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• Miguel Ángel Domínguez López

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GUION DE ENTREVISTA

FICHA DE IDENTIFICACION Nombre:

Estado civil:

Edad:

Escolaridad:

Fecha de nacimiento:

Teléfono:

Ocupación:

Motivo de consulta: Síntomas:

Dinámica familiar (Actual) 1. 2. 3. 4. 5.

¿Con quién vives actualmente? ¿Cómo es tu relación con tus padres? ¿Tienes algún rol dentro de la familia? ¿Cuál es su situación económica actualmente? ¿Te sientes cómodo?

Dinámica familiar (Origen) 1. ¿Cómo es tu relación con tu familia? 2. ¿Tienes alguna preferencia por tus padres? ¿Por qué?

3. ¿Existe alguna dificultad o problema con algún miembro de tu familia? 4. ¿Haz tratado de buscar alguna solución? 5. ¿Cuál es la relación que llevas con tus hermanos?

Antecedentes patológicos o de salud

1. ¿Eres propenso a padecer alguna enfermedad genética o hereditaria? ¿por parte de quién? 2. ¿Te ha generado algún problema recientemente?

3. ¿Padeciste de enfermedades en tu infancia, adolescencia, juventud? 4. ¿Llevaste o llevas algún tipo de tratamiento? (en caso de enfermedad)

Antecedentes del desarrollo 1. 2. 3. 4.

Durante tu crecimiento ¿Tuviste alguna dificultad motora? ¿Te quedaron secuelas de ese problema? ¿Has tenido problemas motrices recientemente? ¿De tus familiares, alguien ha padecido algún problema motriz?

Antecedentes académicos – escolares 1. ¿Hasta qué grado de estudios llego? 2. ¿El no terminar de estudiar creo un conflicto con usted? 3. ¿Qué carrera eligió? ¿Por qué? 4. ¿Cómo influencio en usted el llegar hasta ese grado de estudio? Relaciones Sociales 1. ¿Tienes amigos? 2. ¿Qué tipo de relación tienes con ellos? 3. ¿Qué influencia tienen ellos en ti? 4. ¿Cómo influye en ti el relacionarte con otras personas? 5. ¿Crees que algunas amistades te afectan y otras te benefician? ¿Por qué?

Descripción del paciente: