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• Robert Moran

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Universidad Central de Venezuela Departamento de Patología Veterinaria Cátedra de Patología Patología Clínica

HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN

Profa. Lourdes Gutiérrez

Hemostasis Definición Sucesos ocurridos luego de la lesión de un vaso, que conllevan a la formación de un coágulo

La coagulación de la sangre es un fenómeno complejo donde intervienen distintos factores sanguíneos, tienen como objetivo evitar la pérdida de sangre

Hemostasis Intervienen varios procesos: 1. Espasmo vascular 2. Formación del tapón plaquetario (trombo) 3. Coagulación sanguínea

Componentes de la hemostasis 1. 2. 3. 4. 5.

Paredes del vaso sanguíneo lesionado Plaquetas Cascada de Coagulación Regulación de la Coagulación (Fibrinólisis) Anticoagulación circulante y anti-agregación plaquetaria

Plasma

Células rojas (eritrocitos)

Plaquetas (trombocitos) Células blancas (leucocitos)

Endotelio Vascular •Capa de células que tapiza el interior de todos los vasos sanguíneos. •Cuando está sano facilita la fluidez de la sangre (antiagregante y anticoagulante). •Si se daña favorece la trombosis y la coagulación (infartos, embolias,…)

Hemostasis Paredes del vaso Endotelio •Estructuras subendoteliales Colágeno comienzo de la agregación plaquetaria •Teoría de carga negativa del endotelio intacto que impide la adhesión de las plaquetas a la pared vascular

Hemostasis Plaquetas

Hemostasis Plaquetas (trombocitos) • Fragmentos celulares pequeños (2-4 m) desprendidos del megacariocito (célula gigante) • Función hemostática: trombo plaquetario • Valores normales: 150.000 – 400.000 /mm3: 2/3 circulando, 1/3 en bazo

Hemostasis Plaquetas (trombocitos) Componentes vasoactivos de las plaquetas: Serotonina Contacto con Colágeno

Histamina Liberación ADP

Epinefrina Agregación plaquetaria

Norepinefrina

Vasoconstricción Efecto de agregación es mediado por el sistema intrínseco de la coagulación (colágeno, trombina y ADP junto al fosfolípido de las plaquetas)

Hemostasis Etapas de la Hemostasis Hemostasis Primaria

Lesión tisular Activación plaquetaria Cambio de forma Agregación Plaquetas

Secreción Tapón Hemostático Primario

Hemostasis Etapas de la Hemostasis Hemostasis Secundaria

Tapón Hemostático Primario Reacción enzimática: conversión de fibrinógeno (soluble) en fibrina (insoluble)

Formación del coágulo

Depósito de fibrina sobre masa plaquetaria

La activación de la cascada de coagulación, ocurre cuando los factores de coagulación se exponen al subendotelio y al fosfolípido de las plaquetas activadas de la hemostasis primaria

Hemostasis Hemostasis Primaria

Hemostasis Secundaria

Hemostasis Rol de la Fibrina en la coagulación “Barrera física que evita la fuga de sangre” “Es temporal y su propósito se cumple hasta tanto se produzca la reparación de la pared endotelial lesionada ”

La alteración de cualquiera de las fases de la hemostasis, conlleva a problemas graves de sangrado:

Deficiencia de la Hemostasis Primaria

Deficiencia de la Hemostasis Secundaria

Hemorragias localizadas Petequias y sangrado de mucosas

Equimosis Hemorragias grandes y profusas

Hemostasis

Hemostasis Primaria

Vasos y Plaquetas Tapón plaquetario

Tapón Hemostático Factores de Coagulación

Coágulo

Hemostasis Secundaria

Hemostasis Cascada de Coagulación Factores de coagulación inertes Activación de enzimas Susbtrato final: Fibrinógeno

Fibrina

Trombina

Coagulación El mecanismo de coagulación está dividido en un sistema intrínseco que obra en el compartimiento intravascular y un sistema extrínseco que incrementa la coagulación

Proceso extrínseco: Tromboplastina

tisular, liberada por el tejido lesionado, provoca la coagulación. Activación del factor X es más rápido

Proceso intrínseco: Factor de conversión de protrombina es derivado de los componentes de la sangre. Activación del factor X es lenta

Cascada de Coagulación Factor

Nombre

I

Fibrinógeno

II

Protrombina

III IV V

Tromboplastina Calcio Globulina Ac

VII

Proconvertina

VIII

Factor antihemofílico

IX X XI XII XIII

Factor Christmas Factor StuartPrower

ATP Factor Hageman FEF

Vía extrínseca

Vía intrínseca XII

Tromboplastina Tisular

+

XI

FT (III) + VII

IX + VIII

Exposición de las Estructuras vasculares

+

Protrombinasa

Vía Común (Xa + V + Ca+2 + PL) Protrombina FII

Trombina Fibrinógeno FI

FIBRINA

Coagulación Qué activa el proceso? 1. Contacto de los factores con el tejido subendotelial

2. Liberación del factor P 3 de las plaquetas 3. Extractos tisulares liberados de las células endoteliales lesionados y de los glóbulos rojos

Coagulación Existen 3 vías:

Vía Intrínseca: Activación por contacto Presencia de Calcio

FACTOR XII FACTOR XI

FACTOR XII a FACTOR XI a Ausencia de Calcio

FACTOR IX FACTOR VIII

FACTOR X

FACTOR IX a FORMA COMPLEJO

FACTOR X a

Coagulación Vía Extrínseca: se inicia con la activación de la vía intrínseca al lesionarse el tejido del vaso Tromboplastina Tisular Factor VII En presencia Ca+

Forma complejo con el Proconvertina (Factor III)

Activación inmediata de la vía común: FACTOR X FACTOR X a

Coagulación Vía Común:

F Xa

Protrombina FII

Trombina IIa Fibrinógeno FI

FIBRINA FIa

Fibrinólisis Proceso de digestión enzimática, que convierte la fracción insoluble Del coágulo (fibrina) en monómeros Solubles, para evitar el depósito de Trombos en los vasos sanguíneos Plasminógeno: globulina sintetizada a nivel hepático, circulante en sangre como cimógeno. Se almacena en los esosinófilos. Se libera y forma complejos con el fibrinógeno Plasmina: enzima proteolítica. Si esta enzima circula libre en el plasma, puede causar digestión proteolítica de numerosas proteínas de la coagulación

Fibrinólisis

Existen tres activadores principales del sistema fibrinolítico: fragmentos del factor Hageman, urocinasa (UK) y activador tisular del plasminógeno (tPA).

tPA Células endoteliales

Plasminógeno

Plasmina

Polímeros de fibrina

Sistema monocitos y macrófafos

Fibrinólisis Activadores del plasminógeno: Intrínseco: XIIa, escinde el plasminógeno para formar plasmina Extrínseco: Serinaproteasa (derivado del endotelio), Xa, Trombina, FAP, Bradicinina, Proteína C. Inhibidores de la fibrinólisis: Antiplasmina alfa2 y macroglobulina alfa2 Fibrinólisis patológicas: a) Primarias: Cirugias, estrés, ejercicio (Plasminógeno) b) Secundarias: Por coagualación intravascular diseminada (CID)

F i b r i n ó l i s i s

Hemostasia Normal Equilibrio entre la formación y disolución (fibrinólisis) de los trombos: A. Formación del tapón hemostático de plaquetas: Lesión

Exposición de colágeno

Adhesión

Agregación

B. Coagulación de la Sangre: Activación del factor XII (Hageman) inicia la vía intrínseca C. Fibrinólisis: Plasminógeno

Plasmina

Hemostasia Anormal Causada por trastornos del equilibrio normal entre la formación del trombo y la fibrinólisis Un cambio hacia la formación del trombo: Trombosis y oclusión vascular Formación del trombo:

Alteraciones endoteliales Alteración del flujo sanguíneo

Cambio de sangre Ingreso de sustancias tromboplasticas (veneno de serpiente, toxinas vegetales, entre otros) Un cambio hacia la fibrinólisis o deficiencias de factores de coagulación: Trastornos hemorrágicos

Evaluación de la función Hemostática Toma de muestras Anticoagulantes: 1. Citrato de sodio (para evaluar factores de coagulación) 2. EDTA: Evaluación de plaquetas

Evaluación de la función Hemostática 1.- Tiempo de coagulación: Técnica de Lee y White. Técnica del tubo capilar Interpretación: Se prolonga el TC cuando existen Trastornos como: 1. Deficiencia de Fibrinógeno 2. Hemofilia A (Deficiencia del FVIII) 3. Hemofilia B (Deficiencia del F IX) 4. Enfermedad de Von Willelebrand 5. Hepatopatía Grave 6. Deficiencia de Vitamina K

Evaluación de la función Hemostática 2.- Tiempo de hemorragia o sangría: Útil para valorar la eficiencia de los elementos capilares y plaquetarios. Interpretación: Es normal en animales domésticos de 2 a 5 minutos, se prolonga en casos de: 1. Defecto en la pared de los vasos 2. Defectos palquetarios pro trombocitopenia o plaquetas anormales 3. Enfermedad hepática grave 4. Uremia 5. Administración a grandes dosis de anticoagulantes 6. Enfermedad de Von Willebrand

Evaluación de la función Hemostática 3.- Recuento de Palaquetas: Métodos directos o Indirectos Directos: Contaje de plaquetas similar al contaje de eritrocitos Indirectos: Contaje de plaquetas pro frotis de sangre teñido Interpretación: Valores normales varían de 175.000 a 500.000 plaquetas /µl. Hemorragias por trombocitopenia: petequias o equimosis Cualquier enfermedad medular puede producir trombocitopenia Trombocitopenia se presenta en forma secundaria en enfermedades bacaterianas y virales, y procesos patológicos autoinmunes Causas Ideopáticas y por CID

Evaluación de la función Hemostática 4.- Fibrinógeno: Método de determinación proteínas plasmáticas con el refractómetro.

Interpretación: A veces la disminución de el fibrinógeno acompaña a enfermedades del hígado. Valores de 60 a 100 mg/ml se acompaña con retraso de la formación del coágulo o nula formaciónn del mismo

Evaluación de la función Hemostática 5.- retracción del coágulo: Método sencillo, es evidente en tubos de sangre sin anticoagulantes, incubados a 37° C Interpretación: Se retrae visiblemente en las primeras 2 a 4 horas. Se altera en la fibrinogenia, en la trombocitopenia si hay menos de 100.000 plaquetas/µl

Evaluación de la función Hemostática 6.- Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPA): Método sencillo, requiere realizar siempre un suero testigo Interpretación: Se considera anormal si el TTPA es de 30 a 50% mayor al testigo

Se es anormal este tiempo se debe sospechar de deficiencia de los factores: • VIII (FEF) • IX (Antihemofílico) • X (Stuart) • XI (Tromboplastina) • XII (Hageman)

Evaluación de la función Hemostática 7.- Tiempo de Protrombina: Método sencillo, se mezcla tromboplastina con el plasma problema. (citrato u oxalato de sodio), requiere realizar siempre un plasma testigo Interpretación: Se considera anormal cuando el tiempo es de 30 a 50% mayor que el testigo Se retarda la reacción por carencia de los factores: • V (proacelerina) • VII (proconvertina) • X (Stuart)

Evaluación de la función Hemostática 8.- Consumo de Protrombina: Esta técnica es similar a la del Tiempo de Protrombina, sólo que se usa suero, en vez de plasma Interpretación: Ayuda a descubrir deficiencias en la síntesis de tromboplastina. Este se encuentra alterado en enfermedades como: • Hemofilia A y B • Trombocitopenia • Trombocitopatías • Defecto del sistema intrínseco

Evaluación de la función Hemostática 9.- Tiempo de trombina (TP): Se mide el tiempo que tarda en formare el coágulo de fibrina.Requiere igualmente de una muestra testigo. Interpretación: El resusltado es anormal si el tiempo es mayor 1.3 veces que el testigo El tiempose prolonga en animales con: • Hipofibrinogenemia • Desfibrinogenemia • Productos de degradación de fibrina son abundante o si hay heparina en el palsma