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LA ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL DOLOR MUSCULOESQUELETICO

Dr. Andrés C. Florián Florián Medico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación

Dr. Andrés C. Florián Florián •

Especialidad en Medicina Física y Rehabilitación. UNMSM- Instituto Nacional de Rehabilitación.

•

Diplomado en Salud Ocupacional. Univ. Ricardo Palma.

•

Curso de Ecografía Musculoesquelética. Soc. Peruana de Reumatología

•

Médico Asistente del Departamento de Unidad Motora y Dolor del Instituto Nacional de Rehabilitación.

•

Miembro Asociado de la Sociedad Peruana de Medicina de Rehabilitación.

•

Miembro Titular de la Asociación Peruana para el Estudio del Dolor.

•

Miembro de la Sociedad Peruana de Ozonoterapia.

•

Consultor, Ponente

y coautor de libros en Temas de Rehabilitación y

Dolor Musculoesquelético •

Ex Profesor de Anatomía Musculoesquelética - UIGV.

•

Médico de la Clínica Espec. en Dolor Muscular y del Hueso (CEDOMUH).

DOLOR MUSCULOESQUELETICO  El dolor musculoesquelético crónico es un problema de salud pública, con una elevada prevalencia y significativa carga económica y social.  Mayor parte del dolor se siente en músculos, fascias, tendones, ligamentos y partes blandas.

Como documentar el dolor músculoesquelético? 

Documentar diagnóstico por cuestiones medico legales y para un mejor tratamiento.



Documentar el origen del dolor musculoesquelético no siempre es fácil pues existen enfermedades (Fibromialgia, síndrome miofascial, miositis) en las cuales los estudios de imagen son normales.



Sin embargo la mayoría de patologías del sistema musculoesquelético pueden ser documentadas con estudios de imagen (RX, TAC, RMN, ecografía, gammagrafía, etc).

La ecografía como herramienta diagnóstica Gracias a los equipos de alta resolución que permiten obtener imágenes de partes blandas con una gran definición, lo que junto a su inocuidad, portatibilidad, capacidad de examen dinámico y comparativo, ha convertido a este método de imagen en una herramienta fundamental para el estudio de la patología musculoesquelética y para guiar procedimientos.

Principales Indicaciones de la Ecografía Músculoesquelética  Lesiones Musculares, Tendinosas, Ligamentosas, Bursa y Cápsula sinovial.  Estructuras intraarticulares normales y patológicas como Cartílago hialino articular, Fibrocartílago, Cortical ósea, Cuerpos libres, Cuerpos extraños, Sinovitis, Derrames, Hematomas, Roturas...  Lesiones articulares de Hombro, Rodilla, Tobillo y pie, Codo, Muñeca y mano, Cadera.

Principales Indicaciones de la Ecografía Músculoesquelética  Patología de partes blandas periarticulares.  Otras articulaciones, pared de tórax y abdomen, tumores de partes blandas y localización de cuerpos extraños no palpables y radiotransparentes.  Y en general en Patología Deportiva, Laboral, Traumatológica, Reumatológica.

Indicaciones específicas de la ecografía musculoesquelética  Roturas, parciales o totales, de Tendones, Músculos, Ligamentos...  Lesiones de partes blandas intra y periarticulares: sinovitis, derrames, tenosinovitis...  Lesiones artrósicas: alteración del cartílago articular.  Lesiones óseas del periostio y de la cortical.  Ecografía Intraarticular, para el estudio de sinovitis y derrames, cartílago.

Ventajas de la ecografía musculoesquelética  Técnica no invasiva. No emite radiaciones.  El patrón fibrilar tendinoso y muscular se observa mejor en la ecografía que en la resonancia.  Costo RMN vs Ecografía: 6-10 /1  Tiempo del estudio: 

R.M.N: 30 a 45 min



Ecografía: 15 a 20 min

 No contraindicaciones conocidas para la ecografía.

Ventajas de la ecografía musculoesquelética  Fácilmente disponible.  Exploraciones a ras de campo con equipos portálites  Como opción a RMN en pacientes con marcapasos, claustrofobia o implantes metálicos.  Identifica mejor que la RMN el calcio intratendinoso o a nivel de cartílago articular.  Permite realizar exploraciones dinámicas, que aportan más información.  Puede repetirse con facilidad para seguimiento y detección de posibles complicaciones Económica, inócua, accesible, rápida, fiable y repetible las veces que fuese necesario.

Ventajas de la ecografía musculoesquelética  Permite realizar punciones ecoguiadas:  Ecografía Intervencionista: para infiltraciones, punciones evacuadoras intraarticulares o de colecciones extraarticulares (bursitis, abscesos...), biopsia sinovial o de partes blandas, bloqueos de nervios, extracción de cuerpos extraños, etc. El observar el avance de la aguja permite una más fácil localización de la lesión a la vez que permite asegurarnos que la punta de la aguja se localiza en el lugar exacto de la lesión.

El Doppler color da una importante información fisiológica.  Es un importante complemento a la escala de grises.  El flujo doppler aumentado es un hallazgo real y puede ser la causa del dolor.

 Es útil en malformaciones vasculares superficiales.  Masas de tejidos blandos,confirmar la naturaleza solida.  Caracterizacion en Artritis Reumatoidea.  Bursitis, tendinopatias, infecciones.

La ecografía muestra la presencia de sinovitis subclínica en un alto % de pacientes con AR tratada considerados en remisión desde el punto de vista clínico analítico.

 Este hecho confiere a la US un valor añadido sobre la evaluación clínica que justifica y apoya su empleo de rutina en la valoración de actividad inflamatoria sinovial de las artropatías inflamatorias.

Sinovitis con señal de Doppler en el receso dorsal de una articulación metacarpofalángica (escala de grises y power Doppler, sonda en posición longitudinal).

La ecografía musculoesquelética en la evaluación de las erosiones óseas de la AR  La detección de erosión articular en la RX simples es el criterio diagnóstico clave y una medida de evaluación de la AR.  Sin embargo, la ecografía es capaz de detectar hasta 7 veces más erosiones que la Rx simple en la AR precoz, por lo que se ha propuesto que la detección de erosiones mediante US sea incluida como criterio diagnóstico en esta etapa de la enfermedad.

Erosión en cabeza de metacarpiano en longitudinal y transversal.

La ecografía musculoesquelética en la evaluación de las artropatías por microcristales

A

A

B

A: Signo del doble contorno en el margen superficial o condrosinovial del cartílago articular de la articulación metacarpo falàngica en un paciente con gota (urato monosódico). B: Múltiples depósitos de calcio (pirofosfato de calcio ) en el interior del cartílago hialino que no generan sombra posterior, en el cartílago femoral de ambas rodillas en un paciente con condrocalcinosis.

Desventajas de la ecografía musculoesquelética  Es operador dependiente. Su fiabilidad, como técnica diagnóstica, depende en gran medida de la experiencia del Ecografista.  Larga curva de aprendizaje. Difícil de aprender.  La limitación para visualizar el hueso subcortical, con lo que sólo permite observar lesiones de la cortical ósea y periostio.  Existen zonas no accesibles o de difícil acceso, por interposición de estructuras óseas en el corte de estudio ( ej. Meniscos, lig cruzados, columna)

La ecografía y la RMN no son técnicas antagónicas sino complementarias  La RMN es superior a la ecografía si la presunción diagnóstica no es clara y requiere una valoración global de la articulación.  El fibrocartílago en hombro y cadera debe ser evaluado por RMN.  Las masas quísticas deber ser evaluadas complementariamente con ecografía para posibilidad de aspiración y detectar señal doppler o ecos internos.

La ecografía músculoesquelética en el hombro  La US del hombro es, con mucho, la exploración más demandada dentro de la ecografía musculoesquelética.  Alta prevalencia de patología de hombro, sobre todo del manguito rotador.  Además las bursitis, tendinitis bicipital, artritis, inestabilidad glenohumeral, tumores; son susceptibles de valoración ecográfica.

La ecografía músculoesquelética en el hombro doloroso  Las rupturas de tendón y las tendinitis se observan mas claramente en la ecografia.  Uso de la resolución de contraste, para detectar mejor microcalcificaciones, y cuerpos extraños,que no se ven en R.M.  El transductor se puede colocar exactamente sobre el sitio de dolor.  La ecografia permite examenes dinámicos en tiempo real; Ej. Pinzamiento subacromial.

Tenosinovitis bicipital derecha

Tendón supraespinoso normal

Desgarro parcial del tendón supraespinoso

Desgarro de espesor total del tendón supraespinoso

a

b

Desgarro del tendón supraespinoso de espesor total (imagen longitudinal). ausencia del tendón) dicho espacio es ocupado por líquido), cortical irregular.

Bursitis subacromiosubdeltoidea

Aumento de la cantidad de liquido que proporciona imagen anecoica en el espacio bursal, el cual aparece distendido.

Articulación acromioclavicular

Cápsula articular distendida. Cambios degenerativos en el borde articular.

Tendinopatía calcificante.

A: Calcificación compacta con sombra posterior en el tendón infraespinoso. B: Calcificaciones dispersas sin sombra posterior que se extienden desde el tendón supraespinos a la bursa subdeltoidea.

Ecografía de codo  El dolor y la limitación funcional del codo tiene 3 posibles orígenes:  Patología osteoarticular  Patología inflamatoria y degenerativa musculotendinosa y de sus entesis o inserciones óseas (lo más común es la epicondilitis)  Afectación de estructuras nerviosas.

Región lateral del codo, corte longitudinal en sujeto normal

Epicondilitis

Fig.1

Fig.3

Fig.2

Fig.4

Cortes longitudinales del tendón extensor común con hallazgos de epicondilitis: áreas anecoicas que representan desgarros parciales (Fig. 1 y 2), áreas de desgarro parcial y líquido peritendinoso (flechas, Fig. 3) y marcada irregularidad cortical del epicóndilo (flechas, Fig.4).

La ecografía en la muñeca y mano:  Indicaciones:   

    

 

Piel y TCSC: Celulitis, abscesos, edemas, cuerpo extraño, guía de intevencionismo. Músculos: patología traumática, inflamatoria o tumoral, variantes anatómicas. Tendones: Patología traumática, degenerativa, dislocaciones, roturas, tenosinovitis, tumores. Ligamentos: Esguinces. Fibrocartilago: Lesiones de la placa volar y del fibrocarilago triangular (utilidad limitada) Retináculos, fascias: Retináculo flexor y extensor de la muñeca, poleas flexoras, bandas sagitales. Nervios y vasos: patología traumática, inflamtoria, compresiones, dislocaciones Hueos/articulaciones: fx ocultas, patología inflamatoria, cambios precoes de actividad inflamatoria, artrocentesis, sinovitis, derrames articulares, evolución de fracturas, gangliones. Uña y lecho ungueal. Masas de tejidos blandos.

La ecografía en la muñeca

La ecografía en la muñeca

Tenosinovitis de De Quervain A: Corte transversal que muestra un septo y multiplicidad de tendones. B: Corte transversal power doppler con hiperemia y engrosamiento de la vaina. C: Corte longitudinal con engrosamiento de la vaina y edema tendinoso.

Ganglión de la muñeca

Ganglión en receso dorsal de la muñeca:imagen clínica y ecográfica.

Tendinitis de los flexores de muñeca

Tendinitis de los flexores de muñeca

Síndrome del túnel del carpo

Ecografía del muslo y la cadera  La principal indicación de ecografía del muslo son las lesiones musculotendinosas (distensiones , roturas musculares, avulsiones tendinosas.  En la cadera el elemento de mayor relevancia es la articulación coxofemoral. En este caso el papel de la ecografía es limitado, pro de mucha utilidad para valorar patología periarticular (bursitis, sinfisis púbica)

Hematoma en la cara interna del muslo

Ecografía de rodilla. Indicaciones 





Medicina Deportiva y Laboral 

Dolor articular.

 

Aumento de volumen de la rodilla Bloqueos

Reumatología    

Artritis Liquido articular Estado de tendones y bursas y del cartílago articular. Detección de pannus sinovial



Valorar respuesta terapéutica

Otras      

Confirmación de masa palpable Complementar RMN Complicaciones postquirúrgicas (hematoma, absceso, seroma) Control postoperatorio. Recurrencia tumoral Guía de punción terap´´eutica o diagnóstica.

Ecografía de rodilla en traumatismos

A: Fx con avulsión de la inserción distal del tendón rotuliano. B: Ecografía del plano longitudinal del tendón con fragmento óseo desprendido (avulsión de la tuberosidad de la tibia.

Ecografía de rodilla en derrame articular

Derrame articular, plano longitudinal de la bursa suprapatelar, profundo al tendón del cuádriceps, con líquido en su interior.

Tendinosis rotuliana





A: Tendinosis rotulina proximal (rodilla del saltador). Se evidencia engrosameitno del tendón con área hipoecogénica en el margen profundo del tendón asociada a calcificación. B: Hiperevascularidad, con área hipoecogénica y aumento de señal en el estudio doppler, en otro paciente

Rotura del ligamento colateral medial

Rotura del ligamento colateral interno, Grado III, con interrupción de las fibras, irreguralidad del contorno (doble flecha) y hematoma asociado.

Quiste del menisco interno .

Imagen quística en intima relación con el margen capsular del menisco (M) donde se aprecia la continuidad de línea de rotura horizontal (flechas)

Meniscopatía degenerativa

Rotura degenerativa del menisco externo

Artrosis de rodilla

Excrecencias óseas en bordes femoral y tibial que corresponden a osteofitos. Abombamiento del ligamento colateral medial. Imagen heterogénea del menisco medial compatible con meniscopatía medial.

Ecografía de tobillo y pie  Los tejidos blandos que rodean y/o atraviesan el tobillo (músculos, tendones, ligamentos, cápsula, bursas, vasos y nervios) tienen una trayectoria muy superficial lo que permite estudiarlos con US de alta frecuencia obteniéndose imágenes con muy alta resolución.  Es una herramienta muy eficaz de las enfermedades del tobillo, dada la baja especificidad de la exploración clínica.

Tenosinovitis del tendón tibial anterior

Tenosinovitis del tendón tibial anterior. A: Corte transversal. B: Cortel longitudinal.

Desgarro del tendón de Aquiles

Desgarro de espesor completo del tendón de Aquiles, visto en corte longitudinal con solución de continuidad completa con material interpuesto (*) y retracción de los segmentos desgarrados proximal (SP) y distal (SD)

Desgarro del tendón de Aquiles

Ausencia de visualización del tendón de Aquiles por rotura completa, ocupado su espacio por el tendón plantar delgado intacto (flechas)

Fracturas y esguinces

Avulsión ósea del maleolo externo. Interrupción focal puntiforme de la línea hiperecoica de la cortical anterior del maleolo externo (flecha) que asocia desgarro del ligamento peroneo astragalino anterior y tendinosis de los peroneos.

Fascitis plantar

Corte longitudinal de la inserción calcánea (C) de la fascia plantar (flecha), con espesor y patrón fibrilar noraml (A), y pérdida de este patrón con marcado engrosamiento hiperecogénico en un caso de fascitis plantar(B).

MUCHAS GRACIAS

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