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• Miluska Suarez

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IRRIGACION VESICAL DEFINICIÓN Procedimiento encaminado a mantener la permeabilidad de la sonda ureteral por medio de la introducción en la vejiga del paciente, de una solución de irrigación de forma continua, y su posterior vaciado a través de una sonda vesical. OBJETIVOS Mantener la permeabilidad de la sonda vesical. Facilitar la eliminación de mucosidad, coágulos o fragmentos tisulares retenidos tras cirugía urológica. Favorecer la hemostasia postquirúrgica en intervenciones de vejiga o próstata. PRECAUCIONES/ CONTRAINDICACIONES Contraindicaciones propias del sondaje vesical como pueden ser: - Prostatitis aguda. - Lesiones uretrales (estenosis, fístulas). - Traumatismos uretrales (doble vía, etc.). Sospecha de perforación o rotura vesical. Reflujo vesico-ureteral. RIESGOS O COMPLICACIONES POTENCIALES Infección urinaria. Obstrucción de sonda uretral Distensión vesical. Perforación vesical. Espasmos vesicales. Dolor.

INDICACIONES El lavado vesical continuo está indicado en pacientes que presentan hematuria moderada ó severa, bien por haber sido sometidos a intervención quirúrgica, o por patologías genitourinarias. MATERIAL Material para sondaje vesical. - Sonda de 3 vías “couvelaire” o Foley hemostática. - Solución de irrigación: suero fisiológico 0,9% de 3000cc estéril. - Equipo de irrigación estéril. - Sistema de drenaje cerrado, con bolsa de orina con capacidad 5000cc -Tapón estéril. -Soporte de suero ó pie de gotero -Clorhexidina en solución alcohólica al 0,5% -Guantes estériles. -Guantes limpios no estériles. -Preparado de base alcohólica CUIDADOS ENFERMEROS -Presentarse, confirmar la identidad del paciente utilizando al menos Dos -criterios, ninguno de los cuales será el número de la habitación (A), y -Explicar el procedimiento solicitando su colaboración. -Realizar la adecuada higiene de manos con un preparado de base alcohólica (IB). -Conectar el sistema de irrigación a la bolsa de suero fisiológico de 3000cc. -Colgar la bolsa de suero en el pie de gotero y purgar el sistema, evitando -la entrada de aire en la vejiga, lo que podría ocasionar distensión vesical.

-Procurar que la bolsa de la solución de irrigación esté siempre a unos 40 – -50 cm por encima del nivel de la vejiga. -Ponerse la bata o delantal desechable, protección ocular y guantes estériles (IB). -Sondaje vesical con sonda de triple vía (según protocolo de sondaje vesical). -Retirarse los guantes, realizar la higiene de manos con preparados de -base alcohólica (IB) y ponerse un nuevo par de guantes (II). -Aplicar alcohol de 70º (IA) en la conexión de la sonda y conectar el equipo de irrigación a la vía de entrada de esta, dejando lo fluir por gravedad. -Conectar el sistema de drenaje cerrado (II) a la vía de salida de la sonda, debiendo quedar ésta por debajo del nivel de la vejiga, para evitar el reflujo de fluido y el mecanismo de ascensión intraluminal de los microorganismos a la vejiga. Evitar que esté en contacto con el suelo u otros objetos -Dejar que la solución de irrigación fluya por gravedad, regulando el ritmo de irrigación con la llave del sistema. El ritmo será mayor cuanto mayor sea el grado de hematuria. - Retirarse los guantes y realizar la higiene de las manos con un preparadode base alcohólica (IB). - Realizar balance estricto de entradas y salidas de suero. - Evacuar regularmente el contenido de la bolsa de diuresis (cuando esté -llena a dos tercios) por la llave situada en la parte inferior de la bolsa colectora. -Vaciar la bolsa de diuresis utilizando un contenedor de recogida para cada paciente. -Evitar que la espiga de drenaje entre en contacto con el contenedor no estéril (IIA) - En pacientes conscientes indicarles que debe alertarnos si experimentadolor al aplicarle la solución de irrigación. -En pacientes inconscientes valorar la aparición de signos clínicos de dolor, como aumento de la presión arterial, taquicardia y taquipnea. - Registrar el procedimiento en la historia de enfermería, incluyendo las características del liquido drenado (color, cantidad y viscosidad), así

como cualquier reacción adversa que tuviera lugar durante el procedimiento.

PARÁMETROS A MONITORIZAR -Controlar la permeabilidad de la sonda. En caso de producirse una obstrucción de la misma, interrumpir la irrigación y realizar un lavado manual mediante técnica aséptica para desobstruir la sonda, evitando que pueda producirse una distensión vesical. - Controlar la aparición de dolor durante la irrigación, ya que puede indicar que se ha producido una obstrucción en el sistema. -Controlar periódicamente el aspecto del líquido drenado, para detectar la presencia de sangre, coágulos, etc. - Vigilar que no se produzca aumento de tamaño de los genitales externos y/o abdomen, lo que significaría la diseminación del líquido de irrigación por el tejido celular subcutáneo. - La aparición de espasmos vesicales. -Medir diuresis mediante control de entradas y salidas de suero. Lo esperado es que las salidas sean mayores que el volumen de irrigación utilizado. -Valorar cambios en el estado de conciencia del paciente. Una sobrecarga de líquido a través de los senos prostáticos puede llevar a una hiponatremia dilucional, confusión e hipertensión. -Evitar acodamientos del sistema de infusión. RESULTADOS ESPERADOS La eficacia de la técnica debe evaluarse durante y después del lavado vesical continuo, y debe reflejarse en los siguientes aspectos: - Permeabilidad de la sonda vesical. - Eliminación de coágulos y/o mucosidad. - Líquido de salida de lavado claro, sin presencia de hematuria. - La perfusión tiene efecto antiálgico.

A TENER EN CUENTA – Solución de lavado: -Se recomienda como solución de lavado el cloruro de sodio al 0,9%. -No debe utilizarse agua, ya que puede adsorberse en la vejiga mediante ósmosis, provocando la dilución de electrolitos en el sistema circulatorio. -La investigación no ha demostrado ningún efecto beneficioso en la irrigación con otros agentes como antisépticos y antibióticos, en cambio pueden producir efectos tóxicos locales y contribuir al desarrollo de microorganismos resistentes (II). -En casos muy concretos puede ser necesaria la incorporación de determinadas sustancias a la solución de lavado como es el caso de la solución de alumbre potásico al 1% a una velocidad de 200-300 ml/h. El alumbre puede conducir a la formación de un precipitado que pueda llegar a bloquear la sonda. Aunque raros, se han publicado efectos tóxicos asociados con el alumbre, especialmente en pacientes con insuficiencia renal y en niños, ya que existe una mayor predisposición a la acumulación de aluminio. -Los síntomas de toxicidad por aluminio incluyen letargo, confusión, convulsiones, anorexia, vómitos, dolor abdominal, encefalopatía, disartria, acidosis metabólica y coma. Si aparecen estos síntomas, de debe avisar al médico responsable y detener la irrigación de inmediato. – Temperatura de la solución de lavado: La solución de lavado debe mantenerse a temperatura ambiente, ya que una solución fría puede causar espasmo vesical. – Fallo del lavado: La proximidad de los lúmenes de entrada y salida en la punta del catéter puede producir un "canal de irrigación" que permite la formación y retención de coágulos en la vejiga del paciente, mientras que la solución de lavado continua drenándose. El cambio de posición del paciente puede ayudar a aliviar el problema. – Obstrucción de la sonda: Se manifiesta por: - Distensión suprapúbica. - Graves molestias en la parte inferior del abdomen

- Fugas de orina alrededor del catéter. - Urgencia rectal. - Reacciones vasovagales: sudoración, taquicardia, hipotensión.

Si durante la irrigación se bloquea el catéter vesical se debe: → Cerrar inmediatamente el sistema de irrigación para evitar mayores molestias al paciente. → Inspeccionar en busca de posibles acodamientos del catéter → Realizar una lavado vesical manual siguiendo escrupulosamente las medidas de asepsia. → Si tras estas maniobras no se obtiene éxito, avisar al urólogo responsable.

N° de DESCRIPCION pasos 1 Lavado de manos.

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FUNDAMENTO Realizar un procedimiento con las manos limpias disminuye el riesgo de infección. Use técnica aséptica durante todo el procedimiento conservando estéril los extremos del equipo de perfusión. Disponer de un equipo completo, ahorra tiempo y energía. Evita confusión y errores en el tratamiento del paciente.

Preparar la solución a utilizar por perfusión y eliminar el aire. Lleve el equipo a la habitación del paciente. Identifique al paciente y verifique la indicación médica de la historia clínica. Explicar al usuario el Disminuye los temores y permite procedimiento que se le va obtener colaboración cuando el usuario a realizar. conoce el procedimiento al cual va ser sometido. Lávese las manos. Disminuye riesgo de infección. Si el usuario tiene sonda Permite disponer de una vía permeable instalada (ver para realizar la irrigación. procedimiento sobre cateterismo vesical) Si tiene instalada la sonda, La desinfección del extremo de la sonda conecta el extremo del disminuye el riesgo de infección. equipo de perfusión a la vía libre de la sonda de tres vías. Regule el goteo según Es importante observar continuamente indicación médica y la permeabilidad del sistema. asegúrese que el tubo recolector no este acodado y que el recipiente conector este bajo el nivel de la vejiga. Explique al usuario que de Puede indicar obstrucción en la sonda y aviso de inmediato si tiene permitir la retención de la solución de la irrigación.

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sensación de llenado vesical, pujo o dolor. Observar Favorece el tratamiento permanentemente el drenaje y registre con exactitud su cantidad. Si tiene que realizar Evita la contaminación de la vía urinaria. cambios de frasco con solución de irrigación hacerlo manteniendo la asepsia y conservando el circuito cerrado – así mismo registre la hora de la instalación del volumen administrado y diuresis (diuresis diferencial) Vacié el recipiente Disminuye riesgo de infección. recolector sin contaminar la válvula de salida.

BALANCE HÍDRICO

Balance Hídrico (BH) es la relación existente entre los ingresos y las pérdidas corporales. Dado que en el volumen (hidro) se diluyen iones (electrolitos) se habla de balance hidroelectrolítico. Para realizar el cálculo del balance hídrico se cuantifican los ingresos y pérdidas corporales por diferentes vías para establecer un balance en un período determinado de tiempo no mayor de 24 horas. Suele medirse en pacientes que se encuentran en cuidados intensivos (UCI) con problemas renales, cardíacos, con pérdidas de volumen de líquidos, sangre o electrolitos.

TIPOS DE BALANCE HÍDRICO Normal: Cuando el ingreso diario de líquidos es igual a los eliminados. Positivo: Cuando el ingreso diario de líquidos es mayor a los eliminados. Negativo: Cuando el ingreso diario de líquidos es menor a los eliminados. Según el tiempo en que se cuantifica el balance hídrico se puede clasificar en: Parcial: Cuando se contabilizan los ingresos y pérdidas en un intervalo de tiempo, ejemplo en 6 horas. Total: Cuando se realiza en un período de 24 horas.

PROCEDIMIENTO PARA MEDIR BALANCE HÍDRICO    

Preparar la hoja de registro de BH con los datos del paciente. Seleccionar el instrumental de medida. Disponer de dispositivos con regla de medición según sea el caso. Realizar el procedimiento con el uso de protecciones universales (guantes, gorro, mascarilla, etc.)  Medir las cantidades de líquidos administrados al paciente por las diferentes vías: Enteral: dietas, preparados comercializados, agua, zumos, y otras bebidas. Parenteral: Según la pauta del tratamiento, medicamentos y sueroterapia a través de vías venosas centrales y periféricas.  Medir las cantidades de líquidos eliminados por diferentes vías, urinarios, sondas, drenajes quirúrgicos, toráxicos, ostomías, etc.  Cuantificar pérdidas insensibles, vómito, sudor, respiración, etc.  Comprobar que los recipientes estén completamente vacíos, pues los pozos de mediciones anteriores falsearían los resultados en cantidad y valoración de las características del drenado.  Reseñar en la gráfica del paciente las cantidades de los líquidos administrados e ingeridos.  Programar las bombas de infusión enteral o parenteral correctamente de acuerdo a la pauta indicada.  Registrar los resultados en la hoja de BH. HOJA DE BALANCE HÍDRICO Esta hoja de registro es responsabilidad del personal de enfermería y permite detectar posibles cambios en el balance hidroelectrolítico y establecer lineamientos en el tratamiento que se le proporcionará al paciente. Generalmente se cuantifica en 24 horas, registrando por turnos los ingresos y egresos de líquidos y realizando una sumatoria al final de este período de tiempo.

INTERPRETACIÓN DEL RESULTADO DEL BALANCE HÍDRICO Los resultados obtenidos permiten al médico ajustar con precisión no sólo el volumen, sino también la cantidad y calidad de los iones, para evitar las descompensaciones metabólicas que agravarían la patología del enfermo. El desequilibrio Hídrico es la existencia de volúmenes anormalmente bajos o altos del total de los líquidos del organismo. Los desequilibrios hídricos pueden llevar a un compromiso del estado de salud de un individuo y ser especialmente riesgosos en personas de edades extremas, con patologías agudas y/o crónicas agregadas como las cardíacas, renales, respiratoria o estados de inestabilidad hemodinámica. El resultado del balance hídrico puede ser Hidratación o Deshidratación. Este resultado se puede relacionar con:  Exceso de volumen (Edema) Retención de líquidos. Aumento en el aporte de sodio, que origina una mayor retención de agua corporal. Aporte rápido y exagerado de volúmenes endovenosos.  Déficit de volumen (Deshidratación) Pérdida excesiva de líquidos causada por vómitos, diarreas, drenajes. Disminución de la ingesta. Hemorragias. Uso de diuréticos. Estados febriles.  También se puede relacionar con: Equilibrio AB. Taquicardia. Aumento de la presión arterial o de la presión venosa central (PVC). Aumento del flujo urinario. Desplazamiento de líquidos a un tercer espacio: ascitis, quemaduras extensas y/o profundas, hemorragias internas en cavidades o articulaciones.

MECANISMOS QUE MANTIENEN EL EQUILIBRIO HÍDRICO: La homeostasis del volumen total de agua se mantiene en el cuerpo principalmente por mecanismos que ajustan la excreción con la ingesta y secundariamente, por mecanismos que ajustan dicha ingesta. Los lactantes, los pacientes con alteraciones neurológicas o psicológicas y algunos ancianos no son capaces de percibir o responder al mecanismo de La sed, teniendo riesgo de sufrir desequilibrios hidroelectrolíticos.

Desequilibrios hídricos Es la existencia de volúmenes anormalmente bajos o altos, del total de Los líquidos del organismo. Los desequilibrios hídricos pueden llevar a un compromiso del estado de salud de un individuo y ser especialmente riesgos en personas de edades extremas, con patologías agudas y/o crónicas agregadas como las cardíacas, renales, respiratorias o estados de inestabilidad hemodinámica.

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL MANEJO DEL DRENAJE DE KHER 1. DESCRIPCION: Es un tubo que tiene forma de T constituye una válvula de seguridad que permite mantener descomprimida la vía biliar los dos extremos cortos de la T, se insertan en el colédoco y el conducto hepático asegura el paso de bilis al colédoco y así evita que se produzcan un incremento de la presión de las vías biliares, si se produce alguna complicaciones post-operatoria una parte de secreciones atraviesa el tubo en dirección al duodeno mientras que el resto sale al exterior. 2. INDICACIONES: Cirugía biliar. Realizar estudios radiológicos anteriores mediante la introducción de medios de contraste. Cirugía contaminada. Posibilidad de acúmulos de líquidos intraabdominales. Anastomosis digestivas. Posibilidad de hemorragias post-cirugía. Fistulas digestivas. Colecciones serosas o purulentas. Peritonitis difusas. Pancreatitis aguda. Cirugía torácica. 3. COMPLICACIONES: Infecciones de la herida quirúrgica Infecciones en el trayecto del dren Necrosis de órgano por presión Ruptura de parte de un tubo al retirarlo (quedando en cavidad) 4. PERSONAL RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería. 5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, Técnica de enfermería.

6. MATERIAL Y EQUIPO: -Guantes. -Gasa estéril. -Bolas colectoras de 500ml. -Conexión. -Esparadrapo 7. PROCEDIMIENTO.

N° PROCEDIMIENTO 1. Lávese las manos. 2. Explique al paciente la importancia del procedimiento.

3. Coloque al paciente en posición adecuada 4. Retire los apósitos de la sonda. 5. Observe la piel y buscar signos de flogosis, obstrucción rebosamiento de la bilis y dehiscencia. 6. Limpie con gasa humedecida en solución estéril la bilis que se encuentra adherida a la piel. 7. Cubra con gas estéril el borde del drenaje kher y observar que este fijo a la piel.

FUNDAMENTOS 1. Reduce la transmisión microorganismo. 2. Permite la colaboración del paciente y evita riesgos posteriores. 3. Favorece la exploración curación y colocación del drenaje. 4. Una tracción sin cuidado tendría repercusiones que ocasionaría peritonitis biliar. 5. Todo procedimiento invasivo como cuerpo extraño puede ocasionar cuadros febriles al 2do día de post-operado. 6. La bilis es una secreción acida compuesta por Agua colesterol nitrados pigmentos biliares que producen irritación de la piel. 7. Reduce la proliferación de gérmenes la gasa absorbe la secreción biliar si no está fija el drenaje puede deslizarse hacia el exterior y causar peritonitis biliar. 8. La producción de bilis diario del organismo es de 600 a 1200m, si la producción es de

8. Conecte el drenaje de kher mayor de 600 de bilis en 24 a un sistema de circuito horas significa que toda la bilis cerrado (bolsa colectora. pasa por el tubo y no al duodeno. 9. Controle la permeabilidad 9. Las ampollas de vidrio pueden del sistema no ocluir ni cerrar romperse y esquiarlas si con ampollas. ingresan al conducto; El rebosamiento excesivo de bilis por la herida operatoria, indican obstrucción presentando el 10. Empiece cerrando la paciente escalofríos fiebre cólico pinza una hora antes y una abdominal. hora después de cada 10. Para evitar el paro de bilis en comida, a partir del tercer día el duodeno en el momento de la de post operatorio. digestión si existe dolor o cólico al cerrarlo se debe abrir 11. Deje cerrado la pinza inmediatamente indica durante el día para las obstrucción distal. comidas y abrir por las 11. La bilis pasa el duodeno y noches, al cuarto día de post favorece al progreso de operatorio. digestión. 12. Si el tubo permanece por 12. Mantenga cerrado el tubo más tiempo se debe de realizar cuando la evolución es lavado con solución salina tibia y favorable, a partir del quinto jeringa dejando que caiga por día. gravedad. 13. Identifica cálculos y residuos; El médico procederá a retirar el 13. Verifique las indicaciones tubo, se puede extraer cuando de ser necesario se puede haya favorecido un tracto realizarse una colangiografía. fistuloso el cual ocurre después de 12 a 14 días. 14. Realice anotaciones de enfermería con fecha de 14. Mantiene información retiro del drenaje y graficar su cuantificada y la evolución del curvatura de disminución en paciente. hoja adicional.

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN COLOSTOMIAS 1. DESCRIPCION: Es la exteriorización del colon a través de la abdominal abocándola a la piel cuando una persona tiene una colostomía las heces fecales dejan de evacuarse por el ano en ves de eso se eliminan a través de la colostomía. La colostomía carece de músculo esfinger por lo que las personas no puede controlar la evacuación voluntaria. 2. INDICACIONES: - La obstrucción de colon por patología maligna o benigna (enfermedad diverticular obstructiva, enfermedades inflamatorias del intestino grueso, estenosis del colon post-radioterapia o de origen isquémico). - La perforación de colon como resultado de patología benigna o maligna (se acompaña de peritonitis localizada o generalizada). - Los traumatismos de colon (Exteriorización del segmento lesionado a modo de colostomía., reparación primaria de la lesión y colostomía proximal, resección del segmento de colon lesionado, con colostomía proximal y fístula mucosa, resección del segmento de colon lesionado) - Otras: son intervenciones quirúrgicas (resección del recto en su totalidad en continuidad con el aparato esfinteriano, resección anterior de recto baja o una anastomosis coloanal) 3. CONTRAINDICACIONES:

Urostomías, ileostomías, colostomías derecha o transversa, en pacientes con metástasis, en pacientes con complicaciones en el estoma, en pacientes con senilidad, alteraciones visuales. 4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciadas en enfermería. 5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, Técnica de enfermería. 6. EQUIPOS Y MATERIALES: - Toalla o solera. - Gasa. - Guantes estériles. - Riñonera. - Equipo de curación. - Bolsas de colostomía. - Bolsa colectora para irrigación. - Agua estéril. - Jabón líquido.

7. PROCEDIMIENTO:

N° PROCEDIMIENTO AREA FISICA . Monitorice funciones vitales.

FUNDAMENTOS 1. La visualización cardiovascular (La Presión Arterial y la Frecuencia Cardiaca) vigila la apariencia de choque y hemorragia la 2. Mantenga asepsia en el variación de la amplitud de la procedimiento y proteja la frecuencia respiratoria indican colostomía contra la posible que hay compromiso del S. N. contaminación evitando su C. contacto con todo lo que no 2. Evita la diseminación de sea estéril. microorganismos patógenos 3. Realice diariamente higiene 3. Permite una perfecta de la piel circundante al adherencia a los dispositivos de estoma utilice agua y jabón drenaje. además de secar la piel con 4. La piel que rodea al estoma suavidad. debe ser rosada sin 4. Valore las características excoriaciones el volumen de las del estoma, coloración, heces dependerá de la mucosa, piel circundante, ubicación del estoma. volumen de drenaje. 5. Para evitar acumulación de 5. Vacié el contenido de la heces y separarse o provocar bolsa de drenaje y cambiar la fugas por debajo del dispositivo. bolsa cuando sea necesario. 6. Método mecánico que ayuda 6. Realice irrigaciones. a regular la actividad intestinal permite que el vertido de las heces no sea continuo durante el día controlando una vez al DIA disminuye la capacidad de 7. Proporcione una dieta Formación de gases. adecuada. 7. Restablecer el tránsito intestinal es el objetivo de una correcta dieta su fin es evitar diarreas, estreñimiento flatos casi conseguir un óptimo estado de nutrición y un correcto funcionamiento el estoma. PSICOLOGICA 8. El impacto emocional de un cuerpo de ostomia es

8. Brinde apoyo emocional e información adecuada de los procedimientos a realizase 9. Ayude al paciente a que acepte su imagen corporal.

AREA SOCIAL 10. Favorezca la visita de los familiares

devastador la sensación de desadaptación y depresión resultan comunes. 9. La imagen de un cuerpo perfecto es componente principal del concepto del yo y del autoestima del paciente. 10.El apoyo social facilita las conductas de reducción de estrés en las personas.

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN DESINFECCIÓN TERMINAL