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• Eli Rosalí

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La promocion de la salud

Anargeri Solano Siles RESUMEN En las notas que se exponen seguidamente se incursiona en un tema relevante para los funcionarios del sector salud, entre los que se incluyen los trabajadores sociales. El manejo de conocimientos básicos en Promoción de la Salud, aporta herramientas para comprender su alcance y las posibilidades de desarrollo en los diferentes escenarios de la salud. Se persigue como objetivo aportar elementos para la discusión sobre el concepto de Promoción de la Salud, sus principales líneas de acción y sus herramientas, así como algunas reflexiones acerca del reto para el sector salud y la relación del tema con el Trabajo Social. INTRODUCCIÓN Diversos esfuerzos de la sociedad mundial han llevado a la Promoción de la Salud, a un lugar prioritario en la agenda de discusión y de toma de decisiones. Declaraciones, conferencias internacionales y experiencias en el campo, han sido el marco donde se ha enriquecido el concepto, diferenciándolo de la prevención de la enfermedad y asignándole el valor que tiene como respuesta de los diferentes sectores relacionados con la salud, orientada a mejorar el entorno y las condiciones de vida de la población. Es un tema que debe ser conocido, discutido y analizado por todo (a) profesional de la salud que trabaja en forma interdisciplinaria por la producción social de la salud. I. CONCEPTO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Para entender la promoción de la salud es necesario partir de algunas consideraciones generales sobre los alcances del concepto de salud. Cuando se alude al concepto de salud vigente, se asigna importancia a los diferentes determinantes de tipo biológico, social, ecológico y de servicios, por considerar que la dinámica que generan, en su estrecha interrelación, es la que finalmente determina la situación de salud en nuestra sociedad. De esa manera se asume que, si bien es cierto la atención de la enfermedad tiene relevancia, especialmente en términos de productividad y de significado para quien " recupera la salud ", conlleva una serie de limitantes significativas que hacen cuestionar su capacidad de respuesta a la situación actual de la salud de la población y a su valor por encima de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud. Algunas de esas limitantes se expresan en: altos costos económicos y humanos de problemas cada vez más complejos, dificultades para adquirir medicamentos y equipos sofisticados, inexistencia de medicamentos para curar enfermedades que afectan a grandes grupos y que podrían evitarse pero que están asociadas a actitudes y prácticas de la población, grandes desigualdades de salud especialmente en los grupos sociales más desfavorecidos y el agotamiento de la efectividad del modelo de atención directa, en relación con la magnitud y calidad de los problemas de salud. Por otra parte, se asume también, que el peso de las acciones en salud debe orientarse por la concepción que privilegia la salud como fuente de riqueza de la vida cotidiana y por lo tanto hacia la creación y producción de salud, es decir, a un concepto de "ganancia en salud". Se visualiza a la salud pública ampliando su campo de acción hacia la promoción y creación de condiciones propicias para la salud, o sea, vinculada a las condiciones de bienestar y desarrollo humanos. El análisis de ésta situación ha ido adquiriendo fuerza y con él el convencimiento paulatino de los principios discutidos en la Carta de Otawa, emitida en 1986, dirigida a la consecución del objetivo " Salud para todos en el año 2 000", de que " las condiciones y requisitos para la salud

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son : la paz, la educación, la vivienda, la alimentación., la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad" (Carta de Otawa, 1986:2 ). Esta carta define que la Promoción de la Salud " consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma, entendiendo a la salud como fuente de riqueza de la vida cotidiana, como un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas. Su acción se dirige a reducir las diferencias en el estado actual de la salud y a asegurar la igualdad de oportunidades" ( Carta de Otawa, 1986: 2 ). En nuestro país, el Ministerio de Salud, como ente rector del sector en el campo de la Promoción de la Salud, la define en la Política Nacional de Salud del período 1998-2002 (1999:16), como el " Conjunto de acciones que la sociedad civil y las instituciones del Estado llevan a cabo en forma integrada, para desarrollar procesos que actúen sobre los factores determinantes de la salud, con la finalidad de que la población ejerza un mayor control sobre ésta y la mejore". Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Por la estrecha relación que tiene con el concepto de prevención, es muy frecuente que la promoción de la salud se confunda con este concepto o se le asemeje. Al respecto, Milton Terris (1991: 2-3 ) plantea: " la razón para la confusión que ahora presenciamos nace de la publicación Gente Sana, Informe del Cirujano General sobre promoción de la salud y prevención de la enfermedad, 1979. Existe inconsistencia en estas apreciaciones; la prevención también empieza con personas que están sanas. Además la promoción de la salud se interesa más allá de los estilos de vida; ella incluye como dijo Sigerist, "un nivel adecuado de vida, buenas condiciones de trabajo, educación, actividad física, descanso y recreación". " Aunque el capítulo 10 se titula "Promoción de la Salud" se refiere fundamentalmente a la prevención de la enfermedad a través de programas como cesación de fumar, reducción del abuso del consumo de alcohol y de drogas, mejoramiento de la nutrición, ejercicio físico y actividad física y control del estrés. Aún en estas tres últimas áreas, las cuales están verdaderamente relacionadas con la salud positiva, el énfasis mayor se hace en la prevención de la enfermedad". A pesar de que la frontera entre estos conceptos es difícil de determinar en la práctica diaria, cuando se realizan acciones para evitar que se produzca determinada enfermedad, se está haciendo prevención. El desarrollo de acciones orientadas a causar impacto en las condiciones sociales de la población o en su bienestar general, sin actuar en función de enfermedades concretas sino más bien por la salud positiva, es en esencia la promoción de la salud. Sencillamente es promover SALUD, teniendo claro que también, de ésta manera, se previene la enfermedad. II. LINEAS DE ACCION DE LA PROMOCION DE LA SALUD. En la Carta de Otawa se definen las siguientes cinco grandes líneas de acción de la promoción de la Salud: la elaboración de una política pública sana, la creación de ambientes favorables, el reforzamiento de la acción comunitaria, el desarrollo de las aptitudes personales y la reorientación de los servicios sanitarios. Estas líneas de acción guardan una estrecha relación entre ellas, de ahí que para lograr resultados efectivos en la Promoción de la Salud se debe considerar esa interrelación. Desarrollar acciones con énfasis en conductas individuales, sin buscar transformaciones de las condiciones de vida, lleva a resultados poco efectivos y no sostenibles. Revisemos a continuación en qué consiste cada una de éstas líneas de acción. La elaboración de políticas públicas y legislación saludables.

La Promoción de la Salud no es una función de la salud pública que concierne exclusivamente al sector salud. Una de las formas claves para lograr que se actúe sobre los determinantes de la salud, es propiciando que los diferentes sectores responsables de definir políticas relacionadas con esos determinantes, la mantengan en su agenda y valoren las consecuencias que pueden tener para la salud de la población. Esto implica que el sector salud esté en contacto permanente y de calidad, con los diferentes sectores. Así, se puede visualizar al ente rector del Sector Salud en constante coordinación con los sectores de Agricultura y Ganadería o el de Vivienda, tratando de darle forma a políticas y legislación en campos como el uso de métodos favorables para la salud en la producción de alimentos, o en el desarrollo de condiciones habitacionales y residenciales que faciliten el desarrollo de las potencialidades de las personas. Los medios a utilizar para hacer efectiva esta línea de acción son muy variados: legislación, medidas fiscales, cambios organizativos, definición de políticas con un claro sentido saludable, generación de políticas desde los niveles locales que recuperen la especificidad de las comunidades, entre otros. La Auditoría Ciudadana Sobre la Calidad de la Democracia del Proyecto Estado de la Nación en Desarrollo Humano Sostenible (2001: 344) define que "en una democracia de alta calidad, las instituciones ofrecen a las personas numerosas oportunidades de participación en la deliberación, aprobación, ejecución y evaluación de las políticas públicas. Las y los ciudadanos hacen un uso efectivo de las garantías constitucionales para la participación en la gestión pública, influyendo en las decisiones sobre las prioridades, condiciones, cobertura y calidad de las intervenciones estatales. Una mayoría de las personas han intervenido en al menos una de las instancias de participación ciudadana existentes en las instituciones". Creación y protección de ambientes saludables La estrecha unión y dinámica entre la persona y el ambiente en que ésta se desenvuelve hace que salud y ambiente constituyan dimensiones necesariamente vinculadas y cercanas. Las modificaciones en el medio en que se desenvuelven las personas habitualmente, en el trabajo, en su recreación, afectan de forma significativa su situación de salud. De ahí que las acciones positivas deben estar dirigidas a generar ambientes que produzcan gratificación, estímulo, seguridad y sensaciones agradables. La tendencia actual es la de considerar que el ambiente debe visualizarse desde un punto de vista más amplio, que incorpore el físico, el natural y el producto de las relaciones sociales interpersonales, afectivas. Un norte importante en Costa Rica para orientar las acciones dirigidas a crear y proteger ambientes psico-sociales saludables, lo constituye la definición de aspiraciones nacionales mínimas y máximas del tema de desarrollo "Relaciones primarias, relaciones sociales y valores", que expone el Informe del Estado de la Nación. El del año 1997:33, nos señala concretamente: Aspiración nacional mínima: " Fortalecimiento de un entorno adecuado para las relaciones primarias y sociales, generado por una conjugación del estado de derecho, la seguridad ciudadana, la satisfacción de las necesidades humanas mínimas, la atención oportuna de riesgos y perturbaciones de cualquier naturaleza y el disfrute del tiempo libre para actividades no laborales y familiares". Aspiración nacional máxima: " ... que la vida social se base en relaciones primarias permeadas de afecto y sentido de pertenencia, que permitan crear las condiciones para el desarrollo de valores y favorecer, de ese modo, la convivencia plenamente humana y su transmisión a las futuras generaciones". (Proyecto Estado de la Nación, 1997: 43). En relación con el tema de desarrollo " Armonía con la naturaleza", el Estado de la Nación, define como aspiración mínima: " aminorar los impactos nocivos de la actividad humana sobre

las fuentes de energía y los recursos renovables" y como aspiración máxima: "transformación de los patrones de consumo conducentes a la racionalización del uso, la regeneración y restauración de los recursos naturales y del ambiente" . Fortalecimiento de la acción comunitaria. La Carta de Ottawa ( 1.986: 4 ) señala que " la Promoción de la Salud radica en la participación efectiva y concreta de la comunidad en la fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y la puesta en marcha de estrategias de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesión y del control que tengan sobre sus propios empeños y destinos". De acuerdo con la experiencia desarrollada en el país y a las posibilidades que se vislumbran en el contexto actual, son múltiples los medios que se puede utilizar para desarrollar ésta línea de acción: 

El fortalecimiento de procesos participativos en los que se involucren instituciones públicas, organizaciones no gubernamentales, empresa privada, organizaciones comunitarias y líderes comunales. Este tipo de procesos requieren de la definición y ejecución de espacios de capacitación de los diferentes actores sociales participantes, de manera que se conozcan los mecanismos de integración, el manejo del poder y el valor de una participación que permita desarrollar los diferentes puntos de vista y las agendas de cada uno.

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El fortalecimiento de organizaciones representativas de la comunidad o de la población que nacen en forma independiente o que se han desligado de las instituciones.

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El fortalecimiento de las redes de organizaciones, que van surgiendo como una necesidad de apoyarse en el desarrollo de sus acciones y de intercambiar experiencias.

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El impulso y apoyo a organizaciones comunales contraloras de la gestión pública y de las iniciativas privada que tienen ingerencia en la salud.



El apoyo e impulso de iniciativas variadas tendientes a que no sólo se reconozcan los derechos sino que se ejerzan.

Uno de los insumos básicos que podemos aprovechar aquí es la definición que hace el Estado de la Nación (1997:33), en la tarea de desarrollo "Fortalecimiento de la democracia y buen gobierno", donde se establece como aspiración mínima: "... un buen gobierno que involucre a la sociedad civil en la toma de decisiones en relación con las diversas esferas de interés nacional", y como aspiración máxima: "..requiere la ampliación y profundización de las libertades y de la consolidación de la democracia económica y política, como condiciones para lograr la plena participación de las personas y de la sociedad civil para consolidar la gobernabilidad en el país". De la misma manera, la Auditoría ciudadana sobre la calidad de la democracia (Proyecto Estado de la Nación, 2001: 344), señala como aspiraciones máximas definidas por el Consejo Consultivo, para el tema de la participación ciudadana en las políticas públicas en una democracia de alta calidad, las siguientes: a) La ciudadanía dispone de medios abiertos y eficaces de participación ciudadana en las políticas públicas de mayor relevancia para la sociedad. b) La ciudadanía exige la rendición de cuentas a las autoridades de gobierno, los diputados, los funcionarios en cargos de confianza

y los servidores públicos, por medios diversos y eficaces, y sin menoscabo de sus derechos y su dignidad. c) La ciudadanía hace uso efectivo de las oportunidades para participar en las decisiones referentes a asuntos de interés público." Fortalecimiento de las potencialidades individuales y colectivas. Esta línea de acción privilegia la información, la educación sanitaria y la modificación positiva de actitudes indispensables para vivir en forma saludable, de tal manera que se favorezca el desarrollo personal y social. Personas informadas, con educación sanitaria y en procesos de perfeccionamiento de actitudes para la vida, tienen mayores posibilidades de optar por aquello que propicie la salud. Constituye un insumo básico para apoyar la generación de relaciones primarias, relaciones sociales y valores, según las aspiraciones antes señaladas en la línea de acción de ambientes saludables. La información disponible en los diferentes medios o espacios de acción de los seres humanos, les proporciona herramientas para ejercer algún control sobre su propia salud y sobre el ambiente en que se desenvuelve. Para hacer efectivo el enfoque de los derechos en el campo de la salud , es necesario partir de procesos de democratización del conocimiento. Dos medios fundamentales en esta tarea son la educación para la salud y la comunicación social. Una forma de hacer efectiva esta línea de acción es mediante el desarrollo de procesos educativos, en los medios formal y no formal, orientados a: estimular habilidades individuales para la vida cotidiana, la toma decisiones y la resolución de problemas, favorecer el pensamiento creativo – crítico y una autoestima adecuada, promover valores solidarios y participativos y desarrollar estilos de vida sanos. Todo ello en el marco del contexto social y político del momento, así como en el bagaje cultural de cada localidad donde se promueva. Reorientación de los servicios de salud. La Asociación Canadiense de Salud Pública ( 1996: 11), para argumentar que el estar sano implica inversión en salud, nos recuerda que " No es posible tener resultados positivos en salud a no ser que exista un compromiso de invertir en la salud total del individuo y de la comunidad. Este compromiso debe reflejarse a través de una gama balanceada y comprensible de prestaciones de servicios, que incluya una intervención rápida, mantención de la salud, educación en salud, prevención de enfermedades y protección de la salud". Hacer efectiva la reorientación de los servicios de salud implica, entre otros elementos, que: a. se asignen recursos hacia aquellas actividades generadas en la comunidad que privilegien la promoción y la protección de la salud; b. se dé la máxima apertura a la participación de la organización comunal existente, especialmente de aquella surgida a partir de sus propias necesidades; c. se fortalezcan los procesos de descentralización favorecedores de la toma de decisiones a nivel local; d. los trabajadores de la salud cuenten con una base de conocimientos y actitudes que favorezcan el desarrollo de la promoción de la salud. III. HERRAMIENTAS FUNDAMENTALES. Las líneas de acción revisadas anteriormente pueden ser desarrolladas mediante la puesta en práctica de herramientas básicas como: participación social, educación para la salud,

mercadotecnia, intersectorialidad y construcción de alianzas. Especialmente si se utilizan en forma interrelacionada. Revisaremos a continuación en qué consisten estas herramientas: Participación Social. Tanto individualmente como en forma colectiva, mediante participación directa o por representación, la población está llamada a actuar sobre los determinantes de la salud, a producir salud en sus propios términos, derivados de sus condiciones de existencia y su relación con el entorno. Idealmente, esta herramienta implica acciones que van desde el intentar arraigar una cultura participativa, centrada en el ejercicio de derechos y deberes ciudadanos hasta enriquecer la participación desde espacios institucionales. En el nivel institucional se requiere de la apertura de espacios de participación en los procesos de planificación de salud. Las instituciones deben cuidar que esto no implique "institucionalizar" la participación de la comunidad y convertirla en un instrumento a su servicio; en esos procesos las organizaciones pierden identidad y no desarrollan todo su potencial participativo. En las dinámicas de interacción y concertación donde participan diferentes actores sociales (Instituciones públicas, privadas, ONG, empresa privada y otros, para la identificación de los problemas de salud, toma de decisiones y puesta en marcha de las estrategias de solución, con el fin de alcanzar y mantener la salud, la población organizada debe constituirse en un actor protagónico, con las condiciones necesarias para garantizar un acceso equilibrado a la toma de decisiones. Educación para la Salud. La educación para la salud " es un proceso permanente y reflexivo de cambios favorables en los conocimientos, actitudes y prácticas de individuos, que tiene como finalidad el desarrollo de un nivel óptimo en el estilo de vida y el mantenimiento autogestionario de la salud personal, familiar y comunitaria" (Ministerio de Salud, Departamento de Educación para la Salud; 1987:1) Es una herramienta que aporta insumos para el desarrollo de las diferentes líneas de acción de la promoción de la salud. Encuentra su desarrollo en espacios como la educación no formal y la educación formal. Ello implica la utilización de métodos y técnicas novedosas que promuevan al máximo el desarrollo de las potencialidades de las personas y les proporcione herramientas para ejercer derechos y su papel protagónico en la construcción de una sociedad saludable. Como herramienta, aporta métodos e instrumentos novedosos y efectivos, especialmente en procesos donde se requiere no sólo personas informadas sino con importantes avances en cambios de actitudes y prácticas. Es decir, donde no solamente dispongan de información sino que vivan realmente un proceso de enseñanza-aprendizaje. Mercadotecnia social. La mercadotecnia social persigue la modificación de conductas utilizando la promoción de ideas y de prácticas sociales. Contribuye a la promoción de la salud mediante la utilización de algunas de sus técnicas, para "concienciar, educar o capacitar y motivar tanto al mercado poblacional, como al intra organizacional, sea público o privado" ( María Teresa Del Bosque A. de Madariaga, 1998: 213). Su papel es "muy relevante ya que sus técnicas de investigación de mercado y administración de recursos permiten, por una parte, conocer la percepción de necesidades y la actitud poblacional hacia ellas, y por otra, instrumentar adecuadamente aquellas acciones y programas promocionales, que optimicen la integración del individuo, su comunidad y, finalmente, todos los sectores de la sociedad, en una búsqueda ordenada y conjunta de mejores condiciones de vida" (María Teresa Del Bosque A., 1998: 80-81.)

La mercadotecnia es un instrumento ligado a los estilos de vida, como parte de los determinantes de la salud. De acuerdo con María Teresa Del Bosque A. (1998:80), en mercadotecnia "se entiende el concepto de estilos de vida como parámetros para investigar y segmentar mercados en base a sus actitudes, intereses y opiniones. También se refiere a la tipificación de esquemas conductuales como modos de respuesta a realidades específicas y se utiliza para identificar grupos poblacionales que incorporan el uso o consumo de ciertos bienes o servicios a su modo de vivir" Intersectorialidad: A pesar de los efectos positivos innegables que tiene el trabajo intersectorial coordinado y concertado, en la práctica son muchas las debilidades que muestra. Esto no quiere decir que el esfuerzo esté agotado, más bien, cada vez se prestan más las condiciones del contexto y las demandas de la sociedad para hacer efectiva esta potente herramienta. Un trabajo coordinado, basado en negociación y concertación constante, teniendo como norte el bienestar de la población y aminorando el centralismo en el interés por la propiedad de las parcelas institucionales, es un insumo fundamental para el éxito de la Promoción de la Salud. Construcción de alianzas. Aliada a la intersectorialidad, como pasos previos a lograrla o como producto de ésta, pero a la vez trascendiéndola hacia otros ámbitos, está la herramienta de la construcción de alianzas. La cantidad y la calidad de alianzas que se pueden generar para hacer promoción de la salud son innumerables. Los diferentes actores sociales (población organizada, líderes comunales, ciudadanos, instituciones públicas y privadas, organizaciones no gubernamentales y empresa privada), tienen un espacio ilimitado de acción , en el que se pueden recrear múltiples formas de aliarse en pro de la salud. Abogacía Abogar por la salud consiste en "la acción de defender, respaldar públicamente, argumentar a favor de, procurar el logro de, para generar la voluntad política y el apoyo material hacia la causa pública de la salud". (Organización Panamericana de la Salud, 1998: 42). Definitivamente la promoción de la salud requiere de la abogacía para posicionarse en un medio que favorece y privilegia el desarrollo de la medicina asistencial. Esta es una tarea a la que están llamados quienes están convencidos de la necesidad de fortalecerla. IV. EL RETO PARA EL SECTOR SALUD. En este siglo no es posible negar la importancia que tiene la prestación de servicios de salud para la sociedad en su conjunto. Las personas sólo tienen que presentar alguna enfermedad para comprender que son fundamentales en la lucha por la recuperación de la salud física. Pero también es el momento de asumir con vehemencia la bandera de la producción social de la salud, de visualizar la salud como inversión, de tender hacia lo saludable y de no esperar a que llegue la enfermedad. Desde este punto de vista el gran reto que tiene el sector salud es el de mantener acciones orientadas hacia la promoción, la protección, la prevención, la curación y la rehabilitación, tratando de hacerle frente a la demanda de servicios necesarios y a la vez facilitando el desarrollo de condiciones para los procesos de producción social de la salud. Sólo de esta manera estaremos contribuyendo realmente a la salud y bienestar de la población. Este reto adquiere dimensiones diferentes para cada uno de los actores institucionales en el sector salud. En esencia, el Ministerio de Salud debe consolidarse como el Ministerio Rector de la Promoción de la Salud, la Caja Costarricense de Seguro Social y el Instituto Nacional de Seguros deben asumir la bandera de la promoción en todos sus servicios de salud, muy ligada

a la prevención de la enfermedad, el ICAA es de por sí, por su función esencial, una institución claramente orientada hacia la promoción de la salud, las Universidades deben incluir este componente dentro de la formación de los profesionales en salud (docencia, investigación y acción social) y las Municipalidades deben fortalecer su papel en la producción social de la salud local. V . LA PROMOCION DE LA SALUD Y EL TRABAJO SOCIAL. Cuando se ha tenido la experiencia profesional de trabajar en el campo de la salud, vinculado con la curación y la rehabilitación, se vuelve un imperativo volcar los esfuerzos hacia la prevención de la enfermedad y la protección de la salud, bajo el argumento básico de que no se debe esperar a que las personas desarrollen la enfermedad y que es posible, en muchos casos, tomar medidas concretas para evitar su padecimiento y dolor. Cuando se trabaja como profesional en funciones específicas de esos campos, es posible visualizar con claridad que la acción efectiva debe orientarse hacia dos vertientes básicas, estrechamente relacionadas: la actuación sobre los determinantes de la salud y el desarrollo de una cultura de la salud que privilegie estilos de vida y comportamientos saludables o constructores de salud. Para los Trabajadores Sociales que nos hemos desempeñado en este campo, la vivencia nos refuerza con vitalidad la necesidad de actuar en todas las funciones de la Salud Pública, porque todas son necesarias, pero es imprescindible dar más énfasis a las funciones de prevención de la enfermedad, protección de la salud y la promoción de la salud. De ésta manera estamos brindando un aporte a la vida saludable, a mejores oportunidades de desarrollo integral del ser humano y a manejar una mayor calidad de vida, lo que finalmente redundará en un desarrollo de la sociedad más equitativo. Cuando analizamos las cinco líneas de acción y las herramientas básicas de la Promoción de la Salud, encontramos el campo fértil para desarrollar los postulados de la profesión, los métodos y técnicas de intervención del Trabajo Social, desde los individuales hasta los colectivos, los conocimientos y herramientas de gerencia social, los conocimientos, habilidades y destrezas desarrollados en procesos de negociación, concertación, movilización social, los conocimientos y habilidades en investigación social, su formación basada en la interdisciplinariedad, y muy importante, la formación ética que privilegia al ser humano como ser integral y colectivo. El profesional en Trabajo Social, encuentra en este espacio, las condiciones ideales para recrear su profesión, en un medio interdisciplinario, intersectorial e inter organizacional, con las consabidas dificultades propias de este tipo de experiencias y espacios. Pero, además, en un medio que privilegia lo positivo, la salud física- emocional y social. BIBLIOGRAFÍA. ASOCIACIÓN CANADIENSE DE SALUD PÚBLICA. ( 1996). Enfocando la salud. La salud pública en la reestructuración de los servicios de salud. Documento de estudio, Consejo Directivo. CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD. (1986). Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud. OMS, Salud y Bienestar Social de Canadá, Asociación Canadiense de Salud Pública. COSTA RICA, MINISTERIO DE SALUD. (1.999 ). Política Nacional de Salud 1998-2002. DEL BOSQUE A. MARÍA TERESA. (1998). Conceptos clave de la promoción de la salud desde la perspectiva de la comunicación, la mercadotecnia y la publicidad. En ¡Manos a la Salud!. México: CIES / OPS.

MINISTERIO DE SALUD, DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD. (1987). Propuesta preliminar para el desarrollo de una Política Nacional de Educación para la Salud. Costa Rica ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Manual de comunicación social para programas de salud. Programa de Promoción de la Salud (HPA). Washington D.C. , mayo 1992. PROYECTO ESTADO DE LA NACIÓN EN DESARROLLO HUMANO SOSTENIBLE. (1998). Estado de la Nación en Desarrollo Humano Sostenible 1.997. Número 4. Primera edición. San José, Costa Rica. PROYECTO ESTADO DE LA NACIÓN EN DESARROLLO HUMANO SOSTENIBLE. (2001) Informe de la Auditoría ciudadana sobre la calidad de la democracia. Volumen II. San José, Costa Rica. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. ( 1998 ). !Manos a la Salud!. Mercadotecnia, comunicación y publicidad: herramientas para la promoción de la Salud. Comps., Sofía del Bosque A., Julio González M., María Teresa del Bosque A. de Madriaga. México: CIESS / OPS. TERRIS, MILTON. (1991). ¿Qué es la Promoción de la Salud ? Traducción libre del Dr. Guillermo Llanos, del editorial "What is Health Promotion?" J.Pub. Health Pol., 1986:147-151. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Washington, D.C.

* Licenciada en Trabajo Social. Magister en Evaluación de Programas y Proyectos Sociales. Ex –funcionaria de la Unidad de Promoción de la Salud, actualmente ubicada en la Unidad de Desarrollo Estratégico de la Dirección de Desarrollo de la Salud / Ministerio de Salud. Docente Escuela de Trabajo Social, Universidad de Costa Rica.

http://www.binasss.sa.cr/revistas/ts/63/art2.htm

Experiencia Boliviana - Prevención y atención de la violencia intrafamiliar desde una perspectiva de salud pública III.- Un marco de referencia Inicialmente el proyecto tuvo tres niveles de trabajo: uno a nivel nacional destinado a la coordinación de acciones de gerencia, otro a nivel departamental (dado que en el país, se había promulgado la Ley de descentralización político-administrativa), y finalmente el último nivel fue local, seleccionándose tres municipios del país correspondientes a las tres regiones ecogeográficas del país (altiplano – valles - llanos). Para el desarrollo de las acciones, se ha tomado un modelo Ecológico que permitió orientar los planes de trabajo en un marco macro – meso – micro. El nivel macro, buscaba intervenir a nivel de políticas públicas y de Estado así como en normas jurídicas. A nivel meso, se pretendía construir espacios mecanismos de prevención y atención sectoriales (salud, policía, legal, educación); y a la nivel micro, se intentaría mejorar condiciones del entorno, en la comunidad y sus organizaciones, así como potenciar a las mujeres en el ejercicio de sus derechos. Figura 1. Modelo Ecológico

Desde el ámbito de la salud pública, se identificó al tema de Violencia Intrafamiliar y Doméstica, como un "problema" en la medida que significa un hecho que puede afectar a) a las personas: por causar lesiones físicas y psicológicas, discapacidad permanente o transitoria e incluir muertes por homicidios y suicidios evidenciables, en registros de servicios de salud y por sondeo de percepciones con personal de salud; b) a los servicios: por aumentar la demanda, producir congestión en ellos y por la necesidad de incrementar recursos adicionales (humanos, tecnológicos, insumos) para la atención de un mal evitable (existen algunos estudios realizados en EEUU). Y c) a la comunidad: por la frecuencia de ocurrencia de los hechos, identificados a través de investigaciones cuali-cuantitativas en diferentes países del mundo. Figura 2. Un problema de salud pública

Asimismo, este razonamiento de salud pública permitió incorporar el método epidemiológico para acercarse al conocimiento respecto a la distribución del problema, los factores determinantes, los eventos afines, las interrelaciones de aspectos biológicos, sociales, culturales, económicas y políticas; e identificar los mecanismos para la vigilancia y el control de dicho problema. Figura 3. Violencia Intrafamiliar/doméstica, un obstáculo al desarrollo humano

Planteado así el problema, y bajo la misma perspectiva de salud pública, se identifican áreas de intervención o abordaje: Promoción, Prevención, Tratamiento y Rehabilitación. Figura 4. Abordaje del problema

Para el trabajo en la comunidad, se construyó un modelo de "redes de prevención y atención de la Violencia intrafamiliar y doméstica" que se nutrió de la Teoría General de Sistemas en su conceptualización y organización. Este modelo se definió como un conjunto de organizaciones de la comunidad e instituciones de diferentes sectores y actores institucionales, presentes en un territorio dado (distrito, municipio) que unen esfuerzos (articulación, no solo coordinación) para desarrollar actividades con el propósito de promover comportamientos no violentos, prevenir y atender el problema y rehabilitar a las personas afectadas especialmente mediante la intervención comunitaria. Figura 5. Modelo de redes de prevención y atención

IV.- Los resultados Dado este marco general de referencia, los principales logros durante el período de implementación del proyecto fueron: NIVEL

LOGROS

MACRO: POLITICAS PUBLICAS, LEGISLACIÓN

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Incorporación del enfoque de género en forma transversal en la política nacional de salud – Documento Plan Estratégico de Salud (PES) 1997 – 2002.

NIVEL MESO:

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Incorporación del tema VIF al P.E.S., como "Programa Nacional priorizado de salud"

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Incorporación a las políticas institucionales de la Policía Nacional de los temas de género y violencia intrafamiliar, a través de resoluciones institucionales.

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Incorporación de los temas género y violencia intrafamiliar al programa de enseñanza de la carrera de medicina UMSA con resolución del Consejo Facultativo.

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Reconocimiento de la importancia del tema por el Despacho de la Primera Dama de la Nación.

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Incorporación del modelo de Redes de Prevención y Atención de la VIF, en las políticas del Vicemnisterio de Asuntos de Género, a través de los Servicios legales Integrales para la atención de la violencia en razón de género.

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Apoyo reglamentación de la Ley 1674 contra la VIF. Misma que se aprueba en 1998.

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LOGROS Incorporación en el subsisistema de información del Ministerio de Salud, de la variable VIF, desagregado por sexo y grupo etáreo.

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Incorporación a los subsistemas de información de la Policía Nacional, de la variable V.I.F. desagregado por sexo y grupo etáreo.

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Elaboración e implantación de Normas y Procedimientos para la Atención de la VIF. en los servicios de salud, con base en el CIE – 10 (Clasificación Internacional de Enfermedades)

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Elaboración e implantación de la Guía para la Vigilancia Eidemiológica de la VIF.

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Elaboración e implantación de la Guía Gerencial para la atención en salud de la VIF.

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Elaboración e implantación de la Guía de procedimientos

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS SECTORIALES

para personal policial en la atención de la VIF. 

Elaboración e implantación del Manual Educativo sobre la problemática VIF para el sistema de enseñanza policial.



Desarrollo de una Estrategia de comunicación social masiva para sensibilización pública, mediante paquetes audiovisuales.

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Elaboración e implantación de una Guía Jurídica para la Atención de la VIF. desde la perspectiva del sector judicial.

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Elaboración e implantación de una Guía para el desarrollo de Redes de Prevención y Atención de la Violencia Intrafamiliar destinada a fortalecer el modelo planteado para el trabajo en espacios locales.

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Elaboración e implantación de una Guía de Capacitación en Género, Salud y Violencia intrafamiliar para técnicos/as y operadores/as en espacios locales.

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Elaboración e implantación de Guías para el desarrollo de Grupos de Auto – Ayuda, como estrategia de Rehabilitación basada en la comunidad.

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Elaboración en implantación del Cuaderno de Información y orientación "Vivamos sin Violencia en la Familia", para la promoción de estilos de vida sin violencia en la comunidad., destinados a organizaciones de base comunitarias.

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Elaboración de una Guía para la reflexión comunitaria sobre comportamiento masculino/masculinidades.

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Elaboración e implantación de Guías para la atención de la violencia intrafamiliar y promoción de comportamientos positivos dirigido a organizaciones de base barriales y campesinas/originarias.



Réplica del modelo de Redes desarrollado inicialmente en 3 municipios, a otros en los 9 departamentos del país (75 municipios).

MICRO:

LA PERSONA – LA MUJER – Y SU ENTORNO

Cumplidos los cuatro años de operación del proyecto, los principales avances, son reconocidos

como hitos, capaces de sustentar acciones futuras para el control y la erradicación del problema. Figura 6. Los principales hitos

Finalizado el proyecto, quedaron bases sentadas para el trabajo sectorial, y son actualmente muchos espacios en los cuales se continúa profundizando procesos para la institucionalización del abordaje del problema. Así solo a manera de ejemplo, se puede citar: 

El Viceministerio de Género, Generacionales y Familia, ha incorporado el modelo de "redes" a partir del programa: Servicios legales. Éste desarrolla en alcaldías municipales orientación y atención legal a mujeres afectadas. Hasta el primer semestre del 2001, 75 servicios habían organizado "redes" en diferentes municipios y en los 9 departamentos del país.

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El Ministerio de Salud y Previsión Social, está introduciendo el abordaje de la temática en diferentes Direcciones y Unidades. La Unidad de Gestión Social y la Dirección de Epidemiología, han incorporado aspectos de promoción de estilos de vida sin violencia en la familia y el manejo de la vigilancia epidemiológica en el nuevo Sistema de Vigilancia de la Salud, respectivamente.

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La Universidad Mayor de San Andrés (una de las mayores universidades públicas del país) está incorporando la temática en los post grados de medicina Forense y Salud Pública, y además, se encuentra en proceso de creación una Unidad de Estudios Especiales sobre Violencias, mismo que parte del interés generado por la temática Violencia Intrafamiliar. El Ministerio de Asuntos Campesinos y Pueblos Originarios, impulsa un modelo de articulación multisectorial para la operacionalización de políticas públicas con equidad

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de género e interculturalidad. Instituciones como el INE (Instituto nacional de Estadística), otras universidades, la Dirección de Asuntos Generacionales, otras agencias de cooperación internacional, también se encuentra generando iniciativas de capacitación, manejo de indicadores, usando normas etc.

V.- Las estrategias Los instrumentos estratégicos utilizados para el logro de las acciones, se identificaron y aplicaron algunos, inicialmente, otros más tarde; la mayoría en el ámbito macro y meso, y otros a nivel micro. En síntesis se describen a continuación: 

Investigación. Construir una línea de base constituye un primer paso para identificar el problema y conocer sus características, sus manifestaciones, sus consecuencias, en la propia realidad del país, mediante estudios cualitativos y cuantitativos que permitan su análisis desde un enfoque epidemiológico.

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Sensibilización y Capacitación. Ambos como un proceso en el cual se debe dar a conocer el problema buscando hacerlo "sensible" a gerentes, otros tomadores de decisión y líderes particularmente en espacios de tiempo limitado. Y la capacitación, con un tiempo más apropiado, con contenidos específicos, a personal clave en los diferentes sectores.

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Diseminación de Información. Apropiada y oportuna tanto a la opinión pública mediante el uso de medios masivos, como de puerta a puerta; y de persona a persona, poniendo a la luz un tema tan largamente ocultado, motivando el compromiso de la población para la prevención del problema..

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Participación social y movilización. Al ser la violencia intrafamiliar y doméstica un problema que potencialmente afecta la población en su conjunto, y que además condiciona la aparición de otras formas de violencia; ésta deberá verse comprometida y responsable, en el análisis de las situaciones, en la propuesta de soluciones, en la negociación de opciones y la ejecución de acciones.

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Multisectorialidad/Voluntad política. Al ser la violencia un problema de múltiples aristas, debe promoverse la intervención también de múltiples sectores. Esta intervención, se consolida con mecanismos de coordinación sistemática, estableciéndose alianzas estratégicas, estimulando la voluntad política de autoridades nacionales, departamentales y locales; y se plasma a través de políticas, planes y programas conjuntos.

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Intercambio de experiencias. Los logros que se concretan así como la identificación de dificultades, es necesario compartirlas para generar un aprendizaje colectivo y buscar conjuntamente nuevas estrategias para avanzar en el control y erradicación de este problema que repercute tan seriamente en el desarrollo humano de nuestros pueblos.

VI.- Lecciones aprendidas. A lo largo de cuatro años de trabajo del proyecto fueron muchas las dificultades que requirieron la búsqueda de alternativas para superarlas. Sin embargo, solo para referencia se indican a continuación las siguientes: 

En el nivel micro, es importante estimular a los actores institucionales y organizativos propios de la comunidad, en la responsabilidad que les compete. Es necesario así mismo, que se sientan en propia libertad de organizar sus recursos y sus respuestas al problema. La capacitación, según sean técnicos/as o líderes indígenas u originarios debe realizarse en función a sus propias necesidades. Los grupos de varones deben ser involucrados, poniéndose énfasis en que su posición, la mayoría de las veces como agresores, es producto de un proceso de aprendizaje social y que éste debe "de-construirse" si se persigue un desarrollo humano menos afectado.

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En el nivel meso, teniendo en cuenta que la mayoría de representantes de sectores son profesionales y autoridades de alto nivel, debe procurarse un esfuerzo adicional para comprometerlos/as mediante un discurso amplio pero con solidez técnica que permita a los gerentes interesarse y tomar decisiones al respecto. La articulación multisectorial suele ser difícil en la medida en que primen intereses de presencias personales. Esto puede ser superado, buscando espacios de "lobby" por sectores y diseñando mecanismos claros con funciones nítidas, para la coordinación.

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En el nivel macro, trabajar en el tema políticas y leyes y/o sus reglamentaciones debe partir de propuestas locales que involucren a la sociedad en su conjunto, que partan de sus propias demandas y donde mujeres y hombres participen en la elaboración de respuestas al problema. Es preciso promover un marco de consenso amplio, a través de diálogos comunitarios, mesas redondas, paneles públicos, talleres Inter y multisectoriales para buscar en los dos niveles anteriormente mencionados, la concertación, y viabilizar la promulgación de normas legales y políticas de estado que posteriormente puedan ser aplicadas.

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Por último, como una línea permeando el trabajo en los tres niveles se encuentra la "tolerancia social a la violencia contra la mujer". Este comportamiento presente desde momentos inmemoriales de nuestra población, es necesario tenerlo muy presente no solo como una limitante en las labores cotidianas, sino también identificarlo como una meta de erradicación para el mediano plazo, y si fuera posible con el esfuerzo de todos y todas, para el corto plazo.

Dora Caballero Prop. Experiencia Bol. Versión corregida 13.08.01

http://www.ops.org.bo/musade/violencia/marcoref.htm