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• Katia Mendez Barrientos

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Propuesta de un Programa de Estimulación Auditiva para Personas Adultas Mayores con Presbiacusia, 2011.

Introducción: Muchos se preguntarán, ¿por qué la iniciativa realizar una propuesta para estimular la audición de las personas adultas mayores, si es una población minoría en nuestro país? Pues bien, a esto podemos responder que no es tan sólo una simple propuesta sin fundamentos básicos, los cuales se irán desarrollando a lo largo del documento, sino que ha sido todo una investigación fundamentada para poder llegar a la propuesta de un programa que brinde ese prioridad a la población adulta mayor que se está viendo afectada por un mundo estrictamente comunicativo sonoramente. Según el Censo realizado en el año 2000, la población total de Costa Rica era de 3.810.179 de habitantes. La población mayor de 65 años representa un 5.6% de la población total (213.332 personas). De este total la población adulta mayor que presenta algún tipo de discapacidad se reporta con un 5.35%, de los cuales el 13% presenta algún grado de sordera, sólo superado por la ceguera con un 31%. Aparte de esto si tomamos en cuenta que la población de personas mayores de 65 años se duplicarán en los próximos 20 años, según así lo revela el primer informe de estado de la persona adulta mayor realizado por la Universidad de Costa Rica, en el año 2008. El estudio revela que para el 2028 1

ya no serán 278 mil ancianos, como los que hay aproximadamente en la actualidad, sino que serán al menos 600 mil. Esto, como parte de cambios que hemos notado con el paso de los años, dado a los avances y alcances en la tecnología médica, social y cultural, el promedio de vida ha ido en aumento y por ende la calidad de vida de nuestros ancianos también. Lo anterior, son datos fundamentales a tomar en cuenta para hacer notar la importancia que tiene este fragmento de nuestros habitantes, para comenzar a trabajar y apoyar más a esta población que se ha dejado de lado. Si la población geriátrica va en aumento, por ende la presbiacusia es y será una discapacidad relevante, por lo que como Audiólogos nos representa un gran reto a desempeñar y por qué no empezar desde ya con una propuesta que nos ayude a brindar calidad auditiva a nuestros adultos mayores.

Justificación En Costa Rica el abordaje de la pérdida auditiva en el adulto mayor ha sido exclusivamente protésico, facilitando a través de estos, una mejor conducción del sonido a través del sistema auditivo periférico, sin embargo, a pesar de contar hoy día con audífonos de alta tecnología, que intentan mejorar las condiciones auditivas de los hipoacúsicos, seguimos lidiando día a día en nuestros consultorios con la famosa frase: “oigo pero no entiendo”, lo que evidencia la problemática del sistema auditivo central para procesar la información acústica que recibe. Lo anterior demuestra, que no es suficiente facilitar la trasmisión del sonido a través del sistema auditivo periférico, si el cerebro no entiende lo que escucha. Actualmente en Costa Rica, el rol del audiólogo en la atención geriátrica se limita en la detección de la hipoacusia y la rehabilitación a través de prótesis auditivas, por ésta razón, es importante diseñar un programa, cuyo propósito sea guiar al audiólogo en la estimulación de ciertas habilidades corticales, con el fin de complementar la adaptación protésica y ofrecer al paciente adulto mayor una verdadera rehabilitación funcional de su audición. Con ésta guía el audiólogo podrá brindar sesiones de estimulación auditiva que ayudará a su paciente a integrar mejor la información acústica que recibe su cerebro, para así, potencializar al máximo sus habilidades auditivas y sacar el máximo provecho de sus audífonos.

Objetivos del Programa de estimulación auditiva

Objetivo General: 1- Mejorar la calidad auditiva del paciente adulto mayor con presbiacusia Objetivos Específicos: 1- Conocer las principales características de la presbiacusia. 2- Identificar las principales habilidades auditivas que se deben estimular en el paciente adulto mayor. 3- Considerar los aspectos que se deben tomar en cuenta para iniciar un programa de estimulación auditiva en los pacientes con presbiacusia. 4- Elaborar una guía de ejercicios prácticos que permitan estimular las principales habilidades auditivas en el paciente adulto mayor. 5- Brindar asesoría y seguimiento al paciente y su familia sobre el proceso de rehabilitación auditiva.

Dirigido a: Esta propuesta está dirigido a personas adultas mayores con presbiacusia, que cuenten con la adaptación protésica, recomendada según sus necesidades audiológicas. ¿Porqué adultos mayores con presbiacusia? Cuando existe una alteración que afecté el sistema auditivo periférico, como es el caso de la presbiacusia, tendremos concomitantemente, repercusiones significativas, en áreas superiores, las cuales se encargan de decodificar la información sonora. La deprivación auditiva, causada por una pobre estimulación del sistema auditivo, las implicaciones de la hipoacusia neurosensorial, el desgaste natural que también sufren las estructuras corticales y ciertas enfermedades propias del adulto mayor, provocan una mayor dificultad para que el cerebro entienda lo que el oído escucha. Por ésta razón, se requiere una rehabilitación integral, que contemple no solamente la amplificación del sonido, a través de prótesis auditivas, sino

también

estrategias que faciliten al sistema auditivo central procesar la información recibida, para que así, el paciente pueda sacar el máximo provecho de su adaptación protésica.

Dirigido por: La Audiología es el campo de investigación dedicado al estudio de la audición, especialmente de los trastornos auditivos que no pueden corregirse por medios médicos. Es la ciencia que interviene en la prevención, la evaluación clínica, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación protésica y el control de los trastornos auditivos y del equilibrio en las personas de todas las edades (Asociación Costarricense de Audiología, 2010), por lo tanto el audiólogo, será el profesional idóneo para crear, desarrollar, coordinar y dirigir un programa de estimulación auditiva.

La presbiacusia como parte del envejecimiento Como parte del ciclo de vida del ser humano, está definida la etapa en la cual nuestro organismo comienza con su proceso de desgaste y deterioro de las principales actividades fisiológicas. Este proceso lento y progresivo difícil de terminar el momento de su inicio, pues se le considera impredecible, es a lo que se le llama envejecimiento. Es en este lapso de nuestra vida, en donde una vez alcanzada

la

cúspide de nuestro bienestar orgánico y fisiológico, inicia un descenso y pérdidas funcionales del organismo y los tejidos. A medida que sobrepasamos los 65 años aumenta la probabilidad de que en los próximos años aparezca una limitación en la funcionalidad del organismo. El envejecimiento es un proceso propio para todos los seres vivos, por lo que no tiene distinción y por ende es un proceso irreversible. Con los adelantos en la tecnología médica y en general, se ha logrado que éste no sea tan marcado para muchos de los individuos, más no detenerlo por completo. Ésta etapa se da de manera fisiológica para todos los organismos, sin embargo se ve acompañada patologías relacionadas con ella. No todos los seres humanos envejecemos de la misma manera, de hecho hasta dentro del mismo cuerpo, éste deterioro varía de un órgano a otro. Existe una inclinación en ciertas personas a padecer patologías que hasta hace poco se consideraban propias del envejecimiento, sin embargo actualmente se consideran enfermedades. Como por ejemplo se pueden citar hipertensión arterial, diabetes, osteoporosis, Enfermedad de Alzheimer, enfermedad de

Parkinson, cataratas; por lo que mucha de ellas pueden prevenirse i controlarse para que no evolucionen tempranamente en discapacidad. Con todo esto, nuestro cuerpo va perdiendo capacidades óptimas para desenvolverse con una buena calidad de vida. Es notorio el desgaste del sistema muscoesquelético, vascular, sensorial, visual y entre otros el auditivo.

Es por ello, que conforme vamos peinando canas, así mismo nuestro sentido del oído inicia su proceso de desgaste funcional en general. Así, da como resultado la prebiacusia, la cual es nuestro tema central a tomar en cuenta. Definición y tipos de Presbiacusia: La presbiacusia es la pérdida auditiva de la persona adulta mayor, que tiene como principales características ser una hipoacusia bilateral, simétrica, neurosensorial y progresiva, además, es reconocida como una hipoacusia multifactorial ya que está relacionada a factores genéticos y ambientales. Otra característica intrínseca de la presbiacusia, pero no menos importante, es el componente emocional que afectará en menor o mayor grado las relaciones interpersonales del adulto mayor. Según el Laboratorio de Neurobiología de la Audición de la Universidad Complutense de Madrid, la presbiacusia se define como una pérdida progresiva, bilateral y generalmente simétrica de la audición, relacionada directamente con el envejecimiento del sistema auditivo que no puede ser explicada por procesos traumáticos, genéticos o patológicos extraordinarios.

Tipos de Presbiacusia A continuación se hará un breve repaso sobre la fisiopatología de la presbiacusia según Schuknecht. Presbiacusia Sensorial: ésta se caracteriza por atrofia del órgano de Corti y en algunos casos, afectación del VIII par (nervio auditivo), éste último, manifestándose tardíamente. Éste tipo de presbiacusia produce

una

hipoacusia neurosensorial en las frecuencias altas y es señalado como un proceso lento e insidioso que inicia a edades tempranas. Según Schuknecht éste tipo de presbiacusia se origina por una disminución de la actividad encimática del oído interno que ocasiona la muerte de las células ciliadas del órgano de Cortí. Presbiacusia neurológica: en éste tipo de presbiacusia encontramos pérdida de hasta un 50% o más de células y fibras nerviosas en el sistema nervioso central (SNC) provocando una degeneración , sobre todo, en la porción basal del ganglio espiral (Fleischer, 1956), por lo que en realidad es una presbiacusia tipo ganglionar. Es una de las presbiacusia que se desarrolla en edades más tempranas. La configuración audiómetrica de ésta patología auditiva, es similar a la presbiacusia sensorial, es decir, caída importante en frecuencias altas, pero con una discriminación pobre, que en la mayoría de los casos, es la manifestación más temprana, siendo característico la regresión fónemica, caracterizada por presentar mejor discriminación a menor intensidad. Según Schuknecht ésta denegeración neural está ligada a factores genéticos. Presbiacusia metabólica: ésta se manifiesta por alteración en ciertos procesos bioquímicos y/o biofísicos involucrados en el mecanismo de la transducción

sonora, es decir, la transformación de la energía mecánica en energía bioléctrica. Se conoce que la Estría Vascular es la encargada del mantenimiento bioquímico de la endolinfa, líquido que ocupa la rampa media del oído interno, donde reposa las células sensoriales, por lo que se le conoce también como presbiacusia Estrial. Su alteración producirá una pérdida de un 30% o más de tejido estrial, evidenciando, curvas audiométricas planas, con una discriminación conservada. Presbiacusia mecánica: es una hipoacusia lentamente progresiva, causada por alteraciones mecánicas en la rampa media de la cóclea, afectando principalmente el movimiento de la membrana basilar y el ligamento espiral. Algunas investigaciones han revelado la existencia de calcificación en la porción basal de la cóclea, provocando rigidez en el sistema. Su diagnóstico se hace por exclusión o en ausencia de alteraciones histológicas aparentes. Otros tipos de presbiacusia Otro tipo es la presbiacusia vascular, la cual genera controversia, ya que algunos investigadores afirman que no es concluyente la relación causal entre alteraciones metabólicas y circulatorias y la pérdida auditiva, por otro lado, investigaciones

sobre

las

metabolopatías

y

sus

repercusiones

cocleovestibulares señalan lo contrario. Presbiacusia vascular: está relacionada a ciertas enfermedades vasculares en donde se produce pérdida de pequeños vasos que irrigan el ligamento espiral y la estría vascular, provocando alteración en el proceso de nutrición coclear.

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Presbiacusia mixta: cuando los pacientes reúnen criterios patológicos significativos en más de una estructura coclear se clasifica como presbiacusia mixta. Presbiacusia Central: En la actualidad se habla de la Presbiacusia central, tratando de dar explicación al pobre desempeño auditivo de las personas adultas mayores, aún con adaptación protésica, que muestran un déficit en las habilidades auditivas implicadas en el procesamiento central de la información.

Estimulación: El término estimulación hace referencia a cualquier actividad que se realiza con el fin de brindar nuevas experiencias para así incidir en la función cerebral. La estimulación temprana trata de brindar un acercamiento del niño al ambiente que lo rodea, con la intensión de desarrollar al máximo sus habilidades. Por otro lado, la estimulación terapéutica, tiene como objetivo potencializar al máximo las habilidades residuales del paciente que ha sufrido alguna afectación en el Sistema Nervioso Central (SNC). Gracias a la neuroplasticidad, el cerebro tiene la maravillosa capacidad de adaptarse y permitir un fenómeno biológico, que no debe ser visto, únicamente, como una modificación física o estructural del cerebro sino como un cambio bioquímico y comportamental en la función cerebral. Esta plasticidad cerebral es definida como una mejora en la eficiencia sináptica, favorecida por la memoria y el aprendizaje (Kandel, 1981). El cerebro humano tiene la habilidad de auto-

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organizarse

después

de

una

privación

sensorial,

permitiendo

una

reorganización de funciones en sus áreas vecinas (Brasil-Neto et al., 1993). Poca, M.A., Mataró, M., 2006, demostraran a través de estudios que la estimulación ambiental en animales puede modificar las estructuras corticales. Estos estudios demostraron cambios en la estructura del árbol dendrítico y en la longitud de las dendritas, así como, en el número de sinapsis por neurona, e inclusive un cambio en su tamaño celular. Esta capacidad de cambio crea condiciones para que el cerebro responda a estímulos ambientales e internos del propio organismo, que surjan a partir de las experiencias de cada individuo, es decir, a partir de la estimulación, para que el mismo pueda solventar las necesidades de funcionalidad del área afectada. Neuroplasticidad & Estimulación La neuroplasticidad fue definida por Gollin (1981) como el potencial para el cambio, la capacidad para modificar nuestra conducta y adaptarse a las demandas de un contexto particular. Para Kaplan (1983) es una habilidad para modificar sistemas orgánicos y patrones conductuales. Distintos autores aportan diferentes elementos a la definición de plasticidad neuronal, pero todas concuerdan en la maravillosa capacidad del Sistema Nervioso Central para adaptarse a nuevos aprendizajes. Hace varios años se creía que el sistema nervioso central no tenía la capacidad de regenerarse, era un sistema inmutable e irreparable, años más tarde, la ciencia da palabras más alentadores, afirmando que en

edades

tempranas, es decir en la primer infancia, podría ocurrir cambios positivos a nivel neuronal, a través de la estimulación temprana, hoy día se sabe que el cerebro a lo largo de la vida tiene la posibilidad de optimizar el rendimiento y sus capacidades. Actualmente la neuroplasticidad es considerada la base biológica en la que se fundamenta la rehabilitación de funciones dañadas debido a daños en el sistema nervioso central, sean estos estructurales o funcionales. En el hombre el número de sinapsis aumenta

considerablemente

durante los primeros dos años de vida, considerándose hasta un 50% más que en los adultos, la misma decae entre los 2 y 16 años manteniéndose relativamente constante hasta los 72 años de edad. Estos datos explican el rápido aprendizaje en los niños pequeños, ya que al existir mayor número de conexiones neuronales existirá una mayor facilidad del cerebro para nuevos aprendizajes. Conforme avanza la edad muchas de esas conexiones irán muriendo y otras se establecerán con mayor fuerza, no obstante, el cerebro siempre tendrá la capacidad de adecuarse a distintas circunstancias fisiopatológicas, por éste motivo la neuroplasticidad debe ser comprendida como una propiedad del sistema nervioso central que se observa a lo largo de toda la vida. Se ha documentado dos tipos diferentes de neuroplasticiadad: la plasticidad por crecimiento y la plasticidad funcional. A continuación haremos un breve resumen de cada una de ellas: Neuroplasticidad por crecimiento: en ésta se han identificado cuatro procesos:

1- Regeneración axonal: este consiste en la regeneración de axones del sistema nervioso periférico por crecimiento. 2- Gemación: conocida también como colateralización, se diferencia del anterior en que aquí el crecimiento ocurre a expensas de axones sanos, éste proceso ayuda a formar nuevas sinapsis lo cual ha demostrado recuperar funciones afectadas por lesiones e inclusive retardar la aparición de enfermedades neurodegenerativas. 3- Sinaptongénesis reactiva: éste proceso comienza con la gemación y termina con la formación de nuevos contactos funcionales. Al parecer la regeneración de axones intactos y la producción de nuevas sinapsis constituye la base de los mecanismos neurofisiológicos de la recuperación de ciertas funciones tras una lesión cerebral. 4- Neurogénesis:

estudios

recientes

en

diversos

vertebrados,

han

demostrado la formación de nuevas células nerviosas en el cerebro adulto. En roedores se conocen dos áreas donde la neurogénesis se mantiene activa en edades muy avanzadas. Estas áreas son las zonas subventricular de los ventrículos laterales y el giro del hipocampo. Las nuevas células pueden distribuirse a regiones distantes lo que añade un valor terapéutico. Un reciente estudio indica que neuronas ya diferenciadas pueden recuperar sus capacidades mitóticas si se colocan en un ambiente adecuado. Por otra parte, un grupo de investigadores demostró la capacidad de regeneración neuronal en cultivos de células de individuos muertos causada por daños no neurológicos, invalidando la teoría de la no regeneración del sistema nervioso central.

Plasticidad Funcional: La plasticidad sináptica fue definida como la capacidad plástica de las conexiones sinápticas, las cuales pueden ser de diferentes formas, según su duración y según sus mecanismos implicados. Desde su descubrimiento la plasticidad sináptica se la ha vinculado con aspectos de memoria, sin embargo, en la actualidad se propone como un mecanismo importante en la maduración funcional de las sinapsis y en los procesos de remodelación que favorecen la rehabilitación de ciertas funciones dañadas por procesos degenerativos. Este mecanismo además de provocar cambios funcionales puede activar procesos de crecimiento. Investigaciones recientes han demostrado la presencia de sinapsis silentes pre-existentes a una lesión, las cuales representan una reserva funcional importante. Al respecto Morero Guea (2001) refiere que éstas sinapsis, hasta ahora inactivas, pueden entrar en actividad después de una lesión neuropsicológica. Los mecanismos de neuroplasticidad, sean por crecimiento o funcional, explican la capacidad de rehabilitación que un individuo pueda tener tras una lesión neurológica. Esta recuperación, sin embargo, dependerá de ciertos factores como la edad del paciente, la dominancia cerebral, el nivel cognitivo, la etiología de la lesión, el tiempo transcurrido desde su aparición, la extensión del daño, entre otras variables. Actualmente se conoce que ciertos agentes tienen la capacidad de modificar la plasticidad cerebral, entre ellos se encuentran los factores neurotróficos, los relacionados con el soporte metabólico, y los factores ambientales

Los factores neurotróficos son pequeñas moléculas de proteína natural capaces de estimular y promover la supervivencia y desarrollo de las células nerviosas. Por otra parte, los relacionados al soporte metabólico implican una remodelación que demandan síntesis de ciertas proteínas. Con respecto, a los factores ambientales, hay evidencia interesante como la desarrollada por Rosengweigy y Bennet (1960), los cuales demostraron que ratas criadas en ambientes enriquecidos (con cajas, laberintos, escaleras, objetos) tenían una corteza cerebral más gruesa, con más conexiones sinápticas y un mayor número de dendritas.

Por otra parte, Greenough y Chan expuso un grupo de roedores en un ambiente tranquilo y aislado y a otro grupo en un ambiente enriquecido en la que existían diferentes objetos que día a día eran cambiados. Al cabo de algunos días analizaron a ambos grupos para determinar si había un cambio estructural. Sus investigaciones demostraron que el grupo que fue expuesto a mayor estimulación sensorial tenía un cambio en la longitud dendrítica y en el número de vesículas sinápticas, demostrando así que la manipulación ambiental puede modificar la morfología cerebral ya que el ambiente y el entrenamiento contribuyen a la reorganización anatómica y fisiológica del cerebro. Gollin (1981) también afirma que la actividad conductual puede utilizarse para promover la actividad neuronal que estimula el crecimiento de las dendritas y un mayor número de sinapsis. Los investigadores Finger y Stein (1982) afirman que los estudios realizados con animales demuestran

la

capacidad que las neuronas tienen para modificar sus procesos bioquímicos, morfológicos y electrofisiológicos a través del desarrollo, la experiencia y el aprendizaje. Diversos estudios han confirmado las investigaciones de Greenough y Chan, afirmando que la vida en ambientes enriquecidos incrementan el potencial de las neuronas, sus ramificaciones y su densidad, además aumenta el número de interconexiones por neurona y el tamaño de los contactos sinápticos, mejorando además el proceso de vascularización cerebral. Queda, por lo tanto, demostrado que todo estímulo sensorial, motor y/o cognitivo al que estuvieron expuestos estos roedores estimularon sus mecanismos de plasticidad que provocaron, posteriormente, un cambio significativo en su morfoestructura. Todos los experimentos que utilizaron el paradigma de ambiente enriquecido demostraron que la estimulación neural de cualquier tipo, en cualquier etapa de la vida produce un mecanismo de plasticidad importante, tanto para la maduración morfofuncional del sistema como para su reparación en caso de daño.

Estimulación Auditiva: Comprendiendo mejor como la estimulación logra reorganizar las funciones afectadas en el SNC, podemos concluir que la estimulación auditiva, será la herramienta que nos ayude activar aquellas zonas del cerebro, cercanas a la lesión, con la intensión de provocar una reorganización de

funciones que le permitan al cerebro tomar otras rutas de acceso para que la información acústica sea procesada y comprendida. Metodología: Este programa está estructurado en cinco grandes habilidades auditivas que serán el pilar en la guía de rehabilitación auditiva, éstas son: Percepción auditiva Recepción auditiva Discriminación auditiva Asociación auditiva Memoria auditiva

A continuación definiremos cada una de ellas.

Percepción Auditiva: según el Diccionario de la Real Academia Española, la percepción es la sensación interior que resulta de la impresión material hecha en nuestros sentidos. Por otra parte, la enciclopedia Wikipedia da una definición más amplia, indicando que es un proceso nervioso superior que permite al organismo, a través de los sentidos, recibir, elaborar e interpretar la información proveniente de su entorno. Por lo tanto, la percepción auditiva es el resultado de los procesos psicológicos que tienen lugar en el SNC y permiten interpretar los sonidos recibidos. A través de la percepción se

puede

reconocer las cualidades propias del sonido, como la intensidad , frecuencia, timbre y duración. La intensidad, definida como la habilidad para determinar sí un sonido es débil o fuerte, el tono o frecuencia, el cual nos permite identificar

si un sonido es grave o agudo, el timbre, entendiéndose como la habilidad de poder diferenciar dos sonidos parecidos en intensidad y frecuencia pero emitida por fuentes diferentes y la cuarta habilidad, la duración de un estimulo acústico, el cual nos permite indicar si el mismo fue largo o corto. En conclusión podemos definir la percepción como la habilidad para reconocer adecuadamente los sonidos que se oyen, implicando el poder detectar diferencias y semejanzas entre dos o más estímulos sonoros.

Recepción Auditiva: se refiere a la habilidad para entender lo que se escucha. Ésta

habilidad

auditiva

nos

permite

identificar

palabras,

oraciones,

conversaciones u sonidos conocidos, comprender descripciones verbales y determinar cuándo una palabra no tiene relación o sentido en una narración o contexto. El ejemplo más claro, sería cuando estamos rodeados de personas que están conversando en un idioma que no conocemos, podemos escuchar que hablan pero no vamos a comprender lo que dicen. De ahí la diferencia entre oír y entender, ya que podemos estar conscientes de que alguien está hablando pero nuestro cerebro no cuenta con información almacenada necesaria para comprender ese idioma.

Discriminación auditiva: es la habilidad para reconocer diferencias de frecuencias,

intensidad

y

timbre

entre

dos

o

más

sonidos.

Esta habilidad auditiva nos permite identificar las cualidades y reconocer las diferencias entre dos o más sonidos o/y palabras, a través de la diferenciación que realiza nuestro cerebro. El diccionario de la RAE define Discriminación como distinguir, diferenciar una cosa de la otra. Expertos han comprobado que

una pobre discriminación auditiva disminuye la capacidad para realizar procesos de análisis fonético como los siguientes: Discriminar la semejanza en los sonidos iniciales o finales de palabras Discriminar sonidos articulatoria y acústicamente próximos Buscar una palabra que rime con otra Reconocer palabras que rimen Componer y descomponer palabras en sus elementos constitutivos Distinguir la diferencia entre dos palabras con un terminación similar, esto imposibilita aprender y asociar adecuada y de manera constante, los fonemas de las palabras con sus correspondientes grafías

Asociación auditiva: es la relación existente entre el significado y el sonido. Esta es la etapa final de todo proceso perceptual. Esta habilidad envuelve las experiencias previas del sujeto con lo que escucha y la imagen mental que tiene del mismo. Cuando escuchamos determinada palabra, por ejemplo carro, nuestro cerebro realiza la asociación entre lo que escuchamos y la imagen que tenemos sobre el carro, es decir, pensamos que el carro es un medio de transporte, tiene cuatro ruedas, tiene asientos, puertas…nuestro cerebro, en ese momento no tiene la imagen de un pájaro, por ejemplo, porque no es el significado cognitivo que tenemos sobre la palabra carro. Para la asociación auditiva, además, de necesitar de un buen desempeño auditivo, se requiere de procesos cognitivos como la memoria y la experiencia del sujeto con el sonido y el significado.

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Memoria auditiva: la memoria es un elemento fundamental en el aprendizaje y depende de complejos procesos cognitivos. Es definida como la capacidad cognitiva que posibilita a un sujeto a registrar, conservar y evocar las experiencias, sean estas imágenes, ideas, acontecimientos, sentimientos, entre otros. La memoria auditiva, según el diccionario RAE , es la capacidad para retener, evocar, reproducir verbal y correctamente, a mayor o menor plazo información recibidad por el sentido del oído: grupos de palabras, nombres, secuencias, números, cuentos, poemas, rimas, adivinanzas, órdenes, entre otros.

Selección figura fondo (figura-fondo auditiva): habilidad para seleccionar un estímulo sonoro significativo dentro de una gama de sonidos presentados simultáneamente. Esta es una de las principales dificultades del paciente con presbiacusia, ya que en ambientes donde existe ruido competente, el cerebro no logra “separar” el ruido del habla. La figura fondo auditiva es aquella que nos permite entender una conversación en medio de una situación ruidosa, por ejemplo, en un salón donde hay música y varias personas conversando, en éste momento nuestro sistema auditivo central, logra hacer una diferenciación entre el ruido y el habla.

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Aspectos a tomar en cuenta… Los beneficios de la rehabilitación auditiva, a través de la estimulación, dependerá de varios aspectos que deben ser tomados en cuenta; los más relevantes son:

Edad: Según las investigaciones la pérdida auditiva en el ser humano, causada por el envejecimiento, aumenta en edades comprendidas entre los 60 y 70 años, ya que en ésta etapa de la vida, se inicia un proceso de envejecimiento coclear, que involucra una disminución en la sensibilidad auditiva en un rango frecuencial importante (500 a 4000Hz), siendo éste donde se concentra la mayor cantidad de energía necesaria para la comprensión del lenguaje oral. Ya en pacientes mayores de 80 años, se espera, simultáneamente, a la afectación neural, un compromiso cortical en hasta un 95% de los casos. Estos datos nos permiten elaborar estrategias de rehabilitación diseñadas para cada tipo de paciente, ya que sus signos y síntomas auditivos serán diferentes en el transcurso del tiempo.

En edades tempranas se debe enfocar, primeramente, la rehabilitación, en una adaptación protésica que cumpla con las necesidades audiológicas y no audiológicas del paciente, además se deberá desarrollar un programa de estimulación auditiva diseñado a las necesidades particulares de cada paciente.

Ya en etapas más tardías, las necesidades del paciente serán más complejas, ya que se esperará un compromiso central, conforme avanza la

edad, que involucrará habilidades de codificación del sonido. En estos casos la intervención debe proveer no solo la amplificación sino el reforzamiento de estrategias de estimulación auditiva que provoquen una mayor y mejor plasticidad cerebral.

Debemos tener muy presente que la estimulación debe iniciarse simultáneamente con la adaptación de audífonos, para asegurarnos que cuando lleguen los años, en los cuales, se manifiesta el envejecimiento cortical, el sistema nervioso auditivo central, esté entrenado, preparado y cuente con las herramientas necesarias para solventar las nuevas demandas.

Ese primer proceso de adaptación deberá ser acompañado con estrategias para estimular el sistema auditivo, y deberán reforzarse conforme vaya avanzando la edad ya que el cerebro necesitará fortalecer, a través del ejercicio, sus funciones.

Patologías asociadas: No podemos desligar el deterioro auditivo del paciente con presbiacusia, con las patología propias del adulto mayor. Los problemas vasculares,

psicológicos,

psiquiátricos,

algunas

enfermedades

desmielinizantes, alteraciones neurológicos entre otros, son factores que pueden afectar aún más el procesamiento auditivo central.

Tiempo de deprivación auditiva: una de las principales causas de los trastornos en el procesamiento auditivo, tanto en edades tempranas como en la vejez, es la poca o mala estimulación auditiva. Una hipoacusia, sea conductiva

o neurosensorial, instaurada por un periodo de tiempo significativo, hace que el cerebro se acostumbre a “escuchar mal”, provocando respuestas inadecuadas. La hipoacusia en los niños, según la edad, puede ocasionar problemas o atrasos en la adquisición y desarrollo del lenguaje, causado a su vez por la mala recepción que tiene el cerebro de lo que escucha; en cambio en los adultos mayores, la pérdida auditiva, influirá negativamente en las habilidades auditivas ya desarrolladas a lo largo de la vida, como la memoria auditiva, figura-fondo auditivo, discriminación, atención entre otros. El paciente adulto con hipoacusia recibe, en general, las imágenes

acústicas

distorsionadas y con el trascurso del tiempo puede irlas olvidando. Por esta razón, es importante la detección temprana de la hipoacusia, ya que permite abordar la misma sin riesgo de que se vayan perdiendo funciones por falta de estimulación sensorial, las cuales pueden preservarse si se implementa un trabajo integral en el paciente oportunamente.

Grado y tipo de hipoacusia: En la población adulta mayor con presbiacusia, es importante, como ya se ha mencionado, reconocer las habilidades propias del procesamiento auditivo central para diferenciarlas de las funciones propias del

sistema

auditivo

periférico.

Obviamente

se

requiere

de

equipo

electrofisiólogico de alta tecnología para realizar diagnósticos diferenciales objetivos, entre ambas patologías, sin embargo, al no contar muchas veces con ellas, nos apoyaremos en la evidencia científica y en la experiencia diaria en nuestros consultorios. Esto nos ayudará a identificar no solo

las

hipoacusias periféricas sino aquellas que podrían sugerir afectaciones centrales. Además, de esto no podemos olvidar el grado de hipoacusia, ya que

sus diferentes niveles manifestarán mayor o menor problemática en aspectos tales como la discriminación, reclutamiento, intengibilidad de la palabra, entre otros, aunque hacemos la aclaración que no será siempre proporcional el grado de hipoacusia y las diferentes alteraciones. La configuración de la pérdida auditiva, será otro aspecto a tomar en cuenta, más que todo a la hora de la prescripción del modelo y tecnología del audífono que se desea adaptar.

Tiempo de rehabilitación protésica: en la práctica clínica el paciente que inicia un proceso de adaptación protésica tendrá que pasar por varias etapas, la primera de ellas aprender a escuchar por segunda vez; su cerebro deberá adaptarse a su nueva forma de escucha, tendrá además, que emprender nuevos reaprendizajes, nuevas readaptaciones e incorporar sus dispositivos como parte de su esquema corporal. Cuando un paciente inicia éste proceso, empieza a modificar su forma de recepción sonora, ya que ha perdido ciertas facultades que el propio sistema utiliza en la trasducción y decodificación del sonido a través del sistema auditivo. Por lo tanto, se modifica

algunas

funciones y se abre paso a nueva forma de escucha. Este proceso en algunos pacientes será más lento y otros será un proceso más rápido y todo esto dependerá de varios factores como el tiempo de deprivación auditiva, tipo y grado de hipoacusia, motivación, apoyo familiar, entre otros. Antes de iniciar con el proceso de estimulación auditiva, se debe asegurar que el paciente ya ha superado estas etapas y que está listo para iniciar un nuevo proceso, de lo contrario, no es conveniente pasar a una segunda fase ya que su cerebro no estará preparado para recibir más información.

Adaptación binaural: Existe gran cantidad de bibliografía documentada sobre las ventajas de la adaptación binaural, en aquellos pacientes que lo requieren. En 1950 Koening señaló que la audición biaural tiene la propiedad de reducir los efectos de la reverberación y los ruidos de fondo, hace, además, posible seleccionar un estímulo entre numerosos estímulos, como si se sintonizara un mensaje sonoro que a uno le interesa (efecto “cocktail party”) y favorece la comprensión de la palabra bajo condiciones desfavorables de señal / ruido.

Posteriormente diferentes autores, entre ellos Berganon (1957), Groen (1960), Mackenth (1971) y otros agregaron las siguientes propiedades: 1. Favorece la localización de la fuente sonora. 2. Suma la energía que llega a ambos oídos para los niveles de audición umbral y supraliminar (3 a 5dB). 3. Suma los efectos de información, sobre todo en lo referido a frecuencia, en especial cuando son captados de manera distinta porque hay una alteración auditiva. 4. Se evita el efecto sombra de la cabeza, en especial cuando se está en medio de ambiente ruidoso. 5. Mejora la discriminación en ambientes con ruido competente.

La adaptación bilateral favorecerá, por lo tanto, el proceso de estimulación auditiva, ya que ambos hemisferios serán estimulados simultáneamente, ayudando al cerebro a un mejor desempeño auditivo.

Verificación funcional de los audífonos: Durante todo proceso de adaptación protésica se debe verificar periódicamente el buen funcionamiento de los dispositivos, tanto externos, como el procesamiento de la señal y la ganancia funcional del mismo. Actualmente se disponen de diversos métodos de verificación de resultados, tanto objetivos como subjetivos, algunos de ellos son las mediciones de oído real, el índice de articulación, campo sonoro, entre otros. Los métodos objetivos sirven para corroborar que se ha satisfecho el criterio de prescripción que utilizamos, por otra parte, los métodos subjetivos de verificación nos permiten lograr la aceptación del paciente, quien por supuesto debe jugar un papel activo en el proceso de toma de decisiones respecto al beneficio percibido. Independientemente del método de preferencia, el audiólogo debe evaluar el beneficio que los dispositivos brindan a lo largo del proceso de adaptación, se debe recordar además, que este es un proceso dinámico que irá requiriendo cambios a lo largo del tiempo.

El manejo de expectativas y el apoyo familiar son otros elementos que favorecerán, junto con la estimulación auditiva, el desempeño funcional del paciente. Estos aspectos nunca deben ignorarse ya que si alguno de ellos no es considerado tendremos limitaciones importantes en la rehabilitación. El objetivo de incluir en éste apartado, éstas recomendaciones, es para ratificar la importancia de la estimulación auditiva, sin dejar de lado los aspectos antes mencionados.

Al tomar en cuenta estos factores y otros que puedan ayudarnos a dar un pronóstico sobre la rehabilitación auditiva del paciente, nos aseguraremos que

estamos listos para iniciar un proceso de rehabilitación integral, en donde la estimulación auditiva jugará un papel predominante.

Guía con ejercicios prácticos para estimular auditivamente a una persona adulta mayor

Esta guía permite estimular las principales habilidades auditivas afectadas en pacientes con presbiacusia. La misma tiene como objetivo potencializar las destrezas auditivas de un paciente adulto mayor, usuario o no de prótesis auditivas. Es importante hacer la aclaración que la guía fue desarrollada pensando en la rehabilitación integral del paciente adulto mayor portador de hipoacusia y usuario de prótesis auditivas, sin embargo, puede ser utilizada en pacientes adultos y adultos mayores que no son usuarios de audífonos, pero desean estimular oportunamente su procesamiento auditivo central. Ésta guía contiene algunas actividades que pueden facilitarle al audiólogo la elaboración de otras dinámicas que tengan como objetivo evaluar y estimular las diferentes habilidades auditivas. Antes de elaborar una guía de trabajo es importante recordar: Es necesaria que la actividad sea adecuada para cada paciente, tomando como referencia sus destrezas y limitaciones. Debe ser una actividad lúdica, que promueva la integración sensorial, en donde se contemplen no solo la participación del sistema auditivo, sino también el sistema visual y táctil. Éstas actividades deben ser elaboradas y aplicadas por un profesional en audiología, quién deberá, como se menciono al inicio, adecuarlas a cada paciente, después de haber realizado un minucioso estudio que contemple las características audiológicas y no audiólogicas del adulto mayor.

Es

muy

importante la aplicación de encuestas o cuestionarios para identificar cuáles

son las habilidades auditivas en las que más se debe trabajar con cada paciente. Durante la aplicación de las diferentes actividades podremos evidenciar cuáles serán las áreas que más se debe reforzar en cada individuo. Algunos cuestionarios estandarizados y muy utilizados en la práctica clínica son: APHAB: Items & Subscales, Hearing Aid Reserch Lab, entre otros. Cuando se conozca las áreas a trabajar se determinará cuáles serán los objetivos reales, con la estimulación auditiva y las posibles limitaciones que se pueda tener. Es importante que en éste proceso la familia tenga una participación activa desde un inicio, para que en el momento que lo indique el audiólogo, pueda delegarse en la familia y/o cuidadores la rehabilitación del paciente a través de ejercicios que promuevan la estimulación de las diferentes habilidades auditivas. Es importante rescatar que el audiólogo es el profesional capacitado en la atención del paciente con presbiacusia, es quien conoce los procesos audiológicos del paciente y el grado de aprovechamiento que éste puede tener con sus audífonos. Es además, quien puede determinar el cómo y cuándo, rehabilitar a un adulto mayor, por lo tanto deber ser quien desarrolle los programas de estimulación auditiva y los aplique. El papel de la familia será indispensable ya que serán los encargados de reforzar en casa todas las actividades. Es indispensable recordar que el éxito de toda rehabilitación dependerá del compromiso, la continuidad y el esfuerzo, por parte de todos los involucrados: profesionales, paciente y familia. La determinación de cuántas sesiones se deben realizar, dependerá de las características y necesidades de cada paciente, sin embargo, se recomienda como mínimo dos sesiones semanales de 45 minutos cada uno, esto con el 3 0

objetivo de tener continuidad en el trabajo. La misma debe realizarse en un ambiente tranquilo, iluminado, con buena ventilación, en donde tanto el paciente como el audiólogo puedan estar cómodos y sin interrupciones de ningún tipo. Posterior a cada sesión, el paciente deberá, con ayuda de un familiar o cuidador reforzar las dinámicas realizadas en la sesión en su casa. Sugerencias metodológicas Las siguientes recomendaciones metodológicas están orientadas a facilitar la aplicación de la guía de estimulación auditiva.

Si el paciente muestran dominio en algunas de las habilidades o competencias podrán ejercitarse, pero no tan rigorosamente, deberá, sin embargo, enfocarse en aquellas en las que la dificultad sea evidente. Resultaría provechoso y conveniente, que el profesional aporte su creatividad en la motivación y presentación de los ejercicios Debe respetarse el orden de complejidad con que se van presentando los ejercicios de las diferentes habilidades auditivas, ya que los ejercicios irán de menor a mayor complejidad Lo ideal es realizar un trabajo individual con cada paciente, esto tiene como ventaja que el profesional no tiene que someter el ritmo de la actividad a la totalidad de un grupo, sin embargo, de no ser posible se sugiere un grupo no mayor a dos o tres pacientes como máximo Si por razones especiales el audiólogo tiene que trabajar con un grupo grande, es conveniente organizar pequeños

subgrupos

(máximo cinco personas), en los cuales los participantes tengan competencias y limitaciones similares Se debe tener especial cuidado en no sobrecargar al paciente de dinámicas o ejercicios, ya que puede en algunos casos, provocar fatiga, desmotivación, rechazo o la incapacidad de aprovechar las terapias. Es imprescindible que las indicaciones que se ofrezcan se realicen una a una, con claridad y se debe siempre confirmar que el paciente la ha comprendido El paciente debe tener un papel activo en las actividades, por lo que se recomienda después de finalizado ciertos ejercicios promover que el mismo pueda proponer ejercicios similares a los practicados, además, en algunas actividades se puede cambiar los roles entre paciente y audiólogo, es decir, el paciente presenta el ejercicio y el audiólogo lo realiza, con el fin de que el paciente escuche y evalué la respuesta dada. En ejercicios grupales también puede ser alguno de los pacientes el evaluador y quien promueva los ejercicios, siendo el profesional un observador. El propósito de ésta acción es el que cada individuo, dentro de un proceso inteligente, rastree y rescate experiencias que sirvan para reforzar y recrear la ejercitación antes practicada. Cuando se proponga esta actividad, el profesional podrá guiar a los pacientes a construir sus propios ejercicios Si alguno de los ejercicios tiene alguna complejidad, en cuanto a connotación o léxico, debe eliminarse o adecuarse al vocabulario y comprensión de cada paciente.

Si algún paciente carece de experiencias propias o de la capacidad para realizar los ejercicios dentro del contexto propuesto, siempre se tendrá la oportunidad de retomar libremente algunos de los ejemplos ofrecidos y recrearlos bajo la conducción del profesional Si en un primer intento el paciente demuestra dificultades para realizar un determinado ejercicio, lo recomendado será realizarlo de nuevo, paso a paso, explicándole al paciente que dicha actividad es un proceso y que se irá poco a poco. El profesional tendrá la oportunidad de detectar cuál o cuáles elementos provocan

la

dificultad para así buscar otras medidas metodológicas que puedan facilitar el ejercicio Aunque la empatía entre el rehabilitador y el paciente es un aspecto que todo profesional en salud reconoce como indispensable en todo proceso de atención, no está de más recordar que la misma ayudará positivamente en el proceso. Un clima de afecto, calidez, simpatía y confianza permitirá un mejor desempeño

Dentro de las habilidades auditivas que se van a desarrollar en ésta guía, se encuentran: la detección, percepción, recepción, discriminación, asociación y memoria auditiva. A

continuación

describiremos

algunas

actividades

implementarse en el programa de estimulación auditiva.

que

pueden

Localización Auditiva Objetivo Determinar, a través, de distintos estímulos acústicos, si la fuente sonora proviene de la derecha, izquierda, adelante, atrás, e indicar sí la fuente del sonido está cerca o se encuentra lejos. Éste proceso envuelve tanto la atención auditiva, que es una respuesta voluntaria a un estímulo, como la conciencia auditiva, que consiste en detectar la presencia y ausencia del sonido. Algunas actividades 1. Escoja diferentes juguetes sonoros (campana, tambor, pandereta, chilinrín entre otros) pida al paciente que cierre sus ojos y estimule lateralmente hacia adelante y hacia atrás. Inicie con los instrumentos de sonidos más graves, luego continúe con sonidos agudos, disminuyendo cada vez más la intensidad iniciando la prueba a una distancia de 20 cm del paciente, posteriormente debe irse alejando. Pida posteriormente que indique si la fuente de sonido se encuentra cerca o lejos de él, en éste momento el audiólogo deber estimularlo a diferentes distancias y diferentes posiciones en el espacio. Es importante respetar la secuencia recomendada y no se debe olvidar tomar en cuenta, la configuración y grado de hipoacusia del paciente, para así determinar qué estímulos sonoros debo utilizar y la intensidad a la que debo realizarla. Ésta debe ser la primer habilidad que debemos estimular; la mayoría de pacientes pueden detectar presencia u ausencia del sonido, pero se les

dificulta

determinar la ubicación de la fuente sonora, aunque la misma se encuentre cerca de ellos y cuenten con adaptación protésica bilateral.

Percepción Auditiva Objetivo Reconocer a través de diferentes fuentes sonoras, las principales cualidades del sonido, como lo son, la intensidad, frecuencia, timbre y duración

Algunas actividades 1- Escoger instrumentos musicales u objetos de distintas tonalidades como por ejemplo: pandereta, tambor, flauta, entre otros, para que el paciente determine qué instrumento es y pueda identificar si el sonido es grave o agudo. Previamente se le enseñará qué es un sonido grave y qué es un sonido agudo, además se le mostrarán cuales instrumentos vamos a utilizar en la dinámica con la intensión de asegurarnos de que los conoce.

2- Cuando el paciente ha identificado correctamente la tonalidad de los instrumentos presentados, se le solicitara que repita la secuencia del sonido, es decir, si fue un sonido corto realizará la misma secuencia, sea corta o larga. Posteriormente deberá indicar cuándo el sonido presentado es débil y cuando es un sonido más fuerte.

3- Como tercera actividad y para dar mayor complejidad a la dinámica, se utilizarán palabras, con el objetivo de que pueda indicar cuál serie de sonidos es corta, más larga o sí es igual, la misma puede ser acompañado con palmadas, por ejemplo: Determinar la secuencia más larga (audiólogo: secuencia 1) Pa pa pa pa (audiólogo: secuencia 2) para para para para Paciente: secuencia más larga: 2 (audiólogo: secuencia 1) tu tu tu tu tu tu tu (audiólogo: secuencia 2) tu tu tu tu tu Paciente: secuencia más larga: 1 (audiólogo: secuencia 1) los los los (audiólogo: secuencia 2) los los los Paciente: secuencia igual

4- Luego se le solicitará que repita o escriba la dinámica que el audiólogo realiza, es decir, deberá repetir el número de veces los bisilábicos presentados. Ésta habilidad también envuelve memoria auditiva.

(audiólogo) me me me me

(paciente) me me me me

(audiólogo) ti ti tu ti tu

(paciente) ti ti tu ti tu

(audiólogo) ca ca co ca

(paciente) ca ca co ca

5- Otra actividad es tener varios envases con diferentes objetos con el fin de que el paciente pueda determinar cuáles objetos producen sonidos más suaves y cuáles producen sonidos más fuertes. Por ejemplo: envases con arroz, frijoles, hojas secas, piedras entre otros. Después el paciente realizará secuencias de sonidos con esos mismos objetos. Ejemplo: el audiólogo le indicará que realice con esos mismos instrumentos secuencias de sonidos. La secuencia podría ser: fuerte, débil, fuerte/ débil, débil, fuerte, débil, se irá aumentando las secuencias a lo largo de las actividades

6- Se puede, además, seleccionar y gravar una serie de sonidos para solicitar al paciente que indique ciertas cualidades. Algunos ejemplos:

(sonido seleccionado) ladrido de un perro: preguntarle si el mismo corresponde a un perro grande o pequeño (sonido seleccionado) un carro: preguntarle si el mismo corresponde a un automóvil o a un camión grande (sonido seleccionado) voz de un hombre o de una mujer: preguntarle si fue una voz femenina o masculina (sonido seleccionado) voz de un adulto o de un niño: preguntarle si la voz que escucha es de una persona adulta o de un niño

Comprensión Auditiva Objetivo Comprender la información acústica que recibe Algunas actividades 1. Iniciar con preguntas para que el paciente responda. Debe iniciarse con preguntas cortas y con un mínimo de dos preguntas, posteriormente, se pueden realizar al menos cuatro preguntas cortas en una misma conversación Por ejemplo:

¿Cómo se llama su esposa? ¿Cuántos años tiene? ¿A que se dedicaba usted? ¿Dónde trabajaba? ¿Cuántos años trabajó ahí? ¿Tiene usted nietos? ¡Cuántos nietos tiene? ¿Cuántos años tiene el menor de sus nietos?}

2. Posteriormente puede realizarse preguntas más complejas, en donde tenga que analizar la información suministrada e indicar si la información es verdadera o no, de ser negativa debe indicar el dato correcto. Aunque la complejidad de la respuesta sea mayor no deben ser preguntas muy largas. Algunos ejemplos:

Don Carlos ¿ la dirección de su casa es: 250m al norte del hospital de Heredia?

Don Carlos ¿el nombre de la esposa de su hermano es Flor Mora? Don Carlos ¿es cierto que su hija Ana tiene dos hijos de 9 y 12 años, sus nombres son Sebastián y Manuel?

3. Otra forma de estimular ésta habilidad es leyéndole algún artículo pequeño

y

solicitarle

que

responda

unas

cuantas

preguntas

relacionadas al texto. Se recomienda buscar textos que sean de interés y de un contexto familiar para el paciente, algunos ejemplos: Texto: Se comunica que en Dos Cercas de Desamparados se suspenderá el servicio eléctrico. La suspensión se debe a trabajos de mantenimiento y se realizarán los días lunes y martes de 7:am a 2:pm Preguntas: a) ¿Qué servicio se suspenderá en Desamparados? b) ¿Por qué motivo? c) ¿Qué días será suspendido?

4. Para mayor complejidad, se utilizarán textos más extensos y con un contenido no cotidiano para el paciente. Ejemplo:

Texto:

La Guerra Civil de Costa Rica es conocida dentro de la historia costarricense como Guerra del 48 o Revolución del 48. Esta se dio entre marzo y mayo de 1948, duró 44 días y la desencadeno la anulación de las elecciones presidenciales realizadas en febrero de ese año, las cuales, supuestamente, fueron ganadas por Otilio Ulate Blanco tras derrotar al señor Rafael Ángel Calderón Guardia.

Preguntas: a) ¿En qué año fue la guerra civil de Costa Rica? b) ¿Cuántos días duro esa guerra? c) ¿Quién gano las elecciones?

Discriminación Auditiva Objetivo Detectar diferencias y semejanzas entre dos o más estímulos acústicos que fonéticamente sean similares Algunas actividades 1. Explicar al paciente que escuchará una serie de palabras con terminación parecida, una de ellas tendrá una terminación diferente y debe identificar cuál es. Por ejemplo:

(audiólogo) escribir-vestir-mañana 4 0

(paciente) mañana

(audiólogo)

tal-pluma-sal

(audiólogo) comida-brazo-bebida

(paciente) pluma (paciente) brazo

2. Cuando ha dominado la actividad con 3 palabras se irá incrementado el número de series. Ejemplo:

(audiólogo)

barro-metal-carro-tarro

(paciente) metal

(audiólogo) comer-beber-brincar-ver-coser (paciente) brincar (audiólogo)

fumar-chupar-mirar-cocinar-correr-bailar (paciente)

correr

3. Otra actividad complementaria a éste tipo de ejercicio será, solicitarle que busque otras palabras que rimen con la serie presentada. Por ejemplo:

(audiólogo)botón-camión-canción

(paciente)botón-camión-

canción-camisón (audiólogo)

gaseosa-grasosa-graciosa

(paciente)

gaseosa-

grasosa-graciosa-hermosa (audiólogo)

camiseta-cajeta-tarjeta

(paciente)

cajeta-tarjeta-gabeta

4. Lo mismo se puede hacer con frases. Por ejemplo

4 1

camiseta-

(audiólogo) parece que va a llover y tengo muchas ganas de… (paciente) comer (audiólogo) vamos a saltar, tengo muchas ganas de (paciente) jugar (audiólogo) vamos a pintar, es hora de (paciente) colorear

5. Dentro de los ejercicios más sencillos de realizar para estimular discriminación auditiva tenemos el diferenciar dos o más sonidos fonéticamente parecidos. En éste tipo de ejercicio le solicitaremos al paciente que indique si los sonidos que escucho son iguales o diferentes, por ejemplo:

(audiólogo)

Los-lo

(paciente) diferentes

(audiólogo) paso-vaso (paciente) diferentes (audiólogo) lloro-coro

(paciente) diferentes

(audiólogo) caso-caso (audiólogo)

(paciente) igual

capa-bata

(audiólogo) llega-llega

(paciente) diferente (paciente) igual

6. En éste ejercicio al paciente se le presentará una serie de palabras, de las cuales deberá indicar si la primera o la segunda es la palabra más corta y/o la más larga o si son iguales. Ejemplo:

(audiólogo) Vo – Voy

palabra larga (paciente) Voy

(audiólogo) pa-pa

palabra larga (paciente) Igual

(audiólogo)

con-co

palabra larga (paciente) con

(audiólogo)

mi-mil

palabra corta (paciente) mi

(audiólogo)

se-sed

palabra corta (paciente) se

(audiólogo) su-su

palabra corta (paciente) igual

7. Para mayor complejidad se utilizará palabras más extensas y/o más cortas, por ejemplo: (audiólogo) Floja-flojas

palabra larga (paciente) flojas

(audiólogo) cable-cables

palabra larga (paciente) cables

(audiólogo) contrato-contrato

palabra larga (paciente) igual

(audiólogo)

vidrieras-vidriera palabra corta (paciente)

vidriera (audiólogo) cafetera

cafetera-cafeteras palabra corta (paciente)

(audiólogo)

batería-batería

palabra corta (paciente)

igual

8. En el próximo ejercicio el paciente deberá indicar si alguna palabra, de la serie presentada se repite, por ejemplo:

(audiólogo)

Sol-col-sol

(paciente) sol

(audiólogo)

sed-ved-sed

(paciente) sed

(audiólogo) mes-mes-er

(paciente) mes

9. En ésta actividad se presentarán 4 series de palabras largas con similar terminación, y el paciente deberá indicar cuál fue la palabra que se repitió, algunos ejemplos:

(audiólogo) Pajarote-camarote-camarote-tecolote (paciente) camarote (audiólogo)

Tamborcillo-calzoncillo-tamborcillo-carboncillo

(paciente) tamborcillo (audiólogo) Camarera-cafetera-escalera-cafetera (paciente) cafetera

10. Para ésta actividad se presentarán un grupo de tres palabras, en cada grupo presentado el paciente tendrá que discriminar las palabras que tengan igual sonido final e indicar cuál fue su terminación, algunos ejemplos:

(palabras) Con-ven-pon (sonido final) on (palabras) red-sed-pez(sonido final) ed (palabras) mar-cas-dar (sonido final) ar

11. Para mayor complejidad:

(palabras)

valija-estira-cobija

(sonido final) ija

(palabras)

tijera-pizarra-soltera

(sonido final) era

(palabras) camote-becado-coyote

(sonido final) ote

12. Ahora se realizará con la palabra inicial, es decir, el paciente indicará la sílaba inicial de la serie de palabras presentadas. Ejemplos:

(palabras)

Malvado-calzado-calmado

(sílaba inicial) cal

(palabras)

carretera-camiseta-zapatera

(sílaba inicial) ca

regadera-teléfono-recado

(sílaba inicial) re

(palabras)

13. Para mayor complejidad:

(palabras) Bruto-crudo-brujo-fruto-grupo (sílaba inicial) bru (palabras) onomástico-otorgando-ataviado-elástico (sílaba inicial) o (palabras) asterisco-abstergente-abstención (sílaba inicial) abs

14. Dominados los ejercicios identificando la similitud de los sonidos finales e iniciales, se continuará con la discriminación de los sonidos intermedios, por ejemplo:

(palabras)

Camote-zamora (sílaba intermedia) mo

(palabras)

mapache-zapato (sílaba intermedia) pa

(palabras) vacuno-acuda

(sílaba intermedia) cu

15. Para mayor complejidad:

(palabras)

conserje-conserva (sílaba intermedia) ser

(palabras) gigante-garganta

(sílaba intermedia) gan

(palabras) dispensar-dispensa (sílaba intermedia) pen

16. Ahora utilizaremos las rimas para discriminar las palabras que se repiten. El paciente debe repetir las palabras que se repiten, en el orden que lo escucho. Este ejercicio también refuerza la memoria auditiva. Ejemplos:

(audiólogo) gira, gira, girando y mis pies danzando (paciente) gira (audiólogo) allí todos se abrazan, allí todos se ayudan (paciente) allí-se-todos (audiólogo) Lo mío es tuyo, lo tuyo es mío (paciente) mío-lo-es-tuyo

17. Otra actividad sería buscar una categoría, por ejemplo: color, animal, etc, que tenga una terminación parecida a la terminación de las palabras presentadas, ejemplo:

Categoría: color (audiólogo)

moleste

(paciente) celeste

(audiólogo)

piojo

(paciente) rojo

(audiólogo)

pajarillo

(paciente) amarillo

Categoría: animales (audiólogo) portón

(paciente) ratón 4 6

(audiólogo)

zapato

(audiólogo) enero

(paciente) gato (paciente) ternero

Asociación Auditiva Objetivo Relacionar los conceptos con la información acústica que recibe Algunas actividades 1- Se puede iniciar mostrándole al paciente una serie de objetos para que pueda brindar toda la información sobre los mismos. Por ejemplo: Objeto: lápiz Preguntas: a) ¿Qué es? b) ¿Para qué sirve? c) ¿De qué color es? Objeto: teléfono Preguntas: a) ¿Qué es? b) ¿Cómo suena? c) ¿Para qué lo utilizo? Objeto: cama

Preguntas: a) ¿Para qué sirve? b) ¿Dónde se encuentra? c) ¿De qué material es?

2- Posteriormente se puede utilizar sonidos, por ejemplo Sonido: Piano Preguntas a) ¿Qué fue ese sonido? b) ¿Cómo es el objeto que lo produce? c) ¿Dónde lo puedo comprar? Sonido: pájaro Preguntas a) ¿Qué fue ese sonido? b) ¿Quién lo produce? c) ¿Dónde lo puedo escuchar? Sonido: motocicleta Preguntas a) ¿Qué fue ese sonido? b) ¿Qué lo produce? c) ¿Cómo es ese sonido?

3- Formularle preguntas en la que deba de asociar la información. Algunos ejemplos:

(audiólogo) ¿Cuál tiene patas pero no puede caminar? Una mesa, un perro, un gato (paciente) la mesa (audiólogo) ¿Cuál tiene boca pero no puede hablar? Una mujer, un niño, un perro (paciente) el perro (audiólogo) ¿Quién tiene patas pero no puede brincar? El conejo, la tortuga, el gato (paciente) la tortuga

4- Otras preguntas en donde no se brinden opciones de respuesta

(audiólogo) ¿Qué utiliza usted para escuchar mejor? (paciente) Audífonos (audiólogo) ¿cómo se llama la persona que programa los audífonos? (Paciente) audiólogo (audiólogo) ¿Pará que se utilizan los anteojos? (paciente) para ver mejor (audiólogo) ¿Dónde se puede comprar los anteojos? (paciente) en la óptica (audiólogo) ¿De qué están hechos los libros? (paciente) de papel (audiólogo) ¿De dónde proviene el materia para hacer libros? (paciente) de los árboles

5- Utilizar preguntas en donde la respuesta sea SI ó No (audiólogo) ¿Usted tiene 36 nietos?

(paciente) no

(audiólogo) ¿Usted utiliza un audífono? (paciente) no (audiólogo) ¿Su esposa fue periodista?

(paciente) si

6- Otra dinámica es explicarle al paciente que se le van a dar varias frases y él debe decir si la misma es falsa o verdadera, por ejemplo:

(audiólogo) Usted tiene 33 años

(paciente) F

(audiólogo) Su nieto mayor vive en España

(paciente) F

(audiólogo) Yo soy audióloga

(paciente) V

7- Decirle al paciente nombre de animales y solicitarle que mencione que acciones realiza, por ejemplo:

(audiólogo) Los perros: (paciente) ladran, cuidan las casas, corren (audiólogo) los pájaros (paciente) cantan, vuelan, comen (audiólogo) las tortugas (paciente) viven en el mar, ponen huevos, caminan lentamente

8- Realizar una serie de preguntas con el fin de ayudarle a prever necesidades para distintas situaciones, por ejemplo:

(audiólogo) Si tuvieras que salir y estuviera lloviendo ¿Qué deberías llevar?

(paciente) sombrilla 5 0

Si vienes a mi consultorio ¿Qué deberías traer? (paciente) los audífonos (audiólogo)Si fueras a limpiar el carro ¿Qué necesitarías? (paciente) agua, jabón, esponja, cera…

9- Pedir al paciente que nombre objetos u artículos que se puede conseguir en determinados lugares, ejemplo:

(lugar:

librería)

(paciente) libros, revistas, periódicos…

(lugar: supermercado) (paciente) artículos de limpieza, de aseo personal, alimentos… (lugar:

ferretería)

(paciente)

clavos,

martillos,

taladros,

pegamentos…..

10-Para mayor complejidad, se pueden nombrar dos o más objetos que tienen características similares, el paciente debe indicar algunas de sus similitudes, ejemplos:

(audiólogo) Una silla y una mesa (paciente) ambas son de madera, se encuentran en la cocina… (audiólogo) Un piano y una guitarra (paciente)

son

instrumentos

musicales,

se

encuentran

orquesta… (audiólogo) Una lechuga y un repollo (paciente) son alimentos, se utilizan para hacer ensaladas…. 5 1

en

una

11- El uso de antónimos y sinónimos. Se le solicita indicar el antónimo o sinónimo de una palabra, algunos ejemplos

Antónimos: (audiólogo) alegre

(paciente) triste

(audiólogo) frio

(paciente) caliente

(audiólogo) izquierdo (paciente) derecho Sinónimos: (audiólogo) carro

(paciente) automóvil

(audiólogo) bello

(paciente) lindo

(audiólogo) silla

(paciente) asiento

Memoria Auditiva Objetivo Recordar la secuencia de una información auditiva Algunas actividades 1- Enseñar versos. Se lee al paciente varios versos (iniciando con 2, posteriormente, 3, 4 y así sucesivamente) para que después se lea la mitad del mismo y él pueda escribir la otra mitad. Por ejemplo:

(audiólogo) La gallina colorina puso un huevo en la cocina // el ratoncito Pérez asusta a las mujeres// me canso dijo el ganso.

(paciente)

La

El

gallina

puso

un

huevo

en

la

Pérez asusta a las mujeres

Me canso dijo el

2- Otro ejercicio será presentar diferentes secuencias de sonidos al paciente, los cuales previamente fueron grabados, con el objetivo de que pueda reproducir la misma secuencia a través de imágenes . Se pueden utilizar sonidos de instrumentos musicales o sonidos del ambiente con sus respectivas imágenes. algunos ejemplos de secuencias pueden ser:

Secuencia 1: maraca, bebé llorando, tambor y un pito Secuencia 2: timbre del teléfono, pandereta, la palabra “hola”, bebé llorando, perro ladrando y el sonido de una motocicleta Secuencia 3: perro ladrando, mujer gritando, tambor, sonido de una motocicleta, un gato aullando, un pájaro cantando y una pandereta

3- En éste ejercicio se brindara un grupo de cinco palabras, como mínimo, dentro de las cuales se mencionaran una categoría especifica (animales, colores, números etc) el paciente después de escucharlo deberá repetir en el orden dado la categoría asignada, por ejemplo:

Categoría: colores (audiológo) Árbol-manzana-amarillo-carro-azul-teléfono (paciente) amarillo-azul

Categoría: animales (audiológo) ratón-caballo-flor-moneda-gallina-negro-pantalón-gato (paciente) ratón-caballo-gallina-gato Categoría: números (audiólogo)

tres-flor-mariposa-veinte-cuatro-teléfono-helado-

noventa (paciente) tres-veinte-cuatro-noventa

4- Trabaje con series de números solicitando que repita en el mismo orden, por ejemplo:

(audiólogo)

11-9-3

(audiólogo)

4-6-2-5-91

(paciente) 11-9-3 (paciente) 4-6-2-5-91

(audiólogo) 10-11-13-9-90-8-78 (paciente) 10-11-13-9-90-8-78

5- Trabaje con series de palabra solicitando que los repita en el orden dado. Algunos ejemplos:

(audiólogo)

carro-pato-arma

(paciente) carro-pato-arma

(audiólogo)

sol-sal-mal-mar

(paciente) sol-sal-mal-mar

(audiólogo) Luis-cal-hoy-perro (paciente) Luis-cal-hoy-perro

6- Presentarle al paciente una serie de objetos y solicitarle varias órdenes para que posteriormente las realice, por ejemplo:

Objetos: lápiz, lapicero, hoja blanca, cuaderno, tijeras Dinámica: escriba con el lapicero en la hoja blanca su edad, luego abra el cuaderno escriba con el lápiz su nombre completo, cierre el cuaderno y recorte la hoja blanca donde está su edad. Objetos: audífonos, batería, cepillo, estuche, probador de baterías Dinámica: tome el audífono izquierdo, límpielo, pruebe la batería, colóquela dentro del audífono y guarde el probador de baterías en el estuche Objetos: hoja blanca, tijeras, sobre y lapicero Dinámica: escriba con su lapicero su número de teléfono, recorte el número de teléfono, doble el papel e introdúzcalo dentro del sobre, al final escriba en el sobre su nombre completo

7- Leerle al paciente una serie de palabras y solicitarle que repita únicamente las que riman estimula, también la memoria auditiva, por ejemplo:

(audiólogo) ratón-sandía-colchón-camión (paciente) ratón-colchón-camión (audiólogo) María-tía-carro-sandía-corazón (paciente) María-tía-sandía (audiólogo) sensatez- camisón-desfachatez- sencillez-esclavitud (paciente) sensatez-desfachatez-sencillez

8- Contar un cuento pequeño para que el paciente al final lo reproduzca

9- Trabajar con un grupo semántico para que el paciente los repita y ordene de mayor a menor tamaño, por ejemplo:

Grupo semántico: frutas (ordenar de menor a mayor tamaño) (audiólogo) manzana-papaya-jocote (paciente) jocote-manzana-papaya Grupo semántico: animales (ordenar de mayor a menor tamaño) (audiólogo) ratón-león- jirafa-gato-perico (paciente) jirafa-león-gato-perico-ratón Grupo semántico: medios de transporte (audiólogo) bicicleta-avión-camión-automóvil-motocicleta (ordenar de mayor a menor tamaño) (paciente) avión-camión-automóvil-motocicleta-bicicleta

10- Presentar una serie de palabras acompañadas rítmicamente (rápido y lento) con palmadas

(audiólogo) Pa-pa-pa-me-pa (paciente) pa-pa-pa-me-pa (audiólogo) ti-ti-to-to-tu-tu-te-te-ta-ta (paciente) ti-ti-to-to-tu-tu-te-te-ta-ta (audiólogo) ja-je-ji-jo-ju-ju-ju-ju-ji (paciente) ja-je-ji-jo-ju-ju-ju-ju-ji