el bebé muere ya no hay razón para comprar nada. Podría comprarse a posteriori como recuerdo y objeto transicional para la madre. - Lágrimas de leche: si el bebé tenía la edad suficiente como para que la madre tuviera leche, puede extraerse con un sacaleches y donarla hasta que la mujer sienta que llega el momento del destete. Ofrecer este calostro a otros niños de la familia que aún mamen

puede convertirse en un ritual inolvidable. El momento de la extracción o de dar de mamar a otro hijo la leche que estaba destinada al pequeño que no está es una experiencia muy profunda y tierna. - Tal y como ya hemos mencionado, despedirse de un hijo que muere en el seno es una de las experiencias más devastadoras por las que pasa un ser humano. A veces los padres necesitan un tiempo que nadie les puede dar, porque realmente se trata de un proceso único y personal. Hay un ritual que consiste en escribirle una carta al bebé (o hacer un dibujo o lo que se quiera expresar), romperla en mil pedazos y llevarlos en una bolsita

especial con uno mismo en el bolso. Se trata de ir deshaciéndose de los pedazos poco a poco, eligiendo los lugares en los que se van a dejar, o no. El papel y lo expresado en él simboliza al bebé que se ha ido bruscamente. Al repartir en el tiempo de manera paulatina los trocitos, se le da tiempo a la madre (o al padre o a quien necesite hacer el ritual) de poder despedirse poco a poco. Una sugerencia sería quemar los últimos en un ritual en la fecha que hubiera sido la probable de parto, o en otra especial en la que se quiera cerrar este ritual de la carta en mil pedazos y la despedida del bebé. - Inscribirlo en el registro civil: esta opción, aprobada recientemente en España, ha supuesto un avance

importante, aunque no permite la inscripción en el Libro de Familia y sigue excluyendo a los bebés muertos intraútero antes de los seis meses. El hecho de acudir al Registro Civil, poderlo inscribir con un nombre y no como constaba antes—Feto hijo de …— es un ritual muy potente para los padres, aunque duela tanto tenerlo que hacer en «Legajo de abortos», nombre horrible que se mantiene en el archivo donde constan estas inscripciones. La nueva regulación del Registro Civil cambia el artículo 30 del Código Civil, el Título II del Capítulo primero que trata «Del nacimiento y la extinción de la personalidad civil», y allí expone: «La personalidad se adquiere en el

momento del nacimiento con vida, una vez producido el entero desprendimiento del seno materno». - Si un bebé nace muerto, con más de 6 meses, o si no llega a nacer (por ejemplo, muere en el seno materno junto con su madre en un accidente de tráfico a los 9 meses de gestación), solo podrá ser inscrito en el archivo especial del Registro Civil, sin efectos jurídicos. Es decir, no se podrá inscribir en el Libro de Familia. - Si nace vivo, hoy en día podrá ser inscrito normalmente, independientemente de su edad gestacional y del tiempo que

viva, ya que el Código Civil ya solo exige la vida y la separación del seno materno; no hace falta esperar a las 24 horas de vida, como en la ley anterior. Perece ser que la ley tendrá efectos retroactivos. Recomendamos consultar directamente en el Registro Civil que corresponda, ya que cuando sale una ley nueva siempre hay un periodo de muchas dudas que requieren que la Dirección General de los Registros y del Notariado resuelva consultas y emita aclaraciones, instrucciones y circulares para tener interpretaciones coherentes.

- Escribir una carta al bebé a través de la que despedirnos, agradecerle el tiempo que pasó entre nosotros, darle permiso para marcharse, expresarle el enfado por no haberse quedado más tiempo, comunicarle lo que se le ha amado y amará... La verbalización de los sentimientos facilita la toma de consciencia de la situación. - Preparar una caja de recuerdos: salir a comprar algún recuerdo, sea para los propios padres, para el bebé o para algún otro familiar. - Decidir si se le pondrá un nombre o no al pequeño. -

Compartir

la

pareja

las

expectativas de futuro: lo que harán a continuación, las relaciones sexuales en ese tiempo, el apoyo que se otorgarán mutuamente (a través de masajes, caricias, encendiendo una vela y permaneciendo en penumbra abrazados en el sofá…). - Escribir una carta al bebé o escribir los sentimientos respecto del bebé que se fue. Meter el escrito dentro de un globo de helio y lanzarlo al cielo en algún lugar y fecha. - Si hubiera más hijos, los hermanos también pueden escribir una carta, hacer un dibujo, colaborar en la creación de la caja de recuerdos y recordatorios, hacer un libro de familia

personal en el que se incluya al pequeño... En el caso de muerte gestacional de un gemelo, tras el nacimiento del gemelo vivo se puede enterrar la placenta de uno y las cenizas del otro en dos árboles, dos rocas... Un árbol bicorne sería un lugar perfecto en este caso. Si no se dispone de los restos del gemelo fallecido porque el cuerpo los reabsorbió, se puede recurrir entonces a un símbolo que se enterraría en lugar de las cenizas. En el caso de una gestación gemelar, sería importante tener en cuenta que el gemelo superviviente también necesitará despedirse de su hermano; en su momento, este hermano puede visitar el lugar en el que se encuentran las

cenizas y hacer su propia ofrenda, recibir una explicación de lo ocurrido... - Con respecto a la familia, podría celebrarse un encuentro en el que se diera un intercambio de regalos para el bebé o la madre, para el padre, los abuelos... Al fin y al cabo, todos han perdido algo: un hijo, un nieto, un hermano… No tienen que ser regalos costosos; simplemente un símbolo del tiempo compartido y la felicidad de un futuro imaginado. Tal vez sería interesante realizarlo dentro de un contexto terapéutico en el que uno o dos psicólogos puedan ayudar a gestionar las emociones; en muchas familias cuesta compartir con los que hubieran sido los abuelos los sentimientos tan

fuertes de duelo y desamparo, lo que no significa que éstos no sientan dolor por la pérdida de su nieto. Tal vez sea un ritual a realizar en el aniversario de la pérdida, cuando los duelos estén más maduros y las personas implicadas, más recuperadas. En el caso de familias en las que se niega la pérdida, se puede probar a invitar, y si la respuesta fuera negativa, se puede celebrar la cena dejando las sillas vacías de las personas que no están. Estas sillas simbolizan los duelos que tendrán que realizar por las personas de su familia que no les acompañarán en el proceso. Igual que los padres cambian tras la muerte de un pequeño, toda la familia lo hace, y a

veces, aunque sea duro comprobar cómo queda el tablero de juego, es importante asumirlo e incluirlo en las tareas de duelo. Éste sería otro ritual a realizar bajo la supervisión de un terapeuta por el alto contenido emocional que puede movilizar. Sólo la imagen de las sillas vacías ya tiene una fuerza importante. También bajo supervisión terapéutica, tal es el calibre de las emociones que se mueven cuando entra en juego la familia, si la pareja siente que ha perdido a algún familiar por su negativa a participar del duelo por el bebé, tendrán también que elaborar ese duelo. Puede ponerse una silla vacía y hablarle, o escribirle una carta que se leerá en voz alta, se quemará y se

lanzarán las cenizas al aire. - Respecto de la familia extensa, se le puede invitar si se celebra una misa, el equivalente de otras religiones o cualquier otro acto de despedida y/o recuerdo. También pueden prepararse unos recordatorios con una fotografía del pequeño, la imagen de la ecografía, de la huella del pie o de la mano o cualquier otra imagen que lo represente, o una poesía... - Respecto de los amigos y el resto de la comunidad, también se les puede invitar a la misa o el equivalente religioso al que se perteneza. Es importante que se trate de un misa o equivalente personalizada, en la que los

padres participen en la elección de las lecturas... Las misas colectivas no son las más adecuadas en estos casos porque pudiera ser que los padres sintieran la minimización de su dolor por parte de la comunidad. Es posible que algún amigo comprara algo para el bebé al comienzo de la gestación y al enterarse de la pérdida no lo entregara; para los padres suele ser un detalle emotivo y de agradecimiento recibirlo, o incluso si es algo que se ha comprado a posteriori. - Respecto del grupo de apoyo presencial y/o virtual: cada vez más, internet se ocupa de rellenar los huecos comunicacionales que observamos cada

día a través de la llamada ‘tribu global’. No nos cansaremos de decir que muchas parejas se encuentran solas ante su pérdida de su bebé. En foros virtuales como el de SUA (Superando un Aborto), muchas madres se encuentran con otras personas con las que hablan un lenguaje común: el del dolor por sus pequeños. También podemos realizar algunos rituales a través de internet; en estos momentos, y desde hace unos meses, todos los terceros fines de semana del mes (desde el atardecer del sábado hasta el final del domingo) muchas madres a lo largo y ancho del globo terráqueo encienden una vela en sus casas y cuelgan su mensaje en el foro en recuerdo de sus hijos. Desde aquí, y si

así lo deseas, te invitamos a unirte a este rito universal en el que puede participar todo el que quiera. Los sentimientos de cohesión, unidad, reconocimiento de los hijos... el sentirse parte de una tribu... favorece enormemente la aceptación de la situación. Recientemente, desde este foro se editó un vídeo15 con fotografías de símbolos que resultaban importantes para los padres: imágenes de pequeños altares, de las ecografías, de los hermanos de esos niños portando algún detalle… La validación del amor por el hijo perdido por parte de otras personas resulta muy sanador para las madres. Es interesante citar en este momento el Proyecto Stillbirth, creado por la

fotógrafa Norma Grau a partir de personas que nos hemos conocido en la red; se trata de un proyecto en el que se intenta plasmar, a través de la fotografía, la historia de la relación con el bebé fallecido. Se ha declarado el 15 de octubre como el día internacional de concienciación sobre las pérdidas gestacionales y perinatales, originalmente ‘International Babyloss Awareness Day’. Durante el mes de octubre se organizan innumerables actividades en distintos lugares del mundo para favorecer esta concienciación socialpara ayudar a esta concienciación soial. En España, por ejemplo, la Asociación

UMAMANITA16, de apoyo para la muerte perinatal y neonatal, organiza todos los años un lanzamiento de globos en honor a los bebés muertos en esta etapa, actividad conocida con el nombre de «Globos Para El Recuerdo». Ver alejarse el puñado de globos por el aire hasta desaparecer resulta una imagen muy vistosa, colorida y emotiva. Creación del ritual Queremos crear rituales a través de los cuales encauzar el dolor de los padres, social e individualmente, creando espacios y tiempos en los que poder llorar al pequeño, presentarlo a los familiares y amigos como hijo y miembro de la familia y darle una

identidad y un lugar en la historia familiar. El ritual comienza desde el mismo momento en que surge en la mente de quienes lo van a organizar. Aunque un ritual puede aceptar muchas variantes, daremos unos puntos comunes a partir de los que desarrollar el más adecuado para cada persona o familia: - Símbolos: es la unidad más pequeña que compone un ritual. Puede ser un objeto, un texto leído o recitado, un lugar especial, una acción concreta… Los componentes de un ritual a tener en cuenta serán: los símbolos, el lugar en el que se celebra, el día y/o la hora, la acción (quemar, enterrar, verter,

enviar en globo…), las personas invitadas, variables fijas que se decidan de antemano y otras que se puedan dejar a la improvisación. Por ejemplo: una mantita no es más que una mantita, pero si es la mantita que ha tejido la abuela, y la madre se ha cubierto el vientre con ella mientras el bebé estaba dentro, ahora que éste ha muerto será un símbolo del amor de la abuela y del vínculo que ya comenzaba a formarse entre madre e hijo. Alrededor de esta pieza, hecha artesanalmente, única y preciosa se puede crear un ritual en el que la madre se pueda sentir acompañada, utilizándola como un objeto transicional que, como su propio nombre indica, le

ayude a hacer la transición hasta que sienta que puede ir separándose de ella poco a poco y con ella, separarse también del bebé y dejarlo partir. Otro cosa que para la madre puede tener mucha carga simbólica es la ropa que llevaba en el embarazo. Tal vez ese bañador que compró para el verano en la piscina, o esos pantalones de cintura elástica, o la blusa amplia con la que se sacó una foto. O la zapatilla que se tiñó de sangre… Será ropa marcada por una historia que ya no va a suceder. Hay quien guardó en lo profundo del armario esa blusa porque no era capaz ni de verla, quien no se puso el bañador ese verano porque ya no tenía barriga que albergar, quien

quemó la zapatilla en la hoguera de San Juan en un ritual purificador y lleno de significado... - Elementos derivados de los sentidos: muchas veces, las características de unos y otros se entremezclan, como el sabor y el olor de una comida celebrada como un ritual. Intentaremos dar algunas pinceladas que ayuden a tomar ideas para dejar paso a la propia creatividad. - Elementos táctiles: un masaje, abrazos, caricias, intercambio de regalos y recuerdos... Un objeto transicional como una mantita, una toalla, un cojín, un peluche… al que recurrir en los momentos bajos, poder

abrazarlos, llorar encima, dormir con ello… - Elemento sonoros o auditivos: música, sonidos de la naturaleza... Según el lugar donde se celebre el ritual, sobre todo si es al aire libre, habrá unos sonidos concretos u otros. Una mamá que eligió el mar para volcar las cenizas de una carta que le escribió a su hijo, recuerda con intensidad el sonido del mar y las gaviotas. Se puede leer un poema, cantar una canción, leer en voz alta una carta escrita al pequeño en la que nos despedimos de él y le damos permiso para irse como un acto de amor... - Elementos olfativos: olores de

la naturaleza, de esencias, el olor del propio cuerpo... - Elementos visuales: jugar con la luz, velas, elaborar cuadritos con la imagen de la ecografía, álbum de fotos, recuerdos en los que se pinte o borde el nombre que se le puso al pequeño. - Elementos gustativos: comidas familiares o de la pareja. - El ambiente: ¿dónde se celebrará? ¿En el mar, en la montaña, en casa, en un restaurante, en la consulta del terapeuta? - Temporalidad: ¿cuándo sería adecuado hacer un ritual? Prometo encender en tu día especial una vela y

soplarla por ti... (Nena Daconte).

En el duelo por la muerte de un bebé en el seno, nos encontramos con tres fechas potencialmente importantes y emocionalmente perturbadoras: la fecha probable de parto, la fecha en la que se conoció el embarazo y la fecha en que se perdió el embarazo; esta última puede referirse a dos momentos: cuando los padres supieron que el embarazo estaba detenido y cuando finalmente apareció el sangrado. Conviene tenerlas en cuenta, pues es probable que se presenten retrocesos en el duelo durante estos aniversarios: días especialmente emotivos y ciertos síntomas físicos más a flor de piel. Crear rituales en torno a

ellas es una manera de darse permiso para vivirlas de una manera más consciente y sana. A continuación damos una serie de fechas en las que muchas madres han observado que vuelven a sentir tristeza como recordatorio por la muerte de sus bebés, y también la invitación a preparar un ritual en torno a las que se considere oportuno: - Si ha habido tratamiento expectante: en sí ya es un ritual, el más potente, se elegirá un día para recordarlo. - Si ha habido legrado: el tiempo de la despedida física. Será necesario un ritual que conecte

con lo más íntimo y sagrado de la madre y del padre. - Despedida con los otros hermanos si los hubiera. - Despedida con la familia y amigos siempre y cuando haya un ambiente positivo. - Los días en los que se hubieran ido cumpliendo los meses de embarazo. - El día de la fecha probable de parto. - Al año, en la época en que la mujer se quedó embarazada. - Al año, cuando se enteraron de que el embarazo estaba detenido.

- Al año, cuando fue el sangrado y la pérdida de los restos físicos. - Cuando la mujer vuelve a quedar embarazada. No tanto sería una celebración sino una serie de ellas, ya que volver a quedarse embarazada supone dar la bienvenida a un nuevo hijo y, a la vez, otra despedida del que se fue. - Cuando nace otro hermano: algunas madres sienten que con el nuevo hijo «desatienden» al anterior. La vinculación con el bebé puede ser problemática por aspectos que se explicarán más adelante. Será necesario seguir dándole su espacio al bebé que

se fue, y procurar que el que no quede desatendido sea el pequeño que nace. Otras ideas - Símbolos relacionados con los cuatro elementos: Fuego: quemar los restos o en su defecto cartas de despedida, encender una vela y dejarla que se apague a su tiempo. Tierra: caja de recuerdos con cartas, el test de embarazo, las ecografías, un mechón de tu propio pelo, un recuerdo, plantar un árbol... Agua: leer una poesía en la

orilla del mar, lanzar las cenizas... Aire: pasar tiempo en la naturaleza, lanzar globos de helio al cielo... - Hacer cosas que realmente marquen y favorezcan el final de una etapa y el comienzo de otra: un viaje largo, cambiar de imagen, explorar aspectos artísticos, estudiar, cambiar de casa, cambiar de trabajo... Muchas veces, una pérdida, como crisis vital que es, deja en evidencia en la pareja conflictos irreconciliables que acaban por romperla. Empezar una nueva vida solo también sería un símbolo del comienzo de otra etapa.

Un ritual no es algo mágico que vaya a devolvernos aquello que partió ni va a realizar el milagro de elaborar el trabajo de duelo que cada persona tiene que realizar. Pero sí nos puede aliviar en un momento tan duro y ayudar a digerir emocionalmente la situación.

Capítulo 4 El entorno Si lo que vas a decir no es más bello que el silencio, no lo digas (Proverbio árabe).

E

l entorno juega un papel primordial en cualquier pérdida, y aún más en las pérdidas gestacionales tempranas, dado que socialmente se niega su importancia de forma casi sistemática. Muchas parejas

se encuentran con comentarios desafortunados que contribuyen a un mayor malestar. Analizaremos en profundidad el caso del padre, de la pareja, de los niños y de la familia cercana y extensa.

El padre Eres un padre. Eres el hombre más importante del planeta1.

La mujer embarazada es la que físicamente experimenta la pérdida, pero el padre afronta dos situaciones: la pérdida del bebé y la preocupación por la persona amada. Incluso puede ser que

surja el miedo de perderla a ella también, a la que fue, y también a una pérdida real. Este miedo puede no estar fomentado por motivos objetivos, porque no haya habido riesgos para la vida de la madre, pero la pareja puede vivirlo de modo muy real. Antes, el duelo era diferente en los hombres; actualmente el padre puede sentir más el vínculo con su hijo en formación que sus antepasados gracias a las nuevas tecnologías de imagen durante el embarazo y la gran cantidad de información existente sobre las primeras e importantes semanas de desarrollo embrionario. En los estudios y artículos

publicados sobre pérdida gestacional se trata sobre el malestar de las madres, pero poco sobre el impacto en los padres, y mucho menos sobre los casos en que la pareja es otra mujer. En los foros de ayuda donde se expresan las vivencias del duelo con mucho detalle, la presencia de los hombres es anecdótica, y su sentir es una «interpretación» de las mujeres, no su voz en primera persona. Quizás el duelo de la pareja es silenciado desde fuera, por la sociedad, y desde dentro, por el individuo mismo, por razones culturales, educativas, sociales... En una interesante revisión sobre los efectos de la pérdida gestacional y neonatal en los padres, Badenhorst y

colaboradores2 explican la falta de firmeza en las conclusiones de los estudios revisados por la variabilidad de los diseños, de los instrumentos utilizados poco comunes, de la falta de resultados estadísticamente significativos o la falta de medidas estadísticas importantes. A pesar de estas limitaciones, afirman que los datos indican que los padres están en duelo tras una pérdida perinatal: sufren shock, ira, vacío, desamparo y soledad, a pesar de que la culpa no aparece como primera respuesta. Parece ser que la respuesta es menos intensa que en las mujeres. Comentan que esto pueda ser debido al rol de cuidador que socialmente se les otorga. Contamos con

suficiente evidencia que confirma el impacto de la pérdida gestacional en los hombres, así como la necesidad de más investigación sobre el apoyo que convendría recibieran en estos casos. Ante una pérdida, cada persona reacciona de manera única; depende del vínculo con el bebé, y también somos conscientes de que hombres y mujeres, por fisiología o por educación, afrontamos el dolor de distina forma. En general, si la mamá tiende a la introspección, el padre tiende a la acción. Por ejemplo, pueden forzarse por salir de casa, recuperar la vida de antes pronto...; en esta circunstancia, la mujer suele sentirse abrumada, y tiende a interpretar una falta de duelo por parte

del hombre que es su pareja, lo que a su vez puede convertirse en una fuente de conflicto en la pareja. Nos encontraríamos ante dos formas de duelo: una más tendente a salir, distraerse, hacer, y otra a estar recogida, centrarse en una, sentir. La comunicación, la capacidad que cada uno tiene de llegar al otro/a y dedicarle tiempo redundarán muchas veces en beneficio de la unión, y la pareja saldrá reforzada. Si no se consigue, puede ser una brecha importante de cara al futuro de la unión. Cuando ambos consiguen ‘encontrarse’, logran comprender lo importante que es no aislarse el uno del otro, viviendo cada uno su duelo separados.

Parece ser que a mayor disparidad de las reacciones de duelo en la pareja, mayores efectos negativos. La mujer a veces sufre por el bebé, por ejemplo, en caso de interrupción del embarazo. El padre sufre por el bebé y por la madre. Cuando todo pasa, puede que el hombre se sienta aliviado por tener todavía a la mujer que quiere. Y este alivio puede ser malentendido por la mujer, reprochándole que siente menos la pérdida de su bebé. Según las autoras del libro A time to decide, A time to heal3, las parejas en duelo recurren, en general, a las siguientes estrategias: - Aceptación de las diferencias.

Algunas parejas ven la parte positiva de hacer el duelo diferente: «Él me empuja a salir, ella me ayuda a centrarme en lo que nos está pasando». - Estar tiempo juntos. A raíz de una pérdida, muchas parejas pasan más tiempo juntos, algunos comparten sus sentimientos y pensamientos. - Permitirse un tiempo para estar separados. Mientras que algunas mujeres prefieren compartir con grupos de apoyo o acudir a un terapeuta, algunos hombres recurren al deporte como herramienta de asimilación.

- Encontrar el punto en común de sus duelos. - Cuidar el uno del otro, creando memorias positivas. - Curar requiere tiempo. En la gran mayoría de las ocasiones, la pérdida del bebé de pocas semanas se da en una pareja heterosexual, pero conviene no olvidar que pueden existir otros casos, como el de las mujeres que han decidido ser madres solas. Su duelo será vivido con algunas ligeras diferencias, pues a no ser que tenga una familia o «tribu» con fuertes lazos, no tendrá las ventajas de ir alternando de estados de duelo ni las desventajas del reproche.

También tenemos en cuenta el caso cada vez más visible de parejas de mujeres que eligen ser madres: esta situación conlleva unas connotaciones muy distintas respecto de la heterosexual porque, por norma natural, ambas pueden procrear. Este hecho otorga a la pérdida unas condiciones muy especiales que necesitarían un estudio en profundidad: ambas pueden quedarse embarazadas y ambas pueden amamantar a su bebé. La pérdida del embarazo puede tener, por tanto, unas repercusiones muy peculiares. Una de las mayores dificultades cuando una mujer pierde un bebé es la de ver a otras embarazadas y otros bebés. Pero, ¿qué pasa cuando en el proceso de duelo por

el bebé perdido la que está embarazada es la propia compañera? ¿Cómo es el duelo en estas parejas?

La pareja Una pérdida no deja de ser una crisis vital importante y, como tal, afecta directamente a la pareja. Algunas explican que la pérdida les ha unido más, especialmente cuando han podido hacer un trabajo psicoterapéutico conjunto; otras se han distanciado, hasta el punto de separarse. En un estudio llevado a cabo hace unos años sobre los efectos del aborto4 encontraron que un 74% de las

parejas respondieron afirmativamente a la pregunta de si tenían diferentes estrategias de afrontamiento al duelo comparado entre ambos. Generalmente, las mujeres desean compartir su proceso de duelo con otros, mientras que ellos prefieren pasarlo solos. En algunos pocos casos estos roles están invertidos. En un 61% de los casos, la relación de pareja se fortaleció, y en un 11% se debilitó. El 1’5% de las parejas dijo que se divorciaron a causa de la pérdida. Cuando se está en duelo, las relaciones sexuales se ven directamente afectadas. Además, físicamente puede haber cierto impedimento a la penetración, especialmente en el

proceso de pérdida de los restos o tras un legrado. Las relaciones sexuales están íntimamente ligadas al hecho en sí de la reproducción, que podían haber estado afectadas incluso antes de la pérdida, pues se acostumbra a controlarlas con el fin exclusivo de utilizar los días fértiles. En el estudio anteriormente citado, los autores encontraron que un 64% de padres respondió que no hubo cambios en sus relaciones sexuales a causa de la pérdida, mientras que un 36% contestó que sí. Las razones que dieron fue desde que el contacto sexual fue el inicio del embarazo y las relaciones sexuales eran un recordatorio de la pérdida, hasta evitar volver a

quedarse embarazada y extremar las precauciones, la distancia de la pareja en sí. Otros, en cambio, incrementaron sus relaciones sexuales como forma de expresar el amor el uno al otro o como un intento de quedarse embarazada de nuevo rápidamente. También observaron que algunas parejas disminuyeron su actividad sexual al principio, pero la incrementaron después de la recuperación. Nuestra experiencia está focalizada sobre todo en el sentir de las mujeres, que son quienes más recurren a foros y profesionales; en este aspecto, los hombres son aún unos grandes desconocidos por su menor expresión emocional.

Dejad que los niños se acerquen Trata a los pequeños como quisieras ser tratado por los grandes (Anónimo).

¿Y los niños? ¿Qué pasa con ellos? ¿Debemos evitarles el dolor, el sufrimiento y no decirles nada de la pérdida? A lo mejor ni conocían el estado de buena esperanza de mamá, de la tía… ¿Debemos contárselo? Los menores de edad, de cualquier edad, tienen derecho a estar informados de lo que sucede en sus familias; tienen derecho a tomar parte activa en el proceso y a que se fomenten

todas las actuaciones pertinentes para que su duelo sea elaborado de forma adecuada. Nadie debería quitarles ese derecho fundamental. Los pequeños cuentan con una gran inteligencia emocional y saben leer especialmente el lenguaje no verbal de los adultos. Los especialistas en comunicación explican que el lenguaje verbal representa el 7% de un acto comunicativo; por tanto, los niños perciben claramente que algo sucede, y pueden malinterpretarlo por falta de información. Para ellos es de gran ayuda que los mayores pongan palabras a lo que está sucediendo y a lo que están sintiendo que pasa a su alrededor. Pueden pensar que fue culpa suya, que

es un castigo... Infinitas interpretaciones erróneas y dañinas que en su mente fabulosa y creativa pueden hacer muchísimo daño y tener secuelas para un buen desarrollo psíquico. Es importante hablar con los niños tengan la edad que tengan. Muchos han perdido a un hermano, un primo o un amigo querido y esperado. Sus reacciones dan constancia de cómo son capaces de entender la pena y el dolor de los padres. En muchos casos, más que los adultos, saben qué decir y cómo actuar. Todas las reacciones son normales; lo anormal es lo sucedido: que un bebé muera en el camino de llegar a la vida.

Cuando un niño es capaz de hacer un dibujo a sus tíos en el día del padre porque el bebé de ellos no lo podrá hacer, y él tiene la ocurrencia de hacerlo en nombre suyo, da muestras de un saber actuar excepcional, de expresar lo que siente y dar apoyo a esos padres en duelo de forma ejemplar. Cuando un niño de pocos años, sin que nadie le haya dicho nada de la pérdida pero conozca la gestación, es capaz de señalar la barriga de mamá y decir: «Ya no está, ¿verdad?» es indispensable que le digamos la verdad, que no lo neguemos suponiendo que no saben de tiempos, que la mamá se embarazará pronto y el niño no va a captar que es otro embarazo, no lo va a notar y así se

le va a evitar una gran pena. Es necesario que los niños puedan confiar en nosotros, los adultos, en las alegrías y en las tristezas. Participar de la pena por la pérdida de un bebé esperado y deseado es evidenciar a los otros hijos de la familia el valor que ellos tienen para sus padres con hechos, no con discursos. Y es un gran aprendizaje: el aprendizaje de la muerte. Estos niños crecerán, engendrarán y portarán en su equipaje una sabiduría que se les ha concedido desplegar, no habrán tenido que silenciar y hacer ver que no veían o no se percataban. En general, se aleja a los niños

de la muerte, de los hospitales, de los rituales de despedida, de las unidades de curas intensivas hasta los doce años, pero los bebés, los niños lo saben y lo entienden todo. Los niños son presente y están en el presente: es fundamental tenerlos en cuenta.

La familia cercana y extensa A menudo el sepulcro encierra, sin saberlo, dos corazones en un mismo ataúd (Alphonse de Lamartine).

Cuando una mujer no se siente comprendida ni acompañada en su dolor

por los familiares más cercanos y decide comunicárselo, muchas veces éstos, en lugar de entender la situación y lo que se les pide, se sienten atacados y optan por exigir que la mamá esté bien cuanto antes, porque su actitud, la de vivir el camino del duelo en profundidad, perturba la armonía familiar y su tranquilidad, su vida cotidiana. La pareja que ha sufrido la pérdida puede sentir que su gente le ha fallado, que no ha recibido el apoyo que necesitaba de ellos: padres, hermanos, amigos íntimos. Necesitan tiempo para expresar su dolor, para poder incorporar este duro trance a sus vidas y seguir adelante.

A veces lo que perturba el duelo, o lo puede patologizar, no es tanto lo sucedido como la actitud nefasta de profesionales y entorno. Un reproche común en casos de incomprensión de la pena y el duelo que viven unos padres de una pérdida de pocas semanas de gestación es que «no hacen nada por estar bien, que se recrean en su dolor». Habitualmente se le aconseja a la madre que recurra a terapia o que se medique, medida que «solucionará» el problema sin ningún cambio o alteración para el resto de sus familiares y/o amigos. En general, los familiares que más impiden una expresión sana del duelo son los que no se habrían permitido expresar duelos propios por

la muerte de un bebé intraútero. Si uno mismo no tiene resueltos sus duelos y ha pasado página silenciando el dolor, no viviendo el duelo, evitándolo o ahogándolo, puede que consciente o inconscientemente esté esperando o pidiendo lo mismo a su hija, hermana o amiga, y es probable que reaccione hostilmente o se sienta especialmente afectada cuando esta persona cercana lamenta con toda su expresión su pérdida. Si, por ejemplo, una persona ha sufrido abusos sexuales en la infancia pero mantiene la experiencia guardada en su inconsciente sin tener recuerdos, puede ser que ante alguien que le habla de esta cuestión, se sienta inquieta,

molesta, se paralice y no pueda ayudar a esa persona ni acompañarla en su dolor porque él/ella mismo lo está evitando. Con los duelos ocurre lo mismo: una madre puede acudir a un profesional de la mente porque su hija no hace el esfuerzo de estar mejor después de una pérdida y está preocupada por ella, y durante la entrevista salen a la luz pérdidas gestacionales de esta madre que no han sido expresadas, lloradas ni elaboradas. Esta mujer no puede aceptar que su hija ponga atención a su pena, a sus sentimientos por la pérdida, y puede que no entienda el proceso de duelo de su hija en ningún momento. Las emociones de los demás movilizan las nuestras, especialmente

cuando las heridas aún están abiertas. Quien pretenda acompañar el dolor de otro teniendo sus duelos no resueltos o ‘aparcados’ no va a poder ayudar de una manera adecuada, y puede ser especialmente doloroso y traumático para esta persona. En circunstancias de incomprensión del entorno por este tipo de duelos, se pide apoyo a los padres, que sean ellos los que entiendan al entorno, pero generalmente la pareja está demasiado afectada como para poder gastar energía en comprender y apoyar, cuando siente que debería ser al revés. El papel que cada persona juega

en las relaciones familiares queda altamente reflejado en momentos de crisis o conflicto. Muchas veces, los problemas que afloran en las relaciones de pareja o de familia no son nuevos, sino que el drama ha puesto en evidencia sin tapujos aquello que ya estaba con anterioridad. Es por esta razón que muchas mamás comentan que este bebé que se fue «les abrió los ojos», «les hizo ver», como un regalo más del paso por su vida. Cuando un bebé no llega a los brazos de su mamá, tampoco llega a la familia. Y todos se ven afectados, se den cuenta o no, quieran verlo o no. El problema de no querer verlo es que implica una intolerancia a la afectación

de la madre, porque implica sentir un dolor que no todos los miembros de la familia están dispuestos a reconocer. En estos casos, es importante que cada pareja en duelo sepa medir sus propias fuerzas de enfrentarse o no a estos conflictos familiares para poder centrarse en lo que urgentemente necesitan, que es vivir su duelo, atender sus necesidades, cuidarse, escucharse, mimarse, tenerse paciencia, dejar vía libre a la expresión de su dolor... en un lugar donde éste sea comprendido y validado. El mejor momento para reeducar emocionalmente a la sociedad no es en medio del propio dolor. Beatriz

Fernández5,

doula

especializada en acompañamiento de pérdidas, formula una pregunta clave: «¿Con qué tipo de gente se puede encontrar una mujer que ha perdido uno o más bebés en la etapa que sea de su maternidad?». Nos podemos encontrar con personas más o menos sensibles, más o menos empáticas y más o menos conscientes de lo que puede suponer para una madre la pérdida de su bebé. Pero, sobre todo, nos encontramos con mucho desconocimiento. Muchas personas se bloquean emocionalmente ante la noticia de la pérdida de un bebé, también las del entorno más cercano. No saben cómo actuar. Eso no significa que sean malas personas, sino que no saben hacerlo

mejor. Es la madre que ha tenido la pérdida quien se encuentra con esa falta de conocimiento o esa falta de inteligencia emocional. Quizás han tenido la fortuna de no vivir algo tan doloroso como lo que ella vive, o tal vez ellas, como anteriormente hemos expuesto, no se permitieron vivirlo, y por ello se han convencido de que lo mejor es no darle valor ni espacio a esa vivencia, sino esconderla, hacer como si no pasara nada y no permitirse sentir. En la actualidad se deja muy poco espacio a la muerte, y mucho menos a la muerte gestacional. Y no solamente en la familia cercana y la extensa. Nos referimos a la sociedad en general. La familia, de hecho, no deja de

ser un reflejo en pequeño de la sociedad, y viceversa. No es sólo cuestión de la «familia»; es algo pendiente que tiene la sociedad actual. Es el propio modelo social en el que vivimos el que lleva a ese modelo de vivir la muerte y el duelo. Existe una responsabilidad personal y un trabajo pendiente de educar y concienciar en el duelo gestacional en general. Se huye del dolor. Muchas personas quieren ayudar pero se mantienen al margen. Se contempla «hay que darles tiempo», pero sin acercarse a los padres, dejándolos solos y desamparados en su dolor. Se nos educa en el «hacer» y muy poco en el «acompañar». No es tanto un problema

de malas intenciones sino de desconocimiento, de falta de referentes. Cuando nuestra sociedad no sabe manejar algo o le da miedo, lo ignora y lo aparta. Creemos que esta reflexión que presentamos a continuación refleja el adecuado acompañamiento en el duelo, sea del tipo que sea: Cuando en el camino de la vida no pueda avanzar, no me des consejos. Dame tu mano y déjame llorar6.

Capítulo 5 Intentos Amar el tiempo de los intentos Estamos tan ciegos por llegar que nos estamos perdiendo el resto del viaje (Beatriz Martínez Varela).

as pérdidas gestacionales van unidas en ocasiones a la dificultad para quedarse de nuevo embarazada. Pueden pasar

L

meses, un año entero, a veces incluso más antes de que el positivo en el test de embarazo llegue de nuevo. En estos casos se añaden al duelo todas las pérdidas mensuales que supone el hecho de volver a recibir el período menstrual un mes tras otro. Lo que es un acto placentero se convierte casi en una obligación. Se pasa la mitad del mes esperando a que lleguen los días fértiles, y la otra mitad en la angustiosa espera para ver si ese mes es el definitivo. La aparición de la odiada regla culmina un ciclo de ansiedad y angustia continuadas. Para acabar

de arreglar

el

cuadro, siempre hay alguien bienintencionado que le recuerda a la aspirante a embarazada que toda esta ansiedad no es precisamente lo más adecuado para embarazarse y que, en cualquier caso, obsesionarse con ello no es bueno. Tenemos un caldo de cultivo en el que la culpabilidad está asegurada. Tal vez sería necesario para esta pareja abrumada «por la obligación» de lograr el embarazo abrir un proceso terapéutico para ayudarla a reducir de manera efectiva la ansiedad: poner en su lugar las emociones por el bebé perdido y las que genera la situación actual. Las terapias neurobiológicas están dando muy buen resultado en el procesamiento de la información cognitiva y emocional.

Habría que ver qué razones físicas podrían estar dificultando ese embarazo. A veces un cambio en la dieta obra milagros1. También es interesante valorar si los miembros de la pareja saben cuáles son los días fértiles de la mujer. Cada cuerpo y cada ciclo es un mundo, y no todas las mujeres ovulan en el día catorce del suyo. Existen métodos naturales y tests de orina para saber cuáles serían los días adecuados para intentar la fecundación. La espera por el positivo puede resultar muy estresante; además, una pareja vive inmersa en un entramado social cuyas personas dan por hecho que «ya es hora de que tengan un bebé», y no dudan en decírselo por activa y por

pasiva en cuanto se presenta la ocasión, sin ningún tipo de tacto ni de respeto: «¿Para cuándo el bebé?», «Se os pasará el arroz», «¿A qué esperáis?», «Yo a vuestra edad ya tenía cuatro hijos»… La técnica terapéutica de la desfocalización2 puede ser muy efectiva en estos casos: cuando tenemos un problema, solemos tirarnos de cabeza a buscar soluciones, dejamos de lado todo lo demás y nos metemos en una carrera contrarreloj por hallar una respuesta. Es como el que no ve el cuadro porque tiene la nariz pegada al lienzo; hay que echarse hacia atrás, unos metros, para tener una visión de todo el conjunto, pero no tanto como para perder la perspectiva del cuadro; la distancia

justa. Ahí está el quid de la cuestión; en esto consiste la desfocalización: hay que intentar, en la medida de lo posible, tener otras metas que también llenen la vida, historias diferentes a las de los tests de embarazos negativos. Permitirse la risa, «hacer el humor», recordando que la verdadera esencia de las relaciones sexuales es la de compartir placer. Rescatar la pasión por la vida en su sentido más amplio...

Técnicas de reproducción asistida: pérdidas y pérdidas múltiples La vida es un arco iris que incluye el negro

(Yevgeny Yevtushenko).

Muchas parejas pasan años intentando de manera natural un embarazo, tras lo cual llegan a la reproducción asistida, sea la inseminación artificial o la fecundación in vitro (FIV). Los tratamientos de fertilidad suponen casi la última oportunidad para conseguir un embarazo. En la sanidad pública española, la edad límite de acceso a estos tratamientos es 40 años, no así en la privada. Además del coste económico (en la sanidad privada), hay que afrontar el coste físico del tratamiento: la

estimulación farmacológica de los ovarios, la punción ovárica, la implantación, los controles... Muchas mujeres se quejan de los efectos secundarios, de lo agotadas que acaban y de lo que les afecta emocionalmente el proceso: todo está medido, controlado, como si formaran parte del propio entramado de forma pasiva. El proceso en sí de FIV resulta muy estresante para las parejas, especialmente para las mujeres3. Parece ser que los períodos de más ansiedad se producen el día de la punción ovárica, el de la transferencia de embriones y los quince días de espera hasta conocer el resultado después de la transferencia4. Es por ello que, ante ciertos fracasos,

muchas mujeres se plantean abandonar. Cada intento de inseminación de fecundación es una pérdida. Cuando finalmente el embrión no se implanta bien, o se para el proceso a las pocas semanas, no es sólo una pérdida, sino la suma exponencial de cada una de las reglas, intentos, inseminaciones, fecundaciones… Se trata de un duelo profundo, acompañado de un cóctel emocional de culpa y rabia5. Puede ser la pérdida de la última oportunidad, de tantos años centrados en la concepción, de inversión económica... Algunas mujeres sentirán la injusticia de no conseguirlo tras haberlo hecho todo: cambios de alimentación,

medicina alternativa, nuevo estilo de vida... ¿Por qué ella sí, y yo, no? Además, se da la paradoja de que los mismos tratamientos de fertilización pueden favorecer más pérdidas, como así apuntan algunos estudios6. Las FIV dan lugar a crear varios embriones que son implantados a la vez a la espera que, por estadística, alguno salga adelante. Pero pueden darse varios casos: que alguno de los embriones no se implante bien y se pierda mientras sus «hermanitos» continúan, o que en caso de que se implanten todos bien se elija llevar a cabo una «reducción selectiva fetal». Son situaciones complejas que pueden crear sentimientos ambivalentes: se piensa en que continúe adelante el

que más oportunidades tiene y se sacrifica al resto. Dicha ambivalencia puede ser difícil de llevar y tratar, porque la alegría de unos casos está ligada a la amargura del resto. En estas situaciones, puede ser de ayuda psicológica dar una entidad a esos embriones perdidos y hacer un ritual como con cualquier otra pérdida.

Los ciclos La mayor sabiduría que existe es conocerse a uno mismo (Galileo Galilei).

La medicina moderna ha aportado a la humanidad muchos

adelantos que hace un siglo se consideraban impensables. La esperanza de vida no sólo ha aumentado sino que, además, la calidad de vida, se ha visto mejorada en determinadas dolencias y enfermedades. Sin embargo, hay algo en lo que la medicina sigue encasillada desde hace mucho: en considerar el cuerpo de la mujer como un algo imperfecto y, por tanto, enfermo; y, como tal, hay que curarlo y ayudarlo en sus procesos irregulares e ‘impuros’ para que se asemeje lo más posible al cuerpo del hombre, que sigue considerándose el modelo de salud de referencia7. La historia ha querido olvidar los miles de años en los que las mujeres eran dueñas

de sus vidas y de sus ciclos; seres, al igual que los hombres, completos y perfectos en sí mismos8. Cuando una niña nace, lleva ya en el interior de sus ovarios los óvulos que madurarán en su vida adulta. Con la menarquía (la primera regla) comienza su época fértil, que estará marcada por los ciclos menstruales: cada veintiocho o cada treinta o cada cuarenta días en su interior madurará un óvulo, que culminará y morirá si no es fertilizado, saliendo del cuerpo a través del sangrado menstrual9. Esto se repetirá todos los meses, siempre y cuando no se quede embarazada. Si queda embarazada, estos ciclos se detendrán dando paso a otro tiempo marcado por

otros misterios: el embarazo, el parto, la crianza… Llegará un momento en que la mujer alcanzará el climaterio, también conocido como menopausia, cesarán los ciclos y entrará en otro período. Liberada del trabajo de gestar y criar, la mujer dirigirá sus inquietudes hacia otros trabajos. Finalmente, la anciana recogerá los frutos de toda una vida, enseñando y dirigiendo a través de su sabiduría a las mujeres en el aprendizaje sagrado. Son la Joven, la Fértil/Madre, la Madura y la Anciana, los eternos arquetipos que definen a la mujer en todas sus etapas vitales antes, durante y después de su etapa reproductiva10.

Es hora de ver estos tiempos desde la óptica de la salud y no desde la enfermedad, como ha ocurrido hasta ahora11. A modo de anécdota, comentar que en uno de los capítulos de una conocida serie de dibujos animados para adultos se puso en boca de uno de los protagonistas la siguiente frase: «No se puede confiar en alguien que sangra cinco días al mes y no se muere», refiriéndose a la menstruación 9 femenina . En épocas anteriores a la nuestra en la que reinaban la superstición y el desconocimiento de los procesos más básicos del cuerpo, los hombres sabían que para ellos sangrar abundantemente sin parar durante tres o cinco días seguidos como hacen las

mujeres era causa de muerte segura. Por tanto, las mujeres tenían que ser brujas como poco para sobrevivir a un hecho tal todos los meses. Se necesitaba a la mujer para que engendrara hijos que fueran a la guerra, para conquistar países y territorios nuevos. Hoy día, muy pocos de nuestros hijos van a la guerra, pero sí vamos diariamente a otra batalla: la de la competencia en el trabajo y los roles masculinos que siguen sacándonos de la sabiduría de la tierra y de nuestra esencia. Para eso se comercializan pastillas que reducen o eliminan la menstruación y, con ella, la sabiduría de

los ciclos menstruales. Para eso se intervienen los partos: para que se adapten a las agendas de los médicos o para que una sola comadrona pueda controlar a muchas parturientas como si el hospital fuera una gran fábrica de bebés. Para eso a las mujeres que pierden a su hijo en el seno se les quita la posibilidad de vivir un cóctel hormonal único en su torrente sanguíneo que le ayuda a encontrarse cara a cara con un potencial personal singular que le impida caer en el pozo del dolor y la desesperación en el que encontramos a muchas mujeres tras el sinsentido del cuerpo anormalmente vacío tras un legrado. La sabiduría está presente en

todas las etapas de la vida de la mujer. Es esta sabiduría lo que tenemos que recuperar. Nuestros cuerpos saben en todo momento lo que han de hacer: saben ovular, saben gestar, saben parir hijos vivos e hijos muertos, saben amamantar... Ciertamente, algunos casos, los menos, requieren de intervención quirúrgica, pero los hechos aislados no justifican la medicalización estandarizada actual de la vida de la mujer, como si fuera un río salvaje que ha de encauzarse, medirse, poner muros en una parte para que el agua no fluya y en otra abrir compuertas para que caiga con más fuerza de la que debería.

Antes de que los grandes sabios de la antigüedad mirasen el cielo nocturno y pusieran nombre a las estrellas, las mujeres del neolítico aprendieron a observar sus ciclos, a llevar las cuentas de los días entre uno y otro; los cambios lunares que eran los suyos propios. Fueron ellas posiblemente las artífices de un conocimiento del que luego se apropiaron los hombres, quitándolas de en medio y relegándolas a tareas aparentemente simples10. Parece que la mujer que pierde un embarazo se sale de los ciclos que marcan la fecundidad, pero no es así; al contrario, ella está dentro, ella es el propio ciclo que marca el final de un

embarazo y el comienzo de la posibilidad de una nueva vida en su interior. Cada arquetipo femenino nos enseña algo. Cada fase de la luna refleja una parte del prisma inmenso y rico que es la mujer. Sólo descubriendo y sanando cada una de nuestras mujeres internas heridas podremos recuperar y disfrutar de los dones y regalos que nos ofrece nuestro cuerpo en cada momento de nuestras vidas.

Las edades de mamá El tiempo descubre la verdad (Lucio Anneo Séneca).

La edad biológica de la madre que ha sufrido una pérdida incrementa muchas veces la angustia por el paso del tiempo, la incertidumbre de que cada día que pasa es peor para concebir y parir felizmente. La presión social y cultural sobre esta cuestión añade angustia al tiempo de duelo, al tiempo de recuperación de una madre que siente que va contrarreloj. Michel Odent, distinguido médico dedicado en cuerpo y alma a mejorar la salud reproductiva de la mujer, dice que las féminas son siempre consideradas por parte el sistema como imperfectas para esta función: demasiado bajas, demasiado delgadas, demasiado llenas, demasiado estrechas,

demasiado jóvenes, demasiado viejas, etc. ¡Casi nunca están en el momento óptimo para embarazarse y parir!12. Si la naturaleza propicia la perpetuación de la especie, una mujer que se pueda embarazar, tenga la edad que tenga, parece de lógica que pueda parir y amamantar. Una niña que no menstrúa no puede parir porque su cuerpo no ha hecho los cambios necesarios para adecuarse a una posible maternidad ni libera óvulos; una chica que menstrúa, sí. De hecho, los cambios para la adecuación ya se inician antes de la menstruación. Una mujer mayor de 40 años que ovula puede querer ser madre, y la decisión es suya y legítima. No deberíamos sacrificar este deseo por

razones exógenas o teóricas. Ya nos encontramos con bastantes impedimentos para la maternidad como para dejarlo sólo por razones de edad. Es la naturaleza y no el hombre quien marca si es adecuado o no. Igualar la edad correcta para la maternidad es injusto porque no todas las mujeres inician los cambios a la misma edad. Y aún hay más diferencia en la edad en que cada mujer inicia la menopausia: las mujeres dejan de ovular en edades muy diferentes: puede haber quince años de diferencia de una mujer a otra, y en este tiempo se puede probar a ser madre muchas veces si ése es el deseo.

La edad óptima que marcan los manuales de maternidad, de 20 a 35 años, suponen una profilaxis exagerada. La vida reproductiva de la mujer es limitada por naturaleza, no hace falta limitarla más. Cada óvulo es una oportunidad para una nueva vida, del primero al último; lo sabe bien una amiga que siempre cuenta que fue el último óvulo de su madre; la tuvo con cuarenta y cinco años y ya no volvió a menstruar. Lo sabe, también, que es un disparate, la mujer que ha sufrido un aborto a los 31 años, pero consigue tener una criatura sana a término a los 41. ¡Que le expliquen a ella que a los 31 era mejor edad! Las estadísticas sirven a la ciencia, pero no a los casos

particulares. Una mujer se embaraza y pare un niño o una niña saludable en el momento óptimo cuando lo hace, no cuando lo dicen los manuales. La magia de la fecundación se ríe de la teoría de la fertilidad y, en cambio, ¡parece tan fácil cuando nos lo cuentan en la escuela! Nuestra sociedad ve con reprobación las maternidades más allá de los cuarenta, pero los últimos hijos de nuestras abuelas multíparas los tenían a estas edades, y sus condiciones físicas eran, en general, por razón de vidas más duras, peores que las nuestras, y la esperanza de vida, más corta. Pero no era el primer parto, es

cierto. Analicemos este aspecto: si consideramos que el útero es un músculo potente que tiene un papel destacado en el embarazo y el parto, y que es una parte del cuerpo que no podemos ejercitar haciendo pesas, podemos convenir que es un músculo que se mueve ejercitándolo de otras maneras: con los movimientos de la menstruación, con los orgasmos, con la danza del vientre, etc. Y este hecho nos puede llevar a considerar que un útero a los cuarenta años puede estar mucho más ejercitado que a los veinte. Por lo tanto, ¡mejor, incluso, para tener una buena gestación y un buen parto! A veces, los prejuicios para maternidades a edades avanzadas se apoyan en

consideraciones sobre que el cuello del útero está rígido. Es bien curioso que si la vejez conlleva cuerpos más reblandecidos y lacios, ¡sea justamente el cuello del útero lo único que quede rígido! La gran mayoría de mujeres que pierden un bebé sienten que tienen una asignatura pendiente, y tarde o temprano se animan a intentarlo de nuevo. Muchas de ellas lo consiguen, y pese a todos los miedos, incertidumbres y angustias que rodean un embarazo después de pérdida, llegan al final a tener a su bebé en brazos. Es obvio que estas madres que lo son tras una o más pérdidas, lo han sido más mayores que cuando perdieron a sus bebés. Por tanto, ¿cómo podemos

ir añadiendo tanta angustia a todas las mujeres con el tema de la edad? Al final, lo que consiguen estos estudios es asustarnos y, en consecuencia, sí pueden limitar nuestra capacidad. Albert Einstein decía que «cuando las leyes de la matemática se refieren a la realidad, no son ciertas; cuando son ciertas, no se refieren a la realidad». Nadie puede saber a qué edad una mujer en concreto va a tener un embarazo y un parto con buen final. Nadie. Quizás lo mejor sería no hacer futurología y acudir a profesionales respetuosos con la fisiología de la mujer, quienes estudian estadísticas

ciertas en muchos casos. Esta dictadura de la edad es una esclavitud injusta, una ciencia ‘oficial’ reduccionista que nos arrebata el poder que tenemos todas las mujeres. Casilda Rodrigáñez cita «el vientre que todavía palpita en la sombra de la cultura13». Sería bueno que no se generalizara tan alegremente y se condicionara la mente de las mujeres con creencias tan limitantes.

Capítulo 6 Tiempo para decidir En la vida no hay clases para principiantes; en seguida exigen de uno lo más difícil (Rainer María Rilke).

Tiempo para decidir tro gran tabú dentro de este enorme cofre de sucesos a silenciar son los

O

llamados

abortos terapéuticos. En España, la Ley Orgánica 2/2010 de Salud Sexual y Reproductiva y de la Interrupción Voluntaria del Embarazo despenaliza la práctica del aborto inducido durante las primeras catorce semanas del embarazo sin intervención de terceros en la decisión (Artículos 13 y 14). En su Artículo 15, señala que el plazo de posibilidad de interrupción voluntaria del embarazo aumenta hasta la semana veintidós en casos de «graves riesgos para la vida o la salud de la madre o el feto». A partir de la vigésima segunda semana, sólo podrá interrumpirse el embarazo en dos

supuestos: que «se detecten anomalías en el feto incompatibles con la vida» o que «se detecte en el feto una enfermedad extremadamente grave e incurable en el momento del diagnóstico y así lo confirme un comité clínico». No queremos discutir en este libro la ley que permite a una mujer abortar su embarazo, pero sí promover que dichas interrupciones sean realizadas de la manera más humana posible y con el menor daño psicológico para la madre. Una mujer embarazada dentro de las primeras veintidós semanas acude con su pareja a la consulta de su ginecólogo para una visita rutinaria. Le

es realizada una ecografía en la que se detecta una malformación en el bebé incompatible con la vida. La recomendación médica es interrumpir el embarazo, cuanto antes mejor, si es posible al día siguiente. Esta situación es un drama mayúsculo que se repite todos los días en las consultas ginecológicas. Podemos pensar que es una pareja en vías de crear o aumentar su familia. Tal vez vienen de un largo proceso de reproducción asistida, han pasado por otras pérdidas gestacionales tempranas y están felices porque superaron el período crítico de los tres meses. Tal vez tuvieron la suerte de no vivir antes el amargor de la pérdida y

vienen con la inocencia y la fe de cualquier pareja en su primer embarazo. La noticia les cae como un jarro de agua fría. «No puede ser, es imposible que esto esté sucediendo». «Es imposible que esto me esté sucediendo a mí…». Mientras, el médico comenta detalles, jerga médica que lo padres no entienden; tal vez ni siquiera se dirige a ellos, hablan, comentan entre varios facultativos que observan la ecografía como si miraran algo raro. Ya en la mesa, les explica que el bebé tiene una malformación grave y que no sobrevivirá fuera del útero materno, por ejemplo, que lo mejor es interrumpir el embarazo para que el impacto psicológico sea menor para la madre y

para todos. Podría ser que ya en una visita anterior se viera algo extraño y se recomendara determinadas pruebas para confirmar o rechazar la hipótesis. Estos padres vendrán a la consulta esperanzados, creyendo en el milagro que hará que todo se convierta en un mal sueño. Me despierto y no ha pasado nada. Pero no hay ningún despertar: la realidad es la que tienen delante. La pareja está en estado de shock, y el médico les apremia para que tomen una decisión. Como hemos visto en otros puntos de este libro, no es el momento más adecuado. Pocas parejas son capaces de pararse a pensar y tomarse un tiempo (su tiempo, el que se tomaría cualquiera con una persona

adulta en vías de morirse para tomar la decisión que va a marcar su vida de ahí en adelante), para decidir qué hacer a continuación. La propia descarga hormonal que genera el cuerpo en una situación como ésta provoca que se dejen guiar por el consejo que suponen experto del médico, que trata por todos los medios de poner fin a la situación que tiene delante. Sería interesante que el médico tuviera la formación teórica y el trabajo terapéutico personal suficiente como para pararse a ver y escuchar a las personas que tiene delante. Pueden darse muchas reacciones: llanto, incredulidad, negación… La pareja necesita un espacio y un tiempo para comenzar a

despedirse del bebé, de los sueños que habían forjado, de la vida que iban a vivir juntos. Necesitan tiempo para tomar una decisión respetuosa con el bebé, con ellos mismos, con la madre y su cuerpo… El aborto debería ser una más de las opciones, no la única. Tal vez algunas parejas quieran tener a ese bebé y despedirlo en el momento en que tenga que irse; estos padres también deberían tener el derecho a vivir su embarazo con el respeto de los profesionales que los atienden, sin los agobios de mil pruebas, sabiendo que el tiempo se agota pero que aún les queda para despedirse del pequeño. En un momento en el que estos padres no estaban preparados para

decidir nada, les han instado a tomar una de las decisiones más importantes de su vida. Tal vez le aceche el resto de sus días el fantasma del «¿Y si… hubiera pedido una segunda opinión?». Los padres se enfrentan a una importante decisión: continuar o interrumpir el embarazo. El libro citado anteriormente A time to decide, A time to heal1 detalla muy bien todo el abanico de posibilidades con las que se encuentran las parejas ante esta situación; en este texto, que consideramos claro y acertado, basamos los contenidos del presente capítulo. Después de un diagnóstico de malformación o alteración genética, sería ideal una

sesión de consulta para revisar los resultados y poder decidir con toda la información disponible. Antes de tomar la decisión, sería recomendable que las sigueintes cuestiones estuvieran resueltas: - ¿Estáis absolutamente seguros de los resultados? ¿Puede esta condición corregirse después del nacimiento? - ¿Se puede llevar a cabo una cirugía prenatal para corregir el problema? - ¿Cuáles son las probabilidades de que el bebé sobreviva? - ¿Cómo puede afectar esta

condición a la salud de la madre? - ¿Cómo puede afectar esta condición a la salud del bebé? - ¿Habrá discapacidades físicas? ¿Habrá discapacidades mentales? - Tras el nacimiento, ¿necesitará el bebé afrontar múltiples intervenciones quirúrgicas a lo largo de su vida? - ¿Cuál será el nivel de funcionamiento que podremos esperar? - ¿Cómo afectará esto a los siguientes embarazos?

- ¿Cuáles son las probabilidades de que esto vuelva a suceder? Para plantear y responder estas preguntas es necesario disponer de tiempo, tiempo que a veces no se da. A la hora de tomar la decisión, también habría que tener en cuenta ciertos aspectos, como: - El pronóstico en sí mismo: incompatibilidad con la vida extrauterina, reducción de las expectativas de vida, muerte a los 2 - 3 años de vida, reducción de la calidad de vida por discapacidad psíquica o física... - La vida reproductiva de la pareja: problemas previos de

infertilidad, pérdidas gestacionales anteriores... casos que, por ejemplo, podrían aceptar a un bebé con Síndrome de Down como la última esperanza para tener un hijo/a. - Situación laboral y económica de la pareja: imposibilidad de atender las necesidades especiales del bebé teniendo que dejar uno de los dos su trabajo para buscar recursos, atenderlo en casa, seguir un tratamiento... - El impacto sobre otros niños de la familia: un niño con necesidades especiales puede requerir más dedicación emocional, que se resta al

hermano/a si hubiera. Aunque también se puede considerar desde otro punto de vista: tener un hermano con una discapacidad puede aumentar la sensibilidad del resto hacia personas con diferentes niveles de habilidades. Algunos padres ya tienen un hijo/a con discapacidad y pueden preguntarse si serán capaces de enfrentarse a un segundo/a con necesidades especiales. - El impacto sobre el niño/a: muchas parejas pueden plantearse si ésa es la vida que sus bebés merecen, se plantean el sufrimiento físico y emocional

que acarreará para ellos. Desgraciadamente, no hay manera de prever que ciertos trastornos conllevarán, por ejemplo, más intervenciones quirúrgicas o no. - Las creencias religiosas: algunas personas pueden llegar a necesitar consultar a su pastor, sacerdote o guía espiritual. - Las creencias personales: esperar o no que una vida acabe de forma natural, una vida debe o no ser interrumpida en función de la calidad de vida que conlleve, aceptar o no las discapacidades de un hijo/a.

- Las reacciones de familiares y amigos: es difícil predecir cómo responderá el entorno. Se puede tener mucho temor a recibir ciertas preguntas o críticas. Algunas parejas deciden no dar detalles para no ser juzgados, diciendo simplemente «lo perdimos». - Arrepentimiento: siempre puede quedar la duda de si se hizo bien o no. Es una respuesta habitual. En estos casos, quizás convendría tener presente que «Aquella decisión fue la mejor decisión bajo aquellas circunstancias».

Hay que tener en cuenta que estos duelos conllevan dos duelos a la vez: sobre el bebé perdido y sobre el hijo/a que la pareja esperaba tener.

Seguir con el embarazo Una vez se decide seguir con el embarazo, la pareja deberá tener en consideración los siguientes aspectos: -El plan de parto: tener un bebé con anormalidades puede requerir cierta atención, aunque no necesariamente tiene que ser un parto con complicaciones. - El funeral: organización, deseos, invitados, preparativos...

- Comunicación: lo ideal sería decir a la gente cualquier cosa que nos haga sentir cómodos. Se debe procurar, por encima de todo, el bienestar de la pareja. Mientras tanto, hay que seguir con el día a día de la mejor manera posible. Algunas personas necesitarán el apoyo de otras; otras necesitarán apoyo logístico en casa (compras, limpieza, cuidado de los otros hijos/as); otras buscar información. Durante este tiempo, es importante facilitar el propio bienestar: buena compañía, disfrute, descanso, buena alimentación... En general, las parejas que deciden seguir adelante cuenta con poco

apoyo por parte de los médicos, quienes consideran esta actitud como un sufrimiento inútil. En estos casos deberían primar las necesidades emocionales de los padres, y como sabemos, no todas las personas tienen las mismas. Para algunos padres es necesario el tiempo de embarazo para poder despedirse y adaptarse a la nueva realidad; otros querrán asumir las necesidades especiales de ese nuevo ser... Recomendamos la lectura del texto sobre la pérdida de Kai disponible en el Blog Paideia en Familia2. Hemos recibido muchos relatos de parejas en los que se refleja la presión que han recibido por parte del equipo médico para que eligieran el

aborto terapéutico ante un mal diagnóstico prenatal. Nos preguntamos si esta postura tiene que ver con el hecho de que si se opta por esta vía, la intervención no va a cargo de los médicos que la instan. Si la pareja decide continuar, estos médicos van a tener que seguir este embarazo y estar presentes en un parto muy duro, con consecuencias negativas ya esperadas. Vemos una posible relación entre estas cuestiones que refuerzan la prescripción del aborto terapéutico pero que no están basadas en estudios ni en lo que realmente es mejor para estas parejas a largo plazo.

Interrupción del embarazo Si la pareja decide interrumpir el embarazo, las siguientes son algunas consideraciones que sería recomendable tener en cuenta: - ¿Poner un nombre al bebé?: dependerá de si se sabe o no el sexo del bebé. Algunas mujeres creen que es niño o niña y le ponen el nombre que les hubiera gustado. Poner un nombre significa hacerlo real, validar que él o ella han formado parte de la familia. La opción de no ponerle nombre también sería válida si los padres así lo deciden. - Cómo se interrumpe el embarazo: los padres deberían conocer

las diferentes formas de interrumpir el embarazo y elegir la más adecuada para ellos. Una cuestión muy importante que no se suele tener en consideración, especialmente en estos casos, es que no se trata de una pérdida común, pues cuando la mujer acude a la clínica su bebé está vivo en su vientre. Si éste muere, el parto se produce en el hospital privado o público en el que lo hubiera tenido de todas formas. Si el bebé está vivo, a la madre se le deriva a un centro especializado en interrupciones voluntarias del embarazo, la mayoría de las veces privado. Puede resultar doloroso para la mujer acceder a la interrupción del embarazo si siente o ha sentido los movimientos del bebé en su

vientre; es traumático en sí mismo saber que con su decisión va a matar a su hijo, a pesar de que sienta la plena justificación de ello, pues todas las células de la madre están orientadas hacia la vida. Para evitar posibles sentimientos de profunda culpa, sería recomendable un tratamiento terapéutico para ambos miembros de la pareja con el fin de aprender a gestionar todos estos sentimientos y emociones que van a surgir como un volcán en erupción. Algunos padres han explicado que les hubiese gustado tener más información sobre el procedimiento de interrupción del embarazo antes de ir al hospital/clínica. Alguna mujer ha descrito el día de la interrupción como

el peor de su vida, quejándose de estar sola (sin su pareja), de no sentirse acompañada, de llorar y de sentirse cuestionada por su tristeza, de estar junto a chicas adolescentes que interrumpían su embarazo por otras razones diferentes a la suya... Lo ideal sería que el procedimiento en sí no añadiera más dolor: tener información, estar acompañada, no ver minimizado el dolor, no sentirse juzgada... - El parto: es importante tener opciones, disponer de información real y contrastada de los pros y contras de cada una de ellas, y que sean la madre y el padre quienes decidan. Puede ser que algunas mujeres reciban anestesia general, que no se les permita tener un

parto fisiológico... Para la madre, sentir al bebé atravesando el canal de parto puede ser la única experiencia de contacto físico que va a tener con el bebé, y le quedará para siempre. Quizás las contracciones sean más dolorosas, el parto más largo... pero un buen acompañamiento durante el trabajo de parto puede dar muy buenos resultados. Elegir una cesárea, además de la pérdida de la experiencia para la mujer, puede comprometer futuros partos. - Las fotografías: una manera de hacer real al bebé es a través de las fotos. A veces, será necesario envolverlo para disimular anormalidades. En algunos hospitales se hace una fotografía al bebé por

protocolo; aunque los padres no estén en el mejor momento para hacerla o verla, pasado un tiempo será un buen recuerdo. - El tiempo de despedida: es importante que sean la mujer o ambos miembros de la pareja quienes decidan si quieren despedirse del bebé, tanto ellos mismos, como otros miembros de la familia. A este respecto, lo adecuado sería que tanto la madre como el padre hagan lo que consideran beneficioso para ellos. A veces, ver que la malformación era real y no un error y que el bebé era un bebé y no un monstruo pueden ser de gran ayuda para el buen desarrollo del proceso de duelo. Un estudio realizado en EE.UU.3 ha demostrado que ver y abrazar al bebé

reduce los síntomas de ansiedad y depresión. Dependiendo del tipo de interrupción, es probable que no exista la posibilidad de ver al bebé, pero en tal caso los padres pueden recurrir, para construir un recuerdo en su memoria, a las ecografías, el test de embarazo, un diario, plantar un árbol o hacer cualquier ritual que les ayude a asumir la pérdida. Para muchas parejas, lo peor de la experiencia ha sido el sentimiento de soledad, la imposibilidad de poder explicar lo ocurrido: pocas personas del entorno conocían el embarazo, existe un miedo a ser juzgada o juzgados, se suele minimizar el dolor o sienten que merecen lo mal que lo están pasando y

ni merecen consuelo porque, al fin y al cabo, ha sido su decisión.

Posparto En ciertas ocasiones, las madres ni siquiera se toman un tiempo de baja laboral para recuperarse del embarazo, el parto y/o la interrupción debido, quizás, a una necesidad de negación y de recuperar la normalidad lo antes posible. El acompañamiento y apoyo psicológico profesional puede favorecer el bienestar emocional tanto para la madre como para el padre, un bienestar que a su vez implicará una mejor recuperación física de la mujer.

Capítulo 7 Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) La vida es aquello que te sucede mientras estás ocupado haciendo otros planes (John Lennon).

D

e tanto en tanto, tratando y acompañando las pérdidas gestacionales no buscadas, surge la cuestión de la pérdida voluntaria. La información al respecto es muy controvertida, pues detrás de conclusiones extremas están posturas extremas, tanto a favor como en contra. Existen muy pocos estudios objetivos, sin contaminación ideológica, al respecto. Hace relativamente poco tiempo que el aborto voluntario está legalizado en España en ciertas circunstancias y

dependiendo de los tiempos de gestación, tal y como hemos presentado al inicio del anterior capítulo. Hemos atendido a un gran número de mujeres preocupadas porque, aunque la ley permite abortar, terminan haciéndolo solas, sin un acompañamiento adecuado e incluso pagándolo de su bolsillo en clínicas privadas. Relatan experiencias desoladoras, atenciones rápidas, frías, en soledad y sin información. A veces, la actitud profesional y la intervención pueden ser más traumáticas que la decisión en sí misma, de lo que deducimos la necesidad de más información y estudios rigurosos sobre la interrupción voluntaria del embarazo.

Tomar la decisión de continuar o no con una vida en curso en el seno materno es trascendental. Tanto si se opta por continuar como por interrumpir, la decisión va a trascender: un hijo es para toda la vida, dicen, y, añadimos: un aborto, también. El adjetivo ‘voluntario’ ha sido repetidamente entrecomillado porque en una sociedad donde no existe la igualdad de género, no se ha erradicado el maltrato y la maternidad está tan desprotegida, causa mucha desazón. Hay una urgencia temporal en la toma de la decisión, a veces acompañada de coacción del entorno. La fertilidad femenina es abordada, así, de manera puntual, sincrónica. Sin un acercamiento

holístico, se focaliza y ‘soluciona’ este embarazo concreto, pero no se estudia diacrónicamente la historia posterior, y no nos referimos únicamente a la psicología, sino a la historia de la fertilidad y maternidad de cada mujer que ha optado por una IVE.

El duelo Una mujer que decide voluntariamente detener la gestación del hijo sano que lleva en su seno tiene unas motivaciones concretas que nadie tiene derecho a juzgar. Nadie toma alegremente esta decisión si no es después de haberlo meditado mucho y haber reflexionado sobre sus pros y los

contras. El problema es que la legalización del aborto volunario ha supuesto tal minimización de la pérdida que muchas madres se encuentran desangeladas frente al duelo que necesariamente tendrán que elaborar. En general, y para evitar el impacto emocional, suelen decirse palabras del estilo «lo que tienes dentro sólo son células en este momento». Si un embarazo deseado y después perdido es un tabú que se minimiza y se obvia como algo «que no ocurrió», un aborto planificado lo es aún más, pues la mujer no encuentra lugar para expresar su dolor y su duelo por un

hijo que tal vez deseaba pero que no se ha podido permitir tener. Uno de los mensajes que podría recibir es, por ejemplo, algo así como: «Deberías estar contenta de las leyes de este país, que te permiten ser dueña de tu cuerpo y abortar si te quedas embarazada y no quieres tenerlo». Socialmente se niega el duelo, y la mujer también lo hace, pues parece que es la salida más fácil ante una situación de tal envergadura emocional, pero la negación no es lo más adecuado. Sería ideal que los padres elaboraran el duelo por su hijo/a y pudieran tener acceso a la asistencia psicológica como parte del proceso de la interrupción voluntaria. Supuestamente,

el

aborto

voluntario no tendría que provocar ningún sentimiento de culpabilidad en la mujer y/o su pareja, sino permitirse sentir sus emociones, realizar el tránsito, despedirse del alma del bebé y permitirle partir1. Una mujer que elige despedirse de un hijo abortándolo realiza un gran sacrificio, y los sacrificios nunca son gratuitos. Aunque en ese momento no sea consciente de ello, convendría alcanzar tal conocimiento para poder vivir en paz consigo misma el resto de sus días. Nuestra sociedad, tan evolucionada tecnológicamente, le ha concedido a las mujeres el derecho a elegir sobre el cuerpo físico de su hijo/a vivo en su vientre, pero las mujeres aún

no han aprendido a despedirse de ese ser.

Capítulo 8 El manejo de la pérdida Expectación versus intervención Esperar duele. Olvidar duele. Pero el peor de los sufrimientos es no saber qué decisión tomar (Paulo Coelho).

uestra sociedad susurra: «Acabemos con

N

‘esto’ cuanto antes». Antes de que dé tiempo a pensar. Antes de que dé tiempo a sentir… Antes de… Para que podamos volver a nuestra vida de antes cuanto antes, y a ser posible sin darnos ni cuenta de que «ha pasado». Y este susurro llega también al momento de elegir cómo parir al bebé que ha muerto. Y decimos ‘parir’ porque, aunque en el argot médico se llame «manejo del proceso de aborto», es en realidad un parto. Que el bebé esté muerto no le resta al proceso el valor ni las necesidades que tiene, que son las mismas de todo parto con el extra, eso sí, del dolor de la pérdida. Por tanto, el

bebé muerto también sale del útero, tenga la edad gestacional que tenga. Y, como todo parto tiene implicaciones de dimensiones que van más allá de lo fisiológico: sigue siendo un proceso de la esfera sexual de la mujer, sigue implicando a un sistema hormonal muy complejo y delicado, y está presente además un estado emocional muy concreto y con unas necesidades muy importantes que deben tenerse en cuenta. Sin embargo, lo que se impone desde fuera es correr, presionar y acelerar este proceso fisiológico. Pero para correr y actuar con esa prisa que esta sociedad nos impone hay que forzar, y nuestro cuerpo no es una máquina con un patrón de funcionamiento fiel e infalible, sino

que está lleno particularidades.

de

matices

y

Ante una pérdida, el cuerpo pide, por encima de todo, tiempo, igual que en cualquier parto. Necesita tiempo para pensar y asimilar, necesita tiempo para reaccionar y parir al bebé que ha muerto en sus entrañas. Así que, acabar cuanto antes nos hace cuestionar, como mínimo: ¿Es esto lo mejor? ¿Lo mejor para quién? ¿En qué casos es lo mejor? ¿En qué casos no? Para poder responder a estas preguntas debería haber una transparencia absoluta en la información médica que la madre recibe en el momento de decidir cómo parir a su

bebé muerto. Esta información debería basarse, además, en la evidencia científica, buscando y proponiendo el método menos invasivo y que suponga un mayor beneficio para la madre. Para eso está la evidencia científica: para poder poner sobre la mesa un método objetivo que no esté sometido a estas prisas ni la «opiniología» de algunos, por encima de condicionantes sociales y culturales y que, al menos, en gran medida, actúe sugiriendo la mejor alternativa para quien lleva el bebé en el seno. Y, sobre todo, no estaremos haciéndolo bien si en esta ecuación de «proponer, decidir y elegir» dejamos fuera a una de las protagonistas más importantes: la madre. Ella es quien va a

experimentar el tipo de manejo en su cuerpo y quien está de lleno sumergida en la tormenta emocional; quien tiene necesidades propias y también un cuerpo, que es suyo y sobre el cual otros no pueden ni deben decidir. La opinión de la madre es de suma importancia y es la que debe tener la última palabra para inclinar la balanza hacia uno u otro sentido. Pero esto es la teoría, la práctica es otra cosa. Cuando una mujer se enfrenta al duro momento de asumir la pérdida de un embarazo deseado, normalmente no sabe qué es lo que debe hacer, cuál es la forma correcta de abordarlo. Necesitará mucho apoyo para poder elegir adecuadamente, y será también muy

vulnerable y manipulable. Existe una desproporción entre la experiencia vivida del aborto y la medicalización del suceso. Una ambigüedad de mensajes contradictorios dados por los profesionales de la salud que por una parte lo valoran como «algo que simplemente sucede», algo ‘normal’ que en un 50% ni se saben las causas; hasta tres pérdidas seguidas no se investigan, y la medicalización exagerada con que se aborda. Este intervencionismo extremo se plantea la mayoría de las veces como única vía de actuación. En la mente de la madre gestante que se enfrenta a la pérdida de su bebé

se suelen mezclar todo un conjunto de sentimientos que complican la toma de decisiones1 - 3. La incapacidad para comprender lo sucedido y el dolor de la pérdida se mezclan con la engañosa necesidad de pasar página urgentemente para mitigar ese mismo dolor. A veces se encuentra incluso confundida con sentimientos de culpa que no consigue gestionar embargada por el desconcierto de ver cómo su cuerpo inicia el camino sin retorno hacia la pérdida de su bebé sin que pueda hacer nada para evitarlo; incapaz de poder controlarlo. Su mente y su cuerpo irradian frustración y rabia. Muchas mujeres sienten un profundo miedo y sentimientos encontrados ante la idea de tener dentro

de su cuerpo a su bebé muerto. El profundo dolor del que sienten que necesitan salir se ve enfrentado por una cierta resistencia ante la llegada del inevitable momento en el que experimentar esa fatal despedida. A esto se añade que el desconocimiento colectivo en cuanto al manejo del aborto, además de ignorar y minusvalorar esta vorágine de sentimientos, ha impreso en su subconsciente la idea de que es muy peligroso para la madre «tener a su bebé dentro» y que es preciso sacarlo cuanto antes. Nuevamente se impone la prisa. Para la madre, la idea de que el bebé fruto de sus deseos y anhelos pueda ser también un perjuicio para su salud puede

ser traumático. Sus miedos se verán aún más acentuados, lo que puede precipitar una toma de decisiones inapropiadas como fruto de ellos. A este cóctel se suma que nuestro propio bagaje cultural sobrevalora el intervencionismo médico en lo relativo al embarazo y parto. De modo que si la capacidad natural de la mujer para gestar y parir un hijo en condiciones normales está fuertemente cuestionada, siendo objeto de un intervencionismo y medicalización excesivo e injustificado, en el caso de una pérdida gestacional este efecto es aún más notable. El hecho de que el bebé esté ya muerto a la hora de parirlo tiende a despersonalizar el proceso y a

no valorar el impacto de las intervenciones que se ejercen sobre la madre, porque el bebé ya no puede ‘sufrirlas’. El bebé pasa a menudo a ser considerado un objeto sobre lo que se puede y debe actuar sin demasiados sentimentalismos2. Tal y como se recoge, por ejemplo, en la definición de ‘muerte fetal’ de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el bebé es un producto que el médico debe extraer —lo que se denomina manejo activo—. La tendencia a recurrir al manejo activo para extraerlo es tan frecuente que este tipo de actuación está implícito y recogido incluso dentro de la misma definición1: «...la muerte previa a la expulsión o

extracción completa de su madre de un producto de la concepción, independientemente de la duración del embarazo». La consideración por parte de los obstetras del bebé como un ‘producto’ a extraer, y a menudo sin valor —especialmente cuando el aborto ocurre en fases tempranas de gestación — es consecuencia directa de esta despersonalización; pero este carácter despersonalizado suele chocar de lleno con los sentimientos de los padres en duelo, para quienes aún se trata de su bebé y les resulta traumático que éste quede al nivel de lo que podría ser la extracción de una muela deteriorada2.

Lo que para un departamento de obstetricia es un evento ordinario y habitual, es sin embargo aterrador e inesperado para la mujer. Ella puede estar asustada por cosas como el dolor que siente o la sangre que ve, o incluso por si aún se pudiera hacer algo para evitar la pérdida, lo que le hace ser especialmente sensible y vulnerable a las palabras y gestos del personal médico en caso de tratarla como un caso más en su rutina2, 4 - 7. Como queda recogido a lo largo de este libro, la pérdida gestacional es un auténtico shock para los padres. La forma en que interactúen los padres y los profesionales y la manera en que se lleve a cabo el aborto van a ser clave

para la vivencia posterior que tengan éstos, no sólo desde el punto de vista emocional, sino también físico3, 8. El aborto en sí discurre de forma muy diferente según se maneje activamente, recurriendo a intervenciones médicas para forzarlo y acelerarlo, o de manera expectante, permitiendo que la mujer dé a luz a su bebé muerto por sí misma, con sus recursos propios. Aunque ambas opciones son seguras, en la actualidad no se encuentran al mismo nivel ni se ofertan de la misma forma. Son pocos los profesionales —y las mujeres— que creen posible resolver de manera natural, normal y fisiológica la pérdida sin poner en peligro la salud de la

madre. Hay muy poca o nula confianza en la capacidad de la mujer para expulsar o parir ese bebé por sí misma y sin ayuda externa, y demasiada confianza en la efectividad y carencia de efectos secundarios de la opción activa. No obstante, la percepción que algunas mujeres puedan tener del manejo expectante —esperar que su cuerpo haga el trabajo— puede interpretarse como una falta de atención médica, un ahorro de recursos a su costa o una sensación de dejadez en la atención a su pérdida temprana. Se ha recurrido a la intervención medicalizada durante tanto tiempo por rutina que existe la creencia popular de que sin legrado la mujer se va a desangrar, o que es peligroso tener

algo muerto en el útero, pero no se percibe ningún riesgo que pueda conllevar la intervención activa del proceso. Estamos en la era del ‘hacer’: la pareja, la familia, la sociedad... demanda ‘actuación’, y ella misma la pedirá siguiendo esa inercia. La paciencia, la espera, seguir los ciclos naturales no es lo que generalmente se considera normal o lo más adecuado. El manejo expectante sólo se podrá implementar en los hospitales con una mentalización de base por parte de las usuarias y un sólido reciclaje de actualización científica por parte de los profesionales.

La medicina debe poner cuidado en no perpetuar procedimientos obsoletos que estén perjudicando inconscientemente la salud materna durante el proceso de aborto; debería reciclarse para estar al día de la evidencia científica y tratar de buscar los medios necesarios para que su centro ofrezca los medios menos invasivos y con menor riesgo para ella. El problema del reciclaje para que los profesionales se actualicen en su práctica clínica en base a la evidencia científica es, de hecho, una problemática en nuestro sistema de salud. Durante la pérdida gestacional se siguen reproduciendo las mismas carencias que han sido demostradas en la atención al

parto, con la salvedad de que a diferencia del parto, en el caso de las pérdidas hay un gran vacío en la elaboración de estrategias consensuadas que impulsen la implantación de buenas prácticas9. En el año 2007, el Ministerio de Sanidad presentó una serie de estrategias con el fin de aunar criterios y establecer directrices más acordes con la evidencia científica que se pudieran implementar de forma coordinada en todo el territorio nacional. En materia de sexualidad y reproducción, se ha dado un gran salto para lograr este fin con la implantación de la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva, pero esta estrategia deja poco margen a la

actualización de protocolos en cuanto a pérdidas gestacionales se refiere. Como ya hemos mencionado, en España no hay un consenso oficial que revise los protocolos de manejo de la pérdida y plantee líneas de actuación basadas en la evidencia científica más reciente, velando para que los profesionales se reciclen y actualicen y ejerzan en base a ello, sino que cada hospital elabora sus propios protocolos, que pueden estar o no suficientemente actualizados, del mismo modo que ha ocurrido con la atención al parto. Esto demuestra las carencias de nuestro sistema y la falta de interés global de la sociedad hacia la pérdida gestacional — como viene denunciándose en otros

países10, 11—. En la infravaloración colectiva de la importancia de la pérdida gestacional, así como de la importancia de cuidarlo, creemos que ya se hace suficientemente bien. Pero estamos muy lejos de que el proceso de pérdida y duelo, tanto a nivel físico durante el proceso de aborto en sí, como a nivel psicológico durante y después del mismo, se encuentren rodeados de una atención adecuada. Uno de los aspectos clave a promover es el ‘empoderamiento’. La madre necesita recibir información precisa, completa e imparcial. No valen medias verdades. La mujer necesita saber a qué se enfrenta, qué opciones hay, no sólo la que el médico sugiere, y

debe conocer el balance riesgo versus beneficio de cada una de ellas. Necesita saber por qué el médico cree que esa opción que le sugiere es la mejor, y por encima de todo, si esa opción es la que realmente más se ajusta a sus necesidades. También si es el método que resultará menos invasivo para su salud física y emocional. Pero, si ya en el parto normal se ha constatado que los profesionales tienden a infantilizar a la mujer tomando e imponiendo su criterio, sin considerar sus deseos ni necesidades, no podemos esperar que en la pérdida gestacional ocurra algo diferente. Además, en esta toma de decisiones debe existir una cierta

empatía por parte del profesional para comprender los sentimientos y necesidades de la madre en un momento tan delicado, y con ello, adecuar la elección final y los tiempos necesarios. El prototipo de médico al estilo ‘Dr. House’ está muy bien para la tele, pero el embarazo-partopérdida-gestacional requiere de unas habilidades y cualidades personales que van más allá del currículum científico. La mujer debería buscar a un profesional con la sensibilidad adecuada para poder llevar a cabo el proceso satisfactoriamente, y el sistema médico debería reciclarse para darle la importancia necesaria a este aspecto. En la literatura científica se

recoge la importancia del papel del médico en la experiencia posterior que tenga la madre del aborto12. Un médico puede ayudar a iniciar un buen duelo y anticiparse a situaciones que puedan resultar estresantes13. El mejor antídoto para la ansiedad y el dolor de un paciente es un profesional adecuado para de forma abierta, honesta y empática recibir los sentimientos y/o lamentos de la persona a la que está atendiendo; al mismo tiempo, para dar respuesta, si las hay, a preguntas concretas del tipo «por qué ha ocurrido el aborto» y si «ocurrirá de nuevo»14. La mujer necesita que se validen sus sentimientos, ya que el silencio social que se genera en torno a la pérdida le

hace sentir que nadie es capaz de ver lo mal que se siente internamente. Los profesionales ejercen, por tanto, un papel crucial en la manera en que se define la experiencia de la pérdida15. Tienen un gran poder para reducir el impacto de ésta y el trauma asociado, y con ello, las posibles secuelas psicológicas de la misma. En el contexto de las diferentes reacciones ante la pérdida, los profesionales se encuentran ante el reto de ofrecer la atención individualizada que se requiere12. La falta de empatía por parte del equipo asistencial durante el proceso de aborto puede verse potenciada en el

manejo activo por la impersonalidad que implica en muchas ocasiones la manera rutinaria de utilizar los protocolos y de la atención médica en general. Ciertas actitudes que en determinadas situaciones médicas no tienen ningún o muy poco efecto en el paciente, pueden ser devastadoras durante un proceso de aborto. Pero esto no es exclusivo del manejo activo; también puede ocurrir en el manejo expectante si la mujer no recibe la información necesaria para saber qué será normal o no durante el proceso o si no saben en qué circunstancias deberían volver al médico y optar por otro tipo de manejo. En estos casos, lo más desconcertante puede ser el dolor y el

grado de sangrado, así como no saber qué es lo fisiológico y qué lo patológico. El hecho de elegir un manejo expectante no implica que estas mujeres puedan ser ‘abandonadas’. Necesitan también saber que reciben toda la información y que reciben el apoyo asistencial necesario durante el proceso. La incertidumbre de no saber puede hacer el proceso muy estresante. Las mujeres no pueden ser tratadas —ni sentirse— como un mero útero o contenedor de bebés. Son algo más que máquinas clónicas cuya fisiología responde al apretar un botón. Son seres individuales que requieren un trato y un tipo de actuación también individualizada y personal; y debemos

exigir que así sea. Tampoco es posible hablar de un método como el ideal o como estandarizable para aplicarse de forma genérica por este mismo motivo: cada mujer y cada circunstancia es única. Para algunas mujeres, el manejo activo será su opción. Esto es particularmente importante en aquéllas que no se sienten capaces de afrontar el tiempo, los días de espera, que puede implicar un manejo no medicalizado, en el que se deja actuar a la naturaleza por sí misma. Esto es así, principalmente, por el dolor psicológico de la pérdida, que puede resultar excesivo sabiendo que el bebé muerto aún está con ella. Pero también por miedo o por el propio

bagaje cultural, que como hemos señalado, invitan a que este proceso se viva más rápido y sin profundizar excesivamente, y es fácil dejarse arrastrar por esa inercia. Estas mujeres, por tanto, sienten que necesitan cerrar este capítulo de forma inmediata para superar la pérdida y piden que el médico les ayude a conseguirlo, y están en su derecho de recibir este tipo de atención. Para otras mujeres, sin embargo, contar con ese tiempo extra, una vez recibido el diagnóstico, les sirve de ayuda para encajar la noticia de la pérdida y realizar el duelo de una manera especial. Necesitan—aunque a veces no sean plenamente conscientes de

ello— vivir el parto de este bebé de igual modo que hubieran hecho de haber nacido vivo. Sienten que necesitan vivenciar el proceso de manera más pausada y profunda. Necesitan despedirse de su bebé con calma y sin interferencias externas. Muchas de ellas, además, preferirán hacerlo en la intimidad de su hogar, donde se sienten seguras y protegidas, y al lado del compañero o allegados. Además, para muchas mujeres el simple hecho de vivir el proceso con sus propias hormonas, incluida la descarga hormonal de endorfinas que suele acompañar al manejo expectante, puede suponer un auténtico empoderamiento que facilita la elaboración del duelo y asumir la

pérdida, e incluso afrontar con más confianza un embarazo y parto futuros. Al igual que en el caso anterior, están en su derecho de recibir este tipo de atención. Esta información, y no sólo la concerniente al manejo activo, debería estar también al alcance de la mujer para optar libremente por uno u otro método. Conocer las dos caras de esta moneda, las ventajas y los riesgos de estas dos opciones de manejo, ayudará a empoderar a la mujer, dotándola de mayores recursos internos para decidir la opción que más se ajuste a sus necesidades físicas y emocionales y que redunden en un mayor beneficio para su salud.

Manejo activo El manejo activo consiste en recurrir a algún tipo de intervención médica, ya sea mediante administración de fármacos o mediante técnica quirúrgica, para inducir a la madre a expulsar el bebé. Es un proceso artificial que requiere de supervisión y actuación médica especializada, pues implica la manipulación y alteración de la fisiología natural del cuerpo y puede generar complicaciones que deben estar muy controladas. De menos grado de intervencionismo a más, los métodos16, 17 se pueden clasificar en: - Aborto farmacológico. - Aborto quirúrgico: mediante

legrado por aspiración o con cureta. También incluiría el aborto por cesárea, aunque este caso sólo está indicado en gestaciones avanzadas con presentaciones fetales y/o situaciones incompatibles con el parto vaginal que no trataremos en este libro. La elección de uno u otro depende no sólo de los deseos maternos sino también de otros factores, como la edad gestacional, si se ha iniciado ya el aborto pero ha transcurrido sólo parcialmente —aborto incompleto— y el proceso no progresa por sí solo; o si aparecen signos de infección o excesiva hemorragia. En función de ello, unas

metodologías prevalecerán sobre las otras por ser las que menos complicaciones comprendan y mayores beneficios impliquen en la salud materna en su circunstancia particular. Pero cuando no concurran circunstancias que evidencien, basándose en estudios científicos, una necesidad preferente de una técnica sobre otra, la madre deberá poder elegir el método que mejor se adecúe a sus necesidades, bagaje cultural y deseos propios. Y los médicos deberían poner al mismo nivel las diferentes opciones que resulten seguras para su circunstancia individual sin imponer sus preferencias personales por encima de ello. Para entender en qué consiste la

opción farmacológica, antes es preciso conocer lo que ocurre de forma fisiológica en el embarazo y parto. De este modo, podremos inferir lo que pasa cuando esa fisiología se altera: en un embarazo normal, para que éste progrese normalmente, es necesario mantener un nivel concreto de hormonas, principalmente, estrógenos y progesterona. Los estrógenos son responsables de que el útero crezca, mientras que la progesterona se encarga de que el útero no se contraiga durante este crecimiento y que el cérvix se mantenga cerrado. Cuando la concentración de progesterona desciende —como ocurre al final del embarazo— se activa la producción

natural de prostaglandinas, que a su vez activan la contractibilidad del útero aumentando la producción endógena de oxitocina, favoreciendo la dilatación del cérvix y la posterior salida del bebé18. El aborto farmacológico puede conseguirse, por tanto, en el momento en que se alteran de forma artificial estos mecanismos naturales y se activan las rutas que estimulan el parto. Pueden administrarse (i) fármacos análogos a las prostaglandinas naturales u (ii) oxitocina que active las contracciones uterinas —aunque es relativamente ineficaz si el embarazo no es a término o si no se ha iniciado espontáneamente el trabajo de parto, requiriéndose que antes se haya administrado algún tipo de

prostaglandinas— o bien (iii) antiprogestágenos que bloqueen los receptores de las progesterona y disminuyan su acción inhibitoria de la contracción uterina, activando la consecuente síntesis de las prostaglandinas naturales19. Otra manera de inducir el parto farmacológicamente consiste en inyectar soluciones salinas hipertónicas20 que inducen un cambio osmótico que da lugar a la necrosis del amnios, el corion y la superficie fetal de la placenta provocando la liberación de prostaglandinas y originando la aparición de contracciones uterinas pocas horas después de la inyección. En la actualidad, esta opción no suele

elegirse de forma aislada sino como complementaria a otras; se emplea, sobre todo, en interrupciones voluntarias del embarazo que tienen lugar por encima de las catorce semanas de gestación con el fin de asegurar la muerte del bebé antes de proceder al aborto en sí, ya que éste ingiere la solución y muere poco después por envenenamiento21. Asimismo, pueden introducirse en el orificio cervical dilatadores hidrófilos22; son varillas, generalmente de polímero, que absorben el líquido cervical expandiéndose y estimulando la producción de prostaglandinas. El mismo efecto se puede conseguir introduciendo dilatadores mecánicos de diferentes

tamaños, como los tallos de Hegar, que son cilindros metálicos en orden creciente de diámetro y que van abriendo de forma gradual el orificio cervical. Es un procedimiento agresivo, particularmente en el caso de los dilatadores mecánicos que puede ocasionar desgarros en el cérvix y que puede evitarse si está previamente ablandado o dilatado. Esto puede hacerse fácilmente recurriendo al uso de prostaglandinas horas previas al procedimiento. El tratamiento quirúrgico del aborto se basa en las técnicas de legrado por aspiración (vacuo-aspiración) o legrado con cureta (legrado simple). Ambas son técnicas invasivas que deben

realizarse en quirófano y bajo algún tipo de anestesia23. Hace años se empleaban como primera opción en las pérdidas gestacionales del primer trimestre por la sensación de que no implicaban riesgos importantes, pero se sabe que el manejo quirúrgico parece implicar un mayor riesgo de infección y efectos adversos de cara a la fertilidad futura24, además de un mayor coste por término general25. Por ello, hoy en día, especialmente en gestaciones tempranas, se considera también seguro emplear como primera opción fármacos que induzcan el parto como detallaremos más adelante. Cada vez más se dejan este tipo de técnicas sólo para los casos en los que no se consiga la expulsión completa de los

restos o, en cualquier caso, en función de los deseos maternos y siempre que no concurran otras circunstancias que indiquen que la opción quirúrgica sea más adecuada. Si la madre desea garantizarse que el aborto discurra rápidamente y con elevada probabilidad de que sea completo en el mismo acto, entonces el método de elección será el quirúrgico. El legrado por aspiración consiste en la extracción del embrión o feto mediante una cánula conectada a una bomba de vacío (aspiración eléctrica) o a una jeringa a través de la cual se realiza la succión (aspiración manual), siendo ambas técnicas igual de seguras26. La cánula se introduce por el

orificio cervical, y a continuación se realiza un aspirado mediante movimiento de rotación a través de la misma para su evacuación. Dependiendo de la semana gestacional se puede requerir un mayor o menor grado de dilatación del cérvix previo a la aspiración. Por debajo de las nueve semanas de gestación, se emplea como máximo una cánula de 8 mm., y muchas mujeres no requieren siquiera dilatación. En caso de necesitarse, se emplean dilatadores hidrófilos o mecánicos. Debido a ello, en gestaciones incipientes este método se denomina sólo aspiración, y en gestaciones algo más avanzadas que requieran dilatación previa, se denomina

dilatación y evacuación (D&E). Según el grado de dilatación necesarios y los deseos de la madre, puede requerirse menor o mayor grado de analgesia. La evacuación completa del bebé y la placenta deben ser comprobadas mediante examen del contenido extraído. Esto es fundamental para asegurarse de que no quedan restos, de que estos corresponden a un bebé de la edad gestacional esperada —para descartar el embarazo molar— y de que no hay un embarazo ectópico, en cuyo caso el útero estará vacío, y el aborto deberá realizarse de otra forma. Idealmente, estos casos deberían estar previamente diagnosticados por ecografía. El legrado simple con cureta,

también denominado en el caso de gestaciones avanzadas, dilatación y curetaje (D&C), es una metodología que implica más riesgos que la vacuoaspiración. Comparado con éste, tiene menor tasa de abortos completos y tasas más altas de complicaciones como más pérdida de sangre, estancia hospitalaria más larga, mayor riesgo de infección, perforación uterina o aparición de adherencias uterinas, además de una mayor necesidad de administrar 27 anestésicos . De media, se estima que el legrado con curetaje implica un riesgo 2,3 veces superior de presentar complicaciones de algún tipo en comparación con el aspirado28, 29. A pesar de esto, en España, por ejemplo,

hay una inexplicable inercia entre los obstetras a emplear con mucha mas frecuencia el legrado con cureta, quizas por ser una técnica más clásica y con la que se sienten más seguros. Así, dentro del Sistema Nacional de Salud, en el año 2010 únicamente un 12% de legrados fue por aspiración. En la Figura 1 se observa que la evolución desde el año 1997 es la de disminuir el porcentaje de curetajes, pero parece una tendencia demasido lenta ya que en 14 años solo ha descendido siete puntos porcentuales. Algo similar ocurre en EE.UU., donde en el año 2007 el legrado por curetaje implicó al 78% de abortos en gestaciones del primer trimestre30. Según la OMS, sólo debería

utilizarse en aquellos lugares donde no se disponga de aspiración al vacío ni métodos farmacológicos. De modo que, existiendo la opción de elegir métodos alternativos, el legrado con cureta debería relegarse al olvido31. Incluso en los países menos desarrollados, donde se sigue aplicando este tipo de legrado por falta de recursos, se ha demostrado factible realizar el aspirado de forma manual, lo que implicaría un coste menor que el aspirado eléctrico con mayor seguridad26. No obstante, a título informativo y con el fin de transmitir a la lectora o lector la inconveniencia de esta técnica, detallaremos en qué consiste describiendo minuciosamente los riesgos específicos asociados:

Figura 1: Estadísticas de empleo del legrado con cureta y con aspiración en España ofrecidas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (Registro de altas – CMBD). Por cortesía de Idoia Armendáriz.

Por las molestias que conlleva, debe realizarse en quirófano y suele implicar mayor grado de anestesia que la vacuo-aspiración. Por lo general se realiza bajo anestesia total o sedación (en algunos casos puede llevarse a cabo con anestesia regional). La metodología supone la separación de las paredes vaginales con una valva y el posterior pinzamiento del cuello uterino traccionando para evitar la perforación. Si el cuello está cerrado, se procede a su dilatación instrumental usando dilatadores hidrófilos o mecánicos. Esta dilatación se facilita considerablemente si se ablanda previamente el cérvix por medio de prostaglandinas, o bien si el parto se ha iniciado de forma natural, en

cuyo caso ya estaría parcialmente dilatado. Una vez dilatado el cuello, se introduce la legra, que es como una cucharilla afilada que permitirá ir raspando las paredes del útero para desprender la placenta y el bebé de las mismas. Se elige siempre la legra de mayor tamaño que quepa por el orificio cervical y se introduce hasta el fondo uterino. Después, mediante movimiento de retorno hacia el cuello, se exploran las cuatro paredes hasta evacuar la totalidad de la cavidad uterina. El punto crítico del legrado con cureta, y que lo hace potencialmente peligroso, es que aunque el proceso puede hacerse con seguimiento ecográfico, muchos profesionales no lo hacen siguiendo este

método y raspan a ciegas. Otra dificultad es saber cuándo hay que dejar de raspar, porque un raspado excesivo puede conllevar eliminar capas uterinas internas dejando el útero fuertemente dañado. El traumatismo intrauterino que produce el legrado con cureta es un agente etiológico común en el desarrollo de adherencias intrauterinas que pueden dar lugar a sinequias locales. Por tanto, el origen de las sinequias como consecuencia del legrado con cureta no es otra cosa que una «ablación traumática» del endometrio; se debe a que durante el procedimiento, si éste es demasiado enérgico, ocasiona que la capa basal del endometrio se exponga al miometrio. Se promueve la actividad de

fibroblastos y formación de colágeno antes de que se lleve a cabo el proceso de regeneración endometrial normal, que queda entonces dificultado; con esto se favorece que se adhieran paredes adyacentes de la cavidad uterina38. Las diferentes regiones del útero quedan fusionadas por «cables» de tejido conectivo creando incluso, en ocasiones, auténticas «telas de araña» dentro del útero, que pueden generar no sólo numerosos malestares y problemas ginecológicos sino que pueden ser causa de infertilidad secundaria. Los síntomas varían según la extensión de la lesión: alteraciones menstruales, dolor pélvico crónico, abortos recurrentes, alteraciones de la inserción placentaria

e infertilidad; y en casos extremos puede provocar un síndrome de Asherman y relacionarse con la aparición de endometriosis —tejido endometrial que crece fuera del útero invadiendo otros órganos y estructuras adyacentes—. Este síndrome fue descrito por primera vez por Fritsch en 1894, cuando relató el caso de una mujer que desarrolló amenorrea —ausencia de regla— después de un curetaje posparto, pero no fue hasta 1948 cuando Asherman publicó un artículo describiendo más ampliamente este cuadro. Entonces se definió como un síndrome con características propias aunque posteriormente, en 1970, Carmichael demostró, además, el papel etiológico

de la endometritis y el legrado uterino en las cuatro semanas siguientes al aborto o al parto a término32. Se ha encontrado que en torno al 60% de las sinequias o adherencias uterinas vínculadas al síndrome de Asherman son consecuencia del legrado con cureta. Las sinequias también pueden generar la denominada «sábana amniótica», que puede confundirse con la casuística de la «brida amniótica»33, 34. El término «sábana amniótica» (‘amniotic sheet’) se empleó para describir la imagen ecográfica particular en que una sinequia en corte transversal se observa englobada por el amnios y corion, similar a la relación del peritoneo y mesenterio con el intestino. La «brida

amniótica», que causa multitud de malformaciones fetales tiene un origen no vinculado con la sinequia. Ambos sucesos no deben ser confundidos, aunque por desgracia su similitud puede dar lugar a que la presencia de una sinequia conlleve un diagnóstico prenatal erróneo de «brida amniótica»34. Por término general, las sinequias no suponen complicación alguna durante la gestación, aunque existe evidencia que sugiere que las grandes sinequias uterinas pueden ser la causa de distocias de presentación y recién nacidos de bajo peso35 - 37. Por el contrario, las bandas amnióticas pueden generar malformaciones fetales, en muchas ocasiones incompatibles con la vida y

pueden conllevar la interrupción voluntaria del embarazo. La clave en ese caso está en recurrir a la ecografíadoppler a color para diferenciarlo, con la que se puede apreciar circulación sanguínea a nivel de la sinequia, lo cual no se ve en las bandas amnióticas. Las sinequias pueden, además, ser confundidas durante una gestación sana con la presencia de otros problemas como una hemorragia subcoriónica. En este caso es preciso saber que ocasionalmente la placenta se puede adherir a la sinequia, dando la impresión de una flexión de la placenta, imagen que puede simular este tipo de hemorragia. Se han propuesto procedimientos

post-legrado que contribuyan a disminuir la probabilidad de formación de sinequias, como la implantación dentro del útero de un dispositivo en la cavidad endometrial (DIU), de manera que logre separar las paredes uterinas en la mayor extensión posible durante la regeneración del endometrio. La terapia cíclica con estrógenos conjugados y progesterona a dosis elevadas es otro recurso que estimula activamente la proliferación endometrial reduciendo la incidencia de sinequias intrauterinas39. Pero lo cierto es que, existiendo todo un método alternativo, como es la vacuoaspiración, que carece de estos riesgos y es, en término general, mucho más seguro, debería ser motivo suficiente

para invitar a los profesionales a abstenerse de utilizar esta técnica. Finalmente, también cabe mencionar un mayor riesgo de perforación uterina con el legrado con cureta; aunque su incidencia es baja y ésta se reduce cuando el profesional tiene una alta experiencia, no deja de ser un riesgo importante28. El tratamiento ante una perforación varía en función de la sintomatología. Ante la sospecha de perforación, el legrado debe interrumpirse, manteniendo una actitud conservadora salvo que se constate la aparición de irritación peritoneal por lesión visceral, hemorragia intensa o hematoma extenso en cuyo caso deberá recurrirse a realizar cirugía abdominal

urgente. Debido a todos los riesgos que acabamos de describir, partimos de la base de que el legrado con cureta debería ser excepcional. Por ello, denominamos este método ilegrado (legrado innecesario), ya que encontramos muchos casos en que se emplea esta técnica sin ser necesaria ni adecuada pudiendo haberse manejado el aborto de una forma muchos menos invasiva (farmacológica o vacuoaspirado) o de forma expectante. El quid de la opción a escoger es elegir el manejo adecuado según la edad gestacional y haciendo balance también con los efectos secundarios de los mismos para cada caso y, por supuesto, como ya hemos indicado, teniendo en

cuenta los deseos maternos. También es preciso tener en cuenta si el aborto ha sido espontáneo o es fruto de una interrupción voluntaria del embarazo, bien porque se hayan constatado problemas que impidan la normal evolución del bebé o por otros motivos. Estos factores pueden inclinar la balanza hacia uno u otro método porque pueden requerir procedimientos adicionales durante el proceso abortivo. No obstante, nos centraremos principalmente en los métodos mayormente empleados en el primer caso, en el que el aborto ha sido espontáneo, aunque en realidad, la mayoría de aspectos relativos a los procedimientos son válidos para

cualquier tipo de aborto. Un cuadro que resume las opciones más relevantes del manejo activo puede verse en la Figura 2. MANEJO FARMACOLÓGICO VERSUS MANEJO QUIRÚRGICO: hasta la semana

nueve de gestación, el manejo farmacológico es un método muy eficaz en la mayoría de los abortos, aunque se recurre igualmente al manejo quirúrgico, sobre todo cuando se busca acortar el proceso y garantizar el éxito del aborto a corto plazo. En este caso, lo más frecuente es que, de hecho, se combinen ambas opciones empleando fármacos— las prostaglandinas— para ablandar el cérvix y facilitar el aspirado posterior. La dilatación previa del cuello del útero

reduce, además, la incidencia de otras complicaciones como daños en el útero y/o cérvix, hemorragias y retención de restos17. La evidencia científica apunta a que ambos métodos son igual de seguros si no coexisten otros indicios de problemas que sugieran que un tipo de actuación debe prevalecer sobre la otra. Ambas opciones presentan el mismo grado de complicaciones y generan tasas similares de abortos completos — aunque ligeramente superiores en el caso de la vacuo-aspiración—. Este modo de actuar nos invita, no obstante, a preguntarnos hasta qué punto el fin en sí mismo de usar el método quirúrgico por su mayor rapidez justifica que sea la primera opción, ya

que no deja de ser un método muy invasivo. Si se plantea utilizar prostaglandinas con el fin de ablandar el cuello del útero antes de la intervención, la mujer va a medicarse igual que si elige únicamente la opción farmacológica, pero no se le va a ofrecer la alternativa de esperar a ver si expulsa el bebé por sí misma, en cuyo caso se ahorraría el procedimiento quirúrgico. Con ello, la mujer va a sufrir el efecto de la suma de las dos opciones a cambio de una mayor rapidez. Y ello, a pesar de que esta rapidez no siempre es lo idóneo en todos los casos y depende mucho del estado emocional y los deseos maternos.

Figura 2: Principales métodos (hasta la semana veintidós) del manejo activo para el proceso de aborto en función de la semana gestacional31.

Por ello, siempre que no haya indicios de complicaciones y salvo deseo expreso de la madre, una vez que a la mujer se le administran los fármacos se debería poder dejar pasar el tiempo y comprobar su efectividad, de modo que sólo se someta a la intervención quirúrgica si fuera estrictamente necesario. En esta comparativa es importante también tener en cuenta que no todas las opciones farmacológicas funcionan igual ni tienen los mismos riesgos. Por ejemplo, las prostaglandinas solas (gemeprost, sulprostrona o misoprostol) no son suficientemente efectivas —entre el 3 y el 7% de las mujeres experimentan

abortos incompletos y necesitarán legrado16, 17—. Además, se requieren varias dosis sucesivas, y el sangrado puede durar muchos días. Si la hemorragia es muy profusa, puede ser necesario un legrado de urgencia con fines hemostáticos. Algo similar ocurre con los antiprogestágenos (mifepristona), que tienen una efectividad aún más baja —entre el 60 y el 70%40—. Sin embargo, el proceso de la expulsión de los restos es más eficaz si se combinan ambos fármacos16, 17; en tal caso, suele conducir al aborto de manera más rápida, con menos efectos secundarios y con una tasa más elevada

de abortos completos evitando tener que recurrir al manejo quirúrgico. Una opción interesante es el uso combinado de mifepristona y misoprostol por la ventaja de que el misoprostol puede administrarse por vía oral en lugar de vaginal —que para algunas mujeres resulta incómodo o les genera rechazo —. Varios estudios han demostrado en gestaciones del primer y segundo trimestre que la administración de misoprostol 24 - 48 h. después de la mifepristona permite el aborto completo en un elevado porcentaje de casos, y si se les administra una dosis adicional de misoprostol a las horas después de la primera dosis la tasa de éxito puede ser aún mayor. Este método podría ser

incluso compatible con el manejo del aborto en casa en lugar de en el hospital41. A partir de la semana catorce de gestación y hasta el final del embarazo, debido al tamaño del bebé, se complica el empleo de la vacuo-aspiración como primer método, ya que es necesario dilatar bien el cuello del útero y fragmentar al bebé antes de extraerlo. Esto puede ser especialmente traumático para los padres, particularmente cuando el bebé es deseado, y puede suponer un impedimento en la internalización y la elaboración del duelo, pues resultaría muy violenta la visión del bebé tras un procedimiento como éste; no podrán despedirse del bebé por este motivo.

Debido a ello, y a las razones anteriores que mencionábamos en las pérdidas del primer trimestre, la opción farmacológica es más idónea. En general, el útero en esta edad gestacional es más sensible a la estimulación fármacológica, y con el tratamiento adecuado resulta eficaz y relativamente sencillo que el trabajo de parto y la expulsión del bebé se puedan llevar a cabo por este medio. De entre las diferentes opciones farmacológicas, la mifepristona, administrada 24 - 48 h. antes de inducir el aborto con prostaglandinas tiende también a convertirse en el método idóneo. La combinación de ambos fármacos reduce el tiempo de fase activa de parto de 14 -

36 h. de las prostaglandinas aisladas (dependiendo de la prostaglandina y el método de aplicación) a tan sólo 4,5 8,5 h. Además, reduce la dosis de prostaglandinas necesarias por lo que también disminuyen el dolor, los malestares digestivos que ocasionan las prostaglandinas solas y la tasa de desgarros cervicales. Por otro lado, en comparación tiene una mayor tasa de abortos completos (66% vs. 50%). Alternativamente a las prostaglandinas pueden utilizarse dilatadores hidrófilos, y la oxitocina puede aplicarse a modo de refuerzo para garantizar una mayor tasa de éxito del trabajo de parto16, 17. Si la dilatación es buena y el trabajo de parto se inicia normalmente, la madre

tendrá un parto normal, y sólo habría que verificar mediante ecografía e inspección visual que no quedasen restos que hicieran necesario un posterior legrado por vacuo-aspiración. El problema con la elección del manejo farmacológico aparece, sin embargo, en pérdidas entre las semanas nueve y catorce de gestación. Prevalece la creencia de que la inducción farmacológica, aun siendo una buena opción, no generaría abortos completos en un porcentaje tan alto como cuando se realiza en el primer trimestre hasta la semana nueve o en el segundo a partir de la semana catorce —aunque en estos casos se requiere una dosis mayor y repetida de fármacos—. Esto podría

deberse a que pueden surgir más dificultades para conseguir la dilatación necesaria del cérvix, y algunos restos, por el mayor tamaño del bebé, podrían quedar retenidos. La vacuo-aspiración, por el contrario, ofrecería una tasa de abortos completos superior. En base a ello, la mayoría de obstetras consideran mejor optar por la vacuo-aspiración, sometiendo así a este proceso a mujeres que podrían haber expulsado por sí mismas el feto sin necesidad de este procedimiento. Aunque es cierto que no disponemos de demasiados estudios que analicen ese aspecto a esa edad gestacional, este cambio de criterio no está, sin embargo, respaldado por las

últimas evidencias científicas. Por ejemplo, en 2006 se llevó a cabo un amplio estudio aleatorizado en gestaciones hasta las trece semanas donde se muestra que la inducción farmacológica es segura, sin presentar mayores desventajas frente al manejo quirúrgico53. Una revisión del año 2007 de Cochrane también pone en evidencia que la inducción farmacológica en gestaciones de hasta veinticuatro 53 semanas es segura . Por tanto, nos cuestionamos este criterio ambivalente según el cual el manejo farmacológico es sólo adecuado hasta la semana nueve y después de la semana catorce, pero no en las edades gestacionales intermedias. Por alguna extraña razón, que desde

luego no se basa en evidencias científicas, parece como si el trabajo que el cuerpo de la madre hace fuera más defectuoso e incapaz justo en ese intervalo que en los otros. Este razonamiento parece poco plausible. El criterio del tamaño del bebé tampoco parece estar suficientemente fundamentado, pues a partir de la semana catorce, que el bebé es mayor, el manejo farmacológico sigue funcionando —aunque a diferentes dosis—. Quizás la diferencia de criterio se deba precisamente a esto: a que no está suficientemente estudiada la dosis exacta en estos casos y sea más difícil encontrar la dosis adecuada para ser efectiva sin añadir efectos secundarios

de más, ya que es difícil encontrar un consenso, y hay una gran disparidad de regímenes y dosis de administración. En general, lo que sí parece demostrado es que el uso de misopropsol por vía vaginal sería la opción más efectiva, más que la vía oral. Por tanto, es una opción posible y recomendable, aunque no obstante, sería necesario disponer de estudios más amplios que analicen este período intermedio de gestación entre el primer y el segundo trimestre donde se investigue la idoneidad del fármaco a emplear y la dosis más adecuada del manejo farmacológico respecto del quirúrgico, y con ello favorecer el cambio del actual paradigma que tiene a los obstetras tan anclados en el manejo

quirúrgico durante ese período gestacional. El aspirado en esta edad gestacional es cómodo y fácil de realizar, ya que no requiere una dilatación excesiva y no se precisa fragmentar al bebé, que es una de las causas para evitarlo tan frecuentemente a partir de la semana catorce. El hecho de que a partir de la semana catorce de gestación se recurra al manejo farmacológico como primera opción ha venido impulsado por el tamaño del bebé, que lo hace más trabajoso, pero no porque de repente el manejo farmacológico sea más eficaz ahora que antes. La inercia de aspirar entre las semanas nueve y catorce parece, por tanto, vincularse a que es

una elección cómoda más que porque el manejo farmacológico no funcione. Como hemos mencionado, ya que la vacuo-aspiración implica también administración de fármacos para ablandar el cérvix y debe realizarse bajo anestesia, nuevamente la decisión de esperar, o por el contrario, de realizar la intervención quirúrgica, tendría que ser también de la madre, quien no debería ser coaccionada para escoger entre uno u otro método a ninguna edad gestacional, ya que no existe evidencia científica que lo justifique. Además, para poder elegir entre los diferentes métodos es preciso ser consciente de los riesgos asociados. Tanto los fármacos inductivos del parto

como el vacuo-aspirado presentan efectos secundarios importantes, por lo que no debería realizarse nunca este tratamiento sin una fuerte supervisión médica, al tiempo que la madre debería recibir una explicación clara y eficaz antes de tomar la decisión conscientemente. Muchos análogos de prostaglandinas pueden provocar fuertes malestares digestivos, como diarreas y/o vómitos. También pueden causar desgarros cervicales en el 1% de los casos, aunque ese porcentaje desciende al 0,1% si se combinan con antiprogestágenos. La oxitocina no debería emplearse en gestaciones tempranas por su relativa inefectividad42. Puede ser

necesaria en gestaciones más allá del primer trimestre como medio para reforzar y e incrementar las contracciones del útero siempre que se hayan administrado previamente medicamentos para ablandar el cérvix y activar la contractibilidad del útero43, 44. Tiene el efecto adverso de ser un importante anti-diurético, por lo que podría provocar una sobrecarga hídrica si no se reconocen bien los síntomas o no se administra adecuadamente, habiéndose constatado casos de daños cerebrales o incluso la muerte por esta causa45, 46. En dosis elevadas, la oxitocina puede provocar hipertonía uterina y rotura de útero, por lo que hay que poner especial cuidado en su uso,

sobre todo en mujeres con cesárea previa47. Este mismo cuidado debe tenerse en cuenta con las prostaglandinas, que igualmente pueden ser un agente de riesgo de rotura uterina en pacientes con cesárea previa. Aparte de todo ello, la administración de cualquiera de estos fármacos suele ir acompañada de fuerte dolor y abundante pérdida de sangre. Es crucial vigilar el nivel de sangrado, la presencia de fiebre como indicio de infección y realizar ecografías frecuentes para verificar la expulsión completa del bebé y la placenta. Cuando se opta por el vacuoaspirado, a estos efectos de los fármacos empleados para dilatar el

cérvix hay que sumarles los asociados específicamente al aspirado, que son principalmente los derivados de la anestesia. La anestesia típicamente incluye antiinflamatorios no esteroideos y bloqueo paracervical con 10 - 20 cc. de lidocaína al 1%. Para prolongar el efecto anestésico, se puede incluir en el cóctel anestésico agentes como ropivacaína y fentanilo, o suministrar sedación por vía oral o intravenosa o bien emplear ansiolíticos como el lorazepán, aunque estos últimos no han demostrado un efecto significativo en la reducción del dolor48 - 50. Después del proceso, se suele administrar un agente uterotónico como la metilergonovina para favorecer la contracción del útero y

reducir el sangrado vaginal. Si además la madre es Rh negativa, se le debe administrar la vacuna Gammaglobulina Hiperinmune Anti-D. Finalmente, hay un riesgo bajo, pero existente, de perforación uterina que no puede despreciarse, aunque el uso de métodos ecográficos durante el proceso puede reducir este riesgo de forma considerable51.

Manejo expectante Pocas mujeres saben que el proceso de aborto, cualquiera que sea la edad gestacional, puede llevarse a cabo de manera diferente. Lo que se conoce

como «manejo expectante» supone permitir al cuerpo hacer por sí mismo, dejar que él mismo reconozca la muerte del bebé y lo dé a luz; su seguridad está respaldada científicamente, como describimos a continuación. El único requisito es darle al cuerpo el tiempo necesario para ello, pues puede demorarse desde varios días a varias semanas. Muchos médicos desactualizados en sus protocolos consideran esta opción poco menos que una temeridad, o únicamente la recomiendan en gestaciones muy tempranas o en las que se constata un aborto inminente, pero lo desaconsejan para embarazos de edad gestacional superior a las nueve - doce

semanas. Así, muchos de estos profesionales omiten esta opción dentro de las alternativas disponibles, lo que «obliga» a la mujer a elegir forzosamente el manejo activo, ya sea farmacológico, por vacuo-aspirado o legrado. A veces, aunque la mujer lo solicite, es frecuente que se le atemorice con un sinfín de riesgos que surgirían en caso de elegir la opción contraria al manejo activo, condicionando su decisión final. No hay que olvidar que, para un profesional, estar pendiente de una embarazada durante semanas, haciendo ecografías y dándole su tiempo y dedicación tiene un coste asistencial y personal que no todos están dispuestos a

asumir. Frente a esto, el manejo activo permite al profesional resolver «el problema» de forma más rápida. Ocurre algo similar a lo que ha pasado con el parto medicalizado, que pasó de ser una opción excepcional o poco frecuente en sus comienzos, a ser «la» opción. Todos los partos, incluidos los de bajo riesgo, han pasado a tratarse de forma activa, relegando el parto natural o de baja/nula intervención, que debería de ser la casuística mayoritaria, a una verdadera excepción, sin que este cambio asistencial esté respaldado por la evidencia científica ni redunde en mayores beneficios para la salud materno-fetal. Basta con echar un vistazo a los

artículos científicos sobre el manejo de la pérdida gestacional para constatar el indiscutible cambio que ha habido hacia la medicalización del aborto en la misma medida en que se empezó a medicalizar el parto. Igual que en el parto normal, este cambio no está convenientemente avalado por la evidencia científica, y responde a otros motivos, como una mayor comodidad desde el punto de vista asistencial y a la sobrevaloración de la intervención médica, convirtiéndose en un tipo de actuación rutinaria e insuficientemente cuestionada. Así pues, no está de más preguntarnos: ¿Es de verdad el manejo expectante peligroso, y el manejo activo, más seguro? ¿Hasta qué punto son reales

esas complicaciones que siempre mencionan los obstetras y hasta qué punto son incompatibles con la posibilidad de un manejo expectante? ¿Estamos hablando de seguridad para la mujer o de comodidad para el ginecólogo? Los principales problema asociados al manejo expectante son: (i) la aparición de coagulopatías y (ii) de infección como consecuencia de un aborto incompleto. Con respecto a las coagulopatías, son frecuentes cuando se sobrepasan las cuatro semanas desde la muerte fetal. Se estima que tienen lugar en un 25% de las gestaciones con manejo expectante por encima de las cuatro semanas, pero a pesar de ello,

por lo general no implican secuelas graves52. No obstante, para prevenir esta potencial complicación puede ser útil realizar analíticas cada cierto tiempo — niveles de fibrinógeno en sangre por debajo de 100 mg/dL. suelen ser indicativos de coagulopatías—. Respecto de la infección y la presencia de abortos incompletos, bastaría con vigilar la aparición de fiebre, dolor y/o sangrado excesivo y realizar ecografías frecuentes para evaluar que no quedan restos retenidos, en cuyo caso se recurriría al manejo quirúrgico. Sin embargo, tampoco conviene exacerbar el proceso de vigilancia con ecografías, pues puede generar impaciencia y conllevar que

finalmente se intervenga por ello, en lugar de esperar un poco más. En este punto es importante, como ya hemos mencionado, no confundir el manejo expectante con abandonar a la mujer a su suerte, o no hacer nada. Siempre hay que vigilar. Desde que se diagnostica el caso hay que valorar cada situación, sopesar riesgos, y si se puede y la madre así lo decide, esperar con vigilancia. Es necesario destacar también que las ecografías vaginales tienen un valor muy alto en el seguimiento del aborto con manejo expectante, ya que tiene capacidad para diagnosticar la presencia de tejido fetal adherido que no se haya expulsado con mucha precisión,

por lo que el manejo activo podría dejarse para el caso en que fuera estrictamente necesario. Con estas precauciones, el manejo expectante es una opción segura53.

Manejo expectante versus manejo activo A continuación presentamos un resumen de los estudios más relevantes en los que se compara el manejo expectante con el manejo activo, donde queda de manifiesto la seguridad del manejo expectante. Antes, es importante tener en cuenta que a la hora de analizar la

literatura científica de dicha comparativa, el lector/a debe saber que la valoración del éxito/riesgo de un método en cuestión suele medirse por el porcentaje de abortos completos versus incompletos que requieran manejo quirúrgico. Aunque a priori este parámetro puede parecer un criterio muy objetivo, en realidad dicho parámetro forzosamente va a depender del tiempo que se le permita al cuerpo hacer su trabajo en el manejo expectante. Salvo estudios concretos, por lo general en casi ninguno se suele analizar el éxito del manejo expectante más allá de una o, como mucho, dos semanas, ya que la mayoría de obstetras se basan en la llamada «regla de las dos semanas».

Esta regla considera que el manejo expectante es seguro al menos durante ese período de tiempo54, 55, y en base a ella los obstetras se resisten a esperar más porque no confían en tener una mayor tasa de éxito, aun dando más tiempo y probablemente por el miedo a que surjan coagulopatías. Por ello, es difícil saber si con algo más de tiempo —mientras no haya indicios clínicos que lo contraindiquen— se podría conseguir una tasa aún mayor de la que reflejan estos estudios, máxime cuando recientes estudios demuestran que sería seguro esperar hasta entre seis y ocho semanas56, 57. De la gran mayoría de mujeres que siguieron el manejo expectante y dieron su testimonio en el

Foro Superando un Aborto, el proceso se inició entre la semana cuatro y ocho desde la detención del latido, la mayoría alrededor de la semana seis, y no presentaron complicaciones. Por otro lado, basar la elección sólo en este dato es peligroso, porque para conseguir el «éxito completo» se está medicalizando y alterando el cuerpo realizando incluso un proceso quirúrgico. Una analogía muy similar sería la dicotomía cesárea versus parto vaginal. La cesárea, como método quirúrgico que es, permite sacar al bebe rápidamente, lo que supondría un 100% de efectividad a corto plazo, y en determinadas ocasiones en que haya complicaciones sería la opción ideal.

Pero el hecho de que por dejar a la mujer tener el parto vaginal pueda tardar más tiempo en parir a su hijo, o incluso en ocasiones requiera de intervención externa porque no vaya bien a la primera en ciertos casos, no justifica que la opción ideal para un parto sea la cesárea. Por ello, además del éxito de abortos completos a corto plazo es preciso revisar otros indicadores como el sangrado, la tasa de infecciones y el impacto sobre la salud emocional de la mujer, que como hemos dicho anteriormente no es algo que dependa tanto del tipo de opción —aunque sí influye— como del tipo de atención e información que recibe. Durante el primer trimestre y

hasta las catorce semanas más o menos, los artículos científicos que comparan el manejo expectante respecto del medicalizado demuestran que el expectante es una opción tanto o más segura que la opción activa58, aunque la cantidad de estudios es muy baja; hasta donde sabemos, sólo existen nueve que comparan el manejo expectante frente a la opción farmacológica, y once que comparen el manejo expectante y el manejo quirúrgico. Las principales conclusiones que pueden extraerse de estos estudios son: MANEJO FARMACOLÓGICO VERSUS MANEJO EXPECTANTE: cinco de los siete

estudios

sólo

consideran

tiempos

inferiores a una semana (desde 1- 5 días)7, 59 - 62; uno evalúa la comparativa en el tiempo de una semana63, otro en el tiempo de quince días para abortos incompletos64, otro considera un tiempo de quince días para los abortos diferidos y cuarenta y tres para el resto de casos65, y otros dos esperan hasta ocho semanas57, 53. Algunos de estos estudios, además, no hacen una comparativa real con un manejo expectante, sino con ofrecer a la mujer un placebo en lugar de un fármaco59 - 63, con lo que la mujer está recibiendo información inadecuada y es muy difícil evaluar, por tanto, el éxito del manejo expectante. Debemos tener presente que ‘expectante’ no supone únicamente ‘no

medicar’, sino que implica todo un conjunto de actitudes dedicadas a valorar la capacidad del cuerpo de la madre para parir al bebé por sí misma, a la vez que requiere de un empoderamiento por parte de ella y de los que la rodean para hacerlo. De modo que «engañándola» con un placebo difícilmente puede conseguir este objetivo. Los efectos secundarios derivados de cada opción en los distintos estudios, como diarreas o vómitos, fueron significativamente superiores en el manejo farmacológico, y sólo pareció haber una ligera tendencia superior a un mayor sangrado con el manejo expectante.

Las tasas de aborto completo varían entre estudios debido a la diferencia de tiempos considerados para evaluar la efectividad del manejo expectante y en función de si ya se ha iniciado el aborto (aborto en curso o inminente) o si es un aborto diferido. En los casos de aborto en curso o inminente, la tasa de éxito del manejo expectante es muy alta y no difiere estadísticamente a la del manejo farmacológico, especialmente en aquellos estudios en que se considera un tiempo de manejo superior o igual a cinco días. En las mujeres con abortos diferidos, sin embargo, la opción farmacológica resultó más efectiva, con el doble de tasa de abortos completos63,

65

aproximadamente. El diagnóstico ecográfico de este tipo de casos puede ayudar a considerar una u otra vía si el manejo expectante no evoluciona satisfactoriamente en los primeros días o semanas65. Los estudios que mayor tasa de éxito reflejan del manejo expectante son un estudio sueco (con pérdidas gestacionales no superiores a trece semanas y cérvix cerrado)7 y un reciente estudio australiano que es especialmente relevante por considerar un tiempo de espera de hasta ocho semanas63. En el estudio sueco, las mujeres fueron aleatorizadas a llevar manejo expectante o ser tratadas con una combinación de

mifepristona y misoprostol, encontrándose porcentajes de aborto completo en 76% vs. 82% respectivamente a los cinco días, sin efectos adversos derivados de la opción expectante. En el estudio australiano, el análisis se centró en la comparativa de las tres opciones considerando la administración de misoprospol por vía vaginal, la realización de la vacuoaspiración o bien el manejo expectante. Encontraron tasas de aborto completos más altas en el vacuo-aspirado (100%), pero el manejo farmacológico y el expectante no difirieron significativamente (80% vs. 78,6%). Por el contrario, en el grupo de manejo

farmacológico se registró una mayor tasa de infección, y en el grupo de manejo expectante un mayor grado de sangrado. Pero en conjunto no se encontraron efectos adversos derivados del manejo expectante. La conclusión de éste y del estudio sueco fue similar: que dado que la opción farmacológica no contribuye de manera significativa a reducir la tasa de abortos incompletos que requieran un posterior tratamiento quirúrgico, la elección del manejo farmacológico no queda por tanto justificada, salvo que dicha elección obedezca a los deseos maternos. También llegan a una conclusión similar en el ya citado estudio en el que el manejo expectante dura ocho semanas;

este estudio es muy significativo porque, además, contiene la mayor muestra poblacional, con 1.200 mujeres, de las cuales 399 practicaron el manejo expectante. No se encontraron mayores tasas de infección por esta espera, y el manejo expectante resultó igual de seguro que las opciones 53 medicalizadas . En los estudios en los que se encontraron mayores tasas de abortos completos en la opción medicalizada no se encontraron, sin embargo, mayores complicaciones en la opción expectante. El criterio de proceder al manejo quirúrgico respondió normalmente a que se había llegado al plazo de tiempo fijado por los profesionales en el

estudio en cuestión o que la mujer había cambiado su decisión. La satisfacción de las mujeres con cada opción en los diferentes estudios resulta, por otra parte, difícil de medir, pues apenas se aportan estos datos. Además, como ya hemos mencionado, muchos casos no se refieren a manejo expectante real, sino que se ofrece a la mujer un placebo. En el estudio australiano se encontró que, fuera cual fuese la opción en que se incluyera la mujer, en torno al 50% repetiría ese mismo tipo de actuación, y la otra mitad elegiría una opción alternativa, por lo que el manejo expectante no parece generar un mayor rechazo para ser descartada como

alternativa. MANEJO Y/ O

QUIRÚRGICO

ASPIRADO)

EXPECTANTE:

VERSUS

(CURETAJE MANEJO

en la comparativa de los diez estudios realizados se analizaron casos hasta las semanas trece - dieciséis de gestación. Uno de los estudios implica tiempos de evaluación 66 inferiores a una semana : uno, un tiempo de quince días64; otros dos un tiempo de tres67, cuatro54, seis68 y ocho semanas57, 53 respectivamente, y el resto no lo menciona69 - 71. Finalmente, un estudio realizado en un marco teórico que analiza la viabilidad de cada opción en términos económicos muestra que la opción expectante implica menor coste

que la quirúrgica. Los estudios que compararon ambas opciones mostraron una tasa de abortos completos en el manejo expectante elevada, entre el 73 y el 95% según los estudios, siendo este resultado más o menos diferente respecto del manejo quirúrgico en función del estudio analizado. En algunos estudios, la tasa fue muy similar y sin diferencias significativas64, 71, lo que muestra el poder del manejo expectante para resolver el aborto de forma satisfactoria. Es especialmente significativo un estudio publicado el pasado año 2011 realizado en Sri Lanka64 con una muestra de 140 mujeres en gestaciones hasta la semana catorce,

donde encontraron una tasa de éxito de abortos completos a las dos semanas del 94,4% vs. 95,7% (expectante vs. quirúrgico). En este estudio se encontró un único caso de infección en el grupo de manejo quirúrgico, y no hubo diferencias significativas en cuanto al sangrado en ambos grupos. El manejo expectante permitió también reducir el tiempo de hospitalización implicando un menor coste, lo que se ve confirmado en otros estudios25. De media, el conjunto de los estudios no mostró diferencias importantes en cuanto a la satisfacción con cada opción, aunque un estudio sobre manejo expectante que evaluó la aceptabilidad de este tipo de manejo

demostró que, de las mujeres a las que se les ofertó dicha opción, el 70% elegiría el manejo expectante54, y otro muestra un porcentaje aún mayor: del 88%55. Este resultado da una idea de que con la información adecuada, si las mujeres pueden elegir el manejo expectante, una proporción muy alta de ellas va a optar por esta posibilidad. No obstante, estas cifras no pueden tomarse como absolutas, ya que hay gran heterogeneidad en los valores entre estudios, y algunos reflejan que el número de mujeres que elegirían el manejo activo sería en realidad mayor72. Respecto de las complicaciones, como sangrado o infección, no se

encontraron diferencias significativas; con ello se confirma la amplia seguridad del manejo expectante. Así, dada la seguridad de los diferentes métodos, es necesario que las mujeres puedan elegir lo que mejor se ajuste a sus necesidades y deseos. Estos estudios muestran, por tanto, que el manejo expectante es una opción segura a lo largo del primer trimestre y hasta por lo menos la semana catorce de gestación. De forma interesante, esta opción ni siquiera se nombra en ningún estudio en los casos que sobrepasan el primer trimestre. Simplemente, y de forma sorprendente, en la actualidad no existen estudios que consideren el manejo expectante después de esta edad

gestacional. Si queremos encontrar estudios que analicen esta opción, deberemos remontarnos a la década de los sesenta, donde era una opción habitual. Todos los estudios de esa época muestran que es un tipo de manejo seguro, más allá del primer trimestre73 75 sin que en años posteriores surgiera ningún estudio científico que mostrase que por algún motivo este manejo debiera considerarse inadecuado. ¿Qué está pasando? ¿Cómo puede explicarse que hayamos llegado a este cambio tan radical de criterio? Todo apunta a que simplemente dejó de emplearse el manejo expectante por una cuestión de preferencia de los profesionales sanitarios. De forma

acientífica, a partir de las catorce semanas, los médicos recomiendan inducir el parto médicamente y/o realizar manejo quirúrgico porque consideran que el manejo expectante es peligroso. No existen explicaciones claras ni científicas a este cambio de criterio porque no hay estudios concretos que lo analicen y demuestren que sea una opción perjudicial. Esta actitud parece responder a una inercia a sobrevalorar la eficiencia del manejo activo. De hecho, a partir de la década de los sesenta —donde el manejo expectante sí era una opción—, toda la literatura científica pasó a centrarse únicamente en estudiar la eficiencia de las diferentes opciones del manejo

activo sin considerar en ningún caso la opción del manejo expectante, que ha quedado desde ese momento relegado al olvido. ¿Por qué? ¿De verdad es inseguro el manejo expectante? Este cambio de criterio probablemente puede estar también relacionado con el miedo a que pueda llevar mucho tiempo conseguir la dilatación necesaria para la expulsión del bebé y a que con ello aumente el riesgo de complicaciones, como la aparición de coagulopatías o infecciones. Pero esto no es más que una suposición, puesto que como hemos dicho no existen estudios que lo demuestren. Centrándonos en la evidencia disponible, sabemos que:

- Un tiempo de espera de como mínimo dos semanas — aunque podría extenderse al menos hasta las seis u ocho semanas— no supone riesgo de coagulopatías en el primer trimestre. - En la década de los sesenta, cuando aún el manejo activo no tenía tanta aceptación, el manejo expectante era una opción preferente, dejando el manejo activo sólo a casos en los que se demostraba un problema concreto. Según varios estudios de la época, alrededor del 80 90% de las mujeres se ponen de parto espontáneamente a las dos semanas; el 93%, a las tres

semanas, y el 98% antes de cuarenta y dos días sin mostrar en ninguno de los estudios indicios de complicaciones debido a coagulopatías o infección73, 74, 76. - Una reciente revisión de evidencia científica sobre la muerte fetal intra-útero refleja esta misma evidencia sosteniendo que el rechazo del manejo expectante durante el segundo y tercer trimestre no se debe en ningún caso a que sea más inseguro, sino a que se volvió más infrecuente y, por tanto, dejó de investigarse75.

Así que la realidad es que todo apunta a que pasada la semana catorce de gestación, igual que se ha demostrado para el primer trimestre, se podría esperar un tiempo antes de optar por la inducción. Sólo si se viera que, pasado un tiempo, el cuerpo no reacciona o se rebasa un tiempo en que se sospecha que hay un riesgo elevado de complicación por coagulopatías —aunque puede evaluarse de forma más exhaustiva con seguimiento con analíticas— se podría optar por inducir o realizar un vacuoaspirado. Algunos médicos que intentan aceptar esta opción siguen la misma «regla de la dos semanas» típica del manejo expectante en el primer

trimestre, que es el plazo máximo que se permiten antes de iniciar la inducción. Es una opción intermedia, pero nuevamente no hay una justificación científica para fijar ese período en dos y no en tres semanas, por ejemplo, más aún cuando la poca evidencia de que se dispone sugiere que se puede esperar mucho más y que en cualquier caso los riesgos de coagulopatías son fácilmente detectables con el seguimiento 75 adecuado . Consideramos que es difícil poner tiempo a esta situación, pues cada mujer responde de manera personalizada, y no es algo que se pueda estandarizar. Debería ser una decisión sopesada en función de riesgos propios,

resultados de analíticas que muestren niveles de fibrinógeno anormales, estado emocional de la madre y un largo etcétera de factores los que definan el rango de ese margen. No puede perderse de vista que la inducción y la medicalización también tienen un coste en la salud de la mujer que hay que sopesar, y tampoco por elegir un manejo activo estamos libres de sufrir una infección o cualquier otro tipo de complicación. Además, ciertos casos y situaciones merecen una atención especial. Por ejemplo, en casos de cesárea previa la inducción tiene claramente más riesgos, entre ellos el de rotura uterina. El manejo activo de estos

casos demuestra que, aunque se intente buscar un protocolo farmacológico que minimice este riesgo, los casos de rotura uterina ocurren, siendo una situación de grave riesgo para la madre77. Por ello, tal y como venimos diciendo, la madre debe ser siempre quien decida entre las opciones disponibles según su situación. Una razón que rara vez se considera y que debería también tenerse en cuenta de cara a valorar el manejo expectante es que hay casos de diagnósticos prenatales equivocados que pueden inducir a abortar un bebé vivo y sano por error. Aunque pueda parecer anecdótico, existen casos documentados en la literatura de diagnósticos de muerte fetal en bebés que estaban vivos

por fallos de la metodología diagnóstica y/o falta de habilidad por parte del profesional que emite el diagnóstico78. Este tipo de errores, especialmente en gestaciones incipientes, pueden deberse también a la metodología empleada para realizar la datación de la edad gestacional; si ésta se basa en la fecha de la última regla, puede inducir a errores que lleven a esperar un tamaño o desarrollo determinado que en realidad puede no darse, no porque el bebé esté comprometido sino porque en realidad tenga una edad gestacional menor y sea perfectamente normal. Generalmente, se consideran indicios de aborto la presencia de uno o varios de estos sucesos79:

- Ausencia de latido fetal si el embrión tiene un tamaño superior a 5 mm. o ausencia de latido en embrión que previamente lo tenía. - Saco gestacional mayor de 8 mm. sin huevo (huevo huero). - Saco gestacional mayor de 16 mm. sin embrión (embarazo anembrionario). - Niveles reducidos de hormonas como la gonadotropina coriónica (hGC) o la progesterona, aunque se han constado ciertos casos en los que pueden darse niveles bajos de hGC siendo el bebé viable, como en los casos del

síndrome del gemelo evanescente o en embarazos heterotópicos80, 81. - Después del primer trimestre, otros indicios significativos de compromiso fetal pueden ser: ausencia de movimientos fetales, altura del crecimiento uterino insuficiente para la edad gestacional esperada y aparición de signos ecográficos como solapamiento de huesos craneales (signo de Spalding), hiperflexión de la columna o presencia de gases en los grandes vasos. Sin embargo, muchas de estas evidencias no son fáciles de determinar en

fetos menores de veintiocho semanas. El diagnóstico del aborto espontáneo debe basarse en la observación de una serie de datos que en su conjunto y de forma ineludible indican la muerte fetal. La ausencia de latido cardíaco no es un indicador 100% fiable y, por tanto, no debe constituir un indicador en sí mismo tomado de forma aislada, especialmente si la madre es obesa o hay polihidramnios. Por ello, para evitar errores de diagnóstico es importante que éste se base en la constatación de diversos parámetros, y no de uno solo. En los muchos años de acompañamiento a mujeres durante el embarazo y parto hemos podido

observar este tipo de «sustos» en no pocas ocasiones, y que gracias a la espera han visto cómo su bebé en realidad estaba perfectamente. Aunque no con ello queremos alimentar falsas esperanzas para los casos en que realmente la muerte del bebé ha tenido lugar, sí es cierto que sólo tener la opción de esperar por lo menos un poco puede marcar una diferencia en este tipo de casos; o al menos contar con un poco de tiempo para permitir re-confirmar la noticia con una segunda opinión unos días después antes de tomar la decisión de elegir un manejo activo. Cuando un profesional propone inducir el aborto con un manejo activo inmediatamente después de notificar la

noticia a los padres, o sin dejar transcurrir un tiempo prudencial, puede estar propiciando sin ser consciente este tipo de situaciones. Aparte, desde un punto de vista emocional y de cara al trauma post-aborto, debería tenerse en cuenta que el momento después de tener la confirmación de que el bebé ha fallecido no es en absoluto apropiado para plantear ningún tipo de decisión concerniente al tipo de manejo del aborto. Para muchos padres, el shock de la noticia es tan intenso que ni siquiera son capaces de entender o asimilar cualquier otra información que el médico le intente proporcionar en ese momento, como refleja el estudio de Adolfsson y colaboradores82. De ahí la

importancia de que los profesionales sean capaces de reconocerlo y dar a los padres el tiempo necesario antes de que se vean en la tesitura de decidir qué método es el más apropiado, máxime cuando queda sobradamente demostrado que no hay ninguna razón que justifique actuar con prisas. De lo contrario, se estaría violando su derecho a tomar una decisión de forma consciente y libre. Creemos que queda patente en toda la argumentación anterior que el manejo expectante no es un riesgo desde un punto de vista físico, ya que no hay en absoluto evidencias que así lo demuestren si se lleva el seguimiento adecuado. El dilema de la elección puede venir más bien desde un punto de

vista emocional, que suele ser un aspecto fundamentalmente personal y difícil de predecir. Hay que tener una visión amplia a la hora de realizar recomendaciones o valoraciones en este sentido, aunque desde una perspectiva muy reduccionista podría decirse que hay dos grupos principales de mujeres: aquéllas para las que la espera puede ser una bendición y aquéllas para las que los tiempos de espera, y todo lo que implica este tipo de manejo, resulten una agonía o una tortura. Por ejemplo, a algunas mujeres les resulta muy duro enfrentarse al momento en que tengan que ver a su bebé, sobre todo cuando la pérdida es temprana y aún no tiene una apariencia

humana clara. Para ellas, la idea de ver un embrión o feto poco desarrollado puede resultarles demasiado impresionante y creen que no serán capaces de afrontarlo. Hoy en día, este impacto debería ser menor, ya que el acceso a ecografías, documentales e imágenes que muestran el desarrollo del bebé desde el inicio de su concepción nos facilita tener una imagen de cómo será el bebé que vamos a encontrarnos. Aun así, este miedo no surge sólo por el hecho de ver a su bebé, sino también por el miedo de afrontar el proceso solas, de no saber qué hacer o cómo se van a sentir cuando ocurra. Este miedo se ve sensiblemente reducido cuando el proceso es vivido en pareja o con algún

allegado o doula que le dé el apoyo y confianza necesarios. Ya se ha demostrado que durante el parto suele presentarse un tipo de miedo similar, y que la opción de contar con este tipo de acompañamiento y apoyo, tanto en el embarazo como en el parto, supone un enorme beneficio para el proceso. También se reduce este miedo cuando el profesional es sensible a esta opción y sabe explicar de forma concreta y adecuada lo que la mujer puede encontrarse durante el proceso; su actitud es crucial para que le ayude a saber qué es o no normal y le brinde el apoyo y seguimiento adecuados, con analíticas y ecografías frecuentes que le permitan reafirmarse en esta opción y

aportarle seguridad. Es fundamental saber que todo va bien. A veces, lo inminente del aborto lleva a que algunas mujeres que creían no poder hacerlo se encuentran con esta situación y no tengan más remedio que pasar por ello. Para su sorpresa, muchas fueron más fuertes de lo que creían y se sintieron aliviadas por poder aprovechar el momento para hacer el primer ritual de su duelo y también por haber podido tener la suerte de ver a su bebé, cogerlo, comprobar que «eso» que temían ver es su bebé, su tesoro, su sueño… y despedirse82. No hay que perder de vista que para el manejo activo, especialmente si

ocurre en muy poco tiempo desde la noticia de la pérdida, como podría ser el caso del manejo quirúrgico, puede conllevar que la mujer pase demasiado rápido de tener a su niño dentro a de repente no tenerlo, sin poder procesarlo adecuadamente, hecho que aumenta la sensación de vacío y de pérdida de control sobre su cuerpo; algo que se inicia, por norma general, cuando la mujer detecta los primeros síntomas del aborto. La rapidez del proceso incrementa estos sentimientos por la ausencia repentina de su bebé, que, en muy poco tiempo desde que recibieron la noticia, pasa de estar dentro a no estarlo. En el ya citado trabajo de Adolffson y colaboradores82 donde

preguntaron a varias mujeres sobre su experiencia de pérdida se puede ver cómo algunas mujeres tenían esta sensación de vacío. Otras madres que ya han pasado por una pérdida anterior o tienen información complementaria que les haga sentirse confiadas con el manejo expectante pueden estar lo suficientemente seguras y empoderadas como para elegir deliberadamente un manejo expectante. A veces, ser consciente de las reticencias de los profesionales ante este tipo de opción puede llevarlas a optar por ello independientemente de la opinión de su médico. Algunas incluso optan por él sin acudir a los servicios médicos ante las

primeras señales de aborto y sin esperar a escuchar siquiera su opinión. En estos casos, cuando la pérdida ha tenido lugar de esta forma y acuden después a ellos para verificar si el proceso ha ocurrido bien, puede ser también muy estresante para ellas recibir por su parte comentarios irrespetuosos y/o carentes de fundamento criticando su decisión12. Si la mujer está informada y se siente segura con sus decisiones, lo que para su médico puede ser una actitud temeraria debería verse como un elemento empoderador para su experiencia. La existencia de casos así deberían ser considerado como parte de la variedad de experiencias que pueden surgir y que cubren el abanico de

mujeres para las que el manejo activo no es su opción, y se sienten preparadas y confiadas en su cuerpo para simplemente esperar y dejarse llevar, esperando a que la pérdida ocurra de forma natural y fisiológica. Los médicos deberían aprovechar la oportunidad de conocer estos casos y no sólo los relacionados con opciones de manejo activo, para aprender y conocer que el mismo proceso puede hacerse de forma diferente con seguridad, en lugar de juzgarlas. Dentro de este componente emocional tan variado debería enfatizarse la similitud del manejo expectante con un parto natural no intervenido, donde la no alteración de

las hormonas fisiológicas es un valor añadido que aporta un subidón que empodera a la mujer. Puede ser un agente vital para atenuar la dureza y el trauma de la pérdida. Puede incluso facilitar un vínculo con su bebé que, aunque ya no estará con ella, pasa de esta forma a ser algo real, parte de ella, alguien de quien puede incluso despedirse, tocar, sostener… y no sólo algo que hay que extraer y eliminar. Esta no-alteración del proceso suele acompañarse, como en muchos partos naturales, de una fuerte dosis de endorfinas y un aumento en la confianza de la madre sobre su propio cuerpo. En lugar de sentirse traicionadas porque su cuerpo ha puesto fin al desarrollo de su

bebé, pueden verlo desde el punto de vista de que su bebé no podía progresar y ese mismo cuerpo ha sido lo suficientemente capaz para parirlo sin problemas. Puede suponer un agente empoderador de cara a futuros embarazos y partos, y estos beneficios deberían ser explicados para que la mujer pueda sopesarlos en el momento de la toma de decisiones.

Los enemigos del manejo expectante ¿Qué es preciso tener en cuenta cuando una madre elige tener una pérdida siguiendo un manejo

expectante? Aunque ya hemos ido desgranando algunos de los problemas que pueden surgir de un manejo inadecuado de una pérdida fisiológica, podríamos decir que la mayoría de aspectos que dificultan el buen desarrollo de un parto son los mismos que pueden dificultar el buen desarrollo de una pérdida fisiológica. Según Consuelo Ruiz Vélez-Frías, los cuatro enemigos son: la ignorancia, el miedo, el dolor y la impaciencia83. LA IGNORANCIA:

representa una dificultad importante no conocer el proceso fisiológico de un aborto, sus fases. Desconocer lo que hay que esperar, qué es lo normal y cuáles son los signos de alarma. Tratar la pérdida

como una enfermedad que necesita intervención, medicación, anestesia, cirugía, instrumentalización... Dejar que corra la idea sin fundamento de que si en un aborto espontáneo no se hace legrado, la mujer se va a desangrar y morir sin remedio. Todo ello son prejuicios, conjeturas no basadas en la evidencia científica que merman, una vez más, la confianza de la mujer en su cuerpo, la visión de su cuerpo como algo defectuoso, que no funciona bien. En general, la ignorancia implica dejar el proceso en manos de otros de manera pasiva, dejar el cuerpo a merced de intervenciones invasivas no necesarias que la fisiología llevaría a cabo sin tantos riesgos añadidos. Otros

deciden cómo, cuándo y dónde intervenir, sin que se ponga en su conocimiento la posibilidad del manejo expectante con una urgencia innecesaria, ya que la mayoría de abortos no son urgencias médicas, y a la madre se le puede dejar tiempo para explicarle las alternativas y para que participe en la toma de decisiones sobre su salud sexual y reproductiva de manera consciente y adulta. La ignorancia supone también no tener información completa sobre lo que significa el manejo activo: cómo se realiza, los riesgos que puede comportar y las complicaciones que pueden presentarse durante la intervención y posteriormente.

En este contexto de ignorancia podríamos incluir también la percepción que muchas mujeres puedan tener del manejo expectante como si se tratara de una falta de atención médica, un ahorro de recursos a su costa, una sensación de dejadez en la atención a su pérdida temprana. Se ha recurrido a esta intervención invasiva durante tanto tiempo, por rutina, que existe la creencia popular de que sin legrado la mujer se va a desangrar, o que es peligroso tener algo muerto en el útero, pero no se percibe ningún riesgo que pueda conllevar. EL MIEDO:

dificulta el manejo expectante, y es consecuencia de la ignorancia que desgranábamos en el

apartado anterior. Surge el miedo a lo desconocido, al proceso fisiológico, a que el aborto sea un acontecimiento amenazante para nuestra vida, o para nuestra vida reproductiva y no podamos tener más hijos... Miedo a morir, a desangrarse, a coger infecciones... El miedo es un sentimiento poderosísimo, que nubla la razón y la sabiduría, las certezas innatas. El miedo es capaz de trastornar física y mentalmente. Las mujeres aseguran muchas veces que por el miedo y por la tristeza que sentían — combinación fatal— se dejaron hacer, confiando en que los que las atendían actuarían de la mejor forma. Conocer la fuente del miedo y abordarla con un buen acompañamiento sería una

adecuada manera de hacerle frente. El acompañamiento profesional respetuoso en el manejo del aborto expectante también ayudaría. A día de hoy, demasiadas mujeres que eligen este camino son abandonadas por los profesionales a su suerte porque no han obedecido y no han seguido el único camino profesional indicado: el manejo activo. Y pasan solas la pérdida fisiológica no medicalizada, en sus casas, con los profesionales mirando a otro lado, amenazándolas de que su conducta comporta riesgo de muerte, tildando de insensatez esta decisión. EL DOLOR:

saber por qué duele un aborto espontáneo, cuáles son sus fases,

conocer qué se debe esperar y saber qué medios tiene al alcance para defenderse de ese dolor sin que ello acarree perjuicios ni consecuencias indeseables para la mujer ayudaría a entenderlo y, por tanto, poder sobrellevarlo mucho mejor. Llena de dolor emocional por la pérdida, demasiadas veces sin acompañamiento adecuado, las mujeres sienten mucho dolor físico. Otras, no. Como en los partos, no todas las mujeres viven igual las contracciones y las fases del parto. Pero la vivencia de un aborto fisiológico es un trabajo que ayuda a la despedida, a iniciar el camino del duelo. Es importante remarcar que el cóctel hormonal natural que se pone en marcha implica una

liberación importante de endorfinas, importantes agentes paliativos del dolor y que hacen sentir una euforia, un poder a las mamás que pasan por ello y que las ayuda mucho a enfrentarse a la pérdida y a reconciliarse con su cuerpo. Michel Odent lo explica muy claro (comunicación personal): «El cóctel hormonal que se pone en marcha en una pérdida respetada es un antidepresivo en sí mismo, el mejor». El aborto está rodeado de tabúes que han impedido a las mujeres traspasar esta sabiduría de la pérdida fisiológica de generación en generación. En la actualidad, en la supuestamente era de la «sexualidad abierta y sin tabúes» se continúan silenciando los

abortos y tratándolos en el quirófano como algo a extirpar con urgencia, como un apéndice molesto. Y, de hecho, los restos de ese bebé son tratados de este modo: como despojos quirúrgicos, lo que dice mucho de la sensibilidad y comprensión de este tema por parte de nuestra cultura. Al ser considerado el aborto como una enfermedad que necesita intervención quirúrgica con anestesia general, su consecuencia lógica es pensar que es un proceso tan doloroso que no se puede aguantar «a lo vivo»; dolor que se pasa como un mal trago difícil de soportar sin un buen acompañamiento, porque hay que sumarlo a un dolor por la pérdida que merma la sensación de fuerza para

encararlo. El inconveniente de prescindir de la sabiduría del cuerpo de la mujer para expulsar ese embarazo que, por la razón que sea, no progresa, es que algunas mujeres viven sin vivirlo, con una rapidez antinatural sin que la psique lo interiorice ni lo grabe. Sin tiempo a registrarlo. LA IMPACIENCIA:

el aborto, por regla general, no es ninguna urgencia médica. De hecho, si se esperase a que el cuerpo se pusiera en marcha, esto es, entre seis y ocho semanas después de la detención del latido, se evitarían muchos legrados y aspirados. Muchos más si tenemos en cuenta que gran parte de las

intervenciones se realizan estando la mujer en pleno proceso de sangrado. Es como si a una mujer en dinámica de parto, sin ninguna complicación, se le hiciera una cesárea. A veces nos podríamos incluso preguntar si el legrado se hace tan rápido para asegurarse el intervenir, porque si se esperara un poco más, ya no haría falta. A este tipo de actuación hay que añadirle la actitud que tenemos ante la muerte en la actualidad: corremos a esconderla, negarla, sobre todo la intrauterina, para poder decir rápidamente «aquí no ha pasado nada», «ojos que no ven, corazón que no siente». Pero nada más lejos de la realidad. Al igual que en los partos,

respetar los tiempos de la mujer es fatal para las agendas de los profesionales y la infraestructura hospitalaria. Demasiadas veces hemos oído: «Mejor legramos hoy, no vaya a ser que te vayas y aparezcas por aquí a horas intempestivas...» Pero lo importante es: ¿Qué desea la mujer informada? ¿De quién es la prisa, la impaciencia? No es de extrañar que en un tiempo donde todo se tiene que hacer tan deprisa, la impaciencia ocupe un lugar preeminente en un proceso tan duro como la espera del desenlace de la expulsión de un bebé en formación sin vida. Una vez se conoce que el embarazo se ha malogrado, la impaciencia viene del desconocimiento

de lo que es el trabajo físico del aborto, del «miniparto». La mayoría de las veces no se sabe con exactitud cuándo dejó de latir el corazón del bebé, el desenlace fatal, pero justo en el momento que el profesional informa a la mujer, una prisa incomprensible lo invade a actuar inmediatamente, sin tiempo a que la pareja digiera la noticia, sin tiempo a informar de las diversas posibilidades de abordaje. La mamá suele ser legrada en estado de shock, estirada a punto de ser dormida con anestesia general, la mayoría de las veces, sin haber podido ni reaccionar; llena de miedo, angustia, dolor y sola; sin un acompañamiento adecuado. Esta prisa priva a la mujer de

este acompañamiento fundamental: no se cubren sus necesidades emocionales ni las de su pareja, e incluso a veces existe maltrato obstétrico. Los restos del bebé son tratados como un apéndice extirpado, un despojo quirúrgico, un quiste asqueroso que se tira a la basura. Un aborto, a diferencia de un parto, no se planifica con antelación a no ser que la mujer haya sufrido abortos de repetición, esté escarmentada y se procure, por si acaso, un trato respetuoso. Por este motivo, es tan importante que los profesionales de la obstetricia: ginecólogos, comadronas, enfermeras que trabajan con embarazadas... se formen para atender adecuadamente en tales circunstancias a

unos padres desolados que se han encontrado de repente en la peor de las situaciones en su estado de buena esperanza. Las ventajas del aborto natural son la rápida recuperación física, la recuperación de la confianza en el propio cuerpo y su poder y sabiduría. Supone poder reemprender la búsqueda de ese hijo deseado en el momento que resurgen las ganas sin tener que esperar a que se recuperen las paredes del útero de un raspado artificial como es el legrado. El abordaje del aborto con legrado tiene en cuenta una pequeña parte de la pérdida: la física. Se

«soluciona el problema» por eliminación inmediata. Pero el aborto implica mucha más complejidad y mucho más que atender; un abanico que abarca las esferas emocional, espiritual, psíquica, social y cultura. Las características de estas esferas se retroalimentan entre sí, y cabe remarcar que no se resuelven al mismo tiempo. Es obvio que urge una mirada holística en torno a la pérdida gestacional.

La pérdida expectante La pérdida comienza con sangrado. Hoy en día podemos saber que el corazón del bebé se paró semanas antes de que la sangre comenzara a fluir.

Estas semanas de espera —que pueden llegar a ser hasta ocho— son muy duras para la mujer, impaciente por terminar con esta etapa tan dolorosa emocionalmente; hace falta mucho apoyo alrededor y mucha sabiduría para emprender este camino de espera hasta que se desencadene el miniparto. Como en un embarazo a término, no se sabe ni el día ni la hora en que comenzará, pero la mujer que tenga cierto conocimiento de su cuerpo irá notando ciertas señales que le indicarán que se acerca el momento. Tal vez un día comience a notar que sus pechos no están tan sensibles. Los síntomas del embarazo comienzan a desaparecer, como si fuera involucionando, aunque no

siempre es así, y puede que se mantengan tras la detención del latido. El dolor de lumbares puede ser otro indicativo de que algo sucede. La necesidad de crear un nido, de estar en casa, de limpiar, de ordenar los armarios, igual que en los días que preceden al parto, pueden ser otro indicativo. Algunas mujeres relatan haber sentido pinchazos en el vientre. Igual que cada mujer vive la menstruación de una manera diferente, así la despedida fisiológica del parto puede tener tantos relatos como mujeres habitan en el planeta. Habrá parecidos, pero nunca, iguales; cada una tendrá que recorrer su propio camino.

Un día comienza a mancharse rosa. Puede haber expulsión de lo que sería el tapón mucoso, aunque se esté de poquitas semanas. El manchado irá en aumento, de rosa a rojo, sangre fresca, a veces pasando por el marrón. Las contracciones irán en aumento en intensidad, tiempo y fuerza. Y cuanta más intensidad de contracciones, más restos en forma de coágulos saldrán junto con la sangre: fragmentos de distintos tamaños que, podríamos decir, se parecen por textura y color al hígado. Nos referimos a embarazos desde la primera hasta la vigésima semana. Cuanto más al inicio de la gestación ocurra el sangrado, más se asemejará a una regla, con abundante

material endometrial, coágulos, el embrión, líquido amniótico y sangre, sangre en abundancia la mayoría de las veces. Si se quiere recuperar el embrión, habrá que estar atenta y disponer de una bacinilla para recogerlo de entre los coágulos. Hacia el final de las primeras veinte semanas, la pérdida será más parecida a un parto a término: con un pequeño bebé, una placenta y una bolsa llena de líquido amniótico. Sería interesante que las mujeres pudieran pasar esta vivencia acompañadas por personas experimentadas de su confianza: comadronas, doulas… A veces será suficiente con un compañero atento que no se asuste ante la sangre y

capaz de acompañar en el dolor, sin intervenir, meter prisa ni dar instrucciones; la labor es, nada más y nada menos que acompañar, validando, empoderando y sin juzgar a la mujer. Es importante no hacer tactos para evitar infecciones o molestias añadidas a las que ya tiene la parturienta. Como en un parto, habrá una fase de dilatación y un expulsivo. Tal vez le apetezca estar a oscuras o en penumbra o salir a pasear al sol. No hay más reglas que las que la mujer establezca. Es su cuerpo, su parto y su hijo. En ocasiones el proceso dura varios días. Probablemente por la noche el cuerpo se ponga en marcha con más contracciones, dolor fuerte, sangrado

más abundante… Todo esto durante unas horas, dejando el resto del día como un dolor sordo que permite a la mujer descansar y recuperarse del trabajo fisiológico. Se recomienda pasar estos días en la tranquilidad del hogar y pasear para favorecer la eliminación pero sin hacer grandes esfuerzos. Lo que alivia el dolor en una vivencia fisiológica de la pérdida se asemeja a lo que lo hace en un parto a término: agua caliente, masajes, pelota de dilatación... Si lo que había era un embrión pequeñito, puede que se desprenda antes de entrar a la fase de contracciones fuertes, una etapa que llegará igualmente

después, aunque el embrión ya no esté. Y puede sentirse el reflejo de eyección: la fuerza del útero que expulsa lo que tiene en su interior, sea un bebé vivo o sean los restos de una gestación detenida. ¿Es importante ver a un bebé muerto de pocas semanas de gestación? Generalmente se trata de un embrioncito con forma humana desde mucho antes de lo que imaginamos. La respuesta dependerá de la curiosidad de la persona, de lo que vive en el día a día, de si ya ha pasado o no por más abortos. No se puede afirmar categóricamente que resulta más o menos traumático verlo… o no verlo. Haría falta una preparación acerca de qué esperan

encontrar y cómo será, más que decir si será o no traumático. Sería adecuado preparar a la pareja sobre lo que va a ver o puede que vea, por eso creemos que es importante que el manejo expectante se viva con el acompañamiento correcto. La sangre, los coágulos... pueden ser percibidos de forma muy distinta teniendo información, sabiendo lo que puede ocurrir a continuación. Conocer testimonios del manejo expectante ayuda a la mujer que elige este camino a sentirse más segura en el proceso: qué cabe esperar, qué sensaciones corporales... Luego, será su propia vivencia la que valga. Tras la expulsión de los restos, suele continuar el sangrado como en una

cuarentena. A veces ocurre que mientras todavía se sangra, la mujer tiene las sensaciones propias de la siguiente ovulación. Los ciclos no se detienen. Durante milenios ha sido así, y gracias a ello se han mantenido las distintas especies animales sobre la tierra. Es una magia que quienes pasan por esta experiencia constatan de primera mano. ¿Cuándo regresa la regla? Aproximadamente, entre 30 y 40 días después. A veces, esta primera regla acaba de arrastrar cualquier pequeño resto que hubiera permanecido en el útero para prepararlo para una próxima fecundación. Algunas mujeres han relatado

que en una sola tarde expulsaron todo, y que al realizarles la ecografía se vio que ya estaba el trabajo hecho. Otras necesitaron varios días (con sus noches). Otras expulsaron el embrión y necesitaron algo más de tiempo para expulsar los tejidos endometriales. Otras, al revés, expulsaron mucho contenido endometrial, pero tardó en desprenderse el embrión. Para unas fue casi indoloro. Para otras fue dolorosísimo, mucho más que un parto (teniendo conocimiento de causa). Un tanto por ciento bajo (hemos conocido dos a lo largo de estos seis años en contacto con madres que han relatado sus abortos fisiológicos) consiguieron expulsar el embrión pero necesitaron

ayuda quirúrgica endometriales.

para

los

restos

Lo que todas cuentan de manera unánime es una sensación de poder, de fuerza durante todo el proceso una vez que comienzan los dolores de parto y, sobre todo, al final. La palabra que suelen utilizar para expresar cómo se han sentido es: «poderosa» y hablan de «euforia». La oxitocina natural que recorre el cuerpo de una mujer de parto invade también a la madre doliente. Es un antidepresivo potente que los médicos desestiman a favor del tratamiento quirúrgico1. Es complicado expresarlo con palabras. La mujer se enfrenta a la

pérdida de su bebé, pero desde el conocimiento y la sabiduría que su cuerpo le ha brindado. No es únicamente una mujer que ha perdido a su bebé; es una mujer sabia que ha superado un gran escollo en el mar de la vida, saliendo vencedora y dueña de su ser. Una mujer que ha recuperado su poder. Eso no tiene precio. No conocemos estudios que corroboren cómo es realmente la fisiología del parto en las primeras semanas de la gestación. Nuestro relato está extraído de la vivencia propia y de los muchos testimonios recogidos en la comunidad virtual Superando un Aborto2, donde tantas madres han relatado y compartido su experiencia.

Es impresionante escuchar o leer a una mujer que ha vivido su pérdida desde el manejo expectante de los restos. De sus relatos se desprende una serenidad, una fuerza y una seguridad en su cuerpo, que sabe hacer bien su trabajo, que no expresan quienes pasaron por un legrado. Normalmente, como se ha explicado ya, la detención de un embarazo se vive como un fracaso profundo y personal en lo más hondo del ser femenino. La mujer diseñada para engendrar vida jamás espera que el resultado de su vientre fecundo sea precisamente la muerte. Este fracaso puede vivirse desde el «estoy mal hecha», «no valgo para nada» e, incluso, «mi propio cuerpo me ha traicionado».

Desde la esfera emocional es sumamente importante que la mujer que siente semejante grado de enfado y rechazo por su cuerpo que «le ha fallado en lo más importante» se reconcilie con aquello más preciado que tiene y que le acompañará hasta su último aliento: su cuerpo. Lanzamos la propuesta para quien quiera la recoja y ayude a cubrir el hueco de conocimiento con estudios que expliquen de manera científica la fisiología del parto en muertes gestacionales tempranas.

Testimonio

Quince días después de enterarnos de lo peor, mi hijo se terminó de ir. Necesitaba escribir este relato, y lo hice en mi diario, una práctica que me ha ayudado. Para mí, las ocasiones en las que perdí a mis hijos fueron un acto sumamente íntimo, eventos que resguardamos y — aunque parezca mentira— atesoramos mi marido y yo. Pero decido publicar aquí cómo sucedió por dos razones: porque me sirve para procesar lo que pasó y porque no mucha gente sabe qué esperar cuando le dan la opción del tratamiento expectante del aborto

espontáneo, y a veces por miedos y por deliberadas malas informaciones e imposiciones de los médicos recurren a la opción quirúrgica aun cuando físicamente no es necesaria, aunque no niego que emocionalmente cargar con un bebé que sabemos que no va a sobrevivir es durísimo, y acelerar lo inevitable con un legrado es algo que desde esa óptica jamás juzgaré porque conozco ese dolor. Con mi médico hablamos de tomar Cytotec, como lo hice en mis primeros dos abortos, y después de reflexionarlo mucho

decidí no hacerlo esta vez y que todo fuera completa y absolutamente natural, porque siento que necesito una mínima conexión con la vida, con los eventos normales de la vida, para compensar en la balanza este acto completamente antinatural que es ver partir a un hijo. Mi cuerpo entendió el mensaje, porque todo sucedió relativamente rápido y antes de lo que yo suponía. También decidimos, nuevamente, hacerlo en la intimidad de nuestro hogar. Se fue como vino: conmigo y su papá, rodeado de amor.

Por la mañana comencé a sangrar mucho. Acepté que venía lo peor, y llamé a su papá, que se tomó el día de trabajo para acompañarme, contenerme, cuidarme, consolarme y despedirse de su bebé. No tengo palabras para expresar todo lo que significó para mí lo que hizo mi amor en estos días. Realmente situaciones horribles como éstas reafirman mi decisión de haberlo elegido para compartir mi vida hace casi cinco años. También llamé al doctor para avisarle de que el proceso ya había comenzado, y me ordenó

que ante cualquier complicación lo llamara, y que si no había complicaciones fuera a su consultorio en la clínica para un chequeo cuando creyera que todo había terminado. Después comenzó el dolor, y el sangrado se intensificó. Paseé de la cama al inodoro, a la bañera, que mi marido había acondicionado con agua tibia para aliviar mis dolores. Ahí fue donde nacieron mis primeros dos bebés. Tenemos experiencia en esto, y sabía que no estaba ni cerca de empezar todo. Seguí sangrando, expulsando coágulos y con un dolor muy agudo

durante un par de horas. Esta instancia del proceso dolió más que en mis otros dos abortos, no sé por qué. Cada vez sentía más presión, un dolor parecido a las contracciones que experimenté cuando perdí nuestro primer bebé de quince semanas, pero ni de cerca a las que tuve cuando parí a Julián. Después de una ducha caliente, un poco de infusiones de hierbas para acompañar el proceso, un rato de descansar en la cama y finalmente un baño tibio, el dolor no paró pero disminuyó. Había perdido tanto que pensé que ya estaba, que se fue, que

eso era todo. Esa noche, como pude, con el dolor en el alma, dormí abrazada a mi marido, dormí bien, con tranquilidad y soñé con un bebé, mi bebé en mis brazos, en los de su papá. A veces creo que esos sueños me ayudan, otras que son formas del inconsciente de burlarse de mí. A las 4 de la mañana me desperté con un dolor punzante y más sangrado. No había terminado nada y tenía que seguir en el proceso de despedir a nuestro bebé. En ese momento sentí que me derrumbaba, y gracias a Rodrigo me mantuve fuerte.

Los dolores esta vez eran mucho más intensos y escalaban con los minutos. Esta vez sí estaba teniendo contracciones, y tenía la urgencia y necesidad de ayudar a salir a mi hijo de mi vientre. Con cada contracción, un coágulo enorme. Otra vez al baño tibio, otra vez llorando juntos, Rodrigo tratando de aliviarme lo mejor que podía y sintiéndose mal por verme así y no poder hacer nada más. Mi bebé no se iba, pensé en un momento en que si se complicaba iba a tener que ir al hospital y que mi bebé quede ahí, con el residuo patológico, y

el corazón se me estrujó. «Mi bebé es muy chiquito, es una nadita» me decía a mí misma. «No me puede doler así, es mi cabeza que me provoca esto y me juega esta mala pasada». Trataba de mentalizarme para no sufrir tanto, pero no hubo sentido, aunque me calmé bastante y lo acepté. El dolor se hizo aún más fuerte, la panza, que a esta altura de la gestación sigue plana, se me puso durísima, el dolor era continuo, calambres fuertísimos al punto de gritar y finalmente, pujando y pujando un poquito parí/expulsé a mi bebé. Cuando

lo ví, sentí una explosión de amor, de liberar tensiones y de llanto. Rodrigo vió a su hijo, me acarició, me besó, y lo recogió del agua. Mi bebé era una cosita pequeñita dentro de su saquito que lo protegía, una cosita pequeñita que entraba en la palma de la mano de su mamá. Tan chiquito e igual lo sentí salir de adentro mío. Un embrión, un «producto expulsado de la concepción». Me enfurece ese término: vivo, muerto, de diez semanas, de cuarenta... Ése es NUESTRO HIJO. Ahí sí nos despedimos. Fue muy

íntimo, tanto Rodrigo como yo le dijimos lo que sentíamos, lo que lo amábamos. Más tarde, varias horas más tarde vino la placenta, entera para mi fortuna: nuevamente me salvaba de una intervención quirúrgica dolorosa. Las dos veces anteriores que me pasó esto también demoró en salir la placenta; con Julián, en cambio, fue a los pocos minutos. Creo que más allá del dolor y la incomodidad física que representa este proceso de dejar que mi cuerpo expulse naturalmente a mi bebé, me pareció lo correcto, me sentí

bien, me sentí una mamá que da a luz a su hijo como se lo merece, de la manera en que se supone que tienen que venir los hijos al mundo. No puedo explicarlo bien, es raro, pero sentir a mi hijo salir de mí y el dolor físico que representó cura un poco el dolor del alma. Me bañé, me limpié y todo había terminado. Pusimos a nuestro bebé en una cajita que un amigo artesano de la familia nos regaló para ese propósito, nos despedimos un rato más y lloramos juntos. Fui a la clínica para chequear

cómo estaba, y en la eco se reveló definitivamente que perdí todo el ‘producto’. Mis niveles beta ya casi no existen, y dejé de tener síntomas de embarazo. Creo que una de las cosas más difíciles de manejar del tratamiento expectante todas las veces que lo emprendí fue seguir teniendo síntomas a pesar de que mis bebés ya no crecían dentro mío (eso es mi caso particular, algunas mujeres dejan de tener síntomas antes del aborto). Llevamos también tejido para que lo analizaran. No sé si quiero saber qué salió mal esta vez, o si voy a saber en

absoluto... No sé si me serviría la potencial información, puesto que estoy resignadísima sobre el hecho de que no puedo mantenerme embarazada, y dudo que volvamos a intentarlo. Rodrigo en cambio sí quiere saber, y aunque admite que es posible que no haya certezas, quiere hacer lo posible para explicarse lo que pasó. A la noche fuimos al jardín de nuestra casa y lo dejamos descansar para siempre bajo una planta de lirios que su abuela plantó en memoria de su primer hermano cuando lo perdí. La ventana que da al jardín es la de

la habitación que acondicionamos para Julián, y mirar la ventana de la habitación que está hoy vacía de cosas de bebé me revolvió el alma, pero también me sentí mejor al no tener esta vez que guardar las cosas para mi hijo en cajas. Ayer pudimos despedirnos de nuestro cuarto hijo. Agradezco haber podido hacerlo, agradezco esos breves momentos que tuvimos los tres para recordarnos entre nosotros que nos mueve un amor inmenso. Clara.

La pérdida respetada Todo hábito hace nuestra mano más ingeniosa y nuestro genio más torpe (Friedrich Nietzsche).

Ahora que conocemos la cara y la cruz de cada opción es crucial volver al centro, a lo importante, a lo que en el fondo llevamos reivindicando todo el tiempo: es hora de exigir pérdidas respetadas en todas las edades gestacionales, no sólo en las tardías. En los tiempos en que el parto respetado es una reivindicación y una lucha que suma esfuerzos de manera exponencial a todos los niveles, la pérdida respetada no puede ser una excepción. Consideramos que la actual política de manejo activo

de forma casi protocolaria vulnera derechos fundamentales de la mujer. Una pérdida respetada supone exigir y hacer cumplir los siguientes derechos: a) Ser informada sobre las distintas intervenciones médicas que pudieren requerirse en caso de ser necesario, de manera que pueda optar libremente cuando existieren diferentes alternativas de acuerdo con la evidencia científica. b) Ser tratada con respeto, y de modo individual y personalizado, que garantice la intimidad durante todo el proceso asistencial, teniendo en consideración sus pautas culturales y el lugar donde se atiende a la mujer (al

lado o lejos de mujeres embarazadas, bebés naciendo...). c) Ser considerada como una persona sana, y al proceso de pérdida como fisiológico siempre que no se encuentren alteraciones significativas que indiquen que sea determinado intervenir en el proceso de algún modo, de forma que se facilite su participación como protagonista del proceso de pérdida y en la toma de decisiones. d) Parir a su bebé muerto respetando los tiempos biológicos y psicológicos, evitando prácticas invasivas y suministro de medicación que no estén justificados por el estado de salud de la madre o que respondan al

deseo materno expreso de hacerlo de otra forma más medicalizada. e) Ser informada sobre la evolución del proceso de pérdida y, en general, que se le haga partícipe de las diferentes actuaciones de los profesionales. f) Estar acompañada por una persona de su confianza y elección durante el proceso de pérdida, ser tratada de forma empática, así como reconocer sus necesidades de recibir apoyo durante todo el proceso. g) Tener respuestas —o al menos que se busquen— a la pérdida. Los protocolos actuales se ciñen a la norma de investigar tras tres pérdidas

consecutivas. Las mujeres necesitan conocer la causa de sus pérdidas porque rebaja la angustia, desculpabiliza y se sienten mejor; si lo saben, no elaboran explicaciones alternativas o morales en el sentido de merecer o no a ese hijo. h) Tratar los restos humanos del aborto como lo que son: los restos de un ser humano en formación, no como despojos quirúrgicos irrecuperables. Ni tienen la misma consideración que un brazo o un pierna, que puede tener certificado de defunción y puede ser enterrado. Sin estos derechos básicos, la mujer no podrá tomar decisiones informadas que afectan de lleno a su

salud. Hablamos de responsabilizarnos de nuestras decisiones y elegir libremente; pero para ello se requiere de una correcta información previa. Si la información de quien tiene los conocimientos sobre el tema por estudios, título y/o profesión es sesgada o directamente esta información no es dada a la paciente, ¿puede ella ser responsable de su elección? A la paciente no se le ha dado una respuesta a varias posibilidades, sino que se le ha dado una sola posibilidad, y ha aceptado sin conocer que había otras. Por tanto, más que una elección sería una imposición. La responsabilidad de una mujer hacia su propia salud sexual en caso de pérdida gestacional se ve

muchas veces gravemente afectada por una falta de información sobre los distintos manejos con los que se puede abordar. La relación entre el/la profesional de la salud y la paciente no es horizontal en nuestro país a día de hoy84 salvo casos minoritarios y aislados. Exponer todas las posibilidades de actuación con información actualizada debería ser un requisito sine qua non, así como reconocer los límites de cada profesional para, en caso necesario, derivar a la paciente. Hay que dejar tiempo y espacio para aclarar las dudas, para la toma de decisiones; para que sean digeridas y consensuadas. Esta

cuestión es especialmente importante en situaciones de muerte gestacional porque, a nivel neurológico, los padres están siendo informados en condiciones fuera de lo normal, en shock, en un estado de desesperación, tristeza, desasosiego... que variará de una pareja a otra y de una mujer a otra, pero que en todos los casos hay que tener en cuenta. Todo profesional de la medicina debería conocer las estrategias básicas sobre cómo comunicar malas noticias. Y los profesionales de la obstetricia (médicos, comadronas, enfermeras…) deberían estar al tanto sobre el abordaje de las pérdidas porque van a convivir con muchas a lo largo de su vida laboral. No va a ser, ni de lejos, algo excepcional.

Se ha tenido muy poco en cuenta la futura vida fértil de la mujer; nadie sabe de antemano a cuántos abortos se va a tener que enfrentar. ¿Van a ser abordadas nueve pérdidas con nueve legrados en una misma mujer? Así ha sido hasta ahora en pérdidas múltiples en muchas ocasiones. Es realmente sorprendente que, después de toda la vida de existir pérdidas gestacionales, los sentimientos y vivencias de las madres hayan sido tan poco escuchadas. Demasiadas veces pasan automáticamente a la categoría de ¿invisibles?, ¿silenciadas?, ¿incapacitadas para pensar y decidir? Las voces olvidadas de las

mujeres que sufren pérdidas claman por ser oídas.

Capítulo 9 El nuevo embarazo La espera agridulce Hay muchas cosas imposibles, pero no todas lo son. (Beñat, pequeño filósofo de 5 años).

La nueva gestación tras la pérdida está llena de miedos, dudas e

inseguridades. Es una situación que va a suponer un desgaste físico y emocional muy importante especialmente para la mamá, pero también para el padre y familia cercana. Es duro, el miedo es paralizante. Sentir que puede volver a suceder es aterrador. Es una prueba de resistencia. Un embarazo después de una o más pérdidas es una maratón psíquica. Se ha perdido la inocencia de la espera para siempre. Pero tenemos una buena noticia: no todo el tiempo se vive en esta angustia. Hay treguas. Hay ratos de paz, de sosiego, de ilusión y de esperanza renovada. Como en una montaña rusa, la angustia vuelve. ¡Cuántas veces la mamá piensa que se

habrá vuelto supersticiones, extrema...!

loca: por las la hipervigilancia

Un embarazo tras pérdida es así: saberlo y aceptarlo es mucho mejor, porque la angustia de pensar que este estado afecta negativamente al nuevo bebé asalta a menudo y acrecienta el padecimiento. Sufrir por la incertidumbre de si este bebé se va a quedar no es causa de muerte gestacional; es bueno decirlo bien claro. Repetirlo las veces que haga falta. Vivir de igual modo alguna cosa de lo que se hizo en el anterior embarazo malogrado tampoco mata al bebé en camino: hacer la ecografía en la misma semana, en el mismo lugar, el mismo día de la semana,

llevar la misma ropa... no son cuestiones determinantes ni desencadenantes de la desgracia. Aunque estas coincidencias aterrorizan a muchas mujeres, no son motivo de pérdida. Y lo remarcamos porque todas han sentido de un modo u otro esta sensación de falta de control. Se requiere pasar por ello, por un nuevo embarazo, para intentar acabar con un bebé vivo en brazos. Es así de duro. ¿Se lo imaginan los profesionales que acompañan embarazos tras una o más pérdidas? Estos embarazos son distintos, y deben ser tratados y acompañados de manera distinta. Los profesionales deberían conocer las posibles

respuestas emocionales de la mujer y proporcionar cuidados y apoyo específicos durante el embarazo, parto y puerperio en función de las necesidades individuales de cada familia. La susceptibilidad y el miedo están a flor de piel. Una mujer con un Ed2P (embarazo después de dos pérdidas), por ejemplo, no puede pasar la tortura de que el/la ecografista vaya realizando su labor poniendo caras raras, sin decir nada o comentando: «A ver dónde está el latido, que no lo encuentro...». Es demasiado insoportable. Una mujer embarazada después de varias pérdidas gasta una gran

cantidad de energía extra en esta nueva gestación; seguir con su día a día la deja exhausta, no son raros los ataques de ansiedad, el desespero ante un pequeño síntoma, un mínimo manchado... Nada va a librar a la mamá en este nuevo embarazo de vivir este vía crucis. Y con total seguridad podemos afirmar que tendrá también momentos de alegría por albergar de nuevo una vida en su seno: cuando note que todo va bien, cuando se lo digan... Ambas emociones se van turnando durante todo el embarazo. Es una espera agridulce. ¿Durante todo el embarazo? ¡Pero si la pérdida fue temprana! Pasada la semana en la que se perdió al hijo anterior, ¿la mamá se instalará en la

tranquilidad y la alegría? En general, no. La mayoría de mujeres esperan ansiosas pasar la fecha temida, y una vez pasada la alegría momentánea, vuelve la incertidumbre y descubren que esto será así hasta que lo tengan en brazos. O incluso más allá, en mayor o menor medida. La inocencia se pierde para siempre y en todos los embarazos posteriores. Algunas mamás consiguen encontrar estrategias que las ayuden, y hacen que la segunda mitad del embarazo, la que no vivieron en la anterior gestación, sea más llevadera, un poco más parecida a las maternidades inocentes. Hay mujeres que luchan por estar bien en este nuevo embarazo, para no vivirlo en esta angustia emocional

constante, pero pocas lo consiguen. Está bien saberlo y disfrutar al máximo de los buenos momentos, que los hay, en todos los EdP (embarazo después de pérdida). Muchas mamás se torturan por cómo va a afectar a su bebé en camino esta montaña rusa de sentimientos en que se encuentran inmersas; como un pez que se muerde la cola piensan que esta angustia va a afectar al nuevo bebé en gestación, y la angustia crece, y crece el miedo que afecte, y aparecen las crisis de ansiedad. Es importante remarcar que si los pensamientos fueran tan poderosos, ninguno de nuestros bebés se hubiera muerto, porque los deseábamos con toda nuestra voluntad y amor; por

tanto, se pierden o nacen por otros motivos, demasiado desconocidos aún. Cada vez más estudios1 - 4 tratan de la incidencia del estrés materno en los hijos: los índices altos de ansiedad provocan cambios biológicos en el receptor encargado de las hormonas del estrés en el bebé, al ser un individuo más susceptible a la ansiedad. Estas investigaciones vienen a añadir más desasosiego a estas mamás, que no pueden librarse de la ansiedad en muchos momentos del embarazo, como característica intrínseca de la gran mayoría de EdP y sufren al pensar en la influencia de su angustia sobre el bebé. La importancia de la salud física y mental de la madre durante el embarazo

se está teniendo cada vez más en cuenta por el impacto que distintos estudios recogen pueda tener. Según explica el Dr. Elbert en un artículo publicado en la revista Translational Psychiatry5, es como si el feto recibiera señales de su madre que le indicaran que va a nacer en un mundo peligroso. Los adolescentes de estas madres eran más impulsivos; también mostraron un umbral más bajo ante el estrés y parecen ser más susceptibles a éste. Pero la buena noticia es que tenemos antídoto: la crianza sensible triunfa sobre el estrés prenatal. El amor de una madre puede proporcionar una protección poderosa contra los riesgos a los que hace frente su bebé durante la

gestación, según un artículo publicado en la revista Biological Psychiatry6. La investigación muestra que los bebés expuestos durante la gestación a niveles elevados de hormonas del estrés, que suponen un riesgo, pueden escapar de este riesgo si sus madres les proporcionan un cuidado amoroso y sensible durante sus primeros años de vida. La duda de vincularse o no con el nuevo bebé por miedo a una nueva pérdida es una disyuntiva muy recorrida en estos embarazos. La respuesta es clara, pero llevarla a la práctica es complejo. Mejor vincularse, o intentarlo. Si el bebé vive, será fantástico que haya habido este intento

de vinculación, y si se pierde y no ha habido vinculación, la mamá se va a sentir culpable por no haberla tenido. Una mujer explicaba que fue de compras y se enamoró de algo para su bebé, el miedo la asaltó y lo volvió a dejar en su lugar en la tienda. También perdió a este bebé, pero lamentaba no haber comprado ese objeto, porque sería lo único que tendría de su bebé, algo tangible que se lo recordase de manera dulce, en un momento de ilusión de ese embarazo. Puede haber otros bebés igual de deseados que los nuestros, pero no «más»; por tanto, no temamos por los ratos que tenemos miedo de perderlo, porque mental y permanentemente

estamos pendientes de retenerlo, de rogar a él y a todas las fuerzas y a todas las creencias ¡que se quede esta vez! Durante el nuevo embarazo, la mujer se sentirá mucho mejor si cuenta con protección, introspección y buen acompañamiento. La sensación de falta de control invade a la madre junto con la petición desesperada de que esta vez el bebé se coja fuerte y se desarrolle sano, porque si acontece otra pérdida siente que «no lo va a poder soportar». Evidentemente sí se soporta. Por desgracia, a veces una mujer vive más de una pérdida. La mamá evidencia que no puede hacer nada. Ni encerrarse en una campana de

cristal es garantía de que todo vaya a ir bien. Ningún médico puede predecir con exactitud que un embarazo terminará con un bebé sano en los brazos de mamá. Si se encuentra bien, porque está demasiado bien sin síntomas de embarazo, y sufre por la vida del bebé. Si se encuentra mal, porque está mal y a lo mejor es una señal de que algo no está yendo bien. La mujer siente que sus pensamientos son irracionales, que se está desmarchando, perdiendo el equilibrio, pero no puede hacer nada al respecto. Algunas explican que les ha servido aceptar estas reacciones, fluir con el miedo, admitir que no pueden hacer nada para que vaya bien y que la incertidumbre va a estar presente a lo

largo de todo el embarazo. Les sirve intentar ver estos pensamientos irracionales como lo que son, identificarlos y observarlos, acompañándolos de comprensión. Identificar lo que sienten, por qué lo sienten, cómo y cuándo ayuda a reducir la ansiedad. Es imposible huir del miedo porque no pueden obviar lo vivido. Muchas madres aseguran que es mejor sacar todos estos pensamientos fuera: elaborarlos, analizarlos y aceptarlos, antes que intentar enterrarlos y acallarlos. Una característica común de estos embarazos es la imposibilidad de pensar en el futuro o no querer hablar de él. El tiempo de gestación se ve como

una carrera larguísima de obstáculos, una prueba de resistencia donde no se ve el final, o donde no se ve nada claro el final feliz. Alguien bien intencionado puede preguntar a la mamá para cuándo espera al bebé, y a su cabeza le viene la idea de quién piensa en la fecha del parto si está pendiente de la próxima prueba y sus resultados. También la buena intención y los buenos deseos pueden hacer que se le diga a la madre: «Tranquila, esta vez va a ir bien». Pero no es más que un deseo y no se sustenta en nada que a la mamá pueda tranquilizar. Cabe destacar que las fechas de visita médica, de ecografías... suelen ir precedidas de algunos días de angustia

creciente, pesadillas y ansiedad. Si la cita médica ha ido bien, la calma y la tregua duran un tiempo limitado, y vuelta a empezar... Si se siente que la fecha de la siguiente visita queda muy lejos, la angustia empieza ya por este motivo. Una mujer gestante tras pérdida es incapaz de hacer planes, con un calendario en el horizonte de pruebas y resultados, y en la cabeza la idea de que en cualquier momento algo puede salir mal. El miedo surge en casi todos los casos, incluso antes del embarazo, cuando la pareja se empieza a plantear volver a intentarlo o cuando el médico anuncia la esperada «luz verde». ¿QUÉ PODEMOS HACER CONTROLAR EL MIEDO Y QUE NO NOS

PARA

ARRASTRE?:

lo primero sería entender qué es el miedo y cómo se origina esta emoción en nuestro cerebro y qué mecanismos emplea. Sólo desde ahí se podrá empezar a trabajar. El miedo forma parte de nosotros como seres humanos, es una emoción que nos sirve de arma para la supervivencia y, al igual que la rabia, y aunque tengan mala prensa, son muy necesarias. El miedo nos ayuda a tener precauciones, a estar atentos para no caer en el peligro, nos ayuda a detectarlo. La rabia nos ayuda en la lucha. Pero a veces el miedo puede ser como un niño pequeño, que chilla tanto que nos invade y no nos permite escucharle ni a él ni al resto de

emociones, y, por tanto, nos paraliza. ¿Qué podemos hacer entonces?: observarlo, conocerlo para detectar sus necesidades y atenderlas, saber qué nos quiere decir exactamente. A menudo vemos el miedo como un enemigo, y el desconocimiento lo hace mayor, pero en realidad es nuestro aliado: podemos utilizar el miedo para crecer y superar nuestras limitaciones. Para ello, es clave entender cómo se origina el miedo. Por ejemplo, si nos encontramos tranquilamente en nuestra casa y de repente escuchamos un ruido extraño, el cuerpo reaccionará de una manera lineal: el estímulo del «ruido», que a priori no está asociado a ninguna emoción, se instala en nuestro cerebro, y

llega hasta nuestro sistema límbico, donde es cotejado con nuestra experiencia, con la información que podemos utilizar para entenderlo y darle un sentido; si ese ruido no consigue ser identificado, la respuesta del cuerpo será de alerta. Nuestros sentidos se agudizan ante la idea de que pueda representar una amenaza. No sólo eso, sino que todo el cuerpo se pone en alerta y reacciona decidiendo entre dos modos de actuación posibles: lucha o huida. El corazón golpeará fuertemente el pecho, respiraremos más deprisa y más profundamente. El cuerpo y el cerebro experimentan un sinfín de cambios de tipo motor, sensorial, endocrinos y metabólicos, entre otros, con un único

fin, el de dirigir toda nuestra capacidad y energía a que el cuerpo sea eficiente al máximo a la hora de enfrentarse o salir huyendo si este ruido que no conseguimos identificar es en realidad una amenaza. Es una reacción refleja que no podemos controlar. Una reacción similar puede darse en otras situaciones que no representen una amenaza física como tal. Si, por poner un caso, una persona está esperando a alguien que es muy importante para ella, probablemente al ver que se retrasa comience a ponerse nerviosa, intranquila porque teme que le pase desapercibida, buscará su cara entre la gente y notará cómo todos sus sentidos se agudizan. También le

palpitará el corazón cuando crea reconocerla y, sin darse cuenta, respirará muy deprisa. Se sucederán cambios parecidos aunque el estímulo sea muy diferente. Lo que ocurre es que nuestro cerebro tiene un mecanismo para responder ante estímulos que de manera única nos alertan y nos preparan o defienden ante situaciones que tienen que ver con nuestra supervivencia o con asuntos que nos importan de manera especial. Esta reacción ocurre de esta forma inconsciente, pero como ya hemos visto, otras situaciones también desencadenan esta respuesta ante una ausencia de amenaza, aunque sí en presencia de inquietud o preocupación.

Nuestro cerebro tiene que hacer un trabajo constante para discernir qué cosas son amenazas y cuáles no, intentar poner el peso y la fuerza en lo que de verdad; en caso contrario, pasaríamos gran parte de nuestra vida en un estado de nerviosismo exagerado. Para tales situaciones, el cerebro cuenta con un plan B. El estímulo que ha creado esta reacción instintiva pasa también a otra zona del cerebro donde se procesa a nivel más consciente: el neocórtex o corteza cerebral. Ahí nuestro cerebro coteja de nuevo el evento que desencadenó la secuencia. Sopesa todo y le da un valor, modifica y modela la respuesta. Por ejemplo: si volvemos al caso del ruido que nos puso

en alerta, aunque no tengamos claro qué tipo de ruido es, podemos buscar otros elementos que nos ayuden a llegar a la conclusión de que no es una amenaza. En seguida realizaremos a nivel consciente el trabajo de analizarlo y, de repente, nos daremos cuenta de que en realidad es sólo un ruido que proviene de la casa de al lado y que por tanto no es nada. Mandaremos esta información a la región del cerebro que se encarga de provocar la reacción instintiva y ésta, al saber que no existe tal peligro, hará que el cuerpo retorne a la calma. Nuestra mente está permanentemente dialogando con las distintas partes que la componen, reajustando la información y dando a cada cosa su valor específico.

¿Qué ocurre con las pérdidas gestacionales? Una serie de estímulos aparentemente inocuos, como ver un nuevo positivo en el test de embarazo, revivir una ecografía u otros aspectos habituales de un embarazo, pasan a convertirse en estímulos que desencadenan una reacción de miedo y alerta porque, tras la pérdida, esos eventos se instalaron en nuestro sistema límbico del cerebro como eventos traumáticos asociados a la pérdida del bebé. Cuando nuestro cerebro recibe el estímulo relacionado con el embarazo y éste llega al sistema límbico, nuestro cerebro lo identifica como «peligroso», como algo que nos hace daño. Y genera la respuesta de miedo y angustia, de

alerta, de desasosiego. Por tanto, para salir de ese bucle, hay que llevar la información al siguiente nivel. Hay que deshacer ese vínculo que hace que todo lo relacionado con el embarazo genere miedo y cambiarlo por lo que debería ser: una sensación agradable vinculada al nuevo bebé que se está gestando. Una manera de conseguirlo es haciendo que esa parte racional del cerebro le dé argumentos al resto de partes del mismo para que se crea que es una situación diferente y que no hay motivo alguno para tener miedo. Podemos soltarnos todo un discurso para autoconvencernos. En ocasiones funcionará, pero en otras, no. ¿Qué hacemos entonces? Si no conseguimos des-

angustiarnos hablando con nosotros mismos, debemos saber que no está todo perdido. ¡Hay más opciones! Salvo que nuestro miedo y nuestra angustia sean muy fuertes, en cuyo caso lo más adecuado sería buscar ayuda profesional para trabajar el trauma, una opción que podemos llevar a cabo es la de introducir en ese contexto contra-estímulos que favorezcan la tranquilidad del cerebro y que solapen el estímulo anterior que nos está angustiando. Un ejemplo sencillo sería el de un niño que tiene una pesadilla. Está en la habitación muerto de miedo. Cree que debajo de la cama hay un monstruo y está preso del pánico. Su padre intenta convencerle de que no

hay tal monstruo, le hace incluso mirar debajo de la cama para convencerle, pero esto no vale. ¿Qué puede hacer el padre? Esto mismo: hablarle de algo que no tiene nada que ver, contarle un cuento, una historia que al niño le es familiar y le encanta o simplemente hacerle cosquillas… Lo distrae y lo sustrae de la atención hacia el monstruo, el niño se «olvida», ha recuperado la calma, escucha a su padre y se divierte. ¿Qué ha ocurrido?: hemos puesto a trabajar al cerebro en cosas que le son familiares y agradables; así, llega a la conclusión de que no está en situación de peligro y disminuye el nivel de alerta. Con las pérdidas gestacionales

podemos hacer algo parecido. Como hemos dicho, es normal que el estímulo de algo vinculado con el embarazo dispare la reacción de miedo y angustia, porque hemos vivido una experiencia muy fuerte y traumática que nos marcará de por vida. No es algo que podamos controlar, pero sí podemos evitar que nos arrastre, obligando a nuestro cerebro a cambiar el chip y focalizarse en otra cosa. Si el temor por la pérdida gestacional nos asalta de repente, podemos hacer cosas para parar ese pensamiento y las emociones que arrastra: coger el teléfono y hablar con alguien que nos ponga de buen humor o alguien que nos hable de mil

banalidades y entretenga nuestro cerebro en la conversación...; entrar en una tienda y preguntarle algo a un vendedor; hacer ejercicio adecuado para el embarazo; hacer alguna manualidad, algo creativo... Se ha descrito que sólo el hecho de beber agua ayuda, porque si el cuerpo tiene tiempo de pararse a beber agua, eso ya le está diciendo que no hay una amenaza tan grande. Además, a veces llegamos al límite de la deshidratación, y muchos estado nerviosos están causados simplemente por falta de agua en el cuerpo; beber agua y rehidratarnos puede ser muy terapéutico. Podemos llenar nuestro día a día de cosas que nos ayuden a no pensar en la pérdida, a distraer nuestra

mente y a llevar el embarazo de forma más feliz. Es importante aprender a desfocalizar, a tomar distancia de las situaciones y llenar las horas con otras actividades y pensamientos diferentes. Hubo quien venció el miedo cambiando de casa, llenando sus días con la ilusión de mudarse a una casa más grande en la que se imaginaba correteando a su retoño por el jardín... Ya no sintió miedo de perderlo, porque su tiempo estaba ocupado con los trámites, planes y nuevas perspectivas de futuro. Y si nuestra mente necesita pensar y pensar, otra estrategia que también puede ayudar es la siguiente: la

mente humana tiene la particularidad de vivir con la misma intensidad algo que es real y algo que imaginamos. Por eso el miedo es tan potente generando esas emociones, porque «vivimos» una situación que aún no ha pasado (ni sabemos si pasará) como si ya estuviera ocurriendo. Pero podemos utilizar este mismo mecanismo para llevar al cuerpo y a nuestra mente a vivir la situación opuesta. Podemos transformar el pensamiento de «Y si esta vez también pasa esto…» por «Y si esta vez ocurre lo contrario», y automáticamente agarrarnos a la imagen del bebé que ahora mismo, hoy por hoy, está vivo, está creciendo y al que le llegan estas buenas vibraciones. El pensamiento

arrollador que dispara la imagen nítida del nuevo bebé es un contra-estímulo muy poderoso para cambiar nuestro estado de alerta por el estado de calma. Si se vive por y para el embarazo, pasaremos nueve meses de obsesión-compulsión que impiden disfrutar de esta etapa tan bella. Muchas veces, la madre deja de realizar actividades que hacía por si pone en peligro el embarazo. Hay que distinguir las actividades que sí son peligrosas o acarrean riesgo de las que no, y volcarse en estas últimas. Puede ser difícil encontrar distracciones que acaparen la atención de los padres en un momento así, pero si se da con ello ayuda a descentrar la atención en la angustia,

ponerla en otro sitio y disfrutar de ambas cosas. Semejante grado de obsesión con respecto al embarazo es un estado habitual, pero no por ello debemos aceptarlo sin remedio. La psicoterapia puede ayudar mucho a rebajar los estados de ansiedad, recuperar la calma y disfrutar del momento, habiendo procesado y elaborado la pérdida anterior. Siempre habrá algo de miedo, es inherente a la vida, pero el miedo paralizante no es algo propio del estado «normal» del ser humano. Tenemos que tener en cuenta, por otro lado, que el miedo se ha ido elaborando a lo largo de nuestra vida, al igual que las estrategias para hacerle

frente y la regulación de la actividad fisiológica que conlleva cada emoción. Los últimos estudios en neurociencia demuestran que las estructuras cerebrales implicadas se construyen gracias al apego establecido con la madre o el cuidador principal (para profundizar más sobre este tema, recomendamos la lectura del libro El amor maternal, de Sue Gerhardt4). Además de en el embarazo, la manera que tenemos de afrontar y resolver nuestros miedos tambié influirá en muchos otros factores de la vida de la mujer, quien no llega al embarazo y a su pérdida como un lienzo en blanco; la mujer lleva una mochila con ella que no se puede obviar, y que va a influir de

una manera u otra en sus miedos y en la gestión de ellos.. Gary E. Vogel, psicoterapeuta y padre de una niña que murió antes de su nacimiento, comenta que para reducir el impacto de la pérdida y reducir este miedo es importante no lanzarse a buscar otro embarazo hasta que se hayan superado antes otras etapas posteriores a la pérdida7. Es importante que la pareja haya tenido la suficiente distancia emocional de su pérdida para poder hacer frente a otro embarazo y que busque a otro bebé como algo más en sus vidas, y no algo para ayudar a buscarle un sentido a sus vidas. También para no intentar reemplazar al bebé muerto, sino que quieran otro niño/a y se

aprovisionen de un sistema de apoyo que les pueda dar ayuda adicional en el siguiente embarazo. Asimismo, sería adecuado que comprendieran los riesgos que implica estar embarazada de nuevo y las emociones que pueden re-surgir. A menudo este trabajo no se hace antes del nuevo embarazo, y lo que esté pendiente por resolver emocionalmente, saldrá a la luz de todas formas. No es algo que pueda saltarse. De hecho, cuando esto sucede, la mamá con frecuencia se encuentra en pleno embarazo y siguiendo las etapas del duelo que no cesan de sucederse tras el nuevo positivo. El duelo, la angustia, el miedo...

siempre estarán ahí, pero la madre tiene en este nuevo embarazo la oportunidad de fijarse en todos los momentos que el bebé le brinda. Sentir cómo el nuevo bebé se va formando y va haciendo crecer su barriga y cómo esos instantes incrementan la conexión con él/ella, proporcionando espacios de mucha alegría. Sentir que puede crear vida, que tiene posibilidades y que quiere disfrutar de este bebé. Este momento presente donde el bebé está vivo en su interior. Nadie conoce el futuro y lo que nos depara. ACOMPAÑAMIENTO

PROFESIONAL:

muchas parejas que han sufrido pérdidas

gestacionales se procuran un aparato para escuchar el latido de su bebé cuando sienten angustia o tienen dudas de que el embarazo vaya bien para tranquilizarse y no acudir a urgencias a cada momento que salta la alarma por el motivo que sea. Otras lo compran y lo utilizan por distintas razones: porque algún problema con el presente embarazo o por el simple capricho de escuchar el latido cuando apetezca. Existe actualmente cierta controversia sobre el posible perjuicio o no para la criatura. No hay unanimidad sobre su total inocuidad. Se sabe que a altas intensidades, los ultrasonidos causan efectos inmediatos después de su exposición8, que podrían ser de tipo

térmico y mecánico; dentro de estos últimos, encontramos la generación de sonidos audibles, inducción de movimientos de células en medios líquidos, cambios eléctricos en membranas, movimientos de compresión y expansión de burbujas dentro de un medio líquido (cavitación) y cambios de presión9. Los profesionales deben concienciarse del posible daño que estas radiaciones pueden causar, por lo que deberían intentar reducir la exposición al mínimo imprescindible para extraer la información médica necesaria. En lugar de recurrir a la escucha casi continua del latido fetal para reducir la angustia, un adecuado acompañamiento a la pareja podría

facilitar la gestión del miedo y la ansiedad y la recuperación de la confianza. En tales casos, el acompañamiento profesional consistiría básicamente en escuchar, validar y responder a las necesidades de la pareja en estado de buena esperanza tras una pérdida gestacional anterior; acompañar desde el respeto a sus sentimientos encontrados; tener en cuenta el historial obstétrico de la mujer en cada consulta; empoderar a la mujer verificando que todo va bien y confiando en su capacidad; cuidar al máximo la realización de las ecografías y favoreciendo la formulación de preguntas y respuestas claras; formarse

en duelo gestacionalperinatal a través de lecturas y/o seminarios, o participando en algún foro de ayuda en caso de pérdida de este tipo, donde se conocen pronto las necesidades de las mismas.

Rituales para la vida Si tú me domesticas, mi vida se llenará de sol (El Principito).

Puede ocurrir que los padres sientan que deben volver a despedirse del bebé que murió; en tal caso, se puede elaborar un ritual de despedida (ver Capítulo 3). Presentamos ahora una serie de propuestas para aquellas

madres y familiares que se enfrentan con el reto de sobrevivir emocionalmente a un nuevo embarazo; rituales de bienvenida al nuevo bebé que está en el vientre. El principal problema al que se enfrenta una embarazada tras haber vivido una pérdida anterior es el de vincularse con el nuevo bebé. En muchas ocasiones, los rituales estarán dirigidos a fortalecer este vínculo, no sólo entre la madre y el bebé, sino también entre el bebé y los hermanos u otros familiares. Como hemos comentado en el anterior capítulo, se tiende a silenciar el nuevo embarazo: no se compra nada

hasta los meses previos al parto, o si se compra no se saca… Serán necesarios pequeños gestos que comiencen a tejer una cadeneta entre madre e hijo. LA CAJA DE RECUERDOS:

sí, tiene el mismo nombre que la caja que se elaboró para el bebé que partió. Si el miedo a no comprar nada se fundamenta en «por si acaso lo pierdo», ¿por qué no ir creando ya una caja de recuerdos? Puede ser una caja, una carpeta… En ella se irán guardando todas las cosas que constituyan recuerdos. Cuando falleció el otro bebé te diste cuenta de que tenías pocas cosas suyas; esta vez puedes estar más pendiente de ir recopilando sus cositas: la prueba de embarazo, la cartilla de embarazada con

las visitas, las ecografías, las recetas… Si tu madre tiene tan buena mano tejiendo, es el momento de tejerle una mantita. Muchas parejas recuerdan con emoción aquella vez que vieron un peluche blandito que les encantó pero no lo compraron «porque era demasiado pronto», y luego el bebé se fue y ya no tenía sentido hacerlo. Aprovecha esta oportunidad: entra en la tienda y compra un peluchito o dos. Son para tu bebé, para tu hijo. O un trajecito. Todo esto puede costar meses hacerlo. Ir guardando cositas en tu caja cada mes que pasa es un triunfo. Es una caja de recuerdos para la vida. Un viejo dicho reza: Comenzamos a morir el día en que nacemos. Tal vez comenzamos a

morir el día en que somos engendrados. ¿Por qué no crear desde ya una caja de recuerdos de ese bebé y ese embarazo? No todo tiene por qué ser comprado; puedes hacer cositas con tus manos, o si hay más niños en casa, que hagan algún dibujo. Todos deberían vincularse con ese nuevo bebé. Tal vez el abuelo tiene dotes de carpintero y le haga una caja bonita para guardar todos estos tesoros... SÍMBOLOS:

crearemos este ritual con todos aquellos detalles que ayuden a vincularse con el nuevo bebé: ponerle un nombre, o al menos tener en cuenta una lista de posibles; sacarse fotos de la barriga mes a mes (mejor fotografías de lado, donde sólo se vea la barriga; al

final con todas las fotos una encima de la otra quedará una imagen de progresión muy bella; escribirle cartas al bebé en papel; abrir un correo electrónico a su nombre y mandarle mensajes; crear un blog en el que ir haciendo una crónica del embarazo, en la que podrán colaborar amigos y conocidos con sus comentarios; tejer mantitas o jerseys, bordar baberos con el nombre; celebrar con la pareja y/o familia una comida y sacarse una foto; crear un álbum con las fotos y/o vídeos del embarazo; seguir un diario en el que escribir y pegar fotos, permitiendo que los otros niños, si los hay, participen... Suele vivirse con ansiedad en el nuevo embarazo la fecha gestacional en

la que se detuvo el anterior; en tal caso, puede marcarse esta fecha con un ritual si es que parece apropiado. Para ello, puede crearse un diploma para el bebé y la madre que certifique que superó con éxito total la fecha temida. La creencia de fondo por la que una embarazada no puede conectarse a su bebé en el seno es «por si acaso lo pierdo, entonces si lo quiero, sufriré más”. Precisamente estos rituales que presentamos son de doble filo: si finalmente ocurre que efectivamente este bebé también muere, quedarán muchos recuerdos que harán que el duelo sea más llevadero. Paradójicamente, lo que parece que a la larga será más dañino (vincularse) es, en el fondo, más

beneficioso. Y lo que parece que es más sencillo (no vincularse con el bebé) es lo que, en caso de morir, convertirá el duelo en algo dificultoso y árido. Pocas cosas hay más tristes para una mujer que acuna a su bebé en brazos que el ser consciente de que no guarda ningún recuerdo físico de su embarazo, una época de languidez y alegría que sólo se supo vivir desde el miedo y la angustia. Rompamos ya con ello. Es verdad que el miedo es inherente al ser humano, pero eso no significa que le permitamos tomar las riendas de nuestra vida. Mamá: recupera lo que es tuyo y disfruta de una de las épocas más bellas

y tiernas de tu vida: la gestación de tu bebé.

Capítulo 10 Parto después de pérdida El miedo

E

l miedo es una emoción humana que nos ayuda a protegernos, a estar alerta. Tener miedo es sano. Es lógico tener miedo en ciertas situaciones. Si nos caemos por una acera

en malas condiciones, seguramente la siguiente vez que vayamos por una acera estaremos pendientes del suelo, y si pasamos cerca de una acera con signos de abandono, seguramente ni pasaremos. Perder a un bebé que esperábamos nos mantiene en alerta; es lógico no querer volver a pasar por lo mismo. Necesitamos verificar más que todo va bien, que el embarazo sigue su curso. Después de un primer bebé cuyo corazón dejó de latir, en los siguientes embarazos se experimenta un estado de alerta que, aunque se reduce pasadas las fechas en que ocurrió la pérdida anterior, no desaparece hasta el día que llega el bebé sano. También se presenta una mayor dificultad a la hora de

vincularse con el bebé que está creciendo en el vientre, por si ocurre lo mismo. Así, tantos los siguientes embarazos a la pérdida como los partos se verán afectados. Aparte de este miedo, se suman todos los otros miedos relacionados con el parto. En su trabajo El miedo al dolor en el parto y cómo afecta a su desarrollo. Importancia del parto natural1, Laura G. Carrascosa analiza los factores que influyen en el miedo y el dolor en el parto: La cultura hace que tengamos registrado un modelo de parto doloroso, del cual la mujer no tiene escapatoria posible. A

pesar de haber casos recogidos a lo largo de la historia obstétrica de partos placenteros, el mito del dolor parece imborrable. Las expectativas tienen un efecto claro. El miedo influye en la segregación de oxitocina, incidiendo a su vez en los movimientos musculares del útero, y, en consecuencia, provocando contracciones dolorosas. El desconocimiento de la fisiología del parto por parte de la población en general y de los mismos sanitarios en particular hace que el acompañamiento del mismo (observación, monitorización,

utilización de técnicas invasivas) sea un ambiente propicio para la segregación de adrenalina, bloqueando así el efecto del resto de neurohormonas responsables del parto (oxitocina, dopamina, etc.). Por otro lado, Carrascosa desmonta la teoría de que el dolor esté relacionado con la evolución de la especie. Los estudios y la experiencia de diversos profesionales demuestran que una preparación al parto centrada en disminuir el miedo y propiciar un estado de relajación mental, disminuye el dolor. Sería importante tener en cuenta dichos factores para la preparación al parto después de una o varias pérdidas. Pero

hablemos un poco más del parto.

PdP El parto después de una o más pérdidas puede verse afectado de muchas maneras. Como hemos visto, durante el embarazo la mujer puede haber sufrido altos y bajos, y todas esas emociones se manifiestan durante el parto. El nacimiento de un nuevo bebé puede ser el recordatorio del que se fue, por lo que la mujer se enfrentará tanto con los sentimientos de fidelidad hacia el bebé nacido sin vida, como con el miedo a una nueva pérdida, incrementando sus niveles de alerta. Este miedo puede hacer más dolorosas

las contracciones. El dolor del trauma en el cuerpo, si no ha sido liberado anteriormente, puede provocar más dolor en el parto. Las contracciones mismas pueden ser un recordatorio de las contracciones del cuerpo cuando se perdió el bebé. Tal y como ya hemos explicado, los circuitos del dolor físico y emocional se encuentran en las mismas zonas cerebrales, así que uno puede fácilmente conectar con el otro. Para algunas mujeres, sin embargo, la próxima llegada de un bebé vivo les puede dar mucha fuerza y vivir un parto muy satisfactorio. Sabemos que la incertidumbre y el miedo bloquean el efecto de la oxitocina2, una de las hormonas

responsables del parto y la lactancia3. Algunos estudios han observado, por ejemplo, una relación entre trauma y dolor en el parto: Kathleen KendallTackett4 hace referencia a que en el grupo de mujeres con antecedentes de abuso sexual en la infancia, casi todas reportaron dolor en el parto. La incertidumbre y el miedo pueden incidir en el funcionamiento de la misma musculatura del útero1, 5, en el riego sanguíneo de éste, lo que puede provocar no sólo más dolor sino un parto más lento y duro. Todo ello, si no se maneja con cuidado, puede conllevar a más intervenciones innecesarias: oxitocina para acelerar el parto, sufrimiento fetal, utilización de

instrumental, cesárea, separación madrebebé... Como ya hemos sugerido, es importante ser consciente, tanto la mujer como los profesionales, de que una mayor lentitud en el parto puede tener su origen muy probablemente en el miedo. Por tanto, el énfasis debería ponerse en disminuir al máximo las fuentes de miedo, generar confianza en la madre, empoderarla, y utilizar también los mismos recursos que hemos comentado para el embarazo, para rebajar el miedo: desfocalizar, ayudando a la madre a no pensar que su salud o la de su bebé pueden estar amenazadas de algún modo. Esto será tanto más fácil cuanto más se haya trabajado desde esta óptica

durante la gestación. Sería muy beneficioso que el personal médico tuviera una actitud empática y no amenazarla con oxitocina o una cesárea por la lenta progresión del trabajo de parto, pues la mujer se sentiría más frustrada y desconfiada de su capacidad para conseguirlo. Aunque el pánico o miedo en alto grado al parto suele ser más frecuente en pérdidas al final de la gestación o cuando aquéllas estuvieron relacionadas con el parto, el miedo a perder nuevamente al bebé o que le pase algo puede estar anclado de todas formas. Quizás no esté el miedo procesado a nivel consciente, pero

estará instalado en nuestro cerebro, en nuestro sistema límbico, de modo que todos los estímulos y circunstancias del parto pueden sacarlo a la luz y disparar la reacción de miedo, y con él surgirán la tensión, la resistencia al avance del parto, a que las contracciones se sucedan... Nuestro útero tendrá que luchar contra esta resistencia. El cuello del útero permanecerá contraído, y cada contracción tendrá que ser cada vez más fuerte, más intensa y más frecuente para ablandarlo y abrirlo. Esto es lo que genera el dolor del parto. Si no conseguimos romper ese círculo vicioso en algún momento, el dolor puede crecer como una espiral y hacerse insoportable; y no sólo puede provocar más dolor,

sino retrasar, bloquear y dificultar el trabajo de parto. Algunas madres utilizan este dolor insoportable para, desde el abatimiento, rendirse al parto, abandonarse6. En estos casos, el Plan B que el cuerpo despliega ante un dolor extremo puede resultar de gran ayuda: el organismo va a generar una cascada de endorfinas que llevan a la mujer a un estado alterado de consciencia (o «colocón») gracias al cual deja de focalizarse en el dolor, y el parto vuelve a fluir. Pero para que esto ocurra, el parto debe desarrollarse en el ambiente adecuado: empatía, respeto, buen acompañamiento, temperatura cálida, seguridad... Si esto no es posible de ninguna forma, la epidural puede ser la

llave para que la mujer consiga una tregua y se relaje. Aunque es posible que la epidural facilite la relajación y la dilatación en algunas mujeres, tampoco es conveniente recurrir a ella sin tener en cuenta las desventajas que supone. En este caso, lo más importante para la tranquilidad de la mujer y el progreso adecuado del parto es la atención de los profesionales sanitarios. Si el miedo al parto es muy intenso al final del embarazo, algunas mujeres, para evitar la inquietud, creerán que lo más seguro es una cesárea y optarán por una cesárea programada. Aunque la mujer siempre debe tener la decisión final del parto, lejos de representar la cesárea una

opción más segura, sucede al revés. La cesárea es una opción de parto que implica mayores riesgos tanto para la madre como para el bebé. La decisión de pedir una cesárea como una vía más segura tiene más que ver con nuestra visión de supremacía de la tecnología y la medicalización sobre la fisiología natural, fuertemente arraigadas en nuestra cultura, pero tal y como demuestra la evidencia científica, esta creencia es un error que no encierra verdad alguna. Sería conveniente que las mujeres que se planteen una cesárea programada recibieran la atención e información adecuadas de cada intervención, y obtuvieran un buen consentimiento informado de los riesgos

de las intervenciones. En general, las mujeres que han podido vivir un manejo expectante son capaces de afrontar con más herramientas internas el parto de un bebé vivo, al conocer más las reacciones de su cuerpo y recuperar la confianza en él; después del parto, se sienten cargadas de endorfinas, triunfantes y fuertes. Saben que parir a un bebé vivo es un premio que no obtuvieron con la pérdida, aunque el tamaño cambie. El manejo expectante de la pérdida es una buena preparación psicológica para los partos futuros. Estas mujeres precisan de un acompañamiento más cuidadoso, que no paternalista, con más paciencia y

respeto por los tiempos, sin presión, aunque realmente ésta sería la atención adecuada para cualquier mujer de parto, se trate de un bebé vivo o muerto, pese 2 o 4 kilos. En un parto después de una o más pérdidas confluyen varios factores: la actitud de la madre y su pareja, la actitud de los profesionales y su entorno, y las consecuencias fisiológicas de la pérdida en sí. Conviene no olvidar que un parto después de pérdida no es un parto de riesgo, pero sí ‘especial’, aunque todos los partos deberían ser especiales. Ante posibles reacciones extremas de la mujer de parto, bajo ninguna circunstancia deberían considerarse mujeres histéricas,

neuróticas o exageradas. Tienen razones para sentirse así. ¿Está relacionada una pérdida gestacional temprana con complicaciones obstétricas en los siguientes embarazos y partos? En un estudio reciente realizado en Reino Unido7 se llegó a la conclusión de que sí. Comparando a mujeres que habían tenido previamente varios abortos (de nueve semanas de media) con mujeres que habían tenido embarazos con éxito, las primeras tuvieron un riesgo más alto de complicaciones obstétricas que incluían: preeclampsia, amenaza de aborto, parto prematuro, bajo peso al nacer, mala presentación, hemorragia posparto, parto inducido, parto

instrumentalizado y extracción manual de la placenta. Sin embargo, se vio que estos riesgos no eran mayores que en mujeres primíparas, por lo que se concluyó que las mujeres con pérdidas gestacionales o perinatales se comportaban como primíparas en sus siguientes embarazos. En este estudio se trataba la dificultad de encontrar investigaciones sobre un solo aborto anterior; los resultados no determinan el origen de los riesgos, pero sí apuntan que, por ejemplo, un parto prematuro podría ser debido a las intervenciones realizadas en los abortos anteriores. Las mujeres pueden expresar sus deseos y decisiones sobre el parto a través del Plan de Parto9, un documento

de la Estrategia de Atención al Parto Normal del Ministerio de Sanidad8 disponible a nivel autonómico. La mujer podría presentarlo durante su embarazo, redactándolo previamente con una matrona de su confianza, por ejemplo. Es posible que, durante el parto, sea al padre a quien se le reactive el dolor por la pérdida anterior. Él (o ella en caso de otra mujer) pueden necesitar también atención. La pareja va a necesitar apoyo y atención. Una vez ha nacido el bebé, no existe prácticamente ningún motivo que justifique la separación entre la madre y el bebé10. Para cualquier madre es primordial saber que su bebé está bien,

pero cuando ha habido pérdidas anteriores, más. El establecimiento inmediato de la lactancia es un factor muy beneficioso para ambos. A veces, las dificultades de vinculación con el nuevo bebé, si las ha habido, pueden compensarse con un contacto piel con piel permanente con lactancia materna a demanda.

Capítulo 11 ¿Qué te enseñó tu bebé? No es sabio el que sabe dónde está el tesoro, sino el que trabaja y lo saca (Francisco de Quevedo).

A

pesar del dolor por la pérdida, las mujeres son capaces de sacar algo bueno de esta vivencia. Pasado un tiempo de elaboración de duelo, incluso a veces en estadios bastante recientes de la pérdida, hablan de lo que el bebé que se fue les ha dejado como un regalo. Existen términos técnicos para designar esta reacción como ‘resiliencia’, o en caso de trauma, ‘crecimiento postraumático’. Aunque pasar por esta experiencia de vida sea tan duro para las mamás y ninguna la escogería a

conciencia, hay un punto en común muy importante en todos los testimonios: ninguna cambiaría el tiempo que pasaron con sus bebés en el seno, ninguna borraría esta vivencia. Agradecen a la vida haberles mandado a este bebé. Las que no lo eran aún, las ha hecho madres; las que ya tenían hijos, han aprendido aspectos fundamentales sobre ellas mismas, sobre la vida. Dicen sentirse más profundas, más sabias, mejores personas. Aprenden a quererse, a cuidarse, a tenerse más en cuenta a ellas mismas. Es un regalo de larga duración, y las enseñanzas que han supuesto se manifiestan no sólo al inicio de la pérdida, sino a lo largo del duelo y durante toda la vida.

¿Qué les enseñó su bebé? No sólo les dejó tristeza. También les dejó mucho amor, un amor creciente hacia el bebé perdido, hacia su pareja, hacia las personas nuevas que conocieron y las acompañaron... Valoran el descubrimiento de un amor más profundo, atemporal, perenne, que va más allá de una presencia física. Amor en estado puro, lo llaman algunas. Aprendieron a reconocer lo verdadero e importante de sus vidas: la verdad de muchas de sus relaciones sociales, familiares, laborales... que ya eran así pero que por muchas razones lo pasaban por alto. Aprendieron

que

los

bebés

también mueren: sin avisar, sin ningún síntoma, sin ni siquiera sospecharlo, y aunque suceda tan pronto, en tiempo de gestación, su recuerdo perdurará para siempre. Todas coinciden en que el bebé les ha enseñado a valorar más el presente, la importancia del aquí y el ahora. El pasado puede ser amargo, y el futuro lo desconocen. Han aprendido a valorar las pequeñas cosas de la vida que son importantes para cada una. La pérdida las ha fortalecido: se han dado cuenta de lo valientes y luchadoras que son, mucho más de lo que nunca pensaron; se pueden caer una y otra vez y levantarse y seguir adelante. Ver reflejada esta valentía en otras mujeres

que han pasado por lo mismo —y verlo en una misma— da mucha fuerza para conseguir transitar el duelo satisfactoriamente, así como para aplicar estas nuevas fortalezas a distintas facetas de su vida. Aprendieron a aceptar que la vida no está bajo nuestro control, ni la propia ni la de los demás. Consideran banalidades, aspectos superfluos, cuestiones que pueden ser importantes para otras madres ‘inocentes’, como el sexo del bebé o tener a punto las cosas materiales para su llegada o el miedo al dolor físico del parto. Aprendieron a valorar y conocer

lo que les ayuda: el acompañamiento silencioso y empático en lugar de palabras vanas. La lista es larga, ¡por fortuna! Aprenden a perdonarse, ya que todas se sintieron culpables de un modo u otro por lo sucedido, y a valorar el tiempo vivido juntos, la alegría inmensa con la que recibieron el saberse embarazadas y la emoción de estarlo por algún tiempo, sensaciones maravillosas que sienten que llegaron al bebé. Todas las mamás afirman que no han vuelto a ser las mismas; por tanto, fueron sus bebés las que las hicieron diferentes. Este cambio no significa para ellas tanto una transformación en otra

persona, sino más bien el cambio de alguien que ha crecido, que ha ampliado sus límites. Estas criaturas de vida fugaz en nuestro seno no pasaron porque sí. Forma parte del camino averiguar los regalos que nos trajeron.

Capítulo 12 Pedagogía de la muerte La enseñanza que deja huella no es la que se hace de cabeza a cabeza, sino de corazón a corazón (Howard G. Hendricks).

C

uando nos fijamos en la formación del individuo, en el currículum educativo, vemos que la muerte no tiene un lugar. No se habla de ella, no tiene un espacio. Se oculta en los libros de texto, en las aulas, en nuestro entorno y en los hospitales. Muchas veces, los moribundos están solos en UCI’s donde los familiares pueden estar solo unos momentos muy limitados del día con ellos. En los temas de sexualidad y reproducción no se habla de muerte gestacional. En cambio sí se habla en la

actualidad de reproducción asistida, es decir, de problemas que se pueden dar en la fecundación y posibles soluciones médico-científicas, cuando precisamente es un foco importante de pérdidas gestacionales, de embarazos que no progresan, de la pérdida de alguno de los gemelos, de embriones que se desestiman porque ya se implantaron los deseados... Recordemos que el tanto por ciento de éxito de estas técnicas dista mucho del 100%. Se enfoca la educación sexual y la vida fértil de la pareja hacia los anticonceptivos y la posibilidad de que la mujer pueda quedarse embarazada a cada vuelta de la esquina, pero no se prepara a las personas, ni mujeres ni

hombres, para la dificultad de concebir cuando por fin lo desean. Cuando los niños y niñas crecen y se reproducen, no encuentran ni en los libros dedicados a acompañar la maternidad ni en las clases de preparación al parto nada que trate de este tipo de muertes. Es como un mal augurio del que se ‘proteje’ a la pareja embarazada. Pero también les deja analfabetos y desamparados ante la pérdida. Uno de cada tres embarazos se pierde, no es algo tan excepcional, y nadie ha sido preparado para ello. Hablar de muerte gestacional en la preparación al parto, en los libros de embarazo... no mata a los bebés intraútero. Hablar o tratar el tema

estando embarazada, tampoco. Es importante escribirlo bien claro porque es un prejuicio que existe en ámbitos de acompañamiento al embarazo tanto clásicos, ordinarios, como especiales, innovadores o alternativos. Es como las explicaciones que reciben los pasajeros de un avión antes del despegue: ¡No es una llamada al accidente ni lo provoca! Ya hemos mencionado en capítulos anteriores que los profesionales de la obstetricia tendrían que prepararse, todos, para acompañar este tipo de muertes; es habitual encontrarse con casos a lo largo de su carrera, con pérdidas en cualquier momento del embarazo. Ahora apuntamos la idea de que sería igual de

importante preparar a todas las personas susceptibles de tener hijos para esta posibilidad. Nuestra sociedad tiene, cada vez con más intensidad y premura, la necesidad de formarse a nivel emocional, campo muy descuidado en nuestra cultura. En esta educación emocional cabría el tema de la muerte y también específicamente la muerte gestacional: qué es un proceso de duelo, sus fases, los sentimientos que pueden surgir y las maneras de afrontarlo. Enfocado desde la resiliencia, la creatividad, el humor, la introspección... enriquecer los vínculos afectivos, dar y recibir afecto, la empatía, el altruismo, la autoestima... todo ello con coherencia

y con un sentido de la vida. Aprenderíamos a afrontar pérdidas gestacionales futuras y también cualquier otra situación traumática. Sería de gran ayuda, por tanto, no sólo para los padres y las madres que pasarán por ello inevitablemente, sino también para los que tengan la suerte de no tener que vivirlo, para así saber entender, acompañar y ayudar mucho mejor a sus amigos, hermanos o familiares que experimentarán una pérdida. ¿Quién no conoce a alguien que lo haya vivido? ¿Quién no ha perdido un hermano, un sobrino, un primo, un vecino... en gestación?

Capítulo 13 Maternidad invisible Tenía tanto que darte / Tantas cosas que contarte Tenía tanto amor / guardado para ti... (Nena Daconte)

H

emos profundizado en lo que representan las pérdidas gestacionales tempranas para las parejas que las sufren. Hemos explicado lo que es el duelo y sus fases. Hemos tratado los rituales y cómo afecta el entorno a la pérdida y la pérdida al entorno. Hemos apostado desde la evidencia científica por el manejo expectante del proceso del aborto. Hemos tratado las particularidades del embarazo tras pérdida, y lo hemos hecho desde nuestra posición de observadoras, de madres, de profesionales y de mujeres. Hemos procurado dar voz a sentimientos,

vivencias y experiencias que hemos conocido tras años de acercamiento y ahondamiento en este tema en particular y en la muerte gestacional y perinatal en general. Nuestro interés por aprender nos sitúa en condiciones de afirmar el refrán clásico de que cuanto más sabemos más conscientes somos de lo mucho que queda por conocer. Pretendemos arrojar luz, aportar nuevos puntos de vista, despertar el interés por el estudio de aspectos apuntados en el libro que no han sido tratados antes o lo han sido de pasada, escondidos tras la muerte perinatal, que ensombrece las pérdidas tempranas.

Sabemos que queda mucho por hacer, por discernir, por nombrar. Queremos agradecer a quien nos lea su interés por el tema, y animarle a continuar poniendo luz, de manera exógena o endógena, a esta vivencia tan difícil, controvertida, dura y escondida de la vida psicosexual-emocionalreproductiva de la pareja. Esperamos que cada vez sean más visibles estas maternidades, que salgan del olvido y se puedan manifestar y tratar con toda la intensidad que merecen.

Fe...

Cuando se llega a la orilla de toda la luz que has tenido y estás a punto de bajar a la oscuridad de lo desconocido, la fe es saber que una de estas dos cosas podrán pasar: habrá algo sólido a lo que aferrarte o se te enseñará cómo volar... Pero debes saber que, pase lo que pase, la luz que han dejado nuestros hijos brillará para siempre. Patrick Overton.

Glosario de términos ABORTO DIFERIDO:

es sinónimo de aborto retenido. Se utilizan los dos términos cuando no hay latido, aunque tampoco expulsión. Ambos se refieren a la ineptitud del cuerpo que no expulsa algo muerto, sin tener en cuenta la mayoría de las veces su verdadera fisiología y sus tiempos. dicho del aborto involuntario, no provocado por ningún agente externo. Debido a la extrema medicalización con que se aborda ABORTO

NATURAL:

generalmente desde la práctica médica el aborto, el adjetivo «natural» queda desvirtuado. se refiere al proceso de expulsión de los restos ya empezado pero no concluido; puede ser que se haya detenido o que no se le haya dado el tiempo suficiente a la fisiología para poder completarlo. ABORTO

INCOMPLETO:

pérdida gestacional que se produce de forma natural. ABORTO

INVOLUNTARIO:

producido por causas exógenas; algún agente ha intervenido: un accidente, una agresión, una decisión de los padres... ABORTO

PROVOCADO:

ABORTO TERAPÉUTICO:

se realiza por expreso deseo de los padres debido a malformaciones fetales incompatibles con la vida o a malformaciones limitantes del desarrollo normal de la criatura. aborto que se realiza a voluntad de la madre, o de ambos miembros de la pareja. El adjetivo ‘voluntario’ es cuestionado por muchos sectores sociales, que consideran una falta de protección a la maternidad que hace que a veces no se vea otra salida pero que tiene poco de deseo genuino, real. Más bien sería fruto, en una cantidad importante de casos, de dificultades económicas y de apoyo. ABORTO

VOLUNTARIO:

AMBIVALENCIA:

estado de ánimo, transitorio o permanente, en el que coexisten dos emociones o sentimientos opuestos, como el amor y el odio. creencias irracionales negativas, en su mayor parte erróneas. DISONANCIAS

COGNITIVAS:

EDP: embarazo después de un número ‘x’ de pérdidas gestacionales. Hemos acuñado el término porque creemos muy necesario que social y médicamente se tenga en cuenta de cara a la atención especial que se requiere en un embarazo en estas circunstancias. EMBARAZO ANEMBRIONARIO:

embarazo

interrumpido tan temprano que el embrión no ha podido formarse a partir del blastocito recién implantado, de modo que únicamente se visualiza el saco vitelino o saco gestacional (no, el embrión), creado a partir del blastocito para proveer de nutrientes al embrión. HUEVO HUERO:

huevo fertilizado que no llega a desarrollarse. Al abortarse el embarazo tan tempranamente, el crecimiento celular queda detenido en fase de blastocito, donde únicamente se han podido desarrollar ciertas estructuras primitivas del embrión, como el saco vitelino o saco gestacional (ver embarazo anembrionario). ILEGRADO:

intervención quirúrgica

innecesaria, no basada en la evidencia científica, que se realiza aun sabiendo que el cuerpo podría realizar el trabajo perfectamente. desde las primeras semanas de gestación, las mamas experimentan cambios en su tejido y constitución como preparativos para la producciónde leche. LACTOGÉNESIS

I:

LACTOGéNESIS II:

producción de leche que ocurre tras el alumbramiento debido a la súbita retirada de progesterona en presencia de altos niveles de prolactina. TEPT:

trastorno por estrés postraumático.

Referencias bibliográficas Capítulo 1: Es especial por el tiempo que le dedicaste 1

Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad, Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/s 2 de Saint-Exupéry, A. El Principito. Ed. Salamandra (2000). 3 Ibídem nota 2. 4 Foro Superando Un Aborto (SUA). http://superandounaborto.foroactivo.com 5 Odent, M. El Bebé es un Mamífero. Ed. OB STARE, 2011 (4ª Ed.). 6 National Geographic Channel. En el vientre materno. 7 National Geographic Channel. En el vientre materno: Mamíferos.

8

Watson, V. Los retos de una nueva madre. En: laTribu 2.0: Una Nueva Maternidad. Reflexiones de mujeres en la Red. Ed. OB STARE, 2011 (2ª Ed.). 9 Neville, M.C. y Morton, J. Physiology and Endocrine Changes Underlying Human Lactogenesis II. J. Nutr., 2001. 131(11): p. 3005S-3008S. 10 Neville, M.C.; Morton, J.A. y Umemora, S. Lactogenesis: the transition between pregnancy and lactation. Pediatr. Clin. North Am., 2001. 48: p. 35-52. 11 Moscarello, R. Perinatal bereavement support service: three-year review. J Palliat Care, 1989. 5: p. 12-8. 12 Henderson, J. et al. Effect of preterm birth and antenatal corticosteroid treatment on lactogenesis II in women. Pediatrics, 2008 121(1): p. e92-100. 13 Cregan, M. et al. Initiation of lactation in

women after preterm delivery. Acta Obstet Gynecol Scand, 2002. 81(9): p. 870-7. 14 Ibídem nota 12. 15 Arthur, P. et al. Lactose in blood in nonpregnant, pregnant, and lactating women. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1991. 13(3): p. 254-9. 16 Cenalmor, S. y Claramunt, M.À. Pechos llenos, brazos vacíos. Congreso Federación Española de Grupos de Apoyo a la Lactancia (FEDALMA), Castelldefels, 2011. 17 Oladapo, O. y Fawole, B. Treatments for suppression of lactation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009(1): p. CD005937. N.E. FDA: Food and Drug Administration [Administración de Alimentación y Medicamentos de EE.UU.] 18 Swift, K. y Janke, J. Breast binding... is it all that it’s wrapped up to be? J Obstet Gynecol

Neonatal Nurs., 2003. 32(3): p. 332-9. 19 Snowden, H.; Renfrew, M. y Woolridge, M. Treatments for breast engorgement during lactation. Cochrane Database Syst Rev., 2001. 2 (CD000046). 20 Mangesi, L. y Dowswell, T. Treatments for breast engorgement during lactation. Cochrane Database Syst Rev., 2010. 9(CD006946). 21 Moore, D. y Catlin, A. Lactation suppression: forgotten aspect of care for the mother of a dying child. Pediatr Nurs., 2003. 29(5): p. 383-4. 22 Ibídem nota 20. 23 Rådestad, I. et al. A comparison of women’s memories of care during pregnancy, labour and delivery after stillbirth or live birth. Midwifery, 1998. 14(2): p. 111-117. 24 Walker, M. Breastfeeding and Engorgement. Breastfeeding Abstracts, 2000. 20(2): p. 11-

12. 25 Ibídem nota 21. 26 Ibídem nota 19. 27 Haas, E.M. Las salud y las estaciones. Edaf, 1983. 28 http://comoafrontarlamuertedeunhijo.blogspo 29 Pinkola Estés, C. Mujeres que corren con los lobos. Ed. B Grupo Zeta, Madrid, 1989 (2010).

Capítulo 2: Duelo: que el camino siga contigo 1

Bucay, J. El camino de las lágrimas. Ed. Grijalbo 2003. 2 López García de Madinabeitia, A.P. Duelo perinatal: Un secreto dentro de un misterio. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2011. 31(109): p. 53-70. 3 Kübler-Ross, E. La muerte: un amanecer. Ed. Luciérnaga, 2008.

4

Pinkola Estés, C. Mujeres que corren con los lobos. Ed. B Grupo Zeta, 1989 (2010). 5 Ibídem nota 4. 6 Ibídem nota 1. 7 Ibídem nota 4. 8 Haas, E.M. Las salud y las estaciones. Ed. Edaf, Madrid, 1983. 9 Vogel, G.E. A Caregiver’s Handbook to Perinatal Loss. A Place to Remember, 1996. 10 Somé, S. Welcoming Spirit Home, Ancient African Teachings to Celebrate Children and Community. Ed. Healing Wisdom Well, 2009. 11 Ibídem nota 4. 12 Shaw, J. et al. Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy. Hum Reprod Update, 2010. 16(4): p. 432-44. 13 Jauniaux, E. et al. Clinical and morphologic aspects of the vanishing twin phenomenon. Obstet Gynecol, 1988. 72(4): p. 577-81.

14

Landy, H. et al. The «vanishing twin»: ultrasonographic assessment of fetal disappearance in the first trimester. Am J Obstet Gynecol, 1986. 155(1): p. 14-9. 15 Landy, H. y Keith, L. The vanishing twin: a review. Hum Reprod Upd., 1998. 4(2): p.17783. 16 National Geografic Channel. In the womb: multiples, 2006. 17 Feenstra, C. El gran libro de los gemelos. Ed. MEDICI, 2007. 18 Shur, N. The genetics of twinning: From splitting eggs to breaking paradigms. American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics, 2009. 151C(2): p. 105-109. 19 Spencer, R. Parasitic conjoined twins: external, internal (fetuses in fetu and teratomas), and detached (acardiacs). Clin Anat, 2001. 14(6): p. 428-44.

20

Iyer, K. et al. Multiple fetuses in fetu: imaging findings. Pediatr Radiol, 2003. 33(1): p. 53-5. 21 Ibídem nota 16. 22 Sutkin, G. y Mamlok, V. Images in clinical medicine. Fetus papyraceus. N Engl J Med, 2004. 350():(16): p. 1665. 23 Upadhyaya, I.; Pradhan, M. y Sharma. R. Twin Pregnancy with Fetus Papyraceous. J Nepal Med Assoc, 2009. 48(175): p. 246-8. 24 Ibídem nota 17. 25 Ibídem nota 15. 26 Ibídem nota 17. 27 Hayton, A.M. Untwinned - Perspectives on the death of a twin before birth. Wren Publications, 2007. 28 De Pascalis, L. et al. Psychological vulnerability of singleton children after the ‘vanishing’ of a cotwin following assisted

reproduction. Twin Res Hum Genet, 2008. 11(1): p. 93-8. 29 Evans, M.I. y Lau, T.K. Making Decisions When No Good Choices Exist: Delivery of the Survivor after Intrauterine Death of the CoTwin in Monochorionic Twin Pregnancies. Fetal Diagn Ther, 2010. 28: p. 191-195. 30 Woo, H.; Sin, S. y Tang, L. Single foetal death in twin pregnancies: review of the maternal and neonatal outcomes and management. HKMJ, 2000. 6(3): p. 293-300. 31 Feenstra, C. Sin mi gemelo. http://www.partosmultiples.net 32 Odent, M. Primal Health. 2nd edition. Clairview Books. Forest Row (UK), 2002. 33 Primal Health Research Databank: http://www.primalhealthresearch.com 34 Dodd, J. y Crowther, C. Reducción del número de fetos para mujeres con trillizos y con embarazos múltiples de mayor orden.

Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. (Revisión Cochrane traducida), 2008. 3. 35 Cyrulnik, B. Los patitos feos: La resiliencia. Ed. Gedisa, 2002. 36 Forés, A. y Grané, J. La resiliencia. Crecer desde la adversidad. Plataforma Editorial, 2008. 37 Perrone, R. y Nannini, M. Violencia y abusos sexuales en la familia: un abordaje sistémico y comunicacional. Ed. Paidós Ibérica, 1998. 38 Herman, J. Trauma y recuperación. Cómo superar las consecuencias de la violencia. Ed. Espasa Hoy, 2004. 39 Horowitz, M. et al. Diagnostic criteria for complicated grief disorder. Am J Psychiatry, 1997. 154(7): p. 904-10. 40 American Psychiatric Association. Task Force on DSM-IV, Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric

Association, 2000. 41 Brier, N. Ansiety after miscarriage: a review of the empirical literatura and implications for clinical practice. Birth, 2004. 31(2): p. 138142. 42 Rose, S.; Bisson, J. y Wessely, S. Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. 2003 (1). 43 O’Leary, J. The trauma of ultrasound during a pregnancy following perinatal loss. Journal Of Loss & Trauma, 2005. 10(2): p. 183-204. 44 Janssen et al. Controlled Prospective Study on The Mental Health of Women Followiny Loss. Am J Pscychiatry, 1996. 153:2. 45 Ibídem nota 39. 46 Ritsher, J.B. y Neugebauer, R. Perinatal Bereavement Grief Scale: Distinguishing Grief From Depression Following Miscarriage. Assessment, 2002. 9 (1).

47

Wagner, U. et al. Brief Sleep After Learning Keeps Emotional Memories Alive for Years. Biol Pschiatry, 2006. 60: p. 788-790. 48 Hu, P.; Stylos-Allan, M. y Matthew, W. Sleep Facilitates Consolidation of Emotional Declarative Memory. Psychological Science, 2006. 17(10).

Capítulo 3: Las personas necesitamos rituales 1

de Saint-Exupéry, A. El Principito. Ed. Salamandra (2000). 2 Darwin, C. El origen de las especies. Ed. Espasa-Calpe, Madrid, 2008. 3 Morgan, L.H. La sociedad primitiva. Ed. Ayuso. Madrid, 1971, 2ª ed. 4 Epston, D. Obras escogidas. Ed. Gedisa, 1994. 5 Bettelheim, B. Heridas simbólicas: los ritos

de la pubertad y el macho envidioso. Barral Ed., 1973. 6 Gray, M. Luna roja: Emplea los dones creativos, sexuales y espirituales de los ciclos menstruales. Ed. Gaia, 2010. 7 Fabiánová, D. y Molero, J. La luna en ti. 2010 (www.mooninsideyou.com). 8 Claramunt, M.À. et al. La cuna vacía. Ed. La Esfera de los Libros, 2009. 9 Imber-Black, E.; Roberts, J. y Whiting, R. Rituales terapéuticos y ritos en la familia. Ed. Gedisa. 1994. 10 D’Aquili, E.G.; Laughlin, C.D. y McManus, J. The Spectrum of ritual: A biogenetic structural analysis. Nueva York, Columbia University Press, 1979. 11 BOE. Enmienda a la Ley 20/2011, de 21 de julio, de Registro Civil: http://www.boe.es/boe/dias/2011/07/22/pdfs/B A-2011-12628.pdf, 2011.

12

Grau, N. http://www.normagrau.com http://duelogestacionalyperinatal.wordpress.c 14 Grau, N. Proyecto Stillbirth: http://stillbirth.carbonmade.com 15 Canal de SuperandoUnAborto (SUA): Homenaje a bebés de SUA. http://www.youtube.com/user/SuperandoUnAbo feature=mhee#p/u/3/P_x_ri6qqFU 16 Umamanita: http://www.umamanita.es 13

Capítulo 4: El entorno 1

Livera, G. y Preuss, K. SUPERPAPÁ: Cientos de sugerencias para sorprender a tus hijos y conectar con ellos. ONIRO, 2004. 2 Badenhorst, W. et al. The psychological effects of stillbirth and neonatal death on fathers: Systematic review. J of Psychosomatic Obstetrics and Ginecology, 2006. 27(4): p. 245-256.

3

Minnick, M.A., Delp, K.J. y Ciotti, M.C. A Time to Decide, A Time to Heal. For parents making difficult decitions about babies they love. Pineaple Press (USA). (4th edition), 2008. 4 de Frain, J., Millspaugh, E. y Xie, X. The psychosocial effects of miscarriage: Implications for health professionals. Families, Systems, & Health, 1996. 14(3): p. 331-347. 5 Fernández, B. http://serdoulas.blogspot.com/ 6 http://www.serveidedolponent.org/

Capítulo 5: Intentos 1

West, Z. La guía definitiva de la fertilidad y la concepción. Ed. Alhambra, 2005. 2 Minuchin, S. y Fishman, H.C. Técnicas de Terapia Familiar. Ed. Paidós, 1992. 3 Kaliarnta, S.; Nihlén-Fahlquist, J. y Roeser, S.

Emotions and Ethical Considerations of Women Undergoing IVF-Treatments. HEC Forum, 2011. [Epub ahead of print]. 4 La Vanguardia.com (Salud). Las mujeres en tratamiento de fertilidad sufren tanto estrés como si tuvieran cáncer. 08/03/2011. http://www.lavanguardia.com/salud/20110308/5 mujeres-en-tratamiento-de-fertilidad-sufrentanto-estres-como-si-tuvieran-cancer.html, 2011. 5 Volgsten, H., Svanberg, A. y Olsson, P. Unresolved grief in women and men in Sweden three years after undergoing unsuccessful in vitro fertilization treatment. Acta Obstet Gynecol Scand, 2010. 89(10): p. 1290-7. 6 Wisborg, K., Ingerslev, H.J. y Henriksen, T.B. IVF and stillbirth: a prospective follow-up study. Human Reproduction, 2010. 25(5): p. 1312-1316.

7

Valls-Llobet, C. Desigualdades de género en salud pública. QuadernCaps, 2001. 30: p. 3436. 8 Rodrigáñez, C. El asalto al Hades (4ª Ed.). https://sites.google.com/site/casildarodriganez/ el-asalto-al-hades-edicion-2010, 2010. 9 Blog ElDedoEnLaLlaga. Menstruación: La sabiduría oculta. http://wordpress.eldedoenlallaga.com/category/ 10 Gray, M. Luna roja: Emplea los dones creativos, sexuales y espirituales de los ciclos menstruales. Ed. Gaia, 2010. 11 Northrup, C. Cuerpo de mujer, Sabiduría de mujer: Una guía para la salud física y emocional. Urano, 2010. 12 Odent, M. El Bebé es un Mamífero. Editorial OB STARE, 2011 (4ª Ed.). 13 Rodrigáñez, C. La represión del deseo materno y la génesis del estado de sumisión inconsciente. Ediciones Crimentales (3ª Ed.),

2007.

Capítulo 6: Tiempo para decidir 1

Minnick, M.A., Delp, K.J. y Ciotti, M.C. A Time to Decide, A Time to Heal. For parents making difficult decitions about babies they love. Pineaple Press (USA). (4th ed.), 2008. 2 Blog de Kai. http://paideiaenfamilia.blogspot.com/2010/11/c un-hijo-se-va.html/ 3 Cacciatore, J., Rådestad, I. y Frederik, F.J. Effects of contact with stillborn babies on maternal anxiety and depression. Birth, 2008. 35(4): p. 313-20.

Capítulo 7: Interrupción voluntaria del embarazo (IVE) 1

Diamant, A. La tienda roja. Ed. Viamagna, 2009.

Capítulo 8: El manejo de la pérdida 1

WHO. Aborto espontáneo y provocado. Ginebra. WHO. Informe técnico de un grupo de la OMS (1970). 2 Cecil, R. Miscarriage: Women’s views of care. Journal of Reproductive and Infant Psychology. 12, 21-29 (1994). 3 Brier, N. Grief following miscarriage: A comprehensive review of literature. Journal of Women’s Health. 17, 451-454 (2008). 4 Alderman, L.; Chisholm, J.; Denmark, F. y Salbod, S. Bereavement and stress of a miscarriage: As it affects the couple. OMEGA. 7(4), 317-327 (1998). 5 Griffin, K. Miscarriage. The Practising Midwife. 1(3), 1-3 (1998). 6 Moulder, C. Miscarriage: Preparing senior house officers (SHOs) for their role in hospital care. Journal of Obstetric & Gynaecology. 19(1), 54 (1999).

7

Nielsen, S.; Hahlin, M. y Platz-Christensen, J. Randomised trial comparing expectant with medical management for first trimester miscarriages. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 106, 804-807 (1999). 8 Rådestad, I.; Nordin, C.; Steineck, G. y Sjögren, B. Stillbirth is no longer managed as a nonevent: a nationwide study in Sweden. Birth. 23(4), 209-15 (1996). 9 Ministerio de Sanidad y Política Social. Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva (2010). 10 Mullan, Z. y Horton, R. Bringing stillbirths out of the shadows. Lancet. 377 (9774), 12912 (2011). 11 Scott, J. Stillbirths: breaking the silence of a hidden grief. Lancet. 377 (9775), 386-8 (2011). 12 Simmons, R.K.; Singh, G.; Maconochie, N.; Doyle, P. y Green, J. Experience of

miscarriage in the UK: Qualitative findings from the National Women’s Health Study. Social Science & Medicine. 63, 1934-1946 (2006). 13 Beutel, M.; Deckardt, R.; Von Rad, M. y Weiner, H. Grief and depression after miscarriage: Their separation, antecedents, and course. Psychosomatic Medicine. 57(6), 517-526 (1995). 14 Lee, C. y Slade, P. Miscarriage as a traumatic event: A review of the literature and new implications for intervention. Journal of Psychosomatic Research. 40(3), 235-244 (1996). 15 Moulder, C. Miscarriage: Women’s experiences and needs. London: Routledge (2001). 16 OMS. Métodos médicos de interrupción del embarazo. Ginebra (1997). 17 OMS. Safe abortion. Technical and policy

guidance for health systems. Ginebra (2003). 18 Mesiano, S. Myometrial progesterone responsiveness. Semin Reprod Med. 25(1), 513 (2007). 19 Gemzell-Danielsson, K.; Bygdeman, M. y Aronsson, A. Studies on uterine contractility following mifepristone and various routes of misoprostol. Contraception. 74(31-5) (2006). 20 Kerenyi, T.D. Hypertonic Saline Instillation in Second Trimester Abortion. Ed. Gary S. Berger et al. (1981). 21 Galen, R.S.; Chauhan, P.; Wietzner, H. y et al. Fetal pathology and mechanism of fetal death in saline-induced abortion: a study of 143 gestations and critical reveiw of the literature. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 120, 347 (1974). 22 Johnson, N. Intracervical tents: usage and mode of action. Obstet Gynecol Surv. 44(6), 410-20 (1989).

23

Tunçalp, O.; Gülmezoglu, A. y Souza, J. Surgical procedures for evacuating incomplete miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 9, CD001993 (2010). 24 Blohm, F.; Hahlin, M.; Nielsen, S. y Milsom, I. Fertility after a randomised trial of spontaneous abortion managed by surgical evacuation or expectant treatment. Lancet. 349, 995-7 (1997). 25 You, J. y Chung, T. Expectant, medical or surgical treatment for spontaneous abortion in first trimester of pregnancy: a cost analysis. Human Reproduction. 20, 2873-8 (2005). 26 Wen, J.; Cai, Q.Y.; Deng, F. y et al. Manual versus electric vacuum aspiration for firsttrimester abortion: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol. 115, 5-13 (2008). 27 Allison, J.L.; Sherwood, R.S. y Schust, D.J. Management of first trimester pregnancy loss

can be safely moved into the office. Rev Obstet Gynecol. 4(1), 5-14 (2011). 28 Grimes, D.A. y Cates, W.J. Complications from legally-induced abortion: a review. Obstet Gynecol Surv. 34, 177-191 (1979). 29 Savage, W. y Paterson, I. Abortion: methods and sequelae. Br J Hosp Med. 28, 364 (1982). 30 Pazol, K.; Zane, S.; Parker, W.; Hall, L.; Gamble, S.; Hamdan, S.; Berg, C.; Cook, D. y Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Abortion surveillance - United States, 2007. MMWR Surveill Summ. 60(1), 1-42 (2011). 31 OMS. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. (2003). 32 O´Dowd, M. y Philipp, E. Historia de la Ginecología y la Obstetricia. Edika Med., (1995). 33 Pons, G.A.; Sáez, R. y Sepúlveda, W. Brida amniótica, sinequia intrauterina y tabique

mulleriano: etiopatogenia, diagnóstico diferencial y pronóstico. Revista Chilena de Ultrasonografía. 8(2) (2005). 34 Necas, M.; Worrall, J. y DuBose, T. Recognizing Intra-amniotic Band-like Structures on Obstetric Ultrasound. obgyn.net, 1999. 35 Wehbeh, H.; Felisher, J.; Karimi, A.; Mathony, A. y Minkoff, H. The relationship between the ultrasonographic diagnosis of innocent amniotic band development and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol. 81(4), 565-8 (1993). 36 Nyberg, D.; Mahony, B. y Pretorius, D. Diagnostic Ultrasound of Fetal Anomalies: text and atlas. Mosby-Year Book Inc. 649 (1990). 37 Finberg, H. Uterine synechiae in pregnancy: expanded criteria for recognition and clinical significance in 28 cases. J Ultrasound Med.

10(10), 547-55 (1991). 38 Imagen de una sinequia. http://www.esmas.com/salud/home/sexualidad/4 39 Perales Wills, C.I.; Peralta Gonzálex, C.A.; Morales Serrano, Y.D. y et al. Profilaxis de sinequias uterinas poslegrado. Rev Obstet Ginecol Venez. 62(2), 109-113 (2002). 40 Van Look, P. y Bygdeman, M. Antiprogestational steroids: a new dimension in human fertility. In: Milligan SR, ed. Oxford reviews of reproductive biology. 11, 2-60 (1989). 41 Ngo, T.; Park, M.; Shakur, H. y Free, C. Comparative effectiveness, safety and acceptability of medical abortion at home and in a clinic: a systematic review. Bull World Health Organ. 89(5), 360-70 (2011). 42 Nygaard, I.; Valbø, A.; Heide, H. y Kresovic, M. Is oxytocin given during surgical termination of first trimester pregnancy

useful? A randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 90(2), 174-8 (2011). 43 Ben-Meir, A.; Erez, Y.; Feigenberg, T.; Hamani, Y.; Laufer, N. y Rojansky, N. Mifepristone followed by high-dose oxytocin drip for second-trimester abortion: a randomized, double-blind, placebocontrolled, pilot study. J Reprod Med. 54(8), 511-6 (2009). 44 Esteve, J.; Gallego, F.; Llorente, M.; Bermúdez, S.; Sala, E.; González, L. y Texidó, C. Late second-trimester abortions induced with mifepristone, misoprostol and oxytocin: a report of 428 consecutive cases. Contraception. 78, 52-60 (2008). 45 Assalins, A.K. Renal function in human pregnancy. V. Effects of oxytocin on renal hemodynamics and water and electrolyte excretion. J Lab Clin Med. 57, 522-32 (1961). 46 Liggins, G. The treatment of missed

abortion by high dosage syntocinon intravenous infusion. J Obstet Gynaecol Br Emp. 69, 277-81 (1962). 47 Cayrac, M.; Faillie J.; Flandrin A. y Boulot, P. Second- and third-trimester management of medical termination of pregnancy and fetal death in utero after prior caesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol (2011). [Epub ahead of print]. 48 Edwards, S.; Tureck, R.; Fredrick, M. y et al. Patient acceptability of manual versus electric vacuum aspiration for early pregnancy loss. J Womens Health (Larchmt). 16, 1429-1436 (2007). 49 Allen, R.; Fitzmaurice, G.; Lifford, K. y et al. Oral compared with intravenous sedation for first trimester surgical abortion: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 113, 276-283 (2009). 50 Allen, R.; Kumar, D.; Fitzmaurice, G. y et al.

Pain management of first-trimester surgical abortion: effects of selection of local anesthesia with and without lorazepam or intravenous sedation. Contraception. 74, 407413 (2006). 51 Acharya, G.; Morgan, H.; Paramanantham, L. y Fernando, R. A randomized controlled trial comparing surgical termination of pregnancy with and without continuous ultrasound guidance. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 114, 69-74 (2004). 52 ACOG Technical Bulletin Number 176. Diagnosis and management of fetal death. Int J Gynaecol Obstet. 42, 291-9 (1993). 53 Trinder, J.; Brocklehurst, P.; Porter, R.; Read, M.; Vyas, S. y Smith, L. Management of miscarriage: expectant, medical, or surgical? Results of randomised controlled trial (miscarriage treatment (MIST) trial. BMJ. 332(7552), 1235-40 (2006).

54

Luise, C.; Jermy, K.; May, C.; Costello, G.; Collins, W. y Bourne, T. Outcome of expectant management of spontaneous first trimester miscarriage: observational study. BMJ. 324, 373-375 (2002). 55 Casikar, I.; Bignardi, T.; Riemke, J.; Alhamdan, D. y Condous, G. Expectant management of spontaneous first-trimester miscarriage: prospective validation of the ‘2week rule’. Ultrasound Obstet Gynecol. 35(2), 223-7 (2010). 56 Butler, C.; Kelsberg, G.; St Anna, L. y Crawford, P. Clinical inquiries. How long is expectant management safe in first-trimester miscarriage? J Fam Pract. 54(10), 889-90 (2005). 57 Shelley, J.M.; Healy, D. y Grover, S. A randomised trial of surgical, medical and expectant management of first trimester spontaneous miscarriage. Australian and New

Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 45, 122- 127 (2005). 58 Nanda, K.; Peloggia, A.; Grimes, D.; Lopez, L. y Nanda, G. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2, CD003518 (2006). 59 Wood, S. y Brain, P. Medical management of missed abortion: a randomized clinical trial. Obstet Gynecol. 99, 563- 6 (2002). 60 Lelaidier, C.; Baton-Saint-Mleux, C.; Fernandez, H.; Bourget, P. y Frydman, R. Mifepristone (RU 486) induces embryo expulsion in first trimester non-developing pregnancies: a prospective randomized trial. Hum Reprod. 8, 492-5 (1993). 61 Kovavisarach, E.; Sathapanachai, U. y N.Z. Aust. Intravaginal 400 microg misoprostol for pregnancy termination in cases of blighted ovum: a randomised controlled trial. J Obstet Gynaecol. 42, 161-3 (2002).

62

Herabutya, Y. y O-Prasertsawat, P. Misoprostol in the management of missed abortion. Int J Gynaecol Obstet. 56(263- 6) (1997). 63 Bagratee, J.S.; Khullar, V.; Regan, L.; Moodley, J. y Kagoro, H. A randomized controlled trial comparing medical and expectant management of first trimester miscarriage. Human Reproduction. 19(2), 266271 (2004). 64 Wijesinghe, P.; Padumadasa, G.; Palihawadana, T. y Marleen, F. A trial of expectant management in incomplete miscarriage. Ceylon Med J. 56(1), 10-3 (2011). 65 Ngai, S.W.; Chan, Y.M.; Tang, O.S. y Ho, P.C. Vaginal misoprostol as medical treatment for first trimester spontaneous miscarriage. Hum. Reprod. 16(7), 1493-1496 (2001). 66 Nielsen, S. y Hahlin, M. Expectant

management of first trimester spontaneous abortion. Lancet. 345, 84-6 (1995). 67 Huang, Y.; Horng, S.; Lee, F. y Tseng, Y. Management of anembryonic pregnancy loss: an observational study. J Chin Med Assoc. 73(3), 150-5 (2010). 68 Wieringa-de Waard, M.; Vos, J.; Bonsel, G.; Bindels, P. y Ankum, W. Management of miscarriage: a randomized controlled trial of expectant management versus surgical evacuation. Hum Reprod. 17, 2445-50 (2002). 69 Wieringa-de Waard, M.; Bindels, P.; Vos, J.; Bonsel, G.; Stalmeier, P. y Ankum, W. Patient preferences for expectant management vs. surgical evacuation in first-trimester uncomplicated miscarriage. J Clin Epidemiol. 57, 167-73 (2004). 70 Chipchase, J. y James, D. Randomised trial of expectant versus surgical management of spontaneous miscarriage. Br J Obstet

Gynaecol. 104, 840-1 (1997). 71 Shehata, K.; Thong, K. y Mahmood, T. Interim results of a random allocation study of conservative management versus uterine evacuation for incomplete miscarriage. J Obstet Gynaecol. 20, 105-6 (2004). 72 Petrou, S. y McIntosh, E. Women’s preferences for attributes of first-trimester miscarriage management: a stated preference discrete-choice experiment. Value Health. 12(4), 551-9 (2009). 73 Tricomi, V. y Khol, S.G. Fetal Death in utero. Am. J. Obst. & Gynec. 84(1093) (1957). 74 Grandin, D. y Hall, R. Fetal death before the onset of labor. An analysis of 407 cases. Am. J. Obst & Gynec. 79(237) (1960). 75 Silver, R.M. Fetal Death. Obstetrics and Gynecology. 109(1), 153-167 (2007). 76 Goldstein, D.; Johnson, J. y Reid, D. Management of intrauterine fetal death. Am.

J. Obst & Gynec. 21(5), 523-529 (1963). 77 Cayrac, M.; Faillie, J.L.; Flandrin, A. y Boulot, P. Second and third trimester management of medical termination of pregnancy and fetal death in utero after prior caesarean section. Eur J Obstet Gynecol (2011). 78 Hately, W.; Case, J. y Campbell, S. Establishing the death of an embryo by ultrasound: report of a public inquiry with recommendations. Ultrasound Obstet Gynecol. 5(5), 353-7 (1995). 79 Morin, L. y Van den Hof, M.C. Ultrasound Evaluation of First Trimester Pregnancy Complications. J Obstet Gynaecol Can. 27(6), 581-585 (2005). 80 Kelly, M.P.; Molo, M.W.; Maclin, V.M.; Binor, Z.; Rawlins, R.G. y Radwanska, E. Human chorionic gonadotropin rise in normal and vanishing twin pregnancies.

Fertility and Sterility (1991). 81 Ludwig, M.; Kaisi, M.; Bauer, O. y Diedrich, K. Heterotopic pregnancy in a spontaneous cycle: do not forget about it. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (1999). 82 Adolfsson, A.; Larsson, P.G.; Wijma, B. y Bertero, C. Guilt and emptiness: Women’s experiences of miscarriage. Health Care for Women International. 25, 543-560 (2004). 83 Ruiz Vélez-Frías, C. Parir sin miedo. Ed. OB STARE (2009). 84 Blázquez-Rodríguez, M. Ideologías y prácticas de género en la atención sanitaria del embarazo, parto y puerperio: el caso del área 12 de la Comunidad de Madrid. Tesis doctoral (2009). 85 Neilson, J.P.; Hickey, M. y Vázquez, J. Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks). Cochrane Database of

Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD002253).

Capítulo 9: El nuevo embarazo O’Connor, T. et al. Prenatal anxiety predicts individual differences in cortisol in preadolescent children. Biol Psychiatry, 2005. 58: p. 211-217. 2 O’Connor, T. et al. Maternal antenatal anxiety and children’s behavioural/emotional problems at 4 years. Report from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children. Br J Psychiatry, 2002. 180: p. 502-508. 3 Seckl, J. y Meaney, M. Glucocorticoid ‘programming’ and PTSD risk. Ann NY Acad Sci, 2006. 1071: p. 351-378. 4 Gerhardt, S. El Amor Maternal. Ed. Albesa, 2008. 5 Radtke, K.M. et al. Transgenerational impact of intimate partner violence on methylation 1

in the promoter of the glucocorticoid receptor. Translational Psychiatry, 2011. 1: p. e21. 6 Bergman, K. et al. Maternal prenatal cortisol and infant cognitive development: moderation by infant-mother attachment. Biol Psychiatry, 2010. 67(11): p. 1026-32. 7 Vogel, G.E. A Caregiver’s Handbook to Perinatal Loss. A Place to Remember, 1996. 8 NCRP. Exposure criteria for medical diagnostic ultrasound. II. Criteria based on all known mechanisms. National Council on Radiation Protection and Measurements, Bethesda, MD, USA., 2002. NCRP Report No. 140. 9 Stratmeyer, M. et al. Fetal ultrasound: mechanical effects. J Ultrasound Med, 2008. 27(4): p. 597-605.

Capítulo 10: Parto después de pérdida

1

Carrascosa, L. El miedo al dolor en el parto y cómo afecta a su desarrollo. Importancia del parto natural. http://www.cristinasilvente.com/images/stories/ do6.pdf, 2010. 2 Odent, M. La cientificación del amor. Ed. Creavida, 2001. 3 Uvnäs-Moberg, K. Oxitocina. Ediciones Obelisco, 2009. 4 Kendall-Tackett, K. Sexual Trauma in the lives of childbearing women. Oral Communication. International Lactation Consultants Congress. http://www.repeatperformance.com/product.asp ProductCode=’ILCA10-D4-w/ppt, 2010 5 Dick Read, G. Childbirth without fear. The Principles and Practice of Natural Childbirth. Edition 2005. 1959. 6 Schmid, V. El dolor del Parto. Una nueva interpretación de la fisiología y la función

del dolor. Ed. OB STARE, 2010. 7 Bhattacharya, S. et al Does miscarriage in an initial pregnancy lead to adverse obstetric and perinatal outcomes in the next continuing pregnancy? Int J Gynecol Obstet, 2008. 115(13): p. 1623-9. 8 Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (ENSSR). 2010. 9 Ejemplo de Plan de Parto, http://www.aamatronas.org/web/modules.php? name=News&file=article&sid=107. 10 El Parto Es Nuestro, Que No Os Separen. http://www.quenoosseparen.info/.

OB STARE España ~ Obstare.com OB STARE en México ~ Olinyoli.com