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Herpes simple / Herpex simplex

Med Oral 2003;8:329-33.

Detección del virus herpes simple en lesiones de la mucosa oral en pacientes con terapia oncológica Ester Sepúlveda Tebache (1), Ursula Brethauer Meier (2), Marco Jiménez Moraga (3), Rocío Morales Figueroa (2), Jaime Rojas Castro (4), Patricia Le Fort Canales (4) (1) Profesor Asociado. Departamento de Patología y Diagnóstico. Facultad de Odontología. Universidad de Concepción (2) Instructor. Departamento de Patología y Diagnóstico. Facultad de Odontología. Universidad de Concepción (3) Profesor Asistente. Departamento de Patología y Diagnóstico. Facultad de Odontología. Universidad de Concepción (4) Oncohematólogo. Servicio de Pediatría. Hospital Regional de Concepción. Chile Correspondencia: Dra. Ester Sepúlveda Tebache Casilla 160-C Concepción-Chile Teléfonos: 56-41-203582 56-41-204138 Fax: 56-41-243311 E-mail: [email protected] Recibido: 10-2-2002 Aceptado: 6-9-2002

Sepúlveda-Tebache E, Brethauer-Meier U, Jiménez-Moraga M, Morales-Figueroa R, Rojas-Castro J, Le Fort-Canales P. Detección del virus herpes simple en lesiones de la mucosa oral en pacientes con terapia oncológica. Med Oral 2003;8:329-33. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834

RESUMEN La presencia de Virus Herpes Simple (VHS) ha sido una detección frecuente en gingivitis y ulceraciones de la mucosa oral en pacientes bajo terapia oncológica. En estos pacientes las lesiones se presentan con patrones clínicos atípicos, lo que lleva a un diagnóstico erróneo. Objetivos: Detectar VHS utilizando un test de ELISA, en lesiones orales de pacientes sometidos a terapia oncológica, determinar la localización de las lesiones en la cavidad oral, relacionar su presencia con el diagnóstico general del paciente y comparar los resultados del test con el diagnóstico clínico previo de la lesión. Diseño de estudio: Se examinaron 30 lesiones en 19 pacientes pediátricos bajo terapia oncológica. Se tomaron muestras directas de todas las lesiones y se aplicó el test de ELISA para VHS tipo I y II. Se consignó el diagnóstico general del paciente, ubicación de las lesiones en la cavidad bucal y el diagnóstico clínico de las lesiones. Se confeccionó una base de datos y éstos se relacionaron entre sí. Resultados: Un 33% de las lesiones fueron positivas al test, la mayoría en pacientes con leucemia mieloide aguda. La localización de las lesiones no se limitó a áreas de mucosa adherida a periostio, ya que se observaron también en otras zonas como el dorso de la lengua. La predictividad positiva del diagnóstico clínico fue de 56,25% y el índice predictivo negativo fue de 92,86%. La sensibilidad del test fue de 90% y la especificidad de 65%.

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Conclusiones: Es muy importante corroborar mediante tests de laboratorio el diagnóstico clínico de gingivitis y lesiones ulcerativas de la cavidad bucal en pacientes con terapia oncológica, ya que la presentación clínica atípica que éstas presentan puede llevar a falsos diagnósticos. Palabras clave: Virus Herpes Simple, leucemia, quimioterapia, enzimoinmunoanálisis (ELISA).

INTRODUCCION Las neoplasias malignas son enfermedades que causan un número importante de muertes en niños entre 1 y 14 años de edad. De ellas, las leucemias agudas son las más comunes (1). Con las terapias actuales la sobrevida es cada vez mayor, pero los efectos colaterales que ellas producen incluyen lesiones de la mucosa bucal como mucositis y lesiones ulcerativas (2-4). Existen estudios que indican que la mayoría de las ulceraciones en pacientes inmunodeprimidos corresponden a lesiones causadas por el virus herpes simple (VHS) (5-7). También se ha reportado que la reactivación del VHS es frecuente en pacientes que reciben quimioterapia (8). El VHS después de la infección primaria permanece latente en el ganglio de Gasser, pero hay factores como la luz solar, fiebre, trauma local, estrés, inmunodepresión y radioterapia que gatillan la recurrencia de lesiones en el borde del bermellón, en la región perioral o intraoralmente. Tradicionalmente, en la región intraoral de pacientes inmunocompetentes, el VHS re-

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curre en mucosa queratinizada del paladar duro y encía insertada. Ahora se describe también la diseminación salival y la simulación de gingivoestomatitis herpética primaria como otras formas de recurrencia viral (9-11). En pacientes inmunodeprimidos, sin embargo, la recurrencia intraoral puede presentarse en mucosa queratinizada y no queratinizada, en cualquier lugar de la boca (12, 13), transformándose en lesiones severas que pueden complicarse y diseminarse con una morbilidad significativa y evolución más larga de lo normal, por lo que es de vital importancia prevenir la reactivación o detectarla precozmente (5, 12, 13). Los criterios clínicos tradicionales para distinguir lesiones bucales producidas por el VHS de otras producidas por otros virus o lesiones no virales, no son aplicables en pacientes inmunodeprimidos, debido a la presentación clínica atípica que presentan estos pacientes (8, 14). Además, en ellos el VHS se puede asociar a otros virus como citomegalovirus (15, 16) o virus de Epstein-Barr (17), lo que se traduce en una presentación clínica diferente. En relación a los medios de diagnóstico existentes, algunos autores se han referido a las ventajas del cultivo viral, especialmente en inmunodeprimidos (18). Otros, comparan entre el cultivo viral y la citología o técnicas de inmunofluorescencia, reconociendo las limitaciones del cultivo viral en la práctica, ya que es muy costoso y demora entre 1 a 10 días en arrojar los resultados (19, 20). Laga y colaboradores destacan la importancia del diagnóstico y tratamiento oportuno de las lesiones producidas por el VHS en pacientes con terapia oncológica, y se refieren a un test de ELISA de rápida ejecución, costo moderado y que puede ser realizado en el lecho del enfermo, lo que es muy importante en el caso de pacientes comprometidos inmunológicamente (19). El objetivo de este estudio fue detectar el virus herpes simple mediante un test de ELISA, tanto en gingivitis como en ulceraciones de la mucosa bucal en pacientes con terapia oncológica. Además, determinar ubicación de las lesiones en la cavidad bucal, relacionar su presencia con el diagnóstico general del paciente y comparar el resultado del test con el diagnóstico clínico de la lesión.

MATERIAL Y METODOS Se estudiaron 30 lesiones (gingivitis y ulceraciones) en 19 pacientes pediátricos que se encontraban bajo terapia oncológica (17 con quimioterapia y 2 con quimio y radioterapia). Cinco de estos pacientes se encontraban bajo terapia antiviral con aciclovir, según dosis ajustada. Un solo operador entrenado realizó el examen clínico con el paciente en cama, luz artificial y bajalengua. Se registraron los siguientes datos generales del paciente en una ficha previamente establecida: diagnóstico general, diagnóstico clínico de la lesión y su ubicación en la cavidad bucal. Además se tomó muestra directa de cada lesión, a la que se le aplicó un test de ELISA (Surecell, Johnson y Johnson) para virus herpes simple tipo I y II. Para esto se tomó un raspado de la lesión con tórula de algodón estéril. Esta muestra se diluye y se somete a los distintos reactivos, según indicaciones del fabricante. Pasados ocho minutos se obtienen los resultados de acuerdo a la coloración obtenida 330

con los reactivos específicos, considerándose positivas las muestras que se tiñen de rosado o rojo intenso. Posteriormente se confeccionó una base de datos con esta información y se relacionaron los resultados entre sí.

RESULTADOS De las 30 muestras obtenidas según el método descrito anteriormente, 10 fueron positivas al test y 20 negativas. Seis de las lesiones con resultado positivo se presentaron en pacientes que padecían de leucemia mieloide aguda (LMA), una en un paciente portador de leucemia linfoblástica aguda, una en un paciente con enfermedad de Hodgkin y dos en pacientes con aplasia medular. Los cinco pacientes bajo terapia antiviral presentaron resultados negativos al test. De las 10 lesiones positivas al test de ELISA, tres se presentaron como úlceras en el paladar duro, dos como úlceras en el dorso de la lengua, dos en encía como lesiones ulcerativas y tres con características de gingivitis. El diagnóstico clínico establecido para estas lesiones fue de lesión herpética en 16 casos (5 úlceras palatinas, 2 úlceras en encía adherida, 4 úlceras en dorso de la lengua, 4 gingivitis y una lesión ulcerativa a nivel de la comisura), de los cuales nueve fueron positivos y siete negativos al test. Se diagnosticó mucositis post quimioterapia en siete casos, úlcera post radioterapia en dos casos, úlcera neutropénica en tres casos, impétigo en un caso y gingivitis por placa bacteriana en un caso. De las 14 lesiones diagnosticadas clínicamente como lesiones no herpéticas, todas resultaron negativas al test, excepto un caso de gingivitis. La predictividad positiva del diagnóstico clínico fue de 56,25% y el índice predictivo negativo fue 92,86%. La sensibilidad del test fue de un 90% y la especificidad de un 65%.

DISCUSION En este estudio se demostró la presencia del VHS en el 33,3% de las muestras. La literatura reporta resultados que varían de 8.8% a 95% (21-24). Algunas muestras negativas al test ELISA y diagnosticadas clínicamente como lesiones herpéticas, podrían haber tenido una falsa condición de negatividad, ya que cinco de estos casos correspondían a pacientes bajo terapia antiviral (aciclovir). Llama la atención que la presentación clínica y ubicación de estas lesiones fue semejante a las lesiones que resultaron positivas, por lo que podríamos inferir que probablemente correspondían a lesiones herpéticas en período no pesquizable por el test. Esto nos indicaría una limitación del test de ELISA, lo que haría recomendable el uso de otras técnicas diagnósticas más confiables como la determinación a través de técnicas de identificación genética (Reacción de Polimerasa en Cadena o PCR) (25). En relación a la ubicación de las lesiones, en nuestro grupo de estudio se encontraron lesiones fuera de la mucosa adherida a periostio, como fue la cara dorsal de la lengua, pero no se observaron lesiones fuera de las áreas queratinizadas de la mucosa bucal, lo que no concuerda con lo encontrado por otros autores (13, 26). Esto pudo deberse al pequeño tamaño de la muestra, lo que hace recomendable realizar estudios similares con muestras mayores.

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La presencia mayoritaria de lesiones en pacientes con LMA podría explicarse debido a la inmunosupresión severa que sufren estos pacientes producto de su terapia oncológica. En resumen, el virus herpes simple fue encontrado con frecuencia en gingivitis y lesiones ulcerativas de la mucosa oral, especialmente en pacientes con LMA. La localización de las lesiones no se limitó a áreas de mucosa con soporte de periostio, sino que también se encontraron en áreas sin este soporte, como la lengua. Es muy importante corroborar el diagnóstico clínico con tests de laboratorio en este tipo de pacientes y sería conveniente continuar investigando con nuevas técnicas de diagnóstico como PCR para la detección de VHS.

ENGLISH

Herpes simplex virus detection in oral mucosa lesions in patients undergoing oncologic therapy SEPÚLVEDA-TEBACHE E, BRETHAUER-MEIER U, JIMÉNEZ-MORAGA M, MORALES-FIGUEROA R, ROJAS-CASTRO J, LE FORT-CANALES P. HERPES SIMPLEX VIRUS DETECTION IN ORAL MUCOSA LESIONS IN PATIENTS UNDERGOING ONCOLOGIC THERAPY.

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SUMMARY The presence of Herpes Simplex Virus (HSV) has been a frequent detection in gingivitis and ulcerations of oral mucosa in patients undergoing oncologic therapy. In these patients, lesions tend to show atypical clinical patterns, leading to misdiagnosis. Objectives: To detect HSV, using an ELISA test, in oral lesions of patients under oncologic therapy, to determine localization of these lesions in the oral cavity, to relate their presence with the general diagnosis of the patient and to compare the test results with the previous clinical diagnosis of the lesions. Study design: Thirty lesions where examined in nineteen pediatric patients under oncologic therapy. Direct samples of all lesions were taken and an ELISA test for HSV type I and II was applied to them. General diagnosis of the patients was consigned, as well as localization of the lesions in the oral cavity and clinical diagnosis of them. A database was elaborated with all the information. Results: 33% of lesions were positive to the test, most of them in patients with acute myeloid leukemia. Localization of lesions was not restricted to areas of mucosa attached to periostium, but also in areas like the dorsum of the tongue. Positive predictivity of clinical diagnosis was 56,25% and negative predictive index was 92,86%. Sensitivity of the test was 90% and specificity was 65%. 331

Conclusions: It is very important to corroborate clinical diagnosis of gingivitis and ulcerative lesions of the oral cavity of patients under oncologic therapy with laboratory tests, because of the atypical clinical presentation that can lead to misdiagnosis. Key words: Herpes Simplex virus, leukemia, chemotherapy, enzimoimmunoanalysis (ELISA).

INTRODUCTION Neoplastic diseases are responsible of a great number of deaths in children between one and fourteen years of age. Among them, acute leukemias are the most common (1). With the new therapies, patients live longer but collateral effects of these therapies include lesions of the oral cavity such as mucositis and ulcerative lesions (2-4). Some investigations show that most ulcerative lesions in immunosuppressed patients are caused by Herpes Simplex Virus (HSV) (5-7). It has also been reported that reactivation of HSV is frequent in patients undergoing chemotherapy (8). After primary infection, HSV remains latent in the Gasser ganglion, but there are factors such as sun light, fever, local trauma, stress, immunosuppression and radiotherapy that induce recurrence at the vermilion, perioral region or intraorally. Traditionally, intraoral recurrence in immunocompetent patients occurs in keratinized mucosa of the hard palate or attached gingiva. Now, intraoral shedding through saliva and recurrence mimicking primary gingivostomatitis have also been described as other forms of viral recurrence (9-11). In immunosuppressed patients, intraoral recurrence can occur in keratinized and non keratinized mucosa, in any site of the oral cavity (12, 13), becoming severe lesions that can complicate and disseminate with a significant morbidity and longer evolution, which makes it very important to prevent reactivation or detect it early (5, 12, 13). Traditional clinical criteria to distinguish oral lesions caused by HSV from others caused by other viruses or non viral lesions are not effective in immunosuppressed patients, because of their atypical clinical presentation (8, 14). Also, in these patients, HSV can be associated to other viruses like Citomegalovirus (15, 16) or Epstein-Barr virus (17), which can result in a different clinical presentation. In relation to the different diagnostic tools that are available today, some authors have referred to the advantages of viral culture, specially in immunosuppressed patients (18). Others compare viral culture and cytology or immunofluorescence techniques, mentioning the limitations of viral culture in the clinical practice because of its high costs and that it takes one to ten days to show results (19, 20). Laga et al highlight the importance of early diagnosis and treatment of lesions caused by HSV in oncologic patients and referred to an ELISA test of rapid management, moderate cost and that can be performed at the patients bed, which is very important in immunosuppressed patients (19). The objective of this study was to detect HSV with an ELISA test in gingivitis and ulcerations of the oral mucosa from patients undergoing oncologic therapy. Also, to determine localization

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of these lesions in the oral cavity, to relate their presence to the general diagnosis of the patient and to compare clinical diagnosis of the lesions with the results of the test.

MATERIAL AND METHODS Thirty lesions were studied (gingivitis and ulcerations) in nineteen pediatric patients under oncologic therapy (seventeen under chemotherapy and two under chemo and radiotherapy). Five of these patients were under antiviral therapy with acyclovir. Only one previously trained clinician performed all clinical examinations with the patients in bed, artificial light and a tongue blade. Data of the patients were registered in a previously designed clinical chart: general diagnosis, clinical diagnosis of the lesions and their localization in the oral cavity. Also, direct samples were taken of all lesions and an ELISA test for HSV type I and II (Surecell, Johnson and Johnson) was applied to each patient. This was done with a sterile cotton swab. The sample was diluted and different reagents were applied to it, following manufacturer’s indications. After eight minutes results were ready according to the colors obtained with the different specific reagents, considering positive all pink or red stained samples. A database was designed with this information and results were related.

RESULTS From the thirty samples studied, ten were positive to the test and twenty negative. Six of the positive samples were from patients with acute myeloid leukemia, one from a patient with acute lymphoblastic leukemia, one from a patient with Hodgkin’s disease and two from patients with medullar aplasia. The five patients that were under antiviral therapy showed negative results to the test. From the ten positive samples, three were ulcers in the hard palate, two ulcers in the dorsum of the tongue, two ulcers in the attached gingiva and three gingivitis. The clinical diagnosis established for the lesions was of herpetic lesion in 16 cases (five palatal ulcers, two ulcers in the attached gingiva, four ulcers in the dorsum of the tongue, four gingivitis and one ulcerative lesion at the corner of the mouth). From these, nine were positive to the test and seven negative. Also, there were seven diagnosis of post chemotherapy mucositis, two of post radiotherapy ulcer, three of neutropenic ulcer, one of impetigo and one of gingivitis caused by dental plaque. From these fourteen lesions diagnosed as non-herpetic, all were negative to the test, except by one gingivitis that was positive. Positive predictivity of the clinical diagnosis was 56,25% and negative predictive index was 92,86%. Sensitivity of the test was 90% and specificity 65%.

DISCUSION This study demonstrated the presence of HSV in 33,3% of the samples. Literature reports an incidence between 8,8% and 95% (21-24). Some negative samples clinically diagnosed as herpetic lesions could have had a false condition of negativity because five of 332

these cases were under antiviral therapy with acyclovir. It is of interest that clinical presentation and localization of these lesions was similar to positive lesions. This could probably mean that these were herpetic lesions in a non-detectable stage. This indicates a probable limitation of the ELISA test, which makes recommendable the use of more reliable diagnostic techniques like genetic identification (Polimerase Chain Reaction or PCR) (25). In our research group some lesions were observed in mucosa that is not attached to periostium, like the dorsum of the tongue, but no lesion was observed in non keratinized mucosa, which does not agree with other authors (13, 26). This could be due to the small size of the sample, which makes it recommendable to repeat similar studies with larger samples. The major presence of lesions in patients with acute myeloid leukemia can be explained by the severe immunosuppression that these patients suffer because of their oncologic therapy. In summary, HSV was found frequently in gingivitis and ulcerative lesions of the oral mucosa, specially in patients with acute myeloid leukemia. Localization of these lesions was not limited to areas of mucosa attached to periostium, but was also found in other areas like the dorsum of the tongue. It is very important to corroborate clinical diagnosis with laboratory tests in this type of patients and it would be convenient to keep investigating with new diagnostic techniques like PCR for the detection of HSV.

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