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EXPLORACIÓN FÍSICA: Signos Vitales (Tomados el 19 octubre del 2018) Temperatura: 36.5 Tensión Arterial: 110/80 mm de Hg Frecuencia Respiratoria: 16 rpm Frecuencia Cardiaca: 84 lpm Talla 1.55 m. Peso: 59 k. Exploración de cabeza Cráneo: Cráneo de tipo normocéfalo, cabello de implantación regular y uniforme, corto, color castaño, lacio y seco. No se encuentra endostosis ni exostosis a la palpación, ganglios craneales (preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables. Movimientos activos y pasivos realizados sin dificultad, con buena coordinación. Cara: Observamos a la inspección una cara de tipo respiratorio, completamente simétrica en ambas hemi-caras. A la inspección de frente: pigmentación regular en toda la cara, tez morena, sin lesiones aparentes, presenta cicatrices de acné, con pliegues cutáneos simétricos. A la palpación presenta un buen tono muscular, sin dolor a la palpación de senos frontales ni dolor al tocar el hueso temporal o los maxilares. A la inspección cejas integras y simétricas en todas sus porciones, con implantación adecuada y sin señales de alguna infección por hongos o desprendimiento. Región Orbital: A la inspección: parpados presentes con hendidura palpebral de tamaño normal, con buen estado de superficie, color igual al resto dela cara, apertura palpebral simétrica con buena dirección, movimientos oculopalpebrales bien coordinados, buen tono muscular en los parpados y no se encuentra ninguna anomalia. Pestañas de buena implantación en forma de paraguas. Pupilas normoreflexicas e isocóricas, responde al estimulo de luz blanca reflejo fotomotor presente y normal. Agudeza periférica normal. Agudeza visual central 17/20 en el ojo izquierdo y 15/20 en el ojo derecho. Fondo de ojo con reflejo rojo presente simétrico, retina anaranjada, no presenta datos de diabetes ni de hipertensión, arterias y venas normales, entrecruzamiento de vasos normales. Nariz: A la inspección: nariz convexa, desviada a la derecha, con buen estado de superficie, pigmentación correcta. A la palpación no presenta dolor ni crepitaciones, y presenta buen buen tono muscular. Palpación de senos maxilares y etmoidales no genera dolor alguno. Rinoscopia; vestíbulo con vibrisas presentes y abundantes, sin lesiones aparentes,tabique central visible, mucosa inflamada, con mucho moco

presente, cornetes de tamaño normal . Prueba de olores normal, el paciente olió una mandarina, una cucharada de café y otra de azucar y supo diferenciarlos. Boca: A la inspección encontramos hendidura labial mediana,labios rosados,húmedos y presenta un afta. Vestíbulo con mucosa rosada y la desenvocadura del conducto de Stenon presente; presenta amalgama en sus ultimos 4 molares. Cuenta con 32 piezas dentales bien implantadas, color amarillento . Lengua color rosa, capaz de hacer movimientos indicados, con buen tono muscular. Prueba de los sabores normal. Paladares duro y blando integros, mucosa rosada, hidratada, y úvula central un poco inflamada. Oído: A la inspección encontramos orejas medianas, con implantación normal, pigmentación adecuada, simétricas, sin dolor a la palpación. A la otoscopia los conductos auditivos se encuentran con mucha cerumen lo que afecta la permeabilidad, color café claro, presencia de pelos, una lesión aparente en el primer tercio del conducto. La membrana timpánica integra y de color aperladosin lesiónes. Prueba de Rinne: Oído derecho con transmisión óseade 12 segundos y conducción aérea de 18 segundos. Oído izquierdo contransmisión ósea de 12 segundos y conducción aérea de 20 segundos. Prueba de Weber: Lateralización al oido izquierdo. Prueba de Schwabach: normal. Exploración de cuello: Cuello de forma cilíndrica, sin lesiones aparentes, de amplia longitud. A la palpación de los ganglios submentonianos hay presencia de dolor, los demás ganglios no son detectables a la palpación, ni son hipertróficos, percusión a nivel de espacio supraclavicular normal; movimientos posibles en toda su extensión y con buena coordinación. El lóbulo y el itsmo de la tiroides no son palpables ni apreciables a la inspección. Exploración de tórax: De tipo normolineo, tipo respiratorio, coloración adecuada según el resto del cuerpo, se encuentra buena amplitud y simetría en la respiración. Frecuencia respiratoria de 16 ciclos por min. Amplexion es simétrica, con adecuada amplitud. Amplexacion superior, media, inferior, simétricas con buena amplitud. Vibraciones vocales buena intensidad y buena simetría. A la auscultación encontramos bases y apices limpias y despejadas, con un murmullo vesicular simetrico. A la percusión encontramos claro pulmonar en ambos hemitorax. Al auscultar los distintos focos cardiacos (aórtico, pulmonar, pulmonar secundario, tricúspide y mitral); no se detectan anomalias en ninguno de los focos cardíacos al encontrarse sentado. Tras realizar las maniobras de Azoulay, Harvey y Pachón se conserva la normalidad de los ruidos cardiacos.

Exploración de Abdonmen: A la inspección se observa abdomen recto con poco tejido adiposo vello androgénico con buena implantación, tez morena y presencia de 14 manchas hipercrómicas a la altura del epigastrio, se observa una cicatriz de 12 cm a la altura de la fosa iliaca izquierda debido a una apendicetctomia. A la auscultación 7 ruidos peristalticos por minuto. Sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, a la percusión no presenta dolor y presenta ruidos mate . A la palpación se encuentra un hígado palbable. Sin datos de irritación peritoneal, puntos dolorosos negativos, maniobras externas para apéndice, riñón e hígadon negativas. Aparato reproductor masculino: Tras la inspección se observa una coloración un poco más obscura al resto del cuerpo a nivel de la ingle y a nivel del pene, distribución androgénica del vello púbico con gran abundancia de este, no se detecta presencia de piojos o de liendres. El paciente no se encuentra circunsidado, el tamaño del pene sin presentar una erección es de aproximadamente unos 8 cm, los testículos se encuentras bien decendidos y el testículo izquierdo desciende 1 cm más que el derecho. No se identifica ninguna lesión apreciable o presencia de edema a nivel del pene o de los testículos. El orificio uretral externo se localiza en una posición central a nivel de la cabeza del pene, al examinar el orificio uretral externo no se encontro ninguna secreción o verrugas que nos haga sospechar de la presencia de una ETS. A la palpación, se siente un prepució que se retrae con facilidad e indoloramente. No hay presencia de ninguna ulceración o lesión (desde el glande hasta la base del pene). No existe presencia de ninguna induración al palpar los cuerpos cavernosos. A la palpación de la uretra el paciente refiere una ligera molestia. Escroto delgado y con pilosidades, presente en ambos testículos; ambos testículos estan presentes, son de forma ovoide y de consistencia ligeramente firme y dura, el testículo izquierdo aparenta ser un poco más grande, llegando a medir 1.5 cm de longitud. No hay sensibilidad ni masas en el epididimio. No se detecta ninguna hernia al examinar el trayecto del conducto inguinal. Exploración musculo esquelética: A la inspección generalizada del sistema musculo esquelético, presenta una movilidad sin complicaciones ni limitaciones, no presenta mialgias ni altralgias, tiene una marcha normal; no presenta masas oseas ni musculares, a exepción de una tumoración a nivel del muscúlo Deltoides, la cual causa dolor leve al realizar la extención del húmero. El paciente tiene un tono muscular correcto para su edad y

su complección, presentando una ligera hipertonia a nivel de ambos antebrazos. No hay atrofia ni movimientos anormales. La columna vertebral a la inspección no muestra ningún tipo de ulceración o lesión, en total presenta un total de 4 manchas hipercrómicas a nivel de las vertebras lumbares. Al recargarse de manera recta en una pared se observan 4 curvaturas en la columna vertebral (las cuales son normales), de estas curvaturas se puede identificar una pequeña exageración en la curvatura lumbar, siendo una ligera lordosis. Al caminar se observa el uso marcado de la pierna izquierda sobre la pierna derecha. Existe simetría a nivel de hombros, pezones y axilas; la cresta iliaca izquierda se encuentra ligeramente inferior a comparación de la derecha. Función de flexión y extención adecuada a nivel cervical, torácica y lumbar tras indicar realizar distintos movimientos (Latelarización de cuelo, lateralización de cadera, lateralización de hombros, rotación, extención posterior y flexión anterior) A la palpación, se localizan 7 vertebras cervicales, 12 vertebras torácicas, 5 lumbares, sacras y coccigeas fucionadas. Las apófisis espinosas no generan dolor al tacto, de igual manera las apófisis transversas y las apófisis articulares, 5/5 de fuerza al realizar movimientos de flexión y extensión contra-resistencia. El punto occipital de Arnold no genera dolor a la palpación. Prueba de Adson: Negativa Maniobra de Spurling: Negativa Prueba de compresión: Negativa Prueba de Nobecourt: Negativa Maniobra de Seze: Negativa Lasegue cuello: Negativa Prueba de la Arteria Vertebral: Presencia de un ligero dolor Prueba de tracción foraminal: Negativa Prueba de Bikelas: Negativa Prueba de Naffziger-Jones: Ligero dolor se presenta Prueba de Jostes: Negativa Maniobra de Neri-I y Neri-II: Negativa, no se realizó Nery II. Triada de Dejerine: Negativa Maniobra de Schober: Negativa Prueba de la plomada: Simetría en la extremidad derecha, en la izquierda la plomada se dirige al lado derecho. Maniobra de Adams: Negativa Prueba de Cram: Negativa Prueba de los tres puntos: Negativa Signo de Lasegué: Negativa

Lasegué posterior: Negativa Maniobra de Jaenselin: Negativa Maniobra de Goldthwait: Negativa Maniobra de Lewin: Negativa Articulaciones: A la inspección se nota la buena capacidad de realizar distintos movimientos siguiendo indicaciones. La articulación temporomandibular realiza los movimientos de lateralización, elevación, depresión, movimiento anterior y posterior. La prueba de Chvostek es negativa, no hay contracción exagerada de los músculos faciales. Prueba de carga y palpación son negativas. El hombro no tiene indicios de alguna lesión, tumefacción o fasciculación, además de la tumefacción detectada en deltoides a la inspección. Movimientos normales de flexión, extensión, abducción, aducción, circunducción, rotación interna y rotación externa. A la palpación localiza dolor en el músculo deltoides, a nivel de la tumefacción identificada, posible contusión muscular por exceso de entrenamiento físico. Prueba cruzada: Negativo Signo del brazo caído: Dolor en el músculo deltoides al realizar el movimiento Prueba de Patte: Negativo Prueba de Gerber: Negativo Prueba de raspado de Apley: Signo de Pinzamiento de Neer: Negativo Prueba de la lata vacía: Negativo, logra tocar en buena extensión su espalda. Test de Jobe: Negativo Flexión y extensión resistida resultaron negativas. El codo no presenta tumefacciones, lesiones ni nódulos a la inspección, buena coloración, contorno adecuado. Realiza movimientos con adecuada amplitud (flexión, aducción y abducción), capaz de realizar una pequeña hiperextensión del codo, casi no inspeccionable. A la palpación no existe dolor, epitróclea y epicóndilo palpables y de buena conformación. Las distintas pruebas dolorosas resultaron negativas (Prueba de tenista, Cozen, Mills, epicondilitis, epitrocleitis, presión en varo, Tinel, presión en valgo) Muñeca y mano presentan coloración normal y no hay presencia de lesiónes. Los movimientos de flexión, abducción y rotación externa son normales y de una

coordinación adecuada; la pueba de Finkelstein, de Tilen, de Phalen y la prueba dactilar de Allen son negativas. La cadera (articulación sacroiliaca) a la inspección es poco determinante debido a al uso de ropa interior, se identifica que es de una coloración adecuada y las partes visibles no presentan lesiones ni manchas en la piel. Los movimientos son de buen alcance y de buena coordinación (flexión, abducción y rotación externa), la amplitud de talón a talón es de 7- 12 cm. Maniobra Goldthwait: Negativa Maniobra Volkmann: Negativa Maniobra Laguerre: Negativa Maniobra Erichsen: Negativa Maniobra trendelembourg: Negativa Maniobra Thomas: Negativa La rodilla a la inspección se encuentra simétrica, la rótula se encuentra al centro de la articulación, no hay señal de lesiones, tumefacciones ni deformidad alguna. Piel de buen color, sin manchas hipercrómicas ni hipocrómicas. Los movimientos son adecuados y de buen alcance en ambas articulaciones (izquierda y derecha), extensión, flexión y rotaciones normales. Maniobra Mc Murray: Negativo Maniobra cajón anterior y posterior: Negativo Maniobra peloteo de la rótula: Negativo Maniobra valgo forzada: Negativo Maniobra tracción y presión de Apley: Negativo Maniobra Clarke: Negativo Maniobra ordeño: Negativo Maniobra Lachman: Negativo Pie y tobillo normales a la inspección, sin signo de manchas en la piel, lesiones o deformidades; el tobillo realiza correctamente los movimientos de extensión, inversión, eversión y lateralización. Existen pilosidades a nivel de los dedos de los metatarsianos, en las uñas de los pies no hay signos de presencia de hongos o alguna otra lesión, la coloración de las uñas es casi transparente. El paciente presenta pie griego.

Neurológico: Paciente no presenta ninguna alteración del sistema nervioso, cómo irritabilidad, insomnio, vértigo, convulsiones, tics nerviosos, epilepsia, alteraciones anímicas. Ocasionalmente sufre cefaleas intensas. Presenta un Glaslow 15/15 (4 en ocular, 5 en verbal y 6 puntos en función motora). Examen mental: CÁLCULO INFORMACIÓN GENERAL ORIENTACIÓN

JUICIO Y RACIOCINIO ABSTRACCIÓN PRAXIA AGNOSIA

PERCEPCIÓN MEMORIA Respuesta emocional:

Capaz de realizar multiplicaciones, sumas y restas sin dificultad alguna Conocimiento de acontecimientos recientes, no existe confusión alguna. Orientado en persona, tiempo y lugar. Sabe donde se encuentra, quien es y que día es. Paciente reacciona a diversas situaciones con raciocinio. Capaz de tener noción de un objeto, extrayendo rasgos esenciales. Presenta capacidad de ejecutar movimientos aprendidos. No hay presencia de agnosia visual, auditiva, autotopognosia o anosognosia. No hay presencia de alucinaciones de ningún tipo. Tiene memoria de acontecimientos recientes y antiguos. Se presenta estable, con un estado emocional correcto.

Sensibilidad: Sensibilidad superficial adecuada; sensibilidad táctil bien conservada, sabe indicar donde lo están tocando al cerrar los ojos. Localiza el dolor perfectamente al utilizar un objeto afilado para picarle ligeramente la piel. Diferencia entre lo frio y lo caliente con facilidad. Sensibilidad profunda igualmente normal, dolor profundo bien referido, de igual manera que la sensibilidad vibracional bien perceptible. Baroestesia normal.

Discriminación cortical

ESTEROGNOSIA

TOPOGNOSIA

BAROGNOSIA GRAFESTESIA DISCRIMINACIÓN EN DOS PUNTOS

Gracias a su sentido del tacto distingue distintos objetos que se colocan en su piel. Gracias a su sentido del tacto distingue dos puntos que se han colocado por separado en regiones simétricas del cuerpo. Diferencia correctamente el peso de distintos objetos. Distingue distintos números tras escribir con el dedo sobre su piel. Distingue dos puntos que se describen como lejanos o separados cuando se encuentran cerca.

Coordinación motora: Se realizaron distintas pruebas para comprobar una coordinación motora adecuada, todas se realizaron sin complicaciones y en poco tiempo. Prueba índice nariz: Realizada sin dificultad Prueba nariz-dedo: Realizada sin dificultad Prueba de talón rodilla: Realizada sin dificultad Prueba de Miller-Fisher: Realizada sin dificultad Prueba movimientos alternantes rápidos: Realizada sin dificultad presenta una masa muscular un poco hipertrófica de acuerdo a la edad y sexo, debido a que realiza ejercicio en gimnasio de lunes a viernes. No hay presencia de ninguna atrofia muscular. Reflejos: Reflejos: -Cúbito-pronador: + -Succión: solo se realiza en infantes -Prensión: solo se realiza en infantes -Palmomentoniano: + -Rotuliano: Izquierdo: + Derecho: +

-Cutáneo-abdominal: + -Plantar: + -Nasopalpebral: + -Superciliar: + -Maseterino: + -Bicipital: Izquierdo: + Derecho: + -Tricipital: Izquierdo: + Derecho: + Reflejos patológicos: Todos los reflejos patológicos resultaron negativos -Babinski: - No existió extension o dorsiflexión del primer dedo. -Chadock: - No existió extension o dorsiflexión del primer dedo. -Oppenheimer: - No existió extension o dorsiflexión del primer dedo. -Gordon: - No existió extension o dorsiflexión del primer dedo. -Schaeffer: - No existió extension o dorsiflexión del primer dedo. -Hoffman: - No existió extension o dorsiflexión del primer dedo. Pares Craneales: Olfatorio: Paciente presenta una hiposmia leve, a pesar de que olió una mandarina, una cucharada de café y otra de azucar y supo diferenciarlos, tardó un tiempo considerable en hacerlo. La prueba se realizó en ambas fosas nasales tras cerrar los ojos. Óptico: Pupilas normoreflexicas e isocóricas, responde al estimulo de luz blanca reflejo fotomotor presente y normal. Test de campimetría por confrontación es normal y la agudeza visual central es de17/20 en el ojo izquierdo y 15/20 en el ojo derecho. Oculomotor: Todos los movimientos oculares son normales, la apertura palpebral es adecuada. Troclear: Hay un correcto seguimiento del dedo del médico, al moverlo verticalmente y horizontalmente. Trigémino: No se detecta neuralgia del trigémino, no hay una gran sensibilidad al tacto. Musculo masetero y temporal realizan movimientos correctamente. Abducens: No hay estrabismo, los movimientos horizontales oculares son normales.

Facial: Reflejos de parpadeo, corneal y orbicular están presentes tras percutir el borde del arco superciliar. Simetría facial estable, no se encuentra desviación de la comisura labial, el paciente puede silbar y soplar con facilidad, eleva las cejas y frunce el seño sin problema existente. Presenta movimientos simétricos en ambos lados; al sonreír presenta una buena simetría. Dos tercios anteriores de la lengua diferencian sabores. Vestibulococlear: Prueba de Rinne: Oído derecho con transmisión óseade 12 segundos y conducción aérea de 18 segundos. Oído izquierdo contransmisión ósea de 12 segundos y conducción aérea de 20 segundos. Prueba de Weber: Lateralización al oido izquierdo. Prueba de Schwabach: normal. La prueba de bisbiseo y voz hablada con repetición son positivas. Glosofaringeo: Hay presencia del reflejo nauseoso, tiene correcta deglusión y función adecuada del velo del paladar. Vago: No se percibe desviación de la úvula o del paladar. Se conserva una buena articulación de la voz, descartando daño del nervio vago. Accesorio: Rotación contra resistencia de la cabeza es normal, no hay desviación de la cabeza hacia ningún lado. Realiza con facilidad todos los movimientos posibles con su cabeza (lateralización, rotación, extensión, flexión y circunducción) Hipogloso: Correcta pronunciación la letra r, l y t. La prueba de fuerza de la lengua es positiva y esta es simétrica. Sistema Vascular: Se tomaron los distintos pulsos del cuerpo del paciente, siendo todos estos de amplitud normal (++), no hay presencia de pulso parvo, paradójico, tardío ni ningún pulso patológico. Pulso temporal: 63 lpm ++ Pulso carotideo:80 lpm ++ Pulso Axilar:73 lpm ++ Pulso Radial: 76 lpm ++ Pulso Cubital: 78 l1pm ++ Pulso Braquial: 76 lpm ++ Pulso Abdominal: 70 lpm ++ Pulso Popliteo: 68 lpm + Pulso Tibial Posterior: 68 lpm +

Pulso podal: 65 lpm + A la inspección no hay signos que hagan sospechar de alguna insuficiencia arterial o venosa, no existen cambios en la coloración de ninguna de las extremidades, la piel esta bien humectada, no hay trofismo ni presencia de edema. A la palpación general, no se encuentra una temperatura alta en la piel ni presencia de dolor, palidez o enrojecimiento. La prueba de Buerger, resulta negativa, no hay cambios en la coloración de las piernas al levantarlas. El llenado capilar de los dedos de los pies y de las manos es de menos de un segundo. La prueba de pliegue resulta negativa, tarda muy poco en regresar a su forma normal la piel. No se puede realizar la prueba de Godette debido a que no hay presencia de edema alguno. La prueba de Rumper Let no genera petequias. Prueba de Vitriopresión y el Test de Allen son negativos. La evaluación del sistema circulatorio en extremidades al levantar las piernas a 90 grados por un minuto, da un resultado Grado 1 (poca palidez en un minuto). La prueba de Doppler arroja resultados normales en el paciente con un índice normal de .11. El sistema venoso no presenta varices de ningún tipo, tampoco hay presencia telangectasias, variculas reticulares y troncales. Las distintas pruebas para evaluar la insuficiencia venosa son negativas (Perthes, trendelemburg, Peabody, Linton, Lowemberg). No se pudo realizar la prueba de Schwartz debido a que no hay presencia de venas varicosas.