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• Micha Albarrán

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HOMBRO El hombro es la articulación proximal del miembro superior, es la más móvil de todas las articulaciones del cuerpo humano, posee tres grados de libertad, lo que permite orientar el miembro superior en relación a los tres planos en el espejo. Los cuatro planos son: 1.-Eje transversal, incluido en el plano frontal: Permite los movimientos de flexo-extensión realizados en el plano sagital 2.-Eje anteroposterior incluido en el plano sagital: Permite los movimientos de abducción y aducción, realizados en el plano frontal. 3.-Eje Vertical: Dirige los movimientos de flexión y de extensión realizados en el plano horizontal, estos movimientos son conocidos también como flexo-extensión horizontal. 4.- Eje Longitudinal del humero: Permite la rotación interna y externa del brazo. Sus ángulos de movimiento son: Extensión: 45 a 50°, en eje transversal y plano sagital Flexión: 1er tiempo de 0 a 50-60°, 2do tiempo de 60 a 120° y 1er tiempo de 120 a 180°, en eje transversal y plano sagital, en músculos deltoide anterior, coracobronquial, fascículo superior del pectoral mayor, trapecio, serrato e hiperlordosis lumar. Aducción: con ligera flexión 30 a 45°, horizontal de 125-135°, en eje anteroposterión y plano frontal, en músculos pectoral mayor, pectoral menor, dorsal ancho, coracobraquial. Abducción: 1er tiempo 0 a 90°, 2do tiempo 90 a 150°, 3er tiempo 150 a 180°, en eje anteroposterior y plano frontal, en músculos deltoides medio, supraespinoso, trapecio superior, trapecio inferior, serrato anterior, inclinación lateral de la columna e hiperlordosis lumbar. Rotación externa: 80 a 90°, en eje longitudinal, en músculo infraespinoso. Rotación interna con relación a la posición anatómica: 30° Rotación interna (Se requiere que el antebrazo pase por detrás del tronco): De 100 a 110° Flexión horizontal: 140° Extensión horizontal: 30 a 40° Está conformado por cinco articulaciones, que conforman el complejo articular del hombro (tres verdaderas y dos falsas):

1.-Articulación glenohumeral: Articulación distrosis enartrosis por su forma esfenoida, con medios de unión con ligamento coracohumeral y ligamento glenohumeral, con movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación, rotación externa y circundicción. 2.-Articulación subdeltoidea o subacromial: Articulación falsa anatómicamente, compuesta por una superficie de deslizamiento entre el deltoides y el manguito de los rotadores (bolsa serosa subacromiodeltoidea), con medios de unión de ligamento coracoacromial, ligamento transverso superior de la escápula y ligamento transverso inferior de la escápula, su movimiento es de deslizamiento. . 3.-Articulación escapulotoracica: Articulación falsa, compuesta de un espacio omoserrático entre la escápula cubierta por el subescapular y el serrato anterior y espacio toraserratico entre la pared torácica y el serrato anterir. 4.-Articulación acromioclavicular: Localizada en la porción externa de la clavícula, es una articulación sinovial plana, con medios de unión en ligamento acromioclavicular, ligamento conoideo y ligamento trapezoideo, su movimiento es de deslizamiento. 5.-Articulación esternoclavicular: Está localizada en la porción interna de la clavícula, de tipo sinovial en silla de montar, unida por el ligamento esternoclavicular, interclavicular y costoclavicular, sus movimientos son de ascenso, descenso, proyección anterior y posterior de la clavícula. Su coaptación muscular se divide en dos grupos: 1.- Músculos coaptadores transversales, cuya dirección introduce la cabeza humeral en la cavidad glenoidea: Vista superior: *Supraespinoso *Infraespinoso *Redondo menor Vista anterior: Supraespinoso *Subescapular *Tendón de la porción larga del bíceps braquial. 2.-Musculos coaptadores longitudinales, los cuales sujetan el miembro superior e impiden que la cabeza humeral se luxe. Vista posterior: *Deltoides, haces laterales y posterior. *Porción larga del tríceps braquial. Vista anterior: *Deltoides haces laterales y anterior *Subescapular *Pectoral Mayor. El síndrome de hombro doloroso es un conjunto de signos y síntomas que comprenden un grupo heterogéneo de diagnósticos incluyendo alteraciones de músculos, tendones, ligamentos, nervios, vainas tendinosas,

alteraciones articulares y neurovasculares. El dolor del hombro es una causa común e consulta médica, que afecta las actividades de la vida diaria, incluso el sueño. El diagnostico se realiza a través de valoración médica sistemática, en la que se requiere elaborar una historia clínica para obtener toda la información posible acerca de antecedentes de dolor en el hombro, su inicio, intensidad, localización, progresión, irradiación, factores desencadenantes, incapacidad funcional del hombro, tratamientos previos, antecedentes laborales y extra laborales. Es importante investigar las co-morbilidades y tiempo de evolución, puesto que en muchas ocasiones el controlar estas, el dolor del hombro desaparece. De la misma manera, es de gran importancia el insistir en lo referente al aspecto laboral con referencia al hombro doloroso, por ejemplo, las posturas mantenidas, prolongadas o forzadas del hombro. Los movimientos repetitivos del hombro, su exposición a vibración del miembro superior y la fuerza relacionada con la manipulación de cargas, movimientos forzados y cargas estáticas de los movimientos superiores. Historia Clínica Interrogatorio Género

Edad:

Probable patología Femenino: Hombro congelado, artritis reumatoide. Masculino:Traumatismos(Esguinces, luxaciones, fracturas, ruptura del tendón largo del bíceps). Menores de 40 años: Instabilidad, tendinopatía del manguito rotador, traumatismos (Esguinces, luxaciones, fracturas, ruptura del tendón largo del bíceps, lesiones del glenoide y rodete glenoideo). Mayores de 40 años: Rupturas tendinosas (bíceps y manguito rotador, hombro congelado, osteoartritis gleno humeral, y acromioclavicular, tendinitis calcificante, bursitis subacromiodeltoidea).

Ocupación:

Actividad recreativa:

Fuerzas relacionadas con la manipulación de cargas, movimientos forzados, cargas estáticas de miembros superiores, exposición de vibración al miembro superior (Lesión tendinosa bursitis). Tenis, Halterofilia, Natación: Tendinitis bicipital, alteración de la articulación acromioclavicular. Béisbol, Tenis Softball: Inestabilidad ligamentaria y articular. Futbol, Hockey, Alpinismo, Esquí: Traumatismos (Esquinces, luxaciones, fracturas, ruptura del tendón largo del bíceps).

Semiología del dolor y su relación con el origen de la lesión

Inicio

Agudo: Fracturas, luxaciones, lesiones, tendinosas, bursitis. Crónico: Tendinitis degenerativa.

Localización

Anterosuperior: Articulación acromio clavicular. Anterior Irradiado a hombro: Porción larga bíceps. Subacromial: Bursitis. Anterior y lateral: Lesión del manguito rotador.

Irradiación

Difuso: Hombro congelado (capsulitis adhesiva). A cualquier sitio. Causa intrínseca: Neumotórax Cardiopatía isquémica.

Horario (Predominio)

Nocturno: Lesión del manguito rotador. Capsulitis adhesiva (Hombro congelado).

Limitación de la movilidad

Limitación superior a 90°: Lesión tendinosa. Limitación superior a 140°: Lesión articular.

Exploración física: La inspección se debe realizar al color, edema, temperatura, deformidades, simetría, postura y uso de ortesis, la palpación al esternón, clavícula, escapula y acromion. Tomando en cuenta la impresión inicial,(enfermedades generalizadas, edad fisiológica y aspecto, hábito corporal, malestar general y molestia en el hombro) arcos de movimiento, valoración neurológica, valoración de estabilidad, pruebas especiales y valoración vascular, también se debe realizar una evaluación dinámica, resaltando el malestar y molestias generalizados con los movimientos, la realización de tareas simples y las discapacidades vinculadas, así como otras característica Las pruebas y test físicos que pueden realizarse son las siguientes: Test de Neper: Consiste en la elevación pasiva del brazo en abducción, flexión y rotación interna, mientras el explorador mantiene bloqueada la movilidad de la escápula. Se puede realizar con el paciente es sedestación o bipedestación (El dolor aparece cuando existe conflicto anterosuperior en el espacio subacromial. Aunque está dirigida a explorar el espacio subacromial, también es útil en el diagnóstico de lesiones del maguito rotador. Test de Hawkins: El explorador se sitúa de cara la paciente, le coloca le brazo a flexión de 90° y realiza una rotación interna del hombro bajando el antebrazo. Si el descenso pasivo del antebrazo provoca dolor es que existe conflicto anterosuperior o anterointerno.

Test de Jobe: El explorador se sitúa frente al paciente, colocando los brazos de este en 90° de abducción, 30| de flexión anterior y en rotación interna con el pulgar hacia abajo para posteriormente empujar el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la posición inicial. Si se produce dolor, indica tendinitis y si el brazo cae por debilidad puede tratarse de una rotura del supraespinoso. Signo de brazo caído: El paciente se coloca en sedestación y realiza una abducción de 120° con el antebrazo en extensión manteniendo en esta postura la extremidad superior, para después bajar lentamente. El explorador también puede realizar en esta posición presión contra la abducción y valorar la resistencia que opone el paciente. Prueba del infraespinoso (rotación externa contra resistencia): El paciente se coloca en sedestación o bipedestación con el brazo pegado al cuerpo, el codo flexionado a 90° y el antebrazo en rotación neutra, se le pide que realice una rotación externa contra resistencia. Belly Press Test: Este test evalúa la capacidad del paciente para mantener la palma de la mano pegada al abdomen, mientras se coloca el codo en posición anterior al plano de la escapula. Se puede realizar en sedestación o bipedestación. Una diferencia entre el hombro sano y el lesionado durante esta prueba puede indicar debilidad o rotura del subescapular. Lift-Off Test: Para esta maniobra se requiere que el paciente sea capaz de realizar la rotación interna del hombro hasta poder poner la mano sobre la espalda. Regularmente el paciente puede separar la mano del plano dorsal. El explorador fuerza la rotación interna y suelta de repente la mano. Si existe rotura del subescapular, la mano golpea contra la espalda en un movimiento de portazo en la región dorso-lumbar. Maniobra de Yergason: Consiste en la supinación contra resistencia del antebrazo, mientras se mantiene el hombro bloqueado y el codo pegado al tronco con una flexión de 80°, El dolor en la región bicipital indica afectación del tendón del bíceps. Prueba de aprensión: El paciente debe estar en sedestación o bipedestación. El explorador se sitúa detrás y le coge el brazo llevándolo a 90° de abducción y 90° de rotación externa, con la otra mano le sujeta el hombro con el pulgar por detrás y los dedos por delante. Cosiste en acentuar la rotación externa y la retropulsión con el pulgar, ejerciendo fuerza en la cabeza humeral, de atrás hacia adelante. Si esto provoca dolor y/o aprensión en el paciente, indica una inestabilidad anterior crónica. Para que sea correcta, la retropulsión y la rotación externa deben de ser cuidadosas, pues existe riesgo de luxación de hombro. Los dedos de la mano controlan el desplazamiento anterior, de modo que sirven de tope. Se debe terminar la maniobra llevando el brazo en rotación interna y flexión anterior. Imagenología Las pruebas que se pueden realizar son: Radiografía: Sus ventajas es que es económica, sirve como examen inicial y evalúa relaciones óseas, sus desventajas son su baja capacidad para detectar lesiones en partes blandas, cartilaginosas o LG y derrames. Existen varias proyecciones radiográficas de hombro, entre las más solicitadas se encuentran:

Hombro AP con rotación: Decúbito supino o de pie, brazo al lado del cuerpo en rotación interna o externa, dependiendo lo que se solicite. El rayo ira dirigido al centro de la cabeza humeral. La radiografía de la cabeza humeral se sobreproyecta parcialmente a la glenoides escapular. Hombro AP Verdadera o proyección de Grashey: Demuestra glenoides en perfil, el paciente se pie o en decúbito. Se rota 40° con el hombro comprometido próximo al cassette radiográfico.

coloca de

Hombro Axial o Axilar: Paciente sentado al lado de la mesa radiográfica, brazo abducido (axila sobre el casette radiográfico). El tubo de rayos está dirigido hacia abajo, a la articulación GH, angulado 5-10° hacía lateral. Escápula Lateral (Y): Se realiza a través de dos técnicas diferentes: Una es con el brazo en estudio, levemente abducido, con el codo flexionado y mano apoyada en la cadera ipsilateral o la otra es con la mano del lado en estudio sobre el hombro contralateral. Stryker: Paciente en decúbito supino, con el brazo flexionado al menos 90°, con la palma de la mano sobre la cabeza. El haz de rayos será dirigido 10° hacia dirección cefálica, desde anterior hacia posterior West-Point: Paciente en decúbito prono, con almohada bajo el hombro en estudio (8 cm). El cassette radiográfico en contacto con el superior del hombro. El haz de rayos es dirigido caudocraneal, angulado 25° hacia la axila del paciente y 25° hacia la mesa. Zanca: Paciente de pie, con el brazo en posición neutra a un lado del cuerpo. El haz de rayos se dirige en sentido anteroposterior con angulación de 10-20° a caudal.

Ultrasonido: Sus ventajas es que no resulta un estudio invasivo, tiene una buena resolución espacial, da la posibilidad de realizar una exploración dinámica de partes blandas y visualizar el espesor tendinosos, es ampliamente disponible y su costo es económico. Se pueden realizar abordajes para la extracción de líquido articular en caso de ser necesario. Los estudios de ultrasonido más comunes a realizar en el hombro son (en orden progresivo): Bíceps: el paciente se coloca sentado con brazo en rotación interna, codo flexionado y mano en supinación en rodilla contralateral. Subescapular: El paciente se coloca sentado con codo flexionado y rotación externa de hombro con el cuerpo pegado. Sopraespinoso: El paciente se coloca sentado con hombro en aducción, más rotación interna con dirección posteroanterior. Log. Coracoacromial: Misma posición que supra espinoso. Infraespinoso: Paciente sentado con brazo en rotación interna, codo flexionado, palma en supinación apoyada en hombreo contralateral.

Tomografía: Las ventajas de la tomografía es que evalúa fragmentos en óseos, luxaciones, fracturas, cuerpos libres, osteoma osteoide y osteomielitis, sus desventajas es que produce radiación a diferencia de una RMN y en caso de realizarla con medio de contraste, se corre el riesgo de provocar reacción alérgica (Mayor riesgo a medio liposoluble). Se mide en unidades Hounsfield y para referirse en las interpretaciones de imagenología, se usa el termino densidad (híper, hipo o isodenso), dependiendo las unidades Hounsfield que capte. A mayor densidad, la imagen captaría un color más blanco y a menos captará más negro. Los planos de los cortes pueden ser: Axiales, coronales, sagitales y helicoidales. Hoy en día, se solicita más helicoidal con reconstrucción en 3D o 4D. Resonancia magnética: Se puede solicitar una RMN cuando se encuentra un ultrasonido patológico y se quiere determinar el grado de degeneración, grasa muscular, grado de retracción muscular, extensión de lesión y cuando el ultrasonido no sea determinante. Los planos de los cortes son los mismos que en la tomografía. Existen áreas del cuerpo que se pueden visualizar mejor en determinados planos. Plano coronal: Musculo y tendón supraespinoso, espacio subacromial, bolsa subdeltoidea, articulación acromioclavicular. Plano Sagital: Músculo y tendón manguito rotador, arco coracoacromial, morfología acromial. Plano Axial: Labrum glenoideo y corredera bicipital. Esta se mide con unidades tesla y el término se sustituye a intensidad. Existen dos planos en la RMN (T1 y T”), dependiendo del plano en donde se encuentre, va a ser la captación de tonos para diferentes cosas. T1 NEGRO T1 GRIS T1 Blanco Orina(agua) Sustancia gris Grasa QuistesSub aguda Hígado Hemorragia Tendones Bazo Sustancia blanca Vasos Páncreas T2 Blanco Riñón LCR Músculos Orina Quistes T2 Negro Tumores Riñón SustanciaBazo blanca Páncreas Agua libre. Hígado Músculo

T2 Gris Sustancia Gris Grasa

Existen diversidades anatómicas en el acromion y de labrum glenoideo que es importante conocer a la hora de poder describir un estudio y no tomarlo como datos patológicos.

Tipos Bigliani I II III IV

Superficie Inferior Recta Ligeramente Curva Gancho Convexa

Tipos Snyder A(Fino) B (Medio)

>8 8-12 mm

Diagnóstico: Las lesiones del hombro que suelen afectar a un deportista son: Luxación de hombro, esguince de la articulación acromioclavicular, lesiones del manguito rotador, lesiones de SLAP. Lesiones del bíceps, fracturas, rigidez de hombro u hombro congelado y artrosis de hombro. Inestabilidad o luxación de hombro: Existen circunstancias en que la articulación del hombro puede experimentar movimiento anormal o ser forzado a estar fuera de su posición anatómica. Esa sensación se “salirse” o de inseguridad se llama inestabilidad, pudiendo desencadenar una luxación articular o subluxaciones de la articulación. Los deportistas que sufren una inestabilidad experimentan dolor al elevar el hombro y tienen la sensación de que la cabeza humeral con ciertos movimientos está “fuera” de su posición original. Al saber que el hombro es la articulación más móvil del organismo, es potencialmente inestable, Por lo cual, en presencia de traumatismos menores, la articulación puede experimentar un episodio de luxación o subluxación. En un gran porcentaje, la articulación vuelve a su sitio espontáneamente, necesitando asistencia profesional para reducir la articulación del hombro, con inmovilización por 2 o 3 semanas seguido de rehabilitación. Dependiendo e la edad, en algunos deportistas jóvenes, el riesgo de re-luxación es muy alto, al repetirse estos episodios, generan una mayor inestabilidad, generando largos periodos de inactividad deportiva o mal rendimiento. Por ello, se aconseja un procedimiento quirúrgico precoz, mediante tratamiento artroscópico y el empleo de anclajes con sutura para reconstruir lesiones articulares. Acromio-clavicular y lesión de labrum: La articulación acromio-clavicular constituye el techo del hombro. Es muy importante en deportistas que realizan gestos repetitivos por encima del hombro o en lanzadores. El mecanismo de lesión más frecuente es la caída lateral sobre el propio hombro, generando dolor y deformidad en la parte superior . Los esguinces y la luxación acromio-clavicular (AC), generan dolor prolongado, siendo necesario tratamiento médico en base a antiinflamatorios-analgésicos, reposo deportivo y rehabilitación funcional. En los casos en el que el tratamiento conservador no ha sido suficiente para resolver el dolor , el tratamiento quirúrgico puede ser necesario. La cirugía consiste en recortar el extremo distal de la clavícula, la cual se hace por vía artroscópica, teniendo como ventajas la menor percepción del dolor en el período postoperatorio y un retorno precoz a la actividad deportiva. Las lesiones del labrum superior del hombro son frecuentes en deportistas que realizan gestos por encima del hombro (baloncesto, balonmano, tenistas, nadadores, escaladores, etc.), o que desarrollan potenciación muscular (gimnasio, fisiculturistas), lanzadores (beisbol, jabalina, martillo, etc.) o deportes de contacto como rugby. Los mecanismos habituales en el que la inserción del bíceps en la parte superior del rodete o labrum glenoideo pueden verse comprometido, son los gestos repetitivos por encima de la cabeza, incluso sin traumatismo, como en los casos de sufrir una caída con el brazo en extensión o mecanismos de tracción del brazo. En general, se presenta como un dolor profundo en el hombro en relación a gestos deportivos, provocando en ocasiones, la sensación de hombro “muerto”, no pudiendo realizar los gestos deportivos

habituales. Algunos deportistas refieren sensación de chasquido que comienza en el hombro y puede extenderse a todo el brazo. En caso de lesión del labrum superior, el tratamiento consiste es la fijación con anclajes con sutura por vía artroscópica, evitando así, la propagación de la lesión sobre el tendón del bíceps o sobre los tendones del manguito rotador o provocar inestabilidad de la articulación del hombro. Síndrome de pinzamiento: Se denomina impingement o síndrome de fricción al roce excesivo de los músculos y tendones que conforman el manguito rotador por un pico que se forma en parte inferior del techo del hombro, también es conocida como bursitis subacromial, tendinitis del manguito rotador o tendinosis del supraespinoso. El roce de los tendones del manguito con ese pico del borde inferior del techo del hombro, ocurre durante las actividades deportivas o actividades de la vida cotidiana que requieren movimientos repetitivos por encima de la cabeza. La persistencia del roce genera inflamación de los tendones. En una fase inicial, con un tratamiento de antiinflamatorios-analgésicos y rehabilitación funcional son suficientes para resolverlo. En algunas ocasiones, las infiltraciones con corticoides en el espacio subacromial ayudan a mejorar el dolor, no recomendándose realizarlas frecuentemente. En caso de no mejorar con el tratamiento conservador, el tratamiento quirúrgico es la opción. Con una técnica mínimamente invasiva como la artroscopia, permite limpiar la bursitis y aplanar la cara inferior del techo del hombro( Descompresión Subacromial Artroscópica). Lesiones del Manguito Rotador: Los músculos y tendones que conforman el manguito rotador nos permiten elevar el brazo o realizar gestos cotidianos como comer, peinarse o vestirse y otorgan estabilidad a la articulación del hombro. En caso de lesión de los tendones del manguito rotador, por traumatismo o por gestos repetitivos, existe dolor intenso principalmente en la región anterior y/o lateral del hombro al intentar elevar el brazo. En ocasiones, el dolor es incluso en reposo, principalmente por las noches, impidiendo conciliar el sueño o dormir sobre el lado lesionado. En algunos casos, puede provocar pérdida de la movilidad del hombro, impidiendo realizar en forma adecuada la actividad deportiva habitual. Las lesiones del manguito rotador en los deportistas, no cicatrizan espontáneamente, sino que pueden hacerse mayores, por lo que la reparación temprana es el tratamiento a elegir. Estos suelen repararse por vía artroscópica, obteniéndo excelentes resultados y una reincorporación deportiva precoz. El bíceps braquial une la articulación del hombro y el codo. Es muy frecuente en los deportistas la lesión del tendón del bíceps en su inserción en el codo. En los deportistas y trabajadores manuales, su reparación precoz es el tratamiento indicado, ya que el tratamiento diferido o tardío, hace que su reparación sea muy dificultosa. El tendón del bíceps puede lesionarse a nivel del hombro, siendo esta más frecuente en pacientes mayores, y que suele estar asociado a lesión del manguito rotador. Las lesiones de la polea del bíceps ocurre en pacientes jóvenes quienes desarrollan gestos repetitivos por encima del hombro o deportistas lanzadores, presentando dolor mecánico en la cara anterior del hombro. El tratamiento artroscópico es el de elección, realizando un procedimiento denominado tenodesis, que es la fijación del bíceps en la cabeza humeral evitando así su inestabilidad o sobretensión, que suele ser una de las causas del dolor e incapacidad funcional de hombro durante el desarrollo de las prácticas deportivas.