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Las rutas del cerebro

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Las rutas del cerebro

LAS RUTAS DEL CEREBRO

Daniel B. Moscoso

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Las rutas del cerebro

Colección: Biblioteca psicológica Título: Las rutas del cerebro Autor: Daniel B. Moscoso Portada: Caleb Pereda M.

2019

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Las rutas del cerebro

A mis colegas, con total aprecio A mis lectores, con gratitud y humildad A Gladys, Brunno, Ximena y Alejandra, con cariño y un mar de sonrisas.

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Prólogo ‘Las Rutas del Cerebro’ aparece para abordar temas relacionados a la psicología y a la psiquiatría. Hacen mucha falta más profesionales de la salud mental competentes. Por eso decidí escribir este libro, para compartir información precisa y correcta, a fin de que se entienda y se aborde mejor los problemas mentales de las personas. Me resulta muy gratificante saber que las próximas páginas tienen el potencial de engrandecer ampliamente los conocimientos de quien las lea. Las enfermedades mentales son mal comprendidas incluso en algunos ámbitos sanitarios. Lo cual no está bien y es preocupante. Este libro beneficiará mucho a quienes pretendan entender con más claridad el mundo de la psicopatología desde la óptica psicológica y psiquiátrica. El lenguaje que se utiliza es sencillo, de fácil transmisión y entendimiento. Conocer lo mejor posible el cerebro y la mente nos lleva a poder mejorar las acciones que se vinculan al desarrollo del ser humano.

Daniel Moscoso Gutiérrez Autor

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Índice 1. Los fármacos psiquiátricos, el embarazo y la lactancia 2. Depresión, distimia y trastorno adaptativo 3. Fármacos antidepresivos 4. Depresión y Suicidio 5. Depresión postparto 6. Depresión y Serotonina 7. Trastorno bipolar: ¿Qué es un episodio de manía? 8. ¿Qué es un trastorno de pánico con agorafobia? 9. ¿Qué son los trastornos de la personalidad? 10. Trastorno límite de la personalidad (TLP) o trastorno de la personalidad tipo límite 11. Esquizofrenia 12. Trastorno bipolar 13. Benzodiacepinas 14. Psiquiatría, té, café y alcohol 15. Insomnio: tratamiento farmacológico 16. Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) 17. Trastorno de la personalidad tipo obsesivo 18. Psiquiatría y Litio 19. Electroshock o terapia electroconvulsiva 20. Trastorno de la personalidad tipo paranoide 21. Trastorno de ideas delirantes o paranoia 22. Trastorno de ansiedad social (o fobia social) y trastorno de personalidad por evitación 23. Psiquiatra o Psicólogo clínico: ¿A quién debo ver? ¿Cómo decidirlo? 24. Trastorno esquizoafectivo 25. Trastorno de ansiedad generalizada 26. Desrealización, despersonalización y fobias de impulsión 27. ¿Cómo se realiza el diagnostico en psiquiatría y psicología?

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1. Los fármacos psiquiátricos, el embarazo y la lactancia

Al día de hoy, no disponemos de los estudios necesarios o de la bibliografía necesaria para determinar si un fármaco es peligroso o no en mujeres embarazadas. Esto es debido a que la mayor parte de las legislaciones prohíben la realización de estudios con fármacos en mujeres embarazadas. No obstante, si disponemos de mucha información de casos clínicos y de pacientes embarazadas a las que se les ha dado fármacos. De 7

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aquí es de donde podemos sacar conclusiones validas a este respecto.

Fármacos antidepresivos La experiencia clínica muy abundante indica que no parece existir riesgo de malformaciones por haber tomado antidepresivos durante el embarazo. Pero existe una discreta duda con respecto a un fármaco que se llama paroxetina. La paroxetina quizá aumenta discretamente el riesgo de malformaciones cardíacas.

Benzodeazepinas o anti ansiedades (Lorazepam, alprazolam, diazepam, etc.)

o

ansiolíticos

En conjunto, con respecto a estos fármacos, parece que no hay riesgo de malformaciones congénitas, excepto quizá un discreto aumento de riesgo de padecer labio leporino. Hay un hecho que debemos tener en cuenta: No sabemos a ciencia cierta si la cantidad de benzodeazepinas que una persona haya tomado favorece en mayor o menor medida a tener este posible riesgo a tener labio leporino.

Los antipsicóticos o antimaniacos La experiencia global sugiere que no producen aumento de riesgo de malformaciones congénitas. Por tanto, son considerados fármacos bastante seguros durante el embarazo.

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Los eutimizantes Son sobre todo usados en el trastorno bipolar. Son básicamente tres: carbonato de litio, ácido valproico y carbamazepina. El carbonato de litio parece estar asociado a un aumento discreto de riesgo de malformaciones congénitas cardíacas. Por el contrario, el ácido valproico y la carbamazepina parecen estar asociados a un aumento bastante importante de malformaciones graves (enfermedades graves) en el sistema nervioso central. Por tanto, en caso de prescribir un eutimizante, probablemente optaremos por el carbonato de litio, y aun así siendo conscientes y habiendo tenido que hablar claramente con la madre sobre los posibles riesgos aumentados de malformaciones cardiacas. A la hora de prescribir los eutimizantes a las embarazadas hay que ser especialmente cauto e informar de los riesgos a la paciente.

¿Además de malformaciones congénitas, también se pueden producir problemas en el desarrollo psicomotor del niño por tomar fármacos psiquiátricos durante el embarazo? La amplia experiencia clínica sugiere que no. La respuesta es que no parece haber asociación entre los problemas psicomotores, de aprendizaje, de memoria, de actividad motora y el haber tomado fármacos psiquiátricos durante el embarazo. 9

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¿Es seguro tomar fármacos psiquiátricos durante el periodo de la lactancia? No parece haber ningún riesgo asociado al consumo de fármacos de psiquiatría durante la lactancia, excepto con aquellos fármacos que producen algo de sueño, ya que pueden producir eso mismo transitoriamente en el lactante, pero no causarle alguna enfermedad a corto o a largo plazo, el tema solo es el sueño. Una cosa es segura, el fármaco que toma la madre, cualquiera que sea, le llega al niño mediante la leche materna. Parece no haber riesgos, pero de todas maneras el fármaco también lo alcanza al niño mediante la leche. Habrá quien no quiera esto para su hijo, por tanto no tomara fármacos psiquiátricos, y habrá quien si lo hará por su bienestar. Será decisión de la paciente.

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2. Depresión, distimia y trastorno adaptativo

Vamos a ver aquí cuáles son y en qué consisten los tres principales trastornos depresivos. El primero es la 'depresión mayor' o también llamado 'episodio depresivo' o simplemente 'depresión' (no olvidar que estas tres denominaciones se refieren a la misma enfermedad). El segundo es la 'distimia' o 'trastorno distímico'. El tercero es el 'trastorno adaptativo con ánimo deprimido' o simplemente 'trastorno adaptativo'. Revisemos estos trastornos uno por uno.

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A. 'Depresión mayor' o 'episodio depresivo' o solo 'depresión'. Esta es una enfermedad que consiste en la aparición, de forma progresiva, en escasas semanas o escasos meses, de un síntoma muy característico: la dificultad o la incapacidad para demostrar las emociones que corresponden a la situación que se está viviendo. Es decir, una persona que está empezando a tener depresión, lo que te dice es que está notando como -de forma progresiva- cuando está delante de una situación alegre o de una situación triste, no nota o no siente la emoción que le correspondería experimentar. Y no es para nada que haya una falla cognitiva. El aspecto racional para entender lo que está pasando está perfectamente conservado. El individuo entiende muy bien lo que está ocurriendo delante de él, pero es incapaz de sentir las emociones o los sentimientos esperados. Por tanto, el paciente no dice que este triste frente a las cosas, lo que dice es que no nota emoción frente a las cosas. Esto le causa un gran agobio porqué lo vive y lo entiende como que su cabeza está fallando en algo muy importante. A este síntoma se le denomina 'falta de reactividad del humor'. El paciente casi siempre también explica que se siente desmotivado, que no tiene ganas de realizar las cosas, que no le apetece hacer sus actividades. Hay una tristeza que motiva un deterioro en su funcionamiento diario. Otra cosa que le sucede al individuo es que tiene una dificultad enorme para concentrarse. Por ejemplo, aunque no le ilusione leer el periódico, si lo intenta, te dice que no sabe que es lo que le pasa pero no puede concentrarse. Se ve afectada claramente su capacidad atencional. 12

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Hay otros síntomas secundarios que pueden aparecer o no: Puede haber mucha ansiedad. En ocasiones el paciente lo explica cómo que siente un nudo en la boca del estómago, de hecho, a veces este es el motivo de la consulta. Puede parecerle como que tiene un problema digestivo. También cabe la posibilidad de que la persona experimente insomnio. Puede ser cualquier tipo de insomnio, pero el más habitual en esta enfermedad es aquel en el que la persona se acuesta y en efecto se duerme, pero al cabo de unas pocas horas se despierta y ya no puede volver a conciliar el sueño. También puede haber falta de apetito. Esto puede conllevar a que la persona no coma bien y por ende nos encontraremos con una significativa pérdida de peso. Otro síntoma, que a veces algunos clínicos esperan encontrar, es el llanto constante. Pero esto no tiene porqué aparecer necesariamente aquí. Insisto, aquí en la depresión mayor o episodio depresivo o depresión, no hay tristeza profunda, lo que hay es esencialmente una clara dificultad para notar emociones.

B. ‘Distimia’ o ‘trastorno distímico’. Primero que nada, la distimia o trastorno distímico no tiene nada que ver con una depresión o depresión mayor o episodio depresivo. La distimia y la depresión son dos cosas muy distintas. En este trastorno la persona experimenta una tristeza como la que podemos experimentar cualquiera de nosotros. No es una 13

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tristeza muy profunda. Lo que es peculiar en el trastorno distímico es la cronicidad de esta tristeza. Es decir, el paciente explica que está con un tono bajo de estado de ánimo desde hace meses y meses y meses. La otra cosa curiosa o atípica de esta tristeza, es que el paciente no entiende muy bien porqué está así. No hay unos hechos concretos que estén justificando su estado. Por lo tanto, aquí en la distimia lo característico es la cronicidad de la tristeza y la falta de desencadenantes concretos. Otro síntoma muy frecuente en la distimia es que al paciente -aunque no quiera- se le escapan las lágrimas de forma constante. También es muy frecuente que el individuo presente ansiedad e irritabilidad. Es menos frecuente, pero a veces el individuo dice que duerme mal y que no tiene apetito, o lo contrario, que tiene mucha hambre y que comer es una forma de aliviar su ansiedad. Hay dos cosas muy importantes que diferencian a la distimia de la depresión: Primero: en la distimia si hay capacidad para responder emocionalmente a estímulos. Es decir, si al paciente crónicamente triste le pones delante una situación muy alegre, reacciona transitoriamente manifestando alegría. Luego de un rato baja esa alegría y regresa a su estado de tristeza basal. Segundo: es muy frecuente (pero no es obligatorio encontrar esto) que los pacientes con distimia sean personas muy emocionales o muy inseguras o muy introvertidas o muy perfeccionistas. Es decir, el factor personalidad tiene influencia 14

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aquí (es muy importante para el clínico recordar este hecho). Esto definitivamente se debe pulir durante el tratamiento. Recalco, en la depresión mayor el factor personalidad parece con claridad no tener ninguna relevancia, y aquí en la distimia sí.

C. ‘Trastorno adaptativo con ánimo deprimido’ o solo ‘trastorno adaptativo’. Lo dice su nombre. Es una mala adaptación a una situación real (estresor) que la persona está viviendo. Aquí hay un hecho concreto que está causando la tristeza elevada del individuo. No es un nivel de tristeza como el que podríamos experimentar cualquiera de nosotros frente a algún hecho dramático, es una tristeza de un nivel muy elevado (profunda). Esta tristeza profunda causa una clara dificultad en el funcionamiento de la persona y en su misma capacidad para resolver o planificar incluso las acciones para hacerle frente a aquel hecho (estresor) que es el causante de su problema. Junto a esta tristeza profunda casi siempre hay un nivel de ansiedad elevado. Casi siempre hay dificultad para dormir. Casi siempre se está más irritable. Casi siempre hay más tendencia a llorar. Casi siempre hay la tendencia de quedarse enganchado a un pensamiento relacionado a lo que me está pasando (rumiación). Contrario a lo que pasa en la depresión, y al igual que en la distimia, en este trastorno adaptativo si hay capacidad para responder emocionalmente a las situaciones que se pongan delante de nosotros. Si el estresor mejora o desaparece, el 15

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ánimo de la persona mejora también. Si el estresor empeora o se suma una nueva situación negativa, el ánimo de la persona sufre una bajada más fuerte. Por tanto, esta es una enfermedad de sentimiento de tristeza como la que todos nosotros podríamos tener, pero en una intensidad superior a la esperable, comparado con el resto de la población.

Tratamientos

'Depresión mayor' o 'episodio depresivo' o 'depresión'. En esta enfermedad el tratamiento esencial es el tratamiento farmacológico, con un fármaco del grupo de los antidepresivos. En ocasiones el tratamiento psicológico puede ayudar a una mejor evolución, pero el tratamiento clave en estos casos, es el tratamiento farmacológico.

‘Distimia’ o ‘trastorno distímico’. Aquí el tratamiento esencial es el tratamiento psicológico. Hemos dicho que en la distimia, habitualmente, hay un factor de personalidad muy predisponente o facilitador de esta enfermedad. Hemos dicho que en general son personas con mucha ansiedad de base o muy emocionales o muy inseguras o muy introvertidas o muy perfeccionistas. Es decir que hay factores de su forma de ser que limitan o dificultan muchísimo su funcionamiento diario. Cosas que nos parecerían fáciles a la 16

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mayoría, a estas personas, por ese factor de personalidad un poco extremo, les resultan claramente complicadas, y por tanto, van recibiendo pequeños estresores cada día que facilitan la aparición de una tristeza crónica que es lo que llamamos distimia. ¿Qué hace el tratamiento psicológico aquí o porque es clave aquí? Pues porque es necesario intentar que el paciente pueda afrontar las cosas de su día a día de una manera diferente para que no le resulten tan estresantes. El tratamiento psicológico, que de entrada puede parecer algo muy fácil, resulta que no lo es. No es nada fácil conseguir que el paciente se percate de que necesita -él- cambiar una serie de cosas para afrontar el día a día con más relajación. Y cuando se ha percatado de esto, no es nada fácil conseguir que el paciente sea capaz de aplicar una serie de técnicas para que su forma de afrontar las cosas sea menos ansiogena, menos productora de tristeza, de preocupación, etc. Así que, de entrada, el tratamiento principal en la distimia o trastorno distímico, es el tratamiento psicológico. No obstante, hay veces, que junto al tratamiento psicológico, de forma secundaria -siempre como coadyuvante- también se prescribe algún fármaco del grupo de los antidepresivos. ¿Porque? Hemos comentado que en la distimia frecuentemente hay una gran explosión de emociones que conlleva a llorar mucho más de lo que a uno le gustaría, el paciente no puede controlar esto, tampoco puede controlar la irritabilidad, y luego también hemos dicho que con frecuencia la persona da vueltas y vueltas 17

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y vueltas (rumiación) a las cosas que le preocupan, de tal manera que le resulta difícil concentrarse en otros temas, no porque no le interesen otros temas, sino porque la cabeza se le va hacia los problemas. Los fármacos antidepresivos reducen la tendencia al llanto, reducen también la tendencia a la irritabilidad y también reducen la tendencia a engancharse mentalmente a temas, de tal forma que el antidepresivo le permite al paciente poder focalizar mejor su atención en cosas en las que esté intentando hacerlo. Cuando se prescribe un antidepresivo, se consigue o se encuentra que la persona llora menos veces de forma espontánea, que se altera menos veces y que tiene más capacidad para concentrarse. Este aspecto del tratamiento farmacológico, aplicado en la distimia, es clave para que a veces uno, como profesional clínico, pueda tener más eficiencia en el tratamiento psicológico. Hay veces que el paciente dice: “Creo que es muy interesante todo lo que me está ofreciendo el psicólogo, las pautas que me está sugiriendo, las reflexiones que me está haciendo realizar, pero cuando voy a aplicarlas, el llanto, la irritabilidad, la ansiedad, la rumiación en pensamientos me ganan y no consigo aplicar todo lo que he aprendido”. Pues en estos casos, con el fármaco antidepresivo, al reducir todas estas cosas, podemos ser mucho más eficientes en focalizar nuestra atención y desarrollar el tratamiento psicológico.

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‘Trastorno adaptativo con ánimo deprimido’ o solo ‘trastorno adaptativo’. Habíamos quedado en que el trastorno adaptativo era tener una tristeza muy intensa quizá con ansiedad además, como respuesta a un estresor concreto que una persona está sufriendo. Por tanto, el tratamiento, hay veces que no es propiamente el psicologizar o psiquiatrizar cosas, hay veces que simplemente hay que ver que se puede hacer para que ese estresor no dé esas consecuencias tan negativas o graves a la persona. Lo que se tiene que modificar para hallar bienestar pueden ser cosas netamente del ámbito económico o familiar o social, y no cosas propiamente del ámbito sanitario. No obstante, en ocasiones la impresión que se puede tener es que el paciente, sin querer, está juzgando de una forma especialmente agresiva, especialmente poco resolutiva o práctica, ese hecho que le está pasando. En estas ocasiones, el tratamiento psicológico también puede ser enormemente útil, porque puede facilitar u ofrecer otras alternativas u otras formas de valorar lo que está sucediendo, al individuo que está padeciendo este trastorno adaptativo. En ocasiones, además del tratamiento psicológico, también acabamos añadiendo un fármaco antidepresivo. ¿Porque? Pues porque igual que en la distimia hemos comentado que el fármaco antidepresivo podía reducir la tendencia al llanto, la irritabilidad y el engancharse mentalmente (rumiación) a un tema, esto también lo puede hacer en el trastorno adaptativo. Y resulta que esto puede ser muy beneficioso para quien está padeciendo un trastorno adaptativo y está intentado aplicar una serie de pautas que ha sugerido el psicólogo. El tener menos llanto, el tener menos irritabilidad y el poder concentrarse 19

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mejor hacia lo que el paciente quiera en vez de que su cabeza se vaya hacia el estresor que está teniendo, puede resultarle muy útil. Por tanto, en el trastorno adaptativo, primero plantearnos si con medidas sociales o ambientales es suficiente. Si no, planteemos abordaje psicológico, y en ocasiones, para que el abordaje psicológico pueda ser más eficiente, vale la pena reducir, no la tristeza, si no el llanto, la irritabilidad y la rumiación con un fármaco antidepresivo.

Pronósticos

'Depresión mayor' o 'episodio depresivo' o 'depresión'. En esta enfermedad, la respuesta al fármaco antidepresivo es muy buena. Normalmente, en escasas semanas el paciente experimenta una mejoría enorme. Sin embargo, se presenta un claro problema en estos casos. ¿Cual? Su tendencia a la recaída. No sabemos por qué, pero quien ha tenido un episodio depresivo tiene bastantes probabilidades de tener un segundo episodio depresivo. Y quien ha tenido un segundo episodio depresivo, tiene muchas más probabilidades de tener un tercer episodio depresivo, y así sucesivamente. Por tanto, la respuesta al fármaco es muy buena. Si no quitamos el fármaco, evitamos al máximo, con una eficacia enorme, las recaídas. Pero ¿Qué pasa si quitamos el fármaco? Pues aumenta de nuevo el riesgo de recaída. A partir de aquí surge entonces la duda: ¿Cuándo quitamos el fármaco? Pues habrá que 20

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individualizar el caso. Habrá que tener en cuenta preferencias del paciente. Habrá que tener en cuenta efectos secundarios que esté produciendo el fármaco. Habrá que tener en cuenta cuantos episodios ha tenido ya el paciente (cuantos más episodios haya tenido, hay más riesgo de recaída). Habrá que tener en cuenta si los episodios son muy graves o no. Habrá que tener en cuenta si la respuesta al fármaco es rapidísima o si tarda bastante tiempo. Habrá que consensuar con el paciente si vale la pena prevenir al máximo, o si vale la pena quitar el fármaco y ver cómo van las cosas.

‘Distimia’ o ‘trastorno distímico’. Aquí las cosas son diferentes. Aquí es más difícil generalizar el pronóstico. ¿Por qué? Porque en la distimia casi siempre hay factores de personalidad que condicionan la aparición de esta enfermedad, y resulta que introducir modificaciones francas en la forma de ser de una persona no siempre es fácil. Hemos comentado que aquí el tratamiento psicológico es clave. Pero surge un problema. ¿Cual? El tratamiento psicológico, lo primero que va a intentar es que el paciente caiga en que tiene que replantearse algunas cosas (su forma de interpretar los sucesos y sus reacciones ante ellos). A veces que esto ya les es difícil. A veces a las personas les cuesta mucho caer en que ellos mismos quizá tienen que modificar cosas. Luego hay un segundo paso en el tratamiento psicológico: que cuando ya se ha identificado que cosas son las que hay que modificar, hay que modificarlas verdaderamente. Pero resulta que no es nada fácil conseguir que una persona que habitualmente interpreta las cosas de una forma muy 21

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emocional, ahora las interprete y las enfoque de una manera mucho más racional. No es nada fácil que una persona que enfoca las cosas desde un punto de vista muy perfeccionista, acepte un poco más el hecho de que debe ser más flexible, y etc. Es decir, que la evolución de la distimia es muy variable de una persona a otra, en función de la capacidad que tenga esa persona con la ayuda del psicólogo, a modificar su forma de enfrentarse a los estresores y a los sucesos diarios del día a día.

Trastorno adaptativo con ánimo deprimido. Hemos dicho que en el trastorno adaptativo lo que hay es un estresor muy potente que está produciendo un estado de ánimo muy negativo y desagradable para la persona. Por tanto, a la hora de hablar de pronóstico, lo primero que habrá que ver es cuál es el pronóstico o la evolución esperable de ese estresor que ha producido o puesto en marcha la enfermedad. Si el estresor o el problema se arregla, se cura la enfermedad, aquí el pronóstico sería ideal. El problema es que muchas veces, en muchos casos, el estresor se mantiene en el tiempo, y a partir de allí, en función de la gravedad de ese estresor, puede ser que el pronóstico sea mejor o peor. Luego, también dijimos que el tratamiento psicológico puede ser claramente adecuado en el tratamiento del trastorno adaptativo. Nos encontramos entonces otra vez igual que con la distimia: el tratamiento psicológico implica que el paciente caiga en que debe intentar rectificar algunos planteamientos, enfoques o interpretaciones, y luego que de verdad los rectifique. Son dos etapas que no son fáciles. 22

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Por tanto, en el pronóstico del trastorno adaptativo habrá que ver la intensidad del estresor, las posibilidades de mejorarlo y que desaparezca, y luego, la capacidad del paciente para poder aplicar el tratamiento psicológico. Por tanto, nuevamente, al igual que con la distimia, nos encontraremos con que hay que individualizar completamente el pronóstico o la evolución esperable en el paciente.

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3. Fármacos antidepresivos

¿Para qué sirven? La explicación que voy a dar aquí se refiere a para qué sirven los fármacos antidepresivos en el contexto de los trastornos depresivos (porque estos fármacos también se usan para otras enfermedades de psiquiatría que no tienen nada que ver con los trastornos depresivos). En la 'Depresión mayor' o 'episodio depresivo' o 'depresión', los fármacos antidepresivos sirven para curar el episodio depresivo. Lo curan. Su eficacia es tremenda casi siempre. Por el contrario, en el trastorno distímico y en el trastorno adaptativo, sirven no para mejorar la tristeza, sino que sirven 24

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para, si es muy intensa la propensión a ponerse a llorar, sirven para reducir esta propensión. Si lo que tiene el paciente es una propensión muy elevada a irritarse, los fármacos antidepresivos reducen esta irritabilidad. Y si lo que hay es una propensión enorme a dar vueltas mentalmente a determinados temas (rumiación) y el paciente no puede concentrarse en otros aspectos de su día a día, los fármacos antidepresivos también sirven para reducir esta propensión a rumiar o engancharse a temas. Por tanto, la depresión mayor o episodio depresivo o depresión (las tres definiciones se refieren a lo mismo) se cura con los fármacos antidepresivos. Y en cambio, en la distimia y en el trastorno adaptativo, con los fármacos antidepresivos, la tristeza se mantiene pero conseguimos mejorar la tendencia al llanto, la tendencia a la irritabilidad y la tendencia a rumiar, a dar vueltas y vueltas a temas específicos. Conseguimos que el paciente esté triste, pero más estable en cuanto a no encontrarse con sorpresas emocionales o subidas intensas de emociones que no sean agradables para el paciente o que le limiten en su día a día.

¿Todos los fármacos antidepresivos son igual de eficaces? La respuesta es muy clara: no. Hay unos fármacos que se denominan en su conjunto fármacos tricíclicos o antidepresivos tricíclicos. Los más famosos o los más utilizados son: imipramina, clomipramina, nortriptilina y amitriptilina. Estos cuatro se consideran los más eficaces. Algo menos eficaces son los fármacos antidepresivos que llamamos duales. Sobre todo, hay que mencionar aquí la 25

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venlafaxina y duloxetina. Desde hace tres o cuatro años, hay un tercer fármaco que se llama vortioxetina (del cual no tengo mucha información). Estos dos duales, venlafaxina y duloxetina, se consideran muy eficaces, aunque algo menos eficaces que los fármacos tricíclicos. Luego, hay un tercer grupo, que es el grupo más famoso de fármacos antidepresivos, por ser los que más se han prescrito. Son los llamados ‘inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina’. En este grupo hay seis fármacos: citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina y fluvoxamina. En su conjunto se consideran muy buenos fármacos pero algo menos eficaces que venlafaxina y duloxetina (que son los duales) y claramente menos eficaces que el primer grupo que eran de los tricíclicos (que se considera el grupo más eficaz). Luego hay otros fármacos que pertenecen ya no a un grupo químico concreto, sino que son bastante diferentes respecto a todos los demás. Uno de ellos es la mirtazapina, otro es el bupropion, otro es la riboxetina. Estos son fármacos que se consideran en su conjunto, al menos si se prescribe como fármaco único, menos eficaces que el resto de fármacos antidepresivos que he mencionado.

¿Cuáles son los efectos secundarios más frecuentes de los fármacos antidepresivos? Pues al igual que tenemos varios grupos en cuanto a eficacia, tenemos varios grupos (esos mismos grupos) en cuanto a efectos secundarios.

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El grupo de fármacos más eficaces que hemos mencionado, los tricíclicos, tienen como gran problema que aunque son los más eficaces, son los peor tolerados, los que más efectos secundarios tienen. Sobre todo hay que saber que producen, casi siempre, boca seca muy intensa, una sequedad muy intensa, por tanto desagradable. Es frecuente que produzcan estreñimiento. Bastante frecuente también es que produzcan aumento en la sudoración. El segundo grupo, de los fármacos duales, producen los mismos efectos secundarios que el grupo de los tricíclicos pero claramente en una intensidad más baja. Es decir, pueden producir sequedad de boca, pueden producir estreñimiento, pueden producir aumento de la sudoración, pero lo hacen en menos escala que los tricíclicos. Por tanto, los tricíclicos son los más eficaces pero también los más desagradables. Los duales son menos eficaces que los tricíclicos pero menos desagradables. Luego está el grupo de los fármacos que hemos dicho que son los más utilizados, los ‘inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina’. Estos se caracterizan por ser en general muy bien tolerados. Sin embargo, aquí hay que destacar que durante los tres, cuatro o cinco primeros días, es bastante frecuente que produzcan molestias digestivas, a modo de nauseas o como un nudo en la boca del estómago. Esto, si el paciente lo presenta, desaparece totalmente al término de cuatro o cinco días. Esto para nada es dolor. Para nada es quemazón. Y hay que señalar que no sirve de nada tomarse un antiácido o un antináuseas para evitar esto. Si el paciente lo tiene que tener, lo va a tener aunque se tome un antiácido o un antináuseas. 27

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Todos los conjuntos de fármacos antidepresivos, tanto los tricíclicos, tanto los duales, y estos últimos, los ‘inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina’, tienen otro efecto secundario que a veces es el más molesto de todos o es el más limitante: uno de cada tres pacientes (o sea muy frecuente) tienen un efecto secundario de tipo sexual. Esto quiere decir, menos interés sexual, menos deseo, y también puede ser que haya más dificultad para llegar al orgasmo. Esto le pasa a una de cada tres personas que toman antidepresivos, es decir, a muchos pacientes. Pero de allí a que en todos ellos esto sea muy intenso, hay mucha distancia. Yo diría que si uno de cada tres se queja de este efecto secundario, a lo mejor uno de cada diez dice que es realmente tan intenso como para ser claramente un verdadero problema. Cualquiera de los efectos secundarios que se han mencionado, si se quita el fármaco, desaparece en tres o cuatro días. Es decir, un fármaco antidepresivo no deja nunca secuelas físicas una vez que se ha suspendido su uso. Y esto es válido si se ha tomado el fármaco un mes, tres meses, dos años o diez años. Es decir, no aumenta la cantidad de efectos secundarios con el paso del tiempo. Tampoco se puede decir lo contrario, por ejemplo, si uno empieza a tomar un fármaco antidepresivo y esto le produce sequedad de boca, no va a ir desapareciendo poco a poco eso, hasta que no se quite el fármaco, es posible que no desparezca esa sequedad de boca.

¿Cuánto tarda en hacer efecto un fármaco antidepresivo? Los fármacos antidepresivos tardan mínimo dos semanas en empezar a hacer efecto. Sin embargo, lo correcto es plantearse 28

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que será a partir de la tercera o cuarta semana cuando empezará a hacer efecto. Y lo ideal es no juzgar el desempeño del fármaco hasta tener unas seis semanas tomándose. Es decir, a partir del mes y medio de la toma de la medicación, es cuando vamos a ver si el paciente realmente está teniendo un muy buen efecto con el fármaco. Insisto, a partir de la tercera o cuarta semana se va produciendo la mejoría habitualmente. Esta mejoría es progresiva, es decir, no es ‘hoy estoy mal, tomo la pastilla y al día siguiente estoy bien’, no. Durante el transcurrir de las semanas el paciente va notando una mejoría progresiva, con pequeños baches, pero cada vez son más pequeñitos y menos duraderos estos baches.

¿Cuándo se puede retirar el fármaco antidepresivo? La respuesta es complicada. Los episodios depresivos, lo que hemos llamado depresión mayor, tienen tendencia a ser recurrentes, por tanto, siempre que se quite el fármaco hay riesgo de que vuelva. Habrá que individualizar en qué pacientes corremos el riesgo de quitarlo y que pueda volver la enfermedad, y en qué pacientes decidimos no correr ese riesgo. Sera una decisión en base a diferentes aspectos clínicos y en base a la opinión que tenga el propio paciente. En el caso de la distimia y del trastorno adaptativo es claramente diferente este asunto. Hemos comentado que la distimia está muy relacionada con la forma de ser de la persona y hemos comentado que la evolución de la distimia no depende tanto del fármaco sino del tratamiento psicológico, y de que haya sido eficaz o no el tratamiento psicológico. Por tanto, siempre que se haya prescrito un fármaco en distimia y que el 29

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tratamiento psicológico esté cursando, esté teniendo su efecto positivo, vale la pena plantearse quitar el fármaco antidepresivo. Con el trastorno adaptativo más o menos pasa lo mismo. Hemos quedado que los fármacos no son el aspecto clave en un trastorno adaptativo. Más bien, si aquello que ha facilitado el trastorno adaptativo (estresor) ha desaparecido, se podrá quitar el fármaco. Si aquello que ha producido el trastorno adaptativo sigue presente, pero ha respondido el paciente al tratamiento psicológico, se podrá retirar el fármaco.

¿Cómo se retiran los fármacos antidepresivos? Siempre se dice que los fármacos de psiquiatría se tienen que quitar poco a poco. Para los fármacos antidepresivos esto no es del todo cierto. La mayor o menor tendencia a la recaída de los síntomas depresivos, no va a depender de si se quita de forma brusca o no el fármaco antidepresivo. El fármaco antidepresivo, una vez que se ha retirado, mantiene su efecto durante tres o cuatro semanas, sea cual sea la velocidad a la que se haya retirado el fármaco. Por tanto, al momento que se quita, hace efecto durante tres o cuatro semanas y luego desaparece. Da igual si se quitó de forma brusca o de forma no brusca. Otra cosa es que hay varios fármacos antidepresivos que si se quitan de forma brusca, es frecuente, que durante mas o menos una semana, produzcan efectos secundarios. Ese efecto de retirada, que nosotros le llamamos síndrome de discontinuación, es esencialmente tener nauseas, algo de mareo (el paciente dice que siente como si flotara) y algo de dolor de cabeza. Insisto, esto sucede, como mucho, a lo largo de una 30

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semana, después desaparece. Cuanto más lenta haya sido la retirada del fármaco, menos probable es tener este síndrome de discontinuación, y esto es lo que hace que con frecuencia retiremos el fármaco no de forma brusca, sino de forma algo paulatina (mitad de dosis durante dos a tres semanas y después quitar la otra mitad de dosis). Es decir, no es por miedo a la recaída si se quita bruscamente, sino para que haya menos molestias en la retirada. No todos los fármacos tienen la misma tendencia a producir molestias al retirarlos. Dentro del grupo de los antidepresivos, hay dos sobre todo, que causan molestias con mucha frecuencia al retirarlos. Son la paroxetina y la venlafaxina. En cambio hay uno, la fluoxetina, que lo hace con muy poca frecuencia.

¿Los antidepresivos pierden efecto con el paso del tiempo? Es decir, si con 20 mg de cierto fármaco estoy bien, ¿es posible que con el paso del tiempo pierda efecto y necesite más dosis? La respuesta es que habitualmente (casi en el ciento por ciento de los casos) no. Los fármacos antidepresivos no pierden efecto con el paso del tiempo. Por tanto, a igualdad de condiciones, tanto ambientales como de peso del individuo (no es lo mismo una persona que pesa setenta kilos y luego de un tiempo pesa cien kilos, ahí si habrá que variar la dosis), es esperable que vaya bien y funcione bien la misma dosis al cabo de dos meses, al cabo de seis meses o al cabo de diez años en ese mismo individuo.

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4. Depresión y Suicidio

En esta sección vamos a abordar algunos aspectos que considero muy importantes respecto al síntoma ‘idea de suicidio’, y a la posible conducta de intento de suicidio. Evidentemente la idea de suicidio, incluso el intento de suicidio, es algo inherente a los trastornos depresivos. En la depresión mayor o episodio depresivo o depresión, es frecuente que haya esta idea y es frecuente también que haya intentos de suicidio. Por el contrario, en lo que hemos llamado trastorno distímico o distimia, y en lo que hemos llamado trastorno adaptativo, es frecuente que haya ideas de suicidio, pero es poco frecuente que haya intentos de suicidio graves. A partir de 32

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acá, voy a comentar dos cosas muy importantes en cuanto a cómo abordar el tema, en el contexto de un familiar con el paciente que tiene ideas de suicidio (claramente esto puede serle útil al clínico también). Lo primero: intentemos no culpabilizar al paciente. Es decir, con frecuencia le dicen al paciente: Pero ¿Cómo nos vas a hacer esto?, ¿No piensas en la familia?, ¿No ves que en la vida hay muchas cosas buenas?, etc. Estas cosas no suelen ser útiles. ¿Porque? Pues porque esencialmente el paciente ya es consciente de que no es lógico, de que no es racional, la idea de quitarse la vida. El paciente es totalmente consciente de que meses atrás, años atrás, a él le hubiera parecido absurda esta idea, pero ahora le viene ese pensamiento con una gran intensidad. Le viene ese pensamiento igual que le viene el no tener apetito, es decir, es un síntoma más de la enfermedad. Por tanto, un consejo respecto a esto: no digamos al paciente esas frases características de ‘no hagas esto porque harás sufrir a los demás’, ’te recuerdo que tienes unos hijos maravillosos’, no, nada de estas frases, el paciente ya es consciente de todo ello y no hace falta hacerle sentir culpable. Cuanto más claro tenga el paciente, que para nosotros, estas ideas de suicidio son un síntoma más de la enfermedad, más fácil va a poder ser hablar sobre este síntoma. Y nos interesa mucho hablar sobre este síntoma, porque es la mejor forma que tiene el clínico y los familiares de saber si solo hay una idea de suicidio o si ya se está planificando un suicidio. Por tanto, la mejor forma de saber dónde estamos en este sentido, es que el paciente sepa que así como nos puede hablar de que no tiene apetito, nos pueda hablar también de que tiene ideas de suicidio. Esta es la forma de estar más cerca del paciente, y por 33

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tanto, de calcular mejor donde estamos en cuanto a riesgo de un intento de suicidio. Lo segundo. Esa idea de que “quien habla de suicidarse, lo que quiere es llamar la atención”, y esa otra idea de que “quien habla de suicidarse, no se suicida”, no son del todo correctas. Hay mucha gente, muchas personas, que hablan de suicidio y que al final se suicidan. Respecto a la idea de que “quien habla de suicidarse, quiere llamar la atención”, desde luego, en la depresión mayor, no es así. Y en los que tienen una distimia o un trastorno adaptativo, es posible que sea así, pero ¿Y qué? Es decir, en vez de verlo como una cosa peyorativa, veámoslo como que es una persona que tiene un nivel de agobio elevado, es decir que está sufriendo mucho, y que además, para desgracia o por desgracia para él o ella, no sabe solicitar ayuda de la forma adecuada. Es decir, además de estar con mucho sufrimiento, resulta que es una persona que tiene la desventaja de que no sabe pedir ayuda de una forma correcta. Por tanto, se debe ver todo como síntomas o problemas que tiene esa persona, en vez de simplemente echarle en cara que está llamando la atención y que está causando problemas. Lo que el clínico necesita, y lo que los familiares necesitan, es estar muy cerca del paciente. Saber sobre sus pensamientos. En resumen, en la depresión mayor, quien habla de suicidio, muchas veces se mata. En la depresión mayor, cuando alguien dice que quiere matarse, probablemente no está pidiendo ayuda. En la distimia, muchas veces sí que es cierto, que hablar de suicidio es una forma de pedir ayuda. Pero cuidado con juzgar negativamente esto. Entendámoslo preferiblemente como la situación de una persona muy agobiada que no sabe pedir ayuda 34

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adecuadamente, que no sabe poner en palabras su clamor por ayuda. Estos dos puntos que he mencionado son de mucha importancia para actuar con mejor pronóstico frente a una persona con ideas de suicidio.

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5. Depresión postparto

El objetivo de esta sección es explicar en qué consiste la depresión postparto. Lo primero que hay que decir es que la depresión postparto es poco frecuente. Y otra cosa es que, en los días posteriores al parto es frecuente que haya una serie de síntomas leves y de breve duración, como mucho dos semanas, relacionados con estado de ánimo bajo. Nosotros le llamamos a esto síntomas ‘baby blue’. Los síntomas ‘baby blue’, que sí que son frecuentes, son: tristeza, irritabilidad, algo de dolor de cabeza, algo de insomnio (la paciente refiere que duerme no solo algo peor, sino que al día siguiente está como que hubiera descansado poco), con frecuencia la paciente explica que tiene la sensación de que se concentra con dificultad y de que comete 36

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más errores de memoria. Recalco, estos síntomas ‘baby blue’ son leves y su aparición es transitoria, no es duradera, cesan como mucho, sin hacer nada frente a ellos, a las dos semanas. No vale la pena decir que estos síntomas ‘baby blue’ puedan recibir la clasificación de enfermedad, dado que por su levedad son totalmente compatibles con un funcionamiento normal de la persona. Esto sí que es muy frecuente, pero para nada tiene que ver con lo que llamamos depresión postparto. Así que no nos confundamos. La depresión postparto es la aparición de lo que hemos llamado episodio depresivo o depresión mayor o solo depresión, dentro de las doce semanas siguientes al parto. Habíamos explicado que lo característico de la depresión mayor no es propiamente la tristeza. Lo que caracteriza a la depresión mayor es un bloqueo de emociones, una dificultad grande para valorar como agradable lo que es agradable, y una dificultad grande para valorar como desagradable lo que es desagradable. La paciente lo que dice es que tiene un bloqueo de emociones, no puede valorar con sentimiento, con emoción, lo que pasa a su alrededor. Y por tanto, lo que le llama la atención a la persona es que no hay emoción frente a algo muy bonito, en este caso el bebé. Junto a ello, aquí en la depresión mayor tipo postparto, casi siempre hay un nivel de ansiedad muy elevado. En la sección ‘depresión y suicidio’, habíamos comentado que depresión más ansiedad elevada, implica un elevadísimo riesgo de suicidio, por tanto, en la depresión postparto lo que sí que es cierto, es que hay un elevado riesgo de suicidio. A raíz de esto, vale la pena comentar que existe una muy extendida idea de que la madre, en la depresión postparto, suele ser agresiva con el niño. Lo cierto es que no suele ser 37

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frecuente esto. El riesgo de que la madre se suicide si es alto, pero el riesgo de que la madre sea agresiva con el niño es bajo. Respecto al tratamiento de la depresión postparto, cabe decir que es el mismo que en la depresión mayor. El tratamiento es farmacológico. Es muy poco probable que el tratamiento psicológico sea eficaz. El tratamiento farmacológico es el tratamiento adecuado para la depresión postparto. Uno puede preguntarse ¿Y qué es lo que desencadena una depresión postparto? La verdad es que no lo sabemos. Tal como en la depresión mayor, no sabemos a ciencia cierta a que se debe. En el caso de la depresión postparto, como coincide con un montón de cambios hormonales, uno puede suponer que habrá un factor hormonal como factor etiológico, pero realmente no lo sabemos. Y el único factor de riesgo conocido, muy claro, de tener una depresión postparto, es haber tenido otra depresión postparto en el pasado. Es decir, no tenemos que pensar que el que una persona sea ansiosa, o sea muy emocional como una forma de ser habitual, vaya a favorecer enormemente tener una depresión postparto, no es así. La depresión postparto, como toda depresión mayor, no tiene en principio mucho que ver con la forma de ser de uno, con la situación que está viviendo uno. Hay que considerar realmente esta enfermedad como un problema de salud que al que le toca, le toca. No tenemos que buscar factores ambientales claramente favorecedores de la aparición de una depresión postparto. Por tanto, muy importante: una cosa son los síntomas baby blue, que son síntomas de estado de ánimo bajo, leves, frecuentes en el postparto y totalmente compatibles con funcionamiento normal de la persona y de breve duración, como mucho dos semanas, y otra cosa es la depresión mayor 38

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que sucede en las doce semanas siguientes al postparto, que se llama depresión postparto, que es grave en cuanto al malestar que produce, en cuanto a la incapacidad que produce y en cuanto al riesgo de suicidio, y en este caso además, el tratamiento farmacológico es el adecuado, no es adecuado simplemente esperar unos días a que esto se cure.

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6. Depresión y Serotonina

El objetivo de esta sección va a ser explicar algunos aspectos relevantes respecto a ‘serotonina’ y a los trastornos psiquiátricos, en particular, a los trastornos depresivos.

¿Qué es la serotonina? La idea es que hay una serie de moléculas llamadas ‘neurotransmisores’, que son indispensables para que una neurona se relacione o se comunique con la siguiente neurona (las neuronas son las células de la cabeza).

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Cuando una neurona quiere enviar un mensaje a la siguiente, no lo hace tocándola, lo hace enviando una molécula (neurotransmisor) que al llegar a tocar la superficie de la siguiente neurona, consigue que esta reaccione según el mensaje. Es decir, si yo estoy pensando en mover un dedo, una neurona le dice a la siguiente ‘mueve el dedo’, y se lo dice enviándole un neurotransmisor (molécula) que pone en marcha a esta segunda neurona que mueve el dedo. Estas moléculas que se utilizan para que una neurona avise a la siguiente de algo, se llaman neurotransmisores, y uno de los neurotransmisores que tenemos, es esta molécula que se llama serotonina. Por tanto, la serotonina es una molécula que en el cerebro sirve para que una neurona envíe mensajes a la siguiente neurona. Un aspecto clave de esta comunicación entre neuronas, es que cuando la primera neurona ha enviado un mensaje -por ejemplo enviando serotonina- una vez que ha sacado de su cuerpo la serotonina para enviarla al cuerpo de la siguiente neurona, justo a continuación, empieza a reabsorber, ella misma, la serotonina (molécula) que ha enviado a la siguiente. Es decir, no es una comunicación que dure mucho tiempo, no, es un mensaje muy breve, la molécula llega a la neurona de destino, la toca y casi de inmediato es reabsorbida para que deje de hacer su efecto (deje de transmitir su mensaje) y que vuelva a almacenarse en la neurona de la que salió. El tiempo que estos neurotransmisores contactan con la siguiente neurona es de microsegundos. Son mensajes rapidísimos, de ida y vuelta el neurotransmisor.

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¿Qué tienen que ver los fármacos antidepresivos con la serotonina? De forma totalmente casual, hace muchos años, cincuenta años atrás más o menos, descubrimos un producto químico que iba bien para mejorar los episodios depresivos. De una forma totalmente casual se descubrió esto. Una vez que supimos que este producto químico mejoraba los episodios depresivos, lo que se hizo fue ver qué hacía aparentemente este producto químico, este fármaco, en el cerebro. Y lo que se vio fue que dificultaba a la neurona que reabsorbiera la serotonina. Es decir, la neurona enviaba un mensaje a la siguiente neurona, a base de enviar serotonina, y en vez de poder reabsorber rápidamente la serotonina, este producto químico lo que hacía es que le resultara más difícil esa reabsorción. Es decir, aparentemente este producto químico lo que hacía es que la serotonina estuviera más tiempo comunicándose, enviando su mensaje, a la segunda neurona. ¿Por qué esto es relevante para mejorar el episodio depresivo? Todavía no lo sabemos.

¿Le falta serotonina a una persona que tiene un episodio depresivo? La respuesta es que no. Hay muchos estudios en los que se ha evaluado si la cantidad de serotonina en una persona deprimida es diferente a la cantidad de serotonina que tiene el cuerpo humano de una persona no deprimida. Se ha hecho estudios en sangre y se ha visto que no, que la serotonina en personas deprimidas y personas no deprimidas, habitualmente es la misma. También se ha hecho estudios mirando lo que se llama el líquido cefalorraquídeo, un líquido que baña al cerebro 42

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(que se puede extraer o sacar con una inyección). Este líquido está muy cerca del cerebro, porque lo baña, y ha visto en este líquido que tampoco hay diferencias entre la cantidad de serotonina en una persona deprimida y en una persona no deprimida. También se ha mirado la serotonina propiamente en el cerebro. Esto solo se puede hacer cuando tenemos un individuo ya fallecido. No se puede hacer biopsias de cerebro a una persona viva, dado que puede lesionar mucho el cerebro, por tanto solo se puede hacer en personas que han fallecido. Pues se ha comparado biopsias de cerebros de personas que han fallecido en el contexto de un episodio depresivo, por ejemplo por un suicidio, con biopsias de cerebros de personas que han fallecido sin estar deprimidas. Y bueno pues, comparando estos dos cerebros, resulta que también, en la mayor parte de los estudios, la cantidad de serotonina en el cerebro del deprimido era igual que la cantidad de serotonina en el cerebro no deprimido. Por tanto, al día de hoy, la mayor parte de los estudios, sugieren que la cantidad de serotonina no cambia entre una persona deprimida y una persona no deprimida.

¿Vale la pena hacer alguna vez análisis de serotonina para ver si a una persona le falta y por eso está deprimida? La respuesta es que no. Nunca hay que hacer un análisis de sangre para ver si a uno le falta serotonina y por eso está deprimido. ¿El intentar aumentar el nivel de serotonina ayuda a mejorar el estado de ánimo? La respuesta es que no. 43

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7. Trastorno bipolar: ¿Qué es un episodio de manía?

En esta sección vamos a explicar qué es un episodio de manía o también llamado episodio de euforia. Voy a hacer un gran hincapié en intentar que quede muy clara la diferencia entre estar con un episodio de manía o euforia, y estar muy contento. Evidentemente, una cosa es una enfermedad, y lo otro es un sentimiento lógico, que puede ser más o menos intenso, más o menos llamativo, pero hay que considerarlo como totalmente lógico porque lo es. ¿Cuáles son los síntomas de esto que llamamos episodio de manía o episodio de euforia, que por definición forma parte de una enfermedad que llamamos Trastorno Bipolar? 44

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Los síntomas son los siguientes: Primero: Insomnio sin sensación de cansancio al día siguiente. Es decir, esto consiste en que una persona duerme mucho menos de lo habitual (tres o cuatro horas) pero curiosamente resulta que no está cansada al día siguiente. La mayoría de las personas, si estamos muy contentos, puede ser que decidamos dormir menos porque tenemos en ese momento otra prioridad. Por ejemplo, nos ha tocado un gran premio en la lotería y ahora queremos compartir con los amigos, irnos a cenar con los amigos, de tal manera que quizá dormimos menos una noche o dos, pero al día siguiente estaremos cansados. Es decir, la felicidad puede hacer que durmamos menos porque elegimos hacer otras actividades, pero a cambio nos vamos cansando, nos van saliendo ojeras. En el episodio de manía o de euforia, no pasa esto último, no salen ojeras, no hay cansancio al día siguiente. Es llamativo que el paciente duerme pocas horas y no va acumulando cansancio. Segundo síntoma: Hay ideas nuevas. Es decir, de pronto, la persona empieza a comunicar a los cercanos que ha pensado poner en marcha una serie de cosas. Y resulta que esas cosas nos llaman mucho la atención porque son cosas que nunca le habíamos oído hablar antes a la persona. Volviendo al ejemplo que pusimos, si uno está contento porque le ha tocado la lotería, a lo mejor pone en marcha cosas que siempre le han interesado, pero que antes por diversos factores no pudo poner en marcha. En un episodio de manía o de euforia resulta que aparecen ideas nuevas. Es decir, a una persona a la que nunca le había interesado viajar o incluso decía que no le gustaba viajar, de repente quiere hacer viajes. A una 45

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persona a la que nunca le habían interesado especialmente los autos, ahora resulta que quiere comprar uno. A una persona a la que nunca le había interesado hacer o emprender un negocio, ahora resulta que quiere hacer empresa. Es decir, resulta llamativo, que a diferencia del contento, del feliz, que pone en marcha cosas que siempre había tenido en la cabeza, en el episodio de manía lo que aparecen son ideas completamente nuevas, llaman mucho la atención, y que el paciente quiere poner en marcha sin ninguna duda. Tercer síntoma: Desaparece el miedo. La persona deja de tener una autocrítica. Deja de caer en la posibilidad de que las cosas salgan mal. Por ejemplo, cuando uno está contento, porque le ha tocado un premio o un bono de diez mil soles, a lo mejor se dice ‘a ver si con esta plata puedo hacer ese viaje que tanto he querido’. A lo mejor también es consciente de que quizás sería mejor usar esa plata es cuestiones familiares. Es decir, se plantea, sería mejor esto, sería mejor lo otro, tiene dudas, a lo mejor escoge el viaje, pero se plantea si lo está decidiendo bien o si no lo está decidiendo bien, se plantea si es la forma adecuada de proceder. Cuando una persona tiene un episodio de manía, no se plantea o se cuestiona las cosas. Lo que le viene a la cabeza da por hecho que va a estar bien y que no tiene riesgos. Es decir, si decide hacer el viaje, dejara todo de lado y el primer viaje que vea lo cogerá sin plantearse si es la mejor opción o si no es la mejor opción. Si ha decidido poner en marcha una empresa, no se planteara para nada que haga falta conocimientos que él no tiene. Él piensa que ya los aprenderá o que los demás le ayudaran para que todo salga bien. El paciente está convencido de que todo saldrá bien, de que no habrá ningún problema. Es 46

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decir, lo llamativo no es que ponga en marcha cosas, si no que da por seguro, sin ninguna duda, que todo saldrá bien, que no habrá errores. Por tanto, la gente que está a su alrededor está asustada porque ven a una persona poco sensata y poco precavida, ven a una persona con total falta de autocrítica, ven a una persona con un optimismo patológico. En cambio, en la alegría o la felicidad, uno es capaz de arriesgar un poco más pero siendo consciente de los riesgos que hay, por tanto la persona feliz mide sus pasos y calcula mejor las cosas. Otros síntomas o cosas que pueden aparecer: Es habitual que la persona que esta con el episodio de manía, en ese momento se sienta con mucha energía, muy orgulloso de sí mismo, muy satisfecho. Se considera encantador, muy valioso, siente que es el mejor momento de su vida, pero no obligatoriamente va a estar con una sonrisa enorme, con una felicidad enorme. Hay veces que hay alegría, felicidad, y hay veces donde curiosamente lo que hay es algo de irritabilidad. Tampoco es imposible verle llorar. Es decir, no es correcta la idea de que en el episodio de manía la persona está todo el día contentísima y todo el día riendo o todo el día haciendo chistes, no, no es así. Otro punto: Casi siempre se da que en el episodio de manía la persona habla más rápido. Incluso puede costar un poco seguirle y entenderle cuando nos habla. El paciente lo que explica es que nota que su cabeza va muy rápido, que le vienen muchas ideas, una tras otra. Y como le vienen muchos pensamientos y no cae en que él tiene un problema de salud ahora, todos sus pensamientos los verbaliza, de tal manera que habla más rápido e incluso puede enlazar cosas que para quien no está enfermo le sean difíciles de comprender y enlazar. 47

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Pasan de una idea a otra con rapidez y eso se nota en su habla. Es decir, puede resultar llamativa la velocidad con la que habla el paciente, y la relación entre una y otra idea que transmite. Otra cosa: Casi siempre está la persona más sociable. Es decir, es mucho más fácil que pare con cualquier excusa a personas en la calle, o que entre a una tienda y con más facilidad de la habitual hable con personas, o que en el trabajo hable más, todo ello siempre calculando mal, porque no va a tener, como ya hemos dicho, autocritica, y por tanto es más fácil que se tome confianzas que no correspondan con algún compañero o con el jefe o que haga algún comentario de tipo sexual con más facilidad sin caer en que no es correcto lo que está haciendo o diciendo. Dada esta dificultad para frenarse, para caer en que hay que tener cuidado con lo que uno hace o dice, hay veces que nos asusta un poco los episodios de manía porque el paciente puede meter mucho la pata en situaciones serias o importantes. Si al paciente le da por hacer algo que cueste mucho dinero, como no tiene autocritica lo va a hacer sin medir las consecuencias. Si le da por tener mucho vigor sexual, pues no va a frenarse con tanta facilidad porque no va a caer en los riesgos que esto tiene. Es decir, hay veces que nos preocupan un poco las consecuencias de sus actos. No las consecuencias inmediatas, sino, cuando haya frenado la enfermedad, porque quizá haya problemas, quizá haya consecuencias graves por algunas de las cosas que ha hecho el paciente durante el episodio de manía o euforia. Hay veces donde un médico puede decirle al paciente ‘tú no tienes un episodio de manía, tú tienes un episodio de hipomanía’. Esto quiere decir que se tiene un episodio de manía pero a un nivel bajo, a un nivel leve. ¿Dónde está el límite entre 48

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la manía y la hipomanía? Muy subjetivamente podríamos decir que el límite está en que, en la hipomanía, toda esta aceleración de ideas, toda esta poca autocritica, no es de un nivel tan intenso como para condicionar o dar grandes problemas en el funcionamiento social y laboral de la persona. Es decir, que parece que se puede mantener transitoriamente un funcionamiento mínimamente correcto a pesar de tener los síntomas. Ya empieza a ser llamativo para los demás un cambio que ha habido en el paciente, pero sin ocasionar todavía grandes problemas o dificultades en su funcionamiento. Cuando los síntomas son intensos, ya es llamado episodio de manía propiamente dicho, y lo que es seguro es que esto no es compatible con un funcionamiento normal de la persona. Ni a nivel social, ni laboral ni académico. Con frecuencia incluso se hace necesario un internamiento al hospital porque como el paciente no tiene conciencia de que está teniendo un problema, no va a aceptar fácilmente un tratamiento, tampoco va a aceptar fácilmente no emprender las ideas que le vienen a la cabeza, etc. Hay veces donde no se habla de episodio de manía o de episodio de hipomanía, sino que se utiliza el término ‘episodio mixto’. El episodio mixto, que yo diría que es muy poco frecuente comparado con manías o hipomanías, consiste en algo realmente curioso, el paciente te dice que se nota en cuanto a ideas muy acelerado, le vienen bastantes ideas a la cabeza, es decir, nota una gran vitalidad mental, al mismo tiempo el paciente dice también que tiene menos necesidad de dormir pero que se siente muy bien físicamente, con fortaleza, pero a todo esto se suma o se asocia una perdida clara de motivación, 49

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una perdida clara de ilusión, con una tendencia a estar físicamente hablando quieto. El paciente lo vive como algo muy raro, esta físicamente preparado, con muchos pensamientos que le vienen a la cabeza, pero con falta de ilusión y falta de motivación.

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8. ¿Qué es un trastorno de pánico con agorafobia?

La primera idea que se debe tener en cuenta es que esta enfermedad suele tener tres componentes o grupos de síntomas diferentes que normalmente aparecen con una cronología muy concreta. El primer componente de la enfermedad -que es lo que suele aparecer primero- es lo que se llama crisis de ansiedad o ataque de pánico. ¿En qué consiste una crisis de ansiedad o ataque de pánico? La crisis de ansiedad o ataque de pánico es un inicio brusco e inesperado de síntomas en el cuerpo tipo palpitaciones muy intensas, sensación de ahogo, de tener que hiperventilar muy 51

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intenso; casi siempre esto se acompaña de sensación como de mareo, como de que uno se pueda caer. Y ya no es obligatorio, pero con mucha frecuencia se acompaña de algunas otras cosas como sudoración intensa, sensación de hormigueo en brazos y manos, y en ocasiones se acompaña también de pequeñas contracciones musculares, sobre todo en las manos. Estos episodios aparecen de forma muy brusca. En escasísimos minutos, no más de cinco minutos, adquieren la intensidad máxima. Y si no hacemos nada, después de estar entre media hora y como mucho una hora con esta intensidad muy elevada, espontáneamente esto mejora. Es decir, una crisis de ansiedad es inicio brusco de los síntomas que hemos descrito, mantenimiento de media hora a una hora, y remisión o desaparición de estos síntomas. A tener muy en cuenta esto: no hemos dicho que el paciente este ansioso. El paciente no tiene la sensación propiamente de estar ansioso. Tiene la sensación de que su cuerpo está fallando, que está teniendo algo en el corazón o algo en los pulmones. Por tanto el paciente lo vive como enfermedad, no como ansiedad, y que acabara muy mal, que acabara en muerte inminente. Por tanto, lo que el paciente manifiesta es miedo a morirse en ese momento. Es muy frecuente que el paciente busque una ventana o un espacio abierto donde haya más aire porque tiene la sensación de que no puede respirar. Y un aspecto clave de la crisis de ansiedad o ataque de pánico es que no se produce a continuación de un susto o un disgusto. Aparece de forma espontánea como aparece un estornudo. Como no hay un factor desencadenante o un agobio externo concreto, el paciente no es 52

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capaz de atribuir su estado a una reacción tipo ansiedad. Si esto pasara justo después de ver un león, pues todos dirían: ah, es un cuadro de ansiedad. Pero como esta crisis aparece de forma espontánea, el paciente no lo atribuye a una respuesta tipo ansiosa del cuerpo, lo vive como una enfermedad con riesgo para su vida. Esto es lo que se llama crisis de ansiedad o ataque de pánico. Ahora bien, resulta que luego de haber experimentado una crisis de ansiedad, el paciente está muy tenso, muy preocupado, muy nervioso por el cuándo vendrá la siguiente crisis. Dado que el paciente vive estos episodios como que en cada uno de ellos hay riesgo de morirse, está súper asustado por cuando vendrá el siguiente. A estos síntomas -mantenidos durante mas o menos todo el día- de ansiedad, de preocupación intensa por ‘cuando vendrá la siguiente crisis’, le llamamos ‘ansiedad anticipatoria’. Este sería el segundo componente de la enfermedad. Es decir, después de la crisis de ansiedad o ataque de pánico viene una respuesta digamos relativamente lógica de mucho miedo a que venga otro episodio de enfermedad, y a eso le llamamos ansiedad anticipatoria. La ansiedad anticipatoria de por sí ya es grave, porque uno esta tan tenso que no es capaz de rendir adecuadamente en su día a día. Ya le cuesta concentrarse en la lectura, le cuesta rendir adecuadamente en su trabajo o en su ámbito académico. En el ámbito social esta tenso en muchos momentos por si le viene la crisis, no puede la persona concentrarse en la relación social que está teniendo porque su cabeza está pensando en ‘que tal si me viene la crisis, cuando vendrá’, está observando 53

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a ver si aparece algún síntoma. A esto le llamamos ansiedad anticipatoria. Y una posible tercera fase de la enfermedad es lo que llamamos agorafobia. Agorafobia, si bien etimológicamente quiere decir miedo a espacios abiertos, en psicología y en psiquiatría, agorafobia no quiere decir esto. Agorafobia quiere decir evitar (fobia) aquellas situaciones que el paciente ha decidido que si en ellas le vendría una crisis de ansiedad, seria especialmente grave o complicado. Esto en función de la forma de ser de cada uno o de temores propios de cada uno. La agorafobia, es decir la evitación de sitios concretos, puede ser una u otra cosa. Por ejemplo, puede ser que una persona no quiera estar en un sitio con mucha gente como un partido de futbol porque dice: ‘si me viene una crisis de ansiedad ¿Cómo voy a escapar de aquí? ¿Quién me va a ayudar?’. Y otra persona puede hacer justamente el razonamiento contrario: ‘Yo en un sitio así, en un partido de futbol, con mucha gente que veo, que esta la cruz roja abajo, allí sí que puedo estar porque tengo la sensación de que me van a ayudar rápidamente’. Igual puede pasar en unos grandes almacenes. Una persona puede decir: ‘Yo allí no quiero ir porque ¿Cómo voy a escapar de allí? ¿Cómo voy a escapar de allí si me viene una crisis?’ Y otro paciente podría decir: ‘Si puedo estar en un sitio así, porque seguro que si me pasa algo, por los altavoces avisan y de seguro habrá un médico que me ayude’. Es decir, la agorafobia es muy variable de una a otra persona. 54

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Una cosa que no es tan variable es que si se trata de un lugar muy cerrado, de un sitio del que no puedo salir, como un avión o un tren o los autobuses, donde no puedo saber exactamente cuándo se va a abrir la puerta o cuando voy a aterrizar, estas situaciones si se tienden mucho a evitar generalmente. Se suele tener agorafobia a estos medios de transporte. Por tanto, en la agorafobia, no podemos decir de antemano a qué ámbitos de la persona va a afectar. Esto es muy variable de uno a otro individuo. Por tanto, hemos dicho que casi siempre hay primero crisis de ansiedad, donde el paciente la pasa muy mal con sensación muy intensa de muerte o de riesgo enorme para su salud. Segundo, esto probablemente conlleve a que el paciente empiece a estar muy tenso todo el día por el temor a que le venga una nueva crisis, a esto le llamamos ansiedad anticipatoria. Y en tercer lugar se ubica lo que hemos llamado agorafobia, que es buscar aquellos lugares donde si me viene una crisis me voy a sentir más seguro, más protegido, evitando aquellos lugares o aquellas situaciones donde ni en broma me puedo permitir estar por si me viene una crisis de ansiedad. Estas tres cosas en conjunto es lo que se llama un trastorno de pánico con agorafobia. En alguna ocasión, pero es muy infrecuente esto, nos podemos encontrar con personas que tengan ansiedad anticipatoria, agorafobia y aparentemente sin crisis de ansiedad. Lo que pasa es que si uno explora bien la historia de ese paciente, casi siempre este explica que hubo una situación –digamos- equivalente a una crisis de ansiedad, es decir una situación donde el paciente noto un gran descontrol, una gran sensación de ‘¿y si pasa esto?’. 55

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Pongo un ejemplo: Un profesor que por su forma de ser, le da vergüenza decir a los alumnos ‘lo siento, tengo que ir al baño porque tengo una diarrea enorme’. Total que no lo dice y está aguantando durante una hora de clase con mucho miedo a que se le escape. Si esto lo ha vivido con mucho miedo, con mucho agobio, sería el equivalente a una crisis de ansiedad o ataque de pánico. Nos podemos encontrar entonces con que ese profesor en su cabeza haga el siguiente razonamiento: ‘Como no puedo saber si me va a volver a pasar o no, mejor voy a evitar ir a clases’. Es decir, quizá inicialmente estuvo tenso entre clase y clase (ansiedad anticipatoria), y al final su cabeza dice ‘oye, para, mejor evitar ir a clase (agorafobia), por si me viene una diarrea’. Si ese profesor tenía que ir a reuniones con otros profesores, a lo mejor empiece a decir ‘no, disculpa, yo no puedo ir’. Si era jefe de estudios o coordinador de algo, a lo mejor dice ‘tengo que dejar de ser coordinador para no ir a las reuniones’. Es decir, evitar reuniones por si viene la diarrea. Por tanto, puede haber ocasiones en las que nos encontremos con individuos que están actuando como con ansiedad anticipatoria más evitaciones (agorafobia), y sin embargo, propiamente no ha habido una crisis de ansiedad, pero si ha habido como hemos dicho, una situación muy intensa de riesgo de no control en algo físico, y a partir de allí ha tenido la evolución propia de quien ha tenido una crisis de ansiedad o ataque de pánico.

¿Quién puede tener esta enfermedad y quién no? Primero de todo, casi siempre la primera vez que una persona tiene crisis de ansiedad, es entre los quince y los treinta 56

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años. Es decir, es muy poco frecuente que una crisis de ansiedad venga por primera vez más allá de los treinta años. Y otra cosa es que una persona lo haya tenido a los veinticinco años y luego le vuelva a aparecer a los cuarenta años.

¿Todos podemos tener esta enfermedad? La respuesta es que sí. No es verdad la idea de que solo el muy asustadizo o el muy agobiado o el muy inseguro puedan tener esta enfermedad. No es así. Se ha visto perfectamente en estudios epidemiológicos, en estudios de valoración de un montón de población, que toda persona puede tener crisis de ansiedad. Es cierto que es más frecuente si uno es ansioso que si es muy tranquilo. Pero no es obligatorio ser ansioso para poder tener una crisis de ansiedad o un ataque de pánico. Una persona muy tranquila puede tener crisis de ansiedad.

¿En qué momento puede aparecer la crisis de ansiedad? Uno puede pensar que puede venir solo si uno está muy estresado. Es cierto que es más fácil que vengan las crisis de ansiedad si uno está estresado, pero también es cierto que un porcentaje nada desdeñable tiene inicio de crisis de ansiedad en una época de no especial estrés en la vida. Es decir, en un momento de la vida en que las cosas están yendo muy bien, en que uno está funcionando muy bien, donde no hay estrés, puede aparecer la crisis de ansiedad. Por tanto, un médico, un clínico, no debe de empeñarse en encontrar personalidad ansiosa, personalidad insegura, para justificar las crisis de ansiedad. Tampoco se empeñará el clínico en decir ‘seguro que estas 57

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estresado por algo en concreto y por eso estas teniendo estas crisis’. No hará eso. Es más fácil que vengan estas crisis si eres ansioso y estás ansioso, pero no es indispensable una forma de ser concreta ni una situación concreta en la vida para que estas crisis aparezcan.

Tratamiento Al hablar sobre el tratamiento del trastorno de pánico, debemos mencionar tres aspectos claves, dos de ellos son farmacológicos y uno de ellos es propiamente psicológico. Dentro del tratamiento farmacológico tenemos que hablar del grupo de fármacos denominados antidepresivos y de lo que llamamos benzodiacepinas. Vamos a hablar entonces de tres tipos de tratamientos: con antidepresivos, con benzodiacepinas y tratamiento psicológico. Los fármacos antidepresivos claramente sirven para evitar, curar y frenar las crisis de ansiedad o ataques de pánico. Sirven mucho para disminuir un montón la ansiedad anticipatoria. Y sirven para disminuir mucho los síntomas de la agorafobia. Es decir, el tratamiento farmacológico con fármacos del grupo de los antidepresivos es claramente eficaz para las tres etapas o tres grupos de síntomas propios de este trastorno. Las benzodiacepinas no tienen exactamente estas propiedades. Las benzodiacepinas sirven tanto para evitar las crisis de ansiedad, como para frenarlas en seco cuando el paciente está teniendo una de estas. A partir de allí sirve para 58

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reducir solo un poco la ansiedad anticipatoria. Y sirve de poco frente a lo que sería la agorafobia. El tratamiento psicológico, según algunos psicólogos, puede servir para curar las crisis de ansiedad. Sin embargo, creo que este no es un tratamiento adecuado habitualmente para las crisis de ansiedad. Si son crisis de ansiedad o ataques de pánico muy suaves, quizá el tratamiento psicológico pueda ser eficaz. Globalmente hablando, diríamos que el tratamiento psicológico no es un tratamiento correcto para las crisis de ansiedad o ataques de pánico. El tratamiento psicológico es muy eficaz frente a la ansiedad anticipatoria, y es muy eficaz también frente a la agorafobia, siempre y cuando las crisis de ansiedad se estén controlando por alguna otra vía. Es decir, siempre que las crisis de ansiedad estén siendo frenadas, tratadas con un fármaco -o a veces se pueden haber curado solas- en ese caso el tratamiento psicológico si es muy eficaz para la ansiedad anticipatoria y para la agorafobia. Por tanto, hemos dicho que consideramos que los fármacos del grupo de los antidepresivos son muy útiles frente a las tres etapas o grupos de síntomas de esta enfermedad. Las benzodiacepinas son muy útiles para evitar las crisis de ansiedad. Y si ya tengo en este momento una crisis, sirven las benzodiacepinas para frenarla. Y en cuanto al tratamiento psicológico, creo que aunque a veces se dice que va bien y que es eficaz frente a las crisis de ansiedad, creo que no es una afirmación del todo realista o 59

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correcta. Por el contrario, si las crisis de ansiedad ya están disminuyendo, el tratamiento psicológico es muy bueno, muy eficaz frente a la ansiedad anticipatoria y frente a la agorafobia.

¿Cómo escogemos el tratamiento a realizar? Primero, en el momento en que un paciente está teniendo una crisis de ansiedad o ataque de pánico, si queremos frenar rápidamente esa crisis, hace falta dar una benzodiacepina. Las benzodiacepinas disminuyen claramente los síntomas de las crisis de ansiedad en –como mucho- diez a quince minutos. Ya se ha explicado que las crisis de ansiedad o ataques de pánico sin tratamiento curan espontáneamente como mucho al cabo de una hora. Con el tratamiento tipo benzodiacepina se curan muchísimo más rápido, lo cual es interesante, porque cuanto menos tiempo esté el paciente con esa sensación de miedo intenso que produce la crisis de ansiedad, probablemente menos frecuente y menos intensa será la ansiedad anticipatoria y la agorafobia. Por tanto, curar rápidamente los episodios bruscos de crisis de ansiedad o ataques de pánico es muy beneficioso. Por tanto, benzodiacepina va en el tratamiento de urgencia, en el momento en que el paciente está teniendo una crisis de pánico. Una vez que el paciente ya no tiene la crisis de ansiedad ¿Cómo escoger que hacer? Casi siempre que una persona tenga una crisis de ansiedad es de esperar que tenga otras. Si queremos evitar que vengan 60

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nuevas crisis de ansiedad o ataques de pánico, tenemos dos opciones: Primero: Para evitarlas de forma inmediata, se debe pautar de forma fija, de forma mantenida, benzodiacepinas. Es decir, la benzodiacepina cura el episodio agudo, pero también, de forma inmediata evita que vengan nuevas crisis de ansiedad si pones de forma regular, o sea cada día, tratamiento con benzodiacepinas. Segundo: Poner un fármaco del grupo de los antidepresivos. El inconveniente es que tarda varias semanas en hacer efecto. Al final, como consideramos más eficaz el tratamiento antidepresivo con fármacos antidepresivos que el tratamiento con solo benzodiacepinas, en la práctica solemos poner ambas cosas. Para evitar que vuelvan a venir ponemos una benzodiacepina, mientras tanto ponemos también un fármaco del grupo de los antidepresivos, y pasadas unas semanas, mínimo tres o cuatro, que es cuando empieza a hacer efecto el fármaco antidepresivo, retiramos los fármacos tipo benzodiacepinas. Es decir, si necesito frenar bruscamente las crisis y que no vuelvan a venir, pongo benzodiacepinas, pero simultáneamente pongo un fármaco del grupo de los antidepresivos porque al final será más eficaz este fármaco antidepresivo que las benzodiacepinas. Cuando el fármaco antidepresivo en tres o cuatro semanas empiece a hacer efecto retiraremos las benzodiacepinas. ¿Por qué estoy diciendo que el fármaco antidepresivo será más eficaz? Pues porque como he dicho antes, el fármaco antidepresivo, además de evitar las crisis de ansiedad, mejora 61

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los síntomas de la ansiedad anticipatoria y los síntomas de la agorafobia. En cambio, las benzodiacepinas no. Es decir, como fármaco, poner exclusivamente benzodiacepinas es un tratamiento algo incompleto, porque a los síntomas de la ansiedad anticipatoria y a los síntomas de la agorafobia no les va a hacer nada, no los va a ayudar en absoluto, no los va a mejorar en absoluto. Por tanto, como tratamiento farmacológico se considera más completo en esta enfermedad el grupo de los antidepresivos. Si un paciente exclusivamente tiene crisis de ansiedad y no tiene nada de ansiedad anticipatoria ni agorafobia, quizá nos podríamos conformar con ver si con tan solo poner unas benzodiacepinas durante unas cuantas semanas es suficiente. Como casi todos los pacientes desde el principio tienen ansiedad anticipatoria y tienen agorafobia, en el caso de escoger un fármaco, como mínimo, tenemos que poner un fármaco antidepresivo que curará el conjunto de síntomas de la enfermedad. Si el paciente no quiere tocar fármacos o si el paciente está tomando fármacos pero aun así tiene ansiedad anticipatoria o tiene agorafobia o tiene ambas de forma intensa, creemos que es muy apropiado proponer tratamiento psicológico. Habíamos dicho que el tratamiento psicológico es muy eficaz para la ansiedad anticipatoria y para la agorafobia. Por tanto, en un paciente que tiene todos los síntomas, si queremos quitar ya las crisis de ansiedad, hay que poner benzodiacepinas. Si nos podemos conformar con esperar unas semanas a que curen las crisis de ansiedad, podemos poner solo un fármaco de tipo antidepresivo y por si acaso que el paciente lleve en sus bolsillos una benzodiacepina por si le viene una 62

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crisis en estas semanas. Pero además, idealmente, como hay ansiedad anticipatoria y agorafobia, empezaremos cuanto antes tratamiento psicológico. Hay veces que este tipo de tratamiento psicológico no está disponible en un hospital del estado. Hay veces que cuesta un poco que el paciente tenga un buen psicólogo que sepa abordar eficazmente este problema. En base a ello, a veces lo que hacemos es poner tratamiento farmacológico del grupo de los antidepresivos, y si tras varias semanas sin crisis de ansiedad no empieza a mejorar claramente la ansiedad anticipatoria y no empieza a mejorar tampoco la agorafobia, es en ese caso cuando solicitamos tratamiento psicológico, aunque probablemente lo ideal sería no dejarlo al ‘por si no mejora con el tratamiento farmacológico’. Lo ideal sería poner todo desde el inicio, tratamiento farmacológico y tratamiento psicológico.

¿Por qué sería lo ideal poner todo de entrada? Porque estamos diciendo que el tratamiento farmacológico va bien con el grupo de los antidepresivos para curar los tres grupos de síntomas, pero luego en el pronóstico veremos que hay una tendencia muy elevada a la recaída. Todo lo que hayamos conseguido que el paciente aprenda desde el punto de vista del tratamiento psicológico, lo podrá utilizar en futuras recaídas, para -si son leves- frenar el reinicio de síntomas muy intensos. En cambio el tratamiento farmacológico, una vez que se acaba, se acaba. No deja ninguna secuela positiva en el cuerpo. Por tanto, frente a una recaída, el tratamiento farmacológico 63

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que ya hemos quitado, no nos va a servir para nada. En cambio, con el tratamiento psicológico, lo que uno haya aprendido sobre el manejo de la ansiedad, puede ayudar para futuras recaídas, sobre todo si son recaídas leves.

Pronostico Realmente es enormemente frecuente que los pacientes que han tenido una vez trastorno de pánico, lo vuelvan a tener en el futuro. Es decir, si por ejemplo un paciente lo tiene a los veinticinco años por primera vez, hay que avisarle de que probablemente una vez retirado el tratamiento farmacológico y el tratamiento psicológico, se vuelvan a presentar en el futuro las crisis de ansiedad. No sabemos si será en seis meses. No sabemos si será en diez años. Pero estadísticamente hablando, lo más probable es que lo vuelva a tener en algún momento de su vida. Este es un primer aspecto que hay que explicar al paciente respecto al pronóstico. Otro aspecto clave que hay que explicar es que las crisis de ansiedad o ataques de pánico, aunque son enormemente intensas y desagradables y muchas personas tienen sensación de muerte inminente, medicamente hablando no es un problema grave. Es decir, aunque parece que el corazón puede estar fallando, aunque parece que la respiración puede estar fallando, realmente es una sensación equivocada que tenemos cuando interpretamos esto como riesgo de que el cuerpo nos falle. No es un problemas grave medicamente hablando. El corazón soporta perfectamente una crisis de ansiedad o ataque de pánico. La respiración, los pulmones, el sistema respiratorio, aguanta perfectamente una crisis de ansiedad. De hecho, para 64

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el cuerpo es lo mismo una crisis de ansiedad que si subimos unas escaleras, que si nos pegan un susto o que si estamos excitados. Para el cuerpo es lo mismo. Es nuestra cabeza la que interpreta que esos síntomas tan intensos son peligrosos. Medicamente hablando nadie puede tener una complicación del corazón o una complicación de los pulmones, en el contexto de una crisis de ansiedad o ataque de pánico. Por tanto, pronostico: tendencia a recaídas, pero complicaciones posibles, ninguna. Es decir, enfermedad muy desagradable para el paciente pero con cero riesgos desde el punto de vista médico.

¿Qué haremos en resumen ante esta enfermedad? Intentaremos con fármacos, con psicología, o con ambas cosas, curar al paciente. Una vez que el paciente esté estable con cero síntomas de crisis de ansiedad, con cero síntomas de ansiedad anticipatoria y con cero síntomas de agorafobia, se dará de alta al paciente. Al cabo de seis meses, un año, de estar haciendo vida normal, se le dará de alta sin tratamiento en principio. A partir de allí tenemos que recordarle al paciente los riesgos de una posible recaída en el futuro. No sabemos cuándo sucederá. Puede que pasen pocos meses o muchos años. Habrá que insistirle al paciente que en el caso de que haya una recaída, ya conoce la enfermedad, es esto que ha tenido. No puede derivar esta enfermedad en otro tipo de patologías, sean psiquiátricas o no psiquiátricas. Por tanto, el riesgo de que venga otra vez la enfermedad es lo desagradable y lo duro que es convivir durante unas semanas o escasos meses con esos síntomas. Pero no es peligroso en 65

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cuanto a que venga la enfermedad y que a partir de allí pueda producir un problema de salud no curable, o un problema de salud que a partir de allí me invalide para mí día a día, no. Volveremos a hacer el tratamiento y volveremos a poner bien al paciente. He comentado ya que los fármacos, cuando dejas de darlos, se acaba su efecto, en cambio el tratamiento psicológico hemos dicho que tiene un aspecto muy interesante y beneficioso, y es que lo que el psicólogo enseña en cuanto a pautas a seguir frente a la ansiedad y como interpretar estos síntomas nos pueden servir a largo plazo, de tal manera que si hay una recaída en el futuro leve, es posible que no haga falta llegar a acudir nuevamente a personal sanitario, sino que es posible que uno pueda llegar a aplicar las pautas y las enseñanzas que el psicólogo brindo durante el tratamiento psicológico que tuvo en el primer episodio de esta enfermedad.

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9. ¿Qué son los trastornos de la personalidad?

Vamos a explicar algunas ideas clave sobre lo que denominamos en psicología y psiquiatría ‘trastornos de la personalidad’. Todas las personas -sin que nos dé tiempo a pensardirectamente, frente a los hechos que van pasando alrededor nuestro, hacemos una interpretación o valoración. Cuando vamos por la calle y una persona nos mira, hay quienes espontáneamente piensan “me ha mirado esa persona” 67

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y ya está, no pasa nada, no le dan mayor importancia. Hay otros que piensan “me ha mirado y seguro que le he gustado”. Hay otras personas que dicen “me ha mirado con mala cara, seguro que tiene alguna mala intención”. Es decir, de un mismo hecho, sin darnos cuenta, sin que nosotros lo decidamos, ya directamente nos sale una valoración o interpretación de ese hecho. Esta forma espontánea (no premeditada) de actuar de nuestra cabeza es lo que determina lo que en psicología o psiquiatría podríamos llamar ‘la personalidad’ de las personas. Es ese enfoque espontaneo que hacemos de todas las cosas que van pasando a nuestro alrededor. Si ese enfoque (o interpretación o valoración) que hacemos resulta que es muy extremo, es decir llegamos a una conclusión muy intensa y muy radical, es posible que nos de ciertos problemas. No es lo mismo frente a esa persona que nos ha mirado ‘no darle ningún valor concreto’, que decidir que ‘he encantado a esa persona y que por eso me ha mirado, porque le he resultado súper atractivo a esa persona’. Y tampoco es lo mismo llegar a la conclusión de que esa persona nos ha mirado con una mala intención. Como en el día a día estamos expuestos constantemente a cosas que podemos valorar o interpretar, como nuestra valoración sea muy extrema o radical, podemos encontrarnos con frecuentes conflictos en nuestro día a día. Esa forma que tenemos de espontáneamente abordar o racionalizar las cosas (o enfocar las cosas), facilitará el que nuestras habilidades sociales, nuestro funcionamiento en el día 68

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a día, sea muy ágil, muy fácil, o que sea muy complicado o digamos muy estresante porque tendremos esa sensación de muchas amenazas o de pocas amenazas en nuestro día a día. Cuando una persona tiene esa tendencia a valorar las cosas de una forma un poco radical, un poco alejada de lo que valoraríamos normalmente el resto de la población, le denomínanos trastorno de la personalidad. Digamos que si lo que tiene es un enfoque solo un poquito alejado de como valoraríamos la mayoría, hablamos de ‘rasgos de la personalidad desadaptativos’. Cuando la interpretación (o la valoración o el enfoque que damos a las cosas) es muy extrema y le da grandes problemas a la persona en su día a día, hablamos de ‘trastorno de la personalidad’.

¿Esto es una enfermedad? Para responder esto, antes que nada, hay que decir que al día de hoy no hay aún una definición unánime de que quiere decir ‘enfermedad’. Lo que sí está claro es que hay personas que espontáneamente llegan a conclusiones muy intensas emocionalmente hablando- y esto les produce un enorme problema de adaptación a la sociedad. Si la psicología y la psiquiatría se dedican en parte a aspectos relacionados con el funcionamiento de nuestro cerebro, que por ser un poco radical o un poco extremo nos da problemas, como mínimo podríamos decir que la personalidad extrema podría considerarse una enfermedad, no sabemos si biológica, pero si un problema de salud grave para el individuo. 69

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¿A qué se debe que uno interprete las cosas de una manera u otra? La verdad es que la medicina o la ciencia o las neurociencias no han demostrado en absoluto a que se debe que una persona tenga una personalidad (una forma de valorar las cosas) u otra. No obstante, parece que habría aspectos netamente genéticos involucrados y que uno nace con determinada tendencia a valorar las cosas de una manera; pero también parece con mucha claridad que hay factores ambientales -sobre todo durante los primeros años de vida de la persona- que pueden influenciar, al menos un poco, en como acabara valorando las cosas. Por ejemplo, si cuando siendo un niño alguien ha visto la cara de una persona y se ha asustado con esa cara porque le ha parecido que tenía mala intención, y las personas que están a su alrededor, en las que él confía, le intentan hacer ver que a lo mejor ha hecho una valoración demasiada rápida de esa cara, es probable que vaya aprendiendo a que de una sola imagen no se puede sacar conclusiones. Otra situación: Si una persona tiene una enorme tendencia a que rápidamente su cabeza le diga ‘no valgo para nada, voy a hacer las cosas mal’, y si en los primeros años de su vida, personas en las que confiaba más bien le han hecho ver que podía hacer las cosas bien, probablemente ira bajando esa tendencia a que la persona considere espontáneamente que las cosas las va a hacer mal. Si por el contrario, cuando esa persona tenía dudas de por ejemplo ‘¿Qué tal me ira en el examen?’, y las personas cercanas a ella le decían ‘siempre haces las cosas mal’ o ‘seguro que saldrás mal’, es probable que esa idea de que “no vale para nada”, que ya le salía de forma innata, se 70

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refuerce y cada vez sea más intensa y que su cabeza tenga más tendencia a decir ‘no valgo para nada’ o ‘ya los demás se han dado cuenta de que no valgo para nada, voy a hacer las cosas mal’. Es decir, probablemente hay una predisposición biológica o genética ‘no demostrada’, y probablemente hay un factor ambiental, sobre todo en los primeros años de la vida de la persona, y no estoy hablando de uno o dos años, sino de a los cinco, seis, ocho, doce años, es decir infancia – adolescencia, en los que todavía hay una elevada modulabilidad en como la cabeza interpreta las cosas así de forma espontánea.

¿Cuál es el tratamiento de los trastornos de la personalidad o de los rasgos de la personalidad desadaptativos? En estos casos el abordaje clave es el abordaje psicológico. Luego hay un segundo abordaje no clave, no muy importante, que es el tratamiento farmacológico. El tratamiento psicológico es el que es clave. La primera parte del tratamiento psicológico es que la persona se percate de que su cabeza sin querer está cometiendo un error. Está dando por buena una interpretación espontanea que hace su cabeza de las cosas, y a lo mejor, objetivamente hablando, no es la correcta interpretación, o como mínimo, no es seguro de que sea la correcta, y sin embargo, el individuo se la está tomando por buena o se la está creyendo. Es decir, lo primero es que el paciente se dé cuenta de que ha juzgado a una persona, que ha dado por buena la interpretación que ha hecho de esa persona, cuando no tiene 71

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una certeza para nada absoluta de que su interpretación haya sido adecuada, y sin embargo se ha creído esa interpretación, y a partir de allí ha actuado en consecuencia de esa interpretación. Es decir, lo primero que va a decir el psicólogo, e idealmente incluso el paciente puede haberse dado cuenta por sí mismo, es que hay un pensamiento espontaneo (los psicólogos lo llamamos distorsiones cognitivas) que se ha dado por bueno sin analizarlo adecuadamente. El paciente se ha creído una interpretación muy rápida, muy integrada que tiene, de las cosas, y ha actuado en base a esa interpretación muy subjetiva. Una vez que se ha hecho esto, el psicólogo da el segundo paso. Este consiste en que, de forma progresiva, el individuo se vaya planteando alternativas o pensamientos diferentes a ese que a él le viene. De tal manera que vaya cayendo poco a poco en que quizá su interpretación no es la correcta y que es muy necesario para él pensar en otras opciones. Reitero, el tratamiento psicológico es el clave en los trastornos de la personalidad. Con respecto al tema farmacológico, diremos que alguna veces, para frenar niveles de ansiedad muy elevados, niveles de angustia muy elevados, o algunos síntomas como que el paciente esté súper lloroso o súper irritable, podemos usar un fármaco, y mientras eso va mejorando, el psicólogo va haciendo el tratamiento psicológico que es el clave para que a largo plazo esa persona pueda funcionar bien. Hay veces que al conseguir disminuir un poco el nivel de ansiedad, el nivel de lloro espontaneo, el nivel de irritabilidad, el insomnio, a veces mejorando un poco esto puede incluso facilitar que el paciente pueda estar mucho más metido en lo 72

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que es el tratamiento psicológico. Hay veces que si el nivel de ansiedad está súper desbordado, aunque uno quiera intentar seguir las pautas o los pasos que da el psicólogo, a veces pueda costar un poco. Digamos que es como que si uno tiene un dolor enorme en la rodilla, es difícil que la cabeza deje este dolor de la rodilla para meterse en un tratamiento en el que el individuo juega un papel clave. Por tanto, el individuo puede dedicar la atención a ese tratamiento psicológico si no le es complicado hacerlo. Es por eso que a veces transitoriamente damos un cierto valor al tratamiento farmacológico, nunca como curativo, sino como ayudante a lo clave, que es el tratamiento psicológico.

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10. Trastorno límite de la personalidad (TLP) o trastorno de la personalidad tipo límite

Para comprender mucho mejor este trastorno, servirá de mucho leer primero el capítulo sobre los trastornos de la personalidad. Lo primero que quiero decir con respecto a este tema, es que ¡cuidado!, no tiene nada que ver el trastorno límite de la personalidad (TLP) con lo que se denomina coeficiente intelectual límite (coeficiente intelectual límite significa que la persona tiene un nivel de inteligencia un poquito más bajo que el promedio de la población). En los individuos con trastorno límite de la personalidad destacan una serie de rasgos o aspectos que resultan ser muy 74

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marcados, limitantes y continuos, que dificultan el adecuado funcionamiento de la persona.

1. Uno de estos aspectos marcados y limitantes es la inestabilidad en las relaciones personales. ¿A qué se debe esta inestabilidad? Se debe principalmente a dos cosas: A. El individuo tiene un miedo muy intenso (muy extremo) al abandono. La mayoría de las personas no tenemos la idea metida en la cabeza de: “¿Y si me quedo solo?”, “¿Y si nadie me quiere?”, “¿Y si tengo que resolver siempre todo por mi cuenta?”, “¿Y si me quedo sin el cariño de tal o cual persona?” La mayoría de nosotros no tenemos estás ideas como muy frecuentes, no tenemos este temor al abandono como algo muy interno y fuerte, pero los pacientes con TLP si tienen estás ideas, si tienen este temor al posible abandono como algo muy marcado, muy metido, viven con ello. A partir de esta condición se abre paso el segundo motivo que explica la inestabilidad en las relaciones personales de los pacientes con TLP... B. Frente a una actitud o gesto agradable de un individuo, los pacientes con TLP llegan a la conclusión de que ese individuo será algo muy intenso para ellos, así lo interpretan, se hacen ideas gigantes y a largo plazo con esa persona a raíz de esa pequeña acción gentil que recibieron. Idealizan a esa persona. 75

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Pero sucede lo contrario también: Si ese individuo gentil (que el paciente con TLP ha idealizado) ahora le hace un gesto que no le parece muy bonito o agradable, entonces llega a la conclusión de que ya todo se vino abajo con esa persona, que ya la relación con aquel se ha devaluado por completo, que todo se ha malogrado. Ahora se descalifica totalmente a la persona. En resumen, a partir de una pequeñísima acción, los pacientes con TLP idealizan a alguien, y a partir de una pequeñísima acción también, estos pacientes endemonizan a alguien. Por tanto, hay una enorme fluctuación en la valorización que el individuo hace de las relaciones que tiene con los demás. Al parecer, para estos pacientes solo existe el que es magnífico y el que es horroroso. Así valorizan, (o interpretan) a partir de pequeños detalles. Parece no haber un punto medio en la calificación que les dan a los demás. Idealizan y devalúan a los demás de una forma muy rápida a partir de pequeñísimos datos. Todo esto se da, porqué como ya hemos dicho, el paciente con TLP está con un miedo muy intenso al abandono, esto lo pone como muy sensible a cualquier dato exterior relacionado con muestras de afecto.

2. Los pacientes con TLP tienen una inestabilidad enorme referente a su autoimagen personal (la valoración que ellos mismos se dan), tanto a nivel físico como a nivel propio, interior (su ética, su moral, su forma de pensar, cómo son como persona). Hacen unos cambios muy bruscos en la valoración que se dan a sí mismos. A veces se gustan mucho y en otros momentos no se gustan para nada, y se hacen una enorme 76

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autocrítica, luego vuelven a gustarse. Por tanto, existe una enorme fluctuación (gran inestabilidad) en cuanto a su autoimagen.

3. Gran impulsividad. Parece que los pacientes con TLP toleran muy mal la sensación de angustia y de abandono, de tal forma que ante esta situación de gran angustia (porque "he sido abandonado", porque "nadie me quiere", porque "no soy como quisiera", porque "mi vida no es como yo quisiera") tienen que hacer algo rápidamente para relajarse, para bajar esa angustia, y ese algo a veces resulta que es algo violento o es algo arriesgado (a veces está relacionado a temas de drogas o a temas sexuales). No piensan o reflexionan para hacer las cosas, solo actúan rápidamente de forma impulsiva para bajar su ansiedad, y esto muchas veces los mete en problemas. Es decir, además de que me siento angustiado por qué me siento abandonado, hago algo impulsivo que termina metiéndome en problemas, a veces muy serios. Pero ojo, la impulsividad en estos pacientes no solo se da por un estado elevado de angustia, también a veces puede darse por un estado elevado de felicidad, es decir, están tan contentos que también hacen cosas sin reflexionar.

4. Autolesionarse. Cuando los pacientes con TLP están muy angustiados, una de las cosas que se les viene a la cabeza con facilidad es la idea de autolesionarse, el hacerse daño. Sobre todo a base de cortase o de quemarse. Ese dolor intenso les 77

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resulta a ellos un muy buen 'anti ansiedad'. De forma que, es muy frecuente que las personas con TLP tengan marcas de lesiones que se han hecho (cortes, quemaduras de cigarrillos, cosas de este tipo).

5. Los pacientes con TLP con frecuencia hablan de que tienen un sentimiento de vacío. Ya no solo de abandono sino también de vacío. Cuesta un poco explicar esto. Es como que hay ocasiones en las que no sienten nada, no es exactamente que estén tristes, es vacío. Cuesta definir exactamente qué es. En otros trastornos de psiquiatría o psicología no suele haber este síntoma, pero aquí si se presenta. Vacío emocional.

6. Los pacientes con TLP al sentirse angustiados (al sentirse abandonados) pueden resultar ser no afables. En general tienen una tendencia a atacar. A que ‘el otro es el culpable’ y lo ataco. Son personas con un talante verbal muy agresivo. Suelen echar la culpa a los demás de las cosas que les pasan (esto se llama extrapunición de la culpa). Por tanto, sí se han sentido rechazados, no se callan, atacan, hablan mucho. Dejan en claro que ellos ‘lo dan todo, y en cambio ahora el otro me abandona’. Es muy frecuente en estos pacientes la irritabilidad, la ira, y todo esto junto, sí lo pensamos, hace que les sea muy dificultoso relacionarse con los demás. Se les complica mantener las amistades, llevarse bien con el resto.

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Por estas razones, puede pasar que la gente poco a poco vaya marginando o evitando a las personas con TLP.

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11. Esquizofrenia

Vamos a explicar algunos aspectos claves respecto a esta enfermedad. Edad de inicio de la esquizofrenia: prácticamente siempre empieza entre los 15 y los 30 años. Es muy raro que se presente esta enfermedad antes de los 15 o después de los 30 años. Podría suceder, pero es muy infrecuente esto. 80

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Síntomas de la Esquizofrenia Dividimos los síntomas de esta enfermedad en dos grupos muy diferentes: A. Delirios y alucinaciones. B. Síntomas defectuales o negativos. Repasemos estos.

A. Delirios y alucinaciones. Delirios (o ideas delirantes). Un ejemplo de delirio: Voy caminando por la calle y se me cruza una persona con una casaca de color rojo. Entonces mi cabeza me dice: "El color rojo es el color del diablo. Esta persona se ha puesto esa casaca roja para avisarme de que soy malo, y de que alguien me está persiguiendo y me va a hacer daño". Este es un delirio o una idea delirante, porqué reúne las características para clasificarle así: - No es un razonamiento, es una interpretación que la persona hace. - Doy por cierta mi idea (mi interpretación). Es así y nada ni nadie me va a hacer cambiar de opinión porqué mi cabeza me dice que es así. (No sirve que nadie le presente a la persona razonamientos lógicos y verdaderos. El individuo sostiene que su idea es verdad). 81

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- La idea no es lógica y no encaja para nada con lo que es la cultura o el contexto social de la persona. Otros individuos del mismo contexto social jamás harían dicha interpretación o tendrían tal idea. - La idea no encaja para nada con la forma previa de ver las cosas del individuo. Por tanto, el delirio es la creencia falsa y sostenida de una idea que nace a partir de una interpretación peculiar (patológica) que el paciente ha efectuado de un hecho real.

Alucinaciones. Un ejemplo de alucinación: Estoy solo en mi oficina y de pronto oigo una voz que me habla, y yo no pienso que sea un error de mi cabeza sino que doy por correcto que alguien me está hablando. Es decir, la alucinación es un fallo en un órgano de los sentidos en concreto. Puede ser auditiva, visual, olfatoria, táctil o gustativa. Es una percepción sensorial a la que el paciente le da total credibilidad, aunque no haya un objeto o una persona que esté causando esa sensación al individuo. La persona no se plantea para nada que pueda ser un error de su cabeza. La da por cierta aunque los demás no la perciban. Por tanto, el delirio es un error en la interpretación y el procesamiento de la información, y la alucinación es un error en el sistema de los sentidos. 82

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En ambos casos el paciente lo da por cierto. El paciente no acepta una crítica aunque esté basada en un razonamiento lógico. Los delirios y las alucinaciones no son propios de una sola enfermedad. Se pueden presentar en varias enfermedades de psiquiatría. Los delirios pueden aparecer en la paranoia (trastorno de ideas delirantes) y en los procesos depresivos o maníacos. Es decir, es propio de los trastornos psicóticos, pero también pueden aparecer en otros trastornos como en los afectivos. Las alucinaciones pueden presentarse también en episodios depresivos y de manía, sin embargo son mucho más frecuentes en la esquizofrenia. Pero no son exclusivos de la esquizofrenia. Cabe destacar que en las demencias (que no son enfermedades de psiquiatría sino de neurología) también pueden haber delirios y alucinaciones. El tratamiento del síntoma "Delirios" y del síntoma "Alucinaciones" será el propio de la enfermedad en la que estos se estén presentando. Por ejemplo, si aparecen en un trastorno depresivo, el tratamiento será lo que se prescriba para el trastorno depresivo. Es decir, no hay un tratamiento en concreto para estos síntomas, sino para la enfermedad en donde aparecen estos. Siempre el tratamiento más útil para estos casos es el tratamiento farmacológico. Es muy poco útil el tratamiento psicológico acá. 83

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B. Síntomas negativos o defectuales. Estos síntomas consisten en la pérdida o reducción de algunas habilidades que hasta antes de la enfermedad tenía el paciente. Por ejemplo, en la esquizofrenia puede haber una reducción en todo lo que es habilidades sociales. Se ve afectada la forma de relacionarnos con los demás. Se ve afectada la gesticulación y la entonación. El paciente va perdiendo la capacidad de explicar sus ideas. Otro síntoma defectual o negativo es la reducción de la motivación para llevar a cabo actividades. No es que la persona esté triste, lo que sucede es que ya no siente ganas de hacer las cosas que antes hacía. Pierde la ilusión de hacer las cosas. Por tanto, puede haber una tendencia a estar postrado en la cama o en un sofá, no porqué esté triste el paciente, sino porqué así ya se siente a gusto, así sin hacer nada. Otro síntoma defectual o negativo es la pérdida o reducción de la capacidad para concentrarse. Por ejemplo, a lo mejor, en un momento el paciente quiere leer un libro, y por más que lo intenta no lo consigue o le cuesta muchísimo más que antes. Esto es porqué su capacidad de concentración ha sido claramente afectada. El rendimiento de la cabeza del paciente para concentrarse y coger la información que desea se ve reducido. Otro síntoma defectual o negativo es la pérdida o reducción de la capacidad para entender las emociones, los sentimientos o las expresiones de otros. A esto le llamamos pérdida de la empatía. 84

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Antes de la enfermedad el paciente podía entender mejor los mensajes subliminales de los demás, pero ahora le resulta claramente difícil hacerlo o simplemente no lo logra.

Otro síntoma defectual o negativo que vale la pena destacar es la reducción de las funciones ejecutivas. En medicina o en psicología, cuando hablamos de las funciones ejecutivas nos referimos a la capacidad o a la habilidad que tenemos para frente a una situación concreta- hallar una solución. Es decir, las alternativas y los pasos a seguir para arreglar o solucionar un problema o una situación. En la esquizofrenia esta capacidad o habilidad de dar solución a los problemas o a ciertas circunstancias (funciones ejecutivas) se ve claramente afectada. Estos son los síntomas defectuales o negativos. Quien tenga estos síntomas en mayor o menor medida va a experimentar una gran dificultad para desenvolverse adecuadamente en los ámbitos familiares, educativos, laborales y sociales.

¿Todos los pacientes de esquizofrenia tienen todos estos síntomas? No. En la esquizofrenia puede haber pacientes que tengan solo delirios. Puede haber pacientes que tengan solo alucinaciones. Puede haber pacientes que tengan delirios y alucinaciones. Puede haber pacientes que tengan delirios y alucinaciones y uno o varios de los llamados síntomas defectuales o negativos. Es decir, en la esquizofrenia vamos a encontrar pacientes que van a tener los síntomas de la 85

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enfermedad en mayor o menor medida, en intensidades diferentes. Por tanto, hay una diversidad enorme de presentaciones clínicas de esquizofrenia.

¿Cuál es el tratamiento de la esquizofrenia? Los delirios y las alucinaciones, sean de una gran intensidad o no, casi siempre se curan (disminuyen o desaparecen) con fármacos llamados antipsicóticos o neurolépticos. De modo que no es relevante sí el paciente tiene delirios y alucinaciones en gran intensidad. Los fármacos curan esto. Por el contrario, los fármacos no sirven de nada para tratar los síntomas defectuales o negativos. Lo cierto es que no hay un tratamiento específico para curar estos síntomas defectuales. Lo que se hará ante los síntomas defectuales es buscar la ayuda de un psicólogo para que estás habilidades que tienen tendencia a disminuir no lo sigan haciendo. El psicólogo ayudara a la persona a utilizar su máxima capacidad para funcionar lo mejor posible socialmente, académicamente, laboralmente y en el entorno familiar y personal. La idea no es recuperar habilidades, sino sacar el máximo provecho a las que aún se tienen. Por tanto, el pronóstico de esta enfermedad lo determina la gravedad de los síntomas defectuales o negativos, porqué como se ha mencionado limitan mucho el funcionamiento de la persona y no hay un tratamiento específico para ellos. De modo que quien tenga muy marcados los síntomas defectuales tendrá una enorme dificultad para funcionar 86

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adecuadamente, y quien no tenga estos síntomas de forma intensa tendrá un mucho mejor desempeño y pronóstico.

¿La persona con esquizofrenia es agresiva? La esquizofrenia no tiene para nada como síntoma la agresividad. En este punto cabe decir que toda persona al sentirse ansiosa o nerviosa, puede presentar impulsividad. Los delirios y las alucinaciones pueden hacer que la persona se sienta con mucha ansiedad, con mucho miedo, y ello puede conllevar a una reacción impulsiva o agresiva para defenderse -no por tener esquizofrenia- sino por la ansiedad que está experimentando. No es para nada habitual que una persona con esquizofrenia que está oyendo voces y que las voces le estén diciendo que ataque a alguien, lo haga. No es para nada habitual esto. Así que es incorrecto ese prejuicio de que la persona con esquizofrenia es agresiva.

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12. Trastorno bipolar

Durante décadas, a este trastorno se la ha conocido como psicosis maníaco depresiva. Ahora los profesionales de la salud mental ya no utilizamos ese nombre. Ahora usamos el término trastorno bipolar o enfermedad bipolar. Debo decir que para leer esta parte y comprenderla mejor, sería ideal leer primero la sección “7. Trastorno bipolar: ¿Qué es un episodio de manía?” y la sección “2. Depresión, distimia y trastorno adaptativo”, donde explico con claridad lo que es un episodio de manía y un episodio depresivo respectivamente. El trastorno bipolar consiste en tener en algún momento de la vida un episodio de manía. Lo que es clave y lo que hace que se le llamé trastorno bipolar es la aparición del episodio de manía. Si una persona solo ha tenido episodios depresivos a lo largo de su vida, hablamos de trastorno depresivo recurrente. 88

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Si luego tiene un episodio de manía, entonces cambiaremos el diagnóstico a trastorno bipolar.

¿A qué edad aparece esta enfermedad? A cualquier edad podemos tener por primera vez un episodio de manía. Sin embargo, no es habitual que aparezca en la niñez o en la vejez. Entre los quince y cincuenta años es lo más habitual que aparezca.

¿Es hereditaria esta enfermedad? Se puede tener esta enfermedad sin que ningún familiar antes la haya tenido. Es cierto también que es más probable padecerla si algún familiar cercano la tiene o la ha tenido. No se ha encontrado al día de hoy una alteración genética concreta que produzca esta enfermedad. No nos tenemos que empeñar como clínicos en encontrar a algún familiar del paciente que haya tenido esta enfermedad para ayudarnos a determinar el diagnostico.

¿Cómo se diagnostica el trastorno bipolar? Es muy importante decir que no existe ninguna prueba, bien sea de fotos de la cabeza, bien sea de análisis, bien sea de radiografías, bien sea de test psicológicos, etc., que nos dé un dato objetivo que nos diga ‘esta persona tiene trastorno bipolar’ o ‘esta persona no tiene trastorno bipolar’. 89

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Como sucede en todas las patologías de psiquiatría, es la historia que explica el paciente, los síntomas que tiene el paciente, lo que hace que lleguemos a hablar de un trastorno, en este caso el bipolar. Por ello, ¡cuidado en basar en alguna supuesta prueba este diagnóstico! El diagnostico se hace exclusivamente captando bien y entiendo bien los síntomas que tiene el paciente.

¿Hay que mirar niveles de litio en la sangre para el diagnóstico? No. El litio es un tratamiento del trastorno bipolar. Dando litio a los pacientes, la evolución del trastorno suele ser más favorable. Pero no hay que entender que a la gente con un trastorno bipolar le falta litio. No es así. No sabemos por qué cuando damos litio al paciente le va mejor. Lo que el tratamiento hace es subir el nivel de litio en la persona, no porque le falte, sino porque se ha descubierto que haciendo esto, mejora el paciente.

Tratamiento El tratamiento del trastorno bipolar es totalmente farmacológico. No psicológico. Para tratar los episodios de manía y depresivos la intervención debe ser farmacológica. Dando litio a los pacientes les va mucho mejor. No se sabe por qué. No hay que entender que se da litio porqué le falte eso al paciente. No es así, como ya he dicho. 90

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¿Cuál es la evolución de esta enfermedad? El trastorno bipolar es una enfermedad para toda la vida pero que aparece por episodios. Si no se da tratamiento habrá muchos episodios de la enfermedad. Habrá episodios de manía y quizá, además, episodios depresivos. Son episodios sueltos de enfermedad. No podemos saber cuándo vendrán los episodios de manía. No podemos saber cuándo vendrán los episodios depresivos. Con tratamiento los episodios serán bastante menos. Durarán menos también. Un episodio sin tratamiento puede durar varios meses, desde 6 a 18. Lo que hace la medicación es que está duración se reduzca considerablemente y previene la aparición de nuevos episodios. No es correcta la idea de que después de un episodio de manía siempre viene un episodio depresivo. Tampoco es correcto pensar lo contrario, que después de un episodio depresivo siempre viene uno de manía. Es necesario tener en cuenta que el uso de drogas empeora la evolución del trastorno bipolar. Y una cosa más: El uso de alcohol en pequeñas cantidades no es incompatible con la medicación y una evolución favorable de la enfermedad.

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13. Benzodiacepinas

Los ansiolíticos, desde el punto de vista médico sobre todo, están representados por las benzodiacepinas. Vamos a responder algunas cuestiones muy importantes sobre estos fármacos. Algunos ejemplos de estas benzodiacepinas son el alprazolam, el trankimazin, el diazepam, el valium, tranxilium, orfidal, lorazepam, sedotime, lexatin, etc.

¿Para qué sirven estos fármacos? - Son fármacos muy eficaces para reducir síntomas que en el cuerpo podamos tener y que sean debido a ansiedad. Son muy útiles para síntomas físicos de ansiedad. 92

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- Son fármacos muy eficaces para esa sensación de que voy a estallar debido a diversas circunstancias poco favorables o difíciles. Evitan el estallar. Evitan el descontrol emocional en la persona. - Son fármacos muy eficaces para favorecer el sueño. - Son fármacos muy eficaces como relajantes musculares.

¿Para qué NO sirven estos fármacos? Nunca debe darse una benzodiacepina con el solo objetivo de que la cabeza no piense en un miedo. Estas pastillas no quitan de la cabeza el miedo hacia algo. No frenan el miedo.

¿Pierden eficacia estas pastillas? Las benzodiacepinas no pierden eficacia. Para una misma intensidad de síntomas siempre vendrá bien la misma dosis. Si aumentan los estresores si habrá que aumentar la dosis.

¿Cuáles son los efectos secundarios de estos fármacos? - Si nos pasamos de dosis o si el medico calcula mal, estas pastillas que reducen la ansiedad, al final pueden llegar a relajar demasiado. Y estar excesivamente relajado es más bien molesto. - Parece ser que si producen problemas de memoria. Muy pequeños, pero si los producen. 93

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- Parecer ser que si se toman por las noches disminuyen los reflejos de la persona.

¿Cuesta trabajo dejar de tomar benzodiacepinas? No. No producen dependencia.

¿Se puede uno volver adicto a estas pastillas? Si. Estas pastillas pueden causar adicción. Al ser humano le pueden causar adicción todas aquellas cosas que produzcan relajación brusca y/o alegría brusca. Algunos son más propensos a la adicción que otros. Hay una minoría muy reducida que llega a ser adicta a estas pastillas. La gran mayoría de los que las toma no se vuelven adictos. Es difícil saber quién tiene más riesgo de volverse adicto. Es incorrecto generalizar y decir que hay un riesgo muy grande de adicción a estas pastillas. Porque no es así.

¿Producen abstinencia las benzodiacepinas? Si. Si pueden producir abstinencia. Estas pastillas no pueden quitarse de golpe si se está tomando una cierta dosis.

¿Por qué se les critica tanto a estos fármacos? Una razón puede ser porque estos fármacos realmente reducen significativamente el síndrome de abstinencia de 94

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algunas drogas. Por ejemplo, cuando se consume heroína y ahora ya no se puede consumir, entonces aparece el síndrome de abstinencia, este es, en el caso de la heroína, una enorme subida de ansiedad. Algunas personas ante esta situación utilizan dosis muy altas de benzodiacepinas para sentirse mejor. Esto claramente no es buena propaganda para las benzodiacepinas.

¿Pueden mezclarse estos fármacos con alcohol o con café? El alcohol, si se toma en exceso, puede producir algo de relajación y de sueño. Cuando sumas dos cosas que tomadas en exceso pueden producir sueño, digamos que estas facilitando el tener más sueño. Si no se quiere esto, entonces evitemos mezclar benzodiacepinas con alcohol. En cuanto al café, no hay ningún problema en tomarlo junto a las benzodiacepinas.

¿Cuánto tiempo benzodiacepinas?

tardan

en

hacer

efecto

las

Muy poco. Tienen un efecto prácticamente inmediato. En veinte minutos o treinta están ya haciendo su efecto. Y como mucho en diez o doce horas dejan de hacer su efecto. Es prácticamente la única medicación que usan los psiquiatras en la que podemos ver inmediatamente sus efectos.

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14. Psiquiatría, té, café y alcohol

Psiquiatría y alcohol. Lo primero que debemos hacer para hablar de este tema es diferenciar lo que es el consumo estándar de alcohol y lo que es el abuso de este. Claramente no hay un límite concreto, objetivo y mesurable entre lo uno y lo otro. Por tanto voy a hacer de cuenta que ya hemos decidido quien está tomando cantidades razonables de alcohol (dos copas de vino al día o dos cervezas al día) y lo que sería una persona con una patología, una enfermedad que consiste en abusar del alcohol. El consumo normal de alcohol no es problema en psiquiatría.

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Hasta donde se sabe no existe ninguna enfermedad de psiquiatría producida por tomar alcohol en cantidades razonables. Es decir, el alcohol no produce episodios depresivos. El alcohol en cantidades normales no produce enfermedades de ansiedad ni enfermedades de tipo psicótico. El alcohol no solo no produce estas enfermedades, sino que tampoco dificulta el curar estas enfermedades. Es decir, el alcohol en cantidades normales no choca con ninguna enfermedad de psiquiatría, y no choca con los fármacos de psiquiatría. Una salvedad: Algunos fármacos de psiquiatría pueden producir sueño, como las benzodiacepinas (pastillas anti ansiedad), como el antidepresivo mirtazapina, como diversos fármacos para la esquizofrenia o para el episodio de manía del trastorno bipolar (lo que llamamos fármacos antipsicóticos). Si se toman estos fármacos que pueden producir algo de sueño con el alcohol (que a casi todo el mundo nos produce sueño), nos podemos encontrar con más sueño de lo habitual. Si no se quiere esto, se evitara tomar estos fármacos que pueden producir sueño junto al alcohol. Por tanto, creo que es una lástima que se diga de forma abierta que no se puede tomar alcohol (en cantidades razonables) si tengo tal o cual enfermedad de psiquiatría. No es cierta tal afirmación. Muy diferente es cuando en vez de cantidades normales de alcohol, hacemos un abuso, un consumo de grandes cantidades de alcohol. No puedo explicar por qué exactamente, pero el abuso de alcohol si perjudica mucho la evolución de las enfermedades de psiquiatría. Perjudica el tratamiento 97

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farmacológico de las enfermedades de psiquiatría. No se sabe por qué, pero es lo que se ve en la práctica. No se sabe si el abusar de alcohol tiene un efecto directo sobre la enfermedad haciéndola más agresiva, o si tiene un efecto directo sobre el fármaco haciéndolo menos eficaz. Claramente es muy útil el aconsejar a los pacientes psiquiátricos no abusar del alcohol.

Psiquiatría y café y té. Respecto al café y al té: No hay ningún problema en consumirlos. No producen enfermedades de psiquiatría. El café y el té no dificultan la curación de las enfermedades de psiquiatría. Y el café y el té no estropean, no chocan, no alteran los tratamientos con las medicaciones de psiquiatría. A partir de todo lo ya dicho, una salvedad lógica: A algunas personas el café o el té les producen insomnio. Si es así, mejor no tomarlos. Si el paciente -por la enfermedad de psiquiatría que padece- tiene insomnio, y añado otra cosa que me da más insomnio, entonces será un problema. Mejor evitarlo. A algunas personas, el café o el té les pueden producir estimulación. Es decir, les facilita un poquito el estar activos. Para nada es correcta la idea de que el café o el té producen ansiedad. No es para nada correcta esa idea. No hay que confundir estimulación con nerviosismo. No hay que confundir insomnio con ansiedad. El café y el té no producen nerviosismo. El café y el té no producen ansiedad.

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15. Insomnio: tratamiento farmacológico

Lo primero que debemos hacer es definir qué cosa es el insomnio. No es tan fácil poner una definición que sea aceptada por toda la comunidad médica. Yo me referiré al insomnio como la imposibilidad de permanecer dormido por un número de horas suficientes como para que al día siguiente no haya somnolencia. Es decir, el paciente intenta dormir, se pone en una posición cómoda para dormir, y a pesar de ello no consigue permanecer dormido un número de horas suficientes como para luego no tener somnolencia. Al tratar estos casos primero debemos intentar asegurarnos de que no hay un problema de desorden exclusivamente. Es decir, por ejemplo, una persona que duerme cuatro horas por la madrugada (porque se queda viendo videos o jugando PlayStation) y tres o cuatro horas por la tarde. En este caso no 99

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sería un problema médico, sino que el paciente debe ordenar mejor sus horarios. ¿Siempre hay que tomar pastillas si una persona intenta dormir y no lo consigue hacer por el número de horas necesarias? No. Habrá que asegurarnos primero que la persona no esté teniendo hábitos inadecuados. En la medida de lo posible que no esté tomando cosas que le resulten estimulantes en las horas previas a dormir. En la medida de lo posible que la cena no sea abundante. En la medida de lo posible que no haya actividades muy estimulantes en las horas previas a dormir. En la medida de lo posible que haya una situación cómoda y propicia al momento de acostarse para dormir (medidas higiénicas del sueño). Si persiste la dificultad para dormir una vez que todo esto está controlado, entonces ahora si sugeriremos o plantearemos hacer tratamiento farmacológico. Debemos asegurarnos de que lo que tiene el paciente es realmente insomnio. Esto lo haremos fijándonos en que existan estas dos características: Pocas horas de sueño, y debido a ello, somnolencia al día siguiente. Hay personas que duermen solo tres horas y al día siguiente no están cansadas. No les aparecen ojeras. No hay somnolencia en ellos. Su cuerpo necesita dormir poco. Les puede resultar incómodo porque no saben qué hacer durante la madrugada, pero su cuerpo funciona así. No hay sueño al día siguiente. En estos casos no servirá para nada el tratamiento para el insomnio. ¡Cuidado con estos casos! ¡Cuidado con dar medicación para estos casos! 100

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¿Hay que hacerse alguna prueba antes de iniciar tratamiento farmacológico para el insomnio? Probablemente sería bueno hacerse alguna prueba relacionada al sueño, lo que se llama polisomnografía, cuando por ejemplo el individuo ronca muchísimo. Y probablemente valdría también la pena hacer una prueba tipo electroencefalograma a personas que durante el sueño hacen movimientos muy bruscos, se den cuenta o no. Estas pruebas nos pueden dar información útil sobre lo que está pasando con la persona.

¿Qué fármacos se usan para el tratamiento del insomnio?

1. Melatonina. La melatonina es un producto que nosotros mismos, los individuos, fabricamos, y que realmente facilita un poco conciliar el sueño. No se sabe bien por qué, pero cuando damos dosis extra de melatonina por boca, facilitamos el que haya un poco más de sueño. Realmente el efecto de la melatonina es muy leve, por tanto cuidado en utilizarla en insomnios muy intensos.

2. Benzodiacepinas anti ansiedad e hipnóticas. Dentro de las benzodiacepinas hay dos grupos: unas benzodiacepinas que son para bajar la sensación física de ansiedad, y luego otras que lo que hacen propiamente es producir sueño. Para el insomnio serán muy útiles ambos tipos. 101

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Referente a las hipnóticas mencionare las siguientes: Lormetazepam, zolpidem y zoplicona. Estas tres pastillas empiezan a hacer efecto en media hora y dejan de hacer efecto como mucho en ocho horas. No dejan resaca o sensación de sueño pasadas ocho horas. Su efecto no es para nada un martillazo en la cabeza. Si suena la alarma, si llora el niño, si nos pasan la voz, lo oímos.

3. Antidepresivos que además de su efecto antidepresivo producen también sueño. Estos son la trazodona y la mirtazapina. Estas, al igual que las benzodiacepinas, empiezan a hacer su efecto en media hora. El posible inconveniente de estas pastillas es que a veces su efecto se prolonga más de ocho horas. De tal forma que es relativamente fácil tener un poquito de sueño por la mañana debido a estas pastillas. Para insomnios muy intensos son algo menos eficaces que las benzodiacepinas hipnóticas.

4. Antipsicóticos con efecto sedante. Estos son útiles para la esquizofrenia. Quetiapina y Olanzapina. Son útiles para el episodio de manía del trastorno bipolar. Pero resulta que también tenemos dos antipsicóticos que con independencia a los efectos que pueden tener frente a la esquizofrenia y a los episodios de manía, en dosis bajas pueden producir claramente sueño. No son pastillas que bajan la ansiedad. Son pastillas que sedan, que paran la cabeza. Es decir, hacen que uno vaya un poco más enlentecido. Por tanto, el inconveniente de estos fármacos que son muy buenos 102

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sedando, es que a veces se prolonga demasiado su efecto y es claramente molesto, por que la persona notaria que va enlentecida, frenada. Puede costar un poco más el hablar, el articular palabras, puede costar un poco más el pensar. No hay mucha preocupación respecto a los efectos secundarios que tienen todos los fármacos que he mencionado en esta sección. Por regla general se toleran todos muy bien. Solo debo hacer dos salvedades: uno de los antidepresivos que he dicho, la mirtazapina, y uno de los antipsicóticos sedantes que he dicho, la Olanzapina, pueden hacer tener mucho apetito. No siempre sucede este efecto al tomar estas pastillas pero si es probable que pueda aparecer.

¿Cómo escogemos que fármacos tenemos que dar? Debemos tener presentes dos ideas claves para escoger que fármacos dar. Primero: Intensidad del insomnio. Si es baja la intensidad podemos dar melatonina. Probablemente las benzodiacepinas anti ansiedad y los antidepresivos con efecto sueño serian el siguiente escalón. Luego estarían las benzodiacepinas hipnóticas y en último lugar estarían los antipsicóticos sedantes. En función de la intensidad podríamos tener este esquema.

Segundo: Preguntarnos ¿A qué se debe el insomnio del paciente?

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Hay veces que el insomnio está claramente asociado a que uno está ansioso o preocupado por cosas. En esos casos resulta que puede ser más eficaz dar una pastilla tipo benzodiacepina anti ansiedad que dar un hipnótico. Es decir, cuando una persona está muy ansiosa por algo, muy preocupada por algo, y le dan una pastilla que le produce sueño, lo que a veces dice es: ‘bueno, ahora estoy preocupado y tengo sensación de dormir, pero no me puedo dormir porque sigo enganchado a mi preocupación’. En cambio si se le reduce la preocupación y los síntomas de ansiedad por el cuerpo a este paciente, es más fácil que se quede dormido. Por tanto, hay veces que aunque hay mucha dificultad para dormir, en vez de dar un hipnótico, daremos un anti ansiedad, una benzodiacepina anti ansiedad: Diazepam, Lorazepam, Clorazepato, Bromazepam, etc. Hay pacientes que lo que tienen es un problema y mentalmente le dan vueltas y vueltas y vueltas (rumiación del pensamiento). Durante el día no pueden concentrase y durante la noche no pueden dormir por ese dar vueltas y vueltas a su problema. En estos casos puede ser útil un tratamiento con antidepresivos. Como ya explique en una sección anterior, los antidepresivos no se usan exclusivamente para curar un episodio depresivo, también son usados para evitar que la persona se enganche a un pensamiento. El inconveniente de estos fármacos es que tardan tres o cuatro semanas en hacer efecto. Pero si son muy eficaces para evitar o aminorar que la persona de vueltas y vueltas a un asunto en su mente y por tanto se encuentre menos ansiosa, menos preocupada. Así le será claramente más fácil dormir por las noches y durante el día le resultará más fácil concentrarse. 104

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16. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

Lo primero que hay que saber sobre esto es que el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es una enfermedad muy diferente al trastorno de personalidad obsesiva. No debemos confundir estos dos diagnósticos. Son muy diferentes. En otra sección hablaré sobre el trastorno de personalidad obsesiva.

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¿Cuáles son los síntomas del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC?) Son dos síntomas básicamente. Uno puede aparecer en mayor medida que el otro, pero de forma general se presentan ambos en el transcurso de esta enfermedad.

1. La Obsesión. La obsesión es un pensamiento o una imagen que se repite en la cabeza del individuo de forma muy intensa. Este pensamiento o imágenes que se repiten deben tener tres características que son indispensables para calificarles como obsesión: a. El paciente es consciente de que no tiene lógica lo que le está viniendo a la cabeza. b. Al ser muy intenso este pensamiento o imagen, y al saber qué es ilógico esto que le está pasando, al paciente le resulta muy desagradable está situación y hace todo lo posible para sacarse esto de la cabeza. c. Tiene que tener una intensidad muy elevada como para representar un problema para el funcionamiento normal de la persona en su día a día. Como casi todos los síntomas en psiquiatría y psicología, no solo hay que tener en cuenta qué le está sucediendo al individuo sino también con qué intensidad le está ocurriendo. Si le dificulta o no. Si le limita o no a la hora de disfrutar, a la hora de concentrarse, a la hora de dormir, etc. 106

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¿Qué tipos de imágenes o pensamientos son los más frecuentes que aparezcan en la cabeza del individuo? Son tres los tipos más frecuentes.

a. El primer tipo es el de las infecciones. Un ejemplo de esto: Después de haber cogido la perilla de alguna puerta, la cabeza de la persona le dice: “te vas a infectar” “te vas a infectar” “te vas a infectar” “te vas a infectar” El individuo sabe que es algo ilógico, lo vive como algo desagradable e intenta como sea quitarse eso de la cabeza, y es lo suficientemente intenso como para que después de que haya tocado algo, esa idea repetitiva de “te vas a infectar” le dificulte leer o divertirse, etc.

b. El segundo tipo es el de la verificación. Un ejemplo de esto: La persona cierra una puerta y al irse su cabeza le dice: “¿Y si la dejaste abierta?” “¿Y si la dejaste abierta?” 107

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“¿Y si la dejaste abierta?” “¿Y si la dejaste abierta?” Nuevamente, el paciente sabe que la ha cerrado, sabe que le está molestando esa idea, intenta sacarla de su cabeza y es muy intensa esa idea, tanto que le dificulta desarrollarse con normalidad.

c. El tercer tipo es sexual. Un ejemplo de esto: A un paciente heterosexual su cabeza le dice: “¿Y si te gustan los hombres?” “¿Y si te gustan los hombres?” “¿Y si te gustan los hombres?” “¿Y si te gustan los hombres?”

2. Compulsión (repetición sistemática bien sea de alguna conducta o movimiento, o bien sea de algún juego mental). Casi siempre, la compulsión es un acto que el paciente debe ejecutar de forma sistemática y rigurosa para frenar el pensamiento o la imagen obsesiva. La compulsión tiene las siguientes tres características: a. El paciente sabe que es ilógico realizar esta conducta.

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b. Es la única forma que tiene el paciente para que sus pensamientos obsesivos paren, su cabeza se relaje, y pueda seguir haciendo su vida de forma normal. c. Su intensidad es alta, tanto que dificulta el funcionamiento normal del individuo.

Un ejemplo de esto: Si una persona tiene ideas obsesivas de infección, la compulsión a lo mejor es: "Lávate las manos". Mientras no se lave las manos su cabeza no va a parar de pensar: “Te vas a infectar” “Te vas a infectar” “Te vas a infectar” “Te vas a infectar”

La compulsión o acto compulsivo, habitualmente es muy ritualizado, es decir, no se hace por hacer, sino que se sigue una secuencia específica y estricta, bien definida, dictada por la cabeza. Si no se hace bien, el paciente siente la muy fuerte necesidad de iniciar todo el ritual desde el principio. Esto es una compulsión.

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Es importante señalar que en ocasiones la compulsión no es para frenar una idea obsesiva. Ejemplo de esto: Un individuo va por la calle y su cabeza le dice: “Debes encontrar diez matrículas de auto que acaben con el número seis”. El paciente sabe que esta idea es ilógica, pero a la vez sabe que lo debe hacer o no va a poder hacer nada durante el día, porqué esa idea va a seguir en su mente, y su cabeza le va a estar diciendo: “No encontraste las matrículas” “No encontraste las matrículas” “No encontraste las matrículas” “No encontraste las matrículas”

Otro ejemplo de esto mismo: Un individuo que cada vez que escucha una palabra que termina en "n" tiene que buscar un sinónimo de esa palabra, y si no encuentra un sinónimo no puede dejar de pensar en: “Tengo que encontrar un sinónimo” “Tengo que encontrar un sinónimo” “Tengo que encontrar un sinónimo” “Tengo que encontrar un sinónimo” 110

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Nuevamente, el paciente sabe que esto es ilógico, que no tienen sentido estos pensamientos, pero sabe también que lo debe hacer o su cabeza no parará de decirle que lo haga, y como esto no parará, no podrá rendir adecuadamente en sus actividades diarias.

3. Otros síntomas posibles del TOC. a. La persona puede presentar 'pensamiento mágico'. Un ejemplo de esto: El paciente piensa: “O hago tal cosa o pasará una desgracia en mi familia”. Otra vez, el paciente sabe que esto no tiene sentido, que es ilógico, pero prefiere hacer lo que su cabeza dice porque así se queda más tranquilo. b. Otro síntoma que puede presentar la persona es ansiedad excesiva. c. Otro síntoma que puede presentar es insomnio debido a la ansiedad.

¿Cuál es el tratamiento para el trastorno obsesivo compulsivo? El tratamiento psicológico y el tratamiento farmacológico son dos opciones a tener en cuenta. A menor gravedad o menor intensidad de los síntomas, es más probable que el tratamiento psicológico sea muy útil. 111

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A mayor gravedad de los síntomas, lo más probable es que sea necesario poner tratamiento farmacológico, porque con el tratamiento psicológico quizá nos vamos a quedar un poquito cortos. El tratamiento psicológico nunca va a intentar que desaparezcan por completo estos síntomas, si no que va a intentar que se reduzcan los síntomas y sobre todo que el paciente intente aprender alguna alternativa a sus ideas obsesivas o a sus compulsiones, alguna alternativa menos molesta pero que igualmente le sirva para relajarse. Respecto al tratamiento farmacológico, hay que decir que actualmente se están dando muchos fármacos. Yo creo personalmente (contrario a lo que pueden pensar otros profesionales de la salud mental) que hay dos fármacos muchísimo mejores que el resto de los fármacos que se suelen dar. Todos los fármacos que se usan acá están dentro del grupo de los antidepresivos. No porque el paciente este deprimido, sino porque estos fármacos además de poder ser antidepresivos, son anti trastorno obsesivo-compulsivo. Los dos fármacos que yo creo que son por mucho los mejores son: la clomipramina (nombre comercial: Anafranil) y fluvoxamina. La clomipramina es un fármaco algo desagradable, sobre todo por producir bastante sequedad de boca. Si el paciente está muy grave y buscamos una máxima eficacia, la clomipramina puede ser una excelente opción, porque aunque es desagradable en cuanto a efectos secundarios, es muy eficaz.

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La fluvoxamina se tolera mucho mejor, no tiene efectos secundarios destacables habitualmente. Pero es algo menos eficaz que la clomipramina. Máxima eficacia clomipramina. Un poquito por debajo fluvoxamina. Muchos psiquiatras utilizan varios fármacos antes de llegar a clomipramina o fluvoxamina. Por ejemplo usan la sertralina, la paroxetina, la venlafaxina, la fluoxetina. Es decir, todo el grupo de fármacos llamados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y algunos fármacos llamados duales dentro del grupo de los antidepresivos como es la venlafaxina. Aunque todos estos fármacos están muy extendidos para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo, yo creo que son mucho menos eficaces que la clomipramina y la fluvoxamina. Creo que es una lástima que una persona siga con los síntomas activos del trastorno obsesivo-compulsivo y que no haya tomado fluvoxamina o clomipramina.

¿A qué edad empieza esta enfermedad? Habitualmente en la adolescencia ya hay primeros síntomas. No estoy diciendo que obligatoriamente en la adolescencia empiece esta enfermedad, pero sí que es verdad que aunque sea con síntomas leves, muchas veces al hacer la historia del paciente, encontramos inicios de la enfermedad en la adolescencia. Trece, catorce, quince, dieciséis, diecisiete años. Es muy raro que esta enfermedad empiece por encima de los cuarenta y cinco o cincuenta años. 113

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¿Cuál es la evolución de esta enfermedad? Esta es una enfermedad que no cursa episodios. Es una enfermedad crónica. Cuando empieza la enfermedad ya no para nunca. No se cura nunca. Siempre está allí presente con tendencia a aparecer. Si una persona está tratada, sea con tratamiento psicológico o con tratamiento farmacológico o con ambas cosas, los síntomas van a estar mucho más reducidos, e incluso pueden estar totalmente mitigados, pero teniendo muy claro que en el momento en que se deje de hacer el tratamiento habrá tendencia de la enfermedad a volver y seguro que volverá y no tardará nunca demasiadas semanas en volver. No puede ser que una persona esté bien sin tratamiento y la enfermedad tarde años en volver. No sucede esto. Esta es una enfermedad que está siempre presente si quitas el fármaco.

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17. Trastorno de la personalidad tipo obsesivo

Vamos a explicar qué es el trastorno obsesivo de la personalidad o trastorno de la personalidad tipo obsesivo. También se le puede encontrar como trastorno de la personalidad tipo anancastico. Lo primero: Trastorno de la personalidad obsesiva y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) no tienen nada que ver. Son dos cosas muy diferentes. Una persona puede tener un TOC y tener o no tener una personalidad de tipo obsesivo. Y al revés, una persona puede

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tener un trastorno de la personalidad tipo obsesivo y tener o no tener un TOC. Quizá podríamos decir que es un poco más fácil llegar a tener un TOC si una persona tiene una personalidad tipo obsesivo, pero para nada podemos decir que esta asociación sea demasiado clara o certera. Otra cosa que debemos recordar es que cuando hablamos de personalidad, en psiquiatría y psicología, nos estamos refiriendo a frente a un hecho que nos sucede cómo piensa espontáneamente nuestra cabeza. Es decir, en qué dirección interpreta nuestra cabeza las cosas, y a partir de allí de qué forma actuamos. Es la forma de pensar, de interpretar las cosas que suceden a nuestro alrededor y a partir de allí qué conducta adoptamos. Si nuestra forma de interpretar los hechos y de actuar es muy alejada o diferente de la forma de interpretar los hechos y de actuar de la mayoría de personas, y esto nos está causando claros problemas de adaptación en nuestro vivir diario, en nuestro funcionamiento personal o social, podríamos calificar entonces esto como un trastorno de la personalidad.

¿Qué es el trastorno de personalidad tipo obsesivo? Lo primero que define mejor a este trastorno es la enorme necesidad que tiene la persona de tener todo muy controlado. Controlado en cuanto a que no haya sorpresas. Es el deseo de evitar sustos innecesarios. La idea es autocontrol total. Cuanto más orden haya, cuanta más rigidez (no cambios inesperados) 116

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haya, mucho más tranquilo estará el individuo con trastorno de personalidad de tipo obsesivo. El paciente tiene un gran miedo a que algo salga como no estaba previsto. Prefiere evitar al máximo la improvisación. Prefiere condicionar todo a lo conocido. Prefiere mucho evitar sorpresas. Es control llevado al extremo. Otro punto que se deriva de lo anterior: el paciente muestra preocupación enorme por los detalles, por las normas, por los horarios, por la organización. No es que la persona quiera dirigir o mandar. Es que si todo está bien organizado, si todo está bien medido al milímetro y al detalle, va a ser menos probable que se dé un resultado con sorpresas, que es lo que más teme la persona con un trastorno de personalidad tipo obsesivo. Es habitual que el paciente vuelque esta forma de ser a su ámbito laboral. Busca ser un buen trabajador. Busca que todo salga bien y que no haya sorpresas. Esto lo hace porque le significa buena economía y apoya su idea de autonomía y autocontrol. La persona aplica auto exigencia laboral. Ni en broma se permite que haya sorpresas en su trabajo debido a que esto facilitaría un riesgo para su autonomía económica y se vería en claro peligro el autocontrol en su vida. El paciente va a volcarse a su trabajo no porque quiera ser el mejor o ser el protagonista, sino porque quiere que no haya sorpresas en el tema económico. Le aterra tal idea. Lamentablemente volcarse al trabajo deriva en que se descuiden otros aspectos importantes de la vida como puede ser la familia. Por ello, es habitual que los familiares de estos 117

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pacientes les recriminen su falta de participación y afectividad en casa. Estos pacientes si cumplen perfectamente con lo económico pero en el tema familiar afectivo y participativo claramente hay problemas. Sus familiares les reclaman que al parecer se han olvidado de la familia, y que en vez de necesitar tanta autonomía económica, lo que la familia desearía es afecto. Dentro de su rigidez estas personas tienen en claro que lo primero es la autonomía económica, así razonan, y les cuesta mucho entender cuando sus familiares les reclaman. Incluso encuentran injusto las recriminaciones que les hacen. Casi siempre el paciente es muy terco en cuanto a temas éticos, temas morales o de valores. Es estricto en esto. Quizá es una forma también de conseguir orden y evitar sorpresas a nivel social y familiar. Suelen ser personas muy obstinadas. Cuesta mucho que den su brazo a torcer. No es que se crean los mejores, probablemente su idea es que como han sido muy exigentes con ellos mismos y han comprobado que su forma de hacer las cosas les han dado buenos resultados (objetivamente, no afectivamente), luchan lo más que pueden para que se hagan las cosas como ellos dicen, como ellos proponen, porque eso les da una enorme tranquilidad. Se resisten a lo nuevo porque tienen temor. Prefieren lo que ellos conocen. Les aterra el no control. Encontraremos también que la persona con esta enfermedad será muy reacia a delegar. Es decir, preferirá hacer él mismo un trabajo durante cuarenta horas seguidas que repartirlo entre cuatro personas. ¿Porque? Por qué si lo hace él, aunque sea cuarenta horas, aunque le sea muy duro, él sabe que él va a 118

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cumplir, sabe que todo acabara siendo de la forma correcta. Si divide el trabajo entre cuatro personas, él no estará seguro de como acabara todo, no es que crea que lo vayan a hacer mal, lo que sucede es que esa incertidumbre, esa incerteza de ‘cómo se estará haciendo el trabajo’ le resulta muy molesta y perturbadora. Por lo tanto no delga en otros. No es que desconfié de los otros, es que confía mucho en él mismo. Por ello mejor “yo hago todo”. Casi seguro es que el paciente con este trastorno sea muy precavido en cuanto a gastar dinero. Los demás lo verán como tacaño. Pero esto no es así. Probablemente la persona tendrá un esquema muy claro de cuánto debe tener en el banco y en base a ello toma precauciones para no gastar más de la cuenta por si se presenta un problema y hay que gastar y no se vaya a quedar sin dinero. Va a ser súper precavido en cuanto a esto. No es que quiera almacenar y almacenar dinero y volverse rico. Lo que busca es no perder autonomía económica por si se presenta algún problema inesperado. Esta forma de ser claramente puede causar problemas a nivel social. Hay quienes los juzgan a estos pacientes rápidamente y los evitan o excluyen por no entender su padecimiento.

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18. Psiquiatría y Litio

Vamos a explicar aquí aspectos claves respecto al tratamiento con litio en psiquiatría. El litio es un elemento químico que está en la naturaleza como el sodio, el potasio o el calcio. También tenemos cantidades muy pequeñas de litio en la sangre. Todos los seres humanos lo tenemos. Desconocemos actualmente si el litio tiene alguna utilidad para el cuerpo. Es posible que esté en la sangre simplemente porque al beber y al comer lo metemos a nuestro organismo. Ese litio llega a la sangre y el riñón se encarga de ir echándolo 120

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del cuerpo. Es decir, es posible que no tenga ninguna función concreta y simplemente esté de paso. No obstante, ya desde el siglo XIX el litio se ha ido utilizando en medicina. En el siglo XIX se utilizaba para el tratamiento de la gota y para el tratamiento de la hipertensión arterial. Y fue en el siglo XX, en 1950 más o menos, que se descubrió que iba bien para tratar algunas enfermedades muy concretas de psiquiatría. Nunca hemos sabido demostrar (por tanto desconocemos hasta ahora) porqué el litio va bien para tratar algunas enfermedades de psiquiatría. Algo muy importante que demos tener en cuenta es esto: Que sepamos, a nadie le falta litio. Que sepamos, no hay ninguna enfermedad que se dé debido a falta de litio. Es al revés, desconocemos porqué pero el exceso de litio va bien para tratar algunas enfermedades. Este hecho es muy importante para evitar malos entendidos.

¿Cuándo o para qué utilizamos litio en psiquiatría? Se utiliza sobre todo en tres situaciones: a. Para evitar recaídas en las personas que tienen un trastorno bipolar o que tienen un trastorno esquizoafectivo. El litio es para que -quien está estable de esas enfermedadesno tenga una recaída. 121

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Los fármacos que utilizamos con este objetivo, en psiquiatría los llamamos eutimizantes. El litio es uno de estos. Otros eutimizantes que tenemos son por ejemplo el ácido valproico o la carbamazepina. Esta por lo general es la razón que justifica que se esté dando litio. Casi siempre es por esto.

b. A veces el litio se usa para frenar o curar un episodio de manía. Pero la verdad es que para el episodio de manía es mucho más rápido (mucho más eficaz) otro tipo de fármacos que se llaman antipsicóticos o antimaniacos.

c. Se usa el litio para aumentar el efecto antidepresivo de un fármaco antidepresivo. Es decir, hay veces que se da un antidepresivo y el paciente no acaba de mejorar. Entonces se añade el litio y resulta que ahora si mejora el paciente porque el litio aumenta la eficacia del fármaco antidepresivo. Lo potencia.

¿Cuáles son los efectos secundarios del litio? a. Es muy frecuente que produzca aumento de la sed, por tanto se toma más agua y se incrementa la necesidad de orinar. b. A veces produce algo de aumento de peso (es infrecuente pero puede suceder). c. Puede producir diarrea. 122

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d. Puede producir aumento de temblor en la punta de los dedos. Nota: Incluso en algunos casos la diarrea o el temblor en los dedos son tan significativos que motivan quitar el fármaco.

¿Cómo se decide qué dosis de litio dar? La mayoría de las veces hacen falta entre 600 y 1200 miligramos. No obstante, la dosis a dar depende de qué concentración consigas que el paciente tenga en la sangre. Hemos demostrado qué concentración de litio en la sangre es la necesaria para curar o para tratar esas situaciones médicas que ya se han mencionado. Sabemos que la mayoría de los pacientes deben tener una concentración de litio de entre 0,6 y 1 miliequivalente/litro para conseguir que el fármaco sea eficaz. Por tanto, cuando se da litio, no se da adivinando o al ojo cuanto será lo necesario. Se da una dosis y al cabo de unos días se mide para ver qué concentración de litio se ha conseguido en la sangre, y a partir de allí se decide si un poco más o un poco menos de dosis para llegar a la concentración deseada (esa concentración que se busca lograr en el paciente es una totalmente artificial, muy alejada de las cantidades normales que es prácticamente cero de litio en sangre). Siempre que damos litio tenemos que hacer análisis de sangre. Se necesita ver qué concentración se ha conseguido. Si se da litio y tenemos una concentración mucho más baja de la que se 123

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necesita, perdemos el tiempo y hacemos perder el tiempo al paciente porque es ineficaz. Y si damos concentraciones más altas, resulta que empieza a ser claramente desagradable en cuanto a algunos efectos secundarios, de tal manera que no es realista dar el fármaco a esas concentraciones. Ya tenemos una razón por la cual hay que hacer análisis de sangre: controlar las concentraciones en sangre de litio, para que sea eficaz con el menor número de efectos secundarios posibles. Hay otras dos razones muy importantes por las cuales hay que controlar los niveles de litio periódicamente en sangre: Una es que más o menos a un 5 % de personas a las que se da litio, por culpa del litio, le vamos a hacer daño a una glándula llamada tiroides. A muchas personas les sucede esto cuando se les da litio. Por tanto, cuando damos litio debemos asegurarnos de si el tiroides está bien o si está sufriendo por culpa del litio. Muy importante: Si hacemos periódicamente análisis de sangre para ver que tal está el tiroides, nos podemos dar cuenta de que estamos haciéndole daño mucho antes de que se haya hecho un daño irreparable. Por tanto, si se hacen bien periódicamente los análisis de sangre, podremos ver a quien tenemos que retirarle el litio para no hacerle daño al tiroides, antes de haberle hecho un daño significativo. Por tanto, no es peligroso para el tiroides porque nos daremos cuenta mucho antes de haberle hecho daño realmente. Si se hacen bien los controles no se deja secuelas al tiroides. 124

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Cuando se hace daño al tiroides es casi siempre en los primeros meses. Si no se le ha hecho daño en los primeros meses, ya se puede -prácticamente con total seguridad- decirle al paciente que ya no se dañara su tiroides en el futuro. Pero aun así, siempre que una persona esté tomando litio, seguiremos haciéndole controles de tiroides en sangre para asegurarnos de que todo va bien (insisto: fuera de los primeros seis meses es excepcional que se haga daño al tiroides). Otra razón por la cual hacemos controles de litio en sangre es debido a que el litio puede dañar el riñón. Es muy raro y excepcional que suceda esto, pero si puede darse. Está descrito que podría suceder, por tanto hay que tenerlo en cuenta. Hay un análisis muy sencillo que se hace para ver que tal está funcionando el riñón. Cuando se ve que a una persona a la que se le da litio le está fallando una cosa concreta (creatinina) que miramos en sangre que está asociada al funcionamiento del riñón, cuando vemos esta alteración, se tiene que suprimir el litio. En el caso del riñón, su afectación se da después de muchísimos años de tomar litio. Las poquísimas veces que el litio daña el riñón es después de muchísimo tiempo de estar tomándolo. En la práctica, lo que hacemos es pedir periódicamente niveles de litio en sangre, para asegurar eficacia. Segundo: pedir niveles de hormonas tiroideas en sangre, para ver que tal está funcionando el tiroides. Y tercero: pedimos niveles de creatinina. Esto nos permite saber que tal está funcionando el riñón. Son las tres cosas que debemos mirar periódicamente en sangre. 125

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Si hacemos esto bien no tendremos sustos ni sorpresas con el litio. Será eficaz sin hacer un daño innecesario. Por tanto, haciendo las cosas bien analíticamente, se puede perfectamente decir que el litio es un fármaco muy eficaz y muy seguro.

¿Se puede tomar litio y cualquier otro medicamento al mismo tiempo? La respuesta es que sí. Pero hay que decir un par de cosas al respecto. Si estamos tomando litio y de repente empezamos a tomar un fármaco del grupo de los diuréticos (pastillas para orinar más), o en vez de diuréticos empezamos a tomar de forma mantenida (no de forma puntual) fármacos antiinflamatorios como el ibuprofeno o el ácido acetilsalicílico (aspirina), tenemos que avisar a nuestro psiquiatra. Es decir, podemos al litio añadirle estos fármacos pero avisándole al psiquiatra, por qué estos dos tipos de productos pueden aumentar los niveles de litio en sangre. Debido a esto tal vez el psiquiatra deba bajar la cantidad de litio que estamos tomando. Es importante informarle. Por tanto no hay fármacos prohibidos si se toma litio, pero sí que se tiene que avisar al psiquiatra si tomamos diuréticos o pastillas antiinflamatorias. Por la misma razón también hay que avisar al psiquiatra si decidimos cambiar la cantidad de sal de nuestra dieta. Por ejemplo, si por un tema de hipertensión nos hacen reducir la sal en nuestra alimentación, hay que avisarle a nuestro psiquiatra, 126

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porque probablemente también tengamos que reducir la cantidad de litio que estamos tomando. Él lo definirá.

¿Cómo decido como médico qué eutimizante dar (litio, ácido valproico, carbamazepina, etc.)? No hay respuesta exacta para esto. Probablemente el litio es un fármaco un poco más eficaz que el ácido valproico o la carbamazepina. Pero al mismo tiempo, por esto de los análisis que hay que hacer, podríamos decir que es un poco más pesado de tomar. En cambio con los otros eutimizantes ni son necesarios los análisis de sangre (o al menos no con demasiada frecuencia), ni tampoco hay problema de que choque con otros fármacos. Por tanto, el litio es algo más eficaz, pero tiene alguna incomodidad. A partir de allí hay que mirar ventajas y desventajas y decidir informándole bien al paciente, y pactar con él qué hacer según lo que parece más adecuado. Se deben individualizar los casos.

Algunas aclaraciones - No es correcto decir “estoy bajo de ánimo, debe ser porque me falta litio”. - ¡Cuidado con auto medicarse tomando dosis homeopáticas o enanas de litio pensando que nos falta litio en el cuerpo! 127

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- Cuando una persona está tomando litio tiene que hacerse los análisis de litio por la mañana, antes de tomarse la dosis de litio de la mañana. Si el análisis se hace después de tomar la dosis de litio de la mañana, no sirve ese análisis.

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19. Electroshock o terapia electroconvulsiva

Vamos a explicar en esta sección qué es la terapia electroconvulsiva o electroshock. Lo primero es contar de donde sale esta técnica evidentemente aparatosa y poco estética. Fue a principios del siglo XX cuando en medicina se empezó a hacer terapia electroconvulsiva o electroshock. En aquel momento no existían medicaciones o fármacos útiles. Es decir teníamos las mismas patologías, las mismas enfermedades que ahora, con ausencia absoluta de tratamientos eficaces. Por aquel entonces unos médicos observaron que cuando una persona con esquizofrenia (que estaba padeciendo ideas delirantes y alucinaciones) sufría una crisis convulsiva, resulta que aunque medicamente hablando parecía que las cosas se 129

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estaban complicando porque a la esquizofrenia se le añadía la epilepsia, resulta que desde el punto de vista psiquiátrico era positivo que tuviera una crisis epiléptica, porque la crisis epiléptica mejoraba las alucinaciones, los delirios, es decir los síntomas muy graves de la enfermedad. Es decir, de una forma totalmente casual apareció el primer tratamiento eficaz para una enfermedad psiquiátrica. ¿Cuál fue el problema? Que ya por aquel entonces, en ausencia de tratamientos eficaces, se empezó a utilizar el tratamiento electroconvulsivo (el electroshock) para todo tipo de enfermedades psiquiátricas. Y como veremos más adelante, el electroshock es muy útil pero solo para unas situaciones muy concretas en psiquiatría. Por tanto, se empezó a extender este tratamiento con una cantidad enorme de fracasos. Si a eso le añadimos que era una técnica que por aquel entonces era claramente dolorosa -porque se hacía sin anestesia- ya sumamos dos factores que hacían que fácilmente fuese criticada: Uno, que era casi siempre ineficaz, y segundo, que era claramente desagradable para el paciente por el dolor que producía. A todo ello quizá se deba añadir que muy probablemente en muchas ocasiones se utilizó no como tratamiento sino como castigo. Y también habría que añadir que enseguida hubo muchos medios de comunicación, películas, periódicos, etc., que quizá mostraron al electroshock desde el punto de vista más negativo o peyorativo. Es decir, realmente era eficaz para unas situaciones muy concretas, pero a partir de allí hubo o se observaron rápidamente una serie de inconvenientes muy marcados. 130

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En medio de todo esto, mientras se observaban una serie de inconvenientes muy marcados acerca del electroshock, empezaron a aparecer fármacos psiquiátricos. Es decir, por los años cuarenta y cinco y cincuenta del siglo XX, empezaron a salir fármacos de psiquiatría. Ya por ese entonces se estaba viendo que el electroshock no acababa de curar casi ninguna enfermedad, de tal manera que se pasó al extremo opuesto, se dejó de hacer electroshock durante unas décadas y solo se utilizaron tratamientos farmacológicos aparte de los tratamientos psicológicos. Pero luego, ya pasadas unas dos décadas de no utilizar electroshock y solo utilizar los fármacos, los médicos empezaron a ver que había algunas situaciones clínicas que los fármacos no curaban y que resulta que veinte años antes se estaban curando con el electroshock. Por eso, hace treinta o cuarenta años ya, ha vuelto a iniciarse el uso del electroshock.

Actualmente, ¿Cuándo hay que pensar en usar este tratamiento? Tenemos evidencia clara de que hay una gran eficacia en el uso de este tratamiento para los episodios depresivos. Es muy importante remarcar que un episodio depresivo no es lo que muchas personas piensan que es. Muchos piensan que el episodio depresivo es tristeza profunda y no es así. Recomiendo leer la sección 2 que inicia en la página 11 a fin de comprender perfectamente qué es un episodio depresivo. No obstante, ante los episodios depresivos casi nunca se usa el electroshock, porque la mayoría de las veces se prefiere 131

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utilizar un fármaco, porque como luego veremos, el electroshock se hace con anestesia, y todo acto anestésico comporta algún riesgo. Por el contrario, veremos que hay veces en las cuales es necesario hacer que el tratamiento sea más rápido, y veremos que el electroshock es mucho más rápido a la hora de hacer efecto (y a la hora de demostrar su eficacia) que los fármacos antidepresivos. Los fármacos antidepresivos empiezan a hacer efecto a las cuatro semanas, y en cambio el electroshock como mucho a los diez días está empezando ya a hacer su efecto. Si por ejemplo un paciente por su enfermedad se está negando a comer y a beber, es posible que no podamos esperar a que el fármaco haga su efecto y que necesitemos algo más rápido. Este sería un ejemplo de episodio depresivo donde haríamos electroshock en vez de tratamiento farmacológico. En otras ocasiones pasa que ya hemos utilizado todos los tratamientos farmacológicos conocidos y el paciente persiste en un cuadro muy grave de tipo depresivo. Aquí también podría ser conveniente utilizar el electroshock. Para un paciente con episodio depresivo (no con distimia, no con trastorno adaptativo, no con tristeza lógica) el electroshock es prácticamente cien por ciento eficaz. Es decir, el tratamiento con electroshock tiene una eficacia elevadísima en los episodios depresivos. El electroshock también es útil para los episodios de manía. Como ya se ha explicado en una sección anterior, estos forman parte del trastorno bipolar. Los episodios de manía 132

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prácticamente siempre se pueden curar con tratamiento farmacológico. Casi nunca se hace terapia electroconvulsiva para tratar un episodio de manía, pero sabemos claramente que es muy eficaz para esto. La última situación clínica en la que podemos aconsejar hacer electroshock o terapia electroconvulsiva es para la esquizofrenia. La mayor parte de las personas con esquizofrenia padecen lo que hemos denominado delirios y alucinaciones (ver la sección 11). Casi siempre que una persona padece delirios y alucinaciones en el contexto de una esquizofrenia, con fármacos podemos curar o reducir muchísimo la intensidad de los delirios y de las alucinaciones. En los casos en los que la medicación está siendo muy poco útil para delirios y alucinaciones, sabemos que el electroshock, con bastante frecuencia, aproximadamente en un setenta por ciento de los casos, consigue reducir muchísimo los delirios y las alucinaciones.

¿Cómo se realiza el electroshock? Sabemos que para que el electroshock sea eficaz lo que es clave no es la convulsión de los brazos y de las piernas. Lo que es importante es producir una convulsión eléctrica en el cerebro. Es decir, hacemos todo lo posible porque haya convulsión eléctrica sin que haya convulsión motora. La convulsión motora, aparte de que estéticamente es fea y poco agradable, puede producir que el paciente tenga muchas molestias musculares, dolores intensos en los días posteriores 133

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al tratamiento. Por tanto, como no necesitamos la convulsión motora, vamos a poner algún tratamiento, algún fármaco, para evitar la convulsión motora. Por otro lado, no nos hace falta que el paciente tenga dolor, por tanto vamos a poner también medicación para que el paciente no sienta dolor. Todo esto, en la práctica comporta que para hacer una sesión de terapia electroconvulsiva, se duerma al paciente, es decir se pone anestesia (con esto evitamos el dolor al paciente) y además se ponen unas medicaciones que en medicina llamamos relajantes musculares. Los relajantes musculares, lo que van a hacer es que aunque haya una convulsión en nuestro cerebro, no haya una convulsión motora, de tal forma que evitaremos aparte del hecho estéticamente muy feo de convulsionar, evitaremos efectos secundarios en los días siguientes en cuanto a dolor muscular. Habitualmente hace falta hacer entre siete y doce sesiones para que el paciente experimente una clara mejora. Las sesiones se suelen hacer un día sí, un día no. Tres veces por semana. Cada vez que el paciente va a hacer una sesión tiene que ser anestesiado. Se usa una anestesia de duración muy breve, de tal manera que el paciente en cada una de estas sesiones está totalmente dormido durante cuatro o cinco minutos y luego está perfectamente despierto al cabo de tres cuartos de hora o una hora después de haberle puesto la anestesia.

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¿Cómo se trasmite la electricidad al cerebro del paciente? Realmente se ponen en la cabeza dos electrodos. Se ponen habitualmente en la zona de lo que llamaríamos las sienes. Nosotros los clínicos lo llamamos zona frontotemporal. Y hemos visto que la forma más eficaz de hacer el tratamiento es poner los electrodos tanto en el lado derecho como en el lado izquierdo. Es decir que al final ponemos dos electrodos en la cabeza, que son los que emiten la descarga. La duración de la descarga es de más o menos dos segundos. Es decir, el electroshock propiamente dicho dura unos dos segundos. En estos dos segundos evidentemente el paciente esta anestesiado y hemos quedado antes que la anestesia más o menos es de cuatro a cinco minutos y a partir de allí el paciente despierta.

¿Cuáles son los efectos secundarios más habituales de este tratamiento? Las sesiones de terapia electroconvulsiva con muchísima frecuencia favorecen o provocan que el paciente tenga en los siguientes días dificultades de memoria. Y ‘dificultades de memoria’ quiere decir que al paciente le va a costar más introducir información durante las semanas del tratamiento. No va a fallar la memoria de todo lo pasado, sino que va a haber dificultad para recordar lo que suceda durante los días de tratamiento. Días o semanas después de terminar la terapia electroconvulsiva esto se corrige y la memoria vuelve a funcionar con normalidad. 135

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Otros efectos secundarios son muy infrecuentes. A veces el paciente después de la sesión dice que tiene algo de dolor de cabeza pero que mejora con un analgésico cualquiera. Durante el momento en que se hace la terapia electroconvulsiva puede haber pequeñas subidas de la presión arterial que el anestesista ya se encarga de controlar.

¿Cómo actúa el electroshock en la cabeza para hacer eficaz? La respuesta es muy sencilla y breve: Por desgracia no lo sabemos. Desconocemos cual es el mecanismo por el cual el electroshock es útil en unas enfermedades muy concretas de psiquiatría.

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20. Trastorno de la personalidad tipo paranoide

Vamos a explicar aquí qué es el trastorno de la personalidad tipo paranoide o trastorno paranoide de la personalidad. De forma muy breve, como recordatorio, hay que puntualizar que en psiquiatría o psicología, cuando hablamos de personalidad hacemos referencia a dos aspectos sobre todo. Uno es: frente a algo que sucede, qué dice mi cabeza (como interpreto el hecho) en primer lugar. Y dos: una vez que mi cabeza interpreta un hecho, si me dejo llevar en cuanto a mi conducta por esa interpretación, o si me dejo llevar más por hechos objetivos o racionales. Esto es a lo que hacemos referencia cuando hablamos de personalidad en psiquiatría y psicología. 137

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¿Qué es el trastorno de la personalidad tipo paranoide? A nivel de ideas es lo que caracteriza coger todo con una enorme suspicacia. Es tener la impresión de que cuando algo feo pasa, no es simplemente por casualidad, sino más bien es debido a que la sociedad, las personas en conjunto, pasan mucho por encima de los demás individuos. Es decir, el paciente interpreta que somos tan poco valorados por los demás, que es casi seguro que los demás hagan cosas sin pensar para nada en si nos van a hacer daño o no, o en si nos van a molestar o no. Esa es la idea que les sale a los pacientes con este trastorno: Suspicacia máxima.

¿Qué conductas adopta el paciente con trastorno de la personalidad tipo paranoide? Esta súper alerta frente a cualquier acto social. Está por tanto algo más serio, algo más hostil, algo más preparado para quejarse por cosas. Es decir, la persona rápidamente interpreta que los demás nos pasan por alto, no nos consideran, nos ignoran, nos ignoramos los unos a los otros, y a partir de allí está más irritable, más hostil, más a la defensiva. Evidentemente cuando uno está más irritable, más hostil, más a la defensiva, acaba enfrentándose a la gente. Va echándole en cara a la gente esa desconsideración, ese 138

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ignorarnos, ese ‘pasarnos por alto’, ese ‘te crees mejor que yo’, etc.

¿Cuál es el tratamiento? Todo lo relacionado con la forma de ser de la persona tiene como tratamiento esencial el tratamiento psicológico. El psicólogo va a intentar que la persona adopte otra interpretación de los hechos, que se plantee otras alternativas, unas más racionales y objetivas. El psicólogo va a intentar que la persona lleve mejor las situaciones en su día a día. Que se comunique mejor con los demás. Que exprese su opinión de forma adecuada a los otros y se evite conflictos. El psicólogo va a intentar incluso que aunque el paciente tenga razón en su interpretación, su conducta sea razonable y asertiva socialmente a fin de tener menos repercusiones negativas a lo largo de su día a día. Hay veces que junto al tratamiento psicológico se usan fármacos para disminuir la ansiedad, la irritabilidad y la rumiación mental de estos pacientes.

¿Qué no es el trastorno de la personalidad tipo paranoide? El trastorno de la personalidad tipo paranoide no es lo mismo que una paranoia. La paranoia en psiquiatría la llamamos trastorno de ideas delirantes (en la siguiente sección abordaremos ese tema). 139

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En el trastorno de la personalidad paranoide, el individuo no tiene la impresión de que la gente hace cosas exclusivamente en contra de él, sino que tiene la impresión de que la sociedad nos pasa por alto a todos, unos a otros. Esto no está dirigido solo contra él, sino todos contra todos. Por tanto, no se considera un individuo especialmente atacado, sino que considera que es la sociedad en si quien funciona o se relaciona del modo ya descrito, y por tanto todos estamos afectados por ese funcionamiento negativo de la sociedad. Y otra cosa es que como él ve esto muy claro, se enfrenta a los demás.

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21. Trastorno de ideas delirantes o paranoia

En esta sección voy a hablar sobre el trastorno de ideas delirantes que antiguamente se llamaba paranoia. Recomiendo que para leer esta sección se revise primero la sección 11 titulada ‘Esquizofrenia’, en donde se explica con claridad qué es un delirio. Esta es una enfermedad que casi nunca empieza antes de los cuarenta y cinco años. Puede aparecer a cualquier edad pero a partir de los cuarenta y cinco años para arriba. Es muy infrecuente que aparezca por debajo de los cuarenta y cinco. Esta enfermedad consiste en que a partir de un hecho, aparentemente real (que a todos nos podría llamar la atención), el individuo crea una idea a la que le da total veracidad. Está convencido de que la interpretación que él ha hecho de ese hecho, es la adecuada y que no hay otra alternativa posible, a 141

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pesar de que no tenga pruebas concretas de que su interpretación o alternativa es la más adecuada. Un ejemplo sería una persona que un día llega a su casa, va a mirar el buzón de las cartas, y ve que está rota la cerradura. La mayoría de las personas probablemente pensaríamos que alguien ha estado jugando con ella o que quizá alguien haya intentado robarnos las cartas o que quizá alguien se ha equivocado con la llave y la ha forzado hasta romperla. Un paciente con trastorno de ideas delirantes llegaría a la conclusión de que alguien ha intentado abrir esa cerradura con mala intención. Y a partir de allí es que comienzan a complicarse las cosas. Porque una vez que la persona llega a esa conclusión y ya no permite hablar sobre el tema, cosas que van pasando en su día a día las mezcla y las pone como evidencia o como ejemplo de que él tiene la razón. Es decir, que si después de que ha sucedido esto, al día siguiente, él sale de casa y justo el vecino cierra la puerta, es probable que él diga “fíjate, ahora este vecino tiene algo que ver con lo del buzón de ayer, él sabe algo”. A partir de allí, si cuando llega por la noche a casa encuentra algo que no lo había dejado de cierto modo, o que él piensa que ha cambiado de sitio, lo enlaza con lo de la cerradura de su buzón y con lo de su vecino y piensa “algo está pasando, han intentado abrirme el buzón, mi vecino está como evitándome y se oculta cuando paso, se están metiendo a mi casa y me están revisando las cosas cuando no estoy porque esto está en otro sitio diferente a donde lo deje, claramente algo pasa”. Es decir, a partir de un hecho un poco estresante, como puede ser encontrarse la cerradura del buzón rota, el paciente va haciendo un hilo conductor de hechos dándole total 142

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veracidad, a pesar de que por supuesto él no pueda demostrar que tenga razón. Siguiendo con este ejemplo, a lo mejor la persona decide que tiene que poner cámaras en casa para ver qué es lo que está pasando. A lo mejor decide que tiene que cambiar la cerradura de su casa. Cambia la cerradura y al día siguiente al llegar a lo mejor ve las cortinas un poco movidas y piensa que otra vez han entrado y decide que tiene que volver a cambiar la cerradura de casa. Es decir, el problema está en que al final, a raíz de cualquier pequeño dato, la persona vuelve a sacar una conclusión dentro de la interpretación que ha hecho y en la cual cree firmemente. Un aspecto importante a notar es que todo esto puede ir creciendo, pero crece de una forma lenta. Nunca de una forma enormemente brusca salta de esa preocupación en su casa a otros ambientes. Es decir, si es que alguna vez esto salta por ejemplo a su trabajo, será después de bastante tiempo, no es una semana o dos semanas, es después de muchos meses. A lo mejor, después de muchos meses, algún día en el trabajo ve que su escritorio está algo movido y a lo mejor llega a relacionarlo con lo de casa. Pero en general esto es bastante circunscrito a un ambiente concreto, y no se irá añadiendo nuevas ideas de forma brusca, sino que todo es ideas de que alguien está intentando entrar en casa, y solo muy a largo plazo puede añadirse ideas o datos en el trabajo o en otros ambientes que confirman lo que está pasando en casa. Esto es lo que se llama ideas delirantes.

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La enfermedad que más típicamente cursa con ideas delirantes es lo que se llama esquizofrenia. En la esquizofrenia, habitualmente, además de ideas delirantes, hay alucinaciones. Aquí, en el trastorno de ideas delirantes no hay alucinaciones. Luego, en la esquizofrenia, habitualmente hay lo que se llaman síntomas negativos o defectuales. Tampoco se producen estos síntomas defectuales en el trastorno de ideas delirantes. Es decir, el trastorno de ideas delirantes tiene como síntoma clave la construcción -a partir de un hecho relativamente lógico- de una trama, y por desgracia esa trama siempre o casi siempre es desagradable para el paciente, por tanto, el paciente está muy alerta, muy ansioso, y busca cómo puede arreglar o cómo se puede defender frente a lo que le está pasando. No hay otros síntomas propios de la esquizofrenia como alucinaciones o síntomas defectuales.

¿Cuál es el tratamiento de esta enfermedad? Exclusivamente es válido el tratamiento farmacológico. Las ideas delirantes por definición son ideas que se meten, que se clavan en la cabeza y que no hay forma de desmontarlas a partir de un razonamiento lógico que pueda utilizar un psicólogo o cualquier otro tipo de terapeuta. Por tanto, solo el tratamiento farmacológico puede llegar a ser útil en esta enfermedad. Los fármacos que se usan para el tratamiento de esta enfermedad son los llamados antipsicóticos o neurolépticos. 144

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Estos fármacos suelen conseguir que remitan desaparezcan del presente del individuo estas ideas.

o

Estos fármacos antipsicóticos sirven para que en la actualidad no pasen más cosas, para que no se agrande la trama en la cabeza de la persona. No sirven para que el paciente niegue que ha pasado tal cosa. Casi siempre lo que conseguimos es que el individuo considere que tal cosa paso, pero que por la razón que sea ya no lo siguen acechando ni perturbando las personas que antes pensaba que si lo hacían. Es decir, el paciente no suele tener conciencia de que ha tenido o tiene una enfermedad. Lo que pasa es que –por la razón que sea- el fármaco consigue que su cabeza ya no establezca nuevas relaciones entre hechos que agranden la trama. El paciente no suele llegar a decir “si, es verdad, estaba equivocado, no era como yo pensaba”. No. No suelen llegar a decir esto los pacientes. Cuando quitamos los fármacos, en escasos meses o uno o dos años, vuelve a empezar la enfermedad. En general, con la misma trama que antes. Es casi seguro que se repiten las mismas ideas sobre un mismo hecho. Si mantenemos la medicación, en general, conseguimos que todas estas ideas disminuyan y por tanto que el paciente vuelva a estar relajado y que no vuelva a tener que hacer conductas defensivas. También es cierto que por mucha medicación que el paciente este tomando, por mucho que hagamos con los fármacos, por mucho que consigamos que ya no siga teniendo 145

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esas sensaciones, la experiencia es que en general las personas con un trastorno de ideas delirantes suelen sufrir una progresiva retracción social. Se reduce progresivamente la motivación social en la persona sin que sepa ella darnos una explicación del porqué. Para nada hay una pérdida de capacidad de concentración. Para nada hay una dificultad en la compresión de las cosas. Simplemente es que -por la razón que sea- con mucha frecuencia se reduce su vida social sin argumentar el porqué. Simplemente ahora al paciente no le apetece o no le sale llevar una vida social como puede haber hecho en el pasado antes de la enfermedad.

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22. Trastorno de ansiedad social (o fobia social) y trastorno de personalidad por evitación

Vamos a explicar aquí qué es el trastorno de ansiedad social que se conoce también como fobia social, y por otro lado qué es el trastorno de personalidad por evitación. He juntado estas dos patologías en la misma sección porque realmente a nivel de síntomas pueden ser muy parecidas. Sin embargo, el razonamiento que hay detrás o el motivo que lleva al paciente a tener esos comportamientos que ahora veremos, en ambos casos no es exactamente igual. Lo mismo pasa con el tratamiento. Aunque los síntomas puedan ser muy parecidos, el tratamiento no es exactamente igual. 147

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Una de las cosas que rápidamente veremos en ambos tipos de pacientes (en ambas enfermedades) es que todo lo que sea relacionarse con otras personas les puede ocasionar un nivel de ansiedad elevado, y a partir de allí pueden llegar a evitar algunas situaciones sociales (algunas situaciones con más gente). Voy a poner un ejemplo: A una persona le dices que tiene que dar una charla en público. Ambos pacientes (con ambos trastornos) dirán que están ansiosos y que si se pudieran quitar de encima esa charla lo harían. No obstante, las razones o el porqué de esto, serían diferentes en cada uno de los pacientes. El paciente con trastorno de ansiedad social diría: “Mira que yo sé mucho de este tema, mira que yo podría ayudar mucho a las personas que me están escuchando, pero ¿Y si me sube la ansiedad y a partir de allí quedo mal?” El individuo en este caso se siente capaz, pero teme que por culpa de la ansiedad no lo pueda hacer bien. El paciente con trastorno de personalidad por evitación diría: “Uy, yo no sé hacer eso, lo voy a hacer mal, van a acabar riéndose de mi”. Acá el individuo piensa que no es el adecuado para hacer la charla. Está plenamente convencido de que lo va a hacer mal y está convencido también de que eso va a representar una enorme crítica por parte de la audiencia.

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¿Qué es el trastorno de ansiedad social, a veces conocido como fobia social? Es tener un gran temor o una gran ansiedad (más elevada de lo esperable) frente a una situación social. Muchas veces, junto a este temor, junto a esta ansiedad, se añade que la persona empieza a tener muchos síntomas físicos de ansiedad que hacen su situación todavía más aparatosa. Puede ser que tenga muchas palpitaciones, puede ser que tenga mucha sudoración, puede ser que tenga tartamudeo, puede ser que tiemble y puede ser que se ponga rojo (lo que llamamos rubefacción facial). Lo que encontramos es que al final el individuo está preocupado por si se va a notar su ansiedad y va a quedar mal delante de las personas. El trastorno de ansiedad social comporta que las personas tengan tendencia a evitar situaciones sociales, y en el caso de no poder evitarlas, lo que van a tener es una gran ansiedad los días previos, los momentos previos, pensando en la próxima exposición en público que van a tener. Un dato importante: Estos pacientes no van a estar ansiosos o temerosos frente a un grupo de personas muy conocidas por ellos. Otra cosa importante: Estos pacientes no van a tener problemas en realizar una actividad social donde pasan desapercibidos. No les preocupa andar por la calle donde hay mucha o poca gente. No les preocupa hacer una cola larga donde hay mucha gente. No les preocupa entrar a un cine donde hay mucha gente. No les preocupa ir a un centro comercial, etc. 149

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¿A qué edad empieza el trastorno de ansiedad social o la fobia social? Normalmente en la juventud, en la adolescencia. Sin embargo, hay casos donde se ha iniciado en años posteriores a estas etapas. A veces (pero es muy infrecuente esto) se da en la adultez debido a un desencadenante: una situación social muy incómoda, muy complicada, que ha hecho experimentar mucha ansiedad a la persona.

¿Qué es el trastorno de personalidad por evitación? Veremos claramente que es diferente al trastorno de ansiedad social. El gran problema que hay en esta patología es que el individuo tiene inherente a él un sentimiento (la clara impresión, la clara convicción) de que es una persona inadecuada socialmente hablando, inepto socialmente hablando. Incluso puede tener desconfianza sobre sí mismo respecto a su apariencia, respecto a su funcionamiento social. Evidentemente si uno tiene la sensación de que a nivel social es un verdadero inepto, tiene tendencia a estar ansioso con solo pensar en la relación social, y además, evidentemente, tendrá mucho miedo y bastante convencimiento de que va a haber un rechazo, una crítica, una reprobación, a todo lo que él haga o diga en público.

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El paciente además es súper sensible a la crítica. Es decir, el comentario negativo hacia él le va a resultar mucho más dañino que a cualquier otra persona. En resumen, vamos a ver estos tres componentes en los pacientes con trastorno de personalidad por evitación: el inicial (que es clave) es el convencimiento de inadecuación social, de inhabilidad social. El segundo componente es que hay unos síntomas de ansiedad frente a la exposición, frente al estar con gente, pero además con convencimiento de que las cosas las van a hacer mal y van a ser criticados. Y el último aspecto es que además son mucho más sensibles frente a la critica que puede haber. En esta enfermedad los pacientes evitan todo lo que sea una situación social. En esta enfermedad los pacientes no solo van a evitar las relaciones seguras socialmente, con gente conocida, sino que también todas aquellas situaciones en las que pueden ser observados. Por ejemplo: evitan ir a la tienda. Están sensibles por si les miran o no les miran. Están preocupados por si les ven la forma de caminar o la ropa, etc. En cualquier situación donde se tenga que hablar o pueda ser observada, la persona se encuentra muy incómoda, muy sensible, muy tensa, por tanto busca evitar estos momentos. Como hay convencimiento de que uno es inútil o poco hábil socialmente hablando, incluso en las situaciones de mucha confianza como en la familia, no llega la persona a estar relajada, no llega a comunicarse con tranquilidad porque hay el convencimiento de que lo va a hacer mal. 151

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Por supuesto, el resultado de todo esto va a ser llevar a un extremo todo lo que sea vida social.

¿A qué edad se inicia el trastorno de personalidad por evitación? Siempre en edades tempranas de la vida, porque forma parte del carácter, de la personalidad de la persona. Por tanto, ya en la etapa de infancia y adolescencia tiene que estar presente claramente el trastorno de personalidad por evitación.

Tratamiento para el trastorno de personalidad por evitación Con referencia al tratamiento, en el trastorno de personalidad por evitación es clave intentar reducir el autoconvencimiento que tiene la persona de su escaza habilidad social, y por tanto, las enormes posibilidades que tiene de ser criticado. Muy importante también es intentar que autocritique un poco esa hipersensibilidad que tiene a la crítica por parte de otras personas. Es decir, hay varias ideas preconcebidas y totalmente erróneas que es necesario intentar revertir, intentar modificar, para que el paciente pueda mejorar. Estas cosas no las hace nunca una pastilla. Por tanto, en este trastorno, el tratamiento psicológico es el tratamiento clave. Hay veces que se puede utilizar un fármaco para intentar reducir un poco los niveles de angustia de la persona, porque realmente cuando el nivel de angustia es elevadísimo, cuesta 152

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mucho que el paciente pueda implicarse (darse cuenta de los errores que comete e intentar corregirlos) en el tratamiento psicológico.

Tratamiento para el trastorno de ansiedad social o a veces llamado fobia social En el trastorno de ansiedad social o a veces llamado fobia social, el tratamiento psicológico puede ser muy útil o muy eficaz a menor gravedad del trastorno. Por el contrario, a mayor gravedad del trastorno, es decir que se le desborda la ansiedad al paciente, el tratamiento farmacológico puede ser el más adecuado. Los fármacos habituales que se utilizan son los del grupo de los antidepresivos. Estos fármacos consiguen que no haya temor, que no haya ansiedad, y sobre todo que no se desborde la ansiedad. Varios fármacos del grupo de los antidepresivos son muy eficaces para el tratamiento del trastorno de ansiedad social. Incluso, para reducir bruscamente algunos síntomas físicos muy concretos de la ansiedad (temblor, sudoración, palpitaciones, tartamudeo) hay pastillas, las que se llaman benzodiacepinas, que funcionan bastante bien. Estas pastillas empiezan a hacer efecto a los veinte o treinta minutos como mucho. Para algunos síntomas físicos como la sudoración, la rubefacción (el ponerse rojo), el temblor de manos y las 153

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palpitaciones, hay un fármaco no benzodiacepinico que también puede ser muy útil. Este es el propanolol. Por último, hay que saber que algunas veces, para el trastorno de ansiedad social se hace una pequeña intervención quirúrgica. Con ‘pequeña’ quiero decir que es algo muy rápido y muy superficial. Esa intervención se denomina simpatectomía. Consiste en cortar unas raíces nerviosas muy superficiales, que son las encargadas de producir la sudoración. Por tanto, cuando un síntoma clave que nos interesa corregir -y no lo estamos corrigiendo con medicación- es la sudoración excesiva, se hace esta intervención quirúrgica que es muy sencilla. Se practica con anestesia local. La sudoración excesiva en medicina la llamamos hiperhidrosis. Para este problema sirve la simpatectomía.

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23. Psiquiatra o Psicólogo clínico ¿A quién debo ver? ¿Cómo decidirlo?

El objetivo de esta sección es que conozcamos un poco mejor las diferencias entre un psiquiatra y un psicólogo, y a partir de allí que sea mucho más fácil para la gente poder decidir si va a ser más adecuado ir a hacerse ver por un psicólogo o por un psiquiatra.

¿Quién de los dos especialistas hace el diagnostico? Ambos especialistas tenemos los conocimientos suficientes para hacer adecuadamente un diagnostico psiquiátrico o psicológico (como se le quiera llamar). 155

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El psiquiatra, a diferencia del psicólogo, ha estudiado la cerrera de medicina, es decir, psiquiatría es una especialidad dentro de la medicina. Este hecho quizá da al psiquiatra un poco más de facilidad en el diagnóstico de pacientes cuando alguno de los síntomas muy marcados son síntomas corporales. Es decir, si una persona, entre otros síntomas tiene unas palpitaciones intensas o una sudoración intensa o un temblor muy marcado o problemas visuales o sensación de inestabilidad, en estos casos el psiquiatra -como ha estudiado medicina- quizá tiene un poco más fácil el saber en qué casos podemos enfocar todos estos síntomas como algo del ámbito psiquiátrico o psicológico, y cuando es mejor descartar alguna enfermedad de cardiología o de oftalmología o de endocrinología, etc. Es decir, para síntomas muy mentales, ambos especialistas, psiquiatra y psicólogo, tienen unos conocimientos perfectamente adecuados para hacer el diagnostico. Cuando lo que hay es muchos síntomas corporales, es probable que sea un poco más eficiente el psiquiatra a la hora de hacer el diagnóstico diferencial.

El psiquiatra esencialmente va a hacer el tratamiento a base de una medicación. El psicólogo, por el contrario, va a utilizar otro tipo de técnicas, todas ellas alejadas de la medicación y mucho más enfocadas en ‘a partir de una serie de palabras, de razonamientos y de propuestas’, conseguir una serie de cambios en los síntomas que tiene el paciente. 156

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Por tanto, el psiquiatra va con tratamiento farmacológico, y el psicólogo va con tratamiento psicológico (no farmacológico).

Ahora vamos a hablar sobre síntomas que responden a tratamiento psicológico y sobre síntomas que responden a tratamiento farmacológico o psiquiátrico (es lo mismo). Esto puede resultar claramente útil para decidir a dónde acudir según los síntomas que uno pueda tener.

Hay cinco situaciones, que a continuación describiré, en las que el tratamiento psicológico (sin medicación) puede ser claramente eficaz:

1. Apreciaciones subjetivas. En psiquiatría y psicología reciben el nombre de distorsiones cognitivas. Ejemplo: Esto es cuando un individuo, frente a una risa de alguien que lo está mirando, llega a la conclusión de que esa persona se está burlando de él. Evidentemente está haciendo una apreciación subjetiva de esa sonrisa de esa persona que tiene delante. Cuando esa apreciación subjetiva es muy radical y uno se la cree muchísimo, evidentemente puede dar muchos problemas en el día a día. 157

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Es decir, con ‘apreciaciones subjetivas’ me refiero a que frente a hechos que pasan en el día a día, el individuo llega a una conclusión (no se plantea alternativas, llega rápidamente a una conclusión). Las apreciaciones subjetivas son uno de los síntomas que pueden tratar con mucha eficacia los psicólogos. Este síntoma aparece en los trastornos de la personalidad, en los trastornos de ansiedad y en la mayor parte de los trastornos depresivos.

2. Malestar emocional. Es decir, cuando hay una tristeza, cuando hay un enfado, cuando hay una sensación de miedo o una sensación de alegría patológicas. Es decir, que se podría considerar que da la impresión que para la situación que tenemos, una de estas emociones esta algo más desbordada de lo que parece lógico o de lo que parece adecuado para poder ir funcionando con normalidad en esta sociedad. Este síntoma, de malestar emocional claramente intenso, también se puede ver en los trastornos de personalidad, en los trastornos de ansiedad, en los trastornos depresivos y en el trastorno obsesivo-compulsivo.

3. Conductas disruptivas (conductas que nos dan problemas en nuestro día a día). En el primer punto hemos hablado de apreciaciones subjetivas (pensamientos), en segundo lugar hemos hablado de 158

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emociones, y ahora hablamos de cuando alguna de estas cosas comporta el llevar a cabo una conducta que va a dar problemas en nuestro día a día. Volviendo al ejemplo: Si un individuo está convencido (apreciación subjetiva) de que esa persona que se estaba riendo se estaba burlando de él, es probable que tenga como conducta alejarse de esa persona (si se es muy inseguro) o acercarse (si se es muy agresivo) con mucha irritabilidad a encararla. Todo por la interpretación o apreciación subjetiva que se ha hecho de una sonrisa. Esto sería una conducta disruptiva basada en una apreciación subjetiva que se está teniendo. También se pueden ver conductas disruptivas en varios trastornos del estado de ánimo, por ejemplo en el contexto de un trastorno bipolar: Cuando una persona está en una fase de hipomanía, está como muy convencida de que es muy buena, está como muy convencida de que todo va a salir bastante bien, puede la persona estar muy chistosa, puede estar muy habladora, de tal forma que hace y dice muchas cosas sin pensar demasiado (sin razonar), de tal manera que se mete en problemas. Frente a estas conductas el psicólogo puede ser claramente útil. Y dentro de los trastornos del estado de ánimo, no solo cuando la persona está un poquito más auto confiada, como pasa en la hipomanía, sino todo lo contrario, cuando la persona está con un trastorno depresivo también puede encontrarse que se deja llevar conductualmente más de lo indispensable. 159

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También hay que mencionar que existen claramente conductas disruptivas dentro de los trastornos de ansiedad. Por miedo la persona deja de hacer muchas cosas. En los trastornos de ansiedad, en todas las conductas de evitación que el individuo hace, puede ser claramente útil el tratamiento psicológico. Del mismo modo, en la variante del trastorno de ansiedad, que se llama trastorno obsesivo-compulsivo, también hay algunas conductas que el paciente lleva a cabo y que le dan muchos problemas en su día a día. En estos casos, el tratamiento psicológico puede ser muy útil reduciendo la intensidad de esas conductas o ubicándolas en algún momento del día en que sean menos problemáticas para la persona.

4. Ansiedad cognitiva. La ansiedad cognitiva es el exceso de preocupación que puede tener un individuo. Esto se observa en algunos trastornos de la personalidad, en el trastorno obsesivo-compulsivo, en la mayor parte de los trastornos de ansiedad y en los trastornos depresivos. Frente a este síntoma, el psicólogo puede ser muy útil.

5. Ansiedad física. Entendemos por ansiedad física, síntomas en el cuerpo que puedan derivarse de un malestar psicológico.

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Frente a esos síntomas corporales molestos, derivados de algún malestar psicológico, el psicólogo puede ser muy eficaz. Síntomas corporales o ansiedad física o somatización (como a veces lo llaman) se puede observar sobre todo en los trastornos de ansiedad y en algunas ocasiones también en los trastornos depresivos, menos en lo que llamamos trastornos de la personalidad.

Por tanto, estos cinco síntomas que he descrito son los que pueden tener un tratamiento muy eficaz de tipo psicológico.

Ahora pasaremos a ver síntomas que pueden responder mejor a tratamiento farmacológico o psiquiátrico. Veremos siete síntomas en los que una pastilla puede ser útil.

1. Ideas delirantes y alucinaciones. Estas dos cosas son esencialmente síntomas de lo que llamamos trastornos psicóticos, aunque en algunos trastornos del estado de ánimo, en momentos de gran intensidad, también pueden aparecer.

2. Cambios del estado de ánimo. Hace falta describir dos subtipos: 161

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El cambio de estado de ánimo asociado a cuadros depresivos, que es esencialmente reducción de la capacidad para poder interesarse, para poder motivarse, para poder emocionarse, con algo que está sucediendo alrededor. Este síntoma de dificultad para emocionarse, para implicarse emocionalmente con lo que sucede alrededor, es esencialmente un síntoma que se ve en los episodios depresivos graves. Este síntoma es lo que hay cuando hablamos de episodio depresivo o depresión o depresión mayor (los tres términos se refieren a lo mismo). Este síntoma responde claramente bien a fármacos.

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Dentro de las patologías o trastornos del estado de ánimo, también está el síntoma característico de la manía o de la hipomanía que es ‘aumento de la autoconfianza en uno mismo’ (esto es un cambio del estado de ánimo). De tal manera que la persona se llega a olvidar un poco de los riesgos reales de las cosas. Este síntoma se ve en la hipomanía, en la manía y en otro subtipo de trastorno bipolar que se llama episodio mixto.

3. Ideas recurrentes. Estas son ideas que una cabeza va repitiendo. El individuo intenta hacer que la cabeza pare, que no repita tantas veces tal cosa, que no recuerde tantas veces tal cosa, pero aun así, aunque está intentando reprimir esas ideas, la cabeza persiste, lo sigue repitiendo. Este síntoma responde muy bien a fármacos psiquiátricos. 162

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Este síntoma se da en trastornos de ansiedad, en el trastorno obsesivo-compulsivo y un poco en algunos tipos de trastornos depresivos, sobre todo en distimia y en el trastorno adaptativo.

4. Elevada irritabilidad. Cuando se dice ‘elevada irritabilidad’, se quiere decir que por culpa de una alteración en el estado de ánimo, se tolera peor de lo que habitualmente se tolera, las cosas. La persona se molesta con más facilidad, se altera con más facilidad frente a las cosas. Este síntoma de aumento exagerado y molesto de la irritabilidad se da en trastornos de ansiedad y en menor medida en trastornos depresivos, sobre todo en la distimia y en el trastorno adaptativo.

5. Elevada labilidad emocional. Esto es cuando una persona, sin que lo quiera, incluso intentando contenerse, se pone a llorar. No es que sea malo ponerse a llorar, pero si una persona no puede controlar en absoluto en qué situaciones le pasa, puede llegar a ser claramente problemático en diferentes ámbitos. Este síntoma responde muy bien a fármacos. Este síntoma se da esencialmente en los trastornos depresivos tipo trastorno adaptativo, distimia y en los episodios depresivos leves o moderados. 163

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6. Dificultad para mantener la atención. Me estoy refiriendo a ‘mantener la atención’ evidentemente cuando la persona está motivada. Es decir, una persona que dice “yo quiero concentrarme pero no sé qué pasa, no puedo”. Este síntoma de déficit atencional, a pesar de que la persona está muy interesada, muy ilusionada en el tema, responde bastante bien a fármacos. Hay diferentes enfermedades que pueden producir esto, muy diferentes entre ellas y con tratamientos muy diferentes. Sobre todo está el trastorno por déficit atencional o TDAH, y luego está el grupo de todo lo que sería trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo y trastorno obsesivocompulsivo.

7. Insomnio. Por ‘insomnio’ no quiero decir dormir a deshoras. Es decir que por la noche la persona no duerme demasiado pero luego durante el día duerme. Con ‘insomnio’ quiero decir que a pesar de no dormir durante el día, la persona no consigue dormir de una forma relativamente estable durante la noche. El insomnio entendido de esta manera responde bastante bien al tratamiento farmacológico. Casi nunca el insomnio está solo, casi siempre forma parte de una enfermedad de psiquiatría, bien sea de tipo ansiedad, 164

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bien sea del estado de ánimo o bien sea del ámbito de los trastornos psicóticos. En estos siete síntomas que he descrito, el psiquiatra puede ser el más adecuado para intervenir.

Con todo lo explicado hasta acá, creo que es posible elegir mejor si se va a buscar a un psicólogo o a un psiquiatra. Muchas veces sucederá que ambos especialistas deben intervenir.

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24. Trastorno esquizoafectivo

El objetivo de esta sección es explicar qué es el trastorno esquizoafectivo. La primera idea muy importante a recordar, es que en psiquiatría y psicología no tenemos ninguna prueba diagnóstica útil para asegurar al cien por ciento cual es la enfermedad del individuo que tenemos delante de nosotros. Es decir, no sirve para hacer el diagnostico un examen de sangre o una imagen del cerebro o cualquier otra prueba. Es la entrevista con el paciente y la historia clínica lo que es relevante para hacer el diagnostico. 166

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A partir de allí, a veces nos encontramos con que un individuo tiene unos síntomas que se relacionan mucho con cierta enfermedad, pero también tiene otros síntomas que se relacionan mucho con otra enfermedad. Es decir, que parece que cae en un punto intermedio entre dos o más enfermedades. Entender este hecho es clave para entender el trastorno esquizoafectivo. Antes de adentrarnos en este tema, será muy útil que se lea primero las secciones once y doce que hablan sobre esquizofrenia y trastorno bipolar respectivamente.

¿Qué es lo característico del trastorno esquizoafectivo? Una persona con un trastorno esquizoafectivo, en algún momento de su vida ha tenido -sin tener ningún otro síntoma en ese momento- delirios o alucinaciones (o ambos), pero recalco, sin tener ningún otro síntoma en ese momento. Y antes de que se acaben estos delirios y alucinaciones (que han sido síntomas aislados) de pronto empieza un episodio de manía o de depresión. Es decir, durante unos días o semanas hay delirios y alucinaciones sin haber afectación del estado de ánimo, y a partir de allí, en días o semanas, sin parar los delirios y las alucinaciones (sin ningún momento de estar sano el individuo), aparece o empieza un episodio depresivo o un episodio de manía. Quien ha tenido esto en algún momento, tiene lo que llamamos un trastorno esquizoafectivo. 167

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Si después de ‘delirios y alucinaciones’ solo ha habido episodios depresivos (y nunca ha habido episodios de manía), hablamos de trastorno esquizoafectivo tipo depresivo. Si después de ‘delirios y alucinaciones’ ha habido algún episodio de manía, hablamos de trastorno esquizoafectivo tipo bipolar. Es decir, lo característico es que haya habido en algún momento ‘delirios y alucinaciones’, y justo después haya aparecido el episodio afectivo (sea depresivo o maniaco). Si ahora pensamos en la esquizofrenia, para ver qué diferencias hay en cuanto a síntomas, pues en la esquizofrenia puede haber síntomas tipo delirios y alucinaciones pero nunca va esto justo después (o seguido) de un episodio de manía o un episodio depresivo. Es decir, en la esquizofrenia no hay patología del estado de ánimo. Hay patología de lo que llamamos delirios y alucinaciones, y de lo que hemos descrito en la sección de esquizofrenia como síntomas defectuales o negativos, pero no hay episodios de manía o episodios de depresión como parte de la enfermedad esquizofrenia. Por tanto, si comparamos trastorno esquizoafectivo con esquizofrenia, la diferencia es que en el trastorno esquizoafectivo hay episodios de manía y/o de depresión, y en la esquizofrenia no los hay. Si ahora pensamos en el trastorno bipolar, debemos hacer las siguientes diferencias entre este y el trastorno esquizoafectivo: En el trastorno bipolar, cuando el paciente tiene inicio o recaída de la enfermedad, viene un episodio de manía o un 168

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episodio de depresión. Quizá, si esto se intensifica, el paciente puede acabar teniendo delirios o alucinaciones. Es decir, a diferencia del trastorno esquizoafectivo, en el trastorno bipolar primero aparece el episodio depresivo o el episodio de manía, y al final puede haber síntomas psicóticos tipo delirios y alucinaciones. En el trastorno esquizoafectivo no es así, aquí sin afectación del estado de ánimo primero vienen delirios y alucinaciones, y después aparece el episodio depresivo o maniaco. Hay dos razones buenas por las cuales se creó este subtipo diagnóstico: 1. El tratamiento del trastorno esquizoafectivo es diferente al tratamiento de la esquizofrenia y al tratamiento del trastorno bipolar. 2. La evolución del trastorno esquizoafectivo es diferente a la evolución de la esquizofrenia y a la evolución del trastorno bipolar.

¿En qué sentido el tratamiento es diferente para el trastorno esquizoafectivo? En la esquizofrenia el tratamiento es sobre todo en base a fármacos antipsicóticos o neurolépticos. En el trastorno bipolar el tratamiento es esencialmente a base de fármacos eutimizantes o estabilizadores del estado de ánimo. En el trastorno esquizoafectivo se ha visto que lo ideal es hacer una combinación de ambos fármacos. Es decir, en el trastorno esquizoafectivo hay que prescribir un fármaco del grupo de los eutimizantes o estabilizadores del estado de ánimo 169

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(litio, ácido valproico, carbamazepina), y además una dosis pequeña de antipsicóticos o neurolépticos. En la esquizofrenia, en principio trabajamos solo con un antipsicótico. En el trastorno bipolar, en principio trabajamos solo con un eutimizante o estabilizador del estado de ánimo. En cambio, en el trastorno esquizoafectivo, hace falta eutimizante mas dosis baja de antipsicótico. Por tanto, una diferencia a parte de los síntomas en sí, es el tratamiento.

Evolución El segundo aspecto importante es que la evolución también es algo diferente. En la esquizofrenia habíamos comentado que además de los delirios y las alucinaciones, un grupo de síntomas muy importantes que aparecen son los llamados síntomas defectuales o negativos. En el trastorno esquizoafectivo, habitualmente, pueden haber también estos síntomas defectuales, pero casi siempre en una intensidad muy inferior a como aparecen en la esquizofrenia. Dado que estos síntomas defectuales son más leves en el trastorno esquizoafectivo, podríamos decir que la evolución es mucho mejor, más prometedora (el daño que hace el trastorno esquizoafectivo a la vida de la persona, a su día a día, es mucho más leve que en la esquizofrenia). 170

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Por el contrario, si esto lo comparamos con el trastorno bipolar, nos encontramos con que en el trastorno bipolar habitualmente no hay síntomas defectuales de la esquizofrenia, y en cambio, hemos dicho que en el trastorno esquizoafectivo si puede haber un poquito de síntomas defectuales de la esquizofrenia, por tanto podríamos decir que de allí se deduce que el trastorno esquizoafectivo puede ser algo más grave evolutivamente que el trastorno bipolar. En el trastorno bipolar si conseguimos con el tratamiento que no haya episodios de depresión ni de manía, el paciente está sin síntomas. En cambio, en el trastorno esquizoafectivo nos podemos encontrar que estamos controlando los episodios de enfermedad, pero hay un poco (leve) de lo que en la sección esquizofrenia hemos denominado síntomas defectuales.

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25. Trastorno de ansiedad generalizada

Voy a explicar en esta sección lo que es el trastorno de ansiedad generalizada. En psicología y en medicina se define al trastorno de ansiedad generalizada como la presencia de unos niveles de miedo y de ansiedad muy superiores a los que parecen lógicos en base a la situación y a la forma de ser que tiene el paciente, con un hecho muy importante: el propio paciente es consciente de que no es lógico su estado, es decir, el propio individuo no sabe atribuir su estado a hechos o a cosas que le estén sucediendo. 172

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El paciente es el primero en estar sorprendido de que de pronto le vengan los síntomas de esta enfermedad.

¿Cuáles son los síntomas de esta enfermedad? Los síntomas son esencialmente mucho miedo, mucha sensación de tensión frente a ‘no se sabe qué’. El paciente tiene la sensación como de que parece que pueden pasar cosas negativas de forma brusca, no sabe cuáles, no sabe definirlas, es todo en general para él. Por tanto, lo que describe la persona es una sensación de alarma permanente, de hipervigilancia permanente. Junto a ese estado de por sí desagradable, casi siempre el paciente explica que de forma más o menos mantenida (o con mucha frecuencia), a lo largo del día, tiene síntomas físicos de ansiedad, sean palpitaciones, sea sensación de diarrea, sea sensación de ahogo, sea algo de temblor o sea algo de sudoración. Todo esto junto hace que con mucha frecuencia el paciente, que está realizando sus actividades, tenga que dejar de hacerlas. Tenga incluso que huir de lo que está haciendo por esa sensación muy incómoda de alarma (que va creciendo) que experimenta. Hay veces que ya ni siquiera el paciente llega a hacer sus cosas, sino que frente a esa sensación de alarma permanente, más esos síntomas físicos muy desagradables, el paciente evita realizar sus actividades. No solo que las dejé una vez que las está haciendo, si no que las evita, ya no las lleva a cabo. 173

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Insisto, el paciente te dice: “no sé qué va a pasar, no sé si va a salir mal esto o lo otro, no lo sé, es una sensación que me sale de alarma, de miedo a no sé qué”. Un miedo indefinido. Uno podría interpretar que si una persona tiene una sensación de miedo mantenida es que por su forma de ser es una persona muy asustadiza, muy ansiosa, que se agobia con todo, y pues no, el trastorno de ansiedad generalizada es una enfermedad que de pronto aparece.

¿A qué edad inicia esta enfermedad? Podríamos decir que habitualmente aparece entre los veinte y cuarenta años. Se inicia en personas que previamente son ansiosas, y también en personas que previamente no han sido nada ansiosas. Por tanto, no podemos decir que la personalidad ansiosa tenga que estar siempre presente para que aparezca está enfermedad. No es así. De la misma manera, no podemos decir que una persona ha debido de estar muy estresada previamente para padecer esta enfermedad. No es así tampoco. Lo más correcto sería decir que es más fácil padecer esta enfermedad si uno es ansioso o si uno ha estado estrado previamente, pero no sería correcto decir que tienen que cumplirse estas premisas para que aparezca el trastorno. Una persona puede ser claramente tranquila y no haber estado estresada y de pronto le aparece esta enfermedad. 174

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¿Cuál es el tratamiento de esta enfermedad? Tanto el tratamiento psicológico como el tratamiento farmacológico son útiles. Sin embargo, hay que conocer las ventajas e inconvenientes de ambos. Yo diría que el tratamiento psicológico tiene un impacto muy significativo en esta enfermedad. Primero, porqué es eficaz como tratamiento, y segundo, porqué esta enfermedad tiene tendencia de ir presentándose en forma de recaídas. Es decir, que una vez que hemos frenado los síntomas agudos de esta enfermedad, hay que avisarle al paciente que es posible que al cabo de tres meses o al cabo de tres años o al cabo de cinco años, pueden volver a aparecer los síntomas. Todo lo que uno haya conseguido aprender o curar con el tratamiento psicológico, lo podrá volver aplicar en el futuro si hay un reinicio de la enfermedad. Es decir, el paciente mismo podrá frenar la enfermedad o las consecuencias de la enfermedad, sí ha hecho un buen aprendizaje en el tratamiento psicológico.

Por otro lado está el tratamiento farmacológico. Yo diría que es claramente más rápido en cuanto a eficacia. Más rápido que el tratamiento psicológico, pero con el clarísimo inconveniente de que una vez que quitamos el fármaco, ya no deja nada de protección para el futuro, y por tanto, como esta enfermedad se presenta en forma de recaídas, nos podemos encontrar con que en la siguiente recaída, al cabo de tres meses o al cabo de cinco años, el paciente tenga cero 175

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capacidad para manejar la enfermedad. En cambio, con el tratamiento psicológico sí que tiene conocimiento para manejar el paciente sus recaídas, evitando que se intensifiquen los síntomas o las consecuencias de estos. A partir de aquí podríamos decir entonces, que lo ideal sería disponer de los dos tratamientos, psicológico y farmacológico. Dentro del tratamiento farmacológico hay dos tipos de fármacos que nos pueden interesar. Uno es el grupo de lo que llamamos benzodiacepinas, que frenan de forma inmediata los síntomas físicos de la enfermedad. Y luego tenemos fármacos que forman parte del grupo de los antidepresivos. Estos hacen que en escasas semanas (no de forma inmediata) esas sensaciones de tensión y miedo se vayan reduciendo. En resumen, las benzodiacepinas son para controlar la parte física de la enfermedad, y los antidepresivos son para tratar el miedo o la parte mental de la enfermedad.

¿Cuál es la diferencia entre padecer trastorno de ansiedad generalizada y ser neurótico? Muy claramente vemos que no es lo mismo el trastorno de ansiedad generalizada que ser un neurótico. En el trastorno de ansiedad generalizada hay muchos síntomas de ansiedad y el paciente no entiende a qué se debe el tener esa sensación de alerta, y además no forma parte de todo lo que era la forma de ser o de razonar de la persona, sino que él habitualmente funcionaba de una manera lógica y de repente le llegó está enfermedad. 176

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En el neuroticismo lo que hay que decir es que es una forma de ser de siempre de la persona. Es decir, la persona siempre ha funcionado así. El neuroticismo consiste en ponerle un componente emocional de ansiedad, de preocupación, de sobre preocupación, a las cosas que nos suceden. Esto hace que al final tengamos ansiedad más alta. Pero teniendo -como neurótico- la sensación de que está justificado que sea así y que además es lógico ser así. El neurótico ve como lógico su descontrol de ansiedad.

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26. Desrealización, despersonalización y fobias de impulsión

En esta sección voy a explicar tres síntomas: lo que se denomina desrealización, lo que se denomina despersonalización, y en tercer lugar lo que denominamos fobias de impulsión. He decidido agrupar estos tres síntomas porque comparten dos claras similitudes: A. La primera característica que tienen en común estos tres síntomas, es que el paciente, al experimentarlos, es totalmente consciente de lo ilógico de la sensación que tiene o del pensamiento que tiene. Es decir, además de lo molesto del síntoma, hay un componente de preocupación intensa con la sensación digamos como de que está perdiendo un poco la cabeza o la lógica. 178

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En resumen, el individuo es totalmente consiente de lo ilógico de esto, y por tanto se asusta de tener esta sensación.

B. La segunda característica que comparten estos tres síntomas, es que son eso, síntomas, no son enfermedades, y constituyen por tanto parte de la clínica posible de un montón de enfermedades de psiquiatría, especialmente del grupo de los trastornos de ansiedad y del grupo de los trastornos de personalidad.

Desrealización Al hablar sobre la desrealización, lo que el paciente explica es la sensación de que no acaba de reconocer bien lo que está viendo a su alrededor. Comenta que es como si tuviera un casco con visión opaca y que lo que ve hacia afuera no sabe si es real o no real, además hay una dificultad para emocionarse o sentir cosas frente a esto. Predomina una sensación de extrañeza, el individuo piensa: “¿Y esto que es?” Pero como dije al principio, el paciente tiene muy claro que es ilógico esto que le está pasando, que es él el que está teniendo un problema o una falla en su cabeza, y no su entorno.

Despersonalización La despersonalización sería desrealización, pero al revés. 179

una

variante

de

la

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Aquí lo que el paciente dice es que experimenta como que estuviera viéndose así mismo pero desde afuera. Él se ve desde afuera, sabe que es él, vive esa sensación como que en ese momento está fuera de su cuerpo, en otra ubicación, y desde allí se ve a sí mismo. Ahora bien, el individuo cuando explica este síntoma lo que le preocupa es que ‘cómo es posible de que pueda tener esto tan extraño’. No le preocupa si realmente su cuerpo está por un lado y su mente por otro lado. Eso no preocupa. La persona está sorprendida y preocupada por esto que le está sucediendo tan extraño. En la desrealización y en la despersonalización, el paciente está plenamente consciente de lo ilógico y extraño de las experiencias que está atravesando. Es decir, el individuo mantiene por completo el juicio de realidad, pero al mismo tiempo lo acompaña el susto grande (y preocupación) que le produce estar experimentando estas sensaciones.

Fobia de impulsión La fobia de impulsión es algo claramente diferente a los dos síntomas anteriores. En la fobia de impulsión lo que el paciente explica es que su cabeza emite pensamientos de una forma muy intensa, y que esto le asusta por lo radical e ilógicos que son estos pensamientos. Hay una fobia de impulsión muy frecuente: es miedo a coger cuchillos y a hacer algo muy violento con esos cuchillos. 180

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Casi siempre se dan estos pensamientos en una situación familiar: coger un cuchillo y clavárselo a alguien. El individuo entonces se queda muy sorprendido porque dice: “Yo no tengo nada en contra de esta persona, ¿Por qué mi cabeza piensa en esto?”

Otro pensamiento muy frecuente es: cuando la persona se acerca a un balcón o a una ventana, su cabeza dice “¿Y si me tiro?” o “¿Y si empujo a la persona que está allí?” Otra vez, el individuo en ese momento piensa: “Pero si yo no tengo ideas de suicidio” o “Pero si yo no me quiero morir” o “Pero si yo no quiero dañar ni matar a esa persona”.

Otra idea muy frecuente se da delante de alguna carretera o vía vehicular, y lo que se piensa es: “¿Y si me aviento a la pista?” o “¿Y si empujo a esta persona?” De nuevo, el paciente razona: “Pero si yo no tengo nada contra esta persona” o “Pero si esto me parece mal, yo no haría eso”. La persona se siente sorprendida porque piensa: “Estas ideas no van conmigo, no van con mi estado de ánimo tampoco, yo no deseo dañarme ni hacer daño a otro”. En la fobia de impulsión lo molesto es que los pensamientos son muy intensos, y lo que le llega a preocupar al paciente es: “¿Y si en un momento llego a perder el control y término haciendo lo que mi mente piensa?” 181

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Incluso, el paciente, al ver lo ilógico y bárbaro de su pensamiento, se llega a preguntar: “¿No me estaré volviendo loco?” Pues no es nada de eso. El paciente no está volviéndose loco, ni termina perdiendo el control. Nunca se llevan a cabo las fobias de impulsión, es decir, nunca se pierde la coherencia y la lógica, por tanto nunca se llega a empujar a una persona o a clavarle un cuchillo a alguien. La fobia de impulsión es ‘miedo a’, pero nunca se lleva a cabo. Este síntoma forma parte de los trastornos de ansiedad. Nunca forma parte de los trastornos relacionados a la perdida de la conexión con la realidad o a la perdida de juicio de realidad. Por tanto, nunca se llevan a cabo y nunca se transforman en algo diferente a un trastorno de ansiedad. La persona no se demencia ni llega a creer que tiene que matar a alguien o hacerse daño, esto no pasa acá. Se queda en ser solo la aparición muy brusca y persistente de pensamientos muy desagradables.

¿Cuál es el tratamiento de estos tres síntomas? Dado que son síntomas, y no enfermedades, se trataran según la enfermedad en donde aparezcan. Lo más habitual es que, como ya he dicho, aparezcan en trastornos de ansiedad y en trastornos de la personalidad. En conjunto, el tratamiento psicológico podrá ayudar a mejorar los síntomas globales de cada enfermedad y de acuerdo 182

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a como se presente el trastorno, el tratamiento farmacológico también será de mucha utilidad. No se trata el síntoma en concreto (ninguno de los tres), si no, la enfermedad en donde aparece.

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27. ¿Cómo se realiza el diagnostico en psiquiatría y psicología?

En esta parte vamos a conocer algunos aspectos claves de cómo se realiza el diagnostico en psicología y psiquiatría. Lo primero que hay que decir es que el diagnostico no se realiza en base a ninguna prueba objetiva. El diagnostico no se hace a partir de lo que nos diga un scanner o una tomografía axial computarizada (TAC) o una tomografía por emisión de positrones (PET) o una tomografía por emisión de fotón único (SPET) o un electroencefalograma, etc. El diagnostico no se hace a partir de estas cosas.

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Tampoco se hace el diagnostico en base a qué nos dicen unos test. Tampoco se hace el diagnostico en base a qué nos dice un análisis de sangre. Es decir, no disponemos al día de hoy de ningún dato objetivo o prueba que nos permita aclarar el diagnostico psicológico o psiquiátrico de un paciente.

Entonces, ¿Cómo se hace el diagnostico? El método es muy sencillo. Exclusivamente se hace en base a la entrevista que se tiene con el paciente y quizá también con algunas personas cercanas a él. Evidentemente la entrevista es una técnica que solo aporta datos subjetivos del paciente. Teniendo muy presente esto, lo que ahora es muy importante es que un psiquiatra o un psicólogo clínico, nunca pueden afirmar con contundencia o asegurar al cien por ciento, cual es el diagnóstico del paciente, a diferencia por ejemplo de lo que pasa con un cáncer, en donde con un microscopio se puede ver la célula que está enferma y en base a ello si se puede afirmar al cien por ciento cual es la enfermedad. En psicología y en psiquiatría no pasa esto último, en estos campos nunca podemos tener datos objetivos, por tanto, nunca un psicólogo clínico o un psiquiatra puede afirmar con total certeza cuál es el diagnóstico de un paciente. No es correcto decir que en base a los test que ha hecho un paciente, el diagnóstico es tal o cual. 185

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Es mucho más importante lo que hallamos en la entrevista que lo que nos dice uno o varios test. Otro aspecto muy importante a tener en cuenta referente a este tema, es que los diagnósticos son artificiales, nos los hemos inventado los psicólogos clínicos y psiquiatras. ¿Cómo así? Hemos observado a un montón de personas y hemos visto que hay una serie de síntomas que se suelen repetir y agrupar entre ellos, y a eso le hemos puesto un nombre. Ahora, con esta forma de diagnosticar hemos visto que muchas veces un individuo cumple criterios para más de una enfermedad. No debemos ver esto como una cosa rara, simplemente debemos entender que la forma que tenemos de diagnosticar los psicólogos clínicos y los psiquiatras es muy mejorable, por estar basada no en datos objetivos, sino en la detección de una agrupación de síntomas que hemos visto que se suelen juntar. También podría pasar que tengamos frente a nosotros a un paciente que tiene un conjunto de síntomas que no encajan bien en ningún diagnóstico concreto. Es decir, esa falta de datos objetivos nos podría llevar a diagnosticar más de una enfermedad a la vez, o a lo contrario también: a tener que decirle al paciente: “Mire, usted tiene una serie de síntomas que no encajan en ningún diagnóstico exacto de la lista de diagnósticos que nos hemos creado, por tanto no le puedo dar un nombre especifico a su problema.” La verdad esto quizá le preocupe al paciente, pero al psicólogo clínico o al psiquiatra no tanto dado que ya estamos 186

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acostumbrados, después de ver tantísimos casos, a vivir con esa pequeña incerteza diagnostica. ¿Entonces que se hace en esos casos? Bueno, con independencia del nombre de la enfermedad, el psicólogo clínico o el psiquiatra se fijan en los síntomas claves del individuo y en cómo puede mejorarlos. Obviamente que en psicología y en psiquiatría, si todos los síntomas encajan bien con un capítulo de nuestros manuales, pues entonces estamos más seguros de cuál es el problema y de cuál es el tratamiento a seguir. Pero insisto, es muy habitual, en psicología y psiquiatría, que nos fiemos, más que en un nombre de alguna enfermedad, en los síntomas del individuo, y que nos dirijamos a ellos para tratarlos y solucionarnos. Por último, prácticamente todo el mundo, en algún momento de su vida, tiene uno o más síntomas de los que salen en nuestros manuales. Aquí, con un ejemplo explico lo que se debe tener en cuenta: no es lo mismo tener un grano que tener cien granos. Es decir, no solo se debe ver si hay un síntoma o no, sino ver también la intensidad de este, su frecuencia, su duración, cuanto está perjudicando a la persona. De tal forma que si alguien tiene un síntoma, pero este es totalmente compatible con su vida, con su trabajo, con su actividad social, con su actividad lúdica, con su funcionamiento en general, entonces este síntoma es solo una característica de la persona y ya está, no hay más repercusiones psicológicas o psiquiátricas. 187

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Referencias bibliográficas

DSM-V Guía para el Diagnóstico Clínico, Asociación Americana de Psicología. Psicopatología Comprendiendo la conducta anormal, David Sue.

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