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UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA DIRECCION GENERAL DE CENTROS UNIVERSITARIOS

Escuela de Ciencias Psicológicas Nombre del curso: Psicología Clínica LA HISTORIA CLINICA La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos personales, emocionales, escolares, laborales y sociales, de la persona que solicita la consulta, estos antecedentes permiten descifrar y explicar el origen de la problemática actual que presentada el paciente al momento de solicitar la ayuda profesional. Estos datos constituyen también la base para el diagnóstico y la orientación psicoterapéutica. Y se completan con las observaciones y entrevistas realizadas, así como con el resultado de las pruebas administradas (cuando el profesional crea necesaria la aplicación de alguna de ellas) y los informes de profesionales de otras disciplinas. En la historia clínica deben consignarse todos los datos proporcionados por los informantes (el paciente, familiares, educadores, médicos u otros) con la mayor precisión textualmente, utilizando entrecomillados para consignar lo referido por el paciente como queja principal, lo que permitirá describir matices de la vida del paciente. Las palabras textuales del informante dicen mucho de las características de su personalidad y de su relación con las personas que comparten su diario vivir. La historia clínica, en el sentido de informe, puede ser de una extensión variada y se logra enriquecer o ampliar a través de todo el proceso terapéutico. Una historia clínica puede ser más rica en tanto más extensa sea. Este documento pretende brindar un esquema de historia clínica que debe realizar, un profesional en formación o un graduado en licenciatura de Psicología. La historia clínica debe redactarse en hojas tamaño oficio, y debe cumplir como mínimo con los requisitos que se consignan en las páginas siguientes.

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Escuela de Ciencias Psicológicas Nombre de Institución Historia Clínica Exp 001 Seguido por las iníciales de Psicólogo practicante Fecha (de primera consulta) • Datos Generales: Paciente de...., edad, sexo, nacionalidad, estado civil, lugar de procedencia (municipio, aldea, etc), domicilio actual (se consigna zona de residencia), religión (practicante o no), grupo étnico, profesión u oficio (a que se dedica), en el caso de los niños se consigna el grado que cursa y la institución a la que asiste. • Motivo de Consulta: Motivo de consulta, (porque acude a la clínica), esta se debe escribir textualmente, entrecomillado o referido por.... (Persona particular o profesional que lo refiere a consulta). • Historia del problema actual: A partir de cuándo comenzó?; antes de esto había tenido o padecido algo similar? Describir la evolución del problema y que pudo precipitarlo. • Historia Personal (si el paciente es niño) A través de relatos se indaga desde el momento que la madre se enteró que estaba embarazada, con preguntas como: fue niño(a) deseado, fue rechazado(a) ¿porque?, control prenatal, problemas durante el embarazo (de salud: catarros, fiebres, sangrado, infecciones locales o generales, exposición Rayos X; emocionales: tristeza, frustración, también debe consignarse el mes de inicio del embarazo. Consumo de drogas legales (alcohol y tabaco) o ilegales (mariguana, cocaína, inhalantes, etc.)  

Parto: trabajo de parto (cuanto tiempo duro, fue inducido o espontáneo). Nacimiento: cuando y en donde nació el niño, cuanto peso, cuanto midió, color, lloro inmediatamente al nacer.

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Escuela de Ciencias Psicológicas Primera infancia. A qué edad se sentó, a qué edad gateo, a qué edad camino, a qué edad dijo sus primeras palabras, cuando, como y quien le enseño a controlar esfínteres.

A qué edad ingreso el niño a una institución educativa, y cómo fue su adaptación, si es el caso.   

Relaciones sociales del paciente. Hábitos alimenticios. Sueño Estado de salud, en esta sección es importante averiguar, si está vacunado (Es importante sobre todo si el paciente es niño), si ha padecido de alguna enfermedad, se debe indagar si existe alguna enfermedad que se ha vuelto crónica (ejemplo asma, bronquitis, diarrea, vómitos con el objetivo de inferir si el paciente está somatizando), ¿ha sufrido alguna fractura?, ¿ha estado hospitalizado, a qué edad, cuánto tiempo y porque?). Edad de los padres

Historia personal (si el paciente es adolescente o adulto): 

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Tiene recuerdos de a qué edad se sentó, si gateo, a qué edad camino, a qué edad dijo sus primeras palabras, cuando, como y quien le enseño a controlar esfínteres. A qué edad ingreso a una institución educativa, y cómo fue su adaptación, relaciones sociales durante la adolescencia, hábitos alimenticios, sueño Estado de salud ha padecido de alguna enfermedad, se debe indagar si existe alguna enfermedad que se ha vuelto crónica (ejemplo asma, bronquitis, diarrea, vómitos con el objetivo de inferir si el paciente está somatizando), ¿ha sufrido alguna fractura?, ¿ha estado hospitalizado, a qué edad, cuánto tiempo y porque?). Cuando se trata de a pacientes adictos es necesario indagar sobre la droga de inicio y la droga de impacto> entendiéndose esta como la que le produjo algún problema de salud o social, es importante también indagar acerca de la edad del primer consumo, además debe investigarse acerca de sus relaciones familiares en ese momento. ¿Qué número de hijo es?, ¿es el único de ese sexo? Si el paciente es adulto, se deberá investigar el área laboral y sexual.

Historia Familiar: El paciente no un caso aislado sino como lo que en realidad es: el emergente de un grupo familiar; dejando en evidencia que es imposible ubicar y encuadrar a la problemática psíquica en el exclusivo plano individual y que para comprenderla, es

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Escuela de Ciencias Psicológicas imprescindible considerarla dentro del ámbito del grupo constituido por los seres vinculados al paciente por lazos familiares. Es importante consignar en este parámetro la dinámica familiar: con quien vive el paciente (niño, adolescente o adulto según sea el caso), como es el ambiente de la casa, con quien permanece más tiempo, relación de los miembros de familia hacia el paciente: padres, abuelas, hermanos, primos, etc.). • Personalidad Pre-morbida: La forma de ser del paciente antes de presentar la problemática actual. Si el paciente es niño deberá consignarse después de los 7 años, antes de esa edad, no se registra. • El Examen Mental se entiende como el estudio y análisis de las actividades psíquicas del paciente que manifiesta de forma consciente e inconsciente. Evalúa el estado mental y la presencia de síntomas emocionales, cognitivos y conductuales. Este debe llevarse a cabo durante la entrevista entre el paciente y el psicólogo, a través de la observación, preguntas ocasionales, corteses y diplomáticas, de tratarse de interrumpir lo menos posible el relato del paciente. Constituye una descripción del aspecto y conducta del paciente. Es importante mencionar que el examen mental del niño y el del adolescente y adulto evalúa, explora y observa diferentes aspectos. • Examen Mental del Niño: En su libro Exploración Psiquiátrica del Niño, James Simons, recomienda, evaluar los siguientes aspectos: 1. Aspecto: estatura, peso, aspecto y forma de vestir. Signos como acné, obesidad, minusvalía, tics y trastornos del habla. 2. Humor y sentimientos: varía o fluctúa el estado de ánimo durante la entrevista y de una entrevista a otra, o al pasar de un tema a otro. 3. Orientación y percepción: orientación es el conocimiento que tiene el paciente de los objetos y personas, incluyéndose a sí mismo, y sus relaciones en el tiempo y el espacio 4. Mecanismo de defensa: se consignara por escrito la descripción verbal de la conducta del niño, evitando el empleo del lenguaje psicológico reservando el uso de este a las observaciones hechas por el terapeuta, ejemplo: "la discusión sobre 4

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Escuela de Ciencias Psicológicas temas familiares provocó en el paciente ansiedad, la cual intento manejar intelectualmente, pero luego la pudo superar evadiéndose evitando el tema." (Simons, 1977) 5. Integración neuromuscular: se deben observar el grado de actividad del niño, sus movimientos gruesos y finos. 6. Proceso de pensamiento y verbalización: el pensamiento es un flujo de ideas y asociaciones dirigidas hacia un objetivo y que se expresan a través del lenguaje (pensamiento discursivo verbal) Una de las formas de evaluar estos procesos es a través de la terapia de juego permitiendo que el niño hable con libertad acerca de lo que él quiera, esto le proporcionara a la/el terapeuta información abundante acerca de su vocabulario, su medio socio cultural, sus intereses y su capacidad de ordenar su pensamiento 7. Fantasía: entendiéndose como el conjunto de ideas, situaciones, representaciones y fenómenos que forman parte de la imaginación de una persona y que no tienen correlato verídico en la realidad, esta representa una parte de los procesos de pensamiento. Los aspectos cualitativos y cuantitativos de la fantasía son de mucha importancia para el diagnóstico. La fantasía debe evaluarse en niños(as) comprendidos entre los 6 a 7 años de edad. 8. Super YO: es la instancia que va a observar y sancionar los instintos y experiencias del sujeto y que promoverá la represión de los contenidos psíquicos inaceptables. En gran medida su influencia en la vida del sujeto es inconsciente. Es importante conocer los ideales y valores del niño(a), si tiene concepto de lo bueno y de lo malo, de lo correcto y lo incorrecto y quien y como se los inculcaron. Se evalúa después de los 7 años de edad. 9. Concepto de sí mismo: ¿se ve el niño a sí mismo como fuerte o débil, bueno o malo, alto o bajo, feo o guapo, y en comparación con quién? • Examen Mental Adolescentes Y Adultos: Lawrwnce Kolb, en su libro Psiquiatría Clínica Moderna, recomienda a evaluar: Apariencia general, porte y actitud: en este parámetro el terapeuta debe observar el cuerpo del paciente, ya que este expresa el su situación psíquica, se debe observar como entra el paciente en la habitación, como da la mano y las diversas tensiones psicomotoras.

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Escuela de Ciencias Psicológicas La observación durante la entrevista proporciona la oportunidad de notar cualquier signo fisiológico que pueda ser producto de angustia como por ejemplo manos húmedas, sudor en la frente, postura tensa, etc. Debe ponerse atención en su manera de vestir, ya que su vestimenta es un producto de la situación psíquica interna como de su manera de relacionarse con otros, lo adecuado de su forma de vestir es pues una expresión de la adecuación de su mundo interno al principio de realidad. También es importante anotar si el paciente es accesible, franco, evasivo, si está a la defensiva, si se muestra desconfiado, si trata de serle simpático al terapeuta, si toma actitudes de superioridad, si es desdeñoso, irritable, por ejemplo, la agresividad o una actitud ruda y brusca, puede ser una defensa crónica contra la angustia interna. • Afectividad y estado de ánimo: entendiéndose la afectividad como un conjunto de emociones a través de las que el ser humano expresa cariño hacia otros y el estado de ánimo, en cómo se siente una persona en determinados momentos de su vida El estado de ánimo que predomina a menudo es sugerido por la expresión facial del paciente, por tensiones musculares o por la actitud corporal. Es importante anotar en este parámetro si su estado de ánimo cambia durante la entrevista, por ejemplo: de la sonrisa al llanto, de una actitud serena a enojo. • Asociaciones y procesos del pensamiento: es la unión entre una y otra idea y la formación de nuevas ideas. En este parámetro el profesional, observa no el contenido del pensamiento, sino el tiempo de las asociaciones y las características de los procesos. Se deben de registrar todas las distorsiones en los procesos mentales: neologismos (formación de palabras nuevas), mezclas de palabras, perseveraciòn: constante repetición de palabras, frases o ideas; ecolalia (contenidos que repite reiteradamente), condensación (el paciente fusiona varios conceptos en uno solo, convirtiéndolo el absurdo e incomprensible) • Contenido del pensamiento (asociación de ideas: si la ilación cumple o no con el objetivo trazado, si se presenta de forma ordenada, desordenada o confusa.) y tendencia mental (pensamientos hipocondriacos, obsesivos y fóbicos: acrofobia (miedo a las alturas), agorafobia (temor a los espacios abiertos), 6

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Escuela de Ciencias Psicológicas claustrofobia (aprensión a los lugares cerrados), zoofobia (miedo a los animales), etc. Para evaluar este parámetro, debe estimularse la exposición espontanea del contenido del pensamiento: si es lógico, ilógico, ideas delirantes, de persecución, de daño, místico, celotípico, de grandeza, de ruina, ideas obsesivas, fóbicas, etc. • Conciencia: es la capacidad que tiene el hombre de conocer inmediatamente sus estados o actos internos • Orientación en tiempo, espacio y persona: es la capacidad que tiene el ser humano, para reconocerse asimismo y ubicarse de forma consciente en el lugar y momento concreto: el paciente está orientado en tiempo: si conoce la fecha del día en que se le está entrevistando y otras precisiones cronológicas; en espacio, si sabe dónde se encuentra; en persona, sí tiene una idea clara sobre su identidad. Cuando se explora la orientación del paciente lo que se está haciendo, es estimar como se ubica él mismo en el mundo exterior e interpersonal. • Memoria: es la capacidad de recordar acontecimientos recientes, a mediano y largo plazo y de retener nueva información. Es conveniente pedir al paciente que realice un relato cronológico de su vida; puede así estimarse su memoria remota, según pueda o no dar las fechas en que ingreso y terminó la escuela, los lugares y las fechas de sus empleos y los nombres de sus patrones. Debe ponerse especial atención en ver si las actividades relatadas tienen una secuencia lógica. La memoria reciente puede probarse con facilidad preguntando al paciente cuándo llego, de qué lugar venía, quién lo acompañaba, o bien preguntándole acerca de incidentes ocurridos en el pasado inmediato. • Juicio: es la capacidad para comparar hechos o ideas, entender sus relaciones y sacar de ellos conclusiones correctas. El juicio es un elemento del razonamiento. • Insight: no existe equivalente en español de la palabra Insight, en el lenguaje psiquiátrico, se usa en inglés y significa la percepción que el individuo tiene de sus propios mecanismos mentales. Por medio de este el sujeto reconoce la naturaleza de su enfermedad y entiende los factores dinámicos especiales que han actuado en su producción. El término se refiere a la capacidad del paciente para observarse a sí mismo. • Mecanismos de defensa: según el psicoanálisis son los medios psicológicos con que el ego procura inconscientemente protegerse contra la ansiedad. 7

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Escuela de Ciencias Psicológicas Se consignara por escrito la descripción verbal de la conducta del paciente, evitando el empleo del lenguaje psicológico reservando el uso de este a las observaciones hechas por el terapeuta, ejemplo: "la discusión sobre temas sexuales provocó en el paciente ansiedad, la cual intento manejar intelectualmente, pero luego la pudo superar evadiéndose y evitando el tema." SIGNOS Y SÍNTOMAS  

Signos: lo que el terapeuta observa (tono de voz del paciente, palidez, sonrojo, agitación motora, exceso de quietud, etc.) Síntomas: Lo que el paciente siente y es expresado por él, ejemplo me siento triste, cansado, etc.

• Impresión Clínica o Hipótesis diagnóstica Impresión o hipótesis del Psicólogo, acerca de la patología que el paciente puede presentar. • Focalización: para comprender los trastornos psicológicos de una persona se requiere que el psicólogo tenga una visión retrospectiva de la vida del paciente. Para obtener esta información el profesional se vale de cuatro fuentes de información: 1. Las observaciones realizadas al paciente 2. La recolección de datos por medio de la entrevista con la que estructuro la Historia Clínica 3. Los resultados obtenidos en la administración de pruebas psicométricas (de considerarlo necesario) 4. Los informes brindados por profesionales de disciplinas conexas (psiquiatras, médicos, etc.) Una vez terminada la fase de obtención de información es necesario realizar el análisis para poder circunscribir en esferas definidas la vida del sujeto: 1) Esfera del sujeto: (área biológica, área de funciones específicas, área emocional), 2) Esfera familiar: 3) Esfera escolar: 4) Esfera social: 5) Esfera laboral; con el objetivo de poder determinar: ¿Cómo llego a ser de la manera que actualmente es? 8

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Escuela de Ciencias Psicológicas La focalización es la identificación de los diferentes problemas (listado) que el paciente presenta en la totalidad de esferas que competen a su vida personal y de relación social. Con la finalidad de poder consignar la expuesto en las líneas de arriba y lograr la comprensión del problema que está aquejando el paciente; se realiza un proceso que recibe el nombre de focalización (focalizar), que no es más que dirigir el interés y los esfuerzos de análisis hacia un centro o foco, que según el análisis realizado por el profesional de la psicología, de la problemática referida por el paciente, consigue ubicar el origen de la misma en una de las esferas del sujeto, en determinada área, a partir de la cual se está difundiendo el proceso patológico del paciente hacia las otras esferas que conforman su existencia. 1. Esfera del Sujeto: En esta esfera se registran todos los elementos intrincicos del sujeto evaluado y está dividida en tres áreas: 1.1. Área biológica: en esta área se consignan trastornos orgánicos que determinan o incrementan la problemática del caso, deben indagarse enfermedades que han aquejado al sujeto de ser posible desde el nacimiento y su recurrencia en el proceso del desarrollo. 1.2. Área de funciones específicas: en esta área se registran las alteraciones detectadas en las funciones psicológicas superiores: memoria, atención, pensamiento, lenguaje. 1.3 Área emocional: se registran los signos y síntomas observados en el sujeto durante la entrevista y las sesiones de psicoterapia, que evidencien alteración emocional: baja tolerancia a la frustración, ansiedad, angustia, enuresis, onicofagia, tristeza, aislamiento, problemas de alimentación, trastornos de sueño, etc. 2. Esfera familiar: En esta esfera se consignara la dinámica familiar en la que vive el paciente. 3. Esfera escolar: En esta esfera se investigaran los elementos de la actividad educativa que puedan generar problemas en el paciente: metodología utilizada por el maestro, castigos recurrentes, forma de disciplina de las autoridades y maestros hacia la población que asiste a la institución y hacia el paciente. 4. Esfera social: Se registran aquellos elementos que impidan al individuo generar ajustes sociales: relaciones interpersonales, incapacidad para establecer y conservar amistades, inhibición y aislamiento. 9

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Escuela de Ciencias Psicológicas 5. Esfera laboral: Se especificaran aquellos factores de trabajo a los que se ve expuesto el sujeto: frecuentes cambios de trabajo, realización de acciones legales en los tribunales para solicitar un mejor salario, quejas de parte del sujeto acerca de “el no estímulo, ni reconocimiento por su trabajo”. Además se investigarán las relaciones con las figuras de autoridad. • Jerarquización: entendiéndose esta como la asignación de un criterio comparativo de la importancia de un elemento dentro del contexto general, de problemática de una persona en un momento determinado. Luego de analizar cada una de las esferas y de focalizar; se le asigna a cada esfera, un orden de acuerdo a donde se origina la problemática y como esta problemática está afectando las otras esferas del sujeto. Es la asignación de un orden según de importancia dentro de las diferentes esferas del paciente, en donde se origina la problemática de esta persona • Diagnóstico: Identificación de un trastorno, conducta anormal, trastorno o patología, mediante la evaluación científica de historia clínica, examen mental, signos y síntomas, presentados por el paciente. El diagnóstico bibliográfica

debe

fundamentarse

teóricamente,

citando

fuente

• Genograma: el Doctor Murray Bowen, terapeuta familiar, desarrolló los genogramas en la década de los setentas con el fin de señalar las relaciones entre los miembros de una familia, según lo indica la Sociedad de Historia Genealógica de Nueva Inglaterra. El genograma, es la representación gráfica de un grupo familiar. Para confeccionarlo, se registra información sobre cada uno de sus integrantes y la relación con su entorno, considerando –al menos- tres generaciones. Es un recurso que utilizan los profesionales que trabajan con familias y que les sirve para formular hipótesis sobre problemáticas existentes (manifiestas o no). El genograma es una herramienta, instrumento al servicio de la organización de datos recogidos a través de alguna técnica específica; en nuestro caso, esa técnica es la entrevista. El genograma analiza sucesos importantes y estructuras jerárquicas de la familia.

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Escuela de Ciencias Psicológicas Permitiéndole al profesional saber cómo son o han sido los momentos donde se cruzaron las generaciones, cuáles son las pautas que se pasaron de una a otra, los modelos de funcionamiento familiar, lo que cambió, lo que se mantuvo. El genograma, por su propio grafismo introduce al terapeuta en la dimensión sincrónica del desarrollo: allí se dispone de la constelación familiar tal como funcionaba al momento de la toma de la entrevista y en el despliegue de, generalmente, tres generaciones. Tal esquema sincrónico permite inferir, en su simultaneidad, el peso determinante de las relaciones de parentesco, así como también de la dimensión vincular, en el paciente que se está atendiendo. Así, el gráfico presenta un escenario donde la repetición se manifiesta de modo a veces evidente en el mandato recogido de generación en generación. Toda esta información es importante porque lo que sucedió en una generación, generalmente, se repite en la siguiente; conflictos similares suelen aparecer de generación en generación, aunque las conductas tomadas frente al mismo sean diferentes. Categorías de información que aporta el genograma 

Estructura familiar

– Composición de la familia. – Relación y características de los hijos. – Configuraciones familiares frecuentes. 

Ciclo vital familiar

– Estado actual del ciclo vital familiar. – Transiciones del ciclo vital y desarrollo de crisis. – Eventos del ciclo vital que se producen en periodos no esperados. 

Patrones de repetición a lo largo de generaciones

– Patrones repetidos de enfermedad. – Patrones repetidos de funcionamiento. 11

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Escuela de Ciencias Psicológicas – Patrones repetidos de relación. – Patrones repetidos de estructura. 

Experiencias vitales

– Factores estresantes recientes. – Factores estresantes crónicos. – Situaciones vitales recurrentes o significativas. – Factores sociales, culturales o económicos. 

Relaciones familiares con los padres

– Tipos de relación. – Triángulos. – Relaciones con miembros ajenos a la familia. 

Equilibrios o desequilibrios en la familia

– En la estructura familiar. – En el desarrollo de los roles. – En el nivel o forma de funcionamiento. – En los recursos. Cada miembro de la familia se representa como un cuadrado o círculo dependiendo de su género. La persona clave (o paciente identificado) alrededor de quien se construye el genograma se identifica con una línea doble: Cada miembro de la familia se representa como un cuadrado o círculo dependiendo de su género. La persona clave (o paciente identificado) alrededor de quien se construye el genograma se identifica con una línea doble: Para una persona muerta, una X se pone dentro del círculo, usualmente indicando la edad al fallecer. Las fechas de nacimiento y muerte se indican a la izquierda y la derecha sobre la figura. En genogramas extendidos, que alcanzan más de tres 12

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Escuela de Ciencias Psicológicas generaciones, los símbolos en el pasado distante usualmente no llevan una cruz, dado que están presumiblemente muertos. Sólo las muertes relevantes son indicadas en dichos genogramas. Matrimonios Los símbolos que representan miembros de la familia están conectados por líneas que representan sus relaciones biológicas y legales. Dos personas que están casadas están conectadas por una línea que baja y cruza, con el esposo a la izquierda y la esposa a la derecha. Una letra “M” seguida por una fecha indica cuando la pareja se casó. Cuando no hay posibilidades de confundirse de siglo, se indica sólo los dos últimos dígitos del año. La línea que los une también es el lugar donde las separaciones y divorcios se indican, las líneas oblicuas significan una interrupción en el matrimonio: 1 diagonal para separación y dos para un divorcio. Las parejas no casadas se señalan igual que las casadas, pero con una línea de segmentos. La fecha importante aquí es cuando se conocieron o empezaron a vivir juntos. Los matrimonios múltiples agregan complejidad que es difícil de representar, la regla es que: cuando sea factible los matrimonios se indican de izquierda a derecha, con el más reciente al final. Por ejemplo: un hombre que tuvo tres esposas: Esto no es posible de hacer cuando una de las esposas, ha tenido un matrimonio anterior a su vez; en tal caso, se listan los matrimonios más recientes al centro: Hijos Símbolos para: embarazos, pérdidas, abortos y muertes al nacer. Si una pareja tiene hijos, ellos cuelgan de la línea que conecta la pareja; los hijos se dibujan de izquierda a derecha, comenzando con el más viejo. El siguiente es un método alternativo para los hijos, usual en familias más numerosas. Otros tipos de hijo también pueden aparecer: Relaciones en la familia Claramente, una cronología familiar puede variar en detalle dependiendo del alcance y profundidad de la información disponible. El nivel de relaciones en la 13

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Escuela de Ciencias Psicológicas familia es el elemento más inferencial de un genograma: esto involucra delinear las relaciones entre miembros de la familia. Tales caracterizaciones se basan en informes de los miembros de la familia y observación directa. Relaciones entre dos miembros Lo usual es que se incluyan algunas de estas alrededor del sujeto del estudio. La información del genograma se puede obtener entrevistando a uno o varios miembros de la familia. Claramente, el obtener información de varios miembros de la familia entrega la oportunidad de comparar perspectivas y observar directamente las interacciones. A menudo, cuando se entrevista varios miembros de la familia, se obtiene el efecto Rashomon, nombre tomado de una famosa película japonesa en que un suceso es mostrado desde la perspectiva de varios distintos personajes. En el ejemplo, dos hijas compiten por el afecto de su padre; se anotan ambas perspectivas: • PLAN PSICOTERAPÉUTICO Se entiende por Plan psicoterapéutico a la aplicación metódica de técnicas Psicológicas determinadas para restablecer el equilibrio emocional y afectivo del individuo. El vasto campo de la Psicoterapia permite abarcar distintos trastornos, que van desde las caracteriales, neurosis hasta las afecciones Psicosomáticas e incluso las Psicosis y en la actualidad los problemas de adicciones. Todos los métodos Psicoterapéuticos que están fundados en la comunicación establecida entre terapeuta paciente persiguen los mismos fines, es decir, la expansión de la personalidad y mejorar la interrelación del sujeto con la sociedad. Según los modelos de acción se distinguen grandes categorías de Psicoterapia, en este momento se plantearán sólo algunos los cuales se definen a continuación:

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Escuela de Ciencias Psicológicas PSICOTERAPIA BREVE INTENSIVA DE URGENCIA DE BELLACK Parafraseado del libro Psicoterapia Breve Intensiva de Urgencia de Leopold Bellack La Psicoterapia Breve intensiva de Urgencia, se define como la aplicación forzada de la Psicoterapia tradicional, que cobra vida por situaciones vitales de las necesidades del paciente, la cual tiene que ser rápida ya que se aplica en situaciones de crisis y exigencia (Bellak y Small 1982). En esta Psicoterapia el terapeuta debe tener claro que en principio debe seleccionar los objetivos y los problemas, previos de seleccionar pacientes. Debe guiarse por concepto claros utilizando adecuados estilos de comunicación, para entender al paciente desde todo punto de vista, tan completamente como sea posible, para luego introducir variables que logran la adaptación más eficaz. En cualquier circunstancia se establecen un enfoque a través del entendimiento. En cualquier circunstancia se establece un enfoque a través del entendimiento preciso, del motivo por el cual el paciente buscó al terapeuta precisando día, el tiempo en que empezó el problema, cando y de qué forma existió en su historia. Para ello es indispensable realizar la historia clínica, y obtener toda la información necesaria, ya que se necesitó establecer la causalidad, continuidad entre el presente y el pasado del paciente. Esta técnica cuenta con diez principios básicos. 1. La terapia breve requiere de habilidades y experiencias especiales, por lo tanto el terapeuta debe entender que el trabajo que él realiza es valioso y que no solo elige medidas momentáneas. 2. Para esta técnica el terapeuta, debe entender todo, saber mucho, pensar, planear, conceptualizar, esto marca la deferencia definitiva. Esto hará posible la terapia breve. 3. Para la psicoterapia breve no se seleccionan a los pacientes, se deben establecer objetivos claros cada caso en particular. La terapia breve se puede utilizar en cualquier cuadro Psicopatológico, aunque no se espera que use una neurosis de carácter grave, pero puede cambiar el rasgo más perturbador, así como algunas otras síntomas de ansiedad o depresión y otras condiciones agudas obteniendo resultados satisfactorios. Por lo tanto se sugiere que la terapia breve sea el primer método a utilizar y solamente, cuando esta falla o se deseen cambios más extensos se utilice una terapia a largo plazo o el Psicoanálisis. 15

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Escuela de Ciencias Psicológicas 4. La terapia breve intensiva donde involucra una anamnesis completa, la apreciación Psicodinámica y estructural de la persona, lo más completa que sea posible. Con base en el entendimiento y conocimiento del paciente, para planear activamente áreas, métodos, y la secuencia de estos métodos de intervención. 5. Personas que poseen poco conocimiento de Psicodinámica pueden aplicar la PBIU (Psicoterapia breve, intensiva y de urgencia) con solo un poco de entrenamiento, aunque teóricamente es mejor que la realice un clínico de preferencia Psicoanalista bien entrenado. 6. Así como en la medicina existen técnicas de urgencia para solventar una emergencia de igual manera se deben utilizar cuando al terapeuta se le presenta la emergencia con el paciente. 7. La Psicoterapia de urgencia no se limita únicamente a eliminar síntomas, también se utiliza para reconstruir al paciente a un nivel superior al premórbido. Los principios de la PBIU son los mismos de la Psicoterapia de urgencia, con la diferencia que la terapia breve se debe definir el objetivo, mientras que en la segunda el objetivos se define con claridad, pues es lo que se presenta como la urgencia, ya sea por un peligro de suicidio, homicidio, ataque de pánico o cualquier otra crisis. La diferencia entre la terapia de urgencia y la intervención en crisis es que teóricamente la intervención en crisis el objetivo principal es restituir al paciente al estado de Pre-crisis sin hacer intentos por lograr un nivel superior de resolución y funcionamiento. 8. La Psicoterapia breve es útil en los tres niveles preventivos, o atención primario prevención secundaria o terciaria. En la atención primaria, se usa para trabajar con problemas por adelantado; como una manera de prevenir. En la secundaria, se trata al paciente en las condiciones agudas y existentes para detenerlos antes que generen condiciones más graves y crónicas. 9. Aspectos administrativos para la PBIU. Hay que tener presente la PBIU como el procedimiento de entrada y tenerla presente, aunque el paciente pueda pagar un tratamiento más largo. En las clínicas públicas existen dos maneras de utilizar la Psicoterapia breve. 1). El director puede evaluar a todos los pacientes y luego asignar a la persona apropiada. 2). Cualquier miembro que esté disponible puede tratar al próximo paciente.

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Escuela de Ciencias Psicológicas 10. El papel de terapeuta y la resistencia a la PBIU. El terapeuta no debe perder la autoestima debido a la entrega a la terapia breve. El terapeuta necesita mayor actividad mental en esta terapia mientras se escucha al paciente, se conceptualiza de manera activa y a la vez planear intervenciones más extensas que en la terapia a largo plazo. LOS MÉTODOS UTILIZADOS EN LA (Psicoterapia Breve Intensiva de Urgencias)

INTERVENCIÓN

DE LA

PBIU.

Estos métodos son tan útiles en Psicoanálisis como en cualquier Psicoterapia, pero se aplican especialmente en el proceso interior de la terapia breve. Los métodos utilizados son; la interpretación que es el clásico de la intervención en la Psicoterapia dinámica Catarsis “liberación completa o parcial de conflictos graves y persistentes, o de un estado de ansiedad” (Merani, A., 1979) y catarsis mediata: Con esto se tiene que tener en cuenta que la catarsis por sí solo no tendrá un efecto terapéutico, creerlo sería un error. En la catarsis media se utilizan expresiones emocionales para el paciente como estímulo para que él deje ver el Super Yo severo que tiene en especial con los pacientes deprimidos. Prueba auxiliar de la realidad: esta es necesaria para saber el grado de perturbación en el que se encuentra el paciente y que tan necesario es que el terapeuta tome el papel de examinador auxiliar de la realidad para clarificarle las distorsiones de ésta y que sea como un yo auxiliar para él. Aplicación de Represión: esta se usa en el caso de un paciente con problemas de pertenencia donde tiene que ceder a presiones de grupo, ayudándolo que acepte la idea que no tiene por qué ceder a cualquier acción para ser aceptado en su propio grupo, ni ser promiscuo por ejemplo. Tomando en cuenta que la represión juega un papel normal en el funcionamiento cotidiano y que una represión insuficiente es tan problemática como una excesiva. Sensibilización a las señales: esto quiere decir que se hace que el paciente haga conciente que cierta conducta de su parte, como el acting out o pánico ocurre cuando ésta presenta una constelación dinámica específica. Lo cual significa asociar lo que precede al acontecimiento real. Educación: aquí el papel del terapeuta es de reeducar y el paciente pueda alertarse y reeduca el síntoma conociéndose el funcionamiento, y reacción del organismo ante un acontecimiento para prevenirla.

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Escuela de Ciencias Psicológicas Intelectualización: juega un papel más importante en la terapia Intensiva breve que en las tradicionales a largo plazo (Bellak 1992). En algunos casos se usa para incrementar la alianza terapéuticos en otros casos para asegurarle que el terapeuta está entendiendo la problemática del paciente. Sesiones conjuntas y sistemas de terapia familiar. Esta se usa como técnica especial dentro de la PBIU. El terapeuta debe conceptuar lo que quiere alcanzar con claridad en las sesiones, luego se arregla que en esa sesión se alcancen los objetivos planteados. Apoyo: consiste en que el terapeuta acepte los sentimientos expresados por él en cualquiera que estos sean, el apoyo facilita que el paciente soporte la ansiedad, puede ser de mucha ayuda hacer afirmaciones seguras, en algunas ocasiones, aunque no es la única medida a tomar si se quiere proporcionar algo más que esto para un propicio determinado. En relación a los fármacos psicoactivos, como psicóloga no puede afirmar sí son necesarios en el proceso de la terapia, pues suelo utilizar únicamente el análisis de la problemática para restablecer al paciente. Aunque el autor diga que con psicofármacos se debe ayudar al paciente. El uso de la Psicoterapia breve intensiva y de urgencia en estados depresivos El término depresión significa desgracia, con frecuencia aparece el peligro de un suicidio, por lo tanto, en estos casos los resultados de un tratamiento conlleva la cuestión de vida o muerte. En el cuidado del deprimido la psicoterapia de urgencia juega un papel muy importante, ya que la depresión abarca diferentes etiologías y gravedades del trastorno, que parte de una depresión reactiva leve hasta endógenas graves. Por el momento solo se hablará de las no Psicóticas. Las intervenciones Psicoterapéuticas sistemáticas se consideran en general para la mayoría de éstas. Acá dice el autor que en muchas circunstancias la Psicoterapia de Urgencia resulta más efectiva y su eficacia es más rápida que los antidepresivos, Yo diría que siempre los resultados van a ser más eficaces, que éstos, pues el paciente está consciente y se llega más rápido al inconsciente y se da conjunta individual y familiar. Los factores específicos en la Psicoterapia de la depresión: Se muestra regular los problemas de la autoestima, explorando los antecedentes o falta de ella, haciendo que recobre los recursos personales y los practique, trabajarle el Super Yo severo, explorando la formación de Super Yo que se necesita para encontrar el denominador común entre el pasado y el presente; a través de la

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Escuela de Ciencias Psicológicas interpretación. Para ello se utiliza la catarsis mediata, alentado al paciente a expresar sus sentimientos. En el proceso de la Psicoterapia de depresión también se estudian los antecedentes para encontrar el objetivo principal de la agresión. Las pérdidas del amor a un objeto, o a un mismo con el cuidado de examinar las perdidas tempranas, provocando aumentos, donde el paciente las asocie y logre hacer insight. Las desilusiones, que son muy comunes que aparezcan en las depresiones, así como la decepción que por lo regular se encuentran en episodios tempranos, donde el niño está en pleno desarrollo y por alguna razón se sintió engañado por los padres. Se tiene que examinar la oralidad del paciente para buscar evidencia de la necesidad oral asociada a la reacción depresiva. Al referirse a la oralidad y hambre de estímulos, también se hace referencia al tratamiento no solo de las necesidades orales clásicas, sino también a las necesidades de amor, y de estímulo, sonido, luz y contacto humano las carencias de estos estímulos se tornan en situaciones hipomaniacas y depresiones latentes. Por lo general los pacientes padecen más narcisismo secundario que otros pacientes neuróticos. La personalidad depresiva se deprime con facilidad cuando no cuenta con los estímulos que los haga sentir amados, por lo tanto no ha aprendido a estimarse, prestando atención a la necesidad expresiva de ser amado y de tener otras significaciones narcisistas, resultante de esto es el vacío el cual se percibe que es proveniente del exterior y se relaciona con la necesidad de suministro, sentimientos de baja autoestima relaciones, objétales pobres. El mecanismo de defensa de la negación en casos de depresión es necesario examinar los antecedentes de negación y si fueran seguidas de depresiones o jubilo subsecuentes. En pacientes depresivos, el evento traumático, ya sea desilusión, decepción o cólera es negado con frecuencia. En las depresiones claramente reactivas sólo se niega la relación con el objeto internalizado, a diferencia al anterior. En estos casos se utiliza la catarsis mediata y directa. En las perturbaciones de las relaciones objétales debe tratarse como una variable principal. Examinando los antecedentes, observando así la naturaleza de las relaciones.

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Escuela de Ciencias Psicológicas • TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL Definición de: Terapia Cognitiva según Aaron Beck: es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado que se utiliza para tratar distintas alteraciones psiquiátricas (depresión, ansiedad, fobias, etc.). Las técnicas terapéuticas van encaminadas a identificar y modificar las conceptualizaciones distorsionadas y las falsas creencias (esquemas) que están debajo de estas cogniciones. El terapeuta cognitivo ayuda al paciente a pensar y actuar de un modo más realista y adaptativo en relación con sus problemas psicológicos, reduciendo o eliminando así a los síntomas. La terapia cognitiva se sirve de una amplia variedad de estrategias cognitiva y conductuales. El objetivo de las técnicas cognitivas es delimitar y poner a prueba las falsas creencias y los supuestos desadaptativos específicos del paciente. Se utilizan varias técnicas verbales para explorar la lógica subyacente y la base de cogniciones y supuestos concretos. El paciente recibe al principio del fundamento teórico de la terapia cognitiva, aprende a reconocer, controlar y registrar sus pensamientos. Las técnicas conductuales se emplean con los pacientes depresivos más graves no solo para modificar la conducta, sino también para elicitar (es el acto de extraer información de una persona o un grupo de personas, ejemplo: el psicoterapeuta elicita involuntariamente desde su paciente cogniciones asociadas a conductas específicas). Las técnicas cognitivas se dirigen a proporcionar puntos de entrada en la organización cognitiva del paciente. Técnicas como la de hacer preguntas, identificar pensamientos ilógicos, determinar las reglas en base a las cuales el paciente organiza la realidad, etc.

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Escuela de Ciencias Psicológicas MODELOS COGNITIVOS DE LA DEPRESIÓN Este postula tres conceptos específicos para explicar el contenido psicológico de la depresión. 1. La Triada Cognitiva, 2. Los esquemas, y 3. Los errores cognitivos. El primer componente de la Triada se centra en la visión negativa que tiene el paciente de sí mismo. El paciente se conceptualiza torpe, desgraciado, enfermo con poca valía, tiende a repetir el discurso introyectado donde le hicieron sentir y experimentar que todo era desagradable como un defecto suyo de tipo psíquico, moral o físico. El paciente cree que debido a estos defectos es inútil, y carece de valor, tiende a subestimarse a criticarse a sí mismo. Por último cree que carece de atributos para lograr la alegría y la felicidad. El segundo componente de la triada cognitiva se centra en que el deprimido tiende a interpretar sus experiencias de forma negativa. El mundo le parece muy hostil, y que le demanda demasiado, cree que no logrará superarse y así alcanzar los objetivos. El mismo paciente interpreta sus interacciones con el entorno animado o inanimado, en términos de relaciones de derrota o frustración. El paciente construye las situaciones en una dirección negativa. La persona depresiva puede darse cuenta que sus interpretaciones están desviadas, si a éste se le anima a reflexionar explicándole que hay otras alternativas menos negativas. En este sentido se da cuenta que estaba tergiversando los hechos para que se ajusten a las conclusiones negativas que se había formado de antemano. En el tercer componente de la triada cognitiva se centra en la visión negativa acerca del futuro. En este caso la persona depresiva hace proyectos de gran alcance, pero anticipa sus dificultades o sufrimientos actuales y cree que continuaran indefinidamente. Siempre espera frustraciones y privaciones, nunca puede pensar que las tareas que se propone le saldrán bien, al contrario piensa en el fracaso. Los síntomas motivacionales son poca fuerza de voluntad, deseos de escapar, evitación. Es dependiente dado que el paciente se conceptualiza como una persona inepta. La organización estructural del pensamiento del depresivo. En el pensamiento depresivo se dan muchos errores sistemáticos, que mantienen la creencia del paciente en la validez de sus conceptos negativos, a pesar de la evidencia 21

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Escuela de Ciencias Psicológicas contraria. (Beck 1967). Por lo regular la persona depresiva se adelanta a sacar conclusiones en ausencia de la evidencia, siendo ésta contraria a la conclusión. En la terapia Cognitiva Conductual, el terapeuta debe contar con una buena base teórica para poder comunicar al paciente el papel que jugarán los dos en el proceso de la terapia. El papel del terapeuta es de revisar si el paciente puede definir y resolver sus problemas psicológicos, y modificar las ideas inadecuadas o distorsionadas asociadas con las áreas problemáticas. Entre lo que el terapeuta debe exponer se encuentra la íntima relación que existe entre los pensamientos de una persona a cerca de sí mismo de su entorno y de su futuro (la triada cognitiva) sus sentimientos, motivaciones y conductas. Subrayando el efecto negativo que ejercen los pensamientos inadecuados o distorsionados sobre los sentimientos y la conducta del paciente. Es esencial conocer las expectativas del paciente ante el tratamiento, lo que sucederá, los objetivos razonables, el resultado que se espera obtener en el proceso. PSICOTERAPIA RACIONAL EMOTIVA (TRE), DE ALBERT ELLIS Esta Psicoterapia hace énfasis en el análisis cognitivo y filosófico, y es considerada como una terapia de enfoque amplio del tratamiento psicológico; en esta terapia se emplean métodos emotivos y conductuales que ayudan a estas personas a ver sus creencias irracionales con el propósito de que se discutan y se desechen. En la TRE se parte de los aspectos filosóficos y cognitivos permitiendo formular la hipótesis que muestra reacciones emocionales proceden de nuestras creencias e ideas consientes o de las evaluaciones, interpretaciones filosóficas a cerca de lo que nos ocurre. La Terapia Racional Emotiva utiliza sus propias técnicas así como de otras escuelas especialmente del Conductismo y la logoterapia. Técnicas de la terapia Racional emotiva: Hace que el paciente cambie la carga afectiva de ciertas frases, de negativas a positivas o sea utilizado la confrontación. La TRE utiliza también la técnica con imágenes relacionales con carga emotiva que también conllevan elementos filosóficos que tienen la capacidad de cambiar las ideas que la persona tiene de sí misma.

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Escuela de Ciencias Psicológicas La técnica de imágenes racional emotiva, que superan las limitaciones del pensamiento positivo y se emplea para que el paciente haga cosas para su beneficio para las cuales manifieste algún rechazo. El método emotivo conductual, lo constituyen los ejercicios contra la vergüenza pues, se considera uno de los elementos que mayor trastorno emocional causa, por creer que han hecho algo tan ridículo o estúpido y los demás los pueden despreciar por sus forma de proceder. Estas técnicas se pueden utilizar en el tratamiento de las adicciones, utilizando la Discusión de Ideas Irracionales. Discusión de los “Debes” que, y las “Demandas”, “Discusión del Catastrofismo”; acá entra en juego las creencias y las ideas irracionales. La auto- descalificación, la inevitabilidad y falta de esperanza. En cada enunciado el terapeuta debe discutir las creencias irracionales y pedir al paciente adicto, que idee creencias racionales o afirmaciones de afrontamiento que puedan decirse a sí mismos y que les ayuden a superar su bebida y sus problemas emocionales y conductuales. Las afirmaciones de afrontamiento pueden ser: a) empíricas y realistas b) filosófica y contra exigencias. (en estas hace énfasis la TRE); auto afirmaciones de ánimo y afirmaciones irreales que raramente se recomiendan. PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICAMENTE Orientada en pacientes que padecen neurosis de angustia. En el plano de las neurosis se encuentran distintas manifestaciones, en este documento se hará énfasis en la angustia, la cual se presenta en muchas personas, principalmente en Guatemala, con personas que han acudido a la clínica privada presentando, manifestaciones de fatiga, apatía, mal humor. El motivo principal de consulta capacidad de concentración.

han sido las perturbaciones neuróticas de la

La primera razón por la cual estos pacientes no pueden concentrarse en una tarea consciente radica en la preocupación iconsciente derivada de una tarea interna importante: su lucha defensiva.

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Escuela de Ciencias Psicológicas TERAPIA DE JUEGO: PRINCIPIOS TEÓRICOS, USOS Y APLICACIÓN Una aproximación terapéutica muy utilizada para intervenir en los problemas durante la infancia.  Las personas grandes nunca comprenden nada por sí solas y es muy aburrido para los niños tener que darles una y otra vez explicaciones. • La terapia de juego centrada en el cliente, creada por Virginia Axline es paralela a la terapia de adultos desarrollada por Rogers, enfoca al niño como la fuente de su propio crecimiento y dirección terapéutica. • Esto derivado de la creencia de que existe una fuerza poderosa dentro de cada individuo que lucha continuamente por la autorrealización. • Para autorrealizarse el individuo necesita permiso para ser el mismo: • «Sin importar el tipo de conducta el terapeuta se encuentra con el «individuo donde ésta» y permite que el individuo llegué hasta donde pueda…porque… el cliente es la fuente del poder de la vida que dirige el crecimiento dentro de sí mismo» Axline  Un día un hombre encontró un capullo de mariposa y observó que en él había un pequeño orificio. Se sentó y se entretuvo en observar mientras la mariposa luchaba durante varias horas para forzar su cuerpo tratando de pasar a través del agujero. Pasó un largo rato observando los esfuerzos de la mariposa por salir al exterior, pero parecía que no hacía ningún progreso, como si hubiera llegado a un punto donde no podía continuar.  Apiadado, el hombre decidió ayudar a la mariposa, tomó las tijeras y cortó el resto del capullo. La mariposa salió fácilmente, pero tenía el cuerpo hinchado y las alas pequeñas y arrugadas. El hombre continuó mirando porque esperaba que en cualquier momento las alas se extenderían para poder soportar el cuerpo que, a su vez, debería deshincharse. Pero nada de esto ocurrió. Por el contrario, la mariposa pasó el resto de su vida con el cuerpo hinchado y una alas encogidas... ¡nunca pudo volar!  Lo que aquel hombre, con su amabilidad y apuro, no llegó a comprender es que el capullo restrictivo y la lucha necesaria para que la mariposa pudiera salir por el diminuto agujero, era la manera que utilizaba la Naturaleza para enviar fluido del cuerpo de la mariposa hacia sus alas de modo que estuviera lista para volar tan pronto obtuviera la libertad del capullo.  A veces el esfuerzo es exactamente lo que necesitamos en nuestras vidas. Si se nos permitiera pasar nuestra vida sin ningún obstáculo, nos paralizaríamos, no seríamos tan fuertes como podríamos ser y no podríamos volar!  Lo más notable es la participación del terapeuta en el juego (dirigido por el niño), y los límites de la conducta del niño para facilitar el proceso del juego para ambos.

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Escuela de Ciencias Psicológicas  El terapeuta dispondrá de paciencia y respeto para el niño, pero también establecerá límites, que permitirán que el niño asuma su responsabilidad en la relación terapéutica, y se exprese sin herir a otros. En 1949 Bixler en su libro o escrito “Limits are Therapy” sugiere que el terapeuta establezca los límites con los que se siente cómodo, incluyendo los siguientes: 1.- No debe permitirse al niño que destruya propiedades de la habitación excepto el equipo de juego. 2.- No debe permitirse al niño atacar físicamente al terapeuta. 3.- No debe permitirse al niño permanecer más del tiempo programado para la entrevista. 4.- No debe permitirse al niño llevarse juguetes del cuarto de juego. 5.- No debe permitirse que el niño arroje juguetes, ni ningún otro material por la ventana. Los terapeutas más hábiles pueden enfrentar un aspecto de límites y a la vez prestar atención a lo que el niño siente acerca de ello. Esto es el deseo de romper un límite. • Al tratar los sentimientos relacionados con la conducta se elimina la necesidad de presentar conductas acting- out. • Los límites ayudan a adquirir el control de la verbalización en lugar de expresar sus sentimientos mediante conductas inadecuadas.  Finke (1979) desarrolló un sistema para codificar las conductas de las sesiones de juego que dieron evidencia de un proceso de tres etapas: Etapa 1: El niño se muestra reticente o muy parlanchín y explora el cuarto de juego, si muestra agresión lo hace aquí. Etapa 2: La agresión disminuye y el niño prueba los límites del cuarto de juego. Etapa 3: Los esfuerzos del niño se dirigen a intentar una relación con el terapeuta incluyéndolo en los juegos.  Fishben (1974) mostró los descubrimientos más significativos que indican que las diferencias sexuales están implicadas en la expresión de sus sentimientos negativos, incluyendo la agresión.  Reif y Stollack (1972) encontraron que las técnicas de terapia de juego no directiva produjeron altos niveles de expresión de fantasía, basados en trabajos previos y en sus propios descubrimientos especularon que éstas ocurren más fácilmente en la ausencia de estimulación externa.  Lebo (1956) pudo demostrar de manera empírica que los juguetes que se pensaban como típicos de un cuarto de juegos producían menos expresión en los niños mayores que menores.

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Escuela de Ciencias Psicológicas Tales juguetes como animales pequeños, muñecas y biberones eran desagradables para los niños de 12 años, inclusive se sentían humillados con ellos. Los juguetes no les provocaban verbalización.  La lista de Axline incluía una familia de muñecas, una casa y algunos muebles de la escala apropiada, barro, crayones, papel para dibujar, animales, soldados y carritos. Muñecos bebe (de trapo), teléfonos (dos), biberones, muñecos de guante que representen una familia y si es posible figuras de autoridad y algunos materiales de construcción. Axline también recomienda una mesa o caja con arena.  Hay que pensar en incluir algunos juguetes sofisticados para chicos mayorcitos como mesitas de billar, futbolín, tiro al blanco, sacos para golpear, máscaras. • Se recomienda los libros de cuentos e historietas ya que algunos niños prefieren la lectura y hacer historias con material de sus propias vidas  La terapia de juego es un espacio en que además del autoconocimiento, se promueve el autocontrol, distinguiendo siempre lo externo de lo interno, la realidad de la fantasía, esto es en lo que ayuda la Terapia de Juego al niño.  Las herramientas específicas de la terapia de juego centrada en el cliente son principalmente las verbales.  El reflejo de sentimientos: refleja el entendimiento sobre el estado de la otra persona y de lo que ésta experimentando. • El tipo más alto de respuesta empática es el que se piensa dirige los sentimientos que acompañan un sentimiento o acción. Ej: El niño se ve desanimado para describir un encuentro no placentero con sus amigos.  Respondiendo a las expresiones faciales y palabras, el terapeuta dice: «de veras duele cuando tus amigos no te ayudan» Reflejo de pensamiento: refleja el entendimiento sobre el pensamiento del niño; « tú piensas que….» Reflejo de acción: Acepta el contenido de lo que sucede, de lo que hace el niño. «Así que vas a ponerlo en el cesto de basura»  El proceso empático tiene dos pasos: 1.- El primero es ser sensible y receptivo con objeto de entender con exactitud. Los pensamientos personales del terapeuta deben permanecer guardados, mientras fija su atención por completo en los sentimientos del niño. Debe prevalecer una actitud de receptividad completa expresada con atención en forma visual, facial, muscular y de postura.  La segunda etapa comprende la manifestación del entendimiento del terapeuta para que el niño sepa que lo comprende y que de ninguna manera rechaza sus percepciones. • Las evaluaciones y los juicios no deben formar parte de las respuestas del terapeuta.

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Escuela de Ciencias Psicológicas  Debe proporcionarse cierta información para que el niño sepa que esperar sobre el tiempo y el espacio por parte del terapeuta, la mayor parte de la estructuración se realiza en la primera sesión.  Una vez que el niño comprendió la estructura física e interpersonal básica, ofrecerá la mayor parte de sus respuestas en relación a preguntas específicas a ciertas actividades. Ej: Niño (hablando al terapeuta acerca de las máscaras): ¿Cuál quieres ser tú? ¿El payaso o Frankenstein? Terapeuta (Estructurando): Dentro del cuarto de juego tú decides todas estas cosas, yo seré el que tú quieras.  Afirmaciones personales: Estas se limitan a favorecer la interacción y no pretenden ser siquiera una plataforma breve para las opiniones del terapeuta. Ej: Niño: ¿Te gusta el fútbol? (Enseguida de una secuencia expresiva por un juego emocionante, con la que el terapeuta ya ha empatizado) Terapeuta: ¿Esperas que yo también sea un aficionado? Niño: Si. ¿Vas a los partidos del equipo x? • Terapeuta: No, pero los veo por Tv los lunes de fútbol, por la noche. El enfoque total sobre el niño intenta comunicarle que: 1. Ella o él es el objeto de principal importancia durante esa hora. 2. Todos sus pensamientos y sentimientos son aceptables en esa hora, pero no todas sus conductas. 3. Lo que importa en la terapia es considerar dónde se encuentra el niño, qué piensa, siente, fantasea o actúa. 1- Introducción 2- La Retirada de Atención 3- La Técnica del "Tiempo Fuera" 4- Economía de Fichas - Coste de la respuesta 5- La Intención Paradójica 1- Introducción -Las técnicas que se describen a continuación están basadas en los principios de la Modificación de la Conducta. Este campo de la psicología ha aportado a partir del estudio sistemático del Aprendizaje animal, numerosas técnicas eficaces para instaurar, corregir o modificar conductas en niños y jóvenes. Se han aplicado con éxito en diferentes campos, situaciones y personas, tanto en población normal como en población con trastornos severos. Hoy en día, siguen siendo aplicadas en niños con Trastornos Generalizados del Desarrollo, Autismo, etc, como forma de aliviar muchos de los síntomas.

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Escuela de Ciencias Psicológicas También se aplican en centros escolares de forma individual o en grupo. -Algunas de estas técnicas puede parecer simplistas o insuficientes pero insistimos en el amplio soporte experimental con el que cuentan. Otra ventaja es que aportan soluciones prácticas aplicadas en el aquí y ahora, utilizando la observación y medición de la conducta como variable fundamental y en detrimento de otras técnicas más subjetivas. No se trata de eliminar la introspección o el análisis de otros factores de riesgo existentes (entorno social, familiar, enfermedades orgánicas, factores emocionales...) sino de aportar soluciones inmediatas y eficaces para el control o modificación de la conducta, en especial cuando existen problemas conductuales específicos que provocan gran malestar o desadaptación del niño en su entorno próximo ya sea en la escuela o en el seno de la familia. A modo de ejemplo podemos citar su uso por parte de educadores o maestros dentro de la clase. Es evidente que delante un colectivo numeroso de niños, el maestro necesita pautas de actuación concreta delante de episodios de desobediencia, agresividad, etc. En esos momentos no hay tiempo para un análisis pormenorizado de las circunstancias de cada niño y se imponen medidas concretas. Es aquí donde las técnicas conductuales cobran mayor importancia. -Las técnicas que se exponen a continuación, aunque se describen de forma separada, pueden utilizarse individualmente o en combinación, según el caso, para aumentar los resultados. -Destacar también que hay que conceptualizarlas como herramientas puntuales (para su uso por parte de maestros, educadores o padres en situaciones concretas) pero que a nivel de intervención psicológica el uso de dichas técnicas debe ser complementada con un análisis más detallado del caso en la que se incluyan todos los factores de riesgo para su debido tratamiento psicológico. Recordemos que, ante conductas más severas, persistentes y/o con presencia de agresividad, éstas técnicas no deben ser aplicadas sin la evaluación previa de un profesional de la salud infantil. 2- RETIRADA DE LA ATENCIÓN Sinceramente creo que se trata de una de las técnicas más eficaces para el control de la conducta infantil, en especial, para aquellas conductas que se manifiestan con rabietas, pataletas, lloros, pero sin manifestaciones agresivas. La técnica no puede ser más sencilla en su concepción: Se trata de que, ante las manifestaciones de gritos, rabietas u otros, dejemos automáticamente de prestar atención al 28

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Escuela de Ciencias Psicológicas niño. Este modo de actuar se justifica bajo la hipótesis de que el niño efectúa tales manifestaciones para reivindicar ciertas demandas o llamar la atención del adulto. El niño puede estar acostumbrado a conseguir lo que desea mediante este comportamiento (refuerzo positivo). Así, puede haber aprendido que si efectúa cualquier petición acompañada de lloros o pataletas, la atención de los padres es mucho mayor y es atendido antes en sus peticiones. Esto llega a convertirse en un hábito, en un circulo vicioso que crea malestar en la familia. Antes de poner en marcha esta técnica, hay que analizar la situación con tranquilidad y verificar que se está produciendo realmente la conducta del niño por la supuesta demanda de atención. Para ello podemos valorar como reaccionamos nosotros ante la demanda, en qué momentos sucede y qué es lo que ocurre. ¿Le presta la atención y el tiempo que necesita el niño? ¿Normalmente cede ante sus demandas? ¿Se dirige con frecuencia a él cuando se porta "bien" para decírselo y premiarlo o sólo lo hace cuando lo castiga? Los episodios de rabietas, desobediencia, etc, son, en gran medida aprendidos (ver causas de los problemas de conducta), y, por tanto, podemos efectuar un desaprendizaje. Esta técnica no es aplicable en conductas que cursen con fuerte agresividad verbal o física, con episodios de lanzamientos de objetos o, en general, para aquellos comportamientos que signifiquen peligro potencial para el niño u otros. En estos casos consulte siempre a un especialista antes de actuar. Para utilizar la técnica debemos tener claros los objetivos y el método que debemos utilizar: 1- OBJETIVO: Enseñar al niño que efectuando las peticiones de forma inadecuada (rabietas, lloros, etc.) no va a conseguir nada. 2- MÉTODO: Si retiramos la atención que prestamos al niño (refuerzo positivo) inmediatamente después de la aparición de las respuestas inadecuadas, éstas tenderán a desaparecer. 3-FORMA: ¿Cómo hay que hacerlo? Cuando aparezcan las conductas inapropiadas actuar de la siguiente manera: 1- RETIRAR LA ATENCIÓN INMEDIATAMENTE.  Evite el contacto ocular o la emisión de cualquier recriminación, palabra o gesto.  Haga como si la conducta no estuviera ocurriendo (salvo en las conductas mencionadas anteriormente que pudieran suponer peligro para el niño u otros).  Si sucede en casa puede volverse de espaldas o salir de la habitación o estancia donde se encuentre.  En situaciones fuera de la casa, dependiendo del lugar, deberemos adaptarnos a las circunstancias.  La regla general es mantenernos a cierta distancia sin prestar atención, pero esto dependerá si estamos en un lugar abierto con peligro potencial para el niño 29

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

Escuela de Ciencias Psicológicas (circulación de coches, paso de muchas personas, etc.) o si nos encontramos en un lugar cerrado (tienda, supermercado, etc...). Si la rabieta tiene lugar en un sitio público donde no puede separarse físicamente de su hijo, permanezca a su lado pero siga retirándole la atención como se ha mencionado antes (retirada contacto ocular, sin gesticular, sin hablar).

En niños pequeños, si hay peligro de que se escape y está en vías públicas puede ser necesario retenerlo físicamente. En estos casos, si opta por retenerlo, concéntrese sólo en ejercer la fuerza necesaria para evitar su huida pero mantenga (aunque entiendo que es una situación comprometida) toda la tranquilidad posible, es importante que el niño no vea al adulto alterado emocionalmente, debemos transmitirle una sensación de que tenemos el control de la situación y que con su actitud no va a conseguir nada. Siga sin dirigirle palabra y espere a que la situación se calme. Diríjale toda la atención cuando el niño se tranquilice. Una vez calmado puede entonces intentar explicarle (si el niño tiene suficiente capacidad de comprensión verbal), y sin recriminaciones, lo que ha sucedido en tono calmado. La idea no es transmitirle: "Te has portado mal, te desprecio y paso de ti", sino: "Puedes conseguir algunas cosas si lo pides de otra forma". 2- Está totalmente contraindicado verbalizar cualquier manifestación de reproche, sermonearlo o advertirle de que no le vamos hacer caso por mucho que insista. De esta forma lo estamos retando a una discusión dialéctica y puede empeorar las cosas. Simplemente: No le diga nada. Sí puede decirle con una frase escueta y con voz lo más calmada posible que se siente triste y decepcionada... 3- Una vez que la conducta empiece a bajar de tono puede progresivamente prestarle atención de nuevo. 4- Se trata de una técnica que produce efectos de mejoría de forma progresiva. Nos llevará cierto tiempo (dependiendo de las variables propias del niño y su entorno) el conseguir resultados claros.

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Escuela de Ciencias Psicológicas RECUERDE QUÉ: 1- Estamos utilizando técnicas para conseguir que el niño desaprenda hábitos mal adquiridos y este proceso llevará un tiempo. Paralelamente debemos trabajar y potenciar las conductas alternativas que nos interesa que el niño utilice. Insistimos en que los padres intenten mantener la calma ya que el niño va interiorizando estos estados emocionales. Si la respuesta a sus malas conductas es sólo más ruido y reproches fuera de tono, es muy probable que esto nos venga devuelto al ir el niño interiorizando estos patrones. 2- Debemos ser constantes en la aplicación de la técnica y coherentes en su aplicación. Para ello es necesario que ambos padres y el resto de figuras relevantes para el niño (abuelos, tíos, etc) actúen de igual forma ante las mismas conductas. 3- Al inicio de aplicación, estas técnicas suelen producir un aumento en la frecuencia e intensidad de las conductas que precisamente intentamos eliminar. Es un hecho normal e indicador de que vamos por el buen camino. No se desanime tras los primeros fracasos. Necesitaremos un poco de tiempo. POR QUÉ DEBEMOS ACTUAR: Hay una creencia extendida de que ciertas conductas infantiles son propias de la edad y que con el tiempo tienden a desaparecer. Ciertamente, así puede suceder en muchos casos. Sin embargo, es muy arriesgado pasar por alto ciertos comportamientos con la esperanza de que el tiempo lo mejorará. Una intervención en la etapa infantil, no hecha a tiempo, puede suponer la consolidación, perpetuación y agravamiento del problema en la adolescencia. Las normas, valores y referentes deben construirse desde la temprana infancia. Es una irresponsabilidad dejarlo en manos del futuro para evitarnos los costes del presente.

3- La técnica del Tiempo Fuera

Esta técnica supone una variación de la anterior en tanto es una técnica que utiliza básicamente la retirada de atención, por lo que muchos de los principios allí expuestos son válidos aquí pero con algunas matizaciones. 31

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Escuela de Ciencias Psicológicas Delante episodios de lloros, rabietas o travesuras más subidas de tono (por ejemplo, cuando se produce el descontrol), puede utilizarse la técnica de "tiempo fuera", en el que el niño se le retira físicamente del espacio actual para trasladarlo a su habitación u otro lugar, por un breve espacio de tiempo. También pueden ser los padres los que se retiran del lugar donde esté el niño (cuando es posible, p.e. en el comedor de la casa). Veamos algunas orientaciones para proceder adecuadamente: 1- El sitio al que lo retiremos temporalmente debe ser un sitio en el que no tenga al alcance juegos u otras compañías para entretenerse. No se trata de buscarle un sitio hostil sino un sitio que sea aburrido con escasas posibilidades de que pueda hacer algo para pasar el tiempo. 2- Debemos trasladarlo inmediatamente después de aparecer la conducta o en el momento que ha llegado a un punto insostenible (por ejemplo, discusión entre hermanos que llega a un punto de descontrol). 3- No discuta con él, no entre en recriminaciones ni calificativos despectivos como: "Eres muy malo y te voy a castigar" o "Me tienes harta, no tienes remedio... " Sí puede explicarle, con un tono calmado pero seguro y imperativo, el motivo de su retirada. Para ello dígaselo concretando su queja "Como has pegado a tu hermanito no vas a poder jugar con él". Haga caso omiso de sus protestas o promesas. Recuerde que debe mostrarse enfadada pero no fuera de control. La idea es lanzarle un mensaje muy claro de que ha hecho algo mal y que estamos disgustados con él. Al respecto y de forma muy breve puede también decirle (ajustando el mensaje a la edad del niño) algo así como: "me has decepcionado tanto que, en estos momentos no quiero estar contigo. Me siento muy triste". 4- No permita que salga antes de tiempo del lugar de aislamiento. Si lo hace adviértale de consecuencias más negativas como que deberá estar más rato en esta situación. 5- El tiempo de aislamiento normalmente se calcula en base a un minuto por año del niño con un máximo de 20 minutos. Sin embargo, esto debe ser valorado por los padres. No se aconsejan tiempos más largos ya que pueden producir la conducta contraria a la que queremos eliminar. 6- Si cuando lo vamos a buscar nos vuelve a regalar con conductas inadecuadas, hay que advertirle que si quiere salir deberá estar al menos 15 segundos sin efectuarlas. Manténgase firme en la decisión. Si pasa la prueba es muy posible que los episodios remitan, si cede aumentarán con toda probabilidad. 7- En el caso de que haya provocado desperfectos en el interior del habitáculo (ha desordenado o roto alguna cosa) deberá reponerlo o corregirlo con alguna acción antes de salir.

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8- Debemos tener cuidado que esta retirada física no comporte algún tipo de beneficio indirecto al niño. Por ejemplo si el niño consigue dejar de estudiar o evitarse comer algo que no le gusta, lo que haríamos es reforzar la conducta inadecuada. Ésta técnica suele ser muy efectiva si se utiliza adecuadamente y con decisión. La efectividad de la técnica, independientemente de que le estamos retirando la atención, es que estamos despertando, contingentemente con la aparición de las conductas no deseadas, uno de los "fantasmas infantiles" más presentes en la etapa infantil: la ansiedad de separación. Aunque el niño tenga suficiente edad para saber que no será abandonado realmente, el hecho de hacerle revivir esta ansiedad puede dispararle interiormente ciertas alarmas. Lo que ahora puede temer no es la separación física sino la emotiva. De tal forma que el niño corregirá su conducta actual y futura no por las razones de los padres sino por las suyas (temor a perder el respaldo emocional de los padres). -Como en todas las técnicas basadas en la retirada de atención, recuerde que deben introducirse momentos de atención hacia el niño contingentemente a la aparición de conductas deseadas. El refuerzo verbal y físico (halagos, abrazos, manifestación de alegría, entrega de algún premio, etc.). 4- ECONOMÍA DE FICHAS. COSTE DE LA RESPUESTA

No nos ayuda nada que el niño obtenga regalos o juguetes de forma fácil pese a que presenta comportamientos disruptivos o desobedientes. Formando parte de un tratamiento más global, la técnica de denominada de "economía de fichas" suele funcionar muy bien para regular los refuerzos que recibe el niño. Para obtener un premio (juguete, salida a parque temático, excursión, etc...) deberá efectuar una serie de conductas deseadas (o dejar de hacer otras) que deben concretarse (portarse bien, obedecer, estudiar, ordenar sus cosas, etc...). Tras efectuar esta conducta se le dará inmediatamente un reforzador (puntos, fichas...) que el niño ira recogiendo hasta llegar a una determinada cantidad, momento en el que se le entregará el premio final. También se pueden pactar pequeños premios inmediatos para 33

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Escuela de Ciencias Psicológicas ciertas conductas deseadas al tiempo que se acumulan puntos para el premio mayor (refuerzo demorado). Lo importante es conseguir que el niño se dé cuenta que obtiene mayores beneficios y privilegios actuando de forma correcta. Veamos algunos puntos claves para el buen funcionamiento: 1- Dichos premios deben estar pactados de antemano, ser claros y atractivos para el niño. Busque realmente cosas que le gusten (no sirve pretender que se gane algo que necesita, por ejemplo, unos nuevos lápices para el colegio). 2- Asegúrese de que al principio puede ganarlos más fácilmente para motivarle. La entrega de estos premios debe ir acompañada de un halago sincero "estoy muy contento", "lo haces muy bien...." y, evidentemente, nunca deben ir acompañados de verbalizaciones negativas del tipo "a ver cuánto dura..." Cuanto más pequeño sea el niño o más inquieto, más cortos deben ser los períodos en los que se evalúa la conducta (no funcionará prometerle algo si aprueba el curso dentro de tres meses). 3- En el caso de niños hiperactivos tenga en cuenta que hay especial dificultad para posponer las cosas. En todos estos casos, si se entrega una ficha como reforzador, ésta podrá ser intercambiada (al menos al principio) inmediatamente por algún objeto de su deseo (pequeño juguete, golosinas, etc...). Deberá procederse de igual modo con niños que presenten discapacidad intelectual. 4-Es importante que se cree una lista o cartel donde se puedan visualizar el estado de los puntos obtenidos y los que le faltan para llegar al premio, cuando éste se demora según el plan establecido. En caso de la aparición de mala conducta puede también utilizarse la retirada de alguno de los puntos (coste de la respuesta). 5- Sea constante en la aplicación de ésta técnica y no se deje llevar por la frustración en el primer contratiempo. Se necesita tiempo para cambiar hábitos mal adquiridos y no hay soluciones mágicas al respecto. 6-Recuerde que cuando dé instrucciones a su hijo, debe hacerlo de forma clara y concreta, sin contradicciones y de forma que sean comprensibles para su edad. Procure no hacerlo acompañado de contacto físico instigador (la utilización de la instigación ha demostrado ser un gran potenciador del incumplimiento). -Estas técnicas suelen ser muy efectivas para el control de las conductas tanto en el ámbito familiar como en el escolar. No se trata de que el niño aprenda a funcionar siempre a base de premios sino de darle, al principio, motivos para iniciar un cambio en sus conductas. Lo que se espera en el futuro es que las conductas adecuadas se mantengan no por los premios sino por lo que llamamos "reforzadores naturales". Por ejemplo, un niño puede empezar a 34

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Escuela de Ciencias Psicológicas no efectuar determinadas conductas disruptivas por ganarse el premio, pero este cambio de comportamiento puede hacer que funcione mejor con sus amigos y esto convertirse a medio plazo en un reforzador más potente que el premio inicial. Las conductas pasan a ser controladas por las consecuencias positivas que se generan en su entorno. 5- La intención paradójica -Es una técnica que bien utilizada puede tener un efecto fulminante sobre la conducta que queremos cortar. Explicado en pocas palabras se trataría de pedrirle al niño o al alumno que haga aquello que precisamente queremos evitar. Imaginemos una situación en un aula donde un niño se niega sistematicamente a efectuar cualquier actividad escolar. El niño cada día entra en una dinámica de provocación hacia al maestro, sometiéndolo a una dura prueba de paciencia. ¿Qué ocurriría si un día el maestro le dice: "Hoy quiero que no hagas nada, te voy a dar permiso para que estés todo el tiempo sin hacer ninguna actividad. No quiero ni que me escuches. Sólo debes permanecer callado y sin hacer ruido en tu sitio". -Unas instrucciones de este tipo pueden crear en el niño una situación de perplejidad, aunque al principio pueda vivirlo de forma gratificante. El hecho de que se inviertan los roles, es decir, siempre la desobediencia se producía para dejar de hacer la actividad concreta. Ahora para no hacer la actividad debo de obedecer las instrucciones, con lo cual el niño pasa a perder su papel de desobediente. Para este día podemos planificar unas actividades gratificantes para el resto de los niños y en las que no podrá participar el niño que tenemos bajo las instrucciones de "no hacer nada". Debemos procurar que se aburra lo máximo posible e incluso si interviene en alguna actividad recordarle que él no puede hacer nada ese día. Con esta actuación es de esperar que el niño haga un cambio de planteamientos y que sus conductas negativistas en el aula disminuyan. Evidentemente la técnica tiene sus limitaciones y debe valorarse antes su idoneidad según el perfil del niño. Suele funcionar bien en niños de entornos problemáticos pero con un perfil cognitivo normal.

Estrategia paradójica 1- Resumen de la técnica 2- Fundamentos teóricos 3- Descripción 4- Su funcionamiento 5- Limitaciones y precauciones en su uso 6- Casos prácticos 35

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1- Resumen de la técnica:

Ámbito de aplicación:

Estas técnicas se suelen utilizar puntualmente en casos concretos y especialmente cuando otros recursos más habituales no han funcionado. Puede utilizarse para contrarestar conductas disruptivas de desobediencia, negativismo o de tipo desafianteoposicionista. Principalmente cuando estas conductas suponen además intentos para acaparar la atención de los demás sean compañeros o maestros.

Edad:

Puede utilizarse a cualquier edad con los ajustes pertinentes. En alumnos de escuela ordinaria y de educación especial que tengan el nivel cognitivo suficiente.

Puntos fuertes:

Supone un recurso alternativo cuando otras estrategias más convencionales no han acabado de funcionar. Introducen elementos nuevos no esperados en las consecuencias de las conductas disruptivas y provocan en los niños o jóvenes un cortocircuito en el círculo habitual acción-reacción.

Limitaciones:

No hay patrones fijos a seguir. Depende de la creatividad de la persona que lo utiliza y la elección del momento y la situación. Puede provocar, si no se utiliza adecuadamente, un efecto reforzador de la conducta que intentamos controlar. Una vez utilizada una estrategia determinada ésta deja de ser sorprendente y no tendrá un efecto tan contundente como cuando se utilizó por primera vez.

2- Fundamentos teóricos Las estrategias que vamos a plantear en esta página suponen una adaptación de algunos de los principios de la llamada Intención Paradójica expuesta originalmente por el Dr. Victor Frankl en 1.936 y 1.946. Desde entonces han sido aplicados en diferentes contextos y situaciones dentro de la Modificación de Conducta.

3- Descripción Esta técnica recibió la denominación de “paradójica” dado que los procedimientos se construyen para sorprender. Son contrarios a las expectativas de los pacientes, a sus propias expectativas de lo que se espera de ellos y, en definitiva, ocurre un cambio drástico en la forma de sentir y afrontar el problema.

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Escuela de Ciencias Psicológicas En general, las técnicas paradójicas en psicología, implican pedir al paciente que haga o aumente la frecuencia precisamente de lo que se quiere evitar. Los mejores resultados se dieron en personas en las que asociados al problema que había de tratarse, presentaban ansiedad anticipatoria. Por ejemplo, a un niño que no podía dormir (insomnio), se le pidió que preparara su habitación para no dormir durante toda la noche. Así el niño disponía sus juguetes preferidos para entretenerse y eliminaba la tensión que le producía el hecho de pensar que se acercaba la noche y no podría conciliar el sueño. El resultado es que se quedaba dormido. Pero lo que nos interesa aquí de la técnica es su efecto sorprendente, novedoso, no esperado. Muchas conductas disruptivas, tanto en casa como en el colegio, tienden a cronificarse. Los mismos hechos se repiten una y otra vez en un círculo vicioso en el que los diferentes protagonistas ya conocen el final. Existe una especie de “acomodación” a los hechos y circunstancias pese a que sean dolorosas para todos. Estos episodios cíclicos pueden intentar romperse precisamente con estrategias paradójicas, aprovechando su poder para cambiar las contingencias habituales y esperadas. 4- Su funcionamiento Luis era un niño de 10 años que presentaba numerosas conductas disruptivas. Sus padres estaban especialmente preocupados por la actitud del niño que cada vez que se enfadaba se subía a un armario. Dentro de un programa más estructurado en el que se incorporó la economía de fichas, se le dijo al niño que si se subía al armario debería permanecer allí un determinado tiempo, en caso contrario perdería puntos. Por qué funciona: 1º- Las instrucciones resultan paradójicas (no esperadas para el niño). Se le pide que haga justo lo que él está acostumbrado a hacer para llamar la atención y provocar el enfado de los padres. Ello supone un cambio de contingencias en la situación. 2º- Si el niño está acostumbrado a ser desobediente, le provocamos una situación de perplejidad, dado que ahora la desobediencia sólo se puede dar en sentido contrario, es decir para desobedecer a sus padres debería bajar inmediatamente del armario. 3º- Por otra parte, el hecho de subirse al armario se convierte en aversivo ya que si efectúa la conducta ya no se le obliga a bajar (no hay enfado de los padres) y además tiene que estar un tiempo allí si no quiere perder puntos. En resumen, el poder de la técnica se basa en su capacidad de sorprender y cambiar las contingencias de las situaciones, en especial, aquellas que se han cronificado.

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Escuela de Ciencias Psicológicas 5- LIMITACIONES Y PRECAUCIONES EN SU USO Como limitaciones hay que señalar que no se trata de una técnica estructurada sino de un principio teórico basado en la intención de crear un cambio de perspectiva. Por tanto, cada intervención depende mucho de la persona que lo aplica, su creatividad, idoneidad en el momento y el tiempo preciso para que ejerza efectos positivos. El uso de estas técnicas es más adecuado cuando los métodos tradicionales ya se han agotado o nos encontramos ante una situación complicada o imprevista y tenemos que buscar un elemento novedoso para salir de la situación lo mejor posible. Imaginemos una clase con 25 adolescentes y un joven que se muestra muy desafiante y se niega a abandonar el aula tras ser expulsado por el maestro. La situación es tensa y el joven puede explotar si es obligado a salir. Por otra parte el maestro no cuenta, en ese momento de ayudas externas. El joven sigue afirmando que no va a salir del aula bajo ningún concepto y va a permanecer en ella pase lo que pase. La autoridad del maestro está siendo puesta en evidencia. ¿Cómo pueden ayudarnos aquí las estrategias paradójicas? En esta situación, necesitamos urgentemente hacer un requiebro, lanzar una bola de humo y cambiar el guión de las contingencias esperadas. El joven probablemente espera entrar de lleno en el conflicto. Es su decisión frente a la del maestro. Sin embargo, esto va a cambiar. El maestro decide aceptar la decisión del joven de quedarse en el aula a toda costa, pero a la vez, mantiene que éste debe seguir separado del grupo por lo que maestro y resto de alumnos abandonan el aula y van a dar la clase a otro recinto. Evidentemente esta actuación depende de las posibilidades del colegio y, en todo caso, no exime al alumno agresivo de recibir posteriormente las consecuencias correspondientes previstas por la dirección del Centro. Lo que nos interesa es que maestro y compañeros han salvado la situación de la mejor manera posible ante un hecho imprevisto. Pese a que se puede pensar que el alumno desafiante puede entonces reaccionar siguiendo a los alumnos en su salida de clase, esto ocurre raramente ya que, de entrada, el primer efecto suele ser la perplejidad por el cambio de las contingencias habituales. Otra de las limitaciones de las estrategias paradójicas es que a medida que las utilizamos pueden ir perdiendo su capacidad “sorpresiva” y las situaciones se vuelven de nuevo a ser previsibles. Por tanto, es importante la creatividad e ir introduciendo factores novedosos en función del caso.

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6- CASOS PRÁCTICOS Ejemplo 1 P. es un adolescente de 14 años que asiste regularmente al colegio pero no muestra ningún interés por aprender. Pertenece a un grupo étnico y social de riesgo con carencias económicas. A ello se le une la pérdida por enfermedad de la figura paterna. En la escuela se niega sistemáticamente a trabajar creando un problema a los maestros en el aula. Con frecuencia desatiende sus instrucciones no siguiendo las actividades correspondientes.

Como parte de la estrategia de intervención, se aconsejó a los maestros de P. utilizar estrategias paradójicas en el aula. Se le dio permiso al joven para no hacer nada durante toda la jornada. Quedaba exento de efectuar cualquier actividad, sólo debía permanecer callado y quieto en su sitio. Al mismo tiempo se le recordaba que no debía hacer nada en el caso de intentar sumarse a cualquier actividad por su cuenta. La idea era tenerlo muerto de aburrimiento y que fuera el niño quien tuviera la necesidad de solicitar incorporarse al trabajo en el aula. Ahora las contingencias habían cambiado. P. se daba cuenta que era peor (menos reforzante) no hacer nada, que ir efectuando las actividades, a pesar de que algunas de ellas no le gustaban. No se le imponía trabajar sino que era él mismo quien lo decidía como mal menor. Ejemplo 2 Rafa es un niño de 7 años que tiene algunos problemas de conducta, especialmente, carro con su madre. Con frecuencia al salir del colegio y cuando lo viene a buscar se niega a subir al carro y comienza todo un repertorio desafiante. El niño se niega a ir a casa. La madre intenta convencerle con todo tipo de promesas, mientras que el niño sigue ignorándola..........Diferentes adultos que están cerca del niño intentando convencerle de que obedezca a la madre lo que no hace sino incrementar su rebeldía al sentirse el centro de la atención. Definitivamente el niño no obedece a razones de nadie.

En este caso, la maestra que observó la situación, lo que hizo fue dirigirse a la madre invitándola a que no prestara atención al niño. Acto seguido ambas se dirigieron, tranquilamente y hablando entre ellas, al carro de la madre situado a unos 30 metros de donde estaba el niño. Subieron al mismo y cerraron las puertas mientras seguían sin prestarle atención. El niño perplejo lo miraba desde lejos pero no comprendía qué pasaba y por qué ya nadie le decía nada. La siguiente instrucción de la maestra fue que pusiera en marcha el motor e hiciera la intención de arrancar. El niño no tardó en subir al coche voluntariamente pero con cierta desorientación acerca de lo que había ocurrido dado que el guión cotidiano se había roto. 39

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Escuela de Ciencias Psicológicas El hecho de que su madre y la maestra le dejaran de prestar atención ante su mal comportamiento y se subieran al coche sin obligarle a él, creó en el niño una descolocación total al ser elementos novedosos y que no obedecían a la secuencia habitual. Evidentemente no se trata de hacer cada día un número. Muchos pueden pensar que al niño se le puede sorprender sólo una vez. No obstante, este tipo de recursos, ante situaciones puntuales, creados con imaginación, y formando parte de un tratamiento más estructurado, pueden contribuir a su éxito ya que ayudan a romper los círculos viciosos.

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