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• Sofia Machuca Amirá

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Incrustaciones La evolución en la odontología ha hecho que tanto la calidad de los materiales, como la adhesión al tejido dentario ha hecho que se hayan hecho cambio en relación a las indicaciones, sobre todo en la rehabilitación del sector posterior. Esto ha cambiado la forma en que se hacían las preparaciones dentarias, en donde antiguamente las preparaciones tenían una retención mecánica, y actualmente sabemos que es adhesiva. Por lo que no se necesita desgastar tanto diente como se hacía con las restauraciones metálicas. Nosotros no indicamos una restauración estética solo porque se va a ver bonita, sino porque esto nos permite desgastar menos el diente (Bioeconomia), además estas restauraciones cementadas de manera adhesiva también van a reforzar el tejido dentario, no solo proteger. La adhesión nos permite: Conservación de tejido, mejor sellado, mejor función, mejor estética. Para poder decidir qué tipo de restauración adhesiva vamos a realizar nos tenemos que imaginar cómo va a quedar ese diente al eliminar esa caries, examinando al paciente, en estricto rigor deberías decidir qué hacer en el tratamiento al momento de eliminar la lesión. Aunque la experiencia igual ayuda a ser más asertivo en el tratamiento. La elección de la opción terapéutica al restaurar un diente depende de varios factores: -Vitalidad del diente: Los dientes vitales tienen mejor pronóstico, más resistencia dada por la cantidad de tejido dentario. -Cantidad/configuración del remanente dentario: Cuando tenemos dientes con endodoncia donde la indicación general uno debe pensar altiro en una indirecta .Aunque hay casos donde hay pérdida de solo una pared, podemos hacer composite directo, o indirecto (inlay) pero sabemos que la mecánica entre un composite y un inlay es muy similar, entonces económicamente es mejor el composite. Una cavidad pequeña no requiere recubrimiento cuspideo cuando no hay sobrecarga como: disminución del soporte posterior, bruxismo, contactos prematuros o interferencias. En clases 2 en donde nos falten ambos rebordes , si son pequeñas podríamos hacer restauraciones directa, aunque es mejor no arriesgarse y hacer un Onlay , overlay o endocrown o corona, dependiendo del tejido perdido. Al considerar los tejidos coronales sanos disponibles para adherencia en un diente desvitalizado, las paredes restantes deben estar firmes, libres de fisuras y tener al menos 1 mm de ancho para ser considerado como seguro. Pero aunque esa pared tenga 2 mm, si tiene fisura es una pared debilitada. Cuando hablamos de 1 mm se refiere al remanente dentario para ver si es suficiente para resistir un muñón, sobre todo con anclaje a la cámara pulpar. Pero cuando hablamos si la pared es resistente o no, y en el fondo requiere o no recubrimiento cuspideo los valores son un poco más altos; En piezas vitales los valores deben ser de al menos 2 mm, si es menor requiere

recubrimiento, cuando tenemos piezas no vitales debe tener 3 mm, si es menos, requiere recubrimiento. Esto se mide en la zona más delgada de esa pared. -Localización del diente en la arcada: Las piezas posteriores idealmente reciben fuerzas axiales en MIC, y los anteriores idealmente movimientos excursivos. Pero si la pieza es parte de alguna función de grupo o guía, estarán sometidos a una sobrecarga, por lo tanto la cúspide debe ser protegida. En el caso de las piezas posteriores, si reciben fuerzas laterales debe haber reducción cuspidea. También hay que considerar la sobrecarga de los 2dos molares y si está ausente el 1er molar más sobrecarga va a tener. -Compromiso estético: El recubrimiento de ciertas cúspides con fin estético depende del caso: espacio de la sonrisa individual. Tenemos que ver qué tipo de terminación le daremos a la preparación, cuanto vamos a rebajar las cúspides para lograr la estética que necesitamos. La reducción más invasiva es la más estética. La reducción también depende del material: cerómero tradicional: 1,5 -2mm, las resinas monolíticas que viene en bloque fresadas en cad/cam son más resistente por lo que requieren un espesor de 1 mm

-Otros factores: Presencia de sobrecarga oclusal (parafunciones, ausencias dentarias, etc.)Edad del diente. Pronóstico endodóntico/periodontal. Factor económico. ¿Cuándo está indicada una restauración indirecta? Indicación tradicional: - Requerimientos estéticos. - Dificultades anatómicas - Escotaduras o constricciones cervicales. ).Indicamos inlay pero solo porque el composite no solucionaría el problema. -Grandes espacios interdentarios (punto de contacto).Indicamos inlay pero solo porque el composite no solucionaría el problema. - Fracturas cuspídeas. No es absoluto porque ahora podemos realizar protección cuspidea con composite. - Rehabilitaciones complejas de sector posterior.

- Pacientes con riesgo cariogénico bajo*.Pero porque nosotros le bajamos el riesgo cariogénico. Indicaciones de restauraciones indirectas, según protocolo adhestético: -Cavidades de tamaño medio a grande, donde falte una o más cúspides. Aunque también se puede hacer una directa. - Cavidades con indicación de recubrimiento cuspídeo. - Corrección de planos oclusales o elevación de dimensión vertical. - Síndrome del diente fisurado (cracked tooth syndrome).Diente con dolor pero sin caries, pero con rasgos de fracturas. - Múltiples cavidades en el mismo cuadrante, de tamaño medio a grande.

Clasificación según su extensión o cobertura: -Inlays: frente a un composite la ventaja seria solo la anatomía. Cuando es un solo diente es mejor hacer un composite para desgastar menos tejido dentario, pero si son múltiples restauración de un sector lo mejor es inlay ya que van a dejar contactos ideales, puntos de contactos ideal, etc. -Onlays. - Overlays: ‣Overlays aditivos: Recubrimiento total de cúspides pero no hay preparación dentaria .Por ejemplo imagínense si no preparo el diente y le pongo una tapa, este quedara alto. Por lo tanto este tipo de overlay está indicado cuando quiero levantar la dimensión vertical. Podemos levantar hasta un 1 mm la DV posterior y eso implica un aumento de esta anterior de 3mm.Esto se hace por ejemplo cuando necesito poner un implante superior y no tengo espacio suficiente, pero él o las piezas antagonistas no están elongadas, sino que están a nivel del plano, por lo tanto no podemos preparar esas piezas ya que quedarían bajo el plano oclusal y preparar todas las inferiores sería absurdo. Entonces a todos los dientes superiores se les agrega material sin preparación y se levanta la dimensión vertical. El requisito es que la superficie en la que voy a cementar debe ser esmalte. ‣Carillas oclusales (“table-top”): Es lo mismo que lo anterior, pero aquí si hay una pequeña preparación. Pequeño desgate del esmalte. Pueden ser muy delgadas, de o, 6 mm de silicato de litio o resina indirecta cad/cam. Lo utilizo cuando no tengo espacio y no voy a levantar la

dimensión vertical o la voy levantar muy poco o cuando necesito modificar un poco la anatomía para regularizar la oclusión. Bioeconomia del tejido dentario. ‣Endocrown: Es un overlay con una prolongación a cámara pulpar o corona con prolongación a cámara. Se sella, se deja levemente expulsivo. Es una sola estructura anclada a la cámara pulpar no como en una corona normal. Se hacen desgastes de escalón como si fuera una corona y se pone la corona con anclaje a la cámara. Debe tener ferrule para darle resistencia, y la retención la adhesión de toda la superficie más el anclaje a cámara pulpar. ‣Overlay-veener (“veneerlay”): Es un overlay con una carilla, no es una carilla oclusal eso sí. Es una carilla oclusal (table top) unido a una carilla vestibular. Es como si fuera la mitad de una corona. La gracia de esto es la conservación de tejido dentario y estética que da sin tener que desgastar tanto diente. La razón por la que ninguno de estos procedimientos no se hacen en clínica es porque necesitamos un arenador (oxido de aluminio 30-50 micrones) asperiza toda la superficie y mejora la adhesión. En el protocolo actual para reconstituir ya no debemos usar vidrioionomero sino composite, pero al ocupar composite nuevo con composite viejo (sin capa inhibida) la adhesión no es buena, entonces la mejoramos arenando. Esta es la base del protocolo adhesivo actual. ‣Overlays de cobertura extendida (long-wrap Overlays): Es un overlay que empieza a abarcar más caras .Casi una corona, pero sin todo el desgaste de esta. -Coronas adhesivas: Coronas cementadas de manera adhesiva. Esto permite un espesor del material menor, conservación de mayor tejido dentario.

Preparaciones dentarias Paredes internas expulsivas: -Divergentes a oclusal (6º a 10º) - Bordes internos redondeados El espesor que requiera el material mayor o igual a 2 mm. Actualmente dependiendo de la cerámica podemos trabajar a 1 mm sin problema. Cuando yo tengo una pared interna (no un recubrimiento cuspideo) en que no recubro la cúspide, este ángulo debe ser definido y neta, sin bisel, escalón, nada por riesgo a fractura ya que si dejo algún bisel el espesor en esa zona será demasiado delgado.

Los ángulos interno redondeado lo damos con una fresa troncocónica punta plana con borde redondeado. Esta fresa me deja una terminación hombro redondeado. Ojalá de distintos granos. Opción para desgaste oclusal: fresa diamante forma de barril. Y disco soflex para superficies externas.

Tipos de terminaciones (del rebaje oclusal) -Desgaste plano o butt joint (“junta a tope”): Reducción oclusal, con desgastes planos y superficies inclinadas.

-Bisel: 45º o más, de 1 a 1,5 mm de extensión. Esta indicado cuando necesito mejor estetica.Porque por ejemplo en un butt joint tengo una separación marcada entre material y diente, entonces si el color del cemento o la restauración no es lo más parecido al diente , este se va a ver, por lo que el butt joint es menos estético. El bisel logra que la transición entre diente y restauración sea más leve y por ende más estética. Además lo utilizo cuando quiero mejorar la adhesión exponiendo esmalte, ya que la mejor adhesión es en esmalte. También cuando quiero aumentar el espesor del material.

-Hombro redondeado: Cuando falta toda una cúspide, se reconstituye con composite dejando una especie de muñón y se deja una terminación en hombro redondeado con un grosor mínimo de 1 mm. Lo hago si se perdió toda una pared, la reconstituyo y como la terminación va a quedar en esmalte hago un hombro redondeado o cuando tengo una pared muy debilitada y la quiero recubrir no solo con un recubrimiento cuspideo, sino completamente hago un hombro redondeado.

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Fractura cuspídea en tercio cervical o medio. Necesidad de mayor protección de una cúspide.

Diseños de zonas proximales -Cajón proximal (slot): Tenemos compromiso del punto de contacto, en el fondo una caries o restauración proximal que tenemos que cambiar .Lo que hacemos es reconstituir todo, y vez de hacer un cajón, hacemos una preparación que salga del punto de contacto y esta terminación es en hombro redondeado. Todo el desgaste del límite de la preparación es un desgaste continuo y esta cinta idealmente debe estar en esmalte .Como requisito es que si o si se debe salir del punto de contacto ya que es indirecta por lo tanto necesita ser troquelado y la terminación debe ser en hombro redondeado.

- Bisel proximal: Menos invasivo que el slot. Salgo del punto de contacto solo biselando proximal pero esto es con ausencia de caries. No elimino el punto de contacto por caries sino porque llegué al punto de contacto. No hay problema con él porque no hay oclusión en proximal por lo que no estará sometido a carga, simplemente para eliminar el punto de contacto. Preparación bajo el punto de contacto.

- Ridge up: Cuando quiero conservar el reborde marginal ya que el reborde le da una gran resistencia al diente, entonces como conservo el reborde sin llegar a proximal? Con recubrimiento, desgasto levemente el reborde solo para dar un espesor mínimo al material que lo va a cubrir. Y en el otro el reborde no lo toco entonces la incrustación solo llega hasta cierto punto.Obiamente la preparación sobre el punto de contacto porque osino el reborde se pierde.

Preparaciones Dentarias Adhesivas La retención y resistencia de la restauración ya no depende de un diseño retentivo o de espesores grandes, sino de la adhesión al tejido dentario. Ejemplo de preparación tipo Onlay con cajón OM y recubrimiento de cúspide MP, según conceptos de odontología adhesiva tradicionales: hacemos el cajón oclusal, proximal de forma expulsiva y rebajamos la cúspide afectada con la fresa adecuada. Comprobamos el desgaste necesario para el material con llave, sonda, etc. También está la opción de la caja accesoria, pero ya no se debería hacer ya elimina de forma innecesaria tejido dentario (no es necesario si tengo el arenador). Se puede también realizar la preparación iniciando con surcos guías de 1-1,5 mm de profundidad y se rebaja luego uniendo estos surcos. Unir desgastes cuspídeos con cajones proximales, redondeando/suavizando todos los bordes internos. Ahora acercándose a la odontología más moderna, un ejemplo es un overlay con slot mesial y distal. Se rellena la cavidad con composite, se realizan los slot mesial y distal. Se hace un surco medio en oclusal, pero no con finalidad retentiva pero es para facilitar el eje de inserción al cementar, pero es opcional.

Otro ejemplo es un mismo overlay donde se realiza un bisel, un slot y un ridge up y reconstrucción interna con composite.

Nuevos conceptos de restauraciones indirectas -Dual Bonding o Immediate Dentin Sealing: Es el sellado dentinario inmediato .Actualmente este procedimiento está siendo obligatorio como protocolo de indirectas. No es otra cosa, que al momento de preparar la cavidad, se hace el grabado ácido y la postura del adhesivo, termino de hacer la cavidad y vuelvo a colocar ácido y adhesivo y la dejo como si la fuera a cementar y pongo el provisorio. Tomo la impresión y a la sesión siguiente pruebo la restauración en boca y si está todo bien vuelvo a grabar y a poner adhesivo y cemento. Ahora todo esto es posible sólo si utilizo el ARENADOR, ya que este permite la adhesión entre capas antiguas y nuevas de adhesivo. Uno de los principales objetivos de la sesión de preparación es dejar la cavidad con sólo dos substratos, esmalte preparado y composite. Todas las superficies dentinarias deben ser selladas. El sellado dentinario va muchas veces de la mano con la optimización del diseño cavitario. Objetivos: ➡Sellar superficie dentinaria: ✓ Previene deshidratación del tejido. ✓ Previene contaminación dentinaria si es que estamos muy cerca de pulpa. ➡ Previene sensibilidad postoperatoria en fase de provisorios, porque vamos a sellar constantemente. ➡ Mejora valores de adhesión. ➡ Mejora estabilidad de la interfase adhesiva. -Cavity Design Optimization: Optimización del diseño cavitario. En vez de poner una base, ponemos composite, y regularizamos toda la superficie interna de la cavidad, rellenando socavados, arreglando pisos etc. Objetivos: ➡ Refuerzo de paredes cavitarias. ➡ Elimina socavados. ➡ Conserva estructura dentaria debilitada, sino que refuerza con composite. ➡ Nivela piso cavitario. ➡ Reubica el margen cervical. ➡ Entrega protección física y biológica en fase de provisorios: ✓ Sensibilidad dentaria. ✓ Filtración bacteriana. ➡ Barrera física en el arenado en etapa de cementación.

Consideraciones: ➡ Realizar sellado dentinario inmediato. Obviamente no se puede poner composite sin grabar y poner adhesivo antes. ➡ Utilizar composite flow con alto relleno, por su capacidad de fluir y auto nivelarse. - Cervical Margin Relocation o Deep Margin Elevation: Elevación del margen gingival, no es otra cosa que cuando tengo una caja proximal con un piso cervical subgingival, le pongo composite para dejarlo supragingival.Se supone que es para evitar el alargamiento coronario, pero varía según especialista porque podría ocasionar sacos. Entonces se podría realizar cuando no estoy invadiendo el ancho biológico pero tengo el piso subgingival, siempre que podamos poner bien banda y todo, pero siempre utilizando el arenador. Objetivo: ➡ Levantar el piso cervical (supragingival): ✓ Facilitar la toma de impresión, me ahorro el hilo retractor. ✓ Facilitar el aislamiento durante la cementación adhesiva. Consideraciones: ➡ Levantar el mínimo necesario ⟹ 1 a 1,5 mm supra gingival. ➡ Crear un perfil de emergencia adecuado ⟹ matriz curva. ➡ Evaluar material restaurador: ✓ Espesor hasta 1,0-1,5 mm ⟹ composite flow con alto relleno (z350 el que tenemos en clínica) ✓ Espesor mayor a 1,5 mm ⟹ composite híbrido. Aquí están los 3 que hemos visto: -Es muy importante el perfil de emergencia

- Controlled Adhesive Cementation: Cementación adhesiva controlada .En vez de ocupar cemento, ocupo composite .Composite de alto relleno, microhibrido. Ventajas: ➡ Asegura un óptimo tiempo de trabajo: con cementación normal, tengo como 2 min dependiendo. Con esto tengo mucho el tiempo. ➡ Facilita retiro de excesos. ➡ Reduce el desgaste de la interfase cementante. Esto lo realizo bajo la condición de que el composite fluya, lo que hago es calentarlo .Además cementar la restauración con un ultrasonido especial.

- Morphology Driven Preparation Technique: Se basa en la morfología del diente .Tenemos esmalte y dentina, y ambos se comportan mecánicamente diferente con módulos de elasticidad diferentes y propiedades ópticas diferentes. Y en el fondo nosotros al poner una restauración reemplazamos dos tejidos diferentes por uno solo, esto hace que finalmente la restauración no se vea de la misma manera que el diente. Consideraciones: ➡ Márgenes de la preparación continuos: ❖ Terminaciones sobre ecuador dentario ⟹ hollow chamfer. Es como una concavidad. ❖ Terminaciones bajo ecuador dentario ⟹ butt joint 1,2 mm. Es un hombro redondeado. ➡ Reconstitución de dentina perdida con composite (build up).Y la incrustación o el overlay va a reemplazar solo el esmalte, por lo tanto la restauración será una cascara de diente. ❖ Sellado dentinario inmediato. ❖ Relleno de socavados. ❖ Proporcionar adecuada geometría cavilara. ❖ Permitir un óptimo grosor de la restauración final.

Ventajas: ➡ Mejora en la calidad de la adhesión: Optimización del corte de los prismas de esmalte. Porque seguimos la anatomía del esmalte. Aumenta superficie del esmalte disponible. Porque trabajamos solo en esmalte la terminación. ➡ Mínima dentina expuesta. Porque toda la dentina quedara con composite o sellado inmediato. Menor riesgo de contaminación bacteriana. Menor riesgo de sensibilidad post operatoria. ➡ Mayor preservación de tejido dentario sano. Porque el desgaste dentario es mínimo. ➡ Optimización de la integración estética.

No realizo ni cajones proximales estrictos ni cajas oclusales y realizo los rebajes cuspídeos y sus terminaciones según la línea del ecuador. Todo esto me permite que la restauración sea muy delgada y que me permita pasar la luz para la cementación y transformar la dentina y esmalte como en uno solo, así el resultado estético será mejor. Principios de la MDPT en la preparación de premolares y molares: ➡ Cajas proximales con terminaciones tipo butt joint (hombro redondeado) de 1,0 a 1,2 mm. Lo mismo aplica en paredes bajo el ecuador dentario. ➡ Paredes internas divergentes de 6 a 10º con ángulos internos redondeados y márgenes definidos. ➡ Reducción oclusal respetando dirección de surcos y proporción cuspídea. ➡ Terminación de desgastes cuspídeos en hollow chamfer, con piedra redonda diamantada. ➡ Máxima preservación de tejido sano. ➡ Aumenta superficie de esmalte para adhesión. ➡ Corte de prismas de esmalte de forma perpendicular a su eje longitudinal.

➡ Transición gradual entre la preparación y la restauración.

Indicaciones del protocolo actualizado: ❖ Anamnesis. ❖ Historia de restauraciones y fracturas coronarias previas. ❖ Revisar contexto oclusal y necesidades estéticas del diente. ❖ Aplicar anestesia local, sólo si es necesario. ❖ Elegir color de la restauración. ❖ Eliminar restauraciones antiguas y/o caries remanente. ❖ Revisar espacio interoclusal en céntrica y excéntrica. ➡ Restauraciones composites por capas ⟹ 1,5 a 2,0 mm. ➡ Restauraciones monolíticas ⟹ 1,0 a 1,2 mm. ❖ Análisis de la cavidad remanente: ❖ Presencia de dentina interaxial. ❖ Presencia de rebordes marginales remanentes. ❖ Presencia del techo de la cámara pulpar. ❖ Presencia de paredes cuspídeas resistentes (2-3 mm.) ❖ Aislamiento de la cavidad y en caso de márgenes subgingivales colocar matriz. ❖ Realizar sellado dentinario inmediato. ❖ Realizar la optimización del diseño de la cavidad y elevación del margen gingival de ser necesario. ❖ Relleno de socavados.

❖ Reconstitución del “muñón” (build-up). ❖ Evaluar indicación del uso de poste de fibra*. ❖ Aislar la cavidad con gel de glicerina para fotocurado final. ❖ Terminar márgenes del esmalte con fresas de diamante fino, sin tocar la dentina. ❖ Terminar margen gingival en caso de ser necesario.

Check list: ❖ Terminación de márgenes bien definidos. ❖ Ausencia de socavados. ❖ Accesibilidad a márgenes gingivales. ❖ Ausencia de contacto entre la cavidad y los dientes vecinos. ❖ Espacio interoclusal (céntrica y excéntrica) adecuado al retirar el aislamiento.