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• Kevin Robles

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Universidad Veracruzana Facultad de Medicina

1. INTERROGATORIO:

Formato de Historia Clínica

Directo: Si ( x )

No ( )

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente)

FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre del paciente: Apellido paterno Género:

Masculino ( )

Apellido materno

Femenino ( )

Lugar y fecha de nacimiento: Día/mes/año

Nombre(s)

Edad:

Ciudad

Municipio

Estado

País

Domicilio: Calle y número

Municipio

Estado civil:

Colonia

Entidad federativa

Soltero[a]: ( )

Delegación Política

Código postal

Casado[a]: ( )

Teléfono

Unión libre: ( )

Escolaridad:

Profesión u ocupación:

Religión:

Nacionalidad:

Actualmente:

Empleado ( )

Pensionado ( )

Desempleado ( )

Persona responsable del paciente:

Nombre completo

Dirección completa

Teléfono particular

Teléfono donde labora

Kevin Nahúm Robles Sánchez

Viudo[a]: ( )

Jubilado ( )

Universidad Veracruzana Facultad de Medicina 

Formato de Historia Clínica

ANTECEDENTES

Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar; Diabetes mellitus, enfermedades tiroides, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurologías y mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumáticas, neoplásicas.

 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: Leche, carne, huevo, verduras, frutas, cereales, leguminosas, etcétera).

Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda (número de cuartos y servicios, número de personas por habitación, convivencia con animales, tipo y número);

Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental).

Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones de trabajo, horas que labora, higiene laboral, exposición a factores de riesgo laboral).

Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones).

Inmunizaciones. Vacunas y numero de dosis, (sabin, DPT, pentavalente, DCG, etcétera). Biológicos (suero antirrábico, antialacrán, anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh).

Kevin Nahúm Robles Sánchez

Universidad Veracruzana Facultad de Medicina

Formato de Historia Clínica

 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: infectocontagiosos, enfermedades exantemáticas, enfermedades crónico-degenerativas y parasitarios, alérgicos, quierugicos, traumaticos, transfusionales, convulsivos, adicciones (tabaquismo, alcoholismo, drogas) hospitalizaciones previas.



PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo y circunstancia de la consulta.

Sintoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual).

Sintomas o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual=-

Estudios paraclínicos realizados. Resultados;

Terapéutica empleada. Resultados:

 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato respiratorio: rinorrea, rinolallia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea, sibilancias audibles a distancia.

Kevin Nahúm Robles Sánchez

Universidad Veracruzana Facultad de Medicina

Formato de Historia Clínica

Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, nausea, vomito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, características de las heces fecales, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, retorragia, parásitos, lientería, esteatorrea, pujo, tenesmo, prurito anal.

Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, distena paroxística, apnea, cianosis, acúfenos, fofenos, tinnitus, sincope, lipotimias, edema.

Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, pouria, paquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, características del chorro, nitámero, goteo terminal, edema.

Aparato genital masculino: alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual) número de parejas sexuales, priapismo, alteraciones de la erección y de la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, sensación del cuerpo extraño en el periné, enfermedades (infecciones) de transmisión sexual.

Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual= número de parejas, método de protección contra enfermedades (infecciones) de trnsamisión sexual, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales, amenorrea, Papanicolaou.

Sistema endocrino: intorlerancia al frio y calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios, aumento o pérdida de peso.

Kevin Nahúm Robles Sánchez

Universidad Veracruzana Facultad de Medicina

Formato de Historia Clínica

Sistema hematopoyético y linfático: palidez, disnea, fatigavilidad, astenia, palpitacionesM sangrado, equimosis, petequias, adenomegalias.

Piel y anexos: coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias). Hiperhidrosis, xerodermia.

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EXPLORACIÓN FÍSICA

Kevin Nahúm Robles Sánchez