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Cuandro diferencial Diferencias

Historia clínica del paciente internado

Historia clínica del paciente ambulatorio

Definición

Un resumen detallado de los acontecimientos psicofísicos y sociales pasados y presentes, de una persona, después de realizar un examen físico y un análisis de la sintomatología.

Se anotan todos los acontecimientos de la salud que se presentan a lo largo de la vida, de una persona y que permite al medico identificar diversos problemas y elaborar estrategias para la búsqueda de una solución mas conveniente.

Estructura

Anamnesis:

Base de datos Listado de problemas Notas de evolución y plan de acción

Datos personales Motivos de internación Enfermedad actual y sus antecedentes Antecedentes personales Fisiológicos, Patológicos De medios Hábitos

Examen físico Resumen semiológico Consideraciones diagnosticas Evolución diaria epicrisis

Uso

Ventajas

Permite hacer el diagnostico en mas del 50% de los casos. Indagar en el paciente Se refiere a la enfermedad con terminología medica, y de esa forma llegar por medio del diagnostico a las medidas preventivas o terapéuticas que se tendrán que implementar.

Esta representada por el orden y profundidad de las preguntas y la actitud general del medico, se desarrolla la observación y la experimentación, y va mas profundo a la indagación de la enfermedad del paciente.

Se utiliza para la evolución de los problemas de salud Orden cronológico, lo que motiva a la consulta al paciente Datos positivos del examen físico, resultados trascendentes a considerar.

o

Evaluación diagnostica, plan de acción. Ha sido adoptado por muchos médicos en todo el mundo, tiene las virtudes de la simplicidad lógica, constituye un instrumento para ayudar a mejorar la calidad de la atención medica de los enfermos. Incorpora problemas biológicos, psicológicos, y sociales. Diferencia los problemas temporarios de aquellos que requerirán seguimiento a lo largo del tiempo. Facilita la recopilación de datos ya sea para fines de investigación o de auditoria, Se puede utilizar de forma electrónica. Facilita el trabajo interdisciplinario.

Desventajas

La saturación de los servicios de salud se ha trasladado al quehacer del medico y ha determinado que los interrogatorios, sean breves e incompletos, cargando las expectativas sobre la tecnología, se ha roto la relación medico-paciente

Se suele contar con escaso tiempo para la recolección de datos, lo cual hace que sea imprescindible contar con un modelo de registro que se adecue a esa situación.

Consideraciones para el diagnóstico

Notas de evolución

Se hacen mas diagnósticos presuntivos, anatómico, funcional, o etiológico, que son estudios complementarios necesarios para alcanzar el diagnostico definitivo, Se deben considerar estudiar mas a fondo la historia clínica del paciente, Para no caer en malos diagnósticos, que muchas veces pasan en la actualidad a causa de la saturación y de esa ruptura de medico –paciente, Datos: Temperatura corporal, peso, diuresis, pulso, presión arterial,, frecuencia respiratoria

Con el escaso tiempo que se tiene de consulta, se debe de adecuar a la situación, y que esta sea Completa Ordenada De fácil interpretación Legible.

Se detalla de modo ordenado la forma de presentación, y el eventual manejo del problema por resolver.

Cambios que ha sufrido el examen físico del Subjetivo: orden cronológico enfermo Objetivo: transcripción de los estudios Apreciación: valoración y pronostico Resultado de los exámenes Plan: seguimiento del paciente complementarios y la fundamentación de otros no previstos en el planteo inicial. Informes de las consultas realizadas a los especialistas. Informe del tratamiento instituido, sus resultados, modificaciones y presentación de reacciones adversas Evolución general de sintomatología,

Elaborado por:

Nombre del alumno: José Rene Salazar Martínez Tutor: Dr. José Murguía Magaña Matrícula: 164254 Correo: [email protected] Nombre de la actividad: Cuandro diferencial Fecha: 9 junio 2018 Bibliografía: Argente, H. E. & Álvarez, M. (2013).Semiología Médica. Buenos Aires: Médica Panamericana. Marti. M. L. (2013). Historia Clínica del paciente internado. Semiología médica. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. México: Editorial Panamericana.