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,

INTERVENCION

PSICOLÓGICA y SALUD:

CONTROL DEL ESTRÉS Y

. CONDUCTAS DE RIESGO

José María Buceta

Ana María Bueno

Blanca Mas

(eds.)

DYKINSON . PSICOLOGÍA

ÍNDICE

e) diseño de la cubierta, o, incluyendo fotocoia> de recuperación, sin

RELACIÓN DE AUTORES

15

PRESENTACIÓN

17

CAPÍTULO 1: ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD (fosé M." Buceta y Ana M.a Bueno) 19 1.

INTRODUCCIÓN

19

2.

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL ESTRÉS

20

2.1. Variables situacionales potencialmente estresantes 2.2. Características personales relevantes 2.3. Respuesta de estrés

21 23 28

3.

LA RELACIÓN DEL ESTRÉS CON LA SALUD Y EL RENDIMIENTO 33 3.1. Estrés y salud 3.2. Estrés y rendimiento 3.3. Estrés, salud y rendimiento

4.

33 35 46

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA OPTIMIZAR LA SALUD Y EL RENDPMIENTO MEDIANTE EL CONTROL DEL ESTRÉS.. 47 4.1. Intervención centrada en las situaciones potencialmente estresantes 47 4.2. Intervención centrada en las características personales relevantes 49 4.3. Intervención para controlar las manifestaciones del estrés. 53

5.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

CAPÍTULO 2: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS (María Crespo y Francisco J. Labrador) 1.

INTRODUCCIÓN

55

57 57

8

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

2.

CONDICIONES AMBIENTALES QUE GENERAN ESTRÉS

58

2.1. Tipos y características de los estímulos o situaciones estresantes 58 2.2. Fuentes de estrés en el ámbito natural 61 2.3. Factores que modulan o mitigan los efectos negativos del estrés 62 3.

ASPECTOS PERSONALES IMPLICADOS EN LA RESPUESTA DE ESTRÉS 63 3.1. 3.2. 3.3. 3.4.

Aspectos cognitivos 63 Aspectos motores 66 Aspectos fisiológicos 68 Relación entre los diferentes aspectos implicados en la respuesta de estrés 73

4.

CONSECUENCIAS DE LA RESPUESTA DE ESTRÉS

74

5.

EL DESARROLLO DE TRASTORNOS PSICOFISIOLÓGICOS: MODELO EXPLICATIVO 75

6.

EVALUACIÓN DEL ESTRÉS

75

6.1. Evaluación de aspectos situacionales 76 6.2. Variables ambientales moduladoras del estrés: apoyo social 78 6.3. Evaluación de los aspectos cognitivos 79 6.4. Evaluación de los aspectos motores 80 6.5. Evaluación de los aspectos fisiológicos 82 6.6. Evaluación de las consecuencias 84 7.

PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCIÓN

85

7.1. Demandas ambientales 89 7.2. Problemas de percepción y procesamiento de la información (nivel cognitivo) 90 7.3. Conductas de afrontamiento inadecuadas (nivel motor).. 94 7.4. Activación fisiológica inadecuada (nivel fisiológico)

95

8.

CONSIDERACIONES FINALES

96

9.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

97

CAPÍTULO 3: ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA (Enrique G. Fernández-Abascal y M." Dolores Martín) 1.

INTRODUCCIÓN

105 105

ÍNDICE

•TEAS DE RIESGO

rcÉs

9

58

2.

CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA ENFERMEDAD CORONARIA 106

58 61

3.

FACTORES DE RIESGO CORONARIO

108

3.1. Factores de riesgo inherentes 3.2. Factores de riesgo tradicionales 3.3. Factores de riesgo emocionales

109 111 119

es estre-

ivos del 62 PUESTA 63

4.

EVALUACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO CORONARIO 138

63 66 68

4.1. Evaluación de factores de riesgo inherentes 4.2. Evaluación de factores de riesgo tradicionales 4.3. Evaluación de factores de riesgo emocionales

138 139 140

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PREVENTIVA

144

5.1. Intervención en factores de riesgo tradicionales

145

5.2. Intervención en factores de riesgo emocionales

146

6.

UN CASO DE INTERVENCIÓN PREVENTIVA

150

7.

6.1. Sujetos participantes 6.2. Evaluación de factores de riesgo 6.3. Programa de intervención 6.4. Resultados REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

150 151 152 152 152

m la res73

5.

74

)GICOS: 75 75

76 ;: apoyo 78 79 80 82 84 85

89 informa90 motor).. 94 leo) 95 96 97 jaique G. 105 105

CAPÍTULO 4: HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS: INTERVENCIÓN PARA HABLAR EN PÚBLICO (Arturo Bados) 167 1.

INTRODUCCIÓN

2.

GÉNESIS Y MANTENIMIENTO DE LAS DIFICULTADES PARA HABLAR EN PÚBLICO 170 2.1. Origen del problema 2.2. Mantenimiento del problema

3.

167

170 172

EVALUACIÓN DE LAS DIFICULTADES PARA HABLAR EN PÚBLICO 175 3.1. 3.2. 3.3. 3.4.

Entrevista Cuestionarios Autorregistros Observación

175 176 178 178

10

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

4.

TRATAMIENTO DE LAS DIFICULTADES PARA HABLAR EN PÚBLICO 180 4.1.

6.

coxc

7.

REFER

Revisión de los tratamientos aplicados

180

4.2. Propuesta y descripción de una intervención

186

5.

PRESENTACIÓN DE UN CASO PRÁCTICO

200

6.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

204

1.

APÉNDICE 1: Escala de Evaluación de Charlas 209 APÉNDICE 2: Informe Personal de Confianza como Orador - Modificado (PRCS-M) 211

INTRO MATIC

2.

DEFTN]

3.

FACTC SEXUA

CAPÍTULO 6: ABUSO SE

APÉNDICE 3: Organización y aspectos de contenido de la charla.. 213 CAPÍTULO 5: CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES: ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES CON PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS (M.a Luisa de la Puente y 215 María Crespo) 1.

INTRODUCCIÓN

215

2.

PLANTEAMIENTO DE NECESIDADES Y POSIBILIDADES DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA 216 El modelo de vulnerabilidad-estrés como marco teórico de referencia 217 2.2. Definición de las habilidades sociales 218

3.1. G 5.2. C - 3. C 4.

EFECTC

5.

MODE1

6.

EVALL ESTÁN" 6.1. 62.

2.1.

3.

7.

EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES SOCIALES EN ESQUIZOFRÉNICOS 220

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES EN PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS: EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN 237

5.

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES PARA ESQUIZOFRÉNICOS 242 5.1. Consideraciones generales del programa 5.2. Estructura general del programa 5.3. Técnicas de entrenamiento a utilizar

242 243 247

TRATÜ ESTÁN 7.1. La 7.2. hi 7 ? In ' ~ái 7.5. Irt 7.6. Irt 7.7. im 7.8. Ini 7.9. Eá 7.10. Irt

3.1. Dimensiones en la evaluación de las habilidades sociales 221 3.2. Instrumentos para la evaluación de las habilidades sociales en esquizofrénicos 223 3.3. Evaluación de otros aspectos relevantes para el entrenamiento en habilidades sociales 236 4.

E\ Ei

f-f

7.11. Inl 7.1Z Ot 8.

COSCL

9.

REFERE

ÍNDICE

fAS DE RIESGO

REN 180 180 186 200 204

6.

CONCLUSIONES

250

7.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

251

CAPÍTULO 6: TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO: EL ABUSO SEXUAL INFANTIL Y SU TRATAMIENTO (Blanca Mas) 255 1.

INTRODUCCIÓN: TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO Y ABUSO SEXUAL INFANTIL 255

2.

DEFINICIÓN DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL

3.

FACTORES MEDIADORES DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL 262

209 Modi211 iarla.. 213

3.1. Características del acontecimiento traumático 3.2. Características del niño 3.3. Características familiares y comunitarias

ESPEALES tente y 215 215 ADES eórico

:s EN

5.

MODELOS EXPLICATIVOS

6.

EVALUACIÓN DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL 269 6.1. Evaluación inicial 6.2. Evaluación durante el tratamiento

7.

7.5. 7.6. 7.7. 7.8. 7.9. 7.10.

:S EN NTER237

7.11. 7.12.

242

266

269 273

TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL 274 7.1. 7.2. 7.3. 7.4.

220

242 243 247

263 263 265

EFECTOS A CORTO PLAZO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL.. 265

ocíales 221 ; socia??3 itrena736

)ADES

261

4.

216 217 218

11

La relación terapéutica Intervención sobre la ansiedad: la exposición Intervención sobre otras emociones Intervención sobre los miedos relacionados con la situación de «irse a la cama» Intervención sobre los problemas del sueño Intervención sobre flashbacks y disociaciones Intervención sobre creencias y reglas (atribuciones) Intervención para regular la conducta social y académica . Educación sexual Intervención para la prevención secundaria del abuso sexual infantil Intervención con la familia Otras formas de terapia

275 276 278 283 283 285 287 289 289 290 292 293

8.

CONCLUSIONES

294

9.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

294

12

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

3.4. E

CAPÍTULO 7: INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LA PROMOCIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO (José M." Buceta, Ana M." Bueno, Milagros Ezquerro, Icíar Eraña y Blanca Mas) 299 1.

INTRODUCCIÓN

299

1.1. Beneficios de la realización de actividad física 300 1.2. Epidemiología del sedentarismo 301 1.3. Factores implicados en la adqusición y mantenimiento de hábitos saludables de ejercicio físico 303 2.

3.

4.

EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA

D

3.5. P 3.6. E 4.

CAPITULO 9 DUCTAS i

304

1.

INTRO

2.1. Parámetros que definen la actividad física saludable 304 2.2. Evaluación de la conducta de ejercicio físico 306 2.3. Variables psicológicas que influyen en la conducta de ejercicio físico 320

2.

EVALL

3.

TRAT.A 3.1.

3.1. Características generales 3.2. Estrategias de intervención

321 327

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

349

1.

INTRODUCCIÓN: CONDUCTA ALIMENTARIA Y SALUD... 351

2.

EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

354

2.1. Delimitación de las conductas alimentarias saludables.... 354 2.2. Determinantes de la conducta alimentaria 363 ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA MODIFICACIÓN DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO 375 3.1. Evaluación conductual 379 3.2. Estrategias psicológicas en la primera fase de un programa de modificación del comportamiento alimentario habitual 390 3.3. Estrategias psicológicas en la segunda fase de un programa de modificación del comportamiento alimentario habitual 404

O ?..

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LOGRAR HÁBITOS DE EJERCICIO FÍSICO SALUDABLES 321 4.

3.2. E: ?¿ TIPOS] ESPECÍ 4.1. El 4.2. O 4.3. El al

CAPÍTULO 8: ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN DE HÁBITOS ALIMENTARIOS SALUDABLES (Milagros Ezquerro) 351

3.

REFER

CONO 6.

REFERÍ

CAPITULO 1( QUISMO . 1.

INTROl

2.

EVALU. 2.1. D í 2.2. Pn 2.3. Ar

:

TRATA? 3.1. Int de

ÍNDICE

• DE RIESGO

ROM a

3.4. Ejemplos de aplicación de estrategias psicológicas para la modificación de conductas alimentarias 404 3.5. Prevención de recaídas 416 3.6. Evaluación de los objetivos alcanzados 416

299 2

"

300 301 o de 303

13

4.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

418

CAPÍTULO 9: TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS CON423 DUCTAS ADICTIVAS (Elisardo Becoña)

304

1.

INTRODUCCIÓN

423

304

2.

EVALUACIÓN DE LAS ADICCIONES

426

306

3.

TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES

427

ejer320 321 321

327

4.

349

»ROMila351 |P-

351

3.1. Objetivos a conseguir en el tratamiento de una conducta adictiva 427 3.2. El proceso de tratamiento de las adicciones: modelo general 429 TIPOS DE TRATAMIENTO EN UNA CONDUCTA ADICTIVA ESPECÍFICA: EL JUEGO PATOLÓGICO 450 4.1. El tratamiento conductual y cognitivo-conductual 453 4.2. Otros abordajes terapéuticos 455 4.3. El tratamiento de otros trastornos y problemas asociados al juego 457

5.

CONCLUSIÓN

459

6.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

460

354 les.... 354 363 _ . T .ION 375 379 ograhabi390

•ograh a bj404

CAPÍTULO 10: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO (Andrés López de la Llave y José M." Buceta)

463

1.

INTRODUCCIÓN

463

2.

EVALUACIÓN DEL HÁBITO DE FUMAR 2.1. Determinantes del comportamiento de fumar 2.2. Procedimientos de evaluación 2 -3- Análisis funcional de la conducta de fumar

464 465 469 474

3.

TRATAMIENTO DEL HÁBITO DE FUMAR

478

3.1. Intervenciones sociales/institucionales y procedimientos de autoayuda 479

14

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

4.

3.2. Intervenciones en los marcos laboral y comunitario 3.3. Tratamiento según el modelo médico 3.4. Estrategias psicológicas 3.5. Programa de intervención psicológica para la cesación de la conducta de fumar 3.6. Eficacia del tratamiento psicológico para dejar de fumar.

482 484 486

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

514

496 506

Arturo Badoí Doctor en Psi Elisardo Bec< Doctor en Ps postela José M a Buce Doctor en Psi ción a Distan< Ana M a Buer Doctora en Ps María Crespc Doctora en Ps Madrid M a Luisa de 1 Doctora en Ps Madrid

loar] '- :-r ::•-:•- - -

Milagros F_zq Doctora e n P s Enrique G. Fe Doctor en Psk a Distancia (U Francisco J. Li Doctor en Ps Madrid

CAPITULO 1 ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD José M." Buceta Ana M." Bueno

1.

INTRODUCCIÓN

El estrés es una respuesta general del organismo ante demandas internas o externas que en principio resultan amenazantes, consistiendo, básicamente, en una movilización de recursos fisiológicos y psicológicos para poder afrontar tales demandas. El estrés, por tanto, es una respuesta adaptativa que puede resultar beneficiosa para incrementar y mantener el rendimiento y la salud. Por ejemplo, estar preocupado por el desarrollo de una reunión de trabajo, puede provocar que se dedique más tiempo a preparar esa reunión convenientemente, en beneficio del rendimiento en la misma; estar enfadado porque se está engordando, puede propiciar que se siga una dieta alimentaria más apropiada y se lleve a cabo un plan de ejercicio físico saludable, mejorando, de esta forma, la salud de la persona estresada; o el temor a tener un accidente de coche, puede favorecer que no se consuma alcohol antes de conducir, se lleve el cinturón de seguridad abrochado, se modere la velocidad y se eviten los adelantamientos peligrosos, previniendo en gran medida un accidente mortal. En casos como éstos, el padecimiento de estrés (con manifestaciones de preocupación, enfado o temor) puede movilizar a las personas para que funcionen eficaz y saludablemente. Sin embargo, el exceso cuantitativo o cualitativo de estrés, consecuencia, por un lado, de la exposición a múltiples o muy impactantes situaciones estresantes y, por otro lado, de la falta de recursos apropiados para hacer frente a tales situaciones, o como resultado del agotamiento de un organismo que con bastante frecuencia debe estar sobrefuncionando para manejar las situaciones que podrían afectarlo, puede perjudicar, seriamente, el rendimiento y la salud de las personas, constituyendo, de hecho, un destacado determinante del rendimiento deficitario y uno de los principales factores de riesgo de las enfermedades más graves de nuestro tiempo.

20

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

2. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL ESTRÉS

2.1. Variables si

En líneas generales, se asume que el estrés está determinado por la interacción entre situaciones potencialmente estresantes (situaciones que tienen la propiedad de provocar estrés, aunque no necesariamente lo provoquen) y características personales relevantes (aquellas que en interacción con las situaciones potencialmente estresantes aumentan la probabilidad del estrés).

Múltiples siü pueden tener el

Esta interacción se produce, en primer lugar, en la percepción y valoración que la persona hace de las situaciones potencialmente estresantes y, en segundo lugar, en la percepción y valoración de los propios recursos para hacer frente a tales situaciones. Del resultado de esta interacción dependerán la aparición, la duración y la intensidad de la respuesta de estrés, así como sus manifestaciones específicas (ansiedad, hostilidad, etc.). Finalmente, como ya se ha señalado, la respuesta de estrés puede tener consecuencias favorables o perjudiciales en el rendimiento y la salud de las personas que lo padecen (véase la tabla 1.1).

Tabla 1.1. Esquema básico del estrés. SITUACIONES POTENCIALMENTE ESTRESANTES

VARIABLES PERSONALES RELEVANTES 1' MANIFESTACIONES DE ESTRÉS

1

CONSECUENCIAS DEL ESTRÉS — Rendimiento — Salud

A continuación se señalan las características básicas de los determinantes del estrés (situaciones potencialmente estresantes y características personales relevantes) y de sus manifestaciones. Y en el apartado posterior se comenta la relación del estrés con el rendimiento y la salud. Una información más detallada sobre la respuesta de estrés y sus efectos perjudiciales se encuentra en el capítulo siguiente.

En general, s tener trascender en su vida cotid adaptarse a ella: difíciles o insoli modas o poco gi siguientes:

• amenazan l nómica o 1 cuestión a alguna tan rrealizaciói muy desea y su vida f, ción de gré

• atenían con cipios éticc normas o c intimidad;

• exigen un s actividad í períodos di do y unos \ • implican la ponsabilidí poco tiemp

• implican soi que el com que ésta co íntimos, etc

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ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD

XTAS DE RIESGO

ntaría su acti-

tivación >nadas con el [o tres epígrai persona per•a controlar la

31

puede propiciar condiciones muy favorables para rendir. Pensemos, por ejemplo, en un estudiante que suspende un examen «injustamente». Esta situación estresante le provoca rabia y ésta le ayuda a decidir que se preparará mucho mejor para el siguiente examen con el fin de demostrar su valía. Sin embargo, la hostilidad puede afectar la salud si se mantiene prolongadamente. Además, en muchos casos, el rendimiento mejorará si, aun existiendo cierta hostilidad, predomina la motivación por el reto comentada previamente. En el ejemplo anterior, la rabia podrá propiciar el deseo de demostrar la valía en un próximo examen, pero es ese deseo (motivación) y no la rabia, el que favorecerá que este estudiante prepare bien el examen.

«itrar y poner res controlado acaces. En este las saludable; íerzo también lo de desgaste

Así, parece claro, que la ansiedad y la hostilidad, aunque pueden ser positivas a corto plazo, en general son manifestaciones perjudiciales para el rendimiento y la salud. Sin embargo, transformarlas en motivación, puede favorecer un rendimiento elevado más estable, minimizando, al mismo tiempo, los efectos perjudiciales del estrés sobre la salud. Éste debe ser, por tanto, uno de los objetivos prioritarios de la intervención psicológica en este ámbito.

incontrolada y átuación incos, dude exageactuar, o actúe

2.3.3. Manifestaciones

relacionadas con una disminución de la activación

En general, las manifestaciones del estrés relacionadas con una disminución del nivel de activación general, pueden situarse en dos categorías: depresión y agotamiento psicológico.

I un estado de lente, para que ación señalado 1 esté muy pre3 , gracias a esta namiento para xupación); sin eficaz si, aun ípación predo. Siendo así, en (evaluando de -ido decisiones ar alternativas, loptar las decinera, aliviará el

• En el caso de la depresión, predomina un estado de indefensión aprendida, en la línea del ejemplo utilizado en un apartado anterior. El nivel de activación general es bajo (aunque podría ser más alto en alguno de los sistemas, por ejemplo, a nivel simpático), al percibir la persona que poco o nada puede hacer para controlar una situación estresante que le importa.

dudad, enfado, ?stá controlada,

• El hecho de que una persona disponga de recursos eficaces para hacer frente a las situaciones potencialmente estresantes, o que, ya presente

En muchos casos, la persona se siente culpable de esta situación y su autoestima se encuentra deteriorada. La frustración, la percepción de fracaso y culpabilidad, los sentimientos de inutilidad y el desánimo, provocan una percepción sesgada, rígida y negativa de la realidad, una pérdida aparente de interés (disminuye el interés porque la persona se siente incapaz de controlar una situación que, en realidad, sí le interesa) y conductas que muestran pasividad, lentitud, inhibición o indiferencia. Estas condiciones, perjudican gravemente el rendimiento y la salud de la persona afectada.

32

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

el estrés, se motive convenientemente para afrontar el reto de buscar y poner en funcionamiento recursos apropiados, no implica que el estrés esté controlado del todo. El sobreesfuerzo que conlleva la utilización de tales recursos, con o sin éxito, produce un desgaste; y si la persona no se recupera suficientemente, este desgaste será cada vez mayor, hasta derivar en un estado de agotamiento psicológico. Así, una persona que continuamente esté expuesta a situaciones estresantes, tendrá que realizar un sobreesfuerzo psicológico y físico para controlar estas situaciones lo mejor posible, desgastándose progresivamente (aunque aplique estrategias eficaces) si no se recupera de tal sobreesfuerzo. Ésta es, precisamente, una de las situaciones más difíciles de comprender en el entorno del alto rendimiento, ya sea en el ámbito laboral, deportivo o cualquier otro. Pensemos, por ejemplo, en un hombre de negocios o en un deportista de éxito. Están expuestos permanentemente a situaciones potencialmente muy estresantes que suelen manejar con bastante eficacia; sin embargo, en un momento dado, sienten que tienen menos energía, que se cansan con facilidad, que les cuesta más conseguir los objetivos que antes lograban con menor esfuerzo, que han perdido interés por lo que hacen; su rendimiento se deteriora: ahora son menos eficaces o, como mínimo, menos eficientes (necesitan más tiempo y esfuerzo para conseguir lo mismo). En muchos casos, cuando aparecen estos síntomas, estas personas, acostumbradas a relacionar el éxito con el trabajo duro, concluyen que quizá no se estén esforzando lo suficiente, y se imponen un mayor esfuerzo (más horas en la oficina o la pista de entrenamiento); a veces se sienten culpables por no esforzarse al máximo o rendir peor de lo que, según ellos, deberían (sobre todo si son muy perfeccionistas) y este sentimiento «les obliga a hacer algo»; en muchas ocasiones, se imponen nuevos retos, casi siempre más difíciles que los actuales, para estimular su motivación y volver a esforzarse y rendir como anteriormente. Pocos comprenden por sí mismos (y a muchos les cuesta comprenderlo aun recibiendo ayuda profesional) que lo que les sucede es el resultado de un desgaste progresivo, y que la solución implica un cambio de comportamiento. En realidad, es difícil comprenderlo, porque la percepción que tienen respecto a los efectos de sus conductas habituales es muy diferente. Están acostumbrados a relacionar sus conductas con el éxito, y es difícil comprender que las mismas conductas que contribuyen al éxito, también pueden perjudicarlo (más a largo plazo) al propiciar un desgaste paulatino que deriva en un estado de agotamiento. Prevenir el agotamiento psicológico debe ser uno de los objetivos prioritarios de la intervención en el ámbito del alto rendimiento. Para ello es conveniente que las estrategias para optimizar el rendimiento

ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD

DüCTAS DE RIESGO

mediante el control del estrés, sirvan, al mismo tiempo, para optimizar la salud, minimizando el sobreesfuerzo psicológico y físico que conlleva enfrentarse a las situaciones estresantes sin que disminuyan las posibilidades de rendimiento.

eto de buscar y ca que el estrés a la utilización v si la persona ida vez mayor,

El dominio de estrategias apropiadas, puede retrasar considerablemente el proceso de desgaste que deriva en el agotamiento. Su aplicación, junto al uso de otras estrategias que favorezcan la recuperación de los sobreesfuerzos que se realicen, ayudará a prevenir este importante problema para la salud y el rendimiento.

a a situaciones ológico y físico gastándose pro) se recupera de ífíciles de comámbito laboral, \ un hombre de rmanentemente len manejar con sienten que tiecuesta más confuerzo, que han ieteriora: ahora ; (necesitan más , estas personas, >, concluyen que onen un mayor miento); a veces endir peor de lo ccionistas) y este mes, se imponen les, para estimuanteriormente. cuesta comprenucede es el resulica un cambio de o, porque la percas habituales es conductas con el tas que contribu0 plazo) al propi> agotamiento. 1 de los objetivos endimiento. Para ir el rendimiento

33

3. 3.1.

LA RELACIÓN DEL ESTRÉS CON LA SALUD Y EL RENDIMIENTO Estrés y salud

En la actualidad, las tres principales causas de muerte en los países más avanzadas son las enfermedades del corazón, el cáncer y los accidentes cerebrovasculares (National Center for Health Statistics, 1992); y el estrés es uno de los principales factores de riesgo relacionados con estas alteraciones de la salud, contribuyendo además, indirectamente, al favorecer, en muchos casos, la presencia de otros factores de riesgo relevantes (e.g. la hipertensión, la conducta de fumar, la obesidad). Puede afirmarse, por tanto, que el estrés aumenta la vulnerabilidad del organismo a desarrollar trastornos de la salud que pueden resultar mortales. Así mismo, el estrés se relaciona con otras alteraciones de la salud y otros comportamientos habituales que no suelen ser mortales (aunque algunos de ellos son factores de riesgo), pero que deterioran notablemente el funcionamiento normal, el bienestar y la calidad de vida de las personas que los padecen (e.g. el asma, el dolor crónico, las alteraciones gastrointestinales, el insomnio, el alcoholismo). Además, en otros casos en los que no llega a propiciar la aparición de enfermedades, el estrés deteriora el funcionamiento normal del organismo y ocasiona experiencias negativas o poco gratificantes (e.g. disminuye el rendimiento laboral, las personas se encuentran con menos energía, empeora el estado de ánimo, dificulta el disfrute de las experiencias cotidianas, aumenta la tensión muscular, etc.), deteriorándose, en definitiva, su bienestar y su calidad de vida. También se ha observado que el estrés está relacionado con trastornos psicológicos (e.g. trastornos de ansiedad, depresión, etc.), tanto en su etiología, desarrollo y mantenimiento, como en su tratamiento. Estos argumentos justifican la necesidad de considerar al estrés como una respuesta significativa que puede alterar la salud, el bienestar y la calidad de

34

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

vida. Esta consideración, plantea la importancia de desarrollar estrategias apropiadas para prevenir y controlar el estrés, evitándose o minimizándose sus efectos negativos. Los mecanismos por los que el estrés puede resultar perjudicial para la salud se comentan ampliamente en otros escritos (e.g. Labrador, Cruzado y Vallejo, 1987; Sandín, 1995; y capítulo 2 de este libro). En líneas generales, se produce un sobrefuncionamiento de diversos sistemas del organismo (e.g. rama simpática del sistema nervioso autónomo, sistema somático) y un debilitamiento del sistema inmunitario, aumentando la probabilidad de que se presenten o agraven trastornos como los que se incluyen en la tabla 1.2. La relación del estrés con algunos de estos trastornos se explica en otras publicaciones (véase, por ejemplo, el volumen de Buceta, Bueno y Mas, 2000).

Tabla 1.2. (Coi

Trastornos dermatólogo

Dolor crónia cefaleas Trastornos musculares Trastornos irucodentale

Tabla 1.2.

Principales alteraciones de la salud relacionadas con el estrés (adaptado de Labrador, 1992).

Trastornos cardiovasculares

Trastornos respiratorios

Trastornos inmunológicos

• • • • •

• Asma bronquial • Síndrome de hiperventilación • Otros: taquipnea, dificultades respiratorias episódicas (disnea), sensación de opresión torácica • Gripe, herpes, tuberculosis • Cáncer • SIDA

Artritis reumatoide Trastornos endocrinos

Trastornos gastrointestinales

• Hipertiroidismo • Hipotiroidismo • Síndrome de Cushing • • • • •

Trastornos sexuales

Hipertensión Enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio) Taquicardia Arritmias cardíacas episódicas Enfermedad de Raynaud

-

Estrés v F

perjudicar el rer escolares, depor estrés sobre el n general. Así, seg wocar niveles m¡ do al rendirnien : 2. Nivel de

Ulcera péptica Dispesia funcional Síndrome del intestino irritable Colitis ulcerosa Otros: molestias digestivas, digestiones lentas, estreñimiento, aerofagia, espasmos exofágicos

Diabetes e hipoglucemia

(Continúa)

Para control los síntomas qu manos, sensacic

ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD

7 L 2TAS DE RIESGO

[lar estrategias ninimizándose judicial para la dor, Cruzado y as generales, se organismo (e.g. itico) y un debilidad de que se la tabla 1.2. La en otras publiMas, 2000).

35

Tabla 1.2. (Continuación) Trastornos dermatológicos

Dolor crónico y cefaleas Trastornos musculares Trastornos bucodentales

i el estrés Trastornos sexuales

rto de miocardio)

• • • •

Prurito Sudoración excesiva Dermatitis atípica Otros: alopecia, urticaria crónica, hipersecreción de grasa cutánea (seborrea, acné), rubor facial

• Cefalea: tensional, migrañosa, mixta • Dolor crónico: lumbalgia, dismenorrea, etc. • Aumento del tono muscular • Tics, temblores y contracturas musculares mantenidas • Alteración de los reflejos musculares • Bruxismo • Liquen plano oral • • • • •

Impotencia Eyaculación precoz Coito doloroso Vaginismo Alteraciones de la libido

3.2. Estrés y rendimiento arias episódicas

En apartados anteriores se ha explicado que el estrés puede favorecer o perjudicar el rendimiento de las personas en tareas de distinto tipo (laborales, escolares, deportivas, de interacción social, etc.). Básicamente, la influencia del estrés sobre el rendimiento, parece producirse a través del nivel de activación general. Así, según los casos (recuérdese el apartado 2.3.), el estrés puede provocar niveles más altos o más bajos de activación, favoreciendo o perjudicando al rendimiento en función de la activación presente (véase la tabla 1.3). 3.2.2.

Nivel de activación y rendimiento

El nivel de activación general se podría situar en un continuo que, en estado de vigilia, se extendería desde un estado de máxima calma y relajación (activación muy baja) hasta un estado de máxima alerta, tensión y excitación (activación muy alta); y a lo largo de este continuo se encontrarían distintos niveles de activación.

entas, igicos (Continúa)

Para controlar la activación, cada persona debe aprender a identificar los síntomas que, en su caso particular, indican su presencia (sudor en las manos, sensación de agobio, tensión general, temblores, palpitaciones, res-

36

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

Tabla 1.3. Relación básica entre estrés, motivación, nivel de activación general y rendimiento. ACTIVACIÓN BAJA (menor que nivel óptimo) Bajo Rendimiento Ausencia de estrés y motivación

NIVEL DE ACTIVACIÓN ÓPTIMO Máximo Rendimiento

SOBREACTIVACIÓN (mayor que nivel óptimo) Bajo Rendimiento

•

Ausencia de estrés y motivación alta

•

Estrés controlado

•

• Por ambas característi to positiva

Estrés demasiado alto (ansiedad y hostilidad)

•

Estrés demasiado alto (depresión)

•

Motivación excesiva

•

Estrés prolongado (agotamiento)

El nivel de a< afectando su fun

•

piración agitada, etc.); y paralelamente, debe aprender a cuantificar el nivel de activación, utilizando escalas subjetivas de 0-10 puntos para referirse a los distintos niveles del continuo de activación (véase la tabla 1.4.). Estas escalas, lógicamente, sólo tienen validez cuando se utilizan a nivel intrasujeto, es decir, para identificar y comparar los niveles de activación de una persona respecto a sí misma, pero no para establecer comparaciones intersujetos. Su único propósito es que la persona aprenda a discriminar con precisión entre distintos niveles de activación general, para poder controlar esta variable.

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NIVEL DE ACTIVACIÓN

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Nivel de activación óptimo de la persona-A en la tarea-1 Nivel de activación óptimo de la persona-A en la tarea-2

Figura 1.2. Diferencias en el nivel de activación óptimo en función de la tarea.

Por tanto, para algunas personas y / o tareas el nivel de activación óptimo es más elevado en términos absolutos que en otros casos. Y así, lo más importante, en definitiva, es que cada persona en particular aprenda a identificar cuál es su nivel de activación óptimo para cada tarea concreta en la que deba rendir. A partir de aquí, podrá evaluar su activación presente (utilizando la escala de 0-10 puntos) y saber si se encuentra en el nivel óptimo que favorecerá su rendimiento, o bien por debajo o por encima de éste. En el primer caso, su objetivo será mantener el nivel de activación presente, pero en el segundo convendrá que aplique estrategias adecuadas para aumentar o disminuir su activación hasta situarla en el nivel óptimo.

tarea-1 tarea-1 - Hmo.

Pensemos en un estudiante que debe rendir en la tarea de preparar un examen. Domina técnicas de estudio eficaces y en general no tiene problemas para estudiar durante varias horas seguidas. Sin embargo, su mejor rendimiento se produce cuando se encuentra en su nivel de activación óptimo. En ese estado, está mucho más concentrado sin apenas esfuerzo y asimila mucho mejor los contenidos que estudia. Al contrario, cuando su activación es más baja que la del nivel óptimo, se distrae con facilidad y apenas se entera de lo que está leyendo; y cuando es más elevada está inquieto y agobiado, quiere aprender rápido, de memoria, se preocupa porque no avanza, se pone cada vez más nervioso y, si no logra calmarse, su esfuerzo suele ser bastante inú-

40

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

til. Sin duda sería apropiado que este estudiante aprendiera a identificar cuál es su nivel de activación óptimo y, posteriormente, que desarrollase estrategias adecuadas para controlar su activación y situarla en dicho nivel óptimo (e.g. una técnica de relajación para disminuir la activación más elevada hasta situarla en el nivel óptimo). 3.2.3.

Identificación

del nivel de activación

Tabla

Situaciones relacionadas cor rendimiento

óptimo

Para poder identificar el nivel de activación óptimo es necesario, en primer lugar, que el sujeto se autoobserve con el fin de detectar los síntomas predominantes de activación, al tiempo que utiliza una escala de 0-10 puntos para aprender a cuantificar su activación.

:

Con este propósito, llevará un registro de sus experiencias de activación durante algún tiempo, especificando los síntomas más destacados y valorando numéricamente la intensidad de la activación. De esta forma podrá valorar múltiples experiencias de activación, comparando entre sí las distintas valoraciones para establecer coincidencias y diferencias, y mejorar, así, su precisión. El psicólogo debe ayudarlo a realizar estas comparaciones como parte de su entrenamiento psicológico. Por ejemplo, observando un autorregistro realizado por el sujeto en la semana anterior, podrá hacerle comentarios como Autorreg

los siguientes: «has puesto un 8 en esta experiencia y otro 8 en esta otra; piensa una vez más en ambas experiencias, ¿crees que en las dos la activación ha sido la misma?»

En ocasiones el sujeto responderá afirmativamente, pero otras veces rectificará al comprobar que existían diferencias y, así, por ejemplo, cambiará uno de los ochos por un 7. De esta forma, se hará cada vez más preciso y fiable, discriminando correctamente entre distintos niveles de activación. El siguiente paso, en la misma línea, consiste en asociar distintos niveles de activación con distintos niveles de rendimiento en tareas concretas. Así, durante algún tiempo, el sujeto tendrá que registrar su activación en diferentes situaciones antecedentes relacionadas con las tareas de rendimiento y registrar, así mismo, su nivel de rendimiento (utilizando también una escala de 0-10 puntos, u otros criterios más globales [e.g. muy bueno, bueno, regular, etc.]). En la tabla 1.5, a modo de ejemplo, se encuentra una hoja de autorregistro que podría utilizarse para aprender a identificar el nivel de activación óptimo, siguiendo las directrices expuestas en el párrafo anterior. De esta manera, el sujeto podrá identificar los niveles de activación que coincidan con su mejor rendimiento, determinando, así, su nivel de activación óptimo en cada situación concreta, y los niveles de activación que se encuentran por debajo y por encima de éste.

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41

ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD

;CTAS DE RIESGO

Tabla 1.5. Ejemplo de hoja de registro para aprender a identificar el nivel de activación óptimo. Situaciones relacionadas con el rendimiento

Síntomas de activación

Nivel de activación (0-10)

Nivel de rendimiento (0-10)

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3.2.4. Autorregulación

de la activación

A continuación, resultará apropiado entrenar al sujeto para que autorregule su nivel de activación, situándolo y manteniéndolo en el nivel óptimo. Al comenzar este proceso, es conveniente que el psicólogo explore si el sujeto dispone de estrategias eficaces en su repertorio de habilidades. Si es así, no será necesario que aprenda nuevas habilidades, debiéndose aprovechar las existentes. En caso contrario, será necesario el entrenamiento específico para la adquisición de habilidades. Cuando ya estén disponibles las habilidades pertinentes, el trabajo del psicólogo consistirá en organizar mejor la utilización de tales habilidades. Para ello, pueden ser necesarias estrategias como las siguientes: • negociar y acordar con el sujeto cuándo debe emplear las habilidades; • ayudarlo a que identifique las señales antecedentes en cuya presencia deben emplearse tales habilidades; • utilizar el ensayo en imaginación o en vivo para practicar su uso correcto; • planificar las situaciones concretas en las que tales habilidades deben ser empleadas;

42

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

• anticipar dificultades y solucionar problemas que puedan impedir la utilización de las habilidades; • supervisar la aplicación de las habilidades para reforzar al sujeto por las aplicaciones correctas y corregir el procedimiento si procede. Para observar mejor la aplicación de estos pasos, pensemos, por ejemplo, en una enfermera que domine técnicas de respiración (una habilidad) y sufra estados de sobreactivación en situaciones concretas de su trabajo, en detrimento de su rendimiento. Se considera que podría aplicar esta habilidad para reducir su nivel de activación. Una vez identificado su nivel de activación óptimo en tales situaciones, el psicólogo la ayuda de la siguiente manera: • negocia y acuerda con ella en qué situaciones concretas debe emplear las técnicas de respiración, concretando el momento justo con la mayor precisión (e.g. cuando observa que se encuentra sobreactivada en las situaciones A, B y C, deberá hacer una breve pausa lo antes posible, dependiendo de la tarea que esté realizando en ese momento, para autoevaluar su activación y, si procede, realizar los ejercicios de respiración); • la ayuda a identificar señales antecedentes concretas para utilizar los ejercicios de respiración (e.g. justo en el momento que perciba los síntomas de sobreactivación deberá utilizar la escala de 0-10 puntos, si observa que se encuentra por encima de su nivel óptimo, ésta será la señal que le indique que debe realizar los ejercicios de respiración); • organiza varias sesiones de ensayo en imaginación para practicar la secuencia señalada en los apartados anteriores (la enfermera se relaja y, en estado de relajación, siguiendo las instrucciones del psicólogo, se sitúa mentalmente en una de las situaciones estresantes A, B o C); una vez allí, intenta percibir los síntomas de sobreactivación y ensaya cómo hace una breve pausa para autoevaluar su activación y aplicar los ejercicios de respiración; la enfermera habrá sido entrenada previamente para poder aplicar el ensayo en imaginación; el psicólogo dirigirá cada paso de la secuencia en imaginación mediante las instrucciones que le dará a la enfermera; ésta utilizará señales con un dedo para comunicarse con el psicólogo; • ayuda a la efermera a planificar las situaciones en las que aplicará los ejercicios de relajación (e.g. revisan en qué situaciones de los próximos días se podrían aplicar estas técnicas, y el psicólogo hace preguntas a la enfermera para asegurarse de que comprende perfectamente lo que debe hacer); • en la misma reunión de planificación, el psicólogo utiliza preguntas para detectar posibles dificultades que podrían impedir la aplicación de las técnicas (e.g. «¿qué puede pasar si cuando haces una breve pausa para autoevaluar la activación y aplicar los ejercicios de respiración, tus compañe-

ros se ace¡ para enc< jar esa sit cede, a p esto...?»).

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ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD

43

ros se acercan para preguntarte qué te sucede?»); también hace preguntas para encontrar las soluciones a tales dificultades («¿cómo podrías manejar esa situación?», «¿qué te parece si les dices algo así como...?»); y si procede, aporta algunas sugerencias («¿qué te parece si cuando ocurra esto...?»). • en una sesión posterior, el psicólogo pregunta a la enfermera cómo le ha ido aplicando las técnicas; la refuerza por cada paso de la secuencia bien realizado («bien, muy bien, eso estuvo muy bien,...») y utiliza la experiencia para corregir aspectos que se deban mejorar (e.g. «si tenemos en cuenta lo que ha pasado, parece que en la situación B tienes menos tiempo del que pensábamos para aplicar estas técnicas; debemos cambiar algún detalle para poder utilizar estos ejercicios en el tiempo disponible...»). Lógicamente, si el sujeto no dispone de estrategias adecuadas para aumentar o reducir su activación, es importante que las aprenda. En este caso, conviene que, inicialmente, el psicólogo sugiera varias alternativas, y le proponga al cliente un breve período de prueba para observar cuál de ellas podría funcionar mejor. Entre las posibles alternativas pueden encontrarse pensamientos, imágenes, autoinstrucciones, autoafirmaciones, y ejercicios específicos de relajación o activación. Por ejemplo, el psicólogo puede indicar al sujeto que para la próxima sesión haga un listado de pensamientos, imágenes y palabras o frases cortas que podrían ayudarlo a relajarse o activarse. Paralelamente, puede comenzar a enseñarle algún ejercicio de relajación que sea aplicable en las situaciones estresantes que le conciernen. En la siguiente sesión se debe aprovechar la información del listado elaborado por el sujeto para decidir qué pensamientos, imágenes, palabras o frases cortas se podrían emplear a modo de prueba. Durante la semana posterior, el sujeto tendrá la tarea de emplear estas estrategias (y quizá también, si ya se dominan mínimamente, los ejercicios de relajación) en situaciones diversas de baja o alta activación, registrando su eficacia mediante una escala de 0-10 puntos. Podrá añadir, además, una valoración global y las observaciones que estime oportunas. En la sesión siguiente, psicólogo y cliente, a partir de la información que traiga éste, pueden acordar las estrategias que podrían ser más eficaces y dedicar tiempo a perfeccionarlas. Más adelante, podrán iniciar el proceso señalado en el ejemplo de la enfermera. 3.2.5. Estrategias de afrontamiento Este tipo de estrategias de afrontamiento sirven para autorregular el nivel de activación, hasta situarlo en el nivel óptimo, cuando las personas obser-

44

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

van que se encuentran por debajo o por encima del nivel de activación que más les conviene en situaciones concretas para rendir en una tarea o, simplemente, estar a gusto. Son estrategias cuya aplicación debe adaptarse a las condiciones existentes en la situación en cuestión (tiempo disponible, condiciones ambientales, etc.). Normalmente, estas estrategias deben permitir autorregular el nivel de activación en situaciones que exigen una autorregulación relativamente urgente (el tiempo dependerá de las condiciones de la situación) y en condiciones muy específicas. Así, por ejemplo, si se trata de un ejecutivo que debe autorregular su nivel de activación durante las reuniones de trabajo con sus clientes, las técnicas a utilizar tienen que ser aplicables en estas condiciones concretas, por lo que, por ejemplo, sería inadecuado que este ejecutivo aprendiera técnicas de relajación cuya aplicación exija estar tumbado durante veinte minutos. Sería apropiado, sin embargo, que el ejecutivo aprendiera a utilizar, por ejemplo, técnicas de relajación de rápida y discreta aplicación, autoinstrucciones o pensamientos, que pudiera aplicar con facilidad durante las reuniones con sus clientes, sin apenas interferir en su funcionamiento laboral.

Si las estn a sí mismc tener un \ moleste y dar situac por no hal sonas sigí parecidas, hostilidad vez en el r le han avu el reto de 1 en el nivel que establ en la tarea Si existe u también 1 adecuado i lares (prof

Es importante, por tanto, elegir, planificar y ensayar bien las estrategias de afrontamiento en cada caso particular.

activación v fortalezí ir — eiií::-

Las estrategias de afrontamiento que sirven para reducir la activación, son habituales en el ámbito de la salud, al ser el exceso de activación de la respuesta de estrés uno de los principales problemas (véase el capítulo 2 de este libro). Por el contrario, las que son útiles para aumentar la activación apenas han sido consideradas, recibiendo más atención en campos relacionados con el alto rendimiento (e.g. el deporte de competición) en los que, con cierta frecuencia, es importante superar estados de baja activación para conseguir el nivel de activación óptimo.

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SISTEMA CIRCULATORIO

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EJE NEURAL Dilatación pupilar Secreción salivar escasa y espesa Sudoración copiosa "t* tasa cardíaca f* contractilidad del corazón /> t rapidez del impulso cardíaco en el corazón Vasoconstricción de los vasos cerebrales y de la piel Vasodilatación de los vasos de los músculos Dilatación de los bronquios Glucogénesis en el hígado Contracción del bazo \1/ excreción de orina Inhibición de la vegija urinaria Excitación del esfínter Inhibición de la digestión 4> peristalsis y tono gastrointestinal Piloerección Eyaculación Aumento del metabolismo basal

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ÓRGANO DIANA Figura 2.2.

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1

Ejes de activación de la respuesta fisiológica de estrés.

efi't toi de in tu lililí ion de los ejes neural, newvendocrino y endocrino. EJE NEUROENDOCRINO *f presión arterial T* aporte sanguíneo al cerebro (moderado) ^ tasa cardíaca "t* estimulación de los músculos estriados ^ ácidos grasos, triglicéridos y colesterol en sangre T* secreción de opiáceos endógenos s|/ riego sanguíneo a los ríñones \|/ riego sanguíneo al sistema gastrointestinal sj/ riego sanguíneo a la piel

EJE ENDOCRINO 'f* producción de glucosa (glucogénesis) i"* irritación gástrica -t* producción de urea "f* liberación ácidos grasos libres en sangre Supresión de los mecanismos inmunológicos T" producción cuerpos cetónicos Exacerbación de Herpes simplex Supresión del apetito Desarrollo de sentimientos asociados a depresión, indefensión, desesperanza y pérdida de control Interferencia en la fabricación de proteínas Pérdida de fosfatos y calcio en el riñon f* azúcar en sangre Bloqueo de respuestas inflamatorias Retención de líquidos en el riñon i s depósitos de glucógeno en el hígado \p eosinofilos en circulación

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sarrollado una gatis, Rickels y uar, además de d o n paranoide generales. leta con el Brief e a ser la forma alta correlación tíric Rating Scale ;pecializado en Analogue Scale, iid no especiali)e estrés, Derogai\ el área que se iado para medir , 1984), que evacción: acontecijnsiedad, deprezarse, bien como aluar los efectos

escala se basó en un

Centrado de manera exclusiva en la sintomatología física está el Seriousness oflllness Survey (Wyler, Masuda y Holmes, 1968), en el que el sujeto ha de seleccionar, de una lista de 126 síntomas, aquellos que ha sufrido durante un período de tiempo dado. Por último, el Everly Stress and Symptom Inventory (ESSI) (Everly y Sobelman, 1987) fue creado con el objetivo de medir las consecuencias o el resultado del proceso de estrés. Consta de 20 items para determinar el nivel de activación y de u n listado de 38 síntomas asociados a la activanon del SNA. Con todo, el hecho de que en ocasiones las correlaciones entre autoinformes y archivos médicos sean bajas (Antoni, 1985) aconseja utilizar alguna técnica de registro diario de síntomas (Martin, 1989). En la tabla 2.6 puede verse un resumen de las diferentes estrategias de evaluación disponibles para todos y cada uno de los aspectos implicados en la respuesta de estrés. -.

PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCIÓN

De acuerdo con el esquema anterior, los trastornos asociados al estrés pueden estar determinados por problemas o fallos en alguno o varios de los siguientes sistemas implicados: • Demandas del medio. • Percepción y procesamiento de la información (nivel cognitivo). • Emisión de respuestas motrices y el consiguiente feedback sobre el sistema de percepción y procesamiento. • Emisión de respuestas fisiológicas y el consiguiente feedback sobre el sistema de percepción y procesamiento. • Consecuencias del medio sobre la emisión de respuestas motrices y fisiológicas. Una vez que el análisis conductual señale en cuál de estos sistemas se está produciendo el problema que facilita la aparición del trastorno del sujeto, se deberá intervenir con las técnicas adecuadas para su solución. Obviamente,

Tabla 2.6. Resumen de los principales procedimientos disponibles para la evaluación del estrés (adaptado de Labrador y Crespo, 1993). oo CUESTIONARIOS

SITUACIóN

ENTREVISTA AUTORREGISTRO OBSERVACIÓN

• SRRS (Holmes y Rahe, 1967)

• Brown y Harris (1982)

• LES (Sarason et al, 1978)

• Tennanty Andrews (1976)

• PERI (Dohrenwend • Daily Hassles Scale (Kanner et et al, 1978) al, 1981) • Pearlin y Schoo1er (1978)

Para acontecimientos diarios menores y situaciones de tensión crónica mantenida

En el medio natural: para acontecimientos diarios menores y situaciones de tensión crónica mantenida0

Evaluación Primaria y Secundaria Organización Respuestas

• Folkman et al. (1986a) • PSS (Cohén et ai, 1983)

• Folkman et al (1986a)

Generales

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oz r¡ O r-

• • • • •

COPE (Carver et al, 1989) Stone y Neale (1984) Billings y Moos (1981) CSI (Amirkhan, 1990,1994) CISS (Endler y Parker, 1990 a y b)

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• SPSI (D'Zurilla y Nezu, 1990) • WOC-R (Lazarus y Folkman, 1986)

ASPECTOS MOTORES

5 m

Evaluación de la tasa cardíaca ante EE nuevos de intensidad moderada y corta duración

Evaluación Automática ASPECTOS COGNITIVOS

OTROS

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ASPECTOS MOTORES

Generales

( ( >|'l'.(< ¿irvi'i elul., IW)) Stone y Neale (1984) Billings y Moos (1981) CSI (Amirkhan, 1990,1994) CISS (Endler y Parker, 1990 a y b)

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CUESTIONARIOS • JAS (Jenkins et ai, 1965) ASPECTOS MOTORES

Específicos (Tipo-A)

• Escala Tipo-A de Framingham (Haynes et al, 1978) • Escala de Bortner (1969)

ASPECTOS FISIOLóGICOS

ENTREVISTA AUTORREGISTRO

OTROS

OBSLRVACIÓN

• Friedman y Rosenman (1959); Rosenman y Friedman (1961)

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*** ()

Evaluación psicofisiológica y análisis bioquímico en situación natural o de laboratorio

• HSCL (Derogatís et al, 1974 a y b)

CONSECUENCIAS O ALTERACIONES

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Z lencia, aunque os muy sutiles, netas y factores • Booth-Kewley sultados que la coronarios, con iación más alta. «s prospectivos, trastornos corosobre esta relato de 8 años de irios, se encuena de Ira de Fratrastornos coroir a 65 años; en de este tipo se siendo su puns, v también fue en el grupo con ición predictiva L980). la anterior escaI altas en hosti0 años, seguían

ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA

127

siéndolo incluso de más trastornos; en ambos casos se habían controlado los demás factores de riesgo (Shekelle et al, 1983). El reanálisis de los datos del WCGS (Rosenman et al., 1975), realizado por Houston et al. (1992), muestra que las tasas de estilo hostil valorado con la Entrevista Estructurada (Rosenman et al, 1964) son importantes en la relación con la enfermedad coronaria. Un estudio de seguimiento realizado por Barefoot et al. (1983) con 255 médicos durante 25 años, dio una incidencia de enfermedad coronaria de 0.09% en sujetos que puntuaban por debajo de 13 puntos en hostilidad medida con la Escala de Hostilidad de Cook-Medley (Cook y Medley, 1954), y de 0.45% en los que puntuaron por encima de esta cifra, siendo el promedio de mortalidad, para los que tenían puntuaciones por encima de la media, 6.4 veces más alto que el de aquellos que puntuaron por debajo. También se ha examinado la hostilidad como posible factor de riesgo de recurrencia o empeoramiento de sucesos cardíacos en sujetos que ya tienen un trastorno coronario manifiesto. Los datos del trabajo de Helmers et al. (1993) con 80 pacientes coronarios muestran una relación positiva entre hostilidad e isquemia diaria en mujeres y hombres de mediana edad, aunque menos evidente en hombres más mayores. De entre la serie de procesos que se han sugerido como posibles mecanismos explicativos de la relación entre ira-hostilidad y salud, la reactividad fisiológica es un elemento común en la mayoría de las proposiciones (Smith v Brown, 1991). La hostilidad está asociada con un incremento de la reactividad cardiovascular a desafíos psicológicos que puede contribuir a la enfermedad coronaria (Smith, 1992). No obstante, hay autores que no están del todo de acuerdo. Así, Suls y Wan (1993), en una revisión sobre la relación entre rasgo de hostilidad y reactividad cardiovascular, opinan que la evidencia de los datos disponibles indica que la hipótesis de la hiperreactividad no suministra una explicación completa de la asociación entre hostilidad y enfermedad coronaria. Este modelo de los mecanismos de unión entre hostilidad y posterior desarrollo de trastornos coronarios se centra en la exagerada responsividad fisiológica a los estresores en los individuos hostiles (Williams, Barefoot y Shekelle, 1985), este punto de vista sugiere que las personas hostiles responden a algunos sucesos y circunstancias con incrementos más pronunciados en la presión sanguínea y los niveles neuroendocrinos, comparadas con las personas no hostiles. Este patrón de reactividad psicofisiológica, repetido frecuentemente, podría contribuir al desarrollo y expresión de trastornos coronarios. Se ha encontrado que, en sujetos normales por debajo de los cuarenta años, la frecuencia alta y la variabilidad del período cardíaco (HF-HPV) están

128

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

inversamente relacionados con la hostilidad, pero sólo durante las primeras horas del día (Sloan et al, 1994). Entre los estudios de seguimiento que han comprobado la hipótesis de la reactividad psicofisiológica está el llevado a cabo en Detroit con 1006 personas; los sujetos con más alto nivel de expresión de ira, medida con la Escala de Ira hacia dentro y hacia fuera de Harburg (Harburg et al, 1973), mostraron niveles más bajos de presión sistólica que aquellos con un nivel medio o bajo en esta puntuación, este resultado permaneció ajusfando los análisis para los factores de edad y peso (Gentry et al., 1982). En la misma línea, la conclusión a la que llegan Christensen y Smith (1993), comprobando esta hipótesis con 60 estudiantes varones, es que sus resultados apoyan el modelo de reactividad psicofisiológica de hostilidad y salud, y que el medio ambiente es importante para comprender esta relación. Matthews (1982) y Suárez y Williams (1990), señalando la importancia de la asociación entre hostilidad y reactividad cardiovascular, sugieren que para la determinación del riesgo de estas personas que exhiben una conducta de riesgo de trastornos coronarios, habría que considerar, además, la probabilidad de exposición a situaciones del medio ambiente excesivamente desafiantes. Miller (1993) encuentra que un estilo defensivo de ira produce una elevada actividad cardiovascular únicamente en interacción con estresores que elicitan una respuesta del sistema nervioso simpático y / o implican una evaluación de amenaza. Dentro del laboratorio los resultados en reactividad varían en la relación de la ira/hostilidad con presión sistólica, diastólica y frecuencia cardíaca, que son por otra parte las medidas más utilizadas. Houston, Smith y Cates (1989) encuentran una relación significativa entre estas tres variables fisiológicas y una puntuación alta en estado de ira, tanto para una tarea de «stroop» como de aritmética mental, comparadas con la línea base. Otra asociación positiva que se ha establecido es la existente entre el nivel de hostilidad y la elevación de colesterol total en plasma (Weidner, Sexton, McLellarn, Connor y Matarazzo, 1987). Francis (1979) obtuvo una correlación entre hostilidad y cortisol en 20 estudiantes universitarios a los que se les tomaron medidas durante un trimestre, pero no aparecieron relaciones entre hostilidad y ácido úrico, ni entre hostilidad y colesterol. Otra de las líneas de trabajo dirigida a la identificación de la hostilidad como factor de riesgo de trastornos coronarios ha focalizado su atención en la hostilidad como componente del patrón de conducta Tipo-A; son ya varios los estudios que han encontrado la ira u hostilidad, en calidad de elementos de este patrón de conducta, como altamente predictivas de trastornos coronarios (e.g. Haynes et al., 1980; McDougall, Dembroski y Krantz, 1981; Dembroski y Costa, 1987; Hill, Krantz, Contrada, Hedges y Ratliff-Crain, 1987; Hecker et al, 1988; Dembroski et al, 1989).

ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA

129

Yuen y Kuiper (1991) llegan a la conclusión de que hostilidad, ira y agresión pueden ser vistos como los componentes cognitivos, afectivos y conductuales del Tipo-A, y estas actitudes hostiles en el Tipo-A pueden formar un esquema cognitivo inadaptativo que, en conjunción con un amplio rango de sucesos medioambientales, produciría con más frecuencia e intensidad estados de ira. Otros estudios tratan de encontrar los efectos interactivos que tienen otras variables. Entre estos predictores está la estabilidad y el nivel de autoestima (Kernis, Grannemann y Barclay, 1989); la defensividad (Jamner, Shapiro, Goldstein y Hug, 1991); el recelo y la desconfianza (Williams et ai, 1980; Barefoot et ai, 1983); o el papel masculino (Eisler, Skidmore y Ward, 1988). Kernis et al. (1989), examinando la estabilidad y el nivel de la autoestima como predictores de ira y hostilidad, llegaron a la conclusión de que una alta autoestima inestable se relaciona con una propensión más alta a experimentar ira (medida con la Escala de Autoinforme de Ira [Zelin, Adler y Myerson, 1972]), comparada con una alta autoestima estable; la baja autoestima estable e inestable se encuentra entre esos dos extremos. Esto reflejaría, según los autores, una tendencia de los individuos con inestabilidad de la autoestima a experimentar afectos negativos independientemente de las amenazas del medio ambiente. Varios autores han encontrado una relación entre las puntuaciones de hostilidad alta y falta de ejercicio físico, menos cuidado personal y episodios más -recuentes de bebida y juego (Smith y Christensen, 1992) y consumo de tabaco y de alcohol (Shekelle et al., 1983; Koskenvuo et al., 1988). Hay datos contrarios al respecto; así, Barefoot et al. (1983), a pesar de que encuentran que puntuaciones de hostilidad altas (estimadas mediante la Escala de Hostilidad de Cook-Medley [Cook y Medley, 1954]) fueron predictivas de mortalidad coronaria en un estudio de 25 años de seguimiento, la puntuación de hostilidad no se relacionó con el hábito de fumar, ni con la edad. Existen varios trabajos que relacionan ira/hostilidad con hipertensión esencial. No hay datos verdaderamente concluyentes, mientras unos estudios consideran la misma dirección en ira y hostilidad para hipertensión y trastornos coronarios, otros hacen matizaciones al respecto; así por ejemplo, Suárez y Williams (1990) consideran que personas con hostilidad alta y probabilidad de mostrar ira hacia fuera tienen más alto riesgo de padecer trastornos cardiovasculares, en cambio quienes suprimen la ira tienen un riesgo más alto de hipertensión. También hay estudios que han encontrado una relación positiva entre hipertensión y ambos factores (inhibición en la expresión de ira y excesiva expresión de ira) (Maura y Goldstein, 1992). Los hallazgos concernientes a la dirección de la relación entre expresión de la ira y salud no son del todo consistentes, unos estudios encuentran que

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INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

la supresión de la ira está asociada con peores resultados en la salud (e.g. Dembroski, McDougall, Williams, Haney y Blumenthal, 1985; Julius, Harburg, Cottington y Johnson, 1986; Schneider, Egan, Johnson, Drobny y Julius, 1986), otros estudios encuentran lo opuesto, es decir, que la fuerte expresión de la ira produce enfermedades como hipertensión y enfermedad coronaria (e.g. Siegman et al., 1987; Johnson, 1989). Suls, Wan y Costa (1995), en un metaanálisis sobre presión sanguínea y rasgo de ira, concluyen que las altas puntuaciones en la escala de ira-hacia dentro de Spielberger et al. (1983) fueron asociadas con niveles altos de presión arterial, y que la ira-hacia fuera mostró una relación inversa con la presión arterial sistólica, pero no con la diastólica. Una explicación de estas discrepancias la aportan Porter, Stone y Schwartz (1999), indicando que se debe a la conceptualización de la expresión de la ira como un rasgo estable de personalidad, en vez de como un estado que fluctúa de acuerdo a las demandas o características de las situaciones, la expresión de la ira está asociada con los factores situacionales, tales como la persona que instiga la ira o el lugar en el que ocurre el incidente; según los resultados de su trabajo, estos auotores concluyen que las medidas de estado y rasgo de expresión de la ira no son equivalentes, y que los factores situacionales son un factor importante a la hora de determinar las consecuencias de la expresión de la ira en la salud. 3.3.3.

Depresión

Los sentimientos de abatimiento o de depresión en sus formas menos graves tienen funciones filogenéticas adaptativas, sin embargo, bien por su frecuencia, su duración o su intensidad, estos sentimientos pueden interferir con la capacidad adaptativa de la persona que los sufre. Para comprender la depresión hay que considerar sus similitudes y diferencias con la experiencia de pena; en la depresión el período de tristeza o falta de interés es anormalmente intenso, o anormalmente largo, e interfiere con una variedad de actividades personales, interpersonales y sociales (Lespérance y FrasureSmith, 2000). Varios estudios han mostrado que la depresión es un factor de riesgo significativo de enfermedad coronaria, infarto de miocardio y mortalidad cardíaca (e.g. Barefoot et al, 1996; Barefoot y Schroll, 1996; Pratt et ai, 1996). Los análisis post hoc de varios grupos de datos de estudios longitudinales sugieren que la depresión está asociada con la incidencia de enfermedad coronaria en individuos inicialmente sanos (e.g. Barefoot y Schroll, 1996; Ford et al, 1998). Por ejemplo, en el examen de un estudio prospectivo de 2832 adultos sanos del National Health Examination Follow-Up Study el autoinforme de depresión fue asociado con un significativo incremento del riesgo de enfer-

DNDUCTAS DE RIESGO

ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA

131

medad isquémica cardíaca mortal y no mortal (Anda et al, 1993). En cambio otros estudios de seguimiento fracasan en su intento de encontrar esta asociación (véase Kubzansky y Kawachi, 2000). La evidencia más convincente acerca de los efectos patogénicos de las emociones negativas ha surgido de los consistentes hallazgos del incremento de posteriores sucesos coronarios entre los pacientes cardíacos que están deprimidos (Carney, Rich y Jaffe, 1995). Los pacientes que tienen depresión después de un infarto de miocardio tienen una mortalidad signicativamente más alta que los pacientes sin depresión (Frasure-Smith, Lespérance y Talajic, 1995), y este riesgo no está limitado a depresión mayor. Frasure-Smith, Lespérance, Juneau, Talajic y Bourassa (1999), en una muestra de 896 pacientes hospitalizados por infarto agudo de miocardio, y que habían sobrevivido a éste, encontraron que 290 pacientes (133 mujeres y 57 hombres) presentaban síntomas de depresión por lo menos leve o moderada (puntuaciones de depresión >10 en el Beck Depression Inventory [Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961]); evaluando el riesgo de mortalidad al año, el 8.3% de las mujeres con síntomas de depresión habían muerto por causas cardíacas, en contraste con el 2.7% de mujeres no deprimidas; en hombres deprimidos la tasa de muertes cardíacas fue del 7%, en contraste con la de los no deprimidos que fue del 2.4%; estos autores concluyen que la depresión evaluada en el hospital después de un infarto de miocardio es un predictor significativo de mortalidad cardíaca al año, tanto en hombres como en mujeres, y que el impacto es independiente de los otros factores de riesgo postinfarto. Se ha encontrado también una alta relación entre depresión y apoyo social en la determinación del impacto de la primera en el desarrollo de trastornos cardiovasculares; así, Frasure-Smith et al. (2000) en una muestra de 887 hombres y mujeres que habían tenido infarto de miocardio, encontraron que mientras que la percepción de apoyo social no estuvo directamente relacionada con la supervivencia a lo largo del siguiente año, los altos niveles de apoyo social amortiguaron el impacto de la depresión en la tasa de mortalidad; los sujetos deprimidos con alto apoyo social no experimentaron un incremento en el riesgo debido a su depresión, y los niveles altos de apoyo social predijeron la mejora en los síntomas de depresión a lo largo del primer año en los pacientes postinfarto deprimidos. En cuanto al tipo de depresión que aumenta el riesgo de sucesos cardíacos, los datos del estudio de Horsten, Mittleman, Wamala, Schenck-Gustafsson y Orth-Gomer (2000), con mujeres que informaron de dos o más síntomas de depresión, sugieren un incremento en el combinado de riesgos de revascularización, mortalidad cardíaca e infarto de miocardio. Existen resultados que encuentran una relación entre la depresión y la severidad de los trastornos cardíacos; por ejemplo, Herrmann et al. (1998)

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INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

informan que los efectos de la depresión en la mortalidad fueron más altos en pacientes más severamente enfermos con fracaso cardíaco o arritmias cardíacas, una explicación que dan es que las formas de depresión menos severas, que son probablemente frecuentes en nuestra población, sólo ejercen efectos relevantes en situaciones de pronunciada inestabilidad fisiológica (Herrmann, Brand-Driehorst, Buss y Rüger, 2000). Los mecanismos que median en la relación depresión-muerte cardíaca son el foco de interés de varias investigaciones, la evidencia reciente sugiere que los pacientes cardíacos que están deprimidos tienen reducida la variabilidad de la frecuencia cardíaca (Carney et al, 1995), reducido el control barorreflejo (Watkins y Grossman, 1999), incrementada la reactividad de las plaquetas e hiperactividad del sistema simpatoadrenal. Existe evidencia sustancial de que el decremento en la variabilidad de la tasa cardíaca tras un infarto de miocardio tiene implicaciones de pronóstico negativo (véase Lespérance y Frasure-Smith, 2000). Se cree que la disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca es reflejo de incrementos en el tono simpático y / o de decrementos en la actividad vagal; sin embargo, a pesar de la posibilidad de múltiples mecanismos patofisiológicos que unan la depresión con los sucesos cardíacos, no se ha documentado una relación causal directa (Lespérance y Frasure-Smith, 2000). Otras investigaciones intentan clarificar el potencial papel mediador de factores relacionados con la depresión, tales como el fracaso en la adherencia al cuidado médico, el incremento en el uso de sustancias, la disminución de la calidad de vida y los trastornos en el nivel de neurotransmisores, que podrían impactar negativamente en la función cardíaca (Wielgosz y Nolan, 2000). 3.3.4.

Ansiedad

La definición de ansiedad se ha visto influida por muchos aspectos, produciéndose un cierto acercamiento entre las distintas posiciones. Una definición de ansiedad puede ser la propuesta por Miguel-Tobal (1995a): Una respuesta emocional, o patrón de respuestas, que engloba aspectos cognitivos displacenteros, de tensión y aprensión; aspectos fisiológicos, caracterizados por un alto grado de activación del sistema nervioso autónomo y aspectos motores que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos. (p. 393) La ansiedad es un estado de agitación, inquietud y zozobra, parecida a la producida por el miedo, pero carente de un estímulo desencadenante concreto. La ansiedad, como todas las emociones, es en principio un conjunto de

133

sDUCTAS DE RIESGO

ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA

íeron más altos o arritmias carón menos seveólo ejercen efecdad fisiológica

procesos adaptativos, reacciones defensivas innatas garantes de la supervivencia de las personas, no obstante se encuentra tan relacionada con procesos patológicos que se hace necesario recordar su origen y principal función de carácter adaptativo (Fernández-Abascal, 1997).

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La ansiedad y la aflicción también están relacionadas con sucesos cardíacos, y el estrés predispone a la enfermedad cardiovascular o precipita los episodios isquémicos, ataques cardíacos y otros estados patológicos (Niedhammer, Goldberg, Leclerc, David y Landre, 1998). Hay importante evidencia epidemiológica recogida a lo largo de un período de 32 años en el estudio de seguimiento Normative Aging Study, en el que la preocupación y la ansiedad se encontraron prospectivamente asociados con la enfermedad coronaria fatal y la muerte cardíaca súbita (Kawachi, Sparrow, Vokonas y Weiss, 1994; Kubzansky et al, 1997). En este estudio los hombres con síntomas de ansiedad tuvieron un riesgo más elevado de trastornos coronarios fatales, especialmente muerte cardíaca súbita (Kawachi et al., 1994). También hay evidencia que sugiere que la ansiedad podría estar implicada en el desencadenamiento de un suceso coronario agudo, en el Determinants ofMyocardial Infarction Onset Study la ansiedad (sumada a la ira) se encontró asociada con un incremento del riesgo de infarto de miocardio; el riesgo relativo asociado a un episodio de ansiedad en las 0 a 2 horas previas al comienzo del infarto fue de 1.6 (Mittleman et ai, 1995). La ansiedad temprana después de un infarto de miocardio está asociada con un incremento del riesgo de sucesos isquémicos y arritmias (Moser y Dracup, 1996). Existen resultados que encuentran una relación entre la depresión y la ansiedad en su asociación con los trastornos coronarios. Por ejemplo, Carinci et al. (1997) no confirman el incremento de frecuencia en mortalidad (6 meses) entre pacientes depresivos recuperados de un infarto agudo de miocardio, pero observan que los pacientes que estaban más deprimidos, si al mismo tiempo no eran ansiosos, aumentan claramente la mortalidad; este resultado fue independiente de los indicadores de riesgo tradicionales. Herrmann et al. (2000) realizaron un estudio para examinar la relación entre la depresión y la ansiedad en el pronóstico de pacientes cardíacos; examinaron, durante 5 años, la mortalidad en 5057 pacientes que habían sido enviados al cardiólogo para una prueba de esfuerzo y que, antes de la prueba, completaron la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), se obtuvieron datos de supervivencia de 5017 sujetos, sus datos mostraron que la depresión se asoció con alta mortalidad y que la ansiedad se asoció con baja mortalidad, es decir, ansiedad y depresión tuvieron un efecto opuesto. Herrmann et al. (2000) opinan que la ansiedad generalizada podría ser sospechosa de tener influencias positivas en la conducta del paciente enfermo, e indican que hay amplia evidencia que muestra que los pacientes que presentan ansiedad no fóbica

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INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

visitan con más frecuencia a sus médicos, se someten a angiografía coronaria aun en la presencia de enfermedad coronaria menos severa, facilitan la iniciación de un tratamiento adecuado y temprano y contrarrestan el efecto de la depresión, que reduce la adherencia al tratamiento en pacientes adultos con enfermedad coronaria; en contraste con los pacientes deprimidos, los ansiosos podrían estar más motivados para controlar sus factores de riesgo (véase Herrmann et al, 2000). Pero en contraste con la ansiedad generalizada, la ansiedad fóbica ha estado asociada con el aumento del riesgo cardíaco en varias poblaciones (Herrmann et al, 2000). En el Northwick Park Heart Study, con un seguimiento de 10 años de 1457 hombres inicialmente sanos, los hombres con altos niveles de ansiedad fóbica (Crown-Crisp Index) tuvieron un riesgo relativo de trastornos coronarios fatales de 3.77 comparados con los hombres no ansiosos (véase Kubzansky y Kawachi, 2000). En el Health Professionals Folloiv-Up Study, en el que participaron 33999 hombres profesionales sanos y sin diagnóstico de trastornos coronarios al inicio del estudio, la ansiedad fóbica (Crown-Crisp Index) fue similar a la del estudio anterior, el riesgo relativo de trastorno coronario fatal entre los más ansiosos fue de 2.45 comparados con los menos ansiosos (Kawachi et al., 1994). La ansiedad fóbica está asociada con reducción de la variabilidad del período cardíaco (Kawachi, Sparrow, Vokonas y Weiss, 1995). Los mecanismos patofisiológicos específicos que median entre la ansiedad, la depresión y el aislamiento social, como potenciales factores de riesgo, y la ocurrencia de sucesos coronarios iniciales, están aún por identificar (Wielgosz y Nolan, 2000). 3.3.5.

Reactividad

cardiovascular

El concepto de reactividad cardiovascular se refiere a cambios en una variedad de parámetros psicofisiológicos, tales como presión sistólica, diastólica, frecuencia cardíaca, en respuesta a los estímulos medioambientales (Smíth, Allred, Morrison y Carlson, 1989). Una exagerada responsividad fisiológica a los estresores diarios y a cierto tipo de conductas, está implicada en el desarrollo de la expresión clínica de la enfermedad coronaria (Krantz y Manuck, 1984; Clarkson et al, 1986; Van Egeren y Sparrow, 1989) y de la hipertensión arterial esencial (Obrist, 1981; Menkes, Matthews y Krantz, 1989). Una de las presunciones fundamentales de la relación entre reactividad cardiovascular-estrés y patología es que la reactividad exhibida por los individuos presenta una consistencia a lo largo del tiempo, los individuos responden de la misma manera o de forma similar cuando son confrontados con los mismos estresores o con estresores parecidos a lo largo del tiempo (Alien, Sherwood,

3.3.6. Apoyo s

135

¡DCCTAS DE RIESGO

ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA

grafía coronaria facilitan la initan el efecto de cientes adultos deprimidos, los rtores de riesgo

Obrist, Crowell y Grange, 1987). La reactividad cardiovascular al estrés parece ser una característica individual estable (Manuck, Kasprowicz, Monroe, Larkin y Kaplan, 1989). Se han descubierto varios patrones de respuesta a las situaciones estresantes (Dembroski y McDougall, 1983), pero hay un patrón particular de respuesta que implica la rama beta-adrenérgica del sistema nervioso simpático y en el que Obrist (1981) y su equipo se han centrado intensamente por su especial relación con los trastornos cardiovasculares.

i f óbica ha estadaciones (Herri^uimiento de 10 iltos niveles de o de trastornos msiosos (véase -Up Study, en el móstico de trasmn-Crisp Index) torno coronario menos ansiosos reducción de la s Weiss, 1995).

La evidencia de la asociación entre reactividad autonómica y neuroendocrina y la enfermedad coronaria viene determinada por los datos obtenidos en investigaciones con animales, de los resultados de investigaciones prospectivas y de casos controlados realizadas con humanos, y de los estudios experimentales que han examinado los correlatos fisiológicos de las conductas de riesgo coronario (véase Manuck y Krantz, 1986). También se ha demostrado una elevada reactividad cardiovascular a estresores estandarizados de laboratorio en pacientes que han experimentado un infarto agudo de miocardio comparados con personas que no han tenido infarto (Corsé, Manuck, Cantwell, Giordani y Matthews, 1982).

i entre la ansiertores de riesgo, dentificar (Wiel-

La falta de contacto o actividad social surge como un factor de riesgo de mortalidad cardiovascular y de todas las causas de mortalidad prematura (Kamarck, Manuck y Jennings, 1990), y en las últimas décadas se ha presenciado un incrementado interés por el impacto de los vínculos sociales o apoyo social en la enfermedad, y especialmente en enfermedades cardiovasculares.

:ambios en una n sistólica, diasdioambientales diarios y a cierxpresión clínica n et al., 1986; Van tal (Obrist, 1981; 2 reactividad caror los individuos I responden de la ; con los mismos Ulen, Sherwood,

3.3.6. Apoyo social

En la revisión de Niaura y Goldstein (1992) sobre factores socioculturales e interpersonales que contribuyen al desarrollo de trastornos cardiovasculares, los autores identificaron una asociación positiva entre los siguientes factores y enfermedad coronaria: factores ocupacionales (tensión en el trabajo, control bajo, pocas posibilidades de ascenso, poco apoyo social en el trabajo), estrés y aislamiento social; el apoyo social acaparó la atención de los investigadores como posible variable mitigadora de los efectos de factores de riesgo psicosociales en la enfermedad cardiovascular. El concepto de apoyo social es confuso, e incluso existen autores como Barrera (1986) que cuestionan su utilidad como un concepto de investigación. No existe por lo tanto una conceptualización clara de lo que se entiende por apoyo social. Los conceptos de contacto social, red social y apoyo social, coexisten con el concepto de aislamiento social (Schradle y Dugher, 1985). De hecho, los términos contacto social y red social se usan a menudo de manera intercambiable, haciendo referencia a un simple escrutinio del número de miembros fami-

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INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

liares y conocidos con que uno se asocia. Wellman (1981, p. 173) considera que «un sistema de apoyo es una red social: una serie de nodos (por ejemplo, personas) unidos por una serie de vínculos (por ejemplo, relaciones de apoyo emocional)». House (1981) centra su análisis en las fuentes y el contenido del apoyo social. En principio cualquier persona puede ser fuente de apoyo, con más probabilidad lo serán aquellas más próximas; sobre el contenido del apoyo señala cuatro dimensiones: apoyo emocional, de valoración, informacional e instrumental. El apoyo social es un factor que ofrece un efecto protector con respecto a la morbilidad y mortalidad por trastornos cardiovasculares. Varios estudios epidemiológicos realizados en Alameda Country, California (Berkman y Syme, 1979), Tecumseh, Michigan (House, Robbins y Metzner, 1982) y Durham, Carolina del Norte (Blazer, 1982), han encontrado asociaciones significativas entre niveles bajos de apoyo social e incremento de mortalidad y, en la misma línea,. otros estudios han encontrado una relación muy directa con trastornos cardiovasculares, incluyendo alta prevalencia de angina de pecho (Medalie y Goldbourt, 1976) e infarto de miocardio (Reed, McGee, Yano y Feinleib, 1983). Cuatro estudios prospectivos han demostrado que las personas que se encuentran más aisladas socialmente tienen mayor riesgo de muerte que las personas con mayor implicación social, el riesgo relativo asociado a bajo contexto social va de 1.5 a 3.4, dependiendo de las medidas específicas utilizadas para evaluar las relaciones sociales, y estos efectos aparecen aun cuando están ajustadas las variables de sexo, clase social, status y variables bioquímicas (William y Dressler, 1989). La relación entre apoyo social y patrón de conducta Tipo-A ha sido el foco de varias investigaciones (e.g. Blumenthal et ai, 1987; Orth-Gomer y Unden, 1990), y varios investigadores han sugerido que el contexto en el que transcurre la emoción y la conducta Tipo- A es un determinante del aumento del riesgo causado por estos factores, por lo que Blumenthal et al. (1987) se sorprenden de que no se tengan más datos de las interacción entre variables personales e influencias medioambientales con relación a la enfermedad coronaria, y más si se tiene en cuenta que el Tipo-A se ve generalmente como una interacción entre los patrones situacionales y las tendencias de respuesta inherentes de estos individuos; estos autores, en un estudio con 113 pacientes de 34 a 79 años, mostraron que los pacientes Tipo-A con altos niveles de apoyo social tuvieron significativamente niveles más bajos de enfermedad coronaria que los Tipo-A con bajo nivel de apoyo social, esta relación no se dio para los sujetos Tipo-B. Orth-Gomer y Unden (1990), en un estudio de 10 años de seguimiento a 150 hombres de mediana edad, encontraron que la falta de apoyo social fue

un predictor ir los Tipo-B. La \ 69% y de los & directo en la rr cardiovascular efecto. De aqu tector en los si A pesar de en la salud físi< efectos (Gerin, formulados pe eventos vitales timización, de crónica y de pi los autores qu< nández, Torres

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137

OTAS DE RIESGO

ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA

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un predictor independiente de mortalidad de los sujetos Tipo-A, pero no de los Tipo-B. La tasa de mortalidad de los Tipo-A con aislamiento social fue del 69% y de los socialmente integrados del 17%; el apoyo social tuvo un efecto directo en la mortalidad que no estuvo mediado por ninguno de los factores cardiovasculares o bioquímicos examinados; en los Tipo-B no se encontró tal efecto. De aquí se desprende que el apoyo social puede tener un efecto protector en los sujetos con patrón de conducta Tipo-A.

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A pesar de la evidencia existente sobre el efecto positivo del apoyo social en la salud física, no está claro cómo opera el apoyo social para producir estos efectos (Gerin, Pieper, Levy y Pickering, 1992). Han sido varios los modelos formulados por diversos autores para describir y explicar la relación entre eventos vitales, apoyo social y salud/enfermedad, estos son: modelo de victimización, de tensión-estrés, de vulnerabilidad, de carga aditiva, de carga crónica y de propensión. Un estudio amplio sobre los modelos explicativos y los autores que han propuesto cada uno de ellos se puede encontrar en Fernández, Torres y Díaz (1992). Kamarck et al. (1990) han sugerido que el apoyo social puede operar a un nivel psicofisiológico como un moderador del estrés y la reactividad cardiovascular, estos autores encontraron que para ciertos tipos de estresores de laboratorio, la presencia de un amigo reduce la presión sanguínea y la actividad de la frecuencia cardíaca, comparados con la condición en que los sujetos se encontraban solos. Uchino y Garvey (1997) encuentran que la disponibilidad de apoyo social modera la reactividad cardiovascular a un estresor agudo; en su investigación, los individuos de la condición de disponibilidad de apoyo se caracterizaron por una reactividad sistólica y diastólica a un estresor agudo más baja que la mostrada por los individuos de la condición de no disponibilidad de apoyo; según estos autores sus datos sugieren que simplemente el tener un potencial acceso al apoyo es suficiente para fomentar la adaptación al estrés. La mayoría de las pruebas existentes para valorar el apoyo social se centran en uno u otro aspecto de los que comprende el concepto, según los intereses específicos de los autores y de las investigaciones realizadas. OrthGomer y Unden (1987) realizan una revisión de los instrumentos utilizados para su evaluación, señalando la existencia de múltiples perspectivas para su conceptualización. Sarason, Shearin, Pierce y Sarason (1987), tras una investigación sobre las posibles interrelaciones entre las distintas medidas, concluyeron que las diferentes escalas evalúan la aceptación del individuo, es decir, si éste es amado o se haya implicado en relaciones sociales en las que la comunicación es abierta.

138

4.

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

4.2.

EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO

Las estrategias de prevención de las enfermedades cardiovasculares requieren cambios en las conductas de riesgo, para ello es necesario evaluar estas conductas. Los aspectos a evaluar para la realización de una intervención preventiva deben estimar la suma de factores de riesgo o la vulnerabilidad que presenta una persona respecto al conjunto de factores anteriormente descritos. Existen múltiples índices que, a partir de los factores de riesgo concretos, nos proporcionan una puntuación global de riesgo coronario; sin embargo, desde una perspectiva psicológica carecen de interés, ya que difuminan precisamente la información que es objeto de la propia evaluación, esto es, que se ponga de manifiesto cuáles son las áreas donde es necesario realizar una intervención. Así pues, veremos individualmente los procedimientos y criterios de evaluación de los principales factores de riesgo, lo que nos informará sobre qué aspecto es necesario hacer la intervención preventiva para un sujeto en concreto.

EvaluaciÓ!

Los denomí información ace sión arterial, el ] esta informació: determinación c para el caso del En lo referer los valores por < to drástico de la el caso conjunte 3.3 se presenta 1 coronarios que |

Tabla 3 4.1.

COLESTERC

Evaluación de factores de riesgo inherentes

Comenzando con los denominados factores inherentes, dado que no es posible su modificación, actuarán como factores de los que dependerá, en parte, la importancia de la modificación del resto de los factores de riesgo, haciendo más crítica la intervención preventiva cuanto más altos sean los factores inherentes. La información a la que se refieren estos factores, y que debe recogerse mediante entrevista o historia clínica, es el sexo, la edad y los antecedentes familiares de enfermedad coronaria. En relación con el sexo, como hemos visto anteriormente, habrá de tenerse en cuenta, ya que los hombres presentan un mayor riesgo que la mujeres, sobre todo en edades anteriores a los 45 años. La edad es otro de los factores que mantiene una relación directa con el riesgo, a mayor edad mayor riesgo, siendo especialmente crítica a partir de los 40 años, y representando su máxima influencia a los 60 años. En la tabla 3.2 se presenta el porcentaje de eventos coronarios que aparecen en cada segmento de edad. En lo que se refiere a los antecedentes familiares, la existencia de uno o más parientes con eventos coronarios, especialmente si estos eventos han tenido lugar antes de los 60 años, será un índice más de vulnerabilidad. Tabla 3.2.

Distribución del riesgo coronario por edad.

EDAD (años)

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

INCIDENCIA

6%

12%

17%

24%

40%

INCIDE

La presión mayor indicaci< partir de los 15 los 135.6 mmHí se presenta la n de la presión si: Tabla 3.4. PRESIÓN SIS INCI

La relación obesidad mayo índices de obes tran: masa corr. del peso en los 20% por encim

4.2. rdiovasculares cesario evaluar nción preventi•ilidad que preente descritos. í> concretos, nos embargo, desde an precisamente jue se ponga de ntervención. Así le evaluación de • aspecto es nece!tO.

Evaluación de factores de riesgo tradicionales

Los denominados factores de riesgo tradicionales nos llevan a recabar información acerca de los niveles de colesterol en sangre, los valores de presión arterial, el peso y los hábitos relacionados con el tabaco. La recogida de esta información se realiza a través de determinaciones clínicas, analítica y determinación de la presiónarterial, y mediante autorregistro y / o entrevista para el caso del consumo de tabaco. En lo referente a los niveles de colesterol, el punto crítico se encuentra en los valores por encima de 220 m g / d l que es donde se produce un incremento drástico de la incidencia de eventos coronarios en nuestro país, aunque en el caso conjunto de Europa este valor desciende a los 215 m g / d l. En la tabla 3.3 se presenta la relación entre niveles de colesterol y porcentaje de eventos coronarios que aparece asociado a cada uno de ellos.

Tabla 3.3.

dado que no es l dependerá, en rtores de riesgo, ltos sean los fac:ores, y que debe edad y los ante, habrá de tener) que la mujeres, -o de los factores id mayor riesgo, mtando su máxi-centaje de eveno que se refiere a ntes con eventos j antes de los 60

:.;'. >-59

60-64

14%

40%

139

ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA

ÜCCTAS DE RIESGO

Distribución del riesgo coronario por niveles de colesterol.

COLESTEROL (mg/dl)

INCIDENCIA

14.9%

11.9%

15.8%

25.7%

31.7%

La presión arterial sistólica o máxima, es la que parece mantener una mayor indicación de riesgo coronario, el cual se incrementa drásticamente a partir de los 150 mmHg, pero debe considerarse factor de riesgo a partir de los 135.6 mmHg, según los estudios realizados en nuestro país. En la tabla 3.4 se presenta la relación entre el porcentaje de eventos coronarios y los niveles de la presión sistólica.

Tabla 3.4.

Distribución del riesgo coronario por niveles de presión sistólica.

PRESIÓN SISTÓLICA (mmHg)

30.3%

La relación entre el peso y el riesgo coronario es también directa, a mayor obesidad mayor riesgo de eventos coronarios; a este efecto cualquiera de los índices de obesidad será valido para estimarla; entre estos índices se encuentran: masa corporal por encima de 30 kg/m 2 , grasa corporal superior al 25% del peso en los varones y del 30% en lasmujeres, o peso corporal superior al 20% por encima del límite superior de la altura. La medida de la circunfe-

140

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

rencia de la cintura es un índice clínico útil para la obesidad y para supervisar la reducción de peso. Una circunferencia de cintura > 94cm en los varones y > 80cm en las mujeres es un indicativo de necesidad de perder peso, y si llega a > 102cm en los varones y > 88cm en las mujeres se requiere ayuda profesional para la reducción del peso. En lo que se refiere al tabaco, el ser fumador, y especialmente el consumo de más de 20 cigarrillos/día, se asocia a incrementos en el riesgo de padecer episodios coronarios, aunque el criterio de intervención se establece a partir de 10 cigarrillos/día. En la tabla 3.5 se presenta el porcentaje de sucesos coronarios en función de los hábitos de fumar, haciendo referencia la cuantificación al consumo de cigarrillos al día.

Tabla 3.5. Distribución del riesgo coronario y hábito de fumar. Fumador Cigarrillos (ciga trillos/día) no fumador ex-fumador Incidencia

8.4%

10%

pipa/puro 10.8%

8.5% 16.1% 18.5% 27.7%

Entrevista Estr Inventarío de A Escala de Tipo. Escala Valorati

Por último, es importante también evaluar la ingesta de cualquier sustancia cardioactiva, especialmente la cafeína, así como la realización de trabajos sedentarios y la no realización de ejercicio físico de forma habitual, que también incidirán aumentando la vulnerabilidad a sufrir trastornos coronarios. 4.3.

Evaluación de factores de riesgo emocionales

El último bloque de factores de riesgo a evaluar son los denominados factores emocionales, lo que nos lleva a recabar información acerca de la ansiedad, depresión, patrón de conducta Tipo- A, el conglomerado emocional de ira y hostilidad, y el apoyo social. Lo que se refiere a la reactividad cardiovascular no será revisado aquí ya que no suele ser utilizado en intervención preventiva por su compleja forma de determinación, el lector interesado puede ver una revisión más exhaustiva de la evaluación de los factores de riesgo coronario en Fernández-Abascal y Martín (1995b). En la evaluación de la ansiedad y la depresión los métodos más utilizados son los autoinformes, y existen varios en castellano, por ejemplo, entre las medidas de ansiedad están el State-Tratí Anxiety Inventory (STAI) (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970) y el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA) (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1988); en depresión uno de los

TIPO A (puntúa INCIDEN

141

ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA

CTAS DE RIESGO

más utilizados es el Beck Depression Inventory (BDI) (Beck et al, 1961), no obstante una revisión de medidas de ansiedad puede verse en Miguel-Tobal (1995b) y de medidas de depresión en Vázquez (1995) y Bas y Andrés (1994). En lo que se refiere al patrón de conducta Tipo-A, los instrumentos de medida más ampliamente utilizados, y que tienen una mayor capacidad de predicción del riesgo coronario, son los que se recogen en la tabla 3.6. Entre ellos, sin duda, la Entrevista Estructurada (Rosenman et ai, 1964) y el Inventario de Actividad de Jenkins (JAS) (Jenkins et al, 1979) son los que acumulan un mayor número de evidencias sobre su efectividad, pero al tratarse de dos tipos de instrumento diferentes, una entrevista individualizada y un autoinforme, el instrumento más utilizado en el campo preventivo es el JAS.

Tabla 3.6.

Instrumentos de medida del patrón de conducta Tipo-A.

INSTRUMENTO Entrevista

REFERENCIA Rosenman et al. (1964)

Estructurada

Inventario de Actividad de Jenkins

Jenkins et al. (1965) y Jenkins et al. (1979)

Escala de Tipo A de Framingham

Haynes et al. (1980)

Escala Valorativa de Bortner

Bortner y Rosenman (1967) y Bortner (1969)

En la tabla 3.7 se recoge la relación entre la puntuación centil de la adaptación española del JAS (Fernández-Abascal, 1992) y el porcentaje de eventos coronarios, produciéndose a partir del centil 50 un marcado incremento en la vulnerabilidad a sufrir accidentes coronarios.

Tabla 3.7.

Distribución del riesgo coronario y Tipo-A.

TIPO A (puntuación JAS)

INCIDENCIA

12.4%

14.3%

14%

18.4%

21%

19.9%

En lo referente al factor de la ira y la hostilidad, son muchos los instrumentos de medida existentes y utilizados en el estudio del riesgo coronario, como puede verse en la tabla 3.8. Pero a pesar de este considerable esfuerzo realizado en los últimos años, para la creación de medidas fiables de ira y hostilidad, existe un problema de falta de validez de la mayoría de ellas, dado el poco margen de tiempo que existe desde su construcción hasta ahora para la validación con estudios longitudinales que confirmen su validez predictiva. Entre todos ellos

142

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

quizá el más valido sea la Entrevista Estructurada (Rosenman et ai, 1964) que, además de proporcionarnos una valoración de Tipo-A, evalúa las dimensiones de Potencial de Hostilidad, Ira dirigida Hacia Fuera e Ira Hacia Dentro.

Tabla 3.8. Instrumentos de medida de ira y hostilidad. INSTRUMENTO

REFERENCIA

Inventario de Control de la Ira

Hoshmand y Austin (1987)

Escala de Autoinforme de Ira

Zelin et al. (1972)

Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee

Buss y Durkee (1957)

Escala de Hostilidad de Cook-Medley

Cook y Medley (1954)

Escalas de Ira de Framingham

Haynes et al. (1978)

Escala de Ira hacia dentro y hacia fuera de Harburg

Harburg et al. (1973)

Cuestionario de Hostilidad y su dirección

Foulds, Caine y Creasy (1960)

Escala de Hostilidad Manifiesta

Siegel (1956)

Inventario Multidimensional de ha

Siegel (1986)

Inventario de Ira de Novaco

Novaco (1975)

Inventario de Reacciones

Evans y Stangeland (1971)

Inventarios de Hostilidad E-R

Endler y Hunt (1976)

Inventario de Expresión de la Ira Estado-Rasgo (STAXI)

Spielberger et al. (1983), Spielberger et al. (1985), Spielberger (1988) y Spielberger, Krasner y Solomon (1988)

Inventario de Expresión de la Ira Estado-Rasgo (STAXI-2)

Spielberger (1999)

Entrevista Estructurada

Rosenman et al. (1964)

Escala Subjetiva de Ira

Knight, Ross, Collins y Parmenter (1985)

Sin embaí colectiva, los tido, el tnvenl lizado para la hostilidad y 7 mo, Resentirr de haber utili o A, es usar e opción acepte En relacic con dos graní tario de Ira d Estado-Rasgc una gran car entre ambos nica de uso, STAXI propc Anger, estadc T-Anger/R, re AX/In, ira hai de ira). Recie mismo llama En la tablí dencia de eve interactúa coi tir unos nivel tras que no ai

Tal

INCIDE>

Para fínah xlida del ap •_-::? i r - ~ J "r.ón prevé

143

ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA

•UCTAS DE RIESGO

Sin embargo, de nuevo son los autoinformes, que permiten una aplicación colectiva, los preferidos en el campo de la intervención preventiva; en este sentido, el Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee (Buss y Durkee, 1957) es el utilizado para la medida de la hostilidad, y nos proporciona una medida global de hostilidad y 7 subescalas (Asalto, Hostilidad Indirecta, Irritabilidad, Negativismo, Resentimiento, Sospecha y Hostilidad Verbal). Una alternativa, en el caso de haber utilizado el Inventario de Actividad de Jenkins para la medida del Tipo A, es usar el factor H de este mismo instrumento; esto último, aunque es una opción aceptable de estimación de la hostilidad, no es la mejor posible. En relación con la ira medida mediante autoinformes, nos encontramos con dos grandes instrumentos, el tradicionalmente utilizado, que es el Inventario de Ira de Novaco (Novaco, 1975), y el Inventario de Expresión de la Ira Estado-Rasgo (STAXI) (Spielberger et al, 1983), que ha centrado en torno suyo una gran cantidad de investigación y estudios. La diferencia fundamental entre ambos es, que si bien el primero tiene tras de si una mayor historia clínica de uso, sólo proporciona una puntuación global de ira, mientras que el STAXI proporciona información sobre 8 escalas de valoración de la ira (SAnger, estado de ira; T-Anger, rasgo de ira; T-Anger/T, temperamento airado; T-Anger/R, reacción airada; AX/Con, control de ira; AX/Out, ira hacia fuera; AX/ln, ira hacia dentro o supresión de la ira; y, por último, AX/EX, expresión de ira). Recientemente el STAXI se ha revisado y existe una nueva versión del mismo llamada STAXI-2 (Spielberger, 1999). En la tabla 3.9 se recoge la relación entre supresión de la ira (AX/In) y la incidencia de eventos coronarios, que como puede verse, al igual que la hostilidad, interacrúa con los niveles de presión arterial, convirtiéndose, en el caso de existir unos niveles de presión elevados, en un importante factor de riesgo, mientras que no aumenta la vulnerabilidad en el caso de valores normotensivos.

Tabla 3.9.

Distribución del riesgo coronario y supresión de la ira. IRA

INCIDENCIA

Parmenter

Baja

Media

Alta

Normotenso

8.4%

6.3%

8.4%

Hipertenso

13%

23.9%

40%

Para finalizar, en la tabla 3.10 se recogen los principales instrumentos de medida del apoyo social en el campo de la enfermedad coronaria. Cualquiera de estos instrumentos puede ser igualmente adecuado para el uso en la intervención preventiva, aunque parece ser el Inventario Comportamental de

144

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

Soporte Social (Barrera, Sandler y Ramsey, 1981) el que proporciona una información más útil para las aplicaciones clínicas. Además de los cuestionarios o escalas para evaluar el apoyo social, se han utilizado también entrevistas como la Interview Schedulefor Social Interaction de Henderson, Duncan-Jones, Byrne y Scott (1980) y la Arizona Social Support Interview Schedule de Barrera (1980).

Tabla 3.10. Instrumentos de medida de apoyo social. INSTRUMENTO

REFERENCIA

Inventario Comportamental de Soporte Social

Barrera el al. (1981)

Lista de Evaluación del Soporte Interpersonal

Cohén, Mermelstein, Kamarck y Hoberman (1985)

Escala de Soporte Social Percibido

Blumenthal et al. (1987)

En la tabla 3.11 se recoge la relación entre el porcentaje de eventos coronarios y los niveles de apoyo social. Como puede verse, independientemente del instrumento utilizado para su medida, un bajo apoyo social aumenta drásticamente la vulnerabilidad a sufrir eventos coronarios.

Tabla 3.11. Distribución del riesgo coronario y apoyo social. Apoyo Social

Alto

Medio

Bajo

Incidencia

13.7%

30.1%

56.2%

los esfuerzos di exclusivamente la entrada de p modificación di la gente a camb das y colestero pertensivos, etc dad coronaria. La interven un lado la intei que debe actúa estén presente: vención sobre 1 módulo de trai emocional de i tas acciones en la filosofía del módulos, sino pase por los m Abascal, 1994). riesgo con su n fieos y los ben zarse a los rest cional en el tra

Por último efectividad de de los módulo: relacionado ce específico de < comunes a otr den encontrar

5.1. 5.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PREVENTIVA

La intervención preventiva de la enfermedad coronaria, en función de lo visto hasta ahora, debe atender líos factores de riesgo coronario tradicionales (elevado colesterol en suero, presión arterial elevada, obesidad y falta de ejercicio habitual, y hábito de fumar), pero al tiempo que se realizan esfuerzos preventivos para reducir estos factores, no deben olvidarse los factores emocionales (patrón de conducta Tipo-A, ira y hostilidad, y apoyo social) que, como hemos visto, son de una importancia central. Es necesario señalar que

Interven

La alta rel¡ coronaria h a a torno lo hagai es que se reali y que todos lo ellos. En esem tores de riesg nentes que ha
mientras que el 83% informaron de que el programa les había ayudado a cambiar su estilo de vida Tipo-A de un modo significativo. Además de estos índices subjetivos, se encontró una reducción de niveles de lípidos en sangre, manifiesta en una reducción del 10% en los niveles de colesterol y una disminución del 27% en los niveles de triglicéridos. En lo que se refiere al objeto central del entrenamiento, el Tipo-A, se encontró una reducción significativa en la hostilidad y en el apresuramiento temporal (factores H y S del JAS). Un enfoque radicalmente distinto es el contenido en el Proyecto de Prevención Coronaria Periódica de Friedman et al. (1982, 1986, 1987), desarrollado a lo largo de 5 años en el Hospital Zion de San Francisco. El objetivo de este programa es modificar los componentes fisiológicos, comportamentales y cognitivos asociados al Tipo-A, utilizando para ello un promedio superior a las 100 horas en sesiones repartidas en un período de 3 años. El programa parece obtener sus efectos máximos a partir del primer año de entrenamiento. El estudio realizado con 600 hombres Tipo-A, encontró una tasa de eventos coronarios significativamente menor que el aparecido en un grupo control de 300 personas que recibieron un procedimiento educacional convencional sobre la necesidad de reducir factores de riesgo tradicionales y psicoterapia de grupo para tratar problemas de ansiedad y depresión. La duración media de los programas de intervención, por contra de los ejemplos extremos expuestos anteriormente, es de un promedio de 30 horas de entrenamiento. Ejemplos de este tipo de programas son: el Programa de Conducta del Proyecto Montreal, de Roskies, Seraganian, Oseasohn, Hanley y Collu (1986), que consta de relajación, entrenamiento en habilidades de comunicación, Reestructuración Cognitiva e Inoculación de Estrés; la Intervención Educativa para Tipo-A, de Curtís (1974), que consta de relajación, rol play y manejo de estrés; o la Terapia Multimodal de Comportamiento, de Jenni y Wollersheim (1979), que consta de Reestructuración Cognitiva, desensibilización al estrés y manejo conductual. Independientemente del tipo de programa utilizado, se ha empleado una amplia gama de técnicas que se han propuesto como potencialmente útiles para reducir el riesgo emocional del patrón Tipo-A. En función del metaanálisis realizado por Nunes, Frank y Kornfeld (1987) sobre los trabajos que presentan un adecuado control, las técnicas que parecen poseer un efecto preventivo mayor son: • La Educación del Riesgo Tipo-A: es un procedimiento basado en sesiones educativas en las que se informa sobre la asociación entre los comportamientos Tipo-A y la enfermedad coronaria. Este tipo de procedimientos es responsable, por término medio, de un 39% de los efectos positivos que se obtienen en los programas de intervención preventi-

vos en los 1979; Lan Hart, 198 1985).

La Reestn, cas del Ti] terior mo vención r. en los pr< kies et al., I El Entren ciones de para pra< mediantí de este ti del 21% 1978; Jen 1983; Poi

I La relajac las cuale Relajack efectos b y Bloom, et al, 19í al., 1985;

• La Educa el que Sí tradicioi los factc un 18% gramas Gilí et al

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ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA

149

vos en los que es incluido (e.g. Rahe, Ward y Hayes, 1979; Roskies et al, 1979; Langosch et al, 1982; Levenkron, Cohén, Mueller y Fisher, 1983; Hart, 1984; Powell, Friedman, Thoresen, Gilí y Ulmer, 1984; Gilí et al., 1985). La Reestructuración Cognitiva: dirigida a identificar las cogniciones típicas del Tipo-A y del síndrome emocional de ira y hostilidad, y a su posterior modificación mediante su reestructuración. Este tipo de intervención parece aportar el 37% de los efectos positivos que se obtienen en los programas de tratamiento (e.g. Jenni y Wollersheim, 1979; Roskies et al, 1979; Hart, 1984; Gilí et al, 1985; Roskies et al, 1986). El Entrenamiento en Imaginación: técnica que se basa en imaginar situaciones de alta activación y / o de confrontación, las cuales son utilizadas para practicar habilidades específicas de afrontamiento, desarrolladas mediante la relajación o la Reestructuración Cognitiva. La aportación de este tipo de técnicas en los programas de intervención preventiva es del 21% de los efectos positivos de los mismos (e.g. Suinn y Bloom, 1978; Jenni y Wollersheim, 1979; Langosch et ai, 1982; Levenkron et al, 1983; Powell et al, 1984; Gilí et al, 1985; Roskies et al, 1986). La relajación: entrenamiento en alguna técnica de desactivación, entre las cuales las más utilizadas han sido los procedimientos basados en la Relajación Progresiva y en procedimientos de yoga. El porcentaje de efectos beneficiosos debidos a este tipo de técnicas es del 18% (e.g. Suinn y Bloom, 1978; Jenni y Wollersheim, 1979; Roskies et al, 1979; Langosch et al, 1982; Levenkron et al, 1983; Hart, 1984; Powell et al, 1984; Gilí et al, 1985; Roskies et al, 1986). La Educación del Riesgo Coronario: es un procedimiento instruccional en el que se educa a los sujetos en la relación entre los factores de riesgo tradicionales y el desarrollo de la enfermedad coronaria, excluyendo los factores emocionales. Este tipo de intervención es responsable de un 18% de los efectos positivos que se obtienen con este tipo de programas (e.g. Rahe et al, 1979; Levenkron et al, 1983; Powell et al, 1984; Gilí et al, 1985). El Afrontamiento Tipo-B: entrenamiento principalmente basado en la técnica del rol play que tiene como finalidad el desarrollo de habilidades de afrontamiento típicas del patrón de conducta Tipo-B, es decir, estrategias de afrontamiento alternativas a las manifestadas por el Tipo-A. Los beneficios de este tipo de entrenamiento representan el 15% de los aportados por los programas de intervención preventiva (e.g. Ibrahim et al, 1974; Suinn y Bloom, 1978; Rahe ey al, 1979; Roskies et al, 1979; Langosch et al, 1982; Levenkron et al, 1983; Powell et al, 1984; Gilí et al, 1985).

150

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

Así pues, a la luz de estos datos, un programa de intervención en los factores emocionales para la prevención coronaria debe estar compuesto por una primera fase educacional sobre el riesgo que implica el comportamiento Tipo-A; una reestructuración cognitiva, tanto sobre el Tipo A como sobre el conglomerado emocional ira/hostilidad; un entrenamiento en una técnica de desactivación, posiblemente un Entrenamiento Autógeno que, aunque tenga una menor tradición de uso en los estudios controlados, al incluir una fase de relajación cardiovascular puede resultar el más indicado para este tipo de intervención; por último, una confrontación imaginada utilizando la técnica de desactivación ante situaciones en las que típicamente se utilizaba afrontamiento Tipo- A. Es decir, el principal objetivo será reducir el uso de estrategias de afrontamiento activo y su sustitución por estrategias alternativas que reduzcan la tensión y los efectos patógenos que conlleva el afrontamiento activo. En resumen, la prevención de la enfermedad coronaria debe incluir necesariamente intervenciones tanto sobre los factores de riesgo tradicional, como sobre los emocionales. Dada la especificidad de los efectos de la intervención en los factores tradicionales, su diseño dependerá de los factores encontrados para cada sujeto en la evaluación; sin embargo, la intervención sobre los factores emocionales, parece tener unos efectos más generales, por lo que el programa de intervención puede ser, así mismo, más general. En cualquier caso, en función de los datos epidemiológicos, etiológicos y de eficacia disponibles, es necesario incidir sobre la necesidad de una intervención globalizada que afecte a los diversos factores de riesgo que presente un sujeto en particular, para el que se desarrollará el programa preventivo.

6. UN CASO DE INTERVENCIÓN PREVENTIVA 6.1.

6.2.

Evaluí

6.2.1.

Fach

La evah. manifiesto i cardiovascu un 29.4% de 27 mujeres. 6.2.2.

Fact

La evah los sujetos i que es el ni edad. El coi cia; así, los < carón lo sig casos,los e cordero en que muy es za,el41.2°/< de combin; casos una < tabaco moí ritariamen tenido algt forma habi

Sujetos participantes

Los programas de prevención coronaria suelen tener como unidad de trabajo alguna comunidad previamente establecida, tal como un centro de trabajo, un grupo social, un centro educativo, etc. Y, sólo de forma excepcional, se realizan a título individual. El proyecto preventivo que se presenta, está enmarcado en un programa de promoción de la salud escolar. El grupo de participantes estaba compuesto por 51 alumnos de 8.° de E.G.B. de varios colegios acogidos al programa de promoción de la salud. La edad media de los sujetos era de 14.2 años en el momento de realizar la evaluación inicial. La razón de elegir este segmento de edad, y no uno superior como suele ser más habitual, es que precisamente en ese momento es cuando comienzan a desarrollarse determinadas conductas de riesgo que, al no estar aún iniciadas o establecidas, pueden ser modificacas con mayor facilidad.

6.2.3.

Fac

La eval de conduc versión pa Inventario resultados ellos con al En el caso | peramentc supresión u n porcenl

AS DE RIESGO

ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA

6.2. 6.2.2.

151

Evaluación de factores de riesgo Factores de riesgo inherentes

La evaluación previa sobre los factores de riesgo inherentes, puso de manifiesto un bajo porcentaje de antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, que se redujo a padecimientos de hipertensión arterial en un 29.4% de los casos. En lo que se refiere al sexo, 24 sujetos eran varones y 27 mujeres.

6.2.2. Factores de riesgo

tradicionales

La evaluación inicial de los factores tradicionales reveló que un 24% de los sujetos presentaban niveles de presión sistólica superiores a 120 mmHg, que es el nivel de normotensión establecido por la OMS para este grupo de edad. El consumo de alimentos ricos en colesterol mostró una alta frecuencia; así, los datos sobre el consumo diario de algunos de estos alimentos indicaron lo siguiente: los huevos se consumían diariamente en un 57.2% de los casos, los embutidos en un 43.2%, el cerdo y sus derivados en un 35.4% y el cordero en un 17.5%. Respecto al consumo de alcohol se encontró que, aunque muy esporádicamente, el 55.8% de los sujetos habían consumido cerveza, el 41.2% habían consumido vino y un 11.7% había consumido algún tipo de combinado. La medida del índice de masa corporal mostró en todos los casos una correcta adecuación. Finalmente, la evaluación del consumo de tabaco mostró que, aunque la conducta de fumar no se manifestaba mayoritariamente de forma habitual, el 9.9% de los sujetos participantes había tenido alguna experiencia en este sentido y que un 4% consumía tabaco de forma habitual.

6.2.3. Factores de riesgo emocionales La evaluación relativa a los factores emocionales se centró sobre el patrón de conducta Tipo- A y la ira. Para la medida de estas variables se utilizó la versión para estudiantes del Inventario de Actividad de Jenkins (JAS) y el Inventario de Expresión de la Ira Estado-Rasgo (STAXI), respectivamente. Los resultados del JAS mostraron un porcentaje del 68.6% de sujetos Tipo-A, todos ellos con altas puntuaciones en los factores de sobrecarga laboral y hostilidad. En el caso del STAXI aparecieron unos valores medios moderados en el temperamento airado (T-Anger/T) y, por contra, en el factor de ira hacia dentro o supresión de la ira (AX/In) se encontraron valores superiores a la media en un porcentaje del 52.9% de los sujetos.

152

6.3.

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

Programa de intervención

En función d e los r e s u l t a d o s o b t e n i d o s en la evaluación, el p r o g r a m a se organizó e n tres m ó d u l o s d e intervención, a cada u n o d e los cuales se asign a r o n los sujetos q u e h a b í a n m o s t r a d o los factores d e riesgo c o n t e m p l a d o s en los m i s m o s . El p r i m e r m ó d u l o se enfocó hacia la reducción d e los niveles d e p r e s i ó n arterial, m e d i a n t e el e n t r e n a m i e n t o en u n a técnica d e relajación m u s c u l a r . El s e g u n d o m o d u l o , d e carácter instruccional, se c e n t ró sobr e el resto d e los factores tradicionales, a u n q u e el objetivo principal fue la alimentación, p e r o en él t a m b i é n se a b o r d a r o n los efectos del alcohol y del tabaco. El tercer m ó d u l o se centró en los factores emocionales, siguiend o el p r o g r a m a a n t e r i o r m e n t e descrito, y recogiendo a t o d o s los sujetos q u e presentaron alguna p u n t u a c i ó n elevada en Tipo-A, hostilidad o ira.

6.4.

Resultados

Los r e s u l t a d o s o b t e n i d o s e n u n a s e g u n d a e v a l u a c i ó n r e a l i z a d a a los 6 meses d e la intervención pusiero n de manifiesto u n a reducción significativa en t o d o s los factores q u e h a b í a n s i d o objeto d e t r a t a m i e n t o , a u n q u e esta reducción tiene u n a excepción en el caso d e los c o m p o n e n t e s d e la alimentación, cuya r e s p o n s a b i l i d a d m á s q u e en los sujetos p a r t i c i p a n t es estaba, en p a r t e , en s u s familias y, en p a r t e , en los p r o p i o s centros e d u c a t i v o s d o n d e a l g u n o s sujetos realizaban s u s comidas. C o m o consecuencia d e estos resultados se envió u n folleto informativo sobre la alimentación a los familiares d e los sujetos, y se instó a los responsable s d e los centros a variar su dieta, n o h a b i é n d o s e o b t e n i d o a ú n d a t o s p o s t e r i o r e s q u e a v a l e n los efectos d e esta n u e v a intervención. D a d a s las características d e la muestr a utilizada, n o era posible otra evaluación a corto o m e d i o p l a z o, a u n q u e la v e r d a d e r a evaluación v e n d r á d a d a p o r la incidencia diferencial d e eventos coronarios q u e este g r u p o d e sujetos p u e d a tener en el futuro.

7.

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AS DE RIESGO

A. Roa (ed.)

CAPITULO 4

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HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS: INTERVENCIÓN PARA HABLAR EN PÚBLICO Arturo Bados

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1.

INTRODUCCIÓN

A muchas personas les gustaría poder expresar opiniones o intervenir en público, pero su falta de habilidades y / o su miedo a hablar en público (MHP) les retraen a la hora de hacerlo. Además, caso de verse presionadas a intervenir en público, tienden a evitar esto de un modo u otro y si no pueden conseguirlo, su actuación resulta notablemente deficiente. Aunque sólo el 29% de las personas con mucho MHP son fóbicos a hablar en público (Stein, Walker y Forde, 1996), las dificultades para hablar en público (DHP) constituyen un problema de interés. Esto es así especialmente en poblaciones en las que hablar en público es o debería ser un aspecto básico de la carrera o profesión; piénsese, por ejemplo, en estudiantes, enseñantes, ejecutivos, abogados, políticos, clérigos, etc. Así, no es difícil imaginar el impacto negativo que las DHP tienen en la participación en clases, seminarios, congresos y mesas redondas por parte de los estudiantes. ¿Qué se entiende por DHP? Este término puede indicar la existencia de MHP, de un déficit de habilidades para hablar en público o de ambas cosas. El miedo o ansiedad se concibe como una etiqueta sumaria que implica tres componentes o sistemas de respuesta (cognitivo, motor y autonómico) que interactúan entre sí, aunque no tienen por qué correlacionar de un modo elevado. La intensidad de cada uno de estos componentes varía según las personas; por ejemplo, algunas no notan reacciones autonómicas apreciables, mientras que muchas otras sienten reacciones muy fuertes. Dentro del sistema cognitivo aparecen dificultades para pensar, como imposibilidad de recordar cosas importantes, confusión, dificultad para concentrarse y dificultad para encontrar las palabras. Además, pueden distinguirse varios temores básicos: temor a no saber comportarse de un modo adecuado o competente, temor a ser visto como incompetente o poco interesante, temor a manifestar síntomas de ansiedad (rubor, sudoración, temblor de manos, voz temblorosa, mente en blanco, bloqueo) que puedan ser vistos por los demás y / o interferir con la actuación, temor a ser observado, temor a la

168

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

crítica y a la evaluación negativa, e hipersensibílidad ante los mismos cuando ocurren, temor a sentir mucha ansiedad y pasarlo fatal, temor a tener un ataque de pánico. En el estudio de Hofmann, Ehlers y Roth (1995a) el 83% de las personas con MHP habían tenido ataques de pánico en situaciones de hablar en público. Estos temores se ponen de manifiesto en una serie de pensamientos negativos frecuentes que impiden concentrarse en la tarea; por ejemplo, «seguro que no les interesa lo que voy a decir» (para otros ejemplos, véase la parte inferior de la figura 4.1). Los pensamientos negativos reflejan una serie de errores cognitivos tales como: valoración no realista de lo que se espera de uno y sobrestimación de la probabilidad de fracaso; sobrestimación de la probabilidad e intensidad de la crítica, rechazo, azoramiento; subestimación de las propias capacidades; sobrestimación del grado en que los otros se dan cuenta de los síntomas de ansiedad; expectativas no realistas sobre las respuestas de los otros a los signos de ansiedad; evaluación excesivamente negativa de la propia actuación, exageración de los errores y de la ansiedad y minimización de los logros propios; interpretaciones sesgadas y negativas de comportamientos de los demás, así, percibir crítica y desaprobación donde no las hay o exagerar su grado de intensidad u ocurrencia. En el sistema motor pueden considerarse las conductas de escape y evitación de las situaciones de hablar en público y, cuando la evitación no es posible, cambios somáticos como tensión muscular elevada y respiración difícil y perturbaciones en la actuación (muecas faciales, expresión de miedo, sonrisa o risa inapropiada, parpadeo excesivo, inexpresividad facial, voz tensa o temblorosa, voz monótona, voz baja, manos temblorosas, manos refrenadas, gestos de inquietud, tartamudeo, vocalización deficiente, bloqueos de la charla, equivocaciones frecuentes, incoherencias, postura rígida o cerrada, encogimiento postural, etc.). Cuando las circunstancias impiden soslayar la situación temida, pueden aparecer conductas defensivas tales como beber alcohol antes de la charla, leer las notas, evitar totalmente el contacto visual con el público, acabar lo antes posible, etc. Finalmente, en el sistema autonómico pueden distinguirse reacciones como taquicardia/palpitaciones, sudoración, sonrojamiento, malestar gastrointestinal (e.g. sensación de vacío en el estómago, diarrea), boca seca, dificultad para tragar, mareo y urgencia urinaria. El rubor es una reacción mucho más frecuente en los miedos sociales que en otros miedos y fobias. Las personas con MHP asignan a estos síntomas una mayor frecuencia e intensidad que la que observan otras personas en ellos. En ocasiones estos síntomas de ansiedad pueden alcanzar rápidamente una severidad suficiente como para ser considerados ataques de pánico. En cuanto a las habilidades requeridas para hablar en público, son de tipo cognitivo y motor (contenido verbal, aspectos vocales y otros aspectos no ver-

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TAS DE RIESGO

HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS .

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Por lo que se refiere a la edad de comienzo y curso, el MHP puede aparecer bruscamente tras una experiencia estresante o humillante, aunque esto no parece ser frecuente; lo más usual es que se desarrolle de una forma más lenta y aparezca hacia el final de la niñez o en la adolescencia. En el trabajo de Stein et al. (1996) con una muestra comunitaria canadiense de 499 sujetos, el 50% de las personas con mucho MHP informó que éste había comenzado antes de los 13 años, un 75% antes de los 17 y un 90% antes de los 20. Hofmann et al. (1995a) hallaron en una muestra clínica que la edad media de comienzo fue 13.1 años. El problema suele ser crónico, aunque a veces remite total o parcialmente en la vida adulta. La fobia a hablar en público puede aparecer también por vez primera en la vida adulta cuando, por ejemplo, el cambio o promoción laboral obligan a realizar una actividad (hablar en público) que antes no se tenía necesidad de hacer. Al menos un 20-30% de los estudiantes universitarios (Bados, 1992) y un 34% de la población comunitaria (Stein et al, 1996) informan tener un gran MHP. El MHP intenso parece más frecuente entre las mujeres; así, en el estudio de Stein et al. (1996), estuvo presente en el 42.4% de éstas contra el 21.8% de los varones. Por otra parte, el MHP es uno de los miedos más fuertes en poblaciones diversas, tales como universitarios, pacientes ansiosos y personas adultas en general (Bados, 1992). Intervenir o hablar en público es considerado por adultos y adolescentes como una de las situaciones sociales más difíciles (Harris y Brown, 1982; Stein, Walker y Forde, 1994).

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Como se dijo antes, el 29% de las personas con MHP experimentan a consecuencia del mismo la suficiente interferencia en su funcionamiento social, laboral o académico o el suficiente malestar intenso como para recibir un diagnóstico de fobia a hablar en público (Stein et ai, 1996). El porcentaje de fóbicos a hablar en público localizado por estos últimos autores en una muestra comunitaria fue del 10%; el 4.6% presentaron el problema sólo a la hora de hablar delante de un público numeroso, mientras que el 6.4% lo presentaron también al hablar frente a un grupo pequeño de conocidos. Así pues, muchas personas con fobia a hablar delante de un gran auditorio no tienen problema, o no lo tienen suficientemente severo, a la hora de hablar delante de un grupo pequeño de gente conocida. Por otra parte, en un estudio con 243 escolares españoles de 6 a 17 años y de clase media, Bragado, Carrasco, Sánchez y Bersabé (1996) encontraron una frecuencia de fobia a hablar en público del 4.1%; por edades, la frecuencia del problema fue del 1.3% a los 6-9 años, 4.8% a los 10-13 años y 6.3% a los 14-17 años.

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Por último, en lo que se refiere a problemas asociados, en comparación con los sujetos con poco MHP, aquellos con mucho MHP presentan una mayor ansiedad social, se describen a sí mismos en términos menos favora-

170

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

bles (tímidos, indecisos, susceptibles, cohibidos, faltos de habilidad) e informan de un peor ajuste social (Bados, 1987a, 1987b). De todos modos, ciertas características personales (neuroticismo, introversión, inhibición conductual ante lo no familiar en los primeros años de vida, timidez, susceptibilidad a la evaluación social) frecuentes en los fóbicos sociales generalizados suelen darse en menor medida en el MHP y en la fobia a hablar en público circunscrita.

GÉNESIS Y MANTENIMIENTO DE LAS DIFICULTADES PARA HABLAR EN PÚBLICO 2.1.

Origen del problema

Un modelo simplificado sobre el origen y mantenimiento de las DHP puede verse en la figura 4.1. Basándonos sobretodo en investigaciones sobre fobia social, puede decirse que el desarrollo de las DHP en general y del MHP en particular puede verse facilitado por una serie de factores: • Experiencias negativas directas o vicarias en situaciones de hablar en público (críticas, ridículo, burlas, quedarse en blanco, ataques de pánico). Los efectos de las experiencias negativas dependen de factores como su frecuencia, severidad, ocurrencia en períodos de estrés y, entre otras variables (e.g. bajo umbral de activación fisiológica y lentitud en la reducción de la activación), el tipo y magnitud de la experiencia previa (directa o vicaria) con las situaciones de hablar en público. Una crítica feroz por parte de un miembro del auditorio no tendrá el mismo efecto en la persona que habla por primera vez en público que en la que ha hablado ya muchas veces. Según los datos de un estudio retrospectivo (Hofmann et al, 1995), estas experiencias negativas podrían contribuir más al mantenimiento del MHP que a su origen. • Se ha dicho que puede existir una preparación biológica para temer las situaciones de hablar en público. Esta teoría requiere que el estímulo potencialmente fóbico se asocie al menos una vez con una experiencia aversiva. En cambio, la explicación no asociativa de Menzies y Clarke (1995) mantiene que, dados ciertos procesos madurativos y experiencias normales de desarrollo, existen muchos estímulos evolutivamente prepotentes que generan miedo en la mayoría de las personas al primer encuentro sin necesidad de ningún aprendizaje asociativo, ya sea directo o indirecto (vicario, transmisión de información). La respuesta de miedo se debilita cuando hay exposiciones repetidas y no traumáticas a las situaciones temidas (habituación). Por otra parte, las fobias pueden volver a surgir (deshabituación) tras la ocurrencia de acontecimientos estresantes severos o ciertos trastornos fisiológicos. La explicación no asociativa no descarta que haya miedos que puedan ser adquiridos asociativamente.

HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS...

DE RIESGO

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Figura 4.1. — — — — — —

Modelo explicativo de las dificultades para hablar en público. Experiencias negativas previas, directas u observadas Atribución errónea o asociación accidental Falta de experiencias de hablar en público Déficit de habilidades de hablar en público Predisposición biológica Ansiedad social generalizada

SITUACIONES Se dispone a o le proponen o está realizando alguna actividad de hablar en público como: — Dar una charla — Harcer una pregunta a un conferenciante — Expresar una opinión en una discusión de grupo

hablar en

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CONDUCTAS MOTRICES Evitación (9) Conductas defensivas (10) Posibles perturbaciones durante la actuación (11)

CONSECUENCIAS

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171

COGNICIONES NEGATIVAS Expectativas de no ser competente (1) Expectativas de manifestar ansiedad (2) Expectativas de sentir ansiedad o pánico (3) Expectativas de evaluación negativa (4)

i

Atención selectiva Impresión errónea de cómo se es percibido (6) y otras interpretaciones negativas (7)

REACCIÓN DE MIEDO Activación somática (8) más denominación cognitiva de esa activación como miedo, ansiedad, inquietud, desasosiego, nerviosismo, tensión, preocupación, etc.

Déficit de habilidades

Alivio temporal de la ansiedad Mantenimiento de expectativas de peligro Sentiminetos de insatisfacción Inconvenientes sociales, académicos o profesionales Mantenimiento de déficit de habilidades Cogniciones: (1) «Nunca seré capaz de conseguirlo», «soy un desastre para esto». (2) «Estoy sudando y los demás se están dando cuenta», «me voy a quedar bloqueado, lo sé». (3) «Voy a tener un ataque de pánico», «es imposible aguantar esta ansiedad». (4) «Pensarán que sólo digo tonterías», «voy a hacer el ridículo». (5) A los síntomas físicos de ansiedad (especialmente visibles), cogniciones y emociones negativas, errores propios y, en menor medida, reacciones negativas de los otros o interpretadas como negativas. (6) Se asume que el modo en que uno se siente y percibe es el modo en que es percibido. (7) «Me he equivocado, soy un inepto», «piensan que soy aburrido». Activación somática: (8) Sudoración, ritmo cardíaco acelerado, sonrojamiento, molestias en el estómago, tensión muscular, respiración rápida o difícil, manos frías, sequedad de boca. Conductas motrices: (9) Se recibe una propuesta de hablar en público y se buscan excusas para no hacerlo. (10) Leer las notas, no mirar al público, acabar lo antes posibles, abandonar la situación. (11) Bloqueos, tartamudeo, repeticiones frecuentes de palabras, incoherencias, voz monótona o temblorosa, inexpresividad facial, postura rígida, retorcerse las manos.

172

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

• Proceso de atribución errónea o condicionamiento supersticioso (asociación accidental): se experimenta ansiedad, pánico o sensaciones somáticas similares a las de ansiedad (e.g. un mareo) en situaciones de hablar en público que pasan a ser temidas, pero dicha ansiedad ha sido provocada por otras circunstancias estresantes —tales como conflictos familiares, maritales o laborales— que la persona no ha sabido manejar, o por otros factores accidentales (problemas médicos, cambios hormonales, hipoglucemia, fármacos/drogas). • Falta de experiencia de hablar en público y de habilidades de hablar en público, producida, por ejemplo, por una educación inhibidora, por falta de modelos adecuados o por carencia o nulo fomento de oportunidades. • Existencia de una ansiedad social generalizada. Ésta puede ser favorecida por diversos factores: a) mayor capacidad innata para reconocer la amenaza social y responder sumisamente a la misma; b) bajo umbral de activación fisiológica y lentitud en la reducción de la activación ante situaciones nuevas o amenazantes, lo cual quizá se transmita genéticamente; esta mayor activación fisiológica ha sido ligada al factor temperamental denominado inhibición conductual ante lo no familiar, el cual a su vez ha sido relacionado con variables de personalidad tales como la introversión y el neuroticismo; c) progenitores sobreprotectores (hipercontroladores), muy exigentes, poco o nada afectuosos, que no apoyan a sus hijos inhibidos, que utilizan la vergüenza y el «qué pensarán» como técnicas educativas y disciplinarias, y que incluso muestran actitud de rechazo; d) falta de experiencia social y de habilidades sociales, producida, por ejemplo, por una educación inhibidora de las relaciones sociales, por aislamiento del niño y la familia, por falta de modelos adecuados o por carencia o nulo fomento de oportunidades; e) experiencias negativas en situaciones sociales; f) observación de experiencias sociales negativas o de ansiedad social en los padres o familiares significativos; g) desarrollo excesivo de la conciencia pública de uno mismo (darse cuenta de uno mismo como objeto social) en los últimos años de la infancia o primeros de la adolescencia que puede conducir a una autoevaluación excesiva y acentuar la timidez previamente existente; incluso puede favorecer la aparición de la timidez por vez primera.

2.2.

Mantenimiento del problema

La presencia de uno o más de los factores antes enumerados hace que las situaciones de hablar en público pasen a ser temidas. El miedo se ve afectado por factores tales como tamaño del auditorio, edad, sexo, estatus y nivel

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HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS .

173

de conocimientos de los miembros del auditorio, grado en que se conoce al auditorio, grado de dificultad del tema a exponer, nivel de preparación de la intervención y duración de la misma, formalidad de la situación, disponibilidad de notas, posición en que se habla (sentado, de pie), posibilidad de tener que contestar preguntas, presencia o no de mobiliario (mesa, atril) y reacción del auditorio (indiferencia, desinterés, crítica, evaluación). La anticipación de las situaciones temidas origina percepción de peligro social, expectativas negativas de que uno no sabrá desempeñarse y manifestará signos de ansiedad, lo cual conducirá a ser evaluado negativamente y a sufrir consecuencias como la humillación por parte de los demás, el rechazo o el ser considerado inferior. Estas expectativas negativas, conscientes e inconscientes, dan lugar a una ansiedad más o menos marcada según la proximidad e inevitabilidad de la situación. En ocasiones, la persona puede darse cuenta antes de la experiencia física y emocional de ansiedad que de sus expectativas negativas. Las expectativas negativas y la ansiedad anticipatoria suelen conducir a la evitación de las situaciones temidas, ya sea de un modo total o exponiéndose a las mismas, pero manifestando conductas defensivas (leer las notas, no mirar al público, acabar lo antes posible, abandonar la situación) tendentes a minimizar la ansiedad y prevenir las supuestas consecuencias negativas. Con la conducta de evitación o las conductas defensivas, se previene o reduce la ansiedad a corto plazo y la persona cree que evita o minimiza la ocurrencia de consecuencias aversivas (crítica, rechazo, humillación, perder el control, manifestar ansiedad delante de otros). Sin embargo, también se mantienen las expectativas negativas, ya que el sujeto atribuye la no ocurrencia de las consecuencias temidas a la evitación o a las conductas defensivas. Además, algunas de estas últimas pueden tener otros efectos negativos como aparecer como menos cordial y amable (e.g. si no se mira a los otros), atraer la atención hacia la propia ansiedad e interferir con la actuación. Si las situaciones temidas no se evitan (e.g. la motivación inicial para entrar en ellas es más fuerte que la amenaza percibida) o no se pueden evitar, las expectativas negativas generan ansiedad (síntomas corporales, afectivos y cognitivos), conductas defensivas y una atención selectiva hacia los síntomas somáticos y autonómicos de ansiedad (especialmente los visibles), cogniciones y emociones negativas, comportamiento propio erróneo y, en menor medida, reacciones negativas de los otros o interpretadas como negativas (es probable que éstas sean atendidas en un primer momento y evitadas después, o bien evitadas o reducidas ya desde el comienzo, no mirando a los otros o mirándolos mucho menos). Al mismo tiempo, se dejan de percibir o se minusvaloran los logros propios y las reacciones positivas o neutrales de los demás. De este modo, la atención se centra básicamente en uno mismo (especialmente en los síntomas somáticos y autonómicos) más que en la tarea que se tiene entre manos (dar la charla).

174

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

A partir principalmente de los síntomas autonómicos y somáticos atendidos, especialmente los visibles (e.g. sudor, temblor de voz), pero también de las emociones sentidas, los posibles errores propios detectados (e.g. una frase considerada inadecuada o un pequeño bloqueo), determinadas reacciones percibidas de los otros (p.ej., fruncimiento de ceño, silencios, miradas, desacuerdo) e información almacenada en la memoria (experiencias previas en situaciones similares, retroalimentación previamente recibida de otros, imagen física de uno mismo), los sujetos van formándose una impresión de cómo creen que son percibidos por los otros. De este modo, asumen que el modo en que se sienten y perciben es el modo en que son percibidos; para ellos, sentirse humillados o fuera de control es ser humillados o estar visiblemente fuera de control y sentir que están sudando mucho equivale a que los demás se dan cuenta de que están sudando excesivamente. Sin embargo, esta impresión, que puede ir acompañada de imágenes, no es realista, sino que implica una exageración negativa de determinadas características o aspectos personales o de su importancia. La impresión formada, la cual se va actualizando según va variando la información a la que se atiende, va siendo comparada con las normas esperadas que se presupone tienen los otros en la situación considerada; la discrepancia entre ambos aspectos determina la probabilidad percibida de evaluación negativa por parte de los otros y las consecuencias sociales que se cree tendrá dicha evaluación. Cuanto mayores percibe el sujeto esta probabilidad y consecuencias, más se facilitan sus conductas defensivas y mayor es la ansiedad resultante, con sus componentes somáticos (temblores), autonómicos (sudoración, sonrojamiento), afectivos (miedo, inquietud) y cognitivos (dificultades para pensar); tanto unos como otras vuelven a ser centro de la atención selectiva. Todo el proceso anterior implica una serie de interpretaciones negativas y errores cognitivos; así, por ejemplo, los errores propios (incluso los pequeños) y los síntomas de ansiedad son vistos como signos de ineptitud y fracaso y como evidencia de que se va a producir o se está ya produciendo una mayor o menor evaluación negativa y rechazo por parte de los demás. De este modo, independientemente de lo adecuada que sea la actuación social, el sujeto hace interpretaciones en términos de fracaso en respuesta a señales sutiles y no atiende a lo que está sucediendo realmente en la situación. Esto puede explicar, en parte, por qué se mantiene la ansiedad social a pesar de una actuación social adecuada. La intensificación de las expectativas e interpretaciones negativas mantiene o facilita las conductas defensivas e incrementa la ansiedad, con lo cual puede dificultarse aún más la actuación y aumentar las interpretaciones de fracaso y evaluación negativa. Aparece así una actuación insatisfactoria subjetiva (que implica normalmente una subvaloración de la propia actuación) y, muchas veces, también real (bloqueos, incoherencias, voz temblorosa, etc.). En este último caso, y según los fallos cometidos, puede haber reacciones negativas por parte de los otros, lo cual confirma aún más las expectativas

3. EVALÚA*

3.1.

Entrevi;

HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS.

DE RIESGO

175

negativas. La atención selectiva a la propia actuación insatisfactoria, subjetiva o real, y a las reacciones negativas de los otros agrava las expectativas negativas, la ansiedad y las conductas defensivas (incluido el escape). A la baja actuación puede contribuir también un déficit de habilidades. La actuación insatisfactoria, real o percibida, favorece no sólo un incremento de la ansiedad, sino también las conductas defensivas en la situación. Esto produce un alivio temporal de la ansiedad, pero impide la invalidación de las expectativas negativas y puede influir negativamente en la propia actuación social y en las respuestas de los otros. De este modo, persisten o se fortalecen las expectativas negativas y la probabilidad de evitaciones futuras y se mantiene o incrementa el posible déficit de habilidades. Por otra parte, si se evita el hablar en público o se hace mal, lo más probable es que se dejen de recibir propuestas al respecto o que se pierdan ciertas ventajas sociales, académicas y profesionales. El MHP puede producir, en función de su severidad y de las circunstancias en que se desenvuelve cada persona, sentimientos de insatisfacción e inconvenientes de tipo social, académico o profesional (e.g. no poder encontrar trabajo o cambiar de trabajo). Así, Stein et al. (1996) hallaron que, en comparación con los sujetos con poco MHP, aquellos con mucho MHP es menos probable que ganen salarios altos y hayan proseguido los estudios después de la secundaria, y es más probable que estén desempleados. Cuando están presentes y son especialmente graves, los citados inconvenientes impulsan a una persona a buscar tratamiento para su problema. Sin embargo, una persona con DHP que en el momento presente no sufre contrariedades notables a causa de las mismas y no hace nada al respecto puede encontrarse con el surgimiento o agravamiento de dichas contrariedades en un futuro más o menos próximo al cambiar sus circunstancias. Así, un estudiante de Derecho o Psicología puede ver como sus DHP le coartan en el futuro una salida profesional que exige intervenir en público. 3. EVALUACIÓN DE LAS DIFICULTADES PARA HABLAR EN PÚBLICO Expondremos brevemente aquellos medios de evaluación que pueden resultar más útiles. Una revisión más amplia de los diferentes instrumentos utilizados en la evaluación de las DHP puede verse en Bados (1992) y Granell y Feldman (1990). 3.1.

Entrevista

Es uno de los procedimientos fundamentales a utilizar con los clientes que solicitan ayuda clínica, aunque su empleo puede no ser necesario cuando se

176

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

ofrecen programas estándar encaminados a abordar las DHP. Al igual que con otros trastornos, debe obtenerse información sobre los siguientes aspectos: conductas problemáticas a nivel cognitivo (e.g. expectativas de ridículo), motor (e.g. bloqueos) y autonómico (e.g. palpitaciones), incluyendo su intensidad, frecuencia y / o duración; condiciones que agravan o reducen las DHP (e.g. número y estatus del auditorio); antecedentes y consecuentes (externos e internos) de las conductas problemáticas; variables organísmicas o características personales que pueden influir sobre dichas conductas (e.g. ansiedad social); interferencia de las DHP en la vida social, académica y / o laboral del cliente; historia del problema; intentos realizados para superar las DHP y resultados logrados; motivación, expectativas y objetivos del cliente; y recursos y limitaciones del mismo (Llavona, 1993).

3.2.

Cuestionarios

Constituyen un segundo procedimiento ampliamente utilizado y pueden distinguirse dos tipos. En el primero se encuadran aquellos que proporcionan información retrospectiva sobre el MHP: • Informe Personal de Confianza como Orador (Personal Repon of Confidence as a Speaker; Paul, 1966). Es el más empleado y mide MHP a través de 30 Ítems valorados en una escala verdadero/falso y referidos a la charla más reciente, aunque su redacción gramatical hace pensar más en una medida de tipo rasgo que de tipo estado. El instrumento original puede consultarse en Comeche, Díaz y Vallejo (1995) y una versión con escala de respuesta 1-6 y haciendo referencia al MHP en general, en el apéndice 2 de este capítulo. Datos normativos de este último cuestionario para población universitaria española pueden consultarse en Bados (1991) y, para estudiantes de enseñanzas medias, en Méndez, Inglés e Hidalgo (1999). • Inventario de Rasgo de Miedo a Hablar en Público (Trait Speech Anxiety Inventory; Lamb, 1972). Consta de 28 items valorados en una dimensión de frecuencia de 1 a 4 y mide el MHP que una persona siente en general. Puede consultarse en Bados (1991). • Informe Personal de Aprensión a la Comunicación (Personal Report of Communication Apprehension; McCroskey, 1982). Es un cuestionario que trata de medir aprensión a la comunicación en general a través de 24 items valorados de 1 a 5 según el grado en que se está de acuerdo con ellos. Además de una puntuación total, pueden obtenerse cuatro subpuntuaciones según el contexto en el que se da la aprensión a la comunicación (discusiones en grupo, reuniones o clases, interacciones diádicas y hablar en público).

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*6 DE RIESGO

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Los cuestionarios y autoinformes del segundo tipo evalúan distintos aspectos del miedo que el cliente experimenta justo antes, durante y / o después de hablar en público. Varios de ellos pueden consultarse en su versión original o adaptada en Bados (1991,1992). Los de mejor relación coste/beneficio se comentan a continuación: • Inventario de Estado de Miedo a Hablar en Público (State Speech Anxiety Inventory; Lamb, 1972). Consta de 23 items calificados de 1 a 4 en una dimensión de intensidad y mide el miedo experimentado al dar una charla en particular. Puede consultarse en Bados (1991). • Termómetro de Miedo. Se trata de una escala de 0 a 10 en la que el primer número indica ausencia de miedo y el último un miedo extremo. Puede emplearse para valorar la ansiedad sentida antes de la exposición en público y durante ésta. • Calificación por parte del cliente, en una escala de 0 a 10, de su actuación durante la intervención en público. • Cuestionario de Autoverbalizaciones en Interacciones Sociales (Social Interaction Self-Statement Test; Glass, Merluzzi, Biever y Larsen, 1982). Fue diseñado para evaluar la frecuencia de pensamientos positivos y negativos en situaciones sociales heterosexuales, pero sus instrucciones y la redacción de los items (cambio del pronombre él/ella por ellos) han sido adaptadas para hacer referencia a una charla concreta; a pesar de esto, algunos de los items no parecen adecuados para la situación de hablar en público y han sido eliminados por algunos autores. El cuestionario consta de 30 items en los que hay que valorar, en una escala de 1 a 5, la frecuencia con que se ha tenido cada pensamiento mencionado antes y durante una intervención en público. De sus dos subescalas, la de pensamientos negativos es un predictor más fiable de la ansiedad y conducta social. Puede consultarse, en su versión original, en Comeche et al. (1995) y, en una versión adaptada a las situaciones de hablar en público, en Bados (1992). Es conveniente complementar los cuestionarios de los dos tipos mencionados con otros que evalúen el miedo a la evaluación negativa y la ansiedad social en general. Para lo primero, puede emplearse la Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (Fear ofNegative Evaluation Scale; Watson y Friend, 1969). Consta de 30 items, con formato de respuesta verdadero/falso y pretende medir el componente cognitivo de la ansiedad social. Leary (1983) ha seleccionado 12 items de esta escala y ha cambiado el formato de respuesta por una escala de 1 (nada característico en mí) a 5 (muy característico en mí); la correlación con la escala original es 0.96, por lo que puede emplearse en su lugar. Las dos escalas pueden consultarse en Comeche et al. (1995).

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Para evaluar la ansiedad social en general pueden emplearse dos escalas complementarias. Por una parte, la Escala de Fobia Social (Social Phobia Scale; Mattick y Clarke, 1998) que consta de 20 items, valorados en una escala de 0 a 4, que intentan evaluar el miedo a ser observado por otros, en particular al llevar a cabo ciertas actividades (hablar, escribir, firmar, comer, beber o trabajar en público, usar los lavabos públicos, entrar en una situación donde ya hay gente sentada y viajar en transportes públicos); y, por otra parte, la Escala de Ansiedad ante la Interacción Social (Social Interaction Anxiety Scale; Mattick y Clarke, 1998), compuesta por 19 items, valorados de 0 a 4, que intentan evaluar la ansiedad experimentada al interactuar con otras personas, lo cual supone ajustar el propio comportamiento al de los demás; un análisis factorial de esta escala (con 20 items) y la anterior ha puesto de manifiesto tres factores: ansiedad ante la interacción (17 items de la primera escala), ser observado por otros (11 items de la segunda escala) y miedo a que los otros noten los síntomas de ansiedad (5 items de la primera escala) (Safren, Turk y Heimberg, 1998). Una traducción al castellano de ambas escalas puede verse en Bados (en prensa).

3.3.

Autorregistros

Son especialmente útiles tanto para recoger datos como para orientar la marcha del tratamiento. Se puede pedir al cliente que intente realizar en su medio natural algunas intervenciones en público y que anote, por ejemplo, la siguiente información: fecha, descripción de la situación y tipo de intervención, duración de esta, nivel de ansiedad antes y durante, pensamientos tenidos, reacciones somáticas experimentadas y severidad global de éstas, calificación de la actuación, reacciones de los demás, y lo que le hubiera gustado hacer o hubiera podido mejorar. En un autorregistro empleado en el pretratamiento, postratamiento y seguimiento podrían seleccionarse de tres a cinco situaciones individualizadas para cada cliente y graduadas en dificultad. Sería útil que en alguna de estas situaciones estuviera(n) presente(s) algún(os) conocido(s) del cliente para que pudiera(n) registrar aquella parte de la información mencionada en el párrafo anterior que es accesible a la observación externa e incluso aspectos más detallados de la actuación a nivel verbal, vocal y no verbal. Otra posibilidad sería la grabación en minimagnetófono por parte del propio cliente. 3.4.

Observación

De resultar posible, es conveniente que el cliente dé o intente dar, sin notas, una charla de unos 5-10 minutos, sobre un tema previamente asignado y preparado con tiempo suficiente, ante un grupo de, al menos, 2-3 personas y que responda a un par de preguntas formuladas por éstas. Esta char-

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LAS DE RIESGO

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dos escalas

la, que puede ser llevada a cabo en la propia consulta, puede ser grabada en vídeo para que luego pueda analizarse la actuación del cliente; si la grabación no pudiera realizarse, podría emplearse a las personas presentes durante la charla con el fin de efectuar un análisis más reducido. Otras variantes propuestas han sido dejar 3-5 minutos para preparar un tema asignado (o uno de tres temas propuestos al cliente) y pedir que el tema sea expuesto a lo largo de 3-5 minutos.

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De las medidas observacionales que pueden obtenerse a partir de las charlas, unas son objetivas y otras implican la calificación de ciertos aspectos mediante escalas tipo Likert. Las medidas observacionales objetivas suponen la utilización de observadores entrenados, por lo que pueden resultar inviables en la práctica clínica. Entre las más empleadas se encuentran las siguientes: • Lista de Verificación Conductual para la Ansiedad de Ejecución (Paul, 1966), la cual enumera 20 supuestos síntomas de ansiedad cuya presencia o ausencia es registrada durante intervalos sucesivos de 30 segundos. Los 20 síntomas son: caminar de un lado a otro, balancearse, arrastrar los pies, temblor de rodillas, movimientos extraños de brazo y mano (balanceo, rascarse, jugueteo), brazos rígidos, manos refrenadas (en los bolsillos, detrás de la espalda, cruzadas), temblor de manos, ausencia de contacto visual, músculos faciales tensos (tensión, tics, muecas), cara sin expresión, cara pálida, sonrojamiento, humedecerse los labios, tragar saliva, aclararse la garganta, respirar fuertemente, sudoración, temblor de voz y bloqueos de la charla o tartamudeos. • Duración de la charla. • Porcentaje del tiempo de la charla que el cliente permanece en silencio. Las medidas observacionales de calificación se obtienen a partir de jueces que pueden estar entrenados al respecto, o bien no entrenados si se desean calificaciones con mayor validez social. Pueden calificarse aspectos verbales (e.g. claridad de las ideas, interés y organización del contenido), aspectos vocales (volumen, entonación y fluidez), aspectos no verbales (mirada y gestos), la actuación y la ansiedad manifiesta (véase Bados, 1992). Una Escala de Evaluación de Charlas que contempla múltiples aspectos puede verse en el apéndice 1. Puesto que es difícil que un solo calificador conteste todos los items de esta escala, pueden repartirse los distintos aspectos entre diversos calificadores o bien seleccionar sólo aquellos aspectos problemáticos para un cliente determinado. También pueden calificarse, de 1 a 5 ó de 0 a 10, las distintas manifestaciones de ansiedad presentadas por el cliente a lo largo de la charla; para ello, pueden emplearse las presentadas en la Lista de Verificación Conductual para la Ansiedad de Ejecución (Paul, 1966).

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Las medidas observacionales de actuación obtenidas a partir de la charla mencionada no permiten saber si una ejecución deteriorada es debida a ansiedad, a déficit de habilidades o a ambas cosas. Una forma de evaluar, no lo que una persona hace en una situación de hablar en público, sino lo que es capaz de hacer, consistiría en emplear una situación que suscitara poca o ninguna ansiedad. Para ello, la charla debería ser breve, el auditorio mínimo y el tema, e incluso el público, serían elegidos por el sujeto. Además, éste recibiría instrucciones para actuar del modo más calmado y competente posible, sería informado con antelación sobre la forma más habilidosa de comportarse e incluso podrían ofrecérsele incentivos conducentes a una ejecución óptima.

4. TRATAMIENTO DE LAS DIFICULTADES PARA HABLAR EN PÚBLICO 4.1.

Revisión de los tratamientos aplicados

Más de treinta intervenciones básicas para las DHP han sido investigadas hasta el momento, y eso sin tener en cuenta sus posibles variaciones y las combinaciones entre ellas. La mayoría de estas intervenciones se ha dirigido a los aspectos cognitivos, motores y / o autonómicos del MHP, mientras que el resto se han centrado en el déficit de habilidades para hablar en público o bien en ambos tipos de problemas. Aunque la necesidad de adaptar la intervención a las características del cliente y a su problema específico constituye una suposición básica, la evidencia en el área de las DHP respecto a este punto es insuficiente e incluso contradictoria en algunos aspectos; por ejemplo, los resultados son incongruentes sobre que haya tratamientos mejores que otros según el nivel de ansiedad social de los sujetos, el modo en que un sujeto percibe su ansiedad (cognitivo o somático) o el locus de control. Existen algunos datos de que la eficacia de distintos tratamientos puede variar en función de si predominan los componentes mentales o fisiológicos en el MHP (Bados, 1992). Así, en personas cuyo MHP se manifieste principalmente a nivel somático (objetivamente medido), la respiración controlada, la relajación o la desensibilización sistemática serán probablemente más eficaces que el entrenamiento autoinstruccional o la reestructuración cognitiva, mientras que ocurrirá lo contrario en personas con MHP cognitivo. Así mismo, se supone que se requerirán intervenciones distintas según el problema consista en ansiedad, falta de habilidades o una combinación de ambas; de todos modos, en cualquiera de estos casos la práctica en hablar en público parece ser un componente importante, si no fundamental. Dwyer (2000), siguiendo el modelo multimodal de Lazarus, ha presentado datos sugestivos de que se obtienen mejores resultados cuando las técnicas aplicadas se eligen en función de las modalidades en que el problema se manifiesta principalmente (conductual, afectiva, somática, imaginal, cogniti-

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M PUBLICO

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La revisión de la extensa bibliografía existente sobre el tratamiento de las DHP permite extraer unas conclusiones básicas que serán expuestas a continuación, aunque referidas sólo a los tratamientos más investigados o de más actualidad. Sin embargo, conviene tener en cuenta que estas conclusiones pueden verse matizadas por la existencia de dos tipos de factores: a) falta de adaptación de las intervenciones en la línea comentada en el párrafo anterior y b) frecuentes problemas metodológicos, tales como muestras predominantemente universitarias, sujetos no clínicos (siendo incluso pagados por su colaboración), pruebas estadísticas inadecuadas, terapeutas conocedores de las hipótesis de investigación, terapeutas carentes de experiencia, falta de supervisión sobre si la intervención se aplicaba o no tal como estaba planeado, intervenciones de corta duración, intervenciones contaminadas por la realización simultánea de cursos de hablar en público o de comunicación, ausencia de medidas de significación clínica, seguimientos cortos o inexistentes, etc. Para un análisis más detallado pueden consultarse Bados (1987c, 1987d, 1992) y Gil (1983a). La desensibilización de autocontrol, la relajación progresiva, la relajación suscitada por señal (ya sea ésta una palabra subvocal o un aroma) (Spector, Carey, Jorgensen, Meisler y Carnrike, 1993), el entrenamiento en manejo de la ansiedad, la meditación y la desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares (DRMO) (Foley y Spates, 1995) han resultado superiores al no tratamiento solamente en medidas de autoinforme; este último tratamiento fue igual de eficaz tanto si se movían los ojos como si se mantenían mirando fijamente a las propias manos quietas como si se cerraban y se atendía a un ruido que alternaba entre derecha e izquierda; los autores concluyen que los efectos de la DRMO pueden ser debidos a la exposición imaginal que implica. El trabajo de Carrigan y Levis (1999) indica igualmente que los movimientos oculares no son necesarios. La visualización (imaginarse a uno mismo dando charlas de modo calmado y competente y recibiendo las felicitaciones del auditorio) ha sido mejor

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que el no tratamiento y el placebo (Ayres y Hopf, 1989), aunque sólo se han empleado medidas de autoinforme. La terapia racional-emotiva y el entrenamiento autoinstruccional no aplicado en situaciones de hablar en público se han mostrado superiores al no tratamiento y al placebo en medidas de autoinforme y generalización, aunque de forma no sistemática (las medidas de generalización pueden incluir otras situaciones de MHP, otros miedos, ansiedad social y ansiedad general.) El entrenamiento autoinstruccional aplicado en situaciones reales y la inoculación de estrés han resultado mejores que el no tratamiento en medidas de autoinforme y, de modo no consistente, en medidas observacionales. En cuanto a la inoculación de estrés, uno hubiera esperado resultados más potentes de este paquete de tratamiento en las medidas observacionales, ya que incluye la aplicación de diversas estrategias de afrontamiento en situaciones reales de hablar en público. Posibles explicaciones de esta falta de potencia podrían ser: la brevedad del tratamiento, el cual ha oscilado entre 3 y 4.5 horas, y el hecho de que, en dos de los tres trabajos que no encontraron diferencias significativas en las medidas observacionales, los sujetos se encontraban realizando un curso de habla, lo cual podría explicar las mejoras conseguidas por los grupos de no tratamiento. La desensibilización sistemática individual ha sido superior al no tratamiento en medidas de autoinforme y observacionales, pero no está claro que lo sea en medidas fisiológicas y de generalización. En comparación a grupos placebo, se han obtenido tanto resultados de superioridad como de no diferencia en cada uno de los cuatro tipos de medida. Variaciones de la desensibilización sistemática —tales como la desensibilización autoadministrada, la automatizada y la aplicada en grupo— y la desensibilización de afrontamiento han conseguido reducir el MHP autoinformado en comparación con el no tratamiento, pero los resultados han sido incongruentes en distintos estudios en medidas observacionales y de generalización. Además, en comparación con el placebo, los resultados han sido menos satisfactorios. En el caso de la desensibilización sistemática en grupo, la variante más investigada, existe una falta de concordancia entre estudios en cuanto a su superioridad sobre el placebo en medidas de autoinforme y observación; además, no se ha encontrado ninguna o casi ninguna diferencia entre ambas condiciones en medidas fisiológicas y de generalización. La exposición imaginal graduada ha sido mejor que el no tratamiento en medidas de autoinforme y observacionales, aunque los datos disponibles son inconsistentes. La versión imaginal de una técnica (e.g. inundación) ha resultado inferior a su versión en vivo. Existen datos preliminares sobre la eficacia de la exposición mediante realidad virtual, aunque falta mucho por estudiar. Una cuestión que requiere ser investigada es la eficacia de los tratamientos autoaplicados mediante material de autoayuda. Existe evidencia preliminar con estudiantes universitarios de que ciertos tipos de este mate-

HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS...

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rial (e.g. desensibilización sistemática autoadministrada) son más eficaces que el no tratamiento (Hopf, Ayres, Ayres y Baker, 1995). Conviene tener en cuenta que son necesarios contactos ocasionales con el terapeuta para controlar el progreso hecho y resolver las dificultades que surjan si no se quiere que se produzca un abandono notable entre los sujetos. La relajación aplicada en situaciones reales, la práctica en hablar en público (graduada o no) y el entrenamiento en hablar en público se han mostrado superiores al no tratamiento en medidas de autoinforme y observación (Bados, 1992; Burnley, Cross y Spanos, 1992; Newman, Hofmann, Trabert, Roth y Taylor, 1994). En general, las intervenciones que se han mostrado más eficaces han sido aquellas que combinan diversas técnicas con el fin de abordar dos o más de las tres modalidades de respuesta (cognitiva, motriz, autonómica) del MHP y mejorar incluso las habilidades de hablar en público. Las técnicas empleadas en distintas combinaciones han sido básicamente el entrenamiento en hablar en público, la relajación, el entrenamiento autoinstruccional, la práctica en vivo, la exposición imaginal y la desensibilización sistemática (Alien, Hunter y Donohue, 1989; Bados, 1992; Whitworth y Cochran, 1996). En un estudio, Schoenberger, Kirsch, Gearan, Montgomery y Pasyrnak (1997) comprobaron que la eficacia de un tratamiento cognitivo-conductual que combinó entrenamiento en relajación progresiva, reestructuración cognitiva y exposición en vivo a las situaciones temidas aumentó cuando se introdujeron elementos de tipo hipnótico: el entrenamiento en relajación fue llamado hipnosis y se hizo referencia a entrar en hipnosis, los pensamientos desadaptativos y adaptativos fueron llamados autosugestiones negativas y positivas, y se dieron sugestiones de mejora tras la inducción hipnótica. Sin embargo, no siempre los tratamientos con más componentes han sido más eficaces (Weissberg, 1977; Glogower, Fremouw y McCroskey, 1978; Altmaier, Ross, Leary y Thornbrough, 1982; Gil, 1983b) y en ocasiones han producido peores resultados que intervenciones menos complejas (Meichenbaum, Gilmore y Fedoravicius, 1971; Dawson, 1982; Bados y Saldaña, 1987a). Es probable que este efecto negativo, que no ha persistido en los seguimientos realizados, haya sido debido a un tiempo insuficiente de intervención. La práctica o exposición de hablar en público parece un ingrediente esencial del tratamiento. De hecho, la exposición en vivo combinada con un cierto entrenamiento en hablar en público es el único tratamiento que ha sido investigado con fóbicos sociales que presentaban un gran MHP. Este tratamiento ha resultado mejor que la lista de espera en autoinformes de MHP y de fobia social, en calificaciones de ansiedad observada y en medidas de cogniciones negativas y de miedo a la evaluación negativa (sin el empleo de intervenciones cognitivas), y ha sido igual de eficaz tanto si los clientes presentaban concurrentemente trastorno de personalidad evitativa como si no

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(Newman et ai, 1994; Hofmann, Newman, Becker, Taylor y Roth, 1995b). Se carece por el momento de datos de seguimiento. El entrenamiento en hablar en público parece aumentar la eficacia de la exposición a hablar en público según los pocos estudios disponibles. Los resultados de Bados y Saldaña (1987a) y Hayes y Marshall (1984) indican que con dicho entrenamiento es posible conseguir un mayor cambio en medidas observacionales de ansiedad y actuación al hablar en público en comparación a la mera exposición de hablar en público combinada o no con reestructuración cognitiva. Por otra parte, no está claro que el entrenamiento en respiración controlada o la relajación aplicada potencien la exposición a hablar en público, aunque probablemente sean útiles con sujetos que presenten un elevado componente autonómico que interfiera con su actuación. En cuanto a si los métodos cognitivos aumentan la eficacia de la exposición a hablar en público o del entrenamiento en hablar en público, la evidencia es escasa e inconsistente por el momento (Bados, 1992). En el área más amplia de la fobia social, los resultados de los distintos estudios realizados hasta el momento también son discordantes respecto a si la exposición en vivo se ve potenciada por las técnicas cognitivas (Feske y Chambless, 1995; Taylor, 1996). A pesar de este estado de cosas, la combinación de ambos tratamientos puede ser mejor aceptada por un mayor número de personas que un tratamiento consistente sólo en exposición. Si la técnica cognitiva a añadir debe ser la reestructuración cognitiva u otra más simple, como el entrenamiento autoinstruccional, es algo que está por dilucidar ya que la evidencia es contradictoria sobre la mayor o menor eficacia de las dos técnicas (Thorpe, Amatu, Blakey y Burns, 1976; Dawson, 1982). En cuanto a los resultados obtenidos en el seguimiento, éste ha sido llevado a cabo en menos de la mitad de los estudios, en la inmensa mayoría de ellos no ha sobrepasado los 3 meses y en la mitad se han empleado sólo medidas de autoinforme. Teniendo esto en cuenta, la pauta de resultados observada es el mantenimiento de las mejoras conseguidas (Bados y Saldaña, 1990). También existen algunos estudios en los que se detectado, bien una mejora adicional, bien un deterioro significativo en ciertas medidas entre el postratamiento y el seguimiento, aunque en este último caso ha seguido habiendo cambios significativos entre el pretratamiento y el seguimiento. Curiosamente, los dos trabajos en los que se halló un empeoramiento en un mayor número de medidas (Gil, 1983b; Bados y Saldaña, 1990) se caracterizaron por utilizar más variables dependientes y de mayor especificidad. Además, ambos fueron realizados en un contexto universitario español en vez de anglosajón; a diferencia de este último, el primero no tiende a potenciar las intervenciones en público y, de este modo, no facilita el mantenimiento de los cambios conseguidos. Por lo que respecta a la significación clínico-social, ésta sólo ha sido investigada en tres estudios. Bados y Saldaña (1990) consideraron a un cliente glo-

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balmente mejorado si cumplió los criterios de funcionalidad (mayor probabilidad de pertenecer al grupo funcional que al disfuncional) en al menos la mitad de dos variables de calificación y en al menos la mitad de seis medidas de autoinforme, siempre que, además, parte de estas últimas medidas correspondiesen a una situación de charla en un medio artificial y parte a la intervención en clase. El porcentaje de clientes muy o globalmente mejorados no varió del postratamiento al seguimiento (13 meses), ni en conjunto (46.8% contra 44.7%), ni dentro de cada grupo de tratamiento (los cuatro grupos incluyeron reestructuración a la que se añadió o no, según el grupo, relajación y / o entrenamiento en habilidades). Bados (1990) utilizó cinco medidas de autoinforme y cuatro de calificación en situación de charla en medio artificial y de intervención en clase con un grupo que recibió reestructuración cognitiva aplicada y entrenamiento en hablar en público, pero los valores criterio de cada medida fueron establecidos arbitrariamente. El porcentaje de clientes muy mejorados en el postratamiento (cumplieron 7 ó más de los 9 criterios) fue del 43%, y el de clientes bastante mejorados (cumplieron 5-6 de los 9 criterios) del 36%; los datos del seguimiento a 1 año fueron similares. En el trabajo de Bados y Saldaña (1990) un 14% de los clientes deseó recibir más ayuda para su MHP y este porcentaje fue mayor entre los que no habían recibido relajación (21% contra 4%). Por otra parte, un 14.6% de los clientes mejoraron adicionalmente del postest al seguimiento y un 34% empeoraron significativamente, aunque en este caso el porcentaje fue mayor en el grupo que había recibido reestructuración más exposición (53.8%) que en el que había recibido, además, entrenamiento en hablar en público (16.7%). Por último, un 13.6% de los clientes globalmente mejorados en el postest recayó en el seguimiento. Los datos anteriores confirman que un porcentaje no despreciable de clientes empeoran en cierta medida una vez finalizado el tratamiento; a ello pueden contribuir la aplicación de un tratamiento no individualizado ni en su contenido ni en su duración y la falta de u n programa encaminado a mantener o aumentar los resultados conseguidos. Montorio, Fernández, Lázaro y López (1996) emplearon los criterios de Jacobson y Truax (1991) para establecer la significación clínica, aunque sin especificar cuáles de los varios propuestos por estos autores. El tratamiento combinó entrenamiento en respiración profunda, autoinstrucciones y entrenamiento en hablar en público a lo largo de ocho sesiones de 90 minutos. Los porcentajes de clientes muy y bastante mejorados según una única medida de autoinforme fueron respectivamente 80% y 16% en el postratamiento y 86% y 8% en el seguimiento a los seis meses. Estos porcentajes doblan prácticamente a los de los estudios anteriores (si se consideran sólo los de los clientes muy mejorados) y en parte puede ser debido a las distintas medidas, tipo de evaluación y criterios empleados para establecer la significación clínica.

186 4.2.

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

Propuesta y descripción de una intervención

Se presentará una intervención para las DHP que combina acuerdo sobre la conceptualización del problema e intervención a seguir, entrenamiento en respiración controlada, reestructuración cognitiva, práctica de hablar en público (exposición), entrenamiento en hablar en público y un programa de mantenimiento. La intervención se lleva a cabo en grupo de 5-6 personas, a ser posible con la ayuda de un coterapeuta; de todos modos, puede ser aplicada también individualmente con las adaptaciones pertinentes, las cuales se irán comentando. Un esquema de esta intervención, sesión por sesión, puede verse en la tabla 4.1; en total hay 11 sesiones, una por semana, de unas 2 horas de duración (1 hora si el tratamiento es individual). Sin embargo, conviene tener en cuenta que en la práctica clínica lo importante no es el número de sesiones, sino el alcanzar las metas implicadas en cada una de ellas, sea cual sea el total de sesiones que se necesite. Por otra parte, mientras que el componente de exposición parece especialmente importante, el mayor o menor énfasis, o incluso el empleo de los demás componentes, dependerá de cómo se presente el MHP en cada cliente (mayor o menor activación somática interferente objetivamente medida, presencia de cogniciones interferentes persistentes, mayor o menor déficit de habilidades) y de las características personales de cada uno de ellos. Sesión 1: Tras las presentaciones y el acuerdo sobre las normas de funcionamiento del grupo (puntualidad, asistencia a todas las sesiones, participación activa, confidencialidad), se acuerda el orden del día y se suscita una discusión para establecer lo que les sucede a los clientes cuando tienen que hablar en público o tienen oportunidad de hacerlo. Se busca identificar las variables situacionales, personales y los aspectos cognitivos, autonómicos y conductuales implicados en las DHP, así como las consecuencias de éstas. El objetivo es llegar a una conceptualización compartida sobre las DHP similar a la presentada anteriormente en este capítulo (véase la figura 4.1) y aprovechando los ejemplos proporcionados por los clientes. Posteriormente, se entrega un esquema recordatorio de la conceptualización alcanzada. El siguiente paso es acordar los objetivos a lograr con la intervención y señalar que la consecución de los mismos es algo gradual. La meta general es ser capaz de hablar en público en diversas situaciones con una ansiedad mínima o manejable y una habilidad adecuada. Para conseguir esto se requiere reducir las reacciones autonómicas exageradas y los pensamientos negativos, terminar con las conductas de evitación, reducir las perturbaciones durante la actuación y mejorar las habilidades de hablar en público. A partir de aquí, se justifica y se describe en general la intervención a seguir. Luego, se inducen expectativas realistas de mejora, basándose en los datos existentes, y se avisa de que el progreso no será lineal. Finalmente, y si los datos así lo aconsejan, se comienza el entrenamiento en respiración controlada. Se trata de aprender a respirar de un modo lento

Tabla

Sesión 1

Sesión 2

Sesión 3

Sesión 4

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Sesión 6

Sesiona

Sesión 11

HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS ...

AS DE RIESGO

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Tabla 4.1. Resumen de un tratamiento de las dificultades para hablar en público (DHP). TRABAJO E N LAS SESIONES TERAPÉUTICAS

TRABAJO ENTRE S E S I O N E S TERAPÉUTICAS

Sesión 1

• Presentaciones y acuerdo sobre normas de funcionamiento • Acuerdo sobre el orden del día y conceptualización compartida sobre DHP • Acuerdo sobre los objetivos a lograr • Justificación y breve descripción de los componentes de la intervención • Entrenamiento en respiración (R) controlada (si se juzga necesario)

• Practicar R controlada con y sin ayuda de cinta • Rememorar o imaginar situaciones de hablar en público e identificar los pensamientos asociados

Sesión 2

• Acuerdo sobre el orden del día y revisión de las actividades entresesiones (esto es común al resto de las sesiones) • Entrenamiento R controlada y R profunda con retención del aire • Reestructuración cognitiva (RC) de pensamientos negativos identificados

• Practicar R controlada y profunda • Leer preguntas guía para cuestionar pensamientos y u n ejemplo de un pensamiento reestructurado • RC, por escrito, de dos pensamientos previamente identificados

Sesión 3

• Entrenamiento R en posición de pie • Se prosigue la RC

• Practicar R controlada y profunda • RC, por escrito, del resto de pensamientos negativos significativos previamente identificados

Sesión 4

• Revisar dominio R controlada y profunda • Elaboración de pensamientos alternativos y puesta en común de los mismos • Comenzar a elaborar una jerarquía individualizada de exposición para las sesiones

• Practicar R controlada y profunda • Completar lista de pensamientos alternativos y preparar tarjetas con los mismos • Preparar la intervención en público correspondiente a la siguiente sesión

Sesión 5

• Aplicar R y RC en situaciones de hablar en público en la sesión • Comenzar a construir una jerarquía individualizada de exposición en medio natural

• Aplicar R y RC en situaciones de hablar en público en el medio natural • Leer pautas sobre organización y aspectos de contenido de una charla

Sesión 6

• Entrenamiento en organización y contenido de la charla • Aplicación de R y RC al hablar en público en la sesión en situaciones cada vez más difíciles y eliminando conductas defensivas. Grabación en vídeo

• Hablar en público en el medio natural y aprovechar para realizar experimentos conductuales • Leer pautas sobre componentes que vayan a ser entrenados y deban individualizarse

Sesiones 7 a 10

• Siguen la misma pauta que la sesión 6. Se practican situaciones más difíciles y se entrenan aspectos conductuales necesarios (no verbales, vocales)

• Siguen la misma pauta que la sesión 6

• Justificación y descripción del programa de mantenimiento de los cambios logrados

• Puesta en marcha del programa de mantenimiento

Sesión 11

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(8 ó 12 respiraciones por minuto; 3 segundos de inspiración, 3 de espiración y 1 segundo de breve pausa en el primero de estos dos ritmos), regular, no demasiado profundo y empleando el diafragma en vez de respirar sólo con el pecho. Se puede verbalizar internamente una palabra tranquilizadora cada vez que se espira o imaginarse que la tensión se escapa con el aire espirado. Se pide a los clientes que empiecen a respirar sentados siguiendo las pautas dadas y con la ayuda inicial del ritmo marcado en una cinta. Una descripción completa del procedimiento puede encontrarse en Bados (1991, 2000). Como actividades entre sesiones se pide a los clientes que a) practiquen la respiración controlada con y sin ayuda de cinta y b) rememoren o imaginen situaciones de hablar en público e identifiquen los pensamientos asociados con ellas. Sesión 2: Como todas las restantes, comienza con el acuerdo sobre el orden del día y la revisión de las actividades entre sesiones. Se sigue con la respiración controlada y se introduce el entrenamiento en respiración profunda con retención del aire para aquellas ocasiones en que se encuentre difícil conseguir una respiración lenta y regular. Se trata de hacer una inspiración lenta y algo más profunda durante unos 5 segundos, retener el aire unos 5-7 segundos y luego espirar lentamente durante unos 10 segundos. Posteriormente, se ponen en común los pensamientos identificados y se introduce un ejemplo (persona al que un día no le saluda un compañero de trabajo y piensa que debe tener algo en contra suyo) que permita conceptualizar los pensamientos como hipótesis en vez de hechos. A partir de aquí se explica brevemente en que consiste la reestructuración (con su componente verbal y conductual) y cada miembro pasa a cuestionar al menos uno de sus pensamientos negativos con la ayuda de preguntas (método socrático) e información por parte del terapeuta y de los otros miembros del grupo. En el método socrático se utilizan tres tipos generales de estrategias: • Evaluar la validez de los pensamientos: «¿Qué evidencia tengo a favor de este pensamiento? ¿Y en contra? ¿Hay otras interpretaciones alternativas? ¿Cuan probables son estas otras interpretaciones? ¿Qué evidencia hay a favor y en contra? ¿Cuál es la anticipación o interpretación más probable? ¿Están mis juicios basados en cómo me siento en vez de en hechos? ¿Estoy subestimando lo que puede hacer para manejar la situación? ¿Qué me diría (persona en quien confío) acerca de este pensamiento?». • Evaluar la utilidad de los pensamientos: «¿Me ayuda este pensamiento a conseguir mis objetivos y a solucionar mi problema? ¿Cuáles son los pros y contras de esto que creo?». • Desdramatizar y buscar vías de solución: suponer que es cierto lo que se piensa (e.g. sonrojarse, bloquearse), analizar si es realmente tan malo y ver qué se puede hacer: «Incluso si lo que pienso es verdad, ¿hasta qué punto es malo?, ¿es tan malo como parece?; si las cosas son así, ¿qué puedo

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hacer para cambiarlas o para hacerfrentea la situación?; si otra persona tuviera este pensamiento, ¿qué le diría para ayudarle a afrontar la situación?». Muchas veces puede ser útil que la identificación de posibles soluciones, por ejemplo ante el hecho de quedarse bloqueado al hablar en público, anteceda al análisis de si algo es realmente tan malo, ya que el sentir que uno cuenta con recursos facilita la desdramatización. Ejemplos de posibles estrategias para afrontar los bloqueos pueden verse en la tabla 4.2. Es importante que los pensamientos a reestructurar estén definidos en términos específicos: «me pondré a gritar y escaparé» contra «perderé el control». Además, no deben cuestionarse todos los pensamientos negativos de un cliente, sino sólo aquellos que contribuyen significativamente al malestar emocional y / o conductas problemáticas del mismo. Así, los pensamientos importantes no son los que tienen que ver con el escape/evitación de las situaciones temidas {«tengo que salir de aquí»), sino los relativos a temas de peligro («se reirán de mí»). Un fóbico a hablar en público puede pensar «no sabré expresarme bien», «los demás se darán cuenta», «se reirán de mí». En este caso, se comenzaría abordando los pensamientos automáticos iniciales para pasar posteriormente al pensamiento final de la cadena, que es el que expresa la consecuencia más temida. Es fundamental no limitarse a las predicciones sobre la ocurrencia de síntomas de ansiedad (e.g. «me pondré rojo»), hay que incluir las consecuencias, significados o implicaciones de experimentar estos síntomas. Cuando parece que un pensamiento está suficientemente discutido, se pide al cliente que sintetice la reestructuración en uno o más pensamientos alternativos breves que sean fáciles de recordar y de usar en las situaciones reales. El cliente debe valorar también el grado de creencia en el pensamiento alternativo y en el pensamiento original. De todos modos, conviene tener en cuenta que muchas veces el cambio de pensamientos de manera que resulten creíbles es algo gradual y que requerirá la información proporcionada por la exposición. Como actividades entre sesiones se pide: a) practicar la respiración controlada y la respiración profunda, b) leer una selección de preguntas que se pueden utilizar para cuestionar los pensamientos y un ejemplo de un pensamiento reestructurado mediante el empleo de dichas preguntas y c) reestructurar por escrito un par de los pensamientos previamente identificados. Sesión 3: En el entrenamiento en respiración se pasa a la posición de pie. Se prosigue con la reestructuración cognitiva del mismo modo descrito en la segunda sesión. Si el tratamiento es individual, no hace falta dedicar dos sesiones seguidas a la reestructuración cognitiva. Una vez aprendido en una sesión en qué consiste la técnica, ésta se va aplicando antes y después de cada práctica de hablar en público, con una menor o mayor intervención del terapeuta según sea necesario. En el caso de que no se hicieran exposiciones en

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Tabla 4.2.

Estrategias para manejar los bloqueos o el quedarse en blanco.

Los bloqueos durante la exposición, el no saber qué decir a continuación, se traducen en silencios involuntarios y sin sentido, ya sea por su ubicación o por su duración, y son una de las posibilidades más temidas por las personas con miedo a hablar en público. Si un bloqueo genera ansiedad, lo más aconsejable en primer lugar es hacer una pausa más o menos larga para tranquilizarse (e.g. haciendo alguna respiración profunda), no para pensar como seguir. Existen además otras estrategias para hacer frente a un bloqueo, el empleo de las cuales dependerá del momento y de la situación. Estas estrategias son las siguientes: • Emplear otras palabras para decir lo mismo, caso de que no salga una determinada palabra o frase • Preguntar al público con naturalidad por una determinada palabra que a uno no le sale y que parece ser importante • Consultar las notas con naturalidad, caso de que se tengan • Imaginar la acción o situación correspondientes a aquello que no se recuerda; las imágenes pueden ayudar a que surjan las palabras deseadas • Hacer una breve pausa, sin dar muestras de azoramiento, para pensar en la idea que viene a continuación. Si no se recuerda, hacer algo de lo siguiente: t/ */ ^ S

Parafrasear la última idea mientras se piensa cómo seguir Hacer una síntesis del punto anterior o de lo dicho hasta el momento Ampliar la última idea o algún punto anterior Poner algún ejemplo, contar alguna anécdota o hacer alguna pregunta al auditorio •* Omitir lo que no se recuerda y pasar a desarrollar otra idea ^ Reconocer públicamente el olvido y luego pensar en cómo continuar 1/ Emplear un toque de humor

Conviene recordar que un bloqueo siempre puede ocurrir y de hecho ocurre, especialmente si se tiene poca experiencia, no se ha preparado bien el tema o uno está cansado o nervioso. Pero la cuestión es tranquilizarse en primer lugar, sin intentar salir desesperadamente del bloqueo, y pensar luego lo que puede hacerse para continuar. Concentrarse en que uno ha quedado bloqueado sólo sirve para empeorar las cosas Algunas personas plantean que aun disponiendo de estrategias para los bloqueos, todavía es posible que éstos ocurran y no se sepa salir de ellos. Puede señalarse en estos casos que la probabilidad es muy baja dado que se empleen bien las estrategias disponibles, pero que, desde luego, la posibilidad existe. Luego, puede proseguirse la reestructuración con preguntas tales como: «¿Qué evidencia tiene de que no sabrá salir del bloqueo? ¿Cuántas veces se ha quedado en blanco y ha logrado continuar?. Suponiendo que no logrará salir del bloqueo, ¿qué cree que pasará?, ¿cómo reaccionarán los demás?, ¿qué repercusiones tendrá?, ¿le ayudará alguien a salir del bloqueo?, ¿ha visto alguna vez a alguien quedarse en blanco al hablar en público?, ¿cómo ha reaccionado el público?». A partir de aquí puede plantearse la posibilidad de hacer una encuesta para ver lo que piensan otras personas y el realizar pequeños bloqueos intencionadamente para comprobar qué es lo que sucede.

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la consulta, podría emplearse en ésta la reestructuración como preparación para las intervenciones en público en el medio natural. Como actividades entre sesiones se pide: a) practicar la respiración controlada y la respiración profunda y b) reestructurar por escrito el resto de pensamientos negativos significativos previamente identificados. Sesión 4: Se revisa el dominio de la respiración controlada y profunda. A partir de las reestructuraciones hechas, se pide a los clientes que desarrollen por escrito, cada uno por su cuenta y durante unos minutos, una lista de pensamientos personalmente pertinentes y creíbles que les sirvan de ayuda para afrontar la ansiedad/pánico y las situaciones temidas. Para cada pensamiento negativo identificado, deben buscar una contrapartida. También pueden añadir otros pensamientos positivos que encuentren útiles, aunque, de entrada, no parezcan alternativas específicas para los pensamientos negativos identificados. Es fundamental que haya pensamientos que recuerden a los clientes que deben dirigir la atención a la tarea (dar la charla). Una vez confeccionada la lista, se hace una puesta en común de los pensamientos elaborados por los clientes, pidiéndoles que lean en voz alta sus pensamientos negativos (o algunos de ellos) y los pensamientos alternativos correspondientes. Se anima al resto del grupo a intervenir cuando hable alguien para comentar o añadir algo y a tomar notas si consideran útiles los pensamientos expresados por otros. Si es necesario, se ofrece ayuda a los clientes. Parece mejor utilizar inicialmente pensamientos alternativos que no difieran excesivamente de los pensamientos negativos, ya que si no, no resultan creíbles. Se explica a los clientes que la siguiente semana se comenzará la aplicación de la respiración y de la reestructuración en situaciones de hablar en público graduadas en dificultad para aprender a manejar dichas situaciones y la ansiedad /pánico. De aquí la necesidad de elaborar jerarquías de exposición, una para las sesiones y otra para el medio natural. El primer paso a intentar, tanto en la sesión como fuera de ella, debe ser una situación en la que el cliente tendrá éxito, es decir, en la que podrá permanecer y actuar con al menos un nivel moderado de competencia. Sin embargo, si se dispone de poco tiempo, se puede comenzar por una situación calificada con 40 ó 50 en la escala de unidades subjetivas de ansiedad (USA). La jerarquía para las sesiones se elabora en esta sesión, y la del medio natural en la siguiente, aunque no es necesario construirlas por completo de entrada, sino que puede hacerse conforme avanza la intervención. Para construir estas jerarquías pueden tenerse en cuenta factores como tamaño del auditorio, edad, sexo, estatus y nivel de conocimientos de los miembros del auditorio, grado en que se conoce al auditorio, nivel de dificultad del tema a exponer (por su complejidad o por resultar embarazoso o controvertido), nivel de preparación de la intervención y duración de la misma, formalidad

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de la situación, disponibilidad de notas, posición en que se habla (sentado, de pie), presencia o no de mobiliario (mesa, atril), grabación de la charla con cámara claramente visible, posibilidad de tener que contestar preguntas y reacción del auditorio (interés, indiferencia, desinterés, crítica, evaluación). Naturalmente, algunos de estos factores son más fácilmente manipulables que otros y algunos no podrán ser controlados en la jerarquía para el medio natural. Se aconseja que las jerarquías sean individualizadas. Sin embargo, y con fines pragmáticos, en el caso de la jerarquía a emplear en las sesiones pueden llevarse pensadas varias situaciones tipo que luego pueden ser adaptadas a cada cliente, sustituidas en parte y / o complementadas con otras situaciones pertinentes para cada persona. Ejemplos de posibles situaciones para la exposición en la consulta son: a) dar sentado una charla de 3 minutos (sobre sí mismo u otro tema) ante el grupo sentado en semicírculo; b) dar sentado una charla de 5 minutos ante el grupo dispuesto en hileras y con consulta ocasional de notas, en caso necesario; c) dar de pie, al lado de una mesa, una charla de 5 minutos ante el grupo dispuesto en hileras y con la ayuda de un esquema en caso necesario; d) dar de pie, sin mobiliario y sin notas, una charla de 5 minutos ante el grupo dispuesto en hileras (puede empezar a introducirse aquí la cámara de vídeo); e) dar una charla de 10 minutos y responder a un par de preguntas del auditorio; f) dar una charla de 5 minutos mientras dos miembros del auditorio se muestran desinteresados (bostezan, miran al reloj o al techo, parecen adormilados, hablan con el de al lado); g) dar una charla de 3 minutos preparada en 2-3 minutos (cuasiimprovisación); h) hablar de un tema durante 1-2 minutos sin tiempo de preparación previo (improvisación); i) dar una charla de 10 minutos y responder a un par de comentarios críticos del auditorio sobre lo que uno ha dicho. El tema de la charla va variando en cada paso. Como actividades entre sesiones se pide a) practicar la respiración controlada y la respiración profunda; b) terminar de elaborar, en caso necesario, la lista de pensamientos alternativos y escribir en tarjetas que puedan llevarse encima los pensamientos negativos y pensamientos alternativos que dan respuesta a los mismos; estas tarjetas pueden emplearse posteriormente en situaciones reales en las que al cliente le sea difícil aplicar la reestructuración; c) preparar la intervención en público correspondiente a la siguiente sesión. Sesión 5: Comienza la aplicación de la respiración controlada y de la reestructuración en situaciones de hablar en público gradualmente más ansiógenas, tanto en la sesión como en el medio natural de los clientes. Se aconseja comenzar por la persona del grupo que tenga menos miedo. Es especialmente importante instruir a los clientes para que focalicen su atención en la tarea que están realizando, en vez de en las sensaciones internas, errores propios y pensamientos negativos, que les llevan a centrarse en sí mismos en vez de en la tarea. Esto les permitirá reducir la conciencia e

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intensidad de los síntomas de ansiedad, minimizar o evitar la interferencia que la autoconciencia tiene en su comportamiento y obtener información que les ayudará a juzgar de manera más realista la situación social y a invalidar sus creencias negativas («todo el mundo se da cuenta de lo nervioso que estoy», «los demás me ven tal como yo me siento»). También es fundamental prevenir, más o menos gradualmente, las conductas defensivas.

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Las metas a conseguir en cada situación deben ser realistas y adecuadas a cada fase del tratamiento. Así, un cliente no debería proponerse en sus primeras charlas no sentirse ansioso, sino, por ejemplo, ser capaz de hablar durante un tiempo determinado. Al principio de cada exposición, el cliente aplica, en caso necesario, la respiración controlada o profunda, identifica posibles pensamientos negativos y emplea uno o más pensamientos alternativos; una reestructuración cognitiva más detallada en este momento queda reservada a los casos necesarios (e.g. cliente que no se atreve a realizar la práctica); posteriormente, lleva a cabo la intervención en público. Durante la charla se emplean, como mucho, breves pensamientos alternativos, ya que el empleo repetido o prolongado de autoinstrucciones durante la charla puede tener un efecto distractor y perjudicial; lo fundamental durante la charla es centrarse en la tarea que se tiene entre manos. Al final de la práctica se revisa en qué medida se ha alcanzado la(s) meta(s), la ansiedad experimentada, el empleo de los pensamientos alternativos y el posible surgimiento de nuevos pensamientos negativos interferentes que tengan que ser reestructurados. Los miembros del grupo ofrecen también sus impresiones sobre la actuación del cliente, el interés de su mensaje y la comprensión del mismo, impresiones que suelen ser más realistas que las del cliente y no implican infravaloración. Terminada la discusión, y si es preciso, se repite la exposición. Al final de la primera sesión de exposición en vivo en la consulta se empieza a construir también una jerarquía individualizada para la exposición en el medio natural aprovechando al máximo las oportunidades de que disponga cada cliente. Posibles pasos son exponer ante un compañero del grupo u otra persona, hacer una breve intervención en un grupo pequeño, formular una pregunta a un conferenciante, hacer un comentario de cierta extensión sobre algo expuesto en un grupo numeroso, hacer un brindis, presentar a alguien en público, hacer un comentario crítico sobre algo dicho en una exposición en público, dar una charla o exponer un trabajo ante un grupo pequeño y luego ante un grupo numeroso, solicitar críticas sobre lo que uno ha expuesto y contestar a las mismas. Conviene recordar a los clientes que el objetivo inicial es llevar a cabo la actividad en la medida de lo posible, aunque la ansiedad esté presente; posteriormente podrá perseguirse una buena ejecución con poca ansiedad. También puede ser útil que los clientes se imaginen llevando a cabo la actividad como preparación a la misma. Como actividades entre sesiones se pide a cada cliente que practique en su medio natural el primer paso de la jerarquía correspondiente. Para ello,

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antes y después de cada práctica, el cliente lleva a cabo una reestructuración cognitiva y, respecto a cada práctica, los clientes completan un autorregistro en el que apuntan una descripción de la situación de hablar en público y la duración de la intervención, el nivel inicial de ansiedad experimentada (0-10), los pensamientos negativos tenidos y el grado de creencia (0-100) en los mismos, los pensamientos alternativos y el grado de creencia en ellos, la creencia en los pensamientos negativos originales y el nivel de ansiedad subsecuente, cómo ha reaccionado el auditorio, satisfacción con la propia actuación (0-10) y, si es el caso, acciones a realizar. Además, como segunda actividad entre sesiones, se encarga al cliente leer unas pautas relativas a la organización y aspectos de contenido de una charla (véase el apéndice 3). Sesión 6: Se revisan las prácticas en el medio natural, se refuerzan los esfuerzos y progresos, se reestructuran las posibles interpretaciones negativas no realistas y se buscan soluciones para las dificultades encontradas. Después se introduce el entrenamiento en hablar en público. El objetivo no es convertir al cliente en un gran orador, sino en proporcionarle unas habilidades mínimas que le den seguridad y confianza y eviten conductas que interfieran claramente con la comunicación. De aquí que se enfatice a los clientes que es mucho más importante comunicarse que lograr una ejecución sobresaliente; las conductas que no son claramente inadecuadas no se entrenan. El primer paso es discutir la información previamente proporcionada sobre la organización y contenido de la charla para ver si los clientes la han comprendido, la importancia que le otorgan y las repercusiones que creen que tendrá su cumplimiento; caso de que haya alguna discrepancia, esto es abordado mediante una discusión en grupo. Las instrucciones pueden ir acompañadas de un modelado del aspecto considerado, lo cual es especialmente útil en el caso de los aspectos no verbales y vocales o respuestas difíciles de explicar o que no han sido comprendidas. Antes de la práctica, el cliente procede igual que en la sesión anterior, pero recordándose las guías sobre organización y contenido. Luego, realiza la práctica de hablar en público intentando seguir estas guías. El final de la práctica sigue también las mismas pautas antes expuestas, pero se comienza con una retroalimentación positiva (señalar y elogiar lo que está bien hecho) y correctiva (señalar lo que conviene mejorar y cómo) por parte del cliente y, después, del grupo y del terapeuta, sobre la habilidad entrenada y, posteriormente, sobre otras previamente entrenadas. Tras la retroalimentación de los miembros del grupo y del terapeuta, conviene solicitar al cliente que haga un resumen de lo que ha asimilado y que, caso de ser correcto, lo tenga en cuenta en próximas ocasiones. Si un cliente sigue presentando deficiencias notables en un aspecto conductual tras la charla, se le pide repetir una parte de la misma tras la retroalimentación correspondiente. Si necesitara seguir trabajando aún más

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A partir de esta sesión puede introducirse la grabación en vídeo de alguna o algunas de las exposiciones en la consulta. El hecho de que el cliente vea estas grabaciones es fundamental de cara a modificar la imagen distorsionada que tiene de sí mismo. Antes de ver el vídeo, se le pide que imagine cómo cree que aparecerá; que prediga el tipo e intensidad de los síntomas y conductas específicas que mostrará, puntuando su grado de creencia en la predicción y que se mire a sí mismo como miraría a un extraño, fijándose sólo en lo que ve y oye en la cinta, e ignorando explícitamente lo que siente; posteriormente, cliente y terapeuta revisan la cinta y el primero valora la ocurrencia de los aspectos específicos predichos, el grado en que se han cumplido sus expectativas y la medida en que sigue creyendo en sus predicciones. El resultado más frecuente es que el cliente puede comprobar generalmente cuan distinta es la imagen que tiene de sí mismo de la que realmente ofrece, lo cual contribuye sobremanera a reducir su ansiedad; si en algún caso, la imagen real fuera negativa, habría que analizar si se debe a un déficit de habilidades o a que el cliente está centrado en sus sensaciones y pensamientos negativos y, después, se actuaría en consecuencia. Una vez que el cliente ha establecido una autoimagen más precisa, se le pide que la recuerde cuando la impresión distorsionada le asalte. También puede emplear autoinstrucciones del tipo: «es muchísimo más lo que siento que lo que se ve», «siento mucho calor en la cara, pero el rubor que los demás ven es mínimo», «me siento supernervioso, pero no se nota en absoluto», «a veces me bloqueo un poco, pero los demás o no se dan cuenta o no le dan importancia». No es necesario pasar toda la grabación, aunque puede hacerse, sino sólo aquella parte necesaria para el fin propuesto. Por otra parte, conviene tener en cuenta que la retroalimentación audiovisual no será adecuada al comienzo del tratamiento para aquellos clientes que manifiestan claros y diversos aspectos negativos. En estos casos, hay que posponer dicha retroalimentación hasta que mejoren dichos aspectos mediante la exposición repetida y / o el entrenamiento en habilidades. El empleo del vídeo de la forma descrita implica el componente conductual de la reestructuración cognitiva. Es decir, se trata de someter a prueba los pensamientos basándose en evidencia empírica prospectiva. Naturalmente, estos experimentos pueden realizarse también sin vídeo. Por ejemplo, si una persona subvalora su actuación al hablar en público, se le puede pedir que identifique sus predicciones específicas sobre lo que ocurrirá y su grado de creencia en ello, que intervenga en público y que después valore en escalas tipo Likert diversos aspectos específicos y la globalidad de su actuación, el grado en que se han cumplido sus expectativas y la medida en que sigue

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creyendo en sus predicciones. Los mismos aspectos de la actuación pueden ser valorados por parte de otros y estas valoraciones ser comparadas con las hechas por el cliente. En ambos casos, las valoraciones pueden ser cualitativas además de cuantitativas. Una vez discutidos los resultados de un experimento, el cliente debe extraer las conclusiones oportunas y formular una regla que resuma lo que ha aprendido (e.g. «puedo poner fin a un bloqueo si me tranquilizo y no lucho desesperadamente para salir de él»). Pueden aprovecharse también las prácticas en el medio natural para llevar a cabo experimentos conductuales que permitan al cliente someter a prueba si lo que teme es cierto o no. Un experimento puede consistir en hacer algo {e.g. hablar en público, hacer una pausa larga, equivocarse), dejar de hacer algo (e.g. una conducta defensiva), observar el comportamiento de otros o preguntar a otra gente acerca de lo que piensan, sienten o hacen. Los experimentos deben permitir someter a prueba si en realidad uno actúa tal como piensa o muestra los síntomas que cree. Además, de cara a abordar el miedo a la evaluación negativa y sus consecuencias, los experimentos deben permitir evaluar los pensamientos de los otros. Existen varias maneras para evaluar lo que piensan los otros: • Predecir comportamientos específicos que los otros mostrarán caso de que piensen algo y observar si ocurren; por ejemplo, si el público piensa que un orador es aburrido, tenderá a mirarlo menos, a hablar más entre sí, etc. • Hacer ciertas preguntas a los otros para establecer si notaron ciertos síntomas y comportamientos («me parece que me temblaba mucho la voz al hablar, ¿cómo lo viste tú?») y, en caso afirmativo, qué pensaron al respecto. Esta segunda manera es más directa y amenazante y puede ser descartada más fácilmente por los clientes. • Preguntar a los demás qué piensan sobre ciertos comportamientos en general (e.g. el que alguien se ponga rojo). Esta encuesta puede ser llevada a cabo por el cliente y / o por el terapeuta; a diferencia de la anterior, esta es una manera indirecta, ya que no pregunta sobre comportamientos del propio cliente. Cuando se lleven a cabo experimentos conductuales, conviene que el cliente complete un autorregistro en el que consten: a) fecha y situación, b) predicción (consecuencias específicas anticipadas, gravedad o intensidad de las mismas, grado de creencia en la predicción), c) experimento (qué se hizo para someter a prueba la predicción, posibles conductas defensivas empleadas), d) resultados (consecuencias que ocurrieron realmente, gravedad o intensidad de las mismas, medida en que se cumplió la predicción) y e) conclusión (qué se ha aprendido y grado de creencia en ello, grado de creencia en la predicción original).

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Como actividades entre sesiones se pide a los clientes que: a) practiquen en su medio natural nuevas situaciones acordadas de hablar en público (habrá que añadir en el autorregistro una calificación de los aspectos entrenados) y b) lean pautas relativas a otros componentes que vayan a ser entrenados y que deben ser individualizados (preparación de una charla, mirada, gestos, volumen, entonación, fluidez, ayudas audiovisuales). Muchas de estas pautas pueden consultarse en Bados (1992,1995).

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Sesiones 7 a 10: Siguen la misma pauta de la sexta sesión. Se van practicando situaciones más difíciles y se entrenan los aspectos conductuales necesarios (no verbales, vocales). Conviene tener en cuenta que llegará un momento en que los clientes se habrán habituado al grupo y este ya no generará ansiedad al hablar delante de él. Puesto que es muy difícil aumentar su tamaño o variar su composición, no hay que olvidar que puede acudirse a otros medios de potenciar la ansiedad: grabar en vídeo de modo que la cámara sea claramente visible, aumentar la formalidad de la situación, hablar sin mobiliario delante, no permitir el uso de notas, reducir o eliminar el tiempo de preparación, tener que hablar de un tema embarazoso o controvertido, hacer que gran parte del auditorio se muestre indiferente u hostil, etc. Si el tratamiento es individual, habrá que buscar la colaboración como público de otras personas distintas al terapeuta o, si se juzga necesario, acudir a otros medios de preparación para la exposición en el medio natural, tales como la exposición imaginal, el empleo de públicos grabados en vídeo y / o la realidad virtual.

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Sesión 11: Aunque falta evidencia empírica controlada, se cree conveniente que, una vez terminada la intervención formal, se ponga en marcha durante unos pocos meses un programa de mantenimiento supervisado (por correo y teléfono) que aliente la práctica continuada de hablar en público para conseguir así perfeccionar las habilidades correspondientes y / o reducir aún más el MHP. Óst (1989) ha presentado en detalle un programa de mantenimiento para los trastornos de ansiedad. Este programa incluye: • Breve revisión con el paciente de los problemas iniciales de éste y de la justificación, componentes y resultados del tratamiento aplicado. • Explicación y justificación del programa de mantenimiento. Se enfatiza la necesidad de seguir practicando para mantener o mejorar los cambios conseguidos. • Distinción entre contratiempo (paso temporal hacia atrás), recaída parcial (vuelta parcial y permanente hacia atrás) y recaída total (vuelta total y permanente hacia atrás). Un contratiempo es un fallo temporal en manejar una situación en la cual uno había experimentado ansiedad, pero que había logrado manejar tras el tratamiento durante bastante tiempo; un ejemplo, sería abandonar una situación tras experimentar una fuerte ansiedad. Un contratiempo puede transformarse, o no, en una recaída según como se maneje.

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• Revisión con los clientes de las situaciones de alto riesgo para los contratiempos: experiencias propias o vicarias vividas como muy negativas (ataques de pánico, bloqueos, ansiedad intensa, críticas), períodos de malestar emocional o estrés. Estar avisado de estas situaciones facilita su afrontamiento caso de que surjan. • Elaboración de una lista individualizada de estrategias útiles para afrontar las situaciones de alto riesgo y los posibles reveses o contratiempos: recordar que un contratiempo no es una recaída, no dejar que el contratiempo se generalice a otras situaciones, revisar las habilidades aprendidas (respiración, reestructuración), volver a la situación problemática lo más pronto posible (o a una más fácil si es preciso) y seguir practicándola hasta lograr manejarla con poca ansiedad y sin conductas defensivas, continuar con la exposición continuada a otras situaciones temidas, buscar apoyo social, solicitar nuevo contacto con el terapeuta si lo anterior falla. También puede hacerse un ensayo de contratiempo en el que el terapeuta expresa los pensamientos negativos más importantes del cliente y éste responde de forma más adecuada. • Acuerdo contractual, verbal o escrito, entre cliente y terapeuta que especifique las obligaciones de cada uno. • Compromiso del cliente con una persona significativa respecto a la exposición continuada a las situaciones temidas. • Autorregistro del cumplimiento de actividades de exposición. Este autorregistro es enviado al final de cada mes al terapeuta, el cual telefonea al cliente para discutir brevemente la práctica del mes precedente. Las actividades de exposición se extienden a lo largo de 6 meses. Naturalmente, si una persona no tiene suficiente con las 11 sesiones propuestas, habrá que proseguir el tratamiento durante más tiempo. Por otra parte, el programa de tratamiento propuesto requerirá modificaciones según los casos. Así, cuando el miedo principal sea a sonrojarse, temblar o sudar, conviene, para empezar, que la meta del tratamiento no sea la eliminación de estas reacciones, sino la reducción del miedo a las mismas, que deben ser vistas como susceptibilidades individuales con las que hay que aprender a convivir. Además, el tratamiento puede incluir, por una parte, la producción deliberada de las sensaciones temidas, primero en el grupo y luego en las situaciones sociales reales (e.g. para producir la sudoración, beber líquidos calientes, llevar ropa de abrigo, hacer ejercicio fuerte antes de la exposición) y, por otra parte, la prevención de las conductas defensivas sutiles (e.g.en el miedo al rubor, dejarse barba, echarse el pelo largo por delante; en el miedo a temblar, mantener las manos en los bolsillos, no coger cosas delante de los otros; en el miedo a sudar, llevar ropa ligera, ponerse al lado de ventanas abiertas). Finalmente, puede emplearse también un entrenamiento en concentración en la tarea, como el de Bógels, Mulkens y De Jong (1997).

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HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS...

ara los connuy negatis), períodos i dones faci-

Pueden citarse otros casos para enfatizar la necesidad de individualizar el tratamiento. Uno de ellos es presentado por Laguna, Healey y Hope (1998), otro es el de un profesor asociado universitario, el cual desarrolló una fuerte fobia a hablar en público que afectó tanto a sus clases como a otras frecuentes situaciones de hablar en público que su trabajo le requería; su queja era que se bloqueaba frecuentemente y no sabía salir del bloqueo a no ser que algún otro interviniera o él abandonara temporalmente la situación; esto le había conducido a evitar todas las situaciones que podía, buscar ayudantes o tener previsto algún modo de escapar de la situación. El tratamiento inicial incluyó entrenamiento en respiración, estrategias para salir de los bloqueos, producción deliberada de éstos al hablar en público y mantenimiento de los mismos durante un corto espacio de tiempo, así como eliminación de las conductas defensivas. El cliente mejoró, pero a los tres meses recayó. Tras esto, el terapeuta pronto descubrió que los bloqueos también afectaban a otras situaciones sociales (fiestas familiares, reuniones con subordinados, entrevistas con jefes) y que el problema radicaba en una fuerte creencia de tener que hacerlo todo perfectamente (no sólo el hablar en público). El primer paso fue que el cliente reconociera ésto, lo que no resultó fácil; a partir de aquí, se emplearon diversas técnicas:

útiles para es o contra10 dejar que as habilidatuación proiso) y seguir sin conducotras situatacto con el iayo de conI negativos adecuada. ita que espeespecto a la isición. Este el cual teléis precedene 6 meses. esiones propo. Por otra dones según ?lar o sudar, minación de eben ser visender a conducción deliuego en las ber líquidos 1 exposición) Lies (e.g.en el : en el miedo elante de los de ventanas ento en con997).

• Revisión histórica. Por medio de ella el paciente vio que su creencia fue el resultado de una historia temprana de demostrar a su exigente padre (que lo minusvaloraba) que él sabía hacer bien las cosas. • Enumerar y sopesar las ventajas y desventajas de la creencia. Ventajas: «hago un buen trabajo a veces y me siento satisfecho por ello; se me valora el buen trabajo que hago; me sirve para mantener el cargo de responsabilidad en el trabajo». Desventajas: «siento una gran ansiedad que me impide muchas veces hacer las cosas tan bien como puedo; evito hacer cosas para no correr riesgos, con lo que pierdo oportunidades y no cometo errores necesarios para aprender; invierto demasiado tiempo; otros que no son tan perfeccionistas son igual de valorados que yo y tienen cargos de igual o superior responsabilidad; tengo problemas con familiares, amigos y compañeros por mi exigencia». El paciente comprobó que las desventajas pesaban mucho más que las ventajas y escribió sus conclusiones en tarjetas que podía consultar en las situaciones pertinentes. • Consultar a ciertos familiares y amigos lo que opinaban sobre sus conductas perfeccionistas y de exigencia. • Actuación deliberada en contra de la creencia. Esto implicó reducir el grado de perfeccionismo al hacer muchas cosas, en la relación con la familia y amigos y en el trabajo. Se incluyó también el no intentar salir desesperadamente de los bloqueos que se producían naturalmente, sino el aceptarlos y tranquilizarse, así como la eliminación de las conductas defensivas (escapar de la situación con alguna excusa, hacer que otro

200

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

interviniera), la producción deliberada de bloqueos y su mantenimiento durante un rato y el reconocimiento público de los mismos e incluso del hecho de estar nervioso. El tratamiento total de este paciente no duró once sesiones, sino que se extendió a lo largo de más de un año, aparte del programa de mantenimiento. 5.

PRESENTACIÓN DE UN CASO PRACTICO

La intervención que se ha descrito (combinación de entrenamiento en respiración, reestructuración cognitiva, exposición en vivo y entrenamiento en hablar en público) fue aplicada a una alumna de 2.° curso de Psicología de la Universidad de Barcelona, aunque no se utilizó el entrenamiento en respiración, ni grabaciones de prácticas de hablar en público, ni se aplicaron los tres últimos pasos del programa de mantenimiento (ver Sesión 11 en el apartado 4.2). Su perfil de respuesta en la evaluación pretratamiento (véase la tabla 4.3) pareció indicar la conveniencia de una intervención de este tipo, con la salvedad que luego veremos de la posible utilidad de un entrenamiento en respiración controlada o relajación. La paciente tenía 20 años, presentaba DHP desde la adolescencia, no había seguido ninguna intervención para este problema y no estaba tomando fármacos psicotropos ni recibiendo psicoterapia de ninguna clase. En la evaluación se emplearon, como cuestionarios generales, una versión modificada del Informe Personal de Confianza como Orador (Paul, 1966) y el Inventario de Ansiedad Social (Richardson y Tasto, 1976), pero limitado a cuatro de sus siete subescalas: desaprobación por parte de otros, enfrentamiento con otros y expresión de ira, contacto heterosexual y pérdida interpersonal. En ninguna de estas escalas hay items referidos a hablar en público. Se pidió además a la cliente que diera una charla de 3 minutos ante 6 personas y una cámara de vídeo. Antes de la charla, se aplicó la medida del termómetro de miedo. Inmediatamente después de la charla, la cliente completó el Inventario de Estado de Ansiedad (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970), una adaptación del Cuestionario de Percepción Autonómica (Mandler, Mandler y Uviller, 1958), un listado de los pensamientos tenidos y una autocalificación de su actuación. Las grabaciones en vídeo de las charlas fueron vistas por dos grupos de observadores y se obtuvieron las siguientes medidas: a) número de conductas por intervalo en una versión de 14 items de la Lista de Verificación Conductual para la Ansiedad de Ejecución (Paul, 1966) y b) número de conductas en una adaptación de la Lista de Conductas Apropiadas al Inicio y Final de la Charla (Fawcett y Miller, 1975). A partir de las grabaciones, distintos jueces hicieron calificaciones de los aspectos vocales, aspectos no verbales y aspectos de contenido y organiza-

ción de la c la de la clie comentarte amiento y medidas p: mómetro c la actuado calificador rio, y califi te el comei Los dal s i s e en la i lo que la n f.anza com MHP. La t medias y c MHP, y el i Cuando es adecuado < tribución c se calculó ¡ don del gr por la de si el resultad necesario, l el grupo d sumando < desviarión crupo y dí Los res ción de reí hablar en j seguidos f en tres de 1 todas las n las medid¿ vo, ya que te pertene< No huí presentabí en el mied constatara

TAS DE RIESGO

HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS .

201

ción de la charla, y también de la actuación global y de la ansiedad manifiesta de la cliente durante la charla. Así mismo, se le pidió que hiciera un breve comentario público en clase, aunque sólo se atrevió a realizarlo en el postratamiento y en el seguimiento al año. De esta intervención se derivaron varias medidas proporcionadas por la propia paciente o por compañeros suyos: termómetro de miedo anticipatorio, termómetro de miedo, autocalificación de la actuación, percepción autonómica, porcentaje de pensamientos negativos, calificaciones de aspectos vocales, no verbales y del contenido del comentario, y calificaciones de la actuación global y de la ansiedad manifiesta durante el comentario. Los datos obtenidos en los tres momentos de evaluación pueden consultarse en la tabla 4.3. Puntuaciones más altas indican un mayor grado del aspecto que la medida pretende evaluar, excepto en el Informe Personal de Confianza como Orador en el que puntuaciones más elevadas corresponden a más M H P La tabla 4.3 presenta, además, para las variables consideradas, las medias y desviaciones típicas de un grupo con mucho MHP y otro con poco MHP, y el valor correspondiente al criterio de funcionalidad en cada variable. Cuando este criterio se iguala o sobrepasa en la dirección del funcionamiento adecuado en una variable dada, es más probable que la cliente esté en la distribución de la población funcional en dicha variable. El valor de este criterio se calculó así: se multiplicó la media del grupo de mucho MHP por la desviación del grupo de poco MHP, se multiplicó la media del grupo de poco MHP por la desviación del grupo de mucho MHP, se sumaron estos dos valores y el resultado se dividió por la suma de las dos desviaciones típicas y, en caso necesario, se redondeó (Jacobson y Truax, 1991). En las variables sin datos para el grupo de mucho MHP el valor del criterio de funcionalidad se calculó sumando o restando (según la dirección del funcionamiento adecuado) una desviación típica a la media del grupo con poco MHP. Una descripción de este grupo y del de mucho MHP puede verse en Bados y Saldaña (1987b). Los resultados obtenidos en el postratamiento sugieren que la combinación de reestructuración cognitiva, exposición en vivo y entrenamiento en hablar en público fue una intervención eficaz para las DHP Los cambios conseguidos fueron especialmente notables en el cuestionario general de MHP, en tres de las cinco medidas de autoinforme relativas a la charla grabada y en todas las medidas objetivas y de calificación referentes a esta charla. En todas las medidas mencionadas el cambio conseguido fue clínicamente significativo, ya que, según el criterio de funcionalidad, fue más probable que la cliente perteneciera a la población funcional. No hubo reducción en el Inventario de Ansiedad Social, pero la cliente presentaba ya en el pretest una puntuación dentro de lo normal. En cambio, en el miedo anticipatorio y en el Cuestionario de Percepción Autonómica se constataron reducciones significativas, aunque insuficientes.

202

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

Tabla 4.3. Resultados obtenidos por el cliente en los distintos momentos de la evaluación (pretest = Pre, postest = Pos y seguimiento = S; media y desviación típica (DT) de grupos de poco y mucho miedo a hablar en público (MHP) y criterio de funcionalidad (CF). Variables y amplitud teórica

Puntuaciones del cliente eri:

Poco MHP (n = 9) Media (DT)

Mucho MHP (n = 72) Media (DT)

CF

Pre

Pos

S

138

86

93

67.67

129.00 (16.79)

90

128

122

126

113.56 (38.78) 163.58 (35.29)

139

Termómetro de miedo anticipatorio (1-10)

10

7

7

4.00

(1.41)

7.57

(1.50)

5

Inventario de Estado de Ansiedad (20-80)

76

48

40

39.89

(5.78)

65.14

(10.26)

49

Cuestionario de Percepción Autonómica (21-210)

169

78

82

41.11

(15.33) 100.51 (33.84)

59

% de pensamientos negativos (0-100)

87.5

14.3

(14.7)

59.1

(18.0)

43.2

1

7

0.0 5

30.3

Autocalificación de la actuación (1-10)

6.13

(1.89)

3.26

(1.79)

5

Lista Conductual para la Ansiedad de Ejecución (0-14)

3.3

1.4

1.1

2.20

(0.73)

2.73

(0.81)

2.4

Lista de Conductas al Inicio y Final de la Charla (0-7)

1

6

6

2.33

(1.39)

1.97

(1.10)

2

Calificación de aspectos vocales (1-6)

3.0

4.8

5.2

4.00

(0,35)

3.54

(0.59)

3.8

Calificación de aspectos no verbales (1-6)

2.0

3.2

3.2

2.89

(0,63)

2.44

(0.48)

2.6

Calificación del contenido y organización de la charla (1-6)

2.8

4.8

5.0

3.89

(0.63)

3.40

(0.74)

3.7

Calificación de la actuación global (1-10)

4.8

8.0

6.8

6.93

(1.17)

5.49

(1.38)

6.3

Calificación de la ansiedad manifiesta (1-10)

4.8

2.6

3.6

3.42

(0,85)

4.94

(1.21)

4.0

Percepción autonómica (10-100)

-

27

28

14.00

(4.03)

-

H

18

Termómetro de miedo anticipatorio (1-10)

-

5

6

2.11

(1.36)

-

(-)

3

--

4 6

H

3 6

5.3

6 5 0.0 4.8

Informe Personal de Confianza como Orador (30-180) Inventario de Ansiedad Social (56-280)

(9.96)

Medidas obtenidas en clase

Termómetro de miedo (1-10) Autocalificación de la actuación (1-10) % de pensamientos negativos (0-100) Calificación de aspectos vocales (1-6)

25.0

1.89

(0.93)

6.44

(0,73)

16.0

(21.0)

5.02

(0.55)

-

(-) (-)

37.0

(--)

4.5

Calificación de aspectos no verbales (1-6)

--

4.5

5.3

4.80

(0.57)

-

H

4.2

Calificación contenido del comentario (1-6)

--

5.3

5.3

4.93

(0.78)

--

(--)

4.2

Calificación de la actuación global (1-10)

-

6.5

5.5

7.67

(0.79)

-

(")

6.9

Calificación de la ansiedad manifiesta (1-10)

-

4.0

6.0

3.00

(1.56)

--

(-)

4.5

203

7TAS DE RIESGO

HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS...

la evaluación ~>T) de grupos idad (CF).

En cuanto al comentario a realizar en clase, la cliente fue capaz de llevarlo a cabo, a diferencia de lo que ocurría antes de seguir la intervención. Por otra parte, los resultados obtenidos fueron satisfactorios en las medidas de calificación, en la autocalificación de la actuación y en los pensamientos negativos. No obstante, las puntuaciones en las dos medidas de miedo situacional y en percepción autonómica fueron más elevadas de lo deseable.

oMHP = 72) (DT)

CF

(16.79)

90

(35.29)

139

(1.50)

5

(10.26)

49

(33.84)

59

(18.0)

43.2

(1.79)

5

(0.81)

2.4

(1.10)

2

(0.59)

3.8

(0.48)

2.6

(0.74)

3.7

(1.38)

6.3

(1.21)

4.0

(--)

18

H

3

(-) (-)

3 6

H

37.0

(--)

4.5

(-)

4.2

(--)

4.2

(-)

6.9

(-)

4.5

En el seguimiento realizado al cabo de un año se constató un mantenimiento de las mejoras en muchas variables y mejoras adicionales en el Inventario de Estado de Ansiedad y en los porcentajes de pensamientos negativos. Sin embargo, el que la cliente no informara de ningún pensamiento de este tipo hace sospechar que el listado de pensamientos es un instrumento muy susceptible a las características de demanda de la situación (véase Bados y Saldaña, 1992). Por otra parte, no se observó mejora adicional en medidas donde podía haberla habido (miedo anticipatorio al dar una charla, percepción autonómica durante la charla y en clase) y hubo un cierto empeoramiento en determinadas variables: MHP general, autocalificación de la actuación y calificaciones de actuación y ansiedad, tanto durante la charla como en clase, y miedo relativo al comentario en clase (anticipatorio y durante). De todos modos, y a pesar de este empeoramiento, la cliente siguió mucho mejor que en el pretest. Lo normal en el tratamiento del MHP es que se mantengan los resultados (Bados, 1992), aunque puede que no sea así si, una vez terminado el entrenamiento, la práctica de hablar en público es nula o insuficiente. En nuestro caso, la cliente informó haber hecho en los tres últimos meses del seguimiento cuatro preguntas en público en dos grupos distintos y nueve intervenciones breves en discusiones formales en dos grupos pequeños diferentes, pero ninguna charla en público. De aquí que podría haber sido conveniente, una vez terminado el entrenamiento formal, haber puesto en marcha durante unos pocos meses un programa de mantenimiento supervisado (por correo y teléfono) que alentara la práctica continuada de hablar en público para conseguir así perfeccionar las habilidades correspondientes y / o reducir aún más el MHP. De todos modos es muy posible que la eficacia de este programa y de la intervención sobre las DHP fuera mayor si en nuestro país la universidad, en particular, y la sociedad en general potenciaran más las intervenciones en público. Dadas las elevadas puntuaciones iniciales en el Cuestionario de Percepción Autonómica y en las medidas de miedo y ansiedad situacional, podemos preguntarnos si hubiéramos conseguido mejores resultados caso de haber añadido a la intervención un entrenamiento en respiración controlada o en relajación aplicada, aunque este último requiere mucho más tiempo y no hay pruebas de que sea más eficaz. Puede argumentarse, desde luego, que la percepción autonómica no siempre se corresponde con una elevada activación fisiológica; un registro del ritmo cardíaco y otras respuestas fisiológicas antes y / o durante la charla hubiera sido muy útil al respecto. Sin embargo, y aunque es cierto que la intervención empleada puede reducir la percepción

204

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

autonómica en grado suficiente, también lo es que el entrenamiento en relajación puede contribuir, al menos en el seguimiento, a una mayor disminución de la misma, haya o no activación (Bados y Saldaña, 1990). También es posible que la adición de relajación aplicada hubiera dado lugar, en este caso, a una mayor disminución del miedo situacional antes y durante las intervenciones en público. Tras el tratamiento, se ofreció a la cliente la posibilidad de hacer un entrenamiento en relajación y dijo que lo tendría en cuenta caso de que lo considerara necesario; no obstante, ni en ese momento ni posteriormente hizo ninguna solicitud al respecto. Otra forma de conseguir mayores reducciones en las medidas de miedo y activación somática sería potenciar el número de intervenciones en público fuera del grupo y diversificar más éstas, de modo que el cliente practicara en situaciones naturales que fueran variando en aspectos como el tamaño y composición del auditorio y el tipo de actividad a realizar (preguntas, comentarios, charlas de distinta duración). Otra pregunta que podemos formularnos es si es necesaria la reestructuración cognitiva o se conseguirían los mismos efectos con un procedimiento cognitivo más simple, como el entrenamiento autoinstruccional, el cual no incluye el método socrático. Desde luego, el empleo de autoinstrucciones puede ser suficiente, aunque la evidencia es contradictoria (Thorpe et al., 1976; Dawson, 1982). Por otra parte, una cuestión especialmente interesante es si los métodos cognitívos aumentan la eficacia del entrenamiento en hablar en público. La evidencia es escasa e inconsistente por el momento (Bados, 1992). En el área más amplia de la fobia social, los resultados de los distintos estudios realizados hasta el momento también son discordantes respecto a si la exposición en vivo se ve potenciada por las técnicas cognitivas (Feske y Chambless, 1995; Taylor, 1996). Finalmente, una interrogación para la que sí tenemos respuesta, al menos por el momento, es si el entrenamiento en hablar en público aporta algo a la simple práctica o exposición de hablar en público, o bien bastaría con ésta última. Aunque los datos de un caso no controlado como el presente no permiten contestar a esta pregunta, los resultados de Bados y Saldaña (1987a, 2000) y Hayes y Marshall (1984) indican que con dicho entrenamiento es posible conseguir un mayor cambio en medidas observacionales de ansiedad y actuación al hablar en público en comparación a la mera exposición de hablar en público combinada o no con reestructuración cognitiva. 6.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Alien, M., Hunter, J.E. y Donohue, W.A. (1989). Meta-analysis of self-report data on the effectiveness of public speaking anxiety treatment techniques. Communication Education, 38, 54-76.

3E RIESGO

HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS...

or social 'can jour-

APÉNDICE 1

209

ESCALA DE EVALUACIÓN DE CHARLAS nmunity n. Archil phobia. ivert ins-instrucournal of f speech ognitive iry treat307-314.

Cliente:

Calificador:

Fecha:

Califica los siguientes aspectos de la charla que acabas de escuchar empleando la siguiente escala: 1 2 3 4 5 En absoluto Algo A medias Bastante Totalmente

ASPECTOS DE CONTENIDO Ha hecho una introducción que ha ganado la atención del auditorio ... Ha hecho una introducción que ha informado del tema y / o los puntos a tratar Ha expresado sus ideas con claridad Ha empleado ejemplos adecuados e interesantes La exposición ha estado claramente organizada y estructurada Ha ido haciendo un resumen claro de cada idea principal y / o parte d é l a charla Ha empleado frases adecuadas para conectar las distintas ideas y partes de la charla Ha enfatizado las ideas importantes Ha hecho una exposición francamente interesante Ha ajustado la cantidad de contenido al tiempo disponible Ha adaptado la dificultad el contenido al nivel del auditorio Parecía dominar el tema expuesto Ha resumido en la conclusión las ideas principales Ha terminado la charla no de forma repentina, sino con un final claro y adecuado ASPECTOS NO VERBALES Ha empleado el contacto visual para implicar a los miembros del auditorio Su expresión facial y sus gestos manuales han apoyado lo que decía.. Ha mantenido una orientación corporal cara al auditorio Se ha movido con naturalidad, pero sin exceso ASPECTOS VOCALES El volumen de su voz ha permitido oírle con comodidad Ha ido variando la entonación de su voz Ha hablado fluidamente, evitando silencios sin sentido, sonidos tipo «eh», cambios de frases, frases incompletas, repeticiones de palabras, tartamu déos, etc

210

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

• Ha empleado pausas y silencios con sentido • Ha hablado con una velocidad adecuada al tema • Su pronunciación ha sido clara y correcta OTRAS CUESTIONES • • • •

No ha usado notas o lo ha hecho con discreción Ha preparado buenas ayudas audiovisuales Ha empleado eficazmente las ayudas audiovisuales preparadas Ha sabido contestar adecuadamente a las preguntas que se le han formulado • Ha tenido en cuenta las reacciones del auditorio • Ha mostrado energía y dinamismo al dar la charla

ACTUACIÓN (calificación global de 0 = pésima a 10 = óptima) TEMOR O ANSIEDAD (calificación global de 0 = nada a 10 = máximo)....

INFORM. Sombre: Este inst confianza pa¡ so motand

11 2 i

3 4 1. Espe: 2. Metí en la 3. Teng 4. Los£ 5. Míen 6.. Alfl 7. Mee Cua coni 9. N o t 10. Aun mis 11. Afro 12. Cree 13. Pref 14. Me] 15. Aur parí 16. Me: 17.. Aun 18. Sier 19. Las 20 Me pal; 21 Me 22 MÍ!

HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS...

211

APÉNDICE 2 INFORME PERSONAL DE CONFIANZA COMO ORADOR - MODIFICADO (PRCS-M) Nombre:

Fecha:

Este instrumento está compuesto de 30 enunciados relacionados con sus sentimientos de confianza para hablar en público. Indique el grado en que cada enunciado es aplicable en su caso anotando, mediante el número correspondiente, si está: 1 = Completamente de acuerdo 2 = Bastante de acuerdo 3 = Ligeramente de acuerdo

4 5 6

Ligeramente en desacuerdo Bastante en desacuerdo Completamente en desacuerdo

1. Espero con ilusión una oportunidad para hablar en público 2. Me tiemblan las manos cuando trato de manipular objetos estando en la tribuna 3. Tengo un miedo constante de olvidar lo que voy a decir 4. Los auditorios parecen amables cuando me dirijo a ellos 5. Mientras preparo una charla, estoy en un constante estado de ansiedad.. 6. Al final de la charla siento que he tenido una experiencia agradable ... 7. Me desagrada utilizar el cuerpo y la voz expresivamente 8. Cuando hablo delante de un auditorio, los pensamientos se me confunden y mezclan 9. No tengo miedo a estar enfrente de un auditorio 10. Aunque estoy nervioso justo antes de ponerme de pie, pronto olvido mis temores y disfruto de la experiencia 11. Afronto con completa confianza la perspectiva de dar una charla ... 12. Creo que estoy en completa posesión de mí mismo mientras hablo 13. Prefiero tener notas sobre la tribuna por si olvido mi charla 14. Me gusta observar las reacciones del auditorio ante mi charla 15. Aunque hablo con fluidez con mis amigos, no encuentro palabras para expresarme en la tribuna 16. Me siento relajado y a gusto mientras hablo 17. Aunque no me gusta hablar en público, no le tengo particular temor ... 18. Siempre que me es posible, evito hablar en público 19. Las caras del auditorio aparecen desdibujadas cuando las miro 20. Me siento a disgusto conmigo mismo después de intentar dirigir la palabra a un grupo de personas 21. Me gusta preparar una charla 22. Mi mente está clara cuando me encuentro delante de un auditorio .

212 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RÍE

Tengo bastante fluidez verbal Sudo y tiemblo antes de levantarme para hablar Mi postura parece forzada y poco natural Tengo miedo y estoy tenso todo el tiempo que estoy hablando delante de un grupo de gente Encuentro ligeramente agradable la perspectiva de hablar en público ... Me resulta difícil buscar con calma en mi cabeza las palabras adecuadas para expresar mis pensamientos Me siento aterrorizado ante la idea de hablar delante de un grupo de personas Tengo una sensación de viveza al estar enfrente de un auditorio

FAS DE RIESGO

HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS...

213

APÉNDICE 3 ORGANIZACIÓN rite ) ... das de

Y ASPECTOS DE CONTENIDO DE LA CHARLA

Cuando se va a dar una charla, es conveniente seguir un cierto orden en lo que se va a hacer y exponer, desde que uno se dirige al lugar desde donde va a hablar hasta que lo abandona. Un orden aconsejable para una conferencia podría ser el siguiente: 1. Acerqúese al lugar desde donde va a hablar con andar natural y desenvuelto. 2. Si es presentado, mire sencillamente tanto al público como al presentador. No clave los ojos en el suelo fingiendo modestia. (Si no es presentado , preséntese brevemente tras el paso 4; puede decir quién es, dónde trabaja, a qué se dedica y cuáles son sus cualificaciones y experiencia en relación al tema de la charla). 3. Mire a los miembros del auditorio antes de comenzar la charla. 4. Salude al público. 5. Comience la exposición de su charla, la cual es conveniente que esté organizada en tres partes: introducción, cuerpo y conclusión. Introducción: Persigue dos fines principales: a) ganar la atención del auditorio y motivarlo a escuchar (e.g. con algún ejemplo en que vea cómo el tema le afecta o está relacionado con él), y b) informar del tema de la charla y de los puntos principales de la misma (y, si es necesario, las razones por las que se abordarán dichos puntos) o anticipar la idea central. Existen diversos medios útiles para obtener la atención del auditorio y estimular su interés en el tema: a) hacer una o más p r e g u n t a s ya sean directas o retóricas; b) hacer una declaración sorprendente; c) contar una historia divertida; d) emplear una cita oportuna; e) utilizar noticias televisivas o titulares periodísticos recientes; f) contar una anécdota o experiencia personal; g) mencionar u n ejemplo o ilustración real o hipotético; h) emplear una ayuda audiovisual; i) utilizar una analogía. En general, p u e d e pensarse en medios que susciten curiosidad o extrañeza en los oyentes, contradigan sus expectativas, produzcan controversia o entretengan. La introducción debe ser breve y no extenderse más allá del 510% del tiempo disponible. Cuerpo: Consta de varios puntos principales (generalmente de dos a cinco) que vienen a expresar y a sostener la idea central de la charla. Para hacer que la exposición de cada p u n t o principal resulte interesante, utilice ejemplos, testimonios, analogías, citas, estadísticas, casos específicos, explicaciones, argumentos y / o ayudas visuales (diapositivas, películas, gráficos, pizarra). Es conveniente no dar toda la información de golpe, sino explotar las ideas en función del tiempo que se tenga. Es también aconsejable no ir saltando de una materia a otra, sino guardar un cierto orden y coordinación entre las ideas o puntos a exponer; los oyentes pierden el interés cuando escuchan cosas sueltas y desorganizadas. Finalmente, procure expresar sus ideas claramente, emplee frases que conecten las diferentes ideas y partes de su exposición y haga resúmenes al final de cada parte. No olvide enfatizar las ideas importantes

214

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

m e d i a n t e el contenido verbal (e.g. repitiéndolas con otras palabra s o contrastándolas con sus opuestas), el tiempo dedicado a las mismas, las ayudas visuales, las pausas y los cambios en volumen, tono y velocidad. Conclusión: Es una síntesis o resumen final de lo que se ha pretendido decir y conseguir. Por ejemplo, puede querer que el auditorio quede informado o persuadido de algo, que ponga en duda alguna cosa, que se sienta llamado a la acción o que se haga una serie de preguntas sobre algo. Tres son los modos básicos de concluir una charla: a) expresar o reafirmar la idea central, b) sintetizar los puntos principales expuestos, y c) indicar una acción deseada, exhortando al auditorio a llevar a cabo una acción o acciones específicas. La conclusión no debe ocupar más del 10% del tiempo disponible. Algunos de los modos de iniciar una introducción pueden emplearse también en la conclusión; puede hacerse una o más preguntas que hagan reflexionar, una declaración dramática, una cita, una analogía, o contarse una historia divertida o una anécdota personal. 6. Mire brevemente a los componentes del auditorio mientras permanece en silencio. 7. Si es el caso y no hubiera moderador, dé al público la oportunidad de hacer preguntas. Al final, haga una referencia expresa al público con comentarios de despedida, agradecimiento o cumplido. 8. Si debe dejar su sitio a otro conferenciante, abandone el lugar con andar natural y desenvuelto. Los pasos 3 y 6 pueden preceder o seguir a los pasos 4 y 7 respectivamente.

DUCTAS DE RIESGO

s palabras o as, las ayudas atendido decir • informado o a llamado a la on los modos ea central, b) ción deseada, specíficas. La dgunos de los la conclusión; a declaración vertida o una permanece en tidad de hacer n comentarios zar con andar ;pectivamente.

CAPITULO 5 CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES: ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES CON PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS M." Luisa de la Puente María Crespo

1.

INTRODUCCIÓN

Hasta hace pocas décadas, las personas con esquizofrenia eran confinadas, en la mayor parte de los casos de por vida, en instituciones psiquiátricas. Dichas instituciones, los manicomios, que normalmente se encontraban situados lejos de los núcleos urbanos, daban cabida a un gran número de enfermos en condiciones de vida a menudo deficitarias. En ellos, el enfermo no recibía más tratamiento que el estrictamente farmacológico, por lo que el propio hecho de permanecer aislado y confinado durante períodos prolongados de tiempo favorecía la cronificación y el deterioro de dichos pacientes. A partir de los años 60 y debido a la conjunción de diversos factores: el desarrollo de tratamientos farmacológicos más eficaces, las presiones económicas que obligaban a reducir el gasto público, y la presencia de reformas sociales políticas y legales, se puso en marcha, tanto en América como en Europa, una política de desinstitucionalización que tenía como objetivo reducir el número de población internada en los hospitales psiquiátricos y reinsertar a las personas con trastornos mentales crónicos en la comunidad, evitando así su marginación. Sin embargo, el paso del tiempo puso de manifiesto la insuficiencia de la política de desinstitucionalización. No bastaba con abrir las puertas de los hospitales psiquiátricos y proporcionar al paciente medicinas y asistencia ambulatoria. Estos pacientes presentan importantes deterioros en su funcionamiento personal y social (procesos cognitivos, hábitos de autocuidado, relaciones sociales, capacidades laborales, etc.) que dificultan enormemente su reinserción en el medio social, lo que genera situaciones de desventaja y marginación (desempleo, falta de recursos económicos, aislamiento, pérdida de redes sociales, etc.) que ayudan a cronificar el cuadro. Por ello, además de la desinstitucionalización, era necesario desarrollar programas de rehabilitación, cuyo objetivo fuera proporcionar a estos pacientes las habilidades físicas, emocionales, intelectuales y sociales necesarias para vivir, aprender y traba-

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INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

jar en la comunidad, con el menor apoyo posible por parte de los profesionales (Anthony, 1979). De este modo, surge lo que Anthony, Cohén y Farkas (1990) denominan la «era de la rehabilitación» y, con ella, comienzan a aparecer una serie de dispositivos comunitarios, conocidos como Unidades de Rehabilitación Psicosocial, que prestan asistencia a las personas con trastornos mentales crónicos y, en concreto, esquizofrenia. En estas unidades se desarrollan programas de rehabilitación, cuyo objetivo es fomentar y enseñar a las personas con esquizofrenia las habilidades que necesitan para vivir de forma satisfactoria en su entorno social. Desde este punto de vista, el entrenamiento en habilidades sociales, cuyo objetivo es mejorar la competencia social de los individuos, constituye un componente fundamental del tratamiento biopsicosocial del paciente esquizofrénico (Kopelowicz y Liberman, 1998). Los primeros trabajos en este ámbito se llevaron a cabo en los años 70, momento en que se centró la atención no sólo en eliminar, a través de programas de contingencias, los comportamientos extraños o bizarros que mostraban este tipo de pacientes, sino también en promover conductas prosociales, ya que era evidente que uno de los efectos más perniciosos de la hospitalización prolongada en personas con esquizofrenia era la constricción social en gran parte fomentada por la retirada del entorno social. Potenciar los repertorios sociales en estos pacientes era vital de cara a hacerlos capaces para abandonar el hospital y ajustarse a vivir en comunidad (Kopelowicz y Liberman, 1998). En los años 80 y 90, a medida que la política de desisnstitucionalización ha ido afianzándose, ha aumentado el interés por conocer los beneficios que el entrenamiento en habilidades sociales puede aportar a este tipo de pacientes, lo que se ha traducido en una gran cantidad de publicaciones científicas en torno al tema.

2.

PLANTEAMIENTO DE NECESIDADES Y POSIBILIDADES DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

Los déficits en el funcionamiento interpersonal y social del individuo son uno de los síntomas característicos de la esquizofrenia, tal y como la define el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Estos déficits son persistentes en el tiempo y con frecuencia anteriores a la aparición de la enfermedad, de hecho constituyen una de las características más sobresalientes del funcionamiento premórbido de estos pacientes (Halford y Hayes, 1993). Por ello, no deben ser considerados sólo una consecuencia de los síntomas de la esquizofrenia, ya que están presentes incluso cuando los síntomas positivos y negativos se encuentran en remisión (Bellack, Morrison y Mueser, 1989). Han sido descritos como escaso contacto ocular, expresión facial inapropiada, gestos inadecuados, tiempo de respuestas o sincronía deficiente, falta de

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CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES.

217

coordinación entre la conducta verbal y no verbal, incapacidad para percibir correctamente las situaciones sociales, dificultades para expresar emociones y opiniones, para mantener conversaciones, para reconocer las emociones de los demás, para resolver problemas interpersonales, etc. (Liberman, 1993; Roder, Brenner, Hodel y Kienzle, 1996). Estos deterioros dificultan la conducta social de estas personas e interfieren el ajuste del paciente esquizofrénico en la comunidad, así como el establecimiento de una buena red de apoyo social. El entrenamiento en habilidades sociales tiene como objetivo paliar estos déficits y dotar al individuo de estrategias que le permitan hacer frente a los retos que significa vivir en sociedad, así como a los conflictos familiares y sociales que puedan presentársele, lo que actuará como protector ante situaciones sociales potencialmente estresantes y, por lo tanto, mejorará el curso de la enfermedad, evitando la aparición de recaídas, tal y como se deduce de los modelos explicativos vigentes. 2.1.

El modelo de vulnerabilidad-estrés como marco teórico de referencia

El modelo de vulnerabilidad-estrés, tanto en la formulación inicial de Zubin y Spring (1977), desarrollada posteriormente (Zubin, 1980; Spring y Coons, 1982), como en la reformulación que de él ha hecho Neuchterlein (Neuchterlein y Dawson, 1984; Neuchterlein et al, 1994), constituye el modelo etiológico explicativo en el que se encuadra el tratamiento de las personas con esquizofrenia.

DADES DE

Dicho modelo, que surge como un intento de aportar una explicación teórica al porqué del comienzo, curso y pronóstico de la esquizofrenia, parte del supuesto básico de que para que se dé el trastorno es necesaria tanto la existencia de una predisposición a desarrollar la enfermedad (vulnerabilidad), como la presencia de eventos ambientales o vitales que alteran el funcionamiento del individuo (estrés). De acuerdo con este modelo, el comienzo, el curso y el pronóstico de estos trastornos es fruto de la compleja interacción de tres factores: vulnerabilidad psicobiológica, estresores ambientales y factores protectores. La vulnerabilidad alude a la predisposición que una persona tiene a padecer el trastorno, y está determinada por factores genéticos, biológicos (disfunciones dopaminérgicas, hiperreactividad del sistema nervioso autónomo...), evolutivos (alteraciones en el desarrollo, ambiente familiar inestable...), cognítivos (reducción de la capacidad de procesamiento, déficits atencionales...) y de personalidad (timidez, tendencia al aislamiento...). Los estresores ambientales se refieren a cualquier acontecimiento ambiental que exige algún cambio o adaptación por parte del sujeto y que, por lo tanto, supone un desafío para sus habilidades de afrontamiento. Aquí se

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INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

incluyen tanto los acontecimientos estresantes cotidianos (discusiones familiares, problemas laborales, consumo de sustancias psicoactivas...), como los sucesos vitales estresantes (muerte de un familiar, cambio de domicilio o de trabajo, etc.), estos estresores ambientales suelen actuar como desencadenantes de los episodios psicóticos. Los factores protectores modulan el impacto de los eventos estresantes atenuándolo. En estos factores protectores se incluyen factores ambientales (ambiente familiar relajado, apoyo social...) y factores personales (adecuada medicación antipsicótica, características cognitivas, de personalidad, estrategias de afrontamiento...). Entre los factores protectores cabe destacar las estrategias de afrontamiento, que hacen referencia a aquellas habilidades que posee un individuo y que le permiten reducir o eliminar los estresores, o al menos combatir sus efectos negativos. Entre ellas se incluyen las habilidades sociales, la capacidad para solucionar problemas, para tomar decisiones, etc. Las estrategias de afrontamiento se adquieren normalmente durante la infancia y la adolescencia a través de aprendizaje social, pero éstas pueden perderse después del trastorno por la no utilización, la ausencia de motivación, o el refuerzo del papel de «enfermo» (Mueser, 1993). De acuerdo con este modelo, los factores de vulnerabilidad, que hacen que un individuo tenga una predisposición a manifestar este tipo de alteraciones, se activan más fácilmente cuando el sujeto experimenta situaciones estresantes, lo que puede favorecer la aparición de sintomatología y de episodios agudos de la enfermedad. Los factores protectores, entre los que destacan la medicación antipsicótica, las habilidades de afrontamiento y el ambiente familiar, permiten amortiguar los efectos perjudícales del estrés y evitar o reducir las recaídas en sujetos vulnerables. 2.2.

Definición de las habilidades sociales

Podrían definirse las habilidades sociales como aquellas conductas que nos ayudan a comunicar nuestras emociones y necesidades de forma precisa, y nos permiten conseguir los objetivos interpersonales que deseamos (Liberman, 1982). Las habilidades implicadas en la interacción social son muchas y diversas. Los modelos denominados interactivos (Trower, Bryant y Argyle, 1978; McFall, 1982; Trower, 1982) intentan servir de marco explicativo que guíe tanto la investigación como el entrenamiento (Caballo, 1993). Estos modelos consideran que la respuesta socialmente habilidosa es el resultado final de una cadena conductual que podría dividirse en tres estadios, habitualmente alterados en la esquizofrenia (Vizcarro, 1987; Liberman, De Risi y Mueser, 1989; Mueser y Sayers, 1992). El primero, incluye las habilidades perceptivas o de recepción necesarias para atender y percibir de forma adecuada la información social relevante

TAS DE RIESGO

CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES .

219

que aparece en una determinada situación social. En estas habilidades se incluye escuchar al otro, observar su comportamiento, identificar las emociones y sentimientos del otro, saber cuáles son los objetivos que el otro se propone en esa interacción social, etc. Son habilidades fundamentales, dado que en muchas ocasiones se puede fallar en una determinada interacción social por no haber hecho un buen análisis de la situación, lo que lleva a poner en marcha conductas que no son adecuadas en ese contexto social, o en ese momento determinado. En segundo lugar, se ponen en juego las habilidades cognitivas o de procesamiento, que suponen la evaluación de las alternativas de acción con objeto de seleccionar aquella que permita lograr los objetivos que el sujeto tiene en la interacción o relación social. Para tener éxito en una determinada interacción social es necesario, en primer lugar, preguntarse cuál es el objetivo que queremos conseguir y, posteriormente, cómo conseguirlo. El cómo implica ser capaz de elegir la mejor alternativa de acción entre todas las posibles, lo que supone tener habilidad en solución de problemas, habilidad similar a la requerida para cualquier otro tipo de problema. Es decir, las habilidades de procesamiento nos permiten decidir el contenido de lo que vamos a decir, así como cuándo y dónde lo vamos a decir. El último estadio se identifica con las habilidades conductuales o de emisión, es decir, la puesta en marcha de las conductas directamente implicadas en la interacción social. Estas habilidades de emisión incluyen tanto el contenido verbal, lo que se quiere decir, como la forma en que se expresa. Elegir las palabras adecuadas es importante, pero el cómo decirlas lo es tanto o más. El cómo esta determinado por la forma en que utilizamos las habilidades no verbales y paralingüísticas. Las conductas no verbales implicadas en una interacción social incluyen la expresión facial, los gestos, las posturas, el contacto ocular, la distancia interpersonal. Los aspectos paralingüísticos se refieren al volumen de la voz, a la fluidez del lenguaje, al tono, etc. Estos componentes no verbales y paralingüísticos son fundamentales en cualquier situación de interacción social. Al contrario que las habilidades de emisión, las habilidades implicadas en los dos primeros estadios no son abierta y públicamente observables. Desde estos modelos se tienden a considerar la interacción social como un caso más de solución de problemas, otorgándose un papel central en la definición de las habilidades sociales a los procesos cognitivos controlados y, por consiguiente, a las habilidades perceptivas y, sobre todo, cognitivas o de procesamiento. La mayor parte de los programas de entrenamiento para pacientes esquizofrénicos desarrollados realizan un entrenamiento progresivo y programado de las diferentes habilidades implicadas en la interacción social. Es necesario tener presente que los déficits en habilidades sociales que presenta una

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persona pueden estar causados por deterioros en uno o más de los estadios señalados anteriormente, por lo que una correcta evaluación es el paso previo al desarrollo de cualquier programa de entrenamiento. 3.

EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES SOCIALES EN ESQUIZOFRÉNICOS

La evaluación de las habilidades sociales es un proceso continuo a lo largo de la terapia, que permite al clínico constatar el progreso de la misma proporcionándole la guía necesaria para planificar la intervención y, en su caso, introducir los cambios oportunos para implementar los efectos del programa terapéutico. Está, por tanto, estrechamente relacionada con el tratamiento en sí. Mueser y Sayers (1992) señalan que la evaluación de las habilidades y desajustes sociales en esquizofrénicos cumple tres funciones u objetivos primarios: 1) la identificación de los déficits y excesos conductuales específicos que van a ser objeto de modificación en el entrenamiento en habilidades sociales, 2) la evaluación durante y después del entrenamiento, que es esencial para evaluar el efecto de éste en la adquisición, mantenimiento y generalización de las habilidades sociales y 3) la evaluación de los cambios en habilidades sociales tras el tratamiento, con objeto de evaluar la hipotética relación entre habilidades sociales y enfermedad, incluyendo en este último concepto aspectos tales como ajuste social, síntomas negativos y riesgo de recaída. El presente apartado se centrará en la evaluación de las habilidades sociales en sí mismas, incluyendo aspectos perceptivos, cognitivos y motores, dejando de lado otros aspectos que influyen o se ven afectados por las habilidades sociales, ya que, aun reconociendo la conveniencia de adoptar modelos multimodales en la evaluación y consideración de las habilidades sociales (ver Mueser y Sayers, 1992), estos aspectos «colaterales» quedan fuera del objetivo del presente capítulo. Por ello, sólo se incluirá aquí un sucinto epígrafe en el que se enumerarán, de manera breve, las principales áreas de evaluación que han de abordarse cuando se planifica o pone en marcha un programa de entrenamiento en habilidades sociales en esquizofrénicos, teniendo en cuenta las características de este tipo de sujetos. Antes de continuar es preciso señalar que, a pesar de que en los últimos años, tal y como se ha señalado anteriormente, se ha enfatizado la importancia de los aspectos cognitivos de las habilidades sociales, este énfasis no se ha reflejado en el desarrollo de instrumentos de evaluación adecuados a esta finalidad. Por lo tanto, la evaluación de las habilidades sociales y, en concreto, en el caso de los pacientes esquizofrénicos, que es obvio que presentan importantes deterioros cognitivos, sigue en buena medida «anclada» en concepciones más simplistas, en las que el objeto de análisis es el componente conductual de la habilidad social (e.g. contacto ocular, tono de voz, expresión

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3.1.

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CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES ...

m DE RIESGO

221

facial, utilización de las manos, balance de interacciones...). Así, aunque en general se reconoce la importancia de los aspectos perceptivos y cognitivos de las habilidades sociales, la evaluación de las mismas se viene centrando de manera casi exclusiva en los componentes conductuales, y no se dispone apenas de instrumentos estandarizados para la evaluación de los aspectos cognitivos (Vizcarro, 1987; Mueser y Sayers, 1992).

3.1.

Dimensiones en la evaluación de las habilidades sociales

Las habilidades sociales son conductas situacionales que vienen definidas por la situación en que se produce la interacción social (e.g. circunstancias ambientales, fines, personas...). De este modo, una conducta será socialmente habilidosa, o no, en función del contexto específico en que tiene lugar. Diversos autores (ver Caballo, 1987; Vizcarro, 1994) señalan que es preciso especificar estos componentes «contextúales» para alcanzar una adecuada conceptualización y evaluación de la habilidad social. Entre esos componentes, que han de ser tenidos en cuenta y especificados al diseñar instrumentos de evaluación de las habilidades sociales, podemos señalar los siguientes: a) Conductas específicas incluidas en el concepto de habilidad social (Le. qué): las dimensiones conductuales propuestas han variado considerablemente dependiendo de los diversos autores. Sin embargo, el aspecto más controvertido estriba en el grado de especificidad de las dimensiones o conductas evaluadas (enfoques moleculares vs. molares). Las mediciones con unidades moleculares se centran en características específicas de la respuesta (e.g. duración de la intervención verbal o del contacto ocular), que se suponen elementos básicos de la comunicación interpersonal que juntos constituyen el constructo de habilidad social (Bellack, 1983). Desde este punto de vista, pues, las habilidades sociales no tienen una entidad concreta, sino que son constructos o etiquetas-resumen en los que se engloban las conductas específicas de las personas en los encuentros sociales (e.g. lo que dicen, cómo hablan, cómo se mueven, cuál es su expresión facial...). Por el contrario, las mediciones molares consisten en juicios cualitativos globales. Los registros moleculares parecen imprescindibles cuando la evaluación se lleva a cabo con objeto de diseñar y planificar un programa de intervención, ya que señalan qué elementos específicos de la conducta son inadecuados y, por consiguiente, han de ser modificados. No obstante, este tipo de registro ha sido criticado por no explicar la complejidad de las interacciones sociales y no tener en cuenta el contexto en que estas tienen lugar (ver Caballo, 1987), a pesar de que diversas investigaciones señalan que las variaciones en los factores moleculares juegan un papel determinante en el significado e impacto social (ver Bellack, 1983).

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Alternativamente, los registros molares no permiten obtener información específica sobre los déficits y excesos de conducta del sujeto cara a la planificación del tratamiento. No obstante, algunos autores defienden la utilización de este tipo de unidades más «globales», asumiendo que son más parecidas a los juicios reales hechos por las personas con las que el sujeto interactúa en su medio natural (ver Curran y Wessberg, 1981), y / o que los jueces atienden a las características más destacadas o relevantes de la conducta del sujeto, aspecto éste no comporbado de manera inequívoca (ver Bellack, 1983). Intentando conciliar ambos enfoques se han propuesto acercamientos intermedios, en los que se proponen una serie de habilidades de nivel intermedio, que se especifican en varias dimensiones o items (e.g. Farrell, Rabinowitz, Wallander y Curran, 1985; Wallander, Conger y Conger, 1985). b) Situaciones en que se ejecuta la habilidad social (i.e. cuándo y dónde): la habilidad social tiene lugar en una situación específica, que determina la adecuación o no de la misma, por lo que siempre que se evalúan habilidades sociales han de incluirse especificaciones acerca de estos parámetros. c) Contexto interpersonal de la habilidad social (i.e. con quién): las habilidades sociales siempre van dirigidas a otra(s) persona(s), existiendo notables diferencias en la ejecución de la habilidad en función de la persona concreta con la que se interactúa (e.g. personas que tienen dificultades de interacción con el sexo opuesto, pero son socialmente habilidosas con personas del mismo sexo). Para delimitar este aspecto de las habilidades sociales, Galassi y Galassi (1977) proponen la siguiente categorización de personas en función del tipo de relación que mantienen con el sujeto: 1) amigos del mismo sexo, 2) amigos del sexo opuesto, 3) relaciones íntimas, 4) familiares, 5) niños, 6) figuras de autoridad (e.g. jefes, profesores, médicos...), 7) contactos de negocios (e.g. vendedores, camareros...), 8) compañeros de trabajo, colegas y subordinados. Así mismo, es importante incluir especificaciones acerca de las características sociodemográficas de los interlocutores que pueden afectar a la interacción (e.g. edad, sexo, raza, estatus socioeconómico, nivel cultural...). d) La finalidad perseguida en la interacción (i.e. para qué): desde un punto de vista funcional puede diferenciarse entre habilidades sociales instrumentales y afiliativas (Liberman et ai, 1989). Las instrumentales son aquellas que capacitan a la persona para obtener independencia y beneficios materiales (e.g. dinero, residencia, servicios, bienes...). Estas habilidades se ponen en juego en situaciones laborales y en relaciones de servicio, como comprar un artículo, preguntar una dirección, pedir una promoción o un incremento de sueldo en el contexto laboral, consultar sobre los efectos secundarios de los fármacos al médico... Por su parte, las habilidades afiliativas hacen posible que el sujeto haga amigos, obtenga apoyo emocional, mantenga relaciones con amigos y familiares, establezca relaciones de intimidad..., apareciendo en situaciones como saludar a un amigo, salir con amigos, preguntar a la pareja

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TAS DE RIESGO

CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES .

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sobre sus sentimientos, entablar una conversación con un vecino... Es decir, estas habilidades tienen como objeto la adquisición, profundización o mantenimiento de relaciones de amistad o familiares.

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3.2.

Frente al predominio general de los autoinformes en la evaluación de las habilidades sociales, en el caso de los pacientes esquizofrénicos el método de evaluación más frecuentemente utilizado es la observación durante role-playing o tests situacionales. No obstante, el presente apartado revisará los diferentes métodos de evaluación utilizados para medir habilidades sociales en este tipo de pacientes. 3.2.2.

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Instrumentos para la evaluación de las habilidades sociales en esquizofrénicos

Entrevista

Aunque en ocasiones su utilización se ve muy limitada por la incapacidad o la negativa del paciente a responder las preguntas del entrevistador, las entrevistas estructuradas o semiestructuradas pueden proporcionar una información muy valiosa, especialmente en las primeras fases del proceso de evaluación antes de la intervención, sobre problemas generales en el funcionamiento social del paciente. Más frecuentes son las entrevistas con otros significativos, especialmente en aquellos casos en los que hay institucionalización (e.g. entrevistas con los médicos, enfermeras... que se ocupan del paciente), y / o en los que el propio paciente no puede proporcionar una información fiable. Liberman et al. (1989) señalan como prerrequisitos para la utilización de la entrevista con el paciente en la evaluación de las habilidades sociales, el establecimiento de una buena relación (rapport) entre terapeuta-evaluador y paciente, así como orientar al paciente respecto al proposito y función de las preguntas que va a contestar. En cuanto a las preguntas, según estos autores, han de ser muy específicas, con objeto de que el paciente describa el problema, las personas implicadas, las situaciones (dónde y cuándo) en que se produce y su frecuencia. Así mismo, puede ser útil indagar acerca de los antecedentes y consecuencias de la intereacción problemática, con objeto de conocer las relaciones funcionales de la conducta. En la tabla 5.1 se presenta un resumen de los principales aspectos que han de sondearse en una entrevista en la evaluación previa a la planificación de un programa de entrenamiento en habilidades sociales. Las preguntas se repetirán para cada una de las áreas en las que el paciente presente problemas (e.g. interacciones familiares, encuentros comerciales, expresar tristeza o desacuerdo, malinterpretar las acciones o sentimientos de otros...).

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INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

Tabla 5.1. Preguntas para la evaluación de las habilidades sociales de cara a la planificación de un programa de entrenamiento (Liberman et al., 1989).

¿Qué tipo de dificultades tiene con los demás en su vida cotidiana? ¿En qué tipo de situaciones aparecen esas dificultades? ¿Qué pasa realmente? Comience desde el principio ¿Cómo se comportó usted en esa situación? ¿Cómo respondieron los demás? ¿Consiguió alcanzar sus fines en ese encuentro? ¿Con quién tuvo lugar el problema? ¿Con qué frecuencia ocurre esto?

En cualquier caso, la entrevista con el paciente proporciona una buena ocasión para observar su comportamiento (en concreto, sus habilidades sociales) en una situación real de interacción social. 3.2.2.

Autoinformes

Las medición de las habilidades sociales mediante autoinformes, ampliamente empleada en otros grupos debido a la facilidad y comodidad de su aplicación y puntuación, presenta bastantes problemas en el caso de los esquizofrénicos, lo que limita considerablemente su aplicabilidad. Así, con frecuencia, los pacientes encuentran los cuestionarios aburridos o confusos, por lo que pueden responder a ellos de manera inadecuada o incluso rechazarlos. Además, la mayor parte de estos instrumentos de medida se han elaborado y estandarizado para la población general, lo que hace que con frecuencia omitan situaciones de gran relevancia para los esquizofrénicos. Es más, cuando se utilizan como procedimiento de evaluación de la variable dependiente a lo largo del tratamiento parecen ser poco sensibles a los cambios producidos por la intervención (Mueser y Sayers, 1992). En cualquier caso, la utilización de autoinformes con pacientes esquizofrénicos dependerá de las características concretas del paciente (e.g. deterioro cognitivo, capacidad para mantener la atención...). En cuanto a los instrumentos de evaluación concretos, se pueden utilizar todos aquellos desarrollados para la evaluación del funcionamiento social en la población general (para una revisión de los mismos puede acudirse a Caballo, 1987). Entre ellos, destacan, por su amplia difusión, la Escala de Asertivi-

AS DE RIESGO

cara a 89).

inar

CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES .

225

dad de Rathus (Rathus, 1973), el Inventario de Aserción de Gambrill y Richey (1975), la Escala de Ansiedad y Evitación Social (SAD) y la Escala de Temor a la Evaluación Negativa (FNE), ambas de Watson y Friend (1969). Como excepciones, destacan dos instrumentos desarrollados para su utilización con pacientes psiquiátricos: el Inventario de Situaciones Interpersonales (Goldsmith y McFall, 1975) y el MEPS (Means-Ends Problem Solving) de Platt y Spivack (1975). El Inventario de Situaciones Interpersonales (ISI) está compuesto por 55 items, cada uno de los cuales describe una situación empíricamente seleccionada, ante los cuales el sujeto tiene que indicar su bienestar o manejo de la situación. El MEPS fue desarrollado por Platt y Spivack como instrumento de evaluación de la habilidad de los sujetos para generar alternativas de solución en situaciones sociales problemáticas, partiendo del supuesto de que el componente central en la solución de problemas es el análisis medios-fines.

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Este instrumento presenta a los sujetos el principio y el final de 10 situaciones problema, y ellos tienen que inventar el centro de la historia. Las respuestas se evalúan en una serie de dimensiones, que incluyen el número de medios relevantes e irrelevantes, así como ausencia de medios. La principal medida que aparece en la literatura es el número de medios y la razón entre medios relevantes e irrelevantes. El MEPS ha sido la variable dependiente principal en los estudios del grupo de Platt y Spivack, así como en muchos otros trabajos acerca de la solución de problemas en pacientes esquizofrénicos. Los autores, Platt y Spivack, han encontrado una serie de diferencias en los resultados del MEPS entre pacientes psiquiátricos crónicos y controles no pacientes. En general, los pacientes no generaban tantas alternativas de solución a los problemas como los no pacientes (Platt y Spivack, 1972a, 1974), y las soluciones que proponían eran cualitativamente diferentes (Platt, Siegel y Spivack, 1975): eran menos relevantes y no tan reflexivas. Además, aquellos pacientes que tenían una actuación más pobre en el MEPS tendían a tener una menor competencia social premórbida (Platt y Spivack, 1972b) y perfiles más patológicos en el MMPI (Platt y Siegel, 1976). Desafortunadamente, como señalan Bellack et al. (1989), estos estudios están marcados por numerosos problemas metodológicos que limitan considerablemente su significación. La asignación diagnóstica de los grupos psiquiátricos no está claramente especificada y, cuando se señalan los diagnósticos, no se indican los criterios, ni la habilidad de los mismos. En la mayoría de los estudios, los pacientes psiquiátricos son comparados con grupos de no pacientes sin control de factores como hospitalización, medicación, educación o estatus socioeconómico. El problema más serio es que la única medida dependiente de la habilidad de solución de problemas en estos estudios es el MEPS.

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Por otra parte, este instrumento no se desarrolló empíricamente, y tiene una serie de inconvenientes psicométricos (Butler y Meichenbaum, 1981). Las diez historias se desarrollaron ad hoc, y su contenido no es representativo de la gama de situaciones sociales problemáticas, ni adecuado a las condiciones de vida de la mayoría de los pacientes crónicos (e.g. cinco historias se refieren a un hombre que mata a un soldado nazi que asesinó a su familia durante la Segunda Guerra Mundial). El procedimiento tiene baja fiabilidad test-retest, y nunca se ha establecido la validez de criterio. Las intrucciones que se dan a los sujetos en el MEPS lo identifican como un test de imaginación, más que como una tarea de solución de problemas, y no se solicita a los sujetos que generen tantas alternativas como sea posible. Las puntuaciones se centran sólo en el número de soluciones generadas y no en las cualidades de las mismas. De hecho, Platt et al. (1975) encontraron que, mientras los pacientes psiquiátricos generaban menos soluciones a las historietas del MEPS, no eran deficientes en el reconocimiento de soluciones efectivas. Estos datos sugieren que los hallazgos encontrados con el MEPS pueden representar una falta de esfuerzo por parte de los pacientes o una incapacidad para identificar múltiples opciones de respuesta de modo espontáneo, más que incapacidad para resolver los problemas.

3.2.3.

Productos

Observación

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como una eneren tan;n el núme. De hecho, eos generas en el recos hallazgos :o por parte Dnes de resproblemas.

funcionamiento social de los esquizofrénicos. Así, Mueser y Sayers (1992) señalan, como dificultades específicas en este área de estudio, la imposibilidad de llevar a cabo la observación en una amplia gama de situaciones de interacción diferentes, ya que supondría altos costes en esfuerzo y tiempo (no sólo por lo que respecta a la observación en sí misma, sino también en lo que concierne al imprescindible entrenamiento previo de los observadores) y, alternativamente, la dificultad de seleccionar situaciones representativas. Por otra parte, en las situaciones sociales que tienen lugar en los ambientes reales, interviene gran número de factores extraños no controlados que dificultan el establecimiento de comparaciones (e.g. pretratamiento vs. postratamiento).

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3.2.5.

a numerosas -aluación del

En cuanto a su ámbito de aplicación, la observación directa se ha llevado a cabo, fundamentalmente, con pacientes institucionalizados o en ambientes residenciales, utilizando como observadores al personal que se encarga del cuidado de los pacientes (e.g. enfermeros, terapeutas...). Aunque se han desarrollado algunos procedimientos de observación estandarizados, en la mayor parte de los casos el terapeuta habrá de desarrollar sus propias medidas para evaluar las habilidades objeto de modificación, de acuerdo con las circunstancias y problemas específicos que concurren en su(s) paciente(s). Role-playing

Las pruebas de representación de papeles o role-playing son sin duda las más utilizadas en la evaluación del funcionamiento social del esquizofrénico, entre otras cosas porque la representación de papeles es una de las técnicas activas incluidas en la mayoría de los programas de entrenamiento en habilidades sociales con este tipo de pacientes. De este modo, la representación de papeles puede utilizarse con una doble finalidad, terapéutica y evaluativa (ver Liberman, 1993), suponiendo así un ahorro en tiempo y esfuerzo para terpeuta y paciente. En estos casos, conviene observar (a posteriori) la conducta del sujeto en los vídeos de las representaciones durante el adiestramiento, los cuales permiten, además, dar retroalimentación al sujeto sobre su actuación. Las pruebas de role-playing implican una interacción social simulada y estructurada con un confederado, con el que el paciente interactúa tal y como lo haría habitualmente en esa situación en el «mundo real». Una observación de este tipo presenta una serie de ventajas frente a la observación directa, entre las que destacan el control de los factores extraños, la posibilidad de grabar la conducta del sujeto para su posterior puntuación, y la posibilidad de estandarización (Le. se pueden obtener medidas estandarizadas que permiten evaluar el impacto del tratamiento en las habilidades sociales).

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En cuanto a sus problemas, se centran en la correspondencia o consistencia entre el comportamiento del paciente en el role-playing y en el ambiente natural o real. Esta cuestión ha sido objeto de gran controversia en la literatura sobre el tema (ver Bellack, 1983; Liberman et al., 1989; Mueser y Sayers, 1992). Hay autores que defienden que habitualmente los pacientes se comportan de manera más habilidosa en las representaciones que en las situaciones reales, ya que las representaciones no generan estados afectivos negativos, ni tienen consecuencias reales. Por el contrario, desde posturas totalmente opuestas, se considera que las situaciones de evaluación evocan una ansiedad que normalmente no está presente en los encuentros del paciente, por lo que su actuación en las representaciones será peor que en situaciones reales. Numerosos estudios han analizado esta consistencia, con la conclusión general de que el role-playing proporciona una medida válida de las habilidades y el funcionamiento social de los pacientes en su ambiente natural (ver Mueser y Sayers, 1992). Sin embargo, parece que la conducta en representaciones de papeles refleja más la «capacidad» de respuesta (i.e. lo que el paciente puede hacer) que el comportamiento real (i.e. lo que de hecho el paciente hace) (ver Bellack, Morrison, Mueser, Wade y Sayers, 1990). Por otra parte, parece que la validez del role-playing como instumento de evaluación se ve afectada por variaciones en el procedimiento utilizado (e.g. instrucciones, comportamiento del confederado, formato de evaluación...). Todos los procedimientos de role-playing, independientemente de su finalidad, tienen una serie de elementos comunes (Mueser y Sayers, 1992): • Identificación de una situación relevante. • Información dada al sujeto sobre el procedimiento. • Descripción de la situación y constatación de su comprensión por parte del paciente. • Representación de papeles (el paciente con un confederado). • Evaluación de la actuación del paciente (i.e. de sus habilidades sociales durante la representación). Veamos las variaciones que se pueden producir en cada uno de estos elementos. a) Elección de la situación Dado que las habilidades sociales están situacionalmente determinadas, las situaciones utilizadas en el role-playing han de ser tan similares como sea posible a las situaciones de la vida real del paciente, y relevantes para su vida y los problemas con los que habitualmente se enfrenta. Es más, para que la evaluación sea más fiable es recomendable crear varias situaciones de role- playing para

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CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES ...

229

cada una de las áreas problema del paciente, con pequeñas variaciones entre ellas. Así mismo, han de incluirse en la definición de la situación especificaciones sobre las características del confederado {e.g. edad, sexo, raza, nivel sociocultural...) con el que el sujeto va a interactuar durante las representaciones. Bellack (1983) señala, como aspecto relevante, la dificultad de los items o situaciones incluidas en el procedimiento, e indica la conveniencia de optar por un nivel de dificultad intermedio para el grupo específico de sujetos que se está evaluando. Así mismo, este autor, en su revisión sobre los procedimientos de role-playing en la evaluación de las habilidades sociales, recomienda la utilización de procedimientos y situaciones establecidas sobre la elaboración ad hoc de nuevas medidas para cada estudio. No obstante, esta recomendación estará mediatizada por la correspondencia entre el grupo objeto de estudio y el grupo de referencia para el que fueron desarrolladas las situaciones estandarizadas. b) Instrucciones dadas al sujeto Las instrucciones han de incluir una descripción detallada de todo el procedimiento, con objeto de que el sujeto sepa exactamente qué va a pasar. Al mismo tiempo, durante la presentación de las instrucciones conviene dar al paciente oportunidad para que haga las preguntas que estime necesario. En general, las instrucciones han de proporcionar al paciente información sobre el procedimiento en sí, y sobre los objetivos del mismo (Le. la identificación de sus habilidades y de sus déficits sociales), haciendo hincapié en la utilidad de esta técnica. En la tabla 5.2 puede verse un ejemplo de instrucciones dadas a los sujetos en un procedimiento de role-playing utilizado para la evaluación de las habilidades sociales de los pacientes. Las instrucciones específicas dependen del fin de la evaluación, ya que la introducción de cambios en las instrucciones pueden producir grandes variaciones en las respuestas de los sujetos (ver Bellack, 1983). Así, existen variaciones cuando se pide al sujeto que actúe como habitualmente lo hace, tan bien como pueda, del modo que considera más adecuado o como cree que responde la gente habilidosa. En concreto, se ha constatado que las instrucciones que demandan o refuerzan las respuestas efectivas dan lugar a actuaciones más habilidosas que instrucciones neutras o que solicitan el comportamiento habitual del sujeto. Es más, parece que estas variaciones tienen un mayor efecto sobre los componentes verbales de la respuesta que sobre los no verbales. Otro aspecto a considerar en la elaboración de las instrucciones hace referencia al «como si» propio de la representación de papeles: el role-playing se basa en la simulación del ambiente natural del sujeto, la cual requiere que el sujeto se «meta dentro» del papel y se implique en la situación. Por ello, las

230

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Tabla 5.2.

Ejemplo de instrucciones dadas a los pacientes en un procedimiento de role-playing (Mueser y Sayers, 1992).

El propósito de este procedimiento es conocer cómo reaccionas ante situaciones que ocurren en tu vida cotidiana. Para ello, llevaremos a cabo una representación de esas situaciones, es decir, las representaremos con otra persona, que será Carmen. Carmen representará el papel de tu madre o de una amiga tuya, y tú simularás que realmente estas en esa situación con ella. Algunas de las situaciones supondrán conflictos o desacuerdos, por supuesto imaginarios, pero tú debes responder como si realmente estuvieras en esa situación con tu madre o con tu amiga. El procedimiento será como sigue: primero, leerás la situación que está escrita en una tarjeta. Asegúrate de que la lees bien, e intenta imaginar que estás realmente en esa situación. En este momento te preguntaré qué papel va a representar Carmen —el de tu madre o el de tu amiga— sólo para estar seguro de quién va a simular que es. A continuación, te leeré una descripción de esa misma escena; escucha detenidamente la descripción de la situación. Una vez te hayas familiarizado con la escena, mediante la lectura de la tarjeta y la descripción que acabas de escuchar, Carmen y tú representareis la situación. Carmen te dirá algo y tú deberás responder para continuar la conversación. Por favor, deja que la conversación, entre Carmen y tú, continúe hasta que yo te lo indique. Debes responder como si realmente estuvieras en esa situación con tu amiga o tu madre —con el papel que Carmen esté representando—. Tú estarás representando ser tú mismo, por lo que has de responder como si la situación estuviera ocurriendo realmente. ¿Comprendes el procedimiento?, ¿tienes alguna pregunta? Practiquemos un par de escenas para que puedas ver cómo va.

instrucciones han de intentar conseguir esta implicación (i.e. imaginar que la interacción es real), objetivo, por otra parte, que habitualmente no se alcanza (ver Bellack, 1983). Así mismo, conviene constatar, mediante preguntas, que el sujeto se imagina a sí mismo en la situación propuesta y, en caso negativo, efectuar las oportunas modificaciones para incrementar la implicación del sujeto en la situación descrita.

c)

Descripción de la situación

Una vez seleccionadas las situaciones a incluir dentro del procedimiento, e instruido el sujeto sobre las conductas requeridas, se procederá a la descripción de las situaciones o escenarios en los que se va a evaluar la conducta del sujeto. Estas descripciones han de incluir la especificación de los siguientes elementos o parámetros (Mueser y Sayers, 1992): 1) el lugar (e.g. la sala de espera del médico, la oficina...), 2) la relación (supuesta) entre el paciente y el confederado con el que interactúa (e.g. el confederado simula ser

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CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES...

231

su padre, su jefe, un amigo...), 3) el objetivo del paciente en esa interacción (e.g. iniciar una conservación, efectuar una queja por un mal servicio...) y 4) quién inicia la interacción (Le. el confederado o el propio sujeto). Así mismo, durante las descripciones, el terapeuta o evaluador ha de constatar periódicamente que el paciente comprende todo lo que se le está diciendo (con lo cual se intenta, además, fomentar la implicación del sujeto en la situación). Incluso, conviene hacer un par de ensayos de prueba antes de llevar a cabo la evaluación propiamente dicha, para asegurar la comprensión de la tarea y las instrucciones por parte del paciente. En la tabla 5.3 aparecen dos descripciones de los escenarios utilizados en un procedimiento de role-playing.

Tabla 5.3. Ejemplos de descripción de escenarios utilizados en un procedimiento de role playing (Mueser y Sayers, 1992). Habilidades de conversación

Manejo de la medicación

Has estado trabajando en un nuevo empleo durante una semana. Hasta ahora, ninguno de tus compañeros se ha acercado a ti ni te ha dicho nada. Hoy, cuando estás fichando, una mujer que trabaja en tu departamento llega a fichar y dice: «Hola, tú eres nuevo aquí ¿verdad?» Tu médico ha decidido que será mejor administrarte la medicación en inyecciones. A ti no te gusta la idea de que te pinchen, pero te gustaría saber más acerca de los beneficios que tendrán los medicamentos inyectables. Estás determinado a tomar una decisión basada en la información, en lugar de simplemente estar de acuerdo con el cambio. Hoy, durante tu cita, tu médico dice: «Así que desde ahora tendrás tu medicación en inyecciones ¿vale?»

En la mayoría de los estudios y de los procedimientos estandarizados se incluyen descripciones muy sucintas de la situación, en las que se proporciona poca o ninguna información sobre el fondo y el contexto de la situación o escenario {e.g. las posibles consecuencias de las diversas alternativas de respuesta, si ha habido algún conflicto previo con esa persona o si, por el contrario, se mantiene una buena relación con ella...), información ésta que sí está presente en las situaciones reales. Por consiguiente, la posibilidad de generalización de los datos obtenidos en estos procedimientos se ve muy limitada. d)

Representación de papeles

A la hora de llevar a cabo la representación en sí, la variación más importante radica en la selección de pruebas estructuradas de interacción breve o

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interacciones extensas. En las primeras, las de interacción breve, el narrador describe la situación y, a continuación, el confederado efectúa un comentario ante el que el sujeto responde. Por consiguiente, en estos casos la interacción termina tras un único intercambio, lo que, aun facilitando la estandarización y la puntuación de las respuestas, no se corresponde en absoluto con la mayor parte de las situaciones sociales que tienen lugar en ambientes naturales 1 . Por su parte, en las interacciones extensas se plantea la cuestión de si el confederado debe ajustarse a unas pautas previamentes fijadas, con independencia de lo que el sujeto diga o haga, o si, por el contrario, debe variar su respuesta en función de la reacción del sujeto. La primera alternativa, la de las interacciones estandarizadas, asegura la consistencia, pero hace que algunos sujetos reciban comentarios totalmente inadecuados a su respuesta. Algunos autores proponen que los confederados han de ser entrenados para responder dentro de un estrecho rango, evitando así la excesiva variabilidad, al mismo tiempo que se asegura la relevancia y pertinencia de sus intervenciones (ver Bellack, 1983). En cualquier caso, las interacciones extensas presentan más problemas a la hora de la puntuación o evaluación de la actuación del sujeto durante la representación. Otro aspecto determinante, durante la representación de papeles, es la conducta del confederado, en concreto, cuál debe ser el tono afectivo de sus intervenciones (e.g. neutral, entusiasta...), ya que variaciones en este aspecto pueden evocar reacciones claramente diferenciadas en los sujetos. En este caso, como en tantos otros, la elección del tono afectivo depende de los objetivos específicos de la evaluación, aunque siempre ha de describirse cuál fue el tono afectivo utilizado, así como evitar variaciones en el mismo a lo largo de las distintas evaluaciones (e.g. pasar del entusiasmo, en las primeras sesiones de evaluación, a la indiferencia, e incluso el aburrimiento, en sesiones posteriores). Finalmente, habrá de optarse por la utilización, o no, de algún sistema de grabación durante la representación y, en caso afirmativo, elegir entre grabaciones en vídeo o en magnetófono. En general, lo más aconsejable es efectuar algún tipo de grabación que permita la evaluación de los diferentes componentes de respuesta (así, se puede pasar la grabación varias veces para puntuarlos) y, de entre los sistemas de grabación, el de elección será, siempre que sea posible, el vídeo, ya que permite un posterior análisis de las respuestas tanto verbales, como no verbales del sujeto. Además, el vídeo presenta la ventaja adicional de permitir dar retroalimentación al sujeto acerca de su actuación, sobre todo cuando el role-playing se está utilizando con una finalidad tanto diagnóstica, como terapéutica. En cualquier caso, al utilizar el vídeo hay que tener en cuenta consideraciones técnicas (Le. conseguir imágenes de sufi1

Peor aún es la situación en aquellos casos en los que se utilizan presentaciones grabadas (en vídeo o audio) de los comentarios de los confederados, por lo que algunos autores desaconsejan explícitamente este tipo de estrategia (ver Bellack, 1983; Galassi y Galassi, 1976).

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e) Evaluación y puntuación de la actuación La evaluación o puntuación de la actuación del sujeto supone la especificación previa de las habilidades concretas o de los componentes de respuesta que van a ser evaluados, los cuales se determinarán atendiendo a las consideraciones formuladas con anterioridad en este mismo apartado (véanse comentarios acerca de la controversia molaridad vs. molecularidad). A su vez, la elección del sistema de puntuación a utilizar estará estrechamente relacionado con la(s) conducta(s) objetivo seleccionada(s). Así, se pueden utilizar conteos de frecuencia (véase tabla 5.4), medidas de duración, o determinaciones de la aparición/no aparición de la conducta. Estos tres formatos, aunque simples y bastante objetivos, se ven muy limitados en su aplicación, ya que la mayor parte de las respuestas o habilidades que se miden varían a lo largo de un continuo {e.g. asertividad, tono de voz...). Para la puntuación de este tipo de respuestas continuas estará más indicada la utilización de escalas tipo Likert, en las que se da una graduación de la respuesta. Es más, en la mayoría de estas respuestas continuas la actuación óptima se encuentra en un nivel intermedio (e.g. el volumen de voz puede ser demasiado alto o demasiado bajo, siendo preferible un nivel intermedio; la duración de las intervenciones verbales demasiado larga o demasiado corta...).

Tabla 5.4. Ejemplo de un sistema de puntuación de los componentes de conducta para un procedimiento de role-playing (Mueser y Sayers, 1992).

INSTRUCCIONES

1.a REPRESENTACIÓN Compromiso y Negociación 2.a REPRESENTACIÓN Expresar Sentimientos Negativos

Señala cada uno de los pasos que sean efectuados correctamente por el paciente. Si alguno de los pasos se ha omitido, se dejará en blanco. 1. 2. 3. 4.

Mirar a la persona Explicar tu punto de vista Escuchar el punto de vista de otro y repetirlo Sugerir un compromiso

1. 2. 3. 4. 5.

Mirar a la persona Hablar con calma y firmeza Decir al otro qué te altera Decir cómo te hace sentir eso Sugerir cómo evitar que suceda en el futuro

234

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

Esta bidireccionalidad de las respuestas hace que en muchas ocasiones hayan de utilizarse sistemas de puntuación bidireccional, como el propuesto por Trower et al. (1978), que aparece en la tabla 5.5, que permiten la obtención de puntuaciones cuantitativas, junto con juicios cualitativos sobre la actuación del sujeto (i.e. determinación de los excesos vs. déficits). Tabla 5.5. Sistema cualitativo de puntuación bidireccional de los componentes de conducta para un procedimiento de role playing (Trower et al., 1978). 0

Volumen normal (a)

Bajo aunque puede oirse sin dificultad

(b)

Más bien alto pero no desagradable

(a)

Demasiado bajo y difícil de oír

(b)

Demasiado alto y más bien desagradable

(a)

Anormalmente bajo y con frecuencia inaudible

(b)

Anormalmente alto y desagradable

(a)

Inaudible

(b)

Extremadamente alto (gritos)

1 V

o L

u M E N

2

3

4 0 1 M I R A D A

Frecuencia y patrón normal de miradas (a)

Tiende a evitar la mirada, pero no causa una impresión negativa

(b)

Tiende a mirar demasiado, pero no causa una impresión negativa

(a)

Mira demasiado poco. Impresión negativa

(b)

Mira demasiado. Impresión negativa

(a)

Miradas anormalmente infrecuentes. Desagradable

(b)

Miradas anormalmente frecuentes. Desagradable

(a)

Evita por completo la mirada. Muy desagradable

(b)

Mira continuamente. Muy desagradable

2

3

4

Entre los procedimientos de role-playing más utilizados cabe mencionar los siguientes. El Test Conductual de Comportamiento Interpersonal (Interpersonal Behavior Role-Playing Test) de Goldsmith y McFall (1975), que recoge 25 situaciones interpersonales. El Test Conductual de Asertividad-Revisado (Beha-

-ioral Asser, 1975), com v-16 exprés: federado o verbales y i Interaction '. :an las sigí: %-ista, enfreí personal, c rotencial d 1982) desa asegurar si rarte de su lem So 1993) (des lEstde rep: os (pa —aves de I cada una: ( ciación, y c 32.6.

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CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES.

AS DE RIESGO

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vioral Assertiveness Test-Revised, BAT-R) de Eisler, Hersen, Miller y Blanchard (1975), compuesto por 32 situaciones (16 que implican expresiones positivas y 16 expresiones negativas, con variaciones del sexo y la familiaridad del confederado o colaborador); la respuesta del sujeto se evalúa en 12 componentes verbales y no verbales. El Test de Interacción Social Simulada {Simulated Social Interaction Test, SSIT) de Curran (1982), que consta de 8 situaciones que abarcan las siguientes áreas: críticas del jefe, asertividad social durante una entrevista, enfrentamiento y expresión de ira, contacto heterosexual, consuelo interpersonal, conflicto y rechazo por parte de un familiar próximo, pérdida potencial de amistad y recibir cumplidos de un amigo. Así mismo, Liberman (1982) desarrolló un instrumento que consta de 22 escenas seleccionadas para asegurar su relevancia para sujetos esquizofrénicos. Recientemente, como parte de su Batería de Evaluación de la Solución de Problemas Sociales (Social Problem Solving Assessment Battery), Sayers, Bellack, Wade, Bennet y Fong (1993) (descrito en Bellack, Sayers, Mueser y Bennett, 1994) han elaborado un test de representación de papeles diseñado para evaluar la habilidad de los sujetos (pacientes esquizofrénicos) para resolver problemas interpersonales a través de la conversación. Este test consta de 6 representaciones de 3 minutos cada una: dos que implican aserción, dos que suponen compromiso y negociación, y dos que requieren iniciar una conversación. 3.2.6. Tests

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235

situacionaíes

Los tests situacionaíes constituyen una alternativa a medio camino entre la observación directa y el role-playing. En ellos, se observa la interacción del sujeto con un confederado, instruido para crear determinadas situaciones (e.g. hacer una demanda poco razonable, iniciar una conversación...), sin conocimiento previo por parte del paciente de que está siendo evaluado. Por consiguiente, este tipo de tests implica una observación del comportamiento «real» del paciente, similar a la que tiene lugar en la observación directa, en una situación altamente controlada (i.e. comportamiento del confederado), tal y como sucede en el role-playing. Estos procedimientos, a pesar de su indudable interés, no se emplean de manera extensiva debido a los problemas éticos que implican, ya que suponen el «engaño» del paciente. Caballo (1987) aconseja el empleo de este tipo de estrategias cuando la prueba se utiliza para evaluar las habilidades de un sujeto en una única ocasión, con objeto de no mantener al sujeto «engañado» mucho tiempo y de que no se entere del «engaño» entre sucesivas apliaciones de la evaluación, lo que podría implicar un deterioro de la relación entre paciente y terapeuta-evaluador, así como la probable invalidación de las evaluaciones posteriores al «descubrimiento del engaño». Mueser y Sayers (1992) sugieren que, en general, la evaluación de las habilidades sociales en esquizofrénicos ha de ir de lo general (e.g. identificación de

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INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Y SALUD: CONTROL DEL ESTRÉS Y CONDUCTAS DE RIESGO

áreas de funcionamiento social alterado) a lo específico (e.g. identificación de los déficits específicos en habilidades sociales). En este proceso puede adoptarse, como primer paso, la lectura de los informes médicos, con objeto de identificar los problemas sociales del sujeto. A continuación, se obtendrá información adicional mediante entrevistas con el propio paciente y las personas de su entorno, y autoinformes. Finalmente, para obtener datos más específicos, se recurrirá a la observación en el medio natural del sujeto y / o en sistuaciones de role-playing. En cuanto a los momentos de evaluación, Caballo (1987) señala que ha de aplicarse en cuatro fases: antes del tratamiento, durante el tratamiento (momento que, en realidad, supone varias evaluaciones), después del tratamiento y en el período de seguimiento. 3.3.

Evaluación de otros aspectos relevantes para el entrenamiento en habilidades sociales

Cuando se lleva a cabo un programa de entrenamiento en habilidades sociales en esquizofrénicos conviene evaluar una serie de aspectos que, de forma más o menos directa, pueden afectar o incluso determinar el curso y efectividad del tratamiento. Entre esos aspectos cabe enumerar los siguientes: • Evaluación de las capacidades cognitivas y de la atención del sujeto, con objeto de determinar su adecuación para seguir instrucciones y prestar atención, aspectos ambos esenciales durante el entrenamiento. En la tabla 5.6 se especifican los criterios q u e p u e d e n u t i l i z a r s e p a r a d e t e r m i n a r si u n paciente p u e d e c o m p r e n d e r y a t e n d e r a los distintos elementos incluidos e n u n e n t r e n a m i e n t o en habilidades sociales.

Tabla 5.6. Criterios para determinar la capacidad del sujeto para atender y comprender los distintos elementos del entrenamiento en habilidades sociales (Liberman et al., 1989). ¿Puede responder adecuadamente cuando se le pregunta su nombre, fecha de nacimiento y fecha actual? ¿Puede usar y comprender frases simples? ¿Puede escuchar a otra persona al m e n o s d e tres a cinco m i n u t o s sin interrupción? ¿Puede seguir instrucciones simples de tres pasos tales como «levántate, camina hacia la persona sentada a la mesa y di hola»? ¿Puede interactuar en un grupo pequeño sin llevar a cabo conductas disruptivas? ¿Puede expresar el deseo de mejorar la expresión de sentimientos personales como enfado, miedo, felicidad y frustración, y de describir sus sentimientos en una situación dada; por ejemplo: «Me sentí mal cuando perdí la cartera»?

DE RIESGO

CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES.

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5n de los [optarse, [entificar ción adientorno, currirá a

Evaluación de posibles déficits atencionales causados por algunos de los fármacos (e.g. antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos, hipnóticos...) que se le están administrando al sujeto.

e-playing.

Durante el transcurso del entrenamiento se establecerá algún sistema de evaluación para establecer la realización, por parte del sujeto, de las tareas que se le mandan para casa y de la práctica efectuada «en vivo» de las habilidades aprendidas durante la sesión de entrenamiento. A este efecto pueden elaborarse unas tarjetas que el paciente llevará en la cartera o el bolsillo y que sirven, además de como instrumento de evaluación, como recordatorio para la puesta en práctica de las habilidades (ver Liberman, 1993).

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