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La ley 100 de 1993 REFORMA Y CRISIS DE LA SALUD EN COLOMBIA José Félix Patiño Restrepo*

Mirando el panorama en conjunto, se puede concluir que la Ley 100 de 1993 no parece ser un modelo a copiar ni tampoco a satanizar. En efecto, como lo ha expresado la Academia Nacional de Medicina1, los principios en que se fundamenta la Ley 100 de diciembre de 1993 son buenos porque corresponden a una concepción moderna de justicia y seguridad social integral. La ejecución de la ley debería constituir una verdadera reforma de aseguramiento universal equitativo e independiente de la capacidad económica de las personas y un comprensivo plan de beneficios. Se propone atender a los grupos de menores recursos, a los cuales confiere, según el texto de la Ley 100, la capacidad de escoger, opinar e influir sobre el sistema de salud, en vez de ser el sujeto pasivo de recepción de servicios. Teóricamente, al abrir el “mercado de la salud”, se debería estimular la asimilación y la inserción social del enorme avance científico y tecnológico de la medicina. La reforma de la atención de la salud se basa en un modelo de cobertura universal y de competencia derivada de la libre escogencia por un usuario consciente de la calidad y de los costos.

A su vez, el modelo se orienta a promover calidad y economía en un sistema de administración eficiente. Es la hipótesis de la competencia regulada. La Academia Nacional de Medicina ha considerado que tales principios y objetivos son inobjetables. Además, la ley ha significado la multiplicación de los recursos disponibles para el sector de la salud. Sin embargo, es cada día más evidente que su implementación exhibe grandes fallas y que ha resultado en una crisis en el sector de enormes proporciones, tal vez sin antecedente en la historia del país. Paradójicamente, la reforma, que abre un vasto panorama de equidad social, lleva al consumo de los nuevos y cuantiosos recursos por un costoso mecanismo de intermediación y por utilidades corporativas, lo cual se tradujo en la quiebra de las instituciones que prestan los servicios, especialmente los hospitales públicos. Así mismo, la ejecución de la reforma, al crear serios peligros en cuanto a calidad, en última instancia viene a ser una distorsión de la moral social. En efecto, por lo pronto, desafortunadamente, la implementación de la ley 100 sólo tie-

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Expresidente y Coordinador de la Comisión de Salud, Academia Nacional de Medicina de Colombia.

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Ley 100 de 1993: Reforma y Crisis de la Salud. Academia Nacional de Medicina. Bogotá, 1999.

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ne para mostrar una modesta cobertura de servicios totales que apenas sobrepasa al 50% de la población, un elevado costo de la intermediación financiera, un grave efecto de desprofesionalización de la medicina, la destrucción de la red pública de hospitales, el debilitamiento de los programas de promoción y prevención (especialmente de vacunación) y el deterioro de las condiciones de salud pública. En estas condiciones, el SGSSS lejos de ser el primero en rendimiento en América Latina, como lo presentó un controvertido estudio de la OMS, bien puede ser el más costoso, el más ineficiente y el más inequitativo. La reforma ha desplazado el imperativo hipocrático basado en el arte, concebido como humanismo; la ciencia, entendida como avance y ordenación del conocimiento; la tecnología, percibida como instrumentación; y el profesionalismo, comprendido como autonomía intelectual y capacidad de autorregulación en un marco ético de deontología social, por una teoría económica que somete el acto médico a la infraestructura de la industria y al poder del mercadeo, y que convierte al médico en un operario para el cumplimiento de una jornada laboral. En esencia, es la conversión de la medicina, que como disciplina intelectual es una profesión de compromiso social, en un oficio que al disminuir costos resulte en mayores márgenes de utilidad para las entidades intermediarias. Esta nueva teoría económica es una negación del humanismo en una de sus expresiones más puras, cual es el ejercicio de curar y de velar por la salud mediante el profesionalismo médico. Al tiempo que la reforma abre oportunidades, también significa grandes peligros de perjuicio social.

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El acto médico es un ejercicio en humanismo, lógica deductiva y manejo intelectual de la información, fundamentado en la relación médico-paciente, la cual incorpora la Nº 9 DICIEMBRE

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confianza como baluarte insustituible. La reforma ha convertido al paciente, ser humano con dimensiones individuales de espiritualidad y de funcionamiento orgánico, en usuario, concebido ahora como cliente y consumidor de un producto industrial. Es la corporatización y la comercialización del acto médico, cuya administración ha sido delegada en entes intermediarios, las EPS, ARS y ARP que conforman una nueva industria, la industria de la salud, débilmente controlada por los organismos del Estado. Como resultado de la implementación de la Ley 100, la responsabilidad social del Estado ha sido transferida a entidades comercializadoras, con lo cual las empresas suplantaron la gobernación política, y el concepto del rendimiento industrial ha aplastado la milenaria moral hipocrática. La ética médica, cuyo objetivo es el bien social, ha sido reemplazada por una controvertible y no bien definida “ética corporativa”, donde el costo-beneficio en términos de rendimiento financiero es el objetivo principal. La crisis lleva a cuestionar la responsabilidad moral de las entidades de intermediación creadas por la Ley 100 de 1993, cuyas normas administrativas exhiben fallas que, en algunos casos, han resultado en acusaciones y sanciones. Es bien conocido el creciente fenómeno de las tutelas como único mecanismo para reclamar servicios. Esto demuestra una alarmante ausencia de la autoridad del Estado y una inadmisible falla en los mecanismos de control, pero también un defecto en la estructura misma del nuevo sistema. Parecería que la acción gubernamental ha estado orientada a proteger los intereses de las entidades intermediarias, hasta el punto de permitirles una soberbia posición dominante y la creación de oligopolios y monopolios, con franco descuido de los intereses de las instituciones prestadores de servicios, especialmente de los hos-

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pitales de la red pública. La bancarrota de los hospitales públicos, que son los principales escenarios educativos de las facultades de medicina, se debe claramente a la manera como les llegan los recursos, tardíamente e incompletos. Los hospitales públicos, que ahora deben funcionar como Empresas Sociales del Estado (ESE), deben ser económicamente autosuficientes. Pero se ven obligados a atender la población no asegurada o la de más bajos recursos, lo cual les significa operar con déficit y con carteras crecientes. La situación empeora en la medida que los recursos de oferta, que les permitían existir, son transformados en recursos de demanda. Su precaria situación económica no les ha permitido actualizar tecnología ni mejorar sus plantas físicas, con lo cual se ven en franca desventaja frente a las instituciones privadas, especialmente aquellas que en forma creciente son creadas por las EPS (el llamado fenómeno de “integración vertical”). Un sistema nacional de salud que resulta en la quiebra de los hospitales públicos es inadmisible y debe ser estructuralmente reformado. También se ha preocupado la Academia Nacional de Medicina del impacto de la reforma de la seguridad social en salud sobre la medicina como profesión y como ciencia2. La medicina es una profesión y es reconocida como una ciencia. Ciencia y profesionalismo implican la posesión de un arsenal de conocimiento especializado, el cual tiene que ser actualizado en forma permanente, dado el vertiginoso avance del conocimiento biomédico. El conocimiento biomédico es el capital intelectual de la medicina, y su enriquecimiento debe ser considerado como una inversión, y no como un gasto, como lo consideran ahora las entidades intermediarias. Es lamenta-

ble ver que el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) creado por la Ley 100 no ha hecho inversión alguna en este campo: ni en bibliotecas, ni en redes de informática, ni en capacitación de personal ni en investigación. Pero sí ha hecho cuantiosas inversiones en construcciones y en IPS propias para la integración vertical. Otra característica del profesionalismo es la autonomía intelectual en la toma de decisiones. Ésta le ha sido sustraída al médico para transferirla a las decisiones administrativas y burocráticas de la entidad intermediaria. Y éstas se basan, fundamentalmente, en la contención de costos para el logro de un mayor margen de utilidad, mecanismo que ejercen mediante selección adversa de los afiliados y la colocación de trabas a las órdenes de exámenes de laboratorio, imágenes diagnósticas o interconsultas con especialistas. Profesionalismo es también compromiso de servicio, en términos de responsabilidad social, de servicio idóneo y de calidad, anteponiendo la seguridad y el bien del paciente sobre cualquiera otra consideración. Esto significa la reafirmación del reconocimiento de un ser humano que requiere atención personal, en contraste con el cliente, que es el afiliado. La práctica médica, basada en profesionalismo e idoneidad, es un baluarte moralmente estabilizador de la sociedad. En abril de 1998, al tomar posesión como Presidente de la Academia Nacional de Medicina me referí a la “desprofesionalización de la medicina”, un preocupante hecho que ocurre en el contexto del modelo de medicina gerenciada (“managed care”) que ha 2

Ley 100 de 1993: Reforma y Crisis de la Salud. Parte II. Impacto de la reforma de la seguridad social en salud sobre la medicina como profesión y como ciencia. Academia Nacional de Medicina. Bogotá, 2002.

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implantado la Ley 100 de 1993. Fue un planteamiento de fondo sobre el cual la Academia ha venido trabajando con el propósito de identificar y modular los factores causantes del fenómeno. También al asumir la Presidencia de la Sociedad Internacional de Cirugía y presidir el 33° Congreso Mundial de Cirugía en Toronto en 1989, me pronuncié sobre el dilema que confronta la medicina universal moderna con el triunfo de la biología celular molecular y la ciencia biomédica moderna, un paradigma científico interferido por condiciones externas de carácter socio-económico. En Colombia el impacto de la Ley 100 sobre la medicina como profesión y como ciencia, si no se toman urgentes medidas correctivas, puede ser devastador. La desprofesionalización de la medicina en el contexto del “managed care” o “atención gerenciada de la salud”, que ha sido discutida en publicaciones anteriores, es evidente3,4. Hoy, en los albores de un nuevo siglo, el genuino profesionalismo médico está en peligro. En forma creciente el médico confronta incentivos financieros perversos, una feroz competencia mercantil y la erosión de la confianza del paciente, dice M.K. Wynia y colaboradores en un comentario editorial en el New England Journal of Medicine5. 3

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Patiño JF. La desprofesionalización de la medicina en Colombia. Acta Méd Colomb 2001; 26:43-49. (También aparece en: Ley 100: Reforma y Crisis de la Salud. Parte II. Academia Nacional de Medicina de Colombia, Bogotá, 2002). Patiño JF. Paradigmas y dilemas de la medicina moderna en el contexto de la atención gerenciada de la salud. Medicina 2001; Vol 23, No 3 (57): 169178. (También aparece en: Ley 100: Reforma y Crisis de la Salud. Parte II. Academia Nacional de Medicina de Colombia, Bogotá, 2002). Wynia MK, Latham SR Jr, Kao AC. Medical professionalism in society. N Eng J Med 1999; 341:1612-1616. D.A. Bennahum (ed). Managed care. Finacial, Legal, and ethical Issues. Cleveland. The Pilgrim Library, 1999. RL Schwartz, P.22.

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Increíblemente, al cumplirse doce años de promulgada la Ley 100, el SGSSS aún carece, como lo ha denunciado la Academia Nacional de Medicina, de un sistema de información. Los servicios de salud, incluyendo por supuesto los programas de medicina preventiva y de salud pública, son, en esencia, sistemas de información. La carencia de un sistema nacional de información hace depender el SGSSS de las bases de datos de las entidades intermediarias, las cuales no son confiables y han permitido el pernicioso fenómeno de la multiafilición, el cual, por supuesto, ha significado despilfarro de los dineros públicos destinados a la salud. Por otra parte, la calidad y la efectividad del acto médico dependen fundamentalmente de la disponibilidad inmediata y de fácil acceso a documentación científica pertinente. Ciertamente, el desarrollo de la reforma no se ha acompañado de esfuerzos proporcionales por estimular la investigación, las publicaciones científicas, ni el desarrollo de sistemas de documentación clínica y estadística para determinar niveles de calidad y planear la innovación de las estructuras y los servicios. El “managed care”, modelo instaurado en los Estados unidos de Norte América por el gobierno republicano conservador de Richard Nixon, ha sido copiado en muchos de sus aspectos por la Ley 100 de 1993. Dice R.L. Schwarts refiriéndose a éste: El managed care, por definición, limita la autoridad del médico y del paciente; en realidad éste es su propósito. ... y coloca tal autoridad en manos de un tercero que ni es médico ni paciente, sino un funcionario revisor de la utilización de servicios… El movimiento hacia el managed care ha sido muy exitoso en limitar la autoridad de médicos y de pacientes e incrementar la de las empresas que administran la atención de la salud 6.

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La comercialización de la atención de la salud que implantó en Colombia la Ley 100 modifica en forma drástica la concepción misma de la moral social, al reemplazar el imperativo hipocrático que busca siempre el beneficio del paciente por un esquema económico que somete el acto médico a los objetivos de lucro de la industria y al poder del mercado. En tal esquema el poder de decisión se sustrae del ámbito intelectual y científico de la profesión médica y pasa a manos de la burocracia administrativa de la corporación, convirtiendo al médico en un operario en la infraestructura corporativa creada con ánimo de lucro. Es un paso ominoso hacia la desprofesionalización de la medicina. Como dice la Academia Nacional de Medicina en el Prefacio del informe Ley 100 de 1993: Reforma y Crisis de la Salud, En esencia es la conversión de la medicina, que como disciplina intelectual es una profesión de compromiso social, en un oficio que, al disminuir costos, resulte en mayores márgenes de utilidad para las entidades intermediarias. Esta nueva interpretación económica es una negación del humanismo en una de sus expresiones más puras, cual es el ejercicio de curar y de velar por la salud mediante el profesionalismo médico. Al tiempo que la reforma abre oportunidades, también significa grandes peligros de perjuicio social. En esencia, la responsabilidad social del Estado ha sido transferida a entidades comercializadoras, con lo cual las empresas suplantan la go-

La medicina es, en esencia, una empresa moral fundamentada en un compromiso de confianza y honestidad. Este compromiso obliga al médico a mantener elevada competencia profesional para utilizarla en beneficio del paciente. Los médicos, por lo tanto, están intelectual y moralmente obligados a ser agentes del paciente en todo momento y en toda ocasión. Pero hoy tal compromiso se ve seriamente amenazado... Creemos que la profesión médica debe reafirmar la primacía de su obligación con el paciente... Sólo mediante la adecuada atención y la representación como agente del paciente se logrará reafirmar la profesión.

Así se expresan Ralph Crawshaw, David E. Rogers, Edmund D. Pellegrino, Roger J. Bulger y otros en Policy Perspectives. PatientPhysician covenant publicado en el Journal of the American Medical Association (JAMA) el 17 de mayo de 1995. Y en un editorial redactado por médicos de Massachussets, el JAMA publicó el 3 de diciembre de 1997 un pronunciamiento similar bajo el título “Por nuestros pacientes, no por el lucro. Un llamado a la acción”, en el cual se lee: Crecientes nubarrones oscurecen nuestra obligación y amenazan con transformar la atención de la salud, cambiándola de un compromiso de confianza a un contrato de negocio. Los cánones comerciales desplazan a los cánones de la medicina, pisoteando los valores más sagrados de nuestra profesión. La medicina mercantilizada trata al paciente como centro de lucro... Los médicos y enfermeras son empujados mediante amenazas y sobornos a abdicar su compromiso con el paciente y a hacer a un

bernación política y el concepto de rendimiento industrial aplasta la milenaria moral hipocrática. La ética médica, cuyo objetivo inefable es el bien social, es reemplazada por una todavía no bien definida ética corporativa, donde el costo-beneficio en términos de rendimiento financiero es el objetivo principal.

lado a los más enfermos, cuyo cuidado puede no ser rentable7.

A manera de conclusión de las anteriores consideraciones, cito un editorial reciente en 7

Policy Perspectives. For our patients, not for profits. A call to action. JAMA 278:1733, 1997. Revista Gerencia y Políticas de Salud

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una de las más prestigiosas revistas, Science, por dos profesores de Harvard, recocidas autoridades en el campo de la economía de la salud, J.B. Richmond y R. Fein: Al apoderarse de la financiación y del manejo de los servicios de salud, los intermediarios financieros se han convertido en fuerzas políticas poderosas en cuanto a mantener el actual caótico, pero altamente rentable, sistema de salud. Tanto los médicos como los pacientes son rehenes en cuanto a las decisiones de los aseguradores que operan con ánimo de lucro8.

¿Qué hacer? Fundamentalmente se requieren acciones en tres campos: 1. Reformar la Ley 100 de 1993 con el objeto de equilibrar el poder dominante de las entidades intermediarias frente a la desprotección de las IPS, con énfasis en controlar la integración vertical, mejorar el flujo de fondos de las EPS y ARS hacia las IPS, establecer intereses de mora cuando haya retardo en los pagos, lograr tarifas equitativas para los servicios prestados, regresar a los organismos estatales las actividades de salud pública, hacer respetar los valores de la medicina como profesión y como ciencia en el marco de la atención gerenciada de la salud protegiendo la autonomía del acto médico, y fortalecer los organismos y mecanismos de control y vigilancia del SGSSS.

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Lo anterior se halla incorporado en el proyecto de Ley 033 que elaboró a Academia Nacional de Medicina y que fue radicado por el Presidente del Congreso, senador Germán Vargas Lleras. Posteriormente, algunos de sus artículos se incorporaron en el nuevo proyecto de Ley 052 elaborado por los ponentes de la Comisión la Comisión 7a del Senado, el cual pasó a ser debatido y ya fue aprobado en la Plenaria del Senado. Falta la aprobación por parte de la Cámara de Representantes. 2. En su informe de 1999 (Ley 100: Reforma y Crisis de la Salud), la Academia propuso una concertación convocada entre las IPS y los profesionales de la salud por una parte, y las entidades intermediarias por otra, en el contexto de la atención de la salud como un servicio social fundamentado en la idoneidad profesional, el fortalecimiento de los controles estatales y el mantenimiento de los principios básicos de calidad, equidad y universalidad, con la debida atención a los factores económicos, gerenciales y administrativos, pero también a los de orden social, científico e intelectual. 3. Se requiere separar y crear distancia entre el “negocio de la medicina” y la práctica de la medicina. Actualmente los médicos nos vemos obligados a gastar demasiada energía académica en lo primero, pero nuestra práctica debe ser centralizada y manejada profesionalmente, con estándares que den soporte y no causen detrimento a nuestra responsabilidad médica9 .

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Richmond JB, Fein R. Health insurance in the USA. Editorial. Science. 2003; 301 (Sept. 26):1813.

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Warshaw JB. Doing the right thing. Yale Medicine 31(3):6, 1997.

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Conclusión La Academia Nacional de Medicina y todo el sector de la salud reiteran su llamado al Gobierno Nacional para que asuma el pleno control del SGSSS bajo una orientación de servicio social y no de oportunidad de negocio. El cuidado de la salud del pueblo colombiano no puede ser concebido en términos de un bien comercializable o de una industria con ánimo de lucro. La atención de la salud es un servicio social fundamentado en la ciencia, el conocimiento, el profesionalis-

mo, la calidad y el compromiso ético y de equidad humanitaria. En este sentido son las propuestas muy puntuales que ha hecho la Academia, especialmente en sus informes Ley 100 de 1993: Reforma y Crisis de la Salud de 1999 y de 2002 y en numerosos foros y también en pronunciamientos ante el Ministerio de la Protección Social, los cuales pueden ser consultados en la página en la Red (Internet) de la Academia Nacional de Medicina: www.anmdecolombia.org.

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