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hemostasia y trombosis Hemostasia: Proceso fisiológico normal cuya función principal es la de mantener en un estado liquido la sangre, evitar la formación de coágulos. En la hemostasia se va a formar un tampón hemostático localizado en cuanto se detecte que hay una lesión a nivel del endotelio vascular. Trombosis: Proceso patológico que consiste en la activación de los procesos hemostáticos normales, opuesto a la hemostasia, que va a producir la formación de trombos en vasos no lesionados. Diferencia entre hemostasia y trombosis: En la hemostasia existe formación de trombos donde se detecta que hay lesión endotelial vascular En la trombosis Hay formación de trombos donde no hay lesiones a nivel de los vasos y va a producir una oclusión. Tanto la hemostasia como la trombosis dependen de tres componentes importantes: 1) pared vascular 2) plaquetas 3) cascada de coagulación 1) PARED VASCULAR: Dentro de la pared vascular tenemos: el Endotelio: componentes subendoteliales, plaquetas, proteínas de la coagulación, factores inhibitorios de la coagulación y el sistema fibrinolitico. 

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mecanismo antitrombotico: se va a producir la prostaciclina, oxido nítrico, ADP, que están de forma natural a nivel del endotelio, estos van a inhibir la adhesión y agregación plaquetaria. inhibición de la trombina iniciación de la fibrinólisis.

Subendotelio: se produce el tromboxano A2, factor de Von Willebrand, colágeno fibrilar y elastina. HEMOSTASIA NORMAL Cuando se detecta lesión vascular. Inicialmente hay una vasoconstricción leve, endógena , mediada por endotelina, que es una proteína que se encuentra a nivel de células endoteliales y es vasoconstrictor, ocurre entonces: Hemostasia primaria: Hay lesión del endotelio y la matriz extracelular se encuentra expuesta, existe liberación de varios factores:

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Adhesión y activación de las plaquetas: Estas plaquetas tienen gránulos en su citoplasma, por degranulación atraen mayor cantidad de plaquetas al sitio de la lesión y se forma un tampón hemostático primario, este tampón hemostático primario es inestable, porque con el flujo sanguíneo puede desprenderse. Es un tampón solamente formado por plaquetas. Hemostasia secundaria:

* Se activan otros factores. * Se activa el factor tisular, que activa la cascada de coagulación, con la formación de trombina, que ejerce función sobre el fibrinógeno convirtiéndolo en fibrina. * Recluta mayor cantidad de plaquetas * Se forma un tampón hemostático secundario, estable, formado por plaquetas, eritrocitos y fibrina. Fibrina polimerada y plaquetas = Tampón firme, hemostasia secundaria * En esta fase se pone en marcha los mecanismos de contra regulación, se activa el Activador Plasmninogeno Tisular y esté va impedir que se formen otros trombos que no sean en el sitio de la lesión. PROPIEDADES DEL ENDOTELIO Propiedades antitromboticas: -

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Antiplaquetarias: Por lesión vascular, la matriz extracelular produce prostaciclina y oxido nítrico que van a inhibir la adhesión plaquetaria. Anticoagulante: Moléculas afines a la heparina, se unen a la antitrombina III, que inactivan la trombina y el factor X de la coagulación. Así mismo la trombomodulina se une a la trombina y activa la proteína C, está junto con la proteína S inactivan los factores V y VIII de la coagulación. Fibrinoliticas: se sintetiza el activador plasminogeno tisular que va a degradar al plasminogeno en plasmina, y está se degrada en fibrinógeno y fibrina. Propiedades protromboticas:

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Efecto plaquetario: Se sintetiza el factor de Von Willebrand que se encuentra en los gránulos de Weibel-Palade, en el citoplasma de células endoteliales. Actúa como cofactor para adhesión plaquetaria al colágeno de la matriz extracelular. Efecto pro coagulante: A través de la producción del factor tisular que activa la vía extrínseca de la cascada de coagulación Efecto antifibrinolitico: Produce inhibidores del activador del plasminogeno como consecuencia existe inhibición de fibrinólisis ( producción de fibrina final)

FACTORES SECRETADOS POR ENDOTELIO VASCULAR Prostaciclina Oxido nítrico Activador de plasminogeno tisular

FUNCIONES Vasodilatación e inhibe la agregación plaquetaria. Vasodilatación; Inhibe agregación y adhesión plaquetaria. Regula la fibrinólisis: con la degradación de plasminogeno en plasmina , activa el fibrinógeno en fibrina.

Trombomodulina tromboplastina

Anticoagulante Promueve coagulación sanguínea

Factor activador de plaquetas

Activación de plaquetas y neutrofilos

Factor de Von Willebrand

Adhesión de plaquetas y activación de coagulación sanguínea.

2) PLAQUETAS: - Es el otro componente de la hemostasia. - Las plaquetas, por factores quimiotacticos, al tener contacto con la lesión vascular se adhieren y cambian de forma para poner secreción y agregación plaquetaria. Componentes esenciales: -Discos lisos en circulación. -Dos tipos de gránulos:  Gránulos Alfa: compuestos por selectina P, fibrinógeno, fibronectina, factor 5, factor Von Willebrand, factor plaquetario 4.  Gránulos Delta o cuerpos densos: conformados principalmente por ATP, calcio, histamina, serotonina y epinefrinas, que son aminas vaso activas. Al entrar en contacto las plaquetas con la matriz extracelular, ocurren cuatro pasos:

1 adhesión Y cambio de forma Liberación de mediadores químicos Agregación plaquetaria PAR FORMAR formación d etampon 1) Adhesión: Esta mediada por la activación del factor de Von Willebrand que se encuentran en los gránulos de Weibel-Palade de las células endoteliales. Esté actúa como puente entre los

receptores de superficie de las plaquetas y el colágeno. Va a promover y producir agregación plaquetaria hacia la matriz extracelular. 2) Secreciones de gránulos alfa y delta: A medida que se produce adhesión plaquetaria hacia el endotelio, se produce la liberación de los gránulos alfa y delta. Al producirse esta degranulación, se atrae mayor cantidad de plaquetas al sitio de la lesión. 3) Agregación plaquetaria: Por acción ADP y tromboxano A2 que se encuentran en subendoltelio de los vasos, se produce agregación plaquetaria, formando así el tampón primario que es inestable y reversible. Posteriormente, cuando se activa la Cascada de coagulación por acción de trombina y plasminogeno que actúan sobre fibrinógeno se forma una fibrina polimerizada, que va a formar el tampón hemostático secundario que ya es estable, esté por el flujo de la sangre no se desprende como lo hace el tampón primario. Tampón secundario: formado por plaquetas, glóbulos rojos y leucocitos que se van a adherir a las plaquetas gracias a la selectina P, se va a formar así una reacción inflamatoria que generalmente se ve en la trombosis. 3) CASACADA DE COAGULACION La cascada de coagulación es una serie de pasos que convierten las pro-enzimas inactivas en enzimas activas, donde ambas vías terminan en la formación de trombina, que actúa sobre fibrinógeno para la formación de fibrina. Estas vías, Intrínseca y extrínseca, son comunes a nivel de la factor X (ix según la doctora). Cada reacción de la cascada de la coagulación se debe al ensamblaje de tres componentes: ENZIMA+SUSTRATO+COFACTOR  ensamblados en un complejo fosfolipidico y se mantienen unidos o juntos gracias a los iones de calcio.

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Vía intrínseca: activada por factor XII de Hageman Vía extrínseca: Activada por factor tisular

Ambas vías se interrelacionan a nivel del factor X .

Ambas vías se interrelacionan a nivel del factor X Existen dos tiempos que van a determinar estas dos vías: Tiempo de protrombina: Estudia las proteínas (2, 5, 7,10, y fibrinógeno) a nivel de la vía extrínseca Tiempo de tromboplastina parcial: Estudia las proteínas de la vía intrínseca, sobre todo los factores 2, 5, 8, 9, 10, 11,12 y fibrinógeno. Dentro de la cascada de coagulación tenemos: Anticoagulantes naturales:

Antitrombina III: Se une a moléculas afines a heparina y va a inactivar a la trombina, los factores IX, X, XI, XII de la coagulación. La proteína C y S: Dependientes de la vitamina K inactivan a los factores V y VIII de la cascada de coagulación. La proteína C es activada por la trombomodulina. Inhibidor de factor tisular: Secretado por endotelio, inactiva el factor X y factor tisular. Sistema fibrinolitico: La plasmina: - Se activa gracias al activador del plasminogeno tisular, que va a transformar el plasminogeno en plasmina y esté actúa sobre el fibrinógeno para formar una fibrina polimerizada. - La plasmina es activada por la vía del factor XII, por el activador de plasminogeno tisular. - Se activa también por estrepotocinasa (producto bacteriano) - En estados coagulantes, el endotelio va a producir el inhibidor de plasminogeno que inhibe al Activador plasminogeno tisular. Esto es lo que ocurre en una hemostasia normal. TROMBOSIS: Es un proceso patológico, donde se produce la activación inadecuada de los procesos hemostáticos. TRIADA DE VIRCHOW:

Lesión endotelial, Estasis o turbulencias (flujo sanguíneo anormal) Hipercoagulación

esto es lo que pasa para que ocurra una trombosis. 1) Lesión Endotelial : Es el factor más frecuente para que se produzca una trombosis. Causas: -Lesión endotelial - Placas de ateroma (que llegan a ulcerarse) - Vasculitis -Infarto agudo de miocardio - Valvulitis Existe una exposición de la matriz subendotelial con la adhesión plaquetaria, producción de procoagulantes y anticoagulantes. Macroscópicamente se ve los trombos ocupando vasos arteriales. 2) Estasis o turbulencias: Son alteraciones d flujo sanguíneo.

*  por estasis o turbulencias: * Turbulencias pueden alterar el endotelio capilar. [Sabemos que el flujo sanguíneo normal es laminar , por ende todas las células del torrente sanguíneo están en la parte central] - Cuando hay alteración, turbulencias, se altera el flujo laminar y se pone en contacto las plaquetas con el endotelio capilar. Al haber esta alteración en el flujo sanguíneo hay contacto de plaquetas con el endotelio vascular, entonces sin haber lesión vascular se producirá agregación plaquetaria. - Trombosis ocurre cuando no hay lesión vascular. Causas: -

Placas ateromatosas Aneurismas: dilataciones d la pared vascular Infarto agudo de miocardio Estenosis mitral Síndrome de híper viscosidad: Es dado por policitemia, mayor cantidad de GR, que producen > viscosidad. Anemia depranocitica: En este caso también se ve oclusiones o estasis sanguínea (cambios en los glóbulos rojos, forma de media luna que produce estasis y por ende oclusión)

Macroscópicamente vemos placas de ateromas, que puede llegar a ulcerarse que pude producir la muerte del paciente. Aorta abdominal--- muerte Aneurismas: dilataciones vasculares, nos llevan a alteraciones de flujo, porque existe estasis. 3) Hipercoagulacion: Por dos procesos,  Primarios o hereditarios: - factor 5 mutante de Leiden , esté no inactiva el factor 5. - Carencia de anticoagulantes (antitrombina 3, proteína C y S ) - Hiperhomocisteinemia: la homocisteina tiene efectos inhibitorios sobre la antitrombina 3 y trombomodulina. estas son causas primarias que producen una hipercoagularidad  -

Secundarios: Edad avanzada Traumatismos Neoplasias Tabaquismo

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Obesidad Anticonceptivos orales Embarazo

Síndrome de anticuerpos antifosfolipidos: Existe formación de anticuerpos contra fosfolipidos aniones, principalmente contra la cardiolipina, este síndrome puede ser idipopatico (sin causa) o puede ser asociado a enfermedades de base como en el lupus eritematoso sistémico, fármacos o infecciones. El mecanismo es desconocido. Hay inhibición de la protaciclina con la activación de plaquetas, Existe interferencia con la proteína C. Clínica: -

Trombosis venosa o arterial Vegetaciones a nivel de las válvulas cardiacas Trombocitopenia Infartos Embolias Hipertensión pulmonar Insuficiencia renal Abortos a repetición

Para que se produzca este síndrome Estas son las características más importantes de hemostasias y trombosis. MORFOLOGÍA DE LOS TROMBOS: Dos tipos: - trombos arteriales o cardiacos: -Se inician en un punto del endotelio lesionado o sometidos a turbulencias. - Tienen crecimiento retrogrado -Trombos venosos: - Aparecen en sitios donde hay estasis sanguínea, están fijas a endotelio vascular - Tiene crecimiento anterogrado (a partir del sitio de la lesión hay acumulación de plaquetas hacia adelante) Forma de trombo: El trombo está compuesto de: Cabeza Cuerpo Cola: Generalmente la cola no está adherida al endotelio, es la parte móvil o libre del trombo, y se puede desprender para producir émbolos (embolia). Característica de trombos:

Líneas de Zahn: Alternancia entre bandas:

Bandas claras: conformadas por plaquetas, fibrina y leucocitos

Bandas oscuras: formada por glóbulos rojos.

- Se ve alternancia entre bandas:

Bandas claras: conformadas por plaquetas, fibrina y leucocitos Bandas oscuras: formada por glóbulos rojos Estas líneas de zahn indican el desarrollo de trombosis en un lugar donde hay flujo sanguíneo, se ve en trombos arteriales. * En venas se producen coágulos con laminaciones más definidas. * Trombos murales: Son trombos adheridos a cavidades cardiacas o vasos de mayor calibre TROMBOS ARTERIALES : - suelen ser oclusivos, los sitios más frecuentes son arterias coronarias cerebrales y femorales. - Tienen aspecto blanco grisáceo ,son trombos friables formados por una red de plaquetas fibrina, Globulos Rojos y leucocitos. Por ende su coloración es blanca. ---trombos murales adheridos a cabvidades de corazón, ocluyendo la luz del vaso micros: se ve que ocupa la luz del vaso. característica de trombos arteriales: (dibuijo) morfología de TROMBOSIS VENOSA/ FLEBOTROMBOSIS - oclusivas - Son largos (forma de cilindro largo) - Se forman donde hay estasis sanguínea - Tienen Mayor cantidad de GR  Se denominan trombos rojos

- En el 90% de los casos se presenta en venas de los miembros inferiores. - Otros sitios pueden ser : miembros superiores plexo pericostatico, venas ováricas , venas peri uterinas, venas suprahepáticas. COÁGULOS POSTMORTEM: - son de aspecto gelatinoso, - formada por una porción de fibra rojo oscura y un sobrenadante amarillento. -NO están fijos a la pared. VEGETACIONES: - Son masas tromboticas que se encuentran en válvulas cardiacas, con varios orígenes. - Pueden deberse a causa infecciosas ej.fiebre reumática por infección de una faringoamigdalitis post-estreptocócica del estreptococo beta hemolítico de tipo A de lancefield. Si no es tratada se produce vegetaciones. - puede tener causa no bacteriana: Verrucosa: es una vegetación producida por causa estéril. Evolución de trombo: Si un paciente sobrevive a los efectos de una obstrucción vascular trombotica , el Trombo puede experimentar una combinación de los siguientes sucesos: Propagación: Si el trombo no era oclusivo puede acumular más plaquetas y fibrina, propagarse y terminar por causar obstrucción de algún vaso de mayor calibre, distante del sitio donde se originó. Embolia: la cola del trombo que no está adherida se fragmenta y viaja como émbolo a través del flujo sanguíneo para implantarse a lugares más distales del árbol vascular. Disolución: Los trombos pueden ser eliminados por la acción fibrinolítica. El vaso vuelve a la normalidad total o parcial. organización y recanalización: Dentro del mismo trombo puede haber proliferación de nuevas células endoteliales, fibroblastos y formar canales o conductos dentro del mismo. Es decir habrá formación de nuevos lechos capilares dentro del mismo trombo. *****se observa obstruccion total d etrombo. organización ,canalización. aperura de lechos capulares trombo organizado. trombo oclusivo toral correlaciones clínicas