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INSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO Afiliado a la Milton H. Erickson Foundation, Phoenix, Arizona

HIPNOTERAPIA EN ESTRES POSTRAUMATICO Una revisión bibliográfica

Ps. Mario Pacheco León

Santiago, octubre de 1997

Para ser usado exclusivamente en los Seminarios y Talleres del Instituto Milton H. Erickson de Santiago

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CONTENIDOS

Introducción

..... p. 4

1. Caracterización diagnóstica del trastorno por estrés postraumático según el DSM-IV

..... p. 7

2. El abuso sexual como un trastorno por estrés postraumático

..... p. 11

3. El enfoque de Yvonne Dolan para el tratamiento d el abuso sexual

..... p. 14

4. Otras estrategias para la resolución de eventos asociados al estrés postraumático

..... p. 46

5. Aplicación piloto de la terapia de Yvonne Dolan: Una investigación nacional

..... p. 55

6. Tratamiento del estrés postraumático: Reporte de casos 7. Referencias

..... p. 59 ..... p. 69

Apéndice A: Escala de recuperación orientada a la solución para el abuso sexual

..... p. 70

Apéndice B: Opciones de disociación

..... p. 71

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INTRODUCCION

Este análisis bibliográfico es la continuación del trabajo que iniciara en 1993, consistente en un breve resumen de algunas técnicas propuestas por Yvonne Dolan para el tratamiento de víctimas de abuso sexual, para compartirlo con alumnos en San Luis, Argentina. Sin embargo, al revisarlo se ha transformado en un documento más integrador, que no sólo cubre la terapia de Dolan, sino que abarca al estrés postraumático en general, entregando estrategias terapéuticas provenientes de diversas fuentes, a la vez que se acompaña de reporte de tratamientos. El tratamiento hipnoterapéutico del estrés postraumático se colocó de “moda” a principios de los años 1990 en la comunidad psicológica estadounidense, debido a tres factores principales: la difusión de la hipnoterapia ocurrida en la década de los años 1980; las secuelas psicológicas de los veteranos de la guerra de Vietnam, y principalmente debido a una serie de investigaciones publicadas en Estados Unidos, que denunciaban el abuso sexual al que son sometidas niñas y niños, en un porcentaje bastante elevado en la población (alrededor de un 30% [Dolan, 1991]). Asociado a esos temas, comenzó a publicarse extensamente respecto a los trastornos de personalidad múltiple (no psicótica), en los cuales pareciera que intervienen experiencias traumáticas sexuales amnésicas. A su vez, este interés en estos temas, hizo resaltar nuevamente dentro del arsenal terapéutico, herramientas tales como la “abreacción” y el uso extenso de la regresión de edad. Sin embargo, en Estados Unidos este “destape” del fenómeno del incesto intrafamiliar trajo consigo la desgraciada consecuencia que muchos psicólogos poco rigurosos metodológicamente, y amigos de teorías simplistas y reduccionistas, comenzaron a indagar en muchos casos si hubo o no abuso sexual en la infancia, ahora amnésico, que diera cuenta de la sintomatología de las pacientes. Esto llevó a una proliferación de acusaciones y juicios legales en contra de los acusados, lo cual solamente sirvió para el desprestigio de la profesión y de la hipnoterapia como acercamiento terapéutico. Ya en 1990, Michael Yapko (Tranceworks, New York: Brunner/Mazel) había prevenido a los hipnoterapeutas respecto a la creación de falsas memorias, en lo tocante a que se habían colocado de moda las experiencias amnésicas de secuestros por extraterrestres recordados durante trabajo hipnótico. Advertía en ese volumen que estaba consciente que habían muchos “especialistas en abuso”, que tenían una rudimentaria lista de cotejos para indicar cuando una persona había sido víctima de abuso. Esa lista incluía una baja estimación de si misma, evitación o apatía sexual, dificultades de relación interpersonales, rabia no resuelta hacia uno o ambos padres, y otros síntomas semejantes. Yapko se pregunta, “¿no son los mismos ‘signos’ que mostramos casi todos?” (p. 256). Y continúa, “pero, un clínico que intenta encontrar problemas de abuso que resolver, puede plantar la sugestión en la mente del cliente de la posibilidad de tal experiencia en su historia. 4

Entonces, en hipnosis, el clínico puede guiar a través de preguntas: ¿Está sola con su (padre, tío, amigo de la familia...)? ¿Está tocándole? ¿Dónde está tocándole? ¿Es un toque o se siente como una caricia? [...] La cliente puede “descubrir –entonces– memorias reprimidas” que no son verdaderas, que se convierten en la base para toda una nueva identidad –la de una víctima de abuso. No soy insensible del hecho que muchas personas son víctimas de esas experiencias. Sin embargo, estoy señalando que el uso de preguntas inductoras pueden crear una memoria falsa que puede convertirse en un marco de referencia patológico para el cliente, que durará toda la vida.”(p. 256, el subrayado es de Yapko) En 1994, Yapko vuelve a “atacar”, esta vez publicando el volumen Suggestions of Abuse (New York: Simon & Schuster). Indica que volvió al tema debido a que en los últimos años había tenido la oportunidad de trabajar y saber de muchas personas atrapadas en el fenómeno de las memorias de abuso sexual reprimidas. Ha hecho terapia con los acusadores y los acusados, esposas y hermanas, amistades y parientes;escuchando las dolorosas historias de familias rotas y vidas trastornadas. En ese volumen Yapko publica un interesante estudio llevado a cabo con 869 profesionales de la salud mental que respondieron dos cuestionarios respecto a sus actitudes hacia el fenómeno de la memoria y la hipnosis. De su análisis de las respuestas se pueden extraer las siguientes conclusiones sumarias: 1) La mayoría de los terapeutas opinaron que su conocimiento de la memoria estaba en el promedio o bajo aquel; 2) Con frecuencia sostienen teorías erróneas al trabajar con recuerdos, represión e hipnosis; 3) La mayoría adimitió que no hacían nada para diferenciar la verdad de la ficción en las narraciones de sus clientes; 4) Casi uno de cinco terapeutas afirmaron que conocían de casos donde el trauma había sido probablemente sugerido por un terapeuta, en lugar de una experiencia genuina; y 5) Los terapeutas están profundamente divididos entre ellos mismos en el tema clave de la memoria y la sugestibilidad.

Estos hallazgos son importantes, en base al porcentaje de las respuestas a las siguientes preguntas (Yapko, 1994, p. 234): ¿Está entrenado formalmente en hipnosis? Sí: 42,8 % No: 55,8%

No responde: 1,4%

¿Usa hipnosis en su trabajo? Sí: 53,3% No: 44,0 No responde: 2,7% ¿Trabaja hipnóticamente para recuperar memorias? A menudo: 7,6% Nunca: 40,3%

A veces: 28,3%

Raramente: 19,9%

No responde: 3,9%

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[El subrayado es mío.]

Uno puede preguntarse, ¿y en Chile, cuántos terapeutas [y personas de otras profesiones] que no han estudiado hipnoterapia formalmente están trabajando con regresiones a vidas pasadas, viajes al útero y cosas por el estilo? ¿Y cuántos estarán siendo iatrogénicos sin saberlo? Yapko nos recuerda algunos conocimientos actuales de la memoria: 1) La comparación de la mente con una computadora es inadecuada. 2) La memoria es reconstructiva, no reproductiva. 3) La memoria es un proceso, no un evento. Implica fases de registro sensorial, organización de la impresión sensorial en información significativa, almacenamiento y recuperación. 4) Influyen muchos factores en la exactitud de la memoria, incluidos el nivel de activación emocional, expectativas, motivaciones, los métodos usados para recuperarla, y el tiempo que ha transcurrido desde su formación. 5) La memoria, como la percepción, son selectivas. 6) Que una memoria sea verdadera no significa que realmente lo sea. Ni tampoco lo es el monto de detalles proporcionados o el grado de emocionalidad que acompaña al relato. 7) La exactitud de la memoria de las experiencias infantiles muy tempranas (antes de la edad de dos o tres años) es generalmente imposible de recuperar debido primariamente a razones biológicas y del desarrollo. 8) No hay evidencias que las “memorias del cuerpo” puedan ser consideradas exactas o confiables. 9) Los terapeutas y los investigadores no tienen formas confiables para distinguir las memorias verdaderas de las falsas. 10) Los “prejuicios” llevan a los terapeutas a buscar información selectiva que confirme sus creencias preexistentes. 11) Las memorias pueden ser reescritas retroactivamente con la nueva información adquirida. 12) Se sabe muy poco respecto a la represión, incluyendo la frecuencia con que ocurre, y por qué algunas personas no reprimen memorias de un trauma, mientras que otras si lo hacen. (Yapko, 1994, p. 91)

Desde el momento que Dolan se define como una terapeuta estratégica, y orientada a la solución (hacia el futuro), nos está indicando que su trabajo no está enfocado al trabajo con la memoria, ni a destapar represiones, sino que a ayudar a su paciente a construir un futuro mejor.

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1. Caracterización diagnóstica del trastorno por estrés postraumático, según el DSM-IV

Características diagnósticas La característica esencial de este trastorno es la aparición de síntomas característicos que sigue a la exposición a un acontecimiento estresante y extremadamente traumático, y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad física; o el individuo es testimonio de un acontecimiento donde se producen muertes, heridos, o existe una amenaza para la vida de otras personas; o bien el individuo conoce a través de un familiar o cualquier otra persona cercana acontecimientos que implican muertes inesperadas o violentas, daño serio o peligro de muerte o heridas graves. La respuesta del sujeto este acontecimiento incluye temor, desesperanza y horrores intensos (o en los niños, un comportamiento desestructurado o agitado). El cuadro sintomático característico secundario a la exposición del intenso trauma incluye la presencia de reexperimentación persistente del acontecimiento traumático, de evitación persistente de los estímulos asociados a él y embotamiento de la capacidad de respuesta del individuo, y de síntomas persistentes de activación (arousal). El cuadro provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o en otras áreas importantes de la vida del individuo. Entre los acontecimientos traumáticos que pueden originar un trastorno por estrés postraumático se incluyen los combates en el frent e de guerra, ataques personales violentos (agresión sexual y física, atracos, robo de propiedades), ser secuestrado, ser tomado como rehén, torturas, encarcelamientos como prisioneros de guerra o internamientos en campos de concentración, desastres natural es o provocados por el hombre, accidentes automovilísticos graves, o diagnóstico de enfermedades potencialmente mortales. En los niños, entre los acontecimientos traumáticos de carácter sexual pueden incluirse las experiencias sexuales inapropiadas para la edad aun en ausencia de violencia o daño reales. Entre los acontecimientos traumáticos que pueden provocar un trastorno por estrés postraumático se incluyen (aunque no de forma exclusiva) la observación de accidentes graves o muerte no natural de otras personas a causa de la guerra, accidentes, ataques violentos, desastres o ser testigo inesperado de muertes, amputaciones o fragmentación de cuerpo. Los acontecimientos traumáticos experimentados por los demás y que al ser transmitidos al individuo (aunque no de forma exclusiva) pueden producir en él un trastorno por estrés postraumático, comprenden los actos terroristas, accidentes graves o heridas de envergadura vividos por un familiar o un amigo cercano, o la constancia que el propio hijo padece una enfermedad muy grave. 7

El trastorno puede llegar a ser especialmente grave o duradero cuando el agente estresante es obra de otros seres humanos (por ejemplo, torturas, violaciones). La probabilidad de presentar este trastorno puede verse afectada cuanto más int enso o más cerca físicamente se encuentra el agente estresante. El

acontecimiento

traumático

puede

ser

reexperimentado

de

varias

maneras.

Normalmente, el individuo tiene recuerdos recurrentes e intrusos, o pesadillas recurrentes en la que el acontecimiento vuelve a suceder. En algunos casos, por otra parte muy poco frecuentes, el individuo experimenta estados disociativos que pueden durar de pocos segundos a varias horas, o incluso días, durante los cuales se reviven aspectos del suceso y la persona se comporta como si en ese momento se encontrará en él. Cuando el individuo es expuesto a estímulos desencadenantes que recuerdan o simbolizan un aspecto del acontecimiento traumático (por ejemplo, aniversarios del suceso, clima frío y nevado o guardias uniformados en los supervivientes de los campos de la muerte; clima cálido y húmedo en los veteranos de la guerra del Sur del Pacífico; cuando una mujer que fue violada en un ascensor entra a uno), suele experimentarse un malestar psicológico intenso o respuestas de tipo fisiológico. Los estímulos asociados al acontecimiento traumático acaban siendo persistentemente evitados. El individuo suele hacer esfuerzos deliberados para evitar caer en pensamientos, sentimientos o mantener conversaciones sobre el suceso y para eludir actividades, situaciones o personas que puedan hacer aflorar recuerdos sobre él. En este comportamiento de evitación puede incluirse la amnesia total de un aspecto puntual del acontecimiento. La disminución de la reactividad al mundo exterior, denominada “embotamiento psíquico” o “anestesia emocional”, suele aparecer poco después que tenga lugar el acontecimiento traumático. El individuo puede manifestar una acusada disminución del interés o participación en actividades que antes resultaban gratificantes, una sensación de alejamiento o enajenación de los demás, o una acusada disminución de la capacidad para sentir emociones (especialmente las que hacen referencia a la intimidad, ternura y sexualidad). El individuo puede describir una sensación de un futuro desolador (por ejemplo, no creer en la posibilidad de obtener un trabajo, casarse, formar una familia o, en definitiva, de llevar a cabo una vida normal). El sujeto con este trastorno padece constantemente síntomas de ansiedad o aumento de la activación (arousal) que no existían antes del trauma. Entre estos síntomas cabe citar la dificultad para conciliar o mantener el sueño, que puede deberse a pesadillas recurrentes donde se revive el acontecimiento traumático, hipervigilancia, y respuestas exageradas de sobresalto. Algunos individuos manifiestan irritabilidad o ataques de ira, o dificultades para concentrarse o ejecutar tareas.

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Especificación Las siguientes especificaciones pueden utilizarse para concretar el inicio y la duración de los síntomas de trastorno por estrés postraumático: Agudo: la duración de los síntomas es inferior a 3 meses. Crónico: la duración de los síntomas es igual o superior a los 3 meses. De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses. Síntomas y trastornos asociados Los individuos con trastorno por estrés psicosomático pueden sentirse amargamente culpables por el hecho de haber sobrevivido cuando otros perdieron la vida. En otras ocasiones, las actividades que simulan o simbolizan el trauma original interfieren acusadamente con sus relaciones interpersonales, lo que puede dar lugar a conflictos conyugales, divorcio o pérdida del empleo. Cuando el agente estresante es de carácter interpersonal (por ejemplo, abusos sexuales o físicos en niños, peleas familiares, secuestros, encarcelamiento como prisionero de guerra o internamientos en campos de concentración, torturas); puede aparecer la siguiente constelación de síntomas: afectación del equilibrio afectiv o; comportamiento impulsivo y autodestructivo; síntomas disociativos; molestias somáticas; sentimientos de inutilidad, vergüenza, desesperación y desesperanza; sensación de perjuicio permanente; pérdida de creencias anteriores; hostilidad; retraimiento social; sensación de peligro constante; deterioro de las relaciones con los demás, y alteración de las características de personalidad previas. En este trastorno puede haber un mayor riesgo de presentar trastorno de angustia, agarofobia, trastorno obsesivo-compulsivo, fobia social, fobia específica, trastorno depresivo mayor, trastorno de somatización y trastorno relacionado con sustancias. Síntomas dependientes de la edad En los niños mayores las pesadillas perturbadoras sobre el acontecimiento traumático pueden convertirse, al cabo de varias semanas, en pesadillas generalizadas, donde pueden aparecer monstruos, rescates espectaculares o amenazas sobre ellos mismo o sobre los demás. Los niños no suelen tener la sensación de revivir el pasado; de hecho, la reexperimentación del trauma puede reflejarse en juegos de carácter repetitivo (por ejemplo, un niño que se vio implicado en un grave accidente de tráfico lo recrea en sus juegos haciendo chocar sus coches de juguete). Puesto que para un niño puede ser difícil expresar la disminución del interés por las actividades importantes y el embotamiento de sus sentimientos y afectos, estos síntomas deben ser objeto de una cuidadosa valoración mediante el testimonio de los padres, profesores y otros observadores. En los

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niños la sensación de un futuro desolador puede traducirse en la creencia que su vida no durará tanto como para llegar adulto. También puede producirse la “elaboración de profecías”, es decir, la creencia en una capacidad especial para pronosticar futuros acontecimientos desagradables. Los niños pueden presentar varios síntomas físicos como dolores de estómago y de cabeza. Curso Puede iniciarse a cualquier edad, incluso durante la infancia. Los síntomas suelen aparecer en los primeros 3 meses posteriores al trauma, si bien puede haber un lapso temporal de meses, o incluso años, antes que el cuadro sintomático se ponga de manifiesto. Con frecuencia, la alteración reúne inicialmente los criterios diagnóstico del trastorno por estrés agudo1. Los síntomas del trastorno y la predominancia relativa de la reexperimentación, comportamiento de evitación, y síntomas de activación (arousal) pueden variar ampliamente a lo largo del tiempo. La duración de los síntomas muestra considerables variaciones; la mitad de los casos suele recuperarse completamente en los primeros 3 meses; en otras ocasiones todavía pueden persistir algunos síntomas más allá de los 12 meses posteriores al acontecimiento traumático. La intensidad, duración y proximidad de la exposición al acontecimiento traumático, constituyen los factores más importantes que determinan las probabilidades de presentar el trastorno. Existen algunas pruebas que demuestran que la calidad del apoyo social, los antecedentes familiares, las experiencias durante la etapa infantil, los rasgos de personalidad y los trastornos mentales preexistentes pueden influir en la aparición del estrés por trastorno postraumático. Sin embargo, puede aparecer en individuos sin ningún factor predisponente, sobre todo cuando el acontecimient o es extremadamente traumático.

Aunque el trastorno por estrés agudo muestra características similares al estrés postraumático, se diferencian en que el primero aparece y se resuelve en las primeras 4 semanas posteriores al acontecimiento traumático. Si los síntomas perduran más de 1 mes y reúnen los criterios del estrés postraumático, el trastorno se diagnostica como “estrés postraumático”. 1

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2. El abuso sexual como un trastorno por estrés postraumático

Definiremos como abuso sexual a cualquier forma de interacciones sexuales entre un individuo y otra persona que está en una posición de poder sobre el primero. (Dolan, 1991) Esta definición incluye a los abusos deshonestos y violaciones cometidas por personas ajenas a la familia, tanto en niña(os) como adultos. Definiremos incesto a los contactos sexuales con alguien que podría ser considerado una pareja sexual inapropiada, debido a los lazos sanguíneos o políticos que vinculan al individuo y su familia (Dolan, 1991). Esto incluye a las relaciones sexuales, con o sin violencia, entre padres (y madres) e hijas(os) y los padrastros. Dolan considera conveniente aplicar al abuso sexual los criterios del DSM para el estrés postraumático, lo cual permite diseñar estrategias terapéuticas que han mostrado ser útiles con otras experiencias traumáticas. La sintomatología del estrés postraumático se presentaría en las siguientes formas en las víctimas de abuso sexual (Dolan, 1991): 1. Respuesta disociativa Trataremos esta respuesta defensiva –natural – desde una perspectiva del aprendizaje dependiente del estado (Rossi, 1986/1993). Será necesario diferenciar a este fenómeno disociativo cuando ocurre en la niñez de cuando ocurre en la adolescencia o la adultez (ya que sus consecuencias son distintas). A juicio de Lienhart (Rossi, 1986/1993, p. 62-67), un asalto sexual en la infancia es un hecho de comunicación paradojal, que coloca a la afectada2 en un estado de confusión mental (lo cual también ha sido denominado “estado hipnoidal”). La niña es incapaz de traducir la naturaleza paradojal de los mensajes que está recibiendo, los cuales, entonces, quedan fragmentarios en su estado hipnoidal. (Cheek teoriza que las personas caemos en un estado de trance espontáneo bajo las circunstancias del estrés traumático [Rossi, 1986/1993]). Recordemos que si además hay angustia en ese estado, es natural una reacción disociativa defensiva (con la consiguiente afluencia de hormonas del estrés) y una vez que pasa el evento estresante, esas hormonas son retiradas del torrente sanguíneo, quedando parcial o totalmente amnésicas , atadas al estado de activación psicofisiológica original.

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En lo sucesivo nos referiremos en género femenino al individuo víctima de abuso sexual, por ser este género el más abusado en nuestra cultura (y no solamente en el ámbito sexual); sin embargo, debe tenerse presente que la víctima puede ser hombre o mujer. 11

La teoría de Lienhart respecto al rol del abuso sexual en la etiología de los desórdenes de personalidad múltiple3 es clara (esa misma investigadora fue víctima de abuso sexual en la niñez y presentó un trastorno de personalidad múltiple): aquella parte de la personalidad que no puede enfrentar el evento extremadamente angustiante, se disocia y luego queda amnésica. Al pasar el evento estresante, la niña ya no será la misma, una parte de su experiencia está disociada. En la infancia, esta amnesia puede ser total, y en la adultez puede ser parcial, como ocurre cuando la persona sufre un evento estresante traumático (Rossi, 1987/1993). 2. Flashbacks Las mujeres abusadas suelen reportar breves imágenes (visuales o kinestésicas) del evento traumático, que irrumpen en su consciencia. Corresponderían a memorias atadas al estado, que son gatilladas por elementos (señales) del ambiente, similares a la de la situación original, por ejemplo, ver películas en las cuales hay escenas de violencia sexual, experiencias sexuales en general, masajes, ejercicios de focalización sensorial. 3. Pesadillas recurrentes Las cuales tendrían relación con eventos dependientes del estado, y Rossi (1985) hipotetiza que son la expresión de los esfuerzos de la mente inconsciente para resolver ese aspecto traumático de la vida. 4. Alteraciones del sueño Dolan (1991) hipotetiza que esto puede tener relación con el hecho que la cama tiene asociaciones sexuales. 5. Paralización o retirada psicológica Este es un síntoma frecuente en estas pacientes. Puede hipotetizarse que esta reacción tiene su origen en el intento de la sujeto para escapar a las sensaciones y sentimientos traumáticos durante el abuso. Esta reacción disociativa podría generalizarse a otras situaciones evocadoras de ansiedad. Otros síntomas disociativos son la despersonalización, la des-realización (lo que nos rodea aparece como no real), desconexión del cuerpo.

El DSM-IV ha reemplazado esa denominación diagnóstica por el de trastorno de identidad disociativo, que se caracteriza por la presencia de uno o más estados de identidad o personalidad que controlan el comportamiento del indiv iduo de modo recurrente, junto a una incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. También describe otros trastornos disociativos: La amnesia disociativa, que se caracteriza p or una incapacidad para recordar información personal importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. La fuga disociativa se caracteriza por viajes repentinos o inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, acompañados de incapacidad para recordar el propio pasado, de confusión acerca de la propia identidad y asunción de otra identidad nueva. El trastorno de despersonalización, que se caracteriza por una sensación persistente y recurrente de distanciamiento de los procesos mentales y del propio cuerpo, junto a la conservación del sentido de realidad. 3

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6. Culpa irracional Es común junto a la desesperanza ante el futuro. Es evidente que en aquellas familias en la cual el incesto es un secreto “a voces”, la familia culpe en forma implícita a la afectada por lo sucedido. En otros casos, se la acusa abiertamente. Otros investigadores sugieren que la autoculpabilidad surge de la creencia que la afectada hizo algo que facilitó el abuso, lo que en algún modo le da control sobre su vida. 7. Comportamientos autodestructivos Algunas pacientes reportan que algunos actos de automutilación son una forma de reorientarse al presente y poner fin a los flashbacks, para reconectarse con sentimientos de ser alguien “real”. 8. Desórdenes del apetito Se ha encontrado el síntoma del comer compulsivo. 9. Compulsiones sexuales Estos síntomas los muestran algunas mujeres víctimas de abuso, y tendrían relación con una forma aprendida de comportamiento autodestructivo, que fueron elicitados y reforzados por la victimización sexual. Esos comportamientos pueden ser descritos como la incapacidad de la víctima para identificar, evitar o rechazar parejas potencialmente abusivas en lo sexual y prácticas sexuales autodesctructivas. 10. Comportamiento manipulador Muchas pacientes víctimas de abuso sexual se muestran manipuladoras en las relaciones interpersonales, y esto podría explicarse por el hecho que han aprendido que no pueden esperar que la gente sea buena con ellas, a menos que se dé algo a cambio; y que sólo se interesan en ellas desde una perspectiva sexual. Esto puede tener como resultado que se comporten en formas que parecen manipuladoras. En relación con esto, muchas de esas pacientes aparecen como “limítrofes”. 11. Disfunciones sexuales Son un síntoma frecuente en estas pacientes. Para la mujer adulta, víctima de un asalto sexual, las conductas de su pareja le gatillarán la ansiedad ligada al estado; y en las adultas que fueron abusadas en la niñez, pueden gatillar flashbacks kinestésicos. Se ha reportado a la disfunción orgásmica, la evitación del sexo y la dispareuina, como disfunciones comunes. 12. Sentimiento de desesperanza o impotencia para influenciar sus propias vidas.

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3. El enfoque de Yvonne Dolan para el tratamiento del abuso sexual

Como señala de Shazer en el Prólogo al volumen de Dolan (1991), al referirse ella intencionadamente a las “sobrevivientes” del abuso sexual, está aludiendo al hecho que esas pacientes –y, por lo tanto, todos los pacientes– tienen lo que necesitan para sobrevivir (persistencia, fortaleza, habilidades, recursos), lo cual no está implicado en la palabra “víctimas”. Dolan ofrece un tratamiento terapéutico breve, orientado a la solución, para el tratamiento del estrés postraumático debido al abuso sexual; esto significa a juicio de de Shazer, no solamente hacerlo en pocas sesiones, sino que utilizar activamente los recursos presentes en la vida de la paciente y de las imágenes de las metas futuras y posibilidades, en un tratamiento construido en conjunto con el terapeuta y su paciente, asumiendo el terapeuta la responsabilidad de dar poder a la cliente para crear y experimentar sus propios cambios terapéuticos. La terapia orientada a la solución está basada en el supuesto respetuoso que los clientes tienen los recursos internos para construir soluciones individualizadas y efectivas para los problemas que traen a terapia. Para Dolan (1991) los objetivos generales del tratamiento son los siguientes: 1. Suministrar estabilización y alivio a la cliente de los síntomas que surgen o están relacionados con el trauma del abuso sexual. 2. Alterar los sentimientos asociados con los recuerdos del trauma, de modo que éstos y/o los flashbacks ya no sean más intrusivos o dolorosamente prevalentes en la vida cotidiana de la cliente. 3. Desarrollar una orientación positiva, saludable y práctica hacia el futuro, que resulte en pautas no sintomáticas y, más importantemente, en que la vida de la cliente sea lo que ella consideraría una vida “satisfactoria”. (p. xiii)

En los próximos apartados revisaremos resumidamente las estrategias propuestas por Dolan para realizar ese terapia. 3.1. Primera entrevista: Sembrando esperanzas: Utilización de los recursos de la paciente No es necesario recalcar que la sobreviviente del abuso sexual necesita una oportunidad para relatar su caso en un ambiente de calidez y apoyo, recibiendo compasión y respeto.4

Esto trae a mi memoria una anécdota que escuché hace años en un grupo de estudios. Me contaron que una terapeuta le decía a sus pacientes que habían sido víctimas de incesto paterno, que ellas habían recibido lo que se suponía que toda mujer en su temprana infancia deseaba, poseer sexualmente al padre. Es de suponer que si esa terapeuta hubiese sido víctima de abuso sexual, no habría compartido ese comentario carente de empatía y verdadero apoyo terapéutico, y quizá hasta lo hubiese denunciado como iatrogénico. 4

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La terapia no debe estar limitada a la tarea de dar un recuento de los detalles del abuso o arreglar y reconocer los sentimientos resultantes. Sino que debe enfatizar una utilización activa de los recursos de la vida presente y las metas y posibilidades del futuro. Dolan sugiere que el terapeuta entregue información respecto a la sintomatología asociada al abuso sexual, previniendo que varía de persona en persona. Esto, permite que la cliente se dé cuenta que sus síntomas son esperables y no son un sinónimo de locura. Para la obtención de información, Dolan utiliza una estrategia de Erickson que permite que el terapeuta coloque atención a aquellas cosas que realmente son relevantes para la paciente, y al mismo tiempo no la presiona: “Por favor, cuénteme todo lo que usted siente que yo necesito saber, para que usted sepa que la comprendo.” Si la paciente es sobrecogida por flashbacks durante su relato de la victimización, se la invita a tomar unos momentos de descanso. En forma ideal, uno debiera pedirle a la paciente antes que comience su relato, que identifique algo en la habitación, un “símbolo del presente” que puede ser usado para recordarle que está en el aquí y el ahora. Entonces, si la paciente comienza a experimentar mucha aflicción, se le pide que se detenga en el relato y se conecte con el presente a través del símbolo. En aquellos casos en que no hay un símbolo del presente, y la paciente comienza a reexperimentar el trauma en una forma abrumadora, el terapeuta puede decir, “Mire a su alrededor en la habitación, y dígame lo que ve aquí y ahora”. Esta estrategia, consistente en un foco externo, provee una ruptura consciente de la memoria del trauma y reduce el impacto emocional de hablar respecto al abuso. Debe protegerse a la víctima de la necesidad de revivir el trauma. La re-experimentación del trauma una y otra vez, sin que haya una experiencia terapéutica correctiva, además de ser no efectiva, la vuelve a victimizar. Dolan afirma que la creencia que el relato repetido de la experiencia de victimización con el objetivo de desensibilizar a las pacientes, es como remover una bala de a poco, reabriendo la herida cada vez. Además, en los casos en que la victimización ocurrió a lo largo del tiempo, es un método de tratamiento doloroso que prolonga el sufrimiento de la cliente, y la victimiza una y otra vez. Una vez que el terapeuta ha averiguado los hechos de la victimización de la cliente, debe construirse un plan de tratamiento. Este plan estará diseñado de acuerdo al enfoque de la terapia breve orientada a la solución5. Dolan propone las siguientes estrategias para la construcción del tratamiento: 3.1.1 Cambios pre-tratamiento: Escala de Recuperación Orientada a la Solución Esto consiste en descubrir qué cosas ha estado haciendo la paciente antes de buscar tratamiento y han sido efectivas para ayudarla, y que le gustaría que continuaran. Dolan propone Se recomienda la lectura adicional de los siguientes textos: Steve de Shazer, Claves en psicoterapia breve. Una teoría de la solución. Editorial Gedisa, Barcelona, 1992; W. Hudson O’Hanlon y M. Weiner-Davis, En busca de soluciones. Un nuevo enfoque en psicoterapia. Editorial Paidós, Barcelona, 1993. 5

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para este efecto utilizar la Escala de Recuperación (que se encuentra en el Apéndice A de esta revisión), una forma para colocar énfasis y utilizar la habilidad natural de la sobreviviente para experimentar cambios en formas útiles. El propósito de la Escala es suministrar un contexto de esperanza y un cambio en el foco hacia la curación. Está diseñada para ser leída en voz alta a la cliente, y para que ésta responda en voz alta, aunque también puede ser respondida a solas o en un grupo. El terapeuta puede mostrar a la cliente las áreas en las cuales ya existen signos de curación y/o cambios pre-tratamiento y solicitar a la cliente que especule respecto a lo que ella cree que serán las siguientes señales de curación que advertirá (y en algunos casos, que advertirán otros significativos). Una vez que la cliente ha identificado las señales de curación, puede dársele la tarea de advertir cuándo sucede y que advierta otras señales de curación. Esto la saca de las señales del trauma, y la lleva hacia adelante. Ocurre, a veces, que la cliente está tan agudamente traumatizada y desmoralizada, que es incapaz de identificar sus propias señales de recuperación en la escala. Para esa tarea pueden ayudar preguntas como, “¿Cuál cree usted que su [otro significativo] diría que son las señales más pequeñas de curación.... y la siguiente señal de curación?” 3.1.2 La Pregunta Milagro Esta pregunta desarrollada por de Shazer, es particularmente útil con las pacientes muy desmoralizadas, y las ayuda a imaginar una versión de solución de su problema “sin solución”. Basada en la Pregunta Milagro, Dolan la ha adaptado en la siguiente forma para las sobrevivientes de abuso sexual 6: Si ocurriera un milagro a mitad de la noche y se sobrepusiera a los efectos de su abuso en la infancia, al grado que no necesitara ya más terapia, y se sintiera muy satisfecha con su vida cotidiana, ¿qué sería diferente?

Una vez que la paciente ha identificado esas percepciones y comportamientos, se le pregunta si algunos de esos fenómenos útiles ya está ocurriendo. Eso puede reforzarse pidiéndole que advierta las veces en que desempeña esos comportamientos saludables y tiene esos pensamientos saludables entre sesiones. Esto ayuda a la paciente a percatarse que ya tiene control de su vida en algunas áreas.

La fórmula original de de Shazer es la siguiente: “Supongamos que una noche, mientras duerme, se produce un milagro y su problema se resuelve. ¿Cómo se daría cuenta? ¿Qué sería diferente? ¿Cómo lo sabría su esposo sin que usted le dijiera ni una sola palabra sobre el asunto?” (Steve de Shazer, Claves en psicoterapia breve. Una teoría de la solución. Editorial Gedisa, Barcelona, 1992, p. 29) 6

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3.1.3 Fórmula de la tarea de la primera sesión Esta tarea fue desarrollada por de Shazer7 para ser efectuada después de la primera sesión, para ser usada con aquellos clientes que son inicialmente vagos en su descripción de lo que buscan de la terapia. La tarea es la siguiente: “Entre ahora y la próxima vez que nos veamos, me gustaría que pensara en las cosas de su vida que le gustaría que continuaran.” Dolan ha modificado la tarea a la siguiente: “Haga una lista escrita de esas cosas en su vida que le gustaría que continuaran.” Según Dolan, la lista escrita es útil para fortalecer la consciencia de la paciente en los recursos que ya existen como parte de su vida cotidiana en el presente. Tener la lista a mano es particularmente importante en las primeras fases del tratamiento, cuando la focalización en el trauma puede eclipsar el percatarse de la seguridad, comodidad y apoyo disponible en el aquí y ahora de su vida cotidiana. Se le indica que haga la lista tan larga como desee, y que la lleve consigo durante la primera fase del tratamiento, especialmente si están sufriendo de flashbacks repetidamente. La lista es un recordatorio tangible respecto a que tiene comodidad y seguridad en la vida presente; y que dificultaría la regresiones de edad espontáneas hacia el abuso cuando se topan con claves simbólicas que les recuerdan el abuso. 3.1.4 La Anciana sabia Otra técnica útil es suponer que la mujer envejecerá y se pondrá más sabia. Uno podría decirle a la cliente: Imagine que ha madurado hasta convertirse en una anciana sabia que está mirando hacia atrás, a este período de su vida. ¿Qué cree usted que esta anciana maravillosa, sabia, le sugeriría para que usted se ayudara a pasar esta fase actual de su vida? ¿Qué le diría que recordara? ¿Qué le sugeriría que sería más útil para ayudarse a sanarse del pasado? ¿Qué le diría para reconfortarla? ¿Tiene ella algún consejo respecto a cómo debiera ser la terapia para que fuera más útil y de más ayuda?

El impacto de estas preguntas puede aumentarse con la siguiente tarea para la casa: Pedir a la cliente que escriba una carta a la “anciana sabia”, diciéndole qué la tiene aproblemada ahora. Después, que tome el rol de la “anciana sabia”, y responda con una carta que ofrezca comodidad, consejos, e instrucciones que la ayuden a pasar este período de su vida, basada en lo que ha aprendido con el paso de los años .8

Steve de Shazer, Claves para la solución en terapia breve. Editorial Paidós, Barcelona, 1991 Dolan previene el uso con pacientes que se supone presentan alteraciones de “personalidad múltiple” (trastorno de identidad disociativo), ya que podría evocar a una parte de la personalidad que realmente no apoye la salud ni la curación de la cliente. 7 8

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También puede pedirle que se imagine a una pariente o amiga “anciana sabia” fallecida, y que escriba la carta desde ese punto de vista.

3.1.5 Preguntas constructivas individuales y sistémicas Estas preguntas están diseñadas para ayudar al cliente a concentrarse en lo que ya está haciendo que funciona (incluso en un grado mínimo), o en soluciones imaginadas, o en ideas respecto a cómo hacer que ocurran las soluciones. Esto posibilita individualizar las metas de tratamiento y las intervenciones al cliente y sus recursos. Las preguntas orientadas al individuo, ayudan al cliente a identificar sus propias soluciones; y las sistémicas evocan y utilizan los recursos de la familia, amigos y otros significativos de apoyo. Ejemplos de preguntas constructivas individuales: ¿Cuál será la primera señal (más pequeña) que las cosas están mejorando, es decir (el abuso sexual) está teniendo un impacto menor en su vida a ctual? ¿Qué estará haciendo en una forma diferente cuando este (trauma de abuso sexual) sea menos que un problema cotidiano en su vida? ¿Qué estará haciendo diferentemente con su tiempo? ¿En qué pensará (hará) en lugar de pensar en el pasado? ¿Hay momentos cuando lo anterior ya está ocurriendo en algún grado (aunque sea poco)? ¿Qué es diferente en esos momentos? ¿Qué es lo útil en esas diferencias? ¿Qué diferencias harán los cambios sanadores anteriores cuando hayan estado presentes en su vida a lo largo del tiempo (días, semanas, meses, años)?

Ejemplos de preguntas constructivas sistémicas: ¿Qué cree usted que diría su (otro significativo) que es la primera señal que las cosas están mejorando? ¿Qué cree que advertirá primero su (otro significativo)? ¿Qué cree que sus (amigos, jefe, otros significativos, etc.) advertirán a medida que usted se cure aun más? ¿Qué diferencias positivas identificará con esos cambios sanadores a través del tiempo en su relación con (otro significativo)? ¿Qué diferencias tendrán esos cambios sanadores que usted ha identificado en las futuras generaciones de su familia?

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Una vez que la paciente ha comenzado a identificar señales de curación en respuesta a esas preguntas, puede pedírsele que advierta otras señales, advertir los momentos en que ocurren cuando ella se comporta en las formas que ha identificado como sanadoras y positivas. También puede pedírsele que identifique y advierta los momentos cuando se “sobrepone” a los efectos del trauma. Como en todo tratamiento orientado a la solución, se solicita a la cliente que identifique la señal “mas pequeña” una a una. Esto le permite experimentar control en forma gradual y segura sobre sus síntomas, sin asustarse o ser abrumada por las tareas para las cuales no está preparada. Estos cambios pequeños pueden llevar a cambios cada vez más amplios, en un modo que impide las recaídas. 3.2 Asegurando seguridad en el presente Estas estrategias tienen como objetivo ayudar a la adulta sobreviviente de abuso sexual a sobreponerse a la disociación, de modo de poder evaluar en forma realista el nivel de seguridad dentro de su sistema familiar actual y reducir la probabilidad de abuso sexual futuro. Debido a que la sobreviviente del abuso sexual puede disociarse cuando está expuesta a comportamientos o percepciones que son reminiscencias de su victimización infantil, tiene un alto riesgo de entrar en relaciones donde puede sufrir más abuso. Debido a las respuestas condicionadas de pasividad y disociación que provienen del abuso sexual original, la adulta sobreviviente puede sentirse desamparada para actuar en su propio beneficio, aunque enfrente una victimización inminente. Además, este desamparo aprendido puede interferir con sus tendencias parentales naturales e inmpedir que ella se percate e intervenga cuando sus propios hijos están siendo victimizados. Dolan sugiere su uso cuando la paciente o sus hijos están riesgo de ser victimizadas, o están siéndolo, pero están desamaparadas como para reconocer la victimización y buscar protección y ayuda. 3.2.1 Escala de seguridad El equipo del Centro de Terapia Breve de Milwaukee hace que el cliente coloque en una escala de 1 a 10 el problema que está experimentando y que identifique, después, soluciones a través de otras ubicaciones en la escala. Dolan ha adaptado la siguiente estrategia para que la cliente identifique los indicadores específicos de seguridad (y peligro de volver a ser victimizada) en su familia y el sistema social más amplio. Al identificar esas señales, la cliente obtiene más habilidad para tener el control en las situaciones. En una escala de uno a diez, ¿cuán segura siente a su familia del abuso sexual y físico? Cero significaría que eso está ocurriendo ahora y la familia no está a salvo. Uno querría decir que ha ocurrido en el p asado y podría ocurrir nuevamente; cinco significaría que es probable que ocurra o no; y desde seis a diez, que todos los miembros de la familia se sienten a salvo y seguros que el abuso sexual no está ocurriendo ahora y no sucederá en el futuro. 19

Si el terapeuta sospecha que la madre puede tener una relación con un padre abusivo que la intimida y la inhibe en sus respuestas, esas preguntas no debieran ser hechas, especialmente en presencia del padre. Para protegerla de la posible violencia en venganza, y para asegurarse que responderá en forma libre. Así también, estas preguntas podrían hacerse por escrito a algunos miembros de la familia. Tampoco tendrían que hacerse en presencia de perpetradores que no han recibido tratamiento. Dolan recomienda ser cautos con esta estrategia. 3.2. 2 Externalización de seguridad Es el proceso de hacer segura una entidad abstracta que a cliente pueda identificar como estando presente o no en el hogar y en la familia en formas específicas. Por ejemplo, “¿Cuáles son las señales que la seguridad está presente en su familia? ¿Cuáles son las cosas identificables que ocurrirán que la ayudarán a convencer a otra persona que su familia está a salvo del abuso sexual?”. Cuando identifica esas señales, la cliente puede actuar para asegurarse que ellas estén presentes. 3.2.3 Un objeto de seguridad El objeto de seguridad es una forma para que un miembro de la familia de una señal de ayuda en forma anónima. También es un símbolo para recordarle a la familia –incluso al perpetrador– que se necesita seguridad en el hogar. Con la ayuda del terapeuta, los miembros de la familia eligen un objeto especial que esté simbólicamente asociado con sus sentimientos de seguridad. Puede ser algo asociado con una experiencia que describen como una época en que todos se sintieron especialmente bien y a salvo. El terapeuta les indica que seleccionan un lugar en su casa donde el objeto esté muy visible y dentro del alcance de todos los miembros de la familia que estén participando en la terapia. El objeto no debe ser movido de ese lugar a menos que alguien sospeche que la seguridad está en riesgo de perderse. En este caso, el objeto es movido en forma anonima, cuando no haya nadie más presente. Cuando eso ocurra, se comunicarán de inmediato con el terapeuta. Se les indica que esto funcionará no sólo cuando la seguridad haya sido violada, sino que el sólo sentimiento que hay riesgo es una señal para que el objeto sea desplazado de su lugar. 3.3 Utilización de relaciones que entregan apoyo Las consecuencias del abuso sexual también influyen en la vida de pareja y la familia; Dolan recomienda incorporar a los otros significativos que pueden brindar ayuda a la paciente, de modo que éstos no la sobreprotejan, sino que usando los recursos y fortalezas inherentes en la relación con la sobreviviente, suministren apoyo y validación, y prevengan la contaminación de las relaciones actuales en base a la traumatización.

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3.3.1 Guía para la pareja y la sobreviviente del abuso Interesa que la pareja esté más orientadas hacia la sanación, comodidad y esperanza inherente en el presente y en el futuro. Dolan sugiere las siguientes directivas terapéuticas que han probado ser útiles para este propósito: • Reafirmar que la pareja tiene los recursos necesarios para hacer cambios terapéuticos. • Pedir a la pareja que identifique lo que está haciendo y que parece ser más útil para la sobreviviente del abuso. ¿Qué comportamientos de la pareja es probable que la sobreviviente le diría que ocurrieran más? ¿Cuáles le gustaría ver menos? ¿Qué comportamientos de la pareja podrían seguir siendo los mismos? • Comparar las respuesta de la pareja a las preguntas anteriores con los intereses reales de la sobreviviente, y verificar el grado en que concuerdan. Pedir a la sobreviviente que identifiq ue lo que es más útil entre lo que la pareja está haciendo. ¿Qué comportamientos le gustaría que su pareja exhibiera más? ¿Qué le gustaría que ocurriera menos? ¿Qué cosas que sirven está haciendo la pareja y a la sobreviviente le gustaría que continuaran? • Una vez que se han identificado esos comportamientos, se le pide al sobreviviente que se percate de las veces cuando su pareja tiene éxito en su apoyo, en las formas que ella ha identificado como útiles, y cualquier nuevo comportamiento que ella identificaría como útil. Se solicita a la pareja que prediga cuáles de sus comportamientos serán identificados como útiles. • Puede pedírsele a la pareja que advierta cualquier señal de curación en la sobreviviente durante la semana, y puede pedírsele a la sobreviviente que prediga cuáles señales ella cree que advertirá la pareja y que al principio pueden habérsele escapado. A la pareja podrían hacérsele preguntas como las siguientes: – ¿Cómo sabrá que ella se ha curado aun más tomando como base lo que ella le ha dicho? – ¿Qué diferencia ocasionará el hecho que usted observe esas señales y sepa que ella se está curando? – ¿Cómo sabrá usted que también está curándose del trauma de saber que la persona que usted ama fue víctima de abuso? – ¿Qué estará haciendo, experimentando, pensando que serán las señales que usted también está curándose? – ¿Qué estará diciéndose? – ¿Qué advertirán los demás como señales que usted está sanándose? – ¿Cómo lo curarán los afectos que tiene con otras personas importantes en su vida? • Pida a la sobreviviente y a su pareja, que identifiquen cómo ha sido su relación sin el problema del abuso sexual pasado. En esas áreas, ¿qué cosas quieren que continúen ocurriendo?

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• En un ejercicio de imaginería, se les solicita que imaginen que las señales de curación actuales continúan y se expanden a través de los días siguientes, semanas, meses y años. ¿Qué señales de curación les gustaría que formaran parte de sus vidas? ¿Cómo afectará a su relación de pareja el haber pasado por todos esos ajustes? ¿Cómo sabrán que hicieron todo lo que era útil? ¿Qué clase de cosas apreciarán el uno del otro a medida que el tiempo transcurra?

3.3.2 El trato con la(s) hermana y hermano(s) Dolan previene que cuando una hermana está apoyando a la sobreviviente de abuso, es probable que aquella también haya sido víctima de abuso. Puede o no estar consciente del hecho, pero si sospecha que también fue víctima, debiéramos referirla a terapia. Afirma que es común que la hermana se sienta culpable por no haber podido impedir la victimización. Esto se complica cuando ha existido incesto intrafamiliar, y la víctima ha mantenido relaciones incestuosas con su hermano. Sugiere las siguientes preguntas orientadas a la solución que podrían ser útiles en sesiones conjuntas con la sobreviviente y hermana(o): Para la sobreviviente: • ¿Cómo sabrá su hermana(o) que usted está sanándose? • ¿Qué señales pueden observarse para saber que su curación está progresando? ¿Qué advertirá su hermana(o)? ¿Qué clase de cosas estará mencionando que experimenta, piensa y hace, que serán señales de curación? • ¿Qué está haciendo actualmente su hermana(o) que es útil? ¿Qué le gustaría que hiciera más o menos? ¿Qué cosas dice/hace ella(él) que a usted le gustaría que continuaran? Para la(el) hermana(o): • ¿Cómo sabrá que su hermana a continuado mejorando? ¿Qué advertirá en su comportamiento? ¿Qué clase de cosas estará diciendo ella? •¿Cómo sabrá ella que usted, también, está curándose de su trauma? ¿Qué advertirá ella en términos de sus comportamientos y de lo que usted esté diciendo? ¿De qué hablarán ustedes en lugar del abuso sexual?

3.3.3 Madres(padres) que sean un apoyo a la víctima Las padres que no fueron los perpetradores, ni cómplices en el abuso, son un recurso poderoso. Pueden sentirse muy culpables por no haber protegido a sus hijas; Dolan afirma que puede ser conveniente derivarlos a consejería para que traten esa culpa. Advierte también que pueden estar implicados en conflictos de lealtades, para conservar el matrimonio, dinero, imagen social; lo cual deberá abordarse con tacto, siempre protegiendo a la víctima. 22

Sugiere las siguientes preguntas que pueden emplearse en sesiones conjuntas con el madre(padre) y la sobreviviente: Para la madre(padre): • ¿Que habría hecho en forma diferente si se hubiese enterado del abuso tan pronto como ocurrió? ¿Cómo habría protegido a su hija? ¿Qué diferencias, si hay alguna, cree usted que habrían en su relación actual con su hija (o hijo)? • ¿Cómo sabe que su hija (o hijo) está curándose? ¿Cuál señal (si hay alguna) ya ha advertido? ¿Cuál sospecha será la señal que seguirá? ¿Qué imagina que será diferente cuando esto ya no sea más un problema? Preguntas para la sobreviviente del abuso: • ¿Qué diferencia ocasiona el saber que su madre se siente en esta forma respecto a lo que sucedió? • ¿Cómo sabrá su madre que usted estará sanándose de esta experiencia? ¿Qué advertirá ella que usted estará diciendo o haciendo? ¿Cuál será la señal más pequeña que es probable que su madre advierta primero? ¿Qué es probable que diga su madre (padre) que usted está haciendo más o menos a medida que está curándose? ¿Qué sospecha usted que ella(él) advertirá que es diferente cuando esto ya no sea más un problema? • ¿Qué diferencias ocasionarán esos cambios sanadores a lo la rgo del tiempo? ¿Qué cree que dirá su madre(padre) respecto a esas diferencias? ¿Qué estará diciendo en el futuro que será la realidad de usted y su comportamiento y pensamientos cuando este (trauma) ya no sea más un problema?

3.3.4 Creación de otros significativos que den su apoyo A veces no hay otros significativos que den su apoyo a la sobreviviente; Dolan propone dos formas distintas para crearlos: La primera forma consiste en averiguar si en el pasado de la sobreviviente hubo alguien, que ya falleció, que le dio cariño y apoyo. Puede ayudársela a extraer recuerdos de esa persona. Se le pide que advierta lo distinto que era con el apoyo de esa persona; y luego se le indica que imagine lo que la persona le diría, y se sugiere que se escriba una carta a si misma basada en la respuesta imaginada de esa apersona. Luego puede dársele la tarea de advertir cómo la influencia de esta persona se muestra en los cambios sanadores. La segunda forma consiste en pedirle a la paciente que identifique y elija a una persona simbólica con la cual identificarse, un personaje histórico, un líder religioso, un héroe o heroína de la actualidad, o incluso un personaje de ficción. Se le indica que le escriba una carta a ese personaje,

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describiéndole los problemas que la atorment an, y después escribir una respuesta imaginada de esa persona, que le dé apoyo y consejos orientados a la solución. 3.4 La relación con los miembros de la familia que no entregan apoyo En la recuperación del abuso sexual la paciente no sólo debe tratar con sus sentimientos respecto al perpetrador del abuso, sino que también con aquellos miembros de la familia que no la protegieron en el pasado o que incluso en la actualidad pueden estar participando pasivamente en la negación o protección del abusador. Dolan afirma que la sobrevivientes necesitan herramientas específicas para enfrentar los efectos del develamiento y confrontación con aquellos miembros de la familia y el perpetrador. 3.4.1 Develamiento del incesto La literatura indica que un elevado porcentaje de víctimas del incesto intentaron develarlo en la época en que éste ocurrió, pero las respuestas que recibieron no fueron favorable. La paciente necesita estar informada de las diversas pautas de reacción de la familia y evaluar en forma realista la forma que que ésta reaccionará, para poder prepararse para ese develamiento. Debe tomarse en cuenta las formas que han reaccionado antes la familia cuando ha intentado develarlo. Dolan sugiere los siguientes pasos para esto: Paso 1. Revisión de los intentos previos . La cliente necesita trabajar con los efectos emocionales que tuvieron los intentos previos en ella. Paso 2. Predicción de las reacciones posibles. La forma en que la familia ha reaccionado en el pasado ante los intentos de develamiento, suministran indicios respecto a cómo reaccionarán ahora. Si no ha habido intentos anteriores, puede esperarse que reaccionen en su forma habitual de interacción. Una vez que se hecho las predicciones respecto a las posibles reacciones, la paciente necesita fortalecerse de modo que pueda hacer esa revelación. Sin embargo, necesita resolver cualquier ambivalencia respecto a su rol en la victimización. Necesita afirmar su percepción que era una niña en esa época y que no tuvo responsabilidad en los hechos. Paso 3. Desarrollo y mantención de un “recordatorio de la verdad” en el bolsillo. Dolan ha encontrado muy efectivo hacer que la paciente escriba en una hoja de papel su verdad interna respecto a su victimización, específicamente que no fue su culpa y que no hay forma en que los otros puedan culparla. Se le indica que lo lleve consigo en un bolsillo, de modo que pueda sentirlo a mano cuando revele el abuso a los miembros de la familia. También puede llevarlo al tribunal si tiene que dar testimonio o si elige confrontar al abusador. Esta trozo de papel la ayuda a mantener su conexión con los recursos internos que evoca en la oficina del terapeuta. Paso 4: Cartas sanadoras como preparación para el develamiento. Las cartas sanadoras suministran una forma simbólica de apoyo antes que la víctima se arriesgue en el develamiento. Este paso reduce la vulnerabilidad a una victimización adicional debido a las reacciones de los 24

miembros de la familia. Se le indica que escriba una carta de revelación a la familia y no la envíe por correo (o al menos no inmediatamente). El paso siguiente es escribir una respuesta realista de los parientes, basada en cómo esperaría ella que ellos reaccionaran. Luego, se le indica que escriba una tercera carta imaginaria enviada por un pariente, expresando lo que la paciente quiere y necesita. Estas cartas pueden suministrar alivio cuando es imposible efectuar el develamiento real, por muerte o desaparición de los involucrados. En los casos donde la revelación directa es imposible debido a factores geográficos, la paciente puede elegir enviar la primera carta.

3.4.2 Develamiento a parientes distantes Como regla general, es probable que la sobreviviente del abuso reciba más apoyo de parientes distantes que de su propia familia nuclear de origen; y suelen preferir hablar con ellos o amigos primero. Sin embargo, aunque la paciente esté muy segura de ese apoyo, Dolan recomienda el paso anterior para proteger a la paciente, pues puede no encontrar el apoyo que espera. 3.4.3 Confrontación del perpetrador9 La paciente puede sentir la necesidad de confrontar al perpetrador. Es evidente que a veces es necesario recurrir a la justicia en aquellos casos en que es posible que hayan nuevos abusos. Dolan sugiere los siguientes pasos para esto: Preparación de la confrontación. La confrontación no puede ocurrir hasta que la cliente se sienta preparada. Necesitará herramientas prácticas para enfrentar el estrés y el dolor de la confrontación. La sobreviviente debe estar preparada para la peor reacción de aquel. Sugiere las siguientes técnicas para dar fortaleza a la paciente, de modo que pueda controlar la interacción y reducir el riesgo de una victimización psicológica adicional. Imaginar lo peor y tomar medidas de protección. Le sugiere imaginar las peores reacciones del perpetrador, y ensayar la confrontación en forma repetida, de modo que identifique qué medidas necesita tomar para protegerse psicológicamente. Puede usar el “recordatorio de la verdad” para conectarse con sus recursos, también puede tener consigo su símbolo de seguridad. Cartas sanadoras. El ejercicio de escribir tres cartas sanadoras le aseguran a la cliente que experimentará apoyo y validación, a pesar de la respuesta real del ofensor. El proceso comienza con una carta en la cual la sobreviviente describe los detalles del abuso y expresa sus sentimientos respecto al abuso y cómo éste ha afectado su vida. La carta también debe incluir una retribución que la cliente siente que sería apropiada. Se sugiere revisar el Capítulo 3, “Arrepentimiento y reparación en los casos de abuso sexual”, en C. Madanes, Sexo, amor y violencia. Estrategias de transformación, Ed. Paidós, Barcelona, 1993 9

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Después escribe otras dos cartas, similares a las mencionadas en el ejercicio anterior. La segunda es una carta en la cual ella escribe lo que piensa que escribiría el perpetrador, o puede ser una recapitulación de lo que el perpetrador dijo en un confrontación pasada real. La tercera carta, en la cual la cliente detalla la respuesta que quiere y necesita es, a juicio de Dolan, la más poderosa. Esta es la respuesta que el perpetrador escribiría si asumiera la responsabilidad por el abuso y respondiera apropiadamente, con remordimiento y un deseo de enmendar las cosas. Esta carta puede significar un experiencia muy sanadora para la paciente. Una vez que las tres cartas han sido escritas, puede enviar la primera por correo si desea hacerlo.

3.4.4 Trabajo con la madre Es frecuente encontrar que la madre en estas familias incestuosas no apoya a la hija, esto debido a que no se enteró del abuso hasta que la hija se lo contó; o puede estar consciente del abuso y negarlo, o ser ella misma una sobreviviente de abuso sexual. La madre que ha sido víctima de abuso puede culpar a la hija del abuso de que ha sido víctima ésta, o puede minimizar la angustia que aquella presenta. Así también como el incesto es tan temido en la cultura, la madre puede no creerle a la víctima para mantener su propia estabilidad personal. Según Dolan, cuando la madre presenta esa conducta disociada respecto al abuso de la hija, el terapeuta puede citarla a sesiones conjuntas con la hija, y preguntarle directamente si fue víctima de abuso sexual en la infancia, lo cual puede no recordar. Le informa que si realmente fue victimizada, puede minimizarlo; que el abuso sexual en el pasado puede interferir con la habilidad materna para percibir el peligro y proteger a la hija; esta información ayuda a la madre. Si la madre de hecho no ha sido víctima de abuso, esa información y las entrevistas pueden ayudarla a percatarse que su hija ha sido abusada. Dolan entrega el siguiente relato metafórico que relata a las madres que niegan la historia aparente que ellas mismas fueron víctimas de abuso y que se niegan agresivamente a aceptar que su hija ha sido abusada: Se pensaba que el Titanic era uno de los más finos y ciertamente uno de los mejores buques de su clase, y el capitán estaba muy orgulloso de su posición como comandante del barco. Había estado especialmente excitado con hacerse cargo del buque en su viaje inagural. Imagine su consternación cuando se dio cuenta, una noche, que el barco había chocado con un témpano de hielo. Estaba avergonzado de este infortunio y se preguntaba cuánto lo afectaría adversamente en su carrera. En lugar de tomar inmediatamente las medidas de seguridad mientras evaluaba el daño, después de mucha contemplación, decidió ocultar la seriedad del daño a su tripulación y a los pasajeros. Pensaba que el barco podría ser reparado en el puerto siguiente y nunca pensó en la seriedad de la situación que estaba experimentando en el mar esa noche.

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Sin embargo, el plan del capitán fue como un tiro que salió por la culata, ya que el barco se hundió en la mitad de la noche, lejos del puerto y antes que otros buques en las cercanías rescataran a la tripulación y a los pasajeros. Muchas vidas se perdieron sin necesidad, puesto que no hubieran fallecido si el capitán hubiera admitido la seriedad de la situación y hubiese pedido auxilio a tiempo. Cuando ocurrió el daño, había tiempo para que los botes salvavidas fueran activados y se hubiesen tomado las medidas para asegurar la vida de todos los pasajeros hasta que hubieran sido recogidos por otro barco. Irónicamente, la terca insistencia del capitán que tenían que continuar funcionando los motores y seguir adelante a toda máquina, como si nada hubiera sucedido, puede haber ocasionado que el barco se haya hundido totalmente.

3.4.5 Intervenciones para ayudar a la cliente a enfrentar la pérdida de la imagen de un buen padre El incesto y el abuso físico perpetrado por miembros de la familia nuclear son especialmente difíciles de resolver para la víctima, ya que los sentimientos de amor están entrelazados con la tristeza y la rabia hacia el(los) perpetrador(es). Dolan ha encontrado que la siguiente estrategia ayuda a la mujer a reconciliar las cualidades “buenas” y “malas” de los padres abusivos: Sé que es especialmente doloroso para usted, debido a que me está diciendo que si deja de tener contacto con sus padres, aunque eso impedirá que vuelva a victimizarse, también le impedirá tener el amor y el apoyo de sus padres son capaces de darle. Y ya que ellos no siempre le dan apoyo, de hecho a veces son realmente abusivos, los ejemplos de amor que ha tenido y que ha recibido ocasionalmente de ellos son lo más precioso para usted, quizá como la lluvia cayendo en el desierto. Es claro que sus padres, por diversas razones –y podemos especular esas razones en base a sus historias– y probablemente por razones que nunca conoceremos totalmente, son incapaces de ser consistentes en ser apoyadores y funcionales. Pienso que podemos mirar todas las cosas buenas que han hecho como una señal que si no estuvieran impedidos , le habrían dado todo el apoyo y el amor que usted necesitó. Como parte de sus impedimentos psicológicos está la incapacidad de hacerse responsables de las veces que fueron abusivos. Y eso realmente tiene sentido, porque si hubiesen sido capaces de hacerse responsables, no lo hubieran continuado haciéndolo. En lugar de negar las cosas buenas que han hecho, quiero que las aprecie en el grado que sea capaz, porque son un ejemplo de cuando se sobrepusieron a sus propias constricciones psicológicas y expresaron el amor que los padres, incluso los severamente perturbados, sienten por sus hijos. Aunque no podían hacer en forma consistente, a veces le dieron buenas cosas, y es probable que esas veces sean lo más precioso para usted debido a lo infrecuente que eran. Puede ser, sin embargo, que para continuar desarrollándose y creciendo como una persona saludable, usted tenga que limitar la clase de contactos que pueda tener con ellos. Usted tiene que determinar cuándo será seguro, cuando los impedimentos de ellos no resulten en que sea nuevamente una víctima de sus abusos, y cuándo no es seguro. Para algunas personas el teléfono es seguro; algunas personas solamente pueden ver a sus padres en persona; otras eligen el correo; y otros se sienten seguras si ven a sus padres solamente en ciertos grupos y ambientes, como por ejemplo cuando la presencia de un miembro de la familia, una tía, un tío o los abuelos,

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ayudan a sus padres a comportarse en una forma saludable, amorosa. Y en algunos casos, todo contacto debe cesar, para que no haya más victimización. El impedimento puede ser más fuerte que sus padres, de modo que no es seguro para usted estar cerca de ellos. Tiene que protegerse para ellos , ya que son incapaces de hacerlo por si mismos. Pero esto no significa que no los ame o que ellos no la aman. Si sus padres tienen una enfermedad contagiosa, de modo que realmente podría enfermarse cerca de ellos, si no estuvieran impedidos, si estuvieran saludables, no querían que usted se quedara. Aunque ellos no fueran capaces de decírselo con palabras, usted lo sabría. Y puede usar esas experiencias de amor que ha experimentado a veces con sus padres como un estímulo para protegerse de los impedimentos de ellos, de modo que no sea más victimizada. Y puede, basada en las cosas buenas que han ocurrido entre ustedes, imaginar en su mente las experiencias que hubiera tenido si ellos no estuvieran impedidos, haciendo que esas cosas buenas sucedan en sus sueños y su imaginación... haciendo para usted misma lo que sus padres fueron incapaces de hacer... lo que ellos hubieran hecho por usted si no hubiesen estado impedidos. Y cuando se encuentre pensando en las cosas buenas que sucedieron... puede absorber todo el amor que puede recordar en esas experiencias, y buscar en las otras áreas de su vida donde puede tener amor y apoyo... porque hay muchas relaciones en su vida... y quizá debido en parte por el amor que sus padres le dieron cuando fueron capaces es que usted es capaz de tener esas relaciones. (Mencionar o hacer alusión a otras relaciones de apoyo en la vida de la cliente, incluso las mascotas si fuera necesario.)

3.4.6 Tratamiento de los problemas relacionados con la pérdida de la familia de origen Si los miembros de la familia no desean dar apoyo a la cliente, está tendrá que separarse de ellos para colocar fin a su victimización. Este es un proceso doloroso, en el cual ella debe colocar fin a su fantasía que su familia podría haber funcionado en un forma saludable y su visión idealizada de los miembros de la familia estarían con ella si los necesitara. Es probable que los miembros de la familia la hagan sentirse culpable por separarse, y esos efectos deben ser tratados en la terapia. Dolan afirma que este es un proceso muy doloroso, incluso puede haber riesgo de suicidio durante la transición, debido a lo cual es muy importante que la cliente cuente con apoyo adecuado, en la forma de sesiones terapéuticas, apoyo de un grupo, y cuando es posible apoyo a través de amistades o algún pariente en la familia extensa. Es crucial que el terapeuta dé esperanzas de un futuro mejor, asegurándole que no sentirá siempre ese intenso dolor por su familia. Cuando la cliente no puede cerrar la situación con los miembros de la familia a través de una interacción satisfactoria, pueden ayudar las cartas sanadoras descritas anteriormente. A su vez, en la medida que se separe de su familia de origen, será más capaz de conectarse con su pareja, amigos y/o hijos, y establecer una segunda familia, mucho más saludable y nutriente para ella. Un reencuadre espiritual. Algunas clientes, especialmente aquellos que tienen firmes creencias religiosas, pueden sentir una terrible culpa por no haber sido capaces de perdonar a quienes le hicieron daño, y continúan teniendo relaciones con quienes la dañan. Una paciente le dijo a Dolan que “¿cómo puedo justificar la finalización de la relación con mis parientes abusivos,

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cuando Jesús siempre colocaba la otra mejilla?”. Esas clientes pueden encontrar comodidad y resolución a su conflicto con el relato de la historia cuando Jesús arrojó a los mercaderes del templo. Ya que el cuerpo es tratado metafóricamente en las religiones como un “templo” (del espíritu), una buena persona espiritual estaría justificada si “castigara” a aquellos que violaron su “templo” al abusar sexualmente de ella, o aquellos que indirectamente apoyan y protegen a los abusadores. Una nueva familia. El establecimiento de un circulo saludable de otros significativos con quienes celebrar fiestas tradicionales y disfrutar el contacto diario será una “señal de curación” para la adulta sobreviviente de incesto que no tiene más contacto con la familia de origen que no la apoya. El evento principal en la vida de la víctima ocurre cuando se da cuenta que haber roto los lazos con la familia de origen no significa estar sola o no ser amada, pues ha ampliado su círculo. 3.5 Tratamiento de la disociación espontánea Las sobrevivientes de abuso sexual tienden a disociarse en forma espontánea de los recursos y sus fortalezas internas cuando más las necesitan. A continuación se describen algunas estrategias que propone Dolan para enfrentar esas “brechas” en la consciencia. 3.5.1 Interrupción de pautas: Haga algo diferente Debido a la naturaleza dependiente del estado del estrés postraumático, cuando la cliente está en ese estado, tiende a accesar todas las otras experiencias traumáticas que ha tenido. Sin embargo, puede tener muchas dificultades para accesar las soluciones. Dolan sugiere usar la estrategia de de Shazer, deténgase y haga algo diferente. Es decir, hacer algo (no importa lo novedoso que sea) que extraiga un estado diferente al relacionado con el trauma. Por ejemplo, telefonear a un amigo, dar una caminata, hacer ejercicio, tomar una taza de té. El contenido de la actividad no es importante, sino que es algo que no tiene relación con el trauma. Notas para si mis ma: Una alternativa es pedir a la paciente que escriba, mientras está en la consulta, instrucciones para comportamientos saludables que interrumpan las pautas; y mensajes para decirse cuando comience a sentirse abrumada por los síntomas del estrés. Se le indica que haga copias de esas instrucciones y lleve una siempre consigo, mientras coloca otras en lugares visibles en su casa o en el trabajo. Escritura con la mano no dominante: Pueden introducirse más pautas de interrupción al hacer que la paciente escribe los mensajes para si misma con su mano no dominante. Es probable que la tarea resulte más laboriosa y por lo tanto más memorable.. 3.5.2 Claves asociativas para comodidad y seguridad Cuando experimentan estrés, los sobrevivientes del abuso tienden a tener dificultades para conectarse con sus recursos de comodidad y seguridad. El objetivo de esta técnica, es el desarrollo

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de una clave asociativa que haga mucho más fácil que la cliente se reconecte con experiencias que necesita, así como también con los sentimientos de comodidad y seguridad. Lo primero que se necesita para esta técnica, es que la paciente haya identificado una experiencia de comodidad (la lista de la “fórmula de la tarea de la primera sesión” puede ser útil, y la paciente puede elegir un item que pueda usar como claves asociativa). Luego, continuar como sigue: 1. Pedir a la cliente que “piense en una experiencia de comodidad y seguridad [que haya identificado]”. Este paso puede hacerse con los ojos cerrados o abiertos. 2. Indicarle que “advierta y describa todos los detalles de esa experiencia, con especial referencia a lo que ve, los sonidos y las sensaciones.” 3. Invitar a la cliente a “tomar algún tiempo para disfrutar la experiencia.” 4. Después de un momento, invitarla a “sentirse libre para hacer algunos arreglos, agregados o sustracciones de detalles, que aumentarían la comodidad y la seguridad de la experiencia.” 5. Pedirle que nos permita saber cuando la experiencia está “lista”, con algún movimiento de la cabeza. 6. Invitarla a “disfrutar la experiencia un poco más... y mientras estés haciendo esto, puedes elegir un pequeño símbolo que pueda servirte como recordatorio de esta experiencia placentera en el futuro... una especie de ‘souvenir’.” El símbolo puede ser una imagen visual, un sonido o una sensación que evoque la experiencia para la cliente. Después se sugiere a la cliente que podría “descansar un poco más y dejar que el inconsciente elija por ella, y ver qué símbolo viene a su mente.” 7. Pedir a la cliente que vuelva a la realidad externa del presente, y pedirle luego que “piense en el símbolo durante un momento y advierta cómo se siente”, para volver a tener acceso al estado de comodidad y seguridad. 8. Sugerir a la cliente que puede “sentirse libre de usar este símbolo en cualquier lugar que lo necesite, para reconectarse al estado de (relativa) comodidad y seguridad.” En algunos casos puede ser beneficioso que escriba la palabra del símbolo en un papel, que pueda llevar consigo. Otra opción es entregarle un objeto que le recuerde su clave asociativa o indicarle que lo busque y lo compre.

3.5.3 Flaskbacks: Sobreponiéndose a los efectos de las claves asociativas traumáticas Los flaskbacks que ocurren en la sesión pueden ser debilitados al recordarle a la cliente su clave asociativa, o su símbolo del presente, o puede ser utilizados terapéuticamente Sin embargo, la paciente necesita un medio para experimentar control sobre los flashbacks que pueden ocurrir al azar en cualquier lugar. La estrategia en cuatro pasos descrita más abajo ayuda a la paciente a experimentar más comprensiones y control de sus experiencias de flashbacks tanto en la sesión de terapia como en otros lugares:

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1. ¿Cuándo se sintió en esa forma antes? ¿En qué situación estaba la última vez que se sintió así?10 2. ¿En qué formas son similares esta situación actual y su situación pasada? Por ejemplo, ¿ el ambiente, la época del año, o las imágenes visuales, los sonidos, las sensaciones, son similares a la situación pasada cuando se sintió así? Si hay otra persona involucrada, ¿cuán similar es a esa persona del pasado que le provocó sentimientos similares? 3. ¿Cuán diferente es la situación actual de la situación en el pasado donde sintió sentimientos similares? ¿Qué es diferente en usted, su experiencia sensorial, sus circunstancias actuales de vida y sus recursos personales? ¿Qué es diferente en el ambiente? Si otra u otras personas están involucradas, ¿cuán diferentes son de la(s) persona(s) en la situación pasada? 4. ¿Qué acción, si es que hay alguna, quiere hacer para sentirse mejor en el presente? Por ejemplo, un flashback puede indicar que una persona está nuevamente en una situación que en alguna forma es insegura. Si este es el caso, deberían tomarse acciones protectoras de si misma para alterar la situación actual. Por otro lado, un flashback puede significar simplemente que una memoria antigua ha sido gatillada por una remembranza del pasado, como cierto color u olor. En estos casos, es necesario entregarse mensajes de confianza y comodidad a si misma para contrarrestar las memorias traumáticas antiguas. Las claves asociativas para comodidad y seguridad pueden ser útiles para este propósito.

3.5.4 Utilización de los recursos del inconsciente Hay circunstancias en que puede recurrirse a los recursos inconscientes de la paciente para solicitar su ayuda, “Váyase hacia adentro y pida a su mente inconsciente que haga algo para que esos síntomas (o cualquier otro efecto del abuso) ya no sean más un problema. ¿Qué necesita que ocurra en la terapia que le suministre alivio?” Dolan supone que la efectividad de este acercamiento deriva probablemente, en parte, de las habilidades hipnóticas naturales muy desarrolladas que son características de muchas sobrevivientes de abuso sexual. 3.5 Disociación terapéutica: Transformando un síntoma en un recurso Las disociaciones naturales pueden ser utilizadas en forma estratégica para que la paciente use en su beneficio sus habilidades disociativas. 3.5.1 Técnica de autohipnosis orientada externamente Esta técnica de autohipnosis es una forma útil y confiable para que la cliente experimente el alivio de la disociación terapéutica y accese recursos inconscientes característicos de la hipnosis. Puede ser usada como una técnica de relajación, para superar problemas del dormir, como una forma de conectarse con el presente mientras se está en trance hipnótico, para sobreponerse a los

(Y.D.) Si la cliente es incapaz de identificar cuando se sintió así antes, los recursos inconscientes pueden ser extraídos ayudándola a obtener la comprensión necesaria para la resolución. La situación original puede ser elicitada induciendo un trance con la técnica de autohipnosis focalizada externamente o conectando una señal ideomotora a la disposición hipnótica. Después el terapeuta puede sugerir a la cliente que “vaya a la fuente de esos sentimientos en cualquier forma que le sea útil para comprender y curarlos.” 10

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flashback, como una técnica de profundización usada conjuntamente con claves asociativas, y para sobreponerse a los ataques de pánico. Esta técnica es muy simple y permisiva, por lo cual puede ser poco amenazante para la paciente. Dolan recomienda que el terapeuta se la modele a la paciente antes que la practique ésta. Muchas pacientes entran en trance al mirar a la terapeuta autohipnotizarse. 1. Se invita a la cliente a “encontrar una posición cómoda para su cuerpo y un lugar grato sobre el cual fijar su mirada, sabiendo que a través de la experiencia puede sentirse libre para hacer cualquier ajuste en su posición física que sea necesario para mantener su sensación de comodidad y calma.” 2. Se sugiere, “mantenga sus ojos abiertos a lo largo de esta experiencia, o quizá optará por cerrarlos, pero no lo haga hasta que siente una agradable urgencia para cerrarlos.” 3. Su sugiere que puede reorientarse a la situación presente cuando lo desee. “Si quiere reorientarse a este momento, desde luego puede hacerlo con mucha facilidad, solamente moviéndose un poco, o puede contar hasta cinco, diciéndose que puede estar progresivamente más despierta, alerta y refrescada con cada número, como por ejemplo, uno... más y más despierta, dos... un poco más alerta, tres... comenzado a sentirse refrescada y alerta... cuatro... aun más despierta, y cinco, ...totalmente despierta.” 4. Entonces la cliente nombra en voz alta cinco imágenes visuales, cinco sonidos, cinco sensaciones físicas; después continúa con cuatro verbalizaciones de cada categoría, y así progresivamente hasta llegar a una verbalización de cada una. En este punto, la paciente puede escoger comenzar de nuevo la cuenta y repetirla para un mayor nivel de agrado y relajación, o detenerse ahí y disfrutar la paz y comodidad que ha creado para si misma con esta técnica. 5. “Perder el orden del número de la categoría es realmente una muy buena señal que lo está haciendo bien.” 6. Otras consideraciones: Esta técnica puede ser usada con voz alto o en silencio. La ventaja de hacerlo en voz alta, incluye la cualidad reconfortante de escuchar la propia voz, a la vez que permite al terapeuta saber si la cliente está siguiendo las instrucciones y estimar el nivel de trance que ha alcanzado. Si es hecha en silencio, el terapeuta puede usar el eventual silencio como una señal para recordarla su clave asociativa de seguridad y comodidad. En entrar en trance hace más poderosa y efectiva esa clave para la paciente.

Dolan afirma que muchas de sus pacientes ha usado con éxito esta estrategia para dormir, para relajarse en situaciones de estrés, y para reconectarse con el presente cuando están sintiendo síntomas de estrés postraumático. 3.5.2 Contención disociativa para los síntomas del estrés postraumático Es inherente a la disociación que el sujeto pueda responder inconscientemente en una forma autónoma e inteligente. Esta habilidad puede ser un recurso terapéutico para la sobreviviente, para aminorar los flashback y a las pesadillas, como sigue:

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Esta es una pregunta que suena divertida, pero me estoy preguntando con mucha sinceridad y preguntándole a su mente inconsciente especialmente, ya que es una parte de usted que ha estado experimentando eso síntomas, y es la parte de usted a la cual nos dirigimos para buscar ayuda... ¿Le gustaría tener esa pesadilla en su brazo derecho mientras está dormida, en lugar de tenerla en su mente? Usted realmente no tiene que ser consciente de eso, sólo de la sensación de su brazo, y su brazo puede dormir, teniendo sus propios sueños mientras el resto de usted se relaja. Y cuando esté preparada, deme una pequeña señal que su mente inconsciente está preparada y deseosa de hacer eso por usted; puede ser una pequeña elevación sin esfuerzo de uno de sus dedos, un pequeño asentimiento con la cabeza que ocurre totalmente por si misma, cualquier señal que usted y yo seamos capaces de reconocer. Y en ese momento usted puede relajarse y dejárselo a su mente inconsciente.

3.5.3 Recuperación de memorias dependientes del estado Las sobrevivientes de abuso sexual están propensas a experimentar problemas con la memoria, que pueden impedir el desempeño académico y, como resultado, limitar las posibilidades laborales. La técnica de escalamiento descrita a continuación puede ser una forma efectiva para que la cliente se sobreponga a esta respuesta disociativa. Se solicita a la cliente que se imagine una escala de alerta desde uno a diez, diez es tanta ansiedad que ella podría tener un ataque de pánico y tendría dificultades para estudiar y rendir un examen, y uno es estar tan relajada que está a punto de dormirse, de modo que tampoco podría estudiar o rendir. Se le pide que imagine el nivel óptimo entre esos dos polos. En general, las pacientes eligen entre cuatro y seis. Después se le solicita el nivel más alto de alerta que podría tolerar en una situación de examen. Muchas clientes eligen el siete. Después se le pide que “se imagine que está dando el examen. ¿Qué nivel de alerta está sintiendo ahora que está imaginando vívidamente la prueba?” Muchas clientes responden nueve o diez. Se les solicita que si hay algo que pudiera empeorarlo. Las respuestas clásicas incluyen, “si no encontrara estacionamiento y llegara tarde”, “llegar a una pregunta que no sé como responder”, “si no hubiera estudiado”. Después se le pregunta, “¿Podrías decirte o recordarte algo que bajara el número?” Luego se le pide que lo baje un poco más, y que tome un descanso. La clave asociativa facilita disminuir el puntaje. Cuando ha alcanzado su nivel óptimo se le solicita que imagine nuevamente el examen y se ponga lo más ansiosa posible, pensando en todas las dificultades, para luego repetir los pasos anteriores. Después de algunas repeticiones, la cliente es capaz de ir desde un estado de ansiedad al imaginar la sala del examen, a un estado de comodidad razonable en sólo algunos segundos. Después se solicita a la paciente que se imagine en la situación de estudio y que identifique su nivel de alerta ahí. Generalmente es más bajo que el estado óptimo identificado para la situación de examen. Se le sugiere imaginar o pensar en algo que aumente un poco el nivel de alerta, de modo que sea igual al de la situación del examen. Se repiten los pasos usados anteriormente hasta que obtenga el mismo nivel de alerta óptimo.

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La sesión termina dándole la tarea de comenzar cada sesión de estudio imaginándose en la situación de examen, identificando su nivel de alerta actual y después que lo ajuste a su nivel identificado como óptimo. Esta técnica puede aplicarse en una sesión, aunque a veces son necesarias una o dos sesiones adicionales para repetirla. Esta técnica ha demostrado ser útil con poblaciones clínicas y no clínicas, y según Dolan ha probado ser particularmente efectiva con clientes que han sido víctimas de abuso sexual, físico y emocional infantil.

3.5.4 Regresión de edad naturalista/Técnica de progresión de edad para la resolución e integración de experiencias traumáticas Las clientes sobrevivientes de abuso sexual pueden experimentar regresiones de edad en forma espontánea, al experimentar flashbacks y recuerdos vívidos, ya sea porque comienzan a recordar conscientemente las situaciones o son gatillados por estímulos-señales dependientes del estado. La siguiente técnica es útil cuando esas situaciones ocurren durante la sesión de terapia. Si pareciera que la cliente está volviendo a experimentar el trauma durante una sesión, el terapeuta puede trabajar terapéuticamente esa situación, permitiéndole accesar la comodidad y seguridad necesaria que no estuvo disponible en la experiencia original. 1. Si la cliente tiene una clave asociativa para la comodidad y la seguridad, y un símbolo para la seguridad en el presente, el terapeuta se lo recuerda. Sugiere que ella puede mantener esos recursos “en la esquina de la mente”, mientras trabajo con el asunto de ese momento. 2. A medida que continúa volviendo a experimentar el trauma, también puede estar consciente de la seguridad y que está a salvo, y se le solicita que describa lo que está experimentando. A medida que lo hace, se le pide que vaya más adelante y que le “diga a la parte más madura de ella todo lo que necesita conocer para curarse y lo que necesita ahora mismo.” [Es evidente que cuando se sospecha la existencia de una personalidad múltiple, esas sugerencias deben darse con mucha precaución.] Este requerimiento introduce un estado mixto en el percatarse, permitiendo a la cliente que cambie su pensamiento de si misma como una niña pequeña que está experimentando un trauma, a una mujer adulta crecida que sobrevivió y que se supone tiene más recursos a su disposición. La cliente puede expresar que lo que le sucedió a ella en primera persona y después cambia a la parte adulta que apoya, comprende y puede entregar mensajes correctivos. 3. Ayudar a la cliente a hacer el cambio a la parte nutricia adulta de su personalidad, preguntando, “¿Qué necesita escuchar esa parte niña de ti misma? ¿Qué puedes decirle para reconfortarla?” 4. Cuando la paciente identifica un mensaje sanador, puede indicársele, “dígale ahora ese mensaje a su yo más joven, y advierta qué diferencias ocasiona... e imagine como avanzan los años... que hay de distinto en el futuro... todas las formas diferentes en que el mensaje sanador la afecta... y su mente inconsciente puede repetir esta mensaje sanador todas las veces que se necesita o sea de utilidad.”

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3.6 Tareas terapéuticas Dolan encuentra muy útiles las tareas terapéuticas puesto que permiten que la paciente integre los aprendizajes terapéuticos y los cambios en una forma personal. Como toda tarea, deben asignarse sólo aquellas que la sujeto está dispuesta hacer; cuando rechaza las tareas, eso significa que no tiene mucho significado para ella o el momento no es al apropiado para entregarlas11. 3.6.1 Línea del tiempo Es un medio para registrar en orden cronológico la información que la paciente recuerda. Se le indica dibujar una línea horizontal en el medio de una hoja de papel, de lado a lado. La idea es que vaya marcando con rayas verticales aquellas fechas significativas. El objetivo de esta tarea es el recuerdo de memorias traumáticas; pero es más útil si también se incluyen recuerdos que involucran a otros significativos. También puede extenderse esta línea hacia el futuro, de modo que coloque aquellas metas que desea lograr. Esta tarea puede utilizarse en la terapia individual y de grupo. 3.6.2 La carta de un día lluvioso Se le indica a la cliente que escriba una carta para si misma cuando se siente con fuerzas y esperanzas. El propósito de la carta es recordarse de esos sentimientos cuando atraviese por períodos de angustia y dolor. Deben incluirse todas aquellas cosas que ella siente son razones para mantenerse viva, así como los progresos que ha hecho, sus fortalezas y logros, y esperanzas para el futuro. También puede grabar un cinta de audio, para escucharla cuando la necesite. 3.6.3 El bulto medicinal Este es un ritual derivado de los rituales medicinales de los indígenas norteamericanos. Consiste en que la persona haga un bulto con artículos y palabras escritas que evoquen los recursos curativos de la cliente. Este bulto puede estar hecho de tela y se le indica que lo lleve consigo a todas partes. Puede asignarse este ritual en la terapia individual o de grupo (en la cual todas las clientes pueden mostrar y describir los contenidos de su bulto en una ceremonia de grupo). 3.6.4 Cartas desde el futuro El propósito de esta tarea es ayudar a la cliente a crear asociaciones esperanzadoras respecto al futuro. La paciente escribe una carta como si hubiesen pasado varios años y ella le

Como esta es una terapia estratégica, el terapeuta debe esforzarse –haciendo uso del principio de utilización– para individualizarlas a esa paciente en particular y motivarla. 11

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estuviera escribiendo a una amiga o al terapeuta. Describe su vida como si los eventos que desea que ocurran, hubieran ocurrido. 3.6.5 Funeral imaginario por la pérdida de la familia de origen Se solicita a la paciente que imagine un funeral para los miembros de la familia que ha perdido como resultado del incesto. En la preparación de esto, puede juntar y deshacerse de fotografías y objetos que simbolizan su conexión pasada con aquellos. Este funeral puede realizarse a solas, con compañía de otros o del terapeuta. 3.6.6 Ceremonia de divorcio Algunas pacientes pueden no querer tener un funeral de ese miembro de la familia, y pueden preferir una ceremonia de divorcio. La ceremonia de divorcio puede prepararse de modo similar a la tarea anterior. 3.6.7 Terapia corporal Puede ser útil para algunas clientes recibir terapia corporal (terapia Feldenkrais u otra clase de terapia corporal), lo cual puede ayudar a acelerar el proceso de curación y suministrar una integración que la terapia por si solo no podría lograr. 3.6.8 Expresión artística de si misma Algunas pacientes pueden descubrir que pueden expresarse mejor a través de la expresión artística, por lo cual habría que orientarlas en eses sentido. 3.6.9 El símbolo sanador Una forma de otorgar poder a la cliente es solicitarle que encuentre una metáfora o un símbolo que le hable. Se sugiere que encuentre algo que le recuerde su yo sanador y que observe que le evoca el símbolo. Dolan reporta a una paciente que se había imaginado una frágil planta, y como ella sabía que podía cuidarla la imagen de esa planta creció y terminó convirtiéndose en un árbol, el cual eventualmente evolucionó al símbolo de una casa sólida y segura. 3.6.10 Rituales para cuidarse a si misma Las sobrevivientes de abuso sexual tienden a actuar rituales autodestructivos, de modo que puede ser útil que descubra y actúe nuevos rituales que sean en su beneficio, nuevos y gozosos. Dolan le pide que repetida diariamente el ritual, por lo menos durante dos semanas. Esa tarea puede ser utilizada en terapia individual o grupal. 3.6.11 Una actividad focalizada en el presente Se indica que escoja el aprendizaje de algo que requerirá toda su atención en el presente (una nueva lengua, lecciones de danza, meditación, etc.).

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3.6.12 Escribir y quemar Se sugiere a la paciente que escriba respecto a sus sentimientos, luego que los lea y los queme. La metáfora de la purificación por el fuego puede brindar algo de alivio y cierre. Puede utilizarse con la rabia, dolor y tristeza. Cuando se hace en grupo, las pacientes pueden escribir y quemar sus escritos en grupo, viendo como las llamas los consumen, sabiendo que no tendrán que cargar más con esos sentimientos dentro de ella. 3.6.13 Grabaciones de la rabia o el dolor Se indica grabar una cinta de audio con su rabia, escuchándola y haciéndoles agregados, hasta que sienta que ha expresado completamente esos sentimientos. El tiempo que tomará esto dependerá de la cliente. La expresión de estos afectos es validada de esta forma. También puede hacerse lo mismo con el dolor y la pérdida. 3.6.14 Un mensaje a la niña del pasado Esto consiste en que la paciente descubra una forma para comunicarse con su niña interior. 3.6.15 Cuidando a la niña interna Muchas sobrevivientes de abuso sexual encuentran que en sus vidas infantiles no fueron cuidadas o amadas; por lo cual se pide a la cliente que identifique actividades significativas que podrían ser apropiadas para una niña y haga los arreglos para experimentarlas. Algunas clientes de Dolan han escogido actividades para sus propios hijos. Otras clientes han comprado objetos simbólicos que perdieron en su infancia. Dolan afirma que esta tarea puede ser muy provechosa para aquellas clientes muy deprivadas, que pueden sentirse incapaces de darse permiso para crear y disfrutar de esas actividades muy deseadas en la infancia. 3.7 Recuerdo seguro de experiencias disociadas Un fenómeno común del abuso sexual es la tendencia de la víctima a disociarse de la experiencia traumática con el propósito de protegerse a si misma y sobrevivir. Ya que es poco probable que la disociación sea una defensa a largo plazo, es probable que la memorias emerjan. Aun cuando las clientes tengan amnesia parcial de las memorias del abuso, es probable que recuerden más durante el proceso de terapia. Cuando Dolan habla de “recuerdo seguro” está refiriéndose a que el proceso de terapia debe ser conducido en una forma que aumente el sentido de comodidad, seguridad y control mientras se recuperan y resuelven las memorias del abuso. Dolan sugiere trabajar con las memorias amnésicas en las siguientes situaciones: (1) cuando la cliente está comenzando a recordar el material previamente reprimido; y (2) cuando la cliente y el terapeuta sospechan la existencia de abuso sexual, la cliente está sufriendo síntomas que es

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sabido que son indicativos de abuso sexual, y cuando los síntomas no han respondido a formas menos invasivas, como la terapia orientada a la solución (subrayado mío). Dolan sugiere para este trabajo el uso de señales ideomotoras, y pueden utilizarse las estrategias propuestas por Rossi y Cheek; un método que resguarda a la paciente y al terapeuta, a la vez que éste no sugiere contenidos de la memoria (con la cual se evita la creación de pseudorecuerdos iatrogénicos) (Yapko, 1990, 1994). Ya que estas estrategias están descritas en otro lugar (Pacheco, 1995); a continuación se describen otras estrategias descritas por Dolan. 3.7.1 Recuerdo de recursos disociados de la infancia: Regresión a un recuerdo placentero Así como las sobrevivientes de abuso han olvidado parte –o todo– de las memorias de la experiencia traumática, también es probable que hayan olvidado memorias placenteras y significativas de su niñez. Dolan sugiere para estos casos usar, conjuntamente con las señales ideomotoras obtenidas en una técnica de autohipnosis orientada externamente, sugerencias como las siguientes: “Permita que su inconsciente elija un recuerdo placentero olvidado hace mucho que será un recurso sanador para usted ahora y en el futuro”, o “Cuando su inconsciente esté preparado para brindarle una memoria agradable del pasado, hace largo tiempo olvidada, que será útil para su curación... su dedo [o la mano, o la señal que se haya obtenido] se levantará totalmente por si mismo. Cuando haya recordado lo que es apropiado de ese recurso, si dedo volverá a descansar por si mismo sobre su falda.” Dolan reporta que ese recurso del pasado también puede extraer algunos sentimientos de pérdida, particularmente cuando está asociado a alguien amado que falleció. En esos casos el énfasis debe colocase en la identificación de todas las cosas buenas que ese recuerdo recuperado simboliza para ella, y los aspectos valiosos de esa experiencia que ella desea que continúen para recordarlo. 3.7.2 Acceso a la fuente del síntoma Dolan sugiere para esta modalidad, el uso de señales ideomotoras, como las siguientes: 1. Pidámosle a tu mente inconsciente que nos permita saber cuándo estés preparada para comenzar a trabajar con esto, indicándolo a través de un dedo que se levanta por si mismo, a medida que vas hacia atrás, hacia la fuente de esos síntomas, recordando solamente lo que es necesario y útil que recuerdes para sanarte... 2. Y a medida que estés trabajando con esto, recordando, tu dedo se mantendrá elevado, de modo que ambos sepamos lo que está haciéndose. Y durante todo momento puedes estar consciente y, al mismo tiempo, esa buena sensación en tu dedo puede extenderse hacia tu brazo y tu mano, y hacia cualquier otro lugar en donde sea necesario... 3. Y cuando hayas recordado y se hayan hecho todos los ajustes internos que son necesarios y apropiados ahora para tu curación, tu mente inconsciente nos lo hará saber haciendo que ese dedo comience a descansar cómodamente sobre tu falda.

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3.7.3 Escritura automática Esta técnica puede utilizarse para obtener información adicional que la paciente necesita para curarse. También puede utilizarse con la directiva que la cliente vaya a la fuente de un síntoma específico para averiguar lo que es necesario para sanarse. Dolan usa esta técnica en la siguiente forma: 1. Solicita a la paciente que escriba en la esquina de una hoja una palabra que le recuerde su clave asociativa, de modo que ella puede verla con facilidad durante la experiencia. También le solicita que identifique algo que le recuerde la seguridad del presente, y que lo escriba en la otra esquina. 2. En forma opcional, también emplea la técnica de autohipnosis orientada externamente. Luego, invita a la paciente a, 3. “Siéntete libre de tomarte su tiempo para disfrutar realmente todas las cosas que tu símbolo de comodidad y seguridad te trae a la mente, mientras tu mano y tus dedos se preparan para escribir cualquier cosa que sea apropiado que conozcas hoy para sanarte.” 4. “Cuando tu mano esté preparada para comenzar a hacer ese trabajo que es útil y valioso para ti, sentirás una urgente necesidad de moverse en tu mano y lo hará todo por si misma, mientras tú continuas en esos cómodos y útiles pensamientos respecto a ese símbolo.” 5. “Y puedes leer, o no, a medida que se escribe, como desees, sabiendo siempre que puedes mirar la palabra en la esquina de la hoja cuando necesites comodidad extra, puesto que eso también es de verdad, y puedes experimentar lo que las palabras de la esquina significan, a medida que estés recordando la otra información con tu mano y tus dedos.”

3.7.4 La pantalla de cine Esta es una técnica para recuperar información en una forma exclusivamente visual. Se sugiere a la paciente que obtenga la información apropiada para su curación desde una cómoda distancia, como si fuera una película o un vídeo, sin sonido, con el color alterado o en blanco y negro, según se necesite, de modo que pueda mirar sin sentir los sentimientos de los personajes en la pantalla, sino que simplemente viendo desde el punto de vista más ventajoso de una adulto, mirando una película del pasado. Si las escenas recordadas provocan angustia, se sugiere alterar sus cualidades visuales: distancia, cambio del color, tamaño, o incluso interrumpirla, mientras la paciente accesa su clave asociativa para comodidad y seguridad en el presente. El número de los repasos [disociados] de los recuerdos dependerá de cada sujeto. 3.7.5 Técnicas para la resolución e integración de memorias: Añadiendo un nuevo contenido al recuerdo No es posible “borrar” el recuerdo de un trauma, lo que se hace para mitigar sus efectos es agregarle algo a la experiencia que la haga diferente. Dolan propone lo siguiente para ese efecto:

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1) Agregar a la experiencia algo que la paciente necesitó y no tenía en esa situación, y que se percate de lo diferente que habría sido al tener eso. Mientras la paciente está reportando el trauma que está recordando, sugerirle “¿Qué está experimentando en este momento, y qué necesita ahí que no tuvo?” Una vez que lo identifica, se le sugiere ir hacia adentro de si misma y advertir en detalle que diferencia habría si hubiese tenido eso. Después se le sugiere “puedes continuar siendo consciente de esa diferencia, y puedes continuar experimentándola en la forma que responda a tus necesidades...” 2) Dar una comprensión y un significado distinto para la situación traumática. Aquí, mientras recuerda la experiencia traumática, se puede dar la sugerencia que se percatará de algo diferente en la experiencia, lo cual no advirtió antes, algo importante y útil. Textualmente, sería algo como: “Mientras revisas esa memoria esta vez, aprenderás algo muy valioso e importante que has necesitado para comprender todo para comenzar a integrarlo y dejar esto atrás.”

Dolan reporta que hay pacientes que luego de haber recordado experiencias traumáticas disociadas y haber agregado detalles que mitigan la cualidad traumática de la experiencia, solicitan a la terapeuta que esa memoria se mantenga amnésica nuevamente. Dolan responde a esas clientes en la siguiente forma: “Tu inconsciente sabe cómo olvidarlo nuevamente, pero también sabe que lo puedes traer al aquí conmigo todas las veces que sea necesario para agregarle algo, tal como lo hicimos hoy, o para observarlo nuevamente.” Esa sugerencia, abierta y permisiva, coloca en los propios mecanismos inconscientes de la paciente el control del proceso. Olvidarlo rápidamente puede ser disfuncional en algunos casos, pues es un mecanismo de negación que no llevará a una mitigación de los efectos del trauma. Para Dolan, es necesario respetar el ritmo de la mente inconsciente de la cliente. 3.8 La recuperación del cuerpo Según Dolan, un desafío del trabajo con sobrevivientes de abuso sexual es el hallazgo de un forma efectiva para permitir que la cliente establezca –o restablezca en los casos menos severos– una identificación positiva con su cuerpo. Este es un logro terapéutico importante, pues está relacionado con diversas áreas de la vida de la mujer: estimación de si misma, percepción de si misma, habilidad para ser sensual y sexual, y funcionar en una forma saludable. Además, una identificación positiva con el cuerpo permite que la cliente se percate de las sensaciones viscerales que pueden ser mensajes útiles de sus reacciones en la vida cotidiana, y al mismo tiempo disminuya la disociación no terapéutica. Dolan afirma que las técnicas tradicionales usadas en terapia sexual, como la focalización sensorial, no son de ayuda para las sobrevivientes de abuso sexual, sino que incluso pueden exacerbar los síntomas de ansiedad y los flaskbacks. Ha desarrollado, entonces, intervenciones orientadas a la solución para permitir que la paciente recupere su habilidad para experimentar la sensualidad y la sexualidad en formas positivas.

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3.8.1 Utilización de la experiencia de la cliente Una forma de iniciar este trabajo graduando su nivel de dificultad, es pedirle a la cliente que identifique los momentos en los cuales experimenta sensaciones positivas en el cuerpo. Una vez que la cliente ha identificado actividades o rituales que le permiten disfrutar de su sensualidad, se la alienta a hacer más de esas cosas. En aquellas clientes que están muy disociadas para identificar sensaciones corporales positivas, Dolan sugiere los ejercicios que siguen para ayudar a la cliente a reasociarse con su cuerpo en una forma gradual. 3.8.2 Extracción hipnótica de buenas sensaciones corporales Aquí se procede en forma similar a la técnica de una señal asociativa. Se la lleva al trance a través de la técnica de autohipnosis orientada externamente, y luego se sugiere: “Pidamos a tu mente inconsciente que te traiga un momento en el cual experimentaste sensaciones corporales sanas, buenas y cómodas.... Deja que tu inconsciente trabaje por ti, y siéntete libre para disfrutar la sorpresa o la familiaridad inesperada de una buena experiencia. Cuando tengas las experiencia, tómate un momento para disfrutarla y después déjala ir y cuéntame qué y como fue.” Una vez que la experiencia ha sido identificada, pueden añadírsele o quitársele detalles que mejorarían la experiencia. Después se le indica que se concentre en todas las buenas sensaciones que están asociadas a la experiencia y le pida a su inconsciente un símbolo de esa experiencia, que ella pueda usar para tener acceso nuevamente a esos buenas sensaciones cuando lo necesite en el futuro. 3.8.3 El dibujo sanador Muchas sobrevivientes de abuso pueden tener aun asociaciones negativas con partes específicas de su cuerpo; que pueden ser cicatrices físicas o asociaciones negativas al tocar esas áreas implicadas en el trauma. Se solicita a la cliente que haga un bosquejo de su cuerpo; luego se le indica que marque con un color todos los lugares en su cuerpo que se sienten bien. Después se le indica que marque con otro color aquellas partes donde ella siente que aun duelen. Luego, se le solicita que dibuje otro bosquejo de su cuerpo en otra hoja, y que elija un color que ella asocie con curación. Después se le pide que dibuje pequeños corazones de curación en aquellas áreas que previamente marcó en la otra hoja como dolorosas. Después se le pide que identifique las formas en las cuales puede ser particularmente amorosa con todas esas partes del cuerpo que ha identificado como dolorosas, de modo que puedan curarse. Dolan afirma que se obtienen diversas variedades de formas simbólicas para curar el cuerpo, como ropas de colores simbólicos para usar en esa parte, rituales de baño con esencias, hierbas, etc. Otras pacientes han visualizado el color sanador sobre esas áreas durante sus períodos de meditación [o autohipnosis orientada externamente].

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3.8.4 Diálogo con las partes individuales del cuerpo Esta estrategia implica que la paciente mantenga diálogos con diversas partes de su cuerpo. Se le solicita imaginar qué historia respecto a su vida tienen las partes del cuerpo para contarle, qué regalos pueden ofrecerle, y qué partes necesitan de ella. La paciente conversa con esa parte del cuerpo entregándole mensajes de comodidad y sanación, a la vez que recibe los mensajes imaginados que esa parte del cuerpo tiene para entregarle.12 Dolan advierte, obviamente, respecto a no usar esta estrategia con personas psicóticas o cercanas a un estado psicótico. 3.8.5 Trabajo con el cuerpo Esto implica recibir masajes por especialistas; también la persona puede aprender a administrarse masajes a si misma (existen diversos libros para ese efecto); Dolan también sugiere la danza como una forma no amenazante de recuperar el contacto con el cuerpo, al mismo tiempo que se facilita la expresión de si misma. 3.8.6 Eliminación de los flashbacks durante los encuentros sexuales Las siguientes son sugerencias que las clientes de Dolan han encontrado muy útiles para sobreponerse o minimizar el impacto de los flashbacks durante los juegos y relaciones sexuales: 1. Tan pronto como sea consciente que está comenzando u ocurriendo un flashback , abra sus ojos (si los tenía cerrados) y percátese de dónde está ahora. Advierta las diferencias entre su pareja y el perpetrador, entre su ambiente físico actual y aquel recordado en el flashback . 2. Concéntrese en su símbolo de comodidad y seguridad y úselo para vencer al flashback . 3. Deje de responder sexualmente hasta que el flashback se haya ido y hágaselo saber a su pareja. 4. Póngase de acuerdo con su pareja para que le diga algunas palabras que usted ha identificado previamente como útiles en esta situación. 5. Dígale a la “niñita interna” que ahora está a salvo y que usted jamás permitirá que la dañen. 6. Pida cualquier cosa que necesite para sentirse segura nuevamente. No reinicie la actividad sexual a menos que se sienta cómoda para hacerlo.

Estas sugerencias colocan de relieve la necesidad de contar con la cooperación de la pareja de la paciente (si la tiene), de modo que pueda entender las necesidades de ella, y también aceptar y cooperar con la abstinencia sexual que puede ser necesaria hasta que la cliente se haya recuperado.

Se sugiere la lectura del texto de Adriana Schnake, Los diálogos del cuerpo. Un enfoque holístico de la salud y la enfermedad, Ed. Cuatro Vientos, 1995 12

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3.9 El peligro de la recaída Debido a la naturaleza del estrés postraumático, a pesar del tratamiento, las sobrevivientes de abuso sexual pueden volver a experimentar , ocasionalmente, aspectos de sus síntomas originales, como resultado de estar expuestos a eventos que son reminiscencias literales o simbólicas del trauma original. Si las pacientes están adecuadamente preparadas para este fenómeno, el peligro de la recaída disminuye. Dolan enumera los siguientes gatillos probables de recaídas que ha encontrado en el trabajo con sus pacientes: •

Contacto con el perpetrador o con otros miembros de la familia que no dan apoyo.

•

Procedimientos médicos invasivos.

•

Intimidad.

•

Contactos sexuales por primera vez en una nueva relación.

•

Percepción de pérdida de la seguridad o la confianza.

•

Pérdida de personas a las cuales se ama (ya sea por abandono o muerte).

Dolan da como tarea a la cliente que identifique todos los gatillos potenciales de una recaída, que identifique también los mecanismos de afrontamiento que posee y sus fortalezas. Luego utiliza esto en la técnica que se describe a continuación. 3.9.1 Tener una recaída imaginaria El peligro de las recaídas puede disminuirse al pedirle a la cliente que se imagine una recaída con todo detalle, prediciendo qué la causaría y después imaginar que aprendería con esa recaída. Un ejemplo de esto es el siguiente: Una cliente de Dolan se imaginó tener una recaída en la cual volvía a su gula, ataques de pánico y problemas del dormir. Dijo que después de imaginarse la recaída, aprendió que comer en exceso no era probablemente una buena forma de calmarse de un ataque de pánico, porque se sentiría muy mal después, y que de igual modo tampoco serviría con el problema del dormir. Decidió que si tenía una recaída, necesitaría hacer algo diferente a comer en exceso, ya que eso no la ayudaba a mitigar las otros síntomas. Identificó diversas cosas que podía hacer para distraerse de la ansiedad y la urgencia por comer. Esas cosas incluían salir, telefonear a una amiga, limpiar la casa, escribir, completar las tareas que no disfrutaría si se sintiera bien, como arreglar la correspondencia, limpiar sus cajones, etc. Todas esas serían formas productivas –o al menos no dañinas– para pasar el tiempo si tenía insomnio. Había predicho que el contacto con una hermana que no la apoyaba podía causar una recaída, y cuando los síntomas aparecieron inmediatamente después de recibir una llamada telefónica de esa herma na, fue capaz de reconocer el comienzo del flashback . Sustituyó los síntomas con aquellos comportamientos que había ensayado con su imaginación y la recaída fue muy versión muy reducida. 43

3.9.2 Sobreponiéndose a la tendencia a la culpa Es importante ayudar a la paciente a no culparse por las recaídas. Dolan sugiere explicarles a las clientes las recaídas en términos de respuestas condicionadas a estímulos. Esto puede ayudar a la mujer a percatarse de cuáles son esos estímulos para ella, y poder prevenir la ocurrencia de esas recaídas en el futuro. 3.10 Finalización de la terapia Debido a que las pacientes que fueron víctimas de abuso en la infancia al interior de su familia, provienen de familias disfuncionales en las cuales no hubo modelos de rol para una vida satisfactoria, es necesario que aprendan de otros esos comportamientos. 3.10.1 Identificación con modelos de rol adecuados Aquí se sugiere a la paciente (a la cual se la supone mentalmente sana) que identifique personas que poseen habilidades y cualidades que le gustaría desarrollar en el futuro; y que disfrute la experiencia de simular ser ellas durante algunas horas, para advertir cómo se siente. Por ejemplo, la cliente podría vestirse en una forma similar a esa persona admirada; imitar su estilo y sus manerismos. Según Dolan, esta técnica permite la integración rápida de nuevos comportamientos, habilidades y percepciones. 3.10.2 Desarrollo de una imagen del yo adulto que habría sido sin los efectos del abuso Dolan afirma que para algunas clientes, entrar en trance y explorar una imagen interna de lo que hubieran sido sin los efectos del abuso, es una valiosa recuperación de si mismas. Sugiere los siguientes pasos en esta estrategia: 1. Identificar el símbolo de la cliente para el presente y la clave asociativa para comodidad y seguridad. Indicar a la cliente que se concentre en el símbolo para el presente y después en la clave asociativa para comodidad y seguridad. 2. Pedirle que permita a su mente inconsciente dar una señal ideomotora cuando esté preparada para darle alguna comprensión de cómo habría sido ella si el abuso no hubiera ocurrido. 3. Cuando la señal ideomotora sea evidente, pedir a la mente inconsciente de la cliente que forme una imagen significativa de ella, distante del abuso, como si éste nunca hubiera ocurrido. 4. Pedir a la cliente que “se sienta libre para aprender lo necesite entender ahora de esa imagen interna, para vivir una vida realmente satisfactoria, sabiendo que puede retornar ella y explorar esa imagen interna todas las veces en que sería útil... en los próximos diez minutos [o cualquier lapso que sea realista para el terapeuta y la cliente].” Pídale que dé nuevamente una señal ideomotora cuando haya aprendido lo que necesitaba aprender en el día de hoy.

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5. Reorientar a la cliente mencionando que puede dar toda su atención al símbolo del presente, “despertando refrescada y alerta, trayendo con usted cualquier información útil y sintiéndose libre para olvidar lo que mente inconsciente considere adecuado olvidar.”

Dolan sugiere que el terapeuta se retire gradualmente del tratamiento, acordando con la paciente que ésta se comunicará cuando requiera algún tipo de ayuda.

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4. Otras estrategias para la resolución de eventos asociados al estrés postraumático

4.1 Aportes de la Programación Neurolingüística La Programación Neurolingüística ha desarrollado una serie de técnicas bastante sencillas (en lo teórico y en su secuencia, pero que necesitan de experiencia y “ojo clínico” para aplicarlas) para el tratamiento breve del estrés postraumático. Bandler (1988, p. 33-43) describió lo que denomina “el cambio de los puntos de vista”, que posibilita que se modifique el impacto emocional de un recuerdo, según si se lo experimenta asociado o disociado. Esta técnica posibilita intervenciones breves en el tratamiento de fobias y síntomas del estrés postraumático. La técnica sigue la siguiente secuencia: 1. Enseñar a la persona a disociarse, a través de verse a si misma en una pantalla, realizando una actividad cualquiera, neutral. Se ancla una señal física de ese estado disociado. 2. Se solicita a la persona que se imagine sentada en medio de un cine, y en la pantalla puede ver una foto en blanco y negro en la que se ve a si misma, en una situación justo antes de tener la respuesta fóbica [u ocurriera la situación traumática]. 3. Enseguida se sugiere que flote fuera del cuerpo hasta la caseta de proyección, desde donde puede observarse a si misma mirando esa pantalla [doble disociación]. Desde esa posición puede verse a si misma sentada en el medio del cine y también puede verse en la foto fija sobre la pantalla. [Aquí el terapeuta puede tocar la parte del cuerpo donde se ancló la respuesta de disociación.] 4. Se sugiere que la persona convierta la foto de la pantalla en una película en blanco y negro y la observe desde el principio hasta justo más allá del fin de la experiencia desagradable. Cuando llegue al final, se sugiere que la detenga como una diapositiva y, en seguida, que salte dentro de la imagen y proyecte la película de atrás para adelante. Toda la gente va a caminar para atrás y todo va a suceder en reverse, tal como cuando se rebobina una película, excepto que la persona va a estar dentro de ella. Se pie que la pase para atrás en colores, y se sugiere que esto sea rápido. (Dependiendo de la magnitud de la respuesta ansiosa ante la fobia [o intensidad del evento traumático] se pueden sugerir más disociaciones, que modifique las submodalidades de la imagen, hasta que la ansiedad disminuya.) 5. Luego se comprueba el éxito, pidiendo que la persona se vea en la situación fóbica [trauma] y se percate de lo que siente ahora. [Esta secuencia también se encuentra en Andreas y Andreas, 1991, p. 79-80]

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Andreas y Andreas (1991, p. 89-90) sugieren la siguiente secuencia para tratar la sintomatología asociada a abusos y traumas, y que permite volver a procesar rápidamente experiencias múltiples de abuso y otros traumas: 1. Preparación: Realice el proceso rápido de curación de fobias [la estrategia descrita más arriba] con tres experiencias desagradables del pasado, para establecer la base de lo que se hará en el paso 3 de más abajo. 2. Reordenamiento de recuerdos: Se sugiere que el inconsciente puede separar las experiencias agradables y las desagradables. 3. Recodificación de las experiencias desagradables del pasado: a) Solicitar al inconsciente que utilice la cura de fobias para transformar todas sus experiencias desagradables del pasado en algo más pequeño, menos colorido y lejano. El inconsciente también puede dar la perspectiva visual de verse a si mismo en todas esas experiencias, en lugar de verlas desde su punto de vista original. b) Ordenar en fila todas las experiencias pasadas y se pide que subraye las desagradables. Se sugiere ponerse de espaldas al pasado y luego ir hacia atrás muy rápidamente a través de todas las experiencias desagradables del pasado para desconectarse por completo de ellas. Luego, retornar al presente. 4. Reconexión con las experiencias agradables del pasado: a) Se solicita al inconsciente que las recodifique tod as, dándole colores vivos, tal vez las agrande y que la persona esté dentro de ellas, en lugar de observar desde afuera, de modo que pueda vivenciarlas plenamente. b) Ordenar en fila todas las experiencias pasadas y subrayar las agradables. Se pide que flote sobre sus experiencias pasadas, dejándose caer dentro de si mismo en el momento de la concepción. Se pide que se mueva rápidamente hacia adelante a través de todas las experiencias agradables, reconectádose con cada una hasta llegar al presente. 5. Introducción de los aprendizajes en el presente: Se sugiere que traiga al presente ese modo de pensar acerca de eventos agradables y desagradables. 6. Recodificación del futuro: Se pide que traiga a su futuro este modo de pensar acerca de eventos desagradables y agradables.

4.2 El aporte de Stephen Lankton Lankon (1992) propone las siguientes estrategias para la resolución de eventos traumáticos:13 1. Disociación Estrategia propuesta por Lankton cuando el evento traumático inhibe el uso de los recursos convencionales. A. Establezca un ambiente seguro.

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En el Apéndice B se encuentran los diagramas de estas est rategias. 47

B. Enseñe a experimentar trance para facilitar una debilitación de los esquemas conscientes. C. Ayude a construir una revisión disociada: 1. Revise la situación traumática solamente en palabras o imágenes: a) Obtenga una nueva comprensión de ella. b) Reconozca al niño atemorizado sobreviviente. c) Reconozca que todas las decisiones hechas por el niño en el pasado, ocurrieron debido a sus recursos limitados. 2. Establezca una base para integrar las partes disociadas: a) Establezca comunicación. b) Acoja al niño y acepte el yo representado por él. c) Intercambie recursos entre las partes para un ajuste más creativo entre ellas. d) Práctica de ese ajuste. 3. Estrategias de integración para concluir la revisión: a) Observación visual simbólica de una unión y armonía entre ellas. b) Mantener la parte fantaseada y el sentimiento de absorción. c) Acción participativa con ayuda de las manos para juntarlas. d) Imaginería auditiva –escuchar las voces armonizándose. E. Vincular los aprendizajes para usos futuros: 1. Mantenga constantes los resultados deseados, integrados en sentimientos y fantasías. 2. Construya escenarios de imágenes del yo para encuentros progresivamente más difíciles.

2. Desestructuración de un estado de aprendizajes específicos Para cuando el trauma interrumpe severamente los contactos sociales. A. Induzca trance. B. Recupere estados adecuados. C. Ofrezca disociación para añadir seguridad. D. Estabilice un conjunto de recursos actuales: 1. Use la voz y postura del terapeuta. 2. Esto es hecho con más facilidad con los ojos abiertos, creando una comprobación de la realidad.

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3. Trabaje en pasos pequeños: a) Abra y cierre los ojos y verifique la permanencia de los recursos. b) Mire a los otros en la sala, terapeuta, objetos, etc., y verifique la permanencia de los recursos. E. Emplee los métodos normales de proyección del cliente y estabilice un contenido positivo. 1. Uso del terapeuta y los otros presentes, pida al cliente que haga contacto visual (esto puede hacerse con personas imaginarias si es absolutamente necesario). 2. Pida al cliente que se retire y verifique nuevamente si se mantienen los recursos. 3. Pregunte al cliente respecto a lo que cree que las otras personas están pensando sob re su seguridad: es decir, verificar si la proyección es de aceptación. 4. Hacer que nuevamente el cliente verifique si permanecen los recursos deseados. F. Inhibición recíproca de las proyecciones negativas habituales y de los pensamientos preconscientes. 1. Pida al cliente que intente recordar sucesos displacenteros que surgen del estado negativo: a) Comience con un resultado muy complejo de esa memoria, para ayudarlo a ser incapaz de crear malos sentimientos. b) Seleccione las palabras y su fraseo con cuidado (por ejemplo, “intente”). 2. Repita a menudo las instrucciones, de modo que el contenido positivo fluya a los mecanismos de proyección. 3. Conduzca al cliente a una aproximación exitosa de recuerdos más difíciles (memorias que habrían gatillado el estado aprendido). 4. Recuerde continuar la repetición de las instrucciones, de modo que el cliente estabilice el estado positivo.

3. Reconciliación e Integración. Para cuando los clientes han desobedecido (u odiado) a una parte de si mismos. A. Induzca trance para recuperar recursos para el alivio, comodidad, seguridad, etc. B. Ofrezca al cliente este método como una forma para tener más control de si mismo. 1. Provea un marco disociativo para fantasear el contacto y el diálogo con cada parte del yo (incluida la parte odiada o desobedecida).

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2. Instruya al cliente para que haga contacto con cada parte y establezca comunicación con ella. C. Conduzca una psicosíntesis compleja o un reencuadre en varios pasos. 1. Pida al cliente que discierna las motivaciones positivas, valores o intenciones que subyacen a la persona de cada parte. a) Reencuadre la debilidad percibida como una posible fortaleza. b) Sugiera posibles interpretaciones cuando el cliente no sea imaginativo. 2. Pida al cliente que imagine lo que cada parte de él tiene para compartir con ortos o consigo mismo. 3. Pida al cliente que organice una serie de diálogos o comunicaciones entre las partes. 4. Solicite a las partes imaginar cómo pueden ayudarse mutuamente: a) Ayude al cliente a interpretar las dificultades de comunicación entre las partes. b) Pueden ser útiles las anécdotas de niños amorosos enrabiados, o historias de cómo los niños tienen solamente un conjunto limitado de herramientas para comunicarse (y los padres a veces deben mirar lo que está detrás de la hostilidad). c) Al volver a ayudar a una parte para recibir ayuda, usará algunos de los recursos. d) A menudo, una parte percibida previamente como débil, puede ser reencuadrada como fuerza y valor para agregar a la otra parte. 5. Establezca congruencia y armonía entre todas las partes, estableciendo un contrato: a) Asegurar que todas las partes sean congruentes con los cambios. b) Si existe insatisfacción u objeciones por parte de las partes imaginadas, trate a la vacilación como una parte separada y descubra el motivo positivo que la anima. D. Conduzca ensayos fantaseados para la cooperación de las partes, en numerosas situaciones sociales y personales. E. Ayude al cliente con sugestiones posthipnóticas para el uso de esas nuevas opciones.

4. Disociación en niveles múltiples Para cuando el cliente no recuerda un trauma conocido. A. Establezca un ambiente seguro. B. Recupere los recursos necesarios. C. Solicite al cliente que se imagine un “yo maduro” en medio de la habitación. 1. Esta persona es una representación del yo consciente actual. 50

2. Esta persona tiene la misma edad. 3. Esta persona está consciente y sabe lo que la mente consciente sabe. a) De este modo presuponemos una posición de observador hacia la mente consciente. b) Esta mente consciente es solamente una “parte” del yo, que se comunica con el cliente. c) El cliente imagina que la comunicación ocurre entre esta parte y él. d) Establecer señales ideomotoras para continuar con el trabajo más complejo. D. Pedir al cliente que solicite a la parte disociada: 1. Se pide a la parte proyectada (parte 1) que vea otra parte. 2. Esta segunda parte (parte 2) no es vista por el cliente. 3. La parte 2 representa al inconsciente y solamente puede comunicarse a través de los lazos que la unen con la parte 1. 4. La parte 1 se transforma, por consiguiente, en un amortiguador entre la memoria y el cliente. E. Pedir que el cliente solicite a la parte 1 que le pida a la parte 2 que revise el trauma desde una distancia cómoda. 1. Solamente por medio del diálogo o las señales ideomotoras de la parte 1, el cliente puede saber qué está ocurriendo. 2. Dirigir una elaboración cuidadosa de las escenas revisadas por la parte 2, de modo que comparta con la parte 1 solamente lo que es seguro compartir. 3. Esto presupone que la memoria existe y que es conocida por alguna parte del yo. 4. No se espera que el consciente del cliente reporte “no saber”. F. Revisar repetidamente y comunicarse con el yo del pasado. 1. Preguntar continuamente y guiar al cliente, para instruir a la parte 1 que pida a la parte 2 (solamente) revisar el trauma. 2. Ayudar al cliente para que instruya a la parte 1 para lograr la disociación esencial (dándole comunicación en cada paso del proceso como un símbolo de finalización). G. Remover las partes intermedias gradualmente. 1. Esto es posible después que el cliente acepta las presuposiciones de la memoria.

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2. El cliente puede repetir los pasos anteriores hasta que también se presuponga que pueda manejar el conocimiento. 3. Esto crea eventualmente la situación del cliente en una disociación a un nivel. H. Trabaje para lograr las metas deseadas en un nivel de disociación, usando cualquier aspecto de la disociación en un nivel, descrita más arriba. I. Si es necesario, consulte los para un revivir completo, descrito más abajo.

5. Regresión y experiencia emocional correctiva Cuando el cliente insiste en la catarsis y la exploración. A. Informe al cliente que la regresión y el revivir no revelarán la verdad respecto a los contactos sexuales u otros hechos. B. Estar seguros que hay un apoyo percibido en el sistema social. 1. El cliente tendrá la experiencia emocional que puede construir intimidad si el sistema social está implicado. 2. El cliente estará más regresado y necesitará de un grado mayor de cuidado que lo usual. C. Involucrar a la red social o la familia. 1. Explique, obteniendo el permiso del cliente, y acuerde con el cliente que traerá a su pareja o a otros. 2. Evalúe la disposición de los miembros de la red social a) Ayúdelos a convertirse en un apoyo , dispuesto a dar apoyo a (1) cambios cognitivos (2) cambios emocionales (3) cambios coductuales, etc. b) Ayúdelos a convertirse en el terapeuta, para reemplazarlo a usted. 3. Manténgalos presentes para suministrar un contexto para el cambio. D. Fortalecer los lazos interpersonales deseados. 1. Determine si la solicitud de regresión es una evitación de problemas actuales. 2. Determine si el problema en el “pasado” es análogo (un síntoma) al estrés actual y a los problemas del desarrollo. 52

3. Asumir que todos los cambios pueden ocurrir sin regresión, catarsis ni abreacción. 4. Reducir la ansiedad del desempeño respeto a los cambios que pueden resultar de la regresión. 5. Trabaje con las ideas irracionales de que una regresión y la investigación del pasado mejorarán el presente. 6. Conduzca la terapia necesaria hacia el logro de metas familiares. E. Reevalúe si la arqueología es aun deseada ahora que la familia está mejorando. 1. Es necesario lograr acogida en la familia después de la terapia. 2. No puede conocerse la “verdad”. 3. ¿Qué piensan que se logrará ahora? Volver a construir un contrato terapéutico. F. Ayudar a la pareja para ser el catalizador para las necesidades de dependencia intensificadas, regresión, etc. 1. Ayudar a la pareja a conducir la terapia en esta sesión. 2. Usar cualquier estrategia de disociación, para obtener aprendizajes cognitivos, os cuales son la contraparte de los aprendizajes emocionales. 3. Alentar la expresión de la experiencia reprimida, no la experiencia suprimida. G. Ayudar al cliente a ir hacia el pasado y ser el “yo” que la experimente. 1. El cliente puede desear usar sentimientos de recursos actuales. 2. Permitir al cliente que conozca el rango completo de percepciones mientras se da cuenta que sus recursos de fortaleza están dentro de la comprensión inmediata. H. Hacer que el cliente esté en la parte del agresor y en la parte de la víctima. 1. Observar a la víctima desde los ojos y los oídos del agresor del pasado. 2. Conocer los sentimientos y percepciones del ofendido (también puede ser necesario recordarle al cliente que están inmediatamente disponibles un amplio rango de recursos). I. Poner en práctica cualquiera de las estrategias de integración descritas más arriba.

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J. Usar hipnosis con la pareja para ayudarla a unirse a la excitación liberada y al potencial creativo de la relación de amor actual, y a las metas acordadas.

4.3 Proceso del incidente crítico (traumático) Yapko (1990) describe el Proceso del Incidente Crítico para tratar eventos traumáticos. La estructura general de este proceso es la siguiente: 1. Inducción, establecimiento de un ancla de comodidad. 2. Contexto para la regresión de edad. 3. Exploración del contexto. 4. Extracción de asociaciones afectivas. 5. Identificación de distorsiones centrales. 6. Catarsis. 7. Disociación de los afectos. 8. Cambio dimensional de la representación/reencuadre. 9. Reestructuración del foco y el contenido de la memoria. 10. Amplificación de representaciones alternativas. 11. Progresión de edad con los nuevos recursos. 12. Sugestión posthipnótica para accesar el futuro. 13. Reorientación.

Este proceso implica la experiencia de revivification, catalepsia, disociación, progresión de edad y alucinaciones. Es un proceso poderoso que intenta liberar emociones asociadas con un evento traumático (“catarsis”). Si el cliente tiene recuerdos conscientes del contenido del incidente crítico, uno puede proceder de acuerdo a la secuencia descrita más arriba. Si este incidente ha estado reprimido, el proceso debe realizarse muy cuidadosamente, ya que podríamos considerar que el inconsciente del paciente lo ha estado protegiendo al mantenerlo fuera de su consciencia. En estos casos, no hay que presionar al cliente para tratar con algo en forma directa algo que éste no quiere, excepto como un último recurso.

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5. Aplicación piloto de la terapia de Yvonne Dolan: Una investigación nacional

En esta sección se describen las hipótesis y met odología usada por Gonzalo Guzmán (1996) en la aplicación piloto del enfoque de Dolan en el tratamiento de estrés postraumático por abuso sexual en una muestra de 12 mujeres mayores de 16 años y hasta una edad de 30 años, que sufrieron victimización sexual durante su infancia o adolescencia. La hipótesis del estudio fue “El grupo de mujeres víctimas de abuso sexual que concluyan su tratamiento presentarán una mejora significativa en los signos de recuperación respecto a la situación inicial.” La variable independiente del estudio fue el “tratamiento psicológico orientado a las soluciones, basado en la revisión disociada de traumas, reencuadre y proyección a futuro, del tratamiento con ayuda de técnicas hipnóticas naturalísticas de orientación ericksoniana.” La variable dependiente, “recuperación”, fue definida conceptualmente como la “apreciación de la propia persona de que su estado era mejor que antes de la terapia.” Su definición operacional fue, “Cualquier movimiento de izquierda a derecha en la Escala de Recuperación Orientada a la Solución para el Abuso Sexual [ver Apéndice A en este volumen] de acuerdo al reporte de la propia víctima.” La duración del estudio se extendió a lo largo de dos años, entre el 10 de junio de 1994 y el 30 de julio de 1996. Parte de la muestra estuvo constituida por mujeres que develaron haber sido víctimas de abuso sexual en talleres de desarrollo personal, lo cual implicó lo siguiente: movilizó recursos personales y de la red social que finalmente terminaron en la búsqueda de ayuda para la solución del

trauma;

o

se

agudizó

la

sintomatología,

especialmente

en

los

componentes

de

reexperimentación de la situación traumática. Estas mujeres asistieron a terapia por propia iniciativa. La otra parte de la muestra estuvo constituida por jóvenes institucionalizadas, de edades entre 16 y 18 años, las cuales acudían a consulta sin mediación de su propia voluntad, aun cuando ésta si determinaba su permanencia en el tratamiento. Sus tratamientos se extendieron durante el lapso de tiempo que permanecieron institucionalizadas. Se recibieron 18 casos, de los cuales desertaron 4, se terminaron 12, y al momento de terminar el estudio, quedaban dos consultantes en tratamiento. El protocolo de tratamiento fue el siguiente: El tratamiento se extendió sobre un número de 10 sesiones, con una frecuencia semanal, más una entrevista inicial que tenía el propósito de recoger información básica acerca del paciente y entregar información acerca del tratamiento, así como responder cualquier duda que pudiera

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surgir, buscando desde el principio un ambiente de cooperación y confianza. Durante este primer encuentro se establecía un contrato que explicitaba el número de sesiones, periodicidad, lugar, horario y duración aproximada de éstas. La duración se establecía en una hora, aun cuando en algunas sesiones ésta fue sobrepasada, llegándose en una ocasión excepcional a tres horas. La primera sesión propiamente tal tenía por objeto desarrollar resguardos, recoger la historia del abuso, así como establecer tanto la sintomatología para asegurar el diagnóstico y, finalmente, recoger todo signo de recuperación presente antes de iniciar el tratamiento a través de la lectura compartida de la Escala de Recuperación. La consigna estándar utilizada para iniciar la recuperación de la historia de abuso fue, “Cuénteme todo aquello (acerca del abuso) que necesite, de modo que esté segura que yo la entiendo”. Dado que la aparición de flashbacks era posible ya en esta etapa de tratamiento, se orientaba a la paciente haciéndola describ ir detalladamente el entorno de la sala hasta que cualquier sospecha en ese sentido pudiera ser relevada. A continuación, es impartía la siguiente consiga, “Puede detenerse tan veces como necesite, sabiendo que puede continuar cuando se sienta mejor”. Como término de la sesión se asignaba la tarea de hacer una lista de todas aquellas cosas que la paciente reconocía como valiosas y dignas de continuar en su vida cotidiana. La segunda sesión comenzaba con la revisión de la tarea. A continuación se utilizaban estrategias destinadas a hacer destacar el futuro por sobre el presente; se utilizó preferentemente la denominada “Pregunta Milagro” y la progresión en edad en vigilia a través de la Carta desde el futuro de mi “Viejo yo sabia”. Se introducía en esta etapa las preguntas orientadas a la solución individuales y sistémicas. La tercera sesión continuaba con la administración de técnicas orientadas a la construcción de soluciones. En esta sesión se desarrollaba la denominada “Señal de comodidad y seguridad”. Esta técnica ala vez que se constituía en un resguardo fundamental para evitar a la paciente el contacto asociado con la situación traumática, era la primera ocasión en que ésta podía experimentar el trance de un modo no intrusivo y no amenazante. De este mod o, la tarea de la sesión consistía en practicar cuantas veces fuera posible esta técnica en casa o en el trabajo, preferentemente en momentos de tranquilidad. El sentido de esta última indicación era evitar que la persona intentara usar prematuramente la señal sin haber dado tiempo para que ésta se fortaleciera. En la cuarta sesión, el elemento nuevo era la introducción de intervenciones destinadas a sanar la disociación, mientras se continuaba utilizado recursos extraídos de la propia paciente como parte del proceso de construcción de soluciones. Desde la quinta a la novena sesiones se trabajó en torno a las intervenciones destinadas a sanar la disociación y a técnicas orientadas a la solución. Particularmente, al comienzo de las sesiones se comenzaba indagando acerca de todo pequeño cambio saludable que la persona hubiera podido identificar durante el transcurso de la semana y las posibles consecuencias que éstos podrían traer en el futuro, incluyendo todo posible cambio que los otros significativos pudieran notar o ya estuvieran advirtiendo, en qué lo notarían, y cómo se daría cuenta ella que estos otros los estuvieran notando cuando ocurrieran. Se especulaba a continuación acerca de los próximos cambios posibles. En la novena sesión se preparaba el cierre. En la décima y última sesión sólo se utilizaban técnicas orientadas a la solución, dentro de las cuales destacaba la administración del instrumento a través de su lectura conjunta y discusión y, finalmente, se efectuaba el cierre.

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Los resultados fueron los siguientes: Se observaron mejoras en la situación de la sintomatología en once de los doce casos. Estos cambios excedieron en la mayoría de los casos a los ítems de la Escala de Dolan, constituyéndose el item de comentarios en un aspecto muy significativo de los efectos individuales del tratamiento. Algunos de estos cambios no incluidos en el cuestionario incluyeron: a) Término de relaciones con parejas abusivas. b) Inicio de la búsqueda o comienzo de un trabajo. c) Mejora significativa de las relaciones familiares con reordenamiento de las mismas (en un caso, el hijo mayor de las víctimas se curó “espontáneamente” de una encopresis). d) Cambio positivo en relación con varones en general y la pareja en particular. e) Remisión de síntomas fóbicos. f) Mejora de la autoestima. g) Cambios en ánimo. h) Desarrollo de mayor asertividad e iniciativa. i) Inicio del proceso de compra de casa propia. j) Develamiento y reconocimiento de otras situaciones de abuso al interior de la familia de origen y que habían permanecido dentro del secreto familiar. k) Remisión de agresiones hacia los hijos. l) Cambio del timbre de voz. m) Cambios en las jerarquías y diferenciación de sistemas al interior de la familia. Estos cambios fueron un índice de las soluciones posibles individuales posibles, dado que casi ninguna de ellas fue un objetivo explicitado en los tratamientos y sólo en algunos casos respondieron a la versión de la solución dada por la propia persona al inicio del tratamiento en respuesta a la pregunta milagro u otras técnicas de construcción de soluciones.

El autor concluye que desde el punto de vista de las implicancias prácticas de la investigación, se señalan la importancia de la motivación de las pacientes para emprender el tratamiento, y esto lleva a la siguiente consideración importante. Pareciera existir un paso previo para asegurar el buen término del tratamiento, que consiste en la forma de develamiento del abuso. En aquellos casos en los cuales el develamiento fue obra de agentes externos y las personas acudieron a terapia sobre una base de obligatoriedad, al menos en un principio, fue más difícil establecer la cooperación necesaria. Fue en esos casos donde se observó el índice más alto de deserciones. Esta forma de develamiento podría ser análoga, en varios aspectos, al abuso (pérdida de control sobre la propia corporalidad e intimidad) y podría constituir una forma ulterior de revictimización. A la inversa, en aquellas mujeres que habían pasado por talleres de desarrollo personal (en muchos sentidos con las características de grupos de autoayuda) y que asistieron al 57

tratamiento sobre una base de completa libertad, fue notoriamente más fácil establecer la cooperación, aun cuando se presentaron con la sintomatología muy aumentada. [Esto era esperable, pues como puede desprenderse del enfoque de Dolan, hablar del abuso sin resguardos hará que la víctima vuelva a pasar por la situación traumática, reactivándose o agudizándose los síntomas de estrés postraumático.]

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6. Tratamiento del estrés postraumático: Reporte de casos

Caso A: Resolución de abuso sexual amnésico14 Quizá uno de los fenómenos más inesperados –aunque no sorprendente– para quienes nos dedicamos a la hipnoterapia, es el acceso espontáneo de experiencias traumáticas ligadas al estado que se encuentran amnésicas (Rossi, 1986/1993). El caso que expondré a continuación se refiere a este fenómeno, el cual me preocupó y angustió al darme cuenta que tenía que encontrar el modo para resolverlo; me inquietó especialmente el gran compromiso emocional que presentaba la sujeto. La primera vez en la cual me percaté que la sujeto había accesado un evento traumático abrumador, fue cuando realizamos un ejercicio didáctico de observación de señales mínimas en una clase. Fingiendo trance, ella evidenció haber ent rado en trance profundo en forma espontánea, y su corporalidad indicaba que estaba experimentando pánico. Al sugerirle que podría cambiar a una experiencia agradable, la sujeto comenzó a sonreír y por sus gestos deduje que estaba regresada en edad a una experiencia temprana: actitud infantil y movimiento en sus labios como cuando besa un niño. Supuse que estaba regresada a una edad inferior a los 5 años. Llamó mi atención su fácil literalidad, puesto que a sugerirle que podía reorientarse del trance con sensaciones agradables, abrió sus ojos y estando consciente no podía detener su risa compulsiva. Reingresándola al trance hipnótico, volvió espontáneamente a mostrar signos de pánico. Dado que el tiempo transcurría y que era una situación de clase, en la cual no podía hacerse un trabajo en profundidad, y que otras estrategias para reorientarla fracasaron, le sugerí que la mente es como un gran archivo, con muchos cajones, y que hay momentos en los cuales quizá no seamos capaces de abrir algunos, sino que tenemos que esperar el momento oportuno para mantenerlos abiertos y explorar el contenido, leyendo documentos, mirando fotos, y desechar lo que no sirve, para conservar las cosas útiles. Que por ahora, ya que no era el momento oportuno para revisar esos contenidos, podríamos cerrar esos cajones hasta que pudiéramos hacerlo, y que la mente inconsciente podía mantenerlos cerrados, sin incomodar a la mente consciente en sus actividades cotidianas. Posteriormente, conversando con la sujeto, me enteré que cuando niña se había quemado las nalgas, tenía 4 años de edad, y aquellos recuerdos eran muy difusos. Supuse que el evento traumático accesado espontáneamente tenía relación con ese suceso. Le ofrecí terapia para abordar aquello y accedió. (El ofrecimiento de la terapia se basó en mi temor que en clases venideras estuviera regresando a ese evento traumático, impidiéndome supervisar a los otros alumnos en sus trabajos).

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Algunos acontecimientos han sido cambiados para proteger la identidad de la sujeto. 59

Esta sujeto tenía 25 años, casada, un hijo, estudiante universitaria. Llamó mi atención su aspecto depresivo, el cual no le mencioné. Era una excelente sujeto hipnótico. En la consulta entró fácil y rápidamente en trance hipnótico y decidí usar el “acercamiento retrospectivo ideodinámico” descrito por Rossi y Cheek (1988)15 para abordar el evento traumático, con el fin de proteger a la paciente y a mi mismo. Obtuve con facilidad las señales ideodinámicas de “sí”, “no” y “mi mente consciente no está preparada para saberlo”. Pregunté si la mente inconsciente estaba preparada para abrir los cajones del archivo mental, y la respuesta fue afirmativa. Las señales del dedo que indicaban “sí” nos llevaron a la edad de 4 años; y la mente inconsciente señaló que podía revisar el evento traumático. Utilice una estrategia descrita por Erickson y Rossi (1979)16 para la resolución de traumas, respecto a que la mente puede operar como armando un rompecabezas, y podemos ir armándolo por piezas, dando vuelta una pieza y vivir la emoción y luego tener un conocimiento consciente de la figura que se va formando. Que cuando diera vuelta una pieza, su dedo que señalaba “sí” se levantaría; al levantarse ese dedo la paciente comenzaría a sentir la emoción sin conocimiento consciente, y luego que su mente inconsciente indicara “sí”, podía revisarlo conscientemente. Siempre ambas señales fueron afirmativas. Para mi gran sorpresa, una vez que le sugería su sus labios podían moverse para que las palabras brotaran por si mismas, comenzó a describir fragmentos de escenas que describían a una niña de 4 años indefensa que había sido víctima de abuso sexual por la empleada de su casa y el esposo de ésta. La empleada al parecer era bastante sádica, pues también maltrataba a sus hermanos; una pieza del rompecabezas mostraba cuando la empleada sumergió la cabeza del hermano en el plato de sopa que éste no quiso comer. Al cabo de una hora y media de laborioso trabajo, interrumpí la sesión sugiriendo que el cajón del archivo mental podía cerrarse y que podíamos reabrirlo en la sesión siguiente. El dedo que indicaba “sí” se levantó; y reorienté a la paciente sugiriendo amnesia en forma indirecta. Se reorientó lentamente, mostrándose agotada. A la sesión siguiente, la señal afirmativa nos indicó que podíamos continuar revisando el cajón mental y armando el rompecabezas. El trabajo iba bien, hasta que la paciente comenzó a mostrar gran angustia, no pudiendo hablar, completamente asociada con el evento traumático. Al preguntar si estaba bien que yo supiera qué estaba sucediendo, el dedo que señalaba “sí” se levantó, y en forma entrecortada me dijo, “Oscuro, oscuro, teno miedo”. Le dije que buscara algún “hoyito” con luz; lo encontró, pero no podía salir de ese lugar, “Teno miedo, muy oscuro.” Le dije que yo iría hasta donde estaba ella y le ayudaría, que como yo era más grande iba a romper la pared, e imité la onomatopeya de alguien que está empujando una puerta para abrirla, diciendo, “Se abrió y ahora entra la luz y puedes saber dónde te encuentras.” Dijo, “Mi casa”, lo cual la Ver M.Pacheco (1995) Psicobiología de la curación mente/cuerpo: Las técnicas terapéuticas de Ernest Rossi y David Cheek. Un análisis bibliográfico. Instituto Milton H. Erickson de Santiago, p. 72-74 16 Ver M.Pacheco (1995) Psicobiología de la curación mente/cuerpo: Las técnicas terapéuticas de Ernest Rossi y David Cheek. Un análisis bibliográfico. Instituto Milton H. Erickson de Santiago, p. 76-77 15

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tranquilizó de inmediato. Continuamos armando el rompecabezas, y supimos que había sido encerrada en un closet. A través de las señales ideodinámicas, el rompecabezas se armó completamente y la señal afirmativa del dedo indicó que ella podía saberlo conscientemente. La reorienté del trance y la paciente muy asombrada me relato cómo la empleada doméstica de confianza de su casa la maltrataba, la llevaba con la autorización de su madre a su casa para cuidarla, puesto que ambos padres trabajaban, y la sometía a diversos abusos sexuales con su esposo. Recordó que una vez la encerró durante varias horas dentro de un closet. Estaba muy asombrada y dijo que sin dura eran fantasías y que eso no ocurrió, aunque sentía como si se hubiera sacado un peso de encima. Le repliqué que realmente no importaba si eran fantasías o no; lo importante era que ya no sentía ese peso. Finalizamos en ese punto la sesión, cuya duración también fue de una hora y media. A la semana siguiente trabajamos sin trance hipnótico y conversamos respecto a la situación traumática accesada. La paciente reportó haberse sentido distinta esa semana, más aliviada, más alegre en sus actividades cotidianas. Que había estado soñando mucho y recordando muchos detalles más de esas escenas, y que no entendía cómo su mamá no se había dado cuenta de lo que sucedía. Aunque no la culpaba. Le sugerí que para poner en orden sus pensamientos, se me ocurría que sería interesante escribir esos recuerdos y reconstruir esa parte de su historia y, que ahora ella como adulta y madre, sabría cómo darle el cariño que necesitaba ese niñita dentro de si. Y que así como enterramos a los muertos, quizá ella pudiera enterrar sus recuerdos en la tierra, para dejarlos donde debieran estar, un pasado que ya no la incomodara. Le sugerí escribir la historia y quemar as hojas en un cenicero, y enterrar las cenizas en algún lugar que le fuera grato; un entierro simbólico, en donde con sus propias manos depositaría esa parte de su vida para que reposara en paz. También le recordé la costumbre de colocar flores en las tumbas.17 La cité para una sesión 15 días después. En esa sesión me relató que se había sentido mucho mejor, y que había continuado soñando y recordando, pero que había sentido miedo de escribir. Se atrevió a escribir la noche anterior a esa sesión, y que cuando vio arder las hojas, experimentó una inmensa paz y tranquilidad interior. El día de la sesión, en la mañana, le solicitó a su compañera de departamento que la acompañara a depositar las cenizas en un parque cercano a la casa; lo cual hizo con sus propias manos y depositó una flor sobre el túmulo de tierra. Se sentía bien, liberada. Un seguimiento a los seis meses mostró que estaba agradecida de la vida, y que aunque habían cosas no agradables en la existencia, era bueno vivirla. Su ánimo había mejorado mucho, se alegraba más y sentía que disfrutaba de su existencia.

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La idea de la tarea del entierro simbólico la tomé de otro caso que había atendido años antes (el cual se describe más atrás en esta sección) y en donde tal tarea resultó muy exitosa. 61

Describió su tratamiento como un movimiento telúrico interior, y en sus sueño se había visto como una niña pequeña excavando la tierra con una pala de juguete y sacando puñados de recuerdos. Me comentó que sabía que cuando rompí la pared para que entrara luz, era una fantasía del trance, pero que una parte muy profunda de si misma lo sentía como una experiencia que realmente había ocurrido. Expresó que no había relatado esas experiencias a su esposo, pues era algo muy suyo y personal. A continuación se refirió a sus dificultades de pareja y a sus temores. Entre los seis meses transcurridos entre la segunda sesión de tratamiento y la de seguimiento, ella participó activamente en clases de hipnoterapia, experimentó numerosos trances hipnóticos y en ninguna oportunidad presentó dificultades como las descritas más arriba. Ya que la señal afirmativa de su dedo me indicó que podríamos trabajar esos eventos, es que la terapia transcurrió en la forma en que está expuesta aquí; y explica también por qué no sugerí amnesia total después de haber accesado esa experiencia. Su inconsciente sabía que la mente consciente estaba preparada para abordar esos recuerdos y acoger a esa niña asustada. Un trabajo de esta naturaleza con exige como terapeutas, tener la capacidad para conmovernos desapasionadamente (Rossi, 1990) con el sufrimiento el paciente, ser capaces de acogerlo sin desorganizarnos y utilizarnos a nosotros mismo y a nuestras experiencias personales para ayudar al paciente. Como

terapeutas

–querámoslo

o

no–

debemos

estar

preparados,

intelectual

y

anímicamente, para acoger y trabajar con las experiencias traumáticas amnésicas que pueden irrumpir espontáneamente en cualquier tipo de terapia y especialmente en hipnoterapia. Caso B: Tratamiento de secuelas de una experiencia de abuso sexual Recibí un llamado urgente de un ex-paciente el cual se había casado con la mujer que había conocido y comenzado a cortejar durante su psicoterapia. Se lo notaba desesperado y acordamos una hora de urgencia para el día siguiente, a la cual asistiría él y su esposa. Ya llevaban casados alrededor de 2 años, ella había estado casada antes y era mamá de un niño de 6 años, y tenían una bebé de alrededor de 1 año. El problema era que la esposa se tornaba francamente iracunda debido a lo que ella denominaba “falta de iniciativa” del marido, ella quería un esposo que tomara decisiones, que se comprometiera con los trabajos de la casa, y que no estuviera que estar ella indicándole las cosas. El estuvo de acuerdo con el hecho que no “tenía iniciativa” para las cosas caseras, atribuyéndolo a su falta de experiencia, y además que había vivido siempre en casa de su madre, en la cual no tenía ningún tipo de obligaciones, excepto contribuir con dinero a la economía hogareña. Esta rabia había ido creciendo con el paso de los meses, y tenían miedo de tener que separarse debido a esto, lo cual no querían porque se amaban y habían formando una linda familia, y el hijo de ella consideraba al esposo como su papá.

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La esposa manifestó que esos comportamientos sólo eran un gatillo para su rabia, y que creía que la rabia iracunda tenía que ver con el hecho que cuando niña (a menor de la casa), el esposo de su hermana mayor siempre había andado detrás de ella tratando de tocarla, besarla, etc., lo cual no denunció porque era muy chica. Que ella se le había escapado hasta los 12 años, edad en la cual el cuñado la violó. Como ella ya no era una niña chica, denunció al cuñado, pero sus hermanos mayores y sus padres la culparon a ella por haberlo seducido. La hermana y el cuñado se fueron de la casa y ella tuvo que soportar la incomprensión y las acusaciones de sus parientes. Apenas pudo irse de la casa lo hizo, casándose con un joven idealista cuya vocación era la política. Para ella era muy atractivo que él trabajara políticamente en la clandestinidad (eso ocurrió durante el gobierno militar) y fuera alguien “comprometido”. Sin embargo, antes que naciera su hijo, la situación era insostenible, pues apenas tenían para comer. La imagen de su esposo se fue deteriorando en ella, se sentía muy deprimida, y tomó la decisión de dejar al esposo y regresar a la casa de sus padres, “derrotada”. Luego de tener su bebé y como seguía muy deprimida, una hermana le pagó un tratamiento con un psiquiatra. Le llamó la atención, pero no le dio importancia, algunos comentarios del psiquiatra que se referían a si él era atractivo para ella, los cuales se repitieron varias veces a lo largo de las sesiones. La terapia fue exitosa, consistente en medicamentos y tareas, que la llevaron a sobreponerse del estado depresivo y comenzar a estudiar. Sin embargo, en la última sesión, al momento de despedirse del terapeuta, éste la abrazó y la besó en la boca, además que acarició su cuerpo. Ella se desprendió de él y huyó de la consulta. Se sentía atemorizada y muy enrabiada, pues era como si la hubiesen violado por segunda vez. Regresó unos días después donde el psiquiatra y lo encaró por su falta de ética. Al interrogarla buscando otros síntomas de estrés postraumático, sólo pudo detectarse la rabia, y ansiedad cuando tenía que ver al cuñado en reuniones familiares. Indiqué que ella tenía muchos más recursos de los que creía, pues estaba bastante bien, en comparación con la experiencia clínica en otros casos similares. Le dije que habían formas de ayudarla y que eran rápidas. Como ella sabía que su esposo se había atendido conmigo y que yo había usado hipnosis en algunas sesiones, me preguntó si la terapia implicaba usar hipnosis. Le manifesté que podíamos usarla si ella quería, pero que la hipnosis acortaría el tratamiento. Replicó que eso era problemático, pues atenderse conmigo podía ser peligroso, ya que yo era hombre y si la ponía en trance ella iba a estar indefensa. Le manifesté que eso lo podíamos solucionar pidiendo al marido que estuviese presente, pero ella dijo que prefería atenderse a solas. Le ofrecí entonces un “seguro”: le pediría a una colega que había estudiado hipnosis conmigo y la cual estaría gustosa de aprender de su terapia. Aprobó esa idea y acordamos que me comunicaría con la psicóloga, la cual sin duda iba a aceptar estar presente y veríamos una hora en la cual pudieran estar ambas. Con esta paciente se trabajó en tres sesiones con ella sola, y se realizó una sesión con el esposo a solas (para tratar la dificultad de iniciativa hogareña) y una última sesión conjunta.

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El objetivo de la primera sesión, fue demostrarle que ella podía experimentar trance hipnótico manteniéndose absolutamente consciente y controlando la situación. Induje trance a través de la estrategia de “doble vínculo moviendo las manos” de Rossi18, obtuve señales ideomotoras, y deslice la idea de una mente inconsciente sabia y sanadora que podía protegerla y que ya antes la había protegido sin que ella se percatara. Ese trance fue ratificado, estando ella sorprendida y dispuesta a trabajar. En la segunda sesión, se indujo trance pidiéndole permiso a la mente inconsciente, obteniéndose una señal afirmativa, y se sugirió que su mente inconsciente podía llevarla a un trance en el cual se sintiera segura. Luego, se profundizó ese estado, y me refería largamente a los logros que ella había alcanzado en los últimos años (estudios universitarios, ser madre, volver a casarse, tener un trabajo, amigos, etc.), le dije que todos tenemos en nuestro interior distint as etapas de nosotros mismos, y que quizá había una niñita que necesitaba que ella, como adulta, experta, fuera a consolarla y explicarle algunas cosas que esa niña necesitaba saber, que las cosas no serían siempre como ella creía, y que luego la abrazara y la trajera hacia el futuro (su ahora adulto) tomando lo que la niña tenía para ella y que ella necesitaba como adulta, y ella dándole protección y comprensión a esa niña. La reorienté del trance, sugiriendo amnesia total de la experiencia y la sugestión posthipnótica que su mente inconsciente podría darle sorpresas a su mente consciente para que ésta se percatara que estaba realizándose una terapia interna, sin que ella supiera cómo. En la tercera sesión, la paciente reportó estar sintiéndose mucho mejor, y la rabia había disminuido mucho. Le induje un trance conversacional aprovechando que mientras me hablaba miraba hacia una ventana, hablándole de las cosas que estaban más allá y que podríamos conocer en detalle si fuéramos más adelante; se sugirió progresión de edad, yendo ella y esa niña, ahora segura y creciendo en si interior, al futuro, en donde ya no tendría más el problema que la llevó a consultar, y podrían mirar desde allá hasta hoy, para ver qué había hecho para superar todo ese problema y sentirse tan bien. Fue reorientada nuevamente con amnesia total. Acordamos una sesión conjunta con el esposo, y una nueva sesión individual, siempre que ella sintiera que la necesitaba. La sesión conjunta mostró que la relación había mejorado mucho, aunque se enojaba a veces con el esposo, ya no era esa ira desestructurante, estaba más comprensiva y él mostrando más iniciativa. Acordamos vernos nuevamente si me necesitaban. Meses después ella acudió a una sesión a la consulta, a pedirme consejos respecto a un trabajo. La relación estaba funcionando bien.

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Ver “Fenómenos ideodinámicos”, en Hipnoterapia Ericksoniana: Nivel Intermedio, Instituto Milton H. Erickson de Santiago, 1993 64

Caso C: Tratamiento de sintomatología de estrés postraumático debido a un accidente catastrófico19 Este caso se refiere al tratamiento efectuado a una adolescente sobreviviente de la catástrofe ferroviaria más grande del país, ocurrida en 1986. Digo sobreviviente, pues iba en el primer carro de uno de los trenes que chocaron de frente. Sólo recibió un feo hematoma en un muslo y se mostró algo desorientada hasta horas después del accidente. Sin embargo, días después comenzó a evidenciar síntomas de estrés postraumático agudo: pesadillas, ansiedad y temor a la velocidad en vehículos. Aunque el médico que la vio le recetó ansiolíticos y dijo que esos síntomas pasarían a lo largo del tiempo, la madre no quedó satisfecha con esa apreciación y solicitó ayuda terapéutica para la hija. Dorothy la atendió en tres sesiones. Su tratamiento fue bajo el enfoque de la Programación Neurolingüística para el tratamiento de experiencias traumáticas 20; es decir, la revisión disociada de la experiencia, tantas veces como sea necesario para que la ansiedad remita y se haga un reencuadre de la experiencia. Dorothy enseñó primero a la paciente a disociarse, asociando una clave para ese estado. Luego, la hizo visualizar escenas del accidente, estando disociada, y variando características sensoriales: color, tamaño, perspectiva, distancia, altura. Debido a que la paciente tenía una muy buena capacidad para dirigir la atención a su interior, esta estrategia la llevó al trance hipnótico, estado que potenció el trabajo. Cuando la ansiedad era mínima, le sugirió ponerse en contacto con el hecho que era una sobreviviente, que valorara estar viva, y se proyectara a futuro dejando atrás esa experiencia en su vida. Los síntomas remitieron totalmente, no habiendo recaídas posteriores. Caso D: Tratamiento de sintomatología de estrés postraumático debido a una catástrofe natural En el año 1988, yo trabajaba medio tiempo como psicólogo escolar fuera de Santiago. En una escuela me pidieron que evaluara a un niño de 9 años que cursaba 2° Básico, el cual presentaba dificultades de aprendizaje. De la observación de sus desempeños en lectura y escritura, concluí que presentaba un trastorno lector específico, para lo cual se sugería psicopedagogía. Pero, a través de la interacción con el niño, me percaté que se comportaba muy ansioso, expectante. Suponiendo que eso podría influir en su rendimiento escolar, conversé con la profesora de curso para solicitar más antecedentes. La profesora me informó que desde que conocía al niño, lo encontraba muy nervioso, juguetón, pero como asustado. Sabía que el niño vivía con la abuela y que su papás vivían en un pueblo cercano. Acordamos citar a la madre para una entrevista. A través de la madre me enteré que el niño tenía dificultades desde el terremoto de marzo de 1995. Ese día ella lo había llevado al cementerio a dejar flores en la tumba del abuelo, y el sismo los sorprendió en ese lugar. Las consecuencias habían sido desastrosas en el cementerio, se desmoronaron nichos, cayeron ataúdes al suelo, el polvo era enorme, el ruido espantoso. Aunque Este caso fue atendido por Dorothy Bowie, quien me comentó el tratamiento puesto que yo le envié a la paciente. 20 Ver R. Bandler (1988) Use su cabeza para variar, Editorial Cuatro Vientos, Santiago 19

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la casa de ellos había recibido daños menores, esa noche el niño no pudo dormir, pues despertaba espantado, las réplicas del sismo lo aterrorizaban. Ya que en la segunda noche tampoco pudo dormir, lo llevaron a la casa de la abuela en la ciudad en la cual vivía ahora (distante a unos 10 km.). Desde esa fecha, aunque iba a la casa paterna todos los fines de semana, no podía quedarse a dormir allí, y constantemente andaba asustado esperando nuevos terremotos. No podía ir al cementerio. Acordamos que trataría al niño. Se realizaron tres sesiones terapéuticas y una sesión de seguimiento. Las dos primeras sesiones trabajé con el niño a solas, y en la tercera asistió la madre. A la sesión de seguimiento asistieron los dos. En la primera sesión indagué respecto a los temores del niño, el cual me manifestó que él siempre estaba atento por si temblaba nuevamente. En la casa de la abuela podía dormir tranquilo, pero le era imposible dormir en la casa paterna debido al temor que temblara en la noche. Usando un televisor imaginario en el cual podía ver imágenes de si mismo realizando distintas acciones, anclé en su hombro el estado de disociación; y luego usando ese mismo televisor utilicé la estrategia de “curación rápida de traumas” de Bandler, viendo la película del sismo varias veces, en blanco y negro, en colores, de cerca, de lejos, en cámara lenta, en cámara rápida, etc. Repetimos la estrategia hasta que fue capaz de meterse en la pantalla sin experimentar ansiedad. Al termino de la sesión me dijo “Se me está yendo, se me está yendo”. Al preguntarle qué “se le estaba yendo”, me contesto “El soplo, el soplo al corazón que me quedó con el terremoto” (al mismo tiempo que indicaba con la mano un movimiento hacia afuera desde el corazón pasando por la garganta). Le dije que eso era excelente, y que en los próximos días se le iría más. En la segunda sesión, usando el mismo televisor, lo ayudé a que ensayará mentalmente distintas estrategias para enfrentar temblores de diversos grados. Al término de la sesión se sentía mucho más tranquilo, y contento por saber lo que podría hacer ante nuevos sismos. En la tercera sesión, la madre me indicó que el niño estaba más tranquilo, y expresé que sería interesante averiguar el éxito del tratamiento yendo al cementerio. El niño me dijo que no, porque antes tenía un miedo “así” (indicando con las dos manos algo grande) y ahora estaba “así” de chico (indicando algunos centímetros con el índice y el pulgar), y si iba al cementerio temía que le creciera. Le repliqué que su miedo y el soplo habían comenzado en el cementerio, pero que ya habían pasado, porque estaba “así” de chico, y además ya que eso le había comenzado en el cementerio, lo mejor era dejarlo allí, porque allí iban las personas cuando morían y ese miedo ya era tan chico, que era obvio que se había muerto. Le sugerí ir al cementerio con la mamá y escoger un lugar, lejos de la tumba del abuelo, y hacer un hoyo y enterrar el miedo que le quedaba. Yo no sabía cómo lo enterraría, pero sin duda al estar ahí, él sabría cómo hacerlo. Ambos estuvieron de acuerdo y acordamos una sesión para dentro de dos semanas. En la sesión siguiente, llegó con su mamá, venían muy contentos, puesto que había hecho la tarea; la mamá reportó que el niño buscó un lugar cerca de una acequia, había hecho un agujero con sus manos y luego lo había cubierto y colocado unas flores encima, que habían

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comprado a la entrada. Desde esa noche era capaz de dormir en la casa paterna, y ahora estaba viajando todos los días al colegio. El niño se mostraba muy orgulloso. Caso E: Ansiedad y mente en blanco en las pruebas 21 Un niño de 12 años, que cursaba 8° Año de Educación Básica, fue derivado por un neurólogo infantil debido a que presentaba un cuadro de ansiedad y amnesia de las materias estudiadas para los certámenes escritos. Este cuadro fue aumentando progresivamente desde Segundo Año Básico. Pese a ser un alumno responsable, su rendimiento en las pruebas había ido empeorando. En 1996 fue promovido de curso con notas mediocres y fue reprobado en el examen de admisión para un cambio de colegio. Refirió que durante las pruebas se coloca a sudar y en el último mes su “mente queda en blanco”. Después de establecer rapport conversando de sus problemas y sus pasatiempos, se le sembró la idea que la mente inconsciente es capaz de trabajar por si misma como en los sueños. Se inició un trance formal con el acercamiento “por doble vínculo moviendo las manos”22 de Rossi. Poco después, cuando una de las manos iba bajando lentamente en la búsqueda inconsciente de las memorias relacionadas con el problema, el niño comenzó a transpirar en toda la cara. Al preguntársele si quería relatar lo que estaba sucediendo, dijo que estaba recordando que en 2° Básico, en el transcurso de una prueba, se orinó en los pantalones. Se facilitó el reencuadre de esa experiencia con los recursos desarrolladas hasta los 12 años de edad. Al salir del trance se sintió muy tranquilo y confiado que podía estar más tranquilo en las pruebas. En la segunda y última sesión, su mamá reportó que el niño había mejorado conservando la tranquilidad necesaria en las pruebas y que se recordaba un ciento por ciento de lo que había estudiado y que esperaba obtener notas entre 6 y 7. El niño también informó que le era más fácil decirle “no” a los amigos cuando lo invitaban a jugar y a abandonar sus tareas escolares. Además manifestó que la relación con su hermanito de 8 años había mejorado mucho. El éxito de su terapia se lo contó al neurólogo, el cual env ió a terapia a hermano de 8 años por un cuadro de déficit atencional. Su madre reportó posteriormente que el niño había obtenido en casi todas las pruebas notas 7. Comentario: la vergüenza experimentada por este niño al orinarse en Segundo Básico fue tan grande para él, que ni siquiera su madre lo supo. El secreto de esa experiencia traumática fue perjudicándolo progresivamente, aumentando el estrés en las pruebas y disminuyendo su capacidad de concentración en las horas de estudio en su casa. Estudiar para las pruebas gatillaba en parte el estrés, mientras que su concentración en la sala de clases, en situaciones que no eran pruebas, estaba intacta.

Este caso fue tratado y reportado por Raul Miserda. Ver Psicobiología de la curación mente/cuerpo: Las técnicas terapeúticas de Ernest Rossi y David Cheek. Un análisis bibliográfico. M. Pacheco, Instituto Milton H. Erickson de santiago, 1995, p. 39-42 21 22

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Después de la terapia el estudio también se hizo más fácil y grato, por lo cual le resulto más fácil negarse a salir a jugar cuando estaba estudiando.

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7. Referencias

Andreas, C. y Andreas, S. (1991) Corazón de la mente. Casos y ejemplos de cambio con Programación Neurolingüística . Editorial Cuatro Vientos, Santiago Asociación Psiquiátrica Americana (1995) DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales . Editorial Masson, Barcelona Bandler, R. (1988) Use su cabeza para variar. Sub-modalidades en Programación Neurolingüística. Editorial Cuatro Vientos, Santiago Dolan, Y. (1991) Resolving Sexual Abuse. Solution-Focused Therapy and Ericksonian Hypnosis for Adult Survivors. New York: Norton Dolan, Y. (1997) Resolución del Abuso Sexual y otros Traumas. Un Taller con Yvonne Dolan. Instituto Milton H. Erickson de Santiago. Mayo de 1997 Erickson, M: y Rossi, E. (1979) Hypnotherapy: An exploratory casebook . New York: Irvington Guzmán, G. (1996) Utilización de la Hipnoterapia en la Resolución de Sintomatología Asociada a Abuso Sexual.Un Estudio Piloto. Memoria para optar al Título de Psicólogo, Universidad de Chile, Facultad de Ciencias Sociales, Carrera de Psicología Lankton, S. (Diciembre, 1992) Conferencia dictada en el 5° Congreso Internacional de Hipnoterapia Ericksoniana, Phoenix, Arizona Rossi, E. (1985) Dreams and the Growth of Personality: Expanding Awareness in Psychotherapy. (2nd. Edition). New York: Brunner/Mazel Rossi, E. (1987/1993) De la mente a la molécula: Una teoría de la curación mente-cuerpo, memoria, aprendizaje y comportamiento dependiente del estado. En D. Bowie y M. Pacheco (Comp.), Fudamentos para una terapia psicobiológica: Uniendo mente/cuerpo. Artículos de Ernest Rossi, Ph.D. Instituto Milton H. Erickson de Santiago, p. 18-37 Rossi, E. (1990) The new yoga of the West. Natural rhythms of mind-body healing. Psychological Perspectives , 22, 146-161 Rossi, E. and Cheek, D. (1988) The Mind-Body Therapy. New York: Norton Yapko, M. (1990) Trancework. An Introduction to the Practice of Clinical Hypnosis. Second Edition. New York: Brunner/Mazel

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APENDICE A ESCALA DE RECUPERACION ORIENTADA A LA SOLUCION PARA SOBREVIVIENTES DE ABUSO Por favor, califique cada item en el grado en el cual ocurre. Nada en lo absoluto

Sólo un poco

Ocasionalmente

Frecuentemente

1. Soy capaz de pensar/hablar respecto al abuso. 2. Soy capaz de pensar/hablar respecto a otra cosa distinta al abuso. 3. Duermo en forma adecuada. 4. Me siento parte de mi familia o grupo de amigos. 5. Me apoyo en mi misma. Soy asertiva. 6. Cuido mi apariencia física (peso, cabello, uñas, etc.) 7. Voy al trabajo. 8. Estoy satisfecha con el trabajo. 9. Tomo parte en actividades sociales fuera de mi hogar. 10. Tengo un apetito saludable. 11. Cuido de mis hijos, aquellos a quienes amo, a las mascotas. (Puedo cuidar de otros) 12. Pue do adaptarme a situaciones nuevas. 13. Inicio contacto con los amigos, con quienes amo. 14. Tengo sentido del humor. 15. Estoy interesada en metas futuras. 16. Participo en actividades de ocio como deportes, pasatiempos. 17. Hago e jercicio con regularidad. 18. Tomo medidas protectoras cuando estoy adentro y fuera de la casa. 19. Elijo relaciones que me favorecen, más que las que no me favorecen. 20. Soy capaz de relajarme sin drogas o alcohol. 21. Puedo tolerar c ríticas constructivas. 22. Puedo aceptar cumplidos. 23. Disfruto de una relación sexual saludable. 24. Tengo amistades duraderas. 25. Estoy satisfecha con la relación con mi pareja. 26. Mi pareja o mi esposo diría que la relación e s saludable, satisfactoria. OTRAS SEÑALES DE RECUPERACION 1. Mis sueños generalmente son tolerables y no muy inquietantes. 2. Mi atención es buena y puedo concentrarme bien. 3. Soy capaz de experimentar un amplio grado de emociones, placenteras y displacenteras.

Agregue cualquier otra señal abajo o al reverso de esta hoja. Yvonne Dolan, 1988. Revisado en 1996. (Derivado del trabajo de Steve de Shazer y Ron Kal, Centro de Terapia Breve, Milwaukee) Yvonne Dolan, 1997. Resolución del Abuso Sexual y otros traumas. Un Taller con Yvonne Dolan, M.A.

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APENDICE B OPCIONES DE DISOCIACION (Lankton, 1992)

Disociación Simple

Comodidad

1) Revisión con escisión de los

“Revivir” modificado

afectos

o revisión del trauma pasado

Seguridad

2) Actitud de cambio hacia el pasado

Confianza

3) Aprendizaje de diálogos;

Recursos

a) Auto-cuidado

Solamente ver y oír

b) Estrategias de afrontamiento

Disociación múltiple

Veo y escucho a una

que observa a otra

observando el

parte de mi…

parte…

trauma pasado

1.

Distancia a salvo para un evento más traumático 2. 3.

Estabilización de recursos con imaginería Comunicación inconsciente si hay amnesia

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Intercambio de experiencias

Comodidad Seguridad

Poder

Confianza

Protección

Recursos 1) 2) 3) 4)

Obtención de recursos necesarios Encuadre de una parte más joven como positiva Creación de señales somáticas u otras señales internas Estabilización de nuevas asociaciones positivas

Ilustraciones tomadas de, S. Lankton, “Decisive Resolution of Trauma in Brief Therapy”, 1998, www.ericksonfoundation.org

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