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• Mijael Marcelo Marcelo

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HISTOLOGIA DE LOS TEJIDOS DEL DIENTE

ANTECEDENTES Básicamente los dientes provienen del ectodermo y comprenden derivados epidérmicos y dérmicos. Cada uno de ellos incluye una papila dérmica desarrollada especialmente cubierta por material calcificado originado principalmente en el tejido conectivo, pero también en el epitelio. Los dientes incluidos en los maxilares superior e inferior, están dispuestos en dos arcos, de los que el superior es mayor que el inferior. En el hombre se distinguen dos grupos de dientes; los primarios, de leche o deciduos que son 20 en total y salen a los 6 a 7 meses después del nacimiento y su aparición se completa a los dos años de vida. Se caen entre los 6 y los 13 años y serán sustituidos por los dientes permanentes del adulto. Los dientes permanentes son 8 en cada hemimaxilar 32 en total, los 5 anteriores substituyen a los dientes de leche y los tres posteriores no están representados en la dentición primaria. Aunque los dientes individuales muestran modificaciones para cumplir sus funciones específicas todos muestran estructura histológica similar. Cada diente tiene una corona que sobresale de la encía y una raíz que esta oculta en el alveolo. La corona y la raíz se unen en una zona denominada cuello, también presenta una pulpa y un ligamento que está encargado de mantener unido al diente al alveolo.

fuente Avery 2007

Los tejidos duros del diente incluyen a la dentina que forma la masa principal del diente que rodea la cavidad de la pulpa, el esmalte que cubre la dentina de la corona y por último el cemento que cubre la dentina de la raíz. Los tejidos blandos incluyen la pulpa que llena la cavidad pulpar, la membrana periodontal que se encuentra entre el hueso del alveolo y el cemento que cubre la raíz y la encía.

HISTOFISIOLOGIA DE LA DENTINA I.

INTRODUCCION: La dentina, marfil, o sustancia ebúrnea, es un tejido intermedio, más blando que el esmalte. Es el segundo tejido más duro del cuerpo, y conforma el mayor volumen del órgano dentario, en Ia porción coronaria se halla recubierta a manera de casquete por el esmalte, mientras que en la región radicular está tapizada por el cemento. Es amarillento, y su alto grado de elasticidad protege al esmalte suprayacente contra las fracturas. Está estrechamente vinculada a la pulpa dentaria, cuyas células especializadas, los dentinoblastos, la elaboran dejando en su estructura sus

prolongaciones citoplasmáticas o prolongaciones odontoblásticas. Además de los componentes citoplasmáticos, la dentina está constituida por una matriz colágena calcificada, compuesta principalmente por colágeno tipo I y proteínas dsp (5% a 8%) y dpp (50%), atravesada por conductillos o túbulos dentarios desde el límite pulpar hasta esmalte en corona y cemento en raíz. La dentinogénesis es el proceso de formación de dentina por el órgano dental. La dentina es radio-opaca por su relativamente alta impregnación de sales minerales. Su color es amarillo, y la elasticidad es una capacidad de la que goza este tejido y que depende de la estructura orgánica y contenido en agua. La composición química de la dentina es aproximadamente de: 68% de materia inorgánica (principalmente cristales de hidroxiapatita), 22% de materia orgánica (principalmente fibras colágenas) y 10% de agua. La sustancia orgánica es en su mayoría colágena I acompañada de proteoglicanos y glucoproteínas. La dentina es producida por los odontoblastos, que se ubican entre la dentina y la pulpa dentaria, y que conservan su relación con la dentina durante toda la vida del diente, pudiendo ésta autorrepararse. La dentina presenta los canalículos dentarios, que contienen las prolongaciones citoplasmáticas de los procesos odontoblásticos. La dentina también se forma en segmentos de 4 a 8 nanómetros, por lo que se presentan al microscopio líneas, llamadas líneas de Owen, análogas a las líneas de Retzius.

II. PROPIEDADES FISICAS: ESPESOR El espesor de la dentina varía según: 1. 2. 3. 4.

La pieza dentaria por considerar. La zona del diente. La edad La dentición

COLOR El color de la dentina es blanco amarillento y presenta una gran gama de matices entre los distintos individuos. TRASLUCIDEZ La dentina es levemente traslucida. Respecto del esmalte, su translucidez es sensiblemente menor por la presencia de mayor cantidad de sustancia orgánica y por su menor grado de mineralización. DUREZA Como la dureza está en relación con el grado de mineralización, la dentina es menor que el esmalte y mayor que las del cemento y hueso. ELASTICIDAD Y COMPRESIBILIDAD La elasticidad y comprensibilidad de la dentina son mayor que las del esmalte y semejantes a las del cemento y a las del hueso. DENSIDAD La densidad de la dentina es menor que la del esmalte y mayor en los dientes permanentes que en los temporarios. Su peso específico es de 2.10.

III. COMPOSICION QUIMICA: Comparativamente, la cantidad de sustancia inorgánica de la dentina es menor que la del esmalte. En cambio, la sustancia orgánica en su parte de naturaleza colágena, alcanza alrededor del 20% de su peso. Contiene, además, mayor porcentaje de agua que el esmalte.  Fracción inorgánica……………67%

 Fracción orgánica………………20%  Agua……………………………13%

IV. HISTOLOGIA DE LA DENTINA: Tejido conectivo especializado, duro y mineralizado, tiene el mayor volumen del diente, a mayor edad la dentina es más gruesa. La dentina es la primera en formarse. Prolongación odontoblástica: tejido tisular, es el contenido de los túbulos. Dentina peritubular: forma a los túbulos dentinarios, es más mineralizada. Dentina intertubular: entre túbulo y túbulo. Forma de caries en dentina: a nivel del límite amelodentinario está la base, y el vértice en la pulpa. Tipos de dentina: 

Primaria: Embrionaria.



Secundaria: de completada la raíz hasta la fecha.

Terciaria o de reparativa: Como respuesta a un estímulo externo, dependiendo del grado de agresión la dentina tomará sus propias características. 

Esclerótica: propia de la edad por cierre de los túbulos dentinarios. Interglobular: Zonas hipo calcificadas en la parte cervical.

Calcoferita: Unidad de mineralización de la dentina. Prisma: Unidad estructural del esmalte. Zona granulosa de Tomes: zona hipo calcificada a nivel radicular entre el cemento y la dentina.

Transmisión de dolor (teorías): Hidrodinámica de fluido, por el líquido tisular que tienen los túbulos. 



Estimulación neural.



Transducción.

Tanto por su origen como por su fisiología, la dentina está íntimamente asociada a la pulpa. Con el transcurso de la vida, aumenta el espesor de la dentina y disminuye el de la cavidad pulpar. Las distintas zonas de la dentina: la dentina de manto y la circunpulpar, forman la dentina primaria. Una vez que es diente ocluye con su antagonista se sigue formando dentina

La dentina secundaria o adventicia: Simultáneamente, la luz del conductillo dentinario se reduce mediante la oposición de la matriz peritubular. Las propiedades físicas de la dentina se ven modificadas con la edad por loa aposición de nuevas capas que se van agregando adosadas a su superficie interna y por nuevas aposiciones que se producen a nivel del conductillo dentinario. Ambos mecanismos dan como resultado el incremento del contenido mineral de la dentina, este fenómeno modifica algunas de sus propiedades físicas, en especial, la dureza, la que se encuentra aumentada por loa incorporación de mayor cantidad de cristales de hidroxiapatita. A la vez, su elasticidad disminuye y su fragilidad aumenta. Con respecto a su permeabilidad también sufre una disminución.

Consideraciones clínicas: Durante la preparación de cavidades con fines restauradores de sustancia perdida por algún proceso patológico, es necesario tener presente la dirección de los conductillos dentinarios, desde la superficie externa de la dentina hasta la pulpa.

Ante los estímulos la dentina reacciona de dos maneras: a) Si los estímulos son débiles en intensidad, pero persistentes, se estimula la elaboración de matriz peri tubular, la que puede llegar a obliterarlo, produciendo dentina esclerótica o translucida b) Cuando los estímulos son intensos, se provoca la necrosis del proceso odontoblastico, determinándose la muerte de este. Como consecuencia, se forman conductillos muertos, si en la zona profunda el odontoblasto mantiene su vitalidad, tiende a aislar la pulpa mediante la elaboración de nuevas capas de dentina en la zona localizada frente a la lesión A pesar del alto contenido mineral de la dentina, los procesos cariosos progresan con rapidez en este tejido, al utilizar como vía de profundización la luz del conductillo dentinario. Los microorganismos encuentran en este las condiciones óptimas para su reproducción y desarrollo. la difusión de los microorganismos se realiza hacia la pulpa siguiendo en recorrido del conductillo dentinario principal y hasta las zonas laterales al invadir los conductos que contienen las ramificaciones colaterales del proceso odontoblastico. la dentina permite un avance de la lesión.

Vitalidad de la dentina A pesar de su alto contenido en minerales y de carecer de vasos en su interior, la dentina es un tejido vivo, ya que es capaz de reaccionar ante diversos estímulos. Entre el proceso odontoblastico y la pared interna de la matriz peritubular existe un espacio, el espacio peri procesal, ocupado por un fluido por un tejido tisular denominado linfa dentaria que permite una correlación entre la sustancia fundamental amorfa del tejido conectivo pulpar con las regiones más alejadas del proceso odontoblastico. Posiblemente este espacio permita un tipo de difusión bidireccional, es decir, que el mismo espacio peri procesal sirve como vía centrifuga para nutrir las regiones alejadas del proceso odontoblastico. Posiblemente este espacio permita un tipo de difusión bidireccional, es decir que el mismo espacio peri

procesal sirve como vía centrifuga para nutrir las regiones alejadas del proceso odontoblastico.

Diferencias entre dentina y tejido óseo La matriz dentinaria tiene características similares a la matriz ósea; sin embargo, la dentina difiere al tejido oseo en varios aspectos: - Mientras el tejido oseo fisiológicamente realiza procesos de neoformacion y de reabsorbsion, la dentina en condiciones normales solo efectúa procesos de aposición - El tejido óseo tiene elementos celulares alojados en cavidades, los osteoplastos y los conductillos calcoforos destinados a contener el cuerpo celular del osteocito y sus prolongaciones respectivamente, como ya se dijo, en la dentina normal no se encuentran celular incluidas - En el interior del tejido oseo están presentes los vasos sanguíneos destinados a su nutrición. La dentina es avascular y realiza su metabolismo fundamental mediante los procesos odontoblasticos - Mientras que en el tejido óseo la distribución de los elementos nutricios se realiza de manera irregular, en la dentina la disposición de los procesos odontoblasticos es aproximadamente paralela entre sí.

Zona granular de Tomes Localización: la zona granular de tomes se encuentra en la zona periférica de la dentina radicular Origen: su origen está íntimamente vinculado a la formación de la zona del manto de la dentina radicular, donde podrían persistir gruesos haces de fibras colágenas sobre los que no se produce precipitación mineral. Estructura: se presenta como numerosos espacios agrupados de manera densa y homogénea y solo es visible en los cortes por desgaste

Frecuencia: esta capa periférica de la dentina se presenta en casi todos los dientes y es la resultante de la persistencia de zonas no mineralizadas y que por lo tanto aparece en los cortes por desgaste Espesor: su espesor aproximadamente 50um.

es

más

o

menos

constante,

de

Función: su función es aún desconocida. Es probable que represente el sitio terminal de los procesos odontoblásticos, y que algunos de ellos atraviesen dicha zona quedando incluidos en el cemento, de manera similar a los procesos odontoblasticos remanentes descritos en el esmalte. Las pequeñas áreas que en conjunto forman la zona granular de tomes difieren de la dentina interglobular por varios hechos: - Ubicarse en la región periférica de la región radicular - Estar constituidas por numerosos segmentos de forma y tamaño muy diferentes entre si - El reducido tamaño de las cavidades, que suelen tener menos de 10 um de diámetro.

Zonas de la dentina: Zona del manto: se denomina zona de manto a la capa de dentina que se forma inmediatamente por dentro del esmalte y del cemento. Es una capa muy delgada que alcanza solo escasos micrones de espesor. Se localiza en la periferia de la dentina, tanto en la región coronaria como en la radicular adyacente al esmalte y al cemento. su grado de mineralización es menor que el de la zona circunpulpar. Constituido por una maya de fibras colágenas de unos 2um de diámetro, que corren paralelas entre sí y con orientación perpendicular a la superficie externa de la dentina. Entre estas fibras se disponen otras de mucho menor espesor y de orientación irregular. Zona circunpulpar: comprende el resto de la dentina mineralizada y se extiende desde la zona del manto hasta la predentina. Por ser la región de mayor extensión, prácticamente nos hemos referido a ella cuando hablamos de las características de la dentina. tiene dos tipos de fibras y a diferencia de la zona de manto predominan las fibrillas delgadas y distribuidas de forma irregular. Zona de predentina: La predentina es la zona de tejido dentinario en la cual aún no se ha realizado la precipitación mineral. Representa una zona de transición entre el tejido conectivo de la pulpa y la dentina ya mineralizada. En la predentina se identifica: 1. Yuxtapulpar: corresponde a la franja ubicada entre el cuerpo de los odontoblastos y el sitio donde se origina el proceso odontoblastico. A este nivel, distintas sustancias elaboradas por el odontoblasto pasan al medio intercelular y se organizan fuera de la célula 2. Predentina joven: contiene una rica malla de fibras de naturaleza colágena, cuando son estudiadas por el microscopio electrónico, o con las precipitaciones argenticas, no difieren de otras fibras colágenas. Dichas fibras se orientan en distintas direcciones y forman en conjunto un fieltro 3. Predentina madura: corresponde a un estado anterior al comienzo de la precipitación mineral. Desde el punto de vista histológico se caracteriza por loa desaparición de la individualidad de los elementos fibrilares. La matriz se hace

más o menos homogénea y de aspecto sólido. Se presenta de color rosado a diferencia de la dentina que adquiere un rojo más intenso cuando es coloreada con eosina. Tipos de dentina Dentina primaria: desde las primeras manifestaciones que se señalan el comienzo de la dentinogenesis hasta el momento en el que el diente entra en oclusión, es decir al ponerse en contacto con su antagonista, toda la dentina elaborada recibe la denominación de dentina primaria Dentina secundaria: este se forma dentro de la dentina primaria conocida como “dentina regular o adventicia” y en condiciones normales la dentinogenesis continúa durante toda la vida, pero el porcentaje de formación disminuye paulatinamente con el tiempo. Sin embargo, como es lógico suponer, la cantidad posible de dentina depende del volumen de la cavidad pulpar. La dentina adventicia es aquella que se forma después que el diente entra en oclusión. Dentina terciaria: también denominada irregular o reaccional. Su formación es producto de alguna alteración como una caries, desgaste del esmalte. Dentina esclerótica: Cuando el estímulo sobre la dentina es de poca magnitud, además de la dentina reacciona, los odontoblastos se van retrayendo y van mineralizando el túbulo dentario con lo que desaparece.

HISTOFISIOLOGIA DEL ESMALTE El esmalte tiene un origen epitelial y es extraordinariamente duro. Solamente el 1 % del esmalte es proteína y el resto son sales inorgánicas y agua. De las sales inorgánicas más del 90 % son fosfato de calcio en forma de cristales de apatita. UNIDAD ESTRUTURAL BASICA DEL ESMALTE La unidad estructural básica del esmalte es el prisma del esmalte que son estructuras compuestas por cristales de hidroxiapatita. Los cristales de hidroxiapatita tienen una forma hexagonal y son más grandes que los de la dentina. El conjunto de prismas del esmalte forma el esmalte prismático que constituye la mayor parte de este tejido. En la periferia de la corona y en la unión amelodentinaria existe el llamado esmalte aprismático, en el que la sustancia adamantina mineralizada no constituye ni configura prismas. Los prismas son estructuras longitudinales de cuatro micras de espesor promedio, que se dirigen desde la conexión amelodentinaria hasta la superficie del esmalte. El diámetro del prisma varía entre cuatro y diez micras ya que es menor en su punto de origen y aumenta gradualmente a medida que se acerca a la superficie libre. El número de los prismas varia con relación al tamaño de la corona encontrándose entre los 5 y 12 millones. Mediante la aplicación de microscopia electrónica a un corete longitudinal los prismas se observan con bastones irregularmente paralelos y en cortes transversales se distingue una morfología como el ojo de una cerradura antigua.

1 fuente Avery 2007 Los prismas del esmalte son estructuras que se encuentran estrechamente asociadas unas con otras. La cabeza de los prismas se encuentra ubicadas siempre en las colas de los prismas subyacentes. Este engranaje entre los prismas confiere mayor resistencia al esmalte, pues la cabeza soporta los choques de las fuerzas masticatorias y las colas distribuyen y las disipan. En algunos estudios realizados sobre la posición de los prismas en los dientes permanentes se pudo visualizar los siguientes resultados:  Los prismas forman ángulos agudos de más o menos 60 grados hacia la profundidad de surcos y fosas de las caras oclusales de molares y premolares.  Los prismas en las cúspides forman algunos de más o menos noventa grados con la superficie externa del esmalte.  Los prismas forman ángulos obtusos hacia oclusal de 106 grados cuando terminan en la superficie externa del esmalte, correspondiente al tercio gingival de las caras mesial, distal, vestibular, lingual o palatina.

ESMALTE APRISMATICO Es un material adamantino carente de prismas, se localiza en la superficie externa del esmalte prismático y posee un espesor de 30 micras. Dicha estructura está presente en todos los dientes primarios y en 70 % de los dientes permanentes. En los permanentes se encuentra ubicado en mayor medida en las regiones cervicales y en zonas de fosas y fisuras, estando ausente en las superficies cuspídeas.

fuente Berkovitz, 2007.

UNIDADES ESTRUCTURALES SECUNDARIAS DEL ESMALTE ESTRIAS DE RETZIUS En cortes histológicos longitudinales y transversales podemos observar a las estrías de Retzius como líneas color castaño de anchura e intensidad diversos. Las estrías de Retzius marcan la sucesiva posición de capas de tejidos por ello se las denomina también líneas de incremento. LAMINILLAS O FISURAS DEL ESMALTE Son fisuras en la superficie que son visibles a simple vista, estas laminillas se extienden desde la superficie del esmalte hacia a unión amelodentinaria e incluso pueden penetrar en ella. Las laminillas son de 3 tipos  TIPO A: son segmentos longitudinales de esmalte que contienen menos mineral y más substancia orgánica.  TIPO B: son grietas longitudinales que contienen desechos celulares probablemente residuos del órgano del esmalte las laminillas A y B se presentan durante las etapas finales de desarrollo pueden clasificarse como laminillas de esmalte en desarrollo.  TIPO C: se producen después que el diente ha surgido en la cavidad bucal pueden atravesar la dentina. son zonas sin esmalte ocupadas por restos orgánicos provenientes de la saliva. El espesor de las fisuras no sobrepasa unos cuantos micrómetros. Su papel en la aparición de caries es discutido.

LOS PENACHOS DE LINDERER Son semejantes a las fisuras del esmalte, se extienden en el tercio interno del esmalte y se despliegan desde el limite amelodentinario en forma de arbusto. La interfase de la unión de la dentina y el esmalte es donde hay a menudo los penachos. BANDAS DE HUNTER SHREGER Son un grupo de bandas claras y oscuras denominadas respectivamente parazonas y diazonas. Se encuentras presentes en todos los dientes permanentes y aun en los que no han completado su calcificación. Se cree que las parazonas son prismas seccionados en forma transversal y las diazonas son prismas seccionados en forma longitudinal. ESMALTE NUDOSO Se localiza en las cúspides dentarias en una forma especial de esmalte prismático, los prismas se incurvan en forma exagerada enroscándose en las puntas de las cúspides. El entrecruzamiento de los prismas en un factor que aumenta la resistencia del esmalte. UNION AMELODENTINARIA La conexión amelodentinaria corresponde a la zona de relación entre el esmalte y la dentina. el origen de la unión amelodentinaria se establece en los primeros estadios de la morfogénesis dentaria y señala la ubicación de la membrana basal que existen entre los odontoblastos y ameloblastos antes que comiencen los mecanismos de mineralización.

HUSOS ADAMANTINOS Los husos adamantinos son estructuras con aspecto de clavas que se encuentran a nivel de la unión amelodentinaria. Son formaciones tubulares con fondo ciego que alojan en su interior a las prolongaciones de los odontoblastos. Generalmente los procesos odontoblasticos han desaparecido y son ocupados por desechos y por aire.

ALTERACIONES DEL ESMALTE DENTARIO Se originan por la acción de diferentes agentes injuriantes, actuando durante el período formativo del esmalte, por lo tanto, el conocimiento de la Amelogénesis es indispensable para comprender los diferentes cambios patológicos que surgen en este tejido. En la formación del Esmalte normal se aprecian dos fases: -Período de depósito de la matriz orgánica o período secretorio, en el cual surge una matriz proteica que está constituida principalmente por amelogenina (90%). También se depositan otras proteínas en menor proporción, como la tuftelina, ameloblastina, enamelina y metaloproteínas. -Fase de mineralización o calcificación de esta matriz que se realiza en una etapa temprana y en otra tardía o de maduración post eruptiva. Durante la fase de mineralización, el agua y la matriz son removidas del esmalte resultando un tejido con 95% de minerales, 4% de agua y 1% de matriz orgánica. En la etapa temprana de mineralización se genera un esmalte clínicamente blando y opaco, mientras que en la etapa tardía este esmalte es reemplazado por otro más duro y traslúcido. El Ameloblasto es una de las células del organismo más sensible a los cambios metabólicos. Por lo tanto, cualquier factor que intervenga en su actividad puede producir alteraciones en el depósito de la matriz adamantina, que son visualizados clínicamente. Este defecto

se denomina Hipoplasia del esmalte, definida “como la formación defectuosa e incompleta de la matriz orgánica debida a alteraciones degenerativas del ameloblasto durante la etapa secretoria”. Si existiera una falla en la etapa de maduración, el esmalte que erupciona es blando, poroso y fácilmente coloreable por los alimentos. Finalmente, la afectación de ambas fases determina la producción de un esmalte displásico, con evidencia clínica de ambas alteraciones (ver esquemas).

Tomando en cuenta la posición, distribución, y naturaleza de la lesión es posible establecer el período en que ocurrió la agresión. Por ejemplo, una neumonía o sarampión afectando a un niño de 1 año podría causar defectos del esmalte tipo hipoplasia (fase secretoria) en los caninos, incisivos y primer molar. Si ocurriera a los 3 años se afecta la fase de maduración pre-eruptiva en los incisivos y la fase secretoria de los premolares.

 CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES ADAMANTINAS DE ACUERDO A LOS FACTORES ETIOLÓGICOS IMPLICADOS:

a) GENERALES-

- Deficiencias nutricionales -

Enfermedades infecciosas Enfermedades exantemáticas Sífilis congénita Enfermedad celíaca Fluorosis Acción medicamentosa: ciclosporinas Hipotiroidismo Hipoparatiroidismo

- Niños prematuros y anoxia. - Radioterapia y Quimioterapia - Herencia b) LOCALES- Traumatismos - Infecciones locales

Cuando la etiología es local no existe un patrón regular que involucre al diente contralateral. En cambio, los factores sistémicos determinan defectos simétricos debido a la acción contemporánea de la noxa.

 Estudio de Causas generales: -Deficiencias nutricionales:

Se refiere fundamentalmente a las avitaminosis A, C, D y a la falta de calcio y fósforo.

La vitamina C es importante para el buen desarrollo de la sustancia fundamental del tejido conectivo.

La vitamina D interviene en el metabolismo fosfo- cálcico por lo tanto favorece la mineralización.

La vitamina A es fundamental para el desarrollo de los tejidos ectodérmicos.

Los lípidos y los carbohidratos son alimentos energéticos fundamentales para todos los tejidos; un déficit energético determina una alteración de la Odontogénesis.

Las deficiencias nutricionales pueden ejercer su influencia negativa en los inicios durante la formación de la matriz o en los estadios siguientes, cuando comienza la mineralización.

-Enfermedades infecciosas: Enfermedades infecciosas generales, renales o bronquiales, pueden influenciar en el desarrollo de hipoplasias del esmalte cuando la afección ocurre durante el período de formación dentaria.

-Enfermedades exantemáticas: Ejemplo el sarampión, escarlatina, varicela, todas son potencialmente capaces de provocar hipoplasias.

-Sífilis congénita: La Sífilis es una enfermedad infecciosa provocada por el Treponema Pallidum. Puede ser de dos tipos: adquirida o congénita. Esta última es trasmitida al feto por la madre infectada cuando no se ha instaurado el tratamiento con antibióticos antes de los 5 meses de embarazo. Esto se debe a que el microorganismo traspasa la barrera placentaria después del cuarto mes de gestación. El tratamiento de la madre en los primeros meses del embarazo evita que el feto contraiga la enfermedad. La Sífilis congénita presenta variadas manifestaciones clínicas: frente olímpica, maxilar superior pequeño, bóveda palatina profunda, nariz en silla de montar, molares en mora (70%) e hipoplasia de los incisivos, entre otras. Los dientes permanentes afectados son los que se forman “in útero”: primeros molares e incisivos, preferentemente los superiores y raramente los inferiores.

Estos dientes presentan alteraciones morfológicas características como, por ejemplo, ejes inclinados hacia mesial, caras proximales coronarias convergiendo hacia el borde incisal que le dan una forma de destornillador o de barril y borde incisal con concavidad central o muesca que deja al descubierto la dentina. Esta muesca se debe al desgaste producido por la acción fisiológica de la masticación sobre ese borde incisal donde las alteraciones estructurales son más severas. Los molares afectados se denominan en mora debido a la presencia de múltiples pequeños mamelones adamantinos que cubren la cara oclusal. Estas alteraciones se ubican a 1 o 2 mm del borde. Las cúspides pueden estar atrofiadas, erosionadas y de color amarillento y la cara oclusal es más pequeña que en los molares normales El diagnóstico de Sífilis congénita no se debe realizar por la sola presencia de la alteración dentaria debido a que otros factores, tales como intoxicaciones pueden ocasionar cambios morfológicos semejantes. Estas alteraciones dentarias deben ir acompañadas de otras dos patologías: queratitis intersticial (aparece entre los 5 y 25 años) y sordera laberíntica. Las tres alteraciones constituyen la clásica "Tríada de Hutchinson", diagnóstica de sífilis congénita. La sífilis congénita es actualmente rara debido a los controles que se les realiza a las gestantes.

Histopatología- El esmalte de los dientes afectados presenta hipo mineralización e hipoplasia preferentemente en el borde incisal. En la pulpa dentaria puede haber arteritis peri vascular, hallazgo característico de la sífilis.

Etiopatogenia- El Treponema Palladium ocasiona fenómenos degenerativos en la capa ameloblástica del germen en desarrollo y puede deformarla determinando los pliegues de esmalte característicos en la superficie de la corona de los molares afectados.

-Enfermedad celíaca-

Es una enfermedad de naturaleza autoinmunitaria que afecta a la mucosa intestinal. En ocasiones se asocia con afecciones bucales tales como estomatitis aftosa recurrente y defectos adamantinos de tipo hipoplásico; estas lesiones son simétricas y se distribuyen de acuerdo a la cronología formativa dentaria.

-Fluorosis: El consumo de agua con más de una parte por millón de Flúor (1ppm) puede afectar el mecanismo enzimático del ameloblasto en los estadios finales de la formación del esmalte, provocando una lesión conocida como "esmalte veteado". Se describen tres formas clínicas: Fluorosis leve, moderada y grave. Las formas leves se manifiestan clínicamente con zonas opacas y blancas; en las formas moderadas se observan fositas en la superficie del Esmalte y coloración pardusca y en las formas graves se presenta una marcada hipoplasia que involucra toda la corona dentaria. La intensidad del veteado está en relación directa con la cantidad de fluoruros en el agua de consumo, pero las variantes individuales, como la cantidad de agua ingerida, influyen directamente.

– Fluorosis Moderada provocada por la ingesta descontrolada de fluoritas en la primera infancia. Actualmente la paciente tiene 15 años. (Caso clínico cedido por la Dra. Verónica Beovide)

CEMENTO El Cemento Radicular es un tejido altamente mineralizado, es un tejido mesenquimatoso, calcificado, éste cubre a la dentina en la parte radicular, sirve de inserción a las fibras del ligamento. En la zona del foramen apical el cemento gira y cubre en parte por dentro el conducto radicular. La función del cemento es permitir el anclaje del diente a la pared alveolar por medio del ligamento periodontal (mineralizado en los extremos), el que se inserta dentro del tejido óseo y el cemento.

Entre los tipos de cemento encontramos:

A. CEMENTO CELULAR: Se origina desde la dentina hacia afuera; muchas veces no cubre el extremo apical de la raíz, caso en que esa parte estará cubierta por cemento celular.

     

Tiene células Tiene fibras colágenas Es menos calcificado Presenta Cementocitos Es Permeable Disminuye con la edad.

B. CEMENTO ACELULAR: Por fuera del cemento acelular. Los cementocitos tienen sus prolongaciones hacia la superficie libre del cemento.   

No tiene células Se forma con el diente Deja de formarse cuando termina la erupción

El cemento acelular existe porque los cementoblastos se van desplazando hacia afuera. Una vez que el diente está en oclusión se

forma más cemento, usualmente alrededor de los dos tercios apicales de la raíz; cuando no se movilizan los cementoblastos y quedan atrapados en la matriz, se forma cemento celular. O sea, esto depende de la velocidad de formación de cemento.

CARACTERÍSTICAS – Dureza: Similar al del hueso alveolar, y menor que de la dentina y el esmalte. – Permeabilidad: El cemento es un tejido permeable. – Color: Presenta un color blanco nacarado, más opaco que el esmalte. – Radio acidad: Es menos radiopaco que el esmalte.

Químicamente posee:     

Un 65% de componente inorgánico, el que se da bajo 2 formas: Cristales de hidroxiapatita (HAP) Amorfo: fosfatos de calcio al estado amorfo. Componente orgánico 23%: fibras colágenas. 12% de agua.

ESTRUCTURA

COMPONENTES PRINCIPALES DEL CEMENTO RADICULAR

a) Células:  Cementoblastos: Los cementoblastos se encuentran adosados a la superficie del cemento, del lado del ligamento periodontal. (Zona cementógena del periodonto). En un diente funcional, los cementoblastos



se consideran integrantes estructurales del ligamento periodontal. Estos pueden encontrarse en estado activo o inactivo. Cementocitos: Una vez que los cementoblastos quedan atrapados en el cemento mineralizado, se les denomina cementocitos. Estos se alojan en cavidades denominadas cemento plastos.

b) Sustancia intercelular: Dada principalmente por redes de fibras colágenas, las que se orientan de manera diferente constituyendo 2 grupos de fibras: c) Fibras de la matriz del cemento o intrínsecas: Se orienta paralelas a la superficie radicular; están mineralizadas. d) Fibras de Sharpey o extrínsecas: Perpendiculares a la superficie dentaria; están mineralizadas al interior del cemento y no mineralizadas donde asoma del cemento. Estas fibras llegan a la pared alveolar, donde también están mineralizadas. DEFECTOS DEL CEMENTO RADICULAR

Resorción: Forma nodular por quistes, tumores, enfermedad periodontal  Anquilosis: Se pierde el ligamento, atricción, trauma oclusal. Anormalidades en el grosor del cemento 

Ausencia o escasez de cemento celular (aplasia o hipoplasia cementaria) Depósito excesivo de cemento (hiperplasia cementaria o hipercementosis) HIPERCEMENTOSIS Engrosamiento prominente del cemento. Estrechamente relacionado con la edad En un diente o en toda la dentadura No obstante, se puede dar una proliferación excesiva del cemento en un espectro amplio de circunstancias neoplásicas y no neoplásicas, entre las que incluyen cementoblastoma benigno,

fibroma cementificante, displasia cementaria periapical, displasia florida cementoósea y otras lesiones fibroóseas benignas  La etiología de la hipercementosis es variable y no se entiende del todo.  La hipercementosis en espículas suele ser resultado de una tensión excesiva de los aparatos de ortodoncia o de fuerzas oclusivas.  El tipo generalizado de hipercementosis se da en diversas circunstancias.  En dientes sin antagonistas, la hipercementosis se interpreta como un esfuerzo por compensar la erupción dental excesiva.  En dientes sujetos a irritación periapical de poca intensidad resultado de pulpopatías, se considera como compensación porque se ha destruido la inserción fibrosa en el diente.  Puede presentarse hipercementosis de toda la dentadura en pacientes con enfermedad de Paget.

 Otras alteraciones sistémicas que provocan o se relacionan con la hipercementosis son la acromegalia, la artritis, la calcinosis, la fiebre reumática y el bocio del tiroides Resorción y reparación del cemento La resorción del cemento puede ser producto de factores locales o sistémicos, o puede darse sin etiología aparente (idiopática). La resorción del cemento puede ser producto de factores locales o sistémicos, o puede darse sin etiología aparente (idiopática). Causas locales  Trauma por oclusión  Movimiento ortodóntico  Presión proveniente de un diente erupcionado en mala posición, de quiste y tumores  Dientes sin antagonistas funcionales  Dientes retenidos  Dientes reimplantados o trasplantados

 Enfermedad periapical, y enfermedad periodontal Estados sistémicos    

Deficiencia de calcio Hipotiroidismo Osteodistrofia fibrosa hereditaria Enfermedad de Paget.

La evidencia histológica demuestra que la formación del cemento es indispensable para una maduración apropiada del periodoncio, en el desarrollo y la regeneración de tejidos periodontales perdidos.

ANQUILOSIS Fusión del cemento y el hueso alveolar con obliteración del ligamento periodontal Esta se da en los dientes con resorción cementaría, lo que sugiere que representa una forma de reparación anormal. Después de inflamación periapical crónica, de reimplante de dientes y traumatismo oclusivo, también alrededor de dientes retenidos  Este padecimiento es relativamente normal y se da con frecuencia en la dentición primaria  La anquilosis lleva a la resorción de la raíz y su desplazamiento gradual por parte del tejido óseo  Por esta razón los dientes reimplantados que presentan anquilosis pierden sus raíces después de 4 a 5 años y se exfolian En las radiografías las lagunas de resorción se llenan con hueso y falta el espacio del ligamento periodontal Cuando se colocan implantes de titanio en la mandíbula, la cicatrización produce la formación de hueso en aposición directa con el implante sin tejido conectivo interpuesto

Además, debido a la anquilosis, no es posible la formación de una bolsa periodontal real, porque es imposible la proliferación apical del epitelio a lo largo de la raíz, un elemento clave de la bolsa

BIBLIOGRAFIA - AVERY, James K; CHIEGO; Daniel J. Gr Principios de Histología y Embriología Bucodental 3ra Edición. - BERKOVITZ BKB. Holland G.R. Atlas en color y texto de Anatomía Oral, Histología y Embriología, 2da edición. - GÓMEZ DE FERRARIS, María Elsa; CAMPOS MUÑOZ, Antonio. Histología y Embriología Buco Dental, editorial Medica Panamericana. - PROVENZA, Vincent. Histología y Embriología Odontológica, editorial Interamericana