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LAS VOCES OLVIDADAS PÉRDIDAS GESTACIONALES TEMPRANAS Mónica Álvarez M.angels Claramount Laura g. Carrascosa Cristina Silvente

INTRODUCCION

Si las perdidas gestacionales no son tratadas, en general, como requieren los padres en duelo, lo son aún menos las de primera mitad de embarazo, donde se agudiza la incomprensión y la falta de validación y respeto. Las voces olvidadas son las de estos bebes que vivieron solo en el vientre materno, la voz de sus madres que acallaron el duelo porque estaban de demasiado poco, sus bebes no daban la talla para ser llorados. Y la voz de sus padres que, aun hoy, nadie repara en ellos. El titulo se refiere también al olvido social, médico y cultural en el que caen estas pérdidas tan tempranas. En época de poner conciencia: cuando tantas parejas deben decidir sobre la vida de sus bebes porque los avances médicos detectan tantas anomalías fetales antes invisibles; cuando se habla desde la medicina, y la cabeza y el corazón no se ponen de acuerdo. Las pérdidas tempranas son pérdidas reales, las familias en duelo necesitan que se reconozca su dolor: lo pequeñito que es el hijo perdido y el gran vacío que deja. Es importante que, a nivel social, cambie la mentalidad sobre el manejo del aborto. Durante años se han suministrado analgésicos en el parto porque supuestamente las mujeres “no querían enterarse de nada”. Actualmente, cada vez más queremos saber sobre nuestra fisiología para tener partos conscientes. Debería ser así también en el caso de una perdida: aprender del cuerpo, dejar que siga sus ritmos, sus tiempos para cumplir su misión. Este es el verdadero ritual, el más potente. ¿Nos produce asco y espanto ver la imagen de un feto muerto? ¿O amor y ternura?... Es nuestro hijo. Hablamos de rituales de despedida y de su poder de sanación y transformación para las familias, los ciclos menstruales y su potencial transformador. Las menstruaciones se repiten cuando se busca un embarazo suponen la vivencia de una perdida todos los meses. Lo destructivo de los comentarios de los de alrededor… El inicio del embarazo es el inicio de las ilusiones, un proyecto que se corta cuando justo se ha sentido la emoción de la maternidad; el shock de la noticia positiva versus el shock de la noticia negativa en un corto periodo de tiempo. La pérdida de la inocencia y el robo para siempre de un embarazo feliz. Las fases de duelo y las reglas de oro para transitarlo. Lo simbólico, lo espiritual, lo místico. La conexión de la vida y la muerte en el útero materno. Los siguientes embarazos, las pérdidas de repetición y los problemas de fertilidad. El miedo, ese compañero inseparable después de pérdida que acecha para siempre desde la fecundación hasta después del parto. La angustia de que ese miedo sea malo para la vida del nuevo bebe en camino, hermano del que se sufre. La soledad, el aislamiento y la desinformación que vive la mujer y su pareja ante la vivencia de la perdida porque no existe lugar de expresión ni escucha para una muerte no contemplada socialmente. Las voces olvidadas pretende tratar a fondo un tema que la humanidad tiene pendiente desde hace siglos: que el olvido deje paso a un interés verdadero; este es nuestro objetivo y la labor que nos mueve.

CAPITULO 1 Es especial por el tiempo que le dedicaste Es mejor encender una luz que maldecir la oscuridad (proverbio árabe).

Cuando una pareja decide que es el momento de ser padres y empiezan “a buscar” es como si el ser que un día será su hijo comenzara ya a habitar sus vidas. La pareja se proyecta en el futuro. Comienza a gestarse ese hijo a un nivel mental y emocional aunque sea imperceptible para quienes están fuera de la esfera de la pareja. Existen pruebas caseras que confirman el embarazo incluso antes de que llegue la fecha de la falta con sorprendente efectividad. Así que la pareja “sabe” que está embarazada casi desde el inicio. La euforia que puede rodeará estos momentos puede ser increíble. … la futura mama tiene nauseas, vómitos o cualquier otro síntoma se sentirá indispuesta pero embarazada, y eso le hará feliz por encima de cualquier desarreglo corporal que tenga que soportar. Suele ser habitual avisar a la familia, anunciar la buena noticia, que se entere todo el mundo de lo feliz y contenta que se está con el nuevo estado. Aunque es pronto para sentir las pataditas ni nada por el estilo, la nueva mama “siente” que ese nuevo ser esta en su interior y se lleva las manos al vientre en un gesto protector hacia ese pequeño embrión que está en ese momento recorriendo el camino de crecer y tomar la forma de un bebe humano. La felicidad colma el hogar de los futuros padres, que ven asombrados como un ser aun tan pequeño puede ocupar ya un espacio mental y emocional tan grande en sus vidas. Una vivencia devastadora azota la vida de la pareja. Algo tan doloroso y duro que provoca una crisis existencial profunda y real de la que no se sale igual que se entró. Se podrán reunir las piezas, pero quedaran huecos, surcos, que dejaran constancia del trabajo realizado y de lo que ya no está. Parece que si hay algo físico que “demuestre” que, efectivamente, hubo un embarazo, un ser latiendo en el vientre materno, se puede decir que “aquí no ha pasado nada”. Vivimos bajo un paradigma en el que impera la física mecanicista de Newton: la persona es un cuerpo físico cuyos engranajes responden a una serie de leyes físicas que se pueden anticipar, que no da lugar a determinadas sorpresas. En el interior del cuerpo hay una serie de “tubos” de diferentes tipos que hacen que líquidos y fluidos lo recorran cumpliendo sus funciones correspondientes. Más allá de lo puramente físico no existe nada. Si no se puede medir, contar, pesar, tocar, ver, oler… no existe. Si el pequeño ser que vivió en el vientre de su madre es importante por el tiempo que le dedico mientras latía en su interior, por ese tiempo que paso pensando en el, imaginando como crecería su panza, el parto, el bebe soñado. Para parte de la sociedad no es más que un puñado de células muertas por las que no merece la pena gastar ni un segundo más. En cambio, para la madre, el padre, es especial, siempre estará en su corazón, y merece que se detenga su vida unos instantes para recordarlo, llorarlo, sentir lo feliz que se fue mientras estuvo vivo en el seno, despedirse de el y dejarlo ir. No dar la talla Bebe imaginario/bebe real El problema que tiene una madre que pierde un bebe de pocas semanas de gestación no es solo que la sociedad no los considera a ella como madre y al bebe como hijo, sino que ella misma tenga dificultades para imaginarse como bebe lo que popularmente se ha denominado “aborto”. Hablar de ello y con otras madres y ser acompañada en su proceso ayuda a encaminar estas posibles reacciones y que puedan vivir sin un desasosiego extremo el hecho de tener a su bebe muerto en el seno por un tiempo; a poder, al final, hablar de su hijo deseado y perdido. Es muy doloroso imaginar cómo sería aquello que nunca llegara a ser, que se queda en proyecto, en una desilusión y un susto. Para sanar el dolor es necesario ir al centro, al lugar donde más duele y dejar que sean las lágrimas las que desinfecten y curen la herida. Muchas mujeres no pueden soportar ver otros bebes cuando han perdido el suyo. Pero el problema no está en esos bebes que una mama encuentra en todas partes, sino que no haya sido procesada/sanada la imagen que ella misma tenia del suyo y del que nunca tendrán una imagen, un rostro, una sonrisa. Una parte muy importante del puerperio consiste en adecuar al bebe real que la mama tiene en brazos al que había imaginado durante los 9 meses de embarazo. Es un tiempo de reajustes, de encontrar poco a poco el punto medio entre las necesidades de la madre y del bebe. Pero, ¿Cómo llevara a cabo su puerperio una mujer que no ha podido coger a su pequeño en brazos que ni lo ha visto porque no tenía siquiera forma humana? Ella se imagina un “bebe perfecto”. Pero,

¿Cómo se hará para contrastar con la realidad esa imagen si ni siquiera se concede ya el permiso de mirar a otros bebes? ¿Cómo hará la transición del bebe imaginario al bebe real? Para una madre que pierde su bebe en la última etapa de la gestación, puede ser terrible que no le permitan verlo. Despedirse de él cómo de cualquier ser querido. Si tiene la posibilidad de verlo, conocer su rostro, sacarle alguna foto, comprobar a quien se parece, tendrá un buen comienzo de duelo. Al menos le quedara el conocimiento de que su bebe tenia aspecto humano, que era igual que los demás. Pero para una madre que pierde su embarazo en las primera semanas, ni social ni personalmente se le permite imaginar a su hijo con forma humana porque lo que ha expulsado “no era más que un feto, algo horrible, deforme que es mejor ni ver, un monstruo”. Se conocen las bondades terapéuticas que supone poder ver al hijo muerto en el parto en sus inmediaciones, comprobar a quien se parecería, ponerle un rostro real a alguien que durante 9 meses ha sido una ilusión. No se ha hablado de lo que pasa cuando el embarazo se para en fases tempranas. Es un tabú, pues, además del miedo a la muerte, a ver un ser muerto, está latente el miedo a ver lo que creemos que será un “monstruo” ¿Por qué ver una foto del embrión vivo es aceptable pero no lo es ver el resto embrionario del que es y será para siempre tu propio hijo? Nos puede parecer una locura, pero también hace no muchos años lo era pretender ver al bebe que muere en etapa perinatal y ahora es algo que ya mucha gente no se cuestiona; todo lo contrario: quienes nos dedicamos a acompañar a las familias en este trance lo vemos como algo normal y necesario, que la madre pueda desearlo y que además sea beneficioso para despedirse de él y para que el duelo que tendrá que gestionar. Nuestras mentes están avanzando de manera geométrica y dentro de poco ver el resto mortal del ser que es tu hijo será lo natural, lo lógico, tenga el tamaño que tenga. Polonia es un país cuyas leyes permiten a los padres enterrar los restos de sus hijos fallecidos en cualquier momento de la gestación. Se les puede inscribir en el Registro Civil y en el Libro de Familia. Se facilita también tener un ritual comunitario de despedida que lo reconoce como hijo en la sociedad. También se puede acceder a una baja maternal que legitima a la madre como madre y le permite tomarse unos días para descansar y que su cuerpo se recupere del desajuste hormonal que supone estar embarazada y de repente no estarlo, organizar su universo mental y emocional, tomarse un tiempo para establecer un antes y un después en su vida… Esto, en nuestro país (España), es impensable, pero también porque nuestro ritmo de vida nos lleva a olvidar que tenemos un cuerpo que necesita unos cuidados y respetar unos tiempos para su correcto funcionamiento. Se podrá operar un cambio y lograr las figuras judiciales necesarias para que socialmente se acepte a los hijos muertos durante la gestación cuando realmente los valoremos a ellos, los lloremos y reconozcamos en nosotras mismas que necesitamos un tiempo para que nuestro cuerpo, nuestra psique y nuestro espíritu se reajusten muscular, química y hormonalmente. El puerperio sin bebe Es la ruptura total y repentina con tu propia identidad, con aquello que hasta el momento de parir te había definido: tus proyectos, tus ambiciones, tu trabajo, tus amigos, tu cuerpo y todo aquello que llamabas tuyo. Tu tiempo. Tu vida. ¿Cómo se vive un puerperio cuando no hay bebe? Habrá quien lea esto y se pregunte que es el puerperio. El puerperio es lo que antes se llama “la cuarentena”: los cuarenta días posteriores al parto en los que la mujer no salía de casa y era atendida por otras mujeres mientras se dedicaba exclusivamente a recuperarse y a establecer el vínculo con su bebe. Es un periodo especial porque durante el embarazo se han producido una serie de cambios hormonales que han alterado considerablemente el cuerpo. Estos cambios eran necesarios para la normal evolución del bebe dentro del seno materno, pero tras el parto, las hormonas deben volver a sus niveles iniciales de antes del embarazo. Esta vuelta al origen no ocurre de manera rápida, sino que se requiere de un periodo intermedio en el que ciertas hormonas permanecen aún a niveles diferentes de cómo estaban antes y durante el embarazo. ¿Por qué? El bebe necesita adaptarse a un entorno muy diferente del útero materno; es muy vulnerable y necesita de una protección y cuidados maternos. La mama necesita conocer a su bebe, aprender a leer en sus gestos sus necesidades; ser uno con él, fusionarse de nuevo con él. Ambos necesitan reconocerse y reencontrarse, en toda la amplitud que supone el término. Y para ello, ambos deben tener sus cerebros y sus cuerpos programados y preparados para dicho encuentro, para no prestar atención a nada o casi nada más que no sea ellos con el único propósito de reconstruir esa

diada madre-bebe que garantizara su supervivencia. Un bebe cambia la vida en todos los sentidos: el estado emocional en el que se encuentra la madre es una bonita locura que se apodera de su vida como si no existiera nada más. La madre debe vincularse con el bebe de manera especial, y permanecer en este estado de alerta, ensimismamiento y entrega absoluta durante un tiempo, al menos el suficiente hasta que el bebe vaya ganando autonomía y ya no precise de una dedicación tan exclusiva. Todo esto se logra gracias a un estado hormonal especial que aparecerá de forma ineludible tras el parto. El estado hormonal del puerperio crea un estado emocional único y preparado para impregnarse de todos los detalles del bebe con el fin de lograr un vínculo único. Todos los acontecimientos que ocurren en las horas y días e inclusos meses después del parto se grabaran en la mente de la madre de forma especial. La exacerbada sensibilidad materna le hará, también, ser especialmente vulnerable a cualquier estimulo externo que le perturbe. Muchos son acontecimientos normales que forman parte del reajuste necesario madre-bebe, y dado que pueden generar una cierta tristeza o angustia, mucha gente lo “maldenomina” depresión posparto, generalizando este estado, como si todas las mujeres sufrieran depresión de forma fisiológica tras el parto. Pero la depresión posparto e incluso el estrés post-traumático que tiene lugar en muchos pospartos es otra cosa: no es fisiológico, sino la consecuencia de sufrir algún tipo de evento traumático en este periodo tan delicado a consecuencia del balance hormonal puerperal. De ahí, que cuando la madre ha vivido el parto de forma traumática o su bebe sufra algún problema o simplemente como hemos comentado, la imagen de su bebe imaginario no se ajuste con la que tiene delante, o se encuentre con dificultades por falta de apoyo, ayuda, empatía… todos ellos afectaran de manera única a la madre. Dentro de la constelación hormonal, otro fin requiere de una entrega y sensibilidad concreta: la instauración y el mantenimiento de la lactancia. Este proceso también ocurre como consecuencia de un estado hormonal especial que mantiene elevados los niveles de prolactina y de forma ineludible tras el parto, incluso aunque este suceda en un periodo de gestación muy precoz. Este aumento de prolactina se encargara también de reducir el deseo sexual de la madre, de impedir la concepción y de garantizar la plena dedicación de la madre a su pequeño. Po todo ello, el puerperio es un periodo especial que necesita ser tenido en cuenta. Hoy en día está ampliamente probado el hecho de que el puerperio no queda adscrito a esos cuarenta primeros días, sino que se extiende a los primeros años de vida del bebe, tiempo en el que la mujer ha de adaptarse a su nuevo estatus de madre, no solo socialmente, sino también a nivel neurofisiológico y hormonal. Antes se decía que “hasta que las hormonas no volvían a su ser”, la mujer vivía en una especie de montaña rusa emocional de alegría, llanto, emociones varias… Un viejo dicho sentencia: “Hace falta una tribu para criar a un niño? Muchas mujeres que se ven solas a los pocos días se parir, con un bebe que llora y que no responde a ningún manual, sienten que se han vuelto locas, con su universo patas arriba. Su estado mental se trastoca y pasa de ser una mujer con horarios y una organización a vivir inmersa en un mundo de leche y pañales sin fin. La sociedad no valida nada estos cambios en la mujer, con lo que la soledad es doble, pues solo otra mujer que ha pasado por ello entiende lo que le está ocurriendo. Actualmente, algunos psicólogos están estudiando las necesidades de una madre reciente, y la conclusión a la que llegan es que muchas de ellas buscan respuestas en sus propias madres. ¿Qué tiene esto que ver con las perdidas gestacionales? Mucho porque, unido al dolor de la pérdida, la mujer descubre asombrada que no solo ha perdido el hijo que llevaba en el seno sino que también atraviesa este periodo puerperal en el que siente que se vuelve loca, y no solo de dolor. Si el puerperio como etapa en el ciclo psicosexual y emocional de la mujer está en general desvalorizado, si no hay bebe, ni siquiera se tiene en cuenta. El coctel hormonal que se crea en el embarazo hace que afloren los instintos más irracionales. No hay que preocuparse porque no apetezca coger ni mirar a otros bebes: es que solo se quiere mirar al propio, agarrarlo, acariciarlo, olerlo, besarlo… Que no haya un bebe en el puerperio no quita para que todos estos deseos estén ahí, para que el instinto primario más profundo surja y aleje instintivamente de otros cachorros de la especie humana. Así se debería hacer siempre: no interferir en la relación entre madre y bebe con olores diferentes a los suyos. Apoyar a la madre puérpera es sostenerla a ella, no al bebe. El puerperio es una época especial en la vida de una madre, tanto si tiene a su bebe en brazos como si no. No está loca; es una mujer llena de amor hacia su bebe. Si una mujer recibió tras su parto un bebe

sano, puede parecer hasta desequilibrada a ojos de quien no entiende cómo se vive este periodo. ¿Qué parecer la que, además de la necesidad de abrazar a su bebe, tiene que elaborar el duelo por su perdida? Pechos llenos, brazos vacíos. Otro aspecto significativo del puerperio por el que pasa toda madre (incluso las que deciden cortarla) es la lactancia. Este proceso supone también una revolución hormonal y física al que deben habituarse ella y el bebe, y el por el que también puede pasar la madre que sufre una perdida gestacional. El tejido mamario experimenta cambios desde las primeras semanas de gestación debido al incremento de los niveles de progesterona, prolactina y lactógeno placentario. Estas hormonas conllevan un desarrollo de las glándulas mamarias, dentro de las cuales los conductos galactóforos florecen y se expanden poblándose de ramificaciones y glándulas secretoras que asemejan racimos de uvas, en una analogía literal a como lo hacen las viñas. En ese desarrollo se producirá también una serie de cambios genéticos que incrementaran la expresión de determinadas proteínas que serán, junto con pequeñas gotas de grasa que empiezan también a acumularse allí, parte de los ingredientes esenciales de la lecha. Este proceso recibe el nombre de lactogénesis I. En algún momento de ese proceso, el desarrollo de la mama pasa de “modo crecimiento” a “modo secretor”, dando lugar a una nueva fase dentro de la lactancia, la formación de leche en si y la secreción fuera de la glándula mamaria: es la lactogénesis II. La lactogénesis II implica no solo la secreción de leche, sino también el potencial de hacerlo. Es decir, la eyección de leche ocurre tras el parto por el descenso brusco de las mismas hormonas que iniciaron la lactogénesis I y que eran las responsables de mantener “el escenario preparado”. Es en ese momento cuando se acciona el interruptor que le dice a la glándula mamaria que puede pasar a fabricar leche y secretara. Pero para ello, el escenario tiene que estar preparado con anterioridad. Así que si el parto ocurre mucho antes de que sea a término podemos encontrarnos con que el escenario está listo y la leche se produce a pesar de la muerte del bebe. A menos que sea una pérdida en una fase avanzada de la gestación, pocas personas se preguntan sobre este aspecto cuando ocurre una pérdida. De hecho, la literatura sobre pérdidas gestacionales y perinatales que a veces recoge algunos de los síntomas físicos tras la pérdida, no trata apenas el impacto de la lactogénesis II en la madre ni como le afecta el manejo de la misma en estos casos. Solo para el caso de las pérdidas gestacionales tardías y perinatales se sabe que en partos prematuros, antes de las 34 semanas, es muy frecuente, que la lactogénesis II no ocurra inmediatamente después del parto, que se retrase, especialmente si concurren otras circunstancias como la administración corticoesteroides durante la gestación para estimular la maduración pulmonar del bebe. ¿Qué ocurre con las perdidas tempranas? ¿Es demasiado pronto? ¿O podríamos encontrar casos de mujeres que experimenten la subida de la leche? Todo parece indicar que si, y no son casos raros. La capacidad de la gestante para iniciar la lactogénesis II parece tener lugar alrededor del segundo trimestre de embarazo. Se ha encontrado un aumento de la concentración de lactosa en sangre en gestantes a partir de la 10-21 semana gestacional, que podría estar relacionada con su potencial para iniciar la lactogénesis II en caso de que la gestación finalizase en ese momento. La aparición de leche después de una pérdida tiene repercusiones importantes para la madre. La gran diferencia entre la lactogénesis en pérdidas tempranas y perinatales es que ni la madre ni los profesionales lo han tenido en cuenta. La leche sube y, si es el caso, se corta farmacológicamente, una vez ya producida la subida, lo cual pierde mucha efectividad la medicación. Algunas madres en pérdidas tempranas se encuentran de repente con esta subida (muchas de ellas después de haber pasado por un legrado) que les produce una ingurgitación mamaria generalmente dolorosa, sin estar informadas, sin saber adónde recurrir, con principios de mastitis incluso y sin herramientas para descongestionar o aliviar las molestias de una subida sin la ayuda del vaciado del bebe. Si no se ha amamantado antes, incluso sin identificar lo que les está pasando, porque no creen que algo así pueda darse, y menos estando de tan pocas semanas. Pone de manifiesto la soledad de las madres ante un tema tabú dentro del tabú de la pérdida gestacional. Y además (a no ser que desde antes estuvieran en contacto con grupos de apoyo a la lactancia o conocieran su existencia) en estos momentos ni se les ocurre recurrir a ellos. Las asesoras de lactancia pueden ser de gran ayuda en estos duros momentos, igual que cualquier profesional

entendido en lactancia, que a día de hoy no lo son todos. Sería recomendable que todas las asesoras de lactancia se formaran en acompañamiento al duelo gestacional. Teniendo en cuenta la posibilidad de que suceda, todas las madres que se encuentren en la vivencia de una pérdida deberían ser avisadas de la posibilidad de una subida de leche y de las diversas maneras de actuar ante ello. Informar de las distintas posibilidades de manejo de la lactogénesis II en caso de fallecimiento del bebe en formación y que la mujer decida como quiere proceder: cortando la leche farmacológicamente o de manera natural, fisiológica, como en un destete forzoso; de manera paulatina, respetando los tiempos. Esta leche que “sale sola”, como expresan algunas mamás, podría destinarse a bancos de leches, a otros bebes, o a la misma madre para facilitar su recuperación, tal y como hacen uso de ellas otras culturas por sus propiedades curativas para los adultos. ¡Se encuentra tan infravalorado este llamado “oro blanco” que es la leche humana para los propios humanos…! Por desgracia, una mujer en esta situación no se encuentra con este abanico de posibilidades. Ni siquiera un profesional consciente de estas opciones en una pérdida temprana ofrecerá a la mujer una información transparente que le permita optar por una de ellas. Lo más habitual, es que los profesionales decidan por la madre y le ofrezcan medicación para cortar la leche. A menudo sin preguntar, sin ni siquiera pedir consentimiento informado. Además de la falta de opciones, pocas madres reciben información fidedigna, basada en la evidencia científica. Por ejemplo: las pastillas para cortar la leche, aun estando muy extendidas y constituir en muchos profesionales la “única opción”, están fuertemente cuestionadas. Una reciente revisión pone en evidencia la falta de estudios que demuestren la validez de muchos de los fármacos empleados de forma rutinaria para inhibir la lactogénesis II. Según esta revisión, no solo queda claramente demostrada su supremacía frente al manejo no farmacológico o el no-tratamiento sino que, además, no están adecuadamente considerados en los estudios científicos los posibles efectos secundarios. Dichos efectos han llevado, por ejemplo, a desaconsejar su uso en la inhibición de la lactancia. Pero tampoco los métodos no farmacológicos están exentos de verse sumergidos en criterios acientíficos. Por ejemplo: se ha demostrado la ineficacia de los vendajes compresivos del pecho para inhibir la subida de la leche; aumentan el dolor y la eyección involuntaria de leche, resultando más apropiado el uso de sujetadores reforzados. Por su parte, las hojas de col o el tratamiento local de frio presentaron un efecto similar al placebo, aunque el masaje asociado a su aplicación parece contribuir a aliviar las molestias. Por ello, se sigue recomendando introducir las hojas de col o una compresa fría en el sujetador como medida complementaria durante el proceso de inhibición de la lactancia. Con respecto a la acupuntura, parece tener un ligero efecto beneficioso en la reducción de síntomas, pero se requieren más estudios para confirmar su efectividad. A pesar de ello, algunos de estos métodos tienen un poder que va más allá de lo físicamente cuantificable. Dado que la lactancia no es solo un medio de alimentación del bebe sino una forma de vínculo emocional con este, puede tener un papel crucial durante la elaboración del duelo en este contexto. Por ejemplo: en un estudio realizado por enfermeras suecas, se encontró que el vendado de los pechos tenía un efecto significativo desde una perspectiva emocional. Más allá de sus efectos inhibitorios sobre la lactancia, para muchas mujeres servía como elemento físico y herramienta en sí misma para superar el duelo por la pérdida de su bebe. El mero hecho de hacer algo físico que casi constituía un ritual era para ellas un paso adelante para afrontar la pérdida. Por otro lado, la ingurgitación que pretenden combatir la mayoría de métodos inhibitorios de la lactancia es, per se, un mecanismo fisiológico que conlleva el cese de la lactancia de forma natural. La acumulación de leche en los conductos galactóforos estimula la secreción de la proteína inhibidora de la lactancia (FIL) que, junto con la reducción de flujo sanguíneo y la involución de la glándula secretora de leche, reducen la producción láctea. La efectividad de la ingurgitación en la reducción de la producción de leche se ve sin embargo afectada por la aparición a menudo de dolor y fuertes molestias que también necesitan ser tratados. Un adecuado apoyo, informando a la madre sobre la importancia de la extracción justa del exceso de leche que genera estas molestias puede ser suficiente para utilizar la natural fisiología inhibitoria de la lactogénesis sin los efectos secundarios de otros métodos. En estos casos, el uso añadido de antinflamatorios ha demostrado también ser eficaz para ayudar a disminuir las molestias asociadas y permite que este tipo de manejo sea una opción ideal y con pocos efectos secundarios.

Una pregunta recurrente en madres que pasan por una pérdida es: ¿Cuál es el tiempo adecuado de espera antes de buscar un nuevo embarazo? Si la leche sube, la respuesta la da la naturaleza, porque la subida inhibe la ovulación por un tiempo. En caso de cortar la leche de inmediato y de manera farmacológica, si se hace a tiempo y con el fármaco adecuado, el cuerpo retoma los ciclos de inmediato. Quizás es un motivo más a tener en cuenta para recurrir al manejo fisiológico de la lactogénesis II en caso de muerte gestacional. La amenorrea pasajera por esta causa ayudar a una recuperación más rápida. Produce mucha ternura saber cómo es físicamente tu bebe día a día desde que es concebido hasta su nacimiento. Saber cómo es exactamente ayuda a vincularse a él. El problema es que cuando ese pequeño muere, ya no es algo chiquitito que produce tanta ternura. Pasa a ser una especie de “monstruo horripilante” que no se quiere ni ver: surge una especie de miedo irracional a ver cara a caro “eso que se ha gestado en lo más íntimo del ser. Creemos que esta manera de pensar en el feto como un monstruo es muy común y que puede provenir de la Edad Media. En aquel tiempo, no había manera de saber lo que ocurría en el interior del vientre de una madre, pues incluso de fallecer una mujer gestante la Iglesia prohibía la disección de cadáveres que si era habitual, sin embargo, en los países árabes de aquella época, cuna de la Medicina en aquellos siglos oscuros. La sabiduría popular decía que el hombre insertaba el fluido vital en la mujer (que era mera receptora en todo el proceso) y que, a pesar del pequeño tamaño, el nuevo ser que se formaba ya tenía en si la imagen que tendría al nacer, como promulgaba la Biblia: “a imagen y semejanza de Dios”. Cuando se producían abortos a veces nacían seres antes de tiempo con verdaderas malformaciones, que se veían como aberraciones, castigos de Dios por algún pecado cometido por sus padres o algún familiar cercano y que pagaban de esta manera su grave error. Tal vez aquí está el origen del tabú y de la necesidad de ocultar los abortos, por el que dirán y el castigo social que podía suponer, el ostracismo, la muerte para el posible incestuoso. Este modo de pensar nacido directamente de la superstición y el desconocimiento de la ciencia moderna ha perdurado hasta nuestros días, y es la base del tabú que impera alrededor del aborto. Pecado + castigo=aborto: así que quien lo sufre mejor que lo oculte para no sufrir más el ostracismo social al que era sometido el pecador. La base de este patrón de pensamiento culpabilizador sigue presente en el modo de dirigirse a la madre. Por ejemplo: “sea que no te has cuidado bien”, “algo habrás hecho”, “a lo mejor en el fondo lo deseabas”, “no lo merecías” y otras crueldades que se dicen entre mujeres o que no se dicen directamente pero planea entre las comadres a veces con una simple mirada. O peor: aún hay países en los que es ilegal abortar voluntariamente y hacerlo se castiga con la cárcel. ¿A que le tenemos miedo cuando se trata de ver los restos de un embrión?¿Que estrato subconsciente nos mueve para provocar semejante rechazo? El desconocimiento y la falacia que nos han vendido de que son los médicos quienes nos salvan la vida llevan a muchas mujeres a pedir un legrado cuando antes: “Doctor, sáqueme eso muerto de ahí adentro!”. Esta mujer que habla así del que hasta hace unos momentos era su hijo querido, si fuera debidamente informada y apoyada, descubriría que “eso muerto” no supone ningún tipo de peligro para su cuerpo igual que otras muchas sustancias muertas que portamos encima todos los días a todas las horas, como el pelo, las uñas, los kilos de materia fecal que se acumulan en nuestro intestino, los millones de células muertas cutáneas y de otro tipo como las que pueblan todo nuestro cuerpo a nivel interno y externo que continuamente están naciendo, creciendo, muriendo y viviendo el proceso necesario para ser eliminadas en el tiempo adecuado para ello. Para algunas mujeres, saber que llevan dentro un embrión muerto puede ser hasta traumático pues no estamos en nuestra sociedad acostumbrados a lidiar con la muerte. También, saber que ha perdido a su bebe y tener que esperar semanas hasta que el cuerpo se ponga en marcha y se desencadene la expulsión de los restos puede ser una verdadera prueba de paciencia por el deseo que se tiene de que todo pase y poder volver a intentar de nuevo un embarazo, esta vez con final feliz. No se puede transitar el duelo de alguien con quien no estamos implicados emocionalmente. Nuestra sociedad es, fundamentalmente, negadora. Como sociedad estamos bloqueados en esta fase del duelo: la negación. La necesidad física (sin nombrar siquiera la necesidad emocional ni la espiritual, que son más “etéreas”) de tomarse un descanso después de un periodo agotador como es el embarazo y más uno que acaba en perdida termina notándose tarde o temprano y pasando factura. Así, a la mujer se la

fuerza a volver al trabajo porque “trabajar le va a hacer bien”. El resultado no tarda en aparecer. Desde bajas por depresión al no haber una elaboración del duelo; por estrés laboral porque la ansiedad se adueña de la vida de la madre truncada; porque muchas mujeres acaban pasando por quirófano de manera inconsciente al cumplirse los que habrían sido los 9 meses de gestación. Esta la madre que prefiere irse a trabajar cuanto antes para no pasarse las horas en casa “pensando” y dándole vueltas. Tal vez ese momento seria el adecuado para recurrir a un buen terapeuta especializado en duelo perinatal que pueda dirigir y encauzar un trabajo de duelo ayudándonos a recuperar la sabiduría natural perdida que necesitamos para transitarlo. Tal vez un psicólogo, una doula, un grupo virtual o presencial sustituyan en nuestra vida moderna a la tribu que acompaño antaño a la madre en su camino personal de dolor. Tal vez de la mano de profesionales comprometidos y preparados para ello sea el momento de crear nuevas tribus en el seno de nuestra sociedad que acojan, cuiden y guíen en el camino a los desolados padres. Cuando una pareja tiene un hijo, se convierte en familia, y esto supone ajustes de cada uno de los miembros por separado y de todos ellos entre sí. En el caso de que él bebe no llegue a nacer, los ajustes serán distintos, pero también habrá que hacerlos. Muchas parejas no superan esta dura prueba; estos padres están sometidos a dos fuertes fuerzas que amenazan su estabilidad: la de haber alcanzado el estatus de familia y la de haber perdido un hijo. Es muy importante tomarse un tiempo real para elaborar el duelo, saber en qué fase se está, saber que será normal tener determinados sentimientos; que estará dentro de lo esperable sentir frio y calor, dolor y alegría si se da el caso de que llegue un nuevo bebe mientras aún se está dentro del duelo anterior; que aunque los ciclos continúen y hayan más bebes, y se posponga, será necesario hacer este trabajo, y que la vida siempre se cobra sus facturas tarde o temprano; hay que vivir intensamente, también las etapas dolorosas; que cuanto más intensamente se pueda vivir, mayores serán los regalos que nos traerá esta etapa tan dura y tan difícil de transitar; que no hay que tener miedo a pedir ayuda si es necesario (en ningún momento sería un fracaso; otro mito heredado de nuestros abuelos de la postguerra: “hay que ser fueres y no llorar, pedir ayuda es de fracasados, hay que picar la piedra y dejarse el alma si es necesario, pero sin ayuda”) sino una victoria a nuestro ego. REGLAS DE ORO: ¿QUE AYUDA? Gran parte de la recuperación emocional radica en cuidarse mucho, mimarse, tomar en consideración las necesidades propias por encima de las de los demás, en una época de gran vulnerabilidad, y con las emociones y el dolor a flor de piel. Hace tiempo que estudios científicos sobre el comportamiento de nuestro cerebro indican que el dolor emocional y el dolor físico residen en el mismo lugar del cerebro. Buscar el propio bienestar sin remordimientos. Premiarse cada día con algo: un baño, un masaje, un paseo… No tiene por qué ser algo material, o a veces sí. Aunque resulte un esfuerzo enorme, vale la pena. Preparar o pedir que preparen alimentos que gusten especialmente, regalar los sentidos: vista, olfato, gusto, oído, tacto; un libro, una música, una bebida especial… Es importante tener paciencia con una misma porque el duelo es todo un proceso con sus altos y sus bajos. Aceptar los días buenos y los malos, las recaídas. Darse tiempo. Dejar salir lo que se sienta sin oponer resistencia. Si un día se está triste, aceptar esa tristeza y vivirla y expresarla según cada necesidad. Si dejamos salir las emociones tienen la posibilidad de evaporarse; si se encierran dentro de un intento de silenciarlas, sucederá todo lo contrario. Felicitarse por cada logro, grande o pequeño, por cualquier avance, felicitarse siempre; una autopalmadita en la espalda, una sonrisa en el espejo. Puede cada mes o en cada aniversario de la perdida una mujer se recluya en casa, reviva el dolor como el primer día, hasta que llegue un día que decida salir, vestida con colores bien alegres, y es importante que se felicite por ello. ¡Sabe bien el esfuerzo que representa! Llorar alivia el dolor. Llorar hasta quedar rendida, llorar días y días, sorprendida de la cantidad de lágrimas que se pueden llegar a derramar. En su libro Mujeres que corran con los lobos, Clarissa Pinkola Estés habla sobre el poder sanador de las lágrimas: “hay veces que en la vida de una mujer esta llora sin cesar, y aunque cuente con el apoyo y la ayuda de sus seres queridos, no puede dejar de llorar (…) Las lágrimas sirven para remendar los desgarros de la psique. La situación es muy grave, pero lo peor no llega a producirse porque las

lágrimas nos otorgan la conciencia. No hay posibilidad de que nos quedemos dormidas cuando lloramos. Y el sueño se produce tan solo para el descanso del cuerpo (…) A veces una mujer: “estoy harta de llorar…” Pero tiene que seguir haciéndolo hasta que termina su necesidad. Algunas mujeres se asombran de la cantidad de agua que puede producir su cuerpo cuando lloran. Eso no dura eternamente, solo hasta que el alma termina de expresarse de esta sabia manera”. Gritar para liberar tensión, agresividad, rabia, sentimientos que siempre afloran tras una perdida, acompañados de golpes a almohadas, cojines. Cualquier expresión que nos libere y que sea segura para nosotras y para los demás. Acercarse a la naturaleza, a lugares abiertos, oxigenados, llenos de luz; el mar, el bosque… andar por la arena, tocar los árboles, las plantas… Todo ello ayuda a recuperar energía, a soltar, a levantar el ánimo. Relacionarse con personas con quienes expresarse libremente, que entienden y validen la perdida. Sirve tanto para verbalizar como escribir. Es bueno que haya un buen receptor, pero a veces es útil incluso sin él. Escribir para sacar afuera de una misma como catarsis y porque ayuda a poner palabras y orden a lo que se siente. Escribir produce una alquimia interior: ayuda a encaminar las dudas, las rabias, las culpas… Cura las heridas y ayuda a afrontar los miedos. Es un gran apoyo compartir el dolor con personas cercanas, queridas, con la pareja, la familia, los amigos; con iguales, personas que han pasado por lo mismo y están en otros estadios del duelo o en similares. Poder hablar de lo sucedido, no esconderlo ni negarlo, incluyendo a los niños pequeños. Cada uno experimenta su propio duelo, y compartido evita que cada cual se aísle en su dolor. Apoyar al otro para que pueda fluir su estado de ánimo, sin tabúes. Buscar ayuda especializada si hace falta: medico, psicólogo, psiquiatra, terapeuta, doula… de nuestra confianza. La ayuda profesional no es imprescindible en todos los casos, pero si es bueno tener en cuenta esta posibilidad y valorarla en cualquier momento que se sienta la necesidad. El tiempo de introspección, de reflexión, es necesario y de gran ayuda porque la fuerza de la recuperación está en el interior de cada una, y es allí donde se va a buscar con el recogimiento que implica todo duelo. Vivir a fondo un sufrimiento es la mejor forma de poder salir de el. Ir más allá de la perdida. Si esto no se consigue, solo nos quedamos con la cara de la perdida; ayuda ir más allá y descubrir todo lo que les aporta este bebe que se fue tan pronto, que regalos, que enseñanzas… Y lo más importante: que esa criatura de paso veloz por sus vidas las ha convertido en madres. Recorrer el duelo, pasar por el camino del dolor para llegar a la aceptación, a la superación, a la vida. Eludir este trabajo puede traer sorpresas desagradables en el futuro, como que la emoción reprimida brote en momentos intempestivos, que explote cuando menos se espera, en crisis que en principio venían de otros motivos. Pueden aparecer estos duelos no resueltos en la vivencia de otros duelos o crisis personales que agrandan el suceso presente. En la vivencia del duelo hay una parte del crecimiento personal muy importante, que es un valor para toda la vida. Y es la única vía de llegar a la paz interior, a recordar sin angustia ni sufrimiento al bebe que no llego a la vida aérea. Es de gran ayuda protegerse de personas o situaciones que hacen sentir mal a la mamá en duelo y le roban energía, un recurso que necesita tanto antes su débil estado de ánimo. El dolor desgasta en sí mismo. Ayuda mucho rodearse de protección, de comprensión, de lo que arropa y nutre. No es egoísmo, es cuestión de supervivencia. La liste es larga y abierta, no hay una persona o una vivencia idéntica a otra. Guiarnos por lo que sentimos y necesitamos a cada etapa del duelo. Nutrirse La ansiedad que se siente tras la pérdida de un ser querido puede causar estados tan opuestos y extremos como la inapetencia o el hambre voraz. Nutrirse e hidratarse adecuadamente es importante después de una perdida gestacional. Si no se tiene hambre, tomar por ejemplo una ensalada, algo ligero que apetezca; no es recomendable quedarse sin comer o sustituir la comida por un bollo o un dulce. El cuerpo necesita recuperarse, y para ello la energía que proporciona una comida sana y nutritiva es fundamental. La mente también necesita nutrirse: un estado mental deprimido puede estar causando por un estado de desnutrición mantenido en el tiempo. Descuidar la alimentación (y una correcta hidratación) sería otra forma de autocastigo. La consecuencia suele ser perder o ganar en poco tiempo una cantidad considerable de peso. Este desajuste en la alimentación y la variación de peso que produce puede dar lugar a graves problemas de

índole musculo-esquelético y de carácter hormonal. Pero el problema más importante y que suele quedar oculto provocando una retroalimentación del patrón alimentario disfuncional se encontraría a nivel psicológico. Un estado de desnutrición provoca a nivel bioquímico una sensación de cansancio que hace que afloren sentimientos de soledad, tristeza, desesperanza. Aparecen disonancias cognitivas y pensamientos obsesivos propios de estados depresivos. ¿Significa que se está entrando en una depresión? Podría ser que si o podría ser el reflejo de un estado de desnutrición. Habría que prescribir una dieta que asegure las cantidades diarias recomendadas de los diferentes nutrientes así como de líquidos suficientes y tal vez algún suplemento nutricional que ayude a compensar las carencias ya creadas. En casos de pérdida de mucho peso, llegando a estar incluso por debajo del recomendado, se ha comprobado que solo recuperando el peso y alimentándose adecuadamente se logra que remitan gran parte de los síntomas mentales. Cuando estamos tristes no suele apetecer comer y mucho menos cocinar. Es el momento de dejarse cuidar y que otros cocinen. La pareja, la madre, el padre… pueden hacerse cargo de la alimentación. A veces no se sabe que decir a una pareja que ha perdido a su bebe; los regalos están de sobra, pero un “lo siento” y una olla de caldo o un guiso nunca vienen mal.

CAPITULO 2 Duelo: que el camino siga contigo LAS FASES DEL DUELO El duelo es un camino iniciático para la persona que lo transita. Se sabe cuándo empieza (más o menos) pero no se sabe cuándo termina. Suele ser un año de tránsito, y durante el segundo año “repasamos” los hechos y sucesos acaecidos el anterior; Hay tantos duelos normales como personas, pues cada uno le añadirá su particularidad personal que lo hará único e intransferible. Hablaremos de fases que pueden alternarse, simultanearse, durar meses o solucionarse tan rápido que hasta parezca que alguna no haya sido vivenciada. Según la psiquiatra suiza Kubler-Ross hay fases del duelo que son: shock, negación, ira, negociación, tristeza y aceptación.

Shock: esta etapa puede durar minutos o unas horas. Es el momento en el que la conciencia de lo que está ocurriendo nos cae encima como un jarro de agua fría. El cuerpo se queda bloqueado, quieto, mudo. No somos capaces de reaccionar ni racional ni emocionalmente. Es en esta etapa cuando a muchas parejas se les pone en la cruel encrucijada de tener que tomar una decisión: ¿Legrar mañana mismo? ¿Interrumpir un embarazo sin dar tiempo a pedir una segunda opinión ni a respirar siquiera? En esta etapa nadie debería estar presionado para tener que tomar decisiones transcendentales que influyan en nuestra vida por el resto de nuestros días. Cuantas veces una madre se ha preguntado por qué no pidió una segunda opinión, o porque no se informó para poder hacer algo diferente al legrado, culpándose por haber decidido lo que decidió cuando en realidad no podía hacer otra cosa. Por es importante saber que esta culpa no es real. En estado de shock uno no es capaz de decidir nada; las conexiones neuronales que realizan esta función están bloqueadas. Solo somos capaces de confiar en la persona que tenemos delante y dejarnos hacer como los seres vulnerables que somos en esos momentos. Los profesionales que dan este tipo de malas noticias deberían ser conscientes de la enorme responsabilidad que tienen, pues el grado de vulnerabilidad en el que se encuentra una persona en estado de shock hace que, en la mayoría de las ocasiones, delegue sus decisiones (las trascendentales y las que no lo son) en las personas que tiene delante, médicos, en los que confía plenamente que van a buscar su mayor beneficio y el del bebe que llevan dentro. Estas situaciones, dada la extrema fragilidad en el que se halla el sistema nervioso y neuronal, son caldos de cultivo para la creación de traumas si no se hacen las cosas con el debido tacto y mimo. Esta fase puede durar minutos, horas o días, siendo así que una madre que recibe hoy la noticia de que su embarazo se ha detenido y mañana va a quirófano a que le practiquen un legrado (porque ciertamente no le han dado otra posibilidad y el profesional ha tomado la decisión por ella) estará seguramente en estado de shock aun. Su mente se halla en un estado de trance en el que pueda ser que se le queden grabadas las conversaciones, las imágenes, los olores que perciba durante la intervención. Es por esto que debería ser muy cuidadoso con el trato que se le procesa y, sobre todo, con lo que se habla en su presencia. En cualquier caso, haciendo las cosas con prisas, en una situación en la en realidad no la hay, la madre terminara teniendo que procesar dos duelos: el del bebe que no está y el de la decisión que no pudo tomar porque le dejaron el tiempo suficiente. Negación: la descarga hormonal que genera el estado de shock provoca un estado de cansancio inmenso en el cuerpo. Cuando esta fase va cediendo y los niveles de cortisol van volviendo a su ser, la madre (y el padre) comienzan a despertar de un mal sueño. En la mayoría de los casos, se enfrentan a un vientre vacío en el que ya no anida la vida. Sin tiempo de procesar toda la información que les llego en este momento, es como si ciertas partes de la persona no se acabaran de creer que “allí ya no hay un bebe”. No queremos creer lo que ocurre. Se tiene la sensación de que la realidad es un sueño y de que lo irreal es verdadero. Algunos pensamientos habituales son: “no es posible que me esté ocurriendo a mí”, “no puede ser”… o peor aún: podemos llegar a negar que en ese vientre haya habido vida hasta hace poco. En esta fase pueden permanecer todas esas personas que nos dicen: “ya tendrás otro”, “hay que vivir”… Es su manera de no revolver su propio pasado y sus propias creencias. Quién sabe si estas personas no pasaron por experiencias similares y, en lugar de crecer, negaron y se negaron sus sentimientos de pérdida. Se han convertido en “ciegos” que no ven el dolor ajeno porque un día decidieron no ver el suyo propio. Pero lo peor no es lo que los demás te dicen, sino lo que uno se dice a sí mismo. En ocasiones, lo más sencillo es huir del dolor, y la negación es un mecanismo de defensa que contribuye perfectamente a ello. Quien niega lo que le ha sucedido no lo hace por maldad ni por ignorancia, sino por incapacidad: la de enfrentarse a la verdad. Hace falta mucha fuerza personal para emprender este camino y continuar. Habrá quien tarde más o menos en recorrerlo; habrá quien decida permanecer un tiempo en alguna etapa del camino, mientras toma fuerzas y continúa a la siguiente. Lo que es verdad es que, en este momento, la madre y el padre son incapaces de enfrentarse al dolor, de manera que van a necesitar otro alto en el camino, necesario para alcanzar la madurez que les lleve a poder mirar el dolor cara a cara. Ira: Hablamos de la ira sana, la que lleva a defender/se, a buscar responsabilidades que no nos corresponde. Y recuperar la dignidad. Solo cuando esta etapa este vivida se podrá pasar a la siguiente. El problema es que a veces se confunde el árbol con el bosque y está bien buscar respuesta a las

preguntas, pero no hay que olvidar que en esta vida hay preguntas que no tienen respuesta, lo que no puede impedir que sigamos caminando hacia la siguiente meta. Se puede uno meter en un proceso judicial que dure años, animado en principio por esta necesidad de bronca propia de esta fase. El proceso puede demorarse, y nosotros podemos pasar a las siguientes fases y vivirlo más de lo racional, siendo fríos en las respuestas y a veces, gracias a esa frialdad, más certeros. En esta etapa, la persona estará con los nervios a flor de piel y la discusión surgirá en muchos momentos. Hay que tener en cuenta (la pareja y otros familiares) que no hay que tomarse estas discrepancias de modo personal, sino que es una forma que tiene la madre, o el padre, de sacar fuera la rabia y el dolor que empiezan a removerse en la psique. Esta etapa suele ser muy fácil de ver en los hombres, no tanto en las mujeres que por cultura muchas no han aprendido a expresar su enojo y su rabia. Habría que estar atentos a que esa rabia no se vaya hacia adentro y se convierta en actos violentos contra si misma a través de la comida, del alcohol… Externamente, la mujer aparenta estar bien, pero internamente bulle un mar de emociones que pueden saltar en el momento menos esperado. Aunque se está comenzando a superar este tabú, lo cierto es que tenemos muchas dificultades para expresar nuestro enfado después de generaciones de adoctrinamiento en las que se nos ha dicho que “tenemos que ser buenas chicas”. Como dice Klarissa Pinkola Estés, “somos lobas domésticas, pero debajo de la falda y las puntillas, asoma una hermosa cola de Mujer Salvaje” Hay otra característica de la ira en esta etapa que se da en casi todas las muertes de seres queridos y que es fuente de una profunda culpa: es estar enfadado con el muerto. Una madre puede enfadarse con su hijo por dejarla, por no haberse quedado y hacer realidad ese proyecto de vida hermoso que tenían. El que se queda, queda desconsolado y con mil preguntas sin respuesta. La ira contra la persona que se ha ido, en este caso contra el bebe, es perfectamente sana. Sacarla fuera y verbalizarla no le hará ningún mal al pequeño, y para los padres será un pasaporte seguro hacia la salud mental y emocional. Se puede dar también otras modalidades emocionales, como la ambivalencia, que es “querer y no querer algo” dos emociones opuestas que se viven a la vez; parece el colmo de la locura, pero sucede ineluctablemente: esa vecina que se acerca y te pregunta por tu pérdida y por cómo estas y te fastidia enormemente porque puede tener tan poco tacto esa persona de preguntarte, sabiendo por lo que estás pasando… Otra vecina que se acerca y no te dice nada y piensas “como puede tener esta mujer tan poco tacto y no preguntarme como estoy, si sabe por lo que estoy pasando…”. Puede ser que una mujer que a la vez esta de duelo por su pequeño, está embarazada de otro, y siente alegría y pena… Y se siente culpable de sentir alegría por el que viene no estando el otro; y se siente culpable por no sentir más amor por el que llega, por no darse permiso para vincularse con él, no sea que se vaya a ir también. El amor va de la mano de la locura y es posible que todos estos sentimientos se manifiesten simultáneamente. A estas alturas del duelo, lo peligroso seria no sentir nada. Puede ocurrir que al duelo del hijo perdido se una el duelo por aquellas personas que no han sido capaces de conectar con los dolientes, inmersos en su propia incapacidad de vivir el dolor y en la negación del mismo. Se pueden producir situaciones que despiertan rabia por la incomprensión, por las palabras bienintencionadas que hieren en lo mas hondo, por el vacío y el silencio que se produce como si no hubiera ocurrido nada. Se suele recomendar no frecuentar personas que no aportan nada positivo, lo que puede resultar difícil cuando se trata de la propia familia. El momento de la fase de la ira no es el más adecuado para pedir cuentas, ni para “intentar hacerlos entrar en razón”. Puede ser interesante evitar estas reuniones familiares y evitar entrar en peleas didácticas que no llevan a ningún sitio, pues todos tienen, a su manera, la razón. Dejar pasar el tiempo, no por negar como hacen ellos, sino para estar en otra perspectiva uno mismo suele ser interesante. Con el tiempo, los padres dolientes aprenden a no dejarse herir, aunque hay heridas del alma que perduran por siempre. A veces, además de a un hijo se pierde a un padre. En definitiva, hablamos de un tiempo en el que, sobre todo la mujer, la ira queda hacia adentro, solapada muchas veces por la tristeza (más socialmente aceptada, aunque no demasiado). Pero el que no vayamos por ahí soltando tacos y puñetazos, no significa que toda esa violencia no este. Nos la comemos. La dirigimos hacia nosotras. Es una etapa marcada por el autocastigo (en mayor o menor grado) propiciado por la culpa (creencia irracional). Hasta que no se pase de la culpa a la responsabilidad por uno mismo, no se ascenderá a las etapas siguientes: ira sana, tristeza serena, aceptación…

Negación: empezamos a creernos lo que está ocurriendo y comienza una negociación a contra reloj con Dios, con el Universo, con… Si dejo de fumar, si hago reposo, si me porto bien… ¿recuperare? Algunas veces da resultado, y nos dicen que no todo está perdido, que con mucho reposo o esta medicina o lo que sea, nos recuperaremos y tendremos al bebe. La mas de las veces, la Vida no está en nuestras manos. En esta historia hay un tercero (el ser de luz que tu bebe es) que también elige si se va o si se queda. Esta negociación puede ocurrir en un tiempo previo a la pérdida o tras la misma si se busca otro embarazo, o si ya se está embarazada… La doctora Kubler-Ross aplico esta fase al tiempo en el que la persona que ha sido diagnosticada con una enfermedad grave intenta negociar una posible curación; una negociación en la se “perdería” algo a cambio de ganar otra cosa. Descubrió que gran parte de sus pacientes hacían esta negociación con Dios, ese alguien el que cada uno creía a pesar de que previamente a la enfermedad muchos se habían considerado ateos o agnósticos. También resulto que muchos de los creyentes se enfadaban con ese dios que permitía que “esto” sucediera. En cualquier caso, comprobó que la resolución de esta fase se realizaba de forma más certera si la persona enferma era capaz de aceptar que había un ser por encima suyo con poder para hacer y deshacer; es decir, si era capaz de despertar la parte espiritual dormida en su interior posiblemente durante muchos años. En el contacto diario con madres dolientes observamos que si existe una creencia religiosa es mucho más llevadero el duelo, aunque no por ello menos doloroso. La espiritualidad no es una tapadera debajo de la cual guardar el dolor ni un anestésico, sino más bien una manera de enfrentar la vida y todo aquello que esta trae: lo bueno y lo malo. Tristeza: igual que en un banquete, los demás platos son una especie de preparación para el plato principal. Los primeros posteriores a la pérdida, nuestra psique no está preparada para afrontar todo el dolor que sentiremos. Necesita una especie de preparación, una carrera de fondo hasta llegar al punto de madurez en el que, por fin podemos aceptar el dolor de los que no ha pasado. La tristeza serena. Cuando uno ha expulsado toda la rabia y, por fin, puede llorar, llorar por quien se ha ido y ya no estará más; llorar por esa parte de uno mismo que también perdemos irremediablemente; llorar por la situación que muere por da paso a otra tal vez no tan agradable; llorar por una misma, por el dolor que desgarra… El llanto calma, y las lágrimas saladas desinfectan y ayudan a sanar la herida; llorar por el dolor de nuestros semejantes, que se asemejan a nosotros más que nunca. Llorar por el dolor con mayúsculas. En esta fase tenemos una pequeña ventaja las mujeres frente a los hombres, y es que socialmente esta mejor visto el llanto de la mujer (aunque no siempre) que el de un hombre. Los varones tendrán que armarse también de valor para atravesar esta fase sin falsear, entrando a tumba abierta por la puerta grande del dolor. Se sabe que las fases del duelo no las van a recorrer a la vez los miembros de la pareja. La mujer entra de lleno en el duelo al saber que llevaba un hijo en el vientre y que ya no está. A veces, el hombre no está consciente de que va a ser padre hasta que no ve la barriga de su mujer hincharse. Él no vive las molestias del embarazo desde el primer día, con lo que una perdida temprana puede ser que le pille sin haber asumido completamente su paternidad. En cualquier caso, en un primer momento al padre le va a preocupar más la vida de su mujer que la del bebe. Es más práctico en ese sentido. Y alguien va a tener que cuidar de la madre que físicamente lleva también su proceso. Por ello, el duelo y sus fases serán vividos de manera distinta por el padre y por la madre. Y si a esto le sumamos la dificultad que pueden tener algunos varones de entrar en esta fase del dolor, ya tenemos un problema formulado. Cuando el hombre llegue a esta etapa, tal vez la mujer tenga ya asumido su propio duelo, haya cumplido sus trabajos y esté en condiciones de ser ella la que cuide del hombre, como una manera de cerrar el círculo. Aceptación: cuando hemos llorado y sanado, llega la aceptación. Esta supone haber aprendido a soltar cada día la mochila que sin querer nos cargamos, mochila que lleva el peso de quienes no están y de quienes estando, no lloran a los que no están. Es un peso que nos impide seguir adelante. No podemos llorar nosotros por lo que le toca a los demás. Cada uno debe llevar su propia mochila y soltarla en el momento adecuado.

Soltar, aflojar, sanar, caminar sin peso, con la cabeza bien alta y el sol y la brisa acariciándonos las mejillas… Hemos explicado el duelo como si fuera exclusivamente un evento psicológico, pero no es así. Muchas personas que sabían la “teoría”, cuando les tocó vivir la pérdida en sus propias carnes descubrieron que no solo les dolía el alma, también el cuerpo, en el que aparecieron múltiples síntomas. Es cierto que cuando la persona no habla, habla el cuerpo, y muchas veces pueden surgir somatizaciones de un duelo por resolver que aparecen incluso muchos años después. Otras son manifestaciones habituales. El problema suele ser que si bien casi nadie consulta con un psicólogo que le ayude a transitar el duelo, si acuden al médico de cabecera cuando empiezan a tener determinados síntomas físicos, y si este no tiene en cuenta que puede tratarse de una manifestación del propio proceso de duelo, medicara y cargara de pastillas inútiles que no harán más que enmascarar unos síntomas que, más adelante, provocaran otros más. Según los orientales, tenemos un cuerpo físico, otro mental, otro emocional, otro energético y otros cuerpos sutiles. Todos ellos interactúan, y cuando hay movimientos en uno (o bloqueos), su manifestación puede aparecer en otro. En su libro “El camino de las lágrimas”, Jorge Bucay habla de “el duelo del cuerpo” y observa el siguiente listado de síntomas: nauseas, palpitaciones, pérdida de apetito, insomnio, fatiga, sensación de falta de aire, punzadas en el pecho, pérdida de fuerza, dolor de espalda, temblores, hipersensibilidad al ruido, dificultad para tragar, oleadas de calor, visión borrosa, llorar, suspirar, buscar y llamar al ser querido que no está, querer estar solo, evitar a la gente, dormir poco o en exceso, distracciones, olvidos, falta de concentración, soñar o tener pesadillas, falta de interés por el sexo, no parar de hacer cosas o apatía. Todos estos síntomas son normales en un duelo normal, y es posible también que se reactiven en los aniversarios, tal vez por años incluso. Cuando pase mucho tiempo y hasta quizás se nos olvide que “hace tantos años hoy ocurrió…” un dolor de cabeza o una opresión en la garganta nos lo recordaran. Porque si nosotros no hablamos, el cuerpo lo hará por nosotros. Entrar en espiral Para llegar a una aceptación total de lo ocurrido (hablamos de perdidas emocionales intensas) pueden pasar años. El comienzo se vive como a cámara lenta. Las primeras semanas son días repletos de aniversarios: la primera semana tras “su” pérdida; si esta sucedió un jueves, por ejemplo, todos los jueves serán especialmente intensos, aunque los primeros días, todos lo son. La primera hora o los primeros quince días todavía están teñidos tal vez de heridas físicas que hacen mantener presente y real lo que ha sucedido. La tercera semana llega contra todo pronóstico (uno no deja de asombrarse a cada momento de que el planeta completo siga girando y de que cada persona que lo habite continúe con su vida como si nada hubiera sucedido) y la fecha del primer mes sorprende con la certeza de que aunque uno no quiera, el tiempo pasa marcando una distancia terriblemente dolorosa con el ser querido que ya no está. El día de la semana y el día del mes en que ocurrió son fechas que quedan grabadas a fuego en el calendario personal de la madre que ya no tiene un bebe en el vientre del que cuidarse (y por el que cuidarse) y esperar sentir crecer. Tal vez había ya una agenda de días marcados con visitas médicas, la “eco” de la semana doce, la se la semana veinte… Son días claves en el calendario que, sin darse una cuenta, van llegando y se van yendo marcando irremediablemente una distancia física con el día en el que el mundo se paró diluyendo un dolor al que no se quiere renunciar, como si ahondar en la herida para que siga doliendo hiciera más real un embarazo y un ser que poca gente recuerda ya como alguien que existió en el mundo. Cuando se acerca la fecha probable de parto puede ocurrir un fenómeno curioso: que los padres tengan necesidad de parirse a si mismo como nuevas personas, en un intento de dar salida a la necesidad energética de parir que puede sentir la madre, como si se preparara para un parto real, para otro momento culmen en su vida. Son días tristes, pero que pueden llenarse de significado si se sabe aprovechar para realizar el trabajo terapéutico correspondiente. Tal vez sea el momento de otro ritual y despedirse de nuevo del bebe que no llenara sus brazos. Suele darse a continuación una pequeña tregua hasta que vuelva a acercarse la fecha en que la madre quedo embarazada, las vivencias que tuvo, los momentos de felicidad, la noticia terrible… y vuelta a empezar. Sin embargo, muchas personas cuentan que el segundo año “es más sencillo”. Esto puede ser porque se vuelven a revivir momentos por los que ya se pasó, aunque con el bagaje que aporta la experiencia

ya vivida. Así, el primer aniversario puede ser muy duro, pero se vive desde la distancia del tiempo transcurrido. Pueden volver a reactivarse alguna de las fases pero desde otro prisma: el de la experiencia y el aprendizaje que da lo vivido y el haberlo integrado un poco más todo. Lo mismo ocurrirá en los años sucesivos. El tiempo no lo cura todo, pero da la perspectiva suficiente como para verlo todo desde la distancia. De repente un día te da por llorar, sacas tu caja de recuerdos y te deshaces en lágrimas por lo que pudo ser y no fue. Y es que tal vez en ese primer año no te diste el permiso para llorar porque bastante tenías con sobrevivir y simplemente inhalar aire, una bocanada tras otra. Descubres que el transcurso del tiempo ha sido necesario para descubrir lo que reconforta el llanto. Hablaríamos del duelo como una espiral que crece en el tiempo hacia arriba, como un camino que vamos recorriendo a través del cual volvemos por encima de la casilla de salida, de los diferentes momentos que fueron importantes hace un año, dos o los que sean, pero que se viven desde la distancia que marca el tiempo y el ser otra persona. Esto ocurre, al menos, la mayor parte del año, porque también es verdad que los días cercanos a las fechas de aniversario son muy duros, al ponerse de nuevo en marcha mecanismos psicoemocionales y físicos que uno creía superados. Pero forma parte del lote, se espera que pasado un año, dos o más la persona ya haya superado su dolor. Estos aniversarios se viven mucho desde la soledad, pues generalmente el resto de la familia ya paso página hace tiempo. Son dolorosos de por sí, y más porque se reviven de nuevo los sentimientos de soledad y aislamiento que rodearon a la pérdida del bebe por el poco apoyo social y familiar que muchos padres padecen. Es un camino que necesariamente hay que transitar. Algunos estudios demuestran que la medicación que en ocasiones se da para atenuar los síntomas solo aplaza lo que inevitablemente hay que vivir. Y no solo eso, sino que evita que el cerebro cree las conexiones necesarias para poder transitar el duelo y crecer a través de él. Es interesante contar con la mano de alguien que nos acompañe en el camino, guiándonos, recordándonos que al final del túnel de nuevo veremos la luz. Un profesional no hará que el duelo desaparezca, pero si nos ayudará a transitarlo de manera más consciente. También los grupos terapéuticos, presenciales u online, son un gran soporte emocional para estos padres. Ver como otros ya transitaron el camino por delante y comprobar que “no murieron en el intento” supone un punto de esperanza. Una perdida siempre es una prueba que nos pone la vida para aprender algo. No es la manera más agradable de aprender, ojala se pudiera adquirir de otra manera, pero ya que no queda más remedio, es interesante sacarle el máximo provecho posible. Nuestra sociedad no ayuda a que el duelo sea correctamente transitado. La introspección no está bien vista. La generación anterior vivió las perdidas gestacionales desde la negación (aquí no ha pasado nada, vamos a hacer que nada ha ocurrido, sufriremos menos). Quienes queremos vivir nuestras pérdidas desde la conciencia chocamos terriblemente con nuestras madres, amigas, con gran parte de la sociedad que se quedó anclada en esta fase del duelo. Para quien quiere saber, ver, informarse, tocar, oler… pueden ser terriblemente ofensivos los mensajes de quienes deberían ser un apoyo en su camino de descubrimiento personal, en su camino iniciático. Pero ¿cómo van a acompañarnos en nuestro tránsito, en nuestro camino terapéutico si ellas antes no lo realizaron ni siquiera saben lo que es? El duelo es un camino de aprendizaje, de iniciación, una oportunidad que nos da la vida para desperezarnos y recuperar nuestra naturaleza, salvaje, nuestra fuerza. La última fase del duelo será “Recomenzar la rueda siempre que haga falta” Particularidades del duelo gestacional respecto de los demás duelos El dolor que se calla es más doloroso (Jean Racine) ¿Es distinto el duelo gestacional de los demás duelos? La respuesta es “no”; todos comparten recorrido y sentimientos. Y aunque todos los duelos tienen puntos en común, no hay personas idénticas ni vivencias exactas. Hay parecidos que nos permiten establecer generalidades donde nos identificamos todas. Dicho esto, si podemos hablar de unas particularidades concretas de este tipo de duelos.

Hablamos del duelo por la muerte de una persona imaginada, idealizada, esperada, que no hemos podido conocer como ser individual, independiente de otro ser. A quien no hemos podido identificar en un rostro, una voz. La pérdida de una maternidad y paternidad no estrenada. La madre ha compartido con el bebe una parte de su vida emocional y físicamente, lo que la diferencia del padre, quien no ha tenido esta conexión. Este duelo es particular porque en muchas madres y padres existe la necesidad de poder ofrecer amor incondicional a un ser pequeñito, quererlo, verle crecer… este sentir es distinto en el caso de otras muertes cercanas. Otra diferencia es el paso por un duelo “no autorizado” que tanto se manifiesta en pérdidas al inicio del embarazo, cuando aún no habido cambios físicos externos no evidentes pero si internos y destacables. El cuerpo gestante inicia la transformación desde los primeros momentos, y es muy intensa el inicio: toda una revolución, un torrente hormonal que se pone en marcha con fuerza para sostener, albergar y nutrir esa nueva vida. La madre percibe esos cambios consciente o inconscientemente. Pero cuando esta nueva vida se detiene, culturalmente se niega que haya pasado nada sustancial. Esta disyuntiva hace que la madre sienta enloquecer; sentir lo que se siente y vivirlo sin autorización social desquicia a la madre, la parte. Con un reconocimiento “tribal”, cercano y verdadero, se facilitaría a la madre un acompañamiento validador de la necesaria expresión de este duelo. Es un ritual facilitador. La cultura occidental inhibe a la madre de esta expresión que a veces es retenida por años en su interior y sale a la superficie en momentos vitales especialmente duros y si validados, porque es una tarea pendiente de la psique que aprovecha cualquier “excusa” potente para manifestarse. La silenciación puede propiciar un duelo complicado o desencadenar en un duelo patológico. Además de acrecentar el sentimiento de culpa por no estar a la altura de lo que se espera de esa mujer, no solo no ha podido llevar un embarazo y culminarlo con un bebe en brazos sino que ni siquiera es capaz de sobrellevar esta vivencia. Y queda otra tarea pendiente extremadamente importante: traer un hijo vivo al mundo que se quede. Esta es la urgencia que sienten la gran mayoría de madres por estar bien de inmediato y ponerse a la tarea de engendrar de nuevo. Pero están en duelo y este hecho afecta especialmente a las relaciones sexuales. Si los padres son mayores, pueden tener la sensación de perder su última oportunidad. Aquí nos encontramos con otra diferencia más respecto de los otros duelos: el duelo de la fertilidad que se suma al duelo de la pérdida en sí. Podemos decir que un duelo gestacional generalmente va acompañado de otros duelos intrínsecos. No siempre una mujer después de perdida experimenta esta urgencia por embarazarse, ya que siente la necesidad de recuperarse y recobrar las fuerzas emocionales y físicas para encarar un nuevo embarazo. Aun así, tiene esta tarea pendiente, el espacio que había creado para este nuevo ser ha quedado vacío y llama a ser llenado con un hermano del que se fue. Y hay una urgencia más que se le impone a la madre por la falta de validación social y que diferencia estos duelos de los demás: imponerle que se recupere ya. La historia reproductiva de cada mujer, junto con el contexto de la perdida, marcara también la diferencia de una vivencia a otra y el grado de vinculo establecido con el nuevo ser en camino más que la edad gestacional de la perdida. Duelos además del duelo Encontraremos otras causas que podrían ser también objeto de duelo que vendrían a añadirse al de la perdida. Embarazo ectópico y pérdida de la Trompa de Falopio El ovulo fecundado viaja por la Trompa de Falopio hacia la cavidad uterina, donde busca implantarse. En 1 de 40 a 100 embarazos, el zigoto, en lugar de viajar al útero e implantarse allí, quedara en la trompa del ovario del que ha sido o más raramente en el ovario, estomago o cuello del útero. Estos embarazos no pueden progresar, dado que lugar que acoge al ovulo fecundado no posee las características adecuadas para tal fin. Los más numerosos son los que se producen en algunas de las trompas.

No suele ser habitual que la madre se dé cuenta de que pasa algo raro. Es posible que note algún dolor o alguna molestia en la zona ovárica correspondiente. El problema viene cuando el embrión va creciendo y estalla la trompa produciendo dolor intenso, sagrado interno… Es necesaria la inmediata hospitalización de la madre y una intervención quirúrgica para parar la hemorragia y el dolor. Recogen también los restos del embrión; es un caso claro en el que no es necesario legrar (porque los restos están en la trompa y no en el útero). A veces se interviene antes de que la trompa estalle y se puede reconstruir, aunque el problema es que pueda repetirse en futuros embarazos. Al dolor de saber que se ha perdido un hijo se une la complicación de haber perdido una trompa, y, además, saber que la propia vida ha peligrado. En principio no debería haber problema para lograr otro embarazo, pues la otra trompa y su ovario funcionan. La incertidumbre está en si podría repetirse el embarazo ectópico con el añadido de peligrosidad que tiene y que si falla la otra trompa, se acabaría con la posibilidad de lograr un embarazo natural, acechando con ello la sombra de la esterilidad. El embarazo ectópico suele ocurrir por una afección que obstruye o retarda el paso del zigoto, con lo que termina implantándose en la trompa. Esta afección puede darse por defectos congénitos en las trompas, por complicaciones de una apendicitis, por endometriosis o por cicatrización causada por una cirugía pélvica anterior, entre otros motivos. Tomar conciencia de tener un aparato reproductor “defectuoso” es un duro impacto para la mujer. Por ello, es importante trabajar el dueño por un cuerpo que se creía “perfecto” y que no funciona como debería, poniendo en peligro, no ya a los hijos concebidos, sino también a la misma madre. Cuando ha sido el último intento A veces una familia no se plantea tener más hijos por la edad, porque los hijos anteriores son mayores, porque ya ha vivido varias perdidas y han decidido que es el último intento… La madre queda embarazada, buscado o no, y el embarazo y la nueva vida se viven con una gran ilusión, como si hubiera tocado la lotería y de repente brillara el sol en una mañana oscura. Pero ese embarazo se malogra, y la desolación llega con la certeza de que ya no va a haber más posibilidades de intentarlo. Sera diferente si ya había más hijos. Pero si no los hay, será ciertamente un duelo muy profundo. Puede ser una pareja que se ha conocido tarde, cercanos a los cuarenta, o que la llamada de la maternidad les ha llegado en esta época. Es verdad que si no hay problemas concretos de fertilidad, este duelo podría darse la vuelta a través de la reproducción asistida. Hoy en día las mujeres podemos tener hijos hasta muy tarde en nuestra vida reproductiva. Se han dado casos de mujeres que se han saltado hasta la barrera psicológica de los 50 y han concebido y dado a luz sin problemas. Pero seguro que existen casos concretos en los que esto no es posible; en ellos más que nunca será importante manejar este duelo y tenerlo en cuenta. Cuando el aparato reproductor resulta dañado Hay constancia de casos, muy pocos, en los que el útero ha resultado perforado tras un legrado, o se han quedado cicatrices en la pared endometrial, o han resultado dañados los ovarios y/o las Trompas de Falopio. Como resultado, la mujer ha de enfrentarse a tres duelos: La pérdida del bebe que esperaba. El fin de su vida reproductiva. La pérdida de salud al tener un órgano dañado o enfermo. Tanto si tenía más hijos como si no los tenía, el final de la vida reproductiva supone un duro golpe cuando lo que más se desea es otro bebe. Podría ser que fuera el hombre quien ha visto poner fin a su vida reproductiva. La mujer aún puede beneficiarse de las técnicas de reproducción asistida con donante. O tal elijan directamente la vía de la adopción. En cualquier caso, habrá que elaborar el duelo por hijos de la propia sangre que ya no podrán tener. Cuando es el último blastocito Ni la ciencia más avanzada puede asegurar que los miembros de una pareja puedan devenir padres cueste lo que cueste. Llegará un momento en el que el coste económico y emocional de los tratamientos lleven a tomar la decisión de “basta, hasta aquí”. Es verdad que en muchos casos el éxito corona estos tratamientos, pero en aquellos en los que no es posible, tras muchos intentos y perdidas

consecutivas, además de los meses de tratamiento hormonal con la complicación emocional que ello supone para la madre, a veces tomar la decisión de terminar es la adecuada y también habrá que trabajar un duelo. Tal vez no el de la maternidad, porque algunas parejas agotan esta vía, deciden continuar por la de la adopción, pero si el duelo por llegar a tener un hijo propio, de las propias entrañas. A veces lo que se agotan son los embriones congelados fruto de su propio ovulo y el espermatozoide de su pareja, o de una donante de esperma. A veces es el último y se pierde, y la madre decide la vía de gestar un embrión adoptado, donado por una pareja anónima. Podemos perdernos en sutilezas de la forma, pero el duelo estará ahí acompañándonos en nuestro camino. A veces un camino dulce da con una buena solución; otras, no tanto, si la renuncia a la maternidad ha de ser total. Pero tarde o temprano habrá que mirarlo de frente y transitarlo. Por nuestro bien y por el de nuestros hijos. Aborto provocado en la juventud y aborto no deseado en la adultez La vivencia de las madres que han planificado un aborto, suele ser este el momento de realizar el duelo por el bebe que se acaba de ir, por el que se fue años atrás, por la realidad que lleva nuestras certezas de mujeres adultas, y dar paso a la mujer nueva que está por venir. La edad reproductiva de la mujer se divide a veces en dos fases: los años que se pasan poniendo medios para no quedar embarazadas y los que se dedican a intentar lograrlo. Ambas fases suelen ser duras, pero sobre todo la segunda, pues pueden darse tantas circunstancias que hagan que la deseada maternidad se retrase o no llegue, que se llega a apreciar lo importante del milagro de la vida como algo que sucede cuando “ello” quiere y no cuando empeñamos los demás. La mujer que sobrevive a este viaje iniciático se convierte en una mujer sabia. El gemelo perdido A veces, en un embarazo gemelar uno de los bebes muere. Ante esta perdida, los padres se verán en la necesidad de elaborar el duelo. Sera especialmente complicado porque a la alegría de recibir al bebe vivo ira unida la tristeza de haber perdido también un hijo. El superviviente, aunque colme de alegría a sus padres y familiares, será toda su vida el recuerdo permanente del hermano que murió. En muchas de estas pérdidas los padres a los que anuncian en la primera ecografía que se ven dos sacos gestacionales anidados, en la segunda descubren consternados que uno de sus gemelos “no está”. ¿Qué ha pasado? Parece que es algo muy habitual: uno de los bebes no progresa y es reabsorbido por el cuerpo de la madre o por la placenta. A este fenómeno se le conoce con el nombre de “gemelo evanescente” o “gemelo fantasma. Excepcionalmente, podría fusionarse con el cuerpo del propio hermano. Quedaría integrado en el de manera que su cuerpo fuera, en realidad, una mezcla de ambos; poseería entonces dos tipos de células diferentes, cada una con distinta constitución genética, como si fueran dos personas en una sola. Otras veces, lo que ocurre es que el gemelo se integra en el cuerpo del hermano pero como una entidad separada, en forma de agrupamiento de células y tejidos embrionarios (teratoma) situados en un lugar concreto y cuyo crecimiento puede ocasionar daños o incluso comprometer la supervivencia del gemelo que lo alberga dependiendo de donde esté situado y de cuanto se desarrolle en su interior. Cuando la perdida se produce después de las primeras 8-10 semanas, el bebe no desaparece, sino que permanece en el útero materno con el tamaño que tenía cuando falleció mientras va sufriendo un proceso paulatino de “comprensión” de sus tejidos por la pérdida de líquido de su cuerpo que le da un aspecto momificado. La pérdida espontanea temprana de un gemelo es relativamente frecuente, pues son muchos los casos de gemelos que no superan el primer trimestre de gestación. Se estima que uno cada 80 embarazos son múltiples en su inicio, pero que solo prosperan como gemelares 6 de cada 10. Este hecho está abriendo todo un campo de investigación sobre las posibles secuelas psicológicas derivadas de estas pérdidas en el gemelo superviviente. Son muchos los casos de estos gemelos “únicos” que se enteraron siendo adultos de la existencia de otro hermano con el que compartieron útero, su primera morada, aunque fuera por un corto lapso de tiempo, y el relato de ciertas características de su psique evidencian similitudes. Por otro lado, la perdida en sí parece afectar al modo en el que los padres tratan y se relacionan con el hijo superviviente, pues su gestación suele ir acompañada de numerosos miedos ante el riesgo de

perderlo de igual modo que su hermano y porque estos bebes tienen más riesgo de sufrir problemas en su desarrollo. Aunque no es un fenómeno nuevo, el aumento de las técnicas de reproducción asistida ha hecho crecer la incidencia de este tipo de pérdidas. Por un lado, están contribuyendo a aumentar el grado de embarazos múltiples, y por otro, al estar más monitorizados desde su inicio y saberse con certeza el número de embriones implantados, hay más casos de mujeres que son conscientes de la pérdida de su bebe que en otras circunstancias podrían pasar desapercibidas. Con ello se están generando cada vez más situaciones en las que estas pérdidas suponen un duelo que, antes de la existencia y auge de estas técnicas, no tenía lugar. El problema de la pérdida de un gemelo es que se trata de otro duelo minimizado, pues la negación que surge ante la pérdida provocara que la frase típica sea: pero si tenes otro, ¿Por qué estas triste? Es un duelo complicado porque en el conviven la pena por el hijo que murió y la alegría por el que permanece. Los mismos padres tienen la sensación de no tener derecho a estar tristes porque ya tienen un premio: el gemelo superviviente. Es muy probable que surja la culpa por la lealtad que puedan sentir hacia el que murió, como si lo olvidasen por estar alegres por el que vive. Igualmente, pueden sentirse culpables por estar tristes, por no estar dándole un recibimiento y una crianza feliz al bebe vivo. Y, a la par, pueden estar sintiéndose desbordados por la magnitud de las emociones ligadas a esta situación ambivalente que están experimentando. Desde el momento en el que los padres conocen la notician que portan dos pequeños, su vida se planificara en torno a la existencia de ambos hijos. Si uno fallece, no solo pierden uno de los bebes, se une al duelo la perdida de la “pareja” que formaban ambos niños. Los gemelos tienen una identidad propia diferente a los bebes que se gestan de manera individual. La ropa, el cochecito… todo está adaptado para una pareja de bebes. En la mente de los padres ya está esa pareja formada aunque solo midan unos pocos centímetros en el útero. Si uno muere, muere también la ilusión, las expectativas, la vida que se habían imaginado criando a un par de bebes a la vez. En algunos casos, la existencia de un gemelo se conoce a posteriori: tras el parto o mucho mas allá, en la edad adulta, cuando, por ejemplo, se extirpa y analiza un quiste. Y hay un duelo. A veces, es la confirmación de una información sentida de algún modo por el hermano que nació con vida. Sera interesante chequear el duelo del gemelo que llega a nacer, pues su vida estará marcada seguramente por la historia de un hermano al que no llego a conocer. Sera un duelo a vivir en pequeñas etapas a lo largo de la vida, pues siempre quedara la sensación de que le falta “su otra mitad” justo a la que recorrer el camino. Es importante que el niño sepa que tuvo un gemelo, que se despida de el e incluso crear algún ritual que los vincule. Es un duelo a trabajar igual que los demás. No por el hecho de tener un hijo sano es menos dolorosa la pérdida del que muere. Es muy importante para cada persona conocer su verdadera identidad, saber quién es y de donde procede. Reducción selectiva fetal Otro duelo en casos de gemelos es el que ocurre durante los tratamientos de reproducción asistida. A veces se implantan varios embriones en el útero de la madre para que haya más posibilidad de que alguno perdure. Suele suceder que solo uno o dos llegan al final de su gestación. Pero puede suceder también que la mayoría de ellos consigan implantarse y seguir adelante. En estas ocasiones, se le ofrece a los padres la opción de hacer una selección de embriones, provocando la muerte de alguno de ellos para evitar el embarazo múltiple. Para los profesionales que se dedican a la reproducción asistida, esto es tan cotidiano que muchos no le dan la importancia que merece, pero habría que prestar especial atención a estos padres tan sobrecargados emocionalmente en ese momento que quizás posponen inconscientemente el duelo para otra época futura en la que si lo puedan procesar. ¿Qué pasa por la cabeza de unos padres que tienen que tomar una decisión así? ¿Cómo tiene que ser el duelo por unos hijos cuyos embriones ya están implantados y creciendo en su camino de transformación dentro del útero? Y, sobre todo, cuando este logro ha costado tanto, en muchos casos. Da igual cuantos se pierdan; uno ya supone un camino de duelo que recorrer. Cuando crezcan, habrá que explicar a los hermanos que sobrevivan que convivieron con más hermanos en su primer hogar. Los padres tendrán que tomarse su tiempo para convivir con la alegría y con la tristeza de la experiencia que están viviendo. Es muy importante saber todo esto, pues tal vez el duelo llegue en otro momento vital en el

que aparentemente “no haya pasado nada” que lo justifique. Hay que saber que un duelo no vivido es como una cuenta pendiente que se retomara en un futuro cuando uno esté preparado para afrontarlo. El duelo por la que yo era y no volver a ser Este duelo puede ser muy evidente, pero no lo deber ser tanto cuando quienes trabajamos con mujeres que han perdido a su hijo en el seno las escuchamos quejarse de las peticiones de familiares y amigos: A ver si se te pasa y vuelves a ser la de siempre. Ya ha pasado tiempo y tienes que regresar a tu vida. Es hora de que vuelva la mujer que conocimos. A lo mejor si dejas de pensar todo el día en el bebe superas esto y vuelves a ser la de siempre Pero lo cierto es que “la de siempre” ya no volverá, porque después de una vivencia de esta índole, la que una era también muere, y con ella la vida tal y como se conocía. Pedir a alguien que vuelva a ser la de siempre es un intento por parte del resto de no crecer, no evolucionar a partir de un hecho, que por mucho que se quiera negar, es real. Porque, no es que “la que era” se haya ido a ningún sitio, sino que “la que hay” ha cambiado, se ha ampliado, es distinta porque ha crecido. A esta manera de afrontar la vida y las dificultades se llama “resiliencia”. Psicologización de la pérdida Las personas buscamos la causa de la perdida, necesitamos entender por qué paso. Y en este proceso de preguntas y respuestas, las causas psicológicas también aparecen. Hoy por hoy es imposible establecer una relación causa-efecto directa. Es evidente que los factores psicológicos afectan a la salud, pero de ahí a afirmar que un deseo inconsciente ha hecho que el embarazo no siga su curso va un buen trecho. En el proceso de duelo es normal que la culpabilidad salga a flote. Son intentos de la mente de encontrar una respuesta. Las madres ya se sienten culpables. El problema de la culpabilidad es que la persona se queda con ella y sin herramientas para afrontarla. Es más fácil aceptar que la causa es externa a nosotros, pero si unimos esta culpabilidad a otras que podamos arrastrar en nuestra vida, puede hacerse insostenible. Tampoco ayuda decir: “no te sientas culpable” porque encima le estamos metiendo en una paradoja: ¡hacerle sentir culpable por sentirse culpable! Y no poder dejar de hacerlo. Las madres tienen derecho a sentir lo que sienten, que las escuchemos y, si es necesario, confrontar sus pensamientos: ¿Crees que todas las mujeres que tienen estrés pierden a sus bebes? ¿Es posible que haya otras causas que hoy en día se desconocen? En los procesos de duelo suele darse otra pérdida añadida: la falta de control. Algunas personas pueden tener la sensación de no tener control sobre sus emociones, y si encima estas causan el fin de un embarazo, dicha falta de control aparece aun con mayor fuerza. Precisamente tenemos que trabajar para que las personas vayan adquiriendo mayor control en su proceso. En algunos casos hemos visto que algunas madres, año atrás, incluso en la adolescencia, habían interrumpido un embarazo. La culpabilidad y las dudas de si hicieron bien a veces las incomodan hasta el punto de llegar a pensar incluso que la pérdida actual se la merecen. En estos casos, aludir a causas psicológicas las puede hundir en un pozo con difícil salid; por ello, es imprescindible cuidar lo que decimos, pues no sabemos la historia que lleva detrás cada mujer. Pero, ¿Qué hacemos con la culpa? La culpa no es un estado de bienestar, sino todo lo contrario. Es parte del estado emocional y cognitivo que se vive alrededor de un duelo. El duelo hay que transitarlo y superarlo, no hay tiempo límite, pero hay que hacerlo. Sin embargo, todos conocemos personas que llevan años y años sumidas en la culpa sin ser capaces de salir de ahí. La culpa es otro mecanismo de defensa que la psique tiene para evitar enfrentarse al crudo dolor cuando aún no se está preparado para afrontarlo. Pero no es bueno dejar a la persona sumida en la culpa mucho tiempo, porque se olvidara de transitar su camino y acabara sintiendo que es mejor la culpa que seguir trabajando sus conflictos para continuar.

A nadie le gusta sufrir por sentirse culpable, por supuesto. Los psicólogos hablan de “beneficio secundario” cuando alguien elige una situación no beneficiosa para el mismo antes que evolucionar y asumir el trabajo que esto implica. Se puede repasar la situación que nos hace sentir culpables y ver hasta qué punto fuimos realmente responsables de lo que sucedió. Si tenemos un 20% de responsabilidad habrá que asumirla y trabajar en la reparación y pedir disculpas. Si se comprueba que, efectivamente hay un 0% de responsabilidad, esto tendría que ser suficiente para disolver la culpa, y si no lo es, habrá que ver otros aspectos psíquicos están influyendo para que la persona elija sentirse culpable (y estar mal) antes que crecer y evolucionar. Otra manera de racionalizar la culpa es enfrentar a la persona al siguiente razonamiento: uno es responsable de un acto si tuvo poder para cambiar algo. Trauma: cuando el duelo se complica Se trata de un duelo por el bebe que se fue, pero también un duelo por el embarazo. Generalmente el embarazo es un tiempo mágico para las mujeres, donde todo el mundo está pendiente de ellas. A veces no se ha podido ni compartir la alegría del embarazo si este se ha parado en las primeras semanas. También puede haber peligrado la salud de la mujer. Cuando se pierde un embarazo, el peor de los miedos se ha hecho realidad. En casos de anormalidades, se puede llegar a pensar que ellas las han causado o que en cierta manera están siendo castigadas. Este sentimiento de culpabilidad puede hacer que se alejen de otras personas que intenten ayudarlas. Es preciso atender este sentimiento de culpa, sin negarlo pero si reestructurándolo. Otros duelos no tratados o cuyo dolor no se ha podido expresar en sus diferentes formas se pueden reactivar ante la pérdida: alguna muerte anterior, alguna separación, la falta de buena crianza… Un aborto o un siguiente aborto después de otros previos puede abrir la caja de pandora: todo el proceso de búsqueda de un embarazo o de la maternidad puede salir a la luz, con todo su dolor, con cada una de las perdidas juntas, con todo lo que se había silenciado durante los meses, a veces años, del proceso de búsqueda. ¿Qué hace que un duelo se complique? Estos son algunos de los factores que pueden complicar un duelo: Una perdida traumática, repentina o no esperada. Más de una perdida a la vez (sobrecarga del duelo). Duelos complicados anteriores. Una muerte “fuera de tiempo” (como es la muerte de un hijo/a). Historia personal: apego seguro, historia de trauma… Apoyo social. En los casos de pérdida de un bebe, sobre todo en las primeras semanas de gestación, el apoyo social es casi inexistente. La aceptación social del trauma tiene mucho que ver con la recuperación psicológica. La pérdida de un bebe puede provocar un dolor desvastador. Si ese dolor no es acompañado puede confundirse o convertirse en una depresión (encontraron que un 9% de las personas que cumplían criterios de duelo complicado lo hacían también de Depresión Mayor). Pero la pérdida del bebe puede desembocar en Trastorno de Estrés Postraumático. El TEPT puede estar causado por cualquier evento que genere un gran impacto emocional. Es un trastorno que comporta tres grandes grupos de síntomas: intrusión, evitación y activación fisiológica. Existen pensamientos repetitivos (por qué me paso, fue porque estaba estrada, no me cuide), imágenes que aparecen y no se pueden sacar de la mente, flashbacks (la imagen de la ecografía, de la bata del ginecólogo, de la sangre, del pasillo del hospital, de la sala, etc.) Son intrusivos porque aparecen sin poder controlarlos. Por otro lado, puede haber evitación de todo lo que recuerde al trauma: desde el hospital, ver embarazadas o bebes, la matrona o ginecóloga, la ropa o juguetitos del bebe, incluso la toma de ciertas decisiones que tienen que ver con la perdidas, como por ejemplo querer que todo acabe ya. La activación fisiológica se refiere a estar más nerviosa, irritable, no poder dormir o despertarse y no poder conciliar el sueño, tener más miedos, sudar, palpitaciones, inquietud. Puede haber otros elementos que también tengan un gran impacto emocional dentro de la perdida. Por ejemplo: muchas mujeres expresan su deseo de acabar ya, una vez conocen que se ha detenido el

crecimiento o que no hay latido, por la impresión que genera tener un bebe muerto en el interior. Si ya causa una gran conmoción saber que un ser querido ha muerto, el hecho de que se encuentre dentro de tu cuerpo puede llegar a ser muy desagradable. Es importante entender y atender adecuadamente este momento, advirtiendo los riesgos de la prisa. El TEPT puede hacerse más evidente durante los siguientes embarazos, convirtiéndose una simple ecografía en un estímulo desencadenante de una reacción de ansiedad. Un proceso de duelo es un proceso “normal”: no es ni una enfermedad ni un trastorno, y, como tal, no precisa de tratamiento médico o psicológico. Pero sabemos que el acompañamiento al duelo beneficio tanto a la mujer como a su pareja y/o la familia. Claro que si a una persona cree que necesita una intervención profesional, debe buscarla, y definitivamente estaría indicada en casos de duelos complicados. Si este proceso no se comienza inmediatamente después de la perdida, nos encontraremos con duelos diferidos.

CAPITULO 3 Las personas necesitamos rituales ¿Qué utilidad tienen los ritos de pasos? Los ritos facilitan el aprendizaje y la adaptación del hombre a diferentes situaciones vitales; entre ellas, la aceptación de la muerte y la elaboración del correspondiente duelo. Los ritos desempeñan la función de aceptar que el muerto está muerto, a la vez que legitiman la expresión pública del dolor. Las personas necesitamos rituales que encaucen nuestra vida, que marquen pautas, que nos den un espacio y un tiempo para expresar emociones y que nos ayuden a asimilar lo ocurrido, que diferencien una etapa de otra; que nos demuestren que los días, aunque pasen unos detrás de otros con sorprendente igualdad, son en realidad diferentes y únicos. Rituales de degradación Son aquellos que tienen como objetivo restablecer el estatus perdido de una persona degradando a quien “ascendió” de estatus para ponerse por encima de ella. Pueden ser actos de denuncia o simplemente actos destinados a reposicionar a un individuo u otro dentro de la jerarquía social. Las prácticas clínicas y, más concretamente, ciertos profesionales que utilizan su estatus para violentar a quienes en realidad son sus iguales. Los protocolos clínicos que deberían ser garantía del buen trato a la usuaria son utilizados como instrumentos de poder que acaban contribuyendo a que la madre sea desposeída de su estatus de

“mujer con capacidad para parir un hijo sano”. Al inculcar una visión de la fertilidad en la que es necesaria la tecnología y el conjunto de prácticas y técnicas tanto para concebir como parir un hijo, ya sea que esté vivo o muerto se generan sentimientos de incapacidad en la mujer que la hacen sentirse degradad, inferior. La conclusión a la que llega la mujer, en diferentes niveles de conciencia, es que ella sola “no puede” y que, de alguna forma, es imperfecta. Tal y como se entiende la vida fértil de la mujer hoy en día, una mujer que pierde a su bebe en el vientre no siente su estatus de madre si no es a través del legrado que le hicieron y del papel del alta médica que lo corrobora. Necesitamos en nuestra sociedad otro tipo de rituales que sustituyan en unos casos, y completamente en otros, las prácticas clínicas, que sean quienes otorguen su estatus de madre a estas mujeres y quienes ayuden también a sanar las heridas derivadas de la pérdida o del trato recibido en el hospital. Las personas necesitamos rituales a través de los cuales identificarnos como miembros de una tribu. Concretamente en el ámbito del duelo gestacional encontramos una serie de rituales sociales que, aunque medicamente en principio colaboran en el proceso de la expulsión de los restos, ni culturalmente aportan nada ni ayudan tampoco a transitar el duelo que necesariamente ha de elaborar una madre y un padre en estas circunstancias. El ingreso hospitalario, la medicina para inducir el parto, la analgesia para borrar el dolor (y las sensaciones físicas), el proceso quirúrgico que “limpia” el útero con la connotación de que estaba “sucio”… son rutinas que verdaderamente impiden la segregación del coctel químico-hormonal del que el cuerpo dispone para impedir el estado depresivo posterior, el alta y la salida del hospital “como si no hubiera pasado nada”. La mujer que no pasa por un legrado porque su perdida fue en un estadio gestacional tan temprano que los médicos consideraron que no era necesario, tiene que pelear duro para que los demás crean que lo que tuvo fue realmente un embarazo, y no una alucinación más propia de una mujer anormalmente hormonada. El positivo en el test de embarazo o el informe de alta tras el legrado son las pruebas fehacientes de que efectivamente ha estado embarazada, que pertenece al grupo de las mujeres fértiles. Así, en estos tiempos en los que en los hospitales comienzan a darse cuenta de que en caso de pérdida gestacional lo mejor es intervenir lo menos posible, las mujeres, en lugar de ser ingresadas para legrar, son reenviadas a sus casas para sangrar y llevar un seguimiento ambulatorio. Esto, que sería lo adecuado, al no ser contextualizado y explicado correctamente, hace que muchas embarazadas se sienten desatendidas y abandonadas a su suerte. Habría que ayudarlas a comprender que no necesitan una intervención quirúrgica para sentir su embarazo y su perdida validados por la sociedad. Necesitarían el contacto con otras mujeres que, habiendo pasado por lo mismo, les ayuden a conectar con su mujer sabia interior. Suele ser más traumático el trato recibido en el hospital que la perdida en sí. Recibir frialdad cuando se espera humanidad puede suponer un gran trauma, más si la persona se encuentra en un estado de profunda vulnerabilidad, como es el caso de una mujer de parto. El término “violencia obstétrica” comienza a escucharse cada vez más en nuestra sociedad y, aunque aún no está reconocido en nuestro país como tal, cada vez más mujeres han decidido salir de su pasividad y han denunciado el mal trato cuando más vulnerables eran. Estas actitudes también se consideran ritos de degradación, pues degradan a quienes se subieron a un pedestal que no les correspondía procediendo como si fueran dioses sobre la tierra. Una de las maneras más sutiles de ejercer violencia se refiere a la violencia verbal: algunas palabras duelen más que un puñetazo, y cuando hablamos de perdidas gestacionales, el tipo de vocabulario que utiliza (de la jerga medica pero sin una adaptación real a las personas que no pertenecen a esta profesión) es las más de las veces frio, aséptico, cuando no directamente provocador y terriblemente doloroso para los padres. Tal vez haya que reinventar un vocabulario a través del cual poder hablar de los hijos perdidos sin rebajarlos al estatus de “despojos quirúrgicos”. En el libro “La cuna vacía” creíamos que “un aborto” no es algo concreto físico, eso en lo que se convierte nuestro hijo del alma cuando muere en nuestro seno y de lo que hay deshacerse enseguida. Un aborto es un proceso, algo que comienza en un momento dado (cuando se da una muerte intrautero o cuando, por la razón que sea, la madre se pone de parto ultraprematuro que dará lugar a la muerte del embrión o feto fuera del útero), el cuerpo continua con el inevitable parto, el acontecimiento que se conoce como nacimiento y el regreso del útero a sus ciclos y a su rutina.

Un aborto natural es un conjunto de procesos incluidos dentro del ciclo psico-sexual, emocional y espiritual femenino que se da naturalmente en el cuerpo-mente-espiritual de una mujer gestante que tiene como resultado el nacimiento del bebe en su desarrollo siendo su muerte la causa o la consecuencia del mismo. Este proceso se dará con independencia de que exista o no intervención médica de por medio. Uno no se despide de alguien querido que se va para siempre y ya está. Es un proceso en el tiempo: el amigo se prepara para irse, nos avisa, ponemos una fecha para hacer una cena de despedida, preparamos la ropa que nos pondremos, los sitios a los que acudiremos, los regalos que intercambiaremos, se hace la cena, llega el día de su marcha, lo acompañamos a la estación, nos despedimos por última vez, se va, y nos quedamos con los recuerdos, las fotos en común, el regalo que recibimos y el camino de duelo que nos toca transitar mientras nuestro corazón, nuestra mente y nuestro espíritu se van haciendo a la idea de que es así: se ha ido y no hay vuelta atrás, no volveremos a verlo. Lo que hemos hecho para despedir a nuestro amigo es un ritual de despedida. Si fue abruptamente y no hubo tiempo de despedidas, el ritual lo tendremos que hacer después, tal vez a solas, con su recuerdo y sus fotos, pero habrá que hacerlo tarde o temprano.

Ritual de despedida en el caso de duelo gestacional El ritual es parte del proceso que los padres necesitan hacer en el tiempo para despedirse de su hijo. El “tratamiento expectante” es el ritual de despedida más potente que existe, ya que es el cuerpo, con sus tiempos y su sabiduría, el que va marcando el ritmo y los tiempos para la despedida. Si no hubo posibilidad de realizarlo es importante que, a posteriori, se elabore un ritual que simule los tiempos que nuestra alma necesita para acomodarse al paso del ritmo que nos impone nuestra sociedad moderna. Los rituales son una herramienta que ayuda al cerebro a reprocesar toda esta información, tomándose el tiempo que sea necesario para ello, ayudando a nivel neuronal a que se realicen las conexiones necesarias para ello. Los rituales logran que los dos hemisferios cerebrales comiencen a intercambiar información, con lo que será más sencillo reprocesar las sensaciones, emociones, imágenes, olores, datos, palabras… asociadas al fatídico día y ayudar a diluir el trauma que pudo generarse en un primer momento. En el duelo gestacional los rituales nos serán de utilidad para despedir al bebe, otorgar al bebe de una identidad y un lugar en la familia y en la sociedad, ayudar a los padres a encontrar su propio lugar en la tribu y elaborar el duelo. Otorgar al bebe de una identidad y un lugar en la familia y en la sociedad: cuando muere un familiar, tenemos fotografías y recuerdos con él/ella, con otros familiares, él/ella solo/a… Cuando muere un pequeño en el seno no hay recuerdos ni fotografías. Queda tal vez el test de embarazo, una ecografía, alguna ropita que alguien nos regaló… Es importante guardar todas estas pruebas de su existencia, crear lo que llamamos una Caja de Recuerdos. Si, también para las perdidas tan tempranas. Se les puede escribir una carta, guardar una mantita tejida, tal vez pequeñita, acorde a su tamaño pero suficiente para él/ella. Si había otros niños pueden hacerle algún dibujo. Se puede crear alguna manualidad que recuerde su presencia y su paso por este mundo. Crear esta caja de recuerdos puede ser un ritual en el que participe la pareja y los demás niños si los hay. Si así lo desean, pueden participar también los abuelos u otros familiares. Se pueden ir preparando los obsequios, la caja y poner una fecha en la que se reunirá todo y se guardara. Una caja de recuerdos no tiene por qué quedar cerrada, se pueden añadir cosas, se puede abrir y recordar con cariño los buenos momentos pasados, como hacemos con el álbum familiar en el que aparecen nuestros familiares ya muertos. Cuando se da una muerte perinatal, en los hospitales cada vez con más frecuencia se ofrece a los padres la posibilidad de hacerle fotos, fotografiarse con él/ella, vestirlo, bañarlo, enseñarlo a la familia cercana… Es un potente ritual para impregnarse de la presencia de este bebe muerto tan importante para sus padres como sus otros hijos. Es un recuerdo que perdura de por vida. Pero, ¿qué hacemos cuando el parto es tan prematuro que no hay un bebe al que fotografiar? También se puede guardar una imagen del pequeño embrión si se recoge, o del pequeño aunque no haya medido

más que unos cm, si es que se tiene suficiente presencia de ánimo para hacerlo. Si no se ha dado esta posibilidad, siempre se puede recurrir a otros medios. Elaborar el duelo: un ritual en sí mismo es sanador. Si bien no es un fórmula mágica para superar con éxito el duelo, puede suponer una ayuda extra a la hora de procesar las emociones que irán apareciendo. Se pueden utilizar como rito de paso de una fase a otra, o si uno siente que está estancado, utilizarlo como apoyo para continuar el camino. ¿Quién o quienes participan en el ritual? En un ritual puede participar todo el mundo que la persona o personas que lo organizan quieran. Solo hay que tener en cuenta para quien se hace, porque puede ser un acto íntimo de dos o una reunión social de muchas personas. Hay que decidir de antemano que va a ser y a quien se va a invitar. Distintos tipos de rituales que pueden adaptarse según las circunstancias, situaciones y opciones personales: Entre la madre y el padre: se puede hacer un ritual de preparación para recibir al bebe, por ej disponer de una sabanita o mantita especial, o si es demasiado pequeño una camiseta de un muñeco, preparar una cajita… La madre pasara su proceso físico de perdida, que es el mayor ritual, sobre todo si vive con tratamiento expectante. Respetar los tiempos que el cuerpo necesita, decidir si prefiere estar en un lugar a oscuras, en penumbra, con luz. Decidir si se quiere poner incienso o quemar alguna esencia… suelen ser momentos en los que los olores externos pueden cargar, prefiriéndose los olores del propio cuerpo, de la sangre… Ta vez la mujer quiera un masaje en los riñones o meterse en una bañera con agua caliente para calmar el dolor o tal vez no. Igual que en un parto, se respetara en todo momento el deseo de la parturienta y se la acompañara en su tránsito desde el respeto y la empatía. Para el padre, que no ha de pasar el proceso físico, tal vez acompañar a su pareja sea un ritual potente y eficaz. Aunque en ese momento sus deseos pasan a un segundo plano, será adecuado tenerlo en cuenta e invitarlo a participar todo lo posible. Tal vez quiera ser el quien recoja el cuerpecito el bebe y lo cubra. Es importante saber qué es lo que va a ocurrir para poder elegir que se quiere hacer y qué no. El mejor gesto que un recién nacido puede recibir, más si se trata de un alto prematuro y va a morir en escasos instantes, es permanecer sobre el pecho de su madre, piel con piel, corazón con corazón. Es la mejor despedida que se le puede dar a un ser humano. Este ritual puede adaptarse en caso de que el bebe nazca muerto pero igualmente se le quiera explicar que como hijo de tal y tal, es una persona aunque la ley no lo contemple así y tiene un nombre. Beber un vaso de agua en ayunas cada mañana, como símbolo de purificación del cuerpo ante el nuevo día que comienza, cargándose de energía para emprender la tarea cotidiana. Cocinar un plato especial. Un tatuaje… Explorar aspectos artísticos que siempre se aparcaron para otro momento: pintar, escribir, estudiar… como un ritual de paso a otro tipo de vida en la que hacer aquello que uno no se lo permitió en el pasado. Hacerse un anillo, pulsera o cualquier otra joya con el nombre del bebe grabado. A veces a una mujer embarazada le apetece comprar algo para su hijo pero lo deja para más adelante, y una vez que el bebe muere ya no hay razón para comprar nada. Podría comprarse a posteriori como recuerdo y objeto transicional para la madre. Lágrimas de leche: si el bebe tenía la edad suficiente como para que la madre tuviera leche, puede extraerse con un sacaleches y donarla hasta la mujer sienta que llego el momento del destete. Ofrecer este calostro a otros niños de la familia que aun mamen puede convertirse en un ritual inolvidable. El momento de la extracción o de dar de mamar a otro hijo la lecha que estaba destinada al pequeño que no esta es una experiencia muy profunda y tierna. Hay un ritual que consiste en escribirle una carta al bebe (o hacer un dibujo o lo que se quiera expresar), romperla en mil pedazos y llevarlos en una bolsita especial con uno mismo en el bolso. Se trata de ir deshaciendo de los pedazos poco a poco, eligiendo los lugares en los que se van a dejar, o no. El papel y lo expresado en el simboliza al bebe que se ha ido bruscamente. Al repartir en el tiempo de manera paulatina los trocitos, se le da tiempo a la madre (o al padre o a quien necesite el ritual) de poder despedirse de a poco. Una sugerencia seria quemar los últimos en un ritual en la fecha que

hubiera sido la probable de parto, o en otra especial en la que se quiera cerrar este ritual de la carta en mil pedazos y la despedida del bebe. Escribir una carta al bebe a través de la que despedirnos, agradecerle el tiempo que paso entre nosotros, darle permiso para marcharse, expresarla el enfado por no haberse quedado más tiempo, comunicarle lo que se le ha amado y amara… La verbalización de los sentimientos facilita la toma de conciencia de la situación. Preparar una caja de recuerdos: salir a comprar algún recuerdo, sea para los propios padres, para el bebe o para algún familiar. Decidir si se lo pondrá un nombre o no al pequeño. Compartir la pareja las expectativas de futuro: lo que harán a continuación, las relaciones sexuales en ese tiempo, el apoyo que se otorgaran mutuamente (a través masajes, caricias, encendiendo una vela y permaneciendo en penumbra abrazados en el sofá…). Escribir una carta al bebe o escribir los sentimientos respectos al bebe que se fue. Meter el escrito dentro de un globo de helio y lanzarlo al cielo en algún lugar y fecha. Si hubiera más hijos, los hermanos también pueden escribir una carta, hacer un dibujo, colaborar en la creación de la caja de recuerdos y recordatorios, hacer un libro de familia personal en el que incluya al pequeño… En el caso de muerte gestacional de un gemelo, tras el nacimiento del gemelo vivo se puede enterrar la placenta de uno y las cenizas del otro en dos árboles, dos rocas… En el caso de una gestación gemelar, sería importante tener en cuenta que el gemelo superviviente también necesitará despedirse de su hermano; en su momento, este hermano puede visitar el lugar en el que se encuentran las cenizas y hacer su propia ofrenda, recibir una explicación de lo ocurrido. Con respecto a la familia, podría celebrarse un encuentro en el que se diera un intercambio de regalos para el bebe o la madre, para el padre, abuelos… Al fin y al cabo, todos han perdido algo: un hijo, un nieto, un hermano… No tienen que ser regalos costosos; simplemente un símbolo de tiempo compartido y la felicidad de un futuro imaginado. Tal vez sería interesante realizarlo dentro un contexto terapéutico en el que un psicólogo pueda ayudar a gestionar las emociones; en muchas familias cuesta compartir con los que hubieran sido los abuelos los sentimientos tan fuertes de duelo y desamparo, lo que no significa que estos no sientan dolor por la pérdida de su nieto. Tal vez sea un ritual a realizar en el aniversario de la perdida, cuando los duelos estén más maduros y las personas implicadas, mas recuperadas. En el caso de familias en las que se niega la perdida, se puede probar a invitar, y si la respuesta fuera negativa, se puede celebrar la cena dejando las sillas vacías de las personas que no están. Estas sillas simbolizan los duelos que tendrán que realizar las personas de su familia que no les acompañaran en el proceso. Igual que los padres cambian tras la muerte de un pequeño, toda la familia lo hace, y a veces, aunque sea duro comprobar cómo queda el tablero de juego, es importante asumirlo e incluirlo en las tareas de duelo. Este sería otro ritual a realizar bajo la supervisión de un terapeuta por el alto contenido emocional que puede movilizar. Solo la imagen de las sillas vacías ya tiene una fuerza importante. Si la pareja siente que ha perdido a algún familiar por su negativa a participar del duelo por el bebe, tendrán también que elaborar ese duelo. Puede ponerse una silla vacía y hablarle, o escribirle una carta que se leerá en voz alta, se quemara y se lanzaran las cenizas al aire. Respecto de la familia extensa, se le puede invitar si se celebra una misa, el equivalente de otras religiones o cualquier otro acto de despedida y/o recuerdo. También pueden prepararse unos recordatorios con una fotografía del pequeño, la imagen de la ecografía, de la huella del pie o de la mano o cualquier otra imagen que lo represente, o una poesía… Respecto de los amigos y el resto de la comunidad, también se le puede invitar a la misa o el equivalente religioso al que se pertenezca. Es posible que algún amigo comprara algo para el bebe al comienzo de la gestación y al enterarse de la perdida no lo entregara; para los padres suele ser un detalle emotivo y de agradecimiento recibirlo, o incluso si es algo que se ha comprado a posteriori. Respecto del grupo de apoyo presencial y/o virtual: cada vez más, internet se ocupa de rellenar los huecos comunicacionales que observamos cada día a través de la llamada “tribu global”. Los sentimientos de cohesión, unidad, reconocimiento de los hijos… el sentirse parte de una tribu… favorece enormemente la aceptación de la situación.

Creación del ritual Queremos crear rituales a través de los cuales encauzar el dolor de los padres, social e individualmente, creando espacios y tiempos en los que poder llorar al pequeño, presentarlo a los familiares y amigos como hijo y miembro de la familia y darle una identidad y un lugar en la historia familiar. El ritual comienza desde el mismo momento en que surge en la mente de quienes lo van a organizar. Aunque un ritual puede aceptar muchas variantes, daremos unos puntos comunes a partir de los que desarrollar el más adecuado para cada persona o familia: simbolos: Es la unidad más pequeña que compone un ritual. Puede ser un objeto, un texto leído o recitado, un lugar especial, una acción concreta… Los componentes de un ritual a tener en cuenta serán: los símbolos, el lugar en el que se celebra, el día y/o la hora, la acción, las personas invitadas, variables fijas que se decidan de antemano y otras que se puedan dejar a la improvisación. Por ej: la mantita que ha tejido la abuela, alrededor de esta pieza, hecha artesanalmente, única y preciosa se puede crear un ritual en el que la madre se pueda sentir acompañada, utilizándola como un objeto transicional que le ayude a hacer la transición hasta que sienta que puede ir separándose de ella poco a poco y con ella, separarse también del bebe y dejarlo partir. Otra cosa que para la madre puede tener mucha carga simbólica es la ropa que llevaba en el embarazo. Elementos derivados de los sentidos: muchas veces, las características de unos y otros se entremezclan, como el sabor y el olor de una comida celebrada como un ritual. Elementos táctiles: un masaje, abrazos, caricias, intercambio de regalos y recuerdos… Un objeto transicional como una mantita, toalla, cojín, peluche… al que recurrir en momentos bajos, poder abrazarlos, llorar encima, dormir con ello… Elementos sonoros o auditivos: música, sonidos de la naturaleza… Según el lugar donde se celebre el ritual, sobre todo si es al aire libre, habrá unos sonidos u otros… Elementos olfativos: olores de la naturaleza, de esencias, el olor propio del cuerpo… Elementos visuales: jugar con la luz, velas, elaborar cuadritos con la imagen de la ecografía, álbum de fotos, recuerdos en los que se pinte o borde el nombre que se le puso al pequeño. Elementos gustativos: comidas familiares o de pareja. El ambiente: ¿Dónde se celebrara? ¿En el mar, en la montaña, en casa en un restaurante, un la consulta del terapeuta? Temporalidad: ¿Cuándo sería adecuado hacer un ritual? En el duelo por la muerte de un bebe en el seno, nos encontramos con 3 fechas potencialmente importante y emocionalmente perturbadoras: la fecha probable de parto, la fecha en la que se conoció el embarazo y la fecha en que se perdió el embarazo; esta última puede referirse a 2 momentos: cuando los padres supieron que el embarazo estaba detenido y cuando finalmente apareció el sangrado. Conviene tenerlas en cuenta, pues es probable que se presenten retrocesos en el duelo durante estos aniversarios: días especialmente emotivos y ciertos síntomas físicos más a flor a de piel. Crear rituales en torno a ellas es una manera de darse permiso para vivirlas de una manera más consciente y sana. A continuación damos unas series de fechas en las muchas madres han observado que vuelven a sentir tristeza como recordatorio por la muerte de sus bebes, y también la invitación a preparar un ritual en torno a las que se considere oportuno: Si ha habido tratamiento expectante: en si ya es un ritual, el más potente, se elegirá un día para recordarlo. Si ha habido legrado: el tiempo de la despedida física. Sera necesario un ritual que conecte con lo más íntimo y sagrado de la madre y del padre. Despedida con los otros hermanos si los hubiera. Despedida con la familia y amigos siempre y cuando haya un ambiente positivo. Los días en los que se hubieran ido cumpliendo los meses de embarazo. El día de la fecha probable de parto. Al año, en la época en que la mujer se quedó embarazada. Al año, cuando se enteraron que el embarazo estaba destino.

Al año, cuando fue el sangrado y la perdida de los restos físicos. Cuando la mujer vuelve a quedar embarazada. No tanto sería una celebración sino una serie de ellas, ya que volver a quedarse embarazada supone dar la bienvenida a un nuevo hijo y, a la vez, otra despedida del que se fue. Cuando nace otro hermano: algunas madres sienten que con el nuevo hijo “desatienden a anterior. Sera necesario seguir dándole su espacio al bebe que se fue, y procurar que el que no quede desatendido sea el pequeño que nace. Otras ideas: Símbolos relacionados con los 4 elementos: Fuego (quemar los restos o cartas de despedida, encender una vela y dejarla que se apague a su tiempo). Tierra (caja de recuerdos con cartas, test de embarazo, ecografías, recuerdo, plantar árbol) Agua (leer poesía en la orilla del mar o rio, lanzar cenizas…) Aire (pasar tiempo en la naturaleza, lanzar globos de helio al cielo…) Hacer otras cosas que realmente marquen y favorezcan el final de una etapa y el comienzo de otra: un viaje largo, cambiar de imagen, explorar aspectos artísticos, estudiar, cambiar de casa, cambiar de trabajo… Muchas veces, una perdida, como crisis vital que es, deja en evidencia en la pareja conflictos irreconciliables que acaben por romperla. Empezar una nueva vida solo también sería un símbolo de comienzo de otra etapa. Un ritual no es algo mágico que vaya a devolvernos aquello que partió ni va a realizar el milagro de elaborar el trabajo de duelo que cada persona tiene que realizar. Pero si nos puede aliviar en un momento tan duro y ayudar a dirigir emocionalmente la situación.

CAPITULO 4 El entorno Si lo que vas a decir no es más bello que el silencio, no lo digas (Proverbio árabe).

Muchas parejas se encuentran con comentarios desafortunados que contribuyen a un mayor malestar. El padre La mujer embarazada es la que físicamente experimenta la perdida, pero el padre afronta dos situaciones: la pérdida del bebe y la preocupación por la persona amada. Incluso puede ser que surja el miedo de perderla a ella también, a la que fue, y también a una pérdida real. Este miedo puede no estar fomentado por motivos objetivos, porque no haya habido riesgos para la vida de la madre, pero la pareja puede vivirlo de modo muy real. Antes, el duelo era diferente en los hombres; actualmente el padre puede sentir más el vínculo con su hijo en formación que sus antepasados gracias a las nuevas tecnologías de imagen durante el embarazo y la gran cantidad de información existente sobre las primeras e importantes semanas de desarrollo embrionario. En los estudios y artículos publicados sobre perdida gestacional se trata sobre el malestar de las madres, pero poco sobre el impacto en los padres, y muchos menos sobre los casos en que la pareja es otra mujer. En los foros de ayuda donde se expresan las vivencias del duelo con mucho detalle, la presencia de los hombres es anecdótica, y su sentir es una “interpretación” de las mujeres, no su voz en primera persona. Quizás el duelo de la pareja es silenciado desde fuera, por la sociedad, y desde dentro, por el individuo mismo, por razones culturales, educativas, sociales… Los padres están en duelo tras una pérdida perinatal: sufren shock, ira, vacío, desamparo y soledad, a pesar de que la culpa no aparece como primera respuesta. Parece ser que la respuesta es menos intensa que en las mujeres. Comentan que esto pueda ser debido al rol de cuidador que socialmente se les otorga. Ante una perdida, cada persona reacciona de manera única; depende del vínculo con el bebe, y también somos conscientes de que hombres y mujeres, por fisiología o por educación, afrontamos el dolor de distinta forma. En general, si la mamá tiende a la introspección, el padre tiende a la acción. Por ejemplo, pueden forzarse por salir de casa, recuperar la vida de antes pronto…; en esta circunstancia, la mujer suele sentirse abrumada, y tiende a interpretar una falta de duelo por parte del hombre que es su pareja, lo que a su vez puede convertirse en una fuente de conflicto en la pareja. Nos encontraríamos ante dos formas de duelo: una más tendente a salir, distraerse, hacer, y otra a estar recogida, centrarse en una, sentir. La comunicación, la capacidad que cada uno tiene de llegar al otro/a y dedicarle tiempo redundaran muchas veces en beneficio de la unión, y la pareja saldrá reforzada. Si no se consigue, puede ser una brecha importante de cara al futuro de la unión. Cuando ambos consiguen “encontrarse”, logran comprender lo importante que es no aislarse el uno del otro, viviendo cada uno su duelo separados. Parece ser que a mayor disparidad de las reacciones de duelo en la pareja, mayores efectos negativos. La mujer a veces sufre por el bebe, por ejemplo, en caso de interrupción del embarazo. El padre sufre por el bebe y por la madre. Cuando todo pasa, puede que el hombre se sienta aliviado por tener todavía a la mujer que quiere. Y este alivio puede ser malentendido por la mujer, reprochándole que siente menos la pérdida de su bebe. Las parejas en duelo recurren a las siguientes estrategias: Aceptación de las diferencias: algunas parejas ven la parte positiva de hacer el duelo diferente: “el me empuja a salir, ella me ayuda a centrarme en lo que nos está pasando”. Estar tiempo juntos. A raíz de una perdida, muchas parejas pasan más tiempo juntos, algunos comparten sus sentimientos y pensamientos. Permitirse un tiempo para estar separados. Mientras que algunas mujeres prefieren compartir con grupos de apoyo o acudir a un terapeuta, algunos hombres recurren al deporte como herramienta de asimilación. Encontrar el punto en común de sus duelos. Cuidar el uno del otro, creando memorias positivas. Curar requiere tiempo En la gran mayoría de las ocasiones, la pérdida del bebe de pocas semanas se da en una pareja heterosexual, pero conviene no olvidar que pueden existir otros casos, como el de las mujeres que han decidido ser madres solas. Su duelo será vivido con algunas ligeras diferencias, pues a no ser que tenga una familia o “tribu” con fuertes lazos, no tendrá las ventajas de ir alternando de estados de duelo ni las desventajas del reproche.

También tenemos en cuenta el caso cada vez más visible de parejas de mujeres que eligen ser madres: esta situación conlleva unas connotaciones muy distintas respecto de la heterosexual porque, por norma natural, ambas puedan procrear. Este hecho otorga la perdida unas condiciones muy especiales que necesitarían un estudio en profundidad: ambas pueden quedarse embarazadas y ambas pueden amamantar a su bebe. La pérdida del embarazo puede tener, por tanto, unas repercusiones muy peculiares. Una de las mayores dificultades cuando una mujer pierde un bebe es la de ver a otras embarazadas y otros bebes. Pero, ¿qué pasa cuando en el proceso de duelo por el bebe perdido la que está embarazada es la propia compañera?¿cómo es el duelo en estas parejas? La pareja Una perdida no deja de ser una crisis vital importante y, como tal, afecta directamente a la pareja. Algunas explican que la perdida les ha unido más, especialmente cuando han podido hacer un trabajo psicoterapéutico conjunto; otras se han distanciado, hasta el punto de separarse. Cuando se está en duelo, las relaciones sexuales se ven directamente afectadas. Además, físicamente puede haber cierto impedimento a la penetración, especialmente en el proceso de perdida de los restos o tras un legrado. Las relaciones sexuales están íntimamente ligadas al hecho en sí de la reproducción, que podían haber estado afectadas incluso antes de la pérdida, pues se acostumbra a controlarlas con el fin exclusivo de utilizar los días fértiles. Nuestra experiencia está focalizada sobre todo en el sentir de las mujeres, que son quienes más recurren a foros y profesionales; en este aspecto, los hombres son aun unos grandes desconocidos por su menor expresión emocional. Dejad que los niños se acerquen ¿Y los niños? ¿Qué pasa con ellos? ¿Debemos evitarle el dolor, el sufrimiento y no decirles nada de la perdida? A lo mejor ni conocían el estado de buena esperanza de mama, de la tía… ¿debemos contárselo? Los menores de edad, de cualquier edad, tienen derecho a estar informados de lo que sucede en sus familias; tienen derecho a tomar parte activa en el proceso y a que se fomenten todas las actuaciones pertinentes para que su duelo sea elaborado de forma adecuada. Nadie debería quitarles ese derecho fundamental. Los pequeños cuentan con una gran inteligencia emocional y saben leer especialmente el lenguaje no verbal de los adultos. Los especialistas en comunicación explican que el lenguaje verbal representa el 7% de un acto comunicativo: por tanto, los niños perciben claramente que algo sucede, y pueden malinterpretarlo por falta de información. Para ellos es de gran ayuda que los mayores pongan palabras a lo que está sucediendo y a lo que están sintiendo que pasa a su alrededor. Pueden pensar que fue culpa suya, que es un castigo… Infinitas interpretaciones erróneas y dañinas que en su mente fabulosa y creativa pueden hacer muchísimo daño y tener secuelas para un buen desarrollo psíquico. Es importante hablar con los niños tengan la edad que tengan. Muchos han perdido a un hermano, un primo o un amigo querido y esperado. Sus reacciones dan constancia de cómo son capaces de entender la pena y el dolor de los padres. En muchos casos, más que los adultos, saben que decir y cómo actuar. Todas las reacciones son normales; lo anormal es lo sucedido: que un bebe muera en el camino de llegar a la vida. Cuando un niño es capaz de hacer un dibujo a sus tíos en el día del padre porque el bebe de ellos no lo podrá hacer, y el tiene la ocurrencia de hacerlo en nombre suyo, da muestras de un saber actuar excepcional, de expresar lo que siente y dar apoyo a esos padres en duelo de forma ejemplar. Cuando un niño de pocos años, sin que nadie le haya dicho nada de la perdida pero conozca la gestación, es capaz de señalar la barriga de mama y decir: “ya no está, verdad?” es indispensable que le digamos la verdad, que no lo neguemos suponiendo que no saben de tiempos, que la mama se embarazara pronto y el niño no va a captar que es otro embarazo, no lo va a notar y así se le va a evitar una gran pena. Es necesario que los niños puedan confiar en nosotros, los adultos, en las alegrías y en las tristezas. Participar de la pena por la pérdida de un bebe esperado y deseado es evidenciar a los otros hijos de la familia el valor que ellos tienen para sus padres con hechos, no con discursos. Y es un gran aprendizaje: de la muerte. Estos niños crecerán, engendrarán y portaran en su equipaje una sabiduría

que se les ha concedido desplegar, no habrán tenido que silenciar y hacer ver que no veían o no se percataban. En general, se aleja a los niños de la muerte, de los hospitales, de los rituales de despedida, de las unidades de curas intensivas hasta los 12 años, pero los bebes, los niños lo saben y entienden todo. La familia cercana y extensa Cuando una mujer no se siente comprendida ni acompañada en su dolor por los familiares más cercanos y decide comunicárselo, muchas veces estos, en lugar de entender la situación y lo que se les pide, se sienten atacados y opta por exigir que la mama este bien cuando antes, porque su actitud, la de vivir el camino del duelo en profundidad, perturba la armonía familiar y su tranquilidad, su vida cotidiana. La pareja que ha sufrido la pérdida puede sentir que su gente le ha fallado, que no ha recibido el apoyo que necesitaba de ellos: padres, hermanos, amigos íntimos. Necesitan tiempo para expresar su dolor, para poder incorporar este duro trance a sus vidas y seguir adelante. A veces lo que perturba el duelo, o lo puede patologizar, no es tanto lo sucedido como la actitud nefasta de profesionales y entorno. Un reproche común en casos de incomprensión de la pena y el duelo que viven unos padres de una perdida de pocas semanas de gestación es que “no hacen nada por estar bien, que se recrean en su dolor”. Habitualmente se le aconseja a la madre que recurra a terapia o que se medique, medida que “solucionara” el problema sin ningún cambio o alteración para el resto de sus familiares y/o amigos. En general, los familiares que más impiden su expresión sana del duelo son los que no se habrían permitir expresar duelos propios por la muerte de un bebe intrautero. Si uno mismo no tiene resueltos sus duelos y ha pasado página silenciando el dolor, no viviendo el duelo, evitándolo o ahogándolo, puede que consciente o inconscientemente este esperando o pidiendo lo mismo a su hija, hermana o amiga y es probable que reaccione hostilmente o se sienta especialmente afectada cuando esta persona cercana lamenta con toda su expresión su perdida. Las emociones de los demás movilizan las nuestras, especialmente cuando las heridas están abiertas. Quien pretenda acompañar el dolor de otro teniendo sus duelos no resueltos no va a poder ayudar de una manera adecuada, y puede ser especialmente doloroso o traumático para esta persona. Cuando un bebe no llega a los brazos de su mama, tampoco llega a la familia. Y todos se ven afectados, se den cuenta o no, quieran verlo o no. El problema de no querer verlo es que implica una intolerancia a la afectación de la madre, porque implica sentir un dolor que no todos los miembros de la familia están dispuestos a reconocer. En estos casos, es importante que cada pareja en duelo sepa medir sus propias fuerzas de enfrentarse o no a estos conflictos familiares para poder centrarse en lo que urgentemente necesitan, que es vivir su duelo, atender sus necesidades, cuidarse, escucharse, mimarse, tenerse paciencia, dejar vía libre a la expresión de su dolor… en un lugar donde este sea comprendido y validado. El mejor momento para reeducar emocionalmente a la sociedad no es en medio del propio dolor. Muchas personas se bloquean emocionalmente ante la noticia de la pérdida de un bebe, también las del entorno más cercano. No saben cómo actuar. Eso no significa que sean malas personas, sino que no saben hacerlo mejor. Es la madre que ha tenido la pérdida quien se encuentra con esa falta de conocimiento o esa falta de inteligencia emocional. Quizás han tenido la fortuna de no vivir algo tan doloroso como lo que ella vive, o tal vez ellas, no se permitieron vivirlo, y por ello se han convencido de que lo mejor es no darle valor ni espacio a esa vivencia, sino esconderla, hacer como si no pasara nada y no permitirse sentir. Cuando nuestra sociedad no sabe manejar algo o le da miedo, lo ignora y lo aparta. Cuando en el camino de la vida no pueda avanzar, no mes consejos. Dame tu mano y déjame llorar.

CAPITULO 5 Intentos Amar el tiempo de los intentos Estamos tan ciegos por llegar que nos estamos perdiendo el resto del viaje (Beatriz Martinez Varela)

Las perdidas gestacionales van unidas en ocasiones a la dificultad para quedarse de nuevo embarazada. Pueden pasar meses, un año entero, a veces incluso más antes que de positivo el test de embarazo. En estos casos se añaden al duelo todas las pérdidas mensuales que supone el hecho de volver a recibir el periodo menstrual un mes tras otro. Lo que es un acto placentero se convierte casi en una obligación. Se pasa la mitad del mes esperando a que lleguen los días fértiles, y la otra mitad en la angustiosa espera para ver si ese mes es el definitivo. La aparición de la odiada regla culmina un ciclo de ansiedad y angustia continuadas. Para acabar de arreglar el cuadro, siempre hay alguien bienintencionado que le recuerde a la aspirante a embarazada que toda esta ansiedad no es precisamente lo más adecuado para embarazarse y que, en cualquier caso, obsesionarse con ello no es bueno. Tenemos un caldo de cultivo en el que la culpabilidad está asegurada. Tal vez sería necesario para esta pareja abrumada “por la obligación” de lograr el embarazo abrir un proceso terapéutico para ayudarla a reducir de manera efectiva la ansiedad: poner en su lugar las emociones por el bebe perdido y las que genera la situación actual. Las terapias neurobiológicas están dando muy buen resultado en el procesamiento de la información cognitiva y emocional. Habría que ver razones físicas podrían estar dificultando ese embarazo. A veces un cambio en la dieta obra milagros. También es interesante valorar si los miembros de la pareja saben cuáles son los días fértiles de la mujer. Cada cuerpo y cada ciclo es un mundo, y no todas las mujeres ovulan en el día

catorce del suyo. Existen métodos naturales y test de orina para saber cuáles serían los días adecuados para intentar la fecundación. La espera por el positivo puede resultar muy estresante; además, una pareja vive inmersa en un entramado social cuyas personas dan por hecho que “ya es hora de que tengan un bebe”, y no dudan en decírselo por activa y por pasiva en cuanto se presenta la ocasión, sin ningún tipo de tacto ni de respeto: “¿para cuándo el bebe?”,”¿Qué esperas?”, “yo a tu edad ya tenía 4 hijos”… La técnica terapéutica de la desfocalización puede ser muy efectiva en estos casos: cuando tenemos un problema, solemos tirarnos de cabeza a buscar soluciones, dejamos de lado todos lo demás y nos metemos en una carrera contrarreloj por hallar una respuesta. La desfocalización consiste en intentar, en la medida de lo posible, tener otras metas que también llenen la vida, historias diferentes a las de los test de embarazos negativos. Permitirse la risa, “hacer el humor”, recordando que la verdadera esencia de las relaciones sexuales es la de compartir placer. Rescatar la pasión por la vida en su sentido más amplio… Técnicas de reproducción asistida: perdidas y perdidas múltiples Muchas parejas pasan años intentando de manera natural un embarazo, tras lo cual llegan a la reproducción asistida, sea la inseminación artificial o la fecundación in vitro (FIV). Los tratamientos de fertilidad suponen casi la última oportunidad para conseguir un embarazo. Además del coste económico (en la sanidad privada), hay que afrontar el coste físico del tratamiento: la estimulación farmacológica de los ovarios, la punción ovárica, la implantación, los controles… Muchas mujeres se quejan de los efectos secundarios, de lo agotadas que acaban y de lo que les afecta emocionalmente el proceso: todo esta medido, controlado, como si formaran parte del propio entramado de forma pasiva. El proceso en sí de FIV resulta muy estresante para las parejas, especialmente para las mujeres. Parece ser que los periodos de más ansiedad se producen el día de la punción ovárica, el de la transferencia de embriones y los quince días de espera hasta conocer el resultado después de la transferencia. Es por ello que, ante ciertos fracasos, muchas mujeres se plantean abandonar. Cada intento de inseminación de fecundación es una perdida. Cuando finalmente el embrión no se implanta bien, o se para el proceso a las pocas semanas, no es solo una pérdida, sino la suma exponencial de cada una de las reglas, intentos, inseminaciones, fecundaciones… Se trata de un duelo profundo, acompañado de un coctel emocional de culpa y rabia. Puede ser la perdida de la última oportunidad, de tantos años centrados en la concepción, de inversión económica… Algunas mujeres sentirán la injusticia de no conseguirlo tras haberlo hecho todo: cambios de alimentación, medicina alternativa, nuevo estilo de vida… Las FIV dan lugar a crear varios embriones que son implantados a la vez a la espera que, por estadística, alguno salga adelante. Pero pueden darse varios casos: que alguno de los embriones no se implante bien y se pierda mientras sus “hermanitos” continúan, o que en caso de que se implanten todos bien se elija llevar a cabo una “reducción selectiva fetal”. Son situaciones complejas que pueden crear sentimientos ambivalentes: se piensa en que continúe adelante el que más oportunidades tiene y se sacrifica al resto. Dicha ambivalente puede ser difícil de llevar y tratar, porque la alegría de unos casos está ligada a la amargura del resto. En estas situaciones, puede ser de ayuda psicológica dar una entidad a esos embriones perdidos y hacer un ritual como con cualquier otra perdida. Los ciclos Hay algo en lo que la medicina sigue encasillada desde hace mucho: en considerar el cuerpo de la mujer como algo imperfecto y, por tanto, enfermo; y, como tal, hay que curarlo y ayudarlo en sus procesos irregulares e impuros para que se asemeje lo más posible al cuerpo del hombre, que sigue considerándose el modelo de salud de referencia. La historia ha querido olvidar los miles de años en los que las mujeres eran dueñas de sus vidas y de sus ciclos; seres, al igual que los hombres, completos y perfectos en sí mismos. Cuando una niña nace, lleva ya en el interior de sus ovarios los óvulos que maduraran en su vida adulta. Con la menarquia comienza su época fértil, que estará marcada por los ciclos menstruales: cada 28 o cada 30 o cada 40 días en sus interior madurara un ovulo, que culminara y morirá si no es fertilizado, saliendo del cuerpo a través del sangrado menstrual. Esto se repetirá todos los meses,

siempre y cuando no quede embarazada. Si queda embarazada, estos ciclos se detendrán dando paso a otro tiempo marcado por otros misterios: el embarazo, parto, crianza… Llegará un momento en que la mujer alcanzara el climaterio, también conocido como menopausia, cesaran los ciclos y entrara en otro periodo. La sabiduría está presente en todas las etapas de la vida de la mujer. Es esta sabiduría lo que tenemos que recuperar. Nuestros cuerpos saben en todo momento lo que han de hacer: saben ovular, gestar, parir hijos vivos y muertos, amamantar… Cada arquetipo femenino nos enseña algo. Cada fase de la luna refleja una parte del prisma inmenso y rico que es la mujer. Solo descubriendo y sanando cada una de nuestras mujeres internas heridas podremos recuperar y disfrutar de los dones y regalos que nos ofrece nuestro cuerpo en cada momento de nuestras vidas. Las edades de mama La edad biológica de la madre que ha sufrido una perdida incrementa muchas veces la angustia por el paso del tiempo, la incertidumbre de cada dia que pasa es peor para concebir y parir felizmente. La presión social y cultural sobre esta cuestión añade angustia al tiempo de recuperación de una madre que siente que va contrarreloj. Michel Odent, dice que las féminas son siempre consideradas por parte el sistema como imperfectas para esta función: demasiados bajas, delgadas, llenas, estrechas, jóvenes, demasiado viejas, etc. Casi nunca están el ele momento óptimo para embarazase y parir. Si la naturaleza propicia la perpetuación de la especie, una mujer que se pueda embarazar, tenga la edad que tenga, parece de lógica que pueda parir y amamantar. Una niña que no menstrua no puede parir porque su cuerpo no ha hecho los cambios necesarios para adecuarse a una posible maternidad ni libera óvulos; una chica que menstrua, sí. De hecho, los cambios para la adecuación ya se inician antes de la menstruación. Una mujer mayor de 40 años que ovula puede querer ser madre, y la decisión es suya y legitima. No deberíamos sacrificar este deseo por razones exógenas o teóricas. Ya nos encontramos con bastantes impedimentos para la maternidad como para dejarlo solo por razones de edad. Es la naturaleza y no el hombre quien marca si es adecuado o no. Igualar la edad correcta para la maternidad es injusto porque no todas las mujeres inician los cambios a la misma edad. Y aún más diferencia en la edad en que cada mujer inicia la menopausia: las mujeres dejan de ovular en edades muy diferentes: puede haber quince años de diferencia de una mujer a otra, y en este tiempo se puede probar a ser madres muchas veces si ese es el deseo. La edad optima que marcan los manuales de maternidad, de 20 a 35 años, suponen una profilaxis exagerada. La vida reproductiva de la mujer es limitada por naturaleza, no hace falta limitarla más. Una mujer se embaraza y pare un niño o una niña saludable en el momento óptimo cuando lo hace, no cuando lo dicen los manuales. Nuestra sociedad ve con reprobación la maternidad más allá de los cuarenta, pero los últimos hijos de nuestras abuelas multíparas los tenían a estas edades, y sus condiciones físicas eran, en general, por razón de vidas más duras, peores que las nuestras, y la esperanza de vida, más corta. El útero es un musculo potente que tiene un papel destacado en el embarazo y el parto, se mueve ejercitándolo con los movimientos de la menstruación, con los orgasmos, con la danza del vientre, etc. Y este hecho nos puede llevar a considerar que un útero a los 40 años puede estar mucho más ejercitado que a los 20. A gran mayoría de mujeres que pierden un bebe sienten que tienen una asignatura pendiente, y tarde o temprano se animan a intentarlo de nuevo. Muchas de ellas lo consiguen, y pese a todos los miedos, incertidumbres y angustias que rodean un embarazo después de perdida, llegan al final a tener a su bebe en brazos. Es obvio que estas madres que lo son tras una o más perdida, lo han sido más mayores que cuando perdieron a sus bebes. Por tanto, ¿Cómo podemos ir añadiendo tanta angustia a todas las mujeres con el tema de la edad? Albert Einstien decía que “cuando las leyes de la matemática se refieren a la realidad, no son ciertas; cuando son ciertas, no se refieren a la realidad”. Nadie puede saber a qué edad una mujer en concreto va a tener un embarazo y un parto con buen final. Nadie.

CAPITULO 6 Tiempo para decidir Otro gran tabú a silenciar son los llamados abortos terapéuticos. Una mujer embarazada dentro de las primeras 22 semanas acude con su pareja a la consulta de su ginecólogo para una visitar rutinaria. Le es realizada una ecografía en la que se detecta una malformación en el bebe incompatible con la vida. La recomendación médica es interrumpir el embarazo, cuanto antes mejor, si es posible al día siguiente. Esta situación es un drama mayúsculo que se repite todos los días en las consultas ginecológicas. Podemos pensar que es una pareja en vías de crear o aumentar su familia. Tal vez vienen de un largo proceso de reproducción asistida, han pasado por otras perdidas gestacionales tempranas y están felices porque superaron el periodo crítico de los 3 meses. Tal vez tuvieron la suerte de no vivir antes el amargor de la perdida y vienen con la inocencia y la fe de cualquier pareja en su primer embarazo. La noticia les cae como un jarro de agua fría. “No puede ser, es imposible que me esté sucediendo a mi…”. Mientras, el medico comenta detalles, jerga medica que los padres no entienden; tal vez ni siquiera se dirige a ellos, hablan, comentan entre varios facultativos. Ya en la mesa, les explica que el bebe tiene una malformación grave y que no sobrevivirá fuera del útero materno, por ejemplo, que lo mejor es interrumpir el embarazo para que el impacto psicológico sea menor para la madre y para todos. Podría ser que ya en una visita anterior se viera algo extraño y se recomendara determinadas pruebas para confirmar o rechazar la hipótesis. Estos padres vendrán a la consulta esperanzados, creyendo en el milagro que hará que todo se convierta en un mal sueño. La pareja está en estado de shock, y el medico les apremia para que tomen una decisión. No es el momento más adecuado. Pocas parejas son capaces de pararse a pensar y tomarse un tiempo (su tiempo, el que se tomaría cualquiera con una persona adulta en vías de morirse para tomar la decisión que va a marcar su vida de ahí en adelante), para decidir qué hacer a continuación. La propia descarga hormonal que genera el cuerpo en una situación como esta provoca que se dejen guiar por el consejo que suponen experto del médico, que trata por todos los medios de poner fin a la situación que tiene delante. Sería interesante que el medico tuviera la formación teórica y el trabajo terapéutico personal suficiente como para pararse a ver y escuchar a las personas que tiene delante. Pueden darse muchas reacciones: llanto, incredulidad, negación… La pareja necesita un espacio y un tiempo para comenzar a despedirse del bebe, de los sueños que habían forjado, de la vida que iban a vivir juntos. Necesitan tiempo para tomar una decisión respetuosa con el bebe, con ellos mismos, con la madre y su cuerpo… El aborto debería ser una más de las opciones, no la única. Tal vez algunas parejas quieran tener a ese bebe y despedirlo en el momento en que tenga que irse; estos padres también deberían tener el derecho a vivir su embarazo con el respeto de los profesionales que los atienden, sin los agobios de mil pruebas, sabiendo que el tiempo se agota pero que aún les queda para despedirse del pequeño. En un momento en el que estos padres no estaban preparados para decidir nada, les han instado a tomar una de las decisiones más importantes de su vida. Tal vez le aceche el resto de sus días el

fantasma del “¿y si… hubiera pedido una segunda opinión?”. Los padres se enfrentan a una importante decisión: continuar o interrumpir el embarazo. Después de un diagnóstico de malformación o alteración genética, sería ideal una sesión de consulta para revisar los resultados y poder decidir con toda la información disponible. Antes de tomar la decisión, sería recomendable que las siguientes cuestiones estuvieran resueltas: ¿Están absolutamente seguros de los resultados? ¿Puede esta condición corregirse después del nacimiento? ¿Se puede llevar a cabo una cirugía prenatal para corregir el problema? ¿Cuáles son las probabilidades de que el bebe sobreviva? ¿Cómo puede afectar esta condición a la salud de la madre? ¿Cómo puede afectar esta condición a la salud del bebe? ¿Habrá discapacidades físicas? ¿Habrá discapacidades mentales? Tras el nacimiento, ¿necesitara el bebe afrontar múltiples intervenciones quirúrgicas a lo largo de su vida? ¿Cuál ser el nivel de funcionamiento que podremos esperar? ¿Cómo afectara esto a los siguientes embarazos? ¿Cuáles son las probabilidades de que esto vuelva a suceder? Para plantear y responder estas preguntas es necesario disponer de tiempo, que a veces no se da. A la hora de tomar la decisión, también habría que tener en cuenta ciertos aspectos como: El pronóstico en sí mismo: incompatibilidad con la vida extrauterina, reducción de las expectativas de vida, muerte a los 2-3 años de vida, reducción de la calidad de vida por discapacidad psíquica o física… La vida reproductiva de la pareja: problemas previos de infertilidad, perdidas gestacionales anteriores… casos que, por ejemplo, podrían aceptar a un bebe con Síndrome de Down como la última esperanza para tener un hijo/a. Situación laboral y económica de la pareja: imposibilidad de atender las necesidades especiales del bebe teniendo que dejar uno de los dos su trabajo para buscar recursos, atenderlo en casa, seguir un tratamiento… El impacto sobre otros niños de la familia: un niño con necesidades especiales puede requerir más dedicación emocional, que se resta al hermano/a si hubiera. Aunque también se puede considerar desde otro punto de vida: tener un hermano con una discapacidad puede aumentar la sensibilidad del resto hacia personas con diferentes niveles de habilidades. Algunos padres ya tienen un hijo/a con discapacidad y pueden preguntarse si serán capaces de enfrentarse a un segundo/a con necesidades especiales. El impacto sobre el niño/a: muchas parejas pueden plantearse si esa es la vida que sus bebes merecen, se plantean el sufrimiento físico y emocional que acarrareará para ellos. Desgraciadamente, no hay manera de prever que ciertos trastornos conllevaran, por ejemplo, mas intervenciones quirúrgicas o no. Las creencias religiosas: algunas personas pueden llegar a necesitar consultar a su guía espiritual. Las creencias personales: esperar o no que una vida acabe de forma natural, una vida debe o no ser interrumpida en función de la calidad de vida que conlleve, aceptar o no las discapacidades de un hijo/a. Las reacciones de familiares y amigos: es difícil predecir cómo responderá el entorno. Se puede tener mucho temor a recibir ciertas preguntas o críticas. Algunas parejas deciden no dar detalles para no ser juzgados, diciendo simplemente “lo perdimos”. Arrepentimiento: siempre puede quedar la duda de si se hizo bien o no. Es una respuesta habitual. En estos casos, quizás convendría tener presente que: “aquella decisión fue la mejor decisión bajo aquellas circunstancias. Hay que tener en cuenta que estos duelos conllevan dos duelos a la vez: sobre el bebe perdido y sobre el hijo/a que la pareja esperaba tener. Seguir con el embarazo Una vez se decide seguir con el embarazo, la pareja deberá tener en consideración los siguientes aspectos:

El plan de parto: tener un bebe con anormalidades puede requerir cierta atención, aunque no necesariamente tiene que ser un parto con complicaciones… El funeral: organización, deseos, invitados, preparativos… Comunicación: lo ideal sería decir a la gente cualquier cosa que nos haga sentir cómodos. Se debe procurar, por encima de todo, el bienestar de la pareja. Mientras tanto, hay que seguir con el día a día de la mejor manera posible. Algunas personas necesitaran el apoyo de otras; otras necesitaran apoyo logístico en casa (compras, limpieza, cuidado de los otros hijos/as); otras buscar información. Durante este tiempo, es importante facilitar el propio bienestar: buena compañía, disfrute, descanso, buena alimentación… En general, las parejas que deciden seguir adelante cuenta con poco apoyo por parte de los médicos, quienes consideran esta actitud como un sufrimiento inútil. En estos casos deberían primar las necesidades emocionales de los padres, y como sabemos, no todas las personas tienen las mismas. Para algunos padres es necesario el tiempo de embarazo para poder despedirse y adaptarse a la nueva realidad; otros querrán asumir las necesidades especiales de ese nuevo ser… Recomendamos la lectura del texto sobre la perdida de Kai disponible en el blog Paideia en Familia. Hemos recibido muchos relatos de parejas en los que se refleja la presión que han recibido por parte del equipo médico para que eligieran el aborto terapéutico ante un mal diagnóstico prenatal. Nos preguntamos si esta postura tiene que ver con el hecho de que si se opta por esta vía, la intervención no va a cargo de los médicos que la instan. Si la pareja decide continuar, estos médicos van a tener que seguir este embarazo y estar presentes en un parto muy duro, con consecuencias negativas ya esperadas. Vemos una posible relación entre estas cuestiones que refuerzan la prescripción del aborto terapéutico pero que no están basadas en estudios ni en lo que realmente es mejor para estas parejas a largo plazo. Interrupción del embarazo Si la pareja decide interrumpir el embarazo, las siguientes son algunas consideraciones que sería recomendable tener en cuenta: ¿Poner un nombre al bebe?: dependerá de si se sabe o no el sexo del bebe. Algunas mujeres creen que es niño o niña y le ponen el nombre que les hubiera gustado. Poner un nombre significa hacerlo real, validar que él o ella han formado parte de la familia. La opción de no ponerle nombre también seria valida si los padres así lo deciden. Como se interrumpe el embarazo: los padres deberían conocer las diferentes formas de interrumpir el embarazo y elegir la más adecuada para ellos. Una cuestión muy importante que no se suele tener en consideración, especialmente en estos casos, es que no se trata de una perdida común, pues cuando la mujer acude a la clínica su bebe está vivo en su vientre. Si este muere, el parto se produce en el hospital privado o público en el que lo hubiera tenido de todas formas. Si el bebe está vivo, a la madre se le deriva a un centro especializado en interrupciones voluntarias del embarazo, la mayoría de las veces privado. Puede resultar doloroso para la mujer acceder a la interrupción del embarazo si siente o ha sentido los movimientos del bebe en su vientre; es traumático en sí mismo saber que con su decisión va a matar a su hijo, a pesar de que sienta la plena justificación de ello, pues todas las células de la madre están orientadas hacia la vida. Para evitar posibles sentimientos de profunda culpa, sería recomendable un tratamiento terapéutico para ambos miembros de la pareja con el fin de aprender a gestionar todos estos sentimientos y emociones que van a surgir como un volcán en erupción. Algunos padres han explicado que les hubiese gustado tener más información sobre el procedimiento de interrupción del embarazo antes de ir al hospital/clínica. Alguna mujer ha descrito el día de la interrupción como el peor de su vida, quejándose de estar sola (sin su pareja), de no sentirse acompañada, de llorar y de sentirse cuestionada por su tristeza, de estar junto a chicas adolescentes que interrumpían su embarazo por otras razones diferentes a la suya… Lo ideal sería que el procedimiento en si no añadiera más dolor: tener información, estar acompañada, no ver minimizado el dolor, no sentirse juzgada… El parto: es importante tener opciones, disponer de información real y contrastada de los pros y contras de cada una de ellas, y que sean la madre y el padre quienes decidan. Puede ser que algunas mujeres reciban anestesia general, que no se les permita tener un parto fisiológico… Para la madre, sentir al bebe atravesando el canal de parto puede ser la única experiencia de contacto físico que va a tener con el bebe, y le quedara para siempre. Quizás las contracciones sean más dolorosas, el parto

más largo… pero un buen acompañamiento durante el trabajo de parto puede dar muy buenos resultados. Elegir una cesárea, además de la perdida de la experiencia para la mujer, puede comprometer futuros partos. Las fotografías: una manera de hacer real al bebe es a través de las fotos. A veces, será necesario envolverlo para disimular anormalidades. En algunos hospitales se hace una fotografía al bebe por protocolo; aunque los padres no estén en el mejor momento para hacerla o verla, pasado un tiempo será un buen recuerdo. El tiempo de despedida: es importante que sean la mujer o ambos miembros de la pareja quienes decidan si quieren despedirse del bebe, tanto ellos mismos, como otros miembros de la familia. A este respecto, lo adecuado sería que tanto la madre como el padre hagan lo que consideran beneficioso para ellos. A veces, ver que la malformación era real y no un error y que el bebe era un bebe y no un monstruo pueden ser de gran ayuda para el buen desarrollo del proceso de duelo. Un estudio de EEUU ha demostrado que ver y abrazar al bebe reduce los síntomas de ansiedad y depresión. Dependiendo del tipo de interrupción, es probable que no exista la posibilidad de ver al bebe, pero en tal caso los padres pueden recurrir, para construir un recuerdo en su memoria, a las ecografías, al test de embarazo, un diario, plantar un árbol o hacer cualquier ritual que les ayude a asumir la perdida. Para muchas parejas, lo peor de la experiencia ha sido el sentimiento de soledad, la imposibilidad de poder explicar lo ocurrido: pocas personas del entorno conocían el embarazo, existe un miedo a ser juzgada o juzgados, se suele minimizar el dolor o sienten que merecen lo mal que lo están pasando y ni merecen consuelo porque, al fin y al cabo, ha sido su decisión. Posparto En ciertas ocasiones, las madres ni siquiera se toman un tiempo de baja laboral para recuperarse del embarazo, el parto y/o la interrupción debido, quizás, a una necesidad de negación y de recuperar la normalidad lo antes posible. El acompañamiento y apoyo psicológico profesional puede favorecer el bienestar emocional tanto para la madre como para el padre, un bienestar que su vez implicara una mejor recuperación física de la mujer.

CAPITULO 7 Interrupción voluntaria del Embarazo (IVE)

De tanto en tanto, tratando y acompañando las perdidas gestacionales no buscadas, surge la cuestión de la perdida voluntaria. La información al respecto es muy controvertida, pues detrás de conclusiones extremas están posturas extremas, tanto a favor como en contra. Existen muy pocos estudios objetivos, sin contaminación ideológica, al respecto. Un gran número de mujeres están preocupadas porque, aunque la ley (en España) permite abortar, terminan haciéndolo solas, sin un acompañamiento adecuado e incluso pagándolo de su bolsillo en clínicas privadas. Relatan experiencias desoladoras, atenciones rápidas, frías, en soledad y sin información. A veces, la actitud profesional y la intervención pueden ser más traumáticas que la decisión en sí misma, de lo que deducimos la necesidad de más información y estudios rigurosos sobre la IVE. Tomar la decisión de continuar o no con una vida en curso en el seno es trascendental. Tanto si se opta por continuar como por interrumpir, la decisión va a trascender: un hijo es para toda la vida, dicen, y, añadimos: un aborto, también. El adjetivo “voluntario” ha sido repetidamente entrecomillado porque en una sociedad donde no existe la igualdad de género, no se ha erradicado el maltrato y la maternidad esta tan desprotegida, causa mucha desazón. Hay una urgencia temporal en la toma de la decisión, a veces acompañada de coacción del entorno. La fertilidad femenina es abordada, así, de manera puntual, sincrónica. Sin un acercamiento holístico, se focaliza y soluciona este embarazo concreto, pero no se estudia diacrónicamente la historia posterior, y no nos referimos únicamente a la psicología, sino a la historia de la fertilidad y maternidad de cada mujer que ha optado por una IVE. El duelo Una mujer que decide voluntariamente detener la gestación del hijo sano que lleva en su seno tiene unas motivaciones concretas que nadie tiene derecho a juzgar. Nadie toma alegremente esta decisión si no es después de haberlo meditado mucho y haber reflexionado sobre sus pros y los contras. El problema es que la legalización del aborto voluntario ha supuesto tal minimización de la pérdida que muchas madres se encuentras desangeladas frente al duelo que necesariamente tendrán que elaborar. En general, y para evitar el impacto emocional, suelen decirse palabras del estilo “lo que tienes dentro solo son células en este momento”. Si un embarazo deseado y después perdido es un tabú que se minimiza y se obvia como algo que “no ocurrió”, un aborto planificado lo es aún más, pues la mujer no encuentra lugar para expresar su dolor y su duelo por un hijo que tal vez deseaba pero que no se ha podido permitir tener. Uno de los mensajes que podría recibir es, por ejemplo, algo así como: “deberías estar contentas de las leyes de este país, que te permiten ser dueña de tu cuerpo y abortar si te quedas embarazada y no quieres tenerlo”. Socialmente se niega el duelo, y la mujer también lo hace, pues parece que es la salida más fácil ante una situación de tal envergadura emocional, pero la negación no es lo más adecuado. Sería ideal que los padres elaboraran el duelo por su hijo/a y pudieran tener acceso a la asistencia psicológica como parte del proceso de la interrupción voluntaria. Supuestamente, el aborto voluntario no tendría que provocar ningún sentimiento de culpabilidad en la mujer y/o su pareja, sino permitirse sentir sus emociones, realizar el tránsito, despedirse del alma del bebe y permitirle partir. Una mujer que elige despedirse de un hijo abortándolo realiza un gran sacrificio, y estos nunca son gratuitos. Aunque en ese momento no sea consciente de ello, convendría alcanzar tal conocimiento para poder vivir en paz consigo misma el resto de sus días.

CAPITULO 8 El manejo de la perdida Debería haber una transparencia absoluta en la información médica que la madre recibe en el momento de decidir cómo parir a su bebe muerto. Esta, debería basarse, además, en la evidencia científica, buscando y proponiendo el método menos invasivo y que suponga un mayor beneficio para la madre.

Cuando una mujer se enfrenta al duro momento de asumir la pérdida de un embarazo deseado, normalmente no sabe que es lo que debe hacer, cual es la forma correcta de abordarlo. Necesitará mucho apoyo para poder elegir adecuadamente, y será también muy vulnerable y manipulable. En la mente de la madre gestante que se enfrenta a la pérdida de su bebe se suelen mezclar todo un conjunto de sentimientos que complican la toma de decisiones. La incapacidad para comprender lo sucedido y el dolor de la pérdida se mezclan con la engañosa necesidad de pasar página urgentemente para mitigar ese mismo dolor. A veces se encuentra incluso confundida con sentimientos de culpa que no consigue gestionar embargada por el desconcierto de ver como su cuerpo inicia el camino sin retorno hacia la pérdida de su bebe sin que pueda hacer nada para evitarlo; incapaz de poder controlarlo. Su mente y su cuerpo irradian frustración y rabia. Muchas mujeres sienten un profundo miedo y sentimientos encontrados ante la idea de tener dentro de su cuerpo a su bebe muerto. El profundo dolor del que sienten que necesitan salir se ve enfrentado por una cierta resistencia ante la llegada del inevitable momento en el que experimentar esa fatal despedida. A esto se añade que el desconocimiento colectivo en cuanto al manejo del aborto, además de ignorar y minusvalorar esta vorágine de sentimientos, ha impreso en el subconsciente la idea de que es muy peligroso para la madre “tener a su bebe dentro” y que es preciso sacarlo cuanto antes. Nuevamente se impone la prisa. Para la madre, la idea de que el bebe fruto de sus deseos y anhelos pueda ser también un perjuicio para su salud puede ser traumático. Sus miedos se verán aún más acentuados, lo que puede precipitar una toma de decisiones inapropiadas como fruto de ellos. El hecho de que el bebe ya muerto a la hora de parirlo tiende a despersonalizar el proceso y a no valorar el impacto de las intervenciones que se ejercen sobre la madre, porque el bebe ya no puede sufrirlas. El bebe pasa a menudo a ser considerado un objeto sobre lo que se puede y debe actuar sin demasiados sentimentalismos. Tal y como se recoge, por ejemplo, en la definición de muerte fetal de la OMS, el bebe es un producto que el médico debe extraer (lo que se denomina manejo activo). La tendencia a recurrir al manejo activo para extraerlo es tan frecuente que este tipo de actuación está implícito y recogido incluso dentro de la misma definición: “la muerte previa a la expulsión o extracción completa de su madre de un producto de la concepción, independientemente de la duración del embarazo”. La pérdida gestacional es un auténtico shock para los padres. La forma es que interactúen los padres y los profesionales y la manera en que se lleve a cabo el aborto van a ser clave para la vivencia posterior que tengan estos, no solo desde el punto de vista emocional, sino también físico. Durante la perdida gestacional se siguen produciendo las mismas carencias que han sido demostradas en la atención al parto, con la salvedad de que a diferencia del parto, en el caso de las perdidas hay un gran vacío en la elaboración de estrategias consensuadas que impulsen la implantación de buenas prácticas. Uno de los aspectos claves a promover es el empoderamiento. La madre necesita recibir información precisa, completa e imparcial. La mujer necesita saber a qué se enfrenta, que opciones hay, no solo la que el medico sugiere, y debe conocer el balance riesgo versus beneficio de cada una de ellas. Necesita saber por qué el medico cree que esa opción que le sugiere es la mejor, y por encima de todo, si esa opción es la que realmente más se ajusta a sus necesidades. También si es el método que resultara menos invasivo para su salud física y emocional. Además, en esta toma de decisiones debe existir una cierta empatía por parte del profesional para comprender los sentimientos y necesidades de la madre en un momento tan delicado, y con ello, adecuar la elección final y los tiempos necesarios. Un médico puede ayudar a iniciar un buen duelo y anticiparse a situaciones que puedan resultar estresantes. La mujer necesita que se validen sus sentimientos, ya que el silencio social que se genera en torno a la perdida le hace sentir que nadie es capaz de ver lo mal que se siente internamente. Los profesionales ejercen, por tanto, un papel crucial en la manera en que se define la experiencia de la perdida. Tienen un gran poder para reducir el impacto de esta y el trauma asociado, y con ello, las posibles secuelas psicológicas de la misma. Las mujeres no pueden ser tratadas (ni sentirse) como un mero útero o contenedor de bebes. Son seres individuales que requieren un trato y un tipo de actuación también individualizada y personal; y debemos exigir que así sea.

El dolor psicológico de la perdida puede resultar excesivo sabiendo que el bebe muerto esta aun con ella. Conocer las dos caras de la moneda, las ventajas y los riesgos de estas dos opciones de manejo, ayudara a empoderar a la mujer, dotándola de mayores recursos internos podrá decidir la opción que más se ajuste a sus necesidades físicas y emocionales y que redunden en un mayor beneficio para su salud. Manejo activo El manejo activo consiste en recurrir a algún tipo de intervención médica, ya sea mediante administración de fármacos o mediante técnica quirúrgica, para inducir a la madre a expulsar el bebe. Es un proceso artificial que requiere de supervisión y actuación médica especializada, pues implica la manipulación y alteración de la fisiología natural del cuerpo y puede generar complicaciones que deben estar muy controladas. De menos grado de intervencionismo a más, los métodos se pueden clasificar en: Aborto farmacológico. Aborto quirúrgico: mediante legrado por aspiración o con cureta. También incluiría el aborto por cesárea, aunque este caso solo está indicado en gestaciones avanzadas con presentaciones fetales y/o situaciones incompatibles con el parto vaginal. La elección de uno u otro depende no solo de los deseos maternos sino también de otros factores, como la edad gestacional, si se ha iniciado ya el aborto pero ha transcurrido solo parcialmente (aborto incompleto) y el proceso no progresa por si solo; o si aparecen signos de infección o excesiva hemorragia. En función de ellos, unas metodologías prevalecerán sobre las otras por ser las que menos complicaciones comprendan y mayores beneficios impliquen en la salud materna en su circunstancia particular. Pero cuando no concurran circunstancias que evidencien, basándose en estudios científicos, una necesidad preferente de una técnica sobre otra, la madre deberá optar elegir el método que mejor se adecue a sus necesidades, bagaje cultural y deseos propios. Y los médicos deberían poner al mismo nivel las diferentes opciones que resulten seguras para su circunstancia individual sin imponer sus preferencias personales por encima de ello. Que pasa cuando la fisiología se altera: en un embarazo normal, para que este progrese normalmente, es necesario mantener un nivel concreto de hormonas, principalmente, estrógenos y progesterona. Los estrógenos son responsables de que el útero crezca, mientras que la progesterona se encarga de que el útero no se contraiga durante este crecimiento y que el cérvix se mantenga cerrado. Cuando la concentración de progesterona desciende (como ocurre al final del embarazo) se activa la producción natural de prostaglandinas, que a su vez activan la contractibilidad del útero aumentando la producción endógena de oxitocina, favoreciendo la dilatación del cérvix y la posterior salida del bebe. El aborto farmacológico puede conseguirse, por tanto, en el momento en que se alteran de forma artificial estos mecanismos naturales y se activan las rutas que estimulan el parto. Puede administrarse (i) fármacos análogos a las prostaglandinas naturales u (ii) oxitocina que active las contracciones uterinas (aunque es relativamente ineficaz si el embarazo no es a término o si no se ha iniciado espontáneamente el trabajo de parto, requiriéndose que antes se haya administrado algún tipo de prostaglandinas) o bien (iii) antiprogestágenos que bloqueen los receptores de las progesterona y disminuyan su acción inhibitoria de la contracción uterina, activando la consecuente síntesis de las prostaglandinas naturales. Otra manera de inducir el parto farmacológicamente consiste en inyectar soluciones salinas hipertónicas que inducen un cambio osmótico que da lugar a la necrosis del amnios, el corion y la superficie fetal de la placenta provocando la liberación de prostaglandinas y originando la aparición de contracciones uterinas pocas horas después de la inyección. En la actualidad, esta opción no suele elegirse de forma aislada sino como complementaria a otras; se emplea, sobre todo, en interrupciones voluntarias del embarazo que tienen lugar por encima de las 14 semanas de gestación con el fin de asegurar la muerte del bebe antes de proceder al aborto en si, ya que este ingiere la solución y muere poco después del envenenamiento. Asimismo, pueden introducirse en el orificio cervical dilatadores hidrófilos, son varillas, generalmente de polímero, que absorben el líquido cervical expandiéndose y estimulando la producción de prostaglandinas. El mismo efecto se puede conseguir introduciendo dilatadores mecánicos de diferentes tamaños, como los tallos de Hegar, que son cilindros metálicos en orden creciente de diámetro y que van abriendo de forma gradual el orificio cervical. Es un procedimiento agresivo, particularmente en el caso de los dilatadores mecánicos que puede ocasionar

desgarros en el cérvix y que puede evitarse si esta previamente ablandado o dilatado. Esto puede hacerse fácilmente recurriendo al uso de prostaglandinas horas previas al procedimiento. El tratamiento quirúrgico del aborto se basa en las técnicas de legrado por aspiración (vacuoaspiración) o legrado con cureta (legrado simple). Ambas son técnicas invasivas que deben realizarse en quirófano y bajo algún tipo de anestesia. Hace años se empleaban como primera opción en las perdidas gestacionales del primer trimestre por la sensación de que no implicaban riesgos importantes, pero se sabe que el manejo quirúrgico parece implicar un mayor riesgo de infección y efectos adversos de cara a la fertilidad futura, además de un mayor coste por termino general. Por ello, hoy en día, especialmente en gestaciones tempranas, se considera también seguro emplear como primera opción fármacos que induzcan el parto. Cada vez más se dejan este tipo de técnicas solo para los casos en los que no se consiga la expulsión completa de los restos, o en cualquier caso, en función de los deseos maternos y siempre que no concurran otras circunstancias que indiquen que la opción quirúrgica sea más adecuada. Si la madre desea garantizarse que el aborto discurra rápidamente y con elevada probabilidad de que sea completo en el mismo acto, entonces el método de elección será el quirúrgico. El legrado por aspiración consiste en la extracción del embrión o feto mediante una cánula conectada a una bomba de vacío (aspiración eléctrica) o a una jeringa a través de la cual se realiza la succión (aspiración manual), siendo ambas técnicas igual de seguras. La cánula se introduce por el orificio cervical, y a continuación se realiza un aspirado mediante movimiento de rotación a través de la misma para su evacuación. Dependiendo de la semana gestacional se puede requerir un mayor o menor grado de dilatación del cérvix previo a la aspiración. Por debajo de las nueve semanas de gestación, se emplea como máximo una cánula de 8mm, y muchas mujeres no requiere siquiera dilatación. En caso de necesitarse, se emplean dilatadores hidrófilos o mecánicos. Debido a ello, en gestaciones incipientes este método se denomina solo aspiración, y en gestaciones algo más avanzadas que requieran dilatación previa, se denomina dilatación y evacuación. Según el grado de dilatación necesarios y los deseos de la madre, puede requerirse menor o mayor grado de analgesia. La evacuación completa del bebe y la placenta deben ser comprobadas mediante examen de contenido extraído. Esto es fundamental para asegurarse de que no quedan restos, de que estos corresponden a un bebe de la edad gestacional esperada (para descartar el embarazo molar) y de que no hay un embarazo ectópico, en cuyo caso el útero estará vacío, y el aborto deberá realizarse de otra forma. Idealmente, estos casos deberían estar previamente diagnosticados por ecografía. El legrado simple con cureta, también denominado en el caso de gestaciones avanzadas, dilatación y curetaje, es una metodología que implica más riesgos que la vacuo-aspiración. Comparado con este, tiene menor tasa de abortos completos y tasas más altas de complicaciones como más pérdida de sangre, estancia hospitalaria más largo, mayor riesgo de infección, perforación uterina o aparición de adherencias uterinas, además de una mayor necesidad de administrar anestésicos. De media, se estima que el legrado con curetaje implica un riesgo 2, 3 veces superior de presentar complicaciones de algún tipo en comparación con el aspirado. De modo que, existiendo la opción de elegir métodos alternativos, el legrado con cureta debería relegarse al olvido. Riesgos específicos asociados del legrado con cureta: Por las molestias que conlleva, debe realizarse en quirófano y suele implicar mayor grado de anestesia que la vacuo-aspiración. Por lo general se realiza bajo anestesia total o sedación (en algunos casos puede llevarse a cabo con anestesia regional). La metodología supone la separación de las paredes vaginales con una valva y el posterior pinzamiento del cuello uterino traccionando para evitar la perforación. Si el cuello está cerrado, se procede a su dilatación instrumental usando dilatadores hidrófilos o mecánicos. Esta dilatación se facilita considerablemente si se ablanda previamente el cerviz por medio de prostaglandinas, o bien si el parto se ha iniciado de forma natural, en cuyo caso ya estaría parcialmente dilatado. Una vez dilatado el cuello, se introduce la legra, que es como una cuchilla afilada que permitirá ir raspando las paredes del útero para desprender la placenta y el bebe de las mismas. Se elige siempre la legra de mayor tamaño que quepa por el orificio cervical y se introduce hasta el fondo uterino. Después, mediante movimiento de retorno hacia el cuello, se exploran las cuatro paredes hasta evacuar la totalidad de la cavidad uterina. El punto crítico del legrado con cureta, y que lo hace potencialmente peligroso, es que aunque el proceso puede hacerse con seguimiento ecográfico, muchos profesionales no lo hacen siguiendo este método y raspan a ciegas. Otra dificultad es saber cuándo hay que dejar de raspar, porque un raspado excesivo puede

conllevar eliminar capas uterinas internas dejando el útero fuertemente dañado. El traumatismo intrauterino que produce el legrado con cureta es un agente etiológico común en el desarrollo de adherencias intrauterinas que pueden dar lugar a sinequias locales. Por tanto, el origen de las sinequias como consecuencias del legrado con cureta no es otra cosa que una “ablación traumática” del endometrio; de debe a que durante el procedimiento, si este es demasiado enérgico, ocasiona que la capa basal del endometrio se exponga al miometrio. Se promueve la actividad de fibroblastos y formación de colágeno antes de que se lleve a cabo el proceso de regeneración endometrial normal, que queda entonces dificultado; con esto se favorece que se adhieran paredes adyacentes de la cavidad uterina. Las diferentes regiones del útero quedan fusionadas por “cables” de tejido conectivo creando incluso, en ocasiones, autenticas “telas de araña” dentro del útero, que pueden generar no solo numerosos malestares y problemas ginecológicos sino que pueden ser causa de infertilidad secundaria. Los síntomas varían según la extensión de la lesión: alteraciones menstruales, dolor pélvico crónico, abortos recurrentes, alteraciones de la inserción placentaria e infertilidad; y en casos extremos puede provocar un síndrome de Asherman y relacionarse con la aparición de endometriosis (tejido endometrial que crece fuera del útero invadiendo otros órganos y estructuras adyacentes). Se ha encontrado que en torno al 60% de las sinequias o adherencias uterinas vinculadas al síndrome de Asherman son consecuencia del legrado con cureta. Las sinequias también pueden generar la “sabana amniótica”, que puede confundirse con la casuística de la “brida amniótica”. El término “sabana amniótica” se empleó para describir la imagen ecográfica particular en que una sinequia en corte transversal se observa englobada por el amnios y corin, similar a la relación del peritoneo y mesenterio con el intestino. La “brida amniótica”, que causa multitud de malformaciones fetales tiene un origen no vinculado con la sinequia. Ambos sucesos no deben ser confundidos, aunque por desgracia su similitud puede dar lugar a que la presencia de una sinequia conlleve a un diagnóstico prenatal erróneo de “brida amniótica”. Por termino general, las sinequias no suponen complicación alguna durante la gestación, aunque existe evidencia que sugiere que las grandes sinequias uterinas pueden ser la causa de distocias de presentación y recién nacidos de bajo peso. Por el contrario, las bandas amnióticas pueden generar malformaciones fetales, en muchas ocasiones incompatibles con la vida y pueden conllevar la interrupción voluntaria del embarazo. La clave está en recurrir a la ecografía-doppler a color para diferenciarlo, con la que se puede apreciar circulación sanguínea a nivel de la sinequia, lo cual no se ve en las bandas amnióticas. Las sinequias pueden, además, ser confundidas durante una gestación sana con la presencia de otros problemas como una hemorragia sucoriónica, dando la impresión de la placenta, imagen que puede simular este tipo de hemorragia. Se han propuesto procedimientos post-legrado que contribuyan a disminuir la probabilidad de formación de sinequias, como la implantación dentro del útero de un dispositivo en la cavidad endometrial (DIU), de manera que logre separar las paredes uterinas en la mayor extensión posible durante la regeneración del endometrio. La terapia cíclica con estrógenos conjugados y progesterona a dosis elevadas es otro recurso que estimula activamente la proliferación endometrial reduciendo la incidencia de sinequias intrauterinas. Pero lo cierto es que, existiendo todo un método alternativo, como es la vacuo-aspiración, que carece de estos riesgos y es, en término general, mucho más seguro, debería ser motivo suficiente para invitar a los profesionales a abstenerse de utilizar esta técnica. Finalmente, también cabe mencionar un mayor riesgo de perforación uterina con el legrado con cureta; aunque su incidencia es baja y esta se reduce cuando el profesional tiene una alta experiencia, no deja de ser un riesgo importante. El tratamiento ante una perforación varía en función de la sintomatología. Ante la sospecha de perforación, el legrado debe interrumpirse, manteniendo una actitud conservadora salvo que se constate la aparición de irritación peritoneal por lesión visceral, hemorragia intensa o hematoma extenso en cuyo caso deberá recurrirse a realizar cirugía abdominal urgente. Debido a todos los riesgos, partimos de la base que el legrado con cureta debería ser excepcional. Por ello, denominamos este método ilegrado (legrado innecesario), ya que encontramos muchos casos en que se emplea esta técnica sin ser necesaria ni adecuada pudiendo haberse manejado el aborto de una forma mucho menos invasiva (farmacológica o vacuo-aspirado) o de forma expectante. El quid de la opción a escoger es elegir el manejo adecuado según la edad gestacional y haciendo balance también con los efectos secundarios de los mismos para cada caso y, por supuesto, teniendo en cuenta los deseos maternos. También es preciso tener en cuenta si el aborto ha sido espontaneo o es fruto de una IVE, bien porque se hayan constatado problemas que impidan la normal evolución del bebe o por otros motivos. Estos factores pueden inclinar la balanza hacia uno u otro método porque

pueden requerir procedimientos adicionales durante el proceso abortivo. No obstante, nos centraremos principalmente en los métodos mayormente empleados en el primer caso, en el que el aborto ha sido espontaneo, aunque en realidad, la mayoría de aspectos relativos a los procedimientos son válidos para cualquier tipo de aborto. Manejo farmacológico vs Manejo quirúrgico: hasta la semana 9 de gestación, el manejo farmacológico es un método muy eficaz en la mayoría de los abortos, aunque se recurre igualmente al manejo quirúrgico, sobre todo cuando se busca acortar el proceso y garantizar el éxito del aborto a corto plazo. En este caso, lo más frecuente es que, de hecho, se combinen ambas opciones empleando fármacos (las prostaglandinas) para ablandar el cérvix y facilitar el aspirado posterior. La dilatación previa del cuello del útero reduce, además, la incidencia de otras complicaciones como daños en el útero y/o cérvix, hemorragias y retención de restos. La evidencia científica apunta a que ambos métodos son igual de seguros si no coexisten otros indicios de problemas que sugieran que un tipo de actuación debe prevalecer sobre la otra. Ambas opciones presentan el mismo grado de actuación debe prevalecer sobre la otra. Ambas opciones presentan el mismo grado de complicaciones y generan tasas similares de abortos completos (aunque ligeramente superiores en el caso de la vacuo-aspiración). Este método de actuar nos invita, no obstante, a preguntarnos hasta qué punto el fin en sí mismo de usar el método quirúrgico por su mayor rapidez justifica que sea la primera opción, ya que no deja de ser un método muy invasivo. Si se plantea utilizar prostaglandinas con el fin de ablandar el cuello del útero antes de la intervención, la mujer va a medicarse igual que si se elige únicamente la opción farmacológica, pero no se le va a ofrecer la alternativa de esperar a ver si expulsa el bebe por sí misma, en cuyo caso se ahorraría el procedimiento quirúrgico. Con ello, la mujer va a sufrir el efecto de la suma de las dos opciones a cambio de una mayor rapidez. Y ello, a pesar de que esta rapidez no siempre es lo idóneo en todos los casos y depende mucho del estado emocional y los deseos maternos. Siempre que no haya indicios de complicaciones y salvo deseo expreso de la madre, una vez que a la mujer se le administren los fármacos se debería poder dejar pasar el tiempo y comprobar su efectividad, de modo que se solo se someta a la intervención quirúrgica si fuera estrictamente necesario. Es importante tener en cuenta que no todas las opciones farmacológicas funcionan igual ni tienen los mismos riesgos. Por ej, las prostaglandinas solas (misoprostol) no son suficientemente efectivas (entre el 3 y 7% de las mujeres experimentan abortos incompletos y necesitaran legrado). Además, se requieren varias dosis sucesivas, y el sangrado puede durar muchos días. Si la hemorragia es muy profusa, puede ser necesario un legrado de urgencia con fines homeostáticos. Algo similar ocurre con los antiprogestágenos (mifepristona), que tienen una efectividad aún más baja (entre el 60 y 70%). Sin embargo, el proceso de expulsión de los restos es más eficaz si se combinan ambos fármacos; en tal caso, suele conducir al aborto de manera más rápida, con menos efectos secundarios y con una tasa más elevadas de abortos completos evitando tener que recurrir al manejo quirúrgico. Una opción interesante es el uso combinado de mifepristona y misoprostol por la ventaja de que el misoprostol puede administrarse por vía oral en lugar de vaginal (que para algunas mujeres resulta incómodo o les genera rechazo). Varios estudios han demostrado en gestaciones del primer y segundo trimestre que la administración de misoprostol 24-48hs después de la mifepristona permite el aborto completo en un elevado porcentaje de casos, y si se les administra una dosis adicional de misoprostol a las horas después de la primera dosis la tasa de éxito puede ser aún mayor. Este método podría ser incluso compatible con el manejo del aborto en casa en lugar del hospital. A partir de la semana 14 de gestación y hasta el final del embarazo, debido al tamaño del bebe, se complica el empleo de la vacuo-aspiración como primer método, ya que es necesario dilatar bien el cuello del útero y fragmentar al bebe antes de extraerlo. Esto puede ser especialmente traumático para los padres, particularmente cuando el bebe es deseado, y puede suponer un impedimento en la internalización y la elaboración del duelo, pues resultaría muy violenta la visión del bebe tras un procedimiento como este; no podrán despedirse del bebe por este motivo. Debido a ello, y a las razones anteriormente que mencionábamos en las pérdidas del primer trimestre, la opción farmacológica es más idónea. En general, el útero en este edad gestacional es más sensible a la estimulación farmacológica, y con el tratamiento adecuado resulta eficaz y relativamente sencillo que el trabajo de parto y la expulsión del bebe se puedan llevar a cabo por este medio. De entre las diferentes opciones farmacológicas, la mifepristona, administrada 24-48hs antes de inducir el aborto con prostaglandinas tiende también a convertirse en el método idóneo. La combinación de ambos

fármacos reduce el tiempo de fase activa de parto de 14-36h de las prostaglandinas aisladas (dependiendo de la prostaglandina y el método de aplicación) a tan solo 4,5 – 8,5h. Además, reduce la dosis de prostaglandinas necesarias por lo que también disminuyen el dolor, los malestares digestivos que ocasionan las prostaglandinas solas y las tasas de desgarros cervicales. Por otro lado, en comparación tiene una mayor tasa de abortos completos (66% vs. 50%). Alternativamente a las prostaglandinas pueden utilizarse dilatadores hidrófilos, y la oxitocina puede aplicarse a modo de refuerzo para garantizar una mayor tasa de éxito del trabajo de parto. Si la dilatación es buena y el trabajo de parto se inicia normalmente, la madre tendrá un parto normal, y solo habría que verificar mediante ecografía e inspección visual que no quedasen restos que hicieran necesario un posterior legrado por vacuo-aspiración. El problema con la elección del manejo farmacológico aparece, sin embargo, en pérdidas entre las semanas 9 y 14 de gestación. Prevalece la creencia de que la inducción farmacológica, aun siendo una buena opción, no generaría abortos completos en un porcentaje tan alto como cuando se realiza en el primer trimestre hasta la semana 9 o en el segundo a partir de la semana 14 (aunque en estos casos se requiere una dosis mayor y repetida de fármacos). Esto podría deberse a que pueden surgir más dificultades para conseguir la dilatación necesaria del cérvix, y algunos restos, por el mayor tamaño del bebe, podrían quedar retenidos. La vacuo-aspiración, por el contrario ofrecería una tasa de abortos completos superior. En base a ello, la mayoría de obstetras consideran mejor optar por la vacuoaspiración, sometiendo así a este proceso a mujeres que podrían haber expulsado por si mismas el feto sin necesidad de este procedimiento. Aunque es cierto que no disponemos de demasiados estudios que analicen ese aspecto a esa edad gestacional, este cambio de criterio no está, sin embargo, respaldado por las ultimas evidencias científicas. Por ejemplo, en 2006 se llevó a cabo un amplio estudio aleatorizado en gestaciones hasta las 13 semanas donde se muestra que la inducción farmacológica es segura, sin presentar mayores desventajas frente al manejo quirúrgico. Una revisión del año 2007 de Cochran también pone en evidencia que la inducción farmacológica en gestaciones de hasta 24 semanas es segura. Por tanto, nos cuestionamos este criterio ambivalente según el cual el manejo farmacológico es solo adecuado hasta la semana 9 y después de la semana 14, pero no en las edades gestacionales intermedias. Por alguna extraña razón, que desde luego no se basa en evidencias científicas, parece como si el trabajo que el cuerpo de la madre hace afuera más defectuoso e incapaz justo en ese intervalo que en los otros. Este razonamiento parece poco plausible. El criterio del tamaño del bebe tampoco parece estar suficientemente fundamentado, pues a partir de la semana 14, que el bebe es mayor, el manejo farmacológico sigue funcionando (aunque en diferentes dosis). Quizás la diferencia de criterio se deba precisamente a esto: a que no está suficientemente estudiada la dosis exacta en estos casos y se mas difícil encontrar la dosis adecuada para ser efectiva sin añadir efectos secundarios de mas, ya que es difícil encontrar un consenso, y hay una gran disparidad de regímenes y dosis de administración. En general, lo que sí parece demostrado es el uso de misoprostol por vía vaginal seria la opción más efectiva, más que la vía oral. Por tanto, es una opción posible y recomendable, aunque no obstante, sería necesario disponer de estudios más amplios que analicen este periodo intermedio de gestación entre el primer y el segundo trimestre donde se investigue la idoneidad del fármaco a emplear y la dosis más adecuada del manejo farmacológico respecto del quirúrgico, y con ello favorecer el cambio del actual paradigma que tiene a los obstetras tan anclados en el manejo quirúrgico durante este periodo gestacional. El aspirado en esta edad gestacional es cómodo y fácil de realizar, ya que no requiere una dilatación excesiva y no se precisa fragmentar al bebe, que es una de las causas para evitarlo tan frecuentemente a partir de la semana 14. El hecho de que a partir de la semana 14 de gestación se recurra al manejo farmacológico como primera opción ha venido impulsado por el tamaño del bebe, que lo hace más trabajoso. La inercia de aspirar entre las semanas 9 y 14 parece, por tanto, vincularse a que es una elección cómoda más que porque el manejo farmacológico no funcione. Para poder escoger entre los diferentes métodos es preciso ser consiente de los riesgos asociados. Tanto los fármacos inductivos del parto como el vacuo-aspirado presentan efectos secundarios importantes, por lo que no debería realizarse nunca este tratamiento sin una fuerte supervisión médico, al tiempo que la madre debería recibir una explicación clara y eficaz antes de tomar la decisión conscientemente. Muchos análogos de prostaglandinas pueden provocar fuertes malestar digestivos, como diarreas y/o vómitos.

También pueden causar desgarros cervicales en el 1% de los casos, aunque ese porcentaje desciende al 0,1% si se combinan con anti-protégenos. La oxitocina no debería emplearse en gestaciones tempranas por su relativa inefectividad. Puede ser necesaria en gestaciones más allá del 3er trimestre como medio para reforzar e incrementar las contracciones del útero siempre que se hayan administrado previamente medicamentos para ablandar el cérvix y activar la contractibilidad del útero. Tiene el efecto adverso de ser un importante antidiurético, por que podría provocar una sobrecarga hídrica si no se reconocen bien los síntomas o no se administra adecuadamente, habiéndose constatado casos de daños cerebrales o incluso la muerte por esta causa. En dosis elevadas, la oxitocina puede provocar hipertonía uterina y rotura de útero, por lo que hay que poner especial cuidado en su uso, sobre todo en mujeres con cesárea previa. Este mismo cuidado debe tenerse en cuenta con las prostaglandinas, que igualmente pueden ser un agente de riesgo de rotura uterina en pacientes con cesárea previa. A parte de todo ello, la administración de cualquiera de estos fármacos suele ir acompañada de fuerte dolor y abundante pérdida de sangre. Es crucial vigilar el nivel de sangrado, la presencia de fiebre como indicio de infección y realizar ecografías frecuentes para verificar la expulsión completa del bebe y la placenta. Cuando se opta por el vacuo-aspirado, a estos efectos de los fármacos empleados para dilatar el cérvix hay que sumarles los asociados específicamente al aspirado, que son principalmente los derivados de la anestesia. Esta típicamente incluye antiinflamatorios no esteroideos y bloqueos paracervical con 10 – 20cc de lidocaína al 1%. Para prolongar el efecto anestésico, se puede incluir en el coctel anestésico agentes como ropivacaina y fentanilo, o suministrar sedación por vía oral o intravenosa o bien emplear ansiolíticos, aunque estos no han demostrado un efecto significativo en la reducción del dolor. Después del proceso, se suele administrar un agente uterotonico como la metilergonovina para favorecer la contracción del útero y reducir el sangrado vaginal. Si además la madre es Rh negativa, se le debe administrar la vacuna Gammaglobulina Hiperinmune Anti-D. Finalmente, hay un riesgo bajo, pero existente, de perforación uterina que no puede despreciarse, aunque el uso de métodos ecográficos durante el proceso puede reducir este riesgo de forma considerable. Manejo expectante Pocas mujeres saben que el proceso de aborto, cualquiera sea la edad gestacional, puede llevarse a cabo de manera diferente. Lo que se conocer como “manejo expectante” supone permitir al cuerpo hacer por si mismo, dejar que el mismo reconozca la muerte del bebe y lo dé a luz; su seguridad está respaldada científicamente. El único requisito es darle al cuerpo el tiempo necesario para ello, pues puede demorarse desde varios días a varias semanas. Muchos médicos desactualizados en sus protocolos consideran esta opción poco menos que una temeridad, o únicamente la recomiendan en gestaciones muy tempranas o en las que se constata un aborto inminente, pero lo desaconsejan para embarazos de edad gestacional superior a las 9-12 semanas. Así, muchos de estos profesionales omiten esta opción dentro de las alternativas disponibles, lo que obliga a la mujer a elegir forzosamente el manejo activo, ya sea farmacológico, por vacuoaspirado o legrado. A veces, aunque la mujer lo solicite, es frecuente que se le atemorice con un sinfín de riesgos que surgirían en caso de elegir la opción contraria al manejo activo, condicionando su decisión final. No hay que olvidar que, para un profesional, estar pendiente de una embarazada durante semanas, haciendo ecografías y dándoles su tiempo y dedicación tiene un coste asistencial y personal que no todos están dispuestos a asumir. Frente a esto, el manejo activo permite al profesional resolver el problema de forma más rápida. Ocurre algo similar a lo que ha pasado con el parto medicalizado, que paso de ser una opción excepcional o poco frecuente en sus comienzos, a ser la opción. Todos los partos, incluidos los de bajo riesgo, han pasado a tratarse de forma activa, relegando el parto natural de baja/nula intervención, que debería de ser la casuística mayoritaria, a una verdadera excepción, sin que este cambio asistencial este respaldado por la evidencia científica ni redunde en mayores beneficios para la salud materno-fetal. Basta con echar un vistazo a los artículos científicos sobre el manejo de la perdida gestacional para constatar el indiscutible cambio que ha habido hacia la medicalización del aborto en la misma medida en que se empezó a medicalizar el parto. Igual que en el parto normal, este cambio no está convenientemente avalado por la evidencia científica, y responde a otros motivos, como una mayor

comodidad desde el punto de vista asistencial y a la sobrevaloración de la intervención médica, convirtiéndose en un tipo de actuación rutinaria e insuficientemente cuestionada. Así pues, no está de más preguntarnos: ¿es de verdad el manejo expectante peligroso, y el manejo activo, más seguro? ¿Hasta qué punto son reales esas complicaciones que siempre mencionan los obstetras y hasta qué punto son incompatibles con la posibilidad de un manejo expectante? ¿Estamos hablando de seguridad para la mujer o de comodidad para el ginecólogo? Los principales problemas al manejo E son: la aparición de cogulopatias y de infecciones como consecuencia de un aborto incompleto. Con respecto a las coagulopatias, son frecuentes cuando se sobrepasan las cuatro semanas desde la muerte fetal. Se estima que tienen lugar en un 25% de las gestaciones con manejo E por encima de las 4 semanas, pero a pesar de ello, por lo general no implican secuelas graves. No obstante, para prevenir esta potencial complicación puede ser útil realizar analíticas cada cierto tiempo (niveles de fibrinógeno en sangre por debajo de 100mg/dl. suelen ser indicativos de coagulopatias). Respecto de la infección y la presencia de abortos incompletos, bastaría con vigilar la aparición de fiebre, dolor y/o sangrado excesivo y realizar ecografías frecuentes para evaluar que no quedan restos detenidos, en cuyo caso se recurriría al manejo quirúrgico. Sin embargo, tampoco conviene exacerbar el proceso de vigilancia con ecografías, pues puede generar impaciencia y conllevar que finalmente se intervenga por ello, en lugar de esperar un poco más. En este punto es importante, no confundir el manejo expectante con abandonar a la mujer a su suerte, o no hacer nada. Siempre hay que vigilar. Desde que se diagnostica el caso hay que valorar cada situación, sopesar riesgos y si se puede y la madre así lo decide, esperar con vigilancia. Es necesario destacar también que las ecografías vaginales tienen un valor muy alto en el seguimiento del aborto con manejo expectante, ya que tiene capacidad para diagnosticar la presencia de tejido fetal adherido que no se haya expulsado con mucha precisión, por lo que el manejo activo podría dejarse para el caso que fuera estrictamente necesario. Con estas precauciones, el manejo E es una opción segura. Manejo expectante vs manejo activo A continuación presentamos un resumen de los estudios más relevantes en los que se compara el manejo E con el manejo A, donde queda de manifesto la seguridad del manejo E. Antes, es importante tener en cuenta que a la hora de analizar la literatura científica de dicha comparativa, el lector/a debe saber que la valoración del éxito/riesgo de un método en cuestión suele medirse por el porcentaje de abortos completos vs incompletos que requieran manejo quirúrgico. Aunque a priori este parámetro puede parecer un criterio muy objetivo, en realidad dicho parámetro forzosamente va a depender del tiempo que se le permita al cuerpo hacer su trabajo en el manejo E. Salvo estudios concretos, por lo general en casi ninguno se suele analizar el éxito del manejo E más allá de una, o como mucho 2 semanas, ya que la mayoría de obstetras se basan en la regla de las 2 semanas. Esta regla considera que el manejo E es seguro al menos durante ese periodo de tiempo, y en base a ella los obstetras se resisten a esperar más porque no confían en tener una mayor tasa de éxito aun dando más tiempo y probablemente por el miedo a que surjan coagulopatias. Por ello, es difícil saber si con algo más de tiempo (mientras no haya indicios clínicos que lo contraindiquen) se podría conseguir una tasa aun mayor de la que reflejan estos estudios, máxime cuando recientes estudios demuestran que sería seguro esperar entre 6 y 8 semanas. De la gran mayoría de mujeres que siguieron el manejo E y dieron su testimonio en el Foro Superando un Aborto, el proceso se inició entre la semana 4 y 8 desde la detención del latido, la mayoría alrededor de semana 6, y no presentaron complicaciones. Por otro lado, basar la elección solo en este dato es peligroso, porque para conseguir el éxito completo se está medicalizando y alterando el cuerpo realizando incluso un proceso quirúrgico. Una analogía muy similar seria la dicotomía cesárea vs parto vaginal. La cesárea, como método quirúrgico que es, permite sacar al bebe rápidamente, lo que supondría un 100% de efectividad a corto plazo, y en determinadas ocasiones en que haya complicaciones seria la opción ideal. Pero el hecho de que por dejar a la mujer tener el parto vaginal pueda tardar más tiempo en parir a su hijo, o incluso en ocasiones requiera intervención externa porque no vaya bien a la primera en ciertos casos, no justifica que la opción ideal para un parto sea la cesárea. Por ello, además del éxito de abortos completos a corto plazo es preciso revistar otros indicadores como el sangrado, la tasa de infecciones y el impacto sobre la salud emocional de la mujer.

Durante el 1er trimestre y hasta las 14 semanas más o menos, los artículos científicos que comparan el manejo E respecto del medicalizado demuestran que el E es una opción tanto o más segura que la opción activa. Debemos tener presente que E no supone únicamente no medicar, sino que implica todo un conjunto de actitudes dedicadas a valorar la capacidad del cuerpo de la madre para parir al bebe por si misma, a la vez que requiere de un empoderamiento por parte de ella y de los que la rodean para hacerlo. De modo que engañándola con un placebo difícilmente puede conseguir este objetivo. Los efectos secundarios derivados de cada opción en los distintos estudios, como diarreas o vómitos, fueron significativamente superiores en el manejo farmacológico y solo pareció haber una ligera tendencia superior a un mayor sangrado con el manejo E. A partir de las 14 semanas, los médicos recomiendan inducir el parto medicamente y/o realizar el manejo quirúrgico porque consideran que el manejo E es peligroso. No existen explicaciones claras ni científicas a este cambio de criterio porque no hay estudios concretos que lo analicen y demuestren que sea una opción perjudicial. Esta actitud parece responder a una inercia a sobrevalorar la eficiencia del manejo activo. Debería al tenerse en cuenta para valorar el manejo E es que hay casos de diagnósticos prenatales equivocados que pueden inducir a abortar un bebe vivo y sano por error. Aunque pueda parecer anecdótico, existen casos de diagnósticos de muerte fetal en bebes que estaban vivos por fallos de la metodología diagnostica y/o de habilidad por parte del profesional que emite el diagnostico. Este tipo de errores, especialmente en gestaciones incipientes, pueden deberse también a la metodología empleada para realizar la datación de la edad gestacional; si esta se basa en la fecha de la última regla, puede inducir a errores que lleven a esperar un tamaño de desarrollo determinado que en realidad no puede no darse, no porque el bebe este comprometido sino porque en realidad tenga una edad gestacional menor y sea perfectamente normal. Generalmente, se consideran indicios de aborto la presencia de uno o varios de estos sucesos: Ausencia de latido fetal si el embrión tiene un tamaño superior a 5mm o ausencia de latido en embrión que previamente lo tenía. Saco gestacional mayor de 8mm sin huevo (huevo huero). Saco gestacional mayor de 16mm sin embrión (embarazo anembrionario) Niveles reducidos de hormonas como la gonadotropina coriónica (hGC) o la progesterona, aunque se han constado ciertos casos en los que pueden darse niveles bajos de hGC siendo el bebe viable, como en los casos del síndrome del gemelo evanescente o en embarazo heterópicos. Después del 1er trimestre, otros indicios significativos de compromiso fetal pueden ser: ausencia de movimientos fetales, altura del crecimiento uterino insuficiente para la edad gestacional esperada y aparición de signos ecográficos como solapamiento de huesos craneales (signo de Spalding), hiperflexión de la columna o presencia de gases en los grandes vasos. Sin embargo, muchas de estas evidencias no son fáciles de determinar en fetos menores de 28 semanas. El diagnóstico del aborto espontaneo debe basarse en la observación de una serie de datos que en su conjunto y de forma ineludible indican la muerte fetal. La ausencia del latido cardiaco no es un indicador 100% fiable y, por tanto, no debe constituir un indicador en si mismo tomado de forma aislada, especialmente si la madre es obesa o hay polihidramnios. Por ello, para evitar errores de diagnósticos es importante que este se base en la constatación de diversos parámetros, y no de uno solo. Contar con poco tiempo para permitir re-confirmar la noticia con una 2da opinión unos días después antes de tomar la decisión de elegir un manejo A. Cuando un profesional propone inducir el aborto con un manejo A inmediatamente después de notificar la noticia a los padres, o sin dejar transcurrir un tiempo prudencial, puede estar propiciando sin ser consciente este tipo de situaciones. Aparte, desde un punto de vista emocional y de cara al trauma post-aborto, debería tenerse en cuenta que el momento después de tener la confirmación de que el bebe ha fallecido no es absoluto apropiado para plantear ningún tipo de decisión concerniente al tipo de manejo del aborto. Para muchos padres, el shock de la noticia es tan intenso que ni siquiera son capaces de entender o asimilar cualquier otra información que el médico le intente proporcionar en ese momento, como refleja el estudio de Adolfsson y colaboradores. De ahí la importancia de que los profesionales sean capaces de reconocerlo y dar a los padres el tiempo necesario antes de que se vean en la tesitura de decidir que método es el más apropiado, máxime cuando queda sobradamente

demostrado que no hay ninguna razón que justifique actuar con prisas. De lo contrario, se estaría violando su derecho a tomar una decisión de forma consciente y libre. El dilema de la elección puede venir más bien desde un punto de vista emocional, que suele ser un aspecto fundamentalmente personal y difícil de predecir. Hay que tener una visión amplia a la hora de realizar recomendaciones o valoraciones en este sentido, aunque desde una perspectiva muy reduccionista podría decirse que hay dos grupos principales de mujeres: aquella para las que la espera puede ser una bendición y aquellas para las que los tiempos de espera, y todo lo que implica este tipo de manejo, resulten una agonía o una tortura. Por ejemplo, a algunas mujeres les resulta muy duro enfrentarse al momento en que tengan que ver a su bebe, sobre todo cuando la perdida es temprana y aun no tiene una apariencia humana clara. Para ellas, la idea de ver un embrión o feto poco desarrollado puede resultarles demasiado impresionante y creen que no serán capaces de afrontarlo. Hoy en día, este impacto debería ser menor, ya que el acceso a ecografías, documentales e imágenes que muestran el desarrollo del bebe desde el inicio de su concepción nos facilita tener una imagen de cómo será el bebe que vamos a encontrarnos. Aun así, este miedo no surge solo por el hecho de ver a su bebe, sino también por el miedo de afrontar el proceso solas, de no saber qué hacer o como se van a sentir cuando ocurra. Este miedo se ve sensiblemente reducido cuando el proceso es vivido en pareja o con algún allegado o doula que le dé el apoyo y confianza necesarios. A veces, lo inminente del aborto lleva a que algunas mujeres que creían no poder hacerlo se encuentran con esta situación y no tengan más remedio que pasar por ello. Para su sorpresa, muchas fueron más fuertes de lo que creían y se sintieron aliviadas para poder aprovechar el momento para hacer el 1er ritual de su duelo y también por haber podido tener la suerte de ver a su bebe, cogerlo, comprobar que eso que temían ver es su bebe, su tesoro, su sueño… y despedirse. No hay que perder de vista que para el manejo A, especialmente si ocurre en muy poco tiempo desde la noticia de la perdida, como podría ser el caso del manejo quirúrgico, puede conllevar que la mujer pase demasiado rápido de tener a su niño dentro a de repente no tenerlo, sin poder procesarlo adecuadamente, hecho que aumenta la sensación de vacío y de pérdida de control sobre su cuerpo; algo que se inicia, por norma general, cuando la mujer detecta los 1eros síntomas del aborto. La rapidez del proceso incrementa estos sentimientos por la ausencia repentina de su bebe, que, en muy poco tiempo desde que recibieron la noticia, pasa de estar dentro a no estarlo. Otras madres que ya han pasado por una perdida anterior o tienen información complementaria que les haga sentirse confiadas con el manejo E pueden estar lo suficientemente seguras y empoderadas como para elegir deliberadamente un manejo E. A veces, ser consciente de las reticencias de los profesionales ante este tipo de opción puede llevarlas a optar por ello independientemente de la opinión de su médico. Algunas incluso optan por el sin acudir a los servicios médicos antes las 1eras señales de aborto y sin esperar a escuchar siquiera su opinión. En estos casos, cuando la perdida ha tenido lugar de esta forma y acuden después a ellos para verificar si el proceso ha ocurrido bien, puede ser también muy estresante para ellas recibir por su parte comentarios irrespetuosos y/o carentes de fundamento criticando su decisión. Si la mujer está informada y se siente segura con sus decisiones, lo que para su médico puede ser una actitud temeraria debería verse como un elemento empoderador para su experiencia. La existencia de casos así deberían ser considerado como parte de la variedad de experiencias que pueden surgir y que cubren el abanico de mujeres para las que el manejo A no es su opción, y se sienten preparadas y confiadas en su cuerpo para simplemente esperar y dejarse llevar, esperando a que la perdida ocurra de forma natural y fisiológica. Los médicos deberían aprovechar la oportunidad de conocer estos casos y no solo los relacionados con opciones de manejo activo, para aprender y conocer que el mismo proceso puede hacerse de forma diferente con seguridad, en lugar de juzgarlas. Dentro de este componente emocional tan variado debería enfatizarse la similitud del manejo E con un parto natural no intervenido, donde la no alteración de las hormonas fisiológicas es un valor añadido que aporta un subidón que empodera a la mujer. Puede ser un agente vital para atenuar la dureza y el trauma de la perdida. Puede incluso facilitar un vínculo con su bebe que, aunque ya no estará con ella, pasa de esta forma a ser algo real, parte de ella, alguien de quien puede incluso despedirse, tocar, sostener… y no solo algo hay que extraer y eliminar. Esta no alteración del proceso suele acompañarse, como en muchos partos naturales, de una fuerte dosis de endorfinas y un aumento en la

confianza de la madre sobre su propio cuerpo. En lugar de sentirse traicionadas porque su cuerpo ha puesto fin al desarrollo de su bebe, pueden verlo desde el punto de vista de que su bebe no podía progresar y ese mismo cuerpo ha sido lo suficientemente capaz para parirlo sin problemas. Puede suponer un agente empoderador de cara a futuros embarazos y partos, y estos beneficios deberían ser explicados para que la mujer pueda sopesarlos en el momento de la toma de decisiones. Los enemigos del manejo expectante ¿Qué es preciso tener en cuenta cuando una madre elige tener una perdida siguiendo el manejo expectante? La mayoría de aspectos que dificultan el buen desarrollo de un parto son los mismos que pueden dificultar el buen desarrollo de una perdida fisiológica. Según Consuelo Ruiz Velez-Frias, los 4 enemigos son: la ignorancia, el miedo, el dolor y la impaciencia. La ignorancia: representa una dificultad importante no conocer el proceso fisiológico de un aborto, sus fases. Desconocer lo que hay que esperar, que es lo normal y cuáles son los signos de alarma. Tratar la perdida como una enfermedad que necesita intervención, medicación, anestesia, cirugía, instrumentalización… Dejar que corra la idea sin fundamento de que si en un aborto espontaneo no se hace legrado, la mujer se va a desangrar y morir sin remedio. Todo ello son prejuicios, conjeturas no basadas en la evidencia científica que merman, una vez más, la confianza de la mujer en su cuerpo, la visión de su cuerpo como algo defectuoso, que no funciona bien. En general, la ignorancia implica dejar el proceso en manos de otros de manera pasiva, dejar el cuerpo a merced de intervenciones invasivas no necesarias que la fisiología llevaría a cabo sin tantos riesgos añadidos. Otros deciden como, cuando y donde intervenir, sin que se ponga en su conocimiento la posibilidad del manejo expectante con urgencia innecesaria, ya que la mayoría de abortos no son urgencias médicas, y a la madre se le puede dejar tiempo para explicarle las alternativas y para que participe en la toma de decisiones sobre su salud sexual y reproductiva de manera consiente y adulta. La ignorancia supone también no tener información completa sobre lo que significa el manejo activo: como se realiza, los riesgos que puede comportar y las complicaciones que pueden presentarse durante la intervención y posteriormente. En este contexto de ignorancia podríamos incluir también la percepción que muchas mujeres puedan tener del manejo expectante como si se tratara de una falta de atención médica, un ahorro de recursos a su costa, una sensación de dejadez en la atención a su perdida temprana. Se ha recurrido a esta intervención invasiva durante tanto tiempo, por rutina, que existe la creencia popular de que sin legrado la mujer se va a desangrar, o que es peligroso tener algo muerto en el útero, pero no se percibe ningún riesgo que pueda conllevar. El miedo: dificulta el manejo expectante, y es consecuencia de la ignorancia que desgranábamos en el apartado anterior. Surge el miedo a lo desconocido, al proceso fisiológico, a que el aborto sea un acontecimiento amenazante para nuestra vida, o para nuestra vida reproductiva y no podamos tener más hijos… Miedo a morir, a desangrarse, a coger infecciones… El miedo es un sentimiento poderosísimo, que nubla la razón y la sabiduría, las certezas innatas. El miedo es capaz de trastornar física y mentalmente. Las mujeres aseguran muchas veces que por el miedo y por la tristeza que sentían (combinación fatal) se dejaron hacer, confiando en que los que las atendían actuarían de la mejor forma. Conocer la fuente del miedo y abordarla con un buen acompañamiento sería una adecuada manera de hacerle frente. El acompañamiento profesional respetuoso en el manejo del aborto expectante también ayudaría. A día de hoy, demasiadas mujeres que eligen este camino son abandonadas por los profesionales a su suerte porque no han obedecido y no han seguido el único camino profesional indicado: el manejo activo. Y pasan solas la perdida fisiológica no medicalizada, en sus casas, con los profesionales mirando a otro lado, amenazándolas de que su conducta comporta riesgo de muerte, tildando de insensatez esta decisión. El dolor: saber por qué duele un aborto espontaneo, cuáles son sus fases, conocer que se debe esperar y saber que medios tiene al alcance para defenderse de ese dolor sin que ello acarree perjuicios ni consecuencias indeseables para la mujer ayudaría a entenderlo y, por tanto, poder sobrellevarlo mucho mejor. Llena de dolor emocional por la perdida, demasiadas veces sin acompañamiento adecuado, las mujeres sienten mucho dolor físico. Otras, no. Como en los partos, no todas las mujeres viven igual las

contracciones y las fases del parto. Pero la vivencia de un aborto fisiológico es un trabajo que ayuda a la despedida, a iniciar el camino del duelo. Es importante remarcar que el coctel hormonal natural que se pone en marcha implica una liberación importante de endorfinas, importantes agentes paliativos del dolor y que hacen sentir una euforia, un poder a las mamas que pasan por ello y que las ayuda mucho a enfrentarse a la perdida y a reconciliarse con su cuerpo. Michel Odent lo explica muy claro (comunicación personal: “el coctel hormonal que se pone en marcha en una perdida respetada es un antidepresivo en sí mismo, el mejor”. El aborto está rodeado de tabúes que han impedido a las mujeres traspasar esta sabiduría de la perdida fisiológica de generación en generación. En la actualidad, en la supuestamente era de la “sexualidad abierta y sin tabúes” se continúan silenciando los abortos y tratándolos en el quirófano como algo a extirpar con urgencia, como un apéndice molesto. Y, de hecho, los restos de ese bebe son tratados de este modo: como despojos quirúrgicos, lo que dice mucho de la sensibilidad y comprensión de este tema por parte de nuestra cultura. Al ser considerado el aborto como una enfermedad que necesita intervención quirúrgica con anestesia general, su consecuencia lógica es pensar que es un proceso tan doloroso que no se puede aguantar a lo vivo; dolor que se pasa como un mal trago difícil de soportar sin un buen acompañamiento, porque hay que sumarlo a un dolor por la pérdida que merma la sensación de fuerza para encararlo. El inconveniente de prescindir de la sabiduría del cuerpo de la mujer para expulsar ese embarazo que, por la razón que sea, no progresa, es que algunas mujeres viven sin vivirlo, con una rapidez antinatural sin que la psique lo interiorice ni lo grabe. Sin tiempo a registrarlo. La impaciencia: El aborto, regla general, no es ninguna urgencia médica. De hecho, si se esperase a que el cuerpo se pusiera en marcha, esto es, entre 6 y 8 semanas después de la detención del latido, se evitaran muchos legrados y aspirados. Muchos más si tenemos en cuenta que gran parte de las intervenciones se realizan estando la mujer en pleno proceso de sangrado. Es como si a una mujer en dinámica de parto, sin ninguna complicación, se le hiciera cesárea. A veces nos podríamos incluso preguntar si el legrado se hace tan rápido para asegurarse el intervenir, porque si se esperara un poco más, ya no haría falta. A este tipo de actuación hay que añadirle la actitud que tenemos ante la muerte en la actualidad: corremos a esconderla, negarla, sobre todo la intrauterina, para poder decir rápidamente: aquí no ha pasado nada. Pero nada más lejos de la realidad. Al igual que en los partos, respetar los tiempos de la mujer es fatal para las agendas de los profesionales y la infraestructura hospitalaria. No es de extrañar que en un tiempo donde todo se tiene que hacer tan deprisa, la impaciencia ocupe un lugar preeminente en un proceso tan duro como la espera del desenlace de la expulsión de un bebe en formación sin vida. Una vez que se conoce que el embarazo se ha malogrado, la impaciencia viene del desconocimiento de lo que es el trabajo físico del aborto, del miniparto. La mayoría de las veces no se sabe con exactitud cuándo dejo de latir el corazón del bebe, el desenlace fatal, pero justo en el momento que el profesional informa a la mujer, una prisa incomprensible lo invade a actuar inmediatamente, sin tiempo a que la pareja digiera la noticia, sin tiempo a informar de las diversas posibilidades de abordaje. La mama suele ser legrada en estado de shock, estirada a punto de ser dormida con anestesia general, la mayoría de las veces, sin haber podido ni reaccionar; llena de miedo, angustia, dolor y sola; sin un acompañamiento adecuado. Esta prisa priva a la mujer de este acompañamiento fundamental: no se cubren sus necesidades emocionales ni las de su pareja, e incluso a veces existe maltrato obstétrico. Los restos del bebe son tratados como un apéndice extirpado, un despojo quirúrgico, un quiste asqueroso que se tira a la basura. Un aborto, a diferencia de un parto, no se planifica con antelación a no ser que la mujer haya sufrido abortos de repetición, este escarmentada y se procure, por si acaso, un trato respetuoso. Por este motivo, es tan importante que los profesionales de la obstetricia se formen para atender adecuadamente en tales circunstancias a unos padres desolados que se han encontrado de repente en la peor de las situaciones en su estado de buena esperanza. Las ventajas del aborto natural son la rápida recuperación física, la recuperación de la confianza en el propio cuerpo y su poder y sabiduría. Supone poder reemprender la búsqueda de ese hijo deseado en el momento que resurgen las ganas sin tener que esperar a que se recuperen las paredes del útero de un raspado artificial como es el legrado.

El abordaje del aborto con legrado tiene en cuenta una pequeña parte de la pérdida: la física. Se soluciona el problema por eliminación inmediata. Pero el aborto implica mucho más complejidad y mucho más que atender; un abanico que abarca las esferas emocionales, espiritual, psíquica, social y cultural. Las características de estas esferas se retroalimentan entre sí, y cabe remarcar que no se resuelven al mismo tiempo. Es obvio que urge una mirada holística en torno a la perdida gestacional. La pérdida expectante La pérdida comienza con sangrado. Hoy en día podemos saber que el corazón del bebe se paró semanas antes de que la sangre comenzara a fluir. Estas semanas de espera (que pueden llegar a ser hasta 8) son muy duras para la mujer, impaciente por terminar con esta etapa tan dolorosa emocionalmente; hace falta mucho apoyo alrededor y mucha sabiduría para emprender este camino de espera hasta que se desencadene el miniparto. Como en un embarazo a término, no se sabe ni el día ni la hora en que comenzara, pero la mujer que tenga cierto conocimiento de su cuerpo ira notando ciertas señales que le indicaran que se acerca el momento. Tal vez un día empiece a notar que sus pechos no están tan sensibles. Los síntomas del embarazo comienzan a desaparecer, como si fuera involucionando, aunque no siempre es así, y puede que se mantengan tras la detención del latido. El dolor de lumbares puede ser otro indicativo de que algo sucede. La necesidad de crear un nido, de estar en casa, de limpiar, de ordenar los armarios, igual que en los días que preceden al parto, puede ser otro indicativo. Algunas mujeres relatan haber sentido pinchazos en el vientre. Igual que cada mujer vive la menstruación de una manera diferente, así la despedida fisiológica del parto puede tener tantos relatos como mujeres habitan en el planeta. Habrá parecidos, pero nunca, iguales; cada una tendrá que recorrer su propio camino. Un día comienza a mancharse rosa. Puede haber expulsión de lo que sería el tapón mucoso, aunque se esté de poquitas semanas. El manchado ira en aumento, de rosa a rojo, sangre fresca, a veces pasando por el marrón. Las contracciones irán en aumento en intensidad, tiempo y fuerza. Y cuanta más intensidad de contracciones, mas restos en forma de coágulos saldrán junto con la sangre: fragmentos de distintos tamaños que, se parecen por textura y color al hígado. Nos referimos a embarazos desde la primera hasta la vigésima semana. Cuanto más al inicio de la gestación ocurra el sangrado, más se asemejara a una regla, con abundante material endometrial, coágulos, el embrión, líquido amniótico y sangre, sangre en abundancia la mayoría de las veces. Si se quiere recuperar el embrión, habrá que estar atenta y disponer de una bacinilla para recogerlo de entre los coágulos. Hacia el final de las primeras 20 semanas, la pérdida será más parecida a un parto a término: con un pequeño bebe, una placenta y una bolsa llena de líquido amniótico. Sería interesante que las mujeres pudieran pasar esta vivencia acompañadas de personas experimentadas de su confianza: comadronas, doulas… A veces será suficiente con un compañero atento que no se asuste ante la sangre y capaz de acompañar en el dolor, sin intervenir, meter prisa ni dar instrucciones; la labor es, nada más y nada menos que acompañar, validando, empoderando y sin juzgar a la mujer. Es importante no hacer tactos para evitar infecciones o molestias añadidas a las que ya tiene la parturienta. Como en un parto, habrá una fase de dilatación y un expulsivo. Tal vez le apetezca estar a oscuras o en penumbras o salir a pasear al sol. No hay más reglas que las que la mujer establezca. Es su cuerpo, su parto y su hijo. En ocasiones el proceso dura varios días. Probablemente por la noche el cuerpo se ponga en marcha con más contracciones, dolor fuerte, sangrado más abundante… todo esto durante horas, dejando el resto del día como un dolor sordo que permite a la mujer descansar y recuperarse del trabajo fisiológico. Se recomienda pasar estos días en la tranquilidad del hogar y pasear para favorecer la eliminación pero sin hacer grandes esfuerzos. Lo que alivia el dolor en una vivencia fisiológica de la perdida se asemeja a lo que lo hace en un parto a término: agua caliente, masajes, pelota de dilatación… Si lo que había era un embrión pequeñito, puede que se desprenda antes de entrar en la fase de contracciones fuertes, una etapa que llegara igualmente después, aunque el embrión ya no este. Y puede sentirse el reflejo de la eyección: la fuerza del útero que expulsa lo que tiene en su interior, sea un bebe vivo o sean los restos de una gestación detenida. ¿Es importante ver a un bebe muerto de pocas semanas de gestación? Generalmente se trata de un embrioncito con forma humana desde mucho antes de lo que imaginamos. La respuesta dependerá de

la curiosidad de la persona, de lo que vive en el día a día, de si ya pasado o no por más abortos. No se puede afirmar categóricamente que resulta más o menos traumático verlo… o no verlo. Haría falta una preparación acerca de que esperan encontrar y como será, más que decir si será o no traumático. Sería adecuado preparar a la pareja sobre lo que va a ver o puede que vea, por eso creemos que es importante que el manejo expectante se viva con el acompañamiento correcto. La sangre, los coágulos… pueden ser percibidos de forma muy distinta teniendo información, sabiendo lo que puede ocurrir a continuación. Conocer testimonios del manejo expectante ayuda a la mujer que elige este camino a sentirse más segura en el proceso: que cabe esperar, que sensaciones corporales… Luego, será su propia vivencia la que valga. Tras la expulsión de los restos, suele continuar el sangrado como en una cuarentena. A veces ocurre que mientras todavía se sangra, la mujer tiene las sensaciones propias de la siguiente ovulación. Los ciclos se detienen. Durante milenios ha sido así, y gracias a ello se han mantenido las distintas especies animales sobre la tierra. Es una magia que quienes pasan por esta experiencia constatan de primera mano. ¿Cuándo regresa la regla? Aproximadamente, entre 30 y 40 días después. A veces esta primera regla acaba de arrastrar cualquier pequeño resto que hubiera permanecido en el útero para prepararlo para una próxima fecundación. Algunas mujeres han relatado que en una sola tarde expulsaron todo, y que al realizarles la ecografía se vio que ya estaba el trabajo hecho. Otras necesitaron varios días (con sus noches). Otras expulsaron el embrión y necesitaron algo más de tiempo para expulsar los tejidos endometriales. Otras, al revés, expulsaron mucho contenido endometrial, pero tardo en desprenderse el embrión. Para unas fue casi indoloro. Para otras fue dolorosísimo, mucho más que un parto (teniendo conocimiento de causa). Un tanto por ciento bajo consiguieron expulsar el embrión pero necesitaron ayuda quirúrgica para los restos endometriales. Lo que todas cuentan de manera unánime es una sensación de poder, de fuerza durante todo el proceso una vez que comienzan los dolores de parto y, sobre todo, al final. La palabra que suelen utilizar para expresar como se han sentido es poderosa y hablan de euforia. La oxitocina natural que recorre el cuerpo de una mujer de parto invade también a la madre doliente. Es un antidepresivo potente que los médicos desestiman a favor del tratamiento quirúrgico. Es complicado expresarlo con palabras. La mujer se enfrenta a la pérdida de su bebe, pero desde el conocimiento y la sabiduría que su cuerpo le ha brindado. No es únicamente una mujer que ha perdido a su bebe; es una mujer sabia que ha superado un gran escollo en el mar de la vida, saliendo vencedora y dueña de su ser. Una mujer que ha recuperado su poder. Eso no tiene precio. No conocemos estudios que corroboren como es realmente la fisiología del parto en las primeras semanas de la gestación. Nuestro relato esta extraído de la vivencia propia y de los muchos testimonios recogidos en la comunidad virtual Superando un aborto, donde tantas madres han relatado y compartido su experiencia. Es impresionante escuchar o leer a una mujer que ha vivido su perdida desde el manejo expectante de los restos. De sus relatos se desprende una serenidad, una fuerza y una seguridad en su cuerpo, que sabe hacer bien su trabajo, que no expresan quienes pasaron por un legrado. Normalmente, la detención de un embarazo se vive como un fracaso profundo y personal en lo más hondo del ser femenino. La mujer diseñada para engendrar vida jamás espera que el resultado de su vientre fecundo sea precisamente la muerte. Este fracaso puede vivirse desde el “estoy mal hecha”, “no valgo para nada” e, incluso “mi propio cuerpo me ha traicionado”. Desde la esfera emocional es sumamente importante que la mujer que siente semejante grado de enfado y rechazo por su cuerpo que le ha fallado en lo más importante se reconcilie con aquello más preciado que tiene y que le acompañara hasta su último aliento: su cuerpo. La pérdida respetada Es hora de exigir pérdidas respetadas en todas las edades gestacionales, no solo en las tardías. En los tiempos en que el parto respetado es una reivindicación y una lucha que suma esfuerzos de manera exponencial a todos los niveles, la perdida respetada no puede ser una excepción. Una perdida respetada supone exigir y hacer cumplir los siguientes derechos:

a) Ser informada sobre las distintas intervenciones médicas que pudieran requerirse en caso de ser necesario, de manera que pueda optar libremente cuando existieren diferentes alternativas de acuerdo con la evidencia científica. b) Ser tratada con respeto, y de modo individual y personalizado, que garantice la intimidad durante todo el proceso asistencial, teniendo en consideración sus pautas culturales y el lugar donde se atiende a la mujer. c) Ser considerada como una persona sana, y al proceso de perdida como fisiológico siempre que no se encuentren alteraciones significativas que indiquen que sea determinado intervenir en el proceso de algún modo, de forma que se facilite su participación como protagonista del proceso de perdida y en la toma de decisiones. d) Parir a su bebe muerto respetando los tiempos biológicos y psicológicos, evitando practicas invasivas y suministro de medicación que no estén justificados por el estado de salud de la madre o que respondan al deseo materno expreso de hacerlo de otra forma más medicalizada. e) Ser informada sobre la evolución del proceso de pérdida y, en general, que se le haga participe de las diferentes actuaciones de los profesionales. f) Estar acompañada por una persona de su confianza y elección durante el proceso de perdida, ser tratada de forma empática, así como reconocer sus necesidades de recibir apoyo durante todo el proceso. g) Tener respuestas (o al menos que se busquen) a la perdida. Las mujeres necesitan conocer las causas de sus pérdidas porque rebaja la angustia, desculpabiliza y se sienten mejor; si lo saben, no elaboran explicaciones alternativas o morales en el sentido de merecer o no a ese hijo. h) Tratar los restos humanos del aborto como lo que son: los restos de un ser humano en formación, no como despojos quirúrgicos irrecuperables. Ni tienen la misma consideración que un brazo o una pierna, que puedan tener certificado de disfunción y puede ser enterrado. Sin estos derechos básicos, la mujer no podrá tomar decisiones informadas que afectan de lleno a su salud. Hablamos de responsabilizarnos de nuestras decisiones y elegir libremente; pero para ello se requiere de una correcta información previa. Si la información de quien tiene conocimientos sobre el tema por estudios, titulo y/o profesión es sesgada o directamente esta información no es dada a la paciente, ¿puede ella ser responsable de su elección? A la paciente no se le ha dado una respuesta a varias posibilidades, sino que se le ha dado una sola posibilidad, y ha aceptado sin conocer que había otras. Por tanto, más que una elección sería una imposición. La responsabilidad de una mujer hacia su propia salud sexual en caso de pérdida gestacional se ve muchas veces gravemente afectada por una falta de información sobre los distintos manejos con los que se puede abordar. La relación entre el/la profesional de la salud y la paciente no es horizontal en nuestro país a día de hoy salvo casos minoritarios y aislados. Exponer todas las posibilidades de actuación con información actualizada debería ser un requisito sine qua non, así como reconocer los límites de cada profesional para, en caso necesario, derivar a la paciente. Hay que dejar tiempo y espacio para aclarar dudas, para la toma de decisiones; para que sean dirigidas y consensuadas. Esta cuestión es especialmente importante en situaciones de muerte gestacional porque, a nivel neurológico, los padres están siendo informados en condiciones fuera de lo normal, en shock, en un estado de desesperación, tristeza, desasosiego… que variara de una pareja a otra y de una mujer a otra, pero que en todos los casos hay que tener en cuenta. Todo profesional de la medicina debería conocer las estrategias básicas sobre cómo comunicar las malas noticias. Y los profesionales de la obstetricia (médicos, comadronas, enfermeras…) deberían estar al tanto sobre el abordaje de las perdidas porque van a convivir con muchas a lo largo de su vida laboral. No va a ser, ni de lejos, algo excepcional. Se ha tenido muy poco en cuenta la futura vida fértil de la mujer; nadie sabe de antemano a cuantos abortos se va a tener que enfrentar. ¿Van a ser abordadas nueve perdidas con nueve legrados en una misma mujer? Así ha sido hasta ahora en pérdidas múltiples en muchas ocasiones. Es realmente sorprendente que, después de toda la vida de existir perdidas gestacionales, los sentimientos y vivencias de las madres hayan sido tan poco escuchadas. Demasiadas veces pasan automáticamente a la categoría de ¿invisibles? ¿silenciadas? ¿incapacitadas para pensar y decidir? Las voces olvidadas de las mujeres que sufren pérdidas claman por ser oídas.

CAPITULO 9 El nuevo embarazo La espera agridulce La nueva gestación tras la pérdida está llena de miedos, dudas e inseguridades. Es una situación que va a suponer un desgaste físico y emocional muy importante especialmente para la mama, pero también para el padre y familia cercana.

Es duro, el miedo es paralizante. Sentir que puede volver a suceder es aterrador. Es una prueba de resistencia. Un embarazo después de una o más pérdidas es una maratón psíquica. Se ha perdido la inocencia de la espera para siempre. Pero tenemos una buena noticia: no todo el tiempo se vive en esta angustia. Hay treguas. Hay ratos de paz, de sosiego, de ilusión y de esperanza renovada. Como en una montaña rusa, la angustia vuelve. ¡Cuántas veces la mama piensa que se habrá vuelto loca: por las supersticiones, la hipervigilancia extrema…! Un embarazo tras pérdida es así: saberlo y aceptarlo es mucho mejor, porque la angustia de pensar que este estado afecta negativamente al nuevo bebe asalta a menudo y acrecienta el padecimiento. Sufrir por la incertidumbre de si este bebe se va a quedar no es causa de muerte gestacional; es bueno decirlo bien claro. Repetirlo las veces que haga falta. Vivir de igual modo alguna cosa de lo que se hizo en el anterior embarazo malogrado tampoco mata al bebe en camino: hacer la ecografía en la misma semana, en el mismo lugar, el mismo día de la semana, llevar la misma ropa… no son cuestiones determinantes ni desencadenantes de la desgracia. Aunque estas coincidencias aterrorizan a muchas mujeres, no son motivo de perdida. Y lo remarcamos porque todas han sentido de un modo u otro esta sensación de falta de control. Se requiere pasar por ello, por un nuevo embarazo, para intentar acabar con un bebe vivo en brazos. Es así de duro. ¿Se lo imaginan los profesionales que acompañan embarazos tras una o más pérdidas? Estos embarazos son distintos, y deben ser tratados y acompañados de manera distinta. Los profesionales deberían conocer las posibles respuestas emocionales de la mujer y proporcionar cuidados y apoyo específicos durante el embarazo, parto y puerperio en función de las necesidades individuales de cada familia. La susceptibilidad y el miedo están a flor de piel. Una mujer con un embarazo después de dos perdidas, por ejemplo, no puede pasar la tortura de que el/la ecografista vaya realizando su labor poniendo caras raras, sin decir nada o comentando: “a ver dónde está el latido, que no lo encuentro…”. Es demasiado insoportable. Una mujer embarazada después de varias pérdidas gasta una gran cantidad de energía extra en esta nueva gestación; seguir con su día a día la deja exhausta, no son raros los ataques de ansiedad, el desespero ante un pequeño síntoma, un mínimo manchado… Nada va a librar a la mama en este nuevo embarazo de vivir esta vía crucis. Y con total seguridad podemos afirmar que tendrá también momentos de alegría por albergar de nuevo vida en su seno: cuando note que va todo bien, cuando se lo digan… Ambas emociones se van turnando durante todo el embarazo. Es una espera agridulce. La mayoría de mujeres esperan ansiosas pasar la fecha temida, y una vez pasada la alegría momentánea, vuelve la incertidumbre y descubren que esto será así hasta que lo tengan en brazos. La inocencia se pierde para siempre y en todos los embarazos posteriores. Algunas mamas consiguen encontrar estrategias que las ayuden, y hacen que la segunda mitad del embarazo, la que no vivieron en la anterior gestación, sea más llevadera, un poco más parecidas a las maternidades inocentes. Hay mujeres que luchan por estar bien en este nuevo embarazo, para no vivirlo en esta angustia emocional constante, pero pocas lo consiguen. Está bien saberlo y disfrutar al máximo de los buenos momentos, que los hay, en todos los embarazos después de pérdida. Muchas mamas se torturan por cómo va a afectar a su bebe en camino esta montaña rusa de sentimientos en que se encuentran inmersas: como un pez que se muerde la cola piensan que esta angustia va a afectar al nuevo bebe en gestación, y la angustia crece, y crece el miedo que afecte, y aparecen las crisis de ansiedad. Es importante remarcar que si los pensamientos fueran tan poderosos, ninguno de nuestros bebes se hubiera muerto porque los deseábamos con toda nuestra voluntad y amor; por tanto, se pierden o nacen por otros motivos, demasiado desconocidos aun. Cada vez más estudios tratan la incidencia del estrés materno en los hijos: los índices altos de ansiedad provocan cambios biológicos en el receptor encargado de las hormonas del estrés en el bebe, al ser un individuo más susceptible a la ansiedad. Estas investigaciones vienen a añadir más desasosiego a estas mamas, que no pueden librarse de la ansiedad en muchos momentos del embarazo, como característica intrínseca de la importancia de la salud física y mental de la madre durante el embarazo se está teniendo cada vez más en cuenta por el impacto que distintos estudios recogen pueda tener. Según explica el dr. Elbert, es como si el feto recibiera señales de su madre

que le indicara que va a nacer en un mundo peligroso. Los adolescentes de estas madres eran más impulsivos; también mostraron un umbral más bajo antes el estrés y parecen ser más susceptibles a este. La crianza sensible triunfa sobre el estrés prenatal. El amor de una madre puede proporcionar una protección poderosa contra los riesgos a los que hace frente su bebe durante la gestación. La investigación muestra que los bebes expuestos durante la gestación a niveles elevados de hormonas del estrés, que suponen un riesgo, pueden escapar de este riesgo si sus madres les proporcionan un cuidado amoroso y sensible durante sus primeros años de vida. La duda de vincularse o no con el nuevo bebe por miedo a una nueva perdida es una disyuntiva muy recorrida en estos embarazos. La respuesta es clara, pero llevarla a la práctica es complejo. Mejor vincularse, o intentarlo. Si el bebe vive, será fantástico que haya habido este intento de vinculación, y si se pierde y no ha habido vinculación, la mama se va a sentir culpable por no haberla tenido. Una mujer explicaba que fue de compras y se enamoró de algo para su bebe, el miedo la asalto y lo volvió a dejar en su lugar en la tienda. También perdió a este bebe, pero lamentaba no haber comprado ese objeto, porque sería lo único que tendría de su bebe, algo tangible que se lo recordase de manera dulce, en un momento de ilusión de ese embarazo. Puede haber otros bebes igual de deseados que los nuestros, pero no más; por tanto, no temamos por los ratos que tenemos miedo de perderlo, porque mental y permanentemente estamos pendiente de retenerlo, de rogar a el y a todas las fuerzas y a todas las creencias ¡que se quede esta vez! Durante el nuevo embarazo, la mujer se sentirá mucho mejor si cuenta con protección, introspección y buen acompañamiento. La sensación de falta de control invade a la madre junto con la petición desesperada de que esta vez el bebe se coja fuerte y se desarrolle sano, porque si acontece otra perdida siente no lo va a poder soportar. Evidentemente si se soporta. Por desgracia, a veces una mujer vive más de una perdida. La mama evidencia que no puede hacer nada. Ni encerrarse en una campana de cristal es garantía de que todo vaya a ir bien. Ningún médico puede predecir con exactitud que un embarazo terminara con un bebe sano en los brazos de mama. Si se encuentra bien, porque está demasiado bien sin síntomas de embarazo, y sufre por la vida del bebe. Si se encuentra mal, porque está mal y a lo mejor es una señal de que algo no está yendo bien. La mujer siente que sus pensamientos son irracionales, que se está desmarchando, perdiendo el equilibrio, pero no puede hacer nada al respecto. Algunas explican que les ha servido aceptar estas reacciones, fluir con el miedo, admitir que no pueden hacer nada para que vaya bien y que la incertidumbre va a estar presente a lo largo de todo el embarazo. Les sirve intentar ver estos pensamientos irracionales como lo que son, identificarlos y observarlos, acompañándolos de comprensión. Es imposible huir del miedo porque no pueden obviar lo vivido. Muchas madres aseguran que es mejor sacar todos estos pensamientos fuera: elaborarlos, analizarlos y aceptarlos, antes que intentar enterrarlo y acallarlos. Una característica común de estos embarazos es la imposibilidad de pensar en el futuro o no querer hablar de el. El tiempo de gestación se ve como una carrera larguísima de obstáculos, una prueba de resistencia donde no se ve el final, o donde no se ve nada claro el final feliz. Alguien bien intencionado puede preguntar a la mama para cuando espera al bebe, y a su cabeza le viene la idea de quien piensa en la fecha del parto si está pendiente de la próxima prueba y sus resultados. También la buena intención y los buenos deseos pueden hacer que se le diga a la madre: “tranquila, esta vez va a ir bien”. Pero no es más que un deseo y no sustenta en nada que a la mama pueda tranquilizar. Cabe destacar que las fechas de visita médica, de ecografías… suelen ir precedidas de algunos días de angustia creciente, pesadilla y ansiedad. Si la cita médica ha ido bien, la calma y la tregua duran un tiempo limitado, y vuelta a empezar… Si se siente que la fecha de la siguiente visita queda muy lejos, la angustia empieza ya por este motivo. Una mujer gestante tras pérdida es incapaz de hacer planes, con un calendario en el horizonte de pruebas y resultados, y en la cabeza la idea de que en cualquier momento algo puede salir mal. El miedo surge en casi todos los casos, incluso antes del embarazo, cuando la pareja se empieza a plantear volver a intentarlo o cuando el medico anuncia la esperada luz verde.

¿Qué podemos hacer para controlar el miedo y que no nos arrastre?: lo primero sería entender que es el miedo y como se origina esta emoción en nuestro cerebro y que mecanismos emplea. Solo desde ahí se podrá empezar a trabajar. El miedo forma parte de nosotros como seres humanos, es una emoción que nos sirve de arma para la supervivencia y, al igual que la rabia, y aunque tenga mala prensa, son muy necesarias. El miedo nos ayuda a tener precauciones, a estar atentos para no caer en el peligro, nos ayuda a detectarlo. La rabia nos ayuda en la lucha. Pero a veces el miedo puede ser como un niño pequeño, que chilla tanto que nos invade y no nos permite escucharle ni a el ni al resto de emociones, y, por tanto, nos paraliza. ¿Qué podemos hacer entonces?: observarlo, conocerlo para detectar sus necesidades y atenderlas, saber que nos quiere decir exactamente. A menudo vemos el miedo como un enemigo, y el desconocimiento lo hace mayor, pero en realidad es nuestro aliado: podemos utilizar el miedo para crecer y superar nuestras limitaciones. Para ello, es clave entender cómo se origina el miedo. Por ej, si nos encontramos tranquilamente en nuestra casa y de repente escuchamos un ruido extraño, el cuerpo reaccionara de una manera lineal: el estímulo del ruido, que a priori no está asociado a ninguna emoción, se instala en nuestro cerebro, y llega hasta nuestro sistema límbico, donde es cotejado con nuestra experiencia, con la información que podemos utilizar para entenderlo y darle un sentido; si ese ruido no consigue ser identificado, la respuesta del cuerpo será de alerta. Nuestros sentidos se agudizan ante la idea de que pueda representar una amenaza. No es solo eso, sino que todo el cuerpo se pone en alerta y reacciona decidiendo entre dos modos de actuación posibles: lucha o huida. El corazón golpeará fuertemente el pecho, respiraremos más deprisa y más profundamente. El cuerpo y el cerebro experimentan un sinfín de cambios de tipo motor, sensorial, endocrinos y metabólicos, entre otros, con un único fin, el de dirigir toda nuestra capacidad y energía a que el cuerpo sea eficiente al máximo a la hora de enfrentarse o salir huyendo si este ruido que no conseguimos identificar es en realidad una amenaza. Es una reacción refleja que no podemos controlar. Una reacción similar puede darse en otras situaciones que no representen una amenaza física como tal. Si, por poner un caso, una persona está esperando a alguien que es muy importante para ella, probablemente al ver que se retrasa comience a ponerse nerviosa, intranquila porque teme que le pase desapercibida, buscara su cara entre la gente y notara como todos sus sentidos se agudizan. También le palpitara el corazón cuando crea reconocerla y, sin darse cuenta, respirara muy deprisa. Se sucederán cambios parecidos aunque el estímulo sea muy diferente. Lo que ocurre es que nuestro cerebro tiene un mecanismo para responder ante estímulos que de manera única nos alertan y nos preparan o defienden ante situaciones que tienen que ver con nuestra supervivencia o con asuntos que nos importan de manera especial. Esta reacción ocurre de esta forma inconsciente, pero como ya hemos visto, otras situaciones también desencadenan esta respuesta ante una ausencia de amenaza, aunque si en presencia de inquietud o preocupación. Nuestro cerebro tiene que hacer un trabajo constante para discernir qué cosas son amenazas y cuáles no, intentar poner el peso y la fuerza en lo que de verdad; en caso contrario, pasaríamos gran parte de nuestra vida en un estado de nerviosismo exagerado. Para tales situaciones, el cerebro cuenta con un plan B. El estímulo que ha creado esta reacción instintiva pasa también a otra zona del cerebro donde se procesa a nivel más consiente: el neocórtex o corteza cerebral. Ahí nuestro cerebro coteja de nuevo el evento que desencadeno la secuencia. Sopesa todo y le da un valor, modifica y modela la respuesta. Por ej, si volvemos al caso del ruido que nos puso en alerta, aunque no tengamos claro que tipo de ruido es, podemos buscar otros elementos que nos ayuden a llegar a la conclusión de que no es una amenaza. En seguida realizaremos a nivel consiente el trabajo de analizarlo y, de repente, nos daremos cuenta de que en realidad es solo un ruido que proviene de la casa de al lado y que por tanto no es nada. Mandaremos esa información a la región del cerebro que se encarga de provocar la reacción instintiva y esta, al saber que no existe tal peligro, hará que el cuerpo retorne a la calma. Nuestra mente está permanentemente dialogando con las distintas partes que la componen, reajustando la información y dando a cada cosa su valor especifico. ¿Qué ocurre con las perdidas gestacionales? Una serie de estímulos aparentemente inocuos como ver un nuevo positivo en el test de embarazo, revivir una ecografía u otros aspectos habituales de un embarazo, pasan a convertirse en estímulos que desencadenan una reacción de miedo y alerta porque, tras la pérdida, esos eventos se instalaron en nuestro sistema límbico del cerebro como

eventos traumáticos asociados a la pérdida del bebe. Cuando nuestro cerebro recibe el estímulo relacionado con el embarazo y este llega al sistema límbico, nuestro cerebro lo identifica como peligroso, como algo que nos hace daño. Y genera la respuesta de miedo y angustia, de alerta, de desasosiego. Por tanto, hay que llevar la información al siguiente nivel. Hay que deshacer ese vínculo que hace que todo lo relacionado con el embarazo genere miedo y cambiarlo por lo que debería ser: una sensación agradable vinculada al nuevo bebe que se está gestando. Una manera de conseguirlo es haciendo que esa parte racional del cerebro le de argumentos al resto de partes del mismo para que se crea que es una situación diferente y que no hay motivo alguno para tener miedo. Podemos soltarnos todo un discurso para auto-convencernos. En ocasiones funcionara, pero en otras, no. ¿Qué hacemos entonces? Si no conseguimos des-angustiarnos hablando con nosotros mismos, debemos saber que no todo está perdido. ¡Hay más opciones! Salvo que nuestro miedo y nuestra angustia sean muy fuertes, en cuyo caso lo más adecuado sería buscar ayuda profesional para trabajar el trauma, una opción que podemos llevar a cabo es la de introducir en ese contexto contra-estímulos que favorezcan la tranquilidad del cerebro y que solapen el estímulo anterior que nos está angustiando. Es normal que el estímulo de algo vínculo con el embarazo dispare la reacción de miedo y angustia, porque hemos vivido una experiencia muy fuerte y traumática que nos marcara de por vida. No es algo que podamos controlar, pero si podemos evitar que nos arrastre, obligando a nuestro cerebro a cambiar el chip y focalizarse en otra cosa. Si el temor por la pérdida gestacional nos asalta de repente, podemos hacer cosas para parar ese pensamiento y las emociones que arrastra: coger el teléfono y hablar con alguien que nos ponga de buen humor o alguien que nos hable de mil banalidades y entretenga nuestro cerebro en la conversación…; entrar en una tienda y preguntarle algo a un vendedor; hacer ejercicio adecuado para el embarazo; hacer alguna manualidad, algo creativo… Se ha descrito que solo el hecho de bebe agua ayuda, porque si el cuerpo tiene tiempo de pararse a beber agua, eso ya le está diciendo que no hay una amenaza tan grande. Además, a veces llegamos al límite de la deshidratación y muchos estados nerviosos están causados simplemente por falta de agua en el cuerpo; beber agua y rehidratarnos puede ser muy terapéutico. Podemos llenar nuestro día a día de cosas que nos ayuden a no pensar en la pérdida, a distraer nuestra mente y a llevar el embarazo de forma más feliz. Es importante aprender a desfocalizar, a tomar distancia de las situaciones y llenar las horas con otras actividades y pensamientos diferentes. Hubo quien venció el miedo cambiando de casa, llenando sus días con la ilusión de mudarse a una casa más grande… ya no sintió miedo de perderlo, porque su tiempo estaba ocupado con los trámites, planes y nuevas perspectivas de futuro. Y si nuestra mente necesita pensar y pensar, otra estrategia que también puede ayudar es la siguiente: la mente humana tiene la particularidad de vivir con la misma intensidad algo que es real y algo que imaginamos. Por eso el miedo es tan potente generando esas emociones, porque vivimos una situación que aún no ha pasado (no sabemos si pasara) como si ya estuviera ocurriendo. Pero podemos utilizar este mismo mecanismo para llevar al cuerpo y a nuestra mente a vivir la situación opuesta. Podemos transformar el pensamiento de “y si esta vez también pasa esto…”, por “Y si esta vez ocurre lo contrario”, y automáticamente agarrarnos a la imagen del bebe que ahora mismo, hoy por hoy, está vivo, creciendo y al que le llegan estas buenas vibraciones. El pensamiento arrollador que dispara la imagen nítida del nuevo bebe es un contraestimulo muy poderoso para cambiar nuestro estado de alerta por el estado de calma. Se vive por y para el embarazo, pasaremos 9 meses de obsesión-compulsión que impiden disfrutar de esta etapa tan bella. Muchas veces, la madre deja de realizar actividad que hacía por si pone en peligro el embarazo. Hay que distinguir las actividades que si son peligrosas o acarrean riesgo de las que no, y volcarse en estas últimas. Puede ser difícil encontrar distracciones que acaparen la atención de los padres en un momento así, pero si se da con ello ayuda a descentrar la atención en la angustia, ponerla en otro sitio y disfrutar de ambas cosas. Semejante grado de obsesión con respecto al embarazo es un estado habitual, pero no por ello debemos aceptarlo sin remedio. La psicoterapia puede ayudar mucho a rebajar los estados de ansiedad, recuperar la calma y disfrutar del momento, habiendo procesado y elaborado la perdida anterior. Siempre

habrá algo de miedo, es inherente a la vida, pero el miedo paralizante no es algo propio del estado normal del ser humano. Tenemos que tener en cuenta, por otro lado, que el miedo se ha ido elaborando a lo largo de nuestra vida, al igual que las estrategias para hacerle frente y la regulación de la actividad fisiológica que conlleva cada emoción. Los últimos estudios en neurociencia demuestran que las estructuras cerebrales implicadas se construyen gracias al apego establecido con la madre o el cuidador principal. Además de en el embarazo, la manera que tenemos de afrontar y resolver nuestros miedos también influirá en muchos otros factores de la vida de la mujer, quien no llega al embarazo y a su perdida como un lienzo en blanco; la mujer lleva una mochila con ella que no se puede obviar, y que va a influir de una manera u otra en sus miedos y en la gestión de ellos. Gary Vogel, psicoterapeuta y padre de una niña que murió antes de su nacimiento, comenta que para reducir el impacto de la perdida y reducir este miedo es importante no lanzarse a buscar otro embarazo hasta que se hayan superado antes otras etapas posteriores a la perdida. Es importante que la pareja haya tenido la suficiente distancia emocional de su pérdida para poder hacer frente a otro embarazo y que busque a otro bebe como algo más en sus vidas, y no algo para ayudar a buscarle un sentido a sus vidas. También para no intentar reemplazar al bebe muerto, sino que quieran otro niño/a y se aprovisionen de un sistema de apoyo que les pueda dar ayuda adicional en el siguiente embarazo. Asimismo, sería adecuado que comprendieran los riesgos que implica estar embarazada de nuevo y las emociones que pueden re-surgir. A menudo este trabajo no se hace antes del nuevo embarazo, y lo que esté pendiente por resolver emocionalmente, saldrá a la luz de todas formas. No es algo que pueda saltarse. De hecho, cuando esto sucede, la mama con frecuencia se encuentra en pleno embarazo y siguiendo las etapas del duelo que no cesan de sucederse tras el nuevo positivo. El duelo, la angustia, el miedo… siempre estarán ahí, pero la madre tiene en este nuevo embarazo la oportunidad de fijarse en todos los momentos que el bebe le brinda. Sentir como el nuevo bebe se va formando y va haciendo crecer su barriga y como esos instantes incrementaran la conexión con el/ella, proporcionando espacios de mucha alegría. Sentir que puede crear vida, que tiene posibilidades y que quiere disfrutar de este bebe. Este momento presente donde el bebe está vivo en su interior. Nadie conocer el futuro y lo que nos depara. Acompañamiento profesional: muchas parejas que han sufrido pérdidas gestacionales se procuran un aparato para escuchar el latido de su bebe cuando sienten angustia o tienen dudas de que el embarazo vaya bien para tranquilizarse y no acudir a urgencias a cada momento que salta la alarma por el motivo que sea. Otras lo compran y lo utilizan por distintas razones: porque algún problema con el presente embarazo o por el simple capricho de escuchar el latido cuando apetezca. Existe actualmente cierta controversia sobre el posible perjuicio o no para la criatura. No hay unanimidad sobre su total inocuidad. Se sabe que a altas intensidades, los ultrasonidos causan efectos inmediatos después de su exposición, que podrían ser de tipo térmico y mecánico; dentro de estos últimos, encontramos la generación de sonidos audibles, inducción de movimientos de células en medios líquidos, cambios eléctricos en membranas, movimientos de compresión y expansión de burbujas dentro de un medio liquido (cavitación) y cambios de presión. Los profesionales deben concienciarse del posible daño que estas radiaciones pueden causar, por lo que deberían intentar reducir la exposición al mínimo imprescindible para extraer la información médica necesaria. En lugar de recurrir a la escucha casi continua del latido fetal para reducir la angustia, un adecuado acompañamiento a la pareja podría facilitar la gestión del medio y la ansiedad y la recuperación de la confianza. En tales casos, el acompañamiento profesional consistiría básicamente en escuchar, validar y responder a las necesidades de la pareja en estado de buena esperanza tras una perdida gestacional anterior; acompañar desde el respeto de sus sentimientos encontrados; tener en cuenta el historial obstétrico de la mujer en cada consulta; empoderar a la mujer verificando que todo va bien y confiando en su capacidad; cuidar al máximo la realización de las ecografías y favoreciendo la formulación de preguntas y respuestas claras; formarse en duelo gestacional/perinatal a través de lecturas y/o seminarios, o participando en algún foro de ayuda en caso de pérdida de este tipo, donde se conocen pronto las necesidades de las mismas.

Rituales para la vida Puede ocurrir que los padres sientan que deben volver a despedirse del bebe que murió; en tal caso, se puede elaborar un ritual de despedida. Presentamos ahora una serie de propuestas para aquellas madres y familiares que se enfrentan con el reto de sobrevivir emocionalmente a un nuevo embarazo; rituales de bienvenida al nuevo bebe que está en el vientre. El principal problema al que se enfrenta una embarazada tras haber vivido una perdida anterior es el de vincularse con el nuevo bebe. En muchas ocasiones, los rituales estarán dirigidos a fortalecer este vínculo, no solo entre la madre y el bebe, sino también entre el bebe y los hermanos u otros familiares. Se tiende a silenciar el nuevo embarazo: no se compra nada hasta los meses previos al parto, o si se compra no se saca… serán necesarios pequeños gestos que comiencen a tejer una cadeneta entre madre e hijo. La caja de recuerdos: si tiene, el mismo nombre que la caja que se elaboró para el bebe que partió. Si el miedo a no comprar nada se fundamenta en “por si acaso lo pierdo”, ¿Por qué no ir creando ya una caja de recuerdos? Puede ser una caja, una carpeta.. En ella se irán guardando todas las cosas que constituyan recuerdos. Cuando falleció el otro bebe te diste cuenta de que tenías pocas cosas suyas; esta vez puedes estar más pendiente de ir recopilando sus cositas: la prueba del embarazo, la cartilla de embarazada con las visitas, las ecografías, las recetas… Si tu madre tiene tan buena mano tejiendo, es el momento de tejerle una mantita. Muchas parejas recuerdan con emoción aquella vez que vieron un peluche blandito que les encanto pero no lo compraron porque era demasiado pronto, y luego el bebe se fue y ya no tenía sentido hacerlo. Aprovecha esta oportunidad: entra en la tienda y compra un peluchito o dos. Son para tu bebe, para tu hijo. O un trajecito. Todo esto puede costar meses hacerlo. Ir guardando cositas en tu caja cada mes que pasa es un triunfo. Es una caja de recuerdos para la vida. Tal vez comenzamos a morir el día en que somos engendrados. ¿Por qué no crear desde ya una caja de recuerdos de ese bebe y ese embarazo? No todo tiene por qué ser comprado; puedes hacer cositas con tus manos, o si hay más niños en casa, que hagan algún dibujo. Todos deberían vincularse con ese nuevo bebe. Tal vez el abuelo tiene dotes de carpintero y le haga una caja bonita para guardar todos estos tesoros… Símbolos: crearemos este ritual con todos aquellos detalles que ayuden a vinculare con el nuevo bebe: ponerle un nombre, o al menos tener en cuenta una lista de posibles; sacarse fotos de la panza mes a mes (mejor fotos de lado, donde solo se vea la panza; al final con todas las fotos una encima de la otra quedara una imagen de progresión muy bella; escribirles cartas al bebe en papel; abrir un correo electrónico a su nombre y mandarle mensajes; crear un blog en el que ir haciendo una crónica del embarazo, en la que podrán colaborar amigos y conocidos en sus comentarios; tejer mantitas o sweaters, bordar baberos con el nombre; celebrar con la pareja y/o familia una comida y sacarse una foto; crear un álbum con fotos y/o videos del embarazo; seguir un diario en el que escribir y pegar fotos, permitiendo que los otros niños, si los hay, participen… Suele vivirse con ansiedad en el nuevo embarazo la fecha gestacional en la que se detuvo el anterior; en tal caso puede marcarse esta fecha con un ritual si es que parece apropiado. Para ello, puede crearse un diploma para el bebe y la madre que certifique que superó con éxito total la fecha temida. La creencia de fondo por la que una embarazada no puede conectarse a su bebe en el seno es por si acaso lo pierdo, entonces si lo quiero, sufriré más. Precisamente estos rituales que presentamos son de doble filo: si finalmente ocurre que efectivamente este bebe también muere, quedaran muchos recuerdos que harán que el duelo sea más llevadero. Paradójicamente, lo que parece que a la larga será más dañino (vincularse) es, en el fondo, más beneficioso. Y lo que parece que es más sencillo (no vincularse con el bebe) es lo que, en caso de morir, convertirá el duelo en algo dificultoso y árido. Pocas cosas hay más tristes para una mujer que acuna a su bebe en brazos que el ser consciente de que no guarda ningún recuerdo físico de su embarazo, una época de languidez y alegría que solo se supo vivir desde el miedo y la angustia. Rompamos ya con ello. Es verdad que el miedo es inherente al ser humano, pero eso no significa que el permitamos tomar las riendas de nuestra vida.

Mama: recupera lo que es tuyo y disfruta de una de las épocas más bellas y tiernas de tu vida: la gestación de tu bebe.

CAPITULO 10 Parto después de perdida El miedo Es una emoción humana que nos ayuda a protegernos, a estar alerta. Tener miedo es sano. Es lógico tener miedo en ciertas situaciones. Perder a un bebe que esperábamos nos mantiene en alerta; es lógico no querer volver a pasar por lo mismo. Necesitamos verificar más que todo va bien, que el embarazo sigue su curso. Después de un primer bebe cuyo corazón dejo de latir, en los siguientes embarazos se experimenta un estado de alerta que, aunque se reduce pasadas las fechas en que ocurrió la perdida anterior, no desaparece hasta el día que llega el bebe sano. También se presenta una mayor dificultad a la hora de vincularse con el bebe que está creciendo en el vientre, por si ocurre lo mismo. Así, tantos los siguientes embarazos a la perdida como los partos se verán afectados. Aparte de este miedo, se suman todos los otros miedos relacionados con el parto. Los factores que influyen en el miedo y el dolor en el parto: la cultura hace que tengamos registrado un modelo de parto doloroso, del cual la mujer no tiene escapatoria posible. A pesar de haber casos recogidos a lo largo de la historia obstétrica de partos placenteros, el mito del dolor parece imborrable. Las expectativas tienen un efecto claro. El mido influye en la segregación de oxitocina, incidiendo a su vez en los movimientos musculares del útero, y, en consecuencia, provocando contracciones dolorosas. El desconocimiento de la fisiología del parto por parte de la población en general y de los mismos sanitarios en particular hace que el acompañamiento del mismo (observación, monitorización, utilización de técnicas invasivas) sea un ambiente propicio para la segregación de adrenalina, bloqueando así el efecto del resto de neurohormonas responsables del parto (oxitocina, dopamina, etc). Los estudios y la experiencia de diversos profesionales demuestran que una preparación al parto centrada en disminuir el miedo y propiciar un estado de relajación mental, disminuye el dolor. Sería importante tener en cuenta dichos factores para la preparación al parto después de una o varias perdidas. PdP El parto después de una o más perdidas puede verse afectado de muchas maneras. El nacimiento de un nuevo bebe puede ser el recordatorio del que se fue, por lo que la mujer se enfrentara tanto con los sentimientos de fidelidad hacia el bebe nacido sin vida, como con el miedo a una nueva perdida, incrementando sus niveles de alerta. Este miedo puede hacer más dolorosas las contracciones. El dolor del trauma en el cuerpo, si no ha sido liberado anteriormente, puede provocar más dolor en el parto. Las contracciones mismas pueden ser un recordatorio de las contracciones del cuerpo cuando se perdió el bebe. La próxima llegada de un bebe vivo les puede dar mucha fuerza y vivir un parto muy satisfactorio. Sabemos que la incertidumbre y el miedo bloquean el efecto de la oxitocina, una de las hormonas responsables del parto y la lactancia. Algunos estudios han observado, por ej, una relación entre trauma y dolor en el parto. Por ej en un grupo de mujeres con antecedentes de abuso sexual en la infancia, casi todas reportaron dolor en el parto. La incertidumbre y el miedo pueden incidir en el funcionamiento de la misma musculatura del útero, en el riego sanguíneo de este, lo que puede provocar no solo más dolor sino un parto más lento y duro. Todo ello, si no se maneja con cuidado, puede conllevar a mas intervenciones innecesarias: oxitocina para acelerar el parto, sufrimiento fetal, utilización de instrumental, cesárea, separación madre-bebe…

El énfasis debería ponerse en disminuir al máximo las fuentes de miedo, generar confianza en la madre, empoderarla y utilizar también los mismos recursos que hemos comentado para el embarazo, para rebajar el miedo: desfocalizar, ayudando a la madre a no pensar que su salud o la de su bebe pueden estar amenazadas de algún modo. Esto será tanto más fácil cuanto más se haya trabajado desde esta óptica durante la gestación. Sería muy beneficioso que el personal médico tuviera una actitud empática y no amenazarla con oxitocina o una cesárea por la lenta progresión del trabajo de parto, pues la mujer se sentiría más frustrada y desconfiada de su capacidad para conseguirlo. Aunque el pánico o miedo en alto grado al parto suele ser más frecuente en pérdidas al final de la gestación o cuando aquellas estuvieron relacionadas con el parto, el miedo a perder nuevamente al bebe o que le pase algo puede estar anclado de todas formas. Quizás no esté el miedo procesado a nivel consiente, pero estará instalado en nuestro cerebro, en nuestro sistema límbico, de modo que todos los estímulos y circunstancias del parto pueden sacarlo a la luz y disparar la reacción de miedo y con el surgirán la tensión, la resistencia al avance del parto, a que las contracciones se sucedan… Nuestro útero tendrá que luchar contra esta resistencia. El cuello del útero permanecerá contraído, y cada contracción tendrá que ser cada vez más fuerte, más intensa y más frecuente ablandarlo y abrirlo. Esto es lo que genera el dolor del parto. Si no conseguimos romper ese círculo vicioso en algún momento, el dolor puede crecer como una espiral y hacerse insoportable; y no solo puede provocar más dolor, sino retrasar, bloquear y dificultar el trabajo de parto. Algunas madres utilizan este dolor insoportable para, desde el abatimiento, rendirse al parto, abandonarse. En estos casos, el Plan B que el cuerpo despliega ante un dolor extremo puede resultar de gran ayuda: el organismo va a generar una cascada de endorfinas que llevan a la mujer a un estado alterado de conciencia gracias al cual deja de focalizarse en el dolor y el parto vuelve a fluir. Pero para que esto ocurra, el parto debe desarrollarse en el ambiente adecuado: empatía, respeto, buen acompañamiento, temperatura cálida, seguridad… Si esto no es el posible de ninguna forma. La epidural puede ser la llave para que la mujer consiga una tregua y se relaje. Aunque es posible que la epidural facilite la relajación y la dilatación en algunas mujeres, tampoco es conveniente recurrir a ella sin tener en cuenta las desventajas que supone. En este caso, lo más importante para la tranquilidad de la mujer y el progreso adecuado del parto es la atención de los profesionales sanitarios. Si el miedo al parto es muy intenso al final del embarazo, algunas mujeres, para evitar la inquietud, creerán que lo más seguro es una cesárea y optaran por una cesárea programada. Aunque la mujer siempre debe tener la decisión final del parto, lejos de representar la cesárea una opción más segura, sucede al revés. La cesárea es una opción de parto que implica mayores riesgos tanto para la madre como para el bebe. La decisión de pedir una cesárea como una vía más segura tiene más que ver con nuestra visión de supremacía de la tecnología y la medicalización sobre la fisiología natural, fuertemente arraigadas en nuestra cultura, pero tal y como demuestra la evidencia científica, esta creencia es un error que no encierra verdad alguna. Sería conveniente que las mujeres que se planteen una cesárea programada recibieran la atención e información adecuadas de cada intervención, y obtuvieran un buen consentimiento informado de los riesgos de las intervenciones. En general, las mujeres que han podido vivir un manejo expectante son capaces de afrontar con más herramientas internas el parto de un bebe vivo, al conocer más las reacciones de su cuerpo y recuperar la confianza en el; después del parto, se sienten cargadas de endorfinas, triunfantes y fuertes. Saben que parir a un bebe vivo es un premio que no obtuvieron con la perdida, aunque el tamaño cambie. El manejo expectante de la perdida es una buena preparación psicológica para los partos futuros. Estas mujeres precisan de un acompañamiento más cuidadoso, que no paternalista, con más paciencia y respeto por los tiempos, sin presión, aunque realmente este sería la atención adecuada para cualquier mujer de parto, se trate de un bebe vivo o muerto, pese 2 o 4kg. En un parto después de una o más pérdidas confluyen varios factores: la actitud de la madre y su pareja, la actitud de los profesionales y su entorno, y las consecuencias fisiológicas de la pérdida en sí. Conviene no olvidar que un parto después de perdida no es un parto de riesgo, pero si especial, aunque todos los partos deberían ser especiales. Ante posibles reacciones extremas de la

mujer de parto, bajo ninguna circunstancia deberían considerarse mujeres histéricas, neuróticas o exageradas. Tienen razones por sentirse así. ¿Está relacionada una perdida gestacional temprana con complicaciones obstétricas en los siguientes embarazos y partos? En un estudio realizado en Reino Unido se llegó a la conclusión de que sí. Comparando a mujeres que habían tenido previamente varios abortos (de 9 semanas de media) con mujeres que habían tenido embarazos con éxito, las primeras tuvieron un riesgo más alto de complicaciones obstétricas que incluían: preeclampsia, amenaza de aborto, parto prematuro, bajo peso al nacer, mala presentación, hemorragia posparto, parto inducido, parto instrumentalizado y extraído manual de la placenta. Sin embargo, se vio que estos riesgos no eran mayores que en mujeres primíparas, por lo que se concluyó que las mujeres con pérdidas gestacionales o perinatales se comportaban como primíparas en sus siguientes embarazos. En este estudio se trataba la dificultad de encontrar varias investigaciones sobre un solo aborto anterior; los resultados no determinan el origen de los riesgos, pero si apuntan que, por ejemplo, un parto prematuro podría ser debido a las intervenciones realizadas en los abortos anteriores. Es posible que, durante el parto, sea el padre a quien se le reactive el dolor por la pérdida anterior. El (o ella en caso de otra mujer) pueden necesitar también atención. La pareja va a necesitar apoyo y atención. Una vez que ha nacido el bebe, no existe prácticamente ningún motivo que justifique la separación entre la mama y el bebe. Para cualquier madre es primordial saber que su bebe está bien, pero cuando ha habido perdidas anteriores, mas. El establecimiento inmediato de la lactancia es un factor muy beneficioso para ambos. A veces, las dificultades de vinculación con el nuevo bebe, si las ha habido, pueden compensarse con un contacto piel con piel permanente con lactancia materna a demanda.

CAPITULO 11 ¿Qué te enseño tu bebe? A pesar del dolor por la perdida, las mujeres son capaces de sacar algo bueno de esta vivencia. Pasado un tiempo de elaboración de duelo, incluso a veces en estadios bastantes recientes de la perdida, hablan de lo que el bebe que se fue les ha dejado como un regalo. Existen términos técnicos para designar esta reacción como resiliencia, o en caso de trauma, crecimiento postraumático. Aunque pasar por esta experiencia de vida sea tan duro para las mamas y ninguna la escogería a conciencia, hay un punto en común muy importante en todos los testimonios: ninguna cambiaría el tiempo que pasaron con sus bebes en el seno, ninguna borraría esta vivencia. Agradecen a la vida

haberles mandado a este bebe. Las que no lo eran aun, las ha hecho madres; las que ya tenían hijos, han aprendido aspectos fundamentales sobre ellas mismas, sobre la vida. Dicen sentirse más profundas, más sabias, mejores personas. Aprenden a quererse, a cuidarse a tenerse más en cuenta a ellas mismas. Es un regalo de larga duración, y las enseñanzas que han supuesto se manifiestan no solo al inicio de la pérdida, sino a lo largo del duelo y durante toda la vida. ¿Qué les enseño su bebe? No solo les dejo tristeza. También les dejo mucho amor, un amor creciente hacia el bebe perdido, hacia su pareja, hacia las personas nuevas que conocieron y las acompañaron… Valoran el descubrimiento de un amor mas profundo, atemporal, perenne, que vas más allá de una presencia física. Amor en estado puro, lo llaman algunas. Aprendieron a reconocer lo verdadero e importante de sus vidas: la verdad de muchas de sus relaciones sociales, familiares, laborales… que ya eran así pero que por muchas razones lo pasaban por alto. Aprendieron que los bebe también mueren: sin avisar, sin ningún síntoma, sin ni siquiera sospecharlo, y aunque suceda tan pronto, en tiempo de gestación, su recuerdo perdurara para siempre. Todos coinciden en que el bebe les ha enseñado a valorar más el presente, la importancia del aquí y el ahora. El pasado puede ser amargo, y el futuro lo desconocen. Han aprendido a valorar las pequeñas cosas de la vida que son importante para cada una. La pérdida las ha fortalecido: se han dado cuenta de lo valientes y luchadoras que son, mucho más de lo que nunca pensaron; se pueden caer una y otra vez y levantarse y seguir adelante. Ver reflejada esta valentía en otras mujeres que han pasado por lo mismo (y verlo una misma) da mucha fuerza para conseguir transitar el duelo satisfactoriamente, asi como para aplicar estas nuevas fortalezas a distintas facetas de su vida. Aprendieron a aceptar que la vida no está bajo nuestro control, ni la propia ni la de los demás. Consideran banalidades, aspectos superfluos, cuestiones que pueden ser importantes para otras madres inocentes, como el sexo del bebe o tener a punto las cosas materiales para su llegada o el miedo al dolor físico del parto. Aprendieron a valorar y conocer lo que les ayuda: el acompañamiento silencioso y empático en lugar de palabras vanas. Aprenden a perdonarse, ya todas se sintieron culpables de un modo u otro por lo sucedido, y a valorar el tiempo vivido juntos, la alegría inmensa con la que recibieron el saberse embarazadas y la emoción de estarlo por algún tiempo, sensaciones maravillosas que sienten que llegaron al bebe. Todas las mamas afirman que no han vuelto a ser las mismas; por tanto, fueron sus bebes las que las hicieron diferentes. Este cambio no significa nada para ellas tanto una transformación en otra persona, sino más bien el cambio de alguien que ha crecido, que ha ampliado sus límites. Estas criaturas de vida fugaz en nuestro seno no pasaron porque sí. Forma parte del camino averiguar los regalos que nos trajeron.

CAPITULO 12 Pedagogía de la muerte Cuando nos fijamos en la formación del individuo, en el currículo educativo, vemos que la muerte no tiene un lugar. No se habla de ella, no tiene un espacio. Se oculta en los libros de texto, en las aulas, en nuestro entorno y en los hospitales. En los temas de sexualidad y reproducción no se habla de muerte gestacional. En cambio si se habla en la actualidad de reproducción asistida, es decir, de problemas que se pueden dar en la fecundación y posibles soluciones médico-científicas, cuando precisamente es un foco importante de perdidas gestacionales, de embarazos que no progresan, de la perdida de alguno de los gemelos, de embriones que se desestiman porque ya se implantaron los deseados… Recordemos que el tanto por ciento de éxito de estas técnicas dista mucho del 100% . Se enfoca la educación sexual y la vida fértil de la pareja hacia los anticonceptivos y la posibilidad de que la mujer pueda quedarse embarazada a cada vuelta de la esquina, pero no se prepara a las personas, para la dificultad de concebir cuando por fin lo desean. Cuando los niños y niñas crecen y se reproducen, no encuentran ni en los libros dedicados a acompañar la maternidad ni en las clases de preparación al parto nada que trate a este tipo de muertes. Es como un mal augurio del que se protege a la pareja embarazada. Pero también les deja

analfabetos y desamparados ante la pérdida. Uno de cada 3 embarazos se pierde, no es algo tan excepcional, y nadie ha sido preparado para ello. Hablar de muerte gestacional en la preparación al parto, en los libros de embarazo… no mata a los bebes intrautero. Hablar o tratar el tema estando embarazada, tampoco. Es importante escribirlo bien claro porque es un prejuicio que existe en ámbitos de acompañamiento al embarazo. Es importante preparar a todas las personas susceptibles de tener hijos para esta posibilidad. Nuestra sociedad tiene, cada vez con más intensidad y premura, la necesidad de formarse a nivel emocional, campo muy descuidado en nuestra cultura. Es esta educación emocional cabria el tema de la muerte y también específicamente la muerte gestacional: que es un proceso de duelo, sus fases, los sentimientos que pueden surgir y las maneras de afrontarlo. Enfocado desde la resiliencia, la creatividad, el humor, la introspección… enriquecer los vínculos afectivos, dar y recibir afecto, la empatía, el altruismo, la autoestima… todo ello con coherencia y con un sentido de la vida. Aprenderíamos a afrontar perdidas gestacionales futuras y también cualquier otra situación traumática. Sería de gran ayuda, por tanto, no solo para los padres y las madres que pasaran por ello inevitablemente, sino también para los que tengan la suerte de no tener que vivirlo, para así saber entender, acompañar y ayudar mucho mejor a sus amigos, hermanos o familiares que experimentaran una perdida. ¿Quién no conoce a alguien que lo haya vivido? ¿Quién no ha perdido un hermano, un sobrino, un primo, un vecino… en gestación?

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