• Author / Uploaded
• Jose Raul Diaz Navarro

• Categories
• Tos
• Ciencias de la Salud
• Bienestar
• Especialidades Medicas
• Enfermedades y trastornos

Citation preview

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA ECTOSCOPIA Lactante de aproximadamente 1 mes de edad, en aparente estado de no gravedad, presenta como signo destacado presencia de rinorrea en regular cantidad. I. FILIACIÓN  Apellidos y nombres: E.H.C.  Edad: 1 mes  Sexo: masculino  Raza: mestizo  Lugar de nacimiento: Lima  Procedencia: Lima  Grado de instrucción: Ninguno  Fecha de Ingreso: 19/04/17  Hora: 4pm  Modo de Ingreso: Emergencia  Persona responsable: madre  Nombre: M.C.A.  Fecha de Historia Clínica: 24/04/17 II. ENFERMEDAD ACTUAL  Tiempo de Enfermedad: 9 días  Forma Inicio: brusco  Curso: progresivo  Síntoma(s) Principal(es) - rinorrea - tos - vómitos

Relato cronológico: Madre refiere que 9 días antes del ingreso el menor comenzó a presentar rinorrea y tos por lo que es llevado a emergencia donde lo nebulizan tres veces y le indicaron Clorfenamina (1.2g/día) por una semana. 2 días antes del ingreso, al no presentar mejoría en la sintomatología, lo lleva a una posta de su localidad, donde le realizan una radiografía, la cual resultó estar normal, y le recetaron Salbutamol por aerocámara cada 4 horas. El día del ingreso por la mañana, la tos se hizo más persistente y se asoció a dos episodios de vómitos de contenido alimentario (no

precisa cantidad aproximada) y a rubicundez facial, motivo por el cual el paciente es llevado a la emergencia del HNGAI, donde se indica su hospitalización. Niega fiebre, estridor laríngeo e irritabilidad. Funciones Biológicas:     

Apetito: interrumpido por tos y jadeos Sed: conservado Deposiciones: conservado Orinas: conservado Sueño conservado

III.ANTECEDENTES PERSONALES III.1 FISIOLÓGICOS PRENATALES  Edad de la Madre: 29  Paridad: G3P2012  No gestación: 3  Duración: a término  No Controles Prenatales: >6  Lugar: Lima  Complicaciones: niega.  Alimentación: adecuada.  G. Sanguíneo y Factor RH: 0+  Enfermedades y Medicación: niega. NATALES  Tipo de parto: cesárea (incompatibilidad ABO)  Atención: Clínica “Hogar de la madre” (Miraflores)  Sufrimiento Fetal: niega  Llanto al nacer: sí  Índice Apgar: 9-9  Peso: 3885g  Talla: 50.5cm  PC: 35.5cm  PT: no refiere  Hospitalización: niega POST NATALES  Hospitalización: 3 días de vida en clínica “Hogar de Madre” por hiperbilirrubinemia neonatal por incompatibilidad por grupo AOB.  Alimentación  Tipo de lactancia: lactancia materna exclusiva hasta 15 días de nacido.  Actual: leche materna y fórmula (Blemil)



Inmunizaciones recibidas: completas hasta la fecha. Desarrollo psicomotor: 

   

Control cefálico Control torácico Marcha Primeras palabras Inicio de escolaridad

AÚN NO POR LA EDAD

III.2 PATOLOGICOS  Enfermedad Diarreica Aguda: niega  Infección Respiratoria Aguda: niega  Otras Enfermedades: niega  Intoxicaciones: niega  Alergias: niega  Accidentes: niega  Intervenciones quirúrgicas: niega  Transfusión Sanguínea: niega  Hospitalizaciones previas: niega IV ANTECEDENTES FAMILIARES  Edad Padre: 32  Ocupación: chofer de taxi.  Estado Salud: aparentemente sano.  Edad Madre: 29  Ocupación: analista de sistemas textil.  Estado Salud: aparentemente sano.  Hermanos: 1 de sexo masculino, de 3 años también nacido por cesárea por incompatibilidad ABO.  Estado Salud: Hace 1 mes; Neumonía atípica. Tratada con Salbutamol y amoxicilina.  Presencia de enfermedades congénitas: niega.  Riesgo genético de enfermedades metabólicas, endocrinas, genéticas:  Abuelo materno de 52 años está en tratamiento con Radioterapia por Cáncer de Tiroides.  Abuela materna de 49 años presenta cálculos en ambos riñones. V ANTECEDENTES GENERALES  Vivienda: propia  Tipo de Construcción: noble  Agua: sí  Desagüe: sí

  

 

Luz Eléctrica: sí Recojo de Basuras: sí Número personas por Dormitorio: 4personas/2habitaciones Condición Socioeconómica: baja. Insectos y roedores: niega.

VI ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS  Contacto con personas o familiares enfermos: niega.  Zona endémica: niega.  Viajes: niega.  Crianza de animales: niega. VII EXAMEN CLÍNICO PEDIÁTRICO FUNCIONES VITALES Y SOMATOMETRÍA  F.C: 138 lat x min  FP: 138 pulsac x min  F.R: 68 resp x min  To: 36.7 °C  PA: no realizado  SO2: 98%  Peso: 5kg  Talla: 55.6cm  IMC: 16.53  PC: 38cm  PT: 34cm EXAMEN GENERAL 1. ESTADO. GENERAL:    

Estado. Hidratación: AREH Estado. Nutricional: ABEN Estado de Conciencia: LOTEP Grado de actividad: Regular

2. PIEL:

 Color: ligeramente pálida.  Textura: elástica  Signo Pliegue: negativo  Llenado capilar: 38.5 VO Metamizol 125mg PRN > 38.5 VO Suero fisiológico 10 gotas c/8hrs Nasal

XI. EXAMENES AUXILIARES: Hemograma: Hb

9,9 mg/dL

Hto

27,8%

Recuento de Leucocitos

9.6

Recuento de eritrocitos

2.93

Plaquetas

398mil

Se aprecia que los valores de Hemoglobina son menores de 12 mg/dL, además de los valores disminuídos de hematocrito y eritrocitos, lo cual indicaría la presencia de anemia en el paciente. Recuento de Leucocitos: Eosinófilos

3

Linfocitos

71

Basófilos

0

Monocitos

9

Segmentados

17

Se observa una elevación de los linfocitos, lo cual indicaría una reacción leucemioide que podría atribuirse a una infección de tipo viral.

Serológicos: Glucosa

81

Urea

10.1

Creatinina

0.3

PCR

No Reactivo

Todo se mantiene dentro de los valores normales.

IMÁGENES: Radiografía de Tórax: - Presencia de atelectasia laminar a nivel de ambos pulmones: Se presenta como unass bandas radioópas estrechas y bien delimitadas.

XII. EVOLUCIÓN: Madre refiere que el paciente no ha presentado fiebre y ha presentado mejoría en su respiración después de las nebulizaciones, además presenta buena eliminación de su secreción nasal. También refiere que ha mejorado en su lactancia, ya no siendo interrumpida tanto por la tos persistente. Las sibilancias y el tiraje intercostal han disminuido. Niega otras intercurrencias. El paciente, en líneas generales, muestra una EVOLUCIÓN FAVORABLE.

XIII. COMENTARIO DEL CASO Los problemas respiratorios son bastante frecuentes en la población lactante, principalmente son producidas por un agente viral como el Virus Sincitial Respiratorio que en este caso ha provocado este cuadro obstructivo bronquial con presencia de tos persistente asociada a rinorrea, además de tiraje subcostal e intercostal y sibilancias difusas evaluados en el examen físico. El manejo estuvo enfocado básicamente a tratar la obstrucción y el cuadro inflamatorio a nivel de las vías respiratorias inferiores, por lo que el pronóstico es bastante bueno. Sin embargo, es importante resaltar que se podrían producir ciertas complicaciones como por ejemplo la que se presentó en el paciente: la atelectasia laminar bilateral; así como podrían darse otras complicaciones como la neumonía, neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo y hasta llegar a una insuficiencia respiratoria en donde el pronóstico estaría más ensombrecido.

Respecto al episodio agudo del síndrome obstructivo bronquial del lactante, esta se define como una enfermedad caracterizada por una obstrucción a nivel bronquial, aguda (menos de 2 semanas de evolución), generalmente de etiología viral y que se presenta preferentemente en meses fríos (el cual podría relacionarse al clima frío que está aconteciendo en las últimas semanas en Lima). También se utiliza el término “bronquiolitis” para referirse al primer episodio de obstrucción bronquial en el lactante, secundaria a infección viral, pero esta denominación no determina diferencias para su manejo ambulatorio. El diagnóstico básicamente es clínico, no requiere de mucho examen laboratorial, pero se considera importante la radiografía de tórax en caso se sospeche de una neumonía.

Este puntaje sirve para evaluar, de forma clínica, la gravedad de un síndrome obstructivo bronquial, entonces aplicándolo en el paciente:  Paciente varón de 1 mes de edad (corresponde 2 puntos  Sibilancias difusas auscultadas al final de la expiración -> 1 punto  No presenta cianosis -> 0 puntos  Uso de musculatura accesoria: Tiraje subcostal e intercostal -> 2 puntos PUNTAJE: 5 PUNTOS

Sería considerado como una obstrucción de GRADO LEVE.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Claudio Hoffmeister Boilet, Carlos Quilodrán Silva. GUIAS DE PRACTICA CLINICA ENFERMEDADES RESPIRATORIAS INFANTILES. Ministerio de Salud.2010.Disponible_en:_http://www.hospitalfricke.cl/servicios/pediatria/ENFER MEDAD.pdf