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Dr. Moises. Vigil

1

Un amigo de 53 años es llevado al departamento de emergencias. El amigo informa que el

paciente tiene "enfermedad hepática" y ha estado bebiendo mucho últimamente y no ha tomado sus medicamentos. Se ha vuelto cada vez más confundido en los últimos días. En el examen, el hombre está afebril, su presión arterial es de 120/70 mm Hg y su pulso es de 100 / min. No tiene signos evidentes de trauma, pero tiene algunas laceraciones viejas y bien curadas en la frente. Tiene ictericia escleral profunda y su piel es ictérica. Sus pulmones están limpios. y el examen cardíaco es normal, pero tiene un abdomen distendido con una timidez cambiante. Está alerta solo a la persona y su examen neurológico es notable por la incapacidad para realizar maniobras dedonariz y de talón a espinilla. Hay movimientos involuntarios de sacudidas de sus manos cuando extiende los brazos, flexiona las muñecas y extiende los dedos. Los estudios de laboratorio muestran:

Sodio ..................................... 125 mEq / L Potasio ....... .......................... 3.1 mEq / L bicarbonato ................... ........... 18 mEq / L Nitrógeno ureico ............................ 25 mg / dL Creatinina ................................. 1,2 mg / dL Aspartato aminotransferasa ....... 230 U / L Alanina aminotransferasa .......... 310 U / L Tiempo de protrombina ...................... 14.8 segundos Fosfatasa alcalina ...... .......... 75 U / mL Recuento de leucocitos ....................... 6,400 / mm3 Hematocrito ............................... 35% Nivel de alcohol en sangre .................... 2100 mg%

¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A. Hiponatremia aguda B. Colangitis ascendente C. encefalopatía hepática D. Acidosis metabólica E. Hematoma subdural

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2. Una mujer de 80 años acude a la clínica de urgencias con disnea de esfuerzo. En el examen físico, su presión arterial es de 100/70 mm Hg, y su pulso es de 75. No tiene pulso paradójico. Sus venas yugulares están distendidas y tiene sonidos cardíacos distantes. Además, ella tiene un tercer y un cuarto corazón extra. Su hígado está agrandado y tiene edema de pedal. Ella tiene contracciones ventriculares prematuras ocasionales en su electrocardiograma. Una radiografía de tórax revela campos pulmonares claros con una silueta cardíaca dilatada. Su ecocardiograma revela paredes ventriculares con un "patrón moteado". ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable.

A. Miocardiopatía alcohólica B.amiloidosis C. Hemocromatosis D. Tuberculosis E. miocarditis viral

La respuesta correcta es B. En la amiloidosis, la pared del ventrículo izquierdo aparece moteada en el ecocardiograma, y hay una miocardiopatía restrictiva. En tal condición, el llenado ventricular se ve afectado, y la silueta cardíaca puede estar levemente agrandada. Un ECG puede revelar una gran cantidad de arritmias inespecíficas. La amiloidosis cardíaca primaria generalmente se desarrolla en la disfunción diastólica.

La miocardiopatía alcohólica (opción A) suele ser la causa de una miocardiopatía dilatada biventricular, que conduce a insuficiencia cardíaca derecha e izquierda. Se escuchará un S3. Un ecocardiograma mostrará ventrículos izquierdo y derecho agrandados. Las paredes de los ventrículos pueden parecer muy delgadas y estiradas, de manera consistente con la sobrecarga de volumen.

La hemocromatosis (opción C) también puede causar una miocardiopatía restrictiva, como se ve en la amiloidosis. Sin embargo, el patrón moteado mencionado anteriormente estaría ausente. Otras características no cardiacas incluyen bronceado de la piel y diabetes.

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La tuberculosis (opción D) puede causar una pericarditis tuberculosa crónica que puede manifestar síntomas clínicos similares a los observados en la miocardiopatía constrictiva. La presentación es similar a la vista con características restrictivas. Sin embargo, los pacientes tienden a tener un grosor de la pared ventricular normal en el ecocardiograma, la calcificación pericárdica, ausencia de S3 y S4. La miocarditis viral (opción E), como el alcohol, puede provocar una miocardiopatía dilatada. Desafortunadamente, tales condiciones pueden progresar para completar la falla ventricular izquierda y derecha, lo que finalmente requiere un trasplante cardíaco en casos refractarios.

3-Un hombre de 92 años con una historia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica de 45 años se intubó en la unidad de cuidados intensivos debido a un brote de neumonía viral que no mejora después de 72 horas de antibióticos. Aunque la fracción inspirada de oxígeno es del 100%, la pO2 del paciente permanece en 57 mm Hg. La presión espiratoria del extremo positivo (PEEP) se agrega para permitir la fracción inspirada de oxígeno. Doce horas después de la introducción de PEEP, el paciente de repente se vuelve hipotenso. Al mismo tiempo, su saturación de oxígeno cae del 92% al 61%. En el examen físico, su presión arterial es de 80/50 mm Hg, y su pulso es de 124 / min. Él había dilatado las venas del cuello y los ruidos cardíacos distantes. ¿Cuál de los siguientes también se verá con mayor probabilidad en el examen físico de este paciente?

A. ausencia de sonidos de aliento en el hemitórax derecho. B. Elevación de la arteria carótida de gran amplitud C. Una fricción de fricción pleural D. Pulsus alternans E. Esplenomegalia

La respuesta correcta es A. Es probable que este paciente también presente ruidos respiratorios ausentes en el hemitórax derecho. La pregunta describe claramente el colapso hemodinámico repentino en un paciente que ha desarrollado un neumotórax a tensión mientras recibe una presión espiratoria positiva (PEEP) en un respirador. La hipotensión súbita y la disminución de la oxigenación son consistentes con un neumotórax a tensión, que está comprimiendo el retorno venoso hacia el lado derecho del corazón y produciendo distensión venosa yugular. El tratamiento sería la colocación inmediata de una toracostomía con aguja o tubo para permitir una rápida expansión del pulmón derecho. Dr. Moises vigil

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En general, se observa un pulso ascendente cardíaco de alta amplitud (opción B) en afecciones como la regurgitación aórtica, en la cual se debe empujar sangre extra a la aorta para compensar el flujo inverso al corazón durante la diástole a través de una válvula incompetente.

Una fricción de fricción pleural (opción C) sugiere una inflamación de la pleura, que puede verse cuando un proceso pulmonar subyacente afecta al tejido pulmonar adyacente a la pleura o cuando hay infección o sustancias irritantes en el espacio pleural. No se esperaría en el contexto de un neumotórax, en el cual la pleura visceral se separa de la pleura parietal por un gran volumen de aire.

Pulsus alternans (opción D), también conocido como pulso alternante, es un pulso en el cual el latido es regular pero los latidos alternos son más débiles o más fuertes. Por lo general, indica enfermedad miocárdica grave.

La esplenomegalia (opción E) no suele ser una característica del neumotórax a tensión porque el retorno venoso del abdomen ingresa al corazón a través de la vena cava inferior, que se ve mucho menos afectada por el neumotórax que la vena cava superior, que tiene una

4-Un hombre de 46 años con antecedentes de hipertensión e hipercolesterolemia visita al médico para un seguimiento de rutina. El trabajo del paciente implica un montón de viajes, y admite que ocasionalmente se olvida de llevar sus medicamentos con él cuando viaja. Se queja de varios episodios de dolor en el pecho en los últimos meses. El dolor es de naturaleza aguda, principalmente sobre la parte inferior del tórax y el epigastrio, y tiende a encenderse al caminar. Él cree que estos episodios se deben a la indigestión y que ha estado tomando antiácidos. Hay antecedentes familiares de enfermedad cardíaca y su padre murió de un ataque al corazón a los 48 años. En el examen físico, su presión arterial es de 150/80 mm Hg y la frecuencia cardíaca es de 86 / min. Sus pulmones están limpios para la auscultación. La auscultación cardíaca revela una frecuencia y un ritmo normales, sin fricciones, galopaduras ni murmullos. No hay edema de pedal. Él es enviado a una prueba de esfuerzo físico. Cinco minutos después de la prueba, desarrolla depresión ST de 3 mm en las derivaciones V1-V5. La depresión del segmento ST es mayor que 0,12 segundos de duración y la prueba de esfuerzo se detiene. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración? Dr. Moises vigil

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A. enfermedad arterial coronaria aterosclerótica B. Holter monitor C. No se requieren más pruebas D. Repita la prueba de esfuerzo con talio E. Endoscopia gastrointestinal superior

La respuesta correcta es A. Este paciente tiene múltiples factores de riesgo para la enfermedad arterial coronaria aterosclerótica: hipertensión, hipercolesterolemia, así como un historial familiar positivo. Una prueba de esfuerzo se considera positiva cuando hay depresiones ST de más de 1 mm que duran más de 0.08 segundos o cuando hay desarrollo de hipotensión (caída de 10 mm Hg en la presión arterial sistólica) o la aparición de sonidos cardíacos S3 o S4. Los pacientes con pruebas de estrés positivas requieren una angiografía coronaria como el siguiente paso para evaluar la necesidad de revascularización.

Se usa un monitor Holter (opción B) para detectar isquemia miocárdica intermitente o arritmias paroxísticas. El monitor Holter monitorea continuamente los cambios electrocardíacos y del ritmo durante 24 horas durante los períodos sintomáticos. Como los cambios en el ECG ya están documentados en una prueba de esfuerzo, no se requiere un monitor Holter.

No realizar más pruebas (opción C) no es apropiado porque es sintomático y tiene una prueba de esfuerzo positiva para el ejercicio.

Realizar una prueba de esfuerzo con talio (opción D) es una forma más sensible de detectar la enfermedad cardíaca aterosclerótica. Pero debido a que ya tiene una prueba de esfuerzo positiva, no es necesario repetir la prueba con talio.

Se realiza una endoscopia gastrointestinal superior (opción E) cuando se cree que la causa del dolor de pecho es la enfermedad de reflujo o úlcera péptica. Múltiples factores de riesgo cardíaco con una

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5.

Una mujer de 74 años, que ha sido seguida durante los últimos 25 años por enfermedad

pulmonar obstructiva crónica (EPOC) llega al departamento de emergencia quejándose de 48 horas de temperaturas a 38.6 C (101.4 F) y empeoramiento de la dificultad para respirar. Ella tiene una tos productiva crónica, que se ha vuelto más copiosa. En el examen físico, tiene roncus y aumento de frémito en el campo posterior del pulmón medio. La tinción de un Gram revela muchas células epiteliales y múltiples organismos grampositivos y gramnegativos; no se ven neutrófilos. ¿Cuál de los siguientes es el organismo más probable que causa los síntomas?

A. Escherichia coli B. Haemophilus influenzae C. Klebsiella pneumoniae D. Mycobacterium tuberculosis E. Mycoplasma pneumoniae

La respuesta correcta es B. Este paciente, con una larga historia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tiene evidencia de una neumonía adquirida en la comunidad. Los microorganismos comunes que causan neumonías en pacientes con EPOC son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.

Este paciente no tiene otra historia sugestiva de infección por Escherichia coli (elección A) en otra parte (como en el tracto urinario) y la neumonía primaria por E. coli es rara. Klebsiella pneumoniae (opción C) se encuentra típicamente en pacientes alcohólicos y puede causar cavitación.

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No hay evidencia de tuberculosis (opción D) por historia. La tuberculosis generalmente se presenta con una presentación más crónica. Además, generalmente se encontraría como un infiltrado del lóbulo superior, consistente con la reactivación de la tuberculosis. Mucho menos comúnmente, la tuberculosis puede presentarse como una infección primaria, pero esto generalmente se observa en pacientes con un estado inmunocomprometido subyacente. En el contexto de la tuberculosis primaria, de hecho es posible una neumonía pulmonar inferior.

Mycoplasma pneumoniae (opción E) no se presenta con consolidación lobar y generalmente es una enfermedad de personas más jóvenes que presentan fiebre, malestar de al menos varios días de duración y una tos no productiva. La radiografía de tórax en un paciente con neumonía por micoplasma revelaría clásicamente infiltrados intersticiales bilaterales.

6- Un bebé de 4196 g (9 lb 4 oz) se entrega por parto vaginal a una madre de 31 años con diabetes gestacional. El parto fue complicado por la distocia de hombro. Lo llevan a la sala de recién nacidos donde su nivel inicial de glucosa en plasma es de 20 mg / dL. El hematocrito inicial hilado es del 65%. ¿Cuál de las siguientes anomalías congénitas es más probable que tenga este bebé?

A. Aniridia B. Paladar hendido C. Macroglossia D. Onfalocele E. Pliegue palmar sencillo F. , Pequeño colon izquierdo

La respuesta correcta es F. Esta es una presentación clásica de un bebé de una madre diabética. La exposición a la hiperglucemia en el útero causa hiperinsulinismo en el feto, lo que conduce a la macrosomía, ya que la insulina es un factor de crecimiento. El hiperinsulinismo continúa después del nacimiento y causa hipoglucemia de leve a grave. Otras características comunes incluyen policitemia, hipocalcemia, ictericia y síndrome de dificultad respiratoria. Varias anomalías congénitas se asocian con bebés de madres diabéticas, incluido el colon izquierdo pequeño, que

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puede causar obstrucción del meconio, SNC y anomalías cardíacas, agenesia del sacro y trombosis de la vena renal.

Aniridia (opción A) en realidad se refiere a un iris hipoplásico, aunque el nombre sugiere una ausencia del iris. Ocurre a través de la herencia dominante o esporádicamente. Los pacientes con aniridia pueden desarrollar tumor de Wilms, glaucoma, nistagmo y otros problemas de visión. También hay una anomalía del cromosoma 11 que causa aniridia, anomalías genitales y retraso mental. No hay asociación con la diabetes materna.

El paladar hendido (opción B) es una anomalía facial común que se produce esporádicamente o en asociación con un síndrome genético (es decir, síndrome de Pierre Robin) o debido a la exposición materna a medicamentos. Es más común en los asiáticos y menos común en los negros. El paladar hendido es el resultado de la falla de los estantes palatinos al fusionarse durante el desarrollo fetal. Por lo general, no se asocia con bebés de madres diabéticas.

Macroglosia (opción C) es una característica clave del síndrome de Beckwith-Wiedemann, un síndrome de crecimiento excesivo que involucra a un paciente de gran tamaño, agrandamiento hepático y renal, hiperinsulinismo, onfalocele y macroglosia. Las personas con Síndrome de Down también tienen una macroglosia relativa, debido a una pequeña mandíbula y maxilar.

El onfalocele (opción D) es una hernia o protrusión de contenido abdominal en la base del cordón umbilical. Los contenidos abdominales están cubiertos solo con peritoneo y sin piel suprayacente. Ocurre esporádicamente en aproximadamente 1 de cada 5000 nacimientos o como parte del síndrome de Beckwith Wiedemann. Corrección quirúrgica inmediata antes del abdomen

7- Un hombre de 62 años está siendo tratado por un infarto agudo de miocardio. Originalmente acudió al servicio de urgencias con dolor de pecho subesternal y diaforesis. Dado sus factores de riesgo de hipertensión, diabetes, consumo de tabaco e historial familiar, se lo considera de alto riesgo. Un electrocardiograma en el servicio de urgencias revela un patrón de rama izquierda, y las enzimas cardíacas se elevan levemente. Después de una evaluación enfocada en el departamento de emergencia, el paciente recibe trombolíticos intravenosos. Aunque su patrón de rama del haz nunca se resuelve, el paciente está libre de dolor en el pecho y hemodinámicamente estable después de la trombólisis. Sin embargo, dos días después, el paciente informa episodios de Dr. Moises vigil

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incomodidad recurrente en el pecho y falta de aliento durante la noche. Al evaluar un posible reinfarto de miocardio, ¿cuál de las siguientes es la prueba de diagnóstico más apropiada?

A. creatinina quinasa (CK). B. EKG dinámico cambia C. Lactato deshidrogenasa D. Niveles de mioglobina E. Nivel de Troponina I

La respuesta correcta es A. El reinfarto en un paciente hospitalizado se evalúa mejor con creatinina quinasa (CK). La CK, los niveles totales y la fracción específica de MB, se elevan tan pronto como 3 horas después del inicio del dolor en el pecho, y, más importante aún, tienen una duración de no más de 2 días, alcanzando su punto máximo dentro de las 18 a 24 horas. Como tal, los niveles de CK son más fáciles de rastrear. Un aumento repentino de los niveles de CK representa un nuevo infarto en lugar de un efecto retardado de un evento miocárdico previo. Los cambios dinámicos de EKG (opción B) no son sensibles al infarto. Además, este paciente tiene un patrón de rama izquierda en EKG, lo que imposibilita la interpretación de cualquier cambio de EKG.

La lactato deshidrogenasa (LD) (opción C) y las cantidades relativas de diferentes isoformas LD no son tan comunes ahora que hay marcadores séricos más sensibles y específicos disponibles. Además, LD permanece elevada durante 6 a 8 días. Una LD elevada en este paciente sería difícil de interpretar, ya que no estaría claro si las enzimas aún estaban elevadas desde el primer evento . La mioglobina (opción D) tiene muchas características que la hacen parecer un excelente marcador sérico para un evento agudo. Es la primera enzima elevada, a menudo en una o dos horas, alcanza su punto máximo de forma temprana en un lapso de 6 a 7 horas y no dura más de 1 día. Sin embargo, es notoriamente inespecífico y con frecuencia es elevado en pacientes hospitalizados por razones no relacionadas.

Los niveles de troponina (opción E) aumentan en 3 a 12 horas, alcanzan su punto máximo en aproximadamente 1 día y disminuyen gradualmente durante los próximos 10 días. Un nivel elevado de troponina, incluso cuando se busca

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8- Un hombre de 41 años acude a la clínica quejándose de una tos crónica en los últimos 4 meses, que ahora ha estado acompañada de hemoptisis. Él niega fumar o cualquier historial médico pasado. En el examen físico, su examen de cabeza y cuello es normal. Sus pulmones tienen estertores bilaterales difusos. El examen cardíaco es normal. Los hallazgos de laboratorio revelan un sodio de 142 mEq / L, un potasio de 4.3 mEq / L, un cloruro de 110 mEq / L, un bicarbonato de 24 mEq / L, un BUN de 39 mg / dL y una creatinina de 2.9 mg / dL. El análisis de orina revela hematuria microscópica y proteinuria 4+. ¿Cuál de los siguientes análisis serológicos de sangre sería más útil para confirmar el diagnóstico de sospecha?

A. Anticuerpos anti-membrana basal gloerular B. Anticuerpos antimitocondriales C. Anticuerpos antineutrófilos D. Anticuerpos anti parietales E. Anticuerpos anti-músculo liso

La respuesta correcta es A. La combinación de hematuria y hemoptisis siempre debe aumentar la posibilidad del síndrome de Goodpasture. Los anticuerpos anti-membrana basal glomerular son patognomónicos para este diagnóstico. Los anticuerpos antimitocondriales(opción B) se encuentran en pacientes con cirrosis biliar primaria.

Los anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos(opción C) se encuentran en pacientes con granulomatosis de Wegener. La granulomatosis de Wegener también puede presentarse con afectación pulmonar y renal, pero tendrá hallazgos asociados del tracto respiratorio superior, por ejemplo, sinusitis y abscesos sinusales.

Los anticuerpos anti-células parietales(opción D) se encuentran en pacientes con la enfermedad autoinmune conocida como anemia perniciosa.

Los anticuerpos contra los músculos lisos(opción E) se encuentran en pacientes con hepatitis autoinmune.

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9- Los padres de una niña de 9 años traen a su hija al servicio de urgencias. Durante las últimas 12 horas, el niño ha sufrido náuseas y vómitos intensos, así como diarrea y calambres abdominales. La discusión adicional con el niño indica que sufre de visión borrosa y dolor de cabeza. Originalmente, los padres estaban preocupados por llevar al niño al departamento de emergencia porque temían la deportación porque la familia es inmigrantes ilegales empleados para recoger fresas en una granja cercana. En un interrogatorio directo, los padres admiten que el niño estaba ayudando a rociar cultivos con pesticidas el día anterior. Ninguno de los miembros de la familia llevaba ropa protectora. Su presión arterial es de 88/48 mm Hg, el pulso es de 90 / min, las respiraciones son de 33 / min y la temperatura es de 38 C (100.3 F). El niño parece sudado y confundido. La auscultación de los pulmones revela un sibilante difuso de forma bilateral. Los alumnos son mióticos y el niño tiene debilidad muscular difusa. ¿Cuál de las siguientes intervenciones es el tratamiento más apropiado para la condición de este niño?

A. Atropina B. Carbón vegetal C. Glucagón D. Naloxona E.Pralidoxima

La respuesta correcta es E. La exposición a plaguicidas debería llevar a pensar en envenenamiento por organofosforados. La intoxicación por organofosforados inhibe la colinesterasa, lo que resulta en una acumulación de acetilcolina. Esto produce un exceso colinérgico en los sitios muscarínicos (salivación, arritmia, broncoconstricción) y sitios nicotínicos periféricos (como sudoración y debilidad). La pralidoxima activa la acetilcolinesterasa, revirtiendo los efectos de la mayoría, pero no de todos los organofosforados. Por el contrario, la atropina(opción A), que compite con la acetilcolina solo en los receptores muscarínicos, no revertirá los efectos nicotínicos de ningún organofosforado.

El carbón de leña(opción B) no es apropiado en esta situación. La mayor parte de la exposición a los plaguicidas es tópica y se justifica la descontaminación completa de la superficie (piel, ropa, contactos), pero no la descontaminación gástrica. El glucagón(opción C) revertirá la sobredosis de bloqueadores beta y puede usarse para tratar la hipoglucemia grave .

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La naloxona (opción D) se usa para revertir los efectos de los opioides. No tiene uso en el tratamiento de sobredosis de pesticidas.

10-

Una mujer de 30 años de Asia oriental acude a la clínica quejándose de dolor en el pecho.

Durante los últimos 2 años, ha tenido un dolor nocturno intermitente en el pecho que dura hasta 10 minutos. El dolor es subesternal y se describe como una fuerte presión que irradia a su garganta. El dolor es 6/10 en una escala de dolor y la despierta del sueño. Se asocia con náuseas leves y una sensación pegajosa. En el pasado, ella ha probado los antiácidos y un inhibidor de la bomba de protones, ninguno de los cuales parece ayudar. Ocasionalmente, un ejercicio aeróbico significativo induce el dolor. Aparte de esta queja, ella informa que está bastante sana; su único problema médico es el fenómeno de Raynaud, severo durante los meses de invierno, y un historial de migrañas tratadas con sumatriptán. La historia social es notable por el uso ocasional de cocaína. Los signos vitales y el examen físico no son notables; el paciente parece joven y saludable. Un electrocardiograma no tiene nada especial. Se organiza un estudio de monitor Holter. Dado el diagnóstico probable de este paciente, ¿cuál de los siguientes es el hallazgo más probable en el monitor Holter durante un episodio de dolor en el pecho?

AElevación difusa del segmento ST y depresión del segmento PR B B.Trazados electrocardiográficos normales C. Intervalo QT prolongado con mayor duración durante la noche D. Depresiones transitorias del segmento ST en las derivaciones laterales E. Elevación transitoria del segmento ST en las derivaciones inferiores

La respuesta correcta es E. Este paciente tiene una presentación clásica para la angina variante, que es causada por un vasoespasmo coronario que induce isquemia transitoria y elevaciones del segmento ST (opción E). Esto se observa con mayor frecuencia en mujeres jóvenes, generalmente ocurre por la noche, aunque la hiperventilación del ejercicio puede inducir síntomas (a través de una alcalosis favorable a la vasoconstricción) y puede agravarse por agentes como la cocaína o los agentes serotoninérgicos como el sumatriptán. El vasoespasmo puede ocurrir en cualquier distribución, aunque se ve con mayor frecuencia en la arteria coronaria derecha, que, para la mayoría de las personas, proporciona flujo sanguíneo a la porción inferior del corazón.

La elevación difusa del segmento ST y la depresión del segmento PR (opción A) es sugestiva de pericarditis. Se puede esperar que el dolor se alivie al inclinarse hacia delante o al frotar la fricción Dr. Moises vigil

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pericárdica en el examen físico. Una enfermedad viral reciente y fiebres de bajo grado son pistas en la historia que apuntan hacia la pericarditis. No hay ninguna razón para sospechar este diagnóstico en esta mujer.

Los hallazgos electrocardiográficos normales (opción B) son poco probables si esta mujer tiene angina variante. La asociación de otros fenómenos vasculares, como el fenómeno de Raynaud y las migrañas, hace que la angina variante sea el diagnóstico más probable. En tales casos, el dolor en el pecho se asocia con elevaciones del segmento ST y, ocasionalmente, ondas T invertidas.

No hay ninguna razón para sospechar un intervalo QT prolongado (opción C) y ciertamente no

11-

Un niño de 5 años de repente comienza a toser mientras come cacahuetes. Él se está

ahogando y vomitando. Cuando lo llevan al departamento de emergencias, pero él está despierto y puede dar su nombre. En el examen físico, sus signos vitales son estables. En el examen del tórax, son evidentes el estridor inspiratorio y las retracciones intercostales y supraesternales. ¿Cuál de los siguientes es el paso inicial más apropiado en la administración?

A Permita que el paciente limpie el objeto extraño mediante tos espontánea B Despejar la orofaringe con múltiples barridos ciegos con el dedo C Posicionar al paciente y realizar golpes de espalda D. Párese detrás del paciente y realice movimientos abdominales E. Realizar una traqueostomía de emergencia y llevarlo a cirugía

La respuesta correcta es A. Dado que el paciente puede toser y respirar, se le debe permitir limpiar el objeto extraño espontáneamente, si es posible. En el tratamiento de la obstrucción de objetos extraños, si el paciente puede toser y respirar, lo mejor es observar inicialmente y permitir una resolución espontánea, ya que la intervención en realidad puede ser perjudicial.

Con frecuencia, los barridos de dedos ciegos (opción B) pueden eliminar el objeto extraño y resolver los síntomas. Además, esto tendrá que hacerse si el paciente debe ser intubado.

El próximo paso sería realizar golpes de espalda si el paciente tenía menos de 1 año de edad (opción C). Dr. Moises vigil

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Si el paciente tenía más de 1 año de edad, los empujes abdominales serían la siguiente opción de tratamiento (opción D). Una traqueostomía de emergencia (opción E) debe ser la última opción y debe ser realizada solo por un médico capacitado para realizar el procedimiento.

12-

Una mujer de 35 años de edad llega al suelo después de una histeroscopia sin complicaciones

para evaluar su larga historia de fibromas uterinos. Aproximadamente 30 minutos después de su llegada, comienza a quejarse de náuseas y tiene dos episodios de vómitos. El médico administra 0.625 mg de droperidol y 400 mg de acetaminofeno por vía oral. En la evaluación de seguimiento, el cuello del paciente se flexiona involuntariamente hacia un lado. Ella está alerta, orientada y versada, y tiene un examen neurológico normal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Accidente vascular cerebral B. Trastorno de conversión D. Síndrome de Munchausen C Reacción distónica al droperidol E. Incautación

La respuesta correcta es C. El diagnóstico más probable es una reacción distónica al droperidol. El droperidol causa su efecto antiemético al antagonizar los receptores dopaminérgicos en el centro del vómito (zona quimiorreceptora central) del cerebro. Esta acción antidopaminérgica puede producir tortícolis u otras distonías. No es probable que ocurra un accidente vascular cerebral (opción A) dado que el paciente está alerta y orientado, no tiene un déficit de lenguaje detectable y tiene un examen neurológico por lo demás no focal.

Un trastorno de conversión (opción B) es poco probable ya que el paciente no tiene antecedentes de un trastorno psiquiátrico y tiene una razón médica viable (distonía por droperidol) para su déficit neuromuscular.

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El síndrome de Munchausen (opción D) también es poco probable ya que la paciente tenía razones médicas válidas para su admisión inicial y su visita actual. Tampoco se nos informa de ningún historial previo de hospitalizaciones ni de atención médica sin la causa apropiada.

Una convulsión (opción E) es similarmente improbable ya que el paciente no tiene antecedentes de un trastorno convulsivo y está alerta, orientado y versado.

13- Una mujer de 35 años acude al departamento de emergencias quejándose de la presión en el pecho. Ella ha tenido tales episodios de manera intermitente en los últimos 5 años, generalmente al dormir, pero en el último año ha tenido síntomas más frecuentes y severos que ocasionalmente se asocian con migrañas intensas. El dolor es medio externo y se describe como una presión que se extiende como una banda alrededor de su pecho. El médico del servicio de urgencias inicialmente duda de que el dolor sea de origen cardíaco, porque la mujer no tiene factores de riesgo de enfermedad coronaria. Sin embargo, un electrocardiograma muestra una elevación del segmento ST de 2 mm y ondas T invertidas en las derivaciones V1 a V5 y una depresión del segmento ST de 1 mm en las derivaciones II, III y aVF. Sin embargo, antes de que el cardiólogo llegue al servicio de urgencias, el electrocardiograma del paciente ha vuelto a la normalidad. Este electrocardiograma normal de repetición se obtiene después de la administración de aspirina, nitroglicerina, morfina y oxígeno. ¿Cuál de las siguientes es la explicación más probable para estos hallazgos?

A. Espesor íntimo difuso con áreas focales de estrechamiento aterosclerótico B. Formación de trombos intermitentes y lisis en la arteria descendente anterior izquierda C. Formación de trombos intermitentes y lisis en la arteria coronaria derecha D. Rotura de la placa y formación de trombos en la arteria descendente anterior izquierda E.Aumento transitorio del tono vascular coronario en la arteria coronaria derecha

La respuesta correcta es E. Este paciente tiene una presentación clásica para la angina variante, que es causada por un vasoespasmo coronario que induce isquemia transitoria y elevaciones del segmento ST. El vasoespasmo a menudo se observa en la distribución de la arteria coronaria derecha, lo que puede ocasionar isquemia inferior transitoria. Las depresiones ST en las derivaciones anteriores probablemente representan cambios recíprocos en lugar de la patología primaria. Los fenómenos vasculares asociados, como el fenómeno de Raynaud o las migrañas, son Dr. Moises vigil

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claves comunes para el diagnóstico. La elevación del segmento ST que responde a la nitroglicerina hace que el diagnóstico sea casi seguro, porque un infarto de miocardio transmural, causado por la ruptura de la placa y la formación de trombos (opción D), no tiene elevaciones transitorias del segmento ST.

El engrosamiento difuso de la íntima y las áreas focales del estrechamiento aterosclerótico (opción A) se pueden observar en la enfermedad aterosclerótica grave y en la angina clásica. La angina clásica puede presentarse con depresiones del segmento ST, pero no causaría elevación transitoria del segmento ST.

La formación intermitente de trombos y la lisis (opciones B y C) es la fisiopatología subyacente a la angina inestable. Es un diagnóstico extremadamente poco probable en una mujer joven y sana sin factores de riesgo coronario. La angina variante, también conocida como angina de Prinzmetal, es un diagnóstico más probable.

14- Un niño de 2 años es llevado al departamento de emergencia debido a la aparición aguda de fiebre alta, voz ronca y dificultad para tragar. Su historial médico es importante para las infecciones frecuentes del tracto respiratorio, por lo que se han retrasado las inmunizaciones múltiples. Los padres niegan cualquier alergia al medio ambiente o medicamentos y no hay antecedentes Dr. Moises vigil

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familiares de enfermedad reciente o enfermedad hereditaria significativa. El niño está en un estado de angustia moderada, sentado muy quieto con el cuello hiperextendido. Él está babeando. Su temperatura es de 39.7 C (103.4 F), el pulso es de 120 / min, y las respiraciones son de 30 / min. En el examen físico, hay estridor espiratorio, aleteo nasal y retracciones supraesternal y supraclavicular. La laringoscopia directa revela una epiglotis inflamada y agrandada. ¿Cuál de los siguientes es el patógeno más probable?

A Estreptococos Beta-hemolíticos del grupo A B epiglotitis es Haemophilus influenzae tipo B C. Neisseria meningitidis D. Staphylococcus aureus E. Varicella-zoster virus

La respuesta correcta es B. Es muy probable que este paciente tenga epiglotitis, una inflamación aguda de la epiglotis que causa dificultad respiratoria por la obstrucción de las vías respiratorias. La causa más común de epiglotitis es Haemophilus influenzae tipo B. Se ve con mayor frecuencia en niños de 2 a 7 años de edad. La prevalencia de esta enfermedad parece haber disminuido con el uso generalizado de inmunización para Haemophilus influenzae tipo B, sin embargo, esta viñeta dice que las inmunizaciones múltiples se han retrasado. Clínicamente, la epiglotitis se presenta con fiebre alta repentina, disfagia, babeo, voz apagada y dificultad respiratoria. El paciente puede inclinarse hacia adelante con el cuello hiperextendido. . Hay estridor espiratorio, aleteo nasal y retracciones. El hambre en el aire puede progresar a cianosis, coma y muerte. El diagnóstico se realiza sobre los hallazgos clínicos y físicos, así como la visualización de la epiglotis inflamada y agrandada mediante examen directo o laringoscopia.

Los estreptococos del grupo A beta-hemolítico (opción A) son la causa más común de faringitis bacteriana. El paciente típico presenta fiebre, dolor de garganta, dolor de cabeza, vómitos y dolor abdominal. Los síntomas del tracto respiratorio superior generalmente están ausentes. Las petequias palatinas y el eritema difuso de las amígdalas y los pilares son muy sugestivos. La faringitis estreptocócica puede asociarse con una erupción de papel de lija fina, blanquecina y eritematosa prominente en las áreas inguinal y antecubital. Los kits de antígeno Strep rápido tienen un alto grado de sensibilidad y especificidad. El estándar de oro es el cultivo de garganta y debe realizarse en todos los casos clínicamente sospechosos. La penicilina es el antibiótico de elección y la amoxicilina es una alternativa aceptable. Las complicaciones de la faringitis estreptocócica incluyen fiebre reumática, glomerulonefritis, absceso periamigdalino y absceso retrofaríngeo. Dr. Moises vigil

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Neisseria meningitidis (opción C) se ha convertido en la principal causa de meningitis en niños pequeños desde el uso generalizado de la inmunización para Haemophilus influenzae.

15-

Un hombre de 73 años acude al departamento de emergencias quejándose de dolor

abdominal. Él describe un dolor sordo, doloroso y constante en su región umbilical media. El dolor ha persistido en los últimos días con una intensidad creciente, y no se alivia con cambios de posición o de alimentación. El paciente tiene un historial médico pasado significativo para la hipertensión y la enfermedad arterial coronaria. Él tuvo un infarto de miocardio hace 3 años. El hombre tiene una enfermedad vascular periférica moderada con un injerto anterior de derivación femoral-poplítea a la izquierda. En el examen físico, su presión arterial es de 180/100 mm Hg, y su pulso es de 86 / min. Tiene un S4 fuerte, una masa abdominal pulsátil, en la línea media y cambios de estasis venosa bilateral en sus extremidades inferiores. ¿Cuál de las siguientes es la prueba de diagnóstico más adecuada en este momento?

A. Ultrasonido abdominal (U / S) B. Películas de columna lumbosacra (L / S) C. TC de la columna vertebral D. CT del abdomen E. MRI espinal

La respuesta correcta es A. La ecografía abdominal (U / S) es la prueba de detección más rentable para un posible aneurisma aórtico abdominal (AAA). Una TC del abdomen (opción D) con contraste IV es aproximadamente el doble de costosa que U / S, agrega poco o ningún beneficio y expone al paciente a radiación innecesaria.

Las otras opciones, la película de columna lumbosacra (L / S) (opción B), la TC de la columna vertebral (opción C) y la IRM espinal (opción E) son estudios de imagen dirigidos a evaluar la patología espinal, que no se sospecha aquí. La MRI proporciona la resolución más alta y es útil para detectar abscesos o compresión del cordón. La TC es excelente para la patología del disco e incluso para la patología ósea. Las radiografías simples son útiles para una visualización muy gruesa de la densidad e integridad óseas.

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16- Un hombre de 42 años acude al médico para su examen físico anual. Fue visto por última vez hace 2 años para un examen de salud periódico y estaba en buen estado de salud. Él no toma medicamentos. Su historial médico pasado es significativo para una colecistectomía hace 2 años y fiebre reumática a los 15 años. Ha fumado aproximadamente diez cigarrillos al día durante los últimos 23 años. En el examen físico, su presión arterial es 154/56 mm Hg, el pulso es 68 / min y las respiraciones son 14 / min. Él es afebril. Un examen de cabeza y cuello es normal. Sus pulmones están limpios. Tiene un ritmo cardíaco regular, con un soplo diastólico decrescendo soplo II / VI que se escucha en el área aórtica. Sus exámenes abdominales y rectales son normales. El conteo sanguíneo completo, los electrolitos y las pruebas de función tiroidea son normales. ¿Cuál de los siguientes es el consejo más apropiado para este hombre con respecto al futuro mantenimiento preventivo de la salud?

A. Profilaxis antibiótica antes del trabajo dental B. Película anual de radiografía de tórax C. Ecocardiograma anual D. Sigmoidoscopia flexible anual E. Prueba anual de antígeno prostático específico

La respuesta correcta es A. Este paciente debe tener profilaxis antibiótica antes de someterse a un trabajo dental. El examen físico del paciente es consistente con la insuficiencia aórtica asintomática, como lo indica su falta de síntomas combinados con un soplo diastólico característico. Esto ha ocurrido como resultado de la fiebre reumática de su infancia. Los pacientes con cualquier enfermedad valvular cardíaca significativa deben ser instruidos para tener profilaxis antibiótica antes del trabajo dental para reducir el riesgo de endocarditis bacteriana subaguda. Aunque este hombre tiene un mayor riesgo de cáncer de pulmón debido a su larga historia de tabaquismo, las radiografías de tórax (opción B) nunca se han demostrado eficaces como detección temprana. A pesar de que tiene cardiopatía valvular subyacente, no hay indicación de un ecocardiograma anual (opción C) a menos que se desarrollen síntomas específicos y justifiquen la evaluación.

Una sigmoidoscopia (opción D) es una de varias opciones que son exámenes de detección de cáncer colorrectal apropiados a partir de los 50 años.

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La prueba de antígeno prostático específico (opción E) sigue siendo controvertida en adultos asintomáticos y, sin duda, no se recomienda en hombres asintomáticos menores de 50 años.

17- Un hombre de 23 años ingresa a los servicios médicos con un ataque de asma severo. Él también tiene náuseas y ha vomitado dos veces hoy. El paciente tiene una larga historia de asma grave con múltiples hospitalizaciones y una intubación hace 3 años. Dos días antes de la admisión, fue expuesto al polvo mientras movía un archivador en su sótano. Desde ese momento, ha empeorado progresivamente la dificultad para respirar. Había probado nebulizadores de albuterol e ipratropio en el hogar, así como su terapia estándar con cromolina, pero ninguna de estas intervenciones alivió sus síntomas. En el hospital, las tasas de flujo máximo del hombre se reducen en casi un 50% desde el inicio. ¿Cuál de los siguientes agentes debería agregarse a la terapia del paciente para aliviar sus síntomas actuales?

A. Beclomethasone B. Cromoglicato disódico C. Hidrocortisona D. Prednisona E. Teofilina

La respuesta correcta es C. Sería más apropiado agregar un agente esteroideo IV, como la hidrocortisona, para aumentar la acción de los broncodilatadores al reducir la inflamación que rodea las vías respiratorias.

La beclometasona (opción A), un esteroide de acción superficial dispensado en forma de aerosol, se usa cuando es necesario evitar los efectos secundarios de los esteroides sistémicos. Tales agentes, sin embargo, también tienen una utilidad mínima en el tratamiento agudo del broncoespasmo.

El cromoglicato disódico (opción B) es un estabilizador de mastocitos que se usa solo para la prevención del broncoespasmo debido al asma. Una vez que se establece el broncoespasmo, este tipo de agente tiene poca utilidad.

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Se prefiere un esteroide intravenoso con respecto a un esteroide oral, como la prednisona (opción D), ya que este paciente tiene antecedentes de náuseas y vómitos recientes y, por lo tanto, puede haber alterado la absorción de los medicamentos orales. Además, el curso de tiempo de la aparición de un agente oral es demasiado largo para tener algún efecto en una situación aguda.

La teofilina (opción E), un inhibidor de la metilxantina fosfodiesterasa, es útil para el control crónico del asma, pero tiene una utilidad menor en el tratamiento agudo del broncoespasmo.

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Una niña de 16 años es llevada al servicio de urgencias en ambulancia después de que la

extrajeran de un vehículo en llamas que había sufrido un accidente en la carretera local. Ella era la única persona en su automóvil, que estalló en llamas después de ser chocada por detrás a alta velocidad. Ella se balanceó fuera de la carretera y colisionó con la barandilla lateral. Cuando llegó la ambulancia, ella estaba inconsciente en el asiento del conductor. Al llegar al centro de emergencia, el paciente presenta dificultad respiratoria moderada. Su pulso es de 120 / min, la presión arterial es de 80/40 mm Hg y las respiraciones son de 30 / min. Después de asegurar la vía aérea y administrar oxígeno y líquido intravenoso, el médico evalúa la extensión de la lesión por quemadura sostenida. Hay eritema difuso y edema en la cara y la mayor parte del pelo de su cuero cabelludo está chamuscado, con algunas ampollas en la piel subyacente. Ambos brazos muestran eritema difuso, edema y áreas de ampollas extensas. El resto de su cuerpo no muestra quemaduras significativas. ¿Cuál de los siguientes es el área de superficie corporal estimada de la quemadura?

A. 9% B. 18% C. 27% D. 36% E. 45%

La respuesta correcta es C. Este paciente sufrió quemaduras de primer grado en la cara y quemaduras superficiales de segundo grado en el cuero cabelludo y ambos brazos, con un 27% de participación estimada del área de superficie corporal basada en la "regla de nueves". Al evaluar a una víctima de quemaduras, se debe realizar una estimación del área de la superficie corporal de la quemadura. Esto se puede hacer mediante el uso de tablas de quemaduras para niños de diferentes edades hasta la edad de 14 años, o mediante la "regla de nueves" que se usa en adultos y en niños de 14 años o más. La "regla de nueves" permite una estimación rápida para cálculos Dr. Moises vigil

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preliminares del volumen requerido de fluido de reanimación. La cabeza y los brazos se cuentan como 9% cada uno. Las piernas se estiman en un 18% cada una, y el tronco es del 36% (18% para el frente y 18% para la espalda). La "regla de la palma" puede usarse para quemaduras que involucran menos del 10% del área de superficie corporal, en la que la palma de la mano del niño equivale al 1% de la superficie corporal del niño.

Basado en la estimación del área de superficie corporal involucrada por quemaduras mediante el uso de la "regla de nueves", el 9% (opción A), el 18% (opción B), el 36% (opción D) y el 45% (opción E) son incorrecto.

19- Una mujer latina de 68 años ingresa en el servicio médico para evaluar su hipertensión difícil de controlar. Ella ha sido tratada por hipertensión durante tres años por su médico de atención primaria. Ella tiene una intolerancia documentada a los inhibidores de la ECA manifestada por un rápido declive en su función renal. Ella también ha tenido dos episodios de edema pulmonar agudo en el pasado. Ella ha dejado de fumar, ha alterado su dieta y afirma que cumple con sus medicamentos. En su última visita al consultorio, se observó una creatinina levemente elevada de 1,2 mg / dl, al igual que hematuria microscópica. El examen físico es notable para una presión arterial de 180/100 mm Hg, un impulso apical prominente, un soplo abdominal a la derecha de la línea media y 2+ pedios dorsal y pulsos radiales. Los estudios de laboratorio son los siguientes:

Hematocrito ..................... 38% Recuento de leucocitos .............. 5800 / mm3 Sodio ............................ 144 mEq / L Potasio ........................ 3.6 mEq / L Bicarbonato ..................... 28 mEq / L Nitrógeno ureico (BUN) ....... 22 mg / dL Creatinina ....................... 1.3 mg / dL

¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la hipertensión de este paciente?

A. Tumor secretor de aldosterona B. Coartación de la aorta Dr. Moises vigil

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C. Hipertensión esencial D. Feocromocitoma E- Estenosis de la arteria renal. Esta no tenía explicación

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Una madre lleva a su hija de 18 meses al servicio de urgencias 20 minutos después de que

el niño tuvo un episodio de asfixia y jadeo mientras comía papas fritas. La madre no cree que el niño se puso triste durante el episodio, y la niña volvió a jugar con sus juguetes poco después del episodio. En el examen, el niño tiene una tos intermitente, pero es juguetón y no muestra angustia aguda aparente. El examen físico es normal, a excepción de una sibilancia espiratoria observada en los campos pulmonares derechos. Su frecuencia respiratoria es de 27 / min, la frecuencia del pulso es de 107 / min, la presión arterial es de 95/58 mm Hg y la saturación de O2 es del 97%. Se obtiene una radiografía de tórax y parece normal, pero las películas espiratorias no se pueden realizar. ¿Cuál es el siguiente paso en la administración?

A. Barridos ciegos B. Administración del broncodilatador C. Intubación endotraqueal D. Manejo expectante E. Broncoscopia flexible F. Broncoscopia rígida

La respuesta correcta es F. Los niños, especialmente los de 1 a 3 años, corren el mayor riesgo de aspirar objetos extraños. Los objetos más comunes aspirados que resultan en la obstrucción de las vías respiratorias incluyen monedas, botones, cuentas, alfileres, dulces, nueces, perritos calientes, goma de mascar, uvas y salchichas. Los resultados radiográficos simples no pueden excluir la aspiración de cuerpo extraño, y cuando existe un índice de sospecha, se debe realizar una endoscopia para el diagnóstico y tratamiento definitivos. La endoscopia rígida bajo anestesia general es el procedimiento de elección en el manejo de aspiraciones de cuerpos extraños en niños porque proporciona un mayor acceso a las vías aéreas subglóticas y asegura la oxigenación y el fácil paso del telescopio y las pinzas de agarre durante la extracción.

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Los barridos con los dedos ciegos (opción A) nunca se deben realizar en bebés o niños que pueden haber aspirado objetos extraños porque pueden empujar los objetos más hacia abajo en las vías respiratorias.

El uso de broncodilatadores (opción B) no trata la causa subyacente de las sibilancias, es decir, la presencia del cuerpo extraño aspirado. La gestión adecuada es la visualización y eliminación del objeto.

La intubación endotraqueal (opción C) es inapropiada cuando el cuerpo extraño aún está en su lugar. Además, el paciente no está experimentando insuficiencia respiratoria. El siguiente mejor paso en el tratamiento es diagnosticar definitivamente la aspiración de cuerpo extraño y eliminarla endoscópicamente.

El manejo expectante (opción D) es inapropiado porque hay un alto índice de sospecha de aspiración en este niño. A pesar de los hallazgos normales en la radiografía de tórax, este niño

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Una madre lleva a su niña de 4 años previamente sana a su médico de cabecera después de

un historial de 2 semanas de síntomas del tracto respiratorio superior. El paciente experimentó secreción nasal, estornudos, fiebre leve y tos leve que comenzó hace 3 semanas. La madre del niño es fumadora y recientemente se recuperó de un ataque de gripe. Ella llevó a su hijo a un naturópata local, quien le administró gotas de hierbas que no parecían ayudar a la condición. En la última semana, la tos del niño ha empeorado progresivamente, con episodios severos de tos seguidos de vómitos. La madre nota que el niño está jadeando ruidosamente después de cada ataque de tos y parece agotado, y le preocupa que el niño no esté recibiendo suficiente aire. El historial médico pasado del niño transcurre sin incidentes, con un crecimiento y desarrollo normales y sin enfermedades importantes. El niño no ha tenido su conjunto completo de vacunas porque el herbolario le dijo a la madre sobre un posible riesgo de autismo por parte de ellos. En el examen, el niño tiene la misma respiración bronquial bilateral y un esfuerzo inspiratorio y espiratorio adecuado sin retracciones subcostales o intercostales. Hay un leve eritema conjuntival, una orofaringe normal sin exudados o eritema y sin linfadenopatía cervical. Su temperatura es de 38.2 C (100 F), el pulso es de 130 / min y las respiraciones son de 32 / min. ¿Cuál de los siguientes hubiera probablemente impedido esta condición?

A. Medicamentos antivirales Dr. Moises vigil

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B. inmunización C. Reducción del tabaquismo en el hogar D. Uso regular de broncodilatadores E. Suplementación de vitaminas

La respuesta correcta es B. El niño presentó a su médico general los signos y síntomas característicos de la tos ferina: síntomas del tracto respiratorio superior con el desarrollo de tos paroxística, marcada por episodios de tos con un sonido inspiratorio y ruidoso de "piar". La tos ferina es la enfermedad prevenible por vacuna más común entre los niños menores de 5 años en los Estados Unidos. A pesar del uso generalizado de vacunas, la enfermedad ha vuelto en los últimos años. Este niño corre riesgo de tos ferina porque no recibió la vacuna DTP / DTaP y estuvo expuesta a un adulto sintomático. (Los adultos con una enfermedad respiratoria leve que no se reconoce como infecciones pertussis son con frecuencia la fuente de infección). La inmunización con DTP / DTaP probablemente hubiera evitado la infección del niño con Bordetella pertussis (el agente causante de la tos ferina). El calendario de vacunación para la inmunidad completa contra la tos ferina (según la Academia Estadounidense de Pediatría) implica la administración de DTP / DTaP a los 15-18 meses de edad y a los 2, 4 y 6 años de edad. La tos ferina tiene tres etapas. La etapa 1 (catarro) comienza con síntomas insidiosos y catarrales del tracto respiratorio superior (rinitis, estornudos, tos irritativa) que duran de 1 a 3 semanas. La etapa 2 (paroxística) está marcada por una tos paroxística caracterizada por 10-30 toses fuertes y termina en un fuerte "grito" inspiratorio. El vómito comúnmente sigue a un

22-

Un hombre de 27 años previamente sano acude al médico que se queja de una tos con

producción de esputo durante los últimos 3 días. La tos lo ha estado manteniendo despierto por la noche y está afectando su desempeño laboral. Él no tiene antecedentes de enfermedad respiratoria. Su temperatura es de 37 C (98.6 F), la presión arterial es de 130/80, el pulso es de 70 / min y la respiración es de 18 / min. El examen físico no tiene nada especial. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?

A. Admitir al hospital para el tratamiento médico B. Realizar una radiografía de tórax C. Realizar un cultivo de esputo D. Enviar a casa con terapia de antibióticos E. Enviar a casa sin terapia Dr. Moises vigil

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La respuesta correcta es E. Es muy probable que este paciente tenga bronquitis aguda. La bronquitis aguda en un paciente sano sin otras afecciones médicas a menudo se debe a una infección viral que generalmente es autolimitada. Dado que este paciente solo ha tenido 3 días de síntomas, un antibiótico no es necesario y es inapropiado. Si los síntomas persisten durante más de 1 semana, se puede administrar un antibiótico macrólido. Una radiografía de tórax y un cultivo de esputo no están indicados.

La admisión al hospital para el tratamiento médico (opción A) es inapropiada para un paciente sano con bronquitis aguda.

Una radiografía de tórax (opción B) no tiene ningún papel en el diagnóstico de bronquitis aguda en un paciente sano.

Un cultivo de esputo (opción C) se usa para identificar organismos, pero solo debe usarse en pacientes ancianos con enfermedad crónica que no reciben tratamiento con antibióticos.

Enviar al paciente a casa con terapia antibiótica (opción D) es un tratamiento apropiado para la bronquitis aguda en un paciente anciano con enfermedad crónica. Un macrólido es el tratamiento de elección.

23-

Un niño de 12 meses es llevado al departamento de emergencia en la mitad de la noche por

los paramédicos. Los padres llamaron al 911 después de haberlo encontrado sin vida en la cama 2 horas antes. Lo habían puesto a dormir la noche anterior y se habían ido a dormir, tal como lo hacen todas las noches. La madre se despertó aproximadamente a las 3 AM y entró a la habitación del niño para ver cómo estaba. Lo encontró de espaldas, en la misma posición en que se había quedado dormido, pero no respiraba y no podía sentir el pulso. Inmediatamente llamó a los paramédicos e intentó revivirla ella misma. Cuando llegaron los paramédicos, el niño estaba en paro cardiorrespiratorio e iniciaron la respiración cardiopulmonar durante 45 minutos sin efecto. Fue declarado muerto a las 4:10 AM en el departamento de emergencias. Los padres del niño están en la habitación silenciosa, devastados por los acontecimientos, y siguen diciendo que él estaba perfectamente sano y preguntando cómo pudo haber sucedido esto. El médico trata de consolarlos lo mejor posible y explica que existe la posibilidad de que el niño haya sido víctima del síndrome de muerte súbita del lactante, una causa de muerte inexplicable en bebés aparentemente sanos. ¿Cuál Dr. Moises vigil

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de los siguientes hallazgos es más probable que apoye el diagnóstico del síndrome de muerte súbita del lactante?

A. Edad 12 meses en el momento de la muerte B. petequias intratorácicas difusas C. Múltiples hematomas en los antebrazos y las espinillas en la autopsia D. Hemorragias retinianas en la autopsia E. La víctima fue encontrada acostada sobre su espalda en la posición en que fue colocado para dormir

La respuesta correcta es B. El síndrome de muerte súbita del lactante es una muerte inexplicable por antecedentes o un examen postmortem completo de un bebé menor de 1 año. El examen post mortem incluye la autopsia (que puede revelar petequias intratorácicas difusas), la investigación de la escena de la muerte y la revisión de la historia clínica. Es la causa más común de muerte en bebés de 1 a 12 meses de edad. No existe una etiología clara para el síndrome de muerte súbita del lactante porque pueden contribuir muchos factores, como el patrón respiratorio, la sensibilidad del quimiorreceptor, las respuestas de excitación, la regulación de la temperatura y el control cardíaco. La incidencia máxima del síndrome de muerte súbita del lactante es entre los 2 y 3 meses de edad. La mayoría de las muertes ocurren entre la medianoche y las 9 AM, y más casos ocurren en el invierno que en las otras estaciones. Algunos otros factores de riesgo incluyen prematurez, falta de atención prenatal, tabaquismo materno durante el embarazo y condiciones socioeconómicas más bajas. Las posiciones de sueño prono y lateral también se han considerado factores de riesgo. Los bebés con eventos idiopáticos aparentes que amenazan la vida tienen un riesgo 3 a 5 veces mayor de síndrome de muerte súbita infantil, al igual que los bebés expuestos a drogas en el útero. Los hermanos de bebés con síndrome de muerte súbita infantil tienen entre 4 y 5 veces más riesgo de ser víctimas de un síndrome de muerte súbita infantil. La presentación y el examen físico pueden variar; sin embargo, en todos los casos, el niño tiene menos de 1 año de edad y la muerte es inexplicable ya sea por antecedentes o por un examen postmortem completo. Desafortunadamente, todavía no hay estudios que determinen qué niños están en riesgo de sufrir el síndrome de muerte súbita del lactante. En la autopsia, se pueden encontrar edemas pulmonares leves y petequias intratorácicas difusas, así como marcadores tisulares de

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Una niña nació a las 31 semanas de edad gestacional después de un parto vaginal

espontáneo. La madre tenía cuidados prenatales regulares con serologías negativas. El parto duró Dr. Moises vigil

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13 horas y se usó óxido nitroso para controlar el dolor. Las puntuaciones de Apgar fueron 6 y 7 a 1 y 5 minutos, respectivamente, debido a un esfuerzo respiratorio deficiente y tono disminuido. Ella es transferida a la unidad de cuidados intensivos neonatales, donde se controlan los signos vitales continuamente y se inicia presión nasal positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR). Se observaron cambios periódicos en la respiración, con ausencia de respiración de 20 ksegundos de duración con cada episodio. Los episodios apneicos se asocian con una frecuencia cardiaca de 95 / min y una PaO2 de 70. La frecuencia cardiaca vuelve a 140 / min y la PaO2 a 95, entre episodios. La temperatura del paciente es de 36.8 C (98.2 F), la frecuencia respiratoria es de 60 / min, la presión arterial es de 90/50 mm Hg y el peso al nacer es de 1680 g. El examen físico y los resultados de laboratorio de rutina son normales. ¿Cuál de las siguientes es la farmacoterapia más apropiada para la apnea de este bebé?

A. Bicarbonato B. Dextrosa C. Epinefrina D. Naloxona E. teofilina F. Phenobarbitol

La respuesta correcta es E. Este niño tiene apnea del prematuro (AOP), un problema común que afecta a los bebés prematuros y, en menor grado, a los recién nacidos a término. La apnea es el cese del flujo / intercambio de aire durante> 20 segundos y a menudo se asocia con bradicardia e hipoxemia, como se ve en este caso. Ocurre en aproximadamente el 50% de los bebés nacidos entre las 30 y 31 semanas de gestación y parece deberse a la inmadurez del sistema neurológico y respiratorio del bebé. Los agentes farmacológicos de primera línea de elección para el tratamiento de la AOP son las metilxantinas (cafeína y teofilina) que actúan para estimular las neuronas respiratorias. La AOP generalmente desaparece cuando el bebé tiene entre 34 y 36 semanas de edad gestacional.

El bicarbonato (opción A) puede usarse para corregir la acidosis documentada. Debido a que las pruebas de laboratorio de rutina se encuentran dentro de los límites normales, el bicarbonato no está indicado.

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La dextrosa (opción B) se usa para corregir la hipoglucemia, que puede ocurrir en bebés prematuros. Sin embargo, la hipoglucemia generalmente no se manifiesta como apnea. Además, el panel de laboratorio normal no revela hipoglucemia.

La epinefrina (opción C) se usa en la reanimación neonatal cuando la frecuencia cardíaca se mantiene por debajo de 80 / min a pesar de la ventilación efectiva con oxígeno al 100% y compresiones de pecho durante al menos 30 segundos. No es el tratamiento apropiado para la bradicardia que se encuentra en AOP.

25.

Un término infante masculino es cianótico poco después del nacimiento y requiere intubación

endotraqueal. En el examen físico, su presión arterial es de 68/34 mm Hg (igual en las cuatro extremidades), el pulso es de 180 / min y las respiraciones son de 32 / min. Su precordio es dinámico, tiene un soplo sistólico de grado III y un único S2. La radiografía de tórax muestra un tamaño cardíaco normal y un aumento de las marcas vasculares pulmonares. Un gas de sangre arterial en un FiO2 del 100% muestra un pH de 7,34; PaCO2, 47 mm Hg; PaO2, 46 mm Hg. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más consistente con estos hallazgos?

A. defecto septal auricular B. Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico C. Conducto arterioso permeable D. Tetralogía de Fallot E. Retorno venoso pulmonar anómalo total

La respuesta correcta es E. El retorno venoso pulmonar anómalo total se caracteriza por las venas pulmonares que forman una confluencia detrás de la aurícula izquierda y que drenan hacia la aurícula derecha. La mezcla completa se lleva a cabo en la aurícula derecha, con un cortocircuito de derecha a izquierda a través del foramen oval hacia el lado izquierdo del corazón. A menudo, no se escucha ningún soplo en el examen cardíaco, aunque a veces se escucha un soplo sistólico corto. El ECG a menudo revela aumento de la aurícula derecha e hipertrofia del ventrículo derecho. La radiografía de tórax a menudo muestra un tamaño de corazón normal con edema pulmonar. Si hay obstrucción al retorno venoso pulmonar, como casi siempre está presente con venas que drenan por debajo del diafragma, la cianosis puede ser muy prominente. El tratamiento definitivo es la anastomosis quirúrgica de la vena pulmonar a la aurícula izquierda.

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La comunicación interauricular (ASD, por sus siglas en inglés) (opción A) es un orificio en el tabique que se encuentra entre la aurícula derecha y la izquierda. Resulta en una derivación de izquierda a derecha y causa una sobrecarga del volumen del ventrículo derecho y un aumento del flujo sanguíneo pulmonar. Aproximadamente del 3% al 5% de los niños con cardiopatía congénita tienen un ASD, lo que lo convierte en el tercer defecto cardíaco congénito más común.

El síndrome del corazón izquierdo hipoplásico (opción B) se caracteriza por el subdesarrollo del ventrículo izquierdo y la aorta ascendente. Por lo general, hay una obstrucción en la válvula mitral, lo que hace que toda la sangre venosa pulmonar se desvíe a través de un TEA o un ductus arterioso persistente (PDA) hacia la aurícula derecha. El flujo sanguíneo sistémico total se canaliza a través del ductus arterioso desde la arteria pulmonar. A medida que el conducto se cierra, estos niños presentan shock porque el flujo sanguíneo sistémico se reduce significativamente.

PDA (opción C) causa síntomas de congestión pulmonar, disnea, presión de pulso ensanchada y pulsación arterial limitante porque el flujo sanguíneo aórtico se deriva de izquierda a derecha.

La tetralogía de Fallot (opción D) consiste en cuatro defectos cardiacos cardiacos: (1) pulmonar

26- Un hombre de 63 años ingresa en el hospital por fiebre y tos productiva. El paciente informa que, en los últimos días, ha tenido un empeoramiento de la tos que se ha vuelto productivo de esputo verdoso-carmesí. El paciente informa temperaturas a 39.5 C (103 F) en las últimas 24 horas. El paciente no ha comido ni bebido nada durante las últimas 36 horas. En un nuevo interrogatorio, el hombre describe un período prodrómico 7 días antes del inicio de la tos que fue notable por la rinorrea y el malestar general. En el examen físico, el paciente parece estar gravemente enfermo. Su presión arterial es 130/80 mm Hg, y su pulso es 110 / min y regular. El examen es notable por la disminución de los sonidos de la respiración en la base derecha del pulmón con la egoofonía "aa

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e" y el pectoriloquio susurrado. ¿Cuál de los siguientes es requerido para el diagnóstico de neumonía?

A. Hipoxemia en oximetría de pulso B. Infiltrados presentes en la radiografía de tórax C. Tinción de Sputum Gram que muestra diplococos grampositivos D. Tinción de Sputum Gram que muestra neutrófilos E. Temperatura a 38.6 (101.4 F)

La respuesta correcta es B. El diagnóstico de neumonía requiere absolutamente que un infiltrado de algún tipo (ya sea intersticial o parenquimatoso, lobar o difuso) esté presente en una radiografía de tórax. La hipoxemia en la oximetría de pulso (opción A) es una posible manifestación física de neumonía grave, pero ciertamente no es necesaria para el diagnóstico.

Una tinción de Gram del esputo que muestra diplococos grampositivos (opción C) sugiere una neumonía, pero también podría explicarse fácilmente por la colonización faríngea con este organismo.

Una tinción de Gram del esputo que muestra neutrófilos (opción D) también es altamente sugestiva de algún proceso inflamatorio pulmonar, aunque no necesariamente neumonía.

Una temperatura de 38.6 (101.4 F) (opción E) es claramente un signo inespecífico y puede asociarse con una multitud de posibles etiologías.

27-

Una mujer primigrávida de 27 años con diabetes mellitus tipo 2 llega al departamento de

emergencia en la semana trigésima cuarta de gestación debido a un "estómago" que aumenta rápidamente de tamaño y la aparición repentina de contracciones. Ella no ha tenido mucha atención prenatal desde el primer trimestre debido a una complicada situación familiar y la falta de seguro médico. Se había sentido bien hasta varios días antes, cuando notó que su "estómago" estaba creciendo rápidamente, y cuando comenzó a tener contracciones esa mañana, decidió ir al hospital. En el examen, su abdomen está muy distendido y el útero es grande por palpación. Ella está Dr. Moises vigil

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completamente dilatada y tiene contracciones con 2-3 minutos de diferencia. Ella es admitida en la sala de partos y varias horas más tarde da a luz a un niño que pesa 2.500 gramos y mide 38 centímetros de largo. Sus puntajes APGAR son 6 y 7 a 1 y 5 minutos, respectivamente. El examen físico del niño revela un abdomen escafoides y una plenitud palpable del epigastrio. Una radiografía abdominal del bebé muestra distensión gaseosa del estómago y el duodeno proximal. Se coloca una sonda nasogástrica y la succión produce líquido bilioso del estómago. ¿Cuál de los siguientes estudios prenatales podría haber revelado esta anormalidad?

A. Nivel de alfa fetoproteína B. Detección de anticuerpos para infecciones fetales comunes C. Electroforesis de hemoglobina D. Niveles de coriogonadotropina humana E. ultrasonografía

La respuesta correcta es E. Es muy probable que este paciente tenga atresia duodenal que puede haber sido detectada con ultrasonografía prenatal. La atresia duodenal es una obstrucción que resulta de una falla en la recanalización de la luz duodenal, lo que resulta en una obstrucción intrínseca completa. Ocurre en 1 / 10,000 nacidos vivos. Entre el veinte y el treinta por ciento de los pacientes con atresia duodenal tienen trisomía 21. No hay predilección por el sexo o la raza. La atresia duodenal se presenta temprano, generalmente en las primeras horas o día de vida. El recién nacido tiene vómitos biliosos sin distensión abdominal. En aproximadamente el 15% de los recién nacidos con esta anomalía, los vómitos no son blandos porque la obstrucción se encuentra cerca de la ampolla de Vater. Puede haber antecedentes de polihidramnios (que comúnmente se asocia con la diabetes y el embarazo gemelar). La ecografía prenatal puede revelar un estómago y duodeno dilatados y llenos de líquido además de otras posibles anomalías. En el examen físico, el recién nacido puede tener un abdomen escafoides y plenitud epigástrica de un estómago dilatado y duodeno proximal. La succión nasogástrica produce fluido bilioso. Las películas abdominales revelan la característica "doble burbuja" del estómago y el duodeno proximal. La terapia implica corrección quirúrgica. El paciente debe ser evaluado por anomalías asociadas.

Se han notificado niveles elevados de alfa-fetoproteína (opción A) en hemorragia fetomaterna, hemangioma del cordón umbilical, riñones poliquísticos, citomegalovirus e infecciones por parvovirus, así como anomalías del sistema nervioso central.

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28- Una niña de 9 meses con síndrome de Down es llevada a la oficina para el seguimiento de una infección del tracto respiratorio. Esta es la tercera vez en 3 meses que ha sido tratada por neumonía. Tiene dificultad para alimentarse y no aumenta de peso. Con frecuencia hace una pausa durante la comida y tiene que calmarse para poder continuar. Ella también tiene dificultad para respirar cuando llora. Los padres notaron que comenzó a gatear durante la última semana pero se cansa fácilmente y parece tener aversión a la actividad de cualquier tipo. Su historial médico es significativo para múltiples infecciones del tracto respiratorio, neumonía y crecimiento deficiente. En el examen físico, el paciente está debajo del quinto percentil de peso y altura. Sus labios son ligeramente cianóticos. Ella tiene un tórax hiperinflado y un precordio abultado. La auscultación del corazón revela que el segundo sonido cardíaco está ampliamente dividido sin variaciones respiratorias. Hay un soplo de eyección sistólica en el borde esternal superior izquierdo y un estruendo diastólico en el borde esternal izquierdo inferior. La radiografía de tórax muestra un corazón muy agrandado con una arteria pulmonar prominente y un aumento de las marcas vasculares pulmonares. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. defecto septal auricular B. Defecto del cojín endocárdico C. Regurgitación mitral D. Tetralogía de Fallot E. defecto del tabique ventricular

La respuesta correcta es B. Este paciente tiene un defecto de almohadilla endocárdica. El defecto del cojín endocárdico ocurre cuando un defecto del tabique auricular y un defecto del tabique ventricular están presentes y son contiguos, y las válvulas auriculoventriculares también son anormales. Los pacientes con trisomía 21 tienen mayor riesgo. Los pacientes que tienen un defecto septal atrial grande tienden a tener insuficiencia cardíaca en la primera infancia, con hepatomegalia y falta de crecimiento. El aumento del flujo sanguíneo pulmonar a lo largo del tiempo conduce a la enfermedad vascular pulmonar y a la fisiología de Eisenmenger. Una emoción sistólica es apreciable en el examen físico. Con el aumento del flujo sanguíneo pulmonar, S2 se divide ampliamente. Puede haber un soplo de eyección sistólica en el borde esternal superior izquierdo y un soplo diastólico de tono bajo, con el primer sonido cardíaco acentuado. Las radiografías de tórax muestran un corazón notablemente agrandado, que refleja la ampliación de todas las cámaras. La arteria pulmonar principal suele ser prominente con aumento de las marcas vasculares pulmonares. Después de que se desarrolla la hipertensión pulmonar, se observa una reducción en las marcas vasculares pulmonares. La electrocardiografía muestra desviación del eje izquierdo, hipertrofia Dr. Moises vigil

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biventricular, retraso de la conducción del ventrículo derecho y ondas P altas. El ecocardiograma revela agrandamiento del ventrículo derecho y una válvula auriculoventricular común. El flujo de color demuestra la derivación en los niveles auricular y ventricular. El tratamiento es quirúrgico, preferiblemente al inicio de la infancia debido al alto riesgo de desarrollo temprano de hipertensión pulmonar. Los defectos se parchan y se repara la válvula mitral hendida. Las complicaciones y el pronóstico dependen del tamaño de la derivación y la cantidad de resistencia vascular pulmonar. Sin cirugía, se produce la muerte por insuficiencia cardíaca. La cirugía en sí misma puede complicarse por un bloqueo cardíaco que puede requerir

29-

Un hombre de 72 años con antecedentes de enfisema de 25 años acude a su médico después

de que desarrolla la aparición aguda de fiebres, escalofríos y tos produciendo esputo verde. Los síntomas empeoran gradualmente durante 36 horas y llega al departamento de emergencias. Él ha estado tomando un inhalador de beclometasona dos veces al día, un tratamiento con nebulizador de albuterol en casa cuatro veces al día, y ha estado tomando eritromicina para una bronquitis reciente. En el examen físico, mide 183 cm (6 pies) de altura y pesa 85 kg. Su temperatura es de 38.3 C (100.9 F), la presión arterial es de 162/92 mm Hg, el pulso es de 94 / min y las respiraciones son de 32 / min. Su examen pulmonar revela roncus bilaterales bilaterales difusos. Él usa sus músculos esternocleidomastoideos con cada inspiración. Una gasometría arterial revela un pH de 7.20, una pCO2 de 60 mm Hg y una pO2 de 52 mm Hg. Durante las próximas 2 horas, se vuelve cada vez más taquipneico, y su pCO2 se eleva a 74 mm Hg. La decisión se toma para intubarlo en ese punto. ¿Cuál de las siguientes configuraciones sería la más adecuada para su volumen tidal en el respirador?

A. 500 ml / respiración B.. 600 ml / respiración C. 700 ml / respiración D.850 ml / respiración E. 1000 ml / respiración

La respuesta correcta es D. El volumen tidal para un paciente generalmente se estima en 10 ml / kg de peso, que para este paciente sería de 850 ml / respiración. Dar un volumen corriente menor producirá hipoventilación y será insuficiente para eliminar la pCO2. Proporcionar un volumen corriente superior a 10 ml / kg aumenta el riesgo de neumotórax, particularmente en un paciente con enfisema de larga evolución que puede tener alvéolos de paredes delgadas. Dr. Moises vigil

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Se produciría un volumen corriente bajo con riesgo de hipoventilación con la opción A (500 ml / respiración), la opción B. (600 ml / respiración) y la opción C (700 ml / respiración). La elección D (1000 ml / respiración) produciría un volumen corriente alto con riesgo de neumotórax.

30. Un niño de 5 meses es llevado al departamento de emergencias por sus padres porque ha tenido hechizos de llanto alternando con letargo durante las últimas horas. Al parecer, estaba bien por la mañana y se alimentaba bien, cuando de repente comenzó a llorar dolorosamente, acercando las piernas a su pecho y pateándolas en el aire. Esto duraría entre 10 y 15 minutos, y luego actuaría muy cansado y somnoliento. Primero pensaron que era un cólico, pero después de varios episodios de ataques similares comenzó a vomitar y pasó un excremento que contenía sangre roja y moco, e inmediatamente lo llevaron al hospital. Él no tiene problemas médicos y se ha estado desarrollando bien. Él es amamantado y la madre comenzó a agregar sólidos en las últimas 3 a 4 semanas. En el examen físico, el paciente es un bebé gordito con problemas moderados, pálido y diaforético. Su temperatura es de 36.7 C (98.0 F), el pulso es de 100 / min y las respiraciones son de 22 / min. Un recuento sanguíneo completo y un diferencial de leucocitos están dentro de los límites normales. Su abdomen es levemente sensible a la palpación pero no está distendido, y hay una masa en forma de salchicha en el hipocondrio derecho. El cuadrante inferior derecho se siente vacío a la palpación. Su taburete es de color rojizo y con toques de material gelatinoso. Una radiografía simple de abdomen muestra ausencia de aire en el cuadrante inferior derecho. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en el tratamiento?

A. enema de bario B. Reducción quirúrgica inmediata C. Laparoscopía D. Reducción manual E. Observación a la espera de una resolución espontánea

No tiene explicación.

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31.

Un hombre de 71 años acude a su médico para el seguimiento de una reciente visita al

departamento de emergencias. El paciente tiene un historial de 2 años de insuficiencia cardíaca congestiva leve en el contexto de una hipertensión de larga evolución. Él informa que ayer buscó atención en el departamento de emergencias local para palpitaciones y dificultad para respirar. Le dijeron que su corazón estaba "fibrilando", pero más tarde, la fibrilación se había "detenido por sí misma". Sus medicamentos incluyen un diurético de tiazida y un inhibidor de la ECA. En el examen físico, él aparece bien y sin angustia. Su presión arterial es de 130/80 mm Hg, y su pulso es de 100 / min y regular. Sus pulmones tienen escasos estertores bibasales, y no se aprecian galopes. Tiene un soplo holosistólico de grado 2 que se escucha mejor en el vértice. Su presión venosa yugular (JVP) es de 10 cm a 30 grados. Un electrocardiograma tomado en la consulta revela fibrilación auricular a una velocidad de 94 / min con segmentos ST normales. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?

A. Suspender el inhibidor de la ECA B. Iniciar la terapia con amiodarona C.Iniciar la terapia con bloqueadores beta D. terapia con dioxinas iniciati E. Iniciar la terapia con furosemida

La respuesta correcta es D. Un concepto importante para reconocer en el tratamiento de afecciones médicas es que ciertos medicamentos se superponen con síndromes y son eficaces en muchas áreas. Esta opción de "co-tratamiento" maximiza los beneficios de cada medicamento en un régimen y a menudo aborda dos o más problemas simultáneamente. En este caso, los inhibidores de la ECA han demostrado ser muy beneficiosos para prolongar la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). También son útiles agentes antihipertensivos. Dado esto, descontinuar su inhibidor de la ECA (opción A) es claramente incorrecto. Este paciente requiere control de frecuencia para su fibrilación auricular, que, incluso a tasas moderadamente elevadas, causa vergüenza cardiovascular y edema pulmonar. A menos que restaure las contracciones auriculares de este paciente, el control de la frecuencia es el mejor método para garantizar un tratamiento adecuado de la fibrilación auricular. La digoxina, con o sin un agente nodal como un bloqueador beta, ha demostrado ser razonablemente efectiva en el control de la frecuencia.

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La terapia con amiodarona (opción B) es un método farmacológico para convertir la fibrilación auricular a ritmo sinusal normal. Tiene aproximadamente la misma eficacia que la cardioversión eléctrica. No hace nada, sin embargo, en el corto plazo, para controlar la tasa.

La terapia con bloqueadores beta (opción C) sola no es tan eficaz como la digoxina sola. Además, aunque algunos bloqueadores beta (carvedilol) se utilizan clínicamente en la insuficiencia cardíaca congestiva, no se ha demostrado que todos los bloqueadores beta sean seguros para su uso en esta afección. Por lo tanto, aunque se preferiría digoxina más un agente bloqueador beta, hay una buena razón para iniciar la terapia con digoxina sola para este paciente.

La terapia con furosemida (opción E) es parcialmente correcta. Aunque la furosemida ayudará

32. Un inmigrante reciente de México trae a su niño de 3 años al departamento de emergencias quejándose de una fiebre que comenzó repentinamente durante la noche y se relacionó con dificultad para respirar e irritabilidad. Solo se consoló cuando se lo sostuvo en brazos de su madre, con la cabeza hacia adelante y la barbilla alta. La madre no puede recordar qué vacunas ha tenido, pero informa que nunca antes había estado enfermo como este. En el examen, aparece enfermo con disnea y tiene un sonido silbante suave asociado durante la inspiración. El examen del pecho revela retracciones intercostales y subcostales. Su temperatura es de 39.5 C (103.1 F), el pulso es de 145 / min, y las respiraciones son de 36 / min. ¿Cuál es el paso inicial más apropiado en la administración?

A. Administrar antibióticos B. Administrar medicamentos antiinflamatorios C. Examinar la orofaringe D. Ordene una radiografía de tórax. E. Realizar intubación endotraqueal F. Realizar hisopado de garganta para cultivo G. Tranquilice a la madre y recomiende reposo H. Envíe un hemocultivo

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33. Un paciente con antecedentes de hipertensión llama al consultorio de su médico para pedirle consejo. Él ha tenido acidez estomacal de larga data y recientemente consultó con un gastroenterólogo. Se sometió a una endoscopia y se le dijo que se encontró "mucosa de Barrett" mediante una biopsia. El paciente ha leído en el periódico que las personas con esta afección probablemente desarrollarán cáncer de esófago. ¿Cuál de las siguientes es la respuesta más adecuada a esta preocupación?

A. "Tus preocupaciones no están fundadas" B. "Es una tontería preocuparse porque es poco probable que este tipo de cáncer se desarrolle y ocurriría muchos años después". C. "Debe masticar los alimentos con mucho cuidado para evitar la posibilidad de una obstrucción mecánica" D. "Solo una pequeña minoría de pacientes con esófago de Barrett desarrollará cáncer, y usted debe someterse a una vigilancia endoscópica E. "Debes consultar con un oncólogo sobre las estrategias de prevención del cáncer de esófago"

La respuesta correcta es D. El esófago de Barrett puede ocurrir en un pequeño número de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Esta condición es una metaplasia de la mucosa escamosa normal del esófago a un tipo de epitelio cilíndrico (glandular), y generalmente se ve como una respuesta a la exposición repetida a ácido al esófago distal. También se cree que el consumo de tabaco y alcohol contribuye al proceso. La importancia del esófago de Barrett es que puede conducir al desarrollo de displasia de bajo grado, displasia de alto grado o adenocarcinoma esofágico. Sin embargo, esta es una ocurrencia muy infrecuente cuando se considera la gran cantidad de pacientes con ERGE e incluso aquellos con esófago de Barrett. El esófago de Barrett generalmente no se resuelve con terapia médica o quirúrgica. La vigilancia endoscópica (con múltiples biopsias pequeñas, ya que la displasia no puede evaluarse de manera confiable solo por la apariencia endoscópica) se ha recomendado con frecuencia cada 1-2 años, pero algunos estudios sugieren que puede no ser rentable.

No es fiel a los hechos informar al paciente que sus preocupaciones "no están fundamentadas" (opción A), porque de hecho existe un pequeño riesgo de adenocarcinoma. Nunca es apropiado menospreciar las preocupaciones de un paciente y decirle que sus preocupaciones son "tontas" (opción B). Dr. Moises vigil

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El esófago de Barrett es un cambio histológico y, a menos que esté acompañado por una estenosis, no produce síntomas de disfagia mecánica (opción C).

No es apropiado derivar al paciente a un especialista en cáncer (opción E) para la prevención de un desarrollo muy poco probable de cáncer; además, las estrategias preventivas deben incluir instrucciones para evitar los factores que exacerban la ERGE y deben ser entregadas a

34.

Una mujer de 34 años con VIH y neumonía Pneumocystis activa ingresa en el hospital.

Su último recuento de CD4 fue de 44 células / mm3. Ella ha estado razonablemente bien desde la admisión con un curso estable sobre antibióticos apropiados. Dos días después de la hospitalización, se la encuentra hipotensora y taquicárdica. Su presión arterial es de 80/40 mm Hg y su pulso es de 110 / min. Su temperatura es de 38.3 C (101 F) por vía oral. Sus extremidades son frías y húmedas. Su examen de estado mental es normal. El resto de su examen físico no ha cambiado. ¿Cuál de las siguientes es la terapia más apropiada?

A. Líquido intravenoso B. Apoyo presor intravenoso C. Soporte del soporte venoso central D. Agregue antibióticos adicionales para tratar la sepsis empírica E. Transfusión de sangre

La opción correcta es A. Este paciente es hipotenso pero tiene efectos mínimos de la hipotensión, como un estado mental alterado o signos de shock. Sin embargo, esta presión sanguínea aún no es aceptable y la causa de la misma debe determinarse. Mientras tanto, el síntoma (presión arterial baja) debe ser tratado. La terapia estándar en todas estas situaciones es el volumen. Este es un concepto que TODOS los médicos deben entender. Muchas veces, los médicos recién graduados se preocupan por "CHF" o "pulmones húmedos" con un soporte agresivo de fluidos intravenosos. Aunque en una situación no emergente, cuando la presión arterial de un paciente no es peligrosamente baja, estas son preocupaciones apropiadas, son irrelevantes en esta situación. El Dr. Moises vigil

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principal clave para entender es el volumen por encima de todo lo demás. Debido a que está amamantando bien, no hay indicaciones urgentes para el soporte farmacológico de la presión sanguínea y los líquidos intravenosos son las herramientas de manejo inicial absolutamente esenciales para este paciente.

El soporte intravenoso presor (opción B) nunca se administra, ya que los vasopresores a dosis altas como la fenilefrina y la dobutamina solo se administran a través del acceso venoso central. En ocasiones, como terapia temporal, algunos vasopresores pueden administrarse por vía IV periférica.

El soporte del soporte venoso central (opción C) no está indicado antes de que se haya realizado un intento de reanimación volumétrica. Si este paciente fuera hemodinámicamente inestable, podría ser apropiado iniciar esta terapia al mismo tiempo que se inicia la reanimación de volumen masivo.

La adición de antibióticos adicionales para tratar la sepsis empírica (opción D) no es apropiada hasta que se haya logrado la estabilidad hemodinámica. Recuerde las A, B, C de la atención de emergencia. Preocupación por la circulación antes de la preocupación por la terapia con antibióticos. Además, no hay evidencia de que este paciente padezca el síndrome de sepsis. Puede ser simplemente que ella es hipovolémica, dada su fiebre y su enfermedad. La transfusión de sangre (opción E) es inapropiada a menos que la causa de la hipotensión sea

35- Una mujer de 45 años previamente sana tiene un bulto en el seno derecho. Acude a su médico de atención primaria en la clínica para su evaluación y se somete a una aspiración con aguja fina, que muestra células malignas. Ella es enviada para una biopsia central, que muestra el carcinoma invasivo de la mama. La derivan a un cirujano, pero se niega a ir porque sus creencias religiosas le impiden someterse a cirugía, radiación o quimioterapia o tomar terapia hormonal. Su médico de atención primaria analiza todos los posibles resultados de su enfermedad, incluida la muerte, y los riesgos y beneficios de su decisión. Ella dice que entiende completamente su condición y las consecuencias de su elección. Un psiquiatra descubre que ella es competente. Está casada y tiene una hija de 12 años. Una reunión con toda la familia demuestra que todos están de acuerdo en que la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia y la terapia hormonal no son tratamientos aceptables. El médico cree que el paciente está cometiendo un gran error. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en el manejo por parte del médico?

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A. Llame al abogado de la clínica para obtener una orden judicial para la cirugía B. Póngase en contacto con el presidente del departamento de cirugía para que anule la negativa del paciente a someterse a cirugía, radiación o quimioterapia. C. No son necesarios más pasos D. Enviar al paciente a otro médico de atención primaria porque las opiniones de cada parte sobre este tema difieren tan dramáticamente E. Enviar al paciente a otro psiquiatra para confirmar que ella es de hecho competente para tomar decisiones F. Dile a la paciente que su decisión es una locura porque tiene una hija pequeña que posiblemente perderá a su madre

La respuesta correcta es C. No son necesarios más pasos porque el paciente toma las decisiones médicas, no el médico. Los pacientes competentes e informados pueden rechazar las intervenciones recomendadas. En tales casos, es importante que el médico documente en los cuadros de los pacientes que fueron informados de los riesgos potenciales de rechazar el tratamiento. Una orden judicial (opción A) y las decisiones del presidente de cirugía (opción B) no están indicadas porque este es un paciente competente e informado que puede rechazar el tratamiento.

Enviar al paciente a otro médico de atención primaria debido a puntos de vista opuestos (opción D) es inapropiado porque el paciente nunca debe ser abandonado. Si el médico proporciona la información adecuada y el paciente competente toma una decisión informada, no hay razón para intentar enviarla a otro médico debido a creencias diferentes. Un psiquiatra concluyó que este paciente es competente; no hay ninguna razón para dudar de la evaluación y enviarla a otra (opción E). Es importante que los médicos obtengan las inquietudes de todos los pacientes, intente corregir todo

36.

Un hombre de 54 años acude a su médico para una consulta. Al paciente le preocupa que

pueda haber tenido alguna "enfermedad" de la sangre. Él ha leído en los periódicos y ha visto en la televisión que las personas que reciben transfusiones de sangre pueden contraer Dr. Moises vigil

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"enfermedades", y recibió una transfusión en 1982. El paciente ha sido un paciente en esta oficina durante algunos años, y su único otro historial médico la historia es hipercolesterolemia e hipertensión, por lo que está siendo tratado con pravastatina e hidroclorotiazida. No tiene dolor abdominal, fiebre, sudores nocturnos o ictericia. ¿Cuál de las siguientes es la prueba de detección más adecuada

A. Hepatitis B B. Hepatitis C C. VIH D. Pruebas cutáneas PPD E. Prueba rápida de reagina en plasma

La respuesta correcta es C. Generalmente se acepta que el suministro de sangre de 1978 a 1985 probablemente estaba contaminado con sangre VIH positiva. Por esta razón, además de la naturaleza indolente de la infección por el VIH, los pacientes con antecedentes de transfusiones de sangre durante estos años, incluso si actualmente están asintomáticos, deben someterse a exámenes de detección.

Las pruebas de hepatitis B (opción A) o hepatitis C (opción B) no serían incorrectas, pero no hay pautas formales que lo recomienden. La razón principal es que tales enfermedades generalmente se manifiestan de alguna manera después de un período de 20 años, y el paciente no estaría asintomático.

La prueba cutánea PPD (opción D) está reservada para trabajadores de la salud, alcohólicos, drogadictos por vía IV, diabéticos y pacientes con insuficiencia renal terminal. Esto no cambia con un historial de transfusión de sangre. RPR, o prueba de reagina plasmática rápida (opción E), se usa para detectar la sífilis. Se recomienda si la paciente está embarazada, tiene antecedentes de enfermedades de transmisión sexual o es prostituta.

37.

Un hombre de 50 años consulta a un médico porque ha tenido periodos transitorios de latidos

rápidos del corazón acompañados de sudoración, sofocos y una sensación de muerte inminente. El examen físico no es revelador, sin evidencia de arritmia en el momento del examen. Sin embargo, la esposa del hombre es enfermera, por lo que el médico le pide que tome los signos vitales la Dr. Moises vigil

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próxima vez que ocurra uno de los episodios. Lo hace y demuestra una presión arterial de 195/140 mm Hg con un pulso de 160 / min durante el episodio. Ella rápidamente lleva a su esposo a la sala de emergencias, pero el hechizo termina cuando lo ven. La medición urinaria de cuál de los siguientes sería probablemente diagnóstico en este caso?

A. Dehidroepiandrosterona B. Gonadotropina coriónica humana C. 17-cetosteroides E. Zinc protoporfirina D Ácido vanililmandélico

La respuesta correcta es D. La historia de este paciente sugiere feocromocitoma. Este tumor raro (a menudo considerado diagnóstico) se encuentra con mayor frecuencia en la médula suprarrenal, aunque también se puede encontrar en otros tejidos derivados de las células de la cresta neural. Las células tumorales secretan hormonas de catecolamina o sus precursores, que pueden causar hipertensión paroxística (como en este caso) o persistente. Los metabolitos urinarios de epinefrina y norepinefrina son ácido vanililmandélico (VMA) y ácido homovanílico, por lo que el cribado de muestras de orina de 24 horas para estas sustancias puede ser útil para establecer o excluir estos diagnósticos incluso en casos en que un médico no observe uno de los paroxismos y así no se puede extraer sangre para los niveles de catecolaminas en suero en ese momento.

La DHEA (opción A) es la deshidroepiandrosterona androgénica suprarrenal (producida por la corteza suprarrenal en lugar de la médula suprarrenal) y se mide en suero en los casos en que se sospecha virilidad suprarrenal.

La hCG (opción B) es la gonadotropina coriónica humana, y tanto el suero como los niveles de orina pueden aumentar durante el embarazo o la enfermedad trofoblástica.

Los 17-cetosteroides (opción C) se miden en la orina durante la evaluación de la hiperplasia suprarrenal congénita (un trastorno de la corteza suprarrenal en lugar de la médula).

La protoporfirina de zinc (opción E) se mide en sangre al evaluar posible porfiria.

38.

Un culturista profesional de 31 años acude al médico quejándose de 3 semanas de

empeoramiento de la fatiga, fiebres de bajo grado y mialgias, así como la aparición gradual de Dr. Moises vigil

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ictericia en la última semana. Admite sexo anal sin protección 3 meses antes después de un evento de culturismo de campeonato. Él niega cualquier otra actividad homosexual. Él no tiene otros problemas médicos y no toma medicamentos. En el examen físico, parece estar gravemente enfermo, con una temperatura de 39.3 C (102.7 F), una presión sanguínea de 116/60 mm Hg, y un pulso de 114 / min. Es profundamente ictérico y tiene múltiples excoriaciones sobre todo su cuerpo. Su borde hepático es liso y muy sensible y mide 14 cm en la línea medioclavicular. No hay matidez cambiante, y una punta del bazo es palpable 4 cm por debajo del margen costal izquierdo. Las heces son marrones y negativas para la sangre oculta, y no hay edema periférico. ¿Cuál de los siguientes hallazgos de laboratorio probablemente indicaría el peor pronóstico?

A. Tiempo de protrombina de 19.6 segundos B. Aspartato aminotransferasa (AST) de 983 U / L C. Alanina aminotransferasa (ALT) de 13.420 U / L D. Bilirrubina total de 27.4 mg / dL E. Conteo de glóbulos blancos de 18,400 / mm3

La respuesta correcta es A. Este paciente tiene probable hepatitis aguda. Las características que específicamente sugieren hepatitis aguda incluyen su ictericia, picazón que conduce a excoriaciones múltiples, hígado agrandado sensible y punta del bazo palpable. No informa factores de riesgo para la infección de hepatitis A, como el agua potable en un país extranjero con epidemias periódicas de hepatitis A. Tiene un factor de riesgo para la hepatitis B, que puede transmitirse a través de productos sanguíneos (ahora es raro debido a análisis de sangre) , jeringas contaminadas entre usuarios de drogas y contacto sexual (particularmente cuando afecta el recto). Los hallazgos de una coagulopatía o de una encefalopatía confieren el peor pronóstico en pacientes con hepatitis viral aguda. La mayoría de los pacientes con hepatitis B, incluso con anomalías graves de laboratorio, se deben seguir de manera conservadora, siempre que no desarrollen una coagulopatía o presenten signos de encefalopatía. Estos hallazgos, de hecho, sugieren la posibilidad de insuficiencia hepática fulminante.

Aunque las transaminasas pueden elevarse a niveles muy altos (opciones B y C), no tienen valor pronóstico en la hepatitis viral.

De manera similar, la ictericia grave (opción D) tiene un valor pronóstico limitado, al igual que la leucocitosis (opción E).

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39. Un hombre de 59 años es visto por un especialista debido a una sinusitis crónica e intratable. La decisión se toma para tratar al paciente quirúrgicamente, con la evacuación del contenido de los senos y la dilatación del seno ostial. El material eliminado se envía rutinariamente para el examen patológico. Un hallazgo inesperado es la presencia de hongos con hifas anchas, no septadas e irregulares. La revisión posterior de la tabla del paciente revela una larga historia de diabetes mellitus mal controlada. ¿Cuál de los siguientes es el organismo causal más probable?

A. Aspergillus B. Blastomyces C. Candida D. Rhizopus E. Sporothrix

La respuesta correcta es D. El paciente tiene mucormicosis rinocerebral, que puede ser causada por especies fúngicas como Rhizopus, Rhizomucor, Absidia y Basidiobolus. Las condiciones predisponentes incluyen inmunosupresión, diabetes mellitus no controlada y pacientes que usan el fármaco quelante de hierro desferrioxamina. Si bien estas infecciones a veces aparecen de forma más o menos incidental, como en este caso, son muy importantes para diagnosticar porque tienen una tendencia a convertirse en fulminantes. Las lesiones tienden a ser muy destructivas localmente y pueden erosionarse en el ojo, el paladar y el sistema nervioso central, a menudo desde un sitio inicial en los senos paranasales. Las infecciones fulminantes son frecuentemente fatales. Las infecciones pulmonares también pueden ocurrir. El organismo puede ser difícil de cultivar. El antibiótico apropiado es la anfotericina B intravenosa, pero también se debe considerar el desbridamiento quirúrgico, ya que la penetración del antibiótico en los tejidos necróticos puede ser deficiente.

Aspergillus (opción A) también puede causar sinusitis, pero tiene hifas estrechas. Blastomyces (opción B) generalmente involucra al pulmón y ocurre como una levadura en el cuerpo. Candida (opción C) puede infectar senos, pero tiene formas de hifas y levaduras estrechas.

Sporothrix (opción E) generalmente infecta la piel y los tejidos subcutáneos y ocurre como una levadura. Dr. Moises vigil

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40.

Una maestra de 36 años de edad acude a la clínica para una evaluación de paciente nuevo.

Ella enseña segundo grado en una escuela local y recientemente se mudó al área. Ella no tiene quejas actuales de salud, pero informa un historial de hepatitis. Al parecer, recibió "hepatitis crónica" de una transfusión de sangre recibida poco después del nacimiento de su primer hijo hace 10 años, aunque no está segura de los detalles de la enfermedad. Le dijeron que estaba infectada, pero siempre se sintió bien y duda del diagnóstico. Desde entonces no ha sufrido ninguna enfermedad hepática sintomática, y sus pruebas de función hepática siempre han sido normales. La revisión de los síntomas no revela ninguna evidencia de enfermedad hepática, y el examen físico no es notable. Una revisión de registros médicos que ella ha traído con ella revela lo siguiente: Además de la educación y el asesoramiento sobre enfermedades, ¿cuál de las siguientes es una intervención adecuada para este paciente en este momento?

A. Vacuna contra la Hepatitis A B. Vacuna contra la Hepatitis B C. Biopsia hepática para la estratificación del riesgo D. Referencia para tratamiento con interferón / ribavirina E. Ecografía abdominal superior derecha

La respuesta correcta es A. Es muy probable que este paciente tenga hepatitis lC crónica, pero actualmente está asintomático. Aunque los pacientes asintomáticos sin ninguna elevación de enzimas hepáticas no requieren tratamiento, sí necesitan protección contra otras formas de hepatitis porque, si están infectados, tienen un riesgo mucho más alto de enfermedad hepática fulminante. Además, este paciente es un maestro de escuela y, por lo tanto, tiene un riesgo significativamente mayor de hepatitis A. Las recomendaciones actuales para la vacunación contra la hepatitis A son las siguientes: La vacuna contra la hepatitis B (opción B) no es necesaria porque este paciente

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41.

Una niña de 18 años acude al médico para un "chequeo" antes de ir a la universidad. Ella no

tiene quejas. Ella dice que está muy emocionada de finalmente estar sola. Ella ejerce "regularmente", obtiene buenas calificaciones en la escuela y es sexualmente activa. Su peso es normal para su altura. El examen físico muestra muchas caries dentales, enfermedad periodontal, abrasiones faríngeas, cambios en las uñas y múltiples laceraciones lineales en los antebrazos en diversas etapas de curación. Los estudios de laboratorio muestran hipopotasemia y alcalosis metabólica. ¿Cuál de los siguientes probablemente establecería un diagnóstico?

A. "¿Alguna vez te has sentido culpable por beber alcohol?" B. "¿Normalmente restringe su dieta a menos de 800 calorías por día?" C. "¿Alguna vez ha tomado laxantes como una forma de perder peso?" D. "¿Alguna vez has consumido grandes cantidades de comida y luego la regurgitaste para prevenir el aumento de peso?" E. "Por favor describe tu rutina de ejercicios".

La respuesta correcta es D. Es probable que este paciente tenga bulimia nerviosa. Es una afección caracterizada por episodios recurrentes de atracones seguidos de un comportamiento compensatorio para evitar el aumento de peso (vómitos, ejercicio, abuso de laxantes). Otras características incluyen robo (comida), abuso de alcohol y drogas, automutilación y depresión. Las personas generalmente tienen un peso normal o ligeramente superior a su altura, la actividad sexual es normal o está aumentada y continúan menstruando. Los hallazgos clínicos que son causados por vómitos recurrentes incluyen caries dental, enfermedad periodontal, laceraciones faríngeas y cambios en las uñas. La alcalosis metabólica y la hipocalemia también están presentes. Las complicaciones incluyen aspiración y ruptura del esófago o estómago.

"¿Alguna vez te has sentido culpable por beber alcohol?" (opción A) es una pregunta que se le haría a un alcohólico. Si bien el abuso del alcohol se ha asociado con la bulimia nerviosa, no parece que este paciente sea alcohólico.

"¿Normalmente restringe su dieta a menos de 800 calorías por día?" (opción B) sería una indicación de anorexia nerviosa, que se caracteriza por la negativa a mantener un peso corporal normal y saludable y la alteración de la imagen corporal. Estas personas tienen un miedo intenso a aumentar de peso y, por lo tanto, restringen la ingesta de alimentos a niveles peligrosamente bajos. Las Dr. Moises vigil

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mujeres se vuelven amenorreicas, tienen un deseo sexual disminuido, rutinas de ejercicio ritualizadas y cambios en su piel y cabello. Las complicaciones incluyen taquiarritmias ventriculares.

"¿Alguna vez has tomado laxantes como una forma de perder peso?" (opción C) y "Por favor describa su rutina de ejercicios". (opción E) son preguntas que deben formularse tanto a anoréxicos como a bulímicos. El abuso de laxantes y los rituales de ejercicio son comunes en ambas enfermedades, pero el abuso de laxantes es probablemente más común en la bulimia, mientras se ritualiza.

42. Un niño de 5 días que nació en el hogar está siendo evaluado en la clínica de atención urgente por hematomas y hemorragia gastrointestinal. Los hallazgos de laboratorio incluyen el tiempo de tromboplastina parcial y el tiempo de protrombina, más de 2 minutos; bilirrubina sérica, 4.7 mg / dL; alanina aminotransferasa, 18 mg / dL; recuento de plaquetas, 330,000 / mm3; y hemoglobina, 16.3 g / dL. Su madre tiene deficiencia de Factor V Leiden. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable del sangrado del niño?

A. Deficiencia de factor VIII B. Deficiencia del factor IX C. Púrpura trombocitopénica idiopática D. Enfermedad hepática E. deficiencia de vitamina K

La respuesta correcta es E. El bebé en esta viñeta clínica tiene una enfermedad hemorrágica del recién nacido como resultado de la deficiencia de vitamina K. Fue una de las principales causas de sangrado en los recién nacidos en el pasado, pero ahora es poco común debido a la administración rutinaria de vitamina K al nacer. Sin embargo, todavía se encuentra en situaciones en las que los bebés nacen fuera del hospital. El recién nacido normal tiene una deficiencia moderada de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K. Los niveles plasmáticos de estos factores disminuyen aún más durante los primeros 2-5 días de vida, aumentan nuevamente cuando el bebé Dr. Moises vigil

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tiene 7-14 días de vida y alcanzan los niveles normales de adultos alrededor de los 3 meses de edad. Esta variación generalmente no produce ningún sangrado o hematomas. Sin embargo, en la enfermedad hemorrágica del recién nacido, la caída inicial se acentúa y la restauración se retrasa e incompleta. Como resultado, las anormalidades de la coagulación se vuelven severas y puede ocurrir sangrado. Todos los recién nacidos deben recibir 0.5-1.0 mg de vitamina K por vía intramuscular dentro de la primera hora después del nacimiento. La prematuridad se ha asociado con la enfermedad hemorrágica del recién nacido. La alimentación retardada, la lactancia, los vómitos, la diarrea intensa y los antibióticos también retrasan la colonización del intestino por parte de las bacterias.

El sangrado generalmente es severo y ocurre más comúnmente en el segundo o tercer día de vida. Las manifestaciones más comunes son melena, cefalohematomas grandes y sangrado del muñón umbilical y después de la circuncisión. Las equimosis generalizadas, a menudo sin petequias, hemorragia intracraneal y grandes hemorragias intramusculares, también pueden desarrollarse en casos graves. En los bebés con enfermedad hemorrágica del recién nacido, el tiempo de protrombina (PT) siempre es prolongado. El tiempo parcial de tromboplastina (PTT) y el tiempo de trombina también son prolongados. Los ensayos de factores específicos revelan deficiencias de protrombina; factores VII, IX y X; y las proteínas C y S. El tiempo de sangrado y el recuento de plaquetas generalmente están dentro de los límites normales. En el diagnóstico diferencial de la enfermedad hemorrágica del recién nacido, se deben considerar prácticamente todas las causas de hemorragia, en particular la trombocitopenia y la coagulación intravascular diseminada (CID).

43. Un hombre de 62 años con hipertensión y angina de pecho tiene un intenso dolor retroesternal en el pecho que se irradia al hombro izquierdo al despertar, acompañado de diaforesis y náuseas. El dolor no se alivia con la nitroglicerina sublingual. Un electrocardiograma es consistente con un infarto de miocardio en la pared anterior en evolución. Dos días después, el paciente desarrolla dificultad para respirar grave. Su temperatura es de 36.7 C (98 F), la presión arterial es de 100/60 mm Hg, el pulso es de 105 / min y las respiraciones son de 29 / min. El examen físico revela crepitantes mojados bilaterales en los pulmones y un soplo holosistólico escuchado en el ápice que irradia a la axila izquierda. Una revisión de sus registros médicos indica que no se escuchó ningún soplo durante un examen 4 meses antes. ¿Cuál de las siguientes complicaciones es más probable que haya ocurrido?

A. Disección aórtica Dr. Moises vigil

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B. Ruptura cardíaca C. Ruptura del músculo papilar D. perforación septal E. Formación de aneurisma ventricular

La respuesta correcta es C. La rotura del músculo papilar ocurre en menos del 5% de los pacientes con infarto agudo de miocardio. El paciente generalmente presenta un inicio agudo de insuficiencia cardíaca congestiva aproximadamente 1-7 días después del infarto. La ruptura de un músculo papilar completo suele ser rápidamente mortal debido a una insuficiencia mitral masiva. Sin embargo, la ruptura de una cabeza de un músculo papilar puede ser tolerada por un período de tiempo. Se escucha un fuerte soplo sistólico en el borde esternal izquierdo, y el ecocardiograma muestra una válvula mitral de mayal. La reparación quirúrgica o el reemplazo de la válvula pueden ser efectivos si el paciente tolera el procedimiento.

La disección aórtica (opción A) se asocia con la aparición repentina de dolor torácico intenso que irradia hacia el abdomen y la espalda. El dolor puede irradiar a medida que la disección progresa. La auscultación es significativa para el soplo de insuficiencia aórtica. Los pulsos pueden estar ausentes o ser asimétricos.

La rotura cardíaca (opción B) suele ser rápidamente fatal. La ruptura generalmente ocurre aproximadamente 5 días después del infarto transmural. El curso inicial del paciente puede transcurrir sin incidentes, seguido de la aparición abrupta de shock cardiogénico y muerte rápida.

La perforación septal (opción D) del ventrículo ocurre en menos del 1% de los pacientes después de un infarto de miocardio y da como resultado una falla biventricular marcada. Se asocia con un soplo holosistólico a lo largo del borde esternal izquierdo, y se aprecia una emoción. Es difícil diferenciarlo de la insuficiencia mitral aguda.

La formación de aneurisma ventricular (opción E) es un área localizada de miocardio con cicatrices finas que sobresale más allá y distorsiona la cavidad ventricular. Puede desarrollarse días después del infarto de miocardio y puede aumentar gradualmente durante varias semanas.

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44.

Un estudiante de primer año de la universidad de 19 años acude a la clínica de salud de la

universidad debido a episodios recurrentes de sibilancias durante las prácticas de baloncesto. Ha sido escolta titular de este equipo y, por lo general, se ha visto obstaculizado por falta de aliento poco después de comenzar la práctica y durante los juegos. Los síntomas son acompañados por una tos no productiva y opresión en el pecho. Él niega cualquier síntoma en reposo. Los síntomas ocurren si las prácticas son en interiores o al aire libre. En el examen físico, se siente cómodo y niega cualquier síntoma. Su examen físico no es notable. ¿Cuál de las siguientes células es más probable que medie sus síntomas?

A. Eosinófilos B. Linfocitos C. Mastocitos D. Monocitos E. Neutrófilos

La respuesta correcta es C. Este paciente tiene síntomas de asma inducida por el ejercicio. Como era de esperar, parece normal mientras está en la oficina. Los síntomas del asma inducida por el ejercicio se deben a la liberación de mastocitos de histaminas, que se degranulan con el inicio del ejercicio. Estos síntomas se pueden prevenir con el uso de cromolyn inhalado antes del ejercicio, que actuará para estabilizar los mastocitos. Es menos efectivo una vez que el ejercicio ha comenzado. Una vez que ha ocurrido la broncoconstricción, la terapia sintomática puede ser provista con un inhalador beta-agonista.

Los eosinófilos (opción A) están involucrados en el asma inducida por alérgenos.

Los linfocitos (opción B), los monocitos (opción D) y los neutrófilos (opción E) están relacionados con la inflamación, pero no median en el proceso del asma

45.

Un paciente de 64 años con una larga historia de "quemaduras cardíacas" llega al

departamento de emergencia con seis episodios de hematemesis. Niega el consumo de alcohol, el tabaco o el consumo de drogas. También niega el uso significativo de drogas antiinflamatorias no esteroides. Él no tiene enfermedad hepática conocida. Sus resultados de laboratorio son normales, con la excepción de una hemoglobina de 7.1 gm / dL. Lo toman para una gastroduodenoscopia esofágica emergente, que revela una úlcera gástrica con un vaso sangrante visible. En Dr. Moises vigil

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comparación con las úlceras duodenales, ¿cuál de las siguientes afirmaciones sobre las úlceras gástricas es correcta?

A. Mejor respuesta a la medicación B. Menos comúnmente asociado con sangrado gastrointestinal significativo C. Menor pH gástrico en úlceras gástricas D. Más comúnmente asociado con H. pylori que las úlceras duodenales E. Más comúnmente asociado con malignidad

La respuesta correcta es E. Las úlceras gástricas se asocian con malignidad y, por lo tanto, la biopsia debe realizarse cuando se descubren. Esta asociación con la malignidad no se encuentra con las úlceras duodenales. El mayor riesgo de malignidad con úlceras gástricas es una buena razón para analizar a los pacientes con H. pylori e iniciar el tratamiento si se encuentra. Las úlceras gástricas tienen una respuesta variable a los medicamentos (opción A). Por el contrario, las úlceras duodenales tienen una respuesta mejor y más confiable al tratamiento con bloqueadores H2 e inhibidores de la bomba de protones.

Como en nuestro paciente, las úlceras gástricas a menudo se presentan con hemorragia gastrointestinal significativa. Estas hemorragias pueden ser graves y amenazar la vida, y en ocasiones requieren intervenciones quirúrgicas. Aunque las úlceras duodenales pueden perforar y sangrar, lo hacen con menos frecuencia que las úlceras gástricas (opción B).

El pH gástrico en pacientes con úlceras gástricas es más alto (menos ácido) que el pH gástrico en pacientes con úlceras duodenales (opción C). Esto podría explicar la discrepancia en respuesta a la medicación supresora de ácido en las dos condiciones.

Inicialmente, se creía que las úlceras duodenales se asociaban más comúnmente con H. pylori que las úlceras gástricas. Ahora se cree que las dos afecciones probablemente estén igualmente asociadas con H. pylori. Por lo tanto, la opción D es incorrecta.

46.

Un niño de 9 años es llevado a la clínica pediátrica por su madre, quien notó que el lado

izquierdo de su boca ha empezado a caer en los últimos días. Además, no puede cerrar completamente el ojo izquierdo y se queja de que está ardiendo. La revisión de los sistemas revela un resfriado hace aproximadamente dos semanas y una sensación de sabor disminuida reciente. Dr. Moises vigil

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El examen físico revela un hombre bien nutrido con signos vitales normales. Hay ptosis del ojo izquierdo y eritema leve de la conjuntiva izquierda. Su sonrisa es asimétrica a la izquierda. La evaluación de laboratorio, que incluye un recuento sanguíneo completo y un perfil químico, es normal. ¿Cuál de las siguientes infecciones está más estrechamente asociada con la condición de este paciente?

A. Virus de Epstein Barr B. Streptococcus del grupo A C. Virus de Inmunodeficiencia Humana D. Influenza E. Sarampión

La respuesta correcta es A. Este paciente tiene parálisis de Bell, una neuritis facial postinfecciosa o desmielinizante inmunitaria. El virus de Epstein-Barr es la infección precedente en aproximadamente el 20% de los casos. El 85% de los pacientes tienen sus síntomas se resuelven por sí solos durante un período de varias semanas. 10% retiene debilidad facial leve y 5% tiene debilidad facial severa permanente. La intervención terapéutica debe incluir lubricantes oculares diarios y nocturnos para proteger la córnea del secado. Streptococcus del grupo A (opción B), VIH (opción C) e influenza (opción D) no están asociados con la parálisis de Bell. Sin embargo, el virus del herpes simple, la enfermedad de Lyme causada por Borrelia burgdorferi y las paperas se han asociado con la parálisis de Bell.

El sarampión (opción E) se asocia con panencefalitis esclerosante subaguda, una encefalitis crónica del sistema nervioso central que se manifiesta por un comportamiento progresivamente extraño y una disminución de la función cognitiva.

47.

Un paciente con SIDA y un recuento de células CD4 de 16 / mm3 acude a la atención médica

debido a la reciente aparición de déficits neurológicos motores y sensoriales y cambios en el estado mental. El examen de LCR revela una linfocitosis leve. Los estudios de neuroimagen muestran múltiples áreas mal definidas de cambios en T2, interpretados como evidencia de desmielinización. Estas áreas se encuentran en la sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales y el cerebelo. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Complejo SIDA-demencia B. Toxoplasmosis cerebral Dr. Moises vigil

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C. Encefalitis por CMV E. Esclerosis múltiple D.Leucoencefalopatía multifocal progresiva

La respuesta correcta es D. La historia de compromiso inmune grave relacionado con el VIH y la evidencia de destrucción de mielina en sitios múltiples en el sistema nervioso central señala un diagnóstico de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). La PML es causada por el virus JC, un papovavirus que produce infecciones asintomáticas en huéspedes inmunocompetentes. Los oligodendrocitos en las lesiones activas contienen inclusiones intranucleares características. Por lo general, la biopsia de las lesiones no es necesaria, ya que se puede hacer un diagnóstico presuntivo de LMP con base en la clínica. La PML también se observa en pacientes con linfomas o en aquellos que reciben trasplantes de órganos.

En el complejo de SIDA-demencia (opción A), no hay lesión cerebral focal. A veces, la resonancia magnética puede identificar una atrofia cerebral difusa, aunque generalmente leve. Los pacientes se presentan con demencia progresiva, a menudo asociada con incontinencia y desorientación.

La toxoplasmosis cerebral (opción B) típicamente se manifiesta con una lesión redonda y bien circunscrita que muestra un borde periférico de contraste.

La encefalitis por CMV (opción C) tiene predilección por la sustancia gris periventricular y ependyma, así como por la retina.

La esclerosis múltiple (EM) (opción E) no se desarrolla en el contexto del deterioro del sistema inmunológico. Las placas desmielinizantes de la EM generalmente están bien demarcadas y más comúnmente ubicadas en las regiones periventriculares.

48.

Un jugador de fútbol americano universitario de 20 años de edad es llevado de urgencia al

servicio de urgencias después de haber quedado inconsciente durante una sesión de entrenamiento. El accidente ocurrió cuando un linebacker golpeó accidentalmente al paciente durante un ataque de pase. Estuvo "fuera de juego" durante aproximadamente 2 minutos. Aunque el otro jugador fue "sacudido", no sufrió lesiones graves. Actualmente, no puede recordar ninguno de los eventos justo antes del accidente o justo después del accidente. Se queja de un fuerte dolor de cabeza y hormigueo en la mano izquierda. Su temperatura es de 37.0 C (98.6 F), la presión arterial es de 110/60 mm Hg, el pulso es de 73 / min y las respiraciones son de 18 / min. Él está en Dr. Moises vigil

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una leve angustia. Hay una contusión arriba de su ojo derecho pero no hay otros signos de trauma. El examen neurológico revela una ligera disminución de la fuerza en el ojo izquierdo, pero por lo demás se encuentra dentro de los límites normales. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?

A. Tomografía computarizada de la cabeza B. Intubación, hiperventilación y manitol C. Reafirmación, acetaminofén y observación en el hospital durante la noche D. Reafirmación, acetaminofén y controles neurológicos periódicos en casa E. Radiografías de cráneo

La respuesta correcta es A. Este paciente tuvo un trauma en la cabeza con una conmoción cerebral resultante. El hecho de que tenga hallazgos motores junto con pérdida de memoria y dolor de cabeza sugiere un hematoma epidural o subdural. Esta es una situación potencialmente peligrosa y requiere un diagnóstico rápido. El procedimiento de elección y el siguiente paso más apropiado en el estudio de este paciente sería una tomografía computarizada sin contraste de la cabeza.

La intubación, la hiperventilación y el manitol (opción B) son el tratamiento para la hemorragia intracraneal grave en preparación para la cirugía. En este momento, nuestro paciente está alerta, orientado y hemodinámicamente estable y no requiere un manejo tan agresivo.

La tranquilidad simple, el paracetamol y la observación (opciones C y D) no son apropiados en este paciente porque el paciente tuvo un traumatismo craneal grave con un déficit motor resultante. Él necesita un diagnóstico rápido con una tomografía computarizada.

Las radiografías de cráneo (opción E) no son útiles en el diagnóstico de hemorragia intracraneal. Una radiografía normal no excluye la enfermedad, y una radiografía anormal no confirma la presencia de hemorragia.

49. Una mujer caucásica de 72 años acude al médico quejándose de debilidad y malestar durante varios meses. Ella no ve a un doctor regularmente; de hecho, ella no ha visto a un médico desde que se mudó a la zona hace más de 10 años. Ella no tiene ningún problema médico y no toma ningún medicamento a excepción de una aspirina al día. Ha sido ingresada en el hospital solo Dr. Moises vigil

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durante el parto, hace más de 40 años. Ella ha estado viviendo sola desde que su esposo murió hace 5 años de una enfermedad del corazón. Ella normalmente es muy activa y disfruta de la compañía de sus amigos e hijos. Ella no tuvo problemas de sangrado cuando era niño o antes en la adultez. El examen físico muestra varias petequias diseminadas por todo su cuerpo y hemorragias perifoliculares. Su bazo no está agrandado. Un examen oral revela encías sangrantes. Ella también tiene sensibilidad de varias articulaciones a la palpación. Los estudios de laboratorio muestran: ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Hemofilia A B. Hemofilia B C. Trombocitopenia púrpura idiopática D. deficiencia de vitamina C E. enfermedad de Von Willebrand

La respuesta correcta es D. Esta paciente, según su presentación clínica y los datos de laboratorio, es muy probable que tenga una deficiencia de vitamina C. La vitamina C o ácido ascórbico es un cofactor necesario para la función plaquetaria. Una deficiencia, más comúnmente debido a una causa dietética, produce petequias, microhemorragias, hemorragia gingival y hemorragias perifoliculares. Clásicamente, esta enfermedad se llamaba "escorbuto" y los marinos británicos que no tenían acceso a frutas y verduras frescas padecían esta afección. En la actualidad, el escorbuto es raro y se observa principalmente en pacientes de edad avanzada con hábitos alimentarios deficientes (como los que pueden vivir solos). El tratamiento requiere la administración diaria de vitamina C durante 3 a 4 semanas y es bastante exitoso. El uso de aspirina de este paciente probablemente agrava su condición.

La hemofilia A (opción A) o B (opción B) es poco probable porque este paciente nunca antes había tenido problemas de sangrado. Los niveles normales de los factores XIII y IV confirmarían esto, pero son innecesarios dada la historia. La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) (opción C) ofrece la misma presentación clínica (excepto que los pacientes pueden tener bazo agrandado); sin embargo, es más

50. Un hombre de 75 años es llevado al médico por su hija debido a "olvido" y "desorientación" que ha empeorado gradualmente en los últimos 2 años. Le preocupa que él pueda salir de la casa y perderse. Él ha estado confundido y desorientado de vez en cuando, pero la semana pasada en Dr. Moises vigil

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2 ocasiones salió de la casa y los vecinos lo encontraron en la calle. Es olvidadizo, extravía las cosas y, a menudo, se confunde cuando trata de vestirse solo. A menudo insiste en que se bañó cuando en realidad no lo hizo. La familia tiene que hacerse cargo de sus cuentas porque ya no puede administrar su dinero. Él no ha sufrido ninguna enfermedad importante en el pasado. Una evaluación completa descarta la enfermedad tiroidea, los trastornos metabólicos y endocrinos, la depresión, los efectos de los medicamentos, las deficiencias vitamínicas, las enfermedades vasculares, las enfermedades infecciosas y la hidrocefalia a presión normal. El examen de estado mental revela déficits cognitivos. ¿Cuál de las siguientes actividades de neurotransmisores es probablemente deficiente en este paciente?

A. Acetilcolina B. Dopamina C. glutamato D. Norepinefrina E. Serotonina

La respuesta correcta es A. Se sabe que la acetilcolina modula la atención, la búsqueda de novedad y la memoria a través de proyecciones basales del prosencéfalo hacia la corteza y las estructuras límbicas. En la demencia de Alzheimer, hay un déficit de acetilcolina, que causa déficits cognitivos.

La dopamina (opción B) afecta varias funciones cerebrales, principalmente mediante la modulación de otros sistemas. Las proyecciones dopaminérgicas desde el área tegmental ventral hasta la corteza desempeñan un papel en el ajuste fino de la atención y la capacidad para descartar estímulos irrelevantes. La dopamina contrarresta la acetilcolina y, por lo tanto, desempeña un papel en la enfermedad de Parkinson y las demencias subcorticales relacionadas.

El glutamato (opción C) tiene un papel crucial en la potenciación a largo plazo y, por lo tanto, en la formación de la memoria a largo plazo. El exceso de estimulación de los receptores glutamatérgicos se observa en accidentes cerebrovasculares, convulsiones y muerte celular neuronal.

La norepinefrina (opción D) modula los ciclos del sueño, el estado de ánimo, el apetito y la cognición al dirigirse al tálamo, las estructuras límbicas y la corteza. Locus ceruleus es crucial para el ajuste fino del tono atencional de la corteza. En la demencia de Alzheimer, solo si la depresión se superpone, es posible que desee mejorar la actividad noradrenérgica.

La serotonina (opción E) está vinculada a muchas funciones debido a proyecciones generalizadas y una variedad de receptores. No se ha demostrado que desempeñe un papel destacado en la Dr. Moises vigil

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demencia tipo Alzheimer, sino en los trastornos del estado de ánimo que podrían estar asociados con la demencia.

51.

Una niña de 10 años es llevada al médico por sus padres. Recientemente fue diagnosticada

con epilepsia tónico-clónica generalizada durante una visita a la clínica a la que su abuela la llevó. La niña ahora está acompañada por sus dos padres, que están preocupados con el diagnóstico y están buscando consejos sobre lo que deben hacer cuando el niño tiene una convulsión. ¿Cuál de las siguientes sugerencias es apropiada?

A. Llame a una ambulancia inmediatamente tan pronto como comience la convulsión B. Coloque algo en la boca del niño al inicio de la convulsión C. Trate de colocar al niño de su lado durante la convulsión D. Trate de contener al niño durante la convulsión E. No permita que el niño regrese a sus actividades después de la recuperación

La respuesta correcta es C. Una de las tareas más importantes que los médicos pueden realizar con respecto al tratamiento de la epilepsia es aconsejar a los cuidadores sobre qué hacer cuando ocurren convulsiones. Freeman et al. (Convulsiones y epilepsia: una guía para padres, 2da edición, Johns Hopkins University Press, 1997) enumera una serie de "hacer" y "no hacer". Durante el episodio convulsivo, no lo haga Coloque cualquier objeto en la boca del paciente. Llame a una ambulancia a menos que la toma dure más de 10 minutos. Trate de contener al paciente. Durante un episodio convulsivo, hazlo Coloque al paciente de costado Coloque una almohada u otro objeto suave debajo de la cabeza del pacienteAfloje la ropa ajustada alrededor del cuelloQuite los objetos filosos de los alrededores. Después de las convulsiones, los cuidadores o los padres deben permanecer con el paciente hasta que esté completamente alerta y le permita volver a las actividades habituales.

Llamar a una ambulancia (opción A) es apropiado si el episodio convulsivo dura más de 5-10 minutos.

Poner algo en la boca del paciente al inicio de la convulsión (opción B) aumenta el riesgo de asfixia.

Tratar de controlar al niño durante el ataque (opción D) es una medida inútil. Dr. Moises vigil

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No permitir que el niño regrese a sus actividades (opción E) es un error si el paciente se ha vuelto completamente consciente y alerta después de la recuperación.

52. Un hombre de 29 años es llevado al departamento de emergencias en estado comatoso unas horas después de quejarse de una repentina aparición de dolor de cabeza insoportable. Su amigo no sabe si el paciente tiene alguna condición médica subyacente. El examen neurológico revela pupilas dilatadas que responden escasamente a la luz. Una tomografía computarizada de la cabeza sin contraste muestra hiperdensidad dentro de la cisterna supraselar, mientras que la RM no es notable. La punción lumbar muestra fluido cerebroespinal hemorrágico. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Hemorragia relacionada con la angiopatía amiloide B. Trombosis del seno cavernoso C. infarto hemorrágico D. Apoplejía hipofisaria E. Aneurisma de bayas rotas

La respuesta correcta es E. El dolor de cabeza de aparición repentina (cefalea "trueno"), el rápido deterioro del estado mental y la sangre en el LCR son virtualmente diagnósticos de aneurismas de Dr. Moises vigil

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bayas rotos. Nótese la hiperdensidad característica en la TC de la cisterna supraselar, que indica sangre en el espacio subaracnoideo. La ruptura de un aneurisma de bayas es la causa más común de hemorragia subaracnoidea. Los aneurismas de bayas se desarrollan como resultado de la debilidad congénita en los puntos de ramificación de las arterias en el círculo de Willis. Estas protuberancias tienden a expandirse progresivamente, pero en la mayoría de los casos permanecen asintomáticas. La hipertensión facilita el desarrollo y la ruptura del aneurisma de la baya. Un tercio de los pacientes se recupera, un tercio muere y un tercio desarrolla una nueva hemorragia. El inicio rápido del coma es un signo ominoso.

La hemorragia relacionada con la angiopatía amiloide (opción A) se manifestaría como un hematoma de base cortical en una distribución lobar. Se debe a la acumulación de amiloide Aβ en las paredes de los vasos sanguíneos.

La trombosis del seno cavernoso (opción B) es una complicación rara de las condiciones que conducen a anomalías de la coagulación, como la sepsis, el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y las leucemias. Conduce a un infarto hemorrágico de grandes áreas de sustancia gris y blanca hemisférica.

El infarto hemorrágico (opción C) generalmente se desarrolla como resultado de la oclusión embólica de una arteria intraparenquimatosa. Da lugar a un área hiperdenso en forma de cuña en un campo cortical que corresponde a un territorio vascular específico.

La apoplejía pituitaria (opción D) se refiere a la hemorragia en la glándula pituitaria. Puede ocurrir en el contexto de un adenoma pituitario grande o en el embarazo. Se manifiesta con el inicio rápido del panhipopituitarismo.

53. Un hombre de 40 años es llevado a la sala de emergencias por sus amigos. Aparentemente, ha ingerido alguna medicación desconocida en un intento de suicidio. El paciente está desorientado al tiempo. Su temperatura es de 39.3 C (103 F), la presión arterial es de 120/85 mm Hg, el pulso es de 100 / min e irregular, y las respiraciones son de 22 / min. La piel está enrojecida y seca. En el examen físico también se observan pupilas dilatadas y espasmos musculares. Un electrocardiograma revela que los complejos QRS son prolongados. Las transaminasas hepáticas son normales y el análisis de gases en sangre muestra un pH normal. Estos hallazgos probablemente se deben a la intoxicación por cuál de las siguientes sustancias? Dr. Moises vigil

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A. Acetaminofén B. Alcohol C. Benzodiazepinas D. Clonidina E. Inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) F. Antidepresivos tricíclicos

La respuesta correcta es F. El cuadro clínico de este paciente concuerda con la intoxicación con antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina y la imipramina. Los efectos tóxicos están mediados por la actividad anticolinérgica periférica y la acción "tipo quinidina". Los efectos anticolinérgicos incluyen midriasis, taquicardia, sudoración alterada con enrojecimiento de la piel, boca seca, estreñimiento y espasmos musculares. Los efectos de tipo quinidina (debido al bloqueo de los canales de sodio en el corazón) producen arritmias cardíacas, especialmente taquiarritmias ventriculares. En este contexto, la prolongación del complejo QRS es particularmente importante en el diagnóstico. El ancho del QRS es, de hecho, un parámetro aún más fiel de la toxicidad del fármaco que los niveles séricos del fármaco. En la intoxicación severa, los pacientes desarrollarán convulsiones, hipotensión severa y coma.

El acetaminofén (opción A) produce toxicidad hepática. Las enzimas hepáticas estarían elevadas. La intoxicación con alcohol (opción B) se manifiesta con depresión respiratoria, hipotermia y coma.

Las manifestaciones de la intoxicación por benzodiazepinas (opción C) son similares al alcohol en la medida en que la depresión del sistema nervioso central es común a ambas drogas. Por lo tanto, la intoxicación aguda por benzodiazepina produce estupor, coma y depresión respiratoria.

Las propiedades simpaticolíticas de la clonidina (opción D) explican los síntomas clínicos de la intoxicación. La sobredosis de clonidina causa bradicardia, hipotensión, miosis y depresión respiratoria.

Los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) (opción E) representan un tratamiento de segunda línea para

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54. Un hombre de 40 años ingresa en el hospital para la evaluación y el tratamiento de la depresión asociada con pensamientos suicidas. Él niega cualquier historia psiquiátrica pasada. Su historial médico es significativo para la hipertensión, por lo que actualmente toma hidroclorotiazida. También describe un historial de una vez que tuvo una erección dolorosa que duró ocho horas y tuvo que ser tratada con inyecciones intracavernosas en la sala de emergencias. Él afirma que esto se pensó que estaba relacionado con un medicamento antihipertensivo que solía tomar. Durante el tratamiento de la condición psiquiátrica de este hombre, ¿cuál de los siguientes medicamentos debe evitarse?

A. Bupropion B. Clonazepam C. Paroxetine D. Trazodone E. Zolpidem

La respuesta correcta es D. La trazodona es un medicamento antidepresivo más antiguo que se usa comúnmente en dosis más bajas para el tratamiento del insomnio asociado con la depresión. Debido a sus importantes propiedades de bloqueo alfa-adrenérgico, se ha asociado con el priapismo. El priapismo es un evento adverso grave que se define como una erección peneana persistente y dolorosa. La disfunción eréctil ocurre en aproximadamente el 50% de los hombres que sufren un episodio de priapismo. Este paciente tiene antecedentes de un episodio previo de priapismo asociado a un antihipertensivo (muy probablemente con un antagonismo alfaadrenérgico significativo, como prazosin). Dado su historial de priapismo (y debido a que probablemente esté predispuesto a episodios posteriores de priapismo), se debe evitar la trazodona en este paciente.

Bupropion (opción A) es un antidepresivo más nuevo que no está asociado con el desarrollo del priapismo. También se comercializa para el tratamiento para dejar de fumar.

Clonazepam (opción B) es una benzodiazepina de acción prolongada que a menudo se usa en el tratamiento de la ansiedad asociada con la depresión mayor, durante el inicio del tratamiento antidepresivo. No está asociado con el priapismo y no estaría contraindicado en este paciente.

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Paroxetine (opción C) es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) que se utiliza para el tratamiento de la depresión y una variedad de trastornos de ansiedad primarios (trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pánico, fobia social). No está asociado con priapismo.

Zolpidem (opción E) es un agente hipnótico no benzodiazepínico que actúa en el complejo de ácido gamma-aminobutírico (GABA) -benzodiazepina. Se usa en el tratamiento del insomnio. No está asociado con priapismo.

55

Una niña de 3 años está siendo evaluada por retrasos en el desarrollo. Sus padres informan

que el embarazo fue sin incidentes y que el parto fue sin complicaciones. La niña alcanzó todos los hitos normalmente durante su primer año. La longitud, el peso y la circunferencia de la cabeza estuvieron dentro del rango normal durante el primer año. Durante su segundo año, el pediatra notó una desaceleración en el crecimiento de la cabeza y sus padres notaron un declive gradual en sus habilidades motoras finas, movimientos frecuentes de movimientos de manos y pérdida de compromiso social. Sus movimientos se coordinaron mal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. trastorno de Asperger B. Trastorno de déficit de atención / hiperactividad C. Trastorno autista D. Trastorno generalizado del desarrollo, no especificado de otra manera E. Síndrome de Rett La respuesta correcta es E. El niño descrito en esta descripción de caso tiene las características clínicas características del síndrome de Rett. Durante los primeros cinco meses después del nacimiento, el bebé tiene habilidades motoras apropiadas para su edad, circunferencia de la cabeza, crecimiento e interacciones sociales. A los seis a 30 meses, el niño tiene encefalopatía progresiva con disminución de las habilidades motoras y sociales previamente desarrolladas. Las características asociadas incluyen convulsiones en hasta el 75% de los niños afectados y patrones respiratorios irregulares. Las habilidades de comunicación y socialización receptiva y expresiva a largo plazo se mantienen en un nivel de desarrollo de menos de un año. El síndrome de Rett ocurre casi exclusivamente en mujeres.

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El trastorno de Asperger (opción A) se caracteriza por al menos dos de las siguientes indicaciones de deterioro social: gestos comunicativos no verbales marcadamente anormales, incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, falta de reciprocidad social o emocional e incapacidad para expresar placer en la felicidad de otras personas. Los intereses restringidos y los patrones de comportamiento también están presentes.

El trastorno por déficit de atención / hiperactividad (opción B) se caracteriza por un desarrollo por un período de atención deficiente inadecuado para la edad, características inapropiadas para la edad de hiperactividad e impulsividad, o ambas.

El trastorno autista (opción C) se caracteriza por deficiencias en las interacciones sociales y la comunicación, y patrones de conducta, intereses y actividades repetitivos y estereotipados. El inicio es anterior a la edad de tres años.

El trastorno generalizado del desarrollo, no especificado (opción D) es una categoría diagnóstica que se usaría cuando un niño manifiesta un impedimento cualitativo en el desarrollo de la interacción social recíproca y la comunicación, pero no cumple con los criterios para otros trastornos generalizados del desarrollo.

56. Una empresaria exitosa de 27 años de edad ha desarrollado un miedo a volar después de un aterrizaje extremadamente difícil. Ella está paralizada por el miedo y no puede viajar por negocios. Su médico intentó darle su lorazepam para tomar durante el vuelo, pero no ayudó. Ella vuelve al médico y le pregunta si hay algo más que pueda hacer para reducir su temor porque no está recibiendo un ascenso en el trabajo porque no puede viajar. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más comúnmente utilizado para este trastorno? A. Terapia de exposición B. Hipnosis C. Psicoterapia orientada a la visión D. Medicación E. Terapia de apoyo

La respuesta correcta es A. La terapia de exposición, un tipo de terapia conductual, es el tratamiento más comúnmente utilizado para la fobia específica. El terapeuta suele desensibilizar al Dr. Moises vigil

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paciente mediante una exposición gradual al estímulo fóbico. La relajación y el control de la respiración son partes importantes del tratamiento.

La hipnosis (opción B) se usa para mejorar las sugerencias del terapeuta de que el objeto fóbico no es peligroso. A veces, la autohipnosis puede enseñarse para que el paciente la use como un método de relajación cuando se enfrenta al estímulo fóbico.

La psicoterapia orientada a la introspección (opción C) se usó inicialmente para tratar las fobias, pero el análisis de los conflictos inconscientes no resolvió los síntomas fóbicos. Ayuda al paciente a comprender los orígenes de la fobia y cómo manejar los estímulos que provocan ansiedad.

La medicación (opción D) se usa en el tratamiento de una fobia específica solo si está asociada con ataques de pánico y ansiedad generalizada. El tratamiento farmacológico se dirige luego hacia los ataques de pánico.

La terapia de apoyo (opción E) puede usarse para ayudar al paciente a enfrentar activamente el estímulo fóbico durante el tratamiento. Por lo general, se usa además de un tratamiento en curso.

57.

Un hombre de 19 años acude al servicio de urgencias después de un intento de suicidio. Está

llorando y no es del todo coherente, pero dice que tragó la mayor parte de una botella de medicamento para el dolor de venta libre hace aproximadamente 2 a 4 horas. Él piensa que el medicamento era una combinación de acetaminofén y codeína, pero es incierto. Su presión arterial es de 130/76 mm Hg, el pulso es de 74 / min y las respiraciones son de 18 / min. El examen físico revela a un joven agitado pero con buen aspecto. Un nivel inicial de acetaminofeno es indetectable, aunque la orina del paciente es positiva para los opioides. Se coloca una sonda nasogástrica y se inicia el lavado. Una enfermera intenta contactar a miembros de la familia para que traigan el frasco de pastillas al hospital. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en la administración? A. Admitir a la unidad monitoreada para observación B. Comenzar hemodiálisis C. Administre inmediatamente N-acetilcisteína D. Vuelva a revisar el nivel de acetaminofeno en 2 horas E. Comience la infusión de naloxona

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La respuesta correcta es C.N-acetilcisteína debe administrarse inmediatamente cuando se sospecha la ingestión, ya que cuanto mayor sea la demora en el tratamiento, especialmente si es más larga de 6 a 8 horas, peor será el resultado clínico. Los niveles de acetaminofeno pueden no ser inmediatamente detectables y la absorción de la codeína u otros opioides en los analgésicos combinados puede retrasarse. La eficacia del lavado gástrico disminuye después de 2 a 4 horas, el tiempo para el vaciamiento gástrico completo. Sin embargo, la codeína puede retrasar la motilidad intestinal, por lo que la decisión de este médico de la sala de urgencias de iniciar el lavado es bastante razonable.

La admisión a una unidad monitoreada (opción A) puede ser razonable. Sin embargo, el primer paso no es transferir al paciente, sino administrar N-acetilcisteína. El monitoreo cardíaco, sin embargo, no es esencial. Estos pacientes están en riesgo de insuficiencia hepática, no de arritmias.

La hemodiálisis (opción B) no funciona con la sobredosis de acetaminofén, aunque es bastante efectiva para tratar la sobredosis de aspirina, otro medicamento común de venta libre que se usa en intentos de suicidio.

El nivel de paracetamol debe verificarse en 2 horas (opción D). El tratamiento, sin embargo, debe comenzar ahora.

Naloxone (opción E) se debe administrar según sea necesario. Si este paciente fuera estúpido, con pupilas puntiformes y un impulso respiratorio deprimido, la naloxona sería apropiada.

58. C Un niño de 3 años es llevado a la oficina por sus padres para un examen de supervisión de salud regular. Su condición no ha cambiado significativamente desde su última visita 6 meses antes. Todavía prefiere jugar solo y oscila constantemente. La madre finalmente se ha adaptado al hecho de que su hijo no muestra signos de apego emocional hacia ella. En el examen físico, el niño no Dr. Moises vigil

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coopera y profiere murmullos ininteligibles cuando se le acerca. El médico no logra establecer ningún contacto visual con él. De repente, el niño comienza a gritar y corre hacia la pared y golpea repetidamente su frente contra ella. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A. trastorno de Asperger B. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad C. Síndrome de Rett D. Retraso mental

La respuesta correcta es C. Este paciente tiene la presentación clínica típica de autismo. El autismo es un trastorno del desarrollo que se caracteriza por problemas de relación social, déficits en la comunicación verbal y no verbal, y respuestas inusuales al medio ambiente. Se desarrolla antes de los 30 meses de edad y es más común en los niños (4: 1). La causa es desconocida Las características clínicas incluyen falta de adherencia como bebé, sonrisa social retrasada o ausente y falta de anticipación a la interacción con el cuidador. Los pacientes demuestran un retraso en las habilidades de comunicación verbal y no verbal. Los movimientos estereotípicos y la necesidad de uniformidad y rutinas son características. Los arrebatos de ira son comunes, así como el comportamiento auto agresivo. Los niños autistas están contentos de jugar solos. Pueden o no ser retrasados mentales. El tratamiento consiste en programas conductuales y educativos orientados a satisfacer las necesidades individuales del paciente. La farmacoterapia se puede usar para tratar algunos comportamientos específicos. El pronóstico es malo y un número muy pequeño de estos niños crecerá para ser marginalmente autosuficiente. La gran mayoría termina institucionalizada. Un mejor pronóstico se asocia con pacientes que demuestran un habla funcional y una inteligencia superior.

El trastorno de Asperger (opción A) es un trastorno generalizado del desarrollo que difiere del autismo en que los pacientes son más comunicativos, se muestran más conscientes socialmente y no tienen alteraciones del lenguaje que se encuentran en el autismo. Tienen impedimentos sociales, comportamientos repetitivos y, a veces, intereses obsesivos.

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (opción B) es un trastorno de conducta disruptiva. El diagnóstico requiere una inatención o hiperactividad grave e impulsividad lo suficientemente grave como para causar una angustia significativa o un deterioro funcional. Los síntomas deben comenzar antes de los 7 años. El tratamiento más efectivo es con estimulantes.

El retraso mental (opción D) afecta del 1 al 3% de la población y ocurre más Dr. Moises vigil

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59.

Una mujer de 32 años, gravida 3, para 2, a las 14 semanas de gestación, acude al médico

para una visita prenatal. Ella tiene algunas náuseas leves, pero por lo demás no tiene quejas. Ella no tiene problemas médicos significativos y nunca se ha sometido a cirugía. Ella no toma medicamentos y no tiene alergias medicamentosas conocidas. Ella está preocupada por dos razones. Primero, viene la "temporada de gripe" y parece enfermarse cada año. En segundo lugar, un niño en la guardería de su hijo estalló recientemente con verdugones y fue enviado a casa. ¿Cuál de las siguientes vacunas debería recibir este paciente?

A. Influenza B. Sarampión C. Paperas D. Rubéola E. Varicela

La respuesta correcta es A. La neumonía por influenza durante el embarazo puede ser una enfermedad grave. Normalmente "la gripe" es una enfermedad autolimitada que dura de 3 a 4 días y produce pocas secuelas importantes. Sin embargo, los pacientes con neumonía por influenza durante el embarazo pueden desarrollar fiebre alta, malestar general, tos y dolor de cabeza. En algunos casos, se producirá una sobreinfección bacteriana (a menudo con Staphylococcus aureus), que

puede

ocasionar

infiltrados

peribronquiales,

cavitación

y

derrame

pleural.

Las

recomendaciones actuales son que las mujeres embarazadas que estarán en el segundo o tercer trimestre durante la temporada de epidemia de gripe deben recibir la vacuna contra la influenza. Además, las mujeres embarazadas con problemas médicos importantes deben recibir la vacuna antes de la temporada de influenza, independientemente del trimestre.

Las vacunas contra el sarampión (opción B), las paperas (opción C) y la rubeola (opción D) son vacunas atenuadas vivas. Su uso durante el embarazo está contraindicado.

La vacuna contra la varicela (opción E) se usa para prevenir la varicela. Es una vacuna de virus vivo; por lo tanto, su uso durante el embarazo también está contraindicado.

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60.

Una mujer primigesta de 19 años con 42 semanas de gestación llega a la sala de partos y

parto para la inducción del parto. Su curso prenatal no fue complicado. El examen muestra que el cuello uterino es largo, grueso, cerrado y posterior. La frecuencia cardíaca fetal está en los 140 y es reactiva. El feto es el vértice en el ultrasonido. El gel de prostaglandina (PGE2) se coloca intravaginalmente. Una hora más tarde, el paciente comienza a tener contracciones que duran más de 2 minutos. La frecuencia cardíaca fetal cae a los 70. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?

A. Administrar anestesia general B. administrar terbutalina C. Realizar la amnioinfusión D. Comience a oxitocina E. Realizar parto por cesárea

La respuesta correcta es B. Una vez que los pacientes alcanzan las 42 semanas completas de gestación, muchos médicos inducirán el parto para el embarazo posterior al parto. Esto se hace para evitar el resultado poco común pero catastrófico de la muerte fetal y las mayores tasas de insuficiencia placentaria que se desarrollan a medida que los pacientes se vuelven más tardíos. El gel de prostaglandina (PGE2) es un agente eficaz para usar en la inducción del trabajo de parto. Se ha demostrado que mejora el puntaje del obispo, para acortar la duración del trabajo de parto y el parto, para disminuir la cantidad de oxitocina necesaria y para disminuir la tasa de parto por cesárea. La principal complicación de su uso es la hiperestimulación uterina. Esta hiperestimulación se define como un aumento en la frecuencia de contracciones (más de 5 cada 10 minutos) o una mayor duración de cada contracción (más de 2 minutos) con evidencia de sufrimiento fetal. Cuando se produce esta hiperestimulación, el paciente puede ser tratado con terbutalina IV o subcutánea. Este medicamento generalmente tiene un inicio de acción rápido para resolver la hiperestimulación. El sulfato de magnesio IV también se puede usar.

Administrar anestesia general (opción A) sería incorrecto. Hay ocasiones en las que el rastreo de la frecuencia cardíaca fetal se deteriora rápidamente y se necesita una cesárea de emergencia. En estas ocasiones, puede ser necesario administrar anestesia general a la madre durante la cesárea. En este caso, sin embargo, se deben probar medidas más conservadoras antes de la cesárea.

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Realizar amnioinfusión (opción C) sería incorrecto. La amnioinfusión se puede usar cuando un paciente tiene ruptura de membranas y deceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal o meconio engrosado. No se usa con membranas intactas.

Iniciar oxitocina (opción D) estaría contraindicado. Se sabe que la oxitocina causa hiperestimulación uterina, al igual que el gel de prostaglandina (PGE2). La oxitocina no se le daría a un paciente en medio de la hiperestimulación uterina.

Realizar una cesárea (opción E) sería incorrecto por las razones detalladas

61.

Una mujer de 23 años sin antecedentes médicos se queja de incontinencia. Ella piensa que

debe tener "una pequeña capacidad de vejiga" porque tiene que ir al baño con tanta frecuencia. También se queja de que tiende a perder la orina cuando tose o se ríe. Particularmente vergonzoso para ella es el hecho de que cuando va al gimnasio, tiene que usar una prenda interior mientras realiza un levantamiento de pesas ligero para no perder su orina en público. Ella ha tenido un análisis de orina reciente y cultivo de orina en su centro de salud para empleados que no tenían nada especial. Niega cualquier lesión reciente de la espalda o la cabeza, disfunción neurológica o trastornos renales, de la vejiga, uretrales o ureterales. Ella niega cualquier desorden psicológico y parece bien ajustada. Ella solo toma píldoras anticonceptivas orales regularmente; ella no bebe ni fuma pero admite beber tres tazas de café al día. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Incontinencia inducida por fármacos B. Incontinencia funcional C. Incontinencia por rebosamiento D. incontinencia de esfuerzo E. Incontinencia de urgencia

La respuesta correcta es D. La incontinencia por estrés es una pérdida involuntaria de la función de la vejiga. A menudo, los eventos precipitantes para la incontinencia de esfuerzo involucran actividades que aumentan la presión intraabdominal, como la risa o la tos. Las maniobras tipo Valsalva, como el levantamiento de pesas, son notorias por causar incontinencia de esfuerzo. Esta condición se observa en las mujeres, y su incidencia aumenta a medida que las mujeres envejecen. Dr. Moises vigil

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Se trata de forma conservadora con ejercicios de suelo pélvico (maniobras de Kegel) que fortalecen la musculatura de la salida de la vejiga. Otras modalidades que se pueden utilizar incluyen medicamentos (agonistas alfa, estrógeno), terapia conductual (retroalimentación biológica) y cirugía (suspensión del cuello de la vejiga).

Las píldoras anticonceptivas orales (opción A) no se asocian comúnmente con la incontinencia y esta es la única 'droga' que está tomando.

La incontinencia funcional (opción B) generalmente ocurre en asociación con falta de disposición psicológica o patología, deterioro físico (es decir, movilidad) o barreras físicas que pueden disuadir a una persona de usar el baño. Un ejemplo clásico de una persona con incontinencia funcional es un paciente con demencia grave que tiene un proceso neurológico primario que no le permite discriminar cuándo debe o no anularse. La terapia involucra terapias de comportamiento y dispositivos que ayudan a controlar la incontinencia (almohadillas, catéteres, etc.)

La incontinencia por rebosamiento (opción C) es el resultado de la disinergia del esfínter detrusor o las anomalías anatómicas que permiten el paso de la orina. Ejemplos de tales anormalidades físicas incluyen hipertrofia prostática y múltiples leiomiomas uterinos. Las personas que tienden a tener vejigas demasiado llenas como resultado de esta condición incluyen diabéticos

62. Una mujer de 32 años acude al médico debido a la amenorrea. Tenía menarca a los 13 años y ha tenido períodos normales desde entonces. Sin embargo, su último período menstrual fue hace 8 meses. Ella también se queja de una secreción lechosa ocasional del pezón. Ella no tiene problemas médicos y no toma medicamentos. Ella está particularmente preocupada porque le gustaría quedar embarazada lo antes posible. El examen muestra una secreción blanquecina del pezón de forma bilateral, pero el resto del examen no es notable. La gonadotropina coriónica humana en orina (hCG) es negativa. La hormona estimulante de la tiroides (TSH) es normal. La prolactina es elevada. La resonancia magnética de la cabeza no tiene nada especial. ¿Cuál de las siguientes es la farmacoterapia más apropiada?

A. Bromocriptina B. Dicloxacilina Dr. Moises vigil

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C. sulfato de magnesio D. Píldora anticonceptiva oral (OCP) E. Tiroxina

La respuesta correcta es A. La hiperprolactinemia es la causa en aproximadamente 10 a 20% de los casos de amenorrea. Se sabe que los niveles elevados de prolactina alteran el eje hipotalámicohipofisario-ovárico de modo que la ovulación se suprime y no se produce la menstruación. Este paciente tiene amenorrea, galactorrea (es decir, secreción lechosa de los senos) y un nivel elevado de prolactina. Todos estos hallazgos son consistentes con la hiperprolactinemia, probablemente proveniente de un microadenoma pituitario. El hecho de que no se observe masa en la cabeza La RM también concuerda con un microadenoma pituitario, ya que los microadenomas pequeños pueden no visualizarse. El tratamiento de elección para este paciente es con bromocriptina. La bromocriptina es un agonista de la dopamina que ha demostrado disminuir los niveles de prolactina y provocar un retorno de la ovulación y la menstruación. El restablecimiento de la ovulación es especialmente importante para este paciente que desea concebir.

La dicloxacilina (opción B) se usa a menudo para tratar una infección mamaria, que puede ocurrir en una madre lactante. Este paciente, sin embargo, no tiene hallazgos compatibles con la infección mamaria. Por el contrario, la descarga del pezón es secundaria a los niveles elevados de prolactina del paciente.

El sulfato de magnesio (opción C) se usa en obstetricia para prevenir las convulsiones en pacientes con preeclampsia y para evitar que el útero se contraiga en pacientes con trabajo de parto prematuro. No está indicado para el tratamiento de la hiperprolactinemia.

La píldora anticonceptiva oral (opción D) no sería apropiada ya que es una mujer joven que desea quedar embarazada. Si no deseaba un embarazo, la píldora anticonceptiva oral sería una terapia apropiada. Una de las principales preocupaciones en las mujeres jóvenes con microadenomas es que la disminución de los niveles de estrógeno dará lugar a la pérdida ósea y al desarrollo eventual de osteoporosis. La píldora anticonceptiva oral, proporcionando diariamente

63. Una mujer de 20 años acude al médico debido a dolor en el cuadrante inferior izquierdo durante 2 meses. Ella dice que notó el dolor por primera vez hace dos meses, pero ahora parece estar empeorando. Ella no ha tenido cambios en la función del intestino o la vejiga. No tiene fiebre ni Dr. Moises vigil

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escalofríos ni náuseas, vómitos ni diarrea. El dolor es intermitente y algunas veces se siente como una presión sorda. El examen pélvico es significativo para una masa anexial izquierda que es levemente sensible. La hCG en orina es negativa. La ecografía pélvica muestra una masa anexial izquierda compleja de 7 cm con características consistentes con un teratoma quístico benigno. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?

A. Repita el examen pélvico en 1 año B. Repita la ecografía pélvica en 6 semanas C. Prescriba la píldora anticonceptiva oral D. Realice la histeroscopia E.

La respuesta correcta es E. Este paciente tiene una presentación y hallazgos que son más consistentes con un teratoma quístico benigno (dermoide). Los dermoides son un tipo de tumor de células germinales ováricas. Los tumores de células germinales son el tipo más común de neoplasia ovárica en mujeres menores de 20 años y los dermoides son la neoplasia ovárica benigna más común. Los dermoides pueden variar en tamaño desde pequeñas masas que se observan incidentalmente en la ecografía y no causan síntomas, hasta quistes grandes que causan dolor y presión, como lo ha hecho este paciente. La laparotomía es el siguiente paso más apropiado en el tratamiento de este paciente porque, a medida que las masas anexiales se agrandan, especialmente cuando superan los 5 cm, aumenta el riesgo de torsión ovárica. Por lo tanto, la laparotomía con eliminación del dermoide está indicada para prevenir la torsión. Además, la masa de este paciente está causando sus síntomas de dolor y presión y, sobre esa base, debe eliminarse. Finalmente, aunque la masa es más probable que sea un dermoide, esto no es seguro sin un diagnóstico patológico y, por lo tanto, un patólogo debe extirpar y evaluar el quiste. En el momento de la cirugía, se debe realizar un examen minucioso del otro ovario porque los dermoides se pueden encontrar bilateralmente en más del 10% de los casos.

Para repetir el examen pélvico en 1 año (opción A) no sería la gestión correcta. Este paciente es sintomático con una masa ovárica de 6 cm que está en riesgo de torsión. Ella debe, por lo tanto, ser manejada quirúrgicamente.

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Para repetir la ecografía pélvica en 6 semanas la opción B) es apropiada para algunas masas anexiales. Por ejemplo, en una mujer joven con un pequeño quiste complejo que parece consistente con un cuerpo lúteo, puede ser más prudente volver a realizar una ecografía en 6 semanas para ver si el quiste se ha resuelto. Este paciente, sin embargo, es sintomático con un quiste de 6 cm que parece ser un dermoide, que no se resolverá espontáneamente. Ella, por lo tanto, requiere cirugía.

64. Una mujer de 34 años acude a la clínica para evaluar el estreñimiento crónico. Ella tiene una evacuación intestinal cada semana y con frecuencia sufre plenitud y distensión del abdomen bajo. Los remedios caseros de venta libre ayudan de alguna manera, pero le preocupa que algo más serio pueda estar sucediendo. Su estreñimiento ha sido crónico, pero ha empeorado en los últimos 2 años. Además del estreñimiento, ella no reporta otros problemas gastrointestinales y generalmente se siente bastante saludable. Además de su problema actual, fue diagnosticada con diabetes gestacional durante el embarazo de su quinto hijo hace 2 años y también padece incontinencia urinaria ocasional. La historia familiar es notable para una hermana con síndrome de intestino irritable y un tío que murió de cáncer de colon a la edad de 65 años. El examen físico, los análisis químicos de rutina y un conteo sanguíneo completo se encuentran dentro de los límites normales. Dada la presentación de este paciente, ¿cuál de las siguientes es la explicación más probable para el estreñimiento de esta mujer?

A. Tono anormal del esfínter anorrectal B. neuropatía autonómica C. Constipación funcional o idiopática D. Masa colónica del lado izquierdo E. Masa colónica del lado derecho

La respuesta correcta es A. La disfunción del suelo pélvico debe sospecharse en mujeres multíparas. Este paciente tiene disfunción del piso pélvico, que puede causar incontinencia urinaria, Dr. Moises vigil

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incontinencia fecal o estreñimiento, dependiendo de la naturaleza de la lesión anatómica o fisiológica. En la disinergia del piso pélvico, el puborrectal y el esfínter anal externo se contraen o no se relajan de manera inapropiada a medida que aumenta la presión rectal. Esto puede confirmarse mediante manometría anorrectal.

La neuropatía autonómica (opción B) es común en pacientes con diabetes y puede manifestarse como gastroparesia diabética. Esta condición puede presentarse con náuseas, síntomas severos de reflujo gastrointestinal o estreñimiento. La diabetes gestacional pone a los pacientes en riesgo de diabetes, pero es poco probable que este paciente tenga neuropatía autonómica, que se desarrolla después de décadas de diabetes.

El estreñimiento funcional o idiopático (opción C), como el síndrome del intestino irritable, debe diagnosticarse solo después de que se hayan excluido otros diagnósticos razonables. El reciente empeoramiento de sus síntomas, que se correlaciona con el nacimiento de su último hijo, y su ocasional incontinencia urinaria sugieren una disfunción del piso pélvico.

El cáncer de colon, ya sea del lado izquierdo o derecho (opciones D y E), es poco probable en una mujer de esta edad. El tío que tenía cáncer de colon a la edad de 65 años no coloca a esta mujer en mayor riesgo de cáncer de colon en la treintena.

65. Una niña de 17 años es referida para una evaluación debido a dolores de cabeza persistentes en los últimos 3 meses y una disminución de la visión periférica notada por primera vez hace 2 semanas. En el examen físico, ella es corta para su edad. Ella tiene senos completamente desarrollados, pero no tiene vello axilar ni vello púbico. Ella comenzó a menstruar hace 2 años pero tiene períodos irregulares. Ella no tiene libido. La ausencia de vello axilar y púbico en esta niña es indicativo de cuál de las siguientes condiciones?

A. Excesiva producción de andrógenos B. Excesiva producción de estrógenos C. Niveles altos de prolactina en la sangre D. Insuficiente producción de andrógenos E. Insuficiente producción de estrógenos

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La respuesta correcta es D. Tanto en hombres como en mujeres, el crecimiento del vello axilar y púbico es estimulado por los andrógenos. Los andrógenos también son responsables de la libido, que está ausente en esta niña. El resto de la presentación sugiere la presencia de un tumor en el área de la hipófisis, del cual se deriva un cierto grado de hipopituitarismo.

La producción excesiva de andrógenos (opción A) en una mujer habría resultado en virilización.

La producción excesiva de estrógenos (opción B) produciría la feminización en un varón (ginecomastia, por ejemplo).

Los niveles altos de prolactina (opción C) producirían galactorrea y amenorrea en una joven.

La producción insuficiente de estrógenos (opción E) habría inhibido el desarrollo de sus senos.

66.

Un hombre de 40 años es traído para su evaluación por la Guardia Costera después de que

el pequeño avión que piloteaba se estrelló contra el océano. La esposa del hombre y sus dos amigos también estaban en el avión. El hombre ha sobrevivido al choque con cortes y un brazo roto, pero afirma que no recuerda el accidente ni cómo escapó del avión. Él tampoco puede explicar cómo se puso su chaleco salvavidas. Su examen físico ahora es significativo solo para laceraciones menores y un húmero derecho fracturado, y no tiene alteración en la conciencia. Una tomografía computarizada es normal. Está muy molesto porque se desconoce el destino de su esposa, y tiene pesadillas durante las siguientes noches mientras trata de dormir. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Amnesia disociativa B. fuga disociativa C. Trastorno de identidad disociativo D. Trastorno facticio E. hipoxia global transitoria

La respuesta correcta es A. En este caso, un evento extremadamente estresante ha sido seguido por la pérdida localizada de memoria o la amnesia de las circunstancias que rodearon el evento, lo Dr. Moises vigil

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que hace que el diagnóstico de amnesia disociativa sea el diagnóstico más probable. La amnesia disociativa a menudo va acompañada de pesadillas y ansiedad relacionadas con el evento, que también tiene este paciente.

La fuga disociativa (opción B) es una alteración de la identidad que requiere un viaje repentino e inesperado fuera del hogar o del lugar de trabajo, con la incapacidad de recordar el pasado. El trastorno de identidad disociativo (opción C) también es una perturbación de la identidad. Requiere la presencia de dos o más identidades distintas o estados de personalidad, que de forma recurrente toman el control del comportamiento de la persona. Esto se conoce popularmente como trastorno de personalidad múltiple.

El trastorno facticio (opción D) es un diagnóstico que requiere la producción intencional de síntomas y la satisfacción de asumir el papel de enfermo.

La hipoxia global transitoria (opción E) no es un diagnóstico probable dada la falta de conciencia alterada de este paciente después de este evento.

67.

Una mujer de 54 años acude al médico para un examen anual. Ella no tiene quejas. Durante

el año pasado, ella ha estado tomando tamoxifeno para la prevención del cáncer de mama. Comenzó a tomar este medicamento después de que su médico determinó que estaba en alto riesgo debido a su fuerte historia familiar, nuliparidad y temprana edad de la menarca. Ella no toma otros medicamentos. El examen está dentro de los límites normales. Antes de abandonar la sala de exámenes, expresa su preocupación por los efectos a largo plazo del tamoxifeno. ¿Cuál de los siguientes es más probable que este paciente se desarrolle mientras toma tamoxifeno?

A. Cáncer de mama B. colesterol LDL elevado C. Cambios endometriales D. infarto de miocardio E. Osteoporosis

La respuesta correcta es C. El tamoxifeno es un agente no esteroideo con propiedades pro y antiestrogénicas. Fue aprobado por primera vez en 1977 por la Administración de Drogas y Dr. Moises vigil

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Alimentos de EE. UU. Para su uso en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado. Desde entonces, ha sido aprobado para muchos otros usos relacionados con el cáncer de mama: como terapia adyuvante en mujeres posmenopáusicas con enfermedad ganglionar positiva resecada, en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama metastásico y como terapia adyuvante en mujeres (pre y posmenopáusicas) con enfermedad de ganglios negativos resecados Recientemente, mucha atención se ha centrado en su uso para la prevención del cáncer de mama. Existe evidencia de que las mujeres en alto riesgo de desarrollar cáncer de mama pueden reducir su riesgo tomando tamoxifeno. Sin embargo, aunque el tamoxifeno parece ser antiestrogénico a nivel de la mama, parece actuar de forma proestrogénica a nivel del endometrio. Muchas mujeres con tamoxifeno desarrollarán cambios endometriales, incluida la formación de pólipos, hiperplasia y un carcinoma invasivo franco. Por lo tanto, las mujeres que toman tamoxifeno deben ser seguidas cuidadosamente, y se debe llevar a cabo una evaluación inmediata del sangrado vaginal anormal. El tamoxifeno se usa para prevenir el cáncer de mama (opción A).

Se ha demostrado que el tamoxifeno, como el estrógeno, reduce los niveles sanguíneos de colesterol LDL (opción B).

Las mujeres con tamoxifeno parecen no estar en mayor riesgo, y pueden tener un menor riesgo, para el desarrollo de infarto de miocardio (opción D).

Se ha demostrado que el tamoxifeno, como el estrógeno, aumenta la densidad ósea y reduce la probabilidad de desarrollar osteoporosis (opción E).

68.

Un niño de 14 años es evaluado por su baja estatura. No tiene antecedentes médicos

significativos y sus padres lo consideran saludable. Él come una dieta normal y tiene comidas regulares. Su altura y peso han estado consistentemente en el percentil 5 desde la primera infancia. Su examen físico es normal, con los genitales en la etapa 3 de Tanner. ¿Cuál de los siguientes es el hallazgo de laboratorio más probable para este niño?

A. Edad ósea que es equivalente a la edad cronológica Dr. Moises vigil

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B. Nivel reducido de C3 del complemento C. Disminución de la concentración de albúmina sérica D. Disminución de la hormona estimulante de la tiroides E. Incremento de la concentración sérica de creatinina

La respuesta correcta es A. Este niño probablemente tiene estatura baja familiar (FSS). Los niños con FSS por lo general tienen un peso y una longitud normal al nacer. Sin embargo, a la edad de 2-3 años, su crecimiento comienza a desacelerarse y cae alrededor del percentil 5. El inicio y la progresión de la pubertad en niños con SFS son normales. La edad ósea es típicamente consistente con la edad cronológica.

Una disminución del nivel de C3 del complemento (opción B) puede sugerir trastornos inflamatorios crónicos. Sin embargo, la falta de signos o síntomas hace que cualquier trastorno inflamatorio crónico sea poco probable.

Una concentración disminuida de albúmina sérica (opción C) puede ser secundaria a una variedad de afecciones, como el síndrome nefrótico y la malnutrición. Sin embargo, la falta de datos de apoyo de la historia y el examen físico hace que estas condiciones sean poco probables.

La disminución de la hormona estimulante de la tiroides (opción D) sugiere hipertiroidismo como la etiología de la corta estatura del niño, pero es muy poco probable en este caso. Un aumento en el nivel de creatinina sérica (opción E) indica insuficiencia renal, pero esto es inconsistente con la historia y el examen físico del niño.

69. Una mujer de 19 años acude al departamento de emergencias después de un evento sincopal. Mientras trabajaba en el jardín, accidentalmente alteró un nido de avispas y le picaron en la mano derecha. Nunca antes la habían picado y no sabe si necesita tratamiento. La mujer trató de descansar en su casa, pero se sintió extremadamente enferma y pidió una ambulancia. En la actualidad, se queja de mareos y tiene algo de hinchazón en las manos y los pies. Los signos vitales son: temperatura 37.8 C (100.0 F), presión arterial 83/40 mm Hg, pulso 130 / min y respiraciones 22 / min. La saturación de oxígeno, obtenida con un oxímetro de pulso, es del 97% en el aire Dr. Moises vigil

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ambiente. La auscultación pulmonar revela un sibilante difuso y leve. ¿Cuál de las siguientes es la primera prioridad en el cuidado de este paciente?

A. Administrar epinefrina B. paciente con bolo con 500 cc de solución salina medio normal C. realizar la intubación endotraqueal D. Prescribir difenhidramina y cimetidina E. Comience los corticosteroides intravenosos

La respuesta correcta es A. Todas las opciones enumeradas son intervenciones apropiadas. Sin embargo, en este paciente, el primer tratamiento debe ser administrar epinefrina (opción A), ya que el paciente muestra signos de shock anafiláctico. La epinefrina puede revertir tanto la hipotensión como el broncoespasmo en este paciente. Entre los pacientes con anafilaxia, las tasas de mortalidad son más altas entre los pacientes cuyo tratamiento con epinefrina se retrasa.

Es probable que se necesiten bolos de líquidos (opción B). Sin embargo, primero administre epinefrina, ya que el principal problema fisiopatológico es un tono vascular deficiente. Además, el paciente no debe recibir bolos con líquidos hipotónicos, como solución salina medio normal, pero debe recibir solución salina normal o solución de Ringer lactato.

La intubación endotraqueal (opción C) es la primera prioridad si hay angioedema o estridor significativo. Sin embargo, este paciente no necesita intubarse en este momento, aunque se justifica una monitorización estrecha. Primero administre epinefrina, que revertirá su broncoespasmo y tratará sus sibilancias.

La difenhidramina y la cimetidina (opción D) bloquearán la histamina, un mediador clave en la anafilaxia. Sin embargo, ambos tienen un efecto retrasado. La primera prioridad es asegurarse de que este paciente reciba epinefrina.

Los corticosteroides intravenosos (opción E) evitarán la reacción de fase tardía a partir de la liberación de histamina mediada por IgE. Sin embargo, este es un efecto retrasado. Aunque los esteroides deben proporcionarse de manera conveniente, el primer tratamiento debe ser epinefrina

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70. Se solicita al médico de atención primaria de larga data de una mujer de 85 años de edad que ayude a mediar la atención entre la familia y el servicio médico del hospital. El paciente sufrió una lesión cerebral anóxica durante un paro cardíaco intrahospitalario hace una semana en la que el paciente tuvo un período sin pulso durante al menos 5 minutos. En el examen físico, sus signos vitales son normales y estables con la asistencia de ventilación mecánica continua. Los reflejos pupilares y corneales están presentes bilateralmente. Hay una rigidez decorticada episódica, pero no hay un movimiento determinado presente. Un electroencefalograma (EEG) sugiere daño cortical severo y difuso. El esposo de la paciente le pregunta al médico si tiene muerte cerebral. ¿Cuál de las siguientes es la respuesta más apropiada?

A. Es demasiado pronto para predecir la muerte cerebral por la definición legal B. El diagnóstico de muerte cerebral solo puede ser realizado legalmente por un neurólogo C. La decisión sobre la muerte cerebral debe esperar la finalización de una imagen de resonancia magnética (MRI) D. La presencia de la función y posturas del tronco cerebral descarta la muerte cerebral, pero los hallazgos del examen y los datos de apoyo sugieren un daño cerebral extenso. E. La sugerencia de daño cortical severo por el EEG implica muerte cerebral

La respuesta correcta es D. Como parte de los criterios ampliamente aceptados de la Universidad de Pittsburgh para la muerte cerebral, la presencia de una función postural o del tronco encefálico (p. Ej., Reflejos pupilares o reflejos corneales), como está presente en este caso, viola el cerebro criterios para la definición formal de muerte cerebral. Dicho esto, el hecho de que el paciente no tenga actividad intencionada una semana después de una lesión cerebral anóxica es un pronóstico pobre para una recuperación neurológica significativa. Existen estudios publicados que estratifican el pronóstico a largo plazo de dichos pacientes según los exámenes neurológicos realizados en las primeras 48 horas después de la lesión.

Si bien el paso del tiempo a menudo ayuda a pronosticar una probable recuperación neurológica, el diagnóstico de muerte cerebral puede realizarse en cualquier momento y no depende del tiempo (opción A).

A los neurólogos a menudo se les pide que ayuden a predecir la recuperación neurológica y diagnosticar la muerte cerebral (opción B), pero cualquier médico (generalmente se requieren dos) puede hacerlo dentro de las pautas de diagnóstico aceptadas actualmente.

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La MRI (opción C) puede ayudar a evaluar la extensión de la lesión cerebral, pero no tiene ningún papel en el diagnóstico formal de la muerte cerebral.

El EEG, incluso cuando sugiere una función cortical mínima o nula (opción E), no excluye la actividad del tronco encefálico y, por lo tanto, no se puede utilizar de forma aislada para realizar el diagnóstico de muerte cerebral.

71.

Un niño de 6 años es llevado a la oficina debido a una fiebre de 3 días de duración. No tiene

antecedentes médicos significativos y no toma medicamentos. Su hermano menor ha tenido síntomas similares de las vías respiratorias en la semana anterior y los padres solo quieren asegurarse de que nada grave esté sucediendo. En el examen físico, el paciente se encuentra en una situación de dificultad leve con una temperatura de 39.0 C (102.2 F) y una frecuencia respiratoria de 26 / min. Su pulso es 110 / min. La mucosa faríngea es edematosa y eritematosa y presenta un claro exudado mucoso nasofaríngeo. Hay un soplo cardíaco sistólico suave y vibratorio grado 2/6, que se escucha mejor en el borde esternal inferior izquierdo. El soplo no estuvo presente en el último examen físico de rutina. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Soplo de corazón inocente B. Murmullo del conducto arterioso permeable C. Soplo de flujo pulmonar D. zumbido venoso E. Soplo del defecto septal ventricular

72.

C Una mujer de 54 años con una larga historia de enfisema acude al servicio de urgencias

debido a una exacerbación de tos y disnea. En el examen físico, su presión arterial es de 126/64 mm Hg, el pulso es de 82 / min y las respiraciones son de 24 / min. En el examen de los pulmones, hay fuertes sibilancias espiratorias y roncus. El examen cardíaco es normal. Se realiza una gasometría arterial. ¿Cuál de los siguientes resultados es más probable que se espere?

A. pH de 7.20, pCO2 de 60 y pO2 de 46 B. pH de 7.30, pCO2 de 50 y pO2 de 94 Dr. Moises vigil

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C. pH de 7.35, pCO2 de 45 y pO2 de 60 D. pH de 7.46, pCO2 de 25 y pO2 de 76 E. pH de 7.52, pCO2 de 30 y pO2 de 82

La respuesta correcta es C. Esta paciente tiene una exacerbación aguda de su enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sobre la base de la historia y el examen físico, se esperaba que tuviera una acidosis respiratoria compensada debido a la retención de CO2. Además, se esperaba que tuviera evidencia de hipoxia leve. Con respiraciones de 24 / min, que es alta pero no extremadamente alta, no se esperaría que ella muestre los niveles severos de acidosis y retención de CO2 ilustrados en la opción A.

El paciente es suficientemente sintomático como para que la pO2 casi 94 normal que se observa en la opción B sea poco probable.

Aunque los asmáticos pueden presentarse durante una exacerbación aguda con una alcalosis respiratoria (opciones D y E), en un paciente con EPOC subyacente, generalmente hay una acidosis respiratoria inicial.

73. C Un paciente con SIDA se somete a endoscopia por dolor subesternal crónico que se agrava cuando traga. Los estudios demuestran inflamación y ulceración superficial del esófago distal. Las biopsias tomadas del área muestran inflamación y algunas células, particularmente en el endotelio de pequeños vasos sanguíneos, con núcleos eosinófilos notablemente agrandados y borrosos . ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la esofagitis del paciente?

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A. Reflujo ácido B. Candida C. Citomegalovirus D. Herpes simplex E. Herpes zoster

La respuesta correcta es C. El SIDA y otros pacientes profundamente inmunodeprimidos son vulnerables a la esofagitis infecciosa. La endoscopia con biopsia generalmente se usa para identificar los agentes causantes, que son típicamente Candida, Herpes simplex o citomegalovirus. Se recomienda una revisión cuidadosa del material de la biopsia, ya que estos pacientes pueden estar infectados por más de un agente. En el caso de la infección por citomegalovirus, el hallazgo histológico distintivo es la presencia de un pequeño número de células con núcleos marcadamente aumentados de tamaño, que con una observación cuidadosa pueden mostrar inclusiones tanto citoplásmicas como virales nucleares. La infección por citomegalovirus se puede tratar con ganciclovir.

El reflujo ácido (opción A) podría producir inflamación, pero no alteraría la morfología nuclear.

Candida (opción B) tendría formas de hifas y levaduras.

El herpes simple (opción D) causa células multinucleadas con inclusiones virales nucleares.

La infección por herpes zoster (elección E) se parecería a la infección por herpes simple, pero con mucha menos frecuencia afecta al esófago.

74.

La madre de un recién nacido está preocupada porque no ha tenido un pañal mojado durante

las primeras 24 horas de su vida. El niño es el tercer hijo de esta madre de 26 años y su padre de 29 años. Sus hermanos no tienen una historia significativa. El cuidado prenatal fue apropiado y la madre dice que los riñones del bebé estaban "un poco hinchados" en el ultrasonido prenatal. No Dr. Moises vigil

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hubo trauma en el nacimiento y no se observaron anomalías en el examen inicial al nacer. Actualmente, el bebé parece estar cómodo y no tiene fiebre. Los hallazgos significativos en el examen físico incluyen una masa palpable en el área suprapúbica, consistente con una vejiga distendida. El resto del examen genitourinario es normal. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en el manejo de este bebé?

A. Obtenga una ecografía renal-vesical B. Ordene un uretrograma retrógrado (RUG) C. Realice un cistouretrograma miccional (VCUG) D. Coloque un catéter uretral para drenar la vejiga E. Enviar al paciente para la cirugía

75

Una mujer de 40 años es evaluada por un dermatólogo porque tiene muchas lesiones

pigmentadas en su cuerpo. El examen de la piel y el cuero cabelludo demuestra más de 100 lesiones individuales, la mayoría de las cuales varían en tamaño de 5 a 12 mm. Se encuentran en todo su cuerpo, pero más comúnmente en la piel expuesta al sol. Son predominantemente de forma redonda, pero algunos tienen bordes con muescas sutiles o son ligeramente asimétricos. Se fotografia toda la superficie de la piel de la mujer, y cuando las fotografías se repiten seis meses después, no se observa ningún cambio en la apariencia de ninguna de las lesiones. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Nevi compuesto B. Nevos displásicos C. Halo nevi D. Lentigos E. melanomas malignos

La respuesta correcta es B. Las lesiones pigmentadas tipo mole son muy comunes en la población general y prácticamente todos los médicos necesitan desarrollar cierta habilidad para distinguir las lesiones obviamente benignas de las potencialmente malignas. Los nevos displásicos son una categoría intermedia entre los nevos obviamente benignos y el melanoma maligno. Si bien no se consideran cancerosos por sí mismos, sí tienen una mayor tasa de progresión a melanoma. Los nevos displásicos aislados a menudo se extirpan para eliminar el riesgo de melanoma. Más problemáticos son los casos como este, en los que hay un gran número de nevos displásicos. En Dr. Moises vigil

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esta situación, un monitoreo cuidadoso con fotografías seriadas puede identificar cualquier lesión cambiante que pueda estar sufriendo una transformación maligna.

Los nevos compuestos (opción A) son generalmente lesiones oscuras, típicamente elevadas, de 3 a 6 mm con una forma muy regular; la mayoría de las personas tiene aproximadamente 10 de estas lesiones.

Los nevos de halo (opción C) son nódulos de color carne u oscuros, generalmente de 3 a 5 mm, rodeados por un anillo de piel despigmentada.

Los lentigos (opción D) son lesiones cutáneas planas, fuertemente marginadas, uniformemente pigmentadas, de 2 a 4 mm de diámetro.

Los melanomas malignos (opción E) a menudo tienen una forma bastante asimétrica y el color varía más ampliamente que en los nevos displásicos, y puede mostrar áreas bronceadas, marrones, negras, azules, rojas o claras.

76.Un hombre de 30 años consulta a un médico ante la insistencia de su esposa porque "ahora tiene los ojos un poco amarillos". Los estudios de química de detección muestran elevaciones moderadas de transaminasas hepáticas y bilirrubina total de 2,0 mg / dl, casi todo el cual está conjugado. El paciente niega haber usado alcohol alguna vez. Los estudios de hepatitis viral son negativos. La biopsia hepática muestra fibrosis hepática con niveles normales de hierro y no hay evidencia de deficiencia de alfa-1-antitripsina. En un nuevo cuestionamiento sobre su salud general, el paciente revela que ha tenido una cantidad inusualmente grande de neumonías bacterianas en su vida. Incluso ha tenido neumonía Pneumocystis en algún momento. La prueba de VIH en ese momento y repetida dos veces desde siempre ha sido negativa. Un médico en ese momento había comentado que parecía tener algunos problemas para fabricar neutrófilos. Los números de células T y B están dentro de los límites normales. Los estudios de anticuerpos revelan lo siguiente:

IgG total 200 mg / dL [normal 723-1685 mg / dL] IgA 40 mg / dL [normal 81-463 mg / dL] Dr. Moises vigil

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IgM 450 mg / dL [normal 48-271 mg / dL] ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Deficiencia de adenosina deaminasa B. Agammaglobulinemia de Bruton C. Deficiencia de subclase IgG D. Inmunodeficiencia Hyper IgM E. Deficiencia selectiva de IgA

77. Una mujer de 27 años con diabetes insulinodependiente llega a la clínica en busca de ayuda con su régimen médico. Aunque se siente bien y no tiene quejas actuales sobre su estado de salud, está teniendo dificultades para cumplir con su horario de insulina. Ella toma insulina subcutánea antes de las comidas y antes de acostarse. Aparte de su insulina, no toma otros medicamentos. Con su apretada agenda actual y su comprensible desagrado por las autoinyecciones, a veces olvida una dosis de insulina. Ella ha solicitado una bomba de insulina, pero desafortunadamente su compañía de seguros no brinda cobertura para tales dispositivos. El examen físico revela una mujer joven delgada y saludable. Los estudios de laboratorio de rutina no tienen nada especial. ¿Cuál de los siguientes es un ajuste apropiado en el programa de insulina de este paciente?

A. Cambiar a insulina glargina, una vez al día antes de acostarse B. Interrumpa la inyección de insulina antes de acostarse C. Recomendar formulaciones de insulina de acción corta inhaladas D. Iniciar metformina y gliburida, valorar la insulina E. Use insulina lispro una vez al día, inyéctelo antes del desayuno

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78.

Una mujer de 60 años consulta a un médico por debilidad, dolores de cabeza, mareos y

hormigueo en las manos y los pies. El examen físico muestra múltiples áreas de hematomas en la parte posterior de sus antebrazos y espinillas. En preguntas específicas, ella informa haber tenido cinco hemorragias nasales en los últimos dos meses, que ella había atribuido al "aire seco". Se extraen estudios de sangre que muestran un recuento de plaquetas de 1,200,000 / μL, un recuento de glóbulos rojos de 5,100,000 / μL y un recuento de leucocitos de 10,500 / μL con un conteo diferencial normal. La revisión del frotis periférico muestra muchas plaquetas anormalmente grandes, agregados de plaquetas y fragmentos de megacariocitos. No se ven glóbulos rojos o blancos anormales. Los estudios del cromosoma Filadelfia son negativos. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Leucemia mielógena crónica B. Mielofibrosis C. Policitemia vera D. Trombocitemia primaria E. Trombocitemia secundaria

La respuesta correcta es D. El diagnóstico más probable es la trombocitemia primaria (esencial). La afección se debe a una anomalía clonal de una célula hematopoyética multipotente que produce hiperplasia megacariocítica con un recuento de plaquetas aumentado. Dado que las plaquetas son a menudo anormales, se puede observar una tendencia trombótica o hemorrágica. El recuento de plaquetas puede ser tan bajo como 500,000 / μL o mayor a 1,000,000 / μL. La presentación clínica y los hallazgos de laboratorio ilustrados en el cuestionario son típicos. Las otras opciones enumeradas comúnmente deben excluirse antes de que se confirme un diagnóstico de trombocitemia primaria.

La leucemia mielógena crónica (opción A) puede ser una causa de aumento del recuento de plaquetas, pero la ausencia de un cromosoma Filadelfia o un aumento notable del recuento de blancos argumenta contra esta posibilidad.

La mielofibrosis (opción B) también puede causar trombocitemia, pero probablemente muestre algunos glóbulos rojos de forma anormal (a menudo lágrimas).

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La policitemia vera (opción C) también puede causar trombocitemia, pero se asociaría con un aumento de la masa de glóbulos rojos. La trombocitemia secundaria (opción E) es un proceso reactivo que puede ocurrir en una variedad de entornos que incluyen trastornos inflamatorios crónicos, infección aguda, hemorragia o hemólisis, tumores, deficiencia de hierro o esplenectomía. Por lo general, no se observan formas plaquetarias anormales en los frotis de estos pacientes y las pruebas de función plaquetaria suelen ser normales.

79.El interno que gira a través de la sala de recién nacidos se preocupa cuando después de 30 horas, un recién nacido no ha pasado el meconio. Él fue a término completo con un peso al nacer de 3856 g (8 lb 8 oz). El embarazo no fue complicado. El bebé parece estar bien sin dificultad respiratoria. Se nota una ligera distensión abdominal. El examen rectal revela un recto ligeramente apretado y da como resultado un exudado verdoso de heces. ¿Cuál de las siguientes pruebas probablemente confirmará el probable diagnóstico?

A. Un cultivo de heces B. Una biopsia rectal C. Un enema de bario D. Un nivel alfa1-antitripsina E. Un nivel de TSH en suero

La respuesta correcta es B. La enfermedad de Hirschsprung o megacolon agangliónico congénito es causada por una ausencia congénita de las células ganglionares tanto de los plexos de Meissner como de Auerbach. Es la causa más común de obstrucción intestinal inferior en el período neonatal. En la primera infancia puede presentarse como estreñimiento crónico con suciedad fecal intermitente. Ocurre predominantemente en hombres y hay una mayor incidencia familiar. El tratamiento quirúrgico está indicado, pero el diagnóstico se confirma mediante una biopsia por succión que se puede realizar fácilmente sin anestesia general. La biopsia revelaría una ausencia de células ganglionares en los plexos submucsal y mientérico.

Se realizaría un cultivo de heces (opción A) si se estuviera entreteniendo a una causa bacteriana de gastroenteritis, especialmente en un paciente hospitalizado. Sin embargo, es poco probable que el vómito, la diarrea y la distensión abdominal en un recién nacido sean causados por

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gastroenteritis, especialmente en este caso cuando se observa un esfínter estrecho en el examen rectal.

Un enema de bario (opción C) puede estar indicado en casos sospechosos de enfermedad de Hirschsprung, pero es la biopsia la que hace el diagnóstico. El enema de bario en este caso de enfermedad de Hirschsprung reveló un intestino proximal dilatado con evidencia de un recto distal contraído.

Un nivel de alfa1-antitripsina (opción D) no estaría indicado en este caso. Se obtiene cuando uno sospecha una deficiencia de alfa1-antitripsina. Los niños afectados presentarían ictericia, heces acólicas y hepatomegalia.

Se realizaría una TSH en suero (opción E) si se pensaba que un recién nacido tenía hipotiroidismo. En los EE. UU., La mayoría de los estados tienen exámenes obligatorios para detectar enfermedad tiroidea en recién nacidos. Con frecuencia, el hipotiroidismo congénito es asintomático, pero puede presentarse con síntomas de estreñimiento, letargo, mala alimentación, manchas y una ictericia prolongada. Las características típicas en este caso son más sugestivas de la enfermedad de Hirschsprung.

80.

Un hombre afroamericano de 72 años de edad con antecedentes de disfunción renal,

insuficiencia cardíaca congestiva e infarto de miocardio previo se encuentra actualmente en diálisis. Hasta las últimas semanas, ha estado de buen ánimo y tiene un fuerte sistema de apoyo familiar que lo ayuda a ir y volver de la diálisis diariamente. En las últimas semanas, sin embargo, se ha sentido cada vez más deprimido y ha comenzado a actuar de forma extraña, con delirios persecutorios de que el gobierno está envenenando los productos químicos utilizados en él para la diálisis. También en las últimas semanas, debido a un aumento en el dolor de estómago, sus medicamentos se han ajustado y ahora incluyen cimetidina para las úlceras estomacales, digoxina y aspirina para bebés todos los días. También toma docusato de sodio según sea necesario para el ablandamiento de las heces y el ibuprofeno según sea necesario para el dolor leve de la artritis. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es más probable que haya inducido los síntomas que el paciente ahora está experimentando?

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A. Aspirina B. cimetidina C. Digoxina D. Docusate sodium E. Ibuprofen

La respuesta correcta es B. La cimetidina es el único medicamento que se sabe que causa efectos psiquiátricos de importancia clínica, incluidos los delirios y la psicosis. El mecanismo exacto es desconocido, pero se cree que está relacionado con los efectos de la cimetidina en el receptor de histamina H-2 en el cerebro. El tratamiento de la psicosis inducida por cimetidina es reducir la dosis del medicamento y suspenderlo si hay una terapia alternativa disponible.

No se ha demostrado que la aspirina (opción A) induzca cambios psiquiátricos clínicamente significativos.

Se sabe que la digoxina (opción C) causa delirio en niveles tóxicos, pero no causa el delirio de larga data que demuestra el paciente anterior.

Docusate sodium (choice D) e ibuprofen (choice E) son medicamentos que no se sabe que causen efectos psiquiátricos demostrables.

81. Una mujer de 22 años, gravida 2, para 0, a las 8 semanas de gestación, acude al médico para una visita prenatal. Ella no tiene quejas. Su primer embarazo resultó en una pérdida de 22 semanas cuando se presentó a su médico con sangrado de la vagina, se descubrió que estaba completamente dilatada y le dio el feto. El examen del paciente hoy no tiene nada de especial. Ella se niega a tener un cerclaje colocado. ¿Cuándo debería este paciente comenzar a tener exámenes cervicales regulares?

A. 10 semanas B. 16 semanas Dr. Moises vigil

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C. 22 semanas D. 28 semanas E. 37 semanas

La respuesta correcta es B. Este paciente tiene una historia obstétrica que es consistente con una competencia cervical anormal. Este diagnóstico se puede realizar cuando el paciente tiene un historial de dilatación cervical indolora en el segundo trimestre. La incompetencia cervical es la causa de la pérdida del embarazo en el segundo trimestre y el parto prematuro. La incompetencia cervical puede ser congénita y / o adquirida. Las mujeres que han tenido traumatismos previos en el cuello uterino (por ejemplo, dilatación del cuello uterino, conización cervical o traumatismo obstétrico) y mujeres con anomalías mullerianas, o antecedentes de exposición intrauterina al dietilestilbestrol pueden estar en mayor riesgo. A esta paciente, dada su historia, se le ofreció un cerclaje. La cerclaje es un procedimiento en el cual se coloca una sutura a nivel del orificio interno después de la disección de la vejiga (Shirodkar) o lo más arriba posible en el cuello uterino (McDonald). Un cerclaje profiláctico se coloca entre las 12 y 16 semanas de gestación. Una vez que se coloca el cerclaje, el paciente no debe tener relaciones sexuales, permanecer de pie por mucho tiempo o levantar objetos pesados. Este paciente, sin embargo, se negó a colocar un cerclaje. Sin embargo, dada su historia, es necesario seguirla de cerca para asegurarse de detectar cualquier signo de incompetencia cervical tan pronto como sea posible. Los exámenes regulares del cuello uterino, ya sea digitalmente o con ultrasonido, deben comenzar a las 16 semanas debido a que la incompetencia cervical se convierte en una preocupación durante el segundo trimestre.

Comenzar exámenes regulares a las 10 semanas (opción A) es poco probable que sea útil. La incompetencia cervical se manifiesta con mayor frecuencia en el segundo o tercer trimestre.

Comenzar exámenes regulares a las 22 semanas (opción C) o 28 semanas (opción D) no sería correcto, ya que estas edades gestacionales pueden ser demasiado tarde para detectar cambios en el cuello uterino. Esta paciente perdió su último embarazo a las 22 semanas, lo que significa que su cuello uterino puede haber empezado a cambiar varias semanas antes. Esperar hasta 22 o 28 semanas correría el riesgo de perder cambios cervicales y la posibilidad de establecer cambios (por ejemplo, reposo en cama, hospitalización o colocación de cerclaje) para ayudar a prevenir la pérdida del embarazo.

37 semanas (opción E) es el momento en que se debe eliminar un cerclaje. En una mujer con un historial de pérdida de 22 semanas, esperando hasta 37 semanas para comenzar a examinar el cuello uterino Dr. Moises vigil

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82. Un

hombre de 64 años fuma uno o dos cigarrillos por día esporádicamente los fines de semana

y se le ha diagnosticado enfisema severo. Su neumólogo, al examinar su análisis de sangre de rutina, encuentra elevadas transaminasas séricas. Las serologías de hepatitis no revelan evidencia de hepatitis viral A, B o C. Un hermano menor murió de enfisema a los 50 años y no tenía antecedentes de tabaquismo. ¿Cuál de las siguientes enfermedades debería considerarse para explicar las anormalidades hepáticas de este paciente Y su enfermedad pulmonar?

A. Deficiencia de alfa-1-antitripsina B. Hemocromatosis primaria C. Colangitis esclerosante primaria D. Hemocromatosis secundaria E. enfermedad de Wilson

La respuesta correcta es A. Este hombre de 64 años tiene un historial mínimo de tabaquismo y, sin embargo, tiene enfisema muy severo. Él también tiene un historial de transaminasas elevadas. La afección que se describe aquí, la deficiencia de alfa-1-antitripsina, es la única enfermedad entre las opciones que afectarán a ambos sistemas orgánicos. No es necesario que coexistan en el mismo paciente, pero generalmente habrá antecedentes familiares de enfisema en no fumadores o anormalidades en la prueba de función hepática sin otra causa obvia. También hay antecedentes familiares de enfisema precoz en su hermano menor, y esto sugiere un patrón de enfermedad familiar.

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La hemocromatosis primaria (opción B) es una enfermedad de transmisión genética con un patrón autosómico recesivo que deja depósitos de hierro en el hígado, el corazón y el páncreas. Lleva a una hiperpigmentación de bronce de la piel.

La colangitis esclerosante primaria (opción C) ocurre en pacientes con colitis ulcerosa y no afecta los pulmones.

La hemocromatosis secundaria (opción D) ocurre en pacientes que han recibido cantidades masivas de transfusiones de sangre a lo largo de los años.

La enfermedad de Wilson (opción E) es una enfermedad hepática genética familiar que también afecta al ojo (anillo de Kayser-Fleischer) y causa trastornos neuropsiquiátricos. No hay afectación pulmonar en la enfermedad de Wilson.

83.

Un hombre de 28 años que recientemente emigró de Italia regresa al consultorio del médico

para una visita de seguimiento para evaluar su anemia. Hace cuatro días, presentó fatiga y disnea de esfuerzo y se encontró que tenía un hematocrito de 22%. En ese momento fue ingresado en el hospital local para su evaluación. El análisis de laboratorio muestra: Hematocrito ........................................ 23% Volumen corpuscular medio (MCV) ...... 59 μm3 Recuento de reticulocitos ............................. 4.3% Hierro sérico ........................................ 160 μg / dL Capacidad total de unión al hierro (TIBC) ..... 230 μg / ml Ferritina sérica ................................... 80 ng / mL Electroforesis de hemoglobina: .............. Bandas beta ausentes. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Alfa-talasemia B. beta talasemia C. Anemia por deficiencia de hierro D. Anemia megaloblástica E. Enfermedad de células falciformes

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La respuesta correcta es B. Este es un paciente de origen mediterráneo que tiene una anemia microcítica con un recuento de reticulocitos apropiado, estudios de hierro normales y una electroforesis de hemoglobina con un componente de cadena alfa de la hemoglobina aumentado. Las talasemias son un grupo heterogéneo de trastornos hereditarios caracterizados por la subproducción de las cadenas alfa o beta de la molécula de hemoglobina. En la beta talasemia, se produce una producción reducida de cadenas beta con cantidades normales de producción de alfa . La alfa-talasemia (opción A) no está respaldada por la presencia de cadenas alfa en el patrón electroforético.

La anemia ferropénica (opción C) aunque es una anemia microcítica, no está respaldada por los estudios normales de hierro.

La anemia megaloblástica (opción D) no es compatible con el MCV bajo.

84.

Una madre soltera preocupada de 19 años llama al médico porque su hijo de 5 días ha

desarrollado ojos rojos, lagrimeo y una secreción amarilla y pegajosa que le impide abrir los ojos después de dormir hasta que lo limpia. El bebé nació a término completo por parto vaginal y obtuvo 9 y 9 en la escala de Apgar a los 1 y 5 minutos, respectivamente. El examen físico en el momento del nacimiento estaba dentro de los límites normales. Madre e hijo fueron dados de alta después de 24 horas y todo iba bien hasta que esto sucedió. Este es su primer hijo y ella no sabe si se requiere un tratamiento específico o si la condición se resolverá por sí misma. El médico aconseja a la madre que traiga al recién nacido y un par de horas más tarde llegan a la oficina. En el examen físico, el recién nacido no parece estar en peligro. Tiene lagrimeo prominente bilateral, inyección conjuntival, edema palpebral sustancial y secreción purulenta. Una tinción de Gram del material purulento revela diplococos gramnegativos. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado para este paciente?

A. Eritromicina tópica B. Nitrato de plata tópico C. Vidarabina D. Ceftriaxona sistémica E. Eritromicina sistémica Dr. Moises vigil

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La respuesta correcta es D. Este paciente ha desarrollado conjuntivitis gonocócica y requiere tratamiento con ceftriaxona sistémica. La conjuntivitis es una respuesta inflamatoria de los vasos conjuntivales a una variedad de insultos. La conjuntivitis química causada por la instilación de gotas de nitrato de plata es la causa más común de conjuntivitis en las primeras 24 horas de vida. Neisseria gonorrhea y Chlamydia trachomatis son causas infecciosas comunes que se adquieren al pasar por el canal de parto. La clamidia es la causa más común de oftalmía infecciosa neonatorum. Las bacterias, como Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus o Pneumococcus, generalmente causan conjuntivitis aguda purulenta. Los virus (adenovirus, enterovirus) pueden causar una conjuntivitis aislada o una asociada a un exantema. La conjuntivitis alérgica generalmente se desarrolla después del período neonatal. Clínicamente, el desgarro, la inyección conjuntival, el edema del párpado y el alta son característicos. El dolor, la fotofobia y la disminución de la visión son poco frecuentes e indican enfermedad corneal. La conjuntivitis gonocócica es purulenta y puede ocurrir al nacer o después de los 5 días de vida si el paciente ha recibido profilaxis antibiótica tópica al nacer. La conjuntivitis por clamidia generalmente aparece de 5 a 23 días después del nacimiento. En cuanto al diagnóstico, la tinción de Gram y el cultivo pueden ayudar a identificar una causa infecciosa. El tratamiento de elección para la conjuntivitis gonocócica es ceftriaxona sistémica, 30 a 50 mg / kg / día en dosis divididas por vía intravenosa o intramuscular hasta un máximo de 125 mg / día. A los neonatos con oftalmía gonocócica se les deben irrigar frecuentemente los ojos con solución salina para eliminar la secreción.

La eritromicina tópica (opción A) no es efectiva como único tratamiento. Puede ser beneficioso como un complemento para la conjuntivitis tanto gonocócica como por clamidia y se puede usar para

85. Cc Un hombre de 50 años ingresa por insuficiencia respiratoria y taquicardia. Su temperatura es de 38. 9 C (102 F), la presión arterial es de 110/60 mm Hg, y las respiraciones son de 30 / min. Su electrocardiograma muestra ondas P que preceden al complejo QRS. No hay dos ondas P que tengan la misma morfología. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?

A. Administración de digitalis Dr. Moises vigil

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B. Administración de warfarina C. Cardioversión eléctrica D. Ventilacion mecanica E. Colocación de un desfibrilador

La respuesta correcta es D. El ritmo descrito en el ECG es la taquicardia auricular multifocal. Esto se caracteriza por la morfología de la onda P variable y los intervalos PR y RR. El control de esta taquicardia viene con una mejor ventilación y oxigenación. Esta condición está asociada con enfermedad pulmonar severa.

Digitalis (opción A) mejora la contractilidad del miocardio principalmente al inhibir la ATPasa de sodio y potasio de la membrana. Es útil en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y el control de la frecuencia en la fibrilación auricular.

La warfarina (opción B) se usa en el tratamiento de la fibrilación auricular crónica para reducir el riesgo de un accidente cerebrovascular embólico. En el contexto agudo, sin embargo, tiene poca utilidad en el control de la frecuencia o la anticoagulación. La cardioversión eléctrica (opción C) tiene poco beneficio en el control del ritmo o la frecuencia en la taquicardia auricular multifocal. Está indicado en la conversión de la fibrilación auricular a un ritmo sinusal normal. En esas situaciones, el paciente primero debe estar adecuadamente anticoagulado . La desfibrilación (opción E) está indicada en pacientes con arritmia que son hemodinámicamente inestables. Por lo general, está indicado en fibrilación ventricular y taquicardia. Si un paciente tiene síncope como resultado de tales taquiarritmias, entonces se debe instalar un desfibrilador interno.

86. Un fumador empedernido de 54 años acude al departamento de emergencia debido a una tos leve, dolor en el pecho, diarrea, fatiga, dolor de cabeza y fiebre durante 3 días. Él tiene una escasa cantidad de esputos no purulentas. Varios de sus compañeros de trabajo experimentan síntomas similares. Su temperatura es de 39.8 C (103.6 F), la presión arterial es de 120/80 mm Hg, y el pulso es de 50 / min. Los ritles se escuchan en la auscultación. La sensibilidad abdominal difusa está presente. Una radiografía de tórax revela infiltrados bilaterales. La tinción de Gram de su esputo Dr. Moises vigil

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muestra numerosos neutrófilos, pero no organismos. Un cultivo de esputo en agar de extracto de levadura de carbón tamponado (BCYE) produce bacilos gramnegativos. ¿Cuál de los siguientes es el patógeno más probable?

A. Chlamydia trachomatis B. Legionella pneumophila C. Moraxella catarrhalis D. Mycoplasma pneumoniae E. Pneumocystis carinii

La respuesta correcta es B. Este paciente tiene neumonía por Legionella, que es causada por L. pneumophila, un bacilo gramnegativo. A menudo se adquiere de un suministro de agua contaminada (sistemas de aire acondicionado) y puede provocar brotes. Los principales factores de riesgo incluyen la edad avanzada, la inmunosupresión, la enfermedad pulmonar crónica y el tabaquismo. Las características clínicas incluyen tos, dolor en el pecho, diarrea, fiebre alta, malestar general, fatiga y anorexia. Una radiografía de tórax revela infiltrados y luego consolidación. La tinción de Gram revela leucocitos, pero no organismos. Las culturas en agar BCYE cultivan el organismo. El tratamiento es eritromicina.

Chlamydia trachomatis (opción A) es un parásito intracelular obligado que tiene características similares a las bacterias gramnegativas. La neumonía se desarrolla en recién nacidos de madres infectadas con la bacteria. Moraxella catarrhalis (opción C) es un coco gramnegativo que causa neumonía en pacientes ancianos con EPOC. Las características clínicas incluyen fiebre baja, escalofríos, dolor en el pecho y malestar general. La mancha de Gram revela el organismo. Penicilina / ácido clavulánico es el tratamiento.

Mycoplasma pneumoniae (opción D) causa una neumonía adquirida en la comunidad que ocurre en adultos jóvenes. Las características son dolor de garganta, tos no productiva y dolor de cabeza. Las radiografías de tórax muestran infiltrados intersticiales. El tratamiento es con eritromicina.

Pneumocystis carinii (opción E) es un patógeno oportunista que causa neumonía en huéspedes inmunocomprometidos. Se encuentran infiltrados intersticiales difusos en las radiografías de tórax. El diagnóstico se realiza mediante el examen de esputo o lavados bronquiales. El tratamiento es trimetoprim-sulfametoxazol. Dr. Moises vigil

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87. Una mujer de 58 años con enfermedad hepática crónica acude al servicio de urgencias de un hospital de los Estados Unidos que se queja de la aparición reciente de ascitis y la pérdida rápida de peso. El examen revela una masa hepática sensible palpable. La paracentesis revela líquido ascítico hemorrágico. La tomografía computarizada del hígado muestra un gran tumor multifocal intrahepático. Una biopsia de hígado muestra células que son reconocibles como de origen hepatocítico, con una variación moderada en el tamaño y la forma de la célula y el núcleo. Las células están dispuestas en un patrón trabecular con un mínimo de tejido conectivo de soporte; parecen invadir los canales vasculares. El paciente se deteriora rápidamente y muere 3 meses después de la presentación. ¿Cuál de las siguientes es la condición predisponente más probable para este hallazgo en los EE. UU.?

A. Exposición a la aflatoxina B. Esteroides anabolizantes C.Cirrosis D. Hemocromatosis E. Anticonceptivos orales F. Tirosinemia

88. Un hombre afroamericano de 42 años de edad es hospitalizado por edema en la parte inferior de la pierna izquierda asociado con fiebre, escalofríos y malestar general. La hinchazón comenzó un día antes y de repente se volvió intensamente roja, caliente y dolorosa hasta el punto de que no podía caminar. Recuerda haber herido su espinilla un par de días antes de que comenzara la hinchazón. El historial médico del paciente es significativo para la diabetes tipo 1 tratada con insulina subcutánea, el hipotiroidismo tratado con suplementos de levotiroxina y el retraso mental leve. Él es muy consciente de su medicación y vive con sus padres, quienes se aseguran de que no se pierda ninguna dosis. En el examen físico, el paciente se encuentra en una leve angustia aguda. Su temperatura es de 38.7 C (101.6 F), la presión arterial es de 125/75 mm Hg, el pulso es de 100 / min y las respiraciones son de 22 / min. La glucosa en sangre en ayunas está dentro de los límites normales y su hemoglobina A1C es del 6%. La pierna izquierda tiene edema difuso, mal delimitado, con picaduras, eritema y un aumento de la temperatura local en la mitad distal. Existe un componente nodular doloroso central con ulceración y secreción de material purulento. Los

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ganglios linfáticos poplíteos e inguinales izquierdos son palpables. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Celulitis B. Dermopatía diabética C. Erisipeloide D. Necrobiosis lipoidica E. Fascitis necrosante

La respuesta correcta es A. Este paciente ha desarrollado celulitis después de una lesión en la espinilla. La celulitis es una infección supurativa de la dermis y el tejido subcutáneo más comúnmente causada por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Por lo general, sigue una herida discernible. Las complicaciones incluyen gangrena, abscesos metastásicos y sepsis. La terapia empírica inicial debe cubrir tanto los estreptococos como los estafilococos a la espera de estudios de cultivo y sensibilidad. La penicilina intravenosa resistente a la penicilinasa o una cefalosporina de primera generación es comúnmente efectiva. Cualquier material necrótico debe desbridarse quirúrgicamente y realizarse el cuidado local de la herida. El tratamiento temprano es importante para evitar un compromiso linfático significativo y un aumento posterior del riesgo de recurrencia y elefantiasis. Si persiste cualquier edema residual, es crucial evitar incluso un traumatismo menor en el área, ya que es casi seguro que resultará en episodios recurrentes de celulitis. La dermopatía diabética (opción B) presenta también máculas y parches atróficos circunscritos, hiperpigmentados en las espinillas anteriores de pacientes con diabetes mal controlada de larga data. Son el resultado de cambios microangiopáticos en la piel y un trauma menor adicional.

Erisipeloide (opción C) es una enfermedad ocupacional adquirida después del contacto directo con animales infectados. Afecta a granjeros, carniceros, cocineros, amas de casa y pescadores, y es más probable que ocurra durante el verano o al comienzo del otoño. El erisipeloide generalmente es una infección aguda y autolimitada de la piel que se resuelve sin consecuencias. Individuos con el

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89.

Un hombre de 63 años con antecedentes de diabetes e hipertensión no insulinodependiente

acude al médico después de haber despertado del sueño con un dolor intenso en el primer dedo del pie derecho. Él informa la aparición repentina de dolor agudo en el dedo del pie, seguido rápidamente de eritema, hinchazón, sensibilidad y calor. Su temperatura es de 37.0 C (98.6 F), la presión arterial es de 170/60 mm Hg, el pulso es de 97 / min y las respiraciones son de 19 / min. El examen físico es normal, excepto por la hinchazón y la sensibilidad intensa sobre la articulación metatarsofalángica del pie derecho. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento de primera línea más apropiado para la condición de este paciente?

A. Allopurinol B. Modificaciones dietéticas C. Indometacina D. Prednisona E. Probenecid

La respuesta correcta es C. Este paciente tiene gota. El dolor en la articulación metatarsal de la falange del primer dedo del pie es un síntoma clásico y se conoce como podagra. Las enfermedades comórbidas comunes incluyen diabetes, hipertensión, enfermedad arterial coronaria, hiperlipidemia y abuso de alcohol. El tratamiento de primera línea para la gota son los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. La indometacina se usa comúnmente, aunque cualquier fármaco antiinflamatorio no esteroideo es apropi

El alopurinol (opción A) es un medicamento utilizado para prevenir las recurrencias de la gota al disminuir los niveles de ácido úrico. Se debe usar en pacientes que tienen ataques de gota recurrentes. El importante punto de aprendizaje sobre el alopurinol es que no tiene ningún papel en el paciente con un brote de gota aguda, ya que en realidad puede aumentar el dolor de la gota mediante la movilización de ácido úrico en una articulación ya inflamada.

Las modificaciones dietéticas (opción B) son importantes para la prevención a largo plazo de las recurrencias, pero no tienen un papel en el tratamiento del brote de gota aguda. Nuestra primera responsabilidad en este paciente es controlar su dolor severo. El consumo excesivo de purina en la dieta junto con el alcohol puede contribuir a los niveles elevados de ácido úrico que se observan en la gota. Los pacientes con gota deben ser alentados a modificar sus dietas para minimizar las causas secundarias de hiperuricemia.

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La prednisona (opción D) es un medicamento eficaz en el tratamiento del brote de gota aguda, pero debido a sus efectos secundarios no se usa como terapia de primera línea. Es útil en pacientes que no pueden tolerar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos debido a malestar gastrointestinal o insuficiencia renal. Los esteroides intraarticulares son otra buena opción para los pacientes que no toleran los fármacos antiinflamatorios no esteroideos y tienen la ventaja de no someter al paciente a los efectos sistémicos de los esteroides.

El probenecid (opción E) se usa en pacientes que son "subsegmentos" de ácido úrico.

90. Un hombre de 18 años acude al médico para un examen de mantenimiento de la salud. Tiene antecedentes familiares de enfermedad de Tánger y varios adultos de su familia tienen hepatoesplenomegalia, polineuropatía recurrente o ambas. Él no tiene quejas específicas en este momento. ¿Cuál de los siguientes sería el hallazgo más importante en el examen físico para sugerir la presencia de esta enfermedad?

A. Angioqueratomas B. Pigmentación marrón grisácea de la frente, las manos y la región pre-tibial C. Depósitos negros irregulares de pigmento agrupado en la retina periférica D. Hiperplasia amígdala naranja-amarilla E. Pingueculae

La respuesta correcta es D. La enfermedad de Tánger es un raro trastorno familiar caracterizado por deficiencia de alfa-lipoproteína, que conduce a lipoproteínas de alta densidad (HDL) muy bajas, polineuropatía recurrente, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia debido al almacenamiento de ésteres de colesterol en células reticuloendoteliales. Aunque es posible que nunca vea esta enfermedad, la asociación de la hiperplasia amígdala naranja-amarilla (debido a la deposición de ésteres de colesterol allí también) con la enfermedad de Tánger es una pista suficientemente distintiva en el diagnóstico físico que vale la pena recordar. (Una regla general en medicina es que, Dr. Moises vigil

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aunque probablemente nunca verá la mayoría de las enfermedades muy raras, casi seguro verá algunas de ellas).

La presencia de múltiples angioqueratomas (opción A) en la mitad inferior del cuerpo sugiere la enfermedad de Fabry.

La pigmentación marrón grisácea de la frente, las manos y la región pretibial (opción B) sugiere la enfermedad de Gaucher.

Los depósitos negros irregulares de pigmento agrupado en la retina periférica (opción C) son característicos

de

la

retinosis

pigmentaria,

que

puede

ocurrir

en

asociación

con

abetalipoproteinemia y enfermedad de Refsum.

Pingueculae (opción E) podría sugerir la enfermedad de Gaucher, pero esto también podría ocurrir en adultos normales.

91. Una mujer de 66 años con diabetes tipo II recién diagnosticada acude al médico para un control de la presión arterial. En una visita anterior hace 3 meses, su presión arterial era de 140/95 mm Hg, y se le aconsejó que intentara una pérdida de peso moderada con un programa de ejercicio de bajo impacto y modificaciones en la dieta. Desafortunadamente, su peso ha aumentado 2 kg (4.4 lb) desde su última visita. Su presión arterial ahora es de 144/95 mm Hg. Ella es levemente resistente a comenzar a tomar medicamentos en este momento. Los estudios de laboratorio muestran:

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¿Cuál de las siguientes es la intervención más apropiada en este momento?

A. Aconsejarle que comience la terapia con atenolol B. Recomiéndele que comience la terapia con labetalol C. Recomiéndele que comience la terapia con lisinopril D. Aconsejarle que comience la terapia con verapamilo E. Continuar con la modificación del estilo de vida

La respuesta correcta es C. Este paciente tiene diabetes, hipertensión y proteinuria. Su presión arterial debe estar bien controlada para prevenir la progresión de la nefropatía. Se ha demostrado que los inhibidores de la ECA previenen la progresión de la nefropatía diabética en diabéticos tipo I y es probable que tengan efectos preventivos similares para los diabéticos tipo II. Los inhibidores de la ECA deben ser la terapia de primera línea para pacientes diabéticos con hipertensión.

Atenolol (opción A) es un betabloqueante. Aunque la enseñanza tradicional nos dice que los betabloqueantes están relativamente contraindicados en los diabéticos debido a que enmascaran los signos de la hipoglucemia, son una clase de medicamentos demasiado importante para retener de este grupo de pacientes con un grado tan alto de comorbilidad cardíaca. De hecho, los betabloqueantes se usan comúnmente en pacientes diabéticos, pero el inhibidor de la ECA debe ser de primera línea porque

92.

Un niño de 6 meses es llevado al departamento de emergencias por su madre quien afirma

que cuando lo recogió de la niñera no estaba actuando correctamente. La niñera dijo que estaba Dr. Moises vigil

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durmiendo más y que estaba inquieto. En el examen, el bebé es estúpido. Su temperatura es de 37.8 C (99.9 F), el pulso es de 140 / min y las respiraciones son de 36 / min. Una equimosis de 4 cm se observa en su mejilla derecha. El resto del examen físico no es notable. El médico sospecha un posible abuso físico. Él ordena una tomografía computarizada de la cabeza, estudio esquelético, panel de química y conteo sanguíneo completo. ¿Cuál de las siguientes pruebas de diagnóstico también debe solicitarse?

A. Nivel de amoniaco B. Estudios de coagulación C.. Panel de lípidos D. Estudios de tiroides E. Electrolitos de orina

La respuesta correcta es B. El síndrome del niño sacudido fue definido por el radiólogo pediátrico John Caffey en 1972. Aproximadamente se reportan entre 1 y 2 millones de casos de abuso y negligencia infantil cada año, y cerca de 2000 niños mueren por abuso y negligencia anualmente. Un recuento plaquetario normal y estudios de coagulación eliminan el diagnóstico erróneo de anomalías hemorrágicas.

No se indica un nivel de amoníaco (opción A), panel de lípidos (opción C), estudios tiroideos (opción D) o electrolitos en la orina (opción E).

93.

Un hombre blanco de 73 años con hiperplasia prostática benigna y sin historial psiquiátrico

pasado acude al médico para una visita de rutina. Su examen físico y estudios de laboratorio de rutina son normales. La esposa del paciente murió hace aproximadamente 2 meses después de un curso prolongado de cáncer de colon y desde entonces ha estado "triste y solo". También indica Dr. Moises vigil

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que recientemente comenzó a recuperar el peso que perdió en los días y semanas desde el fallecimiento de su esposa. Su sueño también se está recuperando y ha estado pasando más tiempo con sus hijos y nietos. Él está preocupado, sin embargo, por la sensación de que realmente puede escuchar a su esposa gritar su nombre cuando está solo en la casa que la pareja compartió durante todo su matrimonio. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?

A. Obtener un electroencefalograma B. Prescribir un curso corto de medicación antipsicótica C. Tranquilice al paciente que está experimentando una reacción de dolor normal D. Recomiende que el paciente tenga pruebas neuropsicológicas E. Envíe al paciente para una evaluación psiquiátrica inmediata

La respuesta correcta es C. El paciente está experimentando una reacción de duelo normal. Tenga en cuenta que esto puede incluir síntomas tales como sentirse como si uno escuchara su nombre llamado por el difunto. Además, el paciente parece estar mejorando con respecto a los síntomas neurovegetativos. Más allá de la consejería de duelo a petición propia, no hay más intervención que sea absolutamente necesaria en este momento.

El paciente ha escuchado su nombre en el contexto del fallecimiento de su esposa y no sospecha de actividad convulsiva. Un electroencefalograma (opción A) sería de poco valor en este momento. El paciente que oye que su esposa llama su nombre no debe tomarse como un síntoma de un episodio psicótico en el contexto de la mejoría en los síntomas de duelo que experimenta el paciente. El paciente no requiere tratamiento antipsicótico (opción B) en este momento.

La presentación directa del paciente y la falta de una necesidad inminente de servicios de salud mental extensos hacen que las pruebas neuropsicológicas (opción D) sean innecesarias en este momento.

Los síntomas del paciente constituyen una reacción de duelo normal. No hay evidencia de una disminución en la función, el riesgo de suicidio o síntomas psicóticos reales. Por lo tanto, una evaluación de emergencia (opción E) no es necesaria.

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94. Una mujer primigesta de 34 años de edad con 30 semanas de gestación acude al médico con contracciones regulares cada 6 minutos. Su curso prenatal fue significativo para la diabetes tipo 1, que ha tenido durante 10 años. En el transcurso de 1 hora, ella continúa contrayéndose, y su cuello uterino avanza desde cerrado y largo hasta la yema del dedo con algún borrado. El paciente comienza con sulfato de magnesio, penicilina y betametasona. ¿Cuál de los siguientes es el efecto secundario más probable de la administración de corticosteroides a este paciente?

A. Disminución de la inteligencia infantil B. Aumento del requerimiento de insulina materna C. infección materna D. Supresión suprarrenal neonatal E. Infección neonatal

La respuesta correcta es B. Se sabe que los corticosteroides conducen a un control de glucosa más difícil en mujeres diabéticas. Para garantizar que estos pacientes no desarrollen cetoacidosis diabética, los niveles de glucosa en sangre deben controlarse regularmente y los valores elevados deben tratarse con insulina. Esto a menudo requerirá hospitalización, que generalmente es requerida por la condición para la cual recibieron los corticosteroides en primer lugar (por ejemplo, trabajo de parto prematuro o ruptura prematura de membranas prematura). En pacientes que no tienen diabetes, el efecto hiperglucémico durará 2-3 días.

Se han realizado estudios para determinar si el tratamiento prenatal con corticosteroides conduce a una disminución de la inteligencia infantil (opción A). No hay evidencia de que esta relación exista . Debido a las propiedades inmunosupresoras de los corticosteroides, existe la preocupación de que su uso pueda aumentar las tasas de infección materna (opción C) o infección neonatal (opción E). No hay pruebas definitivas de que el uso de corticosteroides conduzca a tasas más altas de infección en la madre o el feto. Y, aunque puede haber algunos casos de infección materna o neonatal en algunos casos de administración de corticosteroides, el aumento de la necesidad de insulina materna se produce casi sin excepción.

No se ha demostrado que la supresión suprarrenal neonatal (opción D) sea consecuencia de la administración prenatal de corticosteroides.

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95.Una mujer de 30 años, G3P3, llega a la unidad de maternidad a las 38 semanas de gestación y se queja de contracciones regulares cada 3 minutos durante la última hora. Sus partos anteriores han sido vaginales y sin complicaciones. Ha recibido una excelente atención prenatal e informa tener diabetes gestacional que fue difícil de controlar durante el embarazo. La entrega es prolongada. Ella finalmente entrega un niño de 9.4 libras con puntajes de Apgar de 8 y 9 a 1 y 5 minutos, respectivamente. La mujer pierde un estimado de 600 mL de sangre. El acceso intravenoso con un calibre grande IV se obtiene para la reanimación volumétrica. El masaje de la base se realiza. A pesar de estas intervenciones, la madre continúa sangrando 45 minutos después del parto. ¿Cuál de los siguientes es el hallazgo más probable en el examen físico?

A. Inversión del fondo uterino B. Sangrado y hematomas en la mucosa C. Rotura del útero D. Cuerpo esponjoso y suave E. Laceración vaginal

La respuesta correcta es D. La atonía uterina es la causa más común de sangrado posparto. El trabajo de parto prolongado y los niños grandes (o gemelos) aumentan la probabilidad de atonía uterina. El tratamiento es el masaje fúndico y, si no es efectivo, el inicio de agentes uterotónicos, como oxitocina, Methergine intramuscular, carboprost trometamina y misoprostol.

La inversión del fondo uterino (opción A) es una causa rara de hemorragia uterina. Teniendo en cuenta los factores de riesgo de este paciente y sabiendo que tales condiciones son comunes, la atonía uterina es un hallazgo mucho más probable.

El sangrado y los hematomas en la mucosa (opción B) pueden indicar una coagulación intravascular diseminada, como la que puede ocurrir a partir de los productos placentarios retenidos. No hay ninguna razón para sospechar tal escenario.

La rotura uterina (opción C) es rara y generalmente se observa en pacientes que han tenido una cesárea previa.

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Las laceraciones cervicales o vaginales (opción E) son comunes pero menos probables en un paciente con partos previos. Dada la respuesta de este paciente a la oxitocina y el masaje fúndico, la atonía uterina es un hallazgo más probable.

96

Se ve a un niño de 24 meses en la oficina del pediatra para una visita regular de supervisión

de salud. No tiene antecedentes de retraso en el desarrollo, sin embargo, la madre está preocupada porque el hijo de su vecino "parece más avanzado" porque puede realizar más funciones motoras. La paciente nació de un parto vaginal normal sin complicaciones a término y no ha tenido ninguna enfermedad o lesión significativa antes de esta visita. ¿Cuál de los siguientes hitos motores es más consistente con su edad?

A. Construir una torre de dos cubos B. Copiar un círculo C. Garabatear D. Lanzar una pelota por encima E. Caminando hacia atrás

La respuesta correcta es D. Lanzar una pelota por encima de la cabeza es más consistente con el desarrollo motor de un niño de 24 meses. A medida que se desarrolla la corteza cerebral, las manos y los brazos del niño son más capaces de realizar funciones motoras más hábiles y delicadas.

Construir una torre (opción A) es una buena forma de evaluar la función motora de un niño. Un niño debería ser capaz de construir una torre de dos cubos a los 14 meses de edad. A los 24 meses, él o ella debería ser capaz de construir una torre de al menos 6 cubos.

Por lo general, un niño de 24 meses no podrá copiar un círculo (opción B). Esta habilidad surge alrededor de los 36 meses de edad.

Imitative garabatos (opción C) aparece alrededor de 16 meses; El garabato espontáneo aparece alrededor de los 18 meses.

Un niño debe poder caminar hacia atrás (opción E) en 18 meses. Subir escaleras o bajar escaleras con soporte se observa de manera más consistente a los 24 meses.

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Otros dos hitos que son consistentes con los 24 meses de edad son saltar y patear una pelota hacia adelante.

97.Un hombre de 62 años con antecedentes de tabaquismo intenso llega al servicio de urgencias con dolor en el pecho. Afirma que durante los últimos meses, ha estado recibiendo "presión" en el tórax localizada en la región subesternal, irradiando en ocasiones al brazo izquierdo. El dolor ocurre con un esfuerzo leve, pero nunca en reposo. Además, afirma que cuando le duele, por lo general dura unos 5 minutos, pero se va con el resto. Él informa que su tolerancia al ejercicio es moderada y sufre de disnea al hacer ejercicio después de caminar unos pocos bloques. En el examen físico, no tiene sensibilidad a la palpación de la pared torácica, pero se escucha un soplo carotídeo y se disminuyen los pulsos dorsal del pedículo. No tiene antecedentes de enfermedad coronaria, pero su historial familiar es significativo para su padre que tiene un infarto de miocardio a los 56 años. En este momento niega el dolor en el pecho. Además de determinar sus otros factores de riesgo coronario, ¿cuál de las siguientes es la intervención de diagnóstico más apropiada?

A. Obtenga un electrocardiograma en reposo B. Programe al paciente para un ecocardiograma cardíaco C. programar el paciente para una prueba de ejercicio en cinta rodante D. Programar al paciente para una angiografía coronaria no urgente E. Programar al paciente para una angiografía coronaria inmediata

La respuesta correcta es C. Este es un paciente que tiene 3 factores de riesgo claros para la enfermedad de la arteria coronaria (tabaco, antecedentes familiares y edad) y, según su examen físico, es probable que tenga enfermedad vascular periférica grave. Él tiene, por definición, dolor de pecho típico, llamado "angina de nueva aparición". Es un paciente excelente para tener una enfermedad coronaria importante, y por lo tanto, sospechamos que la isquemia es la causa de su dolor. Como sustituto de la angiografía coronaria, que en realidad muestra anatomía, una prueba en cinta de correr nos permite detectar cambios ECG de isquemia con actividad y así estratificar a este paciente que requiere intervención (como angioplastia coronaria transluminal percutánea o injertos de derivación de arteria coronaria) o tal vez la angiografía para evaluar mejor su anatomía. Dr. Moises vigil

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Un ECG en reposo (opción A) es apropiado, pero no el más apropiado, dado que actualmente no tiene dolor y no se esperaría ver ningún cambio en el ECG asociado con la isquemia.

Es probable que se realice un ecocardiograma cardíaco (opción B), dada su disnea de esfuerzo, pero no es una prueba adecuada para probar el dolor de pecho isquémico sospechoso. En algunos centros se usa un "eco de estrés", específicamente un ecocardiograma con dobutamina, para evaluar el potencial isquémico.

Una angiografía coronaria no urgente (opción D) también es inapropiada ya que la angiografía es un procedimiento invasivo reservado para las personas que han tenido resultados equívocos a partir de procedimientos de diagnóstico menos invasivos, o que están teniendo signos de angina de crescendo. Este paciente tiene angina nueva, pero es angina "típica" en el sentido de que es de esfuerzo.

98.

Un hombre de 73 años con un largo historial de tabaquismo y asbestosis probada mediante

biopsia acude al médico para su examen físico anual. En este momento, no tiene quejas. Continúa fumando cigarrillos pero niega tos o dificultad para respirar. Su radiografía de tórax más reciente mostró un engrosamiento pleural del lóbulo inferior izquierdo y calcificaciones a nivel del diafragma. Hoy tiene muchas preguntas sobre su enfermedad, su riesgo de malignidad y su pronóstico a largo plazo. En este momento, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es la más correcta?

A. La asbestosis en sí misma (sin fumar) no causa enfermedad pulmonar B. Su riesgo de cáncer es más de 70 veces mayor que el de la población normal C. Los mesoteliomas son el cáncer más común asociado con la asbestosis y el tabaquismo D. El cáncer de células pequeñas es el cáncer más común asociado con la asbestosis y el tabaquismo E. Los esteroides retrasan la progresión de su enfermedad

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La respuesta correcta es B. El riesgo de que un fumador con exposición al amianto desarrolle cáncer de pulmón es aproximadamente 75 veces mayor que la población regular. Se le debe informar que tiene un mayor riesgo de cáncer de pulmón y que se beneficiaría enormemente de dejar de fumar.

La asbestosis (opción A) puede conducir a una enfermedad pulmonar intersticial en pacientes con antecedentes de tabaquismo o sin ellos. Incluso los no fumadores pueden presentar disnea de esfuerzo, tos, dolor en la pared torácica y, finalmente, enfermedad pulmonar en etapa terminal.

Los pacientes con asbestosis tienen un mayor riesgo de mesotelioma pleural o peritoneal (opción C) en comparación con los pacientes sin exposición al amianto. A pesar de este aumento en el riesgo, este no es el cáncer más común que se encuentra en los fumadores con exposición al amianto. Por el contrario, el adenocarcinoma y el carcinoma de células escamosas son los cánceres más comunes que se observan en estos pacientes. El cáncer de células pequeñas (opción D) no es más común que el adenocarcinoma o el carcinoma de células escamosas.

Los esteroides (opción E) no tienen un papel beneficioso probado en el tratamiento de la enfermedad pulmonar asociada al asbesto.

99.Un soldador de 51 años acude al médico quejándose de fatiga severa y la aparición de ictericia. Él tiene un historial conocido de hepatitis C, que adquirió después del uso de drogas intravenosas 20 años antes. En los últimos 6 meses, ha desarrollado ascitis y ha tenido dos ingresos al hospital por hemorragia por varices esofágicas. En el examen físico, él es ictérico con desgaste bitemporal y múltiples estigmas de enfermedad hepática crónica. En el examen abdominal, su hígado mide 7 cm en la línea medioclavicular y está presente esplenomegalia. Hay ascitis casi en tiempo y edema moderadamente severo en las extremidades inferiores, que se extiende hasta la mitad de la pantorrilla. Los resultados de laboratorio revelan una albúmina de 2.1 g / dL, bilirrubina total de 12.1 mg / dL y un tiempo de protrombina de 19 segundos. ¿Cuál de las siguientes es la terapia más apropiada para este paciente?

A. Interferón B. Ribavirina Dr. Moises vigil

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C. Interferón más ribavirina D. Shunt Mesocaval E. Evaluación para el trasplante de hígado

La respuesta correcta es E. Este paciente ha conocido hepatitis C. Las características que indican que tiene signos avanzados de cirrosis e hipertensión portal incluyen ascitis, esplenomegalia, ictericia con bilirrubina elevada, hipoalbuminemia con edema en las piernas, aumento del tiempo de protrombina probablemente secundario a una síntesis inadecuada de coagulación factores por el hígado y hemorragia esofágica variceal. En el contexto de la enfermedad, este tratamiento antiviral avanzado para la hepatitis C carece de valor y el paciente debe someterse a una evaluación para un trasplante de hígado.

Como se discutió anteriormente, toda terapia antiviral (elecciones A, B y C) sería inútil dado el estadio avanzado de su cirrosis en este punto. Un shunt mesocaval (opción D) es un procedimiento quirúrgico mediante el cual el flujo portal se desvía de la vena mesentérica superior hacia la vena cava inferior para reducir las presiones del portal. A menudo se complica con encefalopatía y no mejora la disfunción hepática subyacente.

100. Un hombre blanco de 39 años ha tenido un aumento de peso de 16 libras junto con un edema masivo de las extremidades inferiores y fatiga que ha ido empeorando progresivamente en las últimas 2 semanas. Su orina es de color normal pero espumosa. Niega cualquier infección reciente de la piel o la garganta, diabetes, síndrome del túnel del carpelo o síntomas de insuficiencia cardíaca. Su temperatura es de 37.0 C (98.6 F), la presión arterial es de 170/70 mm Hg, el pulso es de 93 / min y las respiraciones son de 18 / min. El examen físico revela edema masivo de extremidades superiores e inferiores junto con edema sacro. Sus pulmones tienen sonidos de respiración disminuidos en las bases bilateralmente. Su corazón y el examen abdominal están dentro de los límites normales. Él no tiene retinopatía. Los estudios de laboratorio muestran:

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La biopsia del riñón probablemente revelaría cuál de los siguientes hallazgos?

A. Glomérulos ligeramente agrandados, celularidad normal, paredes capilares engrosadas y membrana basa l B. Glomeruloesclerosis en algunos glomérulos con otros glomérulos que parecen normales C. Lesiones de Kimmelstiel-Wilson D. Aspecto normal con microscopio de luz E. Infiltración intersticial irregular e irregular con células inflamatorias

101.

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Una niña de 7 años es llevada a la oficina por sus padres debido a un empeoramiento de la infección de la piel que comenzó en su rostro y ahora se está extendiendo a otras partes del cuerpo. Las primeras lesiones ocurrieron cuando ella comenzó la escuela, un par de meses antes. Intentaron usar una crema antibiótica de venta libre, pero no ha ayudado mucho porque siguen apareciendo nuevos puntos. El niño por lo demás está sano y no tiene problemas médicos. Ella no toma ningún medicamento regularmente y está al día con sus vacunas. Sus lesiones faciales se muestran. Entre estas lesiones hay erosiones húmedas cubiertas con una corteza gruesa y friable de color miel. En su tronco, especialmente en los lados laterales y en la axila, así como en las extremidades de los extensores, se observan múltiples áreas con lesiones cutáneas similares. Algunos de ellos tienen patrones giratorios y anulares debido a la limpieza central. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. impétigo contagioso, B. Hiedra venenosa C. Sarna D. Tinea corporis E. necrólisis epidérmica tóxica

La respuesta correcta es A. Esta niña tiene el cuadro clínico típico de impétigo contagioso, una infección estafilocócica, estreptocócica o combinada caracterizada por vesículas discretas de paredes delgadas que rápidamente se vuelven pustulares y luego se rompen. El impétigo ocurre con mayor frecuencia en las partes expuestas del cuerpo, la cara, las manos, el cuello y las extremidades, aunque también puede aparecer en los sitios de fricción. Más del 50% de los casos se deben a Staphylococcus aureus, y el resto a Streptococcus pyogenes o una combinación de ambas bacterias. Los estreptococos del grupo B están asociados con el impétigo del recién nacido. El impétigo se observa con mayor frecuencia en la primera infancia y durante los veranos cálidos y húmedos en climas templados. Una penicilina semisintética o de primera generación

102. Un agente de policía jubilado de 69 años acude al departamento de emergencias quejándose de un dolor insoportable en el pie derecho. El dolor comenzó aproximadamente hace 6 horas, inmediatamente después de despertarse. Una noche antes, había salido a cenar a un bistec y bebió la mitad de una botella de vino para celebrar su reciente retiro. Su historial médico pasado es significativo para la hipertensión, por lo que toma hidroclorotiazida. En el examen físico, él está

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afebril pero parece muy incómodo. Hay hinchazón y sensibilidad en el tobillo derecho y en el primer derecho dedo del pie. Las pruebas de laboratorio revelan un recuento de leucocitos de 12.400 / mm3 y un hematocrito del 39%. Los electrolitos en suero y las pruebas de función hepática son normales. El ácido úrico es 4.1 mg / dL (2.5-5.5 mg / dL normal). ¿Cuál de los siguientes será más probable que se vea en el examen de la artrocentesis articular?

A. Barras gram negativas B. Pares y cadenas de cocos grampositivos C. Cristales en forma de aguja, negativamente birrefringentes D. Cristales romboidales negativamente birrefringentes E. Cristales en forma de aguja positivamente birrefringentes

La respuesta correcta es C. Este paciente tiene un inicio agudo de podagra y afectación del tobillo, además de la gota. Estos ataques a menudo siguen a la ingestión de carnes rojas y / o alcohol ya que ambos provocan hiperuricemia transitoria. Tenga en cuenta que este paciente tiene un ácido úrico sérico normal, que puede ocurrir durante un ataque agudo; sin embargo, todos los pacientes con gota tienen antecedentes de hiperuricemia. La evaluación adecuada de una articulación edematosa es una artrocentesis. El examen del fluido bajo microscopía de luz polarizada en un caso como este revelará los típicos cristales de ácido úrico, que aparecen como cristales en forma de aguja negativamente birrefringentes (compárense con la opción E) bajo microscopía de luz polarizada. Aunque siempre es importante considerar la posibilidad de una artritis infecciosa, este paciente no tiene factores de riesgo de bacteremias gramnegativas ni de artritis (opción A).

Los cocos grampositivos en pares y cadenas (opción B) describen Streptococcus, pero este organismo no causa la participación de las articulaciones.

Los cristales romboidales (opción D), cuando son positivamente birrefringentes, se deben a pirofosfato cálcico (cristales de pseudogota), y la historia típica de la ingestión reciente de alcohol o carne roja no suele ser provocada.

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103. Una mujer de 49 años acude a la clínica quejándose de fatiga e irritabilidad. Durante el año pasado, informa que ha sufrido cambios de humor, ha tenido dificultades para dormir y ha ganado 5 lb, aunque niega un cambio en el apetito o la actividad. Ella sigue siendo sociable con amigos y está activa en su carrera. Ella niega cualquier falta de interés en su vida, aunque ha estado algo triste desde que su hijo se fue de casa hace 6 meses. Ella no ha tenido problemas médicos o psiquiátricos importantes y no conoce ninguno que corra en su familia. Una revisión de los sistemas revela estreñimiento ocasional y que el tiempo y el flujo de sus ciclos menstruales son más variables de lo normal. Ella no toma ningún medicamento, aparte de los suplementos de calcio. El examen físico no es notable, y los estudios de laboratorio están pendientes. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Trastorno de adaptación B. Anemia C. Ciclotimia D. Depresión E. Perimenopausia

La respuesta correcta es E. Los síntomas perimenopáusicos a menudo pueden ser vagos. Los primeros signos de deficiencia de estrógenos pueden ser interrupción del sueño y la fatiga, que pueden causar irritabilidad y cambios de humor. Los sofocos a menudo se desarrollarán después de las alteraciones del sueño y los ciclos menstruales se volverán irregulares antes de cesar. Los signos y síntomas que son consistentes con la deficiencia de estrógenos en una mujer de esta edad deberían llevar a pensar en la perimenopausia en lugar de en una enfermedad subyacente.

El trastorno de ajuste (opción A) es poco probable. Aunque recientemente hubo un cambio importante en su vida (su hijo se fue de casa), sus síntomas preceden a este evento. La anemia (opción B) siempre se debe considerar cuando los pacientes sufren de un flujo menstrual rápido. Sin embargo, la anemia no explicará los cambios de humor.

No hay indicios de que este paciente sufra de ciclotimia (opción C), que puede considerarse como una afección leve, bipolar, de depresión e hipomanía.

Este paciente no cumple con los criterios de diagnóstico para la depresión (opción D). No hay anhedonia, cambios en los hábitos alimenticios o pérdida de interés en actividades y amigos, etc.

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104.c Un hombre de 31 años reporta 9 meses de dificultad para tragar sus comidas. Los síntomas lo han hecho perder peso y ha estado despertando en medio de la noche con tos recurrente. Ha tenido dificultad para tragar sólidos y líquidos desde que comenzaron estos síntomas. Un esofago revela un esófago dilatado con un esófago distal suavemente afilado. ¿Cuál de los siguientes hallazgos manométricos es más probable encontrar en este paciente? Peristalsis en el cuerpo de la presión del esófago

A. Disminuido.

Normal

B. Disminuido.

Aumentado

C. Aumentado.

Disminuido

D. Disminuido.

Disminuido

E. Incrementado.

Aumentado

La respuesta correcta es B. Este paciente tiene acalasia, que es un trastorno neurogénico del esófago que se cree que está relacionado con un mal funcionamiento del plexo mientérico del esófago. El resultado es que el esófago se comporta como si hubiera perdido el mecanismo peristáltico normal. También hay una falla acompañante para relajar el esfínter esofágico inferior (EEI) cuando los alimentos alcanzan el esófago distal. Debido a estos problemas, los pacientes experimentan dificultad para tragar sólidos y líquidos. Esto está en contraste con las masas del esófago que causan el estrechamiento de la luz, en el cual la ingestión de líquidos está al menos inicialmente relativamente preservada. La manometría de los pacientes con acalasia generalmente muestra disminución de la peristalsis en el cuerpo del esófago con una mayor presión en reposo de LES. Estos pacientes a menudo tienen tos nocturna debido a la aspiración de contenidos retenidos de alimentos dentro del esófago.

Las opciones A y C no son típicas de ninguna condición que deba recordar. La opción D es típica de la enfermedad esofágica severa en la esclerodermia. La opción E es típica del espasmo esofágico difuso sintomático.

105.Se lleva a un bebé de 3 meses a la consulta de un pediatra debido a una convulsión después de varios días de aumento del letargo e irritabilidad. Los padres dicen que el niño rodó fuera del sofá, se cayó al piso, se golpeó la cabeza y comenzó a temblar. El niño ha estado previamente Dr. Moises vigil

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sano y está actualizado con sus vacunas. Él ha estado cumpliendo sus hitos de desarrollo. Sus fontanelas están llenas. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso apropiado?

A. Obtenga una tomografía computarizada de la cabeza B. Realizar un examen retinoscópico C. Verificar los niveles séricos de amoniaco D. Administrar benzodiazepinas intravenosas E. Realizar una punción lumbar

La respuesta correcta es B. La historia del niño es preocupante para el síndrome del bebé sacudido, en el cual los síntomas pueden no estar correlacionados con los hallazgos físicos. Este diagnóstico debe considerarse en cualquier bebé que presente una historia disonante sospechosa de abuso infantil. Las fontanelas del niño están llenas, lo que indica aumento de la presión intracraneal. Un examen retinoscópico indicará si este es realmente el caso, ya que el fundido borroso sugeriría un aumento de la presión.

Se puede realizar un examen retinoscópico más rápido que una TC craneal (opción A). En última instancia, el paciente puede necesitar una TC craneal, pero el examen ocular debe realizarse primero. Los niveles de amoníaco (opción C) deben revisarse si se considera la encefalopatía hepática. Esta es una posibilidad si el síndrome de Reye está en el diferencial. El aumento de la presión fontanela conduce a un diagnóstico de trauma.

Las benzodiazepinas pueden ser necesarias (opción D) si el niño tiene una nueva convulsión, pero es importante determinar primero la causa de la convulsión previa.

Debido a que el paciente ha aumentado la presión intracraneal (sugerido por las fontanelas completas), una punción lumbar puede causar una hernia no local y debe evitarse (opción E).

106.

Una paciente es llevada a un psiquiatra después de ser persuadida por su familia para

obtener ayuda. Ella describe que pensó que estaba deprimida. Se siente vacía y culpable por no tener ningún sentimiento por sus hijos. Ella nota que las mañanas son las peores. Más tarde en el día, ella puede hacer algunas cosas. Por las mañanas, sin embargo, se queda en la cama hasta tarde y, aunque nunca ha sido floja, no puede hacer nada. Se duerme rápidamente por la noche, pero se despierta a las 4 AM y no puede volver a dormirse. Está segura de que no hay nada que Dr. Moises vigil

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pueda animarla, ni siquiera por un corto tiempo. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Catatonia B. Síndrome de Cotard C. Distimia D. Depresión mayor con características atípicas E.Depresión mayor con características melancólicas

La respuesta correcta es E. La depresión mayor con características melancólicas se caracteriza por un estado de ánimo deprimido la mayor parte del tiempo y una falta de reactividad a los estímulos placenteros durante los episodios. Además, se deben cumplir tres o más de los siguientes criterios: calidad distintiva del estado de ánimo deprimido, peor depresión por la mañana, despertar temprano en la mañana, retraso o agitación psicomotora, pérdida de peso y culpabilidad inapropiada.

La catatonia (opción A) se puede aplicar a cualquiera de los episodios de trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar. En el cuadro clínico, la característica más dominante es la inmovilidad motora, como se evidencia por la flexibilidad cerosa, la actividad motora excesiva, el negativismo extremo, los movimientos voluntarios peculiares y la ecolalia o la ecopraxia.

El síndrome de Cotard (opción B), o trastorno delirante nihilista, se diagnostica cuando los pacientes se quejan de no haber perdido sus posesiones, su estado o su fuerza, sino también sus órganos internos. Se puede ver en episodios esquizofrénicos o depresivos.

La distimia (opción C) implica un estado de ánimo deprimido la mayor parte del tiempo en los últimos 2 años y la presencia de dos o más de los siguientes: cambios en el apetito, cambios en el sueño, fatiga, baja autoestima, falta de concentración y sentimientos de desesperación. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. La depresión mayor con características atípicas (opción D) puede aplicarse cuando, en las últimas 2 semanas, hay reactividad del estado de ánimo (el paciente mejora los eventos positivos) y dos o más de los siguientes están presentes: aumento de peso o aumento del apetito, hipersomnia , parálisis de plomo y sensibilidad al rechazo de los demás.

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107. Una mujer de 25 años acude al médico debido al dolor en el cuadrante inferior izquierdo. Ella afirma que el dolor comenzó aproximadamente hace una semana y que ha empeorado desde entonces. No ha tenido fiebre o escalofríos, náuseas o vómitos, diarrea, estreñimiento o síntomas en la vejiga. Ella caracteriza el dolor como aburrido y no se le ocurre nada que lo mejore o empeore. Ella no tiene problemas médicos y nunca ha tenido cirugía. Ella no toma medicamentos y es alérgica a la penicilina. El examen abdominal revela ternura leve en el cuadrante inferior izquierdo sin rebote ni protección. El examen pélvico muestra una leve ternura anexial izquierda con una plenitud leve de los anexos izquierdos. El resto del examen físico es normal. La hCG en orina (gonadotropina coriónica humana) es negativa. La ecografía pélvica muestra un quiste simple de 4 cm en el ovario izquierdo. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?

A. Biopsia endometrial B. Histeroscopia C. Laparoscopía D. Laparotomía E. repita el ultrasonido en 6-8 semanas

La respuesta correcta es E. Un quiste simple es un quiste que no tiene un revestimiento epitelial identificable. Los quistes simples en las mujeres son comunes durante los años reproductivos. Más comúnmente estos quistes son quistes foliculares o quistes luteales. Un quiste folicular se forma durante la primera mitad del ciclo menstrual a medida que se desarrollan los folículos ováricos. Después de la ovulación, se forma el cuerpo lúteo y un quiste que surge de esta estructura se denomina quiste luteal. Estos quistes a veces pueden causar dolor a medida que se agrandan. Los quistes funcionales que crecen muy grandes (típicamente más de 5 cm) a veces pueden torcerse, una condición llamada torsión ovárica. Este paciente tiene lo que probablemente sea un quiste funcional (folicular o lúteo) en su ovario izquierdo. El manejo adecuado de esta condición es repetir el ultrasonido en 6-8 semanas para asegurar la resolución del quiste. Al paciente también se le deben dar instrucciones y precauciones estrictas con respecto a la torsión en caso de que el quiste aumente y se acumule en el tiempo anterior al ultrasonido de seguimiento. Realizar una biopsia endometrial (opción A) no sería el tratamiento correcto. Esta paciente tiene un quiste que involucra su ovario izquierdo. La biopsia endometrial proporcionaría tejido de la cavidad endometrial para su evaluación. Este paciente no requiere biopsia endometrial.

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Realizar la histeroscopia (opción B) también sería incorrecto. La histeroscopia es un procedimiento en el que se coloca un endoscopio en la cavidad uterina con fines de diagnóstico. La histeroscopia no permite la evaluación de los anexos.

La laparoscopía (opción C) sería un tratamiento adecuado si este paciente tuviera evidencia de torsión ovárica o un quiste grande o preocupante. Sin embargo, este paciente tiene un quiste simple que probablemente sea fisiológico y probablemente se resuelva en las próximas 6 a 8 semanas. La laparoscopía es.

108.

Un hombre de 55 años es llevado al departamento de emergencias debido a la creciente

incoherencia en las últimas 24 horas. Él tiene un historial de hipertensión y diabetes. Él está desorientado. En el examen físico, él está afebril. Su presión arterial es de 230/130 mm Hg, el pulso es de 120 / min y las respiraciones son de 24 / min. Él tiene un S4 en el examen cardíaco. El paciente se coloca en un monitor cardíaco y se colocan líneas IV y intraarteriales. Una tomografía computarizada de la cabeza no muestra masa o sangrado. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?

A. Observa en una habitación tranquila B. Verifique la química de un espacio aniónico C. Administre un bloqueador beta D. Administrar nitroprusiato de sodio E. Realizar una punción lumbar

La respuesta correcta es D. Este paciente está teniendo una emergencia hipertensiva, dada la presencia de daño de órgano final en el contexto de la hipertensión. La encefalopatía hipertensiva cuenta como una emergencia. Se necesita terapia inmediata antes de que se conozcan los resultados del laboratorio. Esto requiere una disminución inmediata, pero no precipitada, de la presión arterial durante un período de minutos u horas. Se usa nitroprusiato sódico porque permite la reducción de la presión arterial valorable. La observación (opción A) no es apropiada para este paciente, ya que tiene una afección médica emergente que debe abordarse.

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La cetoacidosis o sepsis diabética (opción B) puede presentarse con cambios en el estado mental y una brecha aniónica. Sin embargo, es muy probable que el paciente tenga encefalopatía hipertensiva, y esto debe abordarse primero.

Un bloqueador beta (opción C) puede reducir el pulso pero no causará mucha vasodilatación o dilatación arterial, que es necesaria para bajar inmediatamente la presión sanguínea. Puede usarse como terapia adjunta. Sin embargo, el IV labetalol puede ser una alternativa aceptable.

El paciente tiene cambios en el estado mental y la meningitis está en el diferencial. Sin embargo, el tratamiento de la presión arterial no debe demorarse para realizar una punción lumbar (opción E). Además, él está afebril, colocando la meningitis más abajo en el diferencial.

109.

Un niño de 7 años es llevado a evaluación porque ha desarrollado diplopía. El examen

muestra la esotropía unilateral derecha, así como debilidad facial del lado derecho, que incluye la frente. Una resonancia magnética muestra un agrandamiento marcado de la protuberancia, desplazando pero no ocluyendo el cuarto ventrículo. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Glioma del tallo cerebral B. Craneofaringioma C. Ependimoma D. Meduloblastoma E. Meningioma

La respuesta correcta es A. La edad, los síntomas y los hallazgos por imágenes son clásicos.

Los craneofaringiomas (opción B) se producen en la región supraselar y producen endocrina síntomas. Los ependimomas (opción C) surgen en el piso del cuarto ventrículo y crecen para ocupar su luz.

Los meduloblastomas (opción D) surgen en el vermis cerebeloso y crecen hasta el cuarto ventrículo. Dr. Moises vigil

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Los meningiomas (opción E) son tumores extrínsecos que surgen de las células capálicas aracnoideas. Son muy comunes en adultos, pero son raros en niños.

110.

Una mujer de 63 años ingresa en el hospital luego de un infarto agudo de miocardio inferior.

Se nota que es oligúrica y tiene una presión arterial de 80/55 mm Hg. Se coloca un catéter SwanGanz, que revela una cuña capilar pulmonar disminuida de 4 mm Hg, presión arterial pulmonar normal de 22/4 mm Hg y un aumento de la presión auricular derecha media de 11 mm Hg. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?

A. Angioplastia con globo B. Digoxina C. Fluidos D. Contrapulsación de balón intraaórtico E. Vasopresores

La respuesta correcta es C. El trazado de Swan-Ganz indica que el paciente tiene una presión elevada en el lado derecho y una baja presión de llenado. El gasto cardíaco disminuye como resultado de la insuficiencia de las presiones de llenado del corazón izquierdo. Esto se debe al infarto ventricular derecho, que causa el respaldo de la sangre venosa y la disminución del flujo hacia adelante, produciendo una disminución en el llenado del ventrículo izquierdo, como lo indica la baja presión de la cuña. El tratamiento para este paciente es la administración agresiva de fluidos. El paciente tenía un infarto ventricular derecho, presumiblemente debido a la afectación de la arteria coronaria derecha.

La angioplastia con balón (opción A) puede ser necesaria para corregir la causa subyacente del infarto. Sin embargo, el evento agudo ha pasado, y el paciente primero debe estabilizarse. Ella finalmente necesitará un cateterismo cardíaco.

La digoxina (opción B) no es necesaria en este paciente, ya que no tiene insuficiencia cardíaca izquierda. La inotropía positiva no es necesaria tanto como la reanimación con líquidos. Además, el paciente no está en fibrilación auricular.

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Si la paciente había sufrido un infarto ventricular izquierdo, es posible que haya necesitado una reducción de la poscarga en forma de balón de contrapulsación intraaórtico (opción D). Sin embargo, dado que el paciente sufrió un infarto ventricular derecho, la reducción de la poscarga no es tan importante como la repleción de precarga.

El paciente es hipotenso Si la hipotensión no se resuelve con la reposición de líquidos, entonces pueden ser necesarios los vasopresores, como la norepinefrina (opción E). Sin embargo, la reanimación con líquidos debe continuarse.

111. Un hombre de 52 años con antecedentes de enfisema pasa 2 semanas de vacaciones en un crucero. Poco después de regresar a casa, desarrolla fiebre alta y se vuelve letárgico y desorientado. Su esposa describe que ha estado tosiendo y sin aliento desde que regresó a casa. Ella también describe que ha vomitado varias veces en las últimas 48 horas y ha tenido diarrea. En el examen físico, parece letárgico pero excitable. Está desorientado a la fecha actual. Tiene ruidos fuertes, roncos, en ambos campos pulmonares. Su examen abdominal revela ternura leve sobre el borde del hígado. No hay esplenomegalia o ascitis presente. Su examen neurológico es no focal. Los resultados de laboratorio son notables para una aspartato aminotransferasa (AST) de 112 U / L y una alanina aminotransferasa (ALT) de 157 U / L. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado para este paciente?

A. IV ceftazidima B. IV eritromicina C. IV gentamicina D. IV nafcilina E. IV vancomicin

La respuesta correcta es B. Este paciente, que acaba de regresar de un crucero, ha desarrollado síntomas de toxicidad en asociación con confusión, hallazgos pulmonares, molestias gastrointestinales y anormalidades en la prueba de función hepática. Esto debería sugerir el diagnóstico de neumonía del legionario, que adquirió a través del sistema de ventilación en el barco. Estos pacientes pueden parecer bastante tóxicos, y el inicio inmediato de la terapia es esencial, ya que el diagnóstico mediante ensayos directos de anticuerpos fluorescentes puede tomar varios

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días. La tinción del esputo Gram en estos pacientes generalmente no revela el organismo Legionella pneumophila. Ceftazidima (opción A) y gentamicina (opción C) son antibióticos efectivos contra organismos gramnegativos pero no se usan en el tratamiento de Legionella.

La vancomicina (opción E) se usa en pacientes con infecciones estafilocócicas que son resistentes a la familia de antibióticos nafcilina (opción D). Estas drogas no tienen ningún papel en el manejo de la enfermedad del legionario.

112

Un niño sano de 5 años de edad es llevado al servicio de urgencias de un pequeño hospital

por una simple laceración de 3 cm en la frente. El paciente está llorando y asustado. El practicante decide realizar una sedación consciente antes de suturar la laceración. El personal de apoyo y el equipo están disponibles para monitorear el estado vital del paciente y llevar a cabo medidas de resucitación si es necesario. ¿Cuál de los siguientes es el agente farmacológico más apropiado para lograr un nivel seguro de sedación consciente en esta situación?

A. Midazolam o diazepam oral o rectal B. Administración concomitante de opioides y benzodiazepinas C. Propofol intravenoso D. ketamina intravenosa E. Analgésicos-sedantes y relajantes musculares concomitantes

La respuesta correcta es A. Suturar una laceración es una de las situaciones más comunes en las que se puede requerir sedación en un niño. La sedación se puede clasificar como consciente o profunda. Por definición, durante la sedación consciente, el paciente puede mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, los reflejos protectores de las vías respiratorias y las respuestas a los estímulos físicos. Este nivel de sedación está indicado para niños (o pacientes adultos) que no han ayunado antes del procedimiento, o pacientes que no requieren un nivel profundo de sedación. Sin embargo, la sedación consciente debe ser realizada por personal debidamente capacitado, y solo cuando el equipo para las medidas de resucitación esté fácilmente disponible, de ser necesario. Para procedimientos quirúrgicos menores, como la sutura de laceraciones lineales no complicadas, la administración de una benzodiazepina de acción corta o de acción prolongada (midazolam o diazepam, respectivamente) por vía oral o rectal proporciona Dr. Moises vigil

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suficiente sedación. El acceso intravenoso no es necesario. El midazolam o diazepam por vía intravenosa se puede usar para procedimientos que producen dolor o malestar más intenso, como la reparación de laceraciones complejas, la aspiración de médula ósea y la reducción de fracturas. La administración concomitante de opiáceos y benzodiazepinas (opción B) se utiliza para lograr no solo la sedación, sino también un nivel adecuado de analgesia. La acción sinérgica de los opioides y las benzodiazepinas aumenta el riesgo de depresión respiratoria.

El propofol intravenoso (opción C) proporciona un inicio rápido de la sedación que se resuelve rápidamente una vez que se interrumpe la infusión. Este medicamento se usa para procedimientos que requieren niveles más profundos de sedación en niños en ayunas y estables.

La ketamina intravenosa (opción D) es una alternativa adecuada al propofol. Su efecto secundario más común es la producción de alucinaciones visuales y auditivas (alrededor del 10% de los casos). Se emplean analgésicos-sedantes y relajantes musculares concomitantes (opción E) para

113.

Una mujer de 29 años acude a su nuevo médico de atención primaria solicitando

medicamentos para ayudarla con sus recientes episodios de ansiedad y depresión. Ella desea comenzar con un medicamento que no cause demasiada sedación. El examen de los registros anteriores del paciente revela dos intentos de suicidio previos por sobredosis, una con paracetamol a los 16 años y otra con aspirina durante la universidad. Ella está saludable y no fuma cigarrillos ni bebe alcohol. Ella no está tomando ningún medicamento actualmente. Teniendo en cuenta esta historia,

¿cuál

de

los

siguientes

medicamentos antidepresivos

probablemente

estaría

contraindicado para este paciente?

A. Buspirona B. Fluoxetina C. Nortriptilina D. Paroxetine E. Sertraline

La respuesta correcta es C. La nortriptilina es un antidepresivo tricíclico, que es letal en caso de sobredosis y es la causa principal de muertes relacionadas con la sobredosis en la población psiquiátrica. La sobredosis se asocia con la prolongación del intervalo QT, lo que lleva a la arritmia

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cardíaca y la muerte. Dado el historial de sobredosis anterior de este paciente, un antidepresivo tricíclico estaría contraindicado.

La buspirona (opción A) es un medicamento antidepresivo cuya acción farmacológica no se conoce bien, pero que no se sabe que sea letal en dosis altas. La fluoxetina (opción B), la paroxetina (opción D) y la sertralina (opción E) son todos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Estos medicamentos antidepresivos generalmente son seguros y efectivos y no son letales excepto en dosis extremadamente altas.

Observ. El capture 113 y 114 fue del mismo caso

115. Una mujer de 35 años, gravida 3, para 2, a las 39 semanas de gestación, llega a la sala de parto con contracciones. La historia obstétrica pasada es significativa para dos partos vaginales espontáneos normales a término. El examen muestra que el cuello uterino tiene 4 centímetros de dilatación y 50% de borrado. El paciente se contrae cada 4 minutos. Durante las próximas 2 horas, el paciente progresa a una dilatación de 5 centímetros. Se coloca una epidural. La rotura artificial de membranas se realiza, lo que demuestra abundante líquido claro. 2 horas después, el paciente todavía tiene una dilatación de 5 centímetros y las contracciones se han espaciado cada 10 minutos. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?

A. Gestión expectante B. Oxitocina intravenosa C. parto por cesárea D. parto vaginal asistido por fórceps E. parto vaginal asistido por vacío

La respuesta correcta es B. Este paciente está demostrando un patrón de trabajo anormal con detención de la dilatación. El patrón normal de trabajo de parto es uno de progresión continua. Si un paciente se encuentra en la fase latente o en la fase activa, debe haber una progresión gradual con un aumento en la cantidad de dilatación cervical. Esta paciente, sin embargo, ha dejado de dilatar y ha tenido sus contracciones espaciadas considerablemente. Un arresto de parto como este puede ser causado por varias razones: las contracciones pueden no ser adecuadas; el feto puede Dr. Moises vigil

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tener una malpresentación; o la pelvis materna puede no ser capaz de acomodar al feto. En este caso, parece que las contracciones no son adecuadas, por lo que en este punto, sería razonable administrar oxitocina intravenosa en un esfuerzo por restablecer un patrón de contracción que pueda afectar el parto vaginal.

La gestión expectante (opción A) no sería el siguiente paso más apropiado. El paciente está demostrando claramente un patrón de trabajo disfuncional en este punto. "Mirar y esperar" frente a contracciones uterinas insuficientes es colocar al paciente en riesgo de un parto aún más prolongado y el correspondiente mayor riesgo de infección.

La cesárea (opción C) no sería el próximo paso más apropiado en la administración. Esta paciente puede necesitar un parto por cesárea si realmente no puede progresar en el parto. Sin embargo, vale la pena intentar un parto vaginal en este paciente multíparo que ya ha tenido dos partos vaginales.

Intentar un parto vaginal asistido por fórceps (opción D) o un parto vaginal asistido por vacío (opción E) estaría contraindicado. El cuello uterino de este paciente tiene solo 5 centímetros de dilatación. Los fórceps y el vacío no se pueden intentar en pacientes a menos que estén completamente dilatados y en la estación +2 o inferior.

116. Una mujer de 57 años acude al servicio de urgencias por dolor abdominal. Ella afirma que el dolor es de naturaleza aguda, constante, no irradiante, sin cambios con la posición, y no mejora con acetaminofeno. También se queja de una fiebre baja con escalofríos pero sin vómitos. Ella ha tenido 2 episodios similares en el pasado que requirieron hospitalización y antibióticos por vía intravenosa. Su temperatura es de 38.5 C (101.3 F), la presión arterial es de 121/77 mm Hg, y el pulso es de 104 / min. En el examen físico, ella es diaforética y yace inmóvil. Su abdomen no está distendido con disminución de los ruidos intestinales. Hay ternura con rebote y protección en el cuadrante inferior izquierdo. El examen pélvico revela incomodidad en el cuadrante inferior izquierdo y no se puede palpar el cuello uterino. El conteo de glóbulos blancos está elevado. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable en este paciente?

A. Apendicitis aguda B. Diverticulitis aguda Dr. Moises vigil

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C. Pancreatitis aguda D. Enfermedad pélvica inflamatoria E. Cólico renal

La respuesta correcta es B. La diverticulitis aguda es uno de los pocos procesos inflamatorios que produce dolor abdominal agudo en el cuadrante inferior izquierdo. Los pacientes son de mediana edad o mayores; hay fiebre, leucocitosis, signos físicos de irritación peritoneal en el cuadrante inferior izquierdo y, a veces, una masa palpable. La tomografía computarizada es de diagnóstico El tratamiento inicial es NPO, fluidos intravenosos y antibióticos. Una vez que el paciente se "enfría", a menudo requieren una resección sigmoidea.

La apendicitis aguda ocurre en el lado derecho del abdomen. Aparte de eso, los síntomas pueden ser similares a los de este paciente (opción A).

Debe sospecharse pancreatitis aguda (opción C) en el paciente alcohólico que desarrolla un abdomen agudo superior. La imagen clásica tiene un inicio rápido y el dolor es constante, epigástrico, irradiando directamente a la espalda, con náuseas, vómitos y arcadas.

La enfermedad inflamatoria pélvica (opción D) se observa en mujeres en edad reproductiva con dolor abdominal bajo. El examen pélvico por lo general revela sensibilidad extrema a la pelvis y aumento del dolor con el movimiento cervical. La histerectomía es un procedimiento común en los Estados Unidos y es posible que se haya eliminado el cuello uterino en ese momento.

Los pacientes con cólico renal generalmente tienen dolor intermitente y se mueven mucho porque no pueden sentirse cómodos. Tienen sensibilidad en el ángulo costovertebral y pueden tener frecuencia y urgencia urinarias (opción E).

117.

Un hombre de 61 años con antecedentes de hipertensión viene para una visita de

seguimiento con respecto a su colesterol elevado. Como parte de la evaluación de los efectos adversos del inhibidor de la HMG-CoA reductasa que se le recetó, se ordena un conjunto de pruebas de función hepática. El hombre ha estado saludable la mayor parte de su vida y, aparte de la cirugía para reparar una fractura femoral después de caerse de una escalera, no ha pasado un Dr. Moises vigil

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día en el hospital. El hombre está activo y tiene una buena dieta y plan de ejercicios. Las pruebas de función hepática revelan:

Sangre, plasma, suero:

Suero alanina aminotransferasa (ALT).

12 U/L

Suero fosfatasa alcalina.

512 U / L

Aspartato aminotransferasa sérica (AST)

20 U / L

Bilirrubina sérica total.

0,8 mg / dL

El nivel de gamma-glutamil transpeptidasa y el nivel total de calcio están dentro de los límites normales. Tras un nuevo interrogatorio, el hombre niega cualquier dolor abdominal, náuseas, vómitos u otros síntomas gastrointestinales. Una extensa revisión de los sistemas revela una audición levemente disminuida y un tinnitus bilateral leve y crónico. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Osteitis deformante B. Osteítis fibrosa quística C. Osteogénesis imperfecta D. Osteomalacia E. Osteopenia

La respuesta correcta es A. Este paciente tiene enfermedad de Paget u osteitis deformans. La enfermedad de Paget es un trastorno focal de la remodelación ósea que ocasiona un aumento del recambio óseo y una arquitectura ósea anormal. Los pacientes suelen ser asintomáticos, pero pueden presentar anomalías esqueléticas macroscópicas (arqueamiento, fracturas de huesos largos, aumento de la circunferencia del cráneo), sordera, síndromes de compresión nerviosa o simplemente una fosfatasa alcalina anormalmente elevada. Los niveles séricos de calcio y fósforo generalmente son normales. El tratamiento es con agentes antirresortivos, como los bisfosfonatos . La osteítis fibrosa quística (opción B), o enfermedad de Recklinghausen del hueso, es la desmineralización ósea debida al hiperparatiroidismo primario u otras causas de rápida movilización de las sales minerales. No hay nada que sugiera que este paciente tenga tal condición . La osteogénesis imperfecta (opción C), o enfermedad de huesos quebradizos, es un trastorno de síntesis de colágeno que produce huesos extremadamente frágiles. Por lo general, se presenta en Dr. Moises vigil

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la infancia y no se asocia con los otros hallazgos en este paciente (nivel elevado de fosfatasa alcalina y

118.

Un niño de 7 años es llevado al servicio de urgencias en una situación de angustia aguda.

Sus padres explican que durante los últimos 3 a 4 días se ha vuelto progresivamente enfermo con fatiga generalizada y dolor leve, en el abdomen medio, que empeora constantemente. En el examen físico tiene una erupción maculopapular en los muslos y los pies con una cierta extensión de la erupción en las nalgas. La erupción no se blanquea y algunas lesiones cercanas a los tobillos se ven petequiales o magulladas. Su temperatura es de 39.0 C (102.2 F) y está llevando sus rodillas hacia su pecho para aliviar sus dolores de estómago. Él tiene náuseas y vomitó una vez antes de llegar al hospital. Tiene heces oscuras semi-blandas, lo que es positivo para la sangre oculta. El niño no ha dejado de fumar desde la mañana y no puede proporcionarle una muestra de orina. El médico determina que el niño está deshidratado al 10% y le pide a la enfermera que comience a administrar líquidos por vía intravenosa. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. pancreatitis B. Fiebre manchada de las Montañas Rocosas C. Síndrome nefrótico D. Púrpura de Henoch-Schönlein E. apendicitis

La respuesta correcta es D. Henoch-Schönlein Purpura (HSP) es el diagnóstico más probable. Este niño tiene dolor abdominal con heces positivas para guayaco, pero también tiene una erupción prominente, principalmente en las extremidades inferiores. Otros hallazgos característicos de HSP incluyen hematuria y dolores en las articulaciones. La enfermedad puede seguir a una infección respiratoria superior o faringitis estreptocócica. La erupción comienza como una erupción urticarial y progresa para convertirse en petequial y purpúrica. Puede haber un historial de dolor en las Dr. Moises vigil

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articulaciones migratorias y artritis. Las articulaciones afectadas incluyen tobillos, rodillas, muñecas y codos.

Si el dolor abdominal se describió como epigástrico con radiación en la espalda, la pancreatitis (opción A) podría haber sido el diagnóstico probable. En los niños, la pancreatitis se asocia frecuentemente con enfermedades virales (p. Ej., Paperas), medicamentos (p. Ej., Sulfonamidas) o enfermedad sistémica subyacente (p. ej., lupus). Aunque se ha informado que la pancreatitis está asociada con HSP, no es el diagnóstico más probable.

La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (opción B) es una de las enfermedades transmitidas por garrapatas más comunes. La erupción típica de RMSF aparece una semana después de la picadura de la garrapata. Comienza en las palmas, las plantas y las extremidades y se extiende de manera central. El dolor de cabeza severo y la fotofobia son quejas comunes.

Este niño no tenía los hallazgos típicos del síndrome nefrótico (opción C), que incluyen: proteinuria, edema y oliguria. El síndrome nefrótico frecuentemente sigue a una enfermedad infecciosa.

En el caso clásico de la apendicitis (opción E) el dolor periumbilical progresa con

119.

Un hombre de 52 años es dado de alta del hospital después de un infarto de miocardio sin

complicaciones. Varias semanas más tarde, visita a su médico de atención primaria quejándose de insomnio, anorexia y estado de ánimo deprimido. Él parece estar clínicamente deprimido. Niega cualquier dolor en el pecho o dificultad para respirar. ¿Cuál de los siguientes sería el medicamento más apropiado para iniciar para este paciente?

A. Metilfenidato B. Nortriptilina C. Phenelzine D. Sertralina E. tioridazina

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La respuesta correcta es D. En un paciente con complicaciones cardíacas, un inhibidor de la recaptación de serotonina (SSRI), tales como sertralina, se ha demostrado ser el medicamento más seguro y efectivo para el tratamiento de la depresión clínica.

El metilfenidato (opción A) es un medicamento estimulante que podría aumentar la frecuencia cardíaca y el tono simpático, lo que no sería ventajoso en el período posterior al infarto de miocardio.

La nortriptilina (opción B) es un antidepresivo tricíclico que tiene el potencial de producir arritmias cardíacas en caso de sobredosis.

Fenelzina (opción C) es un inhibidor de la monoamino oxidasa, que sería contraindicado con antecedentes de infarto de miocardio reciente, como la ingestión de tiramina con un inhibidor de MAO podría inducir una crisis hipertensiva.

La tioridazina (opción E) es un medicamento antipsicótico antagonista de la dopamina de baja potencia que no está indicado para el tratamiento de la depresión.

120.

Una mujer de 34 años acude al médico debido a calambres abdominales inferiores. Los

calambres comenzaron hace 2 días. El examen no tiene nada especial, excepto un examen pélvico que revela un útero de 10 semanas de tamaño. La hCG en la orina es positiva, y la ecografía pélvica revela un embarazo intrauterino de 10 semanas con una frecuencia cardíaca fetal de 160. La paciente declara que no está segura si se queda embarazada. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?

A. Aconsejar al paciente o referirlo a un consejero apropiado B. Notificar a los padres del paciente C. Notificar al compañero del paciente D. Programar una terminación del embarazo E. Dígale al paciente que es probable que tenga un aborto involuntario

La respuesta correcta es A. La decisión de tener una interrupción del embarazo es profundamente personal. Esta paciente acaba de recibir una notificación de que está embarazada con un feto de 10 semanas. No está segura de si quiere mantener su embarazo o interrumpirlo. En este contexto, Dr. Moises vigil

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el siguiente paso más apropiado es aconsejar al paciente sobre sus opciones o derivar al paciente para que reciba asesoramiento. De forma equilibrada, la paciente debe estar completamente informada sobre todas sus opciones, incluida la crianza de la niña, la adopción del niño y el aborto . Notificar a los padres del paciente (opción B) no es apropiado. Tal acto violaría la confidencialidad del paciente. Una mujer de 34 años es adulta y no se aplican los avisos de los padres.

Notificar al compañero del paciente (opción C) no es apropiado. Esta notificación también violaría la confidencialidad.

Programar una interrupción del embarazo (opción D) no sería apropiado. Esta paciente acaba de informar al médico que no está segura de lo que quiere hacer. Simplemente seguir adelante y programar la terminación sin el asesoramiento adecuado del paciente no sería un enfoque equilibrado o adecuado para el paciente.

Decir al paciente que es probable que tenga un aborto espontáneo (opción E) es inapropiado. Este paciente puede tener un aborto espontáneo, como cualquier paciente con un embarazo en el primer trimestre. Sin embargo, una vez que se identifica un embarazo intrauterino con actividad cardíaca fetal, el riesgo de aborto espontáneo es de aproximadamente 10%. Por lo tanto, es muy probable que no tenga un aborto espontáneo.

121.

Un hombre de 64 años ha tenido movimientos intestinales con sangre durante 2 días. Él

reporta al departamento de emergencias, y mientras espera ser visto, tiene otra gran evacuación de sangre roja oscura. Su presión arterial es 90/70 mm Hg y el pulso es 110 / min. Él tiene un nivel de hemoglobina de 9 mg / dL. En la evaluación inicial se inserta una sonda nasogástrica y la aspiración produce un líquido claro y verde sin sangre. El examen rectal digital y la anoscopia muestran que hay sangre en la bóveda rectal, pero no identifica una fuente. ¿Cuál de los siguientes es el estudio de diagnóstico más apropiado en este momento?

A. Colonoscopia B. enema de bario D. Etiquetado estudio de glóbulos rojos D. Estudios de bario gastrointestinal superior Dr. Moises vigil

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E. Endoscopia gastrointestinal superior

La respuesta correcta es C. El aspirado claro en un momento en que está sangrando activamente indica una fuente distal al ligamento de Treitz. El colon es el sitio más probable, pero podría ser intestino delgado. El estudio etiquetado de glóbulos rojos debería proporcionar una idea de la región en la que se agrupa la sangre y preparar el escenario para una arteriografía si se demuestra la extravasación activa.

La colonoscopia (opción A) podría ser atractiva para algunos, pero por regla general, la endoscopia del colon en el momento de la hemorragia activa no es gratificante porque la sangre viene de arriba, oscureciendo la vista a medida que el instrumento avanza.

Los estudios de bario, ya sea desde arriba (opción D) o por debajo (opción B), están contraindicados en el momento del sangrado activo. El bario se interpone en otros estudios más productivos.

El tracto gastrointestinal superior no es la fuente de sangrado, por lo que la endoscopia de esa área (opción E) no ayudará.

122. Un hombre de 49 años con antecedentes de hipertensión acude al servicio de urgencias por un dolor de pecho severo. Los estudios de laboratorio y un electrocardiograma son consistentes con un infarto de miocardio de la pared anterior. Le administran trombolisis con resolución completa de los síntomas. La ecocardiografía muestra una fracción de eyección del 52%. Una prueba de esfuerzo previa al alta no muestra síntomas o evidencia electrocardiográfica de isquemia con esfuerzo máximo. Dos semanas más tarde acude a la consulta de su médico para analizar otras terapias. ¿Cuál de las siguientes terapias ha demostrado aumentar la supervivencia en esta situación?

A. Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina B. Bloqueador beta C. Digoxina D. Diurético de asa E. warfarina

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La respuesta correcta es B. Los bloqueadores beta se han demostrado en múltiples estudios para mejorar la supervivencia después del infarto de miocardio (IM) al disminuir la demanda de oxígeno y la incidencia de arritmia ventricular. Se ha demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) (opción A), como el enalapril, mejoran la supervivencia en pacientes post-IM que tienen fracciones de eyección inferiores al 40%.

La digoxina (opción C) estaría relativamente contraindicada en este caso, ya que aumentaría la demanda de oxígeno del miocardio al aumentar la inotropía. Este paciente no necesita soporte inotrópico positivo, ya que solo hay una disminución mínima en la fracción de eyección (55% a 77% normal).

Los diuréticos de asa (opción D) pueden ayudar a controlar la hipertensión de este paciente, pero no se ha demostrado que mejoren la supervivencia.

La warfarina (opción E) es beneficiosa en infartos de pared anterior grandes cuando hay una fracción de inyección severamente baja. El medicamento disminuye el riesgo de fenómenos tromboembólicos.

123.

Un niño de 5 años padece una afección caracterizada por infecciones fúngicas y virales

recurrentes, hipoplasia tímica, tetania y facies anormales. Los niveles séricos de inmunoglobulinas están levemente deprimidos, y la biopsia de los ganglios linfáticos muestra un agotamiento de los linfocitos de las áreas dependientes de T. ¿Cuál de los siguientes es el mecanismo patogenético subyacente?

A. Defecto del desarrollo de la tercera / cuarta bolsa faríngea B. Infección en el útero por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) C. Mutaciones de un gen autosómico que codifica la adenosina desaminasa D. Mutaciones de un gen ligado a X que codifica una subunidad de receptor de citocina E. Mutaciones de un gen ligado a X que codifica una tirosina quinasa

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La respuesta correcta es A. La constelación de hipoplasia tímica, hipocalcemia (con tetania), facies anormales y anomalías cardíacas congénitas define la condición conocida como síndrome de DiGeorge. Esto es el resultado de una falla en el desarrollo de la tercera y la cuarta bolsas faríngeas, que da lugar a una ausencia congénita o anomalías de la paratiroides, el timo, la cara inferior y las estructuras cardíacas. La inmunodeficiencia resulta de la falla de los linfocitos T para madurar en el timo. Por lo tanto, los organismos fúngicos y virales, que normalmente están controlados por mecanismos mediados por T, se convierten en causas frecuentes de infecciones oportunistas. El defecto del gen subyacente está relacionado con la deleción 22q11, lo que da como resultado dos afecciones parcialmente solapadas, es decir, el síndrome DiGeorge y el síndrome velocardiofacial. Estas condiciones se denominan colectivamente síndrome de deleción del cromosoma 22q11.

La infección en el útero por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (opción B) daría como resultado una deficiencia de células T pero no se asociaría con anomalías congénitas.

Las mutaciones del gen autosómico que codifica la adenosina desaminasa (opción C) representan la causa más común de la forma recesiva de la enfermedad de inmunodeficiencia combinada grave (SCID), que abarca un grupo heterogéneo de condiciones caracterizadas por la deficiencia de los mecanismos de las células T y B. La SCID puede ser autosómica dominante, autosómica recesiva o ligada a X. Las mutaciones del gen X-linked que codifica una subunidad del receptor de citoquina (opción D) representan la causa más común de la forma autosómica dominante de SCID.

La mutación de un gen ligado a X que codifica una tirosina quinasa (opción E) es el mecanismo molecular subyacente que conduce a la agammaglobulinemia ligada a X de Bruton, un síndrome caracterizado por la incapacidad de los precursores de células pre-B para madurar en linfocitos B. La inmunodeficiencia humoral así se manifiesta.

124.Un estudiante de medicina de 4to año está realizando un examen de estado mental en un hombre de 78 años que fue llevado a la clínica debido a un reciente deterioro cognitivo. El médico tratante cree que la presentación del paciente es consistente con la enfermedad de Alzheimer. El estudiante de medicina le pregunta al paciente qué haría si encontrara el cheque de seguridad social de otra persona mezclado con su propio correo en casa. ¿Cuál de los siguientes es el examen del estudiante en el examen de estado mental al hacer esta pregunta?

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A. Pensamiento abstracto B. Cognición C. Insight D. Inteligencia E. Juicio

La respuesta correcta es E. El juicio es la capacidad de un paciente para evaluar un curso de acción particular a fin de determinar si es el más apropiado dentro del sistema de valores particular del paciente. Si el paciente dijera que devolvería la carta por correo o se la devolvería al cartero, esto indicaría un juicio apropiado.

El pensamiento abstracto (opción A) es la capacidad de pensar o actuar simbólicamente, o de evaluar varios aspectos de una situación y cambiar entre alternativas.

La cognición (opción B) se evalúa mediante la evaluación de los niveles intelectual y perceptual del funcionamiento mental.

La percepción (opción C) es la capacidad de reconocer la realidad objetiva de una situación.

La inteligencia (opción D) es la capacidad de aprender y aplicar información aprendida a una situación dada.

125. Una mujer de 39 años, gravida 3, para 2, a las 18 semanas de gestación, acude al médico para una visita prenatal y para recibir los resultados de su amniocentesis. Tenía náuseas y vómitos hasta la semana 14 de gestación, pero su evolución prenatal no ha sido complicada. Su historial obstétrico es significativo para los tiempos de parto por cesárea dos. Ella no tiene problemas médicos. Ella toma vitaminas prenatales y no tiene alergias medicamentosas conocidas. Se le informa que su amniocentesis muestra que su feto tiene trisomía 21 (síndrome de Down). ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable del síndrome de Down en este caso?

A. Meiosis no disyunción B. Mosaicismo C. poliploidia Dr. Moises vigil

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D. Translocación de Robertsonian E. Síndrome de Turner

La respuesta correcta es A. La trisomía 21, también conocida como síndrome de Down, ocurre principalmente como el resultado de la no disyunción meiótica. Este fenómeno de la no disyunción meiótica aumenta con la edad materna. Una mujer de 33 años tiene un riesgo de tener un recién nacido con síndrome de Down de aproximadamente 1 en 625. Este riesgo aumenta a 1 en 106 a la edad de 40 años y 1 en 30 a la edad de 45 años. El síndrome de Down se caracteriza por retraso mental, hipotonía muscular, baja estatura, puente nasal plano, fisuras orbitarias oblicuas y otras características distintivas. Además, la enfermedad cardíaca congénita, especialmente los defectos del cojín endocárdico y la atresia duodenal, son más comunes entre los recién nacidos con síndrome de Down.

Mosaicism (opción B) describe la condición en la que un individuo tiene dos o más líneas celulares distintas. Esta no es la causa más probable del síndrome de Down.

La poliploidía (opción C) se refiere a la condición en la que las células tienen conjuntos adicionales de cromosomas. La poliploidía más común es la triploidía, en la que las células tienen 69 cromosomas en lugar de los 46 habituales. La poliploidía no es la causa del síndrome de Down. Una translocación se refiere a la condición en la cual hay rotura y extracción de un gran segmento de ADN de un cromosoma, seguido de la unión del segmento a un cromosoma diferente.

Una translocación Robertsoniana (opción D) es un tipo particular de translocación que involucra a los cromosomas acrocéntricos. El síndrome de Down rara vez es causado por una translocación Robertsoniana (aproximadamente 3-4% de los casos). El síndrome de Turner (opción E) describe la condición en la que el recién nacido tiene un cariotipo de 45, X. En la mayoría de los casos, es el resultado de la pérdida del cromosoma X paterno. No es la causa del síndrome de Down.

126. Un hombre de 45 años con cirrosis alcohólica está sangrando de una úlcera duodenal. Él ha requerido 6 unidades de sangre en las últimas 8 horas, y todas las medidas conservadoras para detener el sangrado, incluido el riego con solución salina fría, la vasopresina intravenosa y el uso endoscópico del láser han fallado. Él está siendo considerado para intervención quirúrgica. Los Dr. Moises vigil

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estudios de laboratorio realizados en el momento de la admisión, cuando recibió solo una unidad de sangre, mostraron una bilirrubina de 4.5 mg / dL, un tiempo de protrombina de 22 segundos y una albúmina sérica de 1.8 g / dL. Fue mentalmente claro cuando entró, pero desde entonces ha desarrollado encefalopatía y ahora está en coma. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su riesgo operativo?

A. Aceptable como lo es ahora B. Se puede mejorar si recibe vitamina K C. Se puede mejorar si se le administra albúmina D. Prohibitivo a menos que sea dializado para normalizar su bilirrubina E. Prohibitivo independientemente de los intentos de mejorar su condición

La respuesta correcta es E. Los estudios muestran una función hepática extremadamente marginal, que se convertiría en una insuficiencia hepática manifiesta por un anestésico y una operación. Él no es un candidato quirúrgico.

La opción A, obviamente, pasa por alto la gravedad de su situación.

La vitamina K (opción B) funciona solo cuando hay un hígado que funciona y puede usarla. En el ausencia de función hepática adecuada, no corregirá el tiempo de protrombina.

Se puede administrar albúmina (opción C), pero tendrá una vida corta y no corregirá la disfunción hepática. La baja albúmina no es el principal problema per se, es un síntoma de cuán malo es su hígado.

Lo mismo ocurre con la bilirrubina (opción D). Es un síntoma, no el problema. Podemos operar en pacientes con bilirrubina mucho más alta si no se debe a una enfermedad hepática intrínseca.

127. Un hombre de 22 años acude al departamento de emergencias quejándose de debilidad. Él reporta una historia de 3 días de debilidad y hormigueo en sus piernas, que desde entonces ha involucrado progresivamente su parte superior del cuerpo hasta el punto donde tuvo problemas para marcar 911 en su teléfono. Ahora tiene problemas para respirar profundamente y le preocupa morir. Su historial médico pasado es significativo para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), con un último conteo de células T CD4 de 750 Dr. Moises vigil

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célula / mm3. No hay antecedentes de infecciones oportunistas, y el hombre informa que es bastante saludable, a pesar de su estado VIH-positivo. Los signos vitales están dentro de los límites normales, a excepción de una frecuencia respiratoria de 30 / min. El examen físico es notable por una debilidad profunda en las extremidades inferiores y el torso, con nervios craneales normales y una fuerza moderadamente reducida en las extremidades superiores. Los reflejos tendinosos profundos están ausentes en las extremidades inferiores y se reducen en las extremidades superiores. Todos los hallazgos son simétricos. Se realiza una punción lumbar. Es probable que el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) muestre cuál de los siguientes?

A. Aumento de la presión de apertura B. Mayor proteína total C. Aumento de glóbulos blancos D. Baja glucosa E. Presencia de glóbulos rojos

La respuesta correcta es B. Este paciente tiene el síndrome de Guillain-Barré, que se caracteriza por los tres As: agudo, arrefléxico, ascendente. Es una parálisis desmielinizante ascendente mediada por autoinmunidad que a menudo es idiopática pero también se asocia con infección por VIH y Campylobacter. Una punción lumbar a menudo puede ayudar a alzarse con el diagnóstico, aunque los estudios de conducción nerviosa, si está disponible, a menudo son más consistentes, como hallazgos en el LCR pueden ser ambiguos comienzo de la enfermedad. El hallazgo clásico es LCR con pocas células y una proteína total alta (opción B).

El nivel de glucosa (opción D) y la presión de apertura (opción A) son generalmente bastante normales.

Una pleocitosis, ya sea que los glóbulos rojos (opción E) o los glóbulos blancos (opción C), hagan que uno piense en otro diagnóstico.

128. Un niño de 9 años es enviado a casa de la escuela debido a un repentino desarrollo de fiebre, dolor de cabeza, dolor muscular y malestar general. Sus padres lo llevan a su casa e inician medicamentos de venta libre para el resfriado que brindan un alivio menor. A la mañana siguiente, el niño se queja de dolor en el cuello, y cuando la madre se da cuenta de que tiene una gran hinchazón en el lado derecho de la línea de la mandíbula y el cuello, lo lleva al departamento de emergencia para su evaluación. Está en un estado de angustia moderada y se queja de dolor Dr. Moises vigil

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muscular y dolor de cabeza generalizados. Su temperatura es de 39.0 C (102.2 F) y el pulso es de 110 / min. El examen físico de la mucosa oral muestra eritema y edema que rodean el canal de Stensen derecho y ningún otro cambio significativo. En el ángulo mandibular derecho, hay una masa blanda, firme y no móvil que se extiende desde el extremo inferior de la oreja hasta el área del cuello medio. La masa se identifica como una glándula parótida agrandada. ¿Cuál de las siguientes complicaciones es más probable que se desarrolle en este paciente?

A. Artritis B. Dacrioadenitis C. Infertilidad E. Meningoencefalomielitis E. Orchitis

La respuesta correcta es D. Este niño ha desarrollado paperas. La complicación más común en niños prepúberes es la meningoencefalomielitis. La parotiditis es una infección viral con paramixovirus que causa agrandamiento doloroso de las glándulas salivales, predominantemente las glándulas parótidas. La transmisión del virus de la parotiditis ocurre a través de gotitas en el aire, contacto directo y fómites contaminados con saliva. Es más común en el invierno y la primavera. Los brotes están relacionados con la falta de inmunización. El tratamiento de las paperas es de apoyo.

La artritis (opción A) puede desarrollarse durante el curso de las paperas, pero es bastante rara y generalmente de naturaleza leve. Se debe tratar con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o corticosteroides sistémicos, según la gravedad del problema.

La dacrioadenitis (opción B) es una complicación rara de las paperas en la que la glándula lagrimal y el conducto se inflaman como consecuencia de la infección viral.

La infertilidad (opción C) no es una complicación común de las paperas, incluso con orquitis bilateral. La ooforitis de las paperas puede desarrollarse en las mujeres pospúberes, pero no afecta la fertilidad.

La orquitis (opción E) es una complicación poco frecuente que generalmente no se observa en los niños prepúberes. Puede ser unilateral o bilateral y se trata con soporte y reposo en cama. En el 30% de los casos, puede ser bilateral. Incluso en esos casos, la infertilidad es rara. Dr. Moises vigil

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129. Una mujer de 31 años con esquizofrenia es llevada al departamento de emergencias por la policía porque la encontraron en un parque, alucinando activamente y hablando consigo misma. Ella es cooperativa pero irritable. Niega alucinaciones de comando y no es violenta ni suicida. Ella admite que se le acabaron los medicamentos hace varios días y que no pudo ponerse en contacto con su administrador de casos. Ella ha estado viviendo en un hogar de atención personal durante los últimos 3 meses y se mantuvo estable con su medicación, pero dice que dejó el hogar de atención personal ayer y nunca regresó. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en la administración?

A. Admitirla al servicio de psiquiatría para pacientes hospitalizados para un tratamiento posterior B. Póngase en contacto con su administrador de casos para garantizar el apoyo y seguimiento C. Convencerla de tomar una inyección de decanoato de haloperidol y permanecer "medicada" durante un mes D. Darle una nueva receta y descargarla en el hogar de atención personal E. Enviarla de vuelta al hogar de cuidado personal y dejar que el dueño la maneje

La respuesta correcta es B. El paso más apropiado es ponerse en contacto con el administrador del caso para verificar la información y asegurarse de que reciba la atención y el medicamento que necesita. Puede ser medicada en el departamento de emergencia y luego enviada al hogar de cuidado personal con el administrador del caso o el propietario del cuidado personal.

No se justifica admitirla en psiquiatría (opción A) porque tiene un administrador de casos, un lugar adonde ir y no representa una amenaza para ella ni para los demás.

Dar su decanoato de haloperidol (opción C) no es apropiado porque ella ha estado recibiendo medicación atípica peroral anteriormente y le está yendo bien. Ella cumple con los medicamentos, y administrarle una inyección de decanoato solo aumentaría el riesgo de discinesia tardía.

Darle a un paciente una prescripción (opción D) mientras está activamente alucinando no es una buena opción. Las posibilidades de que ella lo recoja en la farmacia son mínimas.

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Enviarla de vuelta al hogar de atención personal (opción E) sin ninguna intervención no es la atención adecuada.

130.

Una mujer de 31 años acude al médico para un seguimiento después de una prueba de

Papanicolaou anormal y una biopsia cervical. La prueba de Papanicolaou del paciente mostró una lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HGSIL). Esto fue seguido por colposcopia y biopsia del cuello uterino. La muestra de biopsia también demostró HGSIL. El paciente fue aconsejado para someterse a un procedimiento de escisión electroquirúrgica de asa (LEEP). Ella expresa su preocupación acerca de las posibles complicaciones a largo plazo de este procedimiento y pregunta específicamente qué puede suceder. ¿Cuál de los siguientes representa la respuesta más adecuada a su preocupación?

A. Absceso y enfermedad inflamatoria pélvica crónica B. Incompetencia cervical y estenosis cervical C. Estreñimiento e incontinencia fecal D. Hernia y adherencias intraperitoneales E. Incontinencia urinaria y retención urinaria

La respuesta correcta es B. El procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, por sus siglas en inglés) es relativamente simple y se puede realizar en un entorno ambulatorio con anestesia local. El procedimiento implica el uso de un lazo de alambre para extirpar lesiones de la zona de transformación. Un beneficio de LEEP, junto con su facilidad de rendimiento, es que proporciona tejido que puede examinarse histológicamente. Los candidatos más apropiados para LEEP son mujeres con lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HGSIL). Los riesgos inmediatos de LEEP son hemorragia e infección. Los posibles riesgos a largo plazo incluyen la incompetencia cervical y la estenosis cervical. Estos pueden parecer exactamente opuestos, pero LEEP puede conducir a ambos porque, en cierta medida, lesiona el cuello uterino. Si la respuesta del cuerpo a esta lesión es con "demasiada" cicatrización, entonces se puede producir estenosis cervical. Si se daña demasiado el cuello uterino, es posible que el cuello uterino esté demasiado debilitado para llevar el embarazo a término y que se presente incompetencia cervical. El absceso y la enfermedad inflamatoria pélvica crónica (opción A) no son una complicación a largo plazo del procedimiento.

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El estreñimiento y la incontinencia fecal (opción C) no deben ser causados por LEEP. LEEP involucra la parte distal del cuello uterino y no debe involucrar a los intestinos o el recto en absoluto . La hernia y las adherencias intraperitoneales (opción D) no deben ser el resultado de LEEP. El procedimiento no implica la entrada a la cavidad peritoneal; por lo tanto, no debe haber riesgo de hernia o adherencias intraperitoneales.

La incontinencia urinaria y la retención urinaria (opción E) no son complicaciones a largo plazo de LEEP, ya que el procedimiento no involucra la vejiga.

131.Una

anciana con osteoporosis cae sobre su mano extendida. Ella viene con una muñeca

deformada y dolorosa que parece un tenedor para cenar. Las radiografías muestran una fractura dorsalmente desplazada y dorsalmente angulada del radio distal. También hay una fractura asociada de la estiloides cubital. Un examen neurológico es normal. ¿Cuál de las siguientes es la gestión más adecuada?

A. Reducción cerrada y lanzamiento de brazo corto B. Reducción cerrada y lanzamiento de brazo largo C. Tracción esquelética D. Varilla intramedular E. Reducción abierta y fijación interna

La respuesta correcta es B. Esta es la famosa fractura de Colles, que generalmente se puede reducir bien con la manipulación cerrada. El lanzamiento debe inmovilizar tanto la muñeca como el codo, por lo tanto, se necesita un yeso largo para el brazo.

Un yeso corto en el brazo (opción A no inmovilizaría el codo.

La tracción esquelética (opción C) podría corregir la deformidad, pero a costa de limitar el futuro función de la mano.

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Una varilla intramedular (opción D) generalmente se reserva para las fracturas del eje de los huesos largos, como el fémur.

La reducción abierta y la fijación interna (opción E) podrían proporcionar un resultado muy bueno, pero sería una forma innecesariamente costosa e intrusiva de hacerlo.

132.

Una mujer de 34 años que está sana sin problemas médicos subyacentes llega a la clínica

con quejas de temperatura de hasta 38.3 C (101 F) y tos con producción de esputo verdoso durante 2 días sin disnea. Su pulso es de 88 / min, y su frecuencia respiratoria es de 18 / min. No hay uso accesorio de los músculos ni disnea conversacional, ni ruidos, ruidos respiratorios o estendofilia en los campos pulmonares inferiores derechos. La radiografía de tórax revela un derecho consolidación del lóbulo inferior Su recuento de leucocitos es de 13,000 / mm3. ¿Cuál de las siguientes es la farmacoterapia más apropiada?

A. Amoxicilina B. Ampicillin-sulbactam C. Ceftriaxona D. Claritromicina E. Claritromicina más ceftriaxona

La respuesta correcta es D. El primer paso en el abordaje de este paciente con una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es categorizar su condición de acuerdo con las guías de la American Thoracic Society (2001), que se basan en la gravedad de la enfermedad, la edad, comorbilidades y la necesidad de hospitalización. Este paciente no cumple con los criterios de hospitalización (se necesita uno de los siguientes: frecuencia respiratoria> 30 respiraciones / min, PaO2 de aire ambiente