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• Tais Palacios

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA FICHA DE IDENTIFICACIÓN. -

Nombre y apellido: Mirian Alicia Tagle Pacheco Grupo étnico: mestiza Sexo: femenino Edad: 51 años Estado civil: casada Número de hijos: 3 Ocupación: Abogada Religión: Cristiana-evangelica Tipo de sangre: A+ Lugar de nacimiento: Guayaquil, El Empalme Lugar de residencia: Provincia de Santa Elena, Cantón La Libertad.

Motivo de Consulta: chequeo general ENFERMEDAD ACTUAL DEL PACIENTE Paciente acude para realizarse un chequeo general de rutina, refiere haber visitado al médico por última vez hace 1 años 6 meses. Espera conocer su estado de salud actual. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: (no vive) Enfermedades que padeció: Diabetes Mellitus tipo II Madre: (Viva) Enfermedades que padece: Hermanos: 5 Enfermedades que padecen: uno de ellos padece de leucemia linfocítica aguda ANTECEDENTES PERSONALES -

Medicamentos: Medigener (hepatoprotector), se toma una pastilla antes de una comida que cree le hará daño Alergias: desconoce padecer alguna alergia Intervenciones quirugicas: niega Transfusiones: ninguna Inmunizaciones: dice no recordar

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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Habitos toxicos - Alcohol: no consume alcohol desde hace 10 años - Tabaquismo: no fuma - Drogas: refiere no haber ingerido o consumido alguna sustancia toxica Hábitos alimenticios - Come tres veces al día con su familia, sus hijas preparan los alimentos, los cuales lavan, desinfecta y cuece a la perfección según sea el caso  Desayuno: desayuna a las 7 a.m. y se toma 15 minutos para esto. Generalmente desayuna pan con queso, huevo hervido y café.  Almuerzo: Usualmente a la 1pm, come pescado 2 veces por semana y pollo, evita comer carne de cerdo y condimentar sus comidas con maní.  Merienda: a las 8pm ingiere nuevamente pan con café, verdes con queso, arroz con huevo dependiendo la ocasión. Toma al menos 5 vasos de agua al día. -

Diuresis: regular, no interrumpe el ciclo de sueño Heces: regular, una vez al día, normocrómicas. Sueño: de difícil conciliación,

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS: - Menarquia: 14 años - Ciclo menstrual: 28-30 días - F.U.M.: 28 de junio del 2020 - Embarazos: 3 - Partos: 3 - Abortos: 0 - Fecha de último parto: 6 de marzo del 2004 - Actividad sexual: inactiva - Uso de Métodos Anticonceptivos: no EXPLORACIÓN FÍSICA. Signos vitales - Frecuencia cardiaca: 80lpm x min - Presión Arterial: 110 / 80 mm/hg - Temperatura Axilar: 36.5 - Peso: 65 Kgs. - IMC: 28.13 - altura: 1.50 metros - Frecuencia respiratoria: 15 inspiraciones x min.

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ANAMNESIS POR SISTEMAS Aparato respiratorio No se reporta cianosis, sudoración nocturna, ronca, no sueña con sibilancias, no ha presentado gingivorreas, amigdalitis u otros. Sin ruidos sobre-agregados.  Inspección: tórax simétrico, expansión pulmonar normal  Palpación: expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales  Percusión: sonoridad pulmonar normal en ambos hemitorax  Auscultación: murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y normales. normales -

no se auscultan ruidos agregados -

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Sistema cardiovascular  Inspección: tipo normolinea, simétrico, con buen estado de superficie.  Palpación: choque de punta palpable en 5 espacio intercostal izquierdo, por dentro de la línea mamaria y por fuera de la línea paraesternal. No presenta fremitos  Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni soplos ni desdoblamiento. Focos aórtico, pulmonar y accesorios presentan 1 y 2 ruidos cardiacos audibles, con mayor percepción del 2 ruido. Focos tricúspide y mitral presentan 1 y 2 ruidos cardiacos audibles con mayor percepción del 1 ruido. Ninguno de los focos presenta soplos asociados.  Pulsos: palpables y simétricos. Sistema digestivo No hay presencia de diarrea en evacuaciones, presenta dolor tipo cólicos y pérdida del apetito. Sistema urinario No hay disuria, nunca ha presentado hematuria, la orina es de color ámbar y olor sui-generis, no hay incontinencia. Orina de 1.5 a 2 litros diarios, no ha padecido infecciones de vías urinarias. Sistema genital No hay antecedentes de enfermedades venéreas, no se detectan anomalías o complicaciones Sistema locomotor  Presencia de dolor lumbar muy intenso de forma pulsátil ocasionalmente iniciado por esfuerzo y disminuido con reposo, su duración es variable y no irradia, no hay disminución de capacidad motora. No se refieren otros trastornos

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 Extremidades simétricas sin limitaciones a los movimientos, fuerza muscular conservada edemas en ambos miembros inferiores grado 1, llenado capilar menor a 2 segundos. Sistema nervioso  Glasgow: con puntuación 15/15, el paciente se mantiene alerta durante el integorratorio, lucido y colaborador  Motilidad activa: el paciente efectúa sin ayuda los movimientos que se le solicitan, no presenta parálisis, paresia, hemiplejia, hemiparesia  Motilidad pasiva: el paciente presenta movilización de los diferentes segmentos corporales, apreciando la resistencia normal que el musculo le oponga al movimiento, no se presenta hipotonía, hipertonía, sin rigidez.  Motilidad refleja: consevada  Pares craneales: sin particularidades Sistema tegumentario No hay presencia de úlceras en la piel, queloides, fisuras o ronchas. No se refiere palidez, ictericia, cianosis, eritema, hipertricosis o hiperhidrosis, piel atrófica laxa o demasiado elástica.

EXPLORACIÓN POR REGIONES Inspección general Actitud: decúbito dorsal, estado general conservado, buena postura, edad aparente: 45 años de acuerdo a su edad real, piel y faneras conservadas, estado nutritivo: normal, actitud cooperativa y coherente, marcha normal, orientado en tiempo y espacio. Examen físico segmentario: Cabeza - Cráneo y cara: normocefalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en piel y cuero cabelludo. No se palpan nodulaciones, ni hundimientos craneales. - piel y cuero cabelludo. No se palpan nodulaciones, ni hundimientos craneales. - Cuero cabelludo: poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices - presencia de zonas alopécicas, no presenta pediculosis. - Región frontal: tamaño normal, simétrico, sin lesiones ni cicatrices. - Región orbitonasal: cejas palpables, completas, ojos simétricos, isocoria, mucosa conjuntiva rosada, sin exoftalmos y enoftalmos, movimientos oculares sin limitaciones. Nariz simétrica en posición central. - exoftalmos y enoftalmos, movimientos oculares sin limitaciones. Parpados integros - acordes con la coloración del resto del cuerpo. Pupilas reactivas, esocoricas. - Escleróticas normlaes, hidratada, sin lesiones aparentes; cornea transparente, integra,

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sin lesión, reflejos corneales presentes. Buen tono ocular, sin dolor a la palpación. Nariz simétrica, en posición central, color igual al resto del cuerpo, moco escaso, sin presencia de lesiones, se palpan los huesos de la nariz, sin dolor a la palpación, cartílago hialino integro, narinas y senos paranasales permeables. Región orofaríngea: Boca con labios lisos, simétricos, buena coloración, íntegros, sin lesiones, mucosa hidratada, dientes completos sin aparentes caries, oídos sin signos de lesión.

lesiones, mucosa hidratada, dientes completos aparentes caries, lengua central, lisa en la región dorsal, movimientos de la lengua sin limitaciones. Oídos aparentemente normales, pabellones auriculares integros y simétricos, sin signos de lesión

Cuello:

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Inspección: cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas, ni hundimientos. - Palpación: no se palpan ganglios, traquea y cartílagos laríngeos palpables, sin dolor a la palpación, buena fuerza muscular, tiroides no palpable. - Percusión: sin particularidades - Auscultación: no se auscultan soplos Tórax: - Caja torácica: sin alteraciones, Respiración eupneica - Pulmonar: murmullo vesicular conservado. - Corazón: Ritmo regular, tonos conservados, no se auscultan soplos. Abdomen: - Simétrico, sin cicatrices. RHA normales en tono y frecuencia. Sonoridad normal, sin visceromegalia o masas a la palpación. - Plano, ombligo umbilicado, depresible e indoloro - Hígado sobresale el reborde costal, refiere dolor - Bazo no se palpa. -

Extremidades: - Superiores: inspección sin alteraciones, fuerzas y movimientos conservados - Inferiores:  Derecha: dolor referido en la región de la cadera, Al movilizar la cadera en flexión, abducción o rotación externa e interna aparece un leve dolor.  Izquierda: Inspección, ejes y movilidad conservados. - Rodillas y piernas de aspecto normal.  Pies: simétricos, indoloros.  Vascular: - Pulsos periféricos conservados, simétricos.  Neurológico periférico: - Movilidad, fuerzas y reflejos osteotendinosos conservados. Región genital Vulva y perine: genitales externos normoconfigurado y sin lesiones aparentes Vagina: de trayecto libre, normotonica, normotermica, cuello posterior duro no permeable. Vulva y perine: genitales externos normoconfigurado y sin lesiones aparentes Vagina: de trayecto libre, normotonica, normotermica, cuello posterior duro no permeable. - Vulva y perine: genitales externos normo configurados y sin lesiones aparentes - Vagina: de trayecto libre normotonica normotérmica Columna vertebra - Aparente escoliosis en región dorsal, ligero encorvamiento en la región cervical, movilidad adecuada sin anomalías. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: