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Nombre: ___________________________________ ______ Fecha: ___________________________ Sexo: Masculino / Femenino

Edad: _________________________Escolaridad: __________________

Fuente de referencia: _________________________________________________________________ Preguntas de referencia: _______________________________________________________________ Entrevistador: ____________________________________________________ Lápiz

Color

"c"#$"  Casa:

Tiempo en que comenzó a dibujar (latencia)__________________________________ Tiempo para completar el dibujo _____________________________________

Árbol:

Tiempo en que comenzó a dibujar (latencia)__________________________________ Tiempo para completar el dibujo _____________________________________

Persona:

Tiempo en que comenzó a dibujar (latencia)__________________________________ Tiempo para completar el dibujo _____________________________________

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