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• Ann Eloise Manzanarez Gonzalez

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HISTORIA CLINICA DE MEDICINA INTERNA IMSS NOMBRE: Rosas Martin del Campo José Gabriel

NSS: 01654637175M1948PE

FECHA DE NACIMIENTO: 6 de abril del 1948 LUGAR DE ORIGEN: DF DOMICILIO: Avenida José Loreto Fabela 471 edificio 6 departamento 4B ESCOLARIDA: secundaria trunca OCUPACION: Pensionado ESTADO CIVIL: Casado

RELIGION: creyente CAMA: 314

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: Rama paterna con carga genética para DM tipo 2, se interrogan y se niegan crónico degenerativos, infectó contagiosos cardiopatías, enfermedades psiquiátricas, cáncer, enfermedades autoinmunes, enfermedades endocrinológicas. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS: Habita en departamento propio construido con materiales perdurables cuenta con los servicios de urbanización intradomiciliarios y extradomiciliarios. Cuenta con una solo habitación donde habita solo, con baño limpio para el interior de la vivienda. Hábitos alimenticios realiza tres comidas al día: fruta 2-7, carnes rojas 5-7, pollo 1-7, leche 7-7, cereal 3-7, leguminosas 5-7, agua al día 2 litros. Hábitos higiénicos baño diario con cambio de ropa interior y exterior diario, higiene bucal dos veces al día. Zoonosis negativa. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Diabético de dos años de evolución sin tratamiento médico. Hipertensión reactiva sin tratamiento especificado. Se interrogan y se niegan antecedentes transfusionales, quirúrgicos alergias. Cuenta con fractura en brazo izquierdo hace 30 años tratada con inmovilizadores. Niega alcoholismo y toxicomanías negadas. Cuanta con todas sus inmunizaciones. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato respiratorio: interrogados y negados Aparato circulatorio: Aparato gastrointestinal: interrogados y negados Aparato urinario: poliuria, polaquiuria, disuria, odinuria, nicturia, tenesmo vesical, interrogados y negados Endocrino. Diaforesis, polifagia, polidipsia DM tipo 2 Neurológico. Interrogados y negados Tegumentario. Con presencia de aumento de volumen y temperatura en miembro pélvico derecho con arcos de movilidad conservados, se observa en miembro pélvico derecho región hiperemica, hiperterica, los bordes no están sobre elevados y netamente delimitados. Celulitis

EXPLORACION FISICA Paciente masculino de edad aparente a ala cronológica, cráneo normocefalo sin ninguna alteración ala palpación, con buena implantación de cabello, tegumentos hidrtadados de aduanada coloración cejas adecuadamente implantadas sin alteraciones, pupilas isocoricas al estímulos luminosos normoreflecticas, mucosas orales hidratadas narinas permeables. Cuello cilíndrico con tráquea centrada móvil, sin adenomagalias presentes. Tòrax: Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, amplexion y amplexacion conservada, murmullo vesícular y transmisión de la voz sin alteraciones, no se integra síndrome pleuropulmonar. Cardiaco. Ruidos cardiacos rítmicos sincronicos sin ningún agregado. Abdomen: con presencia de retcolateral acitis no atención peristalsis presente no megalias blando Depresible, no doloros a la palpación sin datos Dos 8.7oe irritación peritoneal. Extremidades inferiores con presencia de aumento de volumen y temperatura en miembro pélvico derecho con arcos de movilidad conservados, se observa en miembro pélvico derecho región hiperemica, hiperterica, los bordes no están sobre elevados y netamente delimitados. PADECIMIETO ACTUAL: Inicia el dia jueves 27/02/2014 al presentar intolerancia a la via oral, refiere inicio posterior al tratamiento con metformina, acude porque el dia de hoy se agudiza sintomatología, mareo, nauseas, fiebre de 39ºC . A su ingreso con signos vitales TA 90/60 mmHg FC 65 x’ FR 20 x’ Saturaciòn 98% Extremidades inferiores con presencia de aumento de volumen y temperatura en miembro pélvico derecho con arcos de movilidad conservados, se observa en miembro pélvico derecho región hiperemica, hiperterica, los bordes no están sobre elevados y netamente delimitados. PARACLINICOS: 27/02/2014 GLUCOSA 343, LEUCOCITOS 7.9, HB 15.9, HTO 50.6%, NEUTROFILOS 63%, PLAQUETAS 243000, EGO con Ph 5, Densidad 1.03, No cetonas. 29/02/2014 GLUCOSA 169, Cr 1.3, Na 137, K 3.7, LEUCOCITOS 8.7, HEMOGLOBINA 14.4, HTO 45.5, PLAQUETAS 259, LINFOCITOS 16.5%.

GASOMETRIA ARTERIAL 3/03/2014 21:52:02 Ph. 7.38 Pco2. 32 HCO3. 18.9 Compensada, ya que el hco3 se encuentra en valores normales, mientras que la pco2 se encuentra ligeramente disminuida

DIAGNOSTICO 1.- celulitis miembro pèlvico derecho 2.- diabetes mellitus 2 descontrolada 3.- hipertensiòn reactiva

PLAN a) b) c) d) e) f) g) h) i)

antibioticoterapia, analgesia, e insulinoterapia Ranitidina 50 mgr cada 12 hrs IV, Ceftazidina 1 grm cada 8 hrs, metronidazol 500 mrg cada 8 hrs enoxaparina 60 mrg cada 8 hrs paracetamol 1 grm cada 8 signos vitales por turno cama con barandales altos control de liquidos