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• Leonardo Mendoza Urpeque

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HISTORIA CLÍNICA I.

ECTOSCOPÍA Estado de Gravedad Edad Aparente

: :

Aparente estado de no gravedad 65 años Fascie de Parálisis Facial

Signos destacados

:

Ptosis

palpebral

derecha,

Estrabismo

convergente II.

ANAMNESIS

1.

FILIACIÓN: a.

Nombres y Apellidos: Dante XXXXXX XXXXXXXX

b.

Edad: 68 años.

c.

Fecha de Nacimiento: 03/01/46

d.

Sexo: Masculino

e.

Raza: Mestiza

f.

Religión: Católica

g.

Estado Civil: Casado

h.

Grado de Instrucción: Superior

i.

Ocupación: Administrador (jubilado)

j.

Lugar de Nacimiento: Pacora- Lambayeque

k.

Procedencia: Pacora- Lambayeque.

l.

Fecha de Realización de la HC: 21/08/2013 10:00 am

m.

Fecha de Ingreso al H.:17/08

n.

Dirección: Urb. Las Palmas, Mz «C», Lote 01

o.

Persona Responsable: Teresa Taboada

p.

Tipo de Anamnesis: Directa

(esposa)

2. ENFERMEDAD ACTUAL: a. Motivo de Consulta: Paciente acude al hospital por presentar una sensación de mareo asociado a una inestabilidad para caminar b. Tiempo de Enfermedad: 9 días c. Forma de Inicio: Insidioso d. Curso de la Enfermedad: Progresivo

e. Signos y Síntomas Principales: i.

Diplopía

ii.

Parálisis facial

iii.

Cefalea

f. Relato Cronológico Paciente varón de 68 años de años con antecedente de DM e HTA. 7

días

a.i: Paciente refiere presentar

disminución de movimiento de la

hemicara inferior derecha con cefalea frontotemporal derecha punzante con una intensidad EVA 6/10 no irradiada, no asociado a disartria, ni parálisis músculos de las extremidades, por lo que

refiere ir a una clínica, donde

permanece 3 días y es diagnosticado de “Derrame cerebral” y tratada. 2 d.ai: Paciente refiere que en dicho lugar se agrega vértigo de tipo objetivo y la cefalea aumenta en intensidad había un incremento de la parálisis de la hemicara y se sentía desorientado, por lo que decide salir de la clínica e ir al hospital. 1 d.a.i: Paciente refiere visión doble y borrosa asociado a aumento de los síntomas ya descritos. Ingresa al servicio de Emergencia del H. Heysen, por parálisis fácil, diplopía y ptosis palpebral derecha, con SV: PA150/90 mmHg FC:95 x’ T°:37,5 FR:20x’ GLUCOSA:185 mg/dl .y ExFis: Ptosis palpebral, Parálisis del M.O.E, Parálisis Facial central y Alteración de la marcha. No alteración en Cardiovascular, Respiratorio, Abdominal. No Signos de focalización, no signos meníngeos. g. Funciones Biológicas  Apetito: Disminuido.  Sed: Conservado (2 litros al día)  Sueño: Disminuido  Diuresis: 6-7 veces/día, orina transparente, amarillenta.  Deposiciones: Disminuido en frecuencia (1vez a los 3 días), deposiciones solidas y fétidas, no sanguinolentas, no esteatorrea.  Variación Ponderal: No refiere 3.

ANTECEDENTES:

3.1. PERSONALES GENERALES 

Residencias Anteriores: Ninguna



Aspecto socioeconómico:  Ocupaciones: Administrador

 Vivienda: Material Noble, 2 pisos , 8 habitaciones (viven 5 hermanas)  Servicios: Cuenta con luz, agua, desagüe y alcantarillado.  Crianza de Animales: Crianza de cuyes y gallinas  Vestimenta: Adecuada para la estación.  Alimentación: Variada rica en grasas, glúcidos, y proteínas.  Hábitos nocivos: Fumador y Bebedor crónico, dejo dichos hábitos hace 6 años FISIOLÓGICOS 

Desarrollo Físico: Parto Eutócico a término, sin problemas natales.



Desarrollo Psíquico: Buen desarrollo psíquico en sus etapas de vida, con normalidad.

PATOLÓGICOS: 

Inmunizaciones: Todas



Enfermedades Eruptivas: --



Enfermedad de Transmisión Sexual: Niega



Alergia a Medicamentos: Alergia a Penicilina



Antecedentes de Enfermedades:  Diabetes Mellitusà Dx hace 35 años en HNAAAà Tto. Insulina Sc NPH (tratamiento Irregular)  Hipertensión Arterial Dx hace 7 años en Hospital Naylamp  Tto. Losartán 25mg 1 tableta M/N (tratamiento Irregular)  “Paralisis facial” en 3 veces  Dz y tto hace 6 añosH. Almanzor  TBC (-) DLPD (-) Asma B(-)



Traumatismos: Niega



Intervenciones quirúrgicas: Pie diabético con amputación del 3y4 dedo del pie izquierdo (hace H. Naylamp)



Hospitalizaciones Previas: Hace 5 años por pie diabético



Medicación Actual: Losartán 25 mg e Insulina NPH (20-10)



Transfusiones: Si

3.2. FAMILIARES

III.

•

Padre: Sufrió de Dm e HTA

•

Madre: Murió por ACV complicado.

•

Hijos: sanos

EXAMEN FÍSICO 1. EXAMEN GENERAL a. SIGNOS VITALES



Temperatura: 36,6 ºC



Presión Arterial: 130/80 mmHg.



Frecuencia de Pulso: 72 puls /min.



Frecuencia Respiratoria: 18 resp /min.



Peso: 87 kg.



Talla: 165 cm.



Orina:1200cc (dia martes)



Sat.O2: 96% b. APRECIACIÓN GENERAL 

Estado General: Aparente Regular Estado General



Tipo Constitucional: Picnico



Estado de Nutrición: Aparente Regular Estado de Nutrición.



Estado de Hidratación: Aparente Regular Estado De Hidratación



Ventilación: Espontánea



Fascie: Paralisis Facial



Estado de Conciencia: Lúcido



Actitud: Sedestación



Soporte: Equipo de Venoclisis en M.S.D.

c. PIEL Y FANERAS Piel Uñas

: :

Folículo piloso

:

Normocrómica, normotérmica. Sin alteraciones Pálidas y amarillentas con onicolisis en la mano derecha (3 , 4 y 5to dedo) Buena implantación.

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO Aumentado

en cantidad y con distribución mayor en abdomen y muslos,

aumento de grasa visceral. e. SISTEMA LINFÁTICO Adenopatías

en

Ganglios

axilares

(-),

ganglios

cervicales(-),

ganglios

supraclaviculares (- ) 2. EXAMEN REGIONAL I.

CABEZA

Cráneo  Normocéfalo simétrico. No dolor a la palpación. Cabello de textura fina, de buena implantación. Cara  Asimétrica, paresia de los músculos de la porción inferior de la hemicara derecha, no lesiones, Ojos  No protrusión ocular, Estrabismo convergente 

Cejas: Pobladas, sin escamosidades de piel subyacente



Párpados: Ptosis de lado derecho, no edemas. Pestañas en cantidad adecuada, cortas con orientación normal.



Escleróticas: No ictéricas. No hemorragias.



Conjuntivas: Palidez (I/III)



Córnea: Sin alteraciones.



Cristalino: Opacidad leve



Pupilas: Anisocóricas, fotoreactivas a la luz y a la acomodación (tam:

2mm) Nariz  Tamaño mediano, sin desviación sin aleteo nasal. 

Fosas nasales: Permeables y olfacción conservada



Senos paranasales: Frontales digitopresión (-) Maxilares digitopresión (-)

Etmoidales digito presión (-) Oídos  Pabellones auriculares de implantación normal, no deformaciones. Boca y garganta  Mucosa oral húmeda, labios sin ulceraciones. Lengua húmeda, grande y

con motilidad normal, sin desviación. 

Amígdalas no hipertróficas, no purulentas.



Arcadas dentales incompletas. II.

CUELLO: Cuello

:

Redondo, corto, simétrico, no doloroso, no

Cadenas Ganglionares Tiroides

: :

tumoraciones. No palpación de ganglios no aumentada de tamaño, no nódulos, no

Tráquea Vasos

: :

soplos No desviación. No ingurgitación yugular

III.

TÓRAX Y PULMONES.

Inspección

:

Tórax

simétrico

diámetro

a

predominio

transverso. Respiración espontanea, Rítmica Palpación Percusión Auscultación

: : :

de amplitud normal. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada en ambos HT. Murmullo vesicular normal en todos

los

sectores de los pulmones. IV.

CARDIOVASCULAR

Inspección Palpación

:

No Ingurgitación yugular. No se evidencia

:

choque de punta. Choque de punta palpable, no vibraciones. Pulsos

Percusión Auscultación

: :

periféricos

de

amplitud

y

ritmo

conservados, simétricos. Matidez cardiaca conservada Ruidos cardiacos rítmicos de intensidad tono y frecuencia

conservados.

No

se

auscultan

soplos V.

ABDOMEN

Inspección

:

Abdomen globuloso, no presenta circulación colateral,

Auscultación Percusión

: :

no

defectos

de

pared,

cicatriz

umbilical presente y no edema de pared. RHA presentes Matidez en hepática y timpanismo en vísceras presente.

Palpación

:

Abdomen blando/depresible no doloroso a la palpación superficial, no se palpan defectos de pared. Palpación profunda no masas. Signo Mc Burney (-), Signo Murphy (-), Signo Blumberg (–)

VI.

GÉNITO-URINARIO:

Puño percusión Lumbar Puntos Renouretereales Superiores Medios VII.

: : : :

Negativos Derecho (-) izquierdo(-) Derecho (-) izquierdo(-)

APARATO LOCOMOTOR

Inspección Palpación Movilidad Articular Resto de Articulaciones

:

Paciente

Sedestacion,

sin

desviación

del

: : :

cuerpo, ni plejia de miembros Musculo con trofismo conservado Sin alteraciones. No dolorosas a la palpación, no signos de flogosis, no tumefacción, no deformación.

VIII.

NEUROLÓGICO

A. Estado de Conciencia Lucido B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES  Lenguaje: Conservado  Memoria: Conservado  Juicio y Razonamiento: Conservado  Praxia : Conservado C. FUNCIÓN MOTORA  Movimientos activos y fuerza muscular: conservado. Grado Funcional (V/V)  Movimientos pasivos y tono muscular: conservado  Coordinación axial: Disminuida  Coordinación segmentaria: conservada  Marcha: Atáxica  ROT: conservado

D. FUNCION SENSITIVA  Superficial: Hipoestesia y parestesia de MMII a predominio del izquierdo  Profunda: conservada. E. SIGNOS MENÍNGEOS: Ausentes F. -SIGNOS PIRAMIDALES: Babinski ausente, sincinesias y clonus (-), Hipertonía muscular (-) G.-SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES: Movimientos involuntarios ausentes H.- PARES CRANEALES: 

I Par: No evaluado.



II Par: Agudeza Visual, campimetría y visión de colores conservados.



III, IV y VI Pares: Motilidad ocular extrínseca alterada  Estrabismo convergente, paralisis del M.O.E del globo ocular izquierdo (no puede llevar el ojo hacia fuera). “Ptosis palpebral del globo ocular derecho grado leve”  Reflejo Fotomotor: Presente (D) Arreactiva (I)  Reflejo Consensual: Presente (D)  Reflejo de Acomodación: Alterado



V Par:  Reflejo Corneal: Presente  Sensibilidad: Presente Motora: Conservado.



VII Par: Asimetría facial. Parálisis Facial Central de la Hemicara Derecha. Sensibilidad del 2/3 anterior de la lengua conservada.



VIII Par:  P. Auditivaà Audición Conservada. No tinitus. P. Weber y Rinne no realizada  P. Vestibular à Prueba Índices Normal– P. Romberg normal. P. Calóricas no realizadas



IX y X Pares:  Reflejo Nauseoso Conservado.  Deglución conservada  Sensibilidad del 1/3 posterior de la lengua conservada.



XI Par: Fuerza muscular de esternocleidomastoideos y trapecios conservados.



XII Par: Lengua con movilidad y fuerza conservada, nos desviaciones.