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HIPNOSIS MÉDICA EN CUIDADOS PALIATIVOS: CONCEPTOS FUNDAMENTALES Y LINEAMIENTOS PARA SU USO Luis David Guzmán-Moreno, MD, PhD1. Cynthya G. Galaz- González, MD, MCP, MEH, MSPS, CPH2. Resumen: Describimos los principios mínimos de hipnosis clínica que el especialista en cuidados paliativos tiene que conocer para su aplicación. Se enfatiza que se trata de un fenómeno neurológico normal con bases científicas sólidas y puede ser espontáneo o inducido. Se aclaran algunos conceptos erróneos y se sugieren algunos lineamientos aplicables a los cuidados paliativos ya que este grupo tiene necesidades distintas al del resto de pacientes. Sugerimos entrenamiento formal y presentamos dos casos típicos. Abstract: The purpose of the present paper is to describe the minimal clinical hypnosis principles that any palliative care specialist must possess for the application of the technic at the clinical field. It is emphasized that this is a normal neurological phenomenon scientifically based and may be spontaneous or induced. It clarifies some misconceptions and suggests some guidelines applicable to palliative care treatments as this group has different needs than the rest of patients. We suggest formal training and present two typical cases. Palabras clave: Cuidados Paliativos, Hipnosis Clínica, Neurobiología, Enfermedad terminal, terapias complementarias. Keywords: palliative care, clinical hypnosis, neurobiology, end-stage diseases, complementary treatments

Uno de los temas más controversiales en medicina es el de la hipnosis médica, pues lamentablemente la mayoría de la información llega más bien a través de la TV o el cine presentando un cuadro bizarro de lo que es este campo. Este artículo presenta los conceptos en boga y aclarará la utilidad de la hipnosis como herramienta médica que conviene conocer y aplicar. La llamada hipnosis es un estado de consciencia diferente a la vigilia, es un estado especial y único pero normal. Es más cercano a la concentración mental activa que al sueño como sugiere el nombre, y sus mecanismos se han estado dilucidando lenta pero seguramente. A la luz de los conocimientos neurocientíficos actuales la consciencia ordinaria, la vigilia normal es un continuum de estados de consciencia durante los cuales se presentan cíclicamente la formación activa de proteínas impulsada por genes dependientes de la actividad. Hace décadas que se dejó de 1 Neurocirujano; Práctica Privada, Director del Instituto Milton H Erickson de San Luis Potosí, México; Presidente del H. Consejo Mexicano de Hipnosis Clínica, A.C., PhD en Hipnosis Ericksoniana. Instituto Mexicano de Hipnosis Clínica Y Sociedad Internacional de Hipnosis Médica y Psicológica, Corresponsalía México. PhD en Filosofía de las Matemáticas. Universidad Galilea de Chile. Profesor de Rehabilitación del sistema nervioso, UVM. Joaquín Pardavé 492 A1 Col. Jardines del Estadio, San Luis Potosí, SLP, CP 78280. México. Email: [email protected]

Médico Internista adscrita al Servicio de Medicina Interna, HGZ No. 50 IMSS, SLP, México. Maestra en Cuidados Paliativos por la Universidad de Valladolid, España; Maestra en Estudios Humanísticos-Ética por el ITESM; Maestra en Salud Pública en Servicio por el INSP, Certificada en Salud Pública por el NBPHE, USA. Joaquín Pardavé 492 A1 Col. Jardines del Estadio, San Luis Potosí, SLP,CP 78280. México. [email protected] Este artículo es actualización 2017 del original de 2013.

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pensar que la llamada hipnosis era un fenómeno exclusivamente dependiente de mecanismos psicológicos1. La llamada conexión mente-cuerpo2, que explica fenómenos tales como el efecto placebo y el no menos importante efecto nocebo tiene sólidas bases científicas. La relación comenzó a estudiarse con Hans Selye (1907-1982) en los años treinta del siglo pasado y sus estudios sobre el stress, su correlación con el circuito de Papez y con el eje hipotálamo-hipófisis -adrenal dio paso a la investigación sobre la influencia de las neuronas localmente y a sitios distantes. Se encontró que la influencia última es en los genes y además se establece un asa de retroalimentación que modula los efectos. Íntimamente relacionados están la memoria ligada al estado, los ciclos ultradianos que naturalmente ocurren cada 90 a 120 minutos3, el descubrimiento de neuronas espejo en el área F5, vitales en el aprendizaje y el rapport, los estudios de asimetría cerebral4 con la demostración de la diferencia en la función de los hemisferios cerebrales y recientemente el concepto de que las neuronas cerebrales pueden originarse de novo a lo largo de toda la vida. Es decir, el panorama de la hipnosis clínica, no es el simplista de un juego de procesos psicológicos, un efecto acrecentado del rapport. Para el clínico es un alivio contar con bases científicas 1,2,4,5, dado que superficialmente la hipnosis no parece ser un fenómeno digno de estudiarse, pareciera más arte que ciencia. Desgraciadamente las preconcepciones del profesional de la medicina le impiden usar la hipnosis de manera eficiente y el que pierde es el paciente. Ya que en uno de los textos líderes del cuidado paliativo solo se dedican dos párrafos para hablar de la hipnosis6 aquí detallaremos la hipnosis médica y sugerimos un protocolo de aplicación simple para el cuidado paliativo y lineamientos para el entrenamiento del profesional en esta técnica. Por supuesto, no podemos ser exhaustivos. Una técnica médica En una comunicación personal reciente7, una psicólogo lider de una importante sociedad de hipnoterapia en una ciudad al norte de mi país (México), me comentó entusiasmada que valdría la pena entrenar a los médicos en el uso de la hipnosis y que este sería un fértil campo de acción. Lo triste del caso es que históricamente esta técnica se originó como una aplicación médica y de hecho, el primero que la usó en forma organizada y sistemática fue un médico Vienés, Franz Anton Mesmer (1734-1815) y el nombre para la hipnosis en esa época fue el de “magnetismo animal”. ¿En qué momento ha pasado de ser una técnica médica a una psicológica? En el momento en que los médicos dejamos de prestarle atención y esto es culpa nuestra. En 19938 hice un recuento del número de escuelas de medicina en México que incluían a hipnosis en su currículo y no encontré ninguna. Hoy, en 2013 el panorama es el mismo. En esta época, igual que en la de Hipócrates, el uso de las palabras es fundamental en nuestro trabajo. En el caso ideal brindan consuelo, pero mal usadas causan problemas o prolongan la enfermedad (iatrogenia) y seguramente le resultará sorpresivo al médico saber que muchos de los principios fundamentales para el buen uso de las palabras en medicina son de uso cotidiano en hipnosis. Es decir, el médico ya está 2

usando hipnosis, pero por el desconocimiento de sus bases, su uso es errático y mal dirigido9. En la actualidad no conocer de hipnosis no es ni sabio ni el signo de un médico prudente, es un signo de atraso. El uso de hipnosis en las especialidades médicas ya no es raro.10,11,12,13 Y en este comunicado no daremos detalles ni de otras teoría ni de historia ya que no es el objetivo de esta comunicación. Baste saber que en 1955 la British Medical Association reconoció a la hipnosis como método legítimo de tratamiento en Medicina y Odontología. Otro tanto hizo la American Medical Association en 1958 lo que fue emulado en 1969 por la American Psychological Association14. Definiciones útiles La hipnosis no tiene una definición concreta y varía según el campo de aplicación. El Psiquiatra Milton H. Erickson (1901-1980) líder del campo, la define simplemente como un estado de atención y receptividad intensificadas con un incremento en la respuesta a una idea o grupo de ideas15. Es un estado de consciencia diferente a la vigilia, especial, único, pero normal. Este estado puede ser inducido por un médico, por el mismo paciente (autohipnosis) o bien presentarse de manera espontánea. El grado con el que se establece es llamado Trance y puede variar desde estados muy ligeros o hipnoidales (como la ensoñación y la hipnosis de carretera) a medios y profundos (sonambulismo) todos útiles al clínico. Una Sugestión es una declaración que se presenta al paciente de forma explícita o implícita y que puede o no ser aceptada siendo el rasgo en hipnosis que esta sugestión será aceptada sin crítica, lo que no siempre es correcto. De hecho, nunca ha podido documentarse que la capacidad de aceptar sugestiones sin crítica (sugestionabilidad) aumenta durante la hipnosis. Regularmente el sujeto acepta las sugestiones placenteras y anula las no placenteras o que van en contra de su sistema de creencias. Al respecto, contrario a la creencia, el sujeto en trance no pierde la conciencia, está hiperalerta; para decirlo de otro modo, el paciente hipnotizado está despierto. Por tanto alegar violación bajo estado hipnótico no es un hecho aceptado por la mayoría de las cortes. Hipnotizabilidad es la capacidad de ser hipnotizado y este es un rasgo estable y medible de gran interés para los investigadores de esta modalidad de manejo. Debemos alertar al profesionista en que la hipnosis no es por sí misma una forma de tratamiento. Más bien, su mejor uso es complementar el manejo habitual de lo que usted ya aplica. No es una medicina alternativa, y esto debe quedar bien claro ya que de ninguna manera nos alejamos de la medicina científica. El hipnoterapeuta es un médico o un psicólogo mientras que hipnodoncista es el odontólogo aplicando hipnosis en su campo en particular que es la dentadura. Al respecto conviene citar las palabras hipnotista o hipnotizador que se aplican más bien a los legos que ilegítimamente aplican a ciegas la hipnosis pretendiendo que es la panacea que curará desde la gripe hasta el cáncer e incluso trascenderá a la muerte. Eso no es ciencia sino falta de sentido común. 3

Características del estado hipnótico El estado hipnótico es uno de intensa absorción en un tema generalmente interno con exclusión del ambiente externo. Puede ser autogenerado como en la absorción en una buena novela o en el trabajo mental intenso. Como mencionamos antes, la hipnotizabilidad es un fenómeno neurológico medible, rasgo de un cerebro normal. El sujeto ideal para el uso de hipnosis es inteligente, cooperador y suele presentar rasgos de absorción en sus actividades, es decir, su atención no está dispersa. Durante la hipnosis característicamente hay una sensación de involuntariedad, como si las cosas ocurrieran por sí mismas; alteraciones en percepción en las que se puede percibir hormigueo, pesadez, ligereza de miembros, etc.; distorsión de tiempo con la frecuente sensación de que los períodos de tiempo se acortan o alargan; disociación con la capacidad de alejarse de la experiencia en curso. Esta disociación es útil en analgesia y anestesia; disminución del sentido de crítica (muy importante para la generación de hipnosis) con una lógica distinta a la habitual perdiéndose el sentido general a la realidad; Pérdida del input normal del hemisferio izquierdo al derecho permitiendo el predominio de la función hemisférica derecha siendo sustituido este input por la propia voz del operador. El más importante de los fenómenos se llama sugestión posthipnótica, y sin este no nos sería útil la hipnosis excepto cuando nuestro paciente estuviese en trance. Consiste en la capacidad de realizar sugestiones aplicadas durante el trance después de haberlo abandonado. Esta sugestión puede durar años y característicamente el sujeto tiene que entrar momentáneamente en trance para cumplir con la sugestión ministrada. La Amnesia, otro fenómeno de aplicación clínica puede presentarse de manera espontánea o provocada. Concepciones erróneas Muchas de estas concepciones vienen del uso que legos hacen de la hipnosis con propósitos de entretenimiento. Presentaciones dónde queda la idea de que el hipnotista posee poderes especiales, más allá de la esfera de lo normal. La hipnosis no es un juguete16. Los siguientes son conceptos equivocados acerca de este fenómeno: Dominación. El sujeto en trance no está en sumisión, su alerta está aumentada y es capaz de rechazar sugestiones que van en contra de su sistema de creencias. Por lo tanto no hay manera de que se pueda inducir al hipnotizado a cometer actos ilegales y mucho menos violación. Peligrosidad. No hay ningún caso documentado en más de 200 años de uso de la hipnosis de algún daño atribuible a esta concentración incrementada. Lo que sí es de peligro, es usar hipnosis en un sujeto con paranoia y reacciones de furor psicótico criminal, y en este caso, el peligro es para quién está aplicando la hipnosis. Parapsicología. El lego insiste en ligar ambos estados: nada que ver. Daño cerebral. Otro mito. Equivale a decir que es malo concentrarse. Difícil de aprender. Esta es una técnica para la que comienza a haber exceso de oferta. La curva de aprendizaje es corta. 4

Fenómenos de la hipnosis Los hay generales como relajación y sensación de alejamiento, y los que nos interesan son disociación, analgesia, anestesia, alucinaciones visuales, auditivas, amnesia, hipermnesia, distorsión del tiempo, regresión o progresión de edad, sugestión posthipnótica y otras. Conviene aclarar que la relajación no es hipnosis. Las falsas percepciones, alucinaciones positivas y negativas se presentan en las fases más profundas, pero es interesante saber que en ocasiones, fenómenos del trance profundo pueden presentarse en niveles superficiales. Medición del estado Ya que la capacidad de entrar en trance es un rasgo estable y medible, hay herramientas para medirla. Cito a las Escalas de Susceptibilidad de Stanford de Weitzenhoffer e Hilgard. La modificación para los niños es la Escala de susceptibilidad hipnótica para niños o prueba de London. La Escala del grupo de Harvard de susceptibilidad hipnótica, escala de absorción de Tellegen, la escala de respuesta a la sugestión de la Universidad de Carleton, etc. Para propósitos experimentales son útiles, pero el laboratorio es diferente de la clínica y para el trabajo clínico no son necesarias. La respuesta a la inducción de la hipnosis es el mejor indicativo de la capacidad del sujeto para lograr trances. Cómo se induce la hipnosis Básicamente hay dos escuelas, la hipnosis directa o tradicional y la indirecta, moderna o Ericksoniana17. En la primera se dan indicaciones directas y en la segunda las sugestiones se administran de manera muy indirecta. No se ha probado fehacientemente que una modalidad sea mejor que otra, y de hecho, el líder de la escuela indirecta, el Dr. Milton H. Erickson, usó ambos enfoques indistintamente como lo demuestran sus propias palabras18. Es deseable que el profesionista que maneje hipnosis conozca ambos tipos de enfoques. El paciente de cuidados paliativos responde bien al abordaje directo pues la mayoría de las veces por su estado prefiere que le den directivas, sobre todo si son claras. Cuando el médico ha decidido usar hipnosis se presentan dos situaciones: a) decirle al paciente que se va a usar hipnosis y b) la segunda en que el profesionista decide no usar la palabra hipnosis. Ambos enfoques tienen sus bemoles y sus ventajas. Hay tres condiciones esenciales para el uso de la hipnosis: a) debe haber consentimiento, preferentemente explícito, b) debe haber una forma de comunicación y c) debe haber ausencia de miedo. La palabra hipnosis, sobre todo en la persona poco preparada (y en muchos profesionales de la medicina) suele tener connotaciones negativas y genera miedo, y este es una condición contraria a la relajación necesaria para obtener hipnosis. En los talleres que imparte uno de nosotros (LDGM) 19 se insiste en usar un término diferente a la palabra hipnosis. Este enfoque es el más rápido, pues evita la usual explicación al cliente de lo que es la hipnosis, lo que significa que usted prácticamente tiene que 5

convencer al cliente acerca del uso de la hipnosis. El punto técnico es qué dado que la hipnosis es un fenómeno neurológico, se va a generar cualquiera que sea el nombre que le demos: relajación psicológica, relajación médica u odontológica son un buen nombre a usar. No despiertan miedo, ni suspicacia y el sujeto entra en trances medicamente útiles. El rasgo en común con todas las formas de inducir un trance es que disminuyen la lógica consciente del cerebro izquierdo (léase poder de crítica), y ponen a trabajar al cerebro derecho con lo que aparece el estado de ensoñación conocido como hipnosis en el que se aceptan y actúan sugestiones terapéuticas. Independientemente de si el enfoque es directo o indirecto, efectuamos una serie de pasos lógicos, y bien sea el enfoque que se utilice, este suele ser un ritual que comienza al considerar el uso de la hipnosis. El siguiente es de la inducción del estado de trance mismo. Una vez logrado un nivel aceptable utilizamos el estado con la aplicación de sugestiones al efecto, incluidas sugestiones posthipnóticas, y una vez prescritas damos terminación al estado y al hacerlo usualmente damos sugestiones para lograr reinducir el trance con más rapidez en las posteriores ocasiones. El estado es en verdad diferente a la vigilia ordinaria y al terminarlo, debe dar tiempo a que el paciente se reoriente, pues el retorno a la vigilia normal no es inmediato. Si se han dado sugestiones de amnesia (útil en control de dolor) no debe probarse al salir del estado de hipnosis pues la evocación de recuerdos puede dar lugar a que se destruya el efecto logrado. Inducciones comunes son: relajación con conteo numérico (pero la relajación por sí sola no es hipnosis), relajación con distracción, confusión, fijación ocular con distracción20, volver los ojos hacia arriba (per se esta es una forma de inducción muy rápida; se dedicó todo un texto a este procedimiento21), estímulos repetitivos, intercalamiento de sugestiones terapéuticas en una plática aparentemente intrascendente22. Al clínico suele preocuparle el tiempo que va a invertir en enseñar esta técnica. Por fortuna no es largo, y si entrena al sujeto para reentrar en el estado a una señal convenida el ahorro de tiempo es la regla. También pueden usarse grabaciones de audio personalizadas a cada caso. No es conveniente que otra persona diferente al especialista sea el que induzca este estado, es tentador pensar que se va a ahorrar tiempo, pero recuerde que si lo quiere bien hecho, lo tiene que hacer usted. Para una valoración de las diferentes técnicas puede consultar uno de los textos en boga. No en todos los casos terminales se va a requerir hipnosis. Es necesaria la valoración del especialista y este será capaz de indicar cuáles de sus recursos son los que deben aplicarse. Habrá que recordar que quién debe aplicar hipnosis en cada área de las diferentes especialidades es aquel que ya sabe resolver el problema sin aplicar hipnosis. Esto también significa, en este caso, que el mejor para valorar la correcta aplicación de la hipnosis es el especialista en cuidados paliativos. Dado que para experimentar hipnosis es necesario ejercer alguna capacidad de concentración, si el paciente tiene dolor físico, agudo e intenso, o una lesión quirúrgica es obvio que una intervención psicológica no es lo adecuado y lo que procede es hacer el diagnóstico y aplicar lo que en ese momento se requiera, esto es, medicación tal como narcóticos o si es el caso, cirugía. El otro 6

caso en que quizá no sea tan oportuno usar hipnosis es si el paciente está severamente impedido por la fatiga de la consunción o no pueden concentrarse por la presencia de lesión metabólica o metástasis cerebrales. Por fortuna en muchos casos la mente del paciente está alerta, el paciente puede cooperar y la motivación a aceptar su plan de manejo es buena. Aquellos pacientes con molestias considerables, pero con gran motivación responden bien a hipnosis. La hipnosis en cuidados paliativos10,15 se indicaría en cuatro condiciones: a) Pacientes que desean controlar el dolor23,24,25 sin necesidad de narcóticos que disminuyan su conciencia. b) Mantener adecuada alimentación. c) Evitar la náusea e incentivar al paciente a seguir indicaciones. d) Auxiliar al paciente a enfrentarse al fin de su vida lo más normalmente posible, disminuyendo la angustia y depresión habituales en esta condición. Aún más, el familiar puede ser entrenado a tocar de manera especial al sujeto de tal modo que este perciba que está siendo acompañado hasta en los momentos previos a su muerte. Esto significa que la hipnosis no solo es para el paciente consciente sino también en aquel que ha perdido la consciencia. El paciente que requiere paliativismo es uno que ya está asustado. Hacer “algo” evita la sensación de desvalimiento. Así que la manera más correcta de introducirlo a la hipnosis es la de enseñarle un método de producir relajación. El primer paso es obtener el permiso del paciente (recuerde que para generar hipnosis son necesarios consentimiento, una forma de comunicación y ausencia de miedo). Tan pronto como el estado sea inducido cree dentro del paciente un “sitio feliz”. Un sitio en su mente que por sus características le permitirá al paciente estar tranquilo y dónde nada del mundo exterior le toca. Es muy práctico y el paciente podrá retirarse ahí cada que quiera sentirse seguro y cómodo (propiamente autohipnosis) solo por cerrar sus ojos y reorientarse al estado de relajación. En seguida entrene al paciente al uso de anestesia en guante con el fin de entrenarle a lograr analgesia o anestesia. Luego enseñe al paciente señales para que pueda entrar y salir del estado de trance. Así, un toque en el hombro derecho servirá para entrar en el estado y otro toque en el izquierdo para salir de él. Una vez instruido su paciente, el uso de hipnosis terapéutica al final resulta en un considerable ahorro de tiempo. Bien entrenado su paciente puede ahorrarse la sedación paliativa, Precauciones Dada la expectativa de vida que es alrededor de seis meses o menos, es conveniente entrenar a su paciente de inmediato. El método es prácticamente inocuo y el tiempo dedicado a lograr enseñarlo al paciente al final resulta en ahorro de tiempo. Si usted prefiere avisar que va a usar “hipnosis” asegúrese de aclarar al cliente todas sus dudas enfatizando que este procedimiento es el resultado de su inteligencia y cooperación, como así es. Si no usa la palabra 7

hipnosis, notará que logra la inducción y resultados mucho más rápidamente por la ausencia de miedo en el paciente (y en muchas ocasiones en el mismo médico que recién comienza a usar la hipnosis). Es conveniente manejar un problema a la vez y al dirigirnos al paciente debemos hacerlo de manera sencilla, sin ambigüedades, usando pausas y de manera repetitiva y por supuesto, no es necesario el uso de una voz teatral; es más importante que el paciente nos entienda y sepa qué queremos, pues saber qué decir es muy importante en hipnosis clínica, y la mayoría de problemas del uso de la hipnosis viene del uso inadecuado de las palabras. Al respecto, ayuda mucho saber que los resultados tanto en inducción como en las sugestiones son responsabilidad del paciente5. Si éste fracasa, ha sido su responsabilidad, no la del terapeuta. Es conveniente que el profesionista interesado consiga el Handbook of Hypnotic Sugestions and Metaphors por Corydon Hamond26, un compendio de sugestiones en diferentes campos usados por los líderes en la hipnosis terapéutica y puede encontrar aquí ideas que puede modificar para adaptarlas para su propio uso. En todo momento debe enfatizarse al paciente que su papel no es pasivo y debe responsabilizarse de cooperar27. La ganancia secundaria que en ocasiones se presenta puede hacer fracasar al uso de la hipnosis. En el caso de los niños, convendría informar a los padres respecto al uso de la hipnosis, pero esta es decisión del profesional ya que aunque los niños responden mejor, los padres suelen asustarse al escuchar la palabra hipnosis. También conviene instruir a los colaboradores (asistentes, enfermeras, estudiantes, colegas) que se abstengan de hacer cualquier comentario negativo, ni tan siquiera en broma, acerca de la hipnosis frente al paciente no importa cuán bien intencionado parezca el comentario, pues (en especial si uno ha preferido hacer uso de la tecnología de inducción de hipnosis donde no se menciona la palabra hipnosis) el efecto termina por comentarios inoportunos. Recientemente recibimos la comunicación de uno de los líderes en hipnosis28 quien nos relató el enfrentamiento que tuvo con un cardiólogo que advirtió al paciente y a sus familiares sobre el uso de la hipnosis (de la cual evidentemente no sabía nada) cuando se enteró que se había solicitado hipnosis para la ansiedad e incluso amenazó que no se haría responsable de “lo que pudiera suceder”. Por fortuna, el paciente respondió bien a pesar del cardiólogo, quien perdió el cliente. Actos de este tipo le quitan al paciente la oportunidad de mejorar su estado, oportunidad a la que tienen legítimo derecho. Si bien la técnica podría aprenderse mediante lecturas y práctica constante, este no es el método ideal. Se pierde de la guía y retroalimentación de un maestro experimentado y los pacientes no deberían ser nuestros conejillos de indias, sobre todo, cuando en la actualidad la oferta de entrenamiento es abundante. Empero hay precauciones que tomar en cuanto a la elección del sitio de entrenamiento. Los hay muy buenos en México, en particular en Guadalajara, Jalisco, San Luis Potosí, SLP y Monterrey, NL. Usted debe asegurarse que su programa sea avalado por alguna institución seria y preferentemente por el Consejo de la especialidad. Desgraciadamente hay instituciones con reputación deficiente29 y estamos seguros de que no es 8

recomendable entrenarse en estos sitios. Quién le entrene jamás deberá ser un lego. Su profesor debe estar certificado por el Consejo de Hipnosis Clínica de su país –si existe (tenemos uno en México con sede en la Ciudad de San Luis Potosí, SLP )y debe demostrar, no solo describir. La práctica debe ser más que la teoría. Es preferible que el profesionista que le entrena a usted sea un profesionista de su propia área: Esto es, un médico para entrenar médicos y que al psicólogo y al dentista le instruya el profesionista de su especialidad; así habrá la seguridad de que todos hablan el mismo idioma. Una vez entrenado asegúrese de practicar constantemente y a la brevedad consiga la certificación del Consejo de la especialidad ya que este documento asegura lo adecuado de su entrenamiento, protege al usuario de estos servicios y se puede constituir en su defensa legal. Caso clínico 1: La Sra. MVS de 92 años víctima de apoplejía había sido condicionada años antes a entrar y salir de trance mediante toques en sus hombros. En esa ocasión también se le había enseñado a sentirse relajada y en contacto con sus familiares inmediatos mediante el simple procedimiento de estrechar su mano. Cuando la paciente dejó de tener conciencia y había visibles signos de stress, el estrechar su mano causaba inmediata relajación y débiles movimientos prensiles con sus dedos. Se continuó con este proceder hasta pocas horas antes de su muerte cuando dejó de manifestar la respuesta prensil. En este caso, la paciente fue afortunada en tener entrenamiento previo e ilustra la necesidad de seguir proporcionando al paciente los cuidados profesionales necesarios y la adecuada consideración a su persona aun cuando parezca estar inconsciente. Caso clínico 2: Paciente JMGM 38 años con mastectomía por cáncer de mama. La náusea fue el motivo para enseñarle hipnosis ya que fue insuficientemente controlada por medicamentos bastante costosos y provocó una pérdida de peso apreciable. La sugestión fue que tendría buen apetito y comería todos los alimentos que se le ofrecieran a la hora de la comida. Respondió exitosamente con reducción de nausea, aumento de apetito e incremento de peso. También se le enseñó autohipnosis para disminuir su ansiedad y ayudarle a dormir. Cuando las metástasis fueron ya incontrolables, los medicamentos fueron complementados con el uso de hipnosis y permaneció libre de molestias hasta su muerte un año después de su primera consulta. Un punto importante fue que en cuanto al dolor, se sugirió que disminuiría hasta un nivel tolerable, ya que se acordó que su aumento indicaría avance del proceso y sería un indicador útil para su manejo subsecuente. Los autores de este informe confiamos en que las recién surgidas asociaciones profesionales de cuidados paliativos tomen cartas en el asunto y comiencen a ofrecer entrenamiento serio en hipnosis y dirigido al área a los profesionistas interesados. El tiempo dedicado redundará en beneficio del paciente y aunque el resultado final no pueda ser cambiado, reducir el sufrimiento del paciente es una de las metas de los cuidados paliativos bien dirigidos. 9

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